UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA

ASIGNATURA:

EPIDEMIOLOGÍA BÁSICA
V NIVEL

PARALELO:

“G”

DOCENTE:
LCDA. MARIA VÉLEZ CUENCA

SEPTIEMBRE 2018 – FEBRERO 2019

 OBJETIVOS

Objetivo General

 Conocer la historia, estrategias y enfoque de las epidémias.

Objetivos específicos

 Describir la historia natural y social de la enfermedad.

 Identificar las estrategias de prevención de la enfermedad.

 Definir el enfoque epidemiológico en tiempo, lugar y espacio.

PREGUNTAS INICIALES

 ¿Cómo se divide la historia natural de la enfermedad?

 ¿Cuáles son los 3 puntos de la desnutrición?
 ¿Cuál es la triada epidemiológica?
 HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Se llama así a la relación ordenada de acontecimientos que resultan de la interacción del

ser humano con su ambiente, que lo llevan del estado del estado de salud, al de
enfermedad.

La Historia Natural de la Enfermedad se divide en dos períodos:

 Período de génesis o pre patogénico

 Período patogénico o evolución natural de la enfermedad.

El período pre patogénico se caracteriza porque el organismo se encuentra en equilibrio,

está en interacción el agente causal de enfermedad, huésped y ambiente (triada
ecológica o epidemiológica). La pérdida del equilibrio sólo se presenta por una
multicausalidad.

Triada Epidemiológica

Huésped: Se define así a cualquier ser vivo que permite el alojamiento, subsistencia y
desarrollo de un agente causal de enfermedad

Características del huésped para mantener el equilibrio:

 Estructura genética
 Raza
 Edad
 Sexo
 Integridad anatomo‐funcional
 Nivel de inmunidad
 Estado nutricional

Agente causal de enfermedad: Se le llama así a todo poder, principio o sustancia

capaz de actuar en el organismo y ser nocivo.

Clasificación:

 Biológicos
 Físicos
 Químicos
 Mecánicos
  Nutricionales
 Psicológicos
 Sociales

Medio ambiente: Es la totalidad de los factores físicos, químicos, bióticos y

socioculturales que rodean a un individuo o grupo.

Período patogénico

Tiene las siguientes etapas:

- Subclínica: Es la fase de invasión de un agente causal a un huésped. En esta

etapa se presentan síntomas mínimos o generales, cuyo diagnóstico sólo puede
confirmarse con exámenes de laboratorio.
- Horizonte clínico: Es el momento en el que aparece la primera manifestación de
la enfermedad.
- Etapa clínica: Comprende los signos y síntomas de una enfermedad,
complicaciones, secuelas, daño, incapacidad, recuperación, cronicidad (en
cualquier caso puede recuperar el equilibrio y por lo tanto la salud) y muerte.

Caminos de la enfermedad

 Recuperación después de que la enfermedad cruzó el horizonte clínico.

 Evolución a la cronicidad.
 Desarrollo de secuelas.
 Recaídas.
 Que la enfermedad sirva de desencadenante de otra enfermedad.
 La muerte del individuo. (1)

HISTORIA SOCIAL DE LA ENFERMEDAD

La epidemiología trata de explicar el problema de la enfermedad como un proceso,

como una secuencia de etapas que no se encuentran demarcadas en un sentido estricto
sino que están interrelacionadas entre sí y a la vez enmarcadas dentro del contexto
social del área determinada. Es entonces un proceso dinámico en donde intervienen una
serie de factores que influyen sobre el concepto de salud y de enfermedad. Se notará que
el hombre muere por causas que no son uniformes para todos los grupos sociales en
todos los sitios. Observando las principales patologías que ocasionan la muerte, se
palpan claras diferencias en grupos sociales a través del tiempo.

Si se mira al individuo como persona aislada, es difícil encontrar una diferencia ante
con otro individuo. Pero observando el comportamiento de la enfermedad en grupos
sociales, se aprecia la diferencia en la información proveniente del análisis de la
enfermedad en los diferentes grupos. Se puede notar a grandes rasgos que los individuos
que viven en el cinturón de miseria formado por los tugurios (pequeñas casuchas de
invasión en muy mal estado) sufren enfermedades como desnutrición, parasitosis
intestinal, tuberculosis, mientras que la frecuencia de estas enfermedades es
francamente menor o casi inexistente en barrios de altas condiciones socioeconómicas.
Deben existir factores que explican esta diferencia tan marcada, aunque no se los ha
explorado en todas las áreas para compararlos en una forma estandarizada. Se pueden
encontrar unas diferencias en la frecuencia de las enfermedades de acuerdo con la edad,
el sexo, la ocupación, el estado civil, la religión, la educación, el grupo étnico, el nivel
socioeconómico, el aspecto climático, la altura a nivel del mar, las condiciones del
terreno, la contaminación atmosférica, el estado de las vías; las redes de alcantarillado,
de acueducto, de conexión eléctrica. Estos conceptos anteriores permitirán recordar que
el aspecto de salud y enferme-dad está relacionado y determinado por fenómenos
culturales, ambientales y genéticos dentro de los grupos sociales, que pueden ser
responsables de las modificaciones en las condiciones de salud de una comunidad.

Se puede decir que para el establecimiento de la enfermedad se necesitan condiciones

apropiadas en el individuo, en su grupo social y en el ambiente externo, en asociación
con factores desencadenantes de la enfermedad. Al encontrar las condiciones propicias
para su desarrollo, la enfermedad puede propagarse más en un grupo social que en otro,
aun dentro de la misma área geográfica. Dichas condiciones pueden no existir en
determinadas áreas, impidiendo así el desarrollo de la enfermedad. También pueden ser
eliminadas conscientes o inconsciente-mente por el grupo social que habita en el área,
resultando la eliminación de la enfermedad. Supone entonces que el conocimiento de
los factores y de las condiciones de desarrollo de una patología sea uno de los fines de
la epidemiología en la búsqueda delos factores causales, predisponentes o
condicionantes de la enfermedad.
¿Por qué naciones desarrolladas socioeconómica y culturalmente tienen diferencias en
la frecuencia de enfermedades con otras naciones de menor desarrollo, aunque
ecológicamente similares?

Habrá que mirar los componentes sociales en el ambiente, en las condiciones ycostumbr
es de vida que favorecen la diferencia no solamente en la frecuencia de las mismas
enfermedades sino también en el tipo de enfermedades por factores causales
completamente distintos

Un problema de desnutrición puede presentarse por:

—Falta de ingesta.

—Por ignorancia en la ingesta.

—Por factores orgánicos que bloquean o desvían el paso de los ingredientes,

Falta de ingesta

Grupos sociales o países desarrollados presentan en bajo porcentaje esta falta de ingesta
derivada de dificultad en el poder adquisitivo, falta de alimentos, o al rechazo a ingerir
alimentos por una razón u otra. Esta deficiencia se debe primordialmente a la falta de
ingreso económico para comprar, a la falta de alimentos disponibles por algún problema
existente, a pesar de tener lo necesario para comprarlos, o a que voluntariamente la
persona no ingiere o no quiere ingerir alimentos por varias razones religiosas,
personales o por seguir la moda.

En general, en los grupos sociales de baja categoría económica, la falta de ingesta está
más relacionada al exiguo ingreso económico. En categorías socioeconómicas más altas,
no se cuestiona la falta de ingreso, sino que ocasionalmente algunos problemas
culturales pueden precipitar la falta de ingesta. De todos modos el organismo pide
alimentos y es raro que no se ingiera algo si está al alcance. Es también poco usual que,
teniendo medios económicos para comprar, no se consigan alimentos.

Ignorancia en la ingesta

Es común que personas, aun con condiciones educativas universitarias, ignoren el valor
nutritivo de algunos alimentos. Con mayor razón puede suceder en grupos
de bajas condiciones económicas en donde también se puede encontrar más bajo niveled
ucativo derivado generalmente del aspecto económico. A menos que esta ignorancia sea
muy excepcional, siempre se ingiere algo y el organismo sabrá hacer las
transformaciones necesarias para suplir algunas deficiencias a través del ciclo
energético. Ahora, si a la ignorancia se mezcla la falta de ingesta por alguna razón, el
problema se agravará y todo saldrá en contra de los grupos sociales de bajo ingreso, que
no solamente tienen problemas de ingesta insuficiente, sino que además presentan
ignorancia en el tipo de alimentos que mejor sirven

Bloqueo de los ingredientes

Finalmente, si hay alteraciones orgánicas que bloquean o transforman el aprovecha-

miento de los alimentos, por fenómenos de mala absorción u otros, sobrevienen
problemas de desnutrición. Desde luego, esta alteración se presenta en proporción
menor que los aspectos de ignorancia en la ingesta y muchísimo menor con respecto al
problema económico, este último de difícil solución en muchos grupos sociales, sobre
todo en los países subdesarrollados o en vías de desarrollo. En otros términos, la
enfermedad no tiene el mismo curso en distintos grupos sociales.

Si se observa el componente COP (caries, obturación, pérdida) que utilizan los

odontólogos para referirse a las piezas dentarias, se verá que para grupos sociales
menores de 20 años de países desarrollados versus países en vías de desarrollo, el
componente general puede no presentar grandes diferencias a menos que se utilicen
medidas preventivas. La diferencia está sobre todo en el componente obturación
y pérdida.

Pocas piezas cariadas están obturadas en grupos sociales de bajo ingreso yhabrá muchas
pérdidas, mientras que en países desarrollados se pueden encontrar caries y piezas
obturadas pero pocas piezas perdidas, debido a la obturación inmediata que no deja
avanzar hacia la pérdida de las piezas dentarias. Desde luego, habrá menos caries
cuando exista un sistema de prevención colectiva en acueducto o en la sal de cocina, o
prevención individual por cepillado y utilización tópica de flúor. Se debe recordar
generalmente que por debajo de los veinte años, las piezas obturadas y perdidas lo son
exclusivamente por caries. Es conveniente detener el proceso de la caries en forma
preventiva o curativa, o sus secuelas, de acuerdo con las prioridades y necesidades de
los grupos sociales. La evolución de la caries es diferente según el grupo social por el
interés y la factibilidad de detener su curso según los programas y las facilidades
existentes.
El sarampión es benigno en niños en condiciones nutricionales normales, mientras que
es mortal en niños desnutridos

Se debe entender entonces la gran complejidad de las relaciones humanas con respecto a
los factores desencadenantes de la enfermedad.

La migración juega un papel muy importante en el comportamiento de

las enfermedades. Se pueden observar patrones diferentes en el desarrollo de una
enfermedad en un grupo que llega o que deja una área de alto riesgo para una
enfermedad. Se puede también observar la diferencia de frecuencia de una enfermedad
para grupos de individuos que emigran a un lugar, con un grupo que quedó en su país de
origen, en comparación con los nativos del país que recibió al grupo migrante.

La enfermedad tiene un comportamiento distinto según los grupos sociales, pudiendo

ser más frecuente en unos, o inclusive presentarse en una forma muy rara en otros
grupos. Es así como a un conjunto de enfermedades se les llama tropicales por ser más
frecuentes en zonas intertropicales o porque ciertos vectores en la cadena de producción
de la enfermedad habitan en estas zonas en condiciones apropiadas de temperatura,
humedad, altura sobre el nivel del mar.

De la misma manera ciertas ciudades, aun en zonas intertropicales con alturas

superiores a los 2.500 metros como Bogotá (Colombia), Quito (Ecuador), La Paz
(Bolivia), no presentan malaria autóctona, es decir, malaria contraída directamente en
estas ciudades, a menos que personas con esta patología hubieran estado en sitios con
riesgo de enfermedad en forma ocasional o prolongada. El vector de la malaria, en este
caso el anofeles, no se encuentra en densidad suficiente o en condiciones de transmitirla
enfermedad a tal altura.

La fiebre amarilla en Colombia, hasta ahora selvática, es transmitida por un vector, el

hemagogus. Ocasionalmente el hombre colombiano, por factor ocupacional en las zonas
selváticas, puede contraer dicha enfermedad, que se presenta en ciclos epidémicos en
este país. Sin embargo, en la frontera de la zona selvática, hay grandes concentraciones
de poblaciones humanas, que si bien es cierto no tienen actualmente ocupación allí, la
tendrán por el plan gubernamental de desarrollar estas zonas inhabitadas que
constituyen aproximadamente un poco menos de la mitad de la superficie de Colombia.
Por otro lado, se encuentran zonas urbanas con alta densidad de Aedes Aegypti, que es
también otro vector de la fiebre amarilla urbana, contiguas a zonas en donde se
ha presentado la fiebre amarilla selvática, constituyendo así un peligro potencial
de propagación de fiebre amarilla urbana si no se toman medidas, y la única
actualmente es la vacunación a los grupos de alto riesgo y en las áreas de peligro. Así
que el aspecto social y económico de dominar la zona selvática puede producir, por lo
menos, riesgos de una enfermedad tal como la fiebre amarilla selvática y urbana, a
menos que se adelanten campañas de salud tendientes a controlar dicho fenómeno. El
desarrollo anhelado por un país no debe exponer a la gente a presentar
enfermedades previsibles, pero algunas por fortuna prevenibles, sea por experiencias
nacionales o por experiencias foráneas en zonas de similares condiciones ecológicas.
Por ello, el plan de desarrollo social debe incluir dentro de su engranaje un plan de salud
para prevenir, curar, controlar y erradicar enfermedades.(1)

Estrategia de prevención

La salud pública tiene el propósito fundamental de promover la salud, prevenir la

enfermedad, de curarla o aliviarla cuando se presenta, y de rehabilitar al enfermo.

Promoción de salud

La promoción de salud está dada con esfuerzos canalizados, y no solo a la protección

específica de una o ciertas enfermedades, al contrario, se encarga de todas las
enfermedades su objetivo es mantener o mejorar la salud de los individuos, de las
familias y de las comunidades. Incluye también esfuerzos hacia la educación sanitaria,
que no solamente es proveer información, sino tratar primordialmente de efectuar
cambios importantes en la conducta humana (1).

Como condiciones elementales para una buena promoción de salud, es necesario un

mínimo de estructuras sociales de base, pues bien grandes cambios en la salud han
ocurrido a través de medidas de otra índole, como por ejemplo: obras públicas; tales
como vías de acceso, acueductos, alcantarillado entre otros.

La medición de la promoción en salud se hace mediante indicadores indirectos que son

realmente medidas de morbilidad y de mortalidad. A través de estas medidas se
cuantifica el evento o la enfermedad en la comunidad por medio de análisis de tasas.

Los indicadores generalmente usados son (1):

1. Los relacionados con salud comunitaria, o sea el estudio de la salud de las

personas o de la población de un área a través de las medidas de frecuencias de
 las enfermedades como: la proporción de prevalencia. La tasa de incidencia, la
tasa de mortalidad.
2. Los relacionados con salud ambiental, indicando las condiciones del ambiente
físico que pueden afectar el estado de salud de la población, como son los
servicios de acueducto, alcantarillado, condiciones de vivienda, entre otros.
3. Los relacionados con los servicios de salud de la comunidad, que son las
actividades y programas que se necesitan para mantener y mejorar la salud.

Niveles de prevención

La Prevención se define como las medidas destinadas no solamente a prevenir la

aparición de la enfermedad, tales como la reducción de factores de riesgo, sino también
a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida (1). Las actividades
preventivas se pueden clasificar en tres niveles:

Prevención Primaria

Son medidas orientadas a evitar la aparición de una enfermedad o problema de salud

mediante el control de los factores causales y los factores predisponentes,
condicionantes y predictivos, inclusive antes de la etapa prepatogénica (1). Las
estrategias para la prevención primaria pueden estar dirigidas a prohibir o disminuir la
exposición del individuo al factor nocivo, hasta niveles no dañinos para la salud.

Uno de los puntos importantes de la epidemiología es el estudio de los factores de

riesgo sobre la ocurrencia de las enfermedades. Se debe recalcar la dificultad de la
prevención a corto plazo por medio de la eliminación de factores de riesgo, ya que en
algunas enfermedades de tipo crónico, el influjo de los factores de riesgo puede estar
presentándose por años o por quinquenios antes del desarrollo de la patología.

El objetivo de las acciones de prevención primaria es disminuir la incidencia de la

enfermedad. Por ejemplo: uso de condones para la prevención del VIH y otras
enfermedades de transmisión sexual, donación de agujas a usuarios de drogas para la
prevención del VIH y la hepatitis, programas educativos para enseñar cómo se trasmite
y cómo se previene el dengue, prohibición de la venta de bebidas alcohólicas a menores
de edad.
Prevención Secundaria

En la prevención secundaria, el diagnóstico temprano, la captación oportuna y el

tratamiento adecuado, son esenciales para el control de la enfermedad. Una de las
finalidades de un buen programa de salud es diagnosticar la enfermedad en forma
temprana y por ende disponer de una terapia eficaz, que por ser adecuada y oportuna,
evitará secuelas, incapacidad prolongada, invalidez y muerte (1).

La captación temprana de los casos y el control periódico de la población afectada para

evitar o retardar la aparición de las secuelas es fundamental. Lo ideal sería aplicar las
medidas preventivas en la fase preclínica, cuando aún el daño al organismo no está tan
avanzado y, por lo tanto, los síntomas no son aún aparentes. Esto es particularmente
importante cuando se trata de enfermedades crónicas. Pretende reducir la prevalencia de
la enfermedad (1).

Un ejemplo es el tratamiento de la hipertensión arterial en sus estadios iniciales

realizando un control periódico y seguimiento del paciente, para monitorear la
evolución y detectar a tiempo posibles secuelas (2).

Prevención Terciaria

Se refiere a acciones relativas a la recuperación ad integrum de la enfermedad

clínicamente manifiesta, mediante un correcto diagnóstico y tratamiento y la
rehabilitación física, psicológica y social en caso de invalidez o secuelas buscando
reducir de este modo las mismas (2).

En la prevención terciaria son fundamentales el control y seguimiento del paciente, para

aplicar el tratamiento y las medidas de rehabilitación oportunamente. Se trata de
minimizar los sufrimientos causados al perder la salud; facilitar la adaptación de los
pacientes a problemas incurables y contribuir a prevenir o a reducir al máximo, las
recidivas de la enfermedad. Por ejemplo en lo relativo a rehabilitación ejemplificamos:
la realización de fisioterapia luego de retirar un yeso por fractura (1,2).

Enfoque Epidemiológico: Tiempo, Lugar, Persona

El enfoque epidemiológico es un método que se utiliza para medir la necesidad de

atención por parte de grupos de poblaciones específicos. Ayuda a determinar
prioridades de alud y es una herramienta para definir las necesidades de reorganización
de los servicios de salud. Además, intenta mejorar la atención para todos pero prestando
mayor atención a aquellos que más la requieren; por lo que se puede afirmar que es un
enfoque no igualitario, pues discrimina a favor de quienes tienen mayor necesidad de
atención.

Tiempo: Los eventos epidemiológicos se presentan o se detectan en algún momento en

el tiempo y su determinación puede ser instantánea o durante un lapso dado, es muy
importante hacer énfasis en el análisis de dichos eventos.

En relación con enfermedades de tipo agudo, intoxicaciones o enfermedades

infectocontagiosas de tipo general utilizada puede expresarse en funciones de horas,
días, o semanas.

Con respecto a las enfermedades de tipo crónico, la unidad puede ser también el mes,
año, el quinquenio o aún la década. También se utiliza el periodo epidemiológico que es
un conjunto de cuatro semanas correspondientes a un total de 13 periodos
epidemiológicos para las cincuenta y dos semanas del año, en especial en la información
correspondiente a las enfermedades transmisibles.

La concertación de un determinado evento en determinado punto en el tiempo, o sea,

aglutinación en el tiempo, y a la vez en un determinado lugar, constituye una de las
bases para pensar en epidemia, sea de enfermedades transmisibles o no transmisibles.

Una epidemia es un aumento inusitado en la frecuencia de una enfermedad, transmisible

o no, aguda o crónica, o de algún evento epidemiológico como la frecuencia de los
accidentes de trabajo o tránsito. Durante un lapso que puede ser de meses, años o
quinquenios, se observa un número de casos significativamente mayor de lo esperado,
dando así lugar a una epidemia.

Lugar: Las consideraciones epidemiológicas deben tener en cuenta los aspectos

relacionados con la unidad de lugar empleada y la patología del mismo para distinguir
entre factores inherentes y factores agregados.

El lugar epidemiológico puede ser tan pequeño como una institución hospitalaria, o una
escuela, un barrio, puede presentarse una área administrativa como una comunidad
local, o una área regional, o un conjunto de áreas ecológicas, país o continente. Desde el
punto de vista administrativo en salud pública se puede emplear una zonificación de un
territorio, como departamento, provincia o estado, empleando criterios bien sea
ecológicos, de comunidad o puramente geográficos, llamados regionalización.
El lugar ecológico tiene la ventaja de presentar circunstancias ambientales comunes a
varias zonas geográficas en donde se pueden encontrar determinados grupos de
enfermedades o una patología común para el lugar según las costumbres inherente a los
lugares sociales habitados en dicho lugar ecológico. Además, la identificación de uno o
más factores de riesgo contribuyen a facilitar la detección de la etiología de la
enfermedad, a adelantar medidas de prevención para inferir la acción de dichos factores,
a poner en marcha un dispositivo precoz y un tratamiento oportuno para la enfermedad,
cuando existe dicho tratamiento. El lugar facilita sobre todo las nociones a cerca de la
enfermedad y de los factores de riesgo.

Las Personas: Según problema en estudio, importa conocer características de las

personas como ser su edad, el sexo, la raza, nivel de instrucción, su situación económica
o condiciones genéticas.

Atributos personales vinculados con el nivel socioeconómico, como ser el nivel de

jerarquía o status social de las personas, muestran tener influencia sobre la mortalidad
de algunas enfermedades crónicas del adulto.

Son también de importancia características clínicas de las enfermedades, sus síntomas

más relevantes, el tiempo transcurrido entre la exposición al eventual agente causal y el
inicio de los síntomas (período de incubación), la existencia de personas en contacto con
enfermos dentro y fuera de la familia, el resultado de exámenes de laboratorio y
complicaciones de la enfermedad.

Si bien las características propias de esta variable (persona) son individuales, algunas de
ellas se agregan como una variable que representa a una comunidad completa (ejemplo:
factor étnico).

 Edad, raza, sexo

 Ocupación
 Actividad física
 Nivel socioeconómico
 Estado civil
 familiar
 Estilo de vida: hábitos y costumbres
Edad

Variable de mucha importancia todos los eventos de salud muestran variaciones según
la edad. Otros factores varían con la edad: la susceptibilidad, la oportunidad para
exponerse, el período de incubación de la enfermedad, la respuesta fisiológica

 Edad actual
 Edad de cohorte
 Grupos de edad

Sexo

Los eventos se presentan con diferente frecuencia en varones y mujeres. La razón de

masculinidad permite comparar. Estas diferencias se deben a las características
genéticas, anatómicas y hormonales de acuerdo al sexo, influyen en la susceptibilidad y
en las respuestas fisiológicas de las personas.

Hombre……….Mayor mortalidad

Mujer...………..Mayor morbilidad

Mujeres premenopáusicas tienen riesgo de sufrir enfermedad coronaria más bajo que los
hombres de la misma edad

1. Grupo étnico y cultural

Grupos de personas que tienen en común:

 Religión
 Ocupación
 Estilos de vida
 Lugar de origen
 Raza
 Hábitos dietéticos

Las diferencias que se observan entre grupos raciales o étnicos pueden deberse a:

 La susceptibilidad
 La exposición
 Otros factores (estado socioeconómico y acceso a los servicios de salud).
2. Estado socioeconómico
  La ocupación
 Los ingresos familiares
 El nivel educativo
 Las condiciones de vida
 El estrato social
 Enfermedades asociadas al bajo nivel socioeconómico:
 La tuberculosis
 Mortalidad infantil
 El ausentismo laboral por incapacidad
 Estos patrones reflejan exposiciones a patógenos, una resistencia más baja y
menos acceso a los servicios de salud. (3)

PREGUNTAS FINALES

 ¿Cuáles son los indicadores generalmente usados en la promoción de la salud?

 ¿Cuál es la diferencia entre los tres niveles de prevención?

 ¿Qué es el enfoque epidemiológico y cuáles son sus variables?

BIBLIOGRAFÍA

1. Colimon K. Fundamentos de Epidemiología. Madrid: Diaz de Santos, S.A;

2010.

2. García G, Rodríguez M, Benia W. Niveles y Estrategias de Prevención. En

Benia W. Temas de Salud Pública. Tomo I. Montevideo, Fefmur. 2008. p. 19-
26.

3. Doctor Custodio. Salud Y Comunidad: Variables Epidemiológicas (Tiempo,

Lugar y Persona) [internet]. Salud y Comunidad. 2009. Recuperado de:
http://saludpreventiva12.blogspot.com/2009/10/variables-
epidemiologicastiempo-lugar-y.html