UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

ALUMNAS:
Rengifo Romero Carolina
Wong Montoya Beatriz

DOCENTES:
Dra. Elena Salcedo

CURSO:

Pediatría II

FECHA: 04-08-2014

TRUJILLO

2014-2
 HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

Fecha y Hora de ingreso Hospital Belén de Trujillo: 29/07/2014

Al Servicio de: Pediatría
Procedencia: Trujillo
Fecha de la evaluación de la Historia clínica: 02/08/2014
Anamnesis: Indirecta y Confiable

ANAMNESIS

1. Informante: Carmen Rosa Pastor Ruiz

Parentesco: madre
Edad: 22 años
Grado de instrucción: secundaria completa
Teléfono de contacto: 947856325

2. FILIACIÓN
2.1. Nombres y Apellidos: Juan José de los Ángeles Sánchez Pastor
DNI: 77939082
2.2. Edad (meses y años): 1 año 7 meses
2.3. Sexo: Masculino
2.4. Fecha y lugar de Nacimiento: 05/12/2012 – Trujillo
2.5. Dirección: Jr. Pizarro 171 Interior 3 – Cercado

3. SÍNTOMAS PRINCIPALES:
Fiebre + hinchazón de hemicara derecha

4. ENFERMEDAD ACTUAL
T.E: 7 días F.C: Insidioso Curso: Progresivo

7 d.a.i: familiar refiere que paciente presenta lesiones vesiculares y pruriginosas en

región frontal de aproximadamente 2 a 3 vesículas que durante el día se fueron
extendiendo a toda la cara tronco y espalda

6 d.a.i: lesiones se extienden a extremidades, genitales y cuero cabelludo, niega

fiebre y haberle medicado.

4 d.a.i: cuadro continua, algunas lesiones vesiculares se tornan costrosas y se agrega

sensación de alza térmica no cuantificada por lo cual lo medica con Paracetamol 120
mg/5ml 5ml VO c/8h, no experimentando alivio de la fiebre, además también lo
medicó con Clorfenamina 2,5ml VO c/24h por las noches no aliviando prurito.

2 d.a.i.: Madre del paciente refiere que se van a un paseo- campamento donde había
muchos insectos por lo que el niño tiende a rascarse con mayor frecuencia. Al regreso
madre nota ligera “hinchazón” a nivel de región periorbitaria derecha, niega calor y
enrojecimiento de la zona. Además paciente e torna irritable y disminuye el apetito.

d.i: Hinchazón aumenta de tamaño que impide la apertura de ojo derecho y se

extiende hacia la región malar derecha a lo que se le agrega sensación de alza
térmica y sudoración, además continua con lesiones vesiculosas y costrosas en el
cuerpo, se presenta irritable e hiporéxico por lo cual deciden traerlo a emergencia de
Hospital Belén De Trujillo.

AL INGRESO: lactante despierto, irritable, activo, en AREG, AREN, AREH, ventilando

espontáneamente sin dificultad. FR: 41 rpm Tº: 39.5ºC PA: SO2:97% FC: 148 lpm,
presenta hinchazón en hemicara derecha con extensión al cuello.

5. FUNCIONES BIOLÓGICAS:
 Apetito: disminuido
 Sueño: aumentado
 Sed: aumentada
 Diuresis: no cambios (amarillo claro)
 Deposiciones: formadas
 Peso: no pérdida

6. TRATAMIENTO PREVIO (líquido y medicamentos)

 Paracetamol 26 mg/ kg/ dìa c/8horas por 4 días
 Clorfenamina 0.07 mg/kg/dìa c/24 horas por 4 días

7. ANTECEDENTES PERSONALES

7.1. PRENATALES:
Gestación número (01)
Duración 38 semanas
Controlada Sí
Complicaciones: Amenaza de aborto a los 2 meses. Por caída al tropezarse con
una piedra. Es hospitalizada durante 1 día.

7.2. NATALES:
Parto vaginal: cesárea causa: condiloma acuminado (lesiones activas) en
Hospital La Noria.
 Edad gestacional: 38 semanas
Peso RN: 3.700 gr
Talla RN: 52 cm
APGAR 1’: 8 puntos
APGAR 5’: 9 puntos
Necesidad de reanimación: NO

7.3. POSNATALES
Caída del cordón: A los 7 días

7.4. ALIMENTACIÓN
LME los 6 primeros meses: sí
Inicio de ablactancia: 6 meses con papillas: Papilla de zanahoria, hígado,
zapallito con unas gotas de aceite de oliva o leche o mantequilla.
Dieta actual:
Desayuno: ½ pan + ½ huevo sancochado + jugo natural de granadilla o papaya entre
otras frutas.
10 am: fruta 1 plátano, ½ manzana
Almuerzo: pollo 125 g, arroz (7 cucharadas soperas = 35 g), menestras (5
cucharadas = 25g). + Jugo natural.
Tarde: maicena con leche (1 vaso)
Cena: pollo 125g. Arroz (5 cucharas= 25g) papa (4 cucharas =20g)
Lactancia materna c/4 horas

Suplencia de hierro - minerales - vitaminas: no

7.5. INMUNIZACIONES
HEXAVALENT ROTAVIR INFLUEN SP
RN APO NEUMOCOCO
E US ZA R
BC HV
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 1 2 1
G B
05/ 05/ 05/ 05/ 06/ 05/ 05/ 06/ 05/ 05/ 10/ 05/ 05/ 06/ 05/ 10/
12/ 12/ 02/ 04/ 06/ 02/ 04/ 06/ 02/ 04/ 01/ 02/ 04/ 07/ 10/ 11/
12 12 13 13 13 13 13 13 13 13 14 13 13 13 13 13

Antiamarìlica (15 meses) 16/05/14

7.6. DESARROLLO
Motor grueso: Sienta (6 meses) Camina (1 año, 3 meses)
Motor fino: Usa pinza, copia una cruz
Lenguaje: mamá
Personal social: bebe en taza

8. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
 Enfermedades antiguas/ tratamiento habitual: Niega
Antecedentes hospitalarios: Niega
Antecedentes quirúrgicos/traumáticos: Niega
Tóxicos/ alergias/ farmacológicos / transfusionales: Niega

9. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÒGICOS
 Contacto con sus 2 vecinos de la quinta con quienes juega diariamente.
Que presentaron varicela.
 COMBE ( -- )

10. ANTECEDENTES FAMILIARES

MADRE PADRE ABUELO ABUELA

PATERNO MATERNA
EDAD 22 31 57 48
INSTRUCCIÓN Secundaria Secundaria Secundaria Secundaria
completa completa completa completa
OCUPACIÓN Manicurista Pintor Obrero Ama de casa
ESTADO CIVIL Conviviente Conviviente Casado Casada
ESTADO SALUD Papilomatosis. Sano Diabetes HTA en tto
Mientras Mellitus II tto regular
madre daba la regular
lactancia se
evidencia
lesión micótica
(tiña corporis)
en mama
derecha.

11. ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS

VIVIENDA CARRO
RECOLECTO
R BASURA
NÚMERO
AGUA Sí, en bolsas INGRESO
DE
POTABL DESAGÜE plásticas que FAMILIAR
PROPI OTR MATERIA PERSONA
ALQUILER E sí es recogida MENSUA
A O L S
sí todos los días L
(3)
por el camión
recolector de
basuras.
Alquilan 2 ANIMALES
LUZ
habitacione -No crianza Por
ELCTRIC
s:1 Noble Pozo -Sí vectores dormitorio S/. 600
A
comedor (roedores) 3
sí
cocina y -Vecino cría
 otra cuyes
dormitorio

EXAMEN FÍSICO

1. SIGNOS VITALES:
 Temperatura Axilar: 36.8 °C
 Frecuencia cardiaca: 100 lpm
 Frecuencia Respiratoria: 27 respiraciones por minuto
 Presión Arterial: 110/60 mmHg, en brazo izquierdo (sentado).
 SO2:97%

2. SOMATOMETRÍA
 Peso: 13,5 Kg
 Talla: 82 cm
 Perímetro cefálico: 48,5 m
 P/T: >percentil 97
 T/E: percentil 15
 P/E: percentil 85
 IMC: 20.14 Kg/m2 percentil 97

3. Aspecto general: lactante despierto, irritable, activo, en AREG, AREN, AREH,

ventilando espontáneamente sin dificultad, en posición sentado preferencial. Con vía
periférica permeable en mano izquierda.

4. Piel y faneras: Lesiones vesiculares y costrosas en cara, cuero cabelludo, tronco,

extremidades (incluyendo palmas y plantas de pies) y genitales; a predominio de cara y
tronco. Aumento de volumen y temperatura en región malar derecha (edema, rubor y
calor)

Uñas: De regular higiene, lisas, uniformes, y adheridas firmemente al lecho ungueal. Con
un ángulo de la base de 160º; pliegues ungueales laterales y proximales conservados. No
deformaciones. Llenado capilar 2 segundos (3° dedo de la mano derecha)

Sistema Piloso: Cabello corto de poca cantidad, lacio, delgado, de buena implantación.

5. Tejido celular subcutáneo: Celulitis en región malar derecha.

6. Sistema linfático: Se palpa ganglio en región retroauricular derecha de aprox 1.5 * 1
cm, móvil, de consistencia blanda, no dolorosa a la palpación.

7. Cabeza

7.1. Cráneo: Normocéfalo, simétrico, sin dolor a la palpación; con lesiones costrosas
cuero cabelludo de regular cantidad. No presenta tumoraciones ni depresiones.
Fontanelas cerradas.
7.1. Cara: Fascie asimétrica. Edema, eritema y calor en región malar y maxilar superior
derecha. Lesiones costrosas diseminadas en toda la cara que no respeta el triángulo
nasolabial.
 Ojos: Posición primaria, simétricos, dentro de su órbita, iris de color pardo claro.

 Nariz: De forma piramidal, mediana, tabique central, contornos conservados, fosas

nasales simétricas, permeables. Mucosa nasal rosada, sin secreciones serosas,
no hemorragias ni pólipos. Olfacción conservada; No congestión ni aleteo nasal,
no lesiones. Senos paranasales no dolorosos a la palpación, ni percusión.

 Oídos: Pabellones auriculares simétricos alineados, de implantación a nivel del

canto externo del ojo, de bordes regulares. Con lesiones costrosas a nivel del hélix
no puntos dolorosos preauriculares ni mastoideos, no dolor a la tracción, no tofos.
Conducto auditivo externo de forma ovoide, bordes regulares, no secreciones, sin
lesiones a la inspección ni dolor a la palpación. No se realizó pruebas de
conducción aérea y ósea (Weber y Rinne).

 Boca y orofaringe: Presencia de lesiones vesiculosa en carrillos y encías y

mucosa labial.

8. CUELLO:
Simétrico, cilíndrico, móvil.

9. TÓRAX Y PULMONES:

9.1. Pared y caja torácica

9.2. Pulmones
 Inspección: Tórax cilíndrico, sin deformaciones, desarrollo muscular conservado,
hemitórax simétricos. No presenta retracciones en el tórax, relación inspiración <
espiración, respiración torácica, amplitud, rítmico y frecuencia de 27 respiraciones por
minuto. Sin signos de distrés respiratorio. Presencia de lesiones costrosas, distribuidas
en todo el tórax.
 Palpación: Frémito vocal conservado en ambos campos pulmonares, expansión
conservada y simétrica en ambos campos pulmonares. No dolor a la palpación.
 Percusión: Resonancia conservada en ambos campos pulmonares.
 Auscultación: Buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.
No crépitos, no roncus ni sibilancias.

9.3. Corazón y grandes vasos

- Inspección: Choque de la punta no visible. No hay presencia de deformaciones de la
región precordial.
- Auscultación: ruidos cardíacos rítmicos y regulares.
- Pulsos periféricos: N/E

10. ABDOMEN:
Inspección: Piel de color similar al resto del cuerpo, globuloso y simétrico, no hay
presencia de circulación colateral; cicatriz umbilical central, redonda. Movimientos
peristálticos no visibles. Sin presencia de masas ni de hernias cuando el paciente adopta
una posición de cabeza elevada, sin eventraciones. Presencia de lesiones costrosas en
regular cantidad diseminada en todo el abdomen.
Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes.
Percusión: Matidez hepática en cuadrante superior derecho 1.5 cm por debajo del borde
costal y el superior en el 5º espacio intercostal derecho. Percusión timpánica sobre el
epigastrio. Bazo no percutible.
Palpación: no dolor a la palpación superficial, piel normoterma, lisa, musculatura blanda y
depresible, sin presencia de masas. Sin dolor a la palpación profunda, sin palpación del
borde hepático, no se palpa bazo.

11. APARATOS GENITOURINARIOS: Genitales externos de características normales

para la edad. Presencia de ambos testículos en sus bolsas escrotales. PPL(-)

12. APARATO LOCOMOTOR

 Hueso: Simétricos, proporcionales y sin deformaciones en miembros
superiores e inferiores. No dolor a la palpación, no inflamación.
 Músculos: Desarrollo muscular completo de acuerdo a edad. Simetría con el
músculo homólogo. No se observa tumoraciones, fasciculaciones o mioclonías.
El tono y la fuerza están conservados.
 Articulaciones: Movimientos activos y pasivos conservados. No crepitantes.
 Extremidades: Simétricas y proporcionales al cuerpo, piel normotérmica. Con
presencia de lesiones costrosas tanto en extremidades superiores e inferiores
y regiones plantares y palmares. No edema.

13. NEUROLÓGICO
 Estado de conciencia Despierto. Escala de Glasgow:15 puntos
 Función motora y sensitiva Sin alteraciones
 Coordinación adecuada (al observar cómo jugaba con sus juguetes)
  Reflejos normales y patológicos/ tono y trofismo Conservados
 Signos meníngeos ausentes / pares craneales y fondo de ojo (no evaluado)
 Funciones nerviosas superiores: No evaluado

III. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: No se ha realizado ninguno.

IV. DATOS BÀSICOS:

1. Varón
2. 1 año 7 meses
3. TE: 7 días
4. FI: Insidioso
5. CE: Progresivo
6. FR: 41 rpm
7. SO2:97%
8. FC: 148 lpm
9. PA: mmHg
10. Irritabilidad
11. Hiporexia
12. Contacto con 2 niños con varicela
13. Fiebre- 39,5ºC
14. Lesiones vesícula – pustulosas – costrosas
15. Lesiones en la mucosa oral
16. Hinchazón en hemicara derecha

IV. PROBLEMA DE SALUD

a) Fiebre
b) Exantema vesículo – pustuloso – costroso
c) Enantema en mucosa oral
d) Celulitis en hemicara derecha
e) Contacto con 2 niños que presentaban varicela

V. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS
I. Varicela complicada con celulitis periorbitaria por Staphylococcus aureus vs.
Streptococcus pyogenes.

VI. DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL:

Relación Peso/ talla: >percentil 97
Obesidad
 IMC: 20.14 Kg/m2 percentil 97

VII. PLAN DIAGNÓSTICO:

1. Hemograma completo
2. Prueba de Tzanck
3. Cultivo
4. IgM
5. TAC

VIII.PLAN TERAPÉUTICO
1. Aislamiento
2. Reposo en cama
3. Dieta blanda + LAV
4. CFV C/4h
5. Hidratación EV
Dextrosa 5% 1000ml 14 gotas x minuto vía clorurada
NaCl 20% 15 ml
KCl 20% 10 ml
6. ATB Oxacilina 675 mg EV c/ 6 horas
7. Clorfenamina EV 1.0 mg c/ 6 horas
8. Metamizol 275 mg EV PRN >38.5ºC
9. Vigilar y reportar signos de alarma

IX. PLAN EDUCACIONAL:

1. Aislamiento de paciente hasta que sus lesiones se encuentren en etapa
costrosa.
2. Controlar la temperatura del paciente dar paracetamol, está contraindicado el
uso de fármacos con contenido de aspirina.
3. Preferible no colocar lesiones ni cremas sobre las lesiones.
4. Mantener las uñas del paciente cortas y limpias. Evitar que el paciente se
rasqué las lesiones, si es necesario colocar guantes. (sobre todo en el período
agudo – vesículas)
5. Baño de higiene sin raspar las lesiones cuando se lo sequé.