Módulo 2: prevención secundaria y consejo genético

Prevención y diagnóstico precoz del cáncer

MÓDULO 2: PREVENCIÓN SECUNDARIA Y CONSEJO GENÉTICO.

GENÉTICO

Tema 1: Detección precoz del cáncer. Programas de cribado

Rosario Fernández Echegaray

Objetivos generales del módulo

1. Conocer las principales recomendaciones para la detección precoz del cáncer a través
de los programas de cribado
2. Saber identificar a las personas con alto riesgo de cáncer familiar y conocer los
protocolos de actuación
3. Comprender las principales barreras en la implementación
implementación y cumplimiento de las
medidas para la prevención del cáncer
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Prevención y diagnóstico precoz del cáncer

TEMA 1. DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER. PROGRAMAS DE CRIBADO.

Concepto
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el cribado como “la aplicación
aplic sistemática
de una prueba para identificar a individuos con un riesgo suficientemente alto de sufrir un
determinado problema de salud como para beneficiarse de una investigación más profunda o
una acción preventiva directa, entre una población que no ha buscado atención médica por
síntomas relacionados con esa enfermedad”
El resultado de una prueba de cribado solo permite discriminar a los individuos con mayor
riesgo de sufrir la enfermedad por lo que siempre precisará de una confirmación diagnóstica.

Población Diana

Cribado

Resultado Positivo

Prueba Confirmación
Resultado Negativo
Diagnóstica
iagnóstica

Información Diagnóstico Confirmado

Vuelta cribado

Intervención

El objetivo de un cribado de cáncer es reducir la incidencia y/o la mortalidad

alidad en la medida
que detecta la enfermedad en una fase preclínica y mejorara la efectividad del tratamiento con
respecto a si se hubiera diagnosticado
diagnos en fase clínica y en consecuencia en un estadio más
avanzado.
Un cribado se debería ofrecer siempre dentro de un contexto de programas
programas organizados en los
que se garantice la calidad (técnica, de formación y organización), la accesibilidad y equidad y
laa información a la población sobre
sobre los beneficios y efectos adversos. Los beneficios del
cribado únicamente se pueden lograr con una elevada participación de la población y
garantizando
do una adecuada atención asistencial en caso de sospecha y/o confirmación
confirmaci
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diagnóstica.
El cribado o detección precoz de enfermedades puede ser una herramienta importante para
reducir la morbimortalidad por cáncer en la población. Sin embargo, es muy importante que
cumpla una serie de requisitos para conseguir un buen balance entre los beneficios y los
efectos adversos a nivel poblacional, así como para evitar costes innecesarios y problemas de
equidad. En la tabla 1 se recoge los beneficios y riesgos del cribado

Tabla 1 Beneficios y riesgos del cribado

Beneficios Riesgos y Desventajas
Mejora del pronóstico de los casos Mayor tiempo de morbilidad: los pacientes
Detectados precozmente en los que la detección precoz no suponga
una mejora en su pronóstico sufrirán un
periodo de morbilidad mayor por el adelanto
diagnóstico.
Tratamiento menos radicall que cura - Sobrediagnóstico y sobretratamiento
obretratamiento de
los casos precoces lesiones precursoras y anomalías de
pronóstico incierto
- Riesgo de efectos adversos por el
proceso de cribado
Ahorro de recursos al aplicar tratamientos Costes añadidos
menos radicales
Mayor tranquilidad en casos con Falsa tranquilidad en las personas con
resultado negativo resultado negativo en el cribado y que
desarrollan la enfermedad: Falsos negativos
Beneficios y riesgos del cribado (Holland et al. WHO, 2006)

Aunque la detección de la enfermedad en una fase precoz o incluso en fase premaligna implica
un tratamiento menos radical con el consiguiente ahorro de recursos de servicios de salud,
cuando se inician programas de cribado el aumento inicial en los costes es evidente, no sólo
por la infraestructura y los recursos materiales y humanos que se necesitan, sino también por
el aumento de la carga que supone para el sistema de salud la confirmación diagnóstica de los
casos positivos y el eventual tratamiento
tratamiento de los casos detectados. Sin embargo, si se valora en
un horizonte temporal suficientemente largo, cuando el cribado se realiza de forma adecuada
para obtener el máximo beneficio con el menor número de efectos adversos, es una
intervención con una buena razón coste-efectividad.
coste

Organización del cribado

Cuando las actividades se realizan de forma aislada con carácter individual se denomina
cribado oportunista y se ofertan dentro de los servicios de salud a petición del interesado o
aprovechando una consulta ta por otro motivo. En este tipo de cribado, no hay una clara
evidencia de los beneficios en salud esperados ni de las consecuencias de los efectos adversos
que de ellas derivan. No se garantiza la calidad del proceso en su conjunto, no es posible una
evaluación
uación ni del proceso ni de los resultados y su impacto en salud es incierto.
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En contraposición, se considera cribado poblacional cuando esta actividad preventiva se

aplica a todas las personas residentes en la comunidad, de manera sistemática, con invitación
invita
individual de cada persona de la población objetivo y dentro del marco de un programa
organizado. Es, por tanto, un proceso organizado e integrado en el sistema de salud, en el que
todas las actividades están planificadas, coordinadas, monitorizadas y evaluadas dentro de un
marco de mejora continua de la calidad, garantizando los principios de eficiencia y equidad. El
cribado debe ser un proceso continuo y no una prueba puntual.

¿Cuándo está indicado realizar un cribado?

Para que una enfermedad sea considerada
considerada susceptible de control mediante programas de
cribado debe cumplir una serie de requisitos referidos tanto a la enfermedad en sí, como a la
prueba que se utilizarán para su detección. Además deberá haberse podido demostrar que su
aplicación conlleva
eva una mejora en el pronóstico con la consiguiente reducción de su incidencia,
mortalidad y/o mejora de calidad de vida, y siempre con la seguridad de que estos beneficios
compensarán los posibles efectos adversos.

Criterios para la toma de decisiones estratégicas

estratégicas respecto a los programas de cribado
poblacional

1. Relativos al problema de salud:

1.1 La enfermedad objeto de cribado debe ser un importante problema de salud pública en
cuanto a carga de enfermedad, considerando la mortalidad, morbilidad, discapacidad
discapacida y el
coste social.
1.2 La enfermedad debe estar bien definida, con criterios diagnósticos claros,
claros con una historia
natural bien conocida, en particular las alteraciones biológicas iniciales, las
manifestaciones preclínicas y las características clínicas que permiten el diagnóstico.
1.3 Debe existir un periodo de latencia detectable,
detectable con una duración suficiente como para
que sea factible la realización del proceso de cribado completo. Debe, por tanto, existir un
marcador, o un factor de riesgo o un estadio precoz que sea detectable en el periodo de
latencia o presintomático.
1.4 Los costes y beneficios del cribado, y las actividades de intervención derivadas, siempre se
deben evaluar respecto a otras estrategias alternativas de control de la enfermedad. En
general, se deben priorizar las intervenciones poblacionales encaminadas a la eliminación
de los determinantes primarios de la enfermedad.

2. Relativos a la prueba de cribado

2.1 Prueba simple y segura.
segura La prueba debe ser sencilla de realizar y fácil de interpretar.
Ademásás se deben conocer los potenciales efectos adversos.
2.2 Prueba válida, fiable y eficiente.
eficiente La validez de una prueba incluye los conceptos de
sensibilidad, especificidad y valor predictivo.
o Sensibilidad. Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo
individuo enfermo, es
decir, la probabilidad de que para un sujeto enfermo se obtenga en la prueba un
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resultado positivo. La sensibilidad es, por lo tanto, la capacidad del test para detectar
la enfermedad.
o Especificidad. Es la probabilidad de clasificar correctamente
correctamente a un individuo sano, es
decir, la probabilidad de que para un sujeto sano se obtenga un resultado negativo
o Valor predictivo positivo. Es la probabilidad de padecer la enfermedad si se obtiene
un resultado positivo en el test.
o Valor predictivo negativo. Es la probabilidad de que un sujeto con un resultado
negativo en la prueba esté realmente sano
Los valores de sensibilidad y especificidad son propiedades intrínsecas a la prueba
diagnóstica, y definen su validez independientemente de cuál sea la prevalencia de la
enfermedad en la población a la cual se aplica.
Por el contrario, el concepto de valores predictivos, dependen en gran medida de la
prevalencia de la enfermedad a diagnosticar en la población objeto de estudio.
Teniendo en cuenta que el cribado pretende un diagnóstico precoz de la enfermedad es
importante aplicar en la primera fase una prueba con alta sensibilidad de forma que
detecte la mayor cantidad de casos posibles. Pero además, una prueba de detección
también debe tener una alta especificidad
especificidad para reducir el número de personas con
resultados falsos positivos que requieren
requier una evaluación diagnóstica.
La prueba debe ser reproducible y fiable, es decir, debe existir una alta concordancia en su
interpretación por uno o varios profesionales
profesionales sanitarios. Sus resultados deben ser
reproducibles y consistentes.
La prueba debe ser eficiente y que minimice los costes.
2.3 Prueba aceptable. La prueba debe ser aceptable para la población diana.

3. Relativos al diagnóstico de confirmación y al tratamiento

tratamie
3.1 Debe existir un acuerdo,, basado en la evidencia científica, sobre el proceso diagnóstico a
seguir en las personas con resultado positivo en la prueba de cribado y el tratamiento de
las personas con diagnóstico definitivo
3.2 Debe existir evidencia científica
científi que demuestre que la intervención terapéutica en una
fase asintomática es más eficaz que la realizada en fase sintomática en cuanto a beneficio
en la mortalidad prematura y/o en la calidad de vida.
3.3 Debe existir una atención
tención sanitaria habitual optimizada.
optimizada El acceso a las pruebas
diagnósticas de confirmación y al tratamiento debe estar previsto y ser posible en un
tiempo corto. Las recomendaciones de los procesos y las guías de práctica clínica deben
estar implantadas y el manejo de los pacientes en los diferentes
diferentes niveles asistenciales del
sistema, optimizados.

Recomendaciones sobre las enfermedades oncológicas que pueden abordarse a través de

programas de cribado
En el año 2003 el Consejo de la Unión Europea recomienda a los estados miembros que
desarrollen programas de cribado de cáncer de mama, de cuello de útero y de colon y recto.
recto
La estrategia en cáncer del Sistema
S Nacional de Salud (SNS),, actualizada en el año 2009,
también recoge la misma recomendación.
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Situación del cribado de cáncer en España

La actualización de la Estrategia en Cáncer del SNS (2009),, incluye como objetivo la
implantación de:
etección precoz de cáncer de mama con las siguientes bases:
● Detección
- Programa poblacional.
- Población objetivo: 50-6969 años de edad.
- Prueba de cribado: mamografía.
- Intervalo entre exploraciones: 2 años.
Aunque existe una considerable controversia sobre la historia natural del cáncer de mama, se
admite, en general, que el tiempo medio desde que aparecen las primeras lesiones
precancerosas hasta que la enfermedad se hace sistémica, es de 10-15 10 15 años, existiendo por lo
tanto, un periodo de latencia suficiente para
para diagnosticar precozmente la enfermedad en un
programa de cribado. No obstante, al igual que ocurre con otros tumores, el desarrollo y
crecimiento de la enfermedad es muy variable y depende de las características específicas del
tumor, del huésped y de los factores ambientales.
Existe evidencia de que el cribado mamográfico reduce la mortalidad por cáncer de mama en
el grupo de mujeres de 50 o más años (entre un 24% y un 29%), sin embargo no hay suficiente
evidencia (relación entre beneficio y efectos adversos)
a versos) para recomendar el cribado poblacional
en mujeres menores de 50 años. Ell cribado de cáncer de mama se realiza en todas las CCAA e
INGESA (Ceuta y Melilla) de forma poblacional. La condición indispensable para que el
Programa pueda conseguir su objetivoobjetivo es que más del 75% de las mujeres invitadas a
participar acudan a realizarse la exploración. En Andalucía, el cribado de cáncer de mama
comenzó en al año 1995 y tiene una tasa de participación superior al 80%
● Cribado de cáncer colorrectal (CCR) para población de riesgo medio-bajo bajo (se considera
población de riesgo medio-bajo bajo a los individuos de edad ≥ 50 años ños sin factores de riesgo
adicionales) cuyas bases se establecen de la siguiente forma:
- Programa poblacional
- Población objetivo: 50-6969 en una
un primera etapa.
- Prueba de cribado: sangre oculta en heces.
- Intervalo de exploración: 2 años.
El principal factor de riesgo no modificable en el cáncer colorrectal es la edad; más del 90% de
los casos son diagnosticados en adultos mayores de 50 años
El cribado de CCR reduce la mortalidad por este tumor entre un 15% y un 33%, según los
estudios. La estrategia tiene como objetivo
• Realizar un diagnóstico precoz del cáncer y aplicar un tratamiento eficaz
• Disminuir
isminuir la incidencia de CCR, detectando y extirpandondo las lesiones premalignas.
premalignas La
lesión precancerosa (el pólipo adenomatoso) puede tardar muchos años, de 7 a 10
años, en convertirsese en cáncer invasivo (estadío I)
I y de 10-15 años hasta ser un cáncer
en estadío IV (metástasis). Este largo periodo de latencia
latencia es el que hace posible el
diagnóstico y tratamiento precoz.
Actualmente todas las CCAA han iniciado el cribado de CCR aunque la tasa de cobertura es
muy diferente de unas comunidades a otras. La media de España es del 27% en 2014 (últimos
datos publicados
dos por la Red de Programas de Cribado de Cáncer)
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● Cribado de cáncer de cérvix. La recomendación es optimizar la realización de citologías en

mujeres de riesgo medio-bajo
bajo para que se efectúen según los siguientes criterios:
- Población objetivo: mujeres asintomáticas que sean o hayan sido sexualmente activas, con
edades comprendidas entre 25 y 65 años.
- Prueba de cribado: citología cervical.
- Intervalo entre exploraciones: el intervalo recomendado de 3-5 3 años (según comunidades).
comunidades)
Todas las CCAA e INGESA (Ceuta y Melilla) realizan cribado de cáncer de cérvix,
mayoritariamente de forma oportunista, sin invitación explícita a la población diana,
aprovechando el contacto de la interesada con el sistema sanitario.
En Andalucía el intervalo de exploraciones es el siguiente:
• Citología anual: tras dos citologías consecutivas normales, continuar con citología cada
3 años.
• Mujeres mayores de 65 años, sin factores de riesgo, tras dos citologías normales, se
puede finalizar el control citológico.
Actualmente se está valorando por parte de la Estrategia en Cáncer del SNS modificar las
recomendaciones para el cribado de cáncer de cérvix pasando de cribado oportunista a
poblacional ya que se ha demostrado un mayor beneficio tanto en términos de reducción de
mortalidad comomo de incidencia.
Igualmente, y debido al reconocimiento del Virus del Papiloma Humano como agente agent causal
del cáncer de cérvix, se está valorando también modificar la prueba primaria de cribado y el
intervalo entre exploraciones según las siguientes recomendaciones.
recome
• 25-3434 años: citología cada 3 anos
• 35-6565 años: Determinación VPH de alto riesgo (VPH-AR).
(VPH
• Si VPH-AR AR Negativo: repetir prueba VPH-AR
VPH a los 5 años.
• Si VPH-AR AR positivo: triaje con citología. Si VPH-AR
VPH AR positivo y citología negativa: repetir
VPH-AR al año.

Lectura obligatoria: este documento

Lectura recomendada para saber más
http://www.cribadocancer.es/
La Red de Programas de cribado de cáncer está constituida por los responsables de los
programas de cribado de cáncer de las CCAA y su objetivo
objetivo principal es el intercambio de
experiencias entre gestores de Programas Poblacionales de Detección Precoz de Cáncer.
En esta web encontraras bibliografía actualizada, documentos
documentos como las Guías Europeas de
Control de Calidad,
alidad, actividades e información
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comunidades y enlaces a otras páginas de interés.