Clínica Médica 25 – AIDS

Definição:

É um vírus da família Retroviridae, assim como o HTLV-I e II. Existem dois vírus
diferentes, o HIV 1 e o HIV 2, sendo o tipo 1 o principal responsável pela infecção humana. É
composto por um genoma RNA, um capsídeos proteico ou Core (P24) e um envoltório
lipoproteico (gp41 + gp120). Juntamente com o RNA viral, encontra-se a enzima Transcriptase
reversa. O HIV tem tropismo pelos linfócitos Th, Macrófagos e Celulas de Langehans. Estas
células tem em comum um receptor de membrana tipo CD4.

Transmissão e Profilaxia:

O contato sexual é a principal forma de contágio em todo o mundo. O tipo de contato

sexual é o sexo anal receptivo. A transmissão mulher  homem é 8 vezes menor que a
transmissão homem  mulher.

O risco de contágio de uma relação sexual pode aumentar na dependência de certos

fatores como: aumento da viremia da fonte, ulceras genitais, doenças venéreas
inflamatórias, menstruação, atividades sexuais de maior risco lesivo, ausência de
circuncisão.

São formas de profilaxia para se reduzir o contato sexual: reduzir o numero de

parceiros, tratar qualquer infecção venérea, uso de preservativo de látex.

Em relação à hemotransfusão, atualmente há um rastreamento obrigatório para HIV 1

e 2, Hepatite B e C, Sífilis, HTLV 1 e 2 e Doença de Chagas.

Em relação aos acidentes com materiais perfurocortantes, o risco de contágio pelo

HIV é de 0,3% em comparação com os 10-30% da hepatite B e 1,8% da hepatite C. São
fatores que aumentam o risco de infecção: injúria profunda, sangue visível no material
perfurocortante, procedimento que envolva punção venosa, maior viremia da fonte.

O protocolo de prevenção recomendado pelo MS considera como exposição a material

biológico: injúria percutânea, com agulha ou qualquer material cortante e contato com
mucosa ou pele não integra. Os materiais passíveis de transmissão são: sangue, líquor,
liquido pleural, ascítico, pericárdico, amniótico, sêmen, secreção vaginal e tecidos
biopsiados. Suor, saliva, urina e fezes não são considerados de risco.

Profilaxia antirretroviral após exposição:

o Fonte assintomática ou carga viral baixa:
 Ferimento Grave  (AZT + 3TC + Indinavir) por 4 semanas
 Ferimento leve ou mucosa  AZT + 3TC
o Fonte sintomática, AIDS, ou carga viral elevada:
 Ferimento grave, leve ou em mucosa  3 drogas !!!
o Fonte desconhecida  NÃO FAZER!!

*Lesão grave = Agulhas com lúmen ou de grosso calibre, lesão profunda,

sangue visível no dispositivo/ agulha usada.
Transmissão na gestante:

A triagem sorológica é recomendada para todas as gestantes na primeira consulta pré-

natal, repetindo-se o exame no inicio do 3º trimestre. Nos casos em que a paciente
entra em trabalho de parto sem a realização prévia de sorologia anti-HIV, o teste
rápido está indicado.

Toda gestante tem indicação de TARV, independente do seu estado clínico, contagem
de CD4 ou carga viral.

A TARV – Profilaxia está indicada na gestante HIV positiva, assintomática, com CD4 >
350 cels/ml, devendo ser iniciada após o primeiro trimestre, entre a 14ª e 28ª semana
de gestação e interrompida após o clampeamento do cordão umbilical.

A TARV – Tratamento está indicado na gestante com sintomas atribuídos ao HIV e para
pacientes assintomáticas com CD4 < 350 cél/ml.

Qualquer que seja o objetivo da TARV, ele deverá ser composto por no mínimo 3
drogas antirretrovirais. Esquema mais utilizado consiste em 2 ITRN (AZT + 3TC) + 1
IP/r (Lopinavir + Ritonavir). O Efavirenz está contraindicado na gestação devido seu
potencial teratogênico.

No momento do parto, deve-se administrar além das 3 drogas orais, AZT intravenoso
em toda gestante HIV +, independente da carga viral. A infusão deve ser iniciada
imediatamente após o inicio do trabalho de parto ou 3 horas antes de uma cesárea
eletiva, sendo interrompida após o clampeamento do cordão.

O RN deve receber AZT oral (xarope) na sala de parto ou nas primeiras 2h do

nascimento, devendo ser mantido durante as primeiras 6 semanas de vida.

Em relação à via de parto, considera-se o seguinte:

o Carga viral alta com IG > 34 semanas  Cesariana eletiva
o Carga viral baixa com IG > 34 semanas  Via de parto por indicação obstétrica
Diagnóstico:

É feito pelo teste sorológico anti-HIV.

A maioria dos indivíduos recém infectados apresenta positividade sorológica após 6-12
semanas de contágio e quase todos (95% dos casos) após 6 meses  Janela
imunológica.

O exame sorológico de triagem é o ELISA anti-HIV, no entanto não pode se propor à

confirmação diagnóstica.

Os testes confirmatórios são a Imunoflourescência indireta e o Western-Blot.

O MS recomenda a estratégia para o diagnóstico pelo HIV em indivíduos > 2 anos de

idade o seguinte:

o ETAPA I  ELISA anti-HIV e Teste Rápido

 Negativo  Liberar como anti-HIV negativo
 Positivo  Repetir com uma segunda amostra (30d)  Etapa II
o ETAPA II  Confirmação com ELISA + Testes confirmatórios
 Negativo em ambos  Liberar como anti-HIV negativo
 Positivo em ambos  2ª amostra  Liberar como anti-HIV positivo
 Positivo em apenas 1 teste  Etapa III
o ETAPA III  Confirmação com Western-Blot
 Negativo  Liberar como anti-HIV negativo
 Positivo  Liberar como anti-HIV positivo
 Indeterminado  Pesquisar soroconversão

No caso de pacientes que estão na janela imunológica, o diagnóstico poderá ser dado
através da pesquisa direta do vírus ou de atínegos virais: antígeno p24, HIV-1 RNA
quantitativo ou carga viral, HIV-1 DNA qualitativo (PCR).

História Natural da Doença:

Período de incubação de 2 – 4 semanas  Intensa replicação viral  50-70% dos

pacientes apresentam sinais e sintomas clínicos (Sd. da Primoinfecção ou da Soroconversão ou
Retroviral Aguda) que dura 1-2 semanas  Queda abrupta da contagem de CD4.

Após 3 – 12 semanas desde o inicio da infecção  Titulos detectáveis de IgG anti-HIV

 Queda da viremia (surgimento da imunidade humoral) = Set Point  Contagem CD4
aumenta (níveis acima de 500 cel/mm3  Fase Assintomática ou Latência Clínica da Infecção
(2 – 20 anos) = Linfadenopatia Generalizada Persistente Fase B ou Sintomática precoce (CD4
200 – 500 cel/mm3)  Fase de reativação viral (alta viremia, queda CD4 para < 200 cel/mm3)
 AIDS  Surgimento de doenças oportunistas  Óbito.
Sd. Retroviral Aguda (CD4 > 500 cel/mm3)  Sd. Mononucleose-símile = Febre, Adenopatia
cervical, axilar e occipital, faringite, rash cutaneomucoso, mialgia, atralgia, diarreia, cefaleia,
náuseas e vômitos. Alguns pacientes podem evolui com um quadro de meningite asséptica,
encefalite, neuropatia periférica e até Sd. de Guillain-Barré.

Durante a fase assintomática há latência clínica e não microbiológica, ou seja, o vírus continua
se replicando, porem em pequena intensidade. A contagem CD4 permanece estável, no
entanto, com uma queda de 50cel/mm3/ano.

Linfadenopatia Generalizada Persistente  Presença de duas cadeia linfonodais ou mais

aumentadas por mais de 3-6 meses. Linfonodos geralmente são móveis, fibroelásticos e
simétricos. Cadeias mais atingidas são as cervicais anteriores e posteriores.

Fase sintomática B  Paciente apresentam imunodepressão leve a moderada, com contagem

CD4 entre 200-500 cel/mm3. São manifestações desta fase:
 Candidíase ORAL
 Leucoplaquia pilosa oral (EBV)
 Herpes-Zoster
 Displasia ou Carcinoma IN SITU de colo uterino

Doenças definidoras de SIDA (contagem CD2 < 200cel/mm3):

 TB EXTRApulmonar
 Pneumonia por P. jiroveci
 Candidíase de ESÔFAGO, TRAQUEIA, BRONQUIO OU PULMÃO
 Criptococose ou Histiocitose EXTRApulmonar
 Toxoplasmose CERREBRAL
 Isosporíase
 Sarcoma de KAPOSI (HHV8)
 Carcinoma de colo uterino INVASIVO

*No Brasil é considerado como caso de AIDS, para fins de vigilância epidemiológica, todo
indivíduo com 13 anos de idade ou mais que apresentar evidencia laboratorial da infecção
pelo HIV, no qual seja diagnosticada imunodeficiência, com contagem de linfócitos CD4+
abaixo de 350 células/mm3 ou diagnóstico de pelo menos uma das doenças definidoras de
AIDS, independente da presença de outras causas de imunodeficiência. A notificação dos casos
de AIDS é obrigatória.
Indicações para quando começar o TARV:
 Assintomáticos sem contagem CD4 conhecida ou com CD4 > 500 cel/mm3
o Não tratar
 Assintomáticos com CD4 entre 500 – 350 cel/mm3
o Considerar tratamento se:
 Idade > 55 anos
 Coinfecção HBV e/ou HCV
 Presença de QUALQUER neoplasia
 Carga viral > 10.000 cópias/ml
 Assintomáticos com CD4 < 350cel/mm3
o Tratar + QP para Infecção Oportunista de acordo com o CD4
 Fase B ou AIDS, independente dos níveis de CD4
o Tratar + QP para Infecção Oportunista de acordo com o CD4
 Gestantes, independentemente do sintoma ou contagem CD4
o Tratamento para a profilaxia da transmissão vertical

A terapia não é uma emergência médica e deve sempre iniciar com 3 drogas!!!

O CD4 é utilizado para indicar o inicio do TARV

A carga viral é utilizada para o acompanhamento ambulatorial do paciente

O tratamento tem como objetivos restaurar a imunidade do paciente (aumento da contagem

CD4) e alcançar uma carga viral indetectável (< 50 cópias) nos 1º 6 meses de tratamento.

Esquemas iniciais são:

2 ITRN + 1 ITRNN  AZT (Zidovudina) + 3TC (Lamivudina) + EFV (Efavirenz)

Ou

2 ITRN + 1 IP/r  AZT + 3TC + Lopinavir/Ritonavir

Principais efeitos adversos:

AZT  Anemia Macrócitica, Neutropenia

3TC Toxicidade Minima (Raros)

EFV  Sd. Neuropsiquiátricas, Teratogênese

Indinavir, Ritonavir  Lipodistrofia, Aumento dos triglicerídeos

Lopinavir  NÃO causa lipodistrofia

Atazanavir  NÃO altera o perfil lipídico

Manifestações Respiratórias da SIDA:

Pneumonia por Pneumocystis jiroveci ou carinii

o É a infecção oportunista que mais frequentemente define a SIDA.
o O quadro clínico se arrasta por semanas a poucos meses, insidiosa, com febre,
tosse seca persistente e dispneia aos esforços, chegando a desenvolver
insuficiência respiratória.
o A radiografia de tórax revela um padrão de infiltrado intersticial difuso,
reticular ou finamente granular, bilateral e simétrico.
o O diagnóstico é feito através do exame direto do escarro, corado pela prata.
Broncofibroscopia com lavado broncoalveolar e biopsia transbronquica
também podem ser utilizadas.
o O tratamento de escolha é feito com sulfametoxazol-trimetoprim em altas
doses por 21 dias. O uso de glicocorticoides está indicado em todo paciente
com PaO2 < 70mmHg ou gradiente alvéolo-arterial de oxigênio maior do que
35 mmHg, até 72 horas do inicio da terapêutica.
o A profilaxia primária é recomendada para todos os paciente que apresentem
CD4 < 200/mm3 ou menor que 15% dos linfócitos totais, sinais de
imunossupressão (candidíase oral) ou FOI por mais de 2 semanas. Deve ser
feita com SMX-TMP em uso diário, sendo suspenso quando a contagem CD4
estiver acima de 200/mm3 por mais de 3 meses.

Pneumonias Bacterianas:
o Geralmente é causada pelo S. pneumoniae, aparecendo clinicamente como
broncopneumonia. A radiografia de tórax é similar à pneumonia pneumocócica
dos indivíduos anti-HIV negativos. Derrame pleura é comum. O quadro clinico
é mais agudo. A imunização para o pneumococo é recomendada em todos os
pacientes infectados pelo HIV que possuam contagem CD4 maior que
220/mm3.

Tuberculose Pulmonar:
o Quando o paciente possui contagem CD4 relativamente alta, a TB manifesta-se
tipicamente como sendo apical e cavitária. Já nos pacientes com contagem baixa, a
doença se apresenta de forma difusa, com padrão miliar. Derrame pleural pode
ser visto com qualquer nível de CD4. Para o diagnóstico, baciloscopia de escarro,
espontâneo ou induzido e lavado broncoalveolar, associado à cultura.
Hemocultura e mieloculturas são úteis.
o Em relação ao tratamento, a recomendação atual é que a prioridade seja dada ao
tratamento da tuberculose, utilizando-se Rifampicina e substituindo o IP por outro
antirretroviral, como o efavirenz. O tratamento é semelhante aos casos de TB em
paciente HIV negativos, com esquema RIPE por 6 meses.
o Todo paciente HIV positivo deve ser submetido ao PPD para a avaliação da
necessidade de quimioprofilaxia, devendo ser repetido anualmente se negativo. A
presença de PPD reator indica, após a exclusão da doença ativa com radiografia e
baciloscopia do escarro, quimioprofilaxia com Isoniazida por 6 meses.
o Esquema: RIPE por 6 meses ----> Espaço de 30 dias -----> AZT +3TC +EFV
Manifestações Neurológicas da SIDA:

Neurotoxoplasmose:
o Os pacientes acometidos apresentam sinais e sintomas focais ou
generalizados. Cefaleia, confusão mental, febre, letargia e convulsões. As
manifestações focais incluem hemiparesia, ataxia e paralisia de nervos
cranianos. A TC de crânio revela lesões hipodensas, únicas ou múltiplas, com
reforço de contraste circunjacente, envolvendo preferencialmente os gânglios
da base e edema perilesional.
o Todo paciente com rebaixamento do nível de consciência e presença de sinais
neurológicos focais deve ser considerado, ate segunda ordem, como portador
de neurotoxoplasmose. Na ausência de melhor clinica após 10-14 dias, a
biopsia cerebral é recomendada.
o O esquema terapêutico tem como base a associação de Sulfadiazina com
Pirimetamina e ácido folínico, por 4-6 semanas.
o A profilaxia primária é recomendada para os pacientes com sorologia positiva
para o T. gondii e contagem CD4 < 100/mm3. O esquema profilático de
escolha é o SMT+TMP.

Linfoma primário do SNC:

o Ocorre nos pacientes em estagio avançado de imunodepressão, geralmente
com contagens CD4 inferior a 50cel/mm3, estando associado com a presença
do vírus Epstein Barr.
o As manifestações incluem sinais neurológicos focais. A tomografia revela
lesões únicas ou múltiplas realçadas por contraste venoso. O diagnostico
definitivo envolve a realização de biopsia estereotáxica ou através do PCR do l
iquor.
o Embora a radioterapia melhore a sobrevida dos pacientes, o prognóstico é
reservado.

Meningoencefalite Criptocócica:
o É a infecção fúngica mais comum do SNC em pacientes HIV positivos. O C.
neoformans causa pouca inflamação nas meninges, daí a pouca incidência de
sinais meníngeos clássicos. Os sinais de apresentação incluem cefaleia, mal-
estar, náuseas e vômitos, além de febre.
o O diagnostico é suspeitado através de exame de imagem e confirmado através
do exame direto do liquor corado com tinta nanquim. As alterações liquoricas
geralmente são mínimas. Quanto mais normal o liquor, pior o prognóstico.
o O tratamento inclui Anfotericina B por 2-3 semanas ou Fluconazol por 6 – 10
semanas.
Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva:
o É resultado da infecção do SNC pelo vírus JC, um papovavírus. Geralmente é
decorrente da reativação de um foco latente.
o Os sintomas iniciais incluem alteração do estado de consciência, distúrbios na
fala e na visão, dificuldade com a marcha, hemiparesia e incoordenação
motora. A tomografia usualmente revela lesões hipodensas, que não captam
contraste, múltiplas e confluentes, localizados predominantemente na
substancia branca parietoocciptal, não provocando efeito de massa. A RNM
em T2 é o exame de imagem de escolha. A biopsia cerebral é diagnóstica.
o O tratamento é realizado com o próprio esquema TARV.

Complexo de demência associado ao HIV:

o Ocorre em fases avançadas de imunossupressão. É decorrente da infecção
viral dos macrófagos do SNC, células da micróglia e células gigantes
multinucleadas.
o As manifestações incluem queda da função cognitiva, incapacidade de
concentração e esquecimentos frequentes.
o Não existe estudo de neuroimagem ou laboratorial especifico para o
diagnostico. Os estudos com RNM revelam graus variados de atrofia cerebral,
alargamento de ventrículos e anormalidades focais ou difusas da substancia
branca.
o O uso da TARV combinada melhora as funções cognitivas de forma rápida.