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Apraxias y agnosias
Sara Fernández-Guinea
En 1890 Lissauer ofreció la primera aproximación para tos (bordes, longitud, contraste, orientación, etc.), dando
comprender la agnosia, la cual se ha mantenido vigente lugar al esbozo primario; 2) se añade información sobre
en muchos aspectos durante décadas. Propuso la exis la profundidad, la discriminación figura-fondo, la textura,
tencia de dos etapas seriales y jerárquicas en el reconoci etc. y se crea una representación del estímulo determi
miento de objetos visuales: la apercepción y la asociación. nada o centrada por el punto de vista del observador, el
En la primera fase aperceptiva se discriminarían y agrupa esbozo en 2 dimensiones y media (2,5D); 3) se establece
rían los rasgos visuales en una representación perceptiva una representación del objeto que es independiente
estable del estímulo, y en la siguiente fase asociativa, se mente del punto de vista con que se observe; la forma,
interpretaría lo percibido, al relacionar la representación los rasgos, las peculiaridades se representan en términos
perceptiva con el conocimiento adquirido y almacenado; de su localización relativa en el objeto; es el esbozo en 3
sería entonces cuando el reconocimiento consciente fina dimensiones (3D), y 4) finalmente se realizaría la inter
liza (Parkin, 1999). pretación semántica al atribuir significado al estímulo.
En 1965 Geschwind planteó una nueva perspectiva, al Precisamente el proceso de categorización perceptiva pro
considerar la agnosia como una consecuencia de la desco puesto por Warrington et al. podría considerarse análogo
nexión entre las áreas cerebrales implicadas en los proce a la transición desde el boceto 2,5D al 3D, y coincidirían
sos visuales y los verbales. En los años setenta, Elizabeth en la última fase semántica del proceso, señalando la par
Warrington y sus colegas también se preocuparon por ticipación de hemisferios diferentes en estas dos etapas.
conocer el papel que desempeñaban determinadas áreas Un marco que también favoreció la comprensión
cerebrales en el reconocimiento de objetos. Sus estudios del procesamiento visual en esta época fue la distinción
con pacientes con lesiones en el lóbulo parietal derecho anatómica y funcional entre la codificación de lo que es
revelaron que, aunque estas personas tenían rendimien un objeto y dónde está. Ungerleider y Mishkin (1982),
tos muy pobres en tareas diversas de percepción visual, basándose en datos de los efectos de las lesiones cere
eran capaces de realizar discriminaciones de estímulos brales y síndromes neuropsicológicos como la agnosia
basándose en propiedades más básicas, como la orien visual o la heminegligencia espacial, definieron dos siste
tación de las líneas o el tamaño (Humphreys y Riddoch, mas visuales corticales que, desde el área visual primaria,
1984). Aportaron evidencia que apoyaba la hipótesis proyectan a regiones anatómicas distintas: una primera
sobre el fraccionamiento de los procesos implicados en vía ventral proyecta a la corteza temporal inferior y está
el reconocimiento de objetos al encontrar disociaciones implicada en la discriminación de objetos: es la vía del
entre ellos, de modo que se podrían alterar uno o varios «qué»; y una segunda vía dorsal que proyecta a la corteza
de ellos mientras los demás podrían permanecer relati parietal posterior estaría relacionada con la localización
vamente bien preservados. Especialmente interesantes espacial de los objetos; de ahí que se conozca como la vía
fueron sus estudios acerca de la capacidad para identifi del «dónde». Años más tarde Milner y Goodale (1995)
car un objeto con independencia de las diferentes orien clasificaron estas dos vías como el «qué» y el «cómo»,
taciones, distancias y condiciones de luminosidad con basándose en las diferencias de la transformación de la
que se presente. Estos hallazgos acerca de la percepción información. Para estos autores, el sistema del «qué» pro
de objetos desde perspectivas inusuales les permitieron, cesa las características del objeto para crear representacio
por una parte, plantear un modelo de reconocimiento de nes estables utilizando diversos marcos de referencia, y el
objetos en varias etapas (Warrington y Taylor, 1978): sistema «cómo» transforma la información visual desde
1) se realiza un análisis visual que tiene lugar en paralelo un marco de referencia egocéntrico para la preparación
en ambos hemisferios; 2) se lleva a cabo la categoriza de una acción directa.
ción perceptiva, de modo que se accede a la representación Humphreys y Riddoch (1987) han elaborado un
perceptiva o estructural de los objetos, lo que posibilita modelo de procesamiento de los objetos visuales que
la constancia del objeto; en este proceso estarían impli recoge buena parte de las investigaciones y planteamien
cadas las áreas posteriores del hemisferio derecho, y 3) la tos que se han propuesto hasta el momento (fig. e6-1)
categorización semántica permite atribuir significado al Riddoch y Humphreys (2001).
percepto. En esta fase estarían más implicadas zonas pos En las últimas modificaciones (Humphreys y Forde,
teriores del hemisferio izquierdo. Por otro lado, desarro 2001) defienden un procesamiento más interactivo entre
llaron el Visual Object and Space Perception Battery para niveles, de modo que la información se transmitiría tanto
evaluar detalladamente los componentes de la percepción «en cascada» o de abajo arriba (botton-up), como de arriba
del espacio y de los objetos visuales (Warrington y James, abajo (top-down). En la primera etapa tendrían lugar los
1991). Asimismo, influyeron en el desarrollo de la teoría procesos sensoriales que codificarían los rasgos de color,
computacional de la visión de David Marr (1976, 1982), forma (longitud y orientación de las líneas), profundidad
para quien el sistema de procesamiento de los objetos y movimiento, agrupándolos en función de su semejanza
visuales sigue una serie de etapas funcionales jerárquicas: mutua, lo que permite detectar sus contornos, de manera
1) en un primer momento se analizarían los elementos similar al esbozo primario de Marr. En la segunda etapa,
perceptivos y las propiedades fundamentales de los obje los procesos perceptivos incluirían el análisis y el agrupa
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miento de los bordes por alineación, y la integración de cuatro rutas separadas, encargadas cada una de ellas de
las partes del objeto en una forma global, diferenciada procesar un tipo distinto de información asociada a la
del fondo. A continuación tendría lugar la construcción cara, que funcionarían de manera independiente y envia
de una representación normalizada del objeto o 3D del rían esta información al sistema cognitivo. Esta cone
mismo, que permite percibirlo de modo estable, sin que xión es bidireccional, de modo que el sistema cognitivo
sean determinantes las condiciones o el ángulo desde el también puede influir o facilitar el procesamiento que se
que se perciba. No obstante, esta visión normalizada del lleva a cabo en cada sistema.
estímulo no es una etapa obligatoria en el reconocimiento En el reconocimiento de caras familiares o conocidas,
del objeto, ya que se podría llegar también al conoci el sujeto elabora una descripción estructural indepen
miento que tenemos de las características estructurales o diente de la expresión de la cara, que contactaría con las
la forma física de los objetos, a partir de la representación unidades de reconocimiento facial, las cuales accederían
dependiente del punto de vista del observador, que es la a los nodos de identidad personal, que ofrecerían la
salida del proceso anterior de integración de la informa información que sobre esa persona está almacenada en el
ción global y local. Sin embargo, esta visión normalizada sistema cognitivo, y conectarían con las representaciones
sería necesaria para reconocer objetos con independencia correspondientes a la expresión anímica y a la lectura de
de su posición, orientación, iluminación y del punto de los labios. La información almacenada en los nodos
vista desde el que lo percibimos, o aquellos otros que, de identidad personal y la que proporciona el sistema
con mucha frecuencia en la vida cotidiana, vemos enmas cognitivo pueden facilitar la identificación en el nivel de
carados por otros objetos. El reconocimiento del objeto unidades de almacenamiento facial y recuperar la infor
propiamente dicho requiere el acceso a la información mación sobre esa persona. El acceso al sistema semántico
almacenada. Riddoch y Humphreys distinguen el acceso también facilitaría la producción del nombre de la per
a un almacén de representaciones estructurales de los sona familiar. Las fases de procesamiento identificadas en
objetos, para distinguirlos de los no objetos; y el acceso esta parte del modelo encajan bien con diversos errores
a las representaciones semánticas, con información acerca de reconocimiento observados en la vida cotidiana.
de para qué sirve un objeto y con qué otros elementos se El procesamiento de las caras no familiares se llevaría a
podrían asociar. El sistema semántico sería común para cabo por un módulo de procesamiento visual dirigido, y
todos los sistemas de procesamiento, de modo que se habría también una ruta o sistema encargado de procesar
accedería a la misma información sobre la función de los la información sobre la expresión emocional facial, y otro
objetos a través tanto de la modalidad visual como de la centrado en procesar la información lingüística de la cara
verbal, táctil o auditiva. Y desde este sistema habría una a través de los movimientos labiofaciales.
conexión con la representación del nombre del objeto, lo En los años noventa, Marta Farah analizó diferentes
que permitiría la denominación del mismo. casos de pacientes con alexia, agnosia visual de objetos
Un caso especial en el reconocimiento visual de estímulos y prosopagnosia, y propuso una explicación alternativa.
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es el procesamiento de las caras. No sólo analizamos Según ella, la distinción fundamental entre el procesa
los rasgos visuales característicos de las mismas, sino que miento de caras y el de objetos es que en el primer caso
también procesamos otros tipos de información, como el procesamiento es holístico, mientras que las palabras
la mirada, la expresión anímica, los movimientos de los se procesan según sus rasgos constituyentes. Y recalcó la
labios, el conocimiento que tenemos acerca de la per importancia de un sistema lateralizado en el hemisferio
sona, las circunstancias en las que se conoce a la persona, derecho sensible a la cualidad de las caras. No obstante,
etc. De este modo, el procesamiento de una cara incluye hoy en día contamos con evidencia que también apoya la
más componentes o factores de los que hemos visto en el existencia en el hemisferio izquierdo de un sistema impli
caso de los objetos. cado en el análisis de los rasgos de las caras.
Bruce y Young (1986; v. también Ellis y Young, 2000)
elaboraron un modelo de carácter serial y en cascada
(fig. e6-2) para intentar explicar los datos procedentes de Bases neuroanatómicas
estudios con sujetos normales y con lesiones neurológi y neurofisiológicas
cas. Según este modelo, nuestro cerebro tiene un sistema
especializado en la identificación de caras diferente al El procesamiento de los estímulos visuales se lleva a cabo
sistema de identificación de otros estímulos visuales. Los mediante una compleja red de áreas cerebrales y vías de
primeros análisis serían similares a los que llevamos a conexión que las interrelacionan. Las conexiones son
cabo en el reconocimiento de objetos. El procesamiento recíprocas, de modo que la mayor parte del tiempo los
comenzaría con la codificación estructural de los rasgos procesos de abajo arriba y los de arriba abajo operan con
visuales de la cara que permitiría la creación de una juntamente y de forma simultánea; así se realiza un mejor
representación centrada en el observador y descripciones procesamiento para el reconocimiento de los objetos.
independientes de la expresión. A partir de la represen Este proceso comienza cuando las características de la
tación de la cara centrada en el observador, se plantean escena visual (p. ej., patrón de intensidad de la luz, bordes
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o contornos, etc.) forman una imagen en los fotorrecep propusieron un modelo de la arquitectura cognitiva/
tores de la retina y en las células nerviosas situadas en neurológica para el aprendizaje, la memoria y el reco
la zona posterior de cada ojo. Aquí la luz se transforma nocimiento. Los diversos rasgos perceptivos de los
en señales electroquímicas que van a trasmitirse a través objetos evocarían un patrón de actividad neuronal en la
de las largas fibras de axones de las células ganglionares corteza primaria y en las áreas de asociación; posterior
que conforman los nervios ópticos hasta el cerebro. En mente estos rasgos se combinan en lo que se denomi
la base del cerebro los nervios ópticos se unen en una nan «áreas de convergencia local», que sirven para unir
estructura con forma de «X», el quiasma óptico, donde el patrón de características percibidas en una «entidad».
los axones procedentes de las células ganglionares de la A diferencia de los modelos neurológicos tradicionales,
mitad interna de cada retina (lados nasales) se cruzan y para estos autores no existe una única zona cortical
los axones de las hemirretinas externas (lados tempora donde se almacene u organice la información sobre
les) se mantienen en el mismo lado del cerebro. Estos el significado de los estímulos, sino que participan
axones alcanzan el núcleo geniculado lateral del tálamo, amplias zonas cerebrales, sensoriales y motoras, corti
donde se distinguen tres conjuntos de capas de neuro cales y subcorticales (estructuras límbicas, talámicas,
nas: magnocelulares, parvocelulares y coniocelulares, hipotálamo, núcleos del tronco cerebral, etc.) (Perea,
que pertenecen a sistemas diferentes que van a analizar Ladera y Echeandía, 2001). De este modo, el reconoci
distintos tipos de información visual. Desde este núcleo miento no se produce por la activación de un paquete o
envían señales al área de la corteza visual primaria (área 17 una representación almacenada, sino que se da cuando
de Brodmann o corteza estriada y V1 en el mono) se reactiva el patrón neuronal que define una entidad
en el lóbulo occipital. Del mismo modo, en la corteza concreta, en respuesta a un estímulo, durante un lapso
estriada encontramos: 1) el sistema magnocelular, el de tiempo (Oliveros, 2007).
más primitivo, sensible al movimiento, a la profundi
dad y a las pequeñas diferencias de brillo; 2) el sistema
Trastornos en el procesamiento
parvocelular, más reciente e implicado en el color y en
la discriminación de pequeños detalles, y 3) el sistema visoperceptivo
coniocelular, que aporta información adicional sobre el Son diversos los tipos de trastornos en el procesamiento
color al estar encargado de las longitudes de ondas cortas visoperceptivo que pueden presentar las personas depen
(tonos azules). diendo de qué aspectos o componentes del mismo se
Las neuronas de la corteza estriada envían axones a hayan visto afectados por la lesión cerebral. A continua
la corteza de asociación visual o extraestriada. La mayor ción se expondrán las alteraciones más frecuentes.
parte de estas eferencias se envían a V2, donde las vías
divergen. Se han identificado dos vías principales de
análisis. Por un lado, una corriente dorsal se extiende y Procesamiento visual temprano
asciende hacia los lóbulos parietales; algunos axones Las habilidades de procesamiento visual temprano están
transportan la información recibida desde el sistema organizadas de forma modular. Schachter (1994) ha uti
magnocelular y proyectan al área V5. Esta vía estaría lizado el término sistemas de representación perceptual para
implicada especialmente en la localización de los obje denominar a un conjunto de subsistemas específicos de
tos y en cómo se podría proceder respecto a ellos, lo que dominio que representan y procesan información acerca
guía movimientos tales como asir los objetos. Y, por otro de la forma y la estructura de las palabras y los objetos.
lado, una segunda corriente o vía ventral se dirige hacia Están implicadas áreas especializadas en la parte posterior
los lóbulos temporales, recibe la información del sistema del cerebro.
parvocelular y magnocelular, y procesa la que lleva al Las lesiones bilaterales en la corteza occipital estriada,
reconocimiento y a la identificación de los objetos. alrededor de la cisura calcarina y en la cara interna del
Existen otras vías que envían información de los estí lóbulo occipital pueden producir ceguera cortical. La loca
mulos visuales desde la retina. Entre estas se pueden lización y extensión de la lesión determinarán el grado de
destacar una vía que finaliza en el hipotálamo y que está pérdida visual y con qué propiedad(es) visual(es) tiene
relacionada con los ciclos de actividad de día y noche; más dificultades la persona. De este modo, se pueden ver
otras vías terminan en el techo óptico y en los núcleos afectadas la agudeza visual, la percepción del movimiento
pretectales, y coordinan los movimientos oculares, con (akinetopsia —lesiones occipitotemporales laterales—), de
trolan los músculos del iris (por tanto, del tamaño de las variaciones en el tamaño de los estímulos, de la forma,
la pupila) y los ciliares (implicados en el control del de la discriminación figura/fondo y del color (acromatop-
cristalino), y participan en dirigir la atención hacia los sia —lesiones bilaterales en las circunvoluciones lingual y
movimientos repentinos que aparecen en la periferia del fusiforme— o hemiacromaptosia —en caso de que la lesión
campo visual (Carlson, 2004). sea unilateral—), la percepción de los gradientes de la
A finales de los años ochenta, Damasio, Tranel y textura, y la información sobre los bordes y esquinas de
Damasio (1989), basándose en las redes neuronales, los objetos.
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Es frecuente que las personas con ceguera cortical de modo que mediante otros medios no verbales el sujeto
puedan discriminar aspectos visuales muy rudimentarios puede demostrar que conoce las funciones de los objetos
como la luz-oscuridad o el movimiento de los objetos, que está viendo, aunque no diga su nombre.
debido a que conservan una visión subcortical. En algu
nos casos, la ceguera cortical puede ir acompañada de
una negación del déficit por parte del afectado (síndrome Percepción estructural de las caras
de Anton). La prosopagnosia es la incapacidad para reconocer rostros
concretos conocidos. Los pacientes pueden realizar un
análisis selectivo e identificar los ojos, la nariz, la boca, las
Reconocimiento visual superior orejas, etc., pero no pueden integrar estos rasgos y reco
En este caso, las personas con daño cerebral tienen difi nocer la configuración específica que distingue a una cara
cultades para integrar las características visuales en una concreta, no extraen su identidad ni les produce un senti
representación o percepto estructural coherente (percep- miento de familiaridad. Es habitual que tengan dificulta
ción estructural) o para asignar el significado a un objeto o des en el análisis visual de rostros desconocidos (Lopera,
a una cara (procesamiento semántico) (Kartsounis, 2003). 2000). Este trastorno está relacionado con lesiones en
regiones posteriores del hemisferio derecho (Moscovitch
et al., 1997), el área fusiforme, una región de la corteza
Percepción estructural de los objetos visual de asociación situada en la corteza extraestriada de
Las personas con agnosia aperceptiva tienen dificultades la base del cerebro (Grelotti et al., 2002).
para integrar las propiedades espaciales coherentes de los
objetos y/o acceder a las representaciones estructurales
Procesamiento semántico de las caras
centradas en los objetos, de modo que no pueden identi
ficar versiones degradadas o rotadas (vistas no convencio Las personas con esta afectación son capaces de realizar
nales o habituales) de los objetos familiares. Por ello, en las tareas perceptivas estructurales, pero tienen grandes
condiciones que no sean óptimas (p. ej., diferentes con dificultades para reconocer las caras familiares. Pueden
diciones de luz) pueden reconocer de manera incorrecta identificar el sexo, la raza y la edad, y emparejar poses
los objetos. fotográficas diferentes de la misma persona; sin embargo,
pueden reconocerlas fijándose en otros rasgos, como
las voces, los peinados o la ropa, porque conservan las
Procesamiento semántico de los objetos memorias semánticas sobre las personas, pero sólo se
Los pacientes con alteraciones en este tipo de procesa pueden activar a través de vías no visuales. En algunos
miento pueden percibir bien los objetos, copiarlos y estudios también se ha observado que muestran dife
emparejarlos con estímulos parecidos, pero no transfieren rentes respuestas electrodérmicas, tiempos de reacción,
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esta información visual a los mecanismos verbales y no rendimiento en tareas de memoria, etc. para las caras
pueden dar información precisa sobre el color y tamaño familiares que para las no familiares.
de los objetos, para qué se utilizan, dónde se pueden La discriminación de rostros desconocidos es una acti
encontrar, si dos tipos distintos visualmente del mismo vidad visoperceptiva no ligada a la memoria y al afecto.
objeto tienen una función idéntica, producir la palabra En cambio, el reconocimiento de rostros familiares tiene
adecuada para cada objeto, etc.; no obstante, estos no que ver con la evocación de procesos mnésicos y afecti
serían problemas de denominación. Si no están afectadas vos asociados al acto visoperceptivo. Es una tarea más
otras modalidades sensoriales, pueden ser capaces de compleja y probablemente esté relacionada con la acti
identificar objetos por el tacto o por el sonido. vidad de un mayor número de regiones cerebrales, inclu
McCarthy y Warrington (1990) señalaban que la yendo la corteza visual, áreas de asociación, estructuras
asignación del significado a los objetos se altera predo de memoria, estructuras del sistema límbico y regiones
minantemente por lesiones unilaterales en la región tem prefrontales. Por ello, las prosopagnosias requerirían
poroparietal del hemisferio izquierdo. Este dato también una lesión mucho más grave y extensa, bilateral, mien
se ha visto apoyado por estudios de grupo, en los que los tras que la discriminación de rostros no familiares se
pacientes con lesiones posteriores en el hemisferio dere podrían originar por lesiones menos extensas y unilate
cho mostraban dificultades en las tareas perceptivas, y rales (Lopera, 2000).
aquellos que tenían lesiones posteriores del hemisferio Un caso distinto se produce en pacientes con lesiones
izquierdo mostraban un pobre rendimiento en tareas de frontales derechas, los cuales realizan un falso reconoci
emparejamiento (Kartsounis, 2003). miento de caras, debido principalmente a su deterioro en
En ocasiones los pacientes pueden ser incapaces de la recuperación de la memoria estratégica y de las habili
identificar el nombre de los objetos debido a una afasia dades de monitorización. También se ha observado que
óptica. En este caso, están preservados el conocimiento los pacientes con lesiones en el hemisferio derecho
visual y el verbal, pero hay una desconexión entre ambos, tienen más dificultades para reconocer las expresiones
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emocionales que aquellos que tienen afectado el hemisferio localización y estructura de objetos en 3D. Su capacidad
izquierdo (Kartsounis, 2003). para copiar modelos y describir sus características visua
les está preservada. Estos déficits están relacionados con
Procesamiento visoespacial lesiones posteriores izquierdas (Manning, 2003).
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Parte |2| Funciones cognitivas y rehabilitación neuropsicológica
famosas; sin embargo, hay que tener en cuenta el com del cerebro, incluyendo el síndrome de Gertsman.
ponente de memoria y cultural de las mismas, que hace Las tareas que incluye son: dibujo de objetos de
que no sean válidas para todos los sujetos; por ello alta frecuencia bajo orden y en condición de copia,
puede ser más conveniente utilizar fotos de familiares orientación geográfica en una silueta muda de
y amigos o de figuras públicas bien conocidas por el España, test del reloj y de la casa, cálculo, prueba de
paciente. Asimismo, se pueden utilizar pruebas de reco orientación izquierda-derecha, gnosias digitales y
nocimiento encubierto o demostración de familiaridad, praxias.
selección forzada, tareas de tiempo de reacción, medi
das neurofisiológicas (potenciales evocados), etc. El
Procesos imaginativos
nodo de identidad personal se puede evaluar con tareas
de reconocimiento de la profesión, lugar de proceden La imaginación visual se examina pidiéndole al paciente
cia o residencia, cómo conoció a determinada persona, que dibuje bajo orden (de memoria) y luego copie mode
etc. El acceso al léxico se valora con pruebas de deno los canónicos u objetos familiares (flores, casa, etc.). Del
minación de personajes famosos y rostros familiares mismo modo, pueden hacérsele preguntas sobre elemen
(Lopera, 2000). tos que incluyan una gran variedad de atributos visua
El procesamiento de las expresiones faciales se estima les (p. ej., «¿Cómo se llama el pájaro que tiene un pico
mediante la tarea de expresión facial de las emociones curvo, grande, cabeza redondeada, ojos grandes y plu
(Young, Perrett, Calder, Sprengelmeyer y Ekman, 2000). maje suave?») o que sólo tenga en cuenta las funciones
(p. ej., «¿Cuál es el pájaro que permanece despierto toda
la noche, vuela y ulula?»). Otra alternativa sería hacerle
Procesamiento visoespacial
preguntas sobre tamaños relativos de objetos, animales,
Los diferentes aspectos del procesamiento visoespacial se colores, etc. que tenga que imaginar.
evalúan mediante tareas en las que se pide al paciente que En el caso de la imaginación espacial, se pueden presen
localice estímulos simples mediante un escaneo visual, tar estímulos rotados y/o girados, o con diferentes pers
estime la distancia entre objetos, describa la ruta entre pectivas, y pedirle que nos diga si tienen curvas o esquinas
lugares bien conocidos, responda a diferentes estímulos (p. ej., con letras), o en qué lado (derecho o izquierdo)
que aparezcan en su hemicampo espacial izquierdo (o aparece una determinada característica visual, etc.
derecho en el caso de lesiones cerebrales izquierdas), etc.
Se puede utilizar el test de orientación de líneas (Benton,
Varney y Hamsher, 1978), así como baterías de funciones Procesos constructivos
visoperceptivas y visoespaciales como las siguientes: Las tareas constructivas implican la participación de otras
• Visual Object and Space Perception Battery (Warrington y capacidades cognitivas como las visoperceptivas, memo
James, 1991): al inicio se aplica un pretest para asegurar ria no verbal o componentes de las funciones ejecutivas.
la capacidad del sujeto para detectar estímulos visuales. Por esta razón, es importante distinguir en la evaluación
A continuación se pueden aplicar los primeros cuatro de estos procesos aquellas dificultades que procedan del
subtest diseñados para evaluar la etapa aperceptiva componente de planificación de los déficits que proven
(escaneo visual, contar puntos, etc.); los cuatro últimos gan del componente visoperceptivo y visoespacial, o las
test evalúan la etapa asociativa mediante el barrido relaciones con aspectos semánticos o mnésicos. Para ello
espacial, la posición relativa de dos estímulos en se recomienda analizar cuidadosamente la actuación
el espacio, la ubicación de un estímulo y la del sujeto en varios test constructivos, así como tener en
interpretación 3D de una figura bidimensional. cuenta su rendimiento en pruebas neuropsicológicas que
• Birmingham Object Recognition Battery (Riddoch y evalúen las capacidades cognitivas mencionadas.
Humphreys, 1993): consta de 14subtest agrupados en Se pueden aplicar tareas de dibujo bajo orden, los
dos grupos: 1) test de «procesamiento precategorial» subtest de cubos y rompecabezas de la Wechsler Adults
(no requieren el acceso a la información Intelligence Scale III, el test gestáltico visomotor de Ben
almacenada), que evalúan el procesamiento del der (1938), el de desarrollo de la integración visomotora
tamaño, la orientación, la ubicación, la longitud, (Beery, 1967), el test de la figura compleja de Rey (Oste
la discriminación figura-fondo y la constancia rrieth, 1945), el del dibujo de la bicicleta (Taylor, 1995),
del objeto, y 2) test de «acceso a la información el test de retención visual de Benton (Benton 1952;
almacenada», entre los que se encuentran el dibujo Benton y Fogel, 1961), el de construcción de bloques
bajo orden, la decisión de objetos, el emparejamiento 3D (Benton, Hamsher, Varney y Spreen, 1983), el test de
de objetos por su apariencia física y relación praxias constructivas 3D (Benton y Fogel, 1961), o los test
semántica, y la denominación de objetos. de reproducción de figuras geométricas o de construcción
• Batería parietal y cuantitativa de Boston (Goodglass con bloques, cubos y palitos (Goodglass y Kaplan, 1972).
y Kaplan, 1972): se diseñó para evaluar funciones En la tabla 6-1 se presentan algunas de las pruebas más
asociadas principalmente a regiones posteriores utilizadas para evaluar las habilidades visoperceptivas.
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Apraxias y agnosias Capítulo |6|
Abreviaturas: WAIS-III, Wechsler Adults Intelligence Scale III; WISC-IV, este caso será necesaria la supervisión del terapeuta para
Wechsler Intelligence Scale for Children IV. lograr una adquisición eficaz de las estrategias y técnicas
que se pretendan.
Rehabilitación neuropsicológica
de las funciones visoperceptivas Procesamiento visual temprano
Los objetivos fundamentales de los programas de inter
Los hallazgos científicos acerca de la capacidad de reorga
vención en el procesamiento visual temprano son favore
nización y plasticidad, así como de la recuperación fun
cer el escaneo visual y la discriminación de los diversos
cional después de un daño cerebral (Kolb, 2004; Kolb y
rasgos visuales (forma, color, tamaño, movimiento, dis
Cioe, 2004; Robertson y Murre, 1999), han favorecido el
criminación figura-fondo, profundidad, etc.).
aumento del interés que existe en la actualidad en el desa
Algunas estrategias y técnicas que se pueden utilizar
rrollo y la aplicación de programas de rehabilitación neuro
son las siguientes (Johnstone y Stonnington, 2009):
psicológica. El principal objetivo de estos programas es
tratar de aminorar los problemas cognitivos, las alteracio • Entrenamiento en exploración visual. Estrategia
nes emocionales y los cambios de conducta y personali sistemática de escaneo visual de izquierda a
dad, de manera que estas personas puedan funcionar en derecha y de arriba abajo. En algunas ocasiones
el máximo nivel de capacidad posible dentro de las res también se puede considerar el entrenamiento en
tricciones de los déficits causados por la alteración cere autoinstrucciones que favorezcan dónde comenzar la
bral (Fernández-Guinea y Delgado, 2006). Los avances búsqueda, cómo dirigir la búsqueda, etc.
científicos y tecnológicos en el ámbito de la neurociencia • Discriminación repetitiva de formas geométricas simples
cognitiva posibilitan que el neuropsicólogo pueda plan igualadas por luminancia total. Se comienza por dos
tear técnicas y estrategias que sean eficaces para cada indi figuras muy diferentes y progresivamente se utilizan
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Parte |2| Funciones cognitivas y rehabilitación neuropsicológica
formas más similares, enseñando al sujeto a detectar las estrategias entrenadas, introducir elementos más
qué rasgos las diferencian. Es importante que el complejos y menos frecuentes y familiares; asimismo, se
paciente reciba una retroalimentación (feedback) puede plantear la utilización de seudoobjetos. Una vez
inmediata sobre su actuación. El grado de dificultad que las personas estén familiarizadas con el reconoci
de la tarea se puede aumentar introduciendo miento de los distintos rasgos visuales de los estímulos,
dibujos de líneas, fotografías, objetos reales, etc. De se les enseñará cómo la unión de los mismos da lugar
este modo también puede mejorar la agudeza visual a una representación que es característica de un objeto
y la sensibilidad al contraste. o una cara, y diferente de otros elementos similares. Por
• Se pueden realizar modificaciones de la tarea anterior ejemplo, se les puede enseñar las características percep
introduciendo variaciones de colores, tamaños y formas. tivas de un determinado tipo de categoría, como los
• Entrenamiento en el seguimiento suave de los movimientos animales (p. ej., predominio de líneas curvas), utensilios de
de los ojos cuando se mueve un objetivo. En este caso el cocina (p. ej., predominio de líneas rectas, presencia
objetivo se puede mover en diferentes direcciones con de algún tipo de asidero, etc.), prendas de vestir (p. ej.,
la cabeza estable y la velocidad se puede adaptar a presencia de botones), etc., y a continuación entrenar en
los movimientos oculares. También es recomendable la discriminación de los rasgos perceptivos de ejemplares
entrenar al paciente en situaciones de la vida diaria de la misma categoría.
donde es importante el movimiento, como cruzar Al inicio se pueden llevar a cabo tareas para mejorar la
una calle, utilizar una silla de ruedas eléctrica, etc. precisión del reconocimiento de objetos y formas, como
• Otras modalidades sensoriales como el tacto pueden denominación de dibujos y formas, emparejamiento
favorecer el entrenamiento en estas habilidades. Por de dibujos y formas, de letras y/o palabras, clasificación de
ejemplo, en el caso de un paciente con dificultades caras por la forma del óvalo, etc. También puede ser
para percibir la profundidad y la perspectiva, la eficaz para aumentar la velocidad del reconocimiento
exploración del entorno tocando los objetos que de estímulos distorsionados o incompletos trabajar con
le rodean puede ayudarlo para recorrer espacios y dibujos, palabras, letras, fotos, etc. que el paciente tenga
calcular distancias y ángulos. Del mismo modo, las que completar, perspectivas alteradas, figuras escondidas
claves auditivas pueden facilitar este entrenamiento. y/o solapadas, actividades en las que tenga que descubrir
También para estos pacientes puede ser conveniente elementos camuflados (p. ej., qué partes importantes fal
utilizar juegos de ordenador 3D que tratan de tan de los estímulos o qué está mal en una escena), etc.
disminuir estos déficits. Centrándose más en la formación de la representación
• Procedimientos graduados de discriminación figura-fondo. estructural, se pueden emplear diversas tareas encaminadas
En ellos, el sujeto buscará, en disposiciones cada vez a favorecer la búsqueda de los rasgos clave de los objetos y
más complejas visualmente, los detalles que permitan de las caras, como la denominación de objetos y personas,
localizar las formas y los objetos pretendidos. demostración del uso de los objetos, selección apropiada
de los artículos de autocuidado y de las prendas de vestir,
Se pueden utilizar algunas técnicas compensatorias,
reconocimiento preciso de fotos de familiares, etc. Y para
como usar estímulos visuales de gran tamaño, modificar
relacionar estas representaciones de los objetos con su
las características de las pantallas de los ordenadores para
significado se aconsejan tareas de categorización (clasi
aumentar el contraste entre el fondo y los estímulos, colo
ficación, emparejamiento, asociaciones, etc.) y el entre
rear con colores vivos las esquinas de muebles, escaleras u
namiento en el uso de la información del contexto para
otros muebles que requieran una detección rápida, redu
favorecer el reconocimiento de los estímulos visuales.
cir la estimulación del entorno para favorecer la detección
de los estímulos objetivo, utilizar etiquetas que indiquen
la localización de los objetos y mejorar el contraste de los
elementos que se deben identificar rápidamente, etc. Procesos visoespaciales
Los programas de rehabilitación de los procesos viso
espaciales tratan de disminuir las dificultades que mues
Reconocimiento visual superior tran algunas personas con daño cerebral para localizar los
Los programas de intervención, en este caso, se centran objetos y situarlos en relación con ellos mismos.
en favorecer la integración de las características visuales Los pacientes que tienen dificultades en la percepción
en una representación estructural y/o favorecer la deter espacial se pueden beneficiar de las siguientes estrategias
minación del significado de los estímulos visuales, como generales:
objetos y caras. • El entrenamiento puede comenzar con descripciones
En un primer momento es aconsejable iniciar los pro escritas de la localización (p. ej., en la derecha encima
gramas de tratamiento con objetos reales habituales en de la puerta) de objetos muy familiares y claramente
el entorno del paciente y con caras de familiares cercanos distinguibles, utilizando claves ambientales muy
para después, una vez que el paciente vaya adquiriendo visibles y significativas (p. ej., una mesa, una ventana,
92
Apraxias y agnosias Capítulo |6|
etc.). Es importante asegurarse de que el sujeto hace • En el punto de partida, los giros y el punto de
una buena discriminación derecha-izquierda y de llegada, pida al paciente que se pare, que mire
conceptos como arriba-abajo, delante-detrás, etc. alrededor y que identifique una «marca» visible que
• Práctica repetida de la estrategia de escaneo visual pueda nombrar (p. ej., un teléfono o un extintor) y
(izquierda-derecha y arriba-abajo) para tratar de las instrucciones de lo que debe hacer en ese punto
localizar objetos familiares relevantes y visibles. (p. ej., girar a la derecha).
• Ejercicios de identificación, manipulación e • Cada vez que el paciente tenga que girar, debe tocarse
interacción con objetos de diferentes formas y el muslo de la pierna apropiada mientras verbaliza las
superpuestos (p. ej., disposiciones de cubos que instrucciones; haga de modelo para él.
varían en el número, color, etc., o de piezas de • Escriba el «mapa verbal» como una serie de
diferentes formas). A medida que el paciente avance, instrucciones que dirijan al paciente desde una marca
se pueden incluir elementos más relacionados con visual a la siguiente hasta que se alcance el punto de
su ambiente habitual (p. ej., material de papelería, llegada: «Cuando vea X, haga Y»; por ejemplo: 1) vaya
utensilios de cocina, etc.). También se le puede a la puerta de la habitación y encuentre un teléfono;
entrenar a estimar las distancias entre los objetos (se 2) ande hasta el teléfono; 3) cuando llegue allí,
pueden emplear inicialmente diferentes métodos de tóquese el muslo izquierdo y gire a la izquierda;
medida, como reglas, etc.) y a tratar de visualizarlos 4) camine hasta la señal de salida, etc.
desde diferentes puntos de vista. Es importante • Haga la ruta detrás del paciente, escuchando para
que se le diga de manera inmediata cómo ha sido estar seguro de que el «mapa verbal» es preciso y
su ejecución y que se le corrija para favorecer el completo, y que el paciente vocaliza las instrucciones
aprendizaje sin errores. y da las pistas motoras adecuadas en cada giro
• En el mercado existen diferentes juegos en los que el correctamente.
paciente tiene que encajar piezas de diferente tamaño, • Haga que el paciente realice la ruta regularmente
color, forma, etc. en determinados huecos o en usando el «mapa verbal» como guía y evalúe su
construcciones sencillas. Además, estas tareas pueden capacidad para hacerla de forma precisa.
resultar divertidas y se pueden complicar utilizando • Una vez que el paciente sea capaz de hacer la ruta
un mayor número de piezas o diferentes métodos de de forma precisa y efectiva, comience a apartarle
encajarlas. gradualmente de uso del «mapa verbal» impreso
• Entrenamiento en el manejo de instrucciones escritas para que se base en su memoria y así aumentar la
y autoinstrucciones (que faciliten que el sujeto independencia.
se fije en claves ambientales) que favorezcan el • Enseñe al paciente cómo darle la vuelta al mapa para
movimiento y recorrido del paciente entre los objetos llegar al punto de salida.
de una habitación, las habitaciones de una casa, un
© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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Parte |2| Funciones cognitivas y rehabilitación neuropsicológica
• Los pacientes se benefician de diversas claves, por Conocemos que el tamaño de la lesión no está relacio
ejemplo, auditivas (como los chasquidos de dedos nada con el grado de recuperación de este déficit, pero
en el lado afectado), visuales (como utilizar una sí parece que los pacientes con lesiones en el hemisferio
línea roja en la parte izquierda o derecha, según izquierdo muestran una mejor recuperación que los que
corresponda, de las hojas que va a leer, o brazaletes tienen afectado el derecho (Manning, 2003).
o señales vistosas en el lado afectado), táctiles (como A continuación se presentan algunas sugerencias gene
aparatos vibradores o estímulos calientes o fríos), etc. rales que pueden favorecer a las personas que tienen difi
• Entrenamiento repetitivo en los movimientos cultades en las habilidades visoconstructivas (Johnstone y
de escaneo de los ojos, en el que los estímulos Stonnington, 2009):
comienzan a presentarse desde la parte del espacio • Entrenamiento guiado y repetido de tareas de
que omite. dibujo y ensamblaje de objetos básicos que
• Es importante explicar a los familiares y demás van desde los elementos más fáciles a los más
terapeutas que traten siempre de hablarle, cogerlo, complejos. Por ejemplo, al principio se enseñan
situarse, etc., en el lado afectado, para que el paciente al sujeto las habilidades mecánicas que requiere el
se acostumbre a considerar los estímulos de ese lado. dibujo simple o el ensamblaje de figuras en 2D, y
se trabaja progresivamente hacia los niveles más
complejos (p. ej., figuras 3D).
Procesos imaginativos
• Para mejorar el dibujo, se pueden utilizar
Ciertas técnicas y métodos que hemos comentado ante transparencias, plantillas y papel con líneas o
riormente al referirnos a los programas de rehabilitación cuadraditos, que faciliten al paciente la tarea por
del reconocimiento visual superior y de los procesos ofrecer una estructura básica y permitir comprobar la
visoespaciales pueden ser también útiles en este caso, ya evolución en la precisión de los gráficos.
que lo que se pretende lograr es que la persona pueda • Las tareas de integración visomotora se pueden
llevar a cabo estas funciones sin que sea necesaria la per implementar utilizando una jerarquía que comienza
cepción de los objetos, es decir, mediante imágenes men con el alcance/agarre simple de piezas, señalar,
tales. coger, etc., desde dibujos o tareas de reproducción de
Se ha propuesto el entrenamiento en la copia de diseños a tareas de construcción en 3D.
modelos que deben ser muy conocidos para el paciente. • Utilizar claves escritas e instrucciones paso a paso
Progresivamente se irían presentando menos partes para para guiar las estrategias construccionales efectivas.
que el paciente tuviera que ir imaginando poco a Por ejemplo, cuando dibuje se le puede instruir
poco los detalles que faltarían y pudiera completar el primero a fijarse en la configuración de los diseños
dibujo. pequeños que conforman la figura más amplia.
Otra técnica está relacionada con el uso de informa A continuación, se le puede guiar para dibujar el
ción no visual. En este caso se le presenta al sujeto una contorno o las porciones más destacadas de las
serie de objetos familiares y menos familiares para que figuras. Se pueden ir incorporando las principales
los explore mediante el tacto. Las superficies de estos líneas divisorias. Se pueden añadir más detalles,
objetos (o parte de ellas) se pueden cubrir con mate trabajando sistemáticamente una parte específica
riales de diferentes texturas y se asocian con colores de la figura y luego pasando a otra. Finalmente, se
(p. ej., la parte rugosa con el marrón). Se le instruye a le podría guiar para que volviera a revisar todos
la persona para que vaya describiendo la forma de los los detalles, y asegurarse de que están y que son
objetos, imagine los distintos colores basándose en la precisos.
textura de las superficies y posteriormente se le pide • Para las figuras 3D, el entrenamiento puede
que los imagine en distintas localizaciones espaciales comenzar por el ensamblaje de cubos o de
(p. ej., encima de la mesa, cerca de la ventana), etc. estímulos parecidos, y después pasar a estímulos
(Manning, 2003). diferentes (p. ej., piezas de puzles). Finalmente,
También se le puede entrenar para que describa secuen el objetivo sería progresar a los modelos más
cias de imágenes visuales, como los pasos a seguir para complejos y a tareas que fueran similares a las
preparar una comida simple, cómo se viste, etc. que realizaba el sujeto en su casa o en su puesto
laboral. Otra ayuda que se puede ofrecer es colocar
previamente las partes en el orden adecuado para
Procesos constructivos encajarlas. Las actividades ideales son aquellas que
Dadas la complejidad de estos procesos y la implica sean semejantes a las del contexto anticipado de la
ción de otras funciones cognitivas, se aconseja aplicar vida real.
técnicas de intervención de estas habilidades cuando • Se pueden realizar también mosaicos, reproducciones
las más sencillas y complejas estén bien consolidadas. con plastilina, completar figuras, etc.
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Apraxias y agnosias Capítulo |6|
95
Parte |2| Funciones cognitivas y rehabilitación neuropsicológica
otro, y el output del sistema motor estaría guardado en procesamiento visual de la localización de los objetos en
las coordenadas espaciales intrínsecas definidas por el el espacio y el procesamiento motor de la acción sobre
esquema corporal (Perea, 2007). esos objetos. El modelo incluye tres tipos de representa
Este modelo ha recibido críticas, algunas de ellas ciones y dos procesos:
relacionadas con algunos de los términos que emplea. • Representaciones:
Cubelli et al. (2000) plantean una modificación del n Esquema corporal, con información estática de las
mismo, sustituyendo la noción de «patrones inervatorios» diferentes partes del cuerpo y de las relaciones de
(empleada por Liepmann) por el concepto de transforma contigüidad entre ellas.
ción visomotora directa, e incluyendo un almacén temporal n Almacén de descripciones estructurales del cuerpo y de
(similar al bucle fonológico) en la intersección entre la vía sus partes, con independencia de la postura, de la
directa y la indirecta. Según este modelo, Cubelli et al (2000) orientación y del ángulo visual del observador.
proponen una descripción de los distintos tipos de apra n Almacén de información semántica corporal acerca de
xia del siguiente modo (Calvo, 2009): las propiedades de las partes del cuerpo.
• Alteración del léxico de acción de entrada: produciría • Procesos:
una dificultad para discriminar y comprender los n Procesamiento espacial intrínseco: describe las
gestos que observa, mientras que la capacidad para posiciones dinámicas de las partes del cuerpo en el
imitar y ejecutar gestos bajo una orden verbal estaría espacio y a lo largo del tiempo, con independencia
preservada (agnosia de la pantomima). del procesamiento visual.
• Daño en el almacén semántico de la acción: se n Procesamiento espacial extrínseco egocéntrico: aporta
mostrarían dificultades para atribuir significado a los información dinámica de la ubicación de los
gestos y para ejecutar la acción bajo una orden verbal, objetos en el espacio, en relación con las partes
mientras que la imitación se encontraría preservada. del cuerpo, aunque los objetos y el cuerpo se
De este modo, distinguiría entre los movimientos desplacen.
ejecutados de forma precisa e imprecisa, así como las
Una respuesta diferente a las cuestiones planteadas se
acciones familiares o novedosas (apraxia conceptual;
ha basado en los estudios acerca del descubrimiento del
apraxia ideativa sin apraxia ideomotora).
comportamiento de las neuronas espejo en la corteza
• Lesión del léxico de acción de salida: se diferencia del
premotora y parietal de los primates y en humanos
anterior en que el reconocimiento, aunque no la
(Rizzolatti, Fadiga, Gallese, et al., 1996; Rizzolatti, Fadiga,
producción, de gestos está intacto; la imitación se
Matelli, et al., 1996). Los datos existentes muestran que
encontraría también preservada.
estas neuronas se activan tanto cuando están realizando
• Alteración en el mecanismo visomotor: conllevaría un
un movimiento como cuando se observa simplemente
déficit en la imitación específica para los gestos
ese mismo movimiento realizado por otro individuo.
nuevos o sin significado (apraxia de conducción;
Las neuronas espejo sugieren la existencia de un código
apraxia ideomotora sin apraxia ideativa).
común entre la ejecución de la acción y su observación,
• Déficit del buffer gestual: se observa una alteración
lo que llevaría a cuestionar la necesidad de que existan
general en la ejecución del acto motor, pero el
dos componentes independientes de entrada y salida
conocimiento del mismo se encuentra preservado.
del léxico práxico. Otros trabajos también han apoyado
Esta lesión afecta más a las secuencias complejas y
la idea de que las mismas estructuras utilizadas para la
largas que a los movimientos sencillos.
producción serían las encargadas de discriminar gestos
Buxbaum y Coslett (2001) también cuestionan este (Politis, 2005). Sin embargo, los casos clínicos que mues
modelo porque quedarían sin explicar algunas cuestio tran una doble disociación entre discriminar y ejecutar
nes acerca de los mecanismos y los procedimientos que tareas podría apoyar la tesis acerca de la existencia de dos
participan en los engramas gestuales, así como de su sistemas distintos (Perea, 2007).
contenido; no se sabría en qué se diferencia una acción o Por otra parte, varios estudios que se han hecho sobre
un gesto novedoso de uno que ya se ha aprendido, cómo la imitación de acciones en pacientes con lesiones cere
se representan las características y limitaciones biomecá brales parecen sugerir que incluso las acciones nuevas o
nicas del cuerpo humano a la hora de producir gestos, sin significado podrían estar representadas conceptual
cómo se distinguen las representaciones que permiten la mente en algunas condiciones (Goldenberg 1999, 2001),
ejecución de gestos intransitivos de aquellas que permi por lo que se pondría en duda si las acciones sin signifi
ten movimientos asociados con objetos en el espacio, etc. cado usarían en alguna ocasión la vía indirecta o semán
Proponen un modelo espacial-motor de acción que se tica. Koski, Iacoboni y Mazziotta (2002) sugieren que
basa inicialmente en la propuesta de Ungerleider y una manera más adecuada de clasificar las acciones sería
Mishkin (1982) sobre las dos vías de procesamiento visual referirse a acciones aprendidas, que estén presentes en
(ventral [«qué»] y dorsal [«dónde»]), y la de Milner y el repertorio motor del individuo (en lugar de acciones
Goodale (1992) acerca de la relación que existe entre el con significado), y a acciones nuevas, que deban ser
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Apraxias y agnosias Capítulo |6|
analizadas y requieran la construcción de secuencias moto del cuerpo. Para llevar a cabo esta conducta motora, el
ras novedosas a partir de movimientos ya adquiridos (en sujeto tiene que ser consciente de su entorno, así como
lugar de acciones sin significado). de la posición de su cuerpo y de sus extremidades con
respecto al espacio (Kandel, Jessell y James, 1997). La
función práxica se encuentra distribuida en distintas áreas
Bases neuroanatómicas cerebrales, que deben trabajar de manera conjunta y coor
y neurofisiológicas dinada para conseguir el movimiento dirigido a un fin.
Se podría destacar la participación de tres grandes cir
Liepmann y Mass fueron los primeros científicos que cuitos: el parietofrontal, el frontoestriado y el frontopa
sugirieron que la apraxia se podía deber a una lesión en rietal, cuyos componentes funcionales principales serían
la corteza cerebral (Liepmann, 1900; Liepmann y Mass, los siguientes (Perea, 2007):
1907). El análisis del caso de M. T. evidenció una lesión
corticosubcortical frontorrolándica y parietal posterior • Circunvolución angular y circunvolución supramarginal
izquierda con destrucción del cuerpo calloso. Las dificul izquierdas (áreas 39 y 40 de Brodmann): es un
tades que mostraba este paciente los llevaron a proponer área de integración de información aferente,
que en el hemisferio izquierdo se almacenarían engramas exteroceptiva y propioceptiva y de síntesis de las
motores con el contenido sobre planes espaciotemporales diferentes modalidades perceptivas (visual, auditiva,
(información sobre el tiempo, la trayectoria y el conte somestésica). Esta confluencia anatomofuncional
nido de los movimientos ya aprendidos) que son necesa permite tener un conocimiento integrado de los
rios para realizar movimientos voluntarios (Calvo, 2009). fenómenos polimodales y, de este modo, convertir
Si el movimiento se realizaba con la mano derecha, este los elementos de la percepción o de la representación en
engrama motor debería viajar a través del cuerpo calloso elementos de acción. Tiene conexiones significativas
desde el lóbulo parietal izquierdo a una región motora con estructuras límbicas (integra los impulsos
central del hemisferio contralateral (circunvoluciones motivacionales), con áreas prefrontales, con la corteza
precentral, poscentral y frontal superior). premotora, con el área motora suplementaria y con
Esta región podría ejecutar entonces la acción a través la corteza motora primaria. A través de las fibras del
de la corteza motora primaria (Liepmann, 1900, 1905; cuerpo calloso, el sistema funcional práxico continúa
Liepmann y Mass, 1907). En 1965, Geschwind planteó hacia áreas motoras de asociación y primarias del
un circuito neuronal que relacionaría las áreas del hemis hemisferio derecho.
ferio izquierdo donde se almacenarían las representacio • Lóbulo parietal (áreas 5 y 7): en estas áreas se
nes motoras de las habilidades motoras aprendidas con encuentran neuronas que se activan selectivamente
las áreas posteriores del lenguaje. De este modo, si un durante el comportamiento visomotor, incluyendo
paciente presentaba dificultades para realizar un movi la manipulación y la fijación visual del movimiento;
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miento bajo una orden se atribuiría o a una lesión en de este modo la información sensorial permite
el área de Wernicke, o a la desconexión entre estas áreas elaborar la respuesta adecuada y realizar los ajustes
posteriores del lenguaje con las áreas motoras frontales. que sean necesarios durante la ejecución
La alteración en la imitación de un movimiento cono de los movimiento (Perea, 2007). El área 5está
cido se podría deber, entonces, a una lesión del fascículo relacionada con los movimientos voluntarios
arqueado, que conectaría las áreas visuales de asociación dirigidos a una meta y en la manipulación
con la zona motora (Calvo, 2009). En los años ochenta de los objetos, mientras que el área 7responde
Heilman et al. (1982, 1986) plantearon que las habi preferentemente a estímulos somatosensoriales
lidades motoras aprendidas se debían almacenar en el y visoespaciales, lo que favorece las correlaciones
sistema nervioso central, en un almacén conocido como necesarias en cada caso (DeRenzi, 1989).
«praxicón», y que se situaría en la circunvolución angular • Lóbulo parietal inferior del hemisferio izquierdo: es un área
o en la supramarginal del hemisferio cerebral izquierdo. crítica en el procesamiento de gestos con significado
Luria (1977) también destacaría el papel de los lóbulos (Hermsdörfer, Goldenberg, Waschmuth, et al., 2001).
frontales en la planificación del gesto y en la secuencia Se ha propuesto como almacén de las representaciones
ción de la acción, y la participación de los sistemas afe motoras adquiridas y de las representaciones
rentes del movimiento. sensoriales de los movimientos, y participaría en la
La conducta motora voluntaria se basa en una compleja programación de la corteza motora para la ejecución
organización en la que intervienen diferentes compo de los actos (Geschwind, 1965; Heilman, 1993).
nentes neurofuncionales y en la que están implicados • Corteza premotora, corteza motora primaria y área
aspectos espaciales, temporales, del uso de los concep suplementaria motora: envían las aferencias hacia
tos, manejo de categorías, establecimiento de corre los núcleos concretos —organizados en una
laciones entre secuencias motoras y utilización de articulación— que han de intervenir en el acto motor,
objetos, todo ello en relación con las diferentes partes hacia el cerebelo y hacia los ganglios basales. La
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Parte |2| Funciones cognitivas y rehabilitación neuropsicológica
corteza premotora participa en el desarrollo de las parece ser dominante para los actos motores aprendidos,
representaciones motoras y en la adaptación de los el análisis de los detalles y las partes, la coordinación tem
programas motores ante los cambios del ambiente poral, el control y la programación del acto motor, y la
(Geschwind, 1965). El área motora suplementaria representación de las acciones en términos de las relacio
juega un papel importante en la organización nes con las estructuras del cuerpo. Por su parte, el hemis
temporal del movimiento, en la secuenciación de ferio derecho participa en el análisis visoespacial de los
los movimientos múltiples y en las tareas motoras gestos, en la comprensión de su significado. Sin embargo,
que impliquen la recuperación de información el estudio de los casos ha mostrado la variabilidad de la
desde la memoria remota. Tiene una función organización cerebral en este ámbito (Perea, 2007).
motora voluntaria; programa las secuencias de Estos estudios también han permitido observar cómo
los movimientos dependiendo de las aferencias las bases neuronales de la ejecución de acciones nuevas y
sensoriales y de la información propioceptiva aprendidas varían según su nivel de consolidación y auto
que recibe desde la corteza parietal y el tálamo. matismo. De este modo, durante el aprendizaje de una
Se ha planteado que esta área sea la encargada de acción se observan cambios en las cortezas parietal, pre
decodificar las representaciones espaciotemporales motora y motora primaria, así como en áreas sensoriales.
de los movimientos y transformarlas en patrones Sin embargo, cuando la ejecución está bien aprendida
inervatorios (Peigneux et al., 2004); es un lugar de y se realiza de manera más automática, la actividad se
transcodificación de representaciones práxicas en observa en el área motora suplementaria, en la corteza
programas motores o en patrones de inervación de sensorial motora primaria, en los ganglios basales y en el
actividades que activan la corteza motora primaria. cerebelo (Passingham, 1993), pero no parece que partici
• Corteza prefrontal: en este área se generan planes y pen las áreas asociativas parietales o frontales.
programas de acción y se verifica el modo en que
se están ejecutando los actos motores. Desempeña Clasificación de los trastornos
un papel fundamental en la integración de toda
la información que es necesaria para ejecutar una del control voluntario
acción correctamente; de ahí la importancia de su de los movimientos
implicación en los circuitos que relacionan áreas
A principios del siglo xx, Liepmann, basándose en sus
corticales y subcorticales como los ganglios basales.
observaciones clínicas sobre casos de pacientes que pre
• Ganglios basales: integran la información que
sentaban dificultades para realizar movimientos volun
reciben desde las distintas regiones cerebrales y
tarios, sugirió tres tipos de apraxias: la apraxia ideativa,
la proyectan, a través del tálamo, hacia la corteza
la apraxia ideomotora y la apraxia cinética de miembros
motora, premotora y prefrontal. De este modo se
(que años más tarde se descartó como una alteración
favorece la fluidez de los movimientos y se observa
apráxica). La apraxia ideativa o ideatoria se ha descrito
su implicación en la planificación y ejecución de
como una alteración de los planes espaciotemporales o
secuencias motoras. Mientras que la corteza frontal
la pérdida de las fórmulas motoras que imposibilitan al
estaría implicada en el establecimiento de la acción,
paciente la construcción de la idea del movimiento (no
los ganglios basales mantendrían dicha acción.
sabe cómo hacer) y se produciría por una lesión en la
• Cerebelo: su principal aportación en relación con
circunvolución supramarginal. En la apraxia ideomotora,
el control del movimiento es el control de la
la dificultad estaría en la activación de un plan motor:
postura, los movimientos suaves, la coordinación
aunque el sujeto sabe qué movimientos debe realizar,
de las distintas articulaciones en un movimiento,
no puede llevarlos a cabo, por lo que habría una desco
el aprendizaje de movimientos nuevos y el control
nexión entre la fórmula motora y el plan motor debido
del aspecto temporal de los movimientos (Mauk,
a la existente entre las regiones anteriores (cortezas pre
Medina, Nores y Ohyama, 2000).
motora y motora) y la corteza parietal (Liepmann 1900,
• Vías de conexión de sustancia blanca: las estructuras
1905). Ambos términos, apraxia ideomotora y apraxia
blancas subcorticales intrahemisféricas e
ideativa, han sido utilizados por diferentes autores en
interhemisféricas, como el cuerpo calloso, son
distintas épocas para tratar de explicar las observaciones
fundamentales en las habilidades práxicas, porque
clínicas de pacientes; sin embargo, en muchas ocasio
permiten que los componentes motores de ambos
nes han resultado confusos, y es difícil definir los criterios
hemisferios estén conectados, se relacionen y puedan
clínicos que inequívocamente distinguen estas formas de
compartir sus diferentes aportaciones.
apraxia. Todo ello ha motivado la aparición de la con
Los estudios recientes con neuroimagen muestran que los troversia sobre si realmente representan alteraciones de
dos hemisferios sustentan la actividad práxica, aunque sistemas separados o un grado de afectación diferente
el hemisferio izquierdo parece estar más involucrado en del mismo sistema (Calvo, 2009; Goldenberg, 2005;
algunas tareas (Calvo, 2009). El hemisferio izquierdo Perea, 2007). Del mismo modo, hay también cierta
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Apraxias y agnosias Capítulo |6|
discrepancia en relación con las alteraciones constructivas, n Apraxia callosa: la desconexión callosa hace que
ya que mientras algunos autores las consideran apraxias, el hemisferio derecho no pueda hacer uso de la
otros defienden que no se deberían considerar como competencia hemisférica izquierda y se produce
tales, ya que combinan actividades perceptivas con res una apraxia de la mano izquierda. En ocasiones
puestas motoras y siempre está presente el componente este trastorno está acompañado de negligencia
espacial (Lezak, Howieson y Loring, 2004). En la tabla motora, problemas para agarrar y tantear objetos y
e6-1 se recogen diferentes presentaciones clínicas de la mano anárquica.
apraxia. • Alteración del control voluntario de las acciones:
Las manifestaciones clínicas de la apraxia constituyen movimientos bien ejecutados y aparentemente con
un conjunto de alteraciones complejas y diversas, y el un propósito, pero que no se ajustan a las intenciones
modelo teórico en que se basaba esta clasificación de las del sujeto. Entre estas alteraciones se encontrarían las
apraxias no se ajusta bien con los conocimientos actuales siguientes:
acerca de la neuropsicología de la planificación motora y n Negligencia motora: los pacientes necesitan hacer un
del control motor (Goldenberg, 2003). esfuerzo voluntario extra para que los movimientos
Una propuesta más reciente que se podría considerar, de los miembros afectados sigan sus intenciones.
basada en el estudio de personas con alteraciones neuro Aunque se conserva la fuerza y la coordinación, el
psicológicas, es la de Goldenberg (2003), quien hace miembro afectado no se utiliza espontáneamente.
hincapié en los trastornos de orden superior de los movi En aquellas ocasiones en que el sujeto distrae
mientos voluntarios. Distingue principalmente entre: su atención, este control motor empeora. Por
• Trastornos caracterizados por movimientos incorrectos ejemplo, los pacientes con una paresia leve en una
o torpes: los movimientos que dan lugar a error en pierna, pueden llegar a mantenerse de pie y andar
una condición podrían realizarse con éxito en otras de manera segura, pero cuando su atención se
condiciones. El éxito o el fracaso pueden depender de distrae hacia una actividad simultánea de la mano
factores que no son motores, como el control visual o hacia otros distractores, pueden caerse.
del movimiento, su significado comunicativo o su n Agarrar y tentar: tienden a agarrar y hacer
relación con los objetos y utensilios. Estos trastornos movimientos tentativos de agarre de los objetos
se pueden dar en uno o en ambos lados del cuerpo y que se perciben visualmente situados cerca.
entre ellos se podrían incluir los siguientes: La dificultad estriba en que no son capaces de
n Ataxia cinestésica: los pacientes necesitan la visión suprimir la reacción de agarrar con fuerza los
para compensar el procesamiento insuficiente objetos. Intentan evitar esta conducta colocando
de las aferencias cinestésicas. Colocar la mano algo permanente en su mano.
con la forma adecuada para agarrar los objetos n Mano anárquica: la mano realiza movimientos
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y las manipulaciones son torpes y se necesita la complejos con un objetivo o fin, bien
atención visual. Fuera del control visual, el brazo ejecutados, pero no de manera intencional.
puede cambiar su posición involuntariamente, Estos movimientos no deseados no se pueden
pero para lograr un fin la acción tiene que ser interrumpir y a veces interfieren en los actos que
intencional. lleva a cabo la otra mano (p. ej., agarrar un folio
n Ataxia óptica: las personas no son capaces de en el que está escribiendo la otra mano). Los
hacer uso de la información visual para guiar las pacientes no niegan que la mano sea parte de su
acciones de las manos dirigidas a un fin. Muestran cuerpo, pero la consideran desobediente o que
imprecisiones y dudas para agarrar objetos tiene voluntad propia.
presentados visualmente y, sin embargo, son n Perseveraciones motoras: los pacientes continúan con
rápidos y precisos para alcanzar las partes de su una acción motora aunque se haya alcanzado el
propio cuerpo (p. ej., la punta de la nariz). propósito original. Por ejemplo, pueden continuar
n Apraxia de la cara: tienen dificultades para realizar pelando naranjas de un cesto aunque ya hayan
movimientos faciales u orales bajo una orden, pelado una para comérsela, o no pueden dejar de
aunque pueden realizar movimientos muy lavarse los dientes y pasar mucho tiempo en el baño.
similares espontáneamente. n Conducta de utilización: los pacientes utilizan
n Apraxia de los miembros: los sujetos cometen errores objetos que están a su alcance agarrándolos
cuando llevan a cabo algunas acciones motoras, adecuadamente, pero sin que sea algo apropiado
incluso cuando usan la mano ipsolateral a la para la situación. Por ejemplo, pueden coger las
lesión, pero muestran unas habilidades normales gafas del examinador y ponérselas en la nariz, o
en otros tipos de acciones. Los dominios afectados agarrar un sello y estamparlo repetidamente en un
son la imitación de gestos, la realización de gestos folio. En la vida cotidiana esta conducta puede ser
significativos y el uso de herramientas y objetos. perturbadora.
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Parte |2| Funciones cognitivas y rehabilitación neuropsicológica
n Conducta de imitación: los pacientes imitan las como la oreja derecha con la mano derecha; o tocar una parte
conductas del examinador o de otras personas sin del cuerpo con otra cruzada, como la oreja derecha con la
que se le haya pedido. Por ejemplo, los pacientes mano izquierda); se puede realizar con los ojos abiertos y
a veces se quitan las gafas cuando lo hace el cerrados; 3) identificación de una parte del cuerpo propio,
examinador o repiten las preguntas que se le hacen nombrándosela o señalarla bajo una orden; 4) identifica
en lugar de contestarlas. ción de partes del cuerpo del evaluador situado enfrente del
n Control motor voluntario y demandas sociales: se paciente o de una imagen o esquema; 5) orientación en el
ha criticado la inclusión de las conductas de cuerpo del evaluador situado enfrente del paciente; en este
utilización e imitación como trastornos del control caso se le puede pedir que imite movimientos no cruzados
voluntario del movimiento, ya que las acciones y cruzados efectuados por el evaluador, y 6) orientación del
motoras son adecuadas pero no el contexto o la propio cuerpo sobre el del evaluador situado enfrente
situación en que se realizan. Se cuestiona si el del paciente (p. ej., tocar con la mano derecha el hombro
error se debería a un problema de control motor izquierdo del evaluador) y movimientos cruzados (p. ej.,
o a una manifestación de la afectación del lóbulo tocar con la mano derecha el hombro derecho del evaluador).
frontal, que les dificultaría la comprensión y la También se pueden emplear algunos test como los
observación de los requerimientos sociales. incluidos en la batería parietal y cuantitativa de Boston
En la tabla 6-2 se recoge esta clasificación y las áreas afec (Goodglass y Kaplan, 1972), el test Mano-Ojo-Oreja de
tadas en cada uno de estos trastornos. Head (disponible en Zazzo, Galifret-Grajon, Mathon,
Santucci y Stamback, 1964) y el test del esquema corporal
(Daurat-Hmeljak, Stambak y Bergès, 1966).
Evaluación neuropsicológica En la evaluación de las praxias es importante pedir al
de las praxias paciente que realice movimientos con las extremidades, la
En la ejecución de un movimiento voluntario con un fin cara y el tronco, observar la posible presencia de asimetrías
están implicados componentes de diferentes sistemas entre los dos hemicuerpos y analizar el aprendizaje motriz
como los sensoriales y motores periféricos, las habilidades (Perea, 2007). Se deberían incluir tareas que impliquen:
visoperceptivas, la atención, las funciones ejecutivas, el • Movimientos con diferente nivel de complejidad y
lenguaje, etc., así como el conocimiento de las partes del dificultad, comenzando por los más simples.
cuerpo, de los objetos, utensilios, etc. Por ello, antes de • La realización de la secuencia de movimientos o el
establecer que una persona tiene una apraxia, tenemos que acto motor bajo una orden verbal o por imitación. En
conocer la integridad de todas estas funciones (v. «Evalua algunas ocasiones se puede incluir la modalidad táctil
ción neuropsicológica de las funciones visoperceptivas», y dejar al paciente que toque el objeto con los ojos
especialmente el apartado «Procesos constructivos»). En cerrados, y que realice la acción adecuada.
este apartado vamos a comentar brevemente la evaluación • Gestos simbólicos y arbitrarios.
del conocimiento del esquema corporal y de las praxias. • Gestos familiares (simbólicos, expresivos o de uso de
En la evaluación del esquema corporal se pueden plantear objetos presentes o representados) y no familiares.
actividades que requieran una entrada de la información ver • Gestos transitivos (movimientos que impliquen la
bal o visual, y un tipo de respuesta verbal o motora. Algunas utilización de objetos): repetitivos o no, secuencias
de las tareas podrían ser las siguientes (Goodglass y Kaplan, sencillas (p. ej., encender una cerrilla); distales (p. ej.,
1972): 1) identificación de las partes del cuerpo propio (p. ej., utilizando la muñeca) y proximales (movimiento con el
nombrar una parte que señala el evaluador; señalar, bajo una hombro); en el espacio peripersonal (clavar un tornillo),
orden verbal, una parte, etc.); 2) orientación sobre el cuerpo personal (p. ej., lavarse los dientes) o en ambos (p. ej.,
propio (tocar una parte del cuerpo con otra no cruzada, beber un vaso de agua) (Leiguarda y Marsden, 2000).
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hasta lograr la secuencia completa que constituye el reconocimiento de partes del cuerpo, etc. Se pueden
objetivo final). En ocasiones estas técnicas se emplean utilizar cintas, brazaletes, pulseras, relojes, etc. que,
de atrás hacia delante (intentando evitar que el de manera consistente, representen el lado derecho
paciente cometa errores e interfiera en su aprendizaje o el izquierdo del cuerpo del individuo, etc.
de la secuencia correcta). Es aconsejable ofrecerles (Manly, 2002).
inicialmente todas las ayudas que se consideren En el tratamiento de estos pacientes también se pueden
necesarias e ir retirándoselas paulatinamente. emplear técnicas compensatorias, así como claves verba
También se puede considerar dar claves verbales les y visuales, pero es importante proporcionar una retro
(escritas u orales) para ayudar al paciente en la alimentación inmediata sobre la actuación del sujeto
secuencia de los movimientos. para evitar que aprenda errores, y pueda integrar el movi
• Técnica de tratamiento de Affolter: se basa en la idea de miento y la secuencia adecuada, etc.
que la presencia de estímulos cinestésicos táctiles son Algunos ejercicios que se pueden realizar son:
esenciales para la interacción con el entorno, ya que 1) manipulación real de objetos (p. ej., encender una vela
la conexión entre el movimiento y su efecto sobre con cerillas, envolver un paquete, sacar las gafas de un
los objetos establece una relación causa-efecto que se estuche, limpiarlas y volverlas a guardar, ponerse un
integra en las actividades de la vida diaria. La técnica cinturón, sacar punta a un lápiz, pelar una manzana,
que se utiliza fundamentalmente es la guía por etc.); 2) el juego de las películas (tratar que el equipo
parte del terapeuta de las extremidades del paciente contrario adivine el título de una película mediante
(p. ej., va guiando la mano del paciente, a través gestos); 3) realizar gestos comunicativos (decir a
de toda la superficie de su pierna, hasta el pie para alguien que venga, gesto de «no oigo», pedir silencio,
poder llegar a abrocharse los zapatos); de este modo, aplauso, decir «Sí» con la cabeza, comunicar que está
y con una retroalimentación no verbal (la propia aburrido, etc.); 4) mímica de objetos y acciones (p. ej.,
sensación generada por la actividad), se favorece cuchillo y tenedor, cámara de fotos, beber un vaso de
el establecimiento de las relaciones espaciales agua, periódico, teléfono); 5) mímica de uso de obje
corporales entre las diferentes partes del cuerpo. tos (p. ej., leer un libro, ponerse unos pendientes, etc.);
Sería una técnica eficaz en los pacientes con apraxia 6) secuencias de posturas (p. ej., golpe con las palmas
ideomotora e ideatoria (Gillen y Burkhardt, 1998). en la mesa y dar una palmada, apoyar las palmas en la
• Conocimiento e integración del esquema corporal: se mesa, apoyar el dorso de la mano en la mesa, palmada,
pueden mejorar las alteraciones del esquema corporal etc.); 7) ejercicios de ritmo con movimientos de las
realizando tareas que favorezcan el conocimiento manos y reproducción de secuencias rítmicas; 8) tareas
del paciente de las partes del propio cuerpo, como de coordinación recíproca (p. ej., abrir la mano dere
la identificación de las partes del cuerpo que se le cha mientras cierra la izquierda y alternar las manos
señalan, establecer las relaciones entre diferentes realizando estos movimientos; dos palmadas sobre
partes del cuerpo (p. ej., «¿Qué está encima, la la mesa con la mano derecha y continuar dando otro
rodilla o el tobillo?»), puzles de figuras humanas golpe con la izquierda y alternar el movimiento de las
u otros ejercicios que soliciten del paciente el manos, etc.), o 9) realizar recortes.
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Apraxias y agnosias Capítulo |6|
CASO CLÍNICO
Hombre de 26 años de edad, diestro, y con estudios de
formación profesional y peluquero de profesión. Presentó
un angioma en el lóbulo frontal derecho que afectó a la
arteria cerebral anterior derecha. Ingresó en el servicio de
Urgencias con una alteración del estado de consciencia.
Se indujo un coma barbitúrico durante 21días y al cabo de
2 meses se le realizó la operación quirúrgica para resolver
este tumor vascular.
La evolución del paciente fue buena, y su recuperación
física, satisfactoria. Sin embargo, sus familiares observaron
que seguía teniendo ciertos fallos en su vida cotidiana, lo que
motivó que acudieran a la consulta.
Un año y 3 meses después de la lesión cerebral, se
realizó una evaluación neuropsicológica. Los resultados
mostraron lentitud en el procesamiento de la información;
buena orientación temporal, espacial y personal;
afectación del sistema atencional (buena capacidad
para focalizar y centrar su atención en la tarea que
está realizando; sin embargo, se fatigaba a los pocos
minutos y cometía errores por omisión, especialmente
en el lado izquierdo; alteraciones de la atención dividida
y del control atencional); problemas leve-moderados de
sus capacidades de aprendizaje y memoria (tanto para
material verbal como visual); competencias lingüísticas
y de comunicación preservadas; disminución de la
flexibilidad mental y de la capacidad de planificación. Sin
embargo, y en relación con las capacidades que estamos
tratando en este capítulo, destaca su heminegligencia
espacial izquierda y los déficits visoperceptivos y
visoconstructivos, caracterizados fundamentalmente por
la dificultad para integrar los detalles en un todo, calcular
las distancias y los ángulos entre los objetos, etc. Estos
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Apraxias y agnosias Capítulo |6|
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