REUMATOLOGIA

Gabriel Victor Rebouças Freire

Síndrome Antifosfolípide (SAF)

Conceito:
• É uma desordem sistêmica, auto-imune, caracterizada pela produção de anticorpos da classe
IgG ou IgM contra proteínas que se ligam a fosfolípides carregados negativamente causando
trombose arterial e/ou venosa, abortos espontâneos recorrentes, e plaquetopenia.
• Ocorre um aumento da viscosidade do sangue, produzindo agregação plaquetária
aumentada, formando trombos mesmo quando o número de plaquetas reduzir, nesses
pacientes. É um contexto de hipercoagulabilidade, anticorpos que se ligam a plaqueta e
aumentam sua chance de coagulação, formando grumos e trombos em qualquer território
vascular.
• Hoje sabemos de outros eventos relacionados aos próprios endotélio vascular e a produção
de citocinas inflamatórias.
• É o principal tipo de trombofilia adquirida.
• Uma das condições associadas a SAF são abortos de repetição.
• Estar bastante associada ao LES, principalmente em pacientes VDRL postivos (SAF
secundária ao LES).
Classificação:

• PRIMÁRIA (SAFP) - Quando não está associada a outras patologias.

• SECUNDÁRIA (SAFS) - Quando está associada a outras patologias auto-imunes,
principalmente o LES, neoplásicas ou infecciosas (HIV, TB, hepatite B e C).
Epidemiologia:

• Anticorpos antifosfolipídios são encontrados em cerca de 1% a 5% da população geral,

incluindo indivíduos aparentemente saudáveis.
• A prevalência desses anticorpos tende a aumentar com a idade.
• AAFs podem ser encontrados em 50% dos pacientes com lúpus eritematoso sistêmico
(LES). NEM SEMPRE ESSES PACIENTES VÃO TER EVENTOS, mas um paciente com
LES e que tem esse anticorpo positivo deve ser acompanhado de perto.
• Estima-se que 50% a 70% dos pacientes lúpicos, com anticorpos antifosfolipídeos,
desenvolvam SAF em 20 anos de seguimento.
• Pode surgir em qualquer idade.
• 70% dos eventos trombóticos ocorrem em leito venoso e 30% em território arterial.
• Predomínio do sexo feminino (5M:1H) e média de idade, do início das manifestações de
SAF, de 34 anos .
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Gabriel Victor Rebouças Freire

OBS: o tto de SAF é confuso, pois ainda temos muita dúvida, se quando o paciente tem anticorpos
e não teve evento devemos fazer a profilaxia para trombose. Não ficamos tranquilos quando vemos
esse anticorpo. Não se sabe se usa AAS, anticoagulante ou se não faz nada. Geralmente damos um
AAS em dose baixa diária na dúvida.
Fisiopatogenia:

• Já sabíamos que havia algum anticorpo atuando contra elementos da parede da plaqueta, e
que essa atuação promove uma agregação plaquetária. São os ac antifosfolipides, que se
ligam a fosfolipides da parede celular. Mais recentemente vimos eventos relacionados a
parede do vaso em si, ou seja, esse paciente tem alterações da parede vascular.
• Na SAF são produzidos ac da classe IgG ou IgM contra proteínas plasmáticas que
funcionam como alvos antigênicos (β2 glicoproteína 1, protrombina e anexina V).A anexina
V estar muito relacionada a eventos nos vasos placentários levando a abortos de repetição.
OBS: hoje em dia na investigação dosamos também o IgA, que atua como escape antigênico em
alguns pacientes.
• Outras proteínas que podem funcionar como antígenos: proteínas C e S, fatores X e XI.
Mecanismos de ação dos anticorpos antifosfolípides:

• Promovem outras alterações além da agregação plaquetária.

• Desregulação do tônus vascular: A desregulação do tônus vascular favorece a
vasoconstricção predispõe a trombose.
• Altos níveis de endotelina-1: potente vasoconstrictor derivado do endotélio, apresenta
correlação com trombose arterial em pacientes com SAF. Alguns estudos propõe o uso da
Busetana, usada na esclerose sistêmica difusa, para reduzir os níveis de endotelina.
• Aumento de moléculas de adesão: E-selectina, ICAM-1(inercelular), VCAM-1 (vaso-
celular).
• Aumento da produção de citocinas pró-inflamatória como IL-1-beta, IL-6. Algusn
sugerem inclusive o uso do torcilizumab para tto da SAF, que seria um inibidor da IL-6.
• Interferência na anexina V que é uma proteína que tem atividade anticoagulante junto às
células endoteliais. Muito relacionada a abortos de repetição, causando defeitos no
trofoblasto.
Fisiopatogenia das complicações obstétricas:

• As perdas fetais precoces podem ser decorrentes de um mal desenvolvimento do trofoblasto

e falha da circulação fetoplacentária. A anexina V é um marcador de mau prognóstico nesse
caso.
• Ac anti-fosfolípedes reconhecem fosfolipídeo aniônicos ligados a beta-2-GPI no trofoblasto.
Pacientes que tenham beta-2-GPI, teremos uma chance maior que aborto de repetição.
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Gabriel Victor Rebouças Freire

• Perdas gestacionais tardias são devidas a defeitos na circulação útero-placentária, ou seja,

por trombos diversos nessa circulação que leva o bebê a hipóxia.
Critérios clínicos do ACR:

1-Pelo menos 1 episódio de trombose venosa, arterial ou de pequenos vasos, confirmada por
métodos de imagem.
2-Complicações da gestação:
2.1 Pelo menos 1 aborto de feto
morfologicamente normal, sem
causa aparente, com idade
gestacional > 10 semanas (aborto
tardio).
2.2 Pelo menos 1 parto prematuro
de neonato morfologicamente
normal, antes da 34 semanas de
gestação decorrente de eclâmpsia
ou pré-eclâmpsia grave ou
insuficiência placentária.
Basta um critério clínico e um laboratorial
2.3 pelo menos 3 abortamentos espontâneos consecutivos sem causa aparente, antes da 10
semanas de gestação, sem anormalidades anatômicas ou hormonal materna ou alteração
cromossômica materna ou paterna.
OBS: um episódio de trombose num mulher jovem deve ser sempre pesquisado.
OBS: os abortos da SAF geralmente são tardio (3º trimestre).
SAF catastrófica ou sindrome de Asherson:

•Pacientes que tem fenômenos trombóticos em

diversos territórios nobres, de forma aguda ou súbita,
desencadeada por uma infecção.
•Síndrome aguda, disseminada, com oclusões
vasculares múltiplas. Eventos em pelo menos 3 alvos
•Quadro Clínico: disfunção renal (por infarto renal),
doença cérebro vascular, infarto do miocárdio, TEP e
HAS. A SAF não tem clínica, isso depende de onde o
trombo vai parar, pode ser uma cegueira súbita por embolização. Geralmente os eventos são
sempre agudos.
•Evento desencadeante precedendo: infecção viral, uso de medicamentos ou período pós-
parto. É fatal em 40% dos casos. Esses pacientes vão sempre para UTI.
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Gabriel Victor Rebouças Freire

•Livedo reticular típico é bem característico de SAF, então mesmo em apcientes sem
clínica, mas com critério laboratorial e livedo, podemos dizer que praticamente tem SAF. É
desencadeado por frios. Ele sinaliza que devemos ter mais preocupação e vigiar esse
paciente mais de perto.
OBS: pode acontecer em uma paciente que estava anticoagulando durante a gravidez e ao parir a
coisa foi mal conduzida, de modo que ela passou a ter trombose em locais importantes.
Alterações laboratoriais:

• Pesquisa do anticoagulante lúpico. Detectados pelo menos duas ou mais ocasiões intervalo
de 12 semanas.
• Pesquisa de ac anticardiolipina IgM, IgG ou IgA a através de testes de ELISA. São
considerados títulos moderados a alto > 40 unidades (para ter mais valor clínico, abaixo
disso não costuma ter muita importância).
• Pesquisa ac anti-beta2-GPI IgM e ou IgG.
• Paciente triplo positivo: aquele que mais faz trombo, mas aborta e tem pior prognóstico.
Mesmo na ausência de clínica, fala muito a favor de SAF, e merece apenas um AAS.
OBS: O ideal seria ter os 3, pois ambos são importantes para a SAF, mas o mais importante para
eventos tromboembólicos talvez seria a anticardiolipina IgM.
Tratamento:

• Pacientes com anticardiolipina têm cerca de 30% de chance de desenvolver eventos

trombóticos. O risco em LES é >50%.
• Devem ser feitas orientações preventivas:
1.Evitar uso de anticoncepcionais (formal, mesmo apenas na soropositividade). Se apenas
tiver anticorpo positivo em títulos altos ou triplo positivo deve sempre ser retirado da
paciente.
2.Evitar tabagismo e sedentarismo.
3.Controle da obesidade, dislipidemia, HAS e Diabetes.
• Pacientes assintomáticos com títulos altos de aFL podem se beneficiar com uso de Aspirina
em doses baixas (85-325 mg/dia, geralmente usamos 100mg/dia). Ainda é muito
controversa, mas quase sempre fazemos pelo menos para conseguir dormir em paz.
• Tratamento com anticoagulação está indicado:
1.Pacientes com trombose e exames positivos.
2.Gravidez em mulher com história prévia de perda fetal atribuída a SAF.
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Gabriel Victor Rebouças Freire

• EM EVENTO TROMBÓTICO AGUDO: Iniciar heparina(Clexane)/Warfarina(Marevan)

- manter o RNI entre 2-3. Se for em tirritório arterial devemos ser mais agressivo e alargar
mais esse RNI, deixando entre 3 e 4 e alguns trabalhos falam entre 3,5 e 4,5. Para leito
venosos deixamos entre 2 e 3.
OBS: (Clexane - 1unid/kg 12 em 12h) (Marevan 5mg/dia).
• APL POSITIVO SEM MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
1.É recomendado uso perene de AAS em mulheres com história de perdas fetais.
2.Em pacientes com LES a Cloroquina e a hidroxicloroquina tem efeito anti agregante
plaquetário e antitrombótico.
• GESTAÇÃO SEM TROMBOSE VENOSA PRÉVIA (com altos títulos de anticorpos):
1.A anticoagulação com heparina é a melhor opção. Mas ainda é controverso.
2.Estudos recentes demonstraram que a associação de heparina com AAS é mais eficaz que
o AAS isolado.
• TROMBOSE PRÉVIA À GESTAÇÃO: Anticoagulação plena durante toda a gravidez.
• MORTE FETAL PRÉVIA COM MAIS 10 SEMANAS DE GESTAÇÃO: Enoxaparina
40mg/dia até 12 semanas e após 40mg 12/12h SC.
• PÓS-PARTO: Manter anticoagulação até 6 a 12 semanas após o parto. Muitos médico
suspendem após a gravidez, e a paciente acaba tendo uma trombose logo em seguida,
portanto se ligue !
OBS: mulher com LES, que abortou, e tem anticorpos positivos: anticoagular durante a gravidez,
fazer anticoagulação pós-parto para evitar uma SAF catastrófica.
OBS: paciente de LES em uso de cloroquina deve ser avaliado semestralmente pelo risco de
impregnação pela retina por cloroquina.