XXXVII Congreso Argentino de Pediatría – Mendoza

Mesa Redonda: Manejo de las emergencias fuera del

hospital
Manejo Inicial de las
convulsiones

Sandra CAGNASIA
 Objetivos:

1- Definir qué es un Estatus Convulsivo

2- Establecer las acciones a ser realizadas en la atención inicial

3- Determinar el momento de una derivación oportuna.

¿Cómo se presenta el paciente?

Con historia de una crisis reciente

1. Postictal Recuperado o responde

Situaciones:
2. No Responde

Con una convulsión activa

ABORDAJE INICIAL
¿Como se presenta el paciente?

Con historia de una crisis reciente:

1. Postictal Recuperado o responde

Iniciar A,B,C,D
2 Situaciones:

2. No Responde

Con una convulsión activa

ABORDAJE INICIAL
¿Como se presenta el paciente?
Con historia de una crisis reciente:

1. Postictal Recuperado o responde

2 Situaciones:

2. No Responde Estado de coma

luego de 20 o 30min
Estado epiléptico no convulsivo
Stroke
T.E.C.

Con una convulsión activa

ABORDAJE INICIAL
Estado epiléptico no convulsivo
Si luego de 20 o 30min de un Estatus Convulsivo,

el paciente no responde a estímulos dolorosos,

sospeche un estado epiléptico no convulsivo (20% de los ptes)

Solicite un EEG y llame al equipo de neurología

ABORDAJE INICIAL: NO RESPONDE

¿Como se presenta el paciente?

Con una convulsión activa:

Iniciar manejo de la convulsión (A,B,C,D)

ABORDAJE INICIAL
¿Como se presenta el paciente?
Con una convulsión activa:

Interrumpir la convulsión e
identificar si la condición precipitante
requiere manejo urgente

ABORDAJE INICIAL
CAMBIOS HEMODINAMICOS

Sobreestimulación
simpática
 Descarga masiva de catecolaminas
y descarga autonómica
 Hipertensión AGOTAMIENTO

 Taquicardia Hipotensión
 PVC alta Hipoperfusión

FISIOPATOLOGIA
CAMBIOS HEMODINAMICOS
Flujo Sanguíneo Cerebral –
Requerimiento cerebral de oxígeno
FASE HIPERDINAMICA
Conserva tasa metabólica
Requerimiento O2 cerebral de oxígeno

FASE de AGOTAMIENTO
Flujo sanguíneo

Caída del FSC que produce hipotensión

Presión sanguínea Agotamiento de la autorregulación
Daño neuronal

0 min 60 min

FISIOPATOLOGIA
Por este motivo:
“….Si se retrasa la terapia adecuada puede haber daño
neurológico permanente o muerte….”
Haafiz A. Pediatr Emerg Care 1999;15(2):119-29

Cuanto más dura la crisis:

 Más dificil de controlar
 Menor probabilidad que cese espontáneamente
 Mayor riesgo de morbilidad y mortalidad

Bleck TP. Epilepsia 1999;40(1):S64-6

Sofou K, Kristjánsdóttir R, Papachatzakis NE, Management of prolonged seizures and status
epilepticus in childhood: A systematic review. J Child Neurol 2009;24:918-26.
Riesgos asociados a una convulsión prolongada que
evoluciona a estatus epiléptico y a SER

1. Aumento de mortalidad

2. Aumento de Morbilidad aguda

(trastornos respiratorios y hemodinámicos)

3. Aumento de la morbilidad crónica

Deterioro cognitivo
Mayor Riesgo de epilepsia que tras una convulsión simple

Epilepsia, 49(4):615–625, 2008

DEFINICIÓN: operativa vs epidemiológica

Definición de EC con Definición de EC para

propósitos terapéuticos propósitos epidemiológicos,
(Definición Operativa) fisiopatológicos y pronósticos

La mayoría cede Intervalo optimo

para iniciar la
espontáneamente terapia de rescate

Tiempo desde el inicio de la convulsión (Minutos)

DEFINICION
DEFINICIÓN: operativa vs epidemiológica

Definición de EC con Definición de EC para

propósitos terapéuticos propósitos epidemiológicos,
Convulsión
(Definición que continúa
Operativa) fisiopatológicos y pronósticos
NO MENOS DE 5 min
o convulsiones más discretas
entre las
La mayoría cuáles hayIntervalo
cede optimo
una incompleta
para iniciar la
recuperación deterapia
espontáneamente la conciencia.
de rescate

Tiempo desde el inicio de la convulsión (Minutos)

DEFINICION
 Estatus epiléptico
refractario

Actividad epiléptica que persiste

luego de dosis adecuada de BZD y

de una medicación de segunda línea apropiada.

FASES DE UNA CRISIS CONVULSIVA

Estatus Estatus Estatus

epiléptico epiléptico epiléptico
inminente establecido refractario

5 minutos 30 minutos

Tto. Pre- Servicio de

U.T.I.
hospitalario emergencias

Benzodiacepinas Protocolo Agentes anestésicos

EMPEZAR a TRATAR ANTES de LLEGAR al
SERVICIO de EMERGENCIAS

Treatment of community-onset, childhood convulsive status epilepticus: a

prospective, population-based study

Lancet Neurol 2008; 7: 696–703

Cuanto antes se inicie el tratamiento

menor riesgo de crisis
mayores a 60 min o Estatus Refractario.
 ETAPA PREHOSPITALARIA: BENZODIACEPINAS
Diazepam (DZP), Midazolam (MDZ), Lorazepam (LZP)

Se compararon dosis y rutas de administración EV, IO, IM, IR, VO, e IN.

1. El acceso EV :
 NO es necesario para la acción rápida.
 NO disminuye efectos adversos.
2. Las rutas alternativas (IM,IN, IR, VO):
 deben preferirse en el escenario prehospitalario.
 son más rápidas y tienen un perfil de seguridad similar.

McIntyre J, Robertson S, Norris E y colaboradoresSafety and Efficacy of Buccal Midazolam versus Rectal Diazepam for
Emergency Treatment of Seizures in Children: A Randomised Controlled Trial Lancet 2005; 366(9481):205-210

Robert Silbergleit, M.D., Valerie Durkalski, Ph.D Intramuscular versus Intravenous Therapy for Prehospital Status
Epilepticus N Engl J Med 2012; 366:591-600
ETAPA PREHOSPITALARIA: BENZODIACEPINAS
Diazepam (DZP), Midazolam (MDZ), Lorazepam (LZP)

Se compararon dosis y rutas de administración IV, IO, IM, PR, bucal, e IN.

 No se demostró beneficio de una medicación sobre otra.

 El midazolam oral fue más efectivo que el diazepam rectal

en el tratamiento de las convulsiones infantiles y
no se comprobó mayor riesgo de depresión respiratoria.

 Los padres y cuidadores prefieren MDZ bucal o IN frente al DZP rectal.

McIntyre J, Robertson S, Norris E y colaboradoresSafety and Efficacy of Buccal Midazolam versus Rectal Diazepam for
Emergency Treatment of Seizures in Children: A Randomised Controlled Trial Lancet 2005; 366(9481):205-210

Robert Silbergleit, M.D., Valerie Durkalski, Ph.D Intramuscular versus Intravenous Therapy for Prehospital Status
Epilepticus N Engl J Med 2012; 366:591-600
PROTOCOLO ESCRITO

En todos los servicios debe haber un Protocolo de Tratamiento

disponibles.

El protocolo debe estructurarse con un marco temporal claro.

Se fija como objetivo que el 80% de los niños como minimo

sean tratados acorde al mismo.

Shorvon S, et al: The drug treatment of status epilepticus in Europe: Consensus

document from a workshop at the first London colloquium on status epilepticus.
Epilepsia 49:1277-1286, 2008
 ① 5min Mantener vía
aérea,
respiración y circulación
(ABC)

PRIMEROS 5 MINUTOS
② 5 a 10 min - Drogas de Emergencia - BZD

0,1

Aun
convulsiva

Aun
convulsiva
SI

MAS DE 5 MINUTOS: Agentes de Emergencia

Terapia de primera línea en el SE
MIDAZOLAN LORAZEPAN DIAZEPAN
Vida Media Corta Intermedia Larga
Inicio de la acción
1 min Intermedio 3 a 7 min
(ev)
Efecto Máximo 5 a 7 min Mayor* 15 a 30 min

Oral: 0,5 mg/Kg

Dosis/
IN: 0,2 a 0,4 mg/Kg EV/IM/IO: Rectal: 0,5 mg/Kg
Vías de IM: 0,1 a 0,3 mg/Kg 0,1 mg/Kg EV/IO: 0,5 mg/Kg
administración
EV/IO: 0,1 a 0,2 mg/Kg
Depresión +/++
+ +
Respiratoria (Dosis repetidas)
Hipotensión
+
arterial
( TA 2,5 a 15%)

*Duración del efecto 8 a 12 hs

Qué hay de nuevo con las
BZD?

JAMA. 2014;311(16):1652-1660. doi:10.1001/jama.2014.2625

• Entre los pacientes pediátricos con estado epiléptico convulsivo, el

tratamiento con lorazepam no fue más eficaz ni seguro en comparación con el
diazepam.
• Estos hallazgos no apoyan el uso preferencial de lorazepam para esta
condición.

BENZODIAZEPINAS
Drogas de 1ra elección: Benzodiacepinas (BZP)

Lorazepam:

Dosis: 0.1 a 0.2 mg/Kg EV (máx. 4 mg)

-puede repetirse c/3 a 5 min.

-Ampolla 1cc = 4 mg
-Diluyo 1cc en 3cc AD y queda

0.1ml = 0.1 mg de la dilución

Paso 0.1 ml/Kg

Efectos colaterales: depresión respiratoria, bradicardia,

hipotensión
 Drogas de 1ra elección: Benzodiacepinas (BZP)

Diazepam:

• Dosis: 0.5 a 1 mg/Kg

- puede repetirse c/3 a 5 min.
- Es efectiva por vía endorrectal
- NO USAR por vía IM

Ampolla 2cc = 10 mg
Diluyo 2cc en 8cc AD
quedando 0.5ml = 0.5 mg

De la dilución paso 0.5 ml/Kg

• Efectos colaterales: depresión respiratoria,

bradicardia, hipotensión
Midazolam (MDZ)

Ampolla 3cc = 15 mg 1cc = 5mg

EV/IO: 0,1 a 0,2 mg/Kg

IM: 0,1 a 0,3 mg/Kg
IN: 0,2 a 0,4 mg/Kg
Oral: 0,5 mg/Kg

Diluyo 1cc en 4 cc AD
Queda 0.1 ml = 0.1mg
 DFH FB AC. Val. LEV

Administración EV EV EV EV

Dosis inicial 20 mg/Kg 20 mg/Kg 20 mg/Kg 40 mg/Kg

Mantenimiento 7 mg/Kg 3-5 mg/Kg/d 1-2 mg/Kg 25-35 mg/Kg/d

Velocidad de 1mg/Kg/min 2 mg/Kg/min 2 – 5 min 1 minuto

infusión (20´) (10´)
Tiempo en
LCR 10 10’ 5 -10’ 5’

Duración efecto ++ +++ +++ +++

Depr. Respirat. ++
Apnea
Depresión sensorio + ++

Hipotensión arterial +++ + +/-

Bradicardia Paro + +
cardíaco
ACIDO VALPROICO
Las guías recientes de SC de la Sociedad de Cuidados Neurocriticos,
consideran al acido valproico como una opción terapeutica dentro
de las drogas urgentes o de segunda linea.
(Clase IIA, Nivel A de evidencia).

Es una opción terapéutica segura y eficaz cuando fracasan las BZD.

Se requieren estudios controlados y randomizados para establecer su eficacia

comparativa con otras drogas.

Efficacy and Safety of Intravenous Valproate for Status

Epilepticus: A Systematic Review
CNS Drugs (2014) 28:623–639
 Dos dosis de BZD
1 droga de 2da. línea
Errores más frecuentes en la emergencia

Dosis inadecuada de las Benzodiacepinas

Usar más de dos dosis de BZD y retardar el inicio de las

drogas de segunda línea

Retraso en iniciar la secuencia de inducción/intubación

y goteo de midazolán

Chin RF, Verhulst L, Neville BG, et al. Inappropriate emergency

management of status epilepticus in children contributes to need
for intensive care.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:1584–8.
Cuándo derivar ? ? ?
• Status convulsivo

• Paciente menor de 6 meses

• Estado confusional agudo, coma o falta de respuesta

• Alteración aguda o progresiva sensitiva – motora

• Necesidad de punción lumbar, cuando este procedimiento no

se realiza de rutina

• Patología causal de la fiebre que requiera internación

Convulsión febril típica

Aquella gatillada por fiebre

en un niño neurológicamente normal,

sin infección del SNC.

Convulsión febril típica
a- Convulsión Febril Simple:
6 meses a 5 años
Tónico clónica generalizada
Duración: < 15 min
Única en el lapso de 24Hs.

b- Convulsión Febril Compleja:

> 6 años
Focalizada
Duración: > 15 min
Más de 1 episodio en 24Hs.
 CONVULSIONES FEBRILES SIMPLES

Historia Natural

• Es el desorden convulsivo más común en el niño: 2 a 5 % de los

niños normales presentaron un episodio convulsivo febril antes de
los 5 años.

• No tiene más riesgo sustancial de muerte, trastorno motor

permanente, déficit cognitivo o conductual que otro niño sin crisis.

• Patología benigna cuyo único riesgo es la recurrencia.

 MBE en la Convulsión Febril Simple

Nivel de
Estudio Complementario evidencia Recomendación

PL en niños entre 6 y 12 meses con inmunizaciones

incompletas para H Influenzae B y Neumococo.
D Considerar
Se debe considerar fuertemente en pacientes bajo
tratamiento antibiótico durante los días previos

EEG no debe ser realizado en un niño neurológicamente Fuertemente

B
sano con una convulsión febril simple recomendado

Fuertemente
No realizar de rutina: electrolitos, Ca, Mg, Glu, HMG. B
recomendado

Fuertemente
No deben realizarse Neuroimágenes en ptes con CFS. B
recomendado
NO ESTAN INDICADOS EXAMENES

COMPLEMENTARIOS DE RUTINA,

SALVO QUE EL ESTUDIO DE LA

ETIOLOGÍA DEL PROCESO FEBRIL

LO REQUIERA.
Evaluación por neuropediatría

• Convulsiones febriles en edades atípicas (< de 6 meses o

mayores de 6 años).
• Convulsiones febriles complejas.
• Anomalías neurológicas previas.

No es necesaria la evaluación por neuropediatría en el

caso de una segunda convulsión febril simple.
 Prevención de las recurrencias
Antitérmicos

Anticonvulsivantes: Fenobarbital, ácido valproico

Diacepán oral intermitente

Diacepán intrarrectal

Offringa M, Newton R. Prophylactic drug management for febrile seizures in children. Cochrane Database of
Systematic
Reviews 2012, Issue 4. Art. No.: CD003031. DOI: 10.1002/14651858.CD003031.pub2.