Módulo 1: impacto del cáncer en la población.

Promoción de salud y prevención primaria del cáncer

Prevención y diagnóstico precoz del cáncer

MÓDULO 1: IMPACTO DEL CÁNCER EN LA POBLACIÓN.

PROMOCIÓN DE SALUD Y PREVENCIÓN PRIMARIA DEL CÁNCER

Tema 2: Factores de riesgo conocidos para el desarrollo de cáncer

Juan Bayo Calero

Facultativo Especialista de Área Oncología Médica.
Director de la UGC de Oncología Médica Radioterápica y Radiofísica del Complejo Hospitalario
de Huelva.

Objetivos generales del módulo

1. Conocer los principales indicadores para la vigilancia y el control del cáncer en la

población.
2. Identificar los principales factores de riesgo
riesgo asociados al desarrollo del cáncer.
3. Comprender la importancia de promover hábitos de vida saludables para la prevención
primaria del cáncer.
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TEMA 2. FACTORES DE RIESGO CONOCIDOS PARA EL DESARROLLO DE CÁNCER

1.1. Introducción.
El cáncer supone ya laa primera causa de mortalidad en la mayoría de países industrializados.
Como hemos visto en el tema anterior su incidencia es creciente; así para 2030 se calcula que
pueda afectar a uno de cada dos personas a lo largo de su vida. Ante este reto se han definido
defi
diversas estrategias para fomentar los hábitos de vida saludable y en definitiva la Prevención
Primaria ya que es el elemento más importante en la lucha contra esta lacra social.

El proceso de carcinogénesis es complejo y multifactorial. Se define como

como la alteración del ciclo
celular de una célula normal ocasionado por la acción mantenida y progresiva de agentes
químicos, físicos y biológicos (carcinógenos) que provocan modificaciones moleculares y
estructurales que alteran el proceso vital de la célula.
célula. En la carcinogénesis existe multiplicación
y crecimiento anormal e incontrolable de las células que terminan por alterar el tejido
formando una tumoración cuyas células pueden desprenderse y migrar hacia otros órganos
produciendo el implante metastásico.
metastásico. Las fases de este proceso son la iniciación, la promoción,
la transformación y la progresión.

La combinación de una serie de factores de riesgo ambientales y genéticos acaba produciendo

el cáncer. Pero sabemos que la causa del cáncer es ambiental en más
más del 90% de los casos y
también se ha descrito que mediante la modificación de estos factores se previene el cáncer
en más del 50% de los casos. Diversos estudios han demostrado reducciones a un tercio de
casos frente a los controles, modificando tan solo 4 factores (no fumar, evitar el sobrepeso,
realizar actividad física y una dieta equilibrada).

En este tema vamos analizar someramente los principales factores de riesgo en el desarrollo
del cáncer y su importancia relativa en determinados tipos de cáncer.
cánce

2.2. Factores no modificables o endógenos

Son los factores biológicos y genéticos; sexo, edad, raza, alteraciones genéticas y existencia de
enfermedades predisponentes. Como este punto no es el objetivo del curso, simplemente nos
limitaremos a comentarr algunos aspectos clínicos.
• Edad;; Aunque hay tumores frecuentes en la juventud (seminomas, linfomas, etc.) etc o con
curvas bimodales, en general puede decirse que el cáncer aumenta con la edad siendo su
máxima incidencia entre los 65-75
65 años. El progresivo envejecimiento
nvejecimiento de la población está
contribuyendo, en parte, al aumento de la incidencia de cáncer. Los patrones de edad de
algunos tumores están cambiando en los últimos años, como ocurre por ejemplo en el
cáncer de mama.
• Sexo;; en general, es más frecuente en el sexo masculino frente al sexo femenino (55% vs
45%) aunque tienden a equipararse. La mortalidad sigue siendo significativamente mayor
en el sexo masculino (60%).
• Herencia familiar; r; los casos de agregación familiar de determinados tumores como el
cáncer
cer de mama, ovario, colon o próstata, suponen un factor de mayor riesgo para el
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desarrollo de los mismos, independientemente de que existan o no alteraciones genéticas.

El aumento de riesgo relativo puede oscilar entre 1.5-4.
1.5
• genéticas son síndromes
Enfermedades genéticas; índromes genéticos que se relacionan con la aparición de
distintos tipos de cáncer como el Síndrome cáncer de mama-ovario
mama ovario hereditario o el
Síndrome de Lynch. Los veremos en el siguiente módulo del curso.
• preneoplásicas son enfermedades
Enfermedades predisponentes o preneoplásicas; fermedades benignas pero con
tendencia a la displasia y atipia, por tanto, con alto poder de malignización en respuesta a
distintos estímulos. Algunas de las más conocidas son: poliposis colónica familiar,
hiperplasia atípica mamaria o carcinoma in situ mamario,
mamario, gastritis atrófica, cervicitis
crónica, tiroiditis, poliposis laríngea, nevus cutáneo atípico, hepatitis crónica vírica o
cirrosis, criptorquidia, etc.

2.3. Factores modificables o exógenos.

En la aparición de la mayoría de los tumores malignos influyen
influyen factores ambientales (físicos,
químicos, etc.), hábitos y estilos de vida (dieta, consumo de tabaco y alcohol, etc.) y algunas
infecciones; es por ello que la modificación de estos factores exógenos de riesgo, mediante la
prevención primaria, desempeñan
desempeñan un papel clave para reducir la incidencia y cambiar las
tendencias y patrones de mortalidad de los tumores malignos. Son pues causantes de la
mayoría de los cánceres y además son prevenibles; por tanto, susceptibles de actuación
sanitaria. Los más importantes
ortantes están recogidos en el Código Europeo contra el Cáncer que es
un informe público sobre recomendaciones de prevención que se elaboró en 1987 por la UE
con el fin de conseguir el descenso en incidencia y mortalidad europea. Ha sido modificado
varias veces y su versión actualizada de 2014, la tenemos disponible en el material adjunto y
enlaces de interés.

Tabaquismo;; Son los puntos número 1 y 2 del Código Europeo contra el Cáncer y el más
importante en el desarrollo del cáncer. Es responsable del 30% de la mortalidad por cáncer. El
riesgo del fumador para desarrollar la enfermedad oscila entre 10-20
10 20 veces más, siendo la
expectativa de vida media inferior en hasta 14 años con respecto a los no fumadores. Más de
la mitad de las muertes por tabaco se producen
producen entre los 35 y 69 años, suponiendo el principal
causante en coste por años de vida perdidos. Por último, se calcula que la mitad de los
fumadores que iniciaron el hábito en la juventud acabarán falleciendo por causas directas del
tabaco. En Andalucía supone la principal causa de muerte directa con más de 10.000
fallecimientos anuales. Entre el 80 y el 95% de los cánceres de pulmón del hombre y del 60 al
80% de los cánceres de pulmón de la mujer son atribuibles al consumo de cigarrillos y entre un
80- 90%
0% de los cánceres de esófago, de laringe y de la cavidad bucal están vinculados al efecto
del tabaco, tanto solo, como en asociación con el consumo de alcohol. Los cánceres de vejiga,
de páncreas, de riñón, de estómago y de cuello uterino presentan una relación
relación causal con el
consumo de tabaco. La prevalencia del tabaquismo en Andalucía (35%) es de las más altas de
España, y aunque más elevada en hombre (39% vs 24%) la tendencia es contraria ya que el
porcentaje de fumadores sigue disminuyendo en los hombres
hombres y aumentando en las mujeres. El
riesgo depende del grado de exposición al tabaco (tiempo, cantidad, tipo, etc) incluso existe un
riesgo relativo elevado en fumadores pasivos (1,6%). Sin embargo, el abandono del
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tabaquismo reduce el riesgo y otros síntomas

síntomas clínicos desde el mismo momento que se cesa de
fumar. Todos los esfuerzos realizados en los años 70 y 80 en los países escandinavos y en USA
han demostrado un fuerte descenso en la mortalidad por cáncer de pulmón y otras
enfermedades relacionadas con el tabaco. Así un reciente informe americano establece que en
el periodo 1975-2000
2000 se han evitado 800.000 muertes por cáncer de pulmón. No existe pues
ninguna medida sociosanitaria en la prevención del cáncer más eficaz que la lucha contra el
tabaquismo.

La Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales ha desarrollado un Plan Integral contra el

Tabaquismo (PITA) donde se definen líneas de actuación sanitarias y el apoyo específico al
fumador que desea abandonar el hábito. Es responsabilidad directa del profesional
profesional sanitario
difundirlo e inducir el abandono, ya que es la medida más eficaz que podemos realizar para
mejorar la salud de la población de nuestro entorno.

Obesidad, Sedentarismo y Alimentación; Evitar la Obesidad, realizar actividad física y

consumir
sumir diariamente verduras y frutas, limitando el consumo de alimentos que contengan
grasa animal; son los puntos 3,4 y 5 del Código Europeo. Vamos a realizar una mera
introducción ya que constituyen el siguiente tema del módulo donde se tratará en
profundidad.

Andalucía cuenta con las mayores tasas de obesidad de España donde se está detectando una
verdadera epidemia, tanto en hombres como mujeres, y sobre todo en niños. La obesidad
provoca el desarrollo de enfermedades crónicas como la diabetes, las enfermedades
enfe
cardiovasculares y el cáncer (1). Puede relacionarse con hasta un 20% del total de cánceres,
principalmente cáncer de colon, de mama en postmenopaúsicas, de endometrio, de esófago y
renal. Respecto a la actividad física hay que resaltar que el 55% de la población española es
sedentaria sin realizar ningún tipo de actividad física; este sedentarismo provoca a su vez
obesidad y otros problemas de salud añadidos, pero se ha demostrado que la actividad física
per sé induce una reducción de riesgo de varias varias neoplasias (mama, colon, próstata y
endometrio).

El papel de la dieta es fundamental; tanto es así que una multitud de factores dietéticos han
sido estudiados en relación al cáncer. Los resultados son controvertidos en base a la
metodología de los distintos
stintos tipos de estudios. En cualquier caso, puede establecerse la
recomendación de disminuir el consumo en grasa animal ya que se asocia al desarrollo de
cáncer de próstata agresivo. El consumo de carne roja se asocia a mortalidad específica por
cáncer, y se relaciona con carcinoma colorectal. El consumo de frutas y verduras se asocia a
una disminución del cáncer, en particular: esófago, estómago, colorectal y páncreas.
Específicamente se ha definido el efecto beneficioso de la fibra para evitar el cáncer de colon y
el del tomate para cáncer de próstata. El efecto protector de vitaminas, minerales y otros
suplementos es controvertido. La dieta mediterránea protege de diversos cánceres,como el de
colon o del de mama (2,3).
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Consumo de Alcohol; moderar el consumo

consumo de alcohol es el punto 6 del Código Europeo y se
refiere a que el consumo diario debe limitarse a dos consumiciones para los hombres y una
para las mujeres. Las consumiciones son definidas por la OMS como UBE (unidad de bebida
estándar) y equivale cadaa una aproximadamente a 10-12 10 12 gr de alcohol puro; 200 ml de
cerveza, 100 ml de vino (copa de vino), 25 ml de whisky, licor o similar (chupito ó medio
combinado). En Andalucía el 40% de la población consume alcohol regularmente (54% en
hombres y 24% en mujeres)
res) y debido a que la edad media de inicio en el hábito es de 17 años,
la prevención en el colectivo adolescente es prioritaria. El consumo de alcohol produce cáncer
directamente como tóxico (orofaringe, esófago, laringe, gástrico, hígado y mama) e
indirectamente
ctamente asociado al tabaco con quien se potencia, o induciendo deficiencias
nutricionales, hormonales, inmunológicas o hepatoxocidad. La reducción o eliminación en el
consumo de alcohol supone una reducción en la mortalidad por cáncer de hasta un 10% y una un
prevención del 20% de los casos, lo que supera el escaso beneficio descrito con consumos
bajos en la prevención de enfermedades cardiovasculares. En concreto en mujeres con
consumos bajos de alcohol (10g día) el riesgo aumentado de cáncer de mama, orofaringe
orofar y
esófago es superior al beneficio en la mortalidad por enfermedades cardiovasculares. Los
factores de alcohol y tabaco se multiplican entre sí, de tal forma que un fumador y bebedor
tiene un riesgo de cáncer entre 10-100
10 100 veces mayor que un no fumador ni bebedor. En
conclusión, además del control de la obesidad, el abandono conjunto del consumo de alcohol y
tabaco son las dos medidas que de forma inmediata pueden aportar mayor impacto en la
reducción y prevención del cáncer.

Exposición solar; Evitar laa exposición al sol especialmente en niños y adolescentes, suponen el
7º punto del Código. En las últimas dos décadas el melanoma y otros tumores cutáneos no
melanomas (carcinoma epidermoide y basocelular) han duplicado su tasa de incidencia
superando en ascenso
scenso al resto de tumores. La exposición acumulada durante la infancia y
adolescencia, la producción de quemaduras solares, la exposición cíclica pero intensa o la
exposición en personas más sensibles (piel, ojos o cabellos claros) son factores de riesgo para
contraer un melanoma. El uso de lámparas ultravioletas parece que también puede
incrementar el riesgo de melanoma.

ocupacionales; la aplicación estricta de la legislación destinada a

Carcinógenos ambientales y ocupacionales;
prevenir la exposición a sustancias que puedan producir cáncer y la protección radiológica
ocupan los puntos 8 y 9. La IARC ha determinado la existencia de más de 100 sustancias
carcinógenas existente en el medio ambiente, en el entorno laboral o doméstico, que se
agrupan según su potencia, siendo
siendo el Grupo 1 el de los agentes con efecto carcinógeno
demostrado. Las regulaciones nacionales y europeas son muy estrictas e implican tanto a las
empresas como a los propios trabajadores. Los carcinógenos pueden ser químicos, físicos
(radiaciones) o incluso
so algunos fármacos (estrógenos, inmunosupresores); los más conocidos
son el asbesto, arsénico, radón, hidrocarburos, aminas, alquitrán, bencenos, fibra de madera o
vidrio, formaldehido, cromo, cadmio y níquel. Estas sustancias son frecuentes en empresas
dedicadas
edicadas a la construcción, maderas, caucho, pinturas, industria química, petrolífera, etc. Los
cánceres que se han asociado con mayor frecuencia a estos carcinógenos suponen un 5% del
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total de cánceres y son los de pulmón, vejiga, mesotelioma, laringe, leucemias,

leucemias, nasofaringe y
piel. La exposición a radiaciones (nucleares, ionizantes como la radiología o la radioterapia,
electromagnéticas, etc) suponen un importante factor que exige gran control y seguridad en su
manejo.

La exposición ambiental a la que cualquier

cualquier individuo está expuesto es multifactorial;
contaminación atmosférica, polución vial, pesticidas y sustancias químicas en alimentos,
contaminación del agua, radiación de edificios etc., y puede favorecer la aparición de
determinados tumores como el cáncer de pulmón, de vejiga o piel. Después de ríos de tinta
acerca del supuesto riesgo que provocaba la contaminación atmosférica especialmente en
poblaciones con mala calidad del aire, podemos establecer según el último informe de la OMS
en 2013, que existe
ste una clara relación entre contaminación atmosférica y cáncer de pulmón o
vejiga, incorporando este carcinógeno al grupo 1. Se calcula que la contaminación atmosférica
ha provocado en 2010 unas 223.000 muertes por cáncer de pulmón en el mundo (3% del
total).
al). Este incremento es llamativo en los países asiáticos donde existe una rápida
industrialización que provoca altos niveles de contaminación. La exposición a radiaciones
nucleares se ha relacionado con tumores como las leucemias o cáncer de tiroides. Las
radiaciones diagnósticas (TAC, mamografías, etc.) o terapéuticas (radioterapia) acumuladas a
lo largo de la vida se han relacionado con aumento de determinados tumores como cáncer de
tiroides, linfoma o cutáneos. La exposición alta a campos electromagnéticos
electromagnéticos (líneas de alta
tensión) podría tener efecto carcinógeno (categoría 2B), sin embargo, el resto de radiaciones
comunes (teléfonos móviles, microondas, etc.) no han demostrado riesgo, aunque es
controvertida la asociación del uso intenso del móvil y la aparición
aparición de tumores cerebrales.

Agentes Infecciosos;; Se estima que entre el 15-20%

15 20% de todos los casos de cáncer se deben a
infecciones. Los mecanismos son diversos tales como la interrupción del ciclo celular, la
transformación celular o la inmunosupresión.
inmunosupresión. Si el cáncer fuera siempre una enfermedad
infecciosa, las posibilidades de control y curación serían mucho mayores. Los casos más
evidentes y demostrados son:
AGENTE INFECCIOSO TIPO DE TUMOR

Virus Papiloma Humano (VPH) Ca. Cérvix, Ca. Anogenital Ca. cabeza-cuello
ca

Virus de la Hepatitis B y C (VHB,VHC) Hepatocarcinoma

Virus Linfotrópico de cel. T humanas (HTLV-1)

(HTLV Leucemia de células T

SIDA (VIH) Linfomas, sarcoma de Kaposi

Virus Epstein-Barr (EBV) Linfoma de Burkitt

Bacteria Helicobacter Pylori Cáncer gástrico y Linfoma MALT

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El control y tratamiento de estas infecciones mediante vacunas, antiretrovirales o antibióticos,

reduce significativamente la posibilidad de que induzcan la aparición de un proceso
neoplásico. Paradigmáticas son la vacunación
vacunación frente a la hepatitis B (punto 11 del Código) y la
reciente vacunación contra el VPH. El resto de medidas de control que eviten el contagio
brindan una oportunidad preventiva de la progresión de la infección y por tanto de la posible
neoplasia inducida.

2.4. Otros factores.

Son factores de riesgo para el cáncer pero que no se pueden incluir en los dos puntos
anteriores ya que en algunos aspectos son modificables y en otros no.

Factores Socioeconómicos;; son los factores que abarcan el medio físico-soc

físico social del sujeto y el
sistema sanitario que le da cobertura. Son factores poco modificables desde un punto de vista
clínico, aunque fundamentales en planificación de políticas sociales y sanitarias. Los factores
más relevantes son el nivel socioeconómico, el lugar de nacimiento, la educación sanitaria, el
nivel cultural y el grado de cobertura sanitaria. La incidencia del cáncer es mayor en los países
desarrollados donde se registra el 70% de los casos, debido al estilo de vida occidental
(sedentarismo, alimentación,
ntación, laboral, etc.), sin embargo, la mortalidad es mayor en Europa del
Este y Asia. Lo que sí parece claro es que los países emergentes a la vez que elevan su nivel de
industrialización, elevan la incidencia de la enfermedad. La globalización implica que q las cifras
aumenten con rapidez en los países subdesarrollados, a lo que habría que añadir la falta de
recursos para prevención en estas zonas. Queda claro que la prevención primaria es la forma
más eficaz de prevenir el cáncer, pero que es hoy en día más más importante si cabe en los países
pobres tal como se describe en varias publicaciones de Lancet. (4,5)

No obstante, dentro de un país desarrollado como España, existen diferencias en función del
nivel socioeconómico de distintas zonas, encontrándose altas
altas incidencias de determinados
tumores en áreas con nivel sociosanitario y económico deprimido, debido a los hábitos de vida
poco saludables de la población (un ejemplo podría ser el cáncer de pulmón en zonas de costa
y rurales de Huelva, Sevilla y Cádiz).

Hormonales; Por último, vamos a tratar una serie de factores que solo en
Reproductivos y Hormonales;
parte son modificables, afectan básicamente a las mujeres y pueden inducir en cierta forma la
progresión de tumores hormonodependientes como son el cáncer de mama, ovario, o útero en
la mujer y próstata en el hombre. La menarquia precoz, la menopausia tardía, la nuliparidad o
el primer parto por encima de los 30 años son factores de riesgo para el cáncer de mama,
ovario o endometrio. La lactancia tiene un efecto protector
protector para el cáncer de mama. La
exposición extrínseca o endógena a testosterona favorece la aparición del cáncer de próstata.
La toma de anticonceptivos orales disminuye el riego para cáncer de ovario y útero, pero eleva
el riesgo para cáncer de cérvix. El riesgo
riesgo de desarrollar cáncer de mama por toma de
anticonceptivos es controvertido y parece que se limita a la toma de compuestos antiguos a
dosis altas o en mujeres con alto riesgo familiar.
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La exposición a terapia hormonal sustitutiva estrogénica aporta mayor

mayor riesgo de cáncer de
mama (RR 1.35) significativamente en las administraciones de larga duración, por encima de
los 5 años.

2.5. Conclusión.
El conocimiento de estos factores es básico en nuestra responsabilidad de prevención y mejora
de nuestro entorno no sanitario. La mayoría de los casos de cáncer podrían evitarse con medidas
sencillas. Básicamente 3 medidas resolverían el problema: evitar el consumo de tabaco y de
alcohol, evitar la obesidad y el sedentarismo y realizar una alimentación equilibrada.

2.6. Lecturas recomendadas

1. “Prevención del cáncer”, Publicación derivada del Plan Integral de Oncología 2007-2012,
2007
donde se repasan todos los factores ambientales y su descripción en el Código europeo contra
el cáncer.
http://www.csalud.junta-
andalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/c_1_c_6_planes_estrategias/pla
andalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/c_1_c_6_planes_estrategias/pla
n_oncologia/estrategias_oncologia/prevencion_cancer_V4.pdf

2. “La situación del cáncer en España

Esp 1975-2006”
2006” por el Centro Nacional de Epidemiología
Instituto de Salud Carlos III, 2009; Repaso general de la situación del cáncer en España de
forma muy completa. Aunque los últimos datos no están tan actualizados, el estudio es
completo.
http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd
http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-publicaciones-isciii/fd-
documentos/SituacionCancerenEspana1975
SituacionCancerenEspana1975_2006_2010.pdf

3. “Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud(SNS) (2010)” Ministerio de Sanidad y

Política Social- Plan de Calidad para el SNS; En este informe de Estrategia en Cáncer se analiza
las necesidades para la prevención, diagnóstico y tratamiento de esta patología, así como
establecer objetivos de trabajo y recomendaciones de atención consensuadas y de aplicación
en todo el SNS.

4. Up today; Cancer Prevention: autores; Kathleen Y Wolin and Graham A Colditz. Febrero
2016. Puesta al día sobre la evidencia en la prevención
preven del cáncer.
http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/ActualizacionEstrategiaCance
r.pdf
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2.7. Enlaces de interés

1. SEOM (Sociedad española de Oncología Médica) En su sección “info cáncer” (prevención)
podemos encontrar información sobre los distintos factores de riesgo.
http://www.seom.org/en/informacion
http://www.seom.org/en/informacion-sobre-el-cancer/prevencion-cancer
También en su página de inicio se encuentran datos actualizados en la sección “el cáncer en
cifras”.
europe.iarc.fr/index.php/es/
2. http://cancer-code-europe.iarc.fr/index.php/es/
En Octubre de 2014, la Agencia
Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer (IARC),
delegación especializada en esta enfermedad de la OMS, ha lanzado la cuarta edición del
Código Europeo contra el Cáncer. Basado en la evidencia científica disponible, el trabajo de
numerosos expertos tos ha culminado en este nuevo código. Se trata de 12 maneras de adoptar
estilos de vida más saludables y aumentar la prevención del cáncer en Europa.
3. http://elpais.com/elpais/2016/02/16/ciencia/1455647122_769098.html
is/2016/02/16/ciencia/1455647122_769098.html
Interesante artículo periodístico sobre cómo las desigualdades sociales pueden causar
enfermedades crónicas en el mundo.

2.8. Otra bibliografía de interés

1. Reflexión de expertos de la SEEDO y la SEOM sobre el vínculo obesidad y cancer.
http://www.seom.org/en/noticias/105247
http://www.seom.org/en/noticias/105247-reflexion-de-expertos-de-seom-y-seedo seedo-sobre-el-
vinculo-obesidad-y-cancer
2. Schwingshackl L, Hoffmann G. Adherence to Mediterranean diet and risk of cancer: a
systematic review and meta-analysis
met analysis of observational studies. Int J Cancer. 2014 Oct
15;135(8):1884-97
3. Spanish Mediterranean diet and other dietary patterns and breast cancer risk: case–control
case
EpiGEICAM study. A Castello´, M Pollán, B Buijsse, et all. Br J Cancer.2014 Aug 7,doi: 7,do
10.1038/bjc(2014).434
4. P.Vineis, C. P. Wild. Global cancer patterns: causes and prevention.www.thelancet.com
prevention www.thelancet.com
Published online December 16, 2013
5. M. Marmot. The health gap: the challenge of an unequal world. Lancet 2015; 386: 2442–44
2442