PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de manejo de la mucositis

en el paciente oncológico
M. Herrero Fernándeza,*, R. Molina Villaverdeb,c,d, M. Álvarez-Mon Sotob,c,d
Servicios de aFarmacia y bEnfermedades del Sistema Inmune y Oncología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España. cUnidad Asociada
I+D al Consejo Superior de Investigaciones Científicas (Centro Nacional de Biotecnología). Madrid. España. dDepartamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Alcalá de
Henares. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Mucositis
Concepto. La mucositis consiste en la aparición de lesiones (abrasiones o ulceraciones más o menos do-
- Quimioterapia
lorosas) en la mucosa oral, nasal, tracto gastrointestinal, ano y genitales del hombre y la mujer.
- Radioterapia
Etiología. Es uno de los efectos secundarios más frecuentes de los tratamientos oncológicos, ya que
- Profilaxis aparece en el 40% de los pacientes que reciben quimioterapia, hasta un 76% de los sometidos a tras-
- Tratamiento plante de médula ósea y prácticamente todos los que reciben radioterapia sobre la cabeza y el cuello.
Los fármacos que con más frecuencia la causan son 5-fluorouracilo y sus derivados, las antraciclinas,
actinomicina D, metotrexato, etopósido, ciclofosfamida, busulfán y los taxanos.
Manifestaciones clínicas. La mucositis empeora la calidad de vida de los pacientes, incrementa la mor-
bilidad y es la segunda causa de reducción de dosis en los pacientes que reciben quimioterapia. Incide
con mayor frecuencia en los labios, suelo de boca, mucosa del paladar blando y lengua.

Keywords: Abstract
- Mucositis Management protocol for mucositis in patients with cancer
- Chemotherapy
- Radiation therapy Concept. Mucositis is the appearance of lesions (abrasions or ulcerations more or less painful) in the
- Prevention oral mucosa, nasal, gastrointestinal tract, anus and genitals of men and women.
- Treatment Etiology. It is one of the most common side effects of cancer treatments and appearing in 40% of patients
receiving chemotherapy, up to 76% of those undergoing bone marrow transplantation and almost all who
receive radiation therapy to the head and neck. The drugs most often the cause are 5-fluorouracil and
derivatives, anthracyclines, actinomycin D, methotrexate, etoposide, cyclophosphamide, busulfan and
taxanes.
Clinical manifestations. Mucositis worsens the quality of life of patients, increases morbidity and is the
second leading cause of dose reduction in patients receiving chemotherapy. Most often affects the lips,
floor of the mouth, mucous membrane of the soft palate and tongue.

Introducción
La mucositis constituye una complicación común en los tra-
tamientos oncológicos, ya que aparece en un 40% de los pa-
cientes que reciben quimioterapia (QT) estándar, hasta un
76% de los sometidos a trasplantes de médula ósea y prácti-
*Correspondencia camente en todos los tratados con radioterapia (RT) sobre la
Correo electrónico: martuki321@hotmail.com cabeza y el cuello1.

Medicine. 2017;12(32):1929-33 1929

ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (II)

Administración de quimioterapia/radioterapia

Clínica mucositis
Exploración cavidad oral

Determinar gravedad según escalas de valoración

Sospecha de sobreinfección

Gram Cultivos IFI frotis lesión Biopsia mucosa

Positivo Negativo

Sobreinfección Mucositis simple

Bacteriana
Vírica
Fúngica

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico de la mucositis oral.

Consiste en la aparición de lesiones en la mucosa oral,
nasal, tracto gastrointestinal, ano y genitales del hombre y de
la mujer. Incide con mayor frecuencia en los labios, el suelo
de la boca, la mucosa del paladar y la lengua2.
Los síntomas de la mucositis, que incluyen dolor intenso,
pueden conducir a reducciones de dosis o interrupciones no
planificadas de QT y/o RT. La mucositis empeora la calidad
de vida de los pacientes, incrementa la morbilidad, supone
un incremento de los costes y afecta a la efectividad de los
tratamientos3.
Los fármacos que con más frecuencia causan mucositis
son 5-fluorouracilo (FU) y derivados, las antraciclinas, acti-
nomicina D, metotrexato, etopósido, ciclofosfamida, busul-
fán y los taxanos4.
Etiopatogenia
La mucositis en una inflamación-ulceración de la mucosa
del tracto gastrointestinal. Surge como consecuencia de la
acción directa de los tratamientos de QT o RT sobre la
submucosa epitelial, que desencadena la activación de va-
rios genes responsables de la producción de citocinas
proinflamatorias. Estas sustancias, por diferentes mecanis-
mos, inducen la muerte de las células y posteriormente la
ulceración de la mucosa. Además, otros efectos secundarios
de la QT y la RT que influyen en este proceso son la dis-
minución de la producción de saliva y la alteración de la
flora microbiana local2.
Generalmente aparece entre el tercer y quinto día des-
pués de la QT y, si no se producen complicaciones, es un
proceso autolimitado que cede en una o dos semanas. Sin
embargo, en pacientes neutropénicos, la mucositis represen-
ta un factor de riesgo añadido para desarrollar una sepsis1.
Clínica
La manifestación clínica inicial es el eritema del tejido
blando de la mucosa bucal o del paladar, con una sensación
de ardor en la boca que puede evolucionar a ulceraciones
muy dolorosas que causan disfagia e ingesta oral reducida.
La gravedad varía desde dolor leve en la boca con una esca-
sez de hallazgos clínicos a la mucositis erosiva grave que se
acompaña de dolor intenso e incapacidad para comer o be-
ber4.
La mucositis puede afectar a cualquier región, aunque las
localizaciones más frecuentes son la mucosa yugal y labial, el
paladar blando, la orofaringe y el esófago. La gravedad y la
localización de las lesiones dependen de diversos factores
que pueden favorecer su aparición como: la edad, el estado
nutricional, la higiene previa de la cavidad oral, los cuidados

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 PROTOCOLO DE MANEJO DE LA MUCOSITIS EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO

Administración de quimioterapia/radioterapia

Exploración cavidad oral

Profilaxis Clínica de mucositis

Escalas de valoración

Higiene bucal Enjuagues sin alcohol Hidratación labios Alimentación suave

Tratamiento sintomático

Enjuagues solución Aplicar Aplicar fórmulas Analgesia sistémica Profilaxis y Otros: crioterapia,
salina- geles/formulaciones magistrales con tratamiento Terapia con láser de
bicarbonatada Ácido hialurónico anestésico local sobreinfecciones baja intensidad

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2. Algoritmo de tratamiento de la mucositis oral.

de la boca durante el tratamiento, el tipo de citostático, dosis TABLA 1

Clasificación CTCAE-NCI de la mucositis
y esquema utilizado, la neutropenia y el tratamiento conco-
mitante con RT1. Grado 1 Asintomático o levemente sintomático: eritema, dolor leve, úlceras no
Las lesiones de la mucosa comienzan a resolverse espon- dolorosas

táneamente varios días después y, por lo general, se curan
completamente dentro de 10 a 14 días tras la administración
de la QT. Sin embargo, puede empeorar como consecuencia
de una sobreinfección bacteriana, fúngica (Candida) o vírica
(virus del herpes simple –VHS–, citomegalovirus) que suelen
exacerbar la clínica, originar infecciones sistémicas y retrasar
la resolución del cuadro2.
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza con la exploración de la cavidad oral
para conocer las características de las lesiones. Es importante
una evaluación tras la QT y la RT para poder establecer un
diagnóstico y, por consiguiente, un tratamiento precoz. Debe
hacerse un diagnóstico diferencial con la candidiasis oral que
también es frecuente en este tipo de pacientes. La diferencia-
ción entre mucositis simple y sobreinfectada suele ser difícil.
Si se observan lesiones blanquecinas o ulceradas se deben
tomar muestras para realizar la tinción de Gram, cultivos y/o
técnicas inmunohistoquímicas con el fin de determinar si
existe sobreinfección1 (fig. 1).
Grado 2 Sintomático, dolor moderado: eritema, edema o úlceras dolorosas que
permiten la ingesta oral
Grado 3 Sintomático, dolor intenso: eritema, edema o úlceras dolorosas que
impiden la ingesta oral y requieren hidratación intravenosa
Grado 4 Intervención urgente, consecuencias potencialmente mortales:
ulceración grave con sangrado espontáneo que precisa nutrición
parenteral
Grado 5 Muerte
Existen varios sistemas para establecer el grado de grave-
dad de las toxicidades producidas por fármacos. Permiten
valorar la intensidad de la mucositis teniendo en cuenta el
aspecto de la mucosa, el dolor y la capacidad del enfermo
para mantener una ingesta oral adecuada. Actualmente, el
sistema más utilizado es el de Criterios Comunes de Toxici-
dad del Instituto Nacional de Cáncer de Estados Unidos
(CTCAE-NCI)5 (tabla 1).
Profilaxis y tratamiento
La profilaxis se basa principalmente en el cuidado de la cavi-
dad oral. Se debe aconsejar a los pacientes que adopten me-
didas higienicodietéticas como1,6-8 (fig. 2):

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ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (II)
1. Revisión por el odontólogo antes de comenzar la QT
o la RT para que detecte si existe algún problema en piezas
dentales y/o encías que pueda empeorar el cuadro.
2. Higiene bucal correcta empleando cepillos suaves,
dentífrico no irritante y seda dental después de las comidas y
al acostarse.
3. Utilizar enjuagues orales sin alcohol, ya que resecan la
mucosa.
4. Conservar los labios hidratados con aceites y ceras o
cremas labiales con lanolina.
5. Evitar los alimentos salados, ácidos, picantes o muy
condimentados.
En pacientes con mucositis ya instaurada además de las
recomendaciones anteriores se debe recurrir al empleo de
fórmulas magistrales y fármacos según la gravedad de las le-
siones1,6-9 (fig. 2).
Medidas farmacológicas tópicas
Son las siguientes:
1. Enjuagues con solución salinabicarbonatada: se reco-
mienda realizar enjuagues con una solución con suero salino
de 250 ml y dos cucharadas soperas de bicarbonato cada 2-4
horas.
2. Enjuagues con agua oxigenada diluida: es útil para eli-
minar los coágulos adheridos, su uso se recomienda solo du-
rante periodos limitados (1 o 2 días), ya que su uso rutinario
favorece la sequedad de la cavidad oral.
3. La aplicación de hielo o geles/formulaciones de ácido
hialurónico sobre la mucosa oral puede reducir la mucositis
local.
4. Para calmar el dolor se suelen emplear fórmulas ma-
gistrales con anestésicos locales (lidocaína, benzocaína, me-
pivacaína) que se asocian a otros fármacos como antisépticos,
sucralfato, nistatina, etc.
Analgésicos
Se utilizarán los analgésicos y antiinflamatorios adecuados
según la intensidad del dolor. En casos graves con dolor in-
tenso está indicada la analgesia sistémica, incluso cloruro
mórfico por vía intravenosa o parches de fentanilo transdér-
mico como alternativa.
Profilaxis y tratamiento de las sobreinfecciones
Si hay riesgo de candidiasis se recomienda realizar enjuagues
cuatro veces al día con 5 ml de nistatina, diluyéndolo por
toda la boca durante varios minutos y tragar el contenido
a continuación. Si la candidiasis es muy intensa o se asocia a
fiebre y/o neutropenia se debe tratar con fluconazol vía oral
o intravenosa, comenzando con una dosis de 200 mg/día se-
guido de 100 mg/día durante 10-14 días. En caso de candi-
diasis sistémica debería utilizarse anfotericina B 1-3 mg/kg
de peso al día vía intravenosa durante 7 días.
Si existe serología positiva para el VHS se debe iniciar
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tratamiento con aciclovir 400-800 mg/4 horas durante 5 días
por vía oral o 5 mg/kg/8 horas. También se puede utilizar por
vía oral valaciclovir 500-1.000 mg/12 horas durante 10 días
o famciclovir 500 mg/8 horas durante 7-10 días.
En pacientes con mucositis importante y posible foco
bacteriano en la cavidad oral se debe tratar con clindamicina
600 mg/6-8 horas por vía intravenosa o metronidazol 500
mg/8 horas por vía oral.
Otras medidas
Crioterapia
Recomendada para la prevención de la mucositis en pacien-
tes que reciben QT basada en fluorouracilo o melfalán en
dosis altas.
Terapia con láser de baja intensidad
Reduce la incidencia y gravedad de la mucositis y el dolor
asociado en pacientes con altas dosis de QT, preferentemen-
te en aquellos con auto-TPH. Es una técnica cara que no
está disponible en la mayoría de los centros.
Suplemento oral o parenteral de glutamina
Los datos de los estudios son contradictorios. Actualmente
las guías no recomiendan su uso generalizado por su toxici-
dad.
Palifermina
Es un factor de crecimiento queratinocítico humano que se
administra por vía intravenosa. Varios estudios10 han mostra-
do que protege la mucosa gastrointestinal frente a lesiones
causadas por la QT y RT, pero actualmente no está comer-
cializado en España.
Si la mucositis es grave, puede requerir ingreso. De for-
ma general, los pacientes que cumplen criterios de ingreso
serían aquellos que presentan incapacidad para la ingesta
oral (grados 3 y 4) y en los que exista neutropenia grave con-
comitante o dolor mal controlado, pese a la medicación anal-
gésica.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pa-
cientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
 PROTOCOLO DE MANEJO DE LA MUCOSITIS EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO

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