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ASMA BRONQUIAL

Dr. Cs. Manuel Rojo Concepción


Profesor Titular y Consultante
Dra. Cs. Miriam Notario Rodríguez
Profesor Titular y Consultante

Definicion.
El Asma Bronquial (AB) es una afección inflamatoria crónica de las vías aéreas bajas,
en particular de los bronquios. Esta inflamación produce una disminución en el calibre de
los bronquios, acompañada de una hiperreactividad bronquial.
Cuadro Clinico.
El asma bronquial es una afección inflamatoria crónica inespecífica que presenta
exacerbaciones agudas a repetición, también llamadas crisis, en las que hay un
aumento de la hiperreactividad bronquial y la inflamación con una mayor dificultad al flujo
aéreo a través de los bronquios. Sus síntomas y signos dependerán del grado de
obstrucción.
Entre los episodios de exacerbación los pacientes suelen estar asintomáticos, aunque en
asmáticos moderados o severos no bien controlados puede estar presente algún grado
de manifestación de obstrucción bronquial.
Los episodios agudos de exacerbación en niños frecuentemente están precedidos de
síntomas prodrómicos:
 Manifestaciones respiratorias (las más frecuentes): Secreción nasal, rinorrea,
prurito nasal, tos, opresión torácica y disnea.
 Manifestaciones oculares: prurito ocular, enrojecimiento, secreción ocular acuosa
o reborde oscuro periocular.
 Manifestaciones linguales: lengua geográfica
 Manifestaciones generales: cambio de carácter, síndrome de fatiga-tensión,
astenia, irritabilidad y otros.
Las manifestaciones clínicas están dadas por tos seca a cualquier hora que aumenta por
la noche o madrugada, a veces al levantarse, y que puede ser en ese momento la única
manifestación. La tos puede acompañarse de disnea y opresión torácica, polipnea y
tiraje variables, de acuerdo al grado de obstrucción. Hay hipersonoridad a la percusión
bilateral del torax, sibilancias, espiración prolongada, murmullo vesicular normal o
disminuido de acuerdo a la gravedad. Puede haber utilización de los músculos accesorios
de la respiración, intranquilidad, sudación, depresión del sensorio y palidez o cianosis
central en casos severos.
Los episodios tienen una duración variable, se producen en determinadas épocas del
año en ocasiones, aparecen o empeoran por las noches, son precedidos de infecciones
respiratorias y también por cambios meteorológicos, contacto con alergenos, por el
ejercicio u otras causas. Mejoran a veces espontáneamente y suelen responder al
tratamiento.
Diagnóstico Positivo
Es necesaria una adecuada anamnesis y examen físico ya que el diagnóstico es
eminentemente clínico. De ser posible estudiar la función pulmonar en niños mayores de
seis años que es útil para reafirmar el diagnóstico, evaluar el grado de obstrucción
pulmonar y la respuesta al tratamiento impuesto.
El diagnóstico en lactantes y preescolares es complejo por lo que puede considerarse AB
en todo niño con sibilancias o tos persistente en que se hayan descartado otras
enfermedades menos frecuentes. La aplicación del Índice Predictivo de Asma a estas
edades puede ser útil considerando la probabilidad de AB con la presencia de un criterio
mayor o dos de los menores.
Criterios Mayores:
Diagnóstico de AB en uno o ambos padres.
Diagnóstico de eczema atópico.
Criterios Menores:
Presencia de rinitis alérgica
Sibilancias no relacionadas con resfriado
Eosinofilia en sangre periférica igual o mayor al 4%.
Tratamiento
La necesidad de un tratamiento multidisciplinario hace necesario una óptima interrelación
entre la atencion primaria y secundaria pero el binomio médico-enfermera de la
comunidad es el que debe asumir la responsabilidad de su seguimiento. Cuando se trate
de un asmático de difícil control realizará inter-consulta con el alergólogo, neumólogo,
psicólogo, etc. pero el médico de familia guiará y supervisará el cumplimiento del
tratamiento impuesto. La relación médico-padres-paciente es fundamental para lograr
una evolución favorable
Estrategia a seguir para lograr éxitos en el tratamiento
 Clasificar la severidad de la enfermedad
Se utilizará la clasificación de acuerdo con la severidad del cuadro clínico antes de iniciar
el tratamiento, la cual se modificará a través del tiempo según la evolución clínica del
paciente y respuesta a los medicamentos.

Intermitente Persistente Persistente Persistente


Leve Moderada Grave
Mas de una
Síntomas Menos de una vez por
vez por semana pero Diarios. Diarios
semana. menos de una
vez al día
Pueden Afectan la
Exacerbaciones De corta afectar la actividad y el Frecuentes
duración actividad y el sueño
sueño
Síntomas No mas de dos Mas de dos Mas de una
nocturnos veces al mes veces al mes vez por Frecuentes
semana
Actividad Física No limitada No limitada No limitada Limitada
FEV1 o PEF > o = 80% del > o = 80% del 60-80% > o = 60%
valor predicho valor predicho del valor del valor
predicho predicho

Variabilidad en el < 20% < 20%-30% >30% >30%


PEF o FEV1

Tratamiento de control o preventivo del niño y adolescente asmático


 Medidas de Control Ambiental
Las medidas de control ambiental deben evitar la exposición a aquellas sustancias que
actúan como desencadenantes de las crisis asmáticas eliminándolo del entorno del
paciente. Para lograr disminuir la acción de los alergenos ( desalergización) como los
ácaros del polvo doméstico, el moho, los pólenes de las plantas, los animales domésticos
en especial el gato, las cucarachas, el humo del tabaco recomendar:
 Higiene del hogar: Limpiar la casa incluso las paredes con agua al menos una
vez por semana, eliminar cortinas, muñecos de peluche, colecciones de libros
del cuarto del paciente, no usar plumeros, escobas, no utilizar insecticidas,
aromatizantes, etc.
 Habitación del niño ventilada.
 Uso de fundas de nylon para colchones y almohadas.
 Lavado frecuente de la ropa de cama y los abrigos antes de utilizarlos.
 Reducir la humedad ambiental.
 No tener plantas dentro de la habitación.
 Evitar la presencia de animales, las mascotas deberán estar fuera del hogar.
 No fumar en el hogar, especialmente el cuarto del niño.
 Educación de familiares y pacientes acerca de la enfermedad.
El conocimiento de la enfermedad por pacientes y familiares es un eslabón
fundamental por la necesidad de un adecuado control ambiental y las características de
la administración de medicamentos para su control, y es imprescindible la participación
activa de familiares y pacientes. En el adolescente es muy importante el auto-manejo de
la enfermedad pues a esta edad se incrementa la mortalidad dada las características
inherentes a esta etapa de la vida.
 Tratamiento Farmacológico
El tratamiento debe ser individualizado.
Los medicamentos controladores se administrarán según la clasificación por niveles de
gravedad de forma escalonada según mejore o empeoren los síntomas.
 Los glucoesteroides inhalados por su potente efecto anti-inflamatorio son los
medicamentos de elección en toda AB persistente. Los efectos indeseables son
consecuencia de dosis elevadas de los mismos, por lo que se prefiere adicionar
otro medicamento como los β 2 agonistas de acción prolongada, antileuocotrienos
o teofilina de acción prolongada en lugar de llegar a dosis altas de los mismos.
Debe realizarse aseo bucal después del uso de para prevenir la moniliasis oral.
 Los β2 agonistas de acción prolongada se recomiendan siempre asociados a los
esteroides inhalados.
 Las teofilinas de acción prolongada tienen efectos adversos por lo que es
necesario dosificar sus concentraciones en sangre, además la eficacia es menor
que los glucocorticoides inhalados a bajas dosis.
 Las cromonas tienen efecto anti-inflamatorio, pero son menos potentes que los
 esteroides inhalados. Se utilizan en el asma persistente leve.
 Los Antagonistas de los receptores de los leucotrienos. Su capacidad
anti-inflamatoria y eficacia es menor que la de los corticoides inhalados.
Su asociación con los mismos mejora el control de los niños asmáticos.
 Los Antihistamínicos. Muchos autores recomiendan en pacientes
con asma leve persistente, la utilización de un antihistamínico anti-H1
de acción prolongada. El más usado en nuestro medio es el ketotifeno
Su utilidad ha sido debatida. Es más efectivo en pacientes asmáticos
con rinitis alérgica mantenida o intermitente y sobre todo en pacientes
durante los primeros años de la vida.
TRATAMIENTO INICIAL SEGUN NIVELES DE SEVERIDAD
Severidad Medicamentos Otras opciones.

Intermitente No necesario

Persistente Leve Glucocorticoides inhalados (100-400 μgCromonas


Budesonide o equivalente) .
Anti-leucotríenos

Persistente Glucocorticoides inhalados (400-800 μgAsociar:


Moderado Budesonide o equivalente) Beta 2 agonistas de
acción retardada.
Teofilinas de liberación
retardada.
Anti-leucotríenos.
Persistente Glucocorticoides inhalados
Severo (> 800 μg Budesonide o equivalente), más
Beta 2 agonistas de acción retardada.
Teofilinas de liberación retardada.
Anti-leucotrienos.

I
Los esteroides inhalados deben aplicarse una vez al día, después que el paciente esté
libre de síntomas se disminuirá la dosis paulatinamente hasta lograr el mínimo de dosis
que necesite el paciente para su control. Si son necesarias dosis muy elevadas se debe
consultar al personal especializado.
La vía inhalatoria se utiliza por su rápido efecto, menos reacciones adversas y necesitar
menos concentración del medicamento.
Es necesario el adiestramiento y vigilancia de como se realiza la técnica de inhalación
pues utilizada de forma incorrecta produce el fracaso del tratamiento En los niños se
utilizan distintos dispositivos (espaciadores, caretas) para que la terapia inhalatoria sea
eficaz.

 Apoyo Psicológico y Emocional


Importante para evitar trastornos emocionales o psicológicos más graves. Debe ser
suministrados por el personal médico y enfermera de terreno, la trabajadora social y a
veces un psicólogo. En pacientes con asma severa, se necesitará muchas veces la ayuda
de un psiquiatra.

 Inmunoterapia
Su efectividad constituye un aspecto muy debatido. La inmunoterapia específica tiene
indicación cuando se constata un asma mediada por IgE y debe ser indicada y
jerarquizada por el Alergista.
Cuando se aplica por vía subcutánea el paciente debe permanecer 30 minutos en
observación después de la inyección por la posibilidad (aunque rara) de una reacción
anafiláctica.
 Actividad Física
Después de controlada la enfermedad es importante el aprendizaje de ejercicios
respiratorios, de relajación y posturales por el niño o adolescente así como la práctica de
deportes sin que llegue al agotamiento. Se recomienda la natación.
Si en el interrogatorio se comprueba que el paciente tiene disnea o asma inducida por el
ejercicio se debe utilizar Beta 2 agonistas de acción corta inhalados (salbutamol) antes de
comenzar la actividad física.
 Medicina Alternativa
Aunque no está contraindicada, su utilización en niños debe ser con un protocolo de
trabajo e investigación científica ya que no se ha validado la eficacia de la misma y su
reproducibilidad. El peligro de estas técnicas es que el paciente y sus familiares
abandonan los tratamientos probados como efectivos, lo que puede constituir un peligro
potencial para el control a largo plazo del asma bronquial.
TRATAMIENTO DE LOS CUADROS DE EXACERBACIONES O CRISIS DEL ASMA
BRONQUIAL. (También llamado de RESCATE.)
Comprende 4 pasos:
1. Observar al paciente (20 – 30 minutos) por si necesita oxigeno húmedo
permanente. Necesita oxígeno si:
Polipnea >25% al normal para su edad, Tiraje, cianosis central, alteración de la
conciencia, saturación de O2 92% o menos
2. Preguntar:
 Primer cuadro: ¿cómo comenzó?
 Cuadros anteriores semejantes o está diagnosticado anteriormente como
asmático.
 Tratamiento utilizado: ¿cuál? ¿Recuerda la dosis de los medicamentos?
Tolerancia o “problemas”: averiguar manifestaciones, intensidad, tiempo que
duró o cualquiera otra manifestación.
No olvidar otros diagnósticos diferenciales: miocarditis, insuficiencia cardíaca, o
cuerpo extraño en vías aéreas con algún cuadro de dificultad respiratoria que
parezca asma bronquial.
3. Clasificar la intensidad del cuadro clínico como ligero (l), moderado (m) o severo
(s) de acuerdo al cuadro que sigue a continuación.
4. Tratar. Se adjunta un cuadro con las dosis de los medicamentos que se utilizan en
las crisis o episodios de exacerbaciones del asma bronquial.

SEVERIDAD DE LOS EPISODIOS DE EXACERBACIÓN DEL ASMA


EPISODIO
SINTOMAS Y SIGNOS
LIGERO MODERADO SEVERO
Frecuencia Respiratoria No Aumentada ó Aumentada, Aumentada,
(FR) según edad = Aumentada entre el más del 50% de lo normal
< 2 m: <60/m menos del 25% 25% y 50% de
2-12 m: <50/m de lo normal lo normal
1-4 años: <40/m
5-9 años: <30/m
Disnea ( según edad) No ó ligera Moderada Severa
Lenguaje Normal Frases entre- Palabras aisladas
cortadas Frases cortas
Llanto Normal Entrecortado Entrecortado
Tiraje No ó ligero Moderado y Severo. alto y bajo
bajo
Músculos accesorios No Uso del ester- Uso además, de trapecio y
(contracturados) nocleido- escalenos
mastoideo
Piel y mucosas Normal Pálida Pálida, sudorosa o
cianosis central
Sensorio Normal Normal o Muy irritable u
irritable obnubilado
Auscultación: Sibilantes Sibilantes Pocas / no sibilancias
espiratorios espiratorios/
inspiratorios
Murmullo vesicular Normal Disminuido Muy disminuido ó
casi ausente
Pulso paradójico <10 10 – 20 > 20 mm/Hg

O2 SAT > 95% 92 – 95% < 92%

PCO2 (mm/Hg) < 35 35 – 40 > 40

FEM 70 – 90% del 50 – 69% del < 50% del Normal


Normal Normal

(Si por la clasificación presenta un episodio moderado, pero un solo síntoma, signo o
investigación aparece como severo (por ejemplo, muy irritable), clasificaremos al niño
como con un episodio severo)

NOTA: algunos autores establecen que en los lactantes a la percusión del área precordial
aparece ausente la matidez cardiaca, clasifican el cuadro como severo.

Tratamiento de los episodios de exacerbación o crisis según intensidad


EPISODIOS MODERADOS [M] ó SEVEROS [S]
 Oxigenoterapia:
o Por tenedor (preferible), sonda nasal, careta ó cámara.
o < 1 año: 1 l/min 1-4 año: 2-3 l/min 5 ó más años: 4 l/min
 Broncodilatadores:
o Beta 2 ADRENÉRGICOS: SALBUTAMOL (ALBUTEROL).
Se comenzará con este fármaco excepto intolerancia.
o ADRENALINA “ACUOSA” (LEVÓGIRA). Se utilizará si no tenemos
salbutamol a mano.
o ANTICOLINÉRGICOS: BROMURO DE IPRATROPIUM. Se utilizará si
intolerancia o respuesta paradójica a los B-2 adrenérgicos. Algunos lo
usan con el Beta 2 en episodios M ó S.
o AMINOFILINA. Cuando no se tengan los anteriores o existan
contraindicaciones. Se podrán utilizar, bien dosificados y vigilando respuestas
adversas por vía bucal (B) o IV lentamente). En general no debe utilizarse en
la Atención primaria.
 Esteroides (bucales sobre todo) en episodios M ó S.
No hay pruebas científicas de que con su uso por vía parenteral se logren mejores
resultados. Indicados cuando el paciente esté muy grave, obnubilado, se traslade
a un hospital, presente vómitos o se niegue a ingerir esteroides bucales.
 Hidratación (bucal sobre todo). Si se administra en venoclisis será sólo por el
tiempo necesario debido al peligro de edema pulmonar no cardiogénico por
exceso de líquidos administrados.
 No antibacterianos de manera rutinaria y antitérmicos, sólo si es necesario
 Evitar medicamentos innecesarios o perjudiciales
 Apoyo sicológico (muy importante). Explicar el cuadro al paciente, según edad, y
acompañantes. Si está ingresado, partes médicos periódicos.
 Al egresar: tratamiento por escrito con nombre y apellidos, bien claros, del
médico, fecha, hora, firma, seguimiento para las 24 horas que siguen.

MEDICAMENTOS EN EPISODIOS AGUDOS DE A.B. EN NIÑOS


MEDICAMENTO Y VIA DOSIS (d) CONTINUACION TTT.
Beta2 adrenérgicos:
SALBUTAMOL (ALBUTEROL)
-bucal (Jarabe 2 mg/5 ml)
0,1 mg/Kg/d Cada 6 – 8 h
ó según edad: (utilizado generalmente en
<1año = 1 mg/d episódios ligeros)
>1año = 2 mg/d
-nebulizaciones
(sol. 0,5%= 5mg/ml) 0,1-0,3 mg/Kg/d O2 previo 10-20 min.
o según edad: (episodio M o S)
<1año=1,25 mg/d Cada 20–30 min x 3 dosis
1-4años=2,5mg/d Después c/1, 4 ó 6 horas
5-12años=5 mg/d (según evolución e
>12años=5-10mg/d intensidad)

-M.D.I. (100 mcg / ”puff”) con Cada 1-5 min. por 2-4 d
espaciador. 1 “puff”

TERBUTALINA
-bucal Cada 6-8 h
-M.D.I. (200 mcg / “puff” ) con 0,075 mg/Kg/d
Terbuhaler Cada 1-5 min X 2dosis
1 “puff”
-EPINEFRINA
Sol.ac. 1 x 1000 S.C. 0,01 ml/Kg /d Cada 20-30 min x 3dosis;
(Máximo 0,3 ml por después cada 6-8 h o pasar
dosis) a otro broncodilatador

-BROMURO DE IPRATROPIO Cada hora x 3 dosis ó


.nebulizaciones (250-500 mcg/ml) 250-500 mcg cada 20-30 min x 3 dosis,
con Salbutamol
.M.D.I. (40 mcg/ “puff”) con 1 “puff” Cada 1 a 5min x 2 dosis,
espaciador después cada h x 3dosis
(con ó sin Salbutamol).
-XANTINAS
.bucal (teofilina) 4 – 5 mg/Kg/d Cada 6 – 8 h
.iv (aminofilina) 5 – 6 mg/Kg/d Cada 6 a 8 h (bolo) ó EV
contínua 0,6 – 0,9 mg/Kg/h
(durante 15 ó 20 minutos o
en venoclisis más diluída)
-ESTEROIDES Cada 6, 8 ó 12 horas.
PREDNISONA ó 1 mg/Kg/d Después. 7am y 3pm
PREDNISOLONA bucal Duración promedio:5 días
USO EXCEPCIONAL: Una
HIDROCORTISONA IV, IM ó dosis cada 6 h
PREDNISOLONA IM 5 mg/Kg/d (pasar a via bucal lo más
pronto posible)
ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO EN ATENCION PRIMARIA DE LOS EPISODIOS
DE EXACERBACION DE ASMA
DETERMINAR LA SEVERIDAD DEL EPISODIO AGUDO
SEGÚN LA CLASIFICACION EN LIGERO (L), MODERADO
(M) O SEVERO (S).. EN EPISODIOS S. ENVIAR AL HOSP.
O SERVICIO DE EMERGENCIA, PARA SU INGRESO.

Inicie tratamiento con salbutamol con MDI y espaciador (2 “puffs” cada 20 a 30 minutos) o
por nebulizador, (una dosis cada 20 a 30 minutos hasta 3 dosis) en episodios M. junto con
oxígeno previo y entre cada dosis, más la primera dosis de prednisona en episodios M.
En los S. se realizará igual TTT hasta el traslado. No pred. ni O2 en episodios L .

EVALÚE 20 A 30 MINUTOS DESPUES DE LA 3ª DOSIS SALBUTAMOL

RESPUESTA BUENA RESPUESTA INCOMPLETA RESPUESTA POBRE


-No polipnea ni tiraje -Mejoran polipnea y tiraje -No mejora polipnea ni tiraje
-No sibilancias o escasas -Sibilancias disminuyen -Persisten sibilancias
-No disnea -Disminuye la disnea -Disnea igual o aumenta
-Lenguaje y llanto N -Lenguaje y llanto mejoran -Lenguaje y llanto anormal
-Sensorio N -Sensorio mejorado, pero -Sensorio no mejor o hasta
-M.V. N o casi N algo irritable peor -M.V. no normal
-Mantiene respuesta a -M.V. más audible, pero no N -Reaparecen manifestaciones
las 4 horas al -No respuesta N al Salbutamol antes las 4 hr del Salbutamol
Salbutamol. aunque mejora el cuadro
SalSalbutamol

Persiste mejoría una Agregue Prednisona por vía bucal y Envíelo al hospital. Hasta
hora más: continuar oxígeno si no lo hizo inicio el traslado:
TTT en la casa -Oxígeno
-Esteroides
No mejor -Salbutamol cada hora
mejor mmmejoría

Citarlo para evolu-cionar Posible remisión al hospital o


respuesta y TTT en 24- policlínico SINO MEJORA ingreso
48horas

mejora No
mejora
mejora

Ningún algoritmo es superior a un juicio clínico correcto.