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EFFETS INDÉSIRABLES
PAR INTERACTIONS
MÉDICAMENTEUSES
COMPRENDRE ET DÉCIDER
Introduction 5 Douleur
Outil numérique en évolution ........................................................................... 3 5-1 Patients traités par antalgique non spécifique ................................................. 65
7 principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions 8 Gynécologie - Contraception
médicamenteuses ............................................................................................ 13
8-1 Patientes sous contraception .......................................................................................... 73
Sources documentaires ................................................................................... 16
8-2 Patientes ménopausées ....................................................................................................... 75
13 Nutrition - Obésité
4 Diabétologie - Endocrinologie
13-1 Patients obèses ........................................................................................................................ 122
4-1 Patients diabétiques................................................................................................................ 59
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Interactions médicamenteuses Prescrire - Sommaire
15-2 Patients ayant un angle iridocornéen étroit ..................................................... 127 E3 Troubles cutanés 2018 ..................................................................................................... 222
E4 Troubles endocrinologiques 2018 ........................................................................... 233
16 ORL
E6 Troubles digestifs .................................................................................................................... 237
16-1 Patients ayant une infection ORL courante....................................................... 129 E8 Troubles gynécologiques.................................................................................................. 247
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L’édition 2018 de “Éviter les effets indésirables par inter- Un nouveau chapitre, avec 8 substances
actions médicamenteuses” est une version complètement nouvellement étudiées en détail
revue, révisée, mise à jour et augmentée (lire les méthodes
et sources). Elle remplace l’édition 2017, devenue obsolète. 12 - Neurologie
La présentation du supplément “Interactions médica- 12-6 Patients atteints de sclérose en plaques
menteuses” a été complètement revue. Les médicaments
sont désormais détaillés dans une nouvelle partie appelée Dans ce chapitre, 8 substances sont nouvelles dans la
“Substances et groupes de substances”. version 2018 et étudiées en détail :
• l’interféron bêta (pégylé ou non) ;
• le fingolimod ;
• le diméthyle fumarate ;
Nouvelle répartition • le tériflunomide, proche du léflunomide, et par consé-
quent regroupées malgré des utilisations différentes :
L’édition 2018 du supplément “Interactions médicamen- léflunomide ou tériflunomide ;
teuses” est composée de 3 parties : • la cladribine ;
• “Situations cliniques” • le glatiramère ;
Les chapitres, répartis par domaine médical, abordent les • le natalizumab ;
situations cliniques par types de patients atteints de telle • l’alemtuzumab.
ou telle affection au sein d’un domaine. L’introduction des
chapitres présente schématiquement les problèmes qui
se posent. Sont ensuite exposés les médicaments qui 18 autres substances nouvellement
interagissent avec l’affection elle-même, et influencent
le traitement, même en l’absence d’interaction avec un
étudiées en détail
autre médicament. Les médicaments utilisés sont pas-
sés en revue, par ordre de pertinence clinique de leur En plus des substances étudiées dans le nouveau cha-
utilisation, constituant diverses situations de “Patients pitre, 18 substances sont nouvellement étudiées en détail
sous...” tel médicament ou tel groupe de médicaments. dans l’édition 2018 :
On accède au détail des effets indésirables et interactions • le palbociclib, un antitumoral inhibant les protéine
médicamenteuses des médicaments en suivant les liens kinases 4 et 6 dépendantes des cyclines (CDK 4/6), dans
vers la partie “Substances et groupes de substances”. le chapitre Patientes ayant un cancer du sein ;
• “Fiches” • l’association trifluridine + tipiracil, une fluoropyrimidine
associée avec un inhibiteur de thymidine phosphorylase :
Les fiches sont elles-mêmes réparties en quatre groupes :
Fluoropyrimidines orales : capécitabine, etc., dans le
fiches B comme Biologie, fiches E comme Effets indési-
chapitre Patients ayant un cancer colorectal ;
rables, fiches M comme Mécanismes et fiches P comme
Pharmacocinétique. • le necitumumab, un anticorps monoclonal dirigé contre un
récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR),
Pour les fiches E, abordant des effets indésirables d’origine dans le chapitre Patients ayant un cancer bronchique non
médicamenteuse, le chiffre qui suit signale le domaine à petites cellules ;
du supplément auquel ce trouble médicamenteux appar- • le pembrolizumab,un immunostimulant anti-PCD-1 proche
tient. Ainsi, les fiches E2 correspondent au domaine de du nivolumab : nivolumab ou pembrolizumab, dans
la cardiologie (chapitre 2). le chapitre Patients ayant un cancer bronchique non à
• “Substances et groupes de substances” petites cellules ;
Un médicament est étudié comme une substance unique • la kétamine, un anesthésique général et antalgique, dans
ou au sein d’un groupe de substances proches par leurs le chapitre Patients traités par antalgique non spécifique ;
propriétés pharmacologiques. Pour une “substance” • le naloxégol, un antagoniste des récepteurs aux opioïdes
ou un “groupe de substances” sont détaillés l’action proche de la méthylnaltrexone : méthylnaltrexone ou
pharmacologique en introduction, puis les éléments naloxégol, dans le chapitre Patients constipés ;
du métabolisme, le profil des effets indésirables et les • le délamanid, un antibiotique ayant une activité bacté-
interactions médicamenteuses qui en découlent d’ordre ricide contre M. tuberculosis, dans le chapitre Patients
pharmacocinétique et/ou pharmacodynamique. tuberculeux ;
• l’elbasvir et le velpatasvir, des inhibiteurs de la protéine
non structurale 5A (NS5A) du virus de l’hépatite C :
Inhibiteurs de la protéine NS5A : lédipasvir, etc., dans
le chapitre Patients infectés par le virus de l’hépatite C ;
• le grazoprévir, un inhibiteur de la protéase sérine NS3/4A
du HCV impliquée dans la réplication virale : Inhibiteurs
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Les nouveautés de l’édition 2018
19 nouvelles fiches
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Depuis 2005, Prescrire publie “Éviter les effets indésirables médicamenteuses. L’index de l’ensemble des substances
par interactions médicamenteuses - Comprendre et décider”, abordées permet d’accéder à une substance donnée ou au
révisé et enrichi chaque année, pour constituer un ouvrage groupe de substances auquel elle appartient.
opérationnel répondant à divers objectifs :
• comprendre les mécanismes qui sous-tendent les inter-
actions médicamenteuses, de façon à adopter une
démarche et des attitudes appropriées en pratique Une présentation standardisée des chapitres
quotidienne ;
• lister l’essentiel de ce qu’il est nécessaire de savoir pour Face à un patient, la “démarche interactions” exige un
faire face aux situations délicates, sans s’encombrer la raisonnement en plusieurs étapes avant d’ajouter, ou
mémoire par des énumérations fastidieuses ; d’ôter, un médicament à ceux que le patient prend déjà, sur
• accéder rapidement à l’information requise dans une prescription ou en automédication, ou avant d’examiner
situation clinique particulière. une ordonnance au moment de la dispensation. Chaque
chapitre d’une situation clinique est donc structuré de
Comme tous les travaux mis en œuvre par la Rédaction
manière identique, de façon à faciliter cette démarche.
de Prescrire, cet ouvrage est réalisé grâce à une prépara-
tion collective soigneuse, prolongée, très documentée. Il L’introduction des chapitres présente schématiquement les
fait l’objet de mises à jour annuelles méthodiques, et de problèmes qui se posent : le type de patients concernés ; le
diverses améliorations. retentissement de l’affection ; les médicaments habituelle-
ment utilisés dans le traitement, en mettant en avant ceux
dont la balance bénéfices-risques est la plus favorable.
Sont ensuite exposés les médicaments qui interagissent
Priorité à ce qui est utile pour avec l’affection elle-même, et influencent le traitement,
soigner correctement même en l’absence d’interaction avec un autre médica-
ment. Cet aspect du problème est un élément important
La liste des interactions médicamenteuses retenues a été de l’adaptation du traitement.
volontairement limitée aux interactions qui ont un impact Dans chaque chapitre, les médicaments utilisés sont pré-
clinique tangible, avéré ou vraisemblable, compte tenu des sentés par ordre de pertinence clinique de leur utilisation
données disponibles et des incertitudes qui les entourent. dans chaque affection, en commençant par les médicaments
Nous n’avons pas retenu les diverses interactions médica- dont le rôle est important, le mieux éprouvé, et en terminant
menteuses à conséquence purement pharmacocinétique, par les médicaments ayant un rôle secondaire voire non
sans impact clinique prévisible. étayé dans l’affection. À partir de ces situations introduites
Nous abordons aussi quelques cas flagrants d’idées fausses par “Patients sous...” tel médicament ou tel groupe de
qui perdurent parfois : par exemple, en réalité, associer médicaments, on accède au détail des effets indésirables et
un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) avec un interactions médicamenteuses du médicament en suivant
dispositif intra-utérin (stérilet) ne diminue pas l’efficacité le lien vers un texte dédié au médicament, dans la partie
contraceptive. “Substances et groupes de substances”.
Une dernière section des chapitres présente les risques liés
à des associations de médicaments couramment utilisées
dans l’affection considérée : par exemple, les associations
Le patient au centre des préoccupations de médicaments du diabète sucré, ou de l’asthme.
Le patient, ses caractéristiques, le(les) trouble(s) pour
lequel(lesquels) il est traité, sont au centre de la démarche
globale de prévention des effets indésirables par interactions Substances et groupes de sub-
médicamenteuses. stances : les éléments déterminants
Les chapitres abordent les situations cliniques par types de pour comprendre et prévoir
patients atteints de telle ou telle affection, avec description
des enjeux thérapeutiques et médicaments utilisés dans Les “Substances et groupes de substances” sont rassem-
ces situations. blées dans une nouvelle partie, par ordre alphabétique, et
Dans la partie “Fiches”, sont présentés des éléments expli- accessibles directement par l’index ou à partir des sections
catifs communs à diverses interactions. “Patients sous...” des chapitres. Sont exposés les détails
Les substances et groupes de substances sont rassemblés des effets indésirables et interactions médicamenteuses,
dans une nouvelle partie, par ordre alphabétique, avec le en commençant par les éléments qui permettent de com-
détail de leurs effets indésirables et de leurs interactions prendre et d’anticiper les risques d’interactions, dont les
conséquences cliniques découlent toujours soit d’une dimi-
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Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire
nution ou d’une augmentation de l’activité thérapeutique Références solides, mais non affichées
du ou des médicaments considérés, soit d’une addition
d’effets indésirables. Cet ouvrage constitue une synthèse concise. Pour faciliter la
lecture, nous avons choisi de ne pas faire figurer précisément
Éléments-clés du métabolisme. Pour chaque sub- les références de chaque assertion. Mais les assertions sont
stance ou groupe de substances, une première tirées de Prescrire (jusqu’au numéro 412 de février 2018), et
section rappelle les éléments-clés du métabolisme, d’ouvrages de base, tels que le “Martindale”, le “Stockley”.
permettant de prévoir les principaux risques d’interaction Les dossiers d’évaluation des nouveaux médicaments sont
d’ordre pharmacocinétique. analysés systématiquement, avec les rapports d’agences du
Sont mentionnés aussi, le cas échéant, les effets du médi- médicament, ainsi que les “Résumés des caractéristiques
cament considéré sur les systèmes enzymatiques ou de des produits” (RCP) (lire “Sources documentaires").
transport impliquant d’autres médicaments.
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Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire
des situations cliniques où cette substance est utilisée. a- Pour la Belgique, le site internet du Centre belge d’information pharmacothéra-
Les listes des médicaments figurant dans les fiches sont peutique www.cbip.be permet de connaître un grand nombre de noms
souvent plus complètes ; des renvois permettent d’y mener. commerciaux à partir des DCI. Pour la Suisse, il en est de même avec le site
du Compendium suisse des médicaments, en particulier à l’adresse www.
D’autres renvois concernent des conséquences cliniques compendium.ch/search.fr pour les DCI en français.
communes à de nombreux médicaments (telles que les ©Prescrire
hypokaliémies, les hyperkaliémies, les hyponatrémies, le
syndrome atropinique, etc.), et conduisent aux fiches B
pour “Biologie” et M pour “Mécanisme”.
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On parle d’interaction médicamenteuse quand l’administra- • de l’antagonisme d’action des antihypertenseurs et des
tion simultanée de deux médicaments, ou plus, conduit à anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sur la pres-
potentialiser ou à opposer les effets désirés ou indésirables sion artérielle ;
d’au moins un de ces médicaments. • etc.
Certaines interactions médicamenteuses ont des consé-
Interaction pharmacocinétique : perturbation du devenir
quences cliniques graves. D’autres n’ont que des effets
de certains médicaments. Les diverses étapes du devenir
anodins.
d’un médicament dans l’organisme d’un patient dépendent
En vue d’adopter des attitudes pratiques simples qui mini- des capacités du patient d’absorption, de distribution, de
misent le risque d’interactions délétères, quelques données métabolisme (hépatique et autre), d’élimination rénale, etc.
de base méritent d’être connues.
Ces capacités sont très variables d’une personne à l’autre,
Nous n’abordons pas ici, ni dans le reste de cet ouvrage, notamment selon l’équipement enzymatique et selon l’âge.
les associations qui renforcent l’effet positif global. Cet Certains patients se trouvent ainsi plus exposés que d’autres.
effet peut être renforcé par une interaction d’ordre phar-
Les interactions d’ordre pharmacocinétique dépendent
macocinétique. C’est par exemple ce qui est recherché
des caractéristiques physicochimiques propres à chaque
lorsque l’on associe de faibles doses de ritonavir avec un
substance médicamenteuse. On ne peut pas les généraliser
autre inhibiteur de la protéase du HIV. Le ritonavir inhibe
d’une substance à une autre à l’intérieur d’un même groupe
le métabolisme et augmente la biodisponibilité de la sub-
pharmacothérapeutique.
stance associée, d’où un effet antirétroviral accru. L’effet
thérapeutique peut aussi être renforcé par une interaction Elles peuvent survenir à toutes les étapes du devenir du
d’ordre pharmacodynamique. C’est ce qui se passe quand médicament dans l’organisme.
on associe inhibiteur de la transcriptase inverse du HIV
et inhibiteur de la protéase du HIV, le traitement visant à Absorption perturbée. Les interactions d’ordre
inhiber deux enzymes différentes du virus. pharmacocinétique concernant l’absorption
conduisent parfois à une modification de la biodis-
ponibilité d’un médicament, soit par modification de la
vitesse d’absorption, soit par modification de la quantité
Deux mécanismes d’interaction totale absorbée.
Certains médicaments influencent l’absorption d’autres
Les interactions médicamenteuses relèvent de deux méca- médicaments. Certains causent la formation de complexes
nismes : l’un pharmacodynamique, l’autre pharmacoci- moins solubles (chélation du médicament) ; certains per-
nétique. turbent le transit ; les inhibiteurs de la glycoprotéine P
augmentent l’absorption intestinale des substrats de ce
Interaction pharmacodynamique : effets divergents ou transporteur ; les inhibiteurs des transporteurs d’anions
additions d’effets convergents. Les interactions d’ordre organiques (OAT ou OATP) diminuent l’absorption intes-
pharmacodynamique sont plus ou moins communes tinale des substrats de ces transporteurs, ce qui entraîne
aux substances d’un même groupe thérapeutique. Elles des conséquences cliniques surtout avec les substrats qui
concernent des médicaments ayant des propriétés phar- sont peu métabolisés dans l’organisme.
macodynamiques ou des effets indésirables communs,
complémentaires ou antagonistes vis-à-vis d’un même Distribution perturbée. Une substance médicamen-
système physiologique. teuse circule dans le sang sous deux formes : une
Ces interactions sont relativement prévisibles en fonction forme liée aux protéines plasmatiques, inactive, et
des connaissances des principaux effets des médicaments. une forme libre, dissoute dans le plasma, seule active. Par
Il s’agit par exemple : compétition, certains médicaments peuvent déplacer
d’autres médicaments de leur liaison aux protéines plas-
• de l’addition d’effets indésirables atropiniques ;
matiques, augmentant ainsi la quantité de leur forme libre,
• de l’addition d’effets bradycardisants communs à de
nombreux médicaments (antiarythmiques, bêtabloquants, et donc leur activité. Mais d’autres phénomènes (augmen-
digitaliques, inhibiteurs de la cholinestérase, etc.), majo- tation du métabolisme ou de l’élimination) compensent
rant la possibilité de torsades de pointes quand il existe souvent l’effet du déplacement de la liaison protéique, qui
un autre facteur de risque, notamment une hypokaliémie ; d’autre part est atténué en cas de grand volume de distri-
bution.
• de l’augmentation du risque hémorragique en cas de
prise conjointe de plusieurs médicaments qui ont des En pratique, les médicaments dont une modification de
actions différentes mais additives sur la coagulation ; la liaison aux protéines plasmatiques a un effet clinique
• de l’addition des effets indésirables musculaires des tangible sont très peu nombreux.
statines et des fibrates ;
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Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions médicamenteuses
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Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions médicamenteuses
chercher à “tout traiter” en même temps), puis par une L’entretien thérapeutique est indispensable. Éviter
réévaluation régulière de la balance bénéfices-risques les effets indésirables par interactions médicamen-
de la poursuite de chaque médicament de l’ordonnance. teuses doit être l’une des préoccupations quand on
Lorsque l’objectif thérapeutique est atteint, et qu’il peut constitue son propre répertoire de médicaments, réguliè-
être maintenu sans l’aide du (ou des) médicament(s), il rement mis à jour.
est inutile d’exposer plus longtemps le patient aux effets En limitant volontairement ses prescriptions à quelques
indésirables, y compris par interactions. dizaines de médicaments couvrant l’ensemble des troubles
À l’officine, la lutte contre la polymédicamentation passe rencontrés dans l’exercice quotidien, il est possible de bien
par l’information des patients en matière d’automédication, connaître ceux que l’on prescrit, ainsi que leurs risques
par un usage rationnel des médicaments dits de conseil, et d’interactions.
par la vérification de l’ensemble des ordonnances en cours, Le problème devient plus compliqué dès que les patients
émanant de différents prescripteurs pour un même patient. sont suivis simultanément par plusieurs médecins. Il l’est
aussi pour les pharmaciens qui doivent connaître l’ensemble
Patients âgés. Les polypathologies fréquentes chez
des médicaments qu’ils sont susceptibles d’être amenés à
les patients âgés motivent souvent la prescription
délivrer ou à conseiller.
conjointe de plusieurs médicaments. Les principales
étapes du devenir des médicaments dans l’organisme sont L’entretien thérapeutique, par les prescripteurs et par
souvent modifiées en raison du vieillissement. Les patients les pharmaciens, est indispensable pour connaître l’en-
âgés sont ainsi souvent atteints d’une insuffisance rénale semble des médicaments que les patients consomment
patente ou latente, à évaluer, à surveiller régulièrement, sur prescription médicale, sur conseil pharmaceutique ou
et à prendre en compte (b). en automédication.
La sensibilité aux effets indésirables des médicaments Cet entretien avec le patient (ou parfois son entourage)
augmente souvent avec l’âge, notamment les effets indé- permet aussi de repérer les situations cliniques, les médi-
sirables neuropsychiques. caments et les groupes pharmacologiques à risques.
La moins grande souplesse des mécanismes physiologiques Avant d’ajouter un nème médicament à une ordonnance,
de compensation rend, en outre, plus graves les consé- mieux vaut mettre en balance, avec le patient, les risques
quences d’un effet indésirable considéré comme bénin chez encourus et les bénéfices prévisibles, ainsi que les autres
des adultes jeunes : par exemple, chez les patients âgés, solutions possibles. Et dans ce cadre, “penser interactions”
une “simple” hypotension orthostatique peut entraîner une est une nécessité.
chute, elle-même à l’origine d’une fracture.
Ne pas ajouter trop vite, ne pas retirer trop vite. L’erreur la
Insuffisance rénale, insuffisance hépatique. Toutes plus évidente est bien sûr de prescrire ou dispenser “sans
les affections susceptibles de modifier les paramètres le savoir”, et sans surveillance, deux médicaments à risque
pharmacocinétiques des médicaments administrés d’interaction majeure.
augmentent les risques d’effets indésirables liés à des Mais une autre erreur, parfois tout aussi néfaste, est le
interactions médicamenteuses. déséquilibre brutal d’un traitement polymédicamenteux
C’est le cas de l’insuffisance rénale et de l’insuffisance jusque-là équilibré et satisfaisant, à la suite du retrait d’un
hépatique. médicament, sous le prétexte qu’il est retrouvé dans une
liste de médicaments à risque d’interactions.
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7 principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions médicamenteuses
Quand un traitement installé est satisfaisant, il est rarement > Principe n° 5
justifié de le déséquilibrer en introduisant un médicament
à risque d’interactions. Un médicament à risque d’inte- Certains patients sont plus à risques que d’autres
ractions peut le plus souvent être remplacé par un autre
Le contexte du patient influence la prise en charge des
médicament à moindre risque d’interactions, et ayant une
conséquences cliniques liées à une interaction médicamen-
activité thérapeutique proche.
teuse : les pathologies associées, les capacités du patient
Choisir une alternative revient alors à faire un compromis et de son entourage à prendre en charge un éventuel effet
entre les médicaments les mieux évalués dans une famille indésirable, etc.
pharmacothérapeutique et les risques d’interactions.
Voici quelques exemples.
Voici quelques exemples.
L’apparition d’une somnolence est acceptable dans la mesure
Parmi les antihistaminiques H2, la ranitidine n’est pas moins où le patient est informé du risque, et qu’il peut surseoir à
évaluée que la cimétidine, et elle expose à moins de risques des activités nécessitant une bonne vigilance pendant la
d’interactions d’ordre pharmacocinétique. période d’adaptation du traitement (conduite automobile,
Le dossier d’évaluation clinique de la spiramycine (un anti- conduite de machines, plongée sous-marine, etc.).
biotique du groupe des macrolides) est moins étoffé que Le risque d’hypoglycémie peut être géré par un patient
celui de l’érythromycine, mais la spiramycine expose à diabétique de type 1 qui a l’habitude de surveiller ses
beaucoup moins d’interactions d’ordre pharmacocinétique glycémies et de réagir aux symptômes d’alerte ; mais ce
que l’érythromycine. risque ne peut guère être géré efficacement par un patient
qui ne ressent pas les symptômes, n’a pas l’habitude de
surveiller sa glycémie, etc.
> Principe n° 4
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Sources documentaires
La méthode de travail que nous adoptons vise à recouper "UpToDate”, traité de médecine en anglais, est une source
les informations apportées par les principales sources docu- documentaire utilisée surtout dans les domaines de la
mentaires relatives aux interactions des médicaments et la clinique, de l’évolution naturelle des maladies, de l’épi-
consultation de certaines bases de données sélectionnées. démiologie (c). Une version électronique mise à jour de
Pour les interactions, nous effectuons en permanence manière régulière est disponible sur le site www.uptodate.
une veille documentaire des publications signalant des com (accès payant).
effets indésirables par interactions médicamenteuses. Pour rédiger “Interactions Médicamenteuses - Comprendre
Nous repérons ainsi les publications primaires rapportant et décider”, la Rédaction de Prescrire s’appuie principale-
des observations d’interactions médicamenteuses, et les ment sur ces quatre sources documentaires majeures. Cette
publications secondaires, qui synthétisent des publications méthode permet d’effectuer de nombreux recoupements
primaires. Un groupe de travail analyse ces publications entre ces sources, et d’autres bases de données ne citant pas
pour retenir les plus pertinentes et déterminer si les infor- les références les étayant : le “Thésaurus des interactions
mations rapportées apportent des éléments nouveaux. médicamenteuses” mis en ligne par l’Agence française du
Les dossiers d’évaluation des nouveaux médicaments médicament (ansm.sante.fr), et le British National Formulary,
mis sur le marché sont analysés systématiquement, avec disponible sur le site www.medicinescomplete.com (accès
les rapports d’agences du médicament comme source payant). Certains points particuliers ont été précisés à partir
d’information importante de par leur accès aux données des résumés des caractéristiques (RCP) des médicaments,
brutes d’essais cliniques, ainsi que des résumés des carac- européens, français ou étatsuniens.
téristiques des produits (RCP) des agences du médicament
française ou européenne. a- Les archives de Prescrire sont accessibles aux abonnés dans l’Application
Prescrire (et sur le site www.prescrire.org).
b- La 34e édition a été présentée en détail dans le n° 259 de Prescrire,
pages 229-230.
c- Une analyse d’“UpToDate” a été présentée dans le n° 349 de Prescrire,
Revue Prescrire pages 864-866.
©Prescrire
Nous disposons aussi du socle construit au fil des années
dans Prescrire (a). Il contient un ensemble de synthèses et
informations de mise à jour, élaboré à partir de recherches
documentaires spécifiques, de différents systèmes de veille
des publications sur les médicaments, de la consultation
de bases de pharmacovigilance, etc.
Martindale
Stockley
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1 Cancérologie
Profil d’effets indésirables des cytotoxiques ......................... 17 une hyperuricémie et des troubles hydroélectrolytiques (hyperkalié-
mie, hyperphosphorémie, hypocalcémie) avec des conséquences
Des interactions communes aux cytotoxiques ................. 17
variées, notamment une insuffisance rénale aiguë ou des troubles
du rythme cardiaque ventriculaire.
Les thromboses veineuses sont une complication du cancer lui-
même mais les cytotoxiques en augmentent le risque.
Les cytotoxiques freinent les processus de cicatrisation.
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1-1 Patients sous antitumoraux cytotoxiques (généralités)
La phénytoïne, par son effet inducteur enzymatique, expose à la − des anticorps monoclonaux antitumoraux : le blinatumomab,
diminution d’efficacité du cytotoxique ou à la majoration de la l’elotuzumab, l’ofatumumab ;
neurotoxicité de certains cytotoxiques (busulfan, ifosfamide). La − etc.
phénytoïne augmente le métabolisme de ces cytotoxiques avec D’autres médicaments ont un effet immunodépresseur moins
formation de métabolites toxiques. intense :
+ Lire la fiche P2 “Les inducteurs enzymatiques” − un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ;
Le fluorouracil et ses dérivés (capécitabine, pour mémoire tégafur − des hypoglycémiants : la sitagliptine, la vildagliptine, la saxa-
+ uracil) augmentent la toxicité de la phénytoïne. gliptine, la linagliptine, avec lesquelles des augmentations
d’infections sont apparues dans les essais cliniques ;
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas utiliser la phé-
nytoïne pour prévenir l’effet convulsivant des antitumoraux.
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
En cas de traitement antiépileptique antérieur à la
− des immunodépresseurs faibles ayant une activité antipaludique :
l’hydroxychloroquine, la chloroquine ;
chimiothérapie, il paraît plus prudent d’informer le patient du
risque de moindre efficacité de la phénytoïne et d’ajouter tempo-
− etc.
Les médicaments qui exposent à des agranulocytoses, exposent
rairement une benzodiazépine.
par ce mécanisme à une immunodépression.
+ Lire la fiche E9a “Neutropénies et agranulocytoses
• Médicaments par voie orale médicamenteuses”
En altérant la muqueuse digestive, les cytotoxiques modifient
l’absorption de médicaments pris par voie orale. Ainsi, une
moindre biodisponibilité de la digoxine en comprimés a été mise • Addition de risques d’atteinte hématologique
en évidence. Les cytotoxiques exposent à des agranulocytoses. Une augmen-
tation du risque est à prévoir en cas d’association avec un autre
médicament ayant cet effet.
• Vaccins vivants atténués
“Neutropénies et agranulocytoses médicamenteuses”
Les cytotoxiques causent une immunodépression et exposent à
Fiche E9a
une maladie infectieuse invasive lors d’une vaccination avec un
vaccin vivant atténué. Les cytotoxiques sont aussi susceptibles Les médicaments qui exposent à une neutropénie pouvant aller
de réduire la réponse immunitaire aux vaccins quels qu’ils soient. jusqu’à l’agranulocytose sont principalement :
− les antitumoraux cytotoxiques (mécanisme myélotoxique,
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter les vaccins vivants dose-dépendant et limitant) ;
atténués durant la chimiothérapie cytotoxique. Pour les − un antiagrégant plaquettaire : la ticlopidine ;
autres vaccins, il est préférable de vacciner avant la − des immunodépresseurs (mécanisme myélotoxique) : l’acide
chimiothérapie ou de différer la vaccination. mycophénolique, l’azathioprine, le sirolimus, l’évérolimus ;
− des médicaments utilisés notamment en rhumatologie tels que
• Addition d’immunodépression le méthotrexate, les anti-TNF alpha (l’étanercept, l’infliximab,
Les cytotoxiques ont un effet immunodépresseur. Leur association l’adalimumab, le golimumab, le certolizumab), le sécukinu-
avec un autre médicament immunodépresseur majore le risque mab, le léflunomide, l’anakinra, la sulfasalazine, l’olsalazine,
d’infections et de cancers, notamment de lymphomes. la mésalazine, la pénicillamine, les sels d’or, etc. (mécanisme
Les médicaments qui ont un effet immunodépresseur sont prin- myélotoxique) ;
cipalement : − des médicaments de la goutte : la colchicine (mécanisme
− les antitumoraux cytotoxiques ; myélotoxique), l’allopurinol (mécanisme immunoallergique) ;
− d’autres antitumoraux : le thalidomide, le lénalidomide, le − des antithyroïdiens de synthèse : le carbimazole, le thiamazole,
pomalidomide ; le benzylthiouracile, le propylthiouracile (mécanisme plutôt
− des immunodépresseurs utilisés contre les rejets de greffe : la immunoallergique) ;
ciclosporine, le tacrolimus, l’azathioprine, l’acide mycophéno- − des antiépileptiques : la carbamazépine, la lamotrigine (méca-
lique, le sirolimus, l’évérolimus, les immunoglobulines anti- nisme immunoallergique) ;
lymphocytes, le basiliximab, le bélatacept, pour mémoire le − des neuroleptiques : la clozapine surtout (mécanisme non
muromonab-CD3 et le daclizumab ; connu) ;
− les corticoïdes même en cure courte ; − des antidépresseurs : la miansérine, la mirtazapine (mécanisme
− des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase non connu) ;
de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ; − des antifongiques : la terbinafine (mécanisme non connu) ;
− un médicament utilisé dans la fibrose pulmonaire : la pirfénidone ; − un antalgique : la noramidopyrine (mécanisme immuno-
− les anti-TNF alpha : l’étanercept, l’infliximab, l’adalimumab, le allergique) ;
golimumab, le certolizumab ; − des antibiotiques : l’association triméthoprime + sulfamé-
− d’autres antirhumatismaux ou médicaments du psoriasis : le thoxazole (alias cotrimoxazole) (mécanisme immunoallergique),
léflunomide, l’anakinra, le méthotrexate, l’abatacept, le rituximab, la téicoplanine, la vancomycine, le linézolide, le tédizolid (méca-
le tocilizumab, le sécukinumab, l’ixékizumab, l’ustékinumab ; nisme non connu), pour mémoire, le chloramphénicol ;
− des immunodépresseurs utilisés dans la sclérose en plaques : − etc.
le fingolimod, le tériflunomide, le natalizumab ; MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter d’associer des
− des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le cytotoxiques avec un autre médicament ayant une toxi-
baricitinib, le tofacitinib ; cité hématologique.
− un immunodépresseur utilisé dans les colites inflammatoires :
le védolizumab ;
• Addition de risques d’alopécie
− un immunodépresseur utilisé dans le lupus érythémateux dis- Les cytotoxiques exposent à des alopécies. L’association avec un
séminé : le bélimumab ;
autre médicament ayant cet effet indésirable augmente le risque.
− un immunodépresseur utilisé dans le syndrome hémolytique
et urémique : l’éculizumab ; “Chutes de cheveux médicamenteuses”Fiche E3e
− des anti-interleukine 1 : le canakinumab, l’anakinra et le rilo- Les médicaments qui exposent à des alopécies sont principalement :
nacept ; − la plupart des antitumoraux, y compris certaines thérapies
− un anticorps anti-interleukine 6 : le siltuximab ; qualifiées de ciblées. Le port d’un casque réfrigérant durant
certaines chimiothérapies anticancéreuses semble limiter la
chute de cheveux ;
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1-1 Patients sous antitumoraux cytotoxiques (généralités)
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1-2 Patientes ayant un cancer du sein
1 Cancérologie
Des médicaments exposent à un cancer du sein .......... 21 Le bévacizumab et le palbociclib ont une balance béné-
fices-risques défavorable.
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 21 Le trastuzumab et le pertuzumab sont utilisés chez des
Patientes sous cyclophosphamide..................................................................................... 21 patientes dont le cancer surexprime la protéine HER-2, avec
un effet sur la durée de vie démontré. Le lapatinib est aussi
Patientes sous doxorubicine ................................................................................................... 21
utilisé dans le traitement de cancers du sein avancés ou
Patientes sous épirubicine ........................................................................................................ 22 métastasés avec surexpression de la protéine HER-2. La
Patientes sous fluorouracil ....................................................................................................... 22 balance bénéfices-risques de la trastuzumab emtansine est
incertaine.
Patientes sous paclitaxel ou docétaxel .......................................................................... 22
L’ixabépilone a été proposée dans le traitement des cancers
Patientes sous vinorelbine........................................................................................................ 22 du sein sans allongement démontré de la survie.
Patientes sous capécitabine .................................................................................................... 22 Un traitement hormonal du cancer du sein est utilisé quand
Patientes sous gemcitabine..................................................................................................... 22 la tumeur porte des récepteurs hormonaux : il s’agit le plus
souvent du tamoxifène, un antiestrogène, comme le toré-
Patientes sous ixabépilone....................................................................................................... 22
mifène et le fulvestrant. Sont aussi utilisés des inhibiteurs
Patientes sous mitoxantrone .................................................................................................. 22 de l’aromatase : l’anastrozole et le létrozole, de structure non
Patientes sous bévacizumab ................................................................................................... 22 stéroïdienne, et l’exémestane, de structure stéroïdienne. Un
agoniste de la gonadoréline est parfois associé.
Patientes sous trastuzumab .................................................................................................... 22
En cas de métastases osseuses, un diphosphonate est par-
Patientes sous trastuzumab emtansine ........................................................................ 22 fois utile à visée symptomatique.
Patientes sous pertuzumab ..................................................................................................... 22 L’application cutanée de miltéfosine provoque une régression
Patientes sous lapatinib.............................................................................................................. 22 au moins partielle des métastases cutanées chez certaines
patientes.
Patientes sous éribuline .............................................................................................................. 22
Chez les hommes, les cancers du sein sont beaucoup moins
Patientes sous palbociclib 2018 ............................................................................................ 22
fréquents ; les principes de traitement sont similaires.
Patientes sous antiestrogène : tamoxifène, etc. ..................................................... 22
Patientes sous inhibiteur de l’aromatase : anastrozole, etc. ........................ 22
Patientes sous agoniste de la gonadoréline : goséréline, etc...................... 23 Des médicaments exposent à un cancer du sein
Patientes sous diphosphonate .............................................................................................. 23
Certains médicaments augmentent l’incidence des cancers du
Patientes sous miltéfosine cutanée .................................................................................. 23
sein. Il s’agit des traitements hormonaux substitutifs de la méno-
pause, et, avec un moindre niveau de preuves, des contraceptifs
estroprogestatifs ; le risque apparaît lié surtout à la composante
progestative.
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1-2 Patientes ayant un cancer du sein
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1-2 Patientes ayant un cancer du sein
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1-3 Patients ayant un cancer colorectal
1 Cancérologie
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1-3 Patients ayant un cancer colorectal
◾ Patients sous régorafénib – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
Chez certains patients atteints de cancers colorectaux métastasés – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
en situation d’impasse thérapeutique, le régorafénib, un inhibiteur médicamenteuses : lire p. 9
de multiples protéines kinases, par voie orale, semble augmenter – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
la durée de survie globale de quelques semaines avec des effets médicamenteuses : lire p. 13
indésirables très nombreux et souvent graves. Il expose notamment
à des troubles hépatiques et à des hémorragies, parfois mortels.
Le régorafénib est une option pour ces patients.
+ Lire “régorafénib” (substances)
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1-4 Patients ayant un cancer bronchique non à petites cellules
1 Cancérologie
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 26 Chez les patients ayant un cancer bronchique non à petites
Patients sous cisplatine .............................................................................................................. 26
cellules inopérable à un stade localement avancé ou méta-
stasé, les traitements allongent peu la survie. Le traitement
Patients sous vinorelbine ou vindésine ......................................................................... 27 de premier choix est une chimiothérapie à base d’un sel de
Patients sous docétaxel ou paclitaxel ............................................................................. 27 platine tel que le cisplatine, associé à un autre cytotoxique
Patients sous gemcitabine........................................................................................................ 27
tel que la vinorelbine, le paclitaxel, le docétaxel, la gemcita-
bine, le pémétrexed, éventuellement complétée d’une
Patients sous pémétrexed......................................................................................................... 27 radiothérapie dans le cas de cancers localement avancés.
Patients sous nivolumab ou pembrolizumab 2018 ............................................... 27 L’afatinib, un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases avec
Patients sous ifosfamide ............................................................................................................ 27 effet anti-facteur de croissance épidermique, est une alter-
native à envisager en présence de certaines mutations
Patients sous inhibiteur de tyrosine kinases liées à l’EGFR : géfitinib, etc.
spécifiques du gène de l’EGFR. L’effet sur la survie du géfi-
...................................................................................................................................27
tinib, de l’erlotinib, de l’osimertinib et du crizotinib, quand
Patients sous necitumumab 2018 ....................................................................................... 27 les cellules tumorales sont porteuses de certaines particu-
Patients sous crizotinib ou céritinib .................................................................................. 27 larités génétiques, n’est pas démontré. La balance béné-
fices-risques du necitumumab est incertaine.
Patients sous bévacizumab...................................................................................................... 27
La balance bénéfices-risques du pembrolizumab semble
Patients sous ramucirumab 2018 ......................................................................................... 27
favorable mais mal cernée.
Patients sous nintédanib............................................................................................................ 27 L’ajout de bévacizumab à une chimiothérapie à base de sel
Patients sous porfimère .............................................................................................................. 27 de platine ou à l’erlotinib a une balance bénéfices-risques
défavorable. Prolonger le traitement de première ligne par
la prise continue de pémétrexed ou d’erlotinib n’a pas d’in-
térêt démontré.
Après échec d’une première chimiothérapie à base de sel de
E nviron 85 % des cancers bronchiques sont des cancers
bronchiques dits non à petites cellules. Ils sont de type
histologique adénocarcinome dans environ la moitié des
platine dans les cancers inopérables ou métastasés, dont la
tumeur exprime la protéine PD-L1, le nivolumab est à envi-
cas et de type épidermoïde dans environ un quart des cas. sager. Sa balance bénéfices-risques est meilleure que celle
Le traitement du cancer bronchique non à petites cellules du docétaxel.
repose sur la chirurgie d’exérèse, réalisable quand le cancer Les autres options sont : le pembrolizumab, le docétaxel, le
est diagnostiqué à un stade suffisamment précoce (envi- pémétrexed, les inhibiteurs de tyrosine kinases du récepteur
ron 25 % des cas). Malgré la chirurgie, le pronostic reste de l’EGFR, l’ifosfamide, le ramucirumab. Proposés en pré-
sombre. Environ la moitié des patients meurent dans les sence de certaines particularités génétiques de la tumeur, le
cinq premières années suivant l’opération. L’association crizotinib et le céritinib (des anti-ALK), et le nintédanib, ont
d’une chimiothérapie anticancéreuse en plus de la chirurgie une balance bénéfices-risques mal cernée, voire défavorable.
vise à détruire les micrométastases éventuelles pour diminuer Le porfimère est un agent photosensibilisant utilisé en asso-
le risque de récidive et augmenter l’espérance de vie. Une ciation avec une lumière laser (photothérapie dynamique)
chimiothérapie cytotoxique après la chirurgie (dite adjuvante) en cas d’obstruction bronchique.
associant cisplatine + un vinca-alcaloïde tel que la vinorelbine, Compte tenu du faible gain de survie avec les chimiothéra-
est une option pour de nombreux patients opérés. Une pies, opter pour des soins symptomatiques adaptés, sans
chimiothérapie à base de sels de platine avant la chirurgie exposition aux effets indésirables des antitumoraux, est une
(dite néo-adjuvante) est une autre option. Une radiothérapie option raisonnable à proposer aux patients.
est parfois associée. On ne connaît pas l’effet sur la survie
d’antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases tels que le
géfitinib, ou d’inhibiteurs de l’angiogenèse tels que le béva-
cizumab utilisés en traitement adjuvant chez les patients Patient(e)s sous...
opérés.
Dans environ trois-quarts des cas, le diagnostic est posé à
un stade localement avancé ne permettant pas une exérèse ◾ Patients sous cisplatine
chirurgicale, voire à un stade métastasé. Chez les patients Le cisplatine, un dérivé du platine, par voie intraveineuse, est un
atteints d’un cancer bronchique non à petites cellules non cytotoxique de base dans le traitement du cancer bronchique non
opérable, le taux de survie à 2 ans est estimé à environ 20 % à petites cellules.
en cas de cancer localement avancé et à environ 5 % en cas + Lire “cisplatine” (substances)
de cancer métastasé.
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1-4 Patients ayant un cancer bronchique non à petites cellules
◾ Patients sous vinorelbine ou vindésine durée de vie par rapport aux sels de platine chez des patients
La vinorelbine est un cytotoxique du groupe des vinca-alcaloïdes. présentant une mutation particulière du gène de l’EGFR (del19).
Elle est souvent associée avec le cisplatine pour traiter le cancer + Lire “Inhibiteurs de tyrosine kinases liées à l’EGFR : géfitinib,
bronchique non à petites cellules. etc.” (substances)
La vindésine est aussi utilisée, dans une moindre mesure. Elle est
administrée par voie intraveineuse. ◾ Patients sous necitumumab 2018
+ Lire “vinorelbine ou vindésine” (substances) Dans le traitement de cancers bronchiques non à petites cellules
qui expriment le récepteur du facteur de croissance épidermique
◾ Patients sous docétaxel ou paclitaxel (EGFR) au stade inopérable ou métastasé, le necitumumab, un
Le docétaxel et le paclitaxel sont des cytotoxiques du groupe des anti-EGFR par voie intraveineuse, a une balance bénéfice-risque
taxanes. Ils sont administrés par voie intraveineuse. incertaine en association à d’autres cytotoxiques.
Le docétaxel est utilisé en première et deuxième ligne pour les
+ Lire “necitumumab” (substances)
cancers du poumon non à petites cellules, en association avec
le cisplatine. ◾ Patients sous crizotinib ou céritinib
Le paclitaxel est aussi utilisé dans une moindre mesure. Le crizotinib et le céritinib, des antitumoraux inhibiteurs de tyrosines
+ Lire “paclitaxel ou docétaxel” (substances) kinases, sont utilisés par voie orale dans le traitement de cancers
bronchiques non à petites cellules dont la tumeur comporte des
mutations spécifiques.
◾ Patients sous gemcitabine + Lire “crizotinib ou céritinib” (substances)
La gemcitabine, un cytotoxique antimétabolite pyrimidique proche
de la cytarabine, est utilisée par voie intraveineuse associée avec
le cisplatine dans les cancers bronchiques non à petites cellules ◾ Patients sous bévacizumab
localement avancés ou métastasés, ou seule en traitement palliatif. Le bévacizumab, un antitumoral anti-VEGF, par voie intraveineuse,
+ Lire “gemcitabine” (substances) associé à d’autres antitumoraux, expose les patients atteints de
cancer bronchique non opérable ou en rechute à des effets indé-
sirables graves sans effet démontré sur la durée de vie.
◾ Patients sous pémétrexed + Lire “bévacizumab” (substances)
Le pémétrexed est un cytotoxique antifolique. Il est administré
par voie intraveineuse.
Le pémétrexed est utilisé pour certains patients ayant un cancer ◾ Patients sous ramucirumab 2018
bronchique non à petites cellules. Le ramucirumab, un anti-VEGF par voie intraveineuse, est utilisé
+ Lire “pémétrexed” (substances) dans le traitement du cancer bronchique non à petites cellules.
+ Lire “ramucirumab” (substances)
◾ Patients sous nivolumab ou pembrolizumab 2018
Le nivolumab et le pembrolizumab sont des immunostimulants ◾ Patients sous nintédanib
anti-PCD-1 administrés par voie intraveineuse. Le nintédanib est un antitumoral inhibiteur de plusieurs tyrosine
Chez les patients atteints d’un cancer bronchique non à petites kinases, dont celles associées à des récepteurs du VEGF (facteur
cellules inopérable ou métastasé dont la tumeur exprime la de croissance de l’endothélium vasculaire), du FGF (facteur de
protéine PD-L1, en deuxième ligne après échec d’une première croissance des fibroblastes) et du PDGF (facteur de croissance
chimiothérapie à base de sel de platine, le nivolumab a augmenté plaquettaire). Il est proche du pazopanib.
la durée médiane de survie d’environ 3 mois par rapport au docé- Chez les patients atteints d’un cancer bronchique non à petites cel-
taxel, avec moins d’effets indésirables graves. Le pembrolizumab lules non opérable et en échec d’une première ligne de chimiothéra-
est une autre option. pie, l’ajout du nintédanib par voie orale au docétaxel a conduit à
Chez les patients atteints d’un cancer bronchique non à petites un surcroît d’effets indésirables graves, voire mortels, alors que
cellules inopérable ou métastasé, le pembrolizumab en première l’efficacité sur le délai avant aggravation de la maladie semble
ligne a une balance bénéfices-risques mal cernée, malgré des minime.
données sur la survie qui semblent favorables. Sa balance bénéfices-risques est défavorable.
+ Lire “nivolumab ou pembrolizumab” (substances) + Lire “nintédanib” (substances)
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1-5 Patients ayant un cancer de la prostate
1 Cancérologie
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1-5 Patients ayant un cancer de la prostate
Patient(e)s sous... un gain de survie probablement du même ordre. Son profil d’effets
indésirables semble différent.
+ Lire “enzalutamide” (substances)
◾ Patients sous agoniste ou antagoniste
de la gonadoréline : goséréline, etc. ◾ Patients sous diéthylstilbestrol
Les agonistes de la gonadoréline (alias Gn-RH, de l’anglais gona- Le diéthylstilbestrol est un estrogène de synthèse non stéroïdien
dotrophin releasing hormone) : la goséréline, la leuproréline, la utilisé pour le traitement palliatif du cancer de la prostate par voie
triptoréline et pour mémoire la buséréline, sont utilisés dans le orale. Sa balance bénéfices-risques est défavorable.
traitement du cancer de la prostate pour provoquer une dépression + Lire “diéthylstilbestrol” (substances)
androgénique. Un antagoniste de la gonadoréline, le dégarélix est
proposé aussi. Ils sont utilisés sous forme injectable.
La goséréline, la mieux étudiée, en ajout à la radiothérapie aug-
◾ Patients sous docétaxel
mente le délai sans aggravation de la maladie. Un antagoniste Le docétaxel est un cytotoxique du groupe des taxanes, utilisé
de la Gn-RH, le dégarélix provoque une dépression androgénique dans le traitement du cancer de la prostate. Il est administré par
plus rapide, sans avantage clinique démontré. voie intraveineuse.
En cas de cancer métastasé, ils constituent la base du traitement,
+ Lire “paclitaxel ou docétaxel” (substances)
en alternative à l’orchidectomie. Environ 80 % des patients y
répondent au moins initialement. Le taux de survie à 5 ans des ◾ Patients sous cabazitaxel
patients atteints de cancers de la prostate métastasés traités par Le cabazitaxel, un taxane, par voie intraveineuse, est autorisé dans
hormonothérapie est d’environ 25 %. Après une durée variable le cancer de la prostate métastasé hormonorésistant, en échec
(médiane 18 mois environ), un échappement survient, à partir d’un traitement à base de docétaxel, sur la base d’un seul essai
duquel la durée médiane de survie est de moins de 1 an. clinique aux résultats incertains.
+ Lire “Agonistes ou antagonistes de la gonadoréline : + Lire “cabazitaxel” (substances)
triptoréline, etc.” (substances)
◾ Patients sous cyprotérone Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
L’acétate de cyprotérone, un progestatif avec un effet antiandro- Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
gène, est utilisé par voie orale pour le traitement palliatif du une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
cancer de la prostate quand les autres traitements hormonaux les modifications ponctuelles.
classiques ont échoué.
+ Lire “cyprotérone” (substances) – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
– Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
médicamenteuses : lire p. 9
◾ Patients sous abiratérone – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
Chez les hommes atteints de cancer de la prostate en échec d’une
médicamenteuses : lire p. 13
castration puis d’une chimiothérapie, dans un essai comparatif
de bonne qualité l’abiratérone, un antiandrogène par voie orale
a augmenté d’environ 4 mois la durée médiane de survie au prix
d’effets indésirables parfois graves mais souvent acceptables à
condition d’une surveillance minutieuse.
Chez les hommes atteints de cancer de la prostate métastasé
s’aggravant malgré la dépression androgénique, l’abiratérone
retarde de plusieurs mois l’apparition des douleurs, l’instauration
d’un traitement cytotoxique, et probablement la mort.
+ Lire “abiratérone” (substances)
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1-10 Patients sous antiémétique
1 Cancérologie
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1-10 Patients sous antiémétique
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1-11 Patients sous facteur de croissance hématopoïétique
1 Cancérologie
Patient(e)s sous...
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2 Cardiologie
Des médicaments modifient la pression artérielle ...... 33 Viennent ensuite certains inhibiteurs calciques, certains
antagonistes de l’angiotensine II (alias sartans) et certains
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 35 bêtabloquants, qui ont une efficacité établie en prévention
cardiovasculaire sur des critères cliniques.
Patients sous diurétique ............................................................................................................. 35
Les monothérapies d’hypotenseur et les associations à doses
Patients sous inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC), ou sous
fixes hydrochlorothiazide + amiloride ou triamtérène sont
antagoniste de l’angiotensine II, alias sartan............................................................ 35
beaucoup mieux évaluées que les autres associations d’hypo-
Patients sous inhibiteur calcique ........................................................................................ 35 tenseurs. Elles conviennent à une majorité de patients hyper-
Patients sous bêtabloquant ..................................................................................................... 35 tendus pendant des années. Cependant, au fil du temps, il
est souvent justifié d’utiliser une association d’hypotenseurs
Patients sous aliskirène............................................................................................................... 35
de familles différentes pour maîtriser la pression artérielle.
Patients sous hypotenseur central : moxonidine, etc. ....................................... 35 Chez des patients qui ne sont pas insuffisants cardiaques,
Patients sous alphabloquant .................................................................................................. 35 les associations diurétiques hyperkaliémiants à base d’ami-
Patients sous minoxidil ............................................................................................................... 36
loride ou de triamtérène avec un IEC ou un sartan (ou pour
mémoire l’aliskirène) sont généralement à éviter, du fait du
risque d’hyperkaliémie grave.
Associations d’hypotenseurs............................................................................ 36
L’olmésartan expose à des effets indésirables graves, notam-
ment des entéropathies, sans efficacité supérieure aux autres
sartans. Sa balance bénéfices-risques est défavorable. Pour
mémoire l’aliskirène, qui n’a pas d’efficacité démontrée en
L ’hypertension artérielle est un facteur de risque de com-
plication cardiovasculaire largement répandu chez les
adultes.
termes de diminution des accidents cardiovasculaires, a une
balance bénéfices-risques défavorable.
Dans l’hypertension artérielle, ni le minoxidil, ni les alpha-
Certaines mesures non médicamenteuses ont une efficacité
bloquants, ni les hypotenseurs centraux n’ont d’efficacité
démontrée pour réduire modérément la pression artérielle :
démontrée sur la réduction des complications ou de la
activité physique régulière, diminution de l’apport alimentaire
mortalité liées à l’hypertension artérielle.
en sodium, perte de poids en cas d’obésité, limitation de la
consommation quotidienne d’alcool à environ un “verre L’élévation de la pression artérielle pendant la grossesse est
standard” en moyenne. parfois le signe d’une maladie du placenta : la prééclampsie,
dont les complications sont graves.
L’efficacité des traitements médicamenteux de l’hypertension
artérielle doit être jugée sur leur capacité à prévenir au long Pendant la grossesse, le labétalol est le traitement de premier
cours les complications cardiovasculaires de l’hypertension, choix de l’hypertension artérielle. La nifédipine et la méthyl-
avec une balance bénéfices-risques favorable à long terme. dopa sont des hypotenseurs pour lesquels on dispose de
données rassurantes quant à leur utilisation au cours de la
L’efficacité préventive de certains médicaments hypotenseurs
grossesse, même au cours du premier trimestre. Les IEC,
sur les complications cardiovasculaires a été établie chez
les sartans et pour mémoire l’aliskirène sont à exclure tout
des adultes ayant une pression artérielle systolique qui atteint
au long de la grossesse en raison de divers risques, notam-
ou dépasse de manière répétée 160 mm Hg, voire qui
ment malformatifs.
dépasse 140 mm Hg en cas de diabète ou après accident
vasculaire cérébral (AVC). La valeur seuil de pression dias- Lors d’une poussée hypertensive sans signe de complication,
tolique est plus incertaine, entre 100 mm Hg et 90 mm Hg. le traitement d’une cause éventuelle, le repos et des mesures
visant à diminuer l’angoisse du patient sont souvent suffisants
Dans un essai randomisé, une valeur cible de 120 mm Hg
pour abaisser la pression artérielle. Quand une poussée
pour la pression systolique a diminué la mortalité chez cer-
hypertensive ne cède pas au bout de quelques heures mal-
tains patients à risque cardiovasculaire élevé, au prix d’effets
gré le repos, débuter ou reprendre un traitement hypotenseur
indésirables importants, notamment rénaux. Ce résultat n’est
vise une baisse progressive de la pression artérielle, sur 1
pas extrapolable à la majorité des patients hypertendus.
à 2 jours. Lors d’une poussée hypertensive, la nifédipine par
Seuls des diurétiques thiazidiques à faible dose et des inhi- voie sublinguale est à écarter car elle cause une baisse trop
biteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ont un effet démon- rapide et trop importante de la pression artérielle exposant
tré en termes de réduction de la mortalité totale chez les à des accidents cardiovasculaires.
patients hypertendus.
Un diurétique thiazidique en monothérapie, la chlortalidone,
constitue le premier choix pour la majorité des patients en
cas d’hypertension artérielle essentielle. À défaut de chlor- Des médicaments modifient la pression
talidone, le premier choix est en général un autre diurétique artérielle
thiazidique, tel que l’hydrochlorothiazide, ou un IEC tel que
le captopril, le lisinopril, ou le ramipril. Les médicaments qui diminuent ou augmentent la pression
artérielle exposent à des interactions avec les traitements de
l’hypertension artérielle.
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2-1 Patients hypertendus
• Les médicaments qui diminuent la pression artérielle Les poppers, des préparations liquides pour inhalation contenant
augmentent l’effet des hypotenseurs des nitrites d’alkyle aliphatiques, cycliques, hétérocycliques et
Certains médicaments diminuent la pression artérielle. En cas leurs isomères, sont des vasodilatateurs.
d’association, ils augmentent ainsi l’effet des médicaments hypo- • Pour d’autres médicaments, l’hypotension est un effet indési-
tenseurs. rable par divers mécanismes :
“Hypotensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2h − les antidépresseurs imipraminiques ;
Divers médicaments diminuent la pression artérielle et exposent − la lévodopa et les agonistes dopaminergiques : l’apomorphine,
à des hypotensions artérielles notamment orthostatiques. la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, le pramipexole,
le ropinirole, la rotigotine et pour mémoire le pergolide ;
Les médicaments qui causent ou qui aggravent une hypotension
artérielle sont principalement les hypotenseurs, et d’autres médi- − des inhibiteurs de la monoamine oxydase dits sélectifs de
type B (IMAO-B) : la sélégiline, la rasagiline ;
caments qui entraînent une vasodilatation, une hypovolémie ou
une déshydratation, un effet sur le système nerveux autonome − les neuroleptiques (par effet alphabloquant) ;
ou les amines endogènes. − un myorelaxant, utilisé aussi dans l’alcoolodépendance : le
baclofène ;
• Pour certains médicaments, l’effet hypotenseur est utilisé en − des antiarythmiques : le vernakalant ; l’adénosine ;
traitement de l’hypertension artérielle :
− un médicament cardiovasculaire : l’association sacubitril +
− les diurétiques thiazidiques (par hypovolémie) ; valsartan ;
− les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ; − les gliflozines (par hypovolémie) ;
− les inhibiteurs calciques ; − un hyperglycémiant : le diazoxide ;
− les antagonistes de l’angiotensine II alias sartans ; − un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine utilisé
− certains bêtabloquants (par action sur le système nerveux dans l’éjaculation prématurée : la dapoxétine ;
autonome) ; − un médicament du sevrage tabagique : la nicotine ;
− des hypotenseurs centraux agonistes alpha-2 adrénergiques : − etc.
la moxonidine, la clonidine, la guanfacine ; L’alcool en prise aiguë abaisse la pression artérielle.
− les alphabloquants (par action vasodilatatrice sur le système
nerveux autonome) ;
− etc. • Les médicaments qui augmentent la pression
artérielle s’opposent aux hypotenseurs
• Les médicaments vasodilatateurs Certains médicaments augmentent la pression artérielle. En cas
“Vasodilatations médicamenteuses”Fiche E2n
d’association, ils diminuent ainsi l’effet des médicaments hypo-
Les médicaments vasodilatateurs utilisés dans l’hypertension tenseurs.
artérielle sont principalement :
“Hypertensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2i
− des inhibiteurs calciques surtout du groupe des dihydro-
pyridines : l’amlodipine, la félodipine, l’isradipine, la lercanidi- Les hypertensions artérielles d’origine médicamenteuse sont liées
pine, la manidipine, la nicardipine, la nifédipine, la nimodipine, à divers mécanismes dont un effet vasoconstricteur, une rétention
la nitrendipine, pour mémoire la lacidipine ; d’eau et de sodium, un effet sur le système nerveux autonome
− les alpha-1 bloquants ; ou les amines endogènes.
− le minoxidil ; • Les médicaments qui augmentent la pression artérielle, selon
− etc. divers mécanismes, sont principalement :
Les médicaments vasodilatateurs utilisés en dehors de l’hyper- − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), y compris les
tension artérielle sont principalement : coxibs et l’aspirine à forte dose, les corticoïdes, le tétracosac-
− les alphabloquants tels que le moxisylyte, la phentolamine, tide en raison d’une rétention d’eau et de sodium. D’autre
ou ceux utilisés dans l’hypertrophie bénigne de la prostate : part, les AINS s’opposent aux prostaglandines, qui ont des
l’alfuzosine, la doxazosine, la prazosine, la silodosine, la effets vasodilatateurs ;
tamsulosine, la térazosine ; − les contraceptifs estroprogestatifs qui provoquent chez la
− les dérivés nitrés tels que la trinitrine ; majorité des femmes une discrète élévation de la pression arté-
− un antiangoreux : le nicorandil ; rielle réversible après l’arrêt de la prise de l’estroprogestatif ;
− un hypotenseur utilisé en application cutanée pour le traite- − des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la nor-
ment de l’alopécie : le minoxidil ; adrénaline et de la sérotonine tels que la venlafaxine, le
− les prostaglandines telles que l’iloprost, l’époprosténol, le milnacipran, la duloxétine ;
latanoprost, le bimatoprost, le travoprost, le tréprostinil ; − des amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta-
− des antagonistes des récepteurs de l’endothéline utilisés mone), le méthylphénidate, la phentermine, pour mémoire
dans l’hypertension artérielle pulmonaire : l’ambrisentan, le la sibutramine ;
bosentan, le macitentan, le sitaxentan ; − un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
− d’autres médicaments de l’hypertension artérielle pulmonaire : − les antidépresseurs inhibiteurs de la monoamine oxydase
le riociguat, le sélexipag ; (IMAO) ;
− des médicaments des troubles de l’érection : les inhibiteurs de − un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans
la phosphodiestérase de type 5, tels que le sildénafil, le tadala- les hyperactivités avec déficit de l’attention : l’atomoxétine ;
fil, le vardénafil, l’avanafil ; une prostaglandine : l’alprostadil ; − les époétines ;
− des médicaments dans le cadre d’une réaction à l’alcool par − etc.
effet dit antabuse : le disulfirame ; et aussi les nitro-imidazolés • Les médicaments vasoconstricteurs
antibiotiques et antiparasitaires (le métronidazole, le secni- “Vasoconstrictions médicamenteuses”Fiche E2m
dazole, l’ornidazole, le tinidazole) ; Les médicaments vasoconstricteurs sont principalement :
+ Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse” − les triptans ;
− un antiarythmique : l’adénosine ; − certains dérivés de l’ergot de seigle vasoconstricteurs :
− des vasodilatateurs utilisés dans les troubles vasculaires la dihydroergotamine, l’ergotamine, et pour mémoire la
périphériques : le cilostazol, et pour mémoire le buflomédil ; méthylergométrine et le méthysergide ;
− la kétansérine ; − des dérivés de l’ergot de seigle agonistes dopaminergiques
− l’acide nicotinique ; tels que la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, pour
− le diazoxide mémoire le pergolide ;
− etc. − les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme
décongestionnants nasaux tels que l’éphédrine, la naphazo-
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line, la phényléphrine, la pseudoéphédrine, l’oxymétazoline, rénaux, certains IEC, tels que le captopril ou l’énalapril, ralentissent
le tuaminoheptane, et pour mémoire la noréphédrine (alias l’évolution de l’insuffisance rénale, sans effet sur la mortalité.
phénylpropanolamine) ; Les sartans ayant une efficacité établie dans l’hypertension artérielle
− les amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta- en prévention cardiovasculaire, sur des critères cliniques, sont le
mone), le méthylphénidate, pour mémoire la sibutramine, losartan et le valsartan. Certains sont utiles aussi dans l’insuffi-
le benfluorex et la fenfluramine ; sance cardiaque. L’olmésartan a une balance bénéfices-risques
− un sympathomimétique alpha : la midodrine ; défavorable du fait des effets indésirables intestinaux graves
− l’adrénaline, la noradrénaline ; auxquels il expose.
− la desmopressine, la vasopressine ; + Lire “Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), et
− etc. antagonistes de l’angiotensine II, alias sartans” (substances)
• Les médicaments qui exposent à une rétention d’eau et de sodium
“Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b
Les principaux médicaments qui causent ou aggravent une
◾ Patients sous inhibiteur calcique
rétention d’eau et de sodium sont : Certains inhibiteurs calciques, par voie orale, ont une efficacité
établie dans l’hypertension artérielle en prévention cardiovasculaire
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’aspirine sur des critères cliniques, avec une moindre efficacité que les
à forte dose, par leur effet rénal ;
diurétiques thiazidiques sur le risque d’insuffisance cardiaque :
− les opioïdes ; l’amlodipine, le diltiazem, la nitrendipine, le vérapamil.
− des minéralocorticoïdes et des glucocorticoïdes à fortes doses,
le tétracosactide, un analogue de la corticotropine hormone Les autres inhibiteurs calciques utilisés par voie orale dans l’hyper-
hypophysaire qui stimule les sécrétions surrénaliennes ; tension artérielle sont : la félodipine, l’isradipine, la lercanidipine,
− des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire la la manidipine, la nicardipine, la nifédipine, la nitrendipine et pour
rosiglitazone ; mémoire la lacidipine.
− les estrogènes et les progestatifs ; Lors d’une poussée hypertensive, la nifédipine par voie sublin-
− des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospé- guale est à écarter car elle cause une baisse trop rapide et trop
mifène ; importante de la pression artérielle exposant à des accidents
− des antiandrogènes : le flutamide, le bicalutamide, le nilu- cardiovasculaires.
tamide ; + Lire “Inhibiteurs calciques” (substances)
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
− certains médicaments contiennent des quantités de sodium ◾ Patients sous bêtabloquant
dont il faut tenir compte dans le régime hyposodé, notam-
ment les formes effervescentes ; par exemple, un comprimé Certains bêtabloquants ont une efficacité démontrée dans le
d’Efferalgan° 500 mg effervescent (à base de paracétamol) traitement de l’hypertension artérielle, sur des critères cliniques
contient 412 mg de sodium, un sachet de Spagulax° poudre de prévention cardiovasculaire, avec une moindre efficacité en
effervescente (à base d’ispaghul) contient 120 mg de sodium ; première intention que les diurétiques thiazidiques ainsi que les
IEC et inhibiteurs calciques : l’aténolol, le métoprolol, le pindolol,
− etc.
le propranolol et pour mémoire l’oxprénolol.
Les bêtabloquants ne sont pas des hypotenseurs de premier choix
chez les patients âgés de plus de 60 ans en raison d’une moindre
protection vis-à-vis du risque d’accident vasculaire cérébral par
Patient(e)s sous...
comparaison à d’autres hypotenseurs.
Le labétalol est l’hypotenseur de premier choix pendant la gros-
sesse.
◾ Patients sous diurétique + Lire “Bêtabloquants” (substances)
Les diurétiques thiazidiques sont les médicaments de premier choix
pour le traitement de l’hypertension artérielle. Certains ont une
efficacité démontrée en prévention d’accidents cardiovasculaires : ◾ Patients sous aliskirène
la chlortalidone, l’hydrochlorothiazide, le bendrofluméthiazide, les Pour mémoire, l’aliskirène est un inhibiteur de la rénine.
associations hydrochlorothiazide + amiloride ou + triamtérène ; Les effets de l’aliskirène sur les chiffres tensionnels et ses effets
ainsi que l’indapamide avec un moins bon niveau de preuves. indésirables ne sont pas plus favorables que ceux d’autres hypo-
D’autres diurétiques sont aussi utilisés. Les diurétiques hyper- tenseurs. Il n’a pas d’efficacité démontrée sur le risque d’accidents
kaliémiants sont l’amiloride, la canrénone, le canrénoate de cardiovasculaires. En 2011, un essai clinique versus placebo chez
potassium (un métabolite de la spironolactone), l’éplérénone, la des patients diabétiques de type 2 traités aussi par un IEC ou un
spironolactone, le triamtérène. Les diurétiques de l’anse sont le sartan a été arrêté du fait d’un excès de troubles cardiovasculaires
furosémide, le bumétanide, le pirétanide, le torasémide. et d’insuffisances rénales parfois mortelles. Sa balance béné-
Les diurétiques inhibiteurs de l’anhydrase carbonique tels que fices-risques est défavorable.
l’acétazolamide ne sont pas des traitements de l’hypertension + Lire “aliskirène” (substances)
artérielle.
+ Lire “Diurétiques” (substances) ◾ Patients sous hypotenseur central : moxonidine,
etc.
◾ Patients sous inhibiteur de l’enzyme On ne dispose pas de résultat d’essais cliniques comparatifs ayant
de conversion (IEC), ou sous antagoniste de montré l’efficacité d’un hypotenseur central en prévention des
l’angiotensine II, alias sartan accidents cardiovasculaires. Une mortalité accrue a été observée
Certains inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine chez des insuffisants cardiaques avec la moxonidine sous forme
(IEC) ont une efficacité établie dans le traitement de l’hypertension à libération prolongée, à forte dose.
artérielle, en prévention cardiovasculaire sur des critères cliniques, + Lire “Hypotenseurs centraux : moxonidine, etc.” (substances)
avec une moindre efficacité que les diurétiques thiazidiques sur le
risque d’accident vasculaire cérébral : le captopril, l’énalapril, le
lisinopril, le périndopril, le ramipril. Certains sont utiles aussi dans
◾ Patients sous alphabloquant
l’insuffisance cardiaque. Chez les patients hypertendus insuffisants Les alphabloquants sont des hypotenseurs vasodilatateurs. La
prazosine et l’urapidil, en particulier, sont utilisés comme hypo-
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2-1 Patients hypertendus
tenseurs ainsi que la doxazosine. Ils n’ont pas d’effet démontré dans
l’hypertension artérielle sur les complications cardiovasculaires.
L’essai dit Allhat a été arrêté prématurément pour les patients
traités par la doxazosine (un alphabloquant), devant l’incidence
des insuffisances cardiaques, nettement plus élevée qu’avec le
diurétique.
+ Lire “Alpha-1 bloquants” (substances)
Associations d’hypotenseurs
Les monothérapies d’hypotenseur et les associations à doses fixes
hydrochlorothiazide + amiloride ou triamtérène sont beaucoup
mieux évaluées que les autres associations d’hypotenseurs. Elles
conviennent à une majorité de patients hypertendus pendant des
années. Cependant, au fil du temps, il est souvent justifié d’utili-
ser une association d’hypotenseurs de familles différentes pour
maîtriser les chiffres tensionnels.
L’association bêtabloquant + diltiazem ou + vérapamil est particu-
lièrement à éviter, du fait de l’addition d’effets bradycardisants,
d’effets défavorables sur la conduction et d’effets inotropes négatifs.
Les associations diurétiques hyperkaliémiants à base d’amiloride
ou de triamtérène avec un IEC ou un sartan (ou pour mémoire
aliskirène) sont généralement à éviter chez des patients qui ne sont
pas insuffisants cardiaques, du fait du risque d’hyperkaliémie grave.
Sous bêtabloquant, le risque de rebond de l’hypertension à l’arrêt
de la clonidine est majoré.
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2-2 Patients insuffisants cardiaques chroniques
2 Cardiologie
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2-3 Patients ayant un angor
2 Cardiologie
Des médicaments interagissent avec l’angor ...................... 40 L’angor est en général une manifestation d’athérosclérose.
Les mesures à long terme pour réduire les risques cardio-
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 43 vasculaires incluent, selon les cas, des mesures hygiénodié-
tétiques, des antiagrégants plaquettaires, des hypotenseurs,
Patients sous dérivé nitré .......................................................................................................... 43
des statines.
Patients sous bêtabloquant ..................................................................................................... 43 + Lire le chapitre 2-1 “Patients hypertendus”
Patients sous inhibiteur calcique ........................................................................................ 43 + Lire le chapitre 2-6 “Patients ayant une hyperlipidémie”
Patients sous nicorandil.............................................................................................................. 43
Patients sous ivabradine ............................................................................................................ 43
Patients sous ranolazine ............................................................................................................ 43 Des médicaments interagissent avec l’angor
Patients sous trimétazidine ..................................................................................................... 43
Divers médicaments interagissent avec la maladie coronarienne
plus qu’avec les médicaments eux-mêmes.
Association d’antiangoreux ................................................................................ 43 Les médicaments qui exposent aux crises d’angor sont princi-
palement : les médicaments qui diminuent la pression artérielle,
les vasoconstricteurs, et ceux qui entraînent une tachycardie et
augmentent le travail cardiaque.
O n appelle “angor” une douleur liée à un apport insuffisant Les médicaments qui exposent à l’insuffisance coronarienne chro-
en oxygène au niveau du myocarde (ischémie myo- nique sont principalement : les médicaments qui augmentent le
cardique). risque de thromboses, ceux qui augmentent la cholestérolémie,
ceux qui augmentent la pression artérielle.
On distingue plusieurs types d’angor : angor stable, angor
instable, angor de Prinzmetal. L’angor instable est l’apparition
récente d’un angor d’emblée sévère ou l’aggravation d’un
• Crises d’angor
“Angors médicamenteux”Fiche E2b
angor stable. L’angor de Prinzmetal est souvent lié à un
Les médicaments qui exposent à des crises d’angor sont princi-
spasme coronaire. Certaines ischémies myocardiques sont
palement : les médicaments qui diminuent la pression artérielle,
indolores.
les vasoconstricteurs, et ceux qui entraînent une tachycardie et
Le traitement dépend du type d’angor. Il comporte un versant augmentent le travail cardiaque.
symptomatique (soulagement de la crise, prévention des • Les médicaments qui entraînent une hypotension artérielle
récidives douloureuses) et un versant préventif (prévention “Hypotensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2h
des accidents cardiaques et des morts). Divers médicaments diminuent la pression artérielle et exposent
Le soulagement de la douleur angineuse aiguë repose sur à des hypotensions artérielles notamment orthostatiques.
le repos et les dérivés nitrés d’action rapide. Les médicaments qui causent ou qui aggravent une hypotension
Pour la prévention des crises douloureuses, certains bêta- artérielle sont principalement les hypotenseurs, et d’autres médi-
bloquants tels que l’aténolol, le métoprolol ou le proprano- caments qui entraînent une vasodilatation, une hypovolémie ou
lol constituent le premier choix. Leur efficacité symptomatique une déshydratation, un effet sur le système nerveux autonome
est un peu supérieure à celle des inhibiteurs calciques et ils ou les amines endogènes.
réduisent la mortalité après infarctus du myocarde. • Pour certains médicaments, l’effet hypotenseur est utilisé en
traitement de l’hypertension artérielle :
Les inhibiteurs calciques constituent un deuxième choix. Le
− les diurétiques thiazidiques (par hypovolémie) ;
vérapamil et l’amlodipine semblent préférables. Les dérivés − les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ;
nitrés d’action prolongée ont une efficacité symptomatique − les inhibiteurs calciques ;
incertaine. − les antagonistes de l’angiotensine II alias sartans ;
Le nicorandil n’a qu’une efficacité symptomatique alors qu’il − certains bêtabloquants (par action sur le système nerveux
a des effets indésirables graves. La balance bénéfices-risques autonome) ;
de l’ivabradine et de la ranolazine n’est pas favorable. L’in- − des hypotenseurs centraux agonistes alpha-2 adrénergiques :
térêt de la trimétazidine dans l’angor n’est pas démontré. la moxonidine, la clonidine, la guanfacine ;
Sa balance bénéfices-risques est défavorable. − les alphabloquants (par action vasodilatatrice sur le système
nerveux autonome) ;
Les angioplasties coronaires, avec ou sans pose d’endo- − etc.
prothèse (alias stent), et le pontage aortocoronaire sont les • Les médicaments vasodilatateurs
autres options. “Vasodilatations médicamenteuses”Fiche E2n
Divers antithrombotiques sont utilisés dans des situations Les médicaments vasodilatateurs utilisés dans l’hypertension
cliniques liées à une insuffisance coronanienne, telles que artérielle sont principalement :
certains angors, ou suite à une angioplastie coronaire. − des inhibiteurs calciques surtout du groupe des dihydro-
pyridines : l’amlodipine, la félodipine, l’isradipine, la ler-
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2-3 Patients ayant un angor
canidipine, la manidipine, la nicardipine, la nifédipine, la − des dérivés de l’ergot de seigle agonistes dopaminergiques
nimodipine, la nitrendipine, pour mémoire la lacidipine ; tels que la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, pour
− les alpha-1 bloquants ; mémoire le pergolide ;
− le minoxidil ; − les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme
− etc. décongestionnants nasaux tels que l’éphédrine, la naphazo-
Les médicaments vasodilatateurs utilisés en dehors de l’hyper- line, la phényléphrine, la pseudoéphédrine, l’oxymétazoline,
tension artérielle sont principalement : le tuaminoheptane, et pour mémoire la noréphédrine (alias
− les alphabloquants tels que le moxisylyte, la phentolamine, phénylpropanolamine) ;
ou ceux utilisés dans l’hypertrophie bénigne de la prostate : − les amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta-
l’alfuzosine, la doxazosine, la prazosine, la silodosine, la mone), le méthylphénidate, pour mémoire la sibutramine,
tamsulosine, la térazosine ; le benfluorex et la fenfluramine ;
− les dérivés nitrés tels que la trinitrine ; − un sympathomimétique alpha : la midodrine ;
− un antiangoreux : le nicorandil ; − l’adrénaline, la noradrénaline ;
− un hypotenseur utilisé en application cutanée pour le trai- − la desmopressine, la vasopressine ;
tement de l’alopécie : le minoxidil ; − etc.
− les prostaglandines telles que l’iloprost, l’époprosténol, le • Les médicaments tachycardisants
latanoprost, le bimatoprost, le travoprost, le tréprostinil ; “Tachycardies sinusales médicamenteuses”Fiche E2f
− des antagonistes des récepteurs de l’endothéline utilisés Les médicaments qui augmentent la fréquence cardiaque et le
dans l’hypertension artérielle pulmonaire : l’ambrisentan, travail du muscle cardiaque sont principalement :
le bosentan, le macitentan, le sitaxentan ; − la caféine ;
− d’autres médicaments de l’hypertension artérielle pulmo- − un bronchodilatateur : la théophylline ;
naire : le riociguat, le sélexipag ; − les sympathomimétiques bêta-adrénergiques (alias bêta-2
− des médicaments des troubles de l’érection : les inhibiteurs stimulants) qu’ils soient de courte durée d’action tels que le
de la phosphodiestérase de type 5, tels que le sildénafil, salbutamol, la terbutaline et le fénotérol ; ou de longue durée
le tadalafil, le vardénafil, l’avanafil ; une prostaglandine : d’action tels que le salmétérol, le formotérol, l’indacatérol ;
l’alprostadil ; et aussi le bambutérol et la ritodrine ;
− des médicaments dans le cadre d’une réaction à l’alcool − les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme
par effet dit antabuse : le disulfirame ; et aussi les nitro-imi- décongestionnants tels que la phényléphrine, la pseudo-
dazolés antibiotiques et antiparasitaires (le métronidazole, éphédrine, l’oxymétazoline, l’éphédrine, le tuaminoheptane,
le secnidazole, l’ornidazole, le tinidazole) ; la naphazoline ;
+ Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse” − des sympathomimétiques : l’adrénaline, la dobutamine, la
− un antiarythmique : l’adénosine ; dopamine, la noradrénaline alias norépinéphrine utilisés dans
− des vasodilatateurs utilisés dans les troubles vasculaires les soins d’urgence, pour mémoire la dopexamine ; l’isopré-
périphériques : le cilostazol, et pour mémoire le buflomédil ; naline utilisée dans les bradycardies extrêmes ;
− la kétansérine ; − les atropiniques ;
− l’acide nicotinique ; + Lire la fiche M1 “Le syndrome atropinique”
− le diazoxide − la lévothyroxine et autres hormones thyroïdiennes ;
− etc. − la digoxine, en cas de surdose ;
Les poppers, des préparations liquides pour inhalation conte- − etc.
nant des nitrites d’alkyle aliphatiques, cycliques, hétérocycli- L’alcool, les sels de sodium (contenus dans certains comprimés
ques et leurs isomères, sont des vasodilatateurs. effervescents), la cocaïne, le cannabis et ses dérivés, la nabilone
• Pour d’autres médicaments, l’hypotension est un effet indé- aussi exposent à des tachycardies.
sirable par divers mécanismes : • Et aussi :
− les antidépresseurs imipraminiques ; − des cytotoxiques taxanes : le paclitaxel, le docétaxel ;
− la lévodopa et les agonistes dopaminergiques : l’apo- − un antitumoral avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
morphine, la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, le de l’endothélium vasculaire) : le bévacizumab ;
pramipexole, le ropinirole, la rotigotine et pour mémoire − un antitumoral anticorps monoclonal : le rituximab ;
le pergolide ; − un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases : l’imatinib ;
− des inhibiteurs de la monoamine oxydase dits sélectifs de − d’autres cytotoxiques et antitumoraux : le pémétrexed, le
type B (IMAO-B) : la sélégiline, la rasagiline ; bortézomib ;
− les neuroleptiques (par effet alphabloquant) ; − le sevrage de bêtabloquant ;
− un myorelaxant, utilisé aussi dans l’alcoolodépendance : − des hypoglycémiants : pour mémoire la rosiglitazone, la
le baclofène ; pioglitazone ;
− des antiarythmiques : le vernakalant ; l’adénosine ; − etc.
− un médicament cardiovasculaire : l’association sacubitril
+ valsartan ; • Insuffisance coronarienne
− les gliflozines (par hypovolémie) ; “Angors médicamenteux”Fiche E2b
− un hyperglycémiant : le diazoxide ; Les médicaments qui exposent à l’insuffisance coronarienne chro-
− un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine nique sont principalement : les médicaments qui augmentent le
utilisé dans l’éjaculation prématurée : la dapoxétine ;
risque de thromboses, ceux qui augmentent la cholestérolémie,
− un médicament du sevrage tabagique : la nicotine ; ceux qui augmentent la pression artérielle.
− etc.
L’alcool en prise aiguë abaisse la pression artérielle. • Les médicaments qui entraînent des thromboses
• Les médicaments vasoconstricteurs “Thromboses et embolies médicamenteuses”Fiche E2c
“Vasoconstrictions médicamenteuses”Fiche E2m Les médicaments qui augmentent le risque de thrombose sont
Les médicaments vasoconstricteurs sont principalement : principalement :
− les triptans ; − des traitements hormonaux : les contraceptifs hormonaux,
en particulier les contraceptifs estroprogestatifs oraux conte-
− certains dérivés de l’ergot de seigle vasoconstricteurs : nant un progestatif dit de 3e génération tel que le désogestrel
la dihydroergotamine, l’ergotamine, et pour mémoire la
méthylergométrine et le méthysergide ; ou le gestodène, la drospirénone et les dispositifs trans-
dermiques contenant de la norelgestromine par comparaison
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2-3 Patients ayant un angor
aux contraceptifs oraux dits de 2e génération ; les médicaments − des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la nor-
de l’hormonothérapie substitutive de la ménopause dont adrénaline et de la sérotonine tels que la venlafaxine, le
la tibolone ; le danazol ; certains antiestrogènes tels que le milnacipran, la duloxétine ;
raloxifène, le bazédoxifène, le lasofoxifène, le tamoxifène, le − des amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta-
torémifène, le fulvestrant et l’ospémifène ; les inhibiteurs de mone), le méthylphénidate, la phentermine, pour mémoire
l’aromatase : l’exémestane, le létrozole et l’anastrozole ; le la sibutramine ;
diéthylstilbestrol, la cyprotérone ; − un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
− des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance − les antidépresseurs inhibiteurs de la monoamine oxydase
de l’endothélium vasculaire) : l’aflibercept, le bévacizumab, (IMAO) ;
le lenvatinib, le cabozantinib ; − un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans
− des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance les hyperactivités avec déficit de l’attention : l’atomoxétine ;
de l’endothélium vasculaire) utilisés par voie intravitréenne : − les époétines ;
l’aflibercept, le bévacizumab, le ranibizumab ; − etc.
− d’autres antitumoraux : le carfilzomib, le thalidomide, le • Les médicaments vasoconstricteurs
lénalidomide, le pomalidomide ; “Vasoconstrictions médicamenteuses”Fiche E2m
− un inhibiteur de tyrosine kinases : le ponatinib ; Les médicaments vasoconstricteurs sont principalement :
− des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le − les triptans ;
baricitinib, le tofacitinib ; − certains dérivés de l’ergot de seigle vasoconstricteurs :
− des enzymes utilisées dans le traitement de cancers : l’aspa- la dihydroergotamine, l’ergotamine, et pour mémoire la
raginase, la crisantaspase, la pégaspargase ; méthylergométrine et le méthysergide ;
− les époétines d’autant plus qu’il y a un excès de correction − des dérivés de l’ergot de seigle agonistes dopaminergiques
de l’anémie ; tels que la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, pour
− les neuroleptiques ; mémoire le pergolide ;
− pour mémoire le ranélate de strontium ; − les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme
− des immunodépresseurs : le sirolimus, l’évérolimus ; décongestionnants nasaux tels que l’éphédrine, la naphazo-
− etc. line, la phényléphrine, la pseudoéphédrine, l’oxymétazoline,
• Les médicaments hyperlipidémiants le tuaminoheptane, et pour mémoire la noréphédrine (alias
Les médicaments qui exposent à des hyperlipidémies sont phénylpropanolamine) ;
principalement : − les amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta-
− les androgènes ; certains antiestrogènes tels que le tamoxifène, mone), le méthylphénidate, pour mémoire la sibutramine,
le torémifène, le fulvestrant ; les contraceptifs estroprogestatifs ; le benfluorex et la fenfluramine ;
les traitements hormonaux substitutifs de la ménopause ; les − un sympathomimétique alpha : la midodrine ;
agonistes de la gonadoréline ; − l’adrénaline, la noradrénaline ;
− des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, l’alitrétinoïne ; − la desmopressine, la vasopressine ;
− des antitumoraux : le bexarotène, le mitotane, la capécitabine, − etc.
le temsirolimus ; • Les médicaments qui exposent à une rétention d’eau et de
− l’interféron alfa (pégylé ou non) ; sodium
− des immunodépresseurs tels que la ciclosporine, le tacrolimus, “Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b
le sirolimus, l’évérolimus, les corticoïdes, le tocilizumab ;
Les principaux médicaments qui causent ou aggravent une
− des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le rétention d’eau et de sodium sont :
baricitinib, le tofacitinib ;
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’as-
− un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ; pirine à forte dose, par leur effet rénal ;
− des antirétroviraux : les inhibiteurs nucléosidiques ou nucléo- − les opioïdes ;
tidiques de la transcriptase inverse du HIV, les inhibiteurs de
la protéase du HIV ;
− des minéralocorticoïdes et des glucocorticoïdes à fortes
doses, le tétracosactide, un analogue de la corticotropine
− un antifongique : le fluconazole ; hormone hypophysaire qui stimule les sécrétions surré-
− des neuroleptiques, notamment certains neuroleptiques dits naliennes ;
atypiques tels que l’olanzapine ;
− des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire
− des hypoglycémiants : pour mémoire la pioglitazone, la la rosiglitazone ;
rosiglitazone ;
− les estrogènes et les progestatifs ;
− un médicament utilisé dans la myopathie de Duchenne : − des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospé-
l’ataluren ;
mifène ;
− etc. − des antiandrogènes : le flutamide, le bicalutamide, le
• Les médicaments qui entraînent une hypertension artérielle
nilutamide ;
“Hypertensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2i − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
Les hypertensions artérielles d’origine médicamenteuse sont − certains médicaments contiennent des quantités de sodium
liées à divers mécanismes dont un effet vasoconstricteur, une dont il faut tenir compte dans le régime hyposodé, notam-
rétention d’eau et de sodium, un effet sur le système nerveux ment les formes effervescentes ; par exemple, un comprimé
autonome ou les amines endogènes. d’Efferalgan° 500 mg effervescent (à base de paracéta-
• Les médicaments qui augmentent la pression artérielle, selon mol) contient 412 mg de sodium, un sachet de Spagulax°
divers mécanismes, sont principalement : poudre effervescente (à base d’ispaghul) contient 120 mg
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), y compris de sodium ;
les coxibs et l’aspirine à forte dose, les corticoïdes, le tétra- − etc.
cosactide en raison d’une rétention d’eau et de sodium. • S’y ajoutent :
D’autre part, les AINS s’opposent aux prostaglandines, qui − un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases : l’imatinib ;
ont des effets vasodilatateurs ; − un antitumoral anticorps monoclonal : le rituximab ;
− les contraceptifs estroprogestatifs qui provoquent chez la − des hypoglycémiants : pour mémoire la rosiglitazone, la
majorité des femmes une discrète élévation de la pression pioglitazone ;
artérielle réversible après l’arrêt de la prise de l’estro- − etc.
progestatif ;
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2-3 Patients ayant un angor
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2-4 Patients ayant un trouble du rythme cardiaque
2 Cardiologie
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2-4 Patients ayant un trouble du rythme cardiaque
Des associations telles que bêtabloquant avec digoxine, bêta- ◾ Patients sous bêtabloquant
bloquant avec amiodarone ou amiodarone avec de faibles doses Les bêtabloquants (autres que le sotalol) font partie des traite-
de digoxine sont des options. ments de premier choix pour diminuer la fréquence cardiaque
Une ablation des zones arythmogènes, le plus souvent par cathé- des patients en fibrillation auriculaire.
ter à radiofréquence, associée avec un stimulateur cardiaque, est + Lire “Bêtabloquants” (substances)
proposée en cas d’inefficacité des médicaments.
Un traitement visant à réduire la fibrillation auriculaire et rétablir un
rythme sinusal est parfois proposé en cas de fibrillation auriculaire
◾ Patients sous vérapamil ou diltiazem
récente, mal tolérée et chez les patients jeunes : le choc électrique Le vérapamil et le diltiazem sont des inhibiteurs calciques brady-
externe ou les médicaments antiarythmiques. L’amiodarone par cardisants. Ils font partie des traitements de premier choix pour
voie orale en est le principal traitement. La dronédarone proche diminuer la fréquence cardiaque des patients en fibrillation
de l’amiodarone et le vernakalant injectable ont une balance auriculaire.
bénéfices-risques défavorable. + Lire “Inhibiteurs calciques” (substances)
Les récidives de fibrillations auriculaires sont très fréquentes.
L’amiodarone diminue ce risque. ◾ Patients sous digoxine
La digoxine est utilisée pour réduire ou ralentir des tachycardies
◾ Des médicaments causent des fibrillations supraventriculaires, des fibrillations auriculaires ou des flutters
auriculaires auriculaires.
“Fibrillations auriculaires médicamenteuses”Fiche E2g La digoxine vise à ralentir la fréquence cardiaque. La digoxine
Les médicaments qui exposent à des fibrillations auriculaires n’est plus considérée comme premier choix dans la fibrillation
sont principalement : auriculaire, sauf insuffisance cardiaque associée.
− les triptans ; + Lire “digoxine” (substances)
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ; ◾ Patients sous amiodarone ou dronédarone
− les bêta-2 stimulants : de courte durée d’action tels que le sal- L’amiodarone est souvent utilisée en France par voie orale pour
butamol, la terbutaline et le fénotérol ; et ceux de longue durée réduire une fibrillation auriculaire ou un flutter auriculaire, rétablir
d’action tels que le salmétérol, le formotérol, l’indacatérol ; et un rythme sinusal et prévenir les récidives de fibrillation auriculaire.
aussi le bambutérol et la ritodrine ;
L’amiodarone est rarement utilisée pour ralentir la fréquence
− une amphétamine : la bupropione (alias amfébutamone) ; cardiaque quand les symptômes ne sont pas contrôlés par un
− des médicaments de l’ostéoporose : les diphosphonates ; bêtabloquant ou un inhibiteur calcique bradycardisant, tel que
− la lévothyroxine et autres hormones thyroïdiennes ; le vérapamil ou le diltiazem, seul ou associé avec la digoxine.
− etc.
La dronédarone est utilisée pour le maintien du rythme sinusal
Le cannabis et la consommation massive d’alcool exposent à des
après une cardioversion réussie chez des patients adultes clini-
fibrillations auriculaires.
quement stables atteints de fibrillation auriculaire. Sa balance
bénéfices-risques est défavorable. Elle est moins efficace que
◾ Patients sous antithrombotique l’amiodarone et expose à des effets indésirables graves.
Un antivitamine K, en particulier le mieux éprouvé, la warfarine, + Lire “amiodarone ou dronédarone” (substances)
est utilisé dans la fibrillation auriculaire quand le risque thrombo-
tique est modéré à élevé. Chez les patients âgés, la warfarine a
une meilleure balance bénéfices-risques que l’aspirine à condition
d’en accepter les contraintes spécifiques. Autres troubles du rythme cardiaque
Chez les patients atteints de fibrillation auriculaire sans valvulo-
pathie, quand la warfarine n’est pas souhaitable, le dabigatran et Les troubles du rythme cardiaque sont classés en bradyarythmies
le rivaroxaban sont des options. et tachyarythmies, selon la fréquence cardiaque (respectivement
Chez les patients à risque thrombotique faible, la warfarine est inférieure ou supérieure à la normale). Ils sont aussi classés en
une option chez certains patients quand le risque hémorragique supraventriculaires (auriculaires ou jonctionnels) et ventriculaires,
est faible. selon l’origine présumée du trouble.
Les patients âgés de moins de 65 ans sans facteur de risque autre Les foyers ectopiques, les extrasystoles et les contractions pré-
que la fibrillation auriculaire ont un risque thrombotique très faible : maturées sont d’origines auriculaires ou ventriculaires ; le plus
aucun traitement antithrombotique n’est justifié. souvent, ils sont sans conséquence clinique importante, bien
L’aspirine n’a pas une balance bénéfices-risques favorable en que les patients en ressentent des symptômes bénins tels que
prévention des AVC ischémiques chez les patients atteints de des palpitations.
fibrillation auriculaire non valvulaire. L’aspirine n’a pas d’effet Les bradyarythmies sont souvent liées à un trouble du nœud
prouvé pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sinusal. Les blocs auriculoventriculaires, troubles de la conduc-
ischémiques. L’aspirine est moins efficace que la warfarine, avec tion auriculoventriculaire, sont un facteur de bradycardie. Chez
un risque hémorragique comparable. Chez les patients qui ont certains patients, des périodes de tachycardie et de bradycardie
un risque thrombotique très faible, aucun antithrombotique n’a se succèdent.
d’intérêt démontré.
La balance bénéfices-risques de l’association aspirine à visée • Flutter auriculaire
antiagrégante + antivitamine K paraît en général défavorable Le flutter auriculaire est proche de la fibrillation auriculaire avec
en raison du risque hémorragique. Elle n’est justifiée que dans un rythme rapide, mais le rythme auriculaire est davantage orga-
certaines situations précises où elle a été bien évaluée : chez cer- nisé et régulier, avec une augmentation du rythme ventriculaire
tains patients ayant une prothèse valvulaire mécanique en cas de en rapport. Les conséquences cliniques sont peu différentes de
facteurs de risque embolique. celles de la fibrillation auriculaire, et le traitement en est voisin.
+ Lire le chapitre 2-5 “Patients à risque de thromboses Les autres troubles du rythme auriculaire sont des tachycardies
artérielles ou veineuses élevé” auriculaires et des contractions prématurées de l’oreillette.
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2-4 Patients ayant un trouble du rythme cardiaque
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2-4 Patients ayant un trouble du rythme cardiaque
Interactions liées au risque d’insuffisance Il est utilisé dans des troubles du rythme ventriculaire et supra-
ventriculaire.
cardiaque induite par les antiarythmiques + Lire “flécaïnide” (substances)
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2-4 Patients ayant un trouble du rythme cardiaque
Associations d’antiarythmiques
L’association d’antiarythmiques de classes I et III n’est que très
exceptionnellement indiquée, et de maniement très délicat du
fait de l’addition des effets indésirables, notamment du danger
d’effets arythmogènes, mais aussi du fait d’interactions d’ordre
pharmacocinétique.
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2-5 Patients à risque de thromboses artérielles ou veineuses élevé
2 Cardiologie
Des médicaments augmentent le risque thrombo- Les héparines de bas poids moléculaire relayées par voie
tique.............................................................................................................................................................. 50 orale avec un antivitamine K, tel que la warfarine, sont des
traitements curatifs de base des thromboses veineuses
Des médicaments augmentent le risque profondes et des embolies pulmonaires. Les antivitamine K
hémorragique ............................................................................................................................... 51 sont à exclure pendant la grossesse car ils sont tératogènes.
Quand une grossesse est envisagée par une femme qui
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 51
prend un antivitamine K, il est est est à remplacer par une
héparine de bas poids moléculaire.
Patients sous antivitamine K .................................................................................................. 51
Les antiagrégants plaquettaires sont utilisés en prévention
Patients sous dabigatran ........................................................................................................... 51 primaire cardiovasculaire, ou en prévention secondaire des
Patients sous xabans : rivaroxaban, etc. ....................................................................... 52 accidents cardiovasculaires chez des patients qui ont eu un
infarctus du myocarde, un accident vasculaire cérébral (AVC)
Patients sous héparine................................................................................................................. 52
ischémique, un angor instable. Ils sont utilisés aussi pour la
Patients sous argatroban ........................................................................................................... 52 prévention de la réocclusion ou la resténose vasculaire après
Patients sous dérivé de l’hirudine....................................................................................... 52 angioplastie, ou chirurgie coronaire ou artérielle, avec ou
sans endoprothèse (alias stent).
Patients sous aspirine................................................................................................................... 52
Les principales interactions médicamenteuses auxquelles
Patients sous clopidogrel, prasugrel ou ticlopidine............................................. 52 ces patients sont exposés ont pour conséquence clinique
Patients sous dipyridamole...................................................................................................... 52 une augmentation de l’effet du traitement avec un risque
Patients sous abciximab, eptifibatide ou tirofiban............................................... 52 hémorragique, ou une diminution de son effet avec réappa-
rition du risque thrombotique.
Patients sous ticagrélor ou cangrélor.............................................................................. 52
Patients sous thrombolytique ............................................................................................... 52
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2-5 Patients à risque de thromboses artérielles ou veineuses élevé
− les époétines d’autant plus qu’il y a un excès de correction de • Acide valproïque, un antiépileptique
l’anémie ; L’acide valproïque a plusieurs effets qui contribuent parfois à des
− les neuroleptiques ; saignements : diminution du fibrinogène, allongement du temps
− pour mémoire le ranélate de strontium ; de saignement, thrombopénie dose-dépendante, inhibition de
− des immunodépresseurs : le sirolimus, l’évérolimus ; l’agrégation plaquettaire.
− etc.
• Certains produits de contraste radiologiques
Certains produits de contraste radiologiques, particulièrement les
produits de contraste ioniques, ont une activité anticoagulante.
Des médicaments augmentent le risque
hémorragique • Dextran
Les perfusions de dextran causent une dilution des facteurs de
Des médicaments utilisés dans diverses indications, en dehors coagulation. Le temps de saignement est parfois augmenté,
de l’hémostase, exposent à des hémorragies. surtout chez les patients recevant de grands volumes de dextran.
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2-5 Patients à risque de thromboses artérielles ou veineuses élevé
◾ Patients sous xabans : rivaroxaban, etc. Le prasugrel est proche du clopidogrel. Son recul d’utilisation est
Le rivaroxaban, l’apixaban et l’édoxaban sont des inhibiteurs du beaucoup moins important.
facteur Xa utilisés par voie orale en traitement curatif et préventif Il n’y a pas de raison de prescrire de nouveaux traitements par la
de thromboses veineuses ou artérielles. ticlopidine, du fait de ses effets indésirables.
+ Lire “Xabans : rivaroxaban, etc.” (substances) + Lire “clopidogrel, prasugrel ou ticlopidine” (substances)
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2-5 Patients à risque de thromboses artérielles ou veineuses élevé
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2-6 Patients ayant une hyperlipidémie
2 Cardiologie
Des médicaments causent une hyperlipidémie ............... 54 apparentés, qui réduit la cholestérolémie mais avec des
résultats cliniques minimes, et des effets indésirables à long
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 55 terme encore inconnus.
Patients sous statine ..................................................................................................................... 55 Les associations statine + ézétimibe et statine + colestyramine
sont des options d’efficacité modeste. L’association d’une
Patients sous fibrate ...................................................................................................................... 55
statine avec un fibrate, y compris le gemfibrozil, expose à
Patients sous colestyramine ................................................................................................... 55 des effets indésirables graves et a une balance béné-
Patients sous ézétimibe .............................................................................................................. 55 fices-risques défavorable. En cas d’hypercholestérolémie
persistante chez des patients prenant déjà une statine,
Patients sous lomitapide ........................................................................................................... 55
renoncer à baisser encore la LDL-cholestérolémie est aussi
Patients sous évolocumab ou alirocumab................................................................... 55 une option raisonnable.
Patients sous acides gras oméga-3 polyinsaturés ................................................ 55 En prévention primaire, c’est à dire en l’absence d’antécédent
d’atteinte cardiovasculaire clinique, il n’y a pas de preuve
Patients sous acide nicotinique............................................................................................ 55
qu’un traitement par statine réduise le risque d’accident
Patients sous “levure de riz rouge” ................................................................................... 55 cardiovasculaire des personnes âgées de moins de 40 ans
ou de plus de 75 ans. Entre 40 ans et 70 ans, il est plausible
Associations d’hypolipidémiants .............................................................. 55 que la prise d’une statine par les personnes à risque élevé
d’accident cardiovasculaire réduise légèrement le risque
cardiovasculaire. Globalement, la balance bénéfices-risques
des statines en prévention primaire est incertaine, proche
de l’équilibre. Quand une statine est choisie, la pravastatine
E n cas d’hypercholestérolémie, plusieurs interventions de
prévention cardiovasculaire sont à envisager : lutte contre
la sédentarité, conseils diététiques, sevrage du tabac, trai-
à la dose quotidienne de 40 mg est une option raisonnable.
Les acides gras oméga-3 polyinsaturés et l’acide nicotinique
tement d’une hypertension artérielle et d’un diabète, médi- (à libération prolongée) n’ont pas d’efficacité clinique pré-
caments hypocholestérolémiants. ventive démontrée.
En prévention secondaire, c’est-à-dire après un premier Des compléments alimentaires à base de “levure de riz rouge”,
accident vasculaire ischémique, chez certains patients à promus dans l’hypercholestérolémie, contiennent des sub-
risque élevé, la pravastatine et la simvastatine constituent stances proches des statines, dont la lovastatine. Ils ne sont
les médicaments hypocholestérolémiants de premier choix. pas une alternative à une statine et sont à déconseiller.
Des essais comparatifs ont montré une diminution tangible Le lomitapide, dans l’hypercholestérolémie familiale homo-
de complications cardiovasculaires avec certaines statines en zygote, réduit fortement la LDL-cholestérolémie sans preuve
particulier la pravastatine et la simvastatine. La pravastatine clinique de réduction du risque cardiovasculaire et sans
et la simvastatine, à des doses quotidiennes de 40 mg, ont connaissance des risques à long terme de la stéatose hépa-
réduit la mortalité prématurée chez des patients coronariens. tique qu’il cause.
Une diminution de complications cardiovasculaires chez des L’évolocumab et l’alirocumab réduisent fortement la LDL-cho-
patients coronariens a été démontrée avec l’atorvastatine lestérolémie. Ils diminuent le recours à la plasmaphérèse
avec des résultats discordants en termes de mortalité. chez certains patients atteints d’hypercholestérolémie fami-
Dans certaines situations de prévention secondaire, notam- liale. Leur efficacité sur le risque cardiovasculaire est incer-
ment en cas de LDL-cholestérolémie spontanément très tain, et leurs effets indésirables à long terme sont mal cernés.
basse, de risque musculaire augmenté, d’une insuffisance
cardiaque, les statines ont une balance bénéfices-risques
incertaine voire défavorable, en raison des effets indésirables,
notamment musculaires et d’accidents vasculaires cérébraux Des médicaments causent une hyperlipidémie
(AVC) hémorragiques, auxquels elles exposent.
Le lien de causalité entre l’importance de la baisse de la Les médicaments qui causent des hyperlipidémies interagissent
avec les traitements de l’hyperlipidémie.
LDL-cholestérolémie et la prévention des accidents cardio-
vasculaires est incertain, alors que des effets indésirables Les médicaments qui exposent à des hyperlipidémies sont prin-
cipalement :
graves des statines sont dose-dépendants.
− les androgènes ; certains antiestrogènes tels que le tamoxifène,
En second choix, les médicaments ayant une efficacité cli- le torémifène, le fulvestrant ; les contraceptifs estroprogestatifs ;
nique démontrée au-delà de l’effet hypocholestérolémiant, les traitements hormonaux substitutifs de la ménopause ; les
sans effet prouvé sur la mortalité globale, sont : la colesty- agonistes de la gonadoréline ;
ramine, une résine ; le gemfibrozil, le seul fibrate avec lequel − des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, l’alitrétinoïne ;
un bénéfice sur le risque d’infarctus du myocarde (mortel − des antitumoraux : le bexarotène, le mitotane, la capécitabine,
ou non) a été démontré ; et l’ézétimibe, un inhibiteur de le temsirolimus ;
l’absorption intestinale du cholestérol et des phytostérols − l’interféron alfa (pégylé ou non) ;
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2-6 Patients ayant une hyperlipidémie
− des immunodépresseurs tels que la ciclosporine, le tacrolimus, d’hypercholestérolémie familiale homozygote, mais sans preuve
le sirolimus, l’évérolimus, les corticoïdes, le tocilizumab ; clinique de réduction du risque cardiovasculaire.
− des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le + Lire “lomitapide” (substances)
baricitinib, le tofacitinib ;
− un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ;
◾ Patients sous évolocumab ou alirocumab
− des antirétroviraux : les inhibiteurs nucléosidiques ou nucléo-
tidiques de la transcriptase inverse du HIV, les inhibiteurs de L’évolocumab et l’alirocumab sont des anticorps monoclonaux
la protéase du HIV ; dirigés contre une enzyme dénommée PCSK9, impliquée dans la
− un antifongique : le fluconazole ; régulation des récepteurs hépatiques de LDL-cholestérol. L’évo-
− des neuroleptiques, notamment certains neuroleptiques dits locumab ou l’alirocumab fixés à la PSCK9 l’empêchent de se lier
atypiques tels que l’olanzapine ; aux récepteurs hépatiques et freinent leur dégradation, ce qui
− des hypoglycémiants : pour mémoire la pioglitazone, la rosigli- augmente le nombre de récepteurs aptes à fixer le LDL-cholestérol
tazone ; provenant de la circulation générale.
− un médicament utilisé dans la myopathie de Duchenne : l’ata- L’évolocumab et l’alirocumab réduisent fortement la LDL-cholesté-
luren ; rolémie. Ils diminuent le recours à la plasmaphérèse dans certaines
− etc. hypercholestérolémies familiales. Leur efficacité sur le risque
cardiovasculaire est incertain. Ils exposent à des réactions au site
d’injection, à des infections et à des réactions d’hypersensibilité
et leurs effets indésirables à long terme sont mal cernés.
Patient(e)s sous... L’évolocumab et l’alirocumab sont des protéines. Ils sont méta-
bolisés comme les autres protéines par hydrolyse peptidique, et
donc peu susceptibles de donner lieu à des interactions médica-
menteuses d’ordre pharmacocinétique.
◾ Patients sous statine
Ceci indique un risque faible d’interactions d’ordre pharmaco-
Les statines principalement utilisées sont l’atorvastatine, la fluvas-
cinétique. Des interactions d’ordre pharmacodynamique sont à
tatine, la pravastatine, la rosuvastatine, la simvastatine. Ce sont
prévoir à partir du profil d’effets indésirables de l’évolocumab et
des hypocholestérolémiants oraux.
de l’alirocumab, mais il est encore mal cerné.
En prévention cardiovasculaire secondaire, la simvastatine, la
pravastatine et l’atorvastatine ont l’avantage d’une efficacité
démontrée en termes de complications cardiovasculaires, mais une ◾ Patients sous acides gras oméga-3 polyinsaturés
réduction de la mortalité en prévention cardiovasculaire secondaire L’évaluation clinique des acides gras oméga-3 et autres huiles de
chez des coronariens n’est démontrée qu’avec la simvastatine et poisson n’a pas clairement montré de bénéfices sur des critères cli-
la pravastatine. La pravastatine expose à moins d’interactions niques, aussi bien chez les patients ayant une hypertriglycéridémie
d’ordre pharmacocinétique que la simvastatine et l’atorvastatine. qu’en prévention cardiovasculaire.
En prévention cardiovasculaire primaire, étant donné la balance Les acides gras oméga-3 polyinsaturés ont un effet antithrombo-
bénéfices-risques proche de l’équillibre, il est le plus souvent tique et augmentent les risques de saignements. Cet effet s’ajoute
raisonnable de ne pas utiliser de statines. à ceux des médicaments qui affectent la coagulation.
+ Lire “Statines” (substances) MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer le patient sous
anticoagulants, d’autant que les acides gras oméga-
◾ Patients sous fibrate 3 polyinsaturés sont largement disponibles, et éviter cette
Les fibrates principalement utilisés sont le bézafibrate, le cipro- association mal justifiée.
fibrate, le fénofibrate et le gemfibrozil.
Le gemfibrozil est le seul fibrate avec lequel un bénéfice sur le ◾ Patients sous acide nicotinique
risque d’infarctus du myocarde mortel ou non a été démontré, L’acide nicotinique, alias vitamine PP, est une substance hypo-
sans effet sur la mortalité globale cependant. lipidémiante du groupe des vitamines B, sans efficacité démontrée
Le bézafibrate, le ciprofibrate et le fénofibrate ont une balance de cet effet hypolipidémiant en termes de morbimortalité.
bénéfices-risques défavorable. Ils n’ont pas démontré d’efficacité + Lire “acide nicotinique” (substances)
préventive cardiovasculaire et exposent à de nombreux effets
indésirables, notamment cutanés, hématologiques et rénaux.
+ Lire “Fibrates” (substances) ◾ Patients sous “levure de riz rouge”
Des compléments alimentaires à base de “levure de riz rouge”,
promus dans l’hypercholestérolémie, contiennent, entre autres,
◾ Patients sous colestyramine des substances proches des statines, dont la lovastatine.
L’évaluation clinique de la colestyramine, une résine hypo- Des effets indésirables, semblables à ceux observés avec les sta-
cholestérolémiante, a montré un bénéfice en termes de diminution tines, ont été rapportés, notamment : des troubles musculaires,
du risque d’infarctus du myocarde chez certains patients, sans dont des rhabdomyolyses ; des atteintes hépatiques cytolytiques,
effet sur la mortalité totale cependant. parfois associées avec un ictère.
+ Lire “colestyramine” (substances) Ils ne sont pas une alternative à une statine et sont à déconseiller.
+ Lire la fiche E12d “Rhabdomyolyses médicamenteuses”
◾ Patients sous ézétimibe
L’ézétimibe a des effets biologiques sur la cholestérolémie. En
prévention secondaire, en ajout à une statine, il diminue un peu
le nombre d’infarctus non mortels, sans effet démontré sur la Associations d’hypolipidémiants
mortalité. Ses effets indésirables à long terme ne sont pas connus.
+ Lire “ézétimibe” (substances) La plupart des hypolipidémiants exposent à des rhabdomyolyses,
en particulier les statines, les fibrates, l’ézétimibe et l’acide nico-
tinique. Leur association majore le risque.
◾ Patients sous lomitapide
Le lomitapide diminue fortement la LDL-cholestérolémie, et permet
souvent d’alléger le traitement d’aphérèse chez les patients atteints
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2-6 Patients ayant une hyperlipidémie
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3 Dermatologie
Des médicaments causent ou aggravent des progestatifs à base de cyprotérone sont à écarter, car ils
éruptions acnéiformes .................................................................................................. 57 exposent à un risque de thromboses veineuses profondes
plus important que ceux à base de lévonorgestrel.
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 57 Le gluconate de zinc n’a pas d’effet démontré.
Patients sous peroxyde de benzoyle en application cutanée ...................... 57
Patients sous acide azélaïque en application cutanée ...................................... 57
Patients sous rétinoïde en application cutanée ...................................................... 58 Des médicaments causent ou aggravent des
Patients sous érythromycine ou clindamycine en application cutanée éruptions acnéiformes
...................................................................................................................................58
“Acnés et éruptions acnéiformes médicamenteuses”
Patients sous cycline ..................................................................................................................... 58 Fiche E3d
Patients sous macrolide.............................................................................................................. 58 Les médicaments qui causent des éruptions acnéiformes ou
Patients sous isotrétinoïne orale ......................................................................................... 58
aggravent des acnés sont principalement :
− des androgènes (tels que la testostérone, le danazol, la prasté-
Patients sous gluconate de zinc oral................................................................................ 58 rone (alias déhydroépiandrostérone ou DHEA),
− des progestatifs ayant des propriétés androgéniques (tels que
Associations d’antiacnéiques .......................................................................... 58 la noréthistérone, le lévonorgestrel, le diénogest, pour mémoire
le norgestrel et le lynestrénol) ;
− les corticoïdes par voie orale, cutanée ou inhalée, le tétracosac-
tide, un analogue de la corticotropine hormone hypophysaire
qui stimule les sécrétions surrénaliennes ;
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3-1 Patients ayant une acné
◾ Patients sous rétinoïde en application cutanée D’autre part, l’affaiblissement de la barrière cutanée par les réti-
Les rétinoïdes en application cutanée commercialisés dans l’acné noïdes en application cutanée expose à une augmentation de
sont la trétinoïne, l’adapalène, et l’isotrétinoïne. Ils réduisent les l’absorption cutanée d’autres médicaments en application cutanée.
lésions d’acné microkystique et sont une option en cas d’acné
légère à modérée considérée comme gênante. Le tazarotène utilisé • Rétinoïde et cyclines : hypertensions intracrâniennes
dans le psoriasis est aussi un rétinoïde. Les cyclines et les rétinoïdes exposent à des hypertensions intra-
+ Lire “Rétinoïdes en application cutanée” (substances) crâniennes. Leur association expose à une addition de risques
d’hypertension intracrânienne.
◾ Patients sous érythromycine ou clindamycine en MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer les patients
application cutanée et éviter d’associer un rétinoïde avec une cycline.
Certains antibiotiques en application cutanée tels que l’érythromy- ©Prescrire
cine, un macrolide, et la clindamycine du groupe des lincosamides
sont utilisés dans l’acné inflammatoire. Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
Le profil d’effets indésirables de ces antibiotiques locaux est
Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
principalement constitué d’irritations locales et d’allergies, et du
une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
risque de résistances bactériennes. les modifications ponctuelles.
Les principales interactions médicamenteuses sont liées à des
additions d’effets irritants. – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
L’administration de médicaments à visée locale est suivie d’une – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
certaine absorption avec une grande variabilité interindividuelle médicamenteuses : lire p. 9
et selon les conditions au moment de l’application. Cela expose – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
à des effets indésirables à distance, de fréquence variable selon médicamenteuses : lire p. 13
les patients et les situations.
+ Lire “Macrolides” (substances)
Associations d’antiacnéiques
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4 Diabétologie - Endocrinologie
Des médicaments modifient la glycémie .................................... 60 L’hypoglycémiant oral de choix est la metformine, car sa
Des médicaments causent des hypoglycémies ...................................................... 60
balance bénéfices-risques est favorable chez la plupart des
patients, avec des effets indésirables maîtrisables. Mais
Des médicaments augmentent la glycémie ............................................................... 61 certains ne la supportent pas.
Des médicaments causent des hypoglycémies ou des hyperglycémies Quand la metformine n’est pas souhaitable ou ne suffit pas,
...................................................................................................................................62 une option est d’abaisser l’HbA1c avec un sulfamide hypo-
Des médicaments aggravent les conséquences d’une hypoglycémie . 62 glycémiant à libération immédiate : glibenclamide ou un
autre sulfamide hypoglycémiant à durée d’action du même
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 62 ordre de grandeur, tel que gliclazide, glimépiride et glipizide
(à libération non modifiée), sans qu’il soit prouvé que leur
Patients sous insuline ................................................................................................................... 62
balance bénéfices-risques soit plus favorable que celle du
Patients sous metformine ......................................................................................................... 62 glibenclamide. La metformine et le glibenclamide sont les
Patients sous sulfamide hypoglycémiant..................................................................... 62 seuls médicaments hypoglycémiants pour lesquels une
certaine efficacité clinique en prévention de certaines com-
Patients sous acarbose ou miglitol ................................................................................... 63
plications du diabète a été montrée par une évaluation clinique
Patients sous exénatide, liraglutide, dulaglutide ou lixisénatide ............. 63 randomisée comparative.
Patients sous glitazone ............................................................................................................... 63 Quand la metformine ne suffit pas, recourir à une insuline
Patients sous répaglinide .......................................................................................................... 63
est une autre option, éventuellement en ajout à la metformine.
Quand la prise de poids sous insuline ou les hypoglycémies
Patients sous gliptine : sitagliptine, etc. ....................................................................... 63
constituent un problème important, rajouter l’exénatide ou
Patients sous gliflozine................................................................................................................ 63 le liraglutide à la metformine est une alternative, de balance
Utilisation du glucagon ............................................................................................................... 63 bénéfices-risques incertaine. Dans cette situation, la balance
bénéfices-risques du liraglutide semble plutôt favorable : il
Associations d’hypoglycémiants ............................................................... 63 semble diminuer faiblement la mortalité cardiovasculaire,
mais expose notamment à un risque de pancréatites et de
cancer du pancréas.
Il semble que l’association metformine + sulfamide hypo-
glycémiant augmente la mortalité.
L es patients diabétiques de type 1 ont une sécrétion endo-
gène d’insuline inexistante ou très réduite. La base du
traitement est un apport quotidien d’insuline. Le plus souvent,
D’autres médicaments de diverses familles ont été commer-
cialisés dans le diabète de type 2, sans preuve d’efficacité
leur maladie a débuté dans l’enfance ou au début de l’âge en prévention des complications du diabète, alors qu’ils
adulte. Après avoir pris l’habitude d’adapter les doses d’in- exposent à des effets indésirables graves. Il s’agit notamment
suline selon une surveillance régulière et adaptée de la des glitazones, des gliptines, des gliflozines, des inhibiteurs
glycémie, ils sont relativement peu exposés à des consé- de l’alpha-glucosidase intestinale, du répaglinide. La balance
quences d’interactions médicamenteuses. bénéfices-risques de l’empagliflozine est incertaine.
Les patients diabétiques de type 2 ont en général débuté Le benfluorex a été commercialisé pendant plus de 30 ans
leur maladie plus tard. Initialement, la sécrétion d’insuline sans que l’on sache à quoi sert ce médicament administré
est souvent normale ou élevée, mais insuffisante pour com- aux patients diabétiques. Il a finalement été retiré du marché
penser une certaine résistance à l’insuline. Un excès de poids en 2010 du fait de valvulopathies comparables à celles pro-
est fréquent. voquées par les anorexigènes amphétaminiques auxquels
Le traitement du diabète de type 2 a pour but principal il est apparenté.
d’éviter ou de retarder les complications cardiovasculaires, De nombreux patients diabétiques de type 2 sont âgés,
oculaires, rénales ou neurologiques du diabète. Un contrôle polymédicamentés, du fait de maladies associées. Leur
glycémique visant un taux d’HbA1c autour de 7 % semble fonction rénale est parfois altérée. La surveillance de la
le plus souvent optimal pour prévenir les complications du glycémie n’est en général pas aussi rapprochée que dans le
diabète. Chez les patients diabétiques âgés et fragiles, il diabète de type 1, et les fluctuations de la glycémie ne sont
semble raisonnable de choisir une valeur cible d’HbA1c plus pas mises en évidence rapidement en cas d’interaction
élevée, entre 7,5 % et 8,5 %, voire entre 8 % et 9 % pour médicamenteuse ; elles peuvent avoir de ce fait des consé-
limiter les effets indésirables des traitements, notamment quences cliniques graves.
les hypoglycémies. Dans certains cas, renoncer à un contrôle Le diabète gestationnel est défini comme une hyperglycémie
strict du taux d’HbA1c est une option à discuter, notamment apparue ou diagnostiquée pour la première fois au cours
en cas d’espérance de vie courte. d’une grossesse. Traiter une hyperglycémie modérée pendant
Le traitement repose sur des mesures diététiques et sur la grossesse n’a pas d’effet prouvé sur la mortalité périnatale,
l’activité physique, ainsi que sur une prise en charge des ni sur le risque de prématurité ou de traumatisme à la nais-
autres facteurs de risques cardiovasculaires, éventuellement sance.
associées à l’utilisation d’hypoglycémiants oraux, voire
d’insuline.
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4-1 Patients diabétiques
Des médicaments modifient la glycémie nue d’un coma hypoglycémique. Cependant, certaines boissons
alcooliques ont une teneur en glucides notable.
Des interactions sont liées à une influence de certains médicaments MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer les patients
sur la glycémie plutôt que sur les médicaments hypoglycémiants diabétiques que l’alcool peut masquer les signes d’hypo-
eux-mêmes. glycémie, et que le malaise hypoglycémique peut être
Certains médicaments peuvent masquer les signes d’hypoglycémie. soudain, et dangereux. En général, la prise modérée de boisson
alcoolique, accompagnée d’aliments contenant des glucides, est
◾ Des médicaments causent des hypoglycémies sans danger notable.
L’hypoglycémie est l’effet indésirable le plus fréquent de l’insuline.
Elle peut aussi être causée par un médicament augmentant la • Antiarythmiques (cibenzoline, disopyramide, hydro-
sécrétion d’insuline : sulfamides hypoglycémiants et répaglinide. quinidine, quinidine) : hypoglycémies
Elle est exceptionnelle avec la metformine, avec un inhibiteur Les facteurs de risque d’hypoglycémie liée à la cibenzoline ou au
de l’alphaglucosidase, avec une glitazone ou avec une gliptine, disopyramide sont l’âge, l’insuffisance rénale et la dose élevée
tant que ni l’insuline ni un médicament augmentant la sécrétion d’antiarythmique ; auxquels s’ajoute l’insuffisance hépatique pour
d’insuline ne leur est associé. le disopyramide. La quinidine est un isomère de la quinine (lire
Les conséquences d’une hypoglycémie chez un patient prévenu plus loin dans cette section).
du risque et informé de la conduite à tenir sont généralement + Lire le chapitre 2-4 “Patients ayant un trouble du rythme
bénignes. Ce n’est pas le cas chez des patients non habitués à gérer cardiaque”
l’hypoglycémie ou qui en perçoivent mal les premiers symptômes. MESURE À PRENDRE. Les antiarythmiques tels que la
De nombreux médicaments augmentent la fréquence et l’intensité cibenzoline, le disopyramide, l’hydroquinidine et la qui-
des hypoglycémies sous traitement du diabète, et certains causent nidine ont peu d’indications justifiées. Mieux vaut ne pas
des hypoglycémies même chez des patients sans trouble connu les associer avec un hypoglycémiant oral, étant donné le risque
du contrôle glycémique. d’hypoglycémie.
Et certains médicaments exposent à des déséquilibres de la gly-
cémie avec des hypoglycémies ou des hyperglycémies. • Antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la
+ Lire la section “Des médicaments causent des hypoglycémies recapture de la sérotonine et IMAO non sélectifs :
ou des hyperglycémies” hypoglycémies
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter de déséquilibrer Une augmentation de l’effet des hypoglycémiants avec des hypo-
un traitement du diabète satisfaisant en introduisant un glycémies ont été observées chez des patients diabétiques traités
médicament exposant à des hypoglycémies. Si le médi- par un antidépresseur inhibiteur dit sélectif de la recapture de la
cament ajouté doit être pris au long cours, adapter les doses de sérotonine (fluoxétine, fluvoxamine, sertraline, etc.) et un inhibiteur
l’hypoglycémiant permet en général d’atteindre un nouvel équilibre. de la monoamine oxydase (IMAO) non sélectif (iproniazide). Ce
Si le médicament que l’on envisage d’ajouter doit être pris pour risque ne semble pas rapporté avec le moclobémide, un IMAO
une courte durée (par exemple pour une semaine), mieux vaut sélectif A.
préférer un médicament voisin ayant peu ou pas d’effet sur la
glycémie. Si un médicament qui diminue la glycémie est néan- • Tramadol et pour mémoire dextropropoxyphène :
moins introduit, les conséquences d’une modification de la gly- hypoglycémies
cémie sont généralement maîtrisables si le risque d’interaction a Des hypoglycémies ont été observées chez des patients âgés, chez
été anticipé par une surveillance glycémique rapprochée. Le patient des insuffisants rénaux ainsi que chez des toxicomanes ingérant
doit être informé, et éventuellement son entourage, de façon à ce des doses élevées de dextropropoxyphène. Des hypoglycémies
qu’une surveillance glycémique adéquate guide l’adaptation de ont aussi été rapportées sous tramadol.
la posologie de l’hypoglycémiant pendant l’association, et à l’ar-
MESURE À PRENDRE. En cas de besoin d’un antalgique
rêt du médicament ajouté. Sinon, notamment chez les patients
de palier 2, chez les patients diabétiques, mieux vaut
traités par hypoglycémiant oral peu familiers des symptômes de
préférer la codéine.
l’hypoglycémie, il est prudent de diminuer la dose de l’hypo-
+ Lire “Opioïdes” (substances)
glycémiant oral pendant la période de risque d’interactions, ou,
le plus souvent, de choisir un médicament ajouté ayant un moindre
risque d’interactions. En cas d’hypoglycémie importante mais • Fibrates : hypoglycémies
avec conscience conservée, le premier traitement est un apport Des hypoglycémies ont été rapportées lors de l’ajout d’un fibrate à
oral de sucre sous forme de saccharose : 10 g à 15 g suffisent un hypoglycémiant. Des hypoglycémies aux conséquences cliniques
habituellement chez un adulte. Cependant, chez un patient traité particulièrement graves ont été rapportées lors de l’association
par un inhibiteur de l’alphaglucosidase (acarbose, miglitol), le de gemfibrozil avec le répaglinide.
glucose est préférable pour cet apport, car ces hypoglycémiants + Lire “Fibrates” (substances)
inhibent l’hydrolyse des disaccharides.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut préférer les statines,
en particulier la simvastatine et la pravastatine, chez les
• Aspirine à forte dose : effet hypoglycémiant patients diabétiques ; ne pas réaliser des associations
L’aspirine à forte dose (comme d’autres salicylés) peut faire baisser particulièrement à risque, telles que répaglinide + gemfibrozil.
la glycémie. Mais il est improbable que des doses habituelles, Dans les autres cas, si un fibrate est choisi malgré les risques,
antalgiques ou antiagrégantes, causent une hypoglycémie chez mieux vaut envisager de diminuer la posologie de l’hypoglycémiant
des diabétiques traités. et surveiller de façon rapprochée la glycémie en début de traite-
ment.
• Alcool : effet hypoglycémiant
L’alcool a un effet hypoglycémiant. En grande quantité absorbée • Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) :
vite (intoxication aiguë), il peut causer une hypoglycémie. En hypoglycémies
quantité modérée, il expose à des hypoglycémies sous insuline Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ont un effet
ou hypoglycémiant oral. Cet effet est parfois retardé et l’hypo- hypoglycémiant chez les patients diabétiques traités. Cependant,
glycémie survient parfois plusieurs heures après l’ingestion de l’utilisation d’un IEC chez certains de ces patients est justifiée
l’alcool. L’alcool peut, en outre, masquer les signes d’hypoglycémie
et inhiber les réactions de compensation ; ce qui facilite la surve-
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4-1 Patients diabétiques
sur la base d’essais cliniques ayant démontré un bénéfice sur la • Corticoïdes, tétracosactide : hyperglycémies
morbimortalité. L’hyperglycémie sous corticoïde est très fréquente, parfois majeure.
+ Lire le chapitre 2-1 “Patients hypertendus” Quelle que soit la durée du traitement, toutes les voies d’adminis-
tration exposent à une hyperglycémie, mais plus particulièrement
MESURE À PRENDRE. La survenue d’un malaise hypo-
les voies orale et parentérale, y compris périarticulaire. Chez les
glycémique provoqué par un IEC semble rare, mais une
patients diabétiques, il vaut souvent mieux renoncer à un traitement
surveillance plus rapprochée de la glycémie est justifiée
par corticoïde, même bref, quand ses bénéfices sont incertains
après mise en route du traitement par IEC, particulièrement chez
ou quand il existe une alternative thérapeutique. Quand on fait
les patients traités par sulfamide hypoglycémiant.
le choix de recourir à un corticoïde, une surveillance rapprochée
de la glycémie est justifiée et une adaptation du traitement hypo-
• Quinine : hypoglycémies glycémiant est à envisager.
Chez les patients non diabétiques atteints d’un paludisme sévère + Lire “Corticoïdes voie générale” (substances)
traité par la quinine, des hypoglycémies graves surviennent par-
fois. Des hypoglycémies ont aussi été rapportées avec la quinine
en traitement des crampes malgré sa balance bénéfices-risques • Neuroleptiques : hyperglycémies
défavorable dans cette situation. Les neuroleptiques au long cours sont parfois à l’origine de l’ap-
parition d’un diabète ou du déséquilibre d’un diabète préexistant.
+ Lire “Neuroleptiques” (substances)
• Sulfamides antibactériens : hypoglycémies
De rares observations isolées d’hypoglycémie ont été rapportées MESURE À PRENDRE. Par rapport aux neuroleptiques
chez des patients diabétiques traités par sulfamide antibactérien. classiques tels que l’halopéridol, des neuroleptiques dits
atypiques (l’amisulpride, la clozapine, l’olanzapine, la
• Testostérone et autres stéroïdes anabolisants : rispéridone, la palipéridone, l’aripiprazole, le sertindole, la qué-
hypoglycémies tiapine) exposent plus souvent à des prises de poids, des hyper-
L’effet des hypoglycémiants utilisés dans le diabète peut être glycémies et des diabètes. Mieux vaut, de ce point de vue, choisir
augmenté par la testostérone et les stéroïdes anabolisants. l’halopéridol, surveiller le poids et la glycémie, informer le patient
et fournir des conseils nutritionnels.
• Et aussi
La mécasermine, un facteur de croissance insulinomimétique • Acide nicotinique : hyperglycémies
humain de type 1 (IGF-1) recombinant, expose à des hypoglycémies L’acide nicotinique augmente la glycémie, les besoins en insuline
et en hypoglycémiants oraux.
+ Lire “acide nicotinique” (substances)
◾ Des médicaments augmentent la glycémie
L’apparition d’une hyperglycémie chez un patient non diabétique
est parfois un effet indésirable d’un médicament. L’arrêt du médi-
• Inhibiteurs de la protéase du HIV : hyperglycémies
Les inhibiteurs de la protéase du HIV pris au long cours causent
cament entraîne souvent une disparition de l’hyperglycémie.
parfois l’apparition d’un diabète ou le déséquilibre d’un diabète
Parfois, l’évolution se fait vers un diabète.
préexistant. Une surveillance de la glycémie est justifiée que le
Associer un médicament qui augmente la glycémie avec un trai- patient soit diabétique ou non.
tement du diabète diminue l’effet hypoglycémiant et expose au
risque de complications aiguës de l’hyperglycémie, telles qu’une
acidocétose ou un coma hyperosmolaire. Au long cours, un mauvais • Bêta-2 stimulants : hyperglycémies
contrôle de l’hyperglycémie expose à des complications chroniques. Une hyperglycémie peut apparaître lors de l’utilisation de bêta-2
Les médicaments qui augmentent la glycémie sont nombreux. stimulants par voie parentérale en obstétrique ou dans le traitement
de crises d’asthme graves ; et ce d’autant plus qu’un corticoïde
Et certains médicaments exposent à des déséquilibres de la gly-
par voie générale est associé.
cémie avec des hypoglycémies ou des hyperglycémies.
+ Lire la section “Des médicaments causent des hypoglycémies + Lire le chapitre 18-1 “Patients asthmatiques ou bronchitiques
chroniques”
ou des hyperglycémies”
MESURE À PRENDRE. Il est préférable d’éviter de dés- • Lévothyroxine : hyperglycémies
équilibrer un traitement du diabète satisfaisant en intro- La correction d’une hypothyroïdie chez un patient diabétique peut
duisant un médicament facteur d’hyperglycémies. Quand augmenter les besoins en insuline ou en hypoglycémiant oral.
le médicament ajouté doit être pris au long cours, adapter les
doses de l’hypoglycémiant suffit parfois à maintenir un contrôle MESURE À PRENDRE. Une surveillance rapprochée de la
glycémique satisfaisant. Mais il est parfois nécessaire pour cela glycémie et une adaptation du traitement hypoglycémiant
d’ajouter un autre hypoglycémiant, notamment de l’insuline. sont à envisager en cas d’introduction de la lévothyroxine
Quand le médicament que l’on envisage d’ajouter doit être pris ou de modification des doses.
pour une courte durée (par exemple pour une semaine), il est
préférable d’éviter, chaque fois que possible, de déstabiliser le • Estroprogestatifs, progestatifs : petits réajustements
traitement hypoglycémiant en cours. Dans ce cas, il vaut mieux à prévoir
choisir un médicament ajouté voisin ayant peu ou pas d’effet sur L’introduction d’un traitement hormonal, notamment une contracep-
la glycémie. Quand un médicament qui augmente la glycémie est tion hormonale, conduit certaines patientes diabétiques à faire de
néanmoins introduit, les conséquences d’une modification de la petits réajustements de leur traitement hypoglycémiant. Mais il n’est
glycémie sont en général maîtrisables quand le risque d’interac- pas habituel que l’équilibre glycémique soit gravement perturbé.
tion a été anticipé par une surveillance glycémique rapprochée. + Lire le chapitre 8-1 “Patientes sous contraception”
Le patient doit être informé, de façon à ce qu’une surveillance
En cas de diabète, les restrictions à l’utilisation d’estrogènes ou
glycémique adéquate guide l’adaptation de la posologie de l’hypo-
de progestatifs sont en fait en rapport avec les maladies cardio-
glycémiant pendant l’association, et à l’arrêt du médicament
vasculaires associées. Les progestatifs faiblement dosés paraissent
ajouté.
alors un meilleur choix contraceptif hormonal de ce point de vue.
La contraception par progestatif à forte dose est à éviter.
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4-1 Patients diabétiques
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4-1 Patients diabétiques
Le gliclazide, le glimépiride, le glipizide et pour mémoire, le car- Un essai de l’empagliflozine a montré une diminution de la mortalité
butamide, sont d’autres sulfamides hypoglycémiants. chez des patients diabétiques de type 2 à risque cardiovasculaire
+ Lire “Sulfamides hypoglycémiants” (substances) important, sans efficacité sur des critères cardiovasculaires
ischémiques. Une hypothèse pour cette efficacité est un effet sur
l’insuffisance cardiaque, sans lien avec le diabète. En 2016, sa
◾ Patients sous acarbose ou miglitol balance bénéfices-risques est incertaine.
L’acarbose et le miglitol, des inhibiteurs des alphaglucosidases + Lire “Gliflozines (anti-SGLT2)” (substances)
intestinales, ont un effet hypoglycémiant. Il n’a pas été démontré
de bénéfice avec l’acarbose ou le miglitol en termes de prévention
des complications du diabète. ◾ Utilisation du glucagon
+ Lire “acarbose ou miglitol” (substances) Les patients diabétiques de type 1 sont parfois amenés à recevoir
du glucagon à l’occasion d’un malaise hypoglycémique tant que
l’apport de glucides par voie orale n’est pas possible. Il n’y a pas
◾ Patients sous exénatide, liraglutide, dulaglutide de risque connu de surdose en cas de réponse insuffisante.
ou lixisénatide
Le glucagon augmente la sécrétion d’insuline chez les patients
Chez les diabétiques de type 2, quand la metformine n’est pas diabétiques de type 2, qui gardent une sécrétion d’insuline rési-
utilisable, le dulaglutide et le liraglutide en monothérapie sont des duelle, ce qui risque théoriquement d’aggraver l’hypoglycémie,
options, sans progrès démontré par rapport aux autres options en particulier chez les patients recevant un médicament stimulant
telles que l’insuline. la sécrétion d’insuline, tel qu’un sulfamide hypoglycémiant ou le
Chez les diabétiques de type 2, l’ajout d’exénatide au traitement répaglinide.
hypoglycémiant oral a un effet hypoglycémiant voisin de celui Le glucagon est un polypeptide produit par les cellules alpha
de l’insuline. L’exénatide cause plutôt une perte de poids, au des îlots de Langerhans pancréatiques. Il est hyperglycémiant en
lieu d’une augmentation sous insuline, ce qui est bienvenu pour mobilisant le glucose par activation de la glycogénolyse hépatique.
certains patients très gênés par un excès de poids important. Le
Le glucagon a une demi-vie d’environ 3 minutes à 6 minutes.
liraglutide, le dulaglutide et le lixisénatide n’apportent pas de
progrès démontré sur l’exénatide. On lui connaît très peu de risques d’interactions. Une augmentation
marquée de l’effet anticoagulant des antivitamine K a été observée
Il n’a pas été démontré de bénéfices avec l’exénatide, le dulaglutide
avec des doses élevées de glucagon sur une durée d’au moins deux
ou le lixisénatide en termes de prévention des complications du
jours, ce qui est rarement utilisé, dans le diabète en particulier.
diabète. Des résultats fragiles d’un essai ont montré une réduction
de mortalité cardiovasculaire à 4 ans avec l’ajout de liraglutide à
un traitement hypoglycémiant insuffisant chez des patients dia-
bétiques de type 2 à risque cardiovasculaire élevé
+ Lire “Incrétinomimétiques agonistes GLP-1 : exénatide, Associations d’hypoglycémiants
liraglutide, etc.” (substances)
Certains hypoglycémiants exposent à des hypoglycémies, particuliè-
rement l’insuline, les sulfamides hypoglycémiants et le répaglinide.
◾ Patients sous glitazone Les risques d’hypoglycémie sont majorés quand ces médicaments
Faute de résultats probants d’essais cliniques sur des critères sont associés à d’autres médicaments hypoglycémiants.
de morbimortalité, compte tenu de la modestie de leurs effets L’association de pioglitazone ou de rosiglitazone avec l’insuline
sur l’hémoglobine glyquée et de leurs effets indésirables parfois augmente la fréquence des insuffisances cardiaques. Ainsi, dans
graves, la pioglitazone et la rosiglitazone n’ont pas de place dans un essai clinique comparatif, l’association de la rosiglitazone avec
le traitement du diabète de type 2. Elles ne sont plus disponibles l’insuline a multiplié par 4 l’incidence des insuffisances cardiaques.
en France. La rosiglitazone a été retirée du marché de l’Union européenne
+ Lire “Glitazones” (substances) en septembre 2010 du fait d’une augmentation de la morbidité
cardiovasculaire. L’utilisation de la pioglitazone a été suspendue
◾ Patients sous répaglinide en France en juin 2011 du fait de l’augmentation de la fréquence
des cancers de la vessie.
Le répaglinide est un hypoglycémiant pour lequel aucun bénéfice
en termes de prévention des complications du diabète n’a été L’association du liraglutide avec l’insuline n’a pas d’intérêt démontré
démontré. en prévention des complications cliniques du diabète, avec des
+ Lire “répaglinide” (substances) troubles digestifs plus fréquents.
©Prescrire
◾ Patients sous gliptine : sitagliptine, etc. Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
La sitagliptine, la vildagliptine, la saxagliptine, la linagliptine et
l’alogliptine sont des incrétinomimétiques par inhibition du cata- Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
bolisme des incrétines, hormones intestinales qui stimulent la une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
sécrétion postprandiale d’insuline. Elles sont utilisées par voie orale. les modifications ponctuelles.
Chez les patients diabétiques de type 2, l’effet des gliptines, des – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
incrétinomimétiques, sur l’hémoglobine glyquée est modeste. – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
Les éventuels bénéfices cliniques à long terme sont inconnus médicamenteuses : lire p. 9
et les effets indésirables, notamment d’un traitement prolongé, – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
sont mal cernés. Les gliptines ont une balance bénéfices-risques
médicamenteuses : lire p. 13
défavorable.
+ Lire “Incrétinomimétiques anti DPP-4 (gliptines) : sitagliptine,
etc.” (substances)
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4-2 Patients hypothyroïdiens
4 Diabétologie - Endocrinologie
Des médicaments causent des hypothyroïdies ................ 64 atteintes neurologiques et cognitives. La survenue d’une
grossesse chez une femme traitée par lévothyroxine doit
Patients sous lévothyroxine ................................................................................ 64 conduire à augmenter immédiatement la dose de lévothy-
roxine puis la fréquence des dosages sanguins de TSH.
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5 Douleur
De nombreux médicaments causent des douleurs ... 65 Les effets de la buprénorphine, un agoniste-antagoniste des
récepteurs opioïdes, et de la morphine semblent indépen-
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 65 dants de l’activité de l’isoenzyme CYP 2D6.
Patients sous paracétamol ....................................................................................................... 65 Tous les opioïdes “faibles” exposent aux mêmes effets
indésirables dose-dépendants que la morphine. Il n’est pas
Patients sous AINS, dont l’aspirine 2018 ....................................................................... 65
établi que, à efficacité antalgique équivalente, la codéine, la
Patients sous opioïde.................................................................................................................... 66 dihydrocodéine ou le tramadol exposent à un moindre risque
Patients sous kétamine 2018 ................................................................................................... 66 de dépendance et d’addiction que la morphine à doses
faibles. Le tramadol expose en plus à des effets indésirables
Patients sous néfopam ................................................................................................................ 66
qui ne sont pas liés à ses effets opioïdes.
Patients sous caféine 2018 ........................................................................................................ 66 L’ajout de la caféine à un traitement antalgique n’a pas une
balance bénéfices-risques favorable.
Associations d’antalgiques .................................................................................. 66 Pendant la grossesse, certains médicaments antalgiques
sont dangereux. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens
(AINS), dont l’aspirine à dose antalgique, sont à écarter, car
ils exposent l’enfant à naître à des effets indésirables graves.
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5-1 Patients traités par antalgique non spécifique
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6 Gastro-entérologie - Hépatologie
Des médicaments causent ou aggravent un reflux bénéfices-risques est défavorable car ils exposent aux effets
gastro-œsophagien ............................................................................................................ 67 indésirables et aux interactions des neuroleptiques. Ils n’ont
pas d’effet démontré sur la cicatrisation des œsophagites.
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 68 Chez les nourrissons, le reflux gastro-œsophagien est très
Patients sous antiacide................................................................................................................ 68 fréquent. Chez la majorité des nourrissons, le reflux gas-
tro-œsophagien est physiologique et ne nécessite pas de
Patients sous inhibiteur de la pompe à protons..................................................... 68 traitement. Un épaississant du lait permet souvent de modé-
Patients sous antihistaminique H2 .................................................................................... 68 rer le reflux. Fractionner les repas, réduire le débit du bibe-
Patients sous neuroleptique modificateur de la motricité digestive ..... 68 ron, maintenir un moment le nourrisson en position verticale
sont quelques mesures parfois utiles. Élever la tête de lit ou
maintenir l’enfant assis ne sont pas des mesures utiles pour
limiter un reflux gastroœsophagien du nourrisson. En cas
d’œsophagite chez un nourrisson, l’oméprazole est le trai-
L e reflux gastro-œsophagien (RGO) et ses manifestations
sont liés à la remontée du contenu acide de l’estomac
vers l’œsophage. Il est le plus souvent bénin. Toutefois,
tement de premier choix. L’oméprazole est aussi utilisé à
visée symptomatique pour les reflux gastro-œsophagiens
particulièrement gênants sans œsophagite, sans données
certains reflux gastro-œsophagiens se compliquent d’œso- cliniques de fort niveau de preuves. La ranitidine est une
phagite. Les complications graves telles que sténoses pep- alternative quand l’oméprazole est à éviter. Les médicaments
tiques ou endobrachyœsophages sont rares. antiacides par voie orale, associés ou non avec un alginate,
Diverses mesures sont proposées pour limiter les symptômes n’ont pas d’efficacité démontrée chez les nourrissons, ni
du reflux gastro-œsophagien chez un adulte : perdre du poids symptomatique, ni en prévention des complications.
en cas de surpoids ; éviter les circonstances déclenchant le En traitement des reflux gastro-œsophagiens chez les nour-
pyrosis (efforts physiques et position allongée peu après un rissons, les neuroleptiques stimulant la motricité digestive
repas, position penchée en avant, etc.) ; éviter les vêtements (métoclopramide, dompéridone, métopimazine et pour
trop serrés causant une hyperpression abdominale ; éviter mémoire cisapride) sont à écarter en raison de leurs effets
les repas trop abondants et gras responsables d’un ralen- indésirables parfois mortels.
tissement de la vidange gastrique ; éviter les aliments épicés.
L’arrêt du tabac, l’éviction d’aliments et de boissons tels que Chez les femmes enceintes, les symptômes du reflux gas-
chocolat, café, alcool, agrumes, boissons gazeuses sont tro-œsophagien, très fréquent pendant la grossesse, sont
souhaitables. Le pyrosis est parfois soulagé et prévenu par en général soulagés par des mesures non médicamenteuses.
la surélévation de la tête de lit de 10 cm à 15 cm. Il est impor- Quand elles ne suffisent pas, les antiacides en traitement de
tant aussi d’expliquer au patient le mécanisme du reflux courte durée sont le premier choix. En cas d’inefficacité des
gastro-œsophagien et de le rassurer sur la bénignité habituelle antiacides, le médicament à choisir est l’oméprazole, compte
de cette affection. tenu des données disponibles.
Les antiacides diminuent le caractère acide du reflux sans
en diminuer la fréquence. Ils constituent un traitement de
premier choix, lors des épisodes douloureux chez un adulte. Des médicaments causent ou aggravent
La supériorité clinique des spécialités associant antiacides
et alginates ou antiacide et siméticone par rapport à celles
un reflux gastro-œsophagien
ne contenant que des antiacides n’est pas démontrée. Ils “Reflux gastro-œsophagiens médicamenteux”Fiche E6g
n’ont pas d’effet sur la cicatrisation d’une œsophagite.
Les médicaments qui causent ou aggravent un reflux gastro-œso-
L’oméprazole, un inhibiteur de la pompe à protons, est le phagien sont principalement :
traitement de premier choix en cas de symptômes fréquents − un bronchodilatateur : la théophylline ;
ou persistants de reflux gastro-œsophagien. Les anti- − les inhibiteurs calciques ;
histaminiques H2, notamment la ranitidine, moins efficaces − les dérivés nitrés ;
selon les essais cliniques, sont une alternative en cas d’inef- − pour mémoire un inhibiteur de la rénine : l’aliskirène ;
ficacité de l’oméprazole ou d’impossibilité de l’utiliser. − un médicament du sevrage tabagique : la nicotine ;
Pour traiter une œsophagite liée à un reflux gastro-oesopha- − des hypoglycémiants : l’exénatide, le liraglutide, le lixisénatide,
le dulaglutide ;
gien, le médicament de premier choix est l’oméprazole. Les
− un peptide analogue de l’hormone parathyroïdienne : le téri-
antihistaminiques H2, moins efficaces en termes de diminu- paratide ;
tion des symptômes et de guérison des lésions, sont une − les substances ayant un effet atropinique ;
alternative. “Le syndrome atropinique”Fiche M1
La cimétidine, un antihistaminique H2, expose à un grand Les médicaments dont l’effet atropinique est exploité en théra-
nombre d’interactions médicamenteuses. Elle est à écarter. peutique sont principalement :
Les médicaments stimulant la motricité (métoclopramide, − l’atropine et la scopolamine ;
dompéridone) diminuent la fréquence et la durée des reflux. − certains antiparkinsoniens atropiniques tels que le bipéridène,
Malgré une certaine efficacité sur les symptômes, leur balance le trihexyphénidyle, la tropatépine, et dans une moindre
mesure l’amantadine ;
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6-1 Patients ayant un reflux gastro-œsophagien
− les atropiniques utilisés dans diverses douleurs tels que le nombre d’interactions médicamenteuses. Sa balance béné-
tiémonium, le clidinium ; fices-risques est défavorable.
− les atropiniques utilisés dans les incontinences urinaires par + Lire “Antihistaminiques H2” (substances)
impériosité tels que l’oxybutynine, le flavoxate, la solifénacine,
la toltérodine, la fésotérodine, le trospium ;
− des atropiniques utilisés comme bronchodilatateurs tels ◾ Patients sous neuroleptique modificateur de
que l’ipratropium, le tiotropium, le glycopyrronium, l’umé- la motricité digestive
clidinium ; Des médicaments stimulant la motricité digestive tels que le
− des antihistaminiques H1 utilisés comme antitussifs : l’ali- métoclopramide, la dompéridone ou pour mémoire le cisapride,
mémazine, la chlorphénamine et la dexchlorphéniramine accélèrent la vidange gastrique et stimulent le sphincter gas-
(un de ses isomères), l’oxomémazine, le piméthixène, la tro-œsophagien. Ils diminuent la fréquence et la durée des reflux,
prométhazine ; diminuent les symptômes mais n’ont pas d’effet démontré sur la
− les collyres mydriatiques à base d’atropine, de cyclopentolate cicatrisation en cas d’œsophagite. Ce sont des neuroleptiques.
ou de tropicamide ; La dompéridone expose à des morts subites, alors que son efficacité
D’autres médicaments de divers groupes pharmacothéra- symptomatique est modeste. Elle a une balance bénéfices-risques
peutiques ont des effets atropiniques non désirés et gênants : défavorable. En cas de grossesse, elle expose la mère, le fœtus et
− les antidépresseurs imipraminiques tels que l’amitriptyline ; le nouveau-né à un risque accru de troubles du rythme cardiaque
− un antiarythmique : le disopyramide ; graves et de mort subite.
− un antalgique : le néfopam ; Le métoclopramide expose aussi à des morts subites cardiaques
− la plupart des antihistaminiques H1 sédatifs ; et des arythmies ventriculaires. En 2016, sa place dans les soins
− des antiémétiques neuroleptiques ou antihistaminiques H1 ; est marginale, avec une efficacité mineure.
− de nombreux neuroleptiques, notamment la plupart des phéno- Le cisapride est aussi un neuroleptique. Il a été retiré du marché
thiazines et la clozapine, la loxapine, l’olanzapine, le pimozide du fait de risques de troubles du rythme cardiaque parfois mortels.
(par contre, l’halopéridol a un effet atropinique faible) ; + Lire “Antiémétiques et modificateurs de la motricité digestive
− la mémantine, utilisée dans la maladie d’Alzheimer ; neuroleptiques” (substances)
− etc. ©Prescrire
L’alcool aussi expose à des reflux gastro-œsophagiens.
Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
Patient(e)s sous... une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
les modifications ponctuelles.
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6-2 Patients constipés
6 Gastro-entérologie - Hépatologie
Des médicaments causent ou aggravent une Distinguer les divers types de laxatifs
constipation .................................................................................................................................... 70 En cas d’effet insuffisant de ces mesures ou de difficultés à
les appliquer, un traitement laxatif est à envisager.
Les effets indésirables de l’utilisation des laxatifs et On classe les médicaments laxatifs en plusieurs types selon
les situations à risques ................................................................................................ 70 leur mode et leur rapidité d’action, ainsi que selon leurs
effets indésirables et leurs interactions. Le choix d’un laxatif
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 71 vise à éviter des effets indésirables disproportionnés avec
Patients sous laxatif de lest ..................................................................................................... 71 la bénignité des troubles liés à la constipation.
Patients sous laxatif osmotique dit sucré ou sous macrogol ...................... 71
Chez les adultes, les laxatifs de lest, voire les macrogols et
les laxatifs osmotiques dits sucrés, sont à proposer en pre-
Patients sous laxatif lubrifiant ............................................................................................... 71 mière ligne.
Patients sous laxatif stimulant ............................................................................................. 71 Les laxatifs stimulants, alias laxatifs irritants, et les laxatifs
Patients sous laxatif osmotique salin à base de sels de magnésium... 71 osmotiques dits salins sont à éviter en raison de leurs effets
indésirables et de leurs interactions.
Patients sous laxatif osmotique salin à base de phosphate de sodium
...................................................................................................................................71 Les laxatifs lubrifiants sont en général à éviter ou à utiliser
de manière ponctuelle.
Patients sous laxatif par voie rectale ............................................................................... 71
Les laxatifs par voie rectale sont à envisager de façon occa-
Patients sous prucalopride ....................................................................................................... 71 sionnelle, chez les patients voulant être soulagés rapidement.
Patients sous méthylnaltrexone ou naloxégol 2018 ............................................. 71 Le linaclotide est une autre option.
Patients sous linaclotide ............................................................................................................ 71 Le prucalopride a une balance bénéfices-risques défavorable.
Certaines plantes qui contiennent des dérivés anthracéniques,
Associations de laxatifs ............................................................................................. 72 alias anthraquinones, comme la bourdaine, le séné, sont des
laxatifs stimulants, alias irritants.
Quand un laxatif est nécessaire pendant la grossesse, le
premier choix est un laxatif de lest, un laxatif osmotique est
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6-2 Patients constipés
liée à une diminution de la motilité intestinale, dont les causes polystyrènes sulfonate de calcium ou de sodium qui fixent
sont : des troubles neurologiques (maladie de Parkinson, le potassium ; du sévélamer et du carbonate de lanthane qui
sclérose en plaques, paraplégie, neuropathie périphérique fixent le phosphore ; de la colestyramine, un hypolipidémiant
notamment diabétique, etc.), une opération abdominale, des qui se lie avec les acides biliaires ;
troubles endocriniens tels qu’une hypothyroïdie, etc. − etc.
Chez les patients âgés ou les patients alités, une diminution
de la motilité intestinale est parfois à l’origine d’un durcis-
sement progressif des matières fécales, qui aboutit à la Les effets indésirables de l’utilisation des
formation d’un fécalome ou d’impaction fécale dans l’anse
sigmoïde du côlon ou dans l’ampoule rectale, parfois mortels. laxatifs et les situations à risques
Chez les patients en fin de vie, la constipation est aggravée
Les patients qui souffrent de constipation tendent souvent à utili-
par les opioïdes. La méthylnaltrexone est éventuellement ser des laxatifs de façon répétée et de divers modes d’action. Les
utile pour les patients qui souhaitent éviter un lavement ou laxatifs, surtout en usage répété et à forte dose, exposent à des
en cas d’échec avec d’autres laxatifs. L’intérêt du naloxégol effets indésirables liés à leur mécanisme d’action.
n’est pas démontré dans le traitement de la constipation liée
aux opioïdes. • Déshydratations, troubles hydroélectrolytiques
Les laxatifs exposent à des diarrhées, source de déshydratations
et de déséquilibres hydroélectrolytiques à prendre en compte,
notamment à fortes doses ou chez des patients fragiles ou por-
Des médicaments causent ou aggravent une teurs d’autres facteurs de déshydratation. Des crampes en sont
constipation un symptôme.
De nombreux médicaments causent ou aggravent une constipation. • Abus, dépendances et conséquences cliniques
“Constipations médicamenteuses”Fiche E6e Certaines personnes prennent parfois des laxatifs au long cours
Les médicaments qui aggravent une constipation voire exposent à ou à fortes posologies du fait d’une accoutumance ou d’une
une occlusion ou un iléus sont principalement : les médicaments dépendance ou pour perdre du poids, etc. Il s’agit souvent de
qui ralentissent le péristaltisme intestinal par effet atropinique ou laxatifs stimulants mais aussi d’autres laxatifs comme le lactulose.
non, ceux qui entraînent une altération de l’innervation intestinale, L’abus de laxatifs expose à une diarrhée chronique associée à des
ceux qui exposent à une obstruction du tube digestif et ceux qui pertes hydroélectrolytiques, en particulier à des hypokaliémies,
exposent à une déshydratation, une hypokaliémie. avec un risque de troubles du rythme cardiaque, notamment des
• Les médicaments atropiniques, alias anticholinergiques, ralen- torsades de pointes.
tissent le péristaltisme intestinal. L’abus de laxatifs stimulants expose à une inflammation de la
+ Lire la fiche M1 “Le syndrome atropinique” muqueuse colique et, à long terme, des modifications anatomo-
• Les médicaments non atropiniques qui ralentissent le péristal- pathologiques irréversibles.
tisme intestinal sont principalement : L’utilisation prolongée de dérivés anthracéniques, alias
− les opioïdes : ceux utilisés dans les douleurs comme les anthraquinones, expose à des mélanoses coliques. Un risque de
opioïdes forts (la morphine, le fentanyl, l’oxycodone, la cancer colique a été évoqué.
péthidine) et les opioïdes faibles (la codéine, le tramadol, le
tapentadol) ; les médicaments du traitement substitutif aux • Gare aux obstacles et au ralentissement du
opioïdes tels que la buprénorphine et la méthadone ; des péristaltisme
dérivés opioïdes antidiarrhéiques tels que le lopéramide et Chez un patient gêné par une obstruction intestinale, un obstacle
l’éluxadoline ; des antitussifs dérivés opioïdes tels que la au transit ou une paralysie intestinale, certains laxatifs exposent
codéine, le dextrométhorphane et la pholcodine ; la papavé- à une aggravation et des complications.
rine, un antispasmodique dérivé de l’opium, etc. ; Les laxatifs de lest sont susceptibles de s’accumuler et d’obs-
− des antidiarrhéiques tels que le racécadotril, un inhibiteur truer le tube digestif, à tous les niveaux. Les laxatifs stimulants
des enképhalinases, enzymes qui dégradent les opioïdes et les laxatifs osmotiques augmentent la motilité intestinale et
endogènes ; exposent à une aggravation de la distension de l’intestin en cas
− des antiémétiques, les antagonistes des récepteurs 5HT3 de d’obstruction intestinale.
la sérotonine alias sétrons : l’ondansétron, le granisétron, le
S’y ajoutent les effets d’autres médicaments qui causent ou
palonosétron, pour mémoire le dolasétron et le tropisétron ;
aggravent une occlusion.
− des hypotenseurs centraux agonistes alpha-2 adrénergiques :
la moxonidine, la clonidine, la guanfacine ; MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas utiliser de laxa-
− des inhibiteurs calciques : l’amlodipine, la nifédipine, le dil- tifs de lest, de laxatifs osmotiques ni de laxatifs stimulants
tiazem, le vérapamil ; en cas de syndrome occlusif ou subocclusif, de fécalome,
− etc. de douleurs abdominales inexpliquées. Chez les patients alités,
• Certains médicaments exposent à une constipation par une en fin de vie, en cas de prise d’opioïde, le risque d’occlusion est
altération de l’innervation intestinale. Il s’agit notamment des important. Un laxatif est à débuter au moment, ou mieux, avant
médicaments qui causent des neuropathies périphériques. de commencer la prise d’un antalgique opioïde. Un laxatif stimu-
+ Lire la fiche E12b “Neuropathies médicamenteuses” lant, même durant un temps prolongé, est justifié dans cette
• Certains médicaments exposent à des obstructions du tube situation.
digestif du fait de leur volume. Ce sont principalement :
− des laxatifs de lest tels que le son de blé, l’ispaghul, le psyl- • Gare aux maladies inflammatoires chroniques de
lium, le sterculia qui aggravent des constipations du fait de l’intestin
leur volume, quand ils sont pris avec trop peu d’eau, juste En cas de maladie inflammatoire chronique de l’intestin, maladie
avant le coucher ou en trop grande quantité ; de Crohn ou rectocolite hémorragique, les laxatifs exposent à une
− des fixateurs et des chélateurs qui forment des complexes aggravation de la maladie.
avec des substances et causent des constipations par obs-
truction du tube digestif du fait de leur volume. Il s’agit des
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6-2 Patients constipés
• Gare au cumul de risques avec les associations de des troubles de la déglutition en raison du risque élevé de fausse
substances route et d’inhalations bronchiques.
Nombre de spécialités à base de laxatifs contiennent des asso- + Lire “Laxatifs lubrifiants” (substances)
ciations de substances à visée laxative qui exposent chacune
à ses effets indésirables propres. Ces substances sont parfois
◾ Patients sous laxatif stimulant
seulement signalées dans les excipients, tels que des sels de
sodium, de potassium, de magnésium et autres. Ces substances Les laxatifs stimulants, alias “laxatifs irritants”, ne sont à utiliser
sont à prendre en compte en ce qui concerne leur profil d’effets que sur de courtes durées, pour un usage ponctuel après échec
indésirables et leurs risques d’interactions. des autres types de laxatifs. Ils sont parfois utiles chez des patients
alités en fin de vie.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut examiner soigneusement En traitement prolongé ou répété, ils exposent notamment à une
la composition des spécialités à base de laxatifs, en por- accoutumance, une dépendance, des abus, et des effets indési-
tant attention jusqu’aux excipients. rables digestifs graves voire mortels.
+ Lire “Laxatifs stimulants” (substances)
• Gare aux laxatifs dits naturels
Sous couvert de fibres végétales et de fruits, certains produits,
notamment des compléments alimentaires, ne contiennent que
◾ Patients sous laxatif osmotique salin à base de
peu de fibres végétales alors qu’ils contiennent divers laxatifs
sels de magnésium
stimulants tels que extraits de rhubarbe, tamarin, etc., notamment Les laxatifs osmotiques salins sont à éviter en raison de leurs
dans les tisanes laxatives. effets indésirables et de leurs interactions médicamenteuses. Ils
sont composés de sels de magnésium tels que l’hydroxyde de
magnésium.
• Diminution de l’absorption de médicaments + Lire “Laxatifs osmotiques salins à base de sels de
L’accélération du transit, voire la diarrhée provoquée par les magnésium” (substances)
laxatifs, exposent à une diminution de l’absorption intestinale de
certains médicaments.
◾ Patients sous laxatif osmotique salin à base de
phosphate de sodium
Le phosphate de sodium est surtout utilisé dans des lavements
Patient(e)s sous... et par voie orale pour des lavages coliques en préparation soit
de la chirurgie colique, soit des examens radiologiques ou endo-
scopiques du côlon.
◾ Patients sous laxatif de lest Les lavements rectaux avec le phosphate de sodium sont à écarter
Les laxatifs dits de lest sont des laxatifs de première ligne chez chez les enfants car ils exposent à des désordres électrolytiques
les patients constipés chroniques mal soulagés par des mesures graves.
hygiénodiététiques et comportementales. + Lire “Laxatifs osmotiques salins à base de phosphate de
sodium” (substances)
Ce sont : le son de blé, l’ispaghul, le psyllium, la méthylcellulose,
le sterculia (alias gomme de Karaya).
+ Lire “Laxatifs de lest” (substances) ◾ Patients sous laxatif par voie rectale
Les laxatifs par voie rectale ont des compositions diverses avec
◾ Patients sous laxatif osmotique dit sucré ou sous souvent des associations de substances. Leur utilisation par voie
macrogol rectale ne met pas à l’abri des effets indésirables des substances
qui entrent dans leur composition.
Les laxatifs dits sucrés tels que le lactulose, le lactitol, le sorbitol,
+ Lire “Laxatifs par voie rectale” (substances)
pour mémoire le pentaérythritol ; et certains polymères de haut
poids moléculaire tels les macrogols, alias polyéthylène glycols,
sont des laxatifs osmotiques. ◾ Patients sous prucalopride
Ils sont administrés par voie orale, et par voie rectale aussi pour Le prucalopride a une efficacité modeste sur la constipation et ses
le sorbitol. risques sont mal évalués, ce qui en fait un médicament à éviter
Leur efficacité est démontrée. Les macrogols ont une efficacité dans la constipation chronique.
plus marquée que le lactulose. Leurs effets indésirables princi- Le prucalopride a une balance bénéfices-risques défavorable.
paux sont des douleurs abdominales avec ballonnements, des + Lire “prucalopride” (substances)
aggravations de maladies inflammatoires coliques chroniques.
Leur balance bénéfices-risques est favorable.
Les laxatifs osmotiques sucrés et les macrogols sont une option
◾ Patients sous méthylnaltrexone ou naloxégol 2018
chez les patients adultes insuffisamment soulagés par des laxatifs La méthylnaltrexone est une option pour le traitement des patients
de lest. gênés par une constipation liée aux opioïdes. Elle réduit alors
légèrement le recours à des lavements.
Ils sont un traitement de premier choix chez les enfants.
+ Lire “Laxatifs osmotiques dits sucrés et macrogol” (sub- Dans le traitement de la constipation liée aux opioïdes, l’intérêt
stances) du naloxégol n’est pas démontré. Il a un effet favorable sur le
transit mais des effets indésirables probablement aussi gênants
que la constipation.
◾ Patients sous laxatif lubrifiant + Lire “méthylnaltrexone ou naloxégol” (substances)
La paraffine, sous forme liquide (alias huile de vaseline) ou sous
forme solide par voie orale est le seul laxatif lubrifiant utilisé.
◾ Patients sous linaclotide
Les laxatifs lubrifiants sont en général à éviter ou à utiliser de
Chez les patients ayant des troubles fonctionnels intestinaux
manière ponctuelle.
récurrents avec prédominance de constipation, le linaclotide n’a
La paraffine liquide est une option en cas de constipation occa- pas d’intérêt démontré par rapport aux laxatifs de première ligne
sionnelle chez les grands enfants. Elle est à écarter chez les déjà disponibles.
nourrissons, les jeunes enfants et toutes les personnes qui ont + Lire “linaclotide” (substances)
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6-2 Patients constipés
Associations de laxatifs
Les associations de laxatifs n’ont pas une balance bénéfices-risques
favorable : les risques d’effets indésirables et d’interactions s’ad-
ditionnent sans réel bénéfice pour le patient.
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8 Gynécologie - Contraception
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8-1 Patientes sous contraception
faiblement dosés sont à prendre à heure fixe, tous les jours, sans
interruption entre les plaquettes.
Le lévonorgestrel est utilisé aussi sous forme de dispositif intra-
utérin.
Le recours à un progestatif en implant sous-cutané est une
alternative à la contraception hormonale orale pour les femmes
qui souhaitent une contraception hormonale, mais à qui une
contraception orale ne convient pas.. Cette contraception d’une
durée de plusieurs années est réversible par le retrait de l’implant.
La médroxyprogestérone injectable de résorption lente a une
efficacité contraceptive d’environ 3 mois.
Le lévonorgestel est aussi utilisé pour la contraception post coïtale.
+ Lire la section “Patientes sous contraception postcoïtale”
+ Lire “Progestatifs” (substances)
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8-2 Patientes ménopausées
8 Gynécologie - Contraception
Des médicaments aggravent les symptômes de la pas d’avantage prouvé ni en termes d’efficacité ni en termes
ménopause ....................................................................................................................................... 75 d’effets indésirables. La tibolone a une balance béné-
fices-risques défavorable.
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 75 De très nombreux autres médicaments non hormonaux sont
Patientes sous estroprogestatif à dose substitutive........................................... 75 commercialisés pour le soulagement des symptômes de la
ménopause, dont des plantes. Leur évaluation clinique est
Patientes sous tibolone ............................................................................................................... 76 pauvre.
Patientes sous ospémifène....................................................................................................... 76 En cas de sécheresse vaginale liée à la ménopause, un gel
Patientes sous phytoestrogène : soja, trèfle et houblon.................................. 76 vaginal à base d’eau est le premier choix. Une estrogénothéra-
pie par voie vaginale est une alternative à réserver aux
Patientes sous Cimicifuga ......................................................................................................... 76
femmes qui restent très gênées, à la dose minimale efficace,
Patientes sous estrogènes équins + bazédoxifène 2018 ................................... 76 en évitant une prise sur une longue durée en raison d’un
Patientes sous estrogène par voie vaginale 2018 ................................................... 76 risque de passage dans la circulation générale.
Autres ......................................................................................................................................................... 76 L’ospémifène oral, un agoniste-antagoniste de récepteurs
aux estrogènes, est peu ou pas efficace pour soulager les
troubles de l’atrophie vulvovaginale liée à la ménopause.
Sa balance bénéfices-risques est globalement défavorable
du fait des effets indésirables.
L a ménopause est une aménorrhée permanente liée à
l’arrêt de l’activité folliculaire ovarienne. L’âge médian de
début de la ménopause est d’environ 50 ans.
Dans les années qui précèdent la ménopause, appelées Des médicaments aggravent les symptômes de
transition ménopausique, les sécrétions ovariennes d’estro- la ménopause
gènes déclinent et sont parfois fluctuantes, les cycles mens-
truels sont irréguliers avec des saignements utérins pertur- Certains médicaments causent ou aggravent des symptômes de
bés. la ménopause tels que les bouffées de chaleur :
Le déclin des concentrations d’estrogènes autour de la • le raloxifène, le bazédoxifène et le lasofoxifène, des agonistes-an-
ménopause est associé à des symptômes à court et long tagonistes des récepteurs aux estrogènes :
terme, mais le rôle du vieillissement est difficile à différencier + Lire le chapitre 20-2 “Patients ayant une ostéoporose”
de celui du déclin en estrogènes. Ce déclin a des conséquences • les antiestrogènes tels que le tamoxifène, le torémifène, le
avérées : instabilité vasomotrice avec des bouffées de chaleur fulvestrant ;
et des sueurs nocturnes, sécheresse et atrophie vaginale et • les inhibiteurs de l’aromatase tels que l’anastrozole, l’exémes-
dyspareunie, ostéoporose et augmentation de la fréquence tane, le létrozole ;
des fractures. D’autres symptômes peu spécifiques d’ordre • les agonistes de la gonadoréline tels que la goséréline et la
psychologique sont rapportés, sans qu’une plus grande leuproréline :
fréquence de la dépression autour de la ménopause soit
+ Lire le chapitre 1-2 “Patientes ayant un cancer du sein”
démontrée. Des symptômes urinaires sont fréquents chez L’ovariectomie, certaines chimiothérapies anticancéreuses, cer-
les femmes âgées et surviennent parfois à la ménopause taines radiothérapies produisent une ménopause en supprimant
sans qu’une relation avec le déclin des estrogènes ne soit l’activité ovarienne.
démontrée.
La ménopause est un processus physiologique. Les traite-
ments proposés visent à soulager momentanément des Patient(e)s sous...
symptômes quand ils existent et sont jugés pénibles par les
patientes.
Le principe du traitement hormonal estroprogestatif est de ◾ Patientes sous estroprogestatif à dose sub-
remplacer les hormones qui ne sont plus produites par stitutive
l’ovaire, ce qui soulage en partie certains symptômes. Mais Le traitement hormonal substitutif de la ménopause associe une
ce traitement expose à un risque accru de divers cancers et faible dose d’estrogène, destinée à soulager les symptômes de
d’accidents vasculaires. Sa balance bénéfices-risques est le la réduction de la production d’estrogènes liée à la ménopause,
plus souvent défavorable. avec un progestatif, destiné à contrebalancer l’effet cancérogène
La tibolone, un stéroïde de synthèse aux propriétés estro- des estrogènes sur l’utérus.
géniques, progestatives et androgéniques, est moins bien Le traitement hormonal substitutif de la ménopause est un trai-
évaluée que certaines associations estroprogestatives et n’a tement des symptômes de la ménopause, notamment des bouf-
fées de chaleur et des symptômes liés aux troubles trophiques
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8-2 Patientes ménopausées
vaginaux. Ce traitement freine l’évolution de l’ostéoporose. Il ne Pour les effets indésirables et les interactions médicamenteuses
protège pas du déclin cognitif. liés aux estrogènes :
Les estroprogestatifs exposent à des effets indésirables cardio- + Lire la section “Patientes sous estroprogestatif à dose sub-
vasculaires et cancérogènes notamment à des cancers du sein. Si le stitutive”
traitement est décidé malgré ses risques, il est préférable d’utiliser Le bazédoxifène est un agoniste-antagoniste des récepteurs aux
la dose la plus faible pendant une durée la plus courte possible. estrogènes, aux effets agonistes des estrogènes sur l’os et anta-
À la ménopause, prendre systématiquement des hormones dans gonistes sur les seins et l’endomètre.
le but de compenser la baisse en estrogènes présente plus de Pour les effets indésirables et les interactions médicamenteuses
risques que de bénéfices. Quand les troubles sont pénibles, une liés au bazédoxifène :
hormonothérapie substitutive peut être envisagée au cas par cas. + Lire “Agonistes-antagonistes des récepteurs estrogéniques :
Les associations estroprogestatives dans le traitement hormonal raloxifène, etc.” (substances)
substitutif de la ménopause diffèrent selon les pays et les formes L’association des estrogènes au bazédoxifène majore le risque
disponibles varient selon les autorisations de mise sur le marché. d’effets indésirables thromboemboliques veineux.
D’autres traitements ont une meilleure balance bénéfices-risques
dans l’ostéoporose :
+ Lire le chapitre 20-2 “Patients ayant une ostéoporose” ◾ Patientes sous estrogène par voie vaginale 2018
+ Lire “Estroprogestatifs à dose substitutive” (substances) Chez les femmes gênées par des troubles vulvovaginaux liés à la
ménopause malgré l’utilisation de lubrifiants, une estrogénothéra-
pie vaginale à la dose minimale efficace et sur une durée la plus
◾ Patientes sous tibolone courte possible est une option, en l’absence de maladie thrombo-
La tibolone a une évaluation clinique beaucoup plus limitée embolique ou de tumeur estrogénodépendante.
que celle de certaines associations estroprogestatives pour Les estrogènes disponibles pour une administration vaginale sont
l’hormonothérapie substitutive de la ménopause. l’estriol, le promestriène et l’estradiol. Ils le sont sous plusieurs
La tibolone a une balance bénéfices-risques défavorable. formes (crème, gel, comprimés, ovules). Leur posologie est mal
+ Lire “tibolone” (substances) établie, avec généralement plusieurs applications par semaine.
+ Lire “Estrogènes par voie vaginale” (substances)
◾ Patientes sous ospémifène
L’ospémifène est un agoniste-antagoniste des récepteurs aux ◾ Autres
estrogènes par voie orale, comme le torémifène dont il est un La bêta-alanine est un acide aminé sans efficacité démontrée
métabolite. au-delà d’un effet placebo, ni aucune interaction médicamenteuse
L’ospémifène a une balance bénéfices-risques globalement défa- notable rapportée.
vorable chez les femmes ménopausées gênées par des troubles Des psychotropes ont été proposés. Le véralipride, un neuro-
vulvovaginaux. leptique, a été retiré du marché du fait de ses effets extrapyra-
+ Lire “ospémifène” (substances) midaux. Le développement de la desvenlafaxine, proche de la
venlafaxine, un antidépresseur, a été arrêté avant commercialisation
du fait d’une balance bénéfices-risques défavorable.
◾ Patientes sous phytoestrogène : soja, trèfle et Lors de l’utilisation de la testostérone chez des femmes ovariecto-
houblon misées, aucune amélioration tangible de l’activité sexuelle n’a été
Certains extraits végétaux interagissent avec les récepteurs aux démontrée. Et les effets indésirables androgéniques cutanés de la
estrogènes et sont, de ce fait, dénommés phytoestrogènes, notam- testostérone (hirsutismes, acnés) sont fréquents et peu réversibles.
ment ceux tirés du soja, du trèfle et du houblon. ©Prescrire
Les effets indésirables et les interactions des phytoestrogènes
n’ont pas été évalués de façon approfondie. Des risques liés à
leurs effets estrogéniques, notamment en termes de cancers du Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
sein ou de l’utérus, sont à mettre en balance avec un effet modeste Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
sur la fréquence des bouffées de chaleur. une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
les modifications ponctuelles.
◾ Patientes sous Cimicifuga – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
Les extraits de Cimicifuga sont peu évalués. Les quelques études – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
disponibles n’ont pas montré de bénéfices dans les troubles de médicamenteuses : lire p. 9
la ménopause. – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
Le Cimicifuga est un extrait de racines de Cimicifuga racemosa médicamenteuses : lire p. 13
(Actaea racemosa), une renonculacée.
Les extraits de Cimicifuga exposent à des atteintes hépatiques
graves, des réactions allergiques et des troubles digestifs.
Chez les femmes très gênées par des symptômes liés à la méno-
pause, les risques de thromboses veineuses, d’embolies pulmo-
naires et de cancers hormonodépendants de l’association à doses
fixes estrogènes équins + bazédoxifène par voie orale ont été
trop peu évalués. Sa balance bénéfices-risques est défavorable.
Cette association à doses fixes n’est plus commercialisée en France.
Les estrogènes équins conjugués sont un mélange extrait d’urines
de juments gravides contenant plus de 160 substances, dont
certaines ont une activité estrogénique.
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8-5 Patientes ayant une infection vulvovaginale ou du col utérin
8 Gynécologie - Contraception
Des médicaments qui causent ou aggravent une dépistage d’autres infections sexuellement transmissibles,
infection vulvovaginale ............................................................................................... 78 voire un traitement médicamenteux du partenaire sont à
entreprendre en même temps afin de prévenir les récidives.
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 79 La plupart des agents en cause dans les infections génitales
Patientes sous antifongique azolé ..................................................................................... 79 basses de la femme peuvent être mises en évidence par des
examens paracliniques : examen direct au microscope,
Patientes sous nystatine ............................................................................................................ 79 culture, ou recherche par test d’ampliation génique, tel qu’une
Patientes sous nitro-imidazolé .............................................................................................. 79 PCR (polymerase chain reaction).
Patientes sous cycline .................................................................................................................. 79 Quand aucun agent infectieux n’est mis en évidence, face à
des symptômes évoquant une vaginite, on évoque : le manque
Patientes sous azithromycine ou érythromycine ................................................... 79
de sensibilité de certains tests ; des réactions muqueuses à
Patientes sous bêtalactamine ................................................................................................ 79 des irritants ou des allergènes, tels que des produits d’hy-
Patientes sous céphalosporine ............................................................................................. 80 giène par exemple.
Patientes sous spectinomycine ............................................................................................ 80
Candidoses vaginales
Patientes sous fluoroquinolone............................................................................................ 80
Les infections vulvovaginales par Candida albicans ne sont
Patientes sous polymyxine B.................................................................................................. 80 ni des infections opportunistes ni des infections sexuellement
Patientes sous povidone iodée ............................................................................................. 80 transmissibles. Le traitement de référence de ces vulvova-
ginites est un antifongique azolé par voie locale, monodose
Patientes sous chlorquinaldol ................................................................................................ 80
le plus souvent.
Patientes sous benzydamine .................................................................................................. 80 Le fluconazole, un azolé, est proposé sous forme orale en
prévention des récidives, voire en traitement des candidoses
Associations d’anti-infectieux ......................................................................... 80 génitales en dose unique. Son utilisation est limitée par ses
effets indésirables et son effet tératogène mal cerné.
La nystatine est un antifongique actif sur les Candida, y
compris d’autres espèces que Candida albicans. Elle est
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8-5 Patientes ayant une infection vulvovaginale ou du col utérin
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8-5 Patientes ayant une infection vulvovaginale ou du col utérin
− les corticoïdes même en cure courte ; grande variabilité interindividuelle, et selon les conditions d’ap-
− des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase plication. Cela ne met pas à l’abri d’effets indésirables à distance,
de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ; de fréquence variable selon les patients et les situations.
− un médicament utilisé dans la fibrose pulmonaire : la pirfénidone ; Le fluconazole par voie orale en une seule dose est une alternative.
− les anti-TNF alpha : l’étanercept, l’infliximab, l’adalimumab, le Il expose à des troubles digestifs et à des céphalées. À fortes doses
golimumab, le certolizumab ; et en prise prolongée, le fluconazole est tératogène. Ce risque
− d’autres antirhumatismaux ou médicaments du psoriasis : le n’est pas écarté avec une prise unique.
léflunomide, l’anakinra, le méthotrexate, l’abatacept, le rituximab, Les risques d’inactivation des produits spermicides ou de rupture
le tocilizumab, le sécukinumab, l’ixékizumab, l’ustékinumab ; du préservatif ou du diaphragme ont été peu ou pas évalués
− des immunodépresseurs utilisés dans la sclérose en plaques : avec les antifongiques azolés locaux. En pratique, l’échec de ces
le fingolimod, le tériflunomide, le natalizumab ; contraceptions est à prévoir en cas d’utilisation d’un médicament
− des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le d’usage local à base d’antifongique azolé.
baricitinib, le tofacitinib ;
Sur les effets indésirables et les interactions des antifongiques
− un immunodépresseur utilisé dans les colites inflammatoires : azolés :
le védolizumab ;
+ Lire “Antifongiques azolés oraux ou intraveineux” (sub-
− un immunodépresseur utilisé dans le lupus érythémateux dis- stances)
séminé : le bélimumab ;
− un immunodépresseur utilisé dans le syndrome hémolytique
et urémique : l’éculizumab ; ◾ Patientes sous nystatine
− des anti-interleukine 1 : le canakinumab, l’anakinra et le rilo- La nystatine est utilisée dans les candidoses vaginales associée
nacept ; avec d’autres anti-infectieux par voie vaginale.
− un anticorps anti-interleukine 6 : le siltuximab ; + Lire la section “Associations d’anti-infectieux”
− des anticorps monoclonaux antitumoraux : le blinatumomab, + Lire “nystatine orale ou vaginale” (substances)
l’elotuzumab, l’ofatumumab ;
− etc.
D’autres médicaments ont un effet immunodépresseur moins ◾ Patientes sous nitro-imidazolé
intense : Les antiparasitaires et antibiotiques du groupe des dérivés
− un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ; nitro-5-imidazolés commercialisés en France sont : le métroni-
− des hypoglycémiants : la sitagliptine, la vildagliptine, la saxa- dazole, l’ornidazole, le secnidazole et le tinidazole.
gliptine, la linagliptine, avec lesquelles des augmentations Le métronidazole ou le tinidazole, par voie orale, en traitement
d’infections sont apparues dans les essais cliniques ; de 7 jours à 10 jours ou en prise unique sont le premier choix dans
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ; les infections vaginales à Trichomonas vaginalis, en dehors de la
− des immunodépresseurs faibles ayant une activité antipaludique : grossesse. Chez les femmes enceintes, lorsqu’un médicament est
l’hydroxychloroquine, la chloroquine ; justifié, le métronidazole est le mieux évalué dans cette infection
− etc. vulvovaginale, sans avoir montré de risques particuliers.
Les médicaments qui exposent à des agranulocytoses, exposent Le métronidazole, utilisé par voie vaginale sous forme d’ovule,
par ce mécanisme à une immunodépression. est moins efficace que par voie orale dans les trichomonases.
+ Lire la fiche E9a “Neutropénies et agranulocytoses On ne sait pas si cette forme augmente le risque d’inactivation
médicamenteuses” des produits spermicides. Elle augmente le risque de rupture du
préservatif ou du diaphragme.
• Les gliflozines, des hypoglycémiants, exposent à des L’ornidazole, le secnidazole et le ténonitrozole n’ont pas d’avan-
infections génitales dont des vulvovaginites tage en termes d’efficacité ou d’effets indésirables par rapport au
La canagliflozine, la dapagliflozine et l’empagliflozine inhibent la métronidazole ou au tinidazole dans le traitement des infections
réabsorption de glucose dans le rein et augmentent l’élimination à Trichomonas.
urinaire de glucose. Les infections génitales sont liées à la présence Le métronidazole, par voie orale, est aussi le médicament de réfé-
de concentrations élévées de glucose dans les urines. rence des infections vaginales à Gardnerella vaginalis, à germes
anaérobies ou à Mycoplasma hominis.
• Certains dispositifs ou médicaments appliqués dans Le secnidazole et le tinidazole sont d’autres options.
le vagin induisent ou aggravent les symptômes de + Lire “Nitro-imidazolés” (substances)
vulvovaginites
Il s’agit principalement : de spermicides, d’antifongiques ou d’an- ◾ Patientes sous cycline
tiseptiques par voie vaginale (l’éconazole, la povidone iodée, etc.),
La doxycycline est utilisée dans le traitement curatif des infections
certains corps étrangers insérés dans le vagin : tampons, capes
génitales par Chlamydia trachomatis, en dehors de la grossesse.
cervicales, préservatifs, etc.
Les cyclines sont des antibiotiques actifs utilisés dans la syphilis
en cas d’allergie à la pénicilline.
+ Lire “Cyclines” (substances)
Patient(e)s sous...
◾ Patientes sous azithromycine ou érythromycine
L’azithromycine et l’érythromycine sont utilisées dans le traite-
◾ Patientes sous antifongique azolé ment curatif des infections génitales par Chlamydia trachomatis,
Les médicaments de choix des vaginites à Candida sont des anti- Treponema pallidum.
fongiques azolés par voie vaginale. + Lire “Macrolides” (substances)
Le clotrimazole, l’éconazole, le fenticonazole, le fluconazole,
l’isoconazole, le miconazole, le sertaconazole et le tioconazole sont ◾ Patientes sous bêtalactamine
utilisés par voie vaginale. Les antifongiques azolés exposent les La pénicilline G, alias benzylpénicilline, est un médicament de
femmes à des effets indésirables vaginaux : prurits, sensations première ligne dans le traitement des infections vaginales par
de brûlure, irritations. L’administration de médicaments à visée streptocoque B et de la syphilis, quel que soit son stade d’évolution.
locale est suivie d’une certaine absorption et diffusion avec une
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8-5 Patientes ayant une infection vulvovaginale ou du col utérin
L’amoxicilline est utilisée dans le traitement curatif des infections L’application locale de la benzydamine est suivie d’une certaine
génitales par Chlamydia trachomatis durant la grossesse. absorption, avec une grande variabilité interindividuelle et selon les
+ Lire “pénicilline G” (substances) conditions au moment de l’application. Des études pharmacociné-
+ Lire “amoxicilline” (substances) tiques chez des femmes ont montré un faible passage systémique.
Au cours de la grossesse, les AINS sont à écarter en raison des
risques d’avortements spontanés et des malformations cardiaques
◾ Patientes sous céphalosporine suite à l’exposition en début de grossesse, et des effets indésirables
La ceftriaxone et le céfixime sont des antibiotiques de premier rénaux et cardiopulmonaires suite à l’exposition in utero dès le 2e
choix dans le traitement des infections à gonocoque. trimestre de grossesse.
+ Lire “Céphalosporines” (substances) + Lire “AINS, dont l’aspirine” (substances)
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10 Immunodépression
Effets indésirables communs aux immuno- Le basiliximab et pour mémoire le daclizumab sont des
dépresseurs ..................................................................................................................................... 81 antagonistes des récepteurs de l’interleukine 2.
L’azathioprine et l’acide mycophénolique bloquent la division
Interactions communes aux immunodépresseurs...... 81 cellulaire des lymphocytes.
Le sirolimus et l’évérolimus inhibent la réponse des lympho-
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 82 cytes T aux cytokines.
Patients sous ciclosporine ou tacrolimus..................................................................... 82 Le bélatacept, en remplacement de la ciclosporine, n’aug-
Patients sous corticoïde.............................................................................................................. 82
mente pas l’efficacité antirejet et il n’est pas démontré qu’il
diminue la néphrotoxicité à long terme.
Patients sous azathioprine ....................................................................................................... 82
Les associations proposées sont très nombreuses. Les asso-
Patients sous acide mycophénolique ou mycophénolate mofétil ........... 82 ciations de référence comportent 3 médicaments : corticoïde
Patients sous basiliximab ou daclizumab .................................................................... 82 + (ciclosporine ou tacrolimus) + (azathioprine ou acide
mycophénolique). Des immunoglobulines antilymphocytes
Patients sous immunoglobulines antilymphocytes ............................................ 82
ou un anticorps monoclonal sont parfois associés à un stade
Patients sous sirolimus ou évérolimus........................................................................... 82 très précoce au moment de l’induction.
Patients sous bélatacept ............................................................................................................ 83 Les effets indésirables à long terme des immunodépresseurs
Patients sous muromonab-CD3............................................................................................ 83 sont souvent préoccupants : infections, cancers, diabète,
hyperlipidémie, ostéoporose. Les maladies cardiovasculaires
sont une cause majeure de mort et de perte de greffon.
Associations d’immunodépresseurs chez les patients
greffés ........................................................................................................................................................ 83 Dans le cas d’un épisode de rejet aigu, le traitement est basé
sur de fortes doses de corticoïde, et en cas d’épisodes plus
sévères, des immunoglobulines antilymphocytes ou pour
mémoire le muromonab-CD3. Le tacrolimus, l’acide
mycophénolique, le sirolimus ont une efficacité sur le rejet
D epuis les années 1960, le développement des médica-
ments immunodépresseurs a permis les greffes d’organes.
Dans les suites immédiates d’une greffe de rein par exemple,
aigu. La ciclosporine et l’azathioprine sont inefficaces. Les
anticorps antirécepteurs de l’interleukine 2 n’ont pas d’effi-
cacité démontrée.
les associations d’immunodépresseurs permettent d’obtenir
environ 90 % de survie du greffon à 1 an.
Dans le domaine des greffes, les immunodépresseurs sont
utilisés dans trois situations principales : la prévention du Effets indésirables communs aux immuno-
rejet dans la période immédiate après la greffe, la prévention dépresseurs
à long terme du rejet, le traitement des épisodes aigus de
rejet. Dans le cas d’une greffe de moelle osseuse où des Les effets indésirables communs des immunodépresseurs sont
tissus immunocompétents sont transplantés, les immuno- liés à leurs effets sur le système immunitaire.
dépresseurs sont utilisés pour la prévention de maladies du Les risques d’infections dépendent de l’intensité de l’immuno-
greffon contre l’hôte. dépression et donc de la dose, du nombre et du type d’immuno-
Les immunodépresseurs disponibles diffèrent par leur méca- dépresseurs. De nombreuses infections sont concernées dont la
nisme d’action et sont souvent associés pour obtenir un effet tuberculose, des infections fongiques, des encéphalopathies à
optimal. Ils agissent à divers niveaux de la cascade immu- virus JC, etc.
nitaire qui débute par la reconnaissance par les lympho- Les immunodépresseurs exposent à une augmentation de la
cytes CD4-T des antigènes étrangers des cellules du greffon. fréquence des cancers, notamment des lymphomes. Ce risque
Les lymphocytes CD4 activés sécrètent l’interleukine-2, une dépend de l’intensité de l’immunodépression et donc de la dose
et du nombre d’immunodépresseurs.
lymphokine, qui cause la prolifération des cellules T. Les
cellules T activées provoquent le rejet en augmentant l’acti- La comparaison des risques spécifiquement liés à chaque immuno-
dépresseur est difficile.
vité des cellules B, des CD8-T cytotoxiques et des macro-
phages soit directement soit par libération de cytokines. Des syndromes inflammatoires de reconstitution immunitaire ont
été observés après arrêt brutal d’immunodépresseurs.
Les corticoïdes agissent à plusieurs niveaux dont la recon-
naissance de l’antigène et la production de lymphokines.
La ciclosporine et le tacrolimus préviennent la formation de
cellules T cytotoxiques en inhibant l’activation de la calci- Interactions communes aux immuno-
neurine, une étape importante pour la libération d’in- dépresseurs
terleukine 2 par les cellules T-helper.
Les anticorps monoclonaux ou polyclonaux tels que les Les médicaments qui ont un effet immunodépresseur exposent
immunoglobulines antilymphocytes et pour mémoire le à un risque accru d’infection et de cancer, particulièrement de
muromonab-CD3 se lient aux cellules T et en diminuent le lymphome.
nombre.
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10-1 Patients greffés
Les médicaments qui ont un effet immunodépresseur sont prin- • Immunostimulants : antagonisme d’effets
cipalement : Les médicaments immunostimulants stimulent les défenses
− les antitumoraux cytotoxiques ; immunitaires et s’opposent aux effets des immunodépresseurs.
− d’autres antitumoraux : le thalidomide, le lénalidomide, le Les médicaments immunostimulants sont principalement utilisés
pomalidomide ; en cancérologie. Ce sont :
− des immunodépresseurs utilisés contre les rejets de greffe : la − le mifamurtide dérivé d’un composant des parois bactériennes,
ciclosporine, le tacrolimus, l’azathioprine, l’acide mycophéno- qui activerait les monocytes et les macrophages pour augmenter
lique, le sirolimus, l’évérolimus, les immunoglobulines anti- la capacité à détruire les cellules cancéreuses ;
lymphocytes, le basiliximab, le bélatacept, pour mémoire le − le nivolumab, un anticorps monoclonal humain qui bloque le
muromonab-CD3 et le daclizumab ; récepteur PCD-1 (programmed cell death-1) ;
− les corticoïdes même en cure courte ; − le pembrolizumab, un autre anti PCD-1 ;
− des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase − etc.
de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ;
− un médicament utilisé dans la fibrose pulmonaire : la pirfénidone ;
− les anti-TNF alpha : l’étanercept, l’infliximab, l’adalimumab, le
golimumab, le certolizumab ;
− d’autres antirhumatismaux ou médicaments du psoriasis : le
Patient(e)s sous...
léflunomide, l’anakinra, le méthotrexate, l’abatacept, le rituximab,
le tocilizumab, le sécukinumab, l’ixékizumab, l’ustékinumab ;
− des immunodépresseurs utilisés dans la sclérose en plaques : ◾ Patients sous ciclosporine ou tacrolimus
le fingolimod, le tériflunomide, le natalizumab ; La ciclosporine est un immunodépresseur de base pour les patients
− des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le greffés, utilisé généralement en association avec un corticoïde et
baricitinib, le tofacitinib ; souvent d’autres immunodépresseurs. Il est cohérent de recourir au
− un immunodépresseur utilisé dans les colites inflammatoires : tacrolimus en cas d’effets indésirables excessifs de la ciclosporine.
le védolizumab ; + Lire “ciclosporine ou tacrolimus” (substances)
− un immunodépresseur utilisé dans le lupus érythémateux dis-
séminé : le bélimumab ;
− un immunodépresseur utilisé dans le syndrome hémolytique ◾ Patients sous corticoïde
et urémique : l’éculizumab ; La prednisolone est le corticoïde de base pour les associations
− des anti-interleukine 1 : le canakinumab, l’anakinra et le rilo- d’immunodépresseurs chez les patients greffés.
nacept ; + Lire “Corticoïdes voie générale” (substances)
− un anticorps anti-interleukine 6 : le siltuximab ;
− des anticorps monoclonaux antitumoraux : le blinatumomab, ◾ Patients sous azathioprine
l’elotuzumab, l’ofatumumab ;
L’azathioprine est un immunodépresseur de base pour les patients
− etc. greffés.
D’autres médicaments ont un effet immunodépresseur moins + Lire “azathioprine” (substances)
intense :
− un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ;
− des hypoglycémiants : la sitagliptine, la vildagliptine, la saxa- ◾ Patients sous acide mycophénolique ou
gliptine, la linagliptine, avec lesquelles des augmentations mycophénolate mofétil
d’infections sont apparues dans les essais cliniques ; L’acide mycophénolique et le mycophénolate mofétil sont des
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ; immunodépresseurs de base pour les patients greffés.
− des immunodépresseurs faibles ayant une activité antipaludique : + Lire “acide mycophénolique ou mycophénolate mofétil” (sub-
l’hydroxychloroquine, la chloroquine ; stances)
− etc.
Les médicaments qui exposent à des agranulocytoses, exposent
par ce mécanisme à une immunodépression.
◾ Patients sous basiliximab ou daclizumab
+ Lire la fiche E9a “Neutropénies et agranulocytoses Après transplantation rénale, en plus de la trithérapie immuno-
médicamenteuses” dépressive choisie, on ajoute parfois un 4e immunodépresseur
pendant la période initiale. Le choix se fait entre des immuno-
Les interactions communes aux immunodépresseurs sont liées globulines antilymphocytes et un anticorps monoclonal tel que
à des additions ou des antagonismes d’effets sur le système le basiliximab.
immunitaire. + Lire “basiliximab ou daclizumab” (substances)
• Addition de risques d’infection
Les risques d’infection dépendent de l’intensité de l’immuno- ◾ Patients sous immunoglobulines antilymphocytes
dépression et donc de la dose, du nombre et du type d’immuno- Après transplantation rénale, en plus de la trithérapie immuno-
dépresseurs. dépressive choisie, on ajoute parfois un 4e immunodépresseur
Vaccinations : les immunodépresseurs diminuent la réponse pendant la période initiale post-transplantation. Le choix se fait
aux vaccinations. En cas de vaccination par un vaccin vivant, ils entre des immunoglobulines antilymphocytes et un anticorps
exposent le patient à une infection généralisée. monoclonal tel que le basiliximab.
Les immunoglobulines antilymphocytes sont utilisées aussi dans
MESURE À PRENDRE. Les vaccins vivants sont à éviter le traitement des rejets aigus de greffe.
chez les patients qui prennent un immunodépresseur. + Lire “immunoglobulines antilymphocytes” (substances)
• Addition d’effets cancérogènes
Le risque de cancer dépend de l’intensité de l’immunodépression ◾ Patients sous sirolimus ou évérolimus
et donc de la dose et du nombre d’immunodépresseurs. Le sirolimus est associé avec la ciclosporine et un corticoïde,
Le risque de cancer augmente avec l’association d’autres facteurs pendant les premiers mois suivant la transplantation. Il ne doit
extérieurs. être poursuivi que si la ciclosporine est arrêtée peu à peu.
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10-1 Patients greffés
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11 Maladies infectieuses
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11-1 Patients infectés par le HIV
Pour certaines personnes à haut risque d’infection, une Profil d’effets indésirables communs aux anti-
prévention par l’association emtricitabine + ténofovir diso- rétroviraux
proxil réduit de façon notable, sans l’annuler, le risque
d’infection par le HIV. Chez les personnes ayant des pratiques Le profil d’effets indésirables communs à plusieurs antirétroviraux
sexuelles particulièrement à risque, cette prévention médi- et observés avec les associations d’antirétroviraux est principa-
camenteuse expose à une augmentation de la prise de risque lement constitué de :
liée à un sentiment trompeur de protection. Les limites de • syndromes de reconstitution immunitaire en début de traitement
cette prévention, qui n’est pas complète, justifient d’y asso- antirétroviral de patients en stade avancé qui correspondent à une
cier les autres mesures préventives efficaces et un dépistage réponse inflammatoire à des infections opportunistes jusque-là
régulier des autres infections sexuellement transmissibles. peu ou pas symptomatiques avec aggravation des symptômes.
On observe aussi des exacerbations de troubles auto-immuns
tels que des sarcoïdoses ou des thyroïdites ou dans le cas de
lymphomes ou de syndrome de Kaposi, des hypertrophies
Des médicaments aggravent l’immuno- tumorales ou des œdèmes périlésionnels ;
déficience humaine acquise • redistributions corporelles des graisses (alias “lipodystrophies”
chez les patients infectés par le HIV), à savoir : accumulation de
graisses surtout au niveau de l’abdomen, de la base de la nuque
Certains médicaments exposent à une aggravation des troubles (“bosse de bison”), et des seins ; et amaigrissement du visage,
liés au HIV. des membres et des fesses, avec une apparence cushingoïde ;
Ce sont principalement des immunodépresseurs. • anomalies métaboliques : hypertriglycéridémies, hyper-
Les médicaments qui ont un effet immunodépresseur sont prin- cholestérolémies, résistances à l’insuline, hyperglycémies ;
cipalement : • ostéonécroses ;
− les antitumoraux cytotoxiques ; • etc.
− d’autres antitumoraux : le thalidomide, le lénalidomide, le Tous les antirétroviraux sont hépatotoxiques ; le risque hépatique
pomalidomide ; augmente en cas d’infection par le virus de l’hépatite B ou C et
− des immunodépresseurs utilisés contre les rejets de greffe : la avec la consommation excessive d’alcool.
ciclosporine, le tacrolimus, l’azathioprine, l’acide mycophéno-
lique, le sirolimus, l’évérolimus, les immunoglobulines anti-
lymphocytes, le basiliximab, le bélatacept, pour mémoire le
muromonab-CD3 et le daclizumab ;
Patient(e)s sous...
− les corticoïdes même en cure courte ;
− des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase
de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ;
− un médicament utilisé dans la fibrose pulmonaire : la pirfénidone ; ◾ Patients sous inhibiteur nucléosidique ou
− les anti-TNF alpha : l’étanercept, l’infliximab, l’adalimumab, le nucléotidique de la transcriptase inverse
golimumab, le certolizumab ; Parmi les associations de deux inhibiteurs nucléosidiques ou
− d’autres antirhumatismaux ou médicaments du psoriasis : le nucléotidiques de la transcriptase inverse du HIV les mieux
léflunomide, l’anakinra, le méthotrexate, l’abatacept, le rituximab, évaluées en termes d’efficacité, le choix se porte le plus souvent
le tocilizumab, le sécukinumab, l’ixékizumab, l’ustékinumab ; sur ténofovir + emtricitabine, ou abacavir + lamivudine, voire
− des immunodépresseurs utilisés dans la sclérose en plaques : zidovudine + lamivudine du fait de la disponibilité de formes en
le fingolimod, le tériflunomide, le natalizumab ; association à doses fixes. Le ténofovir et l’abacavir exposent à
− des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le moins d’effets indésirables mitochondriaux et de redistributions
baricitinib, le tofacitinib ; corporelles des graisses que la zidovudine. Néanmoins, l’abacavir
− un immunodépresseur utilisé dans les colites inflammatoires : expose à des réactions d’hypersensibilité sévères et des accidents
le védolizumab ; cardiovasculaires dont des infarctus du myocarde, et le ténofovir
− un immunodépresseur utilisé dans le lupus érythémateux dis- expose à une toxicité rénale et des troubles osseux. Le ténofovir
séminé : le bélimumab ; alafénamide semble exposer à moins de troubles rénaux et osseux,
− un immunodépresseur utilisé dans le syndrome hémolytique mais à plus de troubles lipidiques que le ténofovir disoproxil. La
et urémique : l’éculizumab ; didanosine et la stavudine sont d’autres options.
− des anti-interleukine 1 : le canakinumab, l’anakinra et le rilo- Pour certaines personnes à haut risque d’infection, la prise de
nacept ; l’association emtricitabine + ténofovir disoproxil réduit de façon
− un anticorps anti-interleukine 6 : le siltuximab ; notable, sans l’annuler, le risque d’infection par le HIV. Les limites
− des anticorps monoclonaux antitumoraux : le blinatumomab, de cette prévention justifient d’y associer les autres mesures pré-
l’elotuzumab, l’ofatumumab ; ventives efficaces et un dépistage régulier des autres infections
− etc. sexuellement transmissibles.
D’autres médicaments ont un effet immunodépresseur moins + Lire “Inhibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques de la
intense : transcriptase inverse” (substances)
− un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ;
− des hypoglycémiants : la sitagliptine, la vildagliptine, la saxa- ◾ Patients sous inhibiteur de la protéase du HIV
gliptine, la linagliptine, avec lesquelles des augmentations
d’infections sont apparues dans les essais cliniques ; Les inhibiteurs de la protéase du HIV sont l’atazanavir, le darunavir,
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ; le fosamprénavir, l’indinavir, le lopinavir, le ritonavir, le tipranavir,
− des immunodépresseurs faibles ayant une activité antipaludique : et pour mémoire le nelfinavir et le saquinavir.
l’hydroxychloroquine, la chloroquine ; L’inhibiteur de la protéase du HIV choisi est quasiment toujours
− etc. associé avec le ritonavir ou le cobicistat, de puissants inhibiteurs
Les médicaments qui exposent à des agranulocytoses, exposent enzymatiques, afin d’augmenter sa biodisponibilité. L’association
par ce mécanisme à une immunodépression. lopinavir + ritonavir est parmi les plus efficaces. Le darunavir est
+ Lire la fiche E9a “Neutropénies et agranulocytoses en général la meilleure alternative au lopinavir.
médicamenteuses” + Lire “Inhibiteurs de la protéase du HIV” (substances)
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11-1 Patients infectés par le HIV
◾ Patients sous inhibiteur non nucléosidique de la ment les atteintes mitochondriales. D’autre part, le taux d’échec
transcriptase inverse virologique est élevé.
Les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse du MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter d’associer la
HIV sont : l’éfavirenz, la névirapine, l’étravirine, la rilpivirine. Ils didanosine avec le ténofovir.
sont à associer avec 2 inhibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques
de la transcriptase inverse du HIV. L’inhibiteur non nucléosidique
de la transcriptase inverse de premier choix est l’éfavirenz, car les
• Stavudine + zidovudine : échecs virologiques
La stavudine et la zidovudine sont à l’origine d’un antagonisme
associations à base d’éfavirenz ont été les plus efficaces.
compétitif au niveau de la réaction de phosphorylation qui permet
La névirapine paraît moins efficace, notamment quand elle est la formation des métabolites actifs de ces antirétroviraux. Le risque
associée avec le ténofovir et la lamivudine ou l’emtricitabine. est une diminution d’efficacité de chacun des antirétroviraux.
+ Lire “Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase
inverse” (substances) MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter d’associer la
stavudine avec la zidovudine.
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11-2 Patients tuberculeux
11 Maladies infectieuses
Des médicaments majorent le risque de tuberculose Pour la majorité des adultes et des enfants atteints de tuber-
.........................................................................................................................................87 culose pulmonaire ou extrapulmonaire, le traitement médi-
camenteux dure 6 mois, associant la rifampicine avec l’iso-
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 88 niazide, auxquels on ajoute le pyrazinamide et l’éthambutol
durant les 2 premiers mois.
Patients sous rifampicine ........................................................................................................... 88
Chez les patients infectés aussi par le virus de l’immuno-
Patients sous isoniazide ............................................................................................................. 88 déficience humaine (HIV), la rifabutine est préférée à la
Patients sous pyrazinamide..................................................................................................... 88 rifampicine car elle cause moins d’interactions avec les
Patients sous éthambutol ......................................................................................................... 88 antirétroviraux.
La contagiosité diminue de manière importante, dans un
Patients sous rifabutine............................................................................................................... 88
délai variable d’environ 2 à 3 semaines après le début du
Patients sous aminoside ............................................................................................................ 88 traitement médicamenteux. En attendant l’efficacité de ce
Patients sous fluoroquinolone .............................................................................................. 88 traitement, la prévention de la transmission de la tuberculose
repose surtout sur des mesures environnementales : isole-
Patients sous acide para-aminosalicylique ................................................................. 88
ment du patient, port de masques.
Patients sous cyclosérine........................................................................................................... 88
En cas de rechute d’un patient déjà traité, un traitement
Patients sous bédaquiline ......................................................................................................... 88 antituberculeux plus long est envisagé, mais il dépend de
Patients sous délamanid 2018 ................................................................................................ 88 l’antibiogramme car le problème des résistances se pose.
Chez les patients atteints de tuberculose méningée ou de
Associations d’antituberculeux .................................................................... 89 péricardite tuberculeuse grave, associer une corticothérapie
avec les antituberculeux usuels augmente la survie.
Chez les adultes, l’efficacité du vaccin BCG en prévention de
la tuberculose est incertaine, et au mieux modeste.
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11-2 Patients tuberculeux
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11-2 Patients tuberculeux
Associations d’antituberculeux chez les patients ayant des troubles visuels, les patients âgés et
les enfants chez qui l’évaluation des changements de l’acuité
Les associations d’antituberculeux exposent surtout à des addi- visuelle est difficile.
tions d’effets indésirables tels que les atteintes hépatiques, neuro-
logiques, oculaires, et l’hyperuricémie. • Addition d’effets hyperuricémiants
L’acide 5-hydroxypyrazinoïque, principal métabolite du pyrazi-
• Addition d’effets indésirables hépatiques namide, interfère avec l’élimination rénale de l’acide urique et
L’isoniazide, le pyrazinamide et dans une moindre mesure la rifa- expose très souvent à des hyperuricémies, parfois à l’origine
mpicine sont hépatotoxiques. Des anomalies plasmatiques des d’une crise de goutte.
enzymes hépatiques sont fréquentes au début d’un traitement L’allopurinol est d’ordinaire un médicament de premier choix
antituberculeux. La plupart de ces anomalies régressent malgré pour traiter l’hyperuricémie quand elle est symptomatique.
la poursuite du traitement mais d’autres sont liées à des atteintes Mais l’allopurinol, en inhibant la xanthine oxydase, s’oppose à
hépatiques graves. la transformation de l’acide 5-hydroxypyrazinoïque et aggrave
L’isoniazide et le pyrazinamide exposent à des cytolyses hépatiques l’hyperuricémie. Le fébuxostat est malvenu pour la même raison.
dose-dépendantes. La rifampicine augmente la formation de Le probénécide inhibe l’excrétion du pyrazinamide et majore
métabolites hépatotoxiques de l’isoniazide par son effet inducteur son effet hyperuricémiant. Le mécanisme d’interaction n’est pas
enzymatique. Les patients acétyleurs lents, les patients alcooliques, encore bien connu.
les patients malnutris, les patients âgés, les femmes, les patients L’éthambutol expose aussi à l’apparition d’une hyperuricémie,
infectés aussi par le HIV ou le virus de l’hépatite B ou C ont plus surtout quand il est associé avec le pyrazinamide.
de risques de troubles hépatiques.
MESURE À PRENDRE. L’allopurinol, le fébuxostat et le
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut effectuer un bilan probénécide aggravent l’hyperuricémie quand ils sont
hépatique au début du traitement par l’association de associés avec le pyrazinamide, et sont à éviter chez les
l’isoniazide avec la rifampicine et surveiller régulièrement patients traités par le pyrazinamide, surtout s’ils sont traités aussi
la fonction hépatique, surtout au cours des 2 premiers mois de par l’éthambutol.
traitement antituberculeux. Mieux vaut informer les patients des
signes d’hépatite à surveiller : fièvres, malaises, vomissements, • Addition d’effets indésirables neurologiques
ictères, etc. Une somnolence, des sensations vertigineuses, une démarche
instable semblent imputables à l’association de la cyclosérine
• Addition de risques de neuropathie optique avec l’isoniazide.
L’éthambutol expose à des neuropathies optiques. C’est le cas
aussi, plus rarement, de l’isoniazide et de la streptomycine. • Concentrations plasmatiques d’isoniazide
Les associations de ces médicaments majorent le risque de augmentées par l’acide para-aminosalicylique
neuropathie optique, notamment quand l’isoniazide est associé Quand l’isoniazide et l’acide para-aminosalicylique sont associés,
avec l’éthambutol. Quand une neuropathie optique apparaît avec les concentrations plasmatiques d’isoniazide augmentent sans
cette association médicamenteuse, elle régresse plus lentement. que le mécanisme en soit compris.
Les médicaments qui exposent à des neuropathies optiques sont ©Prescrire
principalement :
− des antitumoraux : le paclitaxel, le docétaxel, le cisplatine, le
fluorouracil, la vincristine, le bortézomib ; Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
− des immunodépresseurs anti-TNF-alpha : l’étanercept, l’inflixi- Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
mab, l’adalimumab, le golimumab, le certolizumab ; une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
− des anti-infectieux : le sulfaméthoxazole, le linézolide, le vorico- les modifications ponctuelles.
nazole, la quinine, l’éthambutol, l’isoniazide, la streptomycine,
l’interféron alfa (pégylé ou non), la didanosine, pour mémoire – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
le chloramphénicol ; – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ; médicamenteuses : lire p. 9
− un antiarythmique : l’amiodarone ; – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
− les diphosphonates ; médicamenteuses : lire p. 13
− un médicament à effet dit antabuse : le disulfirame ;
− un rétinoïde : l’isotrétinoïne ;
− un inducteur de l’ovulation : le clomifène ;
− un antiépileptique : la vigabatrine ;
− un chélateur du fer : la déferoxamine ;
− des médicaments des troubles de l’érection : le sildénafil, le
tadalafil, le vardénafil, l’avanafil ;
− etc.
Il en est de même pour l’alcool en prise chronique.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut effectuer un bilan
ophtalmologique avant de démarrer un traitement anti-
tuberculeux comportant éthambutol et/ou isoniazide et/
ou streptomycine et effectuer ensuite une surveillance ophtalmo-
logique, surtout si le traitement est maintenu plus de 2 mois. Une
mesure de la créatininémie permet d’estimer la clairance de la
créatinine par la formule de Cockcroft et Gault, et d’ajuster les
doses d’éthambutol, d’isoniazide et de streptomycine. Par la suite,
la surveillance ophtalmologique et rénale est à poursuivre régu-
lièrement, surtout si l’éthambutol est maintenu plus de 2 mois.
Mieux vaut ne pas utiliser l’éthambutol chez les patients atteints
de neuropathie optique et l’utiliser avec beaucoup de précautions
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11-5 Patients infectés par le virus de l’hépatite C
11 Maladies infectieuses
Des médicaments aggravent ou exposent à une des durées de traitement souvent plus courtes. Leur profil
hépatite C ............................................................................................................................................ 90 d’effets indésirables est peu évalué et leur efficacité sur les
complications cliniques de l’hépatite C reste à démontrer.
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 91 Les antitiviraux dits à action directe sont :
Patients sous sofosbuvir ............................................................................................................ 91 - un inhibiteur nucléotidique de l’ARN polymérase NS5B du
HCV : le sofosbuvir ;
Patients sous inhibiteur de la protéine NS5A : lédipasvir, etc. 2018 ....... 91
- des inhibiteurs de la protéine NS5A du HCV : le daclatasvir,
Patients sous ribavirine ............................................................................................................... 91
le lédipasvir, l’ombitasvir, le velpatasvir et l’elbasvir ;
Patients sous interféron alfa (pégylé ou non) ........................................................... 91 - un inhibiteur non nucléosidique de l’ARN polymérase NS5B
Patients sous dasabuvir .............................................................................................................. 91 du HCV : le dasabuvir ;
Patients sous inhibiteur de la protéase NS3/4A : siméprévir, etc. 2018 - des inhibiteurs de la protéase NS3/4A du HCV : le simépré-
...................................................................................................................................91 vir, le paritaprévir, le grazoprévir, et pour mémoire le
bocéprévir et le télaprévir.
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11-5 Patients infectés par le virus de l’hépatite C
− un immunodépresseur utilisé dans le lupus érythémateux dis- La ribavirine, par voie orale, a un effet antiviral démontré sur des
séminé : le bélimumab ; virus de l’hépatite C. Elle est utilisée dans des associations avec
− un immunodépresseur utilisé dans le syndrome hémolytique le sofosbuvir, avec d’autres antiviraux dits à action directe, ou
et urémique : l’éculizumab ; avec un interféron alfa.
− des anti-interleukine 1 : le canakinumab, l’anakinra et le rilo- + Lire “ribavirine” (substances)
nacept ;
− un anticorps anti-interleukine 6 : le siltuximab ; ◾ Patients sous interféron alfa (pégylé ou non)
− des anticorps monoclonaux antitumoraux : le blinatumomab,
l’elotuzumab, l’ofatumumab ; Un interféron alfa, surtout sous forme pégylée (peginterféron alfa),
− etc. par voie sous-cutanée, associé avec la ribavirine par voie orale, a été
D’autres médicaments ont un effet immunodépresseur moins une option utile chez certains patients atteints d’hépatite C, au prix
intense : de nombreux effets indésirables. L’effet antiviral du peginterféron
alfa est moindre que celui des antiviraux dits à action directe sur les
− un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ; virus de l’hépatite C, et ses effets indésirables sont plus gênants.
− des hypoglycémiants : la sitagliptine, la vildagliptine, la saxa- + Lire “interféron alfa (pégylé ou non)” (substances)
gliptine, la linagliptine, avec lesquelles des augmentations
d’infections sont apparues dans les essais cliniques ;
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ; ◾ Patients sous dasabuvir
− des immunodépresseurs faibles ayant une activité antipaludique : Le dasabuvir est un inhibiteur non nucléosidique de l’ARN poly-
l’hydroxychloroquine, la chloroquine ; mérase NS5B du HCV.
− etc. Le dasabuvir est utilisé par voie orale en association avec d’autres
Les médicaments qui exposent à des agranulocytoses, exposent antiviraux pour le traitement de patients infectés par un virus de
par ce mécanisme à une immunodépression. génotype 1 (HCV-1).
+ Lire la fiche E9a “Neutropénies et agranulocytoses Chez les patients atteints d’hépatite C chronique infectés par le
médicamenteuses”
HCV-1, l’association dasabuvir + ombitasvir + paritaprévir poten-
De très nombreux médicaments sont susceptibles de causer des tialisé par du ritonavir est presque toujours efficace pour obtenir
atteintes hépatiques et d’aggraver les troubles liés au HCV. une réponse virologique prolongée. Il n’est pas démontré non
+ Lire la fiche E6a “Hépatites aiguës médicamenteuses” plus que le dasabuvir soit préférable au sofosbuvir.
+ Lire “dasabuvir” (substances)
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11-7 Voyageurs sous chimioprophylaxie du paludisme
11 Maladies infectieuses
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11-7 Voyageurs sous chimioprophylaxie du paludisme
◾ Patients sous méfloquine Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
La méfloquine est un antipaludique apparenté à la quinine. Elle est Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
proposée dans les régions où le niveau de chloroquinorésistance une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
est élevé quand l’association atovaquone + proguanil n’est pas les modifications ponctuelles.
utilisée. Elle a l’avantage d’une prise hebdomadaire mais ses effets
indésirables psychiques sont fréquents. Elle est à éviter chez les – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
patients épileptiques ou ayant des antécédents psychiatriques. – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
+ Lire “méfloquine” (substances) médicamenteuses : lire p. 9
– Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
médicamenteuses : lire p. 13
◾ Patients sous chloroquine
Les zones où la chloroquine seule est justifiée en prévention du
paludisme à P. falciparum ont été nombreuses, mais sont deve-
nues rares.
L’intérêt de l’association chloroquine + proguanil est incertain
quand le niveau de chloroquinorésistance est élevé.
+ Lire “chloroquine” (substances)
+ Lire la section “Patients sous proguanil”
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11-8 Patients atteints de mycose superficielle
11 Maladies infectieuses
Des médicaments causent ou aggravent des mycoses Les principales options pour le traitement des mycoses
.........................................................................................................................................95 cutanées modérées et localisées sont des médicaments
antifongiques locaux : les antifongiques azolés, le ciclopirox
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 95 et la terbinafine. L’acide undécylénique est utilisé en appli-
cation cutanée dans le traitement des dermatophytoses.
Patients sous antifongique azolé cutané ou muqueux ..................................... 95
Le traitement de l’intertrigo des orteils est basé sur l’appli-
Patients sous ciclopirox en application cutanée ou unguéale .................... 96 cation cutanée d’antifongique, l’éconazole ou le ciclopirox
Patients sous amorolfine vernis unguéal ..................................................................... 96 étant les premiers choix. Les formes crème ou poudre sont
Patients sous urée + bifonazole 2018 ............................................................................... 96 à préférer aux formes solution ou gel qui contiennent de
l’alcool et exposent davantage à des irritations cutanées.
Patients sous sulfure de sélénium cutané ................................................................... 96 Dans l’intertrigo des orteils chez les femmes enceintes, le
Patients sous acide undécylénique cutané ................................................................. 96 miconazole en application cutanée est l’antifongique le mieux
Patients sous amphotéricine B orale................................................................................ 96 évalué, l’éconazole en application cutanée est une alternative.
Un médicament par voie générale est à envisager seulement
Patients sous nystatine ............................................................................................................... 96
quand les traitements locaux ont échoué, quand de nombreux
Patients sous terbinafine ........................................................................................................... 96 sites sont affectés, ou quand les sites d’infection sont difficiles
Patients sous griséofulvine orale ........................................................................................ 96 à traiter dans des zones très fortement kératinisées. Le choix
se porte le plus souvent sur les antifongiques azolés par voie
orale. La terbinafine orale est une option mais elle expose
encore plus que les antifongiques azolés à des effets indé-
sirables graves.
L es mycoses superficielles sont des infections fongiques
de la peau, des ongles et des muqueuses. Les mycoses
cutanées les plus fréquentes sont des dermatophytoses, des Onychomycoses
pityriasis versicolor et des candidoses. Les onychomycoses, Les onychomycoses, alias mycoses unguéales, sont des
alias mycoses unguéales, et les mycoses du cuir chevelu infections bénignes des ongles, surtout à l’origine d’inconfort
sont en général causées par des dermatophytes. Les mycoses esthétique et plus rarement de gêne fonctionnelle. Les der-
des muqueuses, dont les muqueuses digestive et vaginale, matophytes, surtout Trichophyton rubrum, sont les principaux
sont en général des candidoses. agents fongiques en cause. Les onychomycoses à Candida
sont moins fréquentes.
Mycoses cutanées : dermatophytoses et candidoses En l’absence de gêne importante, ne pas traiter est une
notamment option. L’amorolfine ou le ciclopirox en application locale
Les dermatophytoses sont des infections cutanées causées (vernis unguéal) sont les antifongiques de premier choix
par des dermatophytes. Ces champignons filamenteux se pour les onychomycoses de l’extrémité distale de l’ongle
développent en présence de chaleur et d’humidité et se sans atteinte matricielle, associés au limage ou au meulage
transmettent par contact direct avec la peau infectée d’une des ongles. Le traitement dure plusieurs mois, de l’ordre
autre personne, ou par contact indirect, via un objet souillé. de 3 à 6 mois pour les ongles des mains, de 6 à 9 mois pour
Les dermatophytoses sont surtout localisées au niveau des les ongles des pieds, pour tenir compte de la lenteur de la
espaces interorteils (intertrigo interorteil, alias ”pied d’ath- poussée des ongles. Quand l’efficacité des vernis unguéaux
lète”), et des grands plis, notamment les plis inguinaux. est insuffisante, l’application locale d’une association
urée 40 % + bifonazole 1 % est une option efficace chez
Les candidoses cutanées sont causées par des levures du
environ 70 % des patients.
genre Candida. Ces levures sont souvent d’origine endogène.
Elles deviennent pathogènes dans certaines circonstances, En cas de mycose des ongles avec atteinte matricielle, le
notamment en présence de chaleur et d’humidité. Les facteurs traitement de premier choix est la destruction chimique de
prédisposant aux candidoses sont les médicaments anti- l’ongle par application locale d’une association urée 40 % +
biotiques, le diabète, les immunodépressions, notamment bifonazole 1 %, efficace chez environ 40 % des patients.
médicamenteuses. Les antifongiques par voie générale sont à réserver aux
Les intertrigos interorteils sont causés le plus souvent par atteintes multiples et matricielles, qui ne guérissent pas après
des dermatophytes ou des levures du genre Candida. Ils sont plusieurs traitements locaux. La terbinafine par voie orale a
parfois la porte d’entrée d’une infection bactérienne profonde, une certaine efficacité mais elle expose à des effets indési-
notamment chez les patients immunodéprimés et les patients rables graves. Les antifongiques azolés par voie orale tels
diabétiques. L’infection est souvent chronique avec des sym- que l’itraconazole, semblent plus adaptés pour traiter les
ptômes intermittents et spontanément limités. onychomycoses proximales à Candida.
L’ablation chirurgicale partielle ou totale de l’ongle est une
option dans de rares cas particulièrement gênants et résis-
tants aux médicaments.
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11-8 Patients atteints de mycose superficielle
Teignes
Les teignes sont des mycoses du cuir chevelu, souvent chez
les jeunes enfants, liées à des dermatophytes (Trichophyton Patient(e)s sous...
tonsurans), aboutissant notamment à une alopécie passagère
ou définitive, avec des croûtes voire des suppurations.
La griséofulvine orale est le médicament de premier choix ◾ Patients sous antifongique azolé cutané ou
dans les teignes du cuir chevelu. muqueux
Les antifongiques azolés sont utilisés par voie locale dans le trai-
tement des mycoses de la peau et des muqueuses dues à Candida
albicans, à des dermatophytes (dont l’intertrigo interorteil), et le
traitement du pityriasis versicolor.
Des médicaments causent ou aggravent des
Pendant la grossesse, le miconazole en application cutanée est
mycoses le médicament le plus étudié. L’éconazole en application cutanée
est une alternative, en l’absence de signal de risque particulier.
Les médicaments qui modifient la flore microbienne commensale,
c’est-à-dire les antibiotiques, contribuent à des mycoses.
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11-8 Patients atteints de mycose superficielle
La voie orale est utilisée dans les mycoses superficielles des Les effets indésirables sont des irritations du cuir chevelu (avec
muqueuses digestive ou vaginale, et aussi dans des mycoses de parfois des troubles de la pigmentation) et de la peau, et en cas
la peau, quand les traitements locaux ont échoué. d’usage prolongé, une séborrhée réactionnelle.
+ Lire “Antifongiques azolés cutanés ou muqueux” (sub- Une augmentation de la quantité normale de chute de cheveux
stances) se produit parfois, ainsi qu’une décoloration ou une modification
de la couleur des cheveux.
◾ Patients sous ciclopirox en application cutanée Le sulfure de sélénium est peu absorbé par la peau saine mais une
ou unguéale absorption se produit en cas de peau lésée ou inflammatoire ; des
troubles digestifs et neurologiques ont été décrits.
Le ciclopirox est utilisé par voie locale dans le traitement des
mycoses de la peau et des ongles, dont les candidoses cutanées, Il n’y a pas d’interaction médicamenteuse décrite avec le sulfure
les dermatophytoses, les pityriasis versicolor et les dermatites de sélénium en application cutanée.
séborrhéiques. Il est utilisé sous forme de crème, de poudre ou
de solution pour application cutanée ainsi que sous forme de ◾ Patients sous acide undécylénique cutané
shampooing et de vernis unguéal. L’acide undécylénique est utilisé en application cutanée dans le
C’est un traitement de premier choix dans les dermatites sébor- traitement des dermatophytoses.
rhéiques, les intertrigos des orteils et les onychomycoses. Les effets indésirables de l’acide undécylénique sont rares et
Le ciclopirox est un antifongique à spectre large du groupe des constitués d’irritations cutanées.
pyridones, pour application cutanée ou unguéale. Il agit prin- Il n’y a pas d’interaction médicamenteuse décrite avec l’acide
cipalement sur des espèces de Candidaet de dermatophytes ( undécylénique.
Epidermophyton, Microsporum et Trichophyton).
L’administration locale de médicaments est suivie d’une absorp-
Les effets indésirables sont rares et constitués surtout de prurits, tion avec une grande variabilité interindividuelle et selon les
d’irritations cutanées et de dermatites de contact. conditions de l’application. Cela expose à des effets indésirables à
Il n’existe que très peu de données au cours de la grossesse distance, de fréquence variable selon les patients et les situations.
Il n’y a pas d’interaction médicamenteuse décrite avec le ciclopirox. En l’absence de données sur la résorption au niveau de la peau
de l’acide undécylénique, l’éventualité d’un passage systémique
ne peut être exclue.
◾ Patients sous amorolfine vernis unguéal
L’amorolfine est utilisée sous forme de vernis unguéal dans le
traitement des mycoses des ongles sans atteinte matricielle. C’est ◾ Patients sous amphotéricine B orale
un traitement de premier choix. L’amphotéricine B par voie orale est utilisée dans les candidoses
L’amorolfine, un dérivé de la morpholine, est un antifongique digestives.
à spectre large. Son effet fongistatique et fongicide est fondé L’amphotéricine B par voie orale n’est quasiment pas absorbée,
sur une altération de la membrane cellulaire fongique dirigée ainsi elle n’expose que très peu à des effets indésirables à distance,
principalement sur la biosynthèse des stérols. Après application et à des interactions médicamenteuses.
locale sous forme de vernis unguéal, l’ amorolfine pénètre et dif- + Lire “amphotéricine B injectable” (substances)
fuse à travers la tablette de l’ongle et est en mesure d’éradiquer Une modification du transit intestinal, ou les pansements gas-
les champignons peu accessibles du lit unguéal. Son absorption tro-intestinaux, peuvent modifier l’activité antifongique locale
systémique est quasi nulle. de l’amphotéricine B.
Les effets indésirables de l’amorolfine sont des irritations cuta-
nées avec un prurit, un érythème et des sensations de brûlure et
rarement des réactions cutanées graves. Les ongles peuvent se ◾ Patients sous nystatine
décolorer ou devenir fragiles et cassants. La nystatine est utilisée par voie orale dans les candidoses des
Il n’y a pas d’interaction médicamenteuse décrite avec l’amorolfine. muqueuses digestives et associée à d’autres anti-infectieux par
voie vaginale dans les candidoses vaginales. Elle n’est pas efficace
L’amorolfine ne doit pas être utilisée pendant la grossesse en raison
dans les dermatophytoses.
d’une toxicité embryonnaire et fœtale chez l’Animal.
+ Lire “nystatine orale ou vaginale” (substances)
◾ Patients sous urée + bifonazole 2018
L’application d’une préparation à base d’urée à 40 % associée avec
◾ Patients sous terbinafine
du bifonazole 1 % permet une destruction chimique de l’ongle. La terbinafine, un antifongique à large spectre, est utilisée par
Chez les patients qui ont une mycose avérée d’un ou plusieurs voie locale dans les mycoses de la peau et des muqueuses dues
ongles, avec atteinte matricielle, elle permet la guérison chez à Candida albicans, à des dermatophytes et pour le traitement du
environ 40 % des patients. Chez les patients qui ont une mycose pityriasis versicolor.
avérée d’un ou plusieurs ongles, sans atteinte matricielle, en cas La terbinafine orale est utilisée dans les dermatophytoses quand
d’efficacité insuffisante des vernis unguéaux, c’est une option de nombreux sites sont affectés, ou quand les sites d’infection
efficace chez environ 70 % des patients. sont difficiles à traiter, tels que les atteintes unguéales matricielles
L’association est à appliquer sous pansement occlusif pendant 1 et les candidoses cutanées. Son utilisation est à limiter aux rares
à 3 semaines après lesquelles une application quotidienne de situations justifiant l’exposition à ses effets indésirables graves.
bifonazole seul, sous forme de crème, est à poursuivre pendant 4 La terbinafine administrée par voie orale est inefficace dans le
à 8 semaines. Pityriasis versicolor (aussi connu comme le Tinea versicolor) et
les candidoses vaginales.
Les effets indésirables de l’association urée 40 % + bifonazole 1 %
+ Lire “terbinafine” (substances)
sont observés chez environ 5 % des patients : irritations, macéra-
tions, sensations de brûlure, desquamations et prurits.
◾ Patients sous griséofulvine orale
◾ Patients sous sulfure de sélénium cutané La griséofulvine, un antifongique par voie orale, est utilisée dans le
Le sulfure de sélénium est utilisé en application cutanée pour son traitement des teignes du cuir chevelu, des dermatophytoses quand
activité antifongique et antiséborrhéique dans le traitement des de nombreux sites sont affectés, ou quand les sites d’infection
pellicules (pityriasis capitis), dans le pityriasis versicolor, dans sont difficiles à traiter, tels que les atteintes unguéales matricielles.
la dermatite séborrhéique, souvent sous forme de shampoing. La durée de traitement est plus longue qu’avec la terbinafine.
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11-8 Patients atteints de mycose superficielle
Son utilisation est à limiter aux rares situations justifiant ses effets
indésirables graves et son activité inductrice enzymatique.
+ Lire “griséofulvine” (substances)
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11-9 Patients atteints de mycose invasive
11 Maladies infectieuses
Des médicaments causent ou aggravent des mycoses nerveux central. Dans les formes réfractaires, on utilise le
.........................................................................................................................................99 voriconazole, ou la flucytosine associée avec l’amphotéri-
cine B en perfusion intraveineuse.
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 99
Aspergilloses
Patients sous antifongique azolé 2018 ............................................................................ 99
Les aspergilloses sont des mycoses respiratoires graves
Patients sous amphotéricine B injectable .................................................................... 99 dues à un champignon filamenteux cosmopolite du genre
Patients sous échinocandine .................................................................................................. 99 Aspergillus. La transmission se fait par voie aérienne, via
Patients sous flucytosine ........................................................................................................... 99 l’inhalation des spores, ou par contact. Les manifestations
cliniques débutent par une toux, une dyspnée, des douleurs
thoraciques. Des hémoptysies et une fièvre apparaissent
Associations d’antifongiques ........................................................................... 99
ensuite. Chez les patients immunodéprimés, dont ceux
traités par immunodépresseur, la dissémination sanguine
de l’infection aboutit à une forme invasive, avec atteinte du
cœur, du cerveau, de la peau, etc. D’autres sites d’infections
L e plus souvent, les mycoses, infections par un champignon,
alias fongiques, sont superficielles, atteignant la peau, les
phanères ou les muqueuses. Plus rarement, certaines mycoses
sont les yeux, après un traumatisme ou après une interven-
tion de la cataracte.
Le voriconazole est le traitement de premier choix dans les
sont dites invasives. Il s’agit d’infections opportunistes,
aspergilloses invasives dont l’aspergillose pulmonaire.
graves, qui surviennent surtout chez des patients immuno-
L’amphotéricine B liposomale est une alternative quand le
déprimés. Elles sont causées par des champignons, essen-
voriconazole est inefficace ou à éviter. La caspofungine,
tiellement Candida et Aspergillus et plus rarement d’autres
l’isavuconazole, l’itraconazole et le posaconazole sont d’autres
champignons, détectés dans la circulation sanguine ou dans
options.
un organe normalement stérile.
Cryptococcoses
Candidoses
Les cryptococcoses sont des mycoses causées par l’inhala-
Les levures du genre Candida sont souvent d’origine endo-
tion de Cryptococcus neoformans. Cette maladie opportuniste
gène, car elles font partie notamment de la flore digestive
touche surtout les patients immunodéprimés infectés par le
et génitale. Elles deviennent pathogènes quand les méca-
HIV ou traités par des immunodépresseurs. Chez les patients
nismes de défense de l’organisme sont défaillants. Le spectre
infectés par le HIV, la méningite est la cryptococcose la plus
clinique des candidoses est vaste. Les candidoses invasives
fréquente.
peuvent atteindre tous les organes et se manifester, dans
les formes les plus graves, comme une septicémie. L’amphotéricine B injectable est le traitement de premier
choix associé à la flucytosine en perfusion intraveineuse,
Les facteurs prédisposant aux candidoses sont une anti-
qui sera suivi d’un traitement de consolidation avec le fluco-
biothérapie à large spectre, le diabète, les immunodépressions
nazole par voie orale.
dont les agranulocytoses, les infections par le HIV, des trai-
tements immunodépresseurs, des soins invasifs (chirurgie
en particulier digestive, cathéters centraux, ventilation
Histoplasmoses
mécanique, hémodialyse, etc.). Les histoplasmoses sont endémiques dans certaines régions
d’Amérique et d’Afrique. Elles sont causées par l’inhalation
Les facteurs prédisposant aux candidoses invasives sont
de spores d’Histoplasma. Elles sont en général asym-
surtout l’immunodépression (hémopathies malignes,
ptomatiques, mais elles évoluent chez certains patients en
transplantations d’organes, greffes de cellules souches) et
une infection pulmonaire aiguë. L’histoplasmose pulmonaire
les situations cliniques requérant des soins intensifs.
chronique entraîne une fibrose pulmonaire.
Pour les candidoses invasives ou disséminées, l’amphoté-
L’itraconazole est le traitement de premier choix chez les
ricine B, la caspofungine (une échinocandine) et le fluconazole
patients atteints d’histoplasmose non guérie spontanément.
(un antifongique azolé) sont des options d’efficacité similaire.
L’amphotéricine B par voie intraveineuse est utilisée pour
Le choix dépend du profil d’effets indésirables, d’une utili-
les histoplasmoses fulminantes ou graves.
sation récente d’antifongique, des résistances, des organes
atteints, etc. L’anidulafungine et la micafungine sont d’autres
échinocandines. Le fluconazole est surtout utile chez les Patients immunodéprimés
patients cliniquement stables n’ayant pas reçu récemment Certains patients immunodéprimés sont particulièrement
d’antifongique azolé. L’amphotéricine B par voie intraveineuse sensibles aux mycoses, ce qui motive des traitements pré-
est le traitement de premier choix des candidoses du système ventifs. Un antifongique azolé oral est le traitement de choix,
notamment le fluconazole. L’itraconazole est choisi dans la
prévention d’une aspergillose invasive.
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11-9 Patients atteints de mycose invasive
Des médicaments causent ou aggravent des Le fluconazole est un des traitements de choix des candidoses
invasives ou disséminées.
mycoses
Le voriconazole est le traitement de premier choix dans le traite-
Les médicaments qui modifient la flore microbienne commensale, ment des aspergilloses pulmonaires.
c’est-à-dire les antibiotiques, exposent à des mycoses. L’itraconazole est le traitement de premier choix chez les patients
Les médicaments qui ont un effet immunodépresseur exposent atteints d’histoplasmose non guérie spontanément.
à un risque accru de mycose. L’intensité de l’immunodépression + Lire “Antifongiques azolés oraux ou intraveineux” (sub-
et son type dépendent de la posologie, du nombre et du type stances)
d’immunodépresseurs.
Les médicaments qui ont un effet immunodépresseur sont prin- ◾ Patients sous amphotéricine B injectable
cipalement : L’amphotéricine B injectable est un antifongique décisif dans
− les antitumoraux cytotoxiques ; certaines situations de mycose profonde grave.
− d’autres antitumoraux : le thalidomide, le lénalidomide, le + Lire “amphotéricine B injectable” (substances)
pomalidomide ;
− des immunodépresseurs utilisés contre les rejets de greffe : la
ciclosporine, le tacrolimus, l’azathioprine, l’acide mycophéno- ◾ Patients sous échinocandine
lique, le sirolimus, l’évérolimus, les immunoglobulines anti- La caspofungine est l’échinocandine de premier choix dans les
lymphocytes, le basiliximab, le bélatacept, pour mémoire le candidoses invasives. Les autres échinocandines commercialisées
muromonab-CD3 et le daclizumab ; sont : l’anidulafungine et la micafungine. En raison de son hépato-
− les corticoïdes même en cure courte ; toxicité parfois mortelle et de l’absence de supériorité d’efficacité,
− des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase la micafungine est à éviter.
de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ; + Lire “Echinocandines” (substances)
− un médicament utilisé dans la fibrose pulmonaire : la pirfénidone ;
− les anti-TNF alpha : l’étanercept, l’infliximab, l’adalimumab, le ◾ Patients sous flucytosine
golimumab, le certolizumab ;
− d’autres antirhumatismaux ou médicaments du psoriasis : le La flucytosine, un antifongique par voie orale ou sous forme
léflunomide, l’anakinra, le méthotrexate, l’abatacept, le rituximab, injectable, est utilisée en association avec l’amphotéricine B ou
le tocilizumab, le sécukinumab, l’ixékizumab, l’ustékinumab ; le fluconazole dans des infections fongiques invasives.
− des immunodépresseurs utilisés dans la sclérose en plaques : + Lire “flucytosine” (substances)
le fingolimod, le tériflunomide, le natalizumab ;
− des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le
baricitinib, le tofacitinib ;
− un immunodépresseur utilisé dans les colites inflammatoires : Associations d’antifongiques
le védolizumab ;
− un immunodépresseur utilisé dans le lupus érythémateux dis-
séminé : le bélimumab ; • Association d’antifongiques azolés : interactions mal
− un immunodépresseur utilisé dans le syndrome hémolytique connues
et urémique : l’éculizumab ; L’association d’antifongiques azolés entre eux ou avec un autre
− des anti-interleukine 1 : le canakinumab, l’anakinra et le rilo- antifongique expose à des interactions mal connues du fait de
nacept ; leur lien avec de nombreux systèmes enzymatiques.
− un anticorps anti-interleukine 6 : le siltuximab ;
− des anticorps monoclonaux antitumoraux : le blinatumomab, • Voriconazole et antifongique azolé : surdose de
l’elotuzumab, l’ofatumumab ; voriconazole
− etc. L’association de voriconazole avec un antifongique azolé expose
D’autres médicaments ont un effet immunodépresseur moins à une augmentation des concentrations plasmatiques de vori-
intense : conazole et à une augmentation de ses effets dose-dépendants.
− un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ; + Lire “Antifongiques azolés oraux ou intraveineux” (sub-
− des hypoglycémiants : la sitagliptine, la vildagliptine, la saxa- stances)
gliptine, la linagliptine, avec lesquelles des augmentations
d’infections sont apparues dans les essais cliniques ;
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ; • Antifongiques azolés et amphotéricine B :
− des immunodépresseurs faibles ayant une activité antipaludique : antagonisme d’action
l’hydroxychloroquine, la chloroquine ; Les antifongiques azolés s’opposent à l’effet de l’amphotéricine B.
− etc.
Les médicaments qui exposent à des agranulocytoses, exposent • Micafungine et itraconazole : effets de l’itraconazole
par ce mécanisme à une immunodépression. augmentés
+ Lire la fiche E9a “Neutropénies et agranulocytoses La micafungine augmente les concentrations plasmatiques d’itra-
médicamenteuses” conazole, et ainsi le risque d’effets indésirables.
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11-9 Patients atteints de mycose invasive
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11-10 Patients atteints de zona
11 Maladies infectieuses
Des médicaments majorent le risque de zona ................... 102 risques de complications infectieuses cutanées graves. Des
antihistaminiques H1 sédatifs sont parfois proposés en cas
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 102 de démangeaisons intenses ou qui gênent le sommeil.
+ Lire le chapitre 11-11 “Patients atteints de douleurs
Patients sous antalgique non spécifique ...................................................................... 102
postzostériennes”
Patients sous aciclovir, valaciclovir ou famciclovir ............................................... 102
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11-10 Patients atteints de zona
Des médicaments majorent le risque de zona avec une balance bénéfices-risques qui semble au moins aussi
favorable que celle d’un opioïde dit faible.
Les médicaments à effet immunodépresseur exposent à la réactiva- Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, y compris l’aspirine,
tion du virus varicelle-zona et donc à un zona. Les risques d’infection exposent à une augmentation de complications infectieuses
dépendent de l’intensité et du type de l’immunodépression, de la cutanées graves. Ils sont à éviter chez les patients atteints de zona.
posologie et du nombre d’immunodépresseurs. + Lire le chapitre 11-11 “Patients atteints de douleurs
Les médicaments qui ont un effet immunodépresseur sont prin- postzostériennes”
cipalement : + Lire le chapitre 5-1 “Patients traités par antalgique non
− les antitumoraux cytotoxiques ; spécifique”
− d’autres antitumoraux : le thalidomide, le lénalidomide, le + Lire “paracétamol” (substances)
pomalidomide ; + Lire “AINS, dont l’aspirine” (substances)
− des immunodépresseurs utilisés contre les rejets de greffe : la
ciclosporine, le tacrolimus, l’azathioprine, l’acide mycophéno-
lique, le sirolimus, l’évérolimus, les immunoglobulines anti- ◾ Patients sous aciclovir, valaciclovir ou famciclovir
lymphocytes, le basiliximab, le bélatacept, pour mémoire le Le valaciclovir par voie orale est le médicament de premier choix
muromonab-CD3 et le daclizumab ; dans le traitement du zona lorsqu’un antiviral est justifié.
− les corticoïdes même en cure courte ; Le famciclovir par voie orale est une autre option.
− des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase L’aciclovir par voie intraveineuse est notamment justifié en cas
de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ; d’atteinte grave chez les patients atteints de zona ophtalmique.
− un médicament utilisé dans la fibrose pulmonaire : la pirfénidone ; + Lire “aciclovir, valaciclovir ou famciclovir” (substances)
− les anti-TNF alpha : l’étanercept, l’infliximab, l’adalimumab, le
golimumab, le certolizumab ;
− d’autres antirhumatismaux ou médicaments du psoriasis : le ◾ Patients sous immunoglobulines varicelle-zona
léflunomide, l’anakinra, le méthotrexate, l’abatacept, le rituximab, Les immunoglobulines varicelle-zona ont une évaluation insuf-
le tocilizumab, le sécukinumab, l’ixékizumab, l’ustékinumab ; fisante dans le traitement du zona ainsi qu’en prévention des
− des immunodépresseurs utilisés dans la sclérose en plaques : douleurs postzostériennes.
le fingolimod, le tériflunomide, le natalizumab ; + Lire “immunoglobulines varicelle-zona” (substances)
− des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le
baricitinib, le tofacitinib ;
− un immunodépresseur utilisé dans les colites inflammatoires : ◾ Patients recevant un vaccin zona
le védolizumab ; Le vaccin zona a des effets préventifs modestes en termes d’inci-
− un immunodépresseur utilisé dans le lupus érythémateux dis- dence de zona chez les personnes âgées bien portantes. Ces effets
séminé : le bélimumab ; positifs ne semblent pas concerner les personnes les plus à risques
− un immunodépresseur utilisé dans le syndrome hémolytique de zona grave : personnes âgées de plus de 80 ans, patients qui
et urémique : l’éculizumab ; deviennent immunodéprimés.
− des anti-interleukine 1 : le canakinumab, l’anakinra et le rilo- + Lire “vaccin zona” (substances)
nacept ; ©Prescrire
− un anticorps anti-interleukine 6 : le siltuximab ;
− des anticorps monoclonaux antitumoraux : le blinatumomab, Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
l’elotuzumab, l’ofatumumab ;
− etc. Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
D’autres médicaments ont un effet immunodépresseur moins
les modifications ponctuelles.
intense :
− un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ; – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
− des hypoglycémiants : la sitagliptine, la vildagliptine, la saxa- – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
gliptine, la linagliptine, avec lesquelles des augmentations
médicamenteuses : lire p. 9
d’infections sont apparues dans les essais cliniques ;
– Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ; médicamenteuses : lire p. 13
− des immunodépresseurs faibles ayant une activité antipaludique :
l’hydroxychloroquine, la chloroquine ;
− etc.
Les médicaments qui exposent à des agranulocytoses, exposent
par ce mécanisme à une immunodépression.
+ Lire la fiche E9a “Neutropénies et agranulocytoses
médicamenteuses”
Un risque accru de zona a aussi été rapporté avec le fébuxostat,
un inhibiteur de la xanthine oxydase.
Patient(e)s sous...
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11-11 Patients atteints de douleurs postzostériennes
11 Maladies infectieuses
Des médicaments majorent le risque de douleurs L’application locale de lidocaïne à 5 % en emplâtres a une
postzostériennes .................................................................................................................... 103 efficacité modeste et constitue une option, à condition d’une
peau saine, c’est-à-dire après disparition des lésions liées
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 103 au zona.
Patients sous antalgique non spécifique ...................................................................... 103
Quand un opioïde est choisi, la morphine est le premier
choix.
Patients sous amitriptyline ...................................................................................................... 103
La capsaïcine en dispositif transdermique a une balance
Patients sous gabapentine ou prégabaline................................................................. 103 bénéfices-risques défavorable dans les douleurs postzosté-
Patients sous lidocaïne cutanée........................................................................................... 104 riennes.
Patients sous capsaïcine transdermique ...................................................................... 104 Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont à écarter dans
cette situation, notamment dans un contexte infectieux.
+ Lire le chapitre 11-10 “Patients atteints de zona”
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11-11 Patients atteints de douleurs postzostériennes
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12 Neurologie
Des médicaments abaissent le seuil de convulsion . 106 crises myocloniques sont des secousses musculaires brèves,
bilatérales, sans perte de conscience. Les crises atoniques
Certains antiépileptiques sont inducteurs sont des pertes du tonus postural.
enzymatiques............................................................................................................................... 106 Les crises partielles affectent au départ des groupes de
neurones bien localisés. On distingue les épilepsies partielles
Effets indésirables communs aux antiépileptiques ... 106 simples sans perte de conscience, les épilepsies partielles
complexes avec altération de la conscience et les épilepsies
Des médicaments modifient l’absorption digestive partielles évoluant vers une crise généralisée. Les symptômes
des antiépileptiques ......................................................................................................... 107 sont très divers selon la zone cérébrale touchée.
Le traitement des épilepsies généralisées repose sur de
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 107 nombreuses substances utilisées en monothérapie ou en
association. L’acide valproïque est un médicament de choix
Patients sous carbamazépine ................................................................................................ 107
pour de nombreux patients. Chez les femmes en âge d’être
Patients sous acide valproïque.............................................................................................. 107 enceintes, l’acide valproïque, étant tératogène, est une option
Patients sous phénytoïne ou fosphénytoïne.............................................................. 107 seulement en l’absence d’alternative thérapeutique, sous
réserve d’une contraception efficace.
Patients sous phénobarbital ou primidone ................................................................ 107
Le traitement de premier choix des patients épileptiques
Patients sous lamotrigine.......................................................................................................... 108 ayant des crises partielles est souvent la carbamazépine. En
Patients sous topiramate ou zonisamide ..................................................................... 108 deuxième ligne, de nombreuses substances sont autorisées
Patients sous gabapentine ou prégabaline................................................................. 108
en monothérapie ou en association. Après échec de deux
monothérapies, une association est à envisager.
Patients sous lévétiracétam ou brivaracétam 2018 .............................................. 108
L’acide valproïque et l’éthosuximide sont des traitements de
Patients sous oxcarbazépine ou eslicarbazépine................................................... 108 référence des absences chez les enfants.
Patients sous éthosuximide .................................................................................................... 108 Les autres substances utilisées dans le traitement de l’épi-
Patients sous felbamate.............................................................................................................. 108 lepsie sont : la phénytoïne, la fosphénytoïne, le phénobarbital,
la primidone, la lamotrigine, le topiramate, le zonisamide,
Patients sous tiagabine ............................................................................................................... 108
la gabapentine, la prégabaline, le lévétiracétam, le brivara-
Patients sous vigabatrine .......................................................................................................... 108 cétam, l’oxcarbazépine, l’eslicarbazépine, le felbamate, la
Patients sous clonazépam, clobazam, diazépam, midazolam ou tiagabine, la vigabatrine, certaines benzodiazépines (clona-
lorazépam ............................................................................................................................................... 108 zépam, clobazam, diazépam), le stiripentol, le rufinamide, le
lacosamide, le pérampanel et pour mémoire la rétigabine.
Patients sous stiripentol ............................................................................................................. 108
Les patients traités par antiépileptique sont exposés à un
Patients sous rufinamide ........................................................................................................... 108 risque élevé d’interactions avec de très nombreux médica-
Patients sous lacosamide .......................................................................................................... 108 ments. Les conséquences cliniques de ces interactions sont
Patients sous rétigabine ............................................................................................................. 109
parfois graves. Les patients ont intérêt à être bien informés
de ces risques.
Patients sous pérampanel......................................................................................................... 109
Il est rarement justifié de déséquilibrer un traitement anti-
Patients sous corticoïde.............................................................................................................. 109 épileptique satisfaisant en introduisant un médicament à
risque d’interaction ; un tel médicament est le plus souvent
Associations d’antiépileptiques................................................................... 109 remplaçable par un autre médicament de la même classe
thérapeutique mais à moindre risque d’interaction médica-
menteuse ; cela concerne en particulier les traitements courts,
par exemple un antibiotique banal.
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12-1 Patients épileptiques
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12-1 Patients épileptiques
− des médicaments anti-infectieux : les fluoroquinolones ; l’inter- valproïque, le phénobarbital. Leur association avec un autre
féron alfa (pégylé ou non), la ribavirine, l’enfuvirtide, l’éfavirenz, médicament ayant cet effet majore le risque de troubles hémato-
la rilpivirine, et d’autres antirétroviraux ; la méfloquine ; la logiques et d’anomalies de fermeture du tube neural des fœtus
cyclosérine ; en cas d’exposition pendant la grossesse.
− un agoniste des récepteurs de la sérotonine 5-HT4 autorisé dans “Acide folique”Fiche M5
la constipation : le prucalopride ; Les médicaments qui ont un effet antifolique sont principalement :
− un antagoniste des récepteurs H3 de l’histamine autorisé dans − un cytotoxique immunodépresseur : le méthotrexate (notamment
la narcolepsie : le pitolisant ; par inhibition de la dihydrofolate réductase) ;
− etc. − des anti-infectieux : le triméthoprime (notamment par inhibition
Des comportements suicidaires ont été rapportés, notamment de la dihydrofolate réductase), la pyriméthamine, les sulfamides
avec l’oséltamivir, le méthylphénidate. antibactériens, la dapsone (par inhibition de la dihydrofolate
Les antidépresseurs, y compris ceux utilisés dans des indications réductase), le proguanil ;
non psychiatriques tels que la duloxétine, exposent à des idées − des antiépileptiques : la carbamazépine, la phénytoïne, la lamo-
suicidaires en particulier chez les enfants, les adolescents et les trigine, la primidone, l’acide valproïque, le phénobarbital (notam-
adultes jeunes. ment par inhibition de la dihydrofolate réductase) ;
− etc.
• Augmentation des fractures osseuses
Les antiépileptiques exposent à une ostéoporose et une aug-
mentation des fractures osseuses. Leur association avec un autre
médicament ayant cet effet majore ce risque. De plus, les anti- Des médicaments modifient l’absorption
épileptiques exposent à des effets indésirables neuropsychiques digestive des antiépileptiques
dont des sensations vertigineuses causes de chutes.
Certains médicaments exposent à une fragilité osseuse, princi- Les variations de l’absorption digestive des antiépileptiques
palement : causent des diminutions de leur efficacité ou l’apparition d’effets
− les corticoïdes ; dose-dépendants. C’est le cas par exemple de médicaments qui
− les inhibiteurs de l’aromatase : l’anastrozole, l’exémestane et provoquent des modifications du transit tels que l’orlistat, de
le létrozole ; médicaments qui causent des fixations de substances et forma-
− les agonistes de la gonadoréline : la goséréline, la leuproréline, tions de complexes tels que la colestyramine, de médicaments
la triptoréline, et pour mémoire la buséréline et un antagoniste qui provoquent des modifications de la muqueuse digestive tels
de la gonadoréline : le dégarélix ; que les cytotoxiques, etc.
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
− un cytotoxique immunodépresseur : le méthotrexate ;
− les héparines ;
− etc. Patient(e)s sous...
Et aussi :
− les hormones thyroïdiennes ;
− les inhibiteurs de la pompe à protons ; ◾ Patients sous carbamazépine
− les antiépileptiques ; La carbamazépine est le traitement de premier choix des épilepsies
− les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de partielles. Elle est utilisée aussi dans certaines épilepsies généra-
la sérotonine ;
lisées. Elle aggrave parfois les absences généralisées.
− les neuroleptiques ; + Lire “carbamazépine” (substances)
− etc.
Il en est de même pour l’alcool.
La pioglitazone et pour mémoire, la rosiglitazone augmentent le ◾ Patients sous acide valproïque
risque de fractures distales des membres chez les femmes. L’acide valproïque est un antiépileptique de premier choix en dehors
Un risque accru de fractures osseuses est vraisemblable sous de la grossesse dans les épilepsies généralisées, notamment les
saxagliptine. L’orlistat augmente le risque de fractures chez les crises tonicocloniques, les absences et les crises myocloniques.
adolescents. C’est un antiépileptique de second choix, après la carbamazépine,
Les diphosphonates exposent à des fractures atypiques. dans les épilepsies partielles.
La dapagliflozine, un autre hypoglycémiant, semble exposer à un
+ Lire “acide valproïque” (substances)
excès de fractures.
Certains médicaments exposent à des chutes : ◾ Patients sous phénytoïne ou fosphénytoïne
− des psychotropes aux effets sédatifs ou qui exposent à des ver- La phénytoïne est un second choix pour les crises partielles avec ou
tiges, tels que les benzodiazépines et apparentés, les opioïdes, sans généralisation secondaire, et pour les crises tonicocloniques
les antihistaminiques H1 sédatifs, les antidépresseurs, les généralisées. Elle aggrave parfois les absences.
neuroleptiques, des antiépileptiques, la varénicline ; La fosphénytoïne est une prodrogue injectable de la phénytoïne,
− des médicaments qui exposent à des malaises et à des pertes qui a l’avantage d’être plus facile à administrer que la phénytoïne
de connaissance de diverses origines, dont des troubles du injectable. Elle est utilisée dans l’état de mal épileptique et dans
rythme cardiaque, des hypotensions artérielles, des troubles les crises convulsives.
du système nerveux autonome ; + Lire “phénytoïne ou fosphénytoïne” (substances)
− etc.
Les médicaments qui causent des vertiges et des troubles de
l’équilibre augmentent le risque de chutes. ◾ Patients sous phénobarbital ou primidone
Il en est de même pour l’alcool. Le phénobarbital et la primidone sont des antiépileptiques bar-
bituriques.
• De nombreux antiépileptiques ont un effet Le phénobarbital et la primidone sont un recours dans les épilepsies
antifolique partielles, les épilepsies généralisées tonicocloniques, les crises
toniques et atoniques. Leur utilisation est limitée par la sédation,
De nombreux antiépileptiques ont un effet antifolique : la car-
bamazépine, la phénytoïne, la lamotrigine, la primidone, l’acide
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12-1 Patients épileptiques
des troubles du comportement chez les enfants, une tolérance ◾ Patients sous clonazépam, clobazam, diazépam,
(avec diminution des effets dans le temps) et des rebonds à l’arrêt. midazolam ou lorazépam
+ Lire “phénobarbital ou primidone” (substances) Le clonazépam et le clobazam sont des benzodiazépines utilisées
par voie orale occasionnellement dans les épilepsies. Leur utilisa-
◾ Patients sous lamotrigine tion est limitée par la sédation qu’ils provoquent et une tolérance
rapide en quelques semaines.
La lamotrigine est utilisée en monothérapie et en association pour
les épilepsies partielles, les crises tonicocloniques généralisées. Le traitement de référence des crises convulsives prolongées,
au-delà de 5 minutes, est une benzodiazépine. En ambulatoire,
C’est un antiépileptique de second choix dans les absences, les
le diazépam par voie rectale ou le midazolam par voie transmu-
crises myocloniques.
queuse buccale ; en cas de matériel de réanimation disponible, le
Certaines formes de myoclonie sont aggravées par la lamotrigine. diazépam, le midazolam ou le lorazépam sous forme injectable.
+ Lire “lamotrigine” (substances) Le diazépam et le clonazépam sont utilisés dans les états de mal
épileptique. Ils exposent à une dépression respiratoire et une
◾ Patients sous topiramate ou zonisamide hypotension artérielle.
Le topiramate est un antiépileptique de second choix en monothéra- En ce qui concerne les interactions des benzodiazépines :
pie et en association pour les épilepsies partielles et les crises + Lire “Benzodiazépines ou apparentés” (substances)
tonicocloniques généralisées.
Le zonisamide est un recours dans les épilepsies partielles. ◾ Patients sous stiripentol
+ Lire “topiramate ou zonisamide” (substances) Le stiripentol est destiné à être ajouté à l’association acide
valproïque + clobazam dans l’épilepsie myoclonique sévère du
◾ Patients sous gabapentine ou prégabaline nourrisson, quand le traitement est jugé insuffisamment efficace.
La gabapentine et la prégabaline sont des antiépileptiques de Son profil d’effets indésirables est principalement constitué de
second choix dans les épilepsies partielles. La gabapentine aggrave troubles neuropsychiques dont des insomnies, somnolences,
parfois les absences. agressivités, de troubles digestifs dont des anorexies et pertes
+ Lire “gabapentine ou prégabaline” (substances) de poids et de rares troubles psychotiques.
Il est fortement métabolisé. Il inhibe les isoenzymes CYP 3A4,
CYP 1A2 et CYP 2C19 du cytochrome P450. Cela fait prévoir un
◾ Patients sous lévétiracétam ou brivaracétam 2018 risque important d’interactions médicamenteuses.
Le lévétiracétam est un médicament de seconde ligne dans certaines + Lire la fiche P1 “Le cytochrome P450”
épilepsies partielles et généralisées, et une alternative bienvenue
Le recul clinique avec le stiripentol est faible.
dans les crises myocloniques.
Il augmente les concentrations plasmatiques de diazépam.
Le brivaracétam, très proche du lévétiracétam, est une option dans
le traitement de deuxième ligne des crises d’épilepsie partielles.
+ Lire “lévétiracétam ou brivaracétam” (substances) ◾ Patients sous rufinamide
Le rufinamide est un antiépileptique proche de la carbamazépine,
commercialisé en traitement adjuvant dans le syndrome de Len-
◾ Patients sous oxcarbazépine ou eslicarbazépine nox-Gastaut.
L’oxcarbazépine est un médicament de seconde ligne dans les
Son efficacité, ses effets indésirables et ses interactions sont mal
épilepsies partielles. L’oxcarbazépine aggrave parfois les absences.
connus.
L’eslicarbazépine ne se distingue pas en clinique de l’oxcarbazépine.
+ Lire “oxcarbazépine ou eslicarbazépine” (substances) Le rufinamide est un inducteur enzymatique. Il diminue l’efficacité
des contraceptifs hormonaux, entre autres.
L’acide valproïque augmente ses concentrations plasmatiques.
◾ Patients sous éthosuximide Le rufinamide augmente les concentrations plasmatiques de la
L’éthosuximide est un antiépileptique de choix dans les absences, phénytoïne.
et un recours dans les crises myocloniques et atoniques.
+ Lire “éthosuximide” (substances)
◾ Patients sous lacosamide
Le lacosamide est un antiépileptique destiné aux patients ayant
◾ Patients sous felbamate une épilepsie partielle, pour être ajouté au traitement en cours
Le felbamate est un antiépileptique réservé à des situations où les en cas de situation d’échec.
autres options ne sont vraiment pas satisfaisantes. Même alors, Le profil d’effets indésirables du lacosamide est principalement
ses risques doivent être soigneusement mis en balance avec ceux constitué de troubles digestifs et neuropsychiques comme tous les
de l’absence d’un traitement médical approprié avant de décider antiépileptiques. Il s’y ajoute des troubles de la conduction intra-
de son utilisation. cardiaque auriculoventriculaire, des blocs auriculoventriculaires.
+ Lire “felbamate” (substances) Le lacosamide est un inhibiteur et un inducteur faible de l’isoenzyme
CYP 3A4 du cytochrome P450. Ceci fait prévoir de nombreuses
◾ Patients sous tiagabine interactions d’ordre pharmacocinétique, encore mal connues du
La tiagabine est un recours pour le traitement d’épilepsies partielles fait du faible recul d’utilisation.
avec ou sans crises secondairement généralisées. La tiagabine + Lire la fiche P1 “Le cytochrome P450”
aggrave parfois les épilepsies tonicocloniques. Le lacosamide est sensible aux inducteurs enzymatiques qui
+ Lire “tiagabine” (substances) diminuent ses concentrations plasmatiques.
+ Lire la fiche P2 “Les inducteurs enzymatiques”
◾ Patients sous vigabatrine S’y ajoutent des interactions d’ordre pharmacodynamique avec
d’autres médicaments qui ralentissent la conduction intracardiaque.
La vigabatrine est un antiépileptique réservé à des situations où les
autres options thérapeutiques ne sont vraiment pas satisfaisantes.
+ Lire la section “Interactions liées aux troubles de la
conduction induits par les antiarythmiques”
La vigabatrine aggrave parfois les épilepsies généralisées toni-
cocloniques.
+ Lire “vigabatrine” (substances)
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12-1 Patients épileptiques
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12-1 Patients épileptiques
• Carbamazépine + lévétiracétam : augmentation des L’arrêt d’un antiépileptique inducteur enzymatique expose à un
effets indésirables risque d’augmentation du métabolite actif de l’oxcarbazépine.
Une augmentation des effets indésirables de la carbamazépine est ©Prescrire
observée lors de l’introduction du lévétiracétam. Le mécanisme
évoqué est d’ordre pharmacodynamique, car les concentrations Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
plasmatiques de carbamazépine ne paraissent pas affectées.
Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
• Phénytoïne + phénobarbital ou primidone : résultats les modifications ponctuelles.
imprévisibles
En cas de traitement antérieur par la phénytoïne et adjonction de – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
phénobarbital ou de primidone, les variations sont imprévisibles. – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
Les concentrations plasmatiques de phénytoïne sont le plus souvent médicamenteuses : lire p. 9
diminuées (augmentation du métabolisme) sans affecter l’activité – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
anticonvulsivante, mais avec, lors de l’arrêt du phénobarbital ou médicamenteuses : lire p. 13
de la primidone, possibilité d’effets indésirables de la phénytoïne.
Quelquefois, les concentrations plasmatiques de la phénytoïne
sont augmentées par inhibition de son métabolisme.
En cas de traitement antérieur par le phénobarbital ou la primidone,
l’adjonction de phénytoïne expose à une augmentation des
concentrations plasmatiques de phénobarbital ou de primidone
et de leurs effets indésirables.
Les conséquences sont peu prévisibles.
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12-2 Patients migraineux
12 Neurologie
Des médicaments déclenchent des crises La caféine n’a pas d’efficacité démontrée, elle n’accroît pas
migraineuses ou entretiennent des céphalées.................. 112 l’effet des antalgiques et expose à des troubles du sommeil,
des manifestations d’anxiété, des tachycardies et une dépen-
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 112 dance.
Patients sous paracétamol ....................................................................................................... 112
Quand les antalgiques non spécifiques ne sont pas suffisam-
ment efficaces, les triptans ont une efficacité antalgique
Patients sous aspirine ou autre AINS .............................................................................. 112 démontrée dans le traitement de la crise de migraine. Le
Patients sous triptan...................................................................................................................... 112 sumatriptan est le triptan de premier choix, par voie orale,
Patients sous dérivé vasoconstricteur de l’ergot de seigle............................ 112
nasale, voire sous-cutanée. Le naratriptan est une autre
option. Le frovatriptan et l’élétriptan sont à éviter.
Patients sous bêtabloquant ..................................................................................................... 112
Les dérivés de l’ergot de seigle sont à éviter car ils exposent
Patients sous acide valproïque.............................................................................................. 112 à des risques disproportionnés par rapport à leur efficacité
Patients sous topiramate ........................................................................................................... 112 modeste dans la migraine.
Patients sous flunarizine, oxétorone, indoramine ................................................. 112 Le métoclopramide est parfois proposé contre les nausées
et vomissements associés à des crises de migraine chez les
Patients sous antiémétique ..................................................................................................... 112
adultes. Son intérêt est au mieux modeste et les effets indé-
sirables des neuroleptiques auxquels il expose incitent à
Associations d’antimigraineux ...................................................................... 112 limiter son utilisation autant que possible en prenant en
compte le risque d’interactions médicamenteuses. La dom-
péridone et la métopimazine sont à écarter.
Le traitement d’une crise de migraine chez une femme
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12-2 Patients migraineux
D’autres traitements préventifs des crises de migraine n’ont ◾ Patients sous dérivé vasoconstricteur de l’ergot
pas d’efficacité démontrée au-delà d’un effet placebo, ou de seigle
une balance bénéfices-risques mal connue ou défavorable : Les dérivés vasoconstricteurs de l’ergot de seigle commercialisés
l’oxétorone et le pizotifène, des antihistaminiques H1 ; la en France pour le traitement symptomatique de la crise de migraine
flunarizine et pour mémoire l’indoramine, des neuroleptiques. sont : l’ergotamine et la dihydroergotamine. Ils sont à écarter du
fait d’effets indésirables excessifs.
La balance bénéfices-risques des anti-inflammatoires non
stéroïdiens en traitement prolongé et de la toxine botulique La dihydroergotamine et pour mémoire le méthysergide sont à
écarter dans le traitement de fond visant à prévenir les crises en
de type A est défavorable.
raison d’effets indésirables excessifs en regard de leur efficacité
+ Lire “toxine botulique de type A” (substances) modeste.
L’estradiol sous forme de gel ou de dispositif transdermique, + Lire “Dérivés vasoconstricteurs de l’ergot de seigle” (sub-
débuté peu avant la date attendue des règles, n’a pas une stances)
efficacité solidement démontrée en prévention des crises de
migraine liées au cycle menstruel.
+ Lire le chapitre 8-1 “Patientes sous contraception” ◾ Patients sous bêtabloquant
Les bêtabloquants, notamment le propranolol, constituent le trai-
tement de fond de choix pour la prévention des crises de migraine.
Pour les associations d’antimigraineux :
+ Lire la section “Associations d’antimigraineux”
Des médicaments déclenchent des crises + Lire “Bêtabloquants” (substances)
migraineuses ou entretiennent des céphalées
Des dizaines de médicaments exposent à des céphalées. Parmi eux, ◾ Patients sous acide valproïque
quelques-uns sont connus pour être susceptibles de déclencher L’acide valproïque est une alternative au propranolol en traitement
une crise de migraine : notamment les contraceptifs hormonaux de fond de la migraine, en dehors de la grossesse.
et les dérivés nitrés. + Lire “acide valproïque” (substances)
D’autre part, chez certains patients migraineux, un usage continu
d’antalgiques est parfois la cause d’un syndrome céphalalgique ◾ Patients sous topiramate
auto-entretenu, surajouté à la symptomatologie initiale.
Il n’est pas démontré que le topiramate soit aussi efficace que le
propranolol dans le traitement de fond de la migraine, alors que
ses effets indésirables sont plus fréquents.
+ Lire “topiramate ou zonisamide” (substances)
Patient(e)s sous...
◾ Patients sous flunarizine, oxétorone, indoramine
◾ Patients sous paracétamol D’autres médicaments sont proposés dans la migraine, sans
Le traitement médicamenteux de la crise de migraine fait d’abord efficacité démontrée ou avec une balance bénéfices-risques
appel au paracétamol, qui a la meilleure balance bénéfices-risques. mal connue ou défavorable. La flunarizine, l’oxétorone et pour
+ Lire “paracétamol” (substances) mémoire l’indoramine, des neuroleptiques, ont une balance
bénéfices-risques défavorable.
La flunarizine, l’oxétorone et pour mémoire l’indoramine par-
◾ Patients sous aspirine ou autre AINS tagent les effets indésirables des neuroleptiques, et leurs risques
Dans les migraines, en cas d’effet insuffisant du paracétamol, le d’interactions.
recours à certains anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), + Lire “Neuroleptiques” (substances)
utilisés comme antalgiques, est à proposer avant les antalgiques
dits spécifiques. Le choix se porte de préférence sur l’ibuprofène,
en commençant par 200 mg par prise, dose souvent suffisante. ◾ Patients sous antiémétique
En traitement préventif des crises, la balance bénéfices-risques Outre les antalgiques, le traitement de la crise de migraine fait
des AINS en traitement prolongé est défavorable. parfois appel aux antiémétiques, notamment le métoclopramide,
+ Lire “AINS, dont l’aspirine” (substances) alors que ses effets indésirables neurologiques et cardiaques
sont avérés.
L’ intérêt du métoclopramide est limité et les effets indésirables aux-
◾ Patients sous triptan quels il expose incitent à limiter son utilisation autant que possible
Les triptans commercialisés en France pour le traitement sym- en prenant en compte le risque d’interactions médicamenteuses.
ptomatique de la crise de migraine sont l’almotriptan, l’élétriptan, Les balances bénéfices-risques de la dompéridone et de la méto-
le frovatriptan, le naratriptan, le rizatriptan, le sumatriptan, le pimazine sont défavorables.
zolmitriptan. Ce sont des neuroleptiques.
Le sumatriptan par voie orale est la référence. + Lire “Antiémétiques et modificateurs de la motricité digestive
Quand la voie orale n’est pas utilisable notamment du fait de neuroleptiques” (substances)
vomissements, le sumatriptan peut être administré par voie nasale
ou sous-cutanée.
Le naratriptan est une autre option d’action moins rapide que le
sumatriptan mais exposant à moins de récurrences des crises Associations d’antimigraineux
de migraine.
Le frovatriptan est moins efficace que le sumatriptan et expose à Diverses situations amènent parfois à envisager la possibilité
davantage d’effets indésirables. L’élétriptan expose à plus d’inte- d’une association de plusieurs médicaments antimigraineux : un
ractions médicamenteuses que les autres triptans. traitement de la crise chez un patient ayant un traitement de fond,
+ Lire “Triptans” (substances) un deuxième traitement de la crise quand cette crise est trop peu
soulagée par un premier traitement.
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12-2 Patients migraineux
Les problèmes se posent surtout autour des dérivés vasoconstric- – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
teurs de l’ergot de seigle. – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
médicamenteuses : lire p. 9
• Triptan + tramadol : syndrome sérotoninergique – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
Les associations antalgique spécifique de la migraine + antalgique médicamenteuses : lire p. 13
non spécifique ne posent guère de problèmes d’interactions médi-
camenteuses, sauf l’association triptan + tramadol qui expose à
des syndromes sérotoninergiques.
• Bêtabloquant + triptan
Chez les patients traités par bêtabloquant pour une migraine, les
triptans paraissent en général acceptables.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer le patient, et
surveiller les signes d’ischémie et la pression artérielle.
Cependant, le propranolol augmente les effets du rizatrip-
tan. Mieux vaut éviter cette association. Si elle est choisie malgré
tout, mieux vaut espacer les prises de ces 2 médicaments de
plusieurs heures et réduire de moitié la posologie du rizatriptan.
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12-3 Patients atteints de douleurs postzostériennes
12 Neurologie
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12-4 Patients parkinsoniens
12 Neurologie
Des médicaments exposent à des troubles années de traitement. Chez les patients âgés de moins
extrapyramidaux..................................................................................................................... 115 de 65 ans, le ropinirole, un agoniste dopaminergique non
dérivé de l’ergot de seigle, est une alternative à la lévodopa
Les neuroleptiques exposent à des syndromes parkinsoniens ................. 116
en traitement initial des troubles moteurs, qui vise à retarder
Certains antidépresseurs exposent à des syndromes parkinsoniens ... 116 le traitement par la lévodopa et l’apparition de ses effets
Des inhibiteurs calciques exposent à des syndromes parkinsoniens... 116 indésirables moteurs.
La trimétazidine expose à des syndromes parkinsoniens.............................. 116 L’évolution de la maladie de Parkinson conduit à des asso-
ciations d’antiparkinsoniens chez des patients pour lesquels
Les anticholinestérasiques exposent à des syndromes parkinsoniens
la lévodopa ne suffit plus, notamment l’association de lévo-
.................................................................................................................................116
dopa et de ropinirole ;
Addition d’effets sédatifs......................................................................................... 116
Chez certains patients parkinsoniens très gênés par les fluc-
tuations motrices, l’apomorphine injectable est un recours
après échec des modifications du traitement par voie orale.
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 117
Certaines situations fréquentes sont à l’origine d’associations
Patients sous lévodopa ............................................................................................................... 117 de médicaments particulièrement à risque d’interactions :
Patients sous agoniste dopaminergique : ropinirole, etc. .............................. 117 l’utilisation de neuroleptiques chez les patients qui ont des
Patients sous amantadine......................................................................................................... 117
troubles psychotiques (hallucinations en particulier) ; l’utili-
sation d’antidépresseurs chez les patients parkinsoniens
Patients sous apomorphine ..................................................................................................... 117 déprimés.
Patients sous entacapone ou tolcapone ....................................................................... 117
Patients sous sélégiline, rasagiline ou safinamide ............................................... 117 Des médicaments exposent à des troubles
extrapyramidaux
Associations d’antiparkinsoniens............................................................. 117
Des médicaments interagissent avec la maladie parkinsonienne
plus qu’avec les médicaments antiparkinsoniens eux-mêmes.
La conséquence clinique de l’association d’un médicament qui
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12-4 Patients parkinsoniens
◾ Les neuroleptiques exposent à des syndromes MESURE À PRENDRE. Tous les neuroleptiques “cachés”
parkinsoniens peuvent être arrêtés ou remplacés sans dommage, voire
Les neuroleptiques ont des propriétés antidopaminergiques, qui avec profit, après information du patient du risque d’ag-
sont à l’origine d’une part de l’effet antipsychotique recherché en gravation des symptômes extrapyramidaux auquel ils exposent.
thérapeutique, et d’autre part d’effets indésirables extrapyrami-
daux (syndromes extrapyramidaux, dyskinésies). Ils provoquent • Tétrabénazine
ou aggravent les syndromes parkinsoniens. La tétrabénazine appauvrit le système nerveux central en dopa-
+ Lire “Neuroleptiques” (substances) mine et ses effets indésirables sont qualitativement semblables
Deux situations fréquentes posent des problèmes complexes à ceux des neuroleptiques.
d’interactions à conséquences cliniquement importantes :
• un syndrome parkinsonien préexistant peut être aggravé par un ◾ Certains antidépresseurs exposent à des
neuroleptique. La question de l’utilisation d’un neuroleptique se syndromes parkinsoniens
pose néanmoins en pratique chez les parkinsoniens dans deux Les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de la
situations : dans le cas des nausées provoquées par les dopa- sérotonine (IRS) exposent à des effets indésirables extrapyrami-
minergiques ; dans le cas de troubles psychotiques provoqués daux, dont des syndromes parkinsoniens. Quelques observations
ou aggravés par les dopaminergiques ; ont aussi été rapportées aux antidépresseurs imipraminiques.
• le syndrome parkinsonien est parfois un effet indésirable du MESURE À PRENDRE. Chez les patients parkinsoniens,
traitement neuroleptique. Si l’utilisation du neuroleptique est
justifiée, l’utilisation d’un antiparkinsonien atropinique donne les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture
plus de chance de faire diminuer le syndrome parkinsonien. de la sérotonine (IRS) constituent une alternative aux
Les antiparkinsoniens dopaminergiques sont des antagonistes imipraminiques, du fait de leur profil d’effets indésirables différent.
réciproques des neuroleptiques, chacun des deux médicaments Mais l’aggravation des symptômes extrapyramidaux fait évoquer
s’oppose à l’effet de l’autre ; les médicaments dopaminergiques le rôle de l’antidépresseur.
ne sont pas efficaces pour traiter le syndrome parkinsonien
causé par les neuroleptiques. ◾ Des inhibiteurs calciques exposent à des
syndromes parkinsoniens
• Neuroleptiques antipsychotiques Les observations de syndrome parkinsonien lié à un inhibiteur
Des troubles psychotiques surviennent souvent au cours de l’évo- calcique sont rares. Quelques cas ont été rapportés au diltiazem,
lution de la maladie de Parkinson. Le traitement antiparkinsonien au vérapamil ou à l’amlodipine.
dopaminergique peut provoquer ou aggraver des troubles psy-
MESURE À PRENDRE. Chez un patient suivi pour un
chotiques que l’on cherche à traiter par un neuroleptique.
syndrome parkinsonien, quand un inhibiteur calcique
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer le patient, et figure parmi les médicaments pris, mieux vaut envisager
éventuellement son entourage. Le traitement consiste son rôle aggravant éventuel et son arrêt ou son remplacement,
d’abord à réduire progressivement les doses d’antipar- les alternatives ne manquent pas.
kinsoniens, afin de trouver le meilleur compromis entre la réduc-
tion des troubles psychotiques et le contrôle des symptômes
parkinsoniens (l’arrêt brutal du dopaminergique expose à un
◾ La trimétazidine expose à des syndromes
parkinsoniens
syndrome malin des neuroleptiques). La réduction de dose des
médicaments dopaminergiques reste souvent insuffisante. La La trimétazidine a été impliquée dans la survenue ou l’aggravation
clozapine est le neuroleptique dont l’évaluation dans cette situa- de syndromes parkinsoniens, réversibles à son arrêt.
tion est la moins réduite et la plus favorable. MESURE À PRENDRE. L’absence d’efficacité spécifique
démontrée de la trimétazidine ne justifie pas de prendre
• Neuroleptiques antiémétiques le moindre risque de troubles parkinsoniens.
Les médicaments dopaminergiques provoquent des nausées-vo-
missements, et nombre d’antiémétiques sont des neuroleptiques ◾ Les anticholinestérasiques exposent à des
cachés. syndromes parkinsoniens
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer le patient de Les anticholinestérasiques utilisés dans la maladie d’Alzheimer
ne pas utiliser un antiémétique ayant des propriétés causent des symptômes extrapyramidaux et aggravent les troubles
neuroleptiques marquées tels que le métoclopramide, qui gênent les patients atteints de maladie de Parkinson.
l’alizapride ou la métopimazine. Si on veut un antiémétique, + Lire “Anticholinestérasiques” (substances)
d’autres substances ont moins d’actions antidopaminergiques
centrales (notamment des antihistaminiques). La dompéridone
est un neuroleptique proche du métoclopramide qui semble avoir
moins d’effets centraux aux doses habituelles. Ses effets indési- Addition d’effets sédatifs
rables cardiaques, troubles du rythme et morts subites, rendent
sa balance bénéfices-risques défavorable. La maladie de Parkinson en elle-même et la plupart des médica-
ments antiparkinsoniens sont associés à des troubles du sommeil
• Neuroleptiques “cachés” et des troubles de la vigilance diurne (somnolence et accès sou-
De nombreux autres médicaments utilisés dans des situations dains de sommeil).
variées sont des neuroleptiques. Ils ont les propriétés anti- L’association de médicaments sédatifs aggrave la somnolence
dopaminergiques des neuroleptiques, et exposent aux mêmes diurne. L’altération de la vigilance peut rendre dangereuses cer-
risques d’interactions médicamenteuses que les neuroleptiques. taines activités, dont l’utilisation de machines et la conduite de
Ils sont utilisés : comme antiallergiques, tels que l’alimémazine, véhicules. Elle augmente le risque de chute des personnes âgées,
la prométhazine ; ou comme traitement des migraines, tels que et de troubles cognitifs.
la flunarizine. L’amoxapine est classée parmi les antidépresseurs Les médicaments sédatifs sont principalement :
imipraminiques, cependant sa structure est très proche de la − les hypnotiques, les benzodiazépines et apparentés ;
loxapine, et elle a des propriétés neuroleptiques. − les opioïdes (antalgiques, antitussifs et traitements de sub-
stitution) ;
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12-4 Patients parkinsoniens
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12-5 Patients ayant une maladie d’Alzheimer
12 Neurologie
Des médicaments aggravent les troubles cognitifs.. 118 Des médicaments aggravent les troubles
Des médicaments aggravent les troubles cognitifs ............................................ 118 cognitifs
Des médicaments causent des pseudodémences ................................................ 119
Des médicaments interagissent avec la maladie plus qu’avec les
médicaments eux-mêmes.
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 119
La conséquence clinique est une aggravation des troubles cognitifs.
Patients sous anticholinestérasique ................................................................................. 119 Par ailleurs, certains médicaments provoquent des pseudo-
Patients sous mémantine .......................................................................................................... 119 démences.
Patients sous Ginkgo biloba.................................................................................................... 119
◾ Des médicaments aggravent les troubles cognitifs
Patients sous neuroleptique ................................................................................................... 119
De nombreux médicaments sont susceptibles d’aggraver les
troubles cognitifs chez les patients ayant une maladie d’Alzheimer.
• Psychotropes
L a maladie d’Alzheimer est une maladie neurologique
dégénérative progressive qui touche surtout les adultes
âgés de plus de 60 ans. Une démence se développe avec
De nombreux psychotropes aggravent les troubles cognitifs
notamment les benzodiazépines, les neuroleptiques, etc.
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12-5 Patients ayant une maladie d’Alzheimer
− la mémantine, utilisée dans la maladie d’Alzheimer ; Une augmentation de la mortalité est apparue lors d’essais cliniques
− etc. et d’études épidémiologiques pour divers neuroleptiques. Un essai
a montré une diminution de mortalité à l’arrêt du neuroleptique.
◾ Des médicaments causent des pseudodémences + Lire la section “Neuroleptiques : surmortalité, addition
d’effets extrapyramidaux et de risques d’accident vasculaire”
Mettre en cause le médicament devant un syndrome démentiel
transforme parfois la vie du patient et de son entourage quand le MESURE À PRENDRE. Quand il est jugé préférable malgré
médicament s’avère à l’origine de la démence et que le trouble ses risques, le traitement par neuroleptique est à débuter
disparaît à son arrêt. Des observations ont été décrites avec des à très faible dose et à augmenter très progressivement
médicaments très divers et selon des mécanismes divers. selon l’efficacité et les effets indésirables. L’intérêt du neuroleptique
Par exemple, des syndromes démentiels liés à l’acide valproïque, est à réévaluer souvent et un arrêt à envisager dès qu’il semble
et lentement réversibles à son arrêt, ont été observés, y compris acceptable, notamment par l’entourage.
chez des adultes jeunes. Des symptômes de démence ont aussi + Lire “Neuroleptiques” (substances)
été observés chez des patients ayant un déficit en vitamine B12 lié ©Prescrire
à une prise au long cours de metformine. Une confusion ou une
pseudodémence ont été observées liées à des anti-inflammatoires
Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
non stéroïdiens (AINS), à la digoxine, etc.
Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
les modifications ponctuelles.
Patient(e)s sous... – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
– Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
médicamenteuses : lire p. 9
◾ Patients sous anticholinestérasique – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
Des déficits en de nombreux neurotransmetteurs ont été mis médicamenteuses : lire p. 13
en évidence chez les patients ayant une maladie d’Alzheimer. Le
déficit de l’activité choline acétyltransférase conduisant à une
diminution de la synthèse d’acétylcholine est le plus constant,
corrélé à la sévérité de la maladie. De ce fait, des tentatives pour
augmenter les concentrations d’acétylcholine au niveau cérébral
ont été faites, notamment avec des substances inhibitrices de
la cholinestérase. Cependant, aucune ne remplace les neurones
cholinergiques perdus, et aucune n’empêche la progression de
la maladie.
Le donépézil, la galantamine, la rivastigmine sont largement utili-
sés. L’efficacité du donépézil est très modeste et transitoire, et se
manifeste seulement chez environ 10 % des patients, comme les
autres anticholinestérasiques du marché. Les essais cliniques au
long cours n’ont pas montré d’intérêt de ces médicaments chez
les patients atteints de maladie d’Alzheimer.
Les anticholinestérasiques ont une balance bénéfices-risques
défavorable.
+ Lire “Anticholinestérasiques” (substances)
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12-6 Patients atteints de sclérose en plaques
12 Neurologie
Des médicaments causent ou aggravent une sclérose (paresthésies), visuels (névrites optiques, troubles de la
en plaques.......................................................................................................................................... 120 motricité oculaire) et moteurs (perte de force ou de dextéri-
té, fatigue musculaire, troubles de la marche) et des troubles
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 120 de l’équilibre. Les manifestations cliniques sont diverses :
hypertonie musculaire (spasticité), spasmes douloureux,
Patients sous corticoïde intraveineux ............................................................................. 120
troubles visuels, dysfonctionnement vésical, constipations,
Patients sous interféron bêta (pégylé ou non) ......................................................... 121 troubles de la fonction érectile, etc.
Patients sous fingolimod ........................................................................................................... 121 Lors d’une poussée de sclérose en plaques, un traitement
Patients sous diméthyle fumarate ..................................................................................... 121
par un corticoïde, en particulier par la méthylprednisolone
intraveineuse durant 5 jours, est efficace chez environ deux
Patients sous tériflunomide ..................................................................................................... 121 tiers des patients, au prix d’effets indésirables surtout diges-
Patients sous cladribine .............................................................................................................. 121 tifs et psychiques.
Patients sous glatiramère.......................................................................................................... 121 Un traitement prolongé dit de fond est souvent instauré avec
l’espoir de diminuer la fréquence des poussées et de retar-
Patients sous natalizumab ....................................................................................................... 121
der l’aggravation du handicap. Le traitement “de fond” de
Patients sous alemtuzumab .................................................................................................... 121 référence de la forme dite récurrente-rémittente est, faute
Patients sous daclizumab .......................................................................................................... 121 de mieux, un interféron bêta en injection. Il diminue le nombre
de poussées, avec en moyenne une poussée évitée par
Associations de médicaments dits de fond de la période d’environ 3 ans. En regard de son efficacité sur
sclérose en plaques ........................................................................................................... 121 l’aggravation du handicap à long terme mal cernée, l’inter-
féron bêta est un médicament difficile à supporter avec des
effets indésirables nombreux, qui altèrent souvent la quali-
té de vie et conduisent 40 % à 70 % des patients à arrêter le
traitement. Les autres traitements “de fond” n’ont pas une
L a sclérose en plaques est une maladie neurologique,
caractérisée par des lésions inflammatoires de la sub-
stance blanche, disséminées dans le système nerveux cen-
meilleure balance bénéfices-risques que celle de l’interféron
bêta, voire elle est parfois défavorable : diméthyle fumarate,
fingolimod, tériflunomide, cladribine par voie orale ; glati-
tral. Ces lésions aboutissent à une démyélinisation (destruc-
ramère, natalizumab, alemtuzumab par voie parentérale ; et
tion de la gaine de myéline) des axones, ce qui perturbe la
pour mémoire daclizumab par voie parentérale.
transmission de l’influx nerveux. Sa cause est inconnue,
probablement en lien avec un processus immunitaire. La On ne connaît pas de traitement ayant une balance béné-
grande diversité des localisations des lésions explique la fices-risques favorable dans les formes progressives, d’em-
grande diversité des manifestations cliniques. blée ou secondairement. La mitoxantrone diminue la fré-
quence des poussées et la progression du handicap, mais
La sclérose en plaques survient surtout chez des patients
au prix d’effets indésirables graves.
âgés de 20 ans à 40 ans, avec une prédominance féminine.
La plupart des patients ont une forme de sclérose en plaques
dite récurrente-rémittente caractérisée par une évolution par
poussées, avec rémission des symptômes plus ou moins Des médicaments causent ou aggravent une
complète et de durée plus ou moins longue. Les poussées sclérose en plaques
successives sont l’apparition, la réapparition, ou l’aggrava-
tion de troubles et de signes neurologiques, avec régression Certains médicaments causent ou aggravent une sclérose en
totale ou partielle, et accumulation de handicaps. La fréquence plaques. Ce sont principalement des médicaments qui inter-
des poussées de sclérose en plaques augmente avec l’âge viennent sur le système immunitaire : les immunostimulants et
et l’ancienneté de la maladie. aussi certains immunodépresseurs tels que les anti-TNF alpha.
Environ 5 % à 10 % des adultes atteints ont une forme dite Des vaccins (hépatite B, grippe) ont été incriminés dans l’exacerba-
progressive d’emblée, avec des symptômes et des handicaps tion ou l’apparition d’une sclérose en plaques, sans démonstration
qui s’aggravent en continu. de ce risque ni exclusion d’un éventuel lien très faible.
D’autres patients ont une forme dite secondairement pro-
gressive qui débute par des poussées et dont l’évolution
devient ensuite progressive avec aggravation continue du
Patient(e)s sous...
handicap, avec ou sans persistance des poussées.
Les conséquences cliniques de la sclérose en plaques sont
très diverses, allant de déficits mineurs à des handicaps ◾ Patients sous corticoïde intraveineux
majeurs, voire à une mort prématurée. Les symptômes au Lors des poussées de sclérose en plaques, les corticoïdes ont
début de la maladie sont en général des déficits sensitifs un effet clinique modeste. La méthylprednisolone par voie intra-
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12-6 Patients atteints de sclérose en plaques
veineuse semble avoir la meilleure balance bénéfices-risques. La balance bénéfices-risques de la cladribine dans la sclérose en
L’efficacité des corticoïdes lors des poussées successives ou à plaques est défavorable.
long terme n’est pas évaluée. + Lire “cladribine” (substances)
Le profil d’effets indésirables des corticoïdes par voie intraveineuse
est principalement constitué de : réactions d’hypersensibilité,
tachycardies après l’injection, bradycardies pendant et à la suite
◾ Patients sous glatiramère
de perfusion de fortes doses, collapsus cardiovasculaires et arrêts Le glatiramère est utilisé par voie sous-cutanée dans la sclérose
cardiaques lors d’injections rapides de fortes doses. en plaques. Le mécanisme d’action dans la sclérose en plaques
est inconnu. Il semble avoir un effet modulateur sur les processus
Des injections intraveineuses cycliques de méthylprednisolone à
immunitaires à l’origine de l’affection. Sa balance bénéfices-risques
fortes doses (habituellement à 1 g / jour), sur un court intervalle de
est défavorable. Ses minces effets bénéfiques sont contrebalancés
temps et durant plusieurs jours, peuvent induire une atteinte
par la fréquence des réactions, parfois graves, après les injections.
hépatique telle qu’une hépatite aigüe. Le délai de survenue de
+ Lire “glatiramère” (substances)
l’hépatite aiguë peut être de plusieurs semaines ou plus.
Pour les effets indésirables et les interactions médicamenteuses
des corticoïdes : ◾ Patients sous natalizumab
+ Lire “Corticoïdes voie générale” (substances) Le natalizumab n’a pas fait l’objet d’une évaluation comparative
solide dans les formes très actives, d’emblée ou après échec d’un
traitement par interféron bêta ou glatiramère.
◾ Patients sous interféron bêta (pégylé ou non)
La balance bénéfices-risques du natalizumab dans la sclérose en
Chez les patients atteints d’une forme dite récurrente-rémittente
plaques est défavorable. Il n’a pas d’efficacité clinique démontrée et
de sclérose en plaques, le traitement dit de fond de référence est,
expose à de nombreux effets indésirables graves, parfois mortels,
faute de mieux, un interféron bêta en injections sous-cutanées ou
surtout par ses effets immunodépresseurs.
intramusculaires.
+ Lire “natalizumab” (substances)
Il diminue le nombre de poussées avec en moyenne 1 poussée
évitée par période d’environ 3 ans. L’effet sur l’aggravation du
handicap à long terme est mal connu. ◾ Patients sous alemtuzumab
La forme pégylée de l’interféron bêta diminue le nombre d’in- Le mécanisme d’action de l’alemtuzumab dans la sclérose en
jections à une injection sous-cutanée toutes les deux semaines, plaques n’est pas élucidé. Des perturbations de l’immunité prove-
par rapport à la forme non pégylée qui s’administre en injection nant d’une déplétion en lymphocytes B et T causée par l’alemtuzu-
sous-cutanée trois fois par semaine. mab suivie d’une repopulation lymphocytaire ont été évoquées.
Le mécanisme d’action de l’interféron bêta dans la sclérose en La balance bénéfices-risques de l’alemtuzumab par voie intra-
plaques n’est pas élucidé. veineuse dans la sclérose en plaques est défavorable. Il n’a pas
+ Lire “interféron bêta (pégylé ou non)” (substances) d’efficacité clinique démontrée et expose à de nombreux effets
indésirables graves, parfois mortels.
+ Lire “alemtuzumab” (substances)
◾ Patients sous fingolimod
Le fingolimod par voie orale n’a pas une balance bénéfices-risques
plus favorable que l’interféron bêta injectable dans le traitement ◾ Patients sous daclizumab
dit de fond de la sclérose en plaques. Il réduit la fréquence des Le daclizumab a montré un faible surcroît d’efficacité par rapport
poussées mais n’a pas d’efficacité démontrée sur l’évolution du à l’interféron bêta pour réduire la fréquence des poussées aux
handicap clinique. prix de nombreux effets indésirables graves, parfois mortels, dont
+ Lire “fingolimod” (substances) des atteintes hépatiques. Sa balance bénéfices-risques dans le
traitement dit de fond de la sclérose en plaques est défavorable.
Le daclizumab a été retiré du marché début 2018 suite à des effets
◾ Patients sous diméthyle fumarate inflammatoires graves sur le cerveau.
Le mécanisme d’action du diméthyle fumarate par voie orale dans + Lire “basiliximab ou daclizumab” (substances)
le traitement de la sclérose en plaques est mal connu. Le diméthyle
fumarate n’a pas une balance bénéfices-risques plus favorable
que l’interféron bêta injectable dans le traitement dit de fond de la
sclérose en plaques. Il réduit la fréquence des poussées mais n’a
pas d’efficacité démontrée sur l’évolution du handicap clinique. Associations de médicaments dits de fond de
+ Lire “diméthyle fumarate” (substances) la sclérose en plaques
Il n’est pas démontré qu’associer des médicaments dits de fond de
◾ Patients sous tériflunomide la sclérose en plaques apporte un surcroît d’efficacité pour réduire
Le tériflunomide est un immunodépresseur par voie orale utilisé la fréquence des poussées ou l’évolution du handicap clinique.
dans la sclérose en plaques. Leur association expose à des additions d’effets indésirables,
La balance bénéfices-risques du tériflunomide dans la sclérose notamment immunodépresseurs.
en plaques est défavorable du fait d’effets indésirables graves, ©Prescrire
parfois mortels, avec une efficacité sur les poussées peut-être
inférieure à celle de l’interféron bêta, sans efficacité démontrée
sur l’évolution du handicap clinique. Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
+ Lire “léflunomide ou tériflunomide” (substances) Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
les modifications ponctuelles.
◾ Patients sous cladribine
Il n’est pas démontré que la cladribine soit plus efficace que l’in- – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
terféron bêta, ni plus efficace que les autres immunodépresseurs – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
utilisés dans la sclérose en plaques. médicamenteuses : lire p. 9
– Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
médicamenteuses : lire p. 13
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13 Nutrition - Obésité
Des médicaments causent des prises de poids................ 123 De nombreux médicaments ont été proposés pour favoriser
la perte de poids, mais leurs effets indésirables souvent
Patients en cours de traitement amaigrissant ................... 123 graves sont un problème majeur, et peu restent commercia-
lisés. La perte de poids s’estompe à l’arrêt du médicament.
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 123 Associé au régime, l’orlistat, un inhibiteur de lipases gas-
trointestinales, favorise modérément la perte de poids. Son
Patients sous orlistat ..................................................................................................................... 123
efficacité est trop modeste et temporaire pour justifier ses
Patients sous sibutramine ........................................................................................................ 123 effets indésirables. Sa balance bénéfices-risques est défa-
Patients sous bupropione + naltrexone ......................................................................... 123 vorable.
Patients sous lorcasérine ........................................................................................................... 123 L’association de la bupropione, un amphétaminique, avec la
naltrexone, un antagoniste des récepteurs opioïdes, a une
Patients sous liraglutide ............................................................................................................. 123
balance bénéfices-risques défavorable en tant qu’aide aux
Patients sous plante à visée amaigrissante................................................................ 123 patients obèses ou en surpoids.
Le liraglutide, sans effet pertinent démontré sur les compli-
cations cardiovasculaires de l’obésité, expose à des pancréa-
tites et des lithiases biliaires.
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13-1 Patients obèses
Des médicaments causent des prises de poids ◾ Patients sous bupropione + naltrexone
L’association bupropione + naltrexone est autorisée par l’Agence
“Prises de poids par augmentation de la masse grasse européenne du médicament dans le traitement de l’obésité.
médicamenteuses”Fiche E13a La bupropione est chimiquement proche des amphétaminiques.
Les médicaments qui exposent à des prises de poids sont prin- Pour les effets indésirables de la bupropione et ses interactions
cipalement : médicamenteuses :
− des hypoglycémiants : l’insuline, les glitazones, le répaglinide + Lire “bupropione” (substances)
et dans une moindre mesure les sulfamides hypoglycémiants ; La naltrexone est un antagoniste des récepteurs opioïdes. Pour
− les neuroleptiques, notamment certains neuroleptiques dits les effets indésirables de la naltrexone et ses interactions médi-
atypiques ; camenteuses :
− les antidépresseurs, les imipraminiques, les inhibiteurs dits + Lire “naltrexone ou nalméfène” (substances)
sélectifs de la recapture de la sérotonine (IRS) et les inhibiteurs
Le profil des effets indésirables de l’association bupropione + nal-
de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline dont la
trexone est principalement constitué de troubles neuropsychiques :
duloxétine utilisée aussi dans l’incontinence urinaire qui expose
convulsions, anxiétés, somnolences, vertiges ; troubles cardio-
aussi à des pertes de poids ;
vasculaires : hypertensions artérielles, infarctus du myocarde et
− les benzodiazépines ; palpitations ; et troubles digestifs : nausées, vomissements et
− un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ; constipations.
− des antiépileptiques dont l’acide valproïque, la gabapentine,
la lamotrigine, la prégabaline, le lévétiracétam, la vigabatrine, Les interactions médicamenteuses de l’association bupropione +
pour mémoire la rétigabine ; naltrexone sont multiples.
− le piracétam ; Sa balance bénéfices-risques est défavorable.
− certains antihistaminiques H1 : la cyproheptadine, le pizotifène, + Lire “bupropione” (substances)
le kétotifène, la flunarizine, la cinnarizine, la desloratadine, la + Lire “naltrexone ou nalméfène” (substances)
loratadine, la cétirizine ;
− un antagoniste de l’hormone de croissance : le pegvisomant ; ◾ Patients sous lorcasérine
− les corticoïdes ;
− des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le La lorcasérine est un agoniste sérotoninergique des récep-
baricitinib, le tofacitinib ; teurs 5HT2C, dont l’activation semble liée à l’effet anorexigène
− le raloxifène, la progestérone, la cyprotérone, le mégestrol, la des amphétaminiques.
tibolone, le danazol, les agonistes et antagonistes de la gonado- La lorcasérine a une efficacité modeste et temporaire sur la perte
réline, le diéthylstilbestrol ; de poids et n’a pas d’efficacité démontrée sur les complications de
− les antirétroviraux par redistribution corporelle des graisses ; l’obésité. Elle expose à des effets indésirables graves. Sa balance
− un médicament utilisé dans le déficit de l’attention avec hyper- bénéfices-risques est défavorable.
activité : la guanfacine ; La lorcasérine n’est pas autorisée dans l’Union européenne.
− divers médicaments exposent à des prises de poids par rétention + Lire “lorcasérine” (substances)
d’eau et de sodium.
+ Lire la fiche E22b “Œdèmes médicamenteux”
◾ Patients sous liraglutide
− etc.
Le liraglutide en injection sous-cutanée, un agoniste du GLP-1
(glucagon-like peptide 1), une hormone de la famille des incré-
tines, n’a pas d’efficacité démontré sur les complications cardio-
vasculaires de l’obésité.
Patients en cours de traitement amaigrissant + Lire “Incrétinomimétiques agonistes GLP-1 : exénatide,
liraglutide, etc.” (substances)
Les patients en cours de traitement et régime amaigrissant, du
fait de la perte de poids, ont une amélioration du contrôle de leur
glycémie s’ils étaient diabétiques, une amélioration du contrôle ◾ Patients sous plante à visée amaigrissante
de leur pression artérielle s’ils étaient hypertendus. Les plantes à visée amaigrissante n’ont au mieux qu’un effet
Une réévaluation régulière des effets des médicaments hypo- placebo. Certaines exposent à des effets indésirables graves et
glycémiants et hypotenseurs permet d’adapter les doses. sont interdites à la prescription et dans les préparations à visée
amaigrissante en France.
Les plantes du genre Ephedra dont le Ma Huang, contiennent de
l’éphédrine, un sympathomimétique. Les fruits verts de Citrus
Patient(e)s sous... aurantium contiennent de la synéphrine, un autre sympatho-
mimétique. Ces plantes exposent à des troubles cardiovasculaires.
+ Lire la fiche M2 “Les sympathomimétiques”
◾ Patients sous orlistat Garcinia cambogia et Hoodia gordonii exposent à des atteintes
L’orlistat, un inhibiteur des lipases gastrointestinales, a un effet hépatiques, musculaires, cardiaques et neurologiques.
trop modeste et temporaire pour perdre du poids pour justifier ses Les extraits de plantes contenant de la caféine, tels que le maté
effets indésirables et ses interactions. Il expose notamment à des (extrait de Ilex paraguariensis) et le guarana (extrait de Paullinia
impériosités et des incontinences fécales, et à des insuffisances cupana), exposent à forte dose à des palpitations, des troubles
hépatiques. Sa balance bénéfices-risques est défavorable. neuropsychiques tels que insomnies, manifestations d’anxiété,
+ Lire “orlistat” (substances) tremblements, et à un risque de syndrome de sevrage en cas
d’arrêt brutal après une prise prolongée.
©Prescrire
◾ Patients sous sibutramine
La balance bénéfices-risques de la sibutramine est défavorable
dans le traitement de l’obésité. Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
La sibutramine a été retirée du marché de l’Union européenne Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
en 2010. une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
+ Lire “sibutramine” (substances) les modifications ponctuelles.
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13-1 Patients obèses
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15 Ophtalmologie
Des médicaments augmentent la pression intra- L’apraclonidine oculaire est utilisée uniquement en attente
oculaire .................................................................................................................................................... 125 d’un traitement chirurgical.
Patients sous dorzolamide ou brinzolamide en collyre .................................... 126 Les médicaments qui exposent à une augmentation de la pression
intraoculaire chez des patients ayant un angle iridocornéen ouvert
Patients sous brimonidine collyre ...................................................................................... 126
sont peu nombreux. On peut citer les corticoïdes, y compris les
Patients sous dipivéfrine en collyre................................................................................... 126 corticoïdes inhalés et les dermocorticoïdes appliqués sur la face,
le ranibizumab, la sibutramine, les antidépresseurs inhibiteurs
Patients sous pilocarpine en collyre ................................................................................. 126
dits sélectifs de la recapture de la sérotonine et la venlafaxine, et
Patients sous acétazolamide .................................................................................................. 126 probablement tous les médicaments ayant un effet sérotoniner-
Patients sous apraclonidine collyre................................................................................... 126 gique, y compris la duloxétine et le milnacipran.
Patient(e)s sous...
L e glaucome chronique à angle ouvert est une neuropathie
caractérisée par une atrophie progressive du nerf optique,
avec altération du champ visuel, s’aggravant vers la cécité.
◾ Patients sous bêtabloquant en collyre
L’augmentation de la pression intraoculaire est un facteur
Les collyres à base de bêtabloquant en monothérapie constituent
d’atrophie progressive du nerf optique.
le traitement médicamenteux de première ligne du glaucome
Une hypertension intraoculaire est définie, à la suite d’ana- chronique à angle ouvert.
lyses statistiques sur la population générale, par une pression Les collyres à base de bêtabloquant commercialisés en France
intraoculaire supérieure à 21 mm Hg. sous divers noms de spécialités ont des balances bénéfices-risques
Cependant, on ne connaît pas de niveau de pression intra- voisines. Le timolol peut être considéré comme la référence.
oculaire mettant parfaitement à l’abri de tout dommage du Les bêtabloquants en collyre provoquent des sécheresses ocu-
nerf optique. laires, des irritations oculaires, des hyperhémies conjonctivales,
des troubles de l’accommodation, des kératites ponctuées super-
L’objectif du traitement d’une hypertension intraoculaire et
ficielles, des hypoesthésies cornéennes.
du glaucome chronique à angle ouvert est de prévenir ou
La présence de conservateur tel le chlorure de benzalkonium
de ralentir l’atteinte du champ visuel. Le traitement est en
provoque des eczémas de contact. À fortes concentrations ou lors
général médicamenteux, par voie oculaire.
d’une administration prolongée, il provoque des modifications du
Les médicaments commercialisés en France pour traiter film lacrymal et des atteintes cornéennes : kératites, ulcérations,
l’hypertension intraoculaire réduisent la pression intraoculaire. cicatrices dans l’axe visuel.
Cette réduction semble retarder la dégradation du nerf optique L’administration d’un médicament sous forme collyre est suivie
et l’altération du champ visuel. Les médicaments de l’hyper- d’une absorption et expose à des effets indésirables à distance.
tension intraoculaire diffèrent en termes d’effets indésirables. Les bêtabloquants exposent aux mêmes effets indésirables et
Le timolol en collyre, un bêtabloquant, en monothérapie interactions médicamenteuses en collyre que par la voie orale.
constitue le traitement médicamenteux de premier choix du Pour ce qui concerne les effets indésirables et les interactions
glaucome chronique à angle ouvert. Pour les cas où il est médicamenteuses des bêtabloquants :
mal toléré, trop risqué, ou a un effet insuffisant, le latanoprost + Lire “Bêtabloquants” (substances)
en collyre, un analogue de la prostaglandine F2 alpha est MESURE À PRENDRE. Du fait des risques d’effets indési-
une alternative au timolol. Le dorzolamide, le brinzolamide, rables à distance, mieux vaut prendre des précautions
des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique et la brimonidine, semblables à celles prises lors de l’utilisation d’un bêta-
un alpha 2 stimulant, administrés par voie oculaire, sont des bloquant par voie orale.
options de troisième ligne.
La pilocarpine, un parasympathomimétique, est moins uti- ◾ Patients sous latanoprost, travoprost,
lisée en raison des troubles visuels auxquels elle expose, bimatoprost ou tafluprost en collyre
notamment des troubles de l’accommodation. Le latanoprost, le travoprost, le bimatoprost et le tafluprost sont
En cas de réduction de la pression intraoculaire jugée insa- des analogues du dinoprost, alias prostaglandine F2alpha.
tisfaisante avec une monothérapie, l’association timolol Si le timolol a une efficacité jugée insuffisante après quelques
+ latanoprost est une option. Un traitement par laser (trabé- semaines de traitement bien conduit, ou s’il a trop d’effets
culoplastie) ou chirurgical (trabéculectomie) est une option indésirables, le latanoprost ou le travoprost sont des collyres
de deuxième ligne. Ils sont apparus un peu plus efficaces que
en cas de résistance au traitement médicamenteux.
le timolol pour diminuer la pression intraoculaire, mais ont plus
d’effets indésirables locaux. Le bimatoprost n’est pas plus efficace
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15-1 Patients ayant un glaucome à angle ouvert
que le latanoprost et semble provoquer plus souvent des effets Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
indésirables locaux. Il en est de même du tafluprost. Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
+ Lire “latanoprost, travoprost, bimatoprost ou tafluprost en une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
collyre” (substances) les modifications ponctuelles.
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15-2 Patients ayant un angle iridocornéen étroit
15 Ophtalmologie
Des médicaments causent des crises de glaucome − les atropiniques utilisés dans les incontinences urinaires par
aigu................................................................................................................................................................. 127 impériosité tels que l’oxybutynine, le flavoxate, la solifénacine,
la toltérodine, la fésotérodine, le trospium ;
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 128
− des atropiniques utilisés comme bronchodilatateurs tels que
l’ipratropium, le tiotropium, le glycopyrronium, l’uméclidinium ;
Patients sous acétazolamide .................................................................................................. 128 − des antihistaminiques H1 utilisés comme antitussifs : l’aliméma-
Patients sous pilocarpine en collyre ................................................................................. 128
zine, la chlorphénamine et la dexchlorphéniramine (un de ses
isomères), l’oxomémazine, le piméthixène, la prométhazine ;
− les collyres mydriatiques à base d’atropine, de cyclopentolate
ou de tropicamide ;
− etc.
L es patients ayant un angle iridocornéen étroit sont expo-
sés à un risque de glaucome aigu, par fermeture totale
de l’angle. L’étroitesse de cet angle est une prédisposition
D’autres médicaments de divers groupes pharmacothérapeutiques
ont des effets atropiniques non désirés et gênants :
− les antidépresseurs imipraminiques tels que l’amitriptyline ;
anatomique. Elle expose à un blocage brutal de l’évacuation − un antiarythmique : le disopyramide ;
de l’humeur aqueuse, engendrant l’hypertonie aiguë carac- − un antalgique : le néfopam ;
téristique de la crise de glaucome. L’obstacle à l’évacuation − la plupart des antihistaminiques H1 sédatifs ;
est l’iris. Pendant une mydriase modérée (c’est-à-dire quand − des antiémétiques neuroleptiques ou antihistaminiques H1 ;
la pupille est plutôt dilatée), le tissu iridien est poussé vers − de nombreux neuroleptiques, notamment la plupart des phéno-
thiazines et la clozapine, la loxapine, l’olanzapine, le pimozide
l’avant par l’humeur aqueuse qui l’amène à s’accoler à la
(par contre, l’halopéridol a un effet atropinique faible) ;
face postérieure de la cornée. L’angle iridocornéen est alors
− la mémantine, utilisée dans la maladie d’Alzheimer ;
fermé. La pression intraoculaire augmente rapidement en
− etc.
quelques heures.
La douleur est périorbitaire, très vive, irradiant à l’hémiface. • Sympathomimétiques alpha
Elle s’accompagne souvent de nausées et de vomissements. Les sympathomimétiques alpha (ayant des effets agonistes bêta
Le patient ne voit plus (ou très mal) de l’œil douloureux et ou non) sont principalement :
est gêné par la lumière. L’œil est rouge, la cornée dépolie, − la phényléphrine (alias néosynéphrine), l’oxymétazoline, la
et la pupille dilatée n’a plus de réflexe photomoteur. naphazoline, le tuaminoheptane surtout utilisés pour leurs
La vascularisation de la papille optique est menacée par effets vasoconstricteurs comme décongestionnants nasaux. La
l’hypertonie intraoculaire et le patient risque de perdre défi- phényléphrine est utilisée en ophtalmologie comme mydriatique ;
nitivement la vision de cet œil. Le traitement repose sur − la pseudoéphédrine et l’éphédrine, des sympathomimétiques
directs et indirects, agonistes des récepteurs alpha et bêta et
l’acétazolamide par voie générale et un myotique par voie
ayant un effet stimulant du système nerveux central ;
oculaire, tel que la pilocarpine, en attendant un drainage
− l’adrénaline, un agoniste puissant des récepteurs alpha et bêta,
chirurgical ou par laser de l’humeur aqueuse. utilisée surtout dans les chocs anaphylactiques ;
− la noradrénaline, un agoniste puissant des récepteurs alpha et
bêta-1 adrénergiques, avec peu d’effet sur les récepteurs bêta-2
adrénergiques, utilisée dans les collapsus ;
Des médicaments causent des crises de − la midodrine, un sympathomimétique direct avec une activité
glaucome aigu agoniste alpha sélective, utilisée dans les hypotensions arté-
rielles sévères ;
De très nombreux médicaments exposent à un glaucome aigu − des amphétamines telles que le méthylphénidate, la bupro-
chez les patients ayant un angle iridocornéen étroit. pione (alias amfébutamone), et pour mémoire le benfluorex,
Ne pas précipiter une crise de glaucome aigu par un médicament la sibutramine, qui sont des sympathomimétiques indirects ;
est une préoccupation constante de ces patients et leurs soignants. + Lire la fiche M2 “Les sympathomimétiques”
Les médicaments à éviter sont surtout ceux qui exposent à une − etc.
mydriase : les atropiniques et les sympathomimétiques alpha.
• Lévodopa
• Atropiniques La lévodopa expose à un risque de mydriase, et, de ce fait, à un
“Le syndrome atropinique”Fiche M1 risque de glaucome par fermeture de l’angle.
Les médicaments dont l’effet atropinique est exploité en théra-
peutique sont principalement : • Topiramate
− l’atropine et la scopolamine ; Dans de rares observations, chez des patients qui n’avaient pas
− certains antiparkinsoniens atropiniques tels que le bipéridène, d’angle étroit préexistant, le topiramate, un antiépileptique, a
le trihexyphénidyle, la tropatépine, et dans une moindre mesure causé une myopie aiguë, une diminution de la profondeur de la
l’amantadine ; chambre antérieure de l’œil, avec augmentation de la pression
− les atropiniques utilisés dans diverses douleurs tels que le intraoculaire. Le mécanisme est un épanchement supraciliaire
tiémonium, le clidinium ;
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15-2 Patients ayant un angle iridocornéen étroit
Patient(e)s sous...
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16 ORL
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 131 Certains médicaments utilisés comme antitussifs sont des
Patients sous antalgique non spécifique ...................................................................... 131
opioïdes. La codéine et le dextrométhorphane ont une effi-
cacité faible, alors qu’ils exposent aux effets indésirables
Patients sous vasoconstricteur décongestionnant............................................... 131 des opioïdes. Les effets indésirables opioïdes du dextromé-
Patients sous antihistaminique H1 .................................................................................... 131 thorphane sont moins marqués que ceux de la codéine, ce
Patients utilisant des antiseptiques locaux................................................................ 131
qui en fait la principale option, faute de mieux.. La pholcodine
a une balance bénéfices-risques défavorable, du fait d’un
Patients utilisant un anesthésique local ....................................................................... 131 risque de sensibilisation croisée avec les curares.
Patients utilisant un dérivé terpénique .......................................................................... 131 La pentoxyvérine a une efficacité faible et expose à des
Patients sous expectorant mucolytique ........................................................................ 131 troubles du rythme cardiaque. Les antitussifs contenant des
antihistaminiques H1 sédatifs dérivés de la phénothiazine
Patients sous antitussif ............................................................................................................... 132
(prométhazine, alimémazine, oxomémazine) ont une balance
Patients sous amoxicilline ........................................................................................................ 132 bénéfices-risques défavorable dans la toux.
Patients sous pénicilline V ........................................................................................................ 132 Le fenspiride et l’hélicidine ont aussi une balance béné-
Patients sous macrolide.............................................................................................................. 132 fices-risques défavorable.
Patients sous sulfaméthoxazole + triméthoprime ................................................ 132
Rhinopharyngite
Patients prenant des antibiotiques par voie auriculaire................................... 132 La rhinopharyngite, alias rhume, est une affection d’origine
virale bénigne, spontanément résolutive en 1 à 2 semaines.
Les symptômes sont un écoulement et une obstruction
nasale, des éternuements. S’y ajoutent parfois une toux, un
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16-1 Patients ayant une infection ORL courante
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16-1 Patients ayant une infection ORL courante
En cas d’allergie aux bêtalactamines, un macrolide, comme ◾ Patients utilisant un anesthésique local
la spiramycine voire l’azithromycine, est une option. Pour soulager le mal de gorge, certains médicaments contiennent
L’évaluation des corticoïdes par voie nasale a donné lieu à un anesthésique local, la lidocaïne ou la tétracaïne, à sucer ou à
des résultats contradictoires dans les sinusites aiguës, ils pulvériser.
sont à éviter dans cette situation. En cas de sinusite aiguë, Les anesthésiques locaux ont une balance bénéfices-risques
une corticothérapie orale de courte durée est peu efficace défavorable dans le traitement des angines. Ils exposent à des
sur les symptômes. fausses routes par anesthésie du carrefour oropharyngé ; et à une
intoxication grave avec risque de convulsions en cas d’absorption
Comme dans les rhinopharyngites, les antiseptiques et anti- de fortes doses, notamment chez les enfants.
biotiques par voie nasale, les décongestionnants vasoconstric-
teurs par voie orale ou nasale et les dérivés terpéniques ont
une balance bénéfices-risques défavorable dans le traitement ◾ Patients utilisant un dérivé terpénique
des sinusites. Divers produits avec des formes pharmaceutiques différentes
(pommades, inhalation, suppositoires, etc.) contiennent un ou
plusieurs dérivés terpéniques utilisés comme substance active ou
comme excipient, tels le camphre, le menthol, le thymol, l’huile
essentielle de pin, d’eucalyptus, etc.
Patient(e)s sous... Les dérivés terpéniques n’ont pas une balance bénéfices-risques
favorable dans les infections ORL aiguës bénignes. Ils exposent les
enfants notamment à des troubles neurologiques, en particulier
◾ Patients sous antalgique non spécifique des convulsions ; et sous la forme suppositoires, à des lésions
Dans les infections ORL, le paracétamol est l’antalgique de réfé- locales de l’anus ou du rectum. Chez les personnes âgées, les
rence. dérivés terpéniques exposent à des agitations et à des confusions.
En cas d’effet insuffisant ou trop fugace du paracétamol, ou en
cas de contre-indication, l’ibuprofène est l’anti-inflammatoire non ◾ Patients sous expectorant mucolytique
stéroïdien (AINS) pour lequel on dispose du plus grand recul d’uti-
Les mucolytiques utilisés dans le but de faciliter l’expectoration
lisation. Cependant, des aggravations d’infections signalées lors
n’ont pas d’efficacité clinique tangible démontrée. Ce sont prin-
de l’utilisation d’un AINS sont une raison pour ne pas y recourir
cipalement l’acétylcystéine et la carbocistéine, la guaïfénésine, la
de manière systématique dans un contexte infectieux.
bromhexine, l’ambroxol.
+ Lire “paracétamol” (substances)
Dans les affections bronchiques aiguës, chez les enfants, le risque
+ Lire “AINS, dont l’aspirine” (substances) d’effets indésirables graves de ces mucolytiques n’est pas justifié
dans la mesure où aucune efficacité spécifique n’est démontrée.
◾ Patients sous vasoconstricteur décongestionnant La bromhexine, l’ambroxol, l’acétylcystéine, la carbocistéine
Les décongestionnants utilisés en ORL sont des sympatho- exposent à des réactions d’hypersensibilité parfois avec choc
mimétiques vasoconstricteurs. Leur efficacité, par voie orale ou anaphylactique.
nasale, est très limitée et transitoire. Ils exposent à des effets Des calculs urinaires contenant de la guaïfénésine ont été observés
indésirables graves voire mortels. Les enfants y sont particulière- chez des patients utilisant de grandes quantités de guaïfénésine.
ment sensibles. Améliorer temporairement quelques symptômes La bromhexine et un de ses métabolites l’ambroxol, exposent
d’un rhume, passagers et sans complications, ne justifie sûrement aussi à des réactions cutanées graves, parfois mortelles, telles que
pas de prendre un risque d’accident grave. Leur balance béné- des érythèmes polymorphes, des syndromes de Stevens-Johnson
fices-risques est défavorable. et des syndromes de Lyell. Ils ont une balance bénéfices-risques
Des associations par voie orale à visée décongestionnante défavorable. Ils exposent à des effets indésirables graves dispro-
contiennent, à côté d’un vasoconstricteur, encore 3 voire 4 sub- portionnés par rapport à l’absence d’efficacité démontrée au-delà
stances : un antihistaminique H1, du paracétamol, un anti- de l’effet placebo pour soulager des maux de gorge et des toux.
inflammatoire non-stéroïdien, de la vitamine C, de la caféine ou un Les mucolytiques étant susceptibles d’agir au niveau de la barrière
atropinique. Elles sont sans efficacité clinique tangible démontrée de protection de la muqueuse gastrique, il vaut mieux être prudent
mais cumulent les effets indésirables et interactions médicamen- chez les patients qui ont un antécédent d’ulcère gastroduodénal,
teuses des divers composants. Leur balance bénéfices-risques est et en cas d’association avec un médicament qui expose à des
globalement défavorable. ulcères gastroduodénaux.
+ Lire “Vasoconstricteurs décongestionnants” (substances) Les médicaments qui exposent à des ulcères gastroduodénaux
sont principalement :
◾ Patients sous antihistaminique H1 − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
Les antihistaminiques H1 sont peu utiles en cas d’infection ORL. − les diphosphonates ;
Ils ont un effet antiallergique modeste et ne sont pas utiles en − un antiangoreux apparenté aux dérivés nitrés : le nicorandil ;
cas d’infection ORL. − l’acide nicotinique ;
Les antitussifs contenant des antihistaminiques H1 sédatifs (promé-
− les anticholinestérasiques ;
thazine, alimémazine, oxomémazine : des phénothiazines) ont une
− un myorelaxant, utilisé aussi dans l’alcoolodépendance : le
baclofène ;
balance bénéfices-risques défavorable, sans efficacité démontrée.
+ Lire “Antihistaminiques H1” (substances) − et probablement les mucolytiques ;
− etc.
Il en est de même pour le tabac et l’alcool.
◾ Patients utilisant des antiseptiques locaux La réalité d’un risque accru d’ulcérations gastroduodénales avec
Des antiseptiques tels le benzododécinium, le cétylpyridinium, les corticoïdes a été discutée ; s’il existe, ce risque est faible, et
la chlorhexidine, l’hexamidine, l’hexétidine, sont utilisés par voie le risque d’hémorragie digestive haute lié aux corticoïdes est
locale pour le traitement des rhinopharyngites, des sinusites (pul- faible aussi.
vérisation nasale) ou des angines (pastilles à sucer, collutoires). Le rôle de l’acétylcystéine et de la carbocistéine dans la survenue
Ils n’ont pas d’efficacité démontrée et ils exposent à des irritations d’effets indésirables cutanés est vraisemblablement sous-estimé
nasales et à des allergies, parfois graves. Certains induisent des en raison de leur prise fréquente avec un antibiotique.
résistances bactériennes.
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16-1 Patients ayant une infection ORL courante
Les mucolytiques causent un surencombrement bronchique chez • Aminosides par voie auriculaire
les nourrissons avec aggravation de troubles respiratoires. Les antibiotiques aminosidiques utilisés par voie auriculaire sont
la gentamicine (non commercialisée en France), la néomycine et la
◾ Patients sous antitussif framycétine. Ils sont actifs contre de nombreuses bactéries Gram
négatif et certains staphylocoques. Ils sont ototoxiques, surtout en
La toux est un réflexe physiologique protecteur du tractus res-
cas de perforation du tympan, et exposent à des pertes d’audition
piratoire.
et à des troubles vestibulaires parfois irréversibles. Ils sont à écarter
Supprimer la toux est délétère dans de nombreuses affections au du traitement des otites moyennes aiguës et des otites externes.
cours desquelles un encombrement bronchique peut survenir : + Lire “Aminosides” (substances)
asthme, bronchite chronique, bronchiectasies, cancer, mucovis-
cidose.
Les antitussifs sont inappropriés en cas de toux productive. • Polymyxine B par voie auriculaire
La toux non productive ne nécessite pas forcément un traitement. La polymyxine B est active sur de nombreuses bactéries Gram
négatif. Administrée par voie auriculaire, elle est ototoxique,
Faute de mieux, le dextrométhorphane, dont les effets indésirables
surtout en cas de perforation du tympan, et expose à des pertes
opioïdes sont moins marqués que ceux de la codéine, est une
d’audition et à des troubles vestibulaires parfois irréversibles.
option à utiliser avec prudence quand un traitement “antitussif”
Elle est à écarter du traitement des otites moyennes aiguës et
apparaît souhaitable chez un adulte.
des otites externes.
La pholcodine, un opioïde “antitussif”, expose à un risque de + Lire “polymyxine B” (substances)
sensibilisation aux curares utilisés en anesthésie générale. Sa
©Prescrire
balance bénéfices-risques est défavorable.
+ Lire “Antitussifs” (substances)
Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
◾ Patients sous amoxicilline Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
L’amoxicilline, une bêtalactamine, une pénicilline A proche de
les modifications ponctuelles.
l’ampicilline, est l’antibiotique de choix quand une antibiothérapie
est justifiée dans les otites moyennes et les sinusites. Elle est une – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
alternative à la pénicilline V quand un traitement antibiotique est – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
justifié dans l’angine aiguë. médicamenteuses : lire p. 9
L’association avec l’acide clavulanique, inhibiteur des bêta- – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
lactamases, réduit le risque de résistance mais augmente le médicamenteuses : lire p. 13
risque de diarrhée.
+ Lire “amoxicilline” (substances)
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18 Pneumologie
Des médicaments provoquent des bronchospasmes Le traitement de la crise repose sur un bêta-2 stimulant
.......................................................................................................................................134 inhalé de courte durée d’action tel que le salbutamol. En
complément, viennent ensuite, gradués selon l’intensité de
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 134 la crise et les résultats des traitements entrepris :
– un corticoïde par voie orale ;
Patients sous bêta-2 stimulant ............................................................................................. 134
– un bêta-2 stimulant inhalé puis injecté ;
Patients sous corticoïde.............................................................................................................. 134 – un corticoïde injecté ;
Patients sous bronchodilatateur atropinique ........................................................... 134 – un atropinique (alias anticholinergique) inhalé est une
option en cas de crise d’asthme grave ;
Patients sous théophylline ou dérivé ............................................................................... 135
– l’utilisation de la théophylline et l’aminophylline par voie
Patients sous cromone ................................................................................................................ 135 intraveineuse est controversée.
Patients sous montélukast ....................................................................................................... 135
Bronchopneumopathie chronique obstructive
Patients sous kétotifène ............................................................................................................. 135
La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est
Patients sous omalizumab ....................................................................................................... 135
une maladie respiratoire provoquée par une inflammation
Patients sous mépolizumab ou reslizumab 2018 ................................................... 135 chronique des voies aériennes et des poumons. Elle cause
Patients sous almitrine ................................................................................................................ 135 une altération en partie irréversible des débits aériens, à
l’origine d’une toux chronique, d’expectorations et d’une
Patients sous roflumilast ........................................................................................................... 135
difficulté à respirer émaillée d’exacerbations.
La BPCO provoque parfois une insuffisance respiratoire aiguë
Associations de médicaments antiasthmatiques ........ 135
lors des exacerbations.
Les formes graves évoluent parfois vers une insuffisance
respiratoire chronique avec hypertension artérielle pulmonaire
et insuffisance cardiaque droite.
L es patients asthmatiques souffrent d’épisodes d’obstruc-
tion des voies respiratoires réversibles, au moins partiel-
lement, liés à une hyperréactivité bronchique.
Le principal traitement efficace de la BPCO est l’arrêt de
l’exposition à l’agent toxique inhalé causal, le plus souvent
la fumée de tabac. Il ralentit l’aggravation de la maladie et
prolonge la durée de vie. En cas d’hypoxémie sévère,
Asthme
l’oxygénothérapie allonge la durée de vie. Le traitement
Le traitement au long cours de l’asthme est en général gra- médicamenteux bronchodilatateur voire anti-inflammatoire
dué en paliers successifs selon l’intensité des symptômes est justifié en cas de gêne récurrente. Il a un effet surtout
et les résultats du traitement : symptomatique. Il fait principalement appel à des médica-
– Asthme intermittent : utilisation occasionnelle d’un bêta-2 ments utilisés dans le traitement de l’asthme : bêta-2 stimu-
stimulant de courte durée d’action tel que le salbutamol ; lant inhalé ; atropinique inhalé ; corticoïde inhalé. Il n’est pas
– Asthme persistant léger ou modéré : traitement régulier à démontré qu’il ralentisse l’évolution de la maladie.
base de corticoïde inhalé telle la béclométasone ; une cromone
Un programme de réadaptation physique, renforcé par une
inhalée tel le cromoglicate de sodium est une alternative en
éducation thérapeutique et un soutien psychosocial et nutri-
cas d’asthme persistant léger ; le montélukast par voie orale
tionnel est à proposer pour améliorer la qualité de vie des
est une option chez certains enfants ;
patients dont la BPCO est modérée ou sévère.
– Asthme persistant sévère : corticoïde inhalé à forte dose,
voire corticoïde par voie orale tel que la prednisolone ; Le traitement est à adapter selon les symptômes ressentis
– Chez les patients ayant une gêne respiratoire nocturne et la fréquence des exacerbations.
malgré une corticothérapie inhalée quotidienne bien suivie, Quand les symptômes sont intermittents, un bêta-2 stimulant
l’ajout le soir d’un bêta-2 stimulant inhalé de longue durée inhalé de courte durée d’action, tel que le salbutamol, à la
d’action tel que le salmétérol ou le formotérol, toujours à demande est le premier choix.
associer avec un corticoïde inhalé, est un premier choix. La balance bénéfices-risques de l’ipratropium, broncho-
L’ajout d’une prise orale, le soir, de théophylline de longue dilatateur atropinique inhalé de courte durée d’action, est
durée d’action est une autre option. incertaine.
L’omalizumab a une balance bénéfices-risques incertaine Quand les symptômes sont permanents, un traitement par
dans l’asthme grave. Le mépolizumab et le reslizumab ont un bronchodilatateur bêta-2 stimulant inhalé de longue durée
une efficacité trop modeste au regard de leurs effets indési- d’action, tel que le formotérol ou le salmétérol, est justifié.
rables préoccupants et mal cernés. Les bêta-2 stimulants dont la durée d’action est encore plus
Les antihistaminiques tels que le kétotifène n’ont pas de longue que celle du formotérol et du salmétérol, tels que
place dans le traitement de l’asthme. l’indacatérol ou l’olodatérol, n’ont pas une balance béné-
fice-risque plus favorable. Le tiotropium, bronchodilatateur
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18-1 Patients asthmatiques ou bronchitiques chroniques
atropinique de longue durée d’action, est une alternative. Pour d’autres médicaments, la voie d’administration favorise le
Les autres bronchodilatateurs atropiniques de longue durée risque de bronchospasme, comme la loxapine sous forme inhalée.
d’action ne semblent pas avoir une meilleure efficacité. + Lire “latanoprost, travoprost, bimatoprost ou tafluprost en
collyre” (substances)
L’association de tiotropium + bêta-2 stimulant inhalé de
longue durée d’action peut être utile pour de rares patients.
L’ajout d’un corticoïde inhalé, tel que la béclométasone ou
• Les antitussifs
Les antitussifs sont inappropriés, voire néfastes, en cas d’asthme.
le budésonide, est justifié en cas de symptômes persistants
+ Lire “Antitussifs” (substances)
en complément d’un traitement bronchodilatateur et d’exa-
cerbations répétées.
Les corticoïdes par voie orale et les antibiotiques sont effi-
caces lors des exacerbations. Patient(e)s sous...
Dans la BPCO, les mucolytiques ont une efficacité faible et
exposent notamment à des réactions d’hypersensibilité et
à des réactions cutanées graves.L’antibioprophylaxie conti- ◾ Patients sous bêta-2 stimulant
nue n’a pas d’intérêt démontré pour réduire le nombre Les bêta-2 stimulants inhalés sont un traitement de base de
d’exacerbations, et expose à des résistances bactériennes. l’asthme. Les bêta-2 stimulants de longue durée d’action doivent
Les antitussifs sont à écarter. L’almitrine et le roflumilast ont toujours être associés avec un corticoïde inhalé dans le traitement
une balance bénéfices-risques défavorable. La théophylline de l’asthme. Une surmortalité a été observée chez des patients
est à écarter du traitement de la BPCO, du fait de son effica- asthmatiques traités par un bêta-2 stimulant de longue durée
cité incertaine et de sa marge thérapeutique étroite avec un d’action en l’absence de corticoïde inhalé associé.
risque important d’effets indésirables. Dans le traitement de la BPCO, les bêta-2 stimulants inhalés de
courte durée d’action à la demande réduisent la dyspnée et sont les
médicaments de premier choix en cas de symptômes intermittents.
Les bêta-2 stimulants inhalés de longue durée d’action, tels que
Des médicaments provoquent des broncho- le salmétérol et le formotérol, réduisent la dyspnée et diminuent
les exacerbations aiguës, sans effet démontré sur la survie. Leur
spasmes utilisation est justifiée en cas de symptômes permanents. Les
bêta-2 stimulants dont la durée d’action est encore plus longue
Diverses interactions médicamenteuses sont liées à une interfé-
que celle du formotérol et du salmétérol, tels que l’indacatérol ou
rence du médicament avec la maladie elle-même.
l’olodatérol, n’ont pas une balance bénéfice-risque plus favorable.
+ Lire “Bêta-2 stimulants” (substances)
• Bêtabloquants : risques majeurs de bronchospasme
Les patients asthmatiques ou atteints d’un syndrome obstructif
sont exposés à des bronchospasmes sévères, parfois mortels, en ◾ Patients sous corticoïde
cas de prise d’un bêtabloquant. Dans l’asthme, les corticoïdes sont principalement utilisés en
Des bronchospasmes peuvent survenir quelle que soit la voie inhalation au moyen d’un aérosol-doseur quand la gêne respira-
d’administration, y compris oculaire. toire justifie un traitement prolongé d’un asthme chronique. Un
corticoïde par voie orale est parfois utilisé dans l’asthme persistant
La “cardiosélectivité” ne met pas à l’abri de la survenue d’un
sévère et dans le traitement de la crise.
bronchospasme, particulièrement aux fortes doses.
Les corticoïdes inhalés sont les anti-inflammatoires de référence
Pour les bêtabloquants en général :
dans l’asthme. Le premier choix est la béclométasone. Le budéso-
+ Lire “Bêtabloquants” (substances)
nide est une alternative notamment chez les femmes qui pourraient
être enceintes. La fluticasone semble plus souvent en cause dans
• D’autres médicaments peuvent induire des les insuffisances surrénaliennes dues aux corticoïdes inhalés. La
bronchospasmes mométasone et le ciclésonide n’apportent pas de progrès par
De très nombreux médicaments peuvent provoquer des broncho- rapport aux corticoïdes inhalés de premier choix.
spasmes, même par voie locale, et même en l’absence d’antécé- Dans la BPCO, les corticoïdes inhalés, tels que la béclométasone et
dents notables. le budésonide, au long cours diminuent modérément la fréquence
Le plus souvent, le mécanisme évoqué est une hypersensibilité, des exacerbations sans effet démontré sur l’évolution de la BPCO.
une allergie. La plupart des médicaments ou leurs excipients, des Ils sont une option pour certains patients en association avec un
médicaments de phytothérapie, peuvent déclencher une allergie bêta-2 stimulant inhalé de longue durée d’action. Les corticoïdes
chez certaines personnes. Le bronchospasme survient alors de oraux ont une place restreinte dans la BPCO : seulement durant
façon brutale et imprévisible ; il est parfois mortel. les premiers jours d’exacerbation modérée ou sévère.
Les patients qui ont une hyperréactivité bronchique sont davan- Les effets indésirables généraux des corticoïdes et leurs risques
tage exposés à un risque de bronchospasme en cas de réaction d’interactions médicamenteuses dépendent de la posologie. Ils
d’hypersensibilité à un médicament. Il est prudent de rechercher sont croissants au fur et à mesure que l’on passe des faibles doses
des signes fugaces d’hypersensibilité lors de la prise antérieure inhalées aux fortes doses inhalées, puis aux formes orales, puis
de médicaments, de façon à ne pas les réintroduire. aux formes injectables.
Dans le cas des anti-inflammatoires non stéroïdiens et des salicylés, + Lire “Corticoïdes inhalés” (substances)
certains patients asthmatiques ont une sensibilité particulière qui + Lire “Corticoïdes voie générale” (substances)
les expose à des bronchospasmes graves.
Pour certains médicaments, le mécanisme est pharmacodynamique.
C’est le cas, outre des bêtabloquants, du ticagrélor (un antiagrégant
◾ Patients sous bronchodilatateur atropinique
plaquettaire) et de l’adénosine, un antiarythmique à laquelle il est Les bronchodilatateurs atropiniques (alias anticholinergiques)
apparenté, des analogues de la prostaglandine F2alpha, tels que utilisés en inhalation sont l’ipratropium, le tiotropium, l’aclidinium,
le latanoprost, utilisés dans l’hypertension intraoculaire. le glycopyrronium et l’uméclidinium.
Dans l’asthme, un atropinique (alias anticholinergique) inhalé est
une option en cas de crise grave.
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18-1 Patients asthmatiques ou bronchitiques chroniques
Dans la BPCO, la balance bénéfices-risques de l’ipratropium, à 4 semaines. L’omalizumab a une efficacité incertaine au regard
bronchodilatateur atropinique de courte durée d’action, est de ses effets indésirables.
incertaine. + Lire “omalizumab” (substances)
Les bronchodilatateurs atropiniques de longue durée d’action, tels
que le tiotropium, ne semblent pas avoir d’avantage tangible par
rapport à un bêta-2 stimulant de longue durée d’action.
◾ Patients sous mépolizumab ou reslizumab 2018
Le mépolizumab est un immunodépresseur, un anticorps mono-
Le tiotropium est une alternative en cas de symptômes insuf-
clonal anti-interleukine-5 (IL-5).
fisamment soulagés par les bêta-2 stimulants de longue durée
d’action. Les autres bronchodilatateurs atropiniques, l’aclidinium, Dans l’asthme persistant sévère, en ajout au traitement anti-
le glycopyrronium et l’uméclidinium ne semblent pas avoir une asthmatique habituel, le mépolizumab et le reslizumab ont une
meilleure efficacité. balance bénéfices-risques moins favorable qu’une corticothéra-
+ Lire “Bronchodilatateurs atropiniques” (substances) pie orale.
Leur efficacité clinique est faible. Une éventuelle réduction des
doses de corticoïde oral avec le mépolizumab n’est pas suffisante
◾ Patients sous théophylline ou dérivé pour justifier la prise d’un immunodépresseur aux risques mal
La théophylline, une xanthine, est un médicament ancien, bien cernés. Il n’est pas démontré que le reslizumab soit au moins
connu, mais de moins en moins utilisé, compte tenu des autres aussi efficace qu’une corticothérapie orale et qu’il conduise à une
antiasthmatiques maintenant disponibles. La théophylline est diminution des doses de corticoïdes oraux.
souvent utilisée dans des situations difficiles à gérer, où les risques + Lire “mépolizumab ou reslizumab” (substances)
d’interactions sont particulièrement importants, chez des patients
dont l’état est mal stabilisé, du fait de l’exacerbation d’une BPCO,
ou d’une crise d’asthme sévère recevant déjà de nombreux médi- ◾ Patients sous almitrine
caments, parfois en urgence. L’almitrine est utilisée dans la bronchite chronique sans efficacité
La théophylline est une option pour certains patients en cas démontrée, mais elle expose à des effets indésirables parfois graves.
d’asthme nocturne. L’almitrine est présentée comme ayant un effet stimulant respira-
Elle est à écarter dans le traitement de la BPCO, son efficacité étant toire qui n’est pas démontré. Elle a été commercialisée en France
incertaine et ses risques avérés. (en association avec la raubasine) comme vasodilatateur dans les
+ Lire “théophylline ou dérivé” (substances) troubles cognitifs, les baisses de l’acuité auditive, les sensations
vertigineuses, les acouphènes, les troubles visuels des patients
âgés, avant d’être retirée du marché en l’absence d’efficacité
◾ Patients sous cromone démontrée. Elle reste commercialisée par voie intraveineuse.
Les cromones (cromoglicate de sodium, nédocromil) sont utili- Elle expose à des effets indésirables parfois graves, notamment des
sées dans le traitement de fond de l’asthme, avec une efficacité neuropathies périphériques, des pertes de poids, des dyspnées,
modeste. Elles sont une alternative aux bêta-2 stimulants inhalés des urticaires, des douleurs thoraciques, des nausées, des vomis-
en prévention de l’asthme causé par l’effort et une alternative aux sements, des diarrhées et des céphalées.
corticoïdes inhalés dans l’asthme persistant léger. Son évaluation est médiocre et on ne connaît pas ses interactions
Les effets indésirables sont rares et constitués surtout d’hyper- d’ordre pharmacocinétique. Des additions d’effets indésirables sont
sensibilités dont des chocs anaphylactiques et des angiœdèmes, prévisibles notamment en termes de neuropathies périphériques.
de toux, de congestions nasales, d’irritations de la gorge et plus Sa balance bénéfices-risques est défavorable.
rarement de douleurs et gonflements articulaires.
Aucune interaction médicamenteuse n’est décrite avec les cro-
mones, en dehors des interactions dues aux médicaments qui
◾ Patients sous roflumilast
interagissent avec l’asthme traité par cromone. Dans la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), le
roflumilast, un anti-inflammatoire inhibiteur de la phosphodiesté-
Sur les médicaments qui interagissent avec la maladie bronchique :
rase de type 4, n’a pas d’efficacité démontrée sur la mortalité, ni
+ Lire la section “Des médicaments provoquent des broncho- sur la qualité de vie et expose à des effets indésirables fréquents
spasmes”
parfois graves. Sa balance bénéfices-risques est défavorable.
+ Lire “roflumilast” (substances)
◾ Patients sous montélukast
Le montélukast, un antileucotriène utilisé dans l’asthme par voie
orale, est moins efficace que les corticoïdes inhalés.
Le montélukast est une option en prévention de l’asthme causé Associations de médicaments anti-
par l’effort et chez certains enfants dans l’asthme persistant léger. asthmatiques
+ Lire “montélukast” (substances)
Généralement, plus l’asthme ou la BPCO s’aggravent, plus le
◾ Patients sous kétotifène nombre de médicaments prescrits augmente. Les conséquences
de l’hypoxie et les effets indésirables des médicaments s’ajoutent.
Le kétotifène est un antihistaminique H1. Les antihistaminiques H1,
Le risque d’interactions augmente.
tels que le kétotifène, n’ont pas d’efficacité démontrée dans
l’asthme. Ils n’ont pas de place dans son traitement.
Le kétotifène est sédatif et cet effet s’additionne avec celui d’autres • Associations de médicaments antiasthmatiques :
augmentation du risque d’hypokaliémie et de
dépresseurs du système nerveux central.
troubles du rythme cardiaque
+ Lire “Antihistaminiques H1” (substances)
Une prudence particulière est nécessaire notamment dans le cas
d’un asthme sévère où le risque d’hypokaliémie augmente du
◾ Patients sous omalizumab fait de l’association de théophylline ou un de ses dérivés, d’un
L’omalizumab est un anticorps recombinant anti-IgE commercialisé corticoïde, d’un bêta-2 stimulant, d’un diurétique hypokaliémiant
pour le traitement de l’asthme sévère d’origine allergique avec un et du rôle propre de l’alcalose respiratoire. Tous ces médicaments
taux sanguin d’IgE élevé, en ajout au traitement antérieur jugé pas causent des hypokaliémies.
assez efficace. Il s’administre par voie sous-cutanée, toutes les 2 + Lire la fiche B3 “Hypokaliémies médicamenteuses”
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18-1 Patients asthmatiques ou bronchitiques chroniques
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18-2 Patients ayant une pneumopathie bactérienne
18 Pneumologie
Des médicaments causent ou aggravent des pneumo- La psittacose (ornithose) est liée à Chlamydophila psittaci
pathies bactériennes........................................................................................................ 138 (ex-Chlamydia psittaci), transmise à l’homme par contact
avec un oiseau infecté.
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 138 La fièvre Q, une rickettsiose, est liée à Coxiella burnetti. C’est
Patients sous amoxicilline ........................................................................................................ 138
une zoonose répandue dans le monde transmise par les
bovins et les ovins, par inhalation de poussières infectées.
Patients sous macrolide.............................................................................................................. 138
La pneumopathie par fausse route est la conséquence de
Patients sous céphalosporine ................................................................................................ 138 l’irruption dans les poumons d’organismes présents dans
Patients sous carbapénème 2018 ........................................................................................ 139 les voies respiratoires hautes, souvent suite à une perte de
connaissance ou un trouble de la déglutition. Les germes
Patients sous témocilline........................................................................................................... 139
les plus fréquents sont les anaérobies, des bacilles à Gram
Patients sous fluoroquinolone .............................................................................................. 139 négatif et Staphylococcus aureus.
Patients sous aminoside ............................................................................................................ 139
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18-2 Patients ayant une pneumopathie bactérienne
Un aminoside est parfois associé en cas de maladie grave − un anticorps anti-interleukine 6 : le siltuximab ;
ou de suspicion d’infection par Pseudomonas aeruginosa. − des anticorps monoclonaux antitumoraux : le blinatumomab,
l’elotuzumab, l’ofatumumab ;
Les pneumopathies nosocomiales, acquises en milieu hos-
pitalier, sont le plus souvent liées à des enterobactéries Gram D’autres médicaments ont un effet immunodépresseur moins
intense :
négatif, ou à Staphylococcus aureus ou à Streptococ-
cus pneumoniae et posent des problèmes particuliers qui − un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ;
conduisent à utiliser des céphalosporines de “troisième
− des hypoglycémiants : la sitagliptine, la vildagliptine, la saxa-
gliptine, la linagliptine, avec lesquelles des augmentations
génération” éventuellement associées à un inhibiteur de d’infections sont apparues dans les essais cliniques ;
bêtalactamases, des fluoroquinolones, des carbapénèmes, − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
des aminosides, la vancomycine, le linézolide, etc. − des immunodépresseurs faibles ayant une activité anti-
La témocilline, une bêtalactamine injectable à spectre d’ac- paludique : l’hydroxychloroquine, la chloroquine ;
tion étroit limité à la plupart des bactéries aérobies Gram Les médicaments qui exposent à des agranulocytoses, exposent
négatif, est une option dans certaines infections à germes par ce mécanisme à une immunodépression.
sensibles permettant d’éviter le recours à des antibiotiques + Lire la fiche E9a “Neutropénies et agranulocytoses
à large spectre, facteurs de résistances. médicamenteuses”
− etc.
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18-2 Patients ayant une pneumopathie bactérienne
◾ Patients sous carbapénème 2018 Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
Les carbapénèmes, ou thiénamycines, sont des antibiotiques à Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
large spectre de la famille des bêtalactamines, utilisés sous forme une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
injectable. Généralement actifs sur des bactéries résistantes aux les modifications ponctuelles.
céphalosporines dites de troisième génération, ils sont utiles en
cas d’infections graves par une bactérie à risque élevé de résis- – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
tance et en cas de résistance prouvée aux céphalosporines dites – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
de 3e génération. médicamenteuses : lire p. 9
L’association imipénem + cilastine est la référence quand un – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
carbapénème est choisi. Le méropénem, l’ertapénem et pour médicamenteuses : lire p. 13
mémoire le doripénem n’ont pas d’avantage démontré sur l’imi-
pénem + cilastine.
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19 Psychiatrie et troubles psychiques
Des médicaments causent ou aggravent des troubles − des amphétamines telles que le méthylphénidate, la bupro-
psychotiques.................................................................................................................................. 140 pione (alias amfébutamone), et pour mémoire le benfluorex,
la sibutramine, qui sont des sympathomimétiques indirects ;
+ Lire la fiche M2 “Les sympathomimétiques”
Patients sous neuroleptique 2018 .................................................................. 141
− etc.
Associations de neuroleptiques .................................................................. 141
• Les atropiniques
“Le syndrome atropinique”Fiche M1
Les médicaments dont l’effet atropinique est exploité en théra-
peutique sont principalement :
− l’atropine et la scopolamine ;
L es psychoses et les troubles psychotiques sont des troubles
psychiatriques sévères au cours desquels les patients ont
des désordres de la pensée et perdent le contact avec la
− certains antiparkinsoniens atropiniques tels que le bipéridène,
le trihexyphénidyle, la tropatépine, et dans une moindre
mesure l’amantadine ;
réalité du fait de délires ou d’hallucinations. Les neuro- − les atropiniques utilisés dans diverses douleurs tels que le
leptiques sont largement utilisés en neuropsychiatrie, dans tiémonium, le clidinium ;
des troubles graves tels que la schizophrénie et autres psy- − les atropiniques utilisés dans les incontinences urinaires par
impériosité tels que l’oxybutynine, le flavoxate, la solifénacine,
choses, mais aussi dans d’autres troubles de gravité diverses.
la toltérodine, la fésotérodine, le trospium ;
Les propriétés à l’origine de l’utilisation des neuroleptiques − des atropiniques utilisés comme bronchodilatateurs tels
en psychiatrie sont : la création d’une indifférence psycho- que l’ipratropium, le tiotropium, le glycopyrronium, l’umé-
motrice, la sédation des états d’agitation, une action hallu- clidinium ;
cinolytique et antidélirante, un effet antidéficitaire. − des antihistaminiques H1 utilisés comme antitussifs : l’ali-
+ Lire “Neuroleptiques” (substances) mémazine, la chlorphénamine et la dexchlorphéniramine
(un de ses isomères), l’oxomémazine, le piméthixène, la
prométhazine ;
− les collyres mydriatiques à base d’atropine, de cyclopentolate
Des médicaments causent ou aggravent des ou de tropicamide ;
− etc.
troubles psychotiques D’autres médicaments de divers groupes pharmacothéra-
peutiques ont des effets atropiniques non désirés et gênants :
Des médicaments interagissent avec la maladie psychotique plus
qu’avec les médicaments neuroleptiques eux-mêmes. La consé- − les antidépresseurs imipraminiques tels que l’amitriptyline ;
quence clinique de l’association d’un médicament qui aggrave − un antiarythmique : le disopyramide ;
les symptômes psychotiques est une diminution apparente de − un antalgique : le néfopam ;
leur efficacité. − la plupart des antihistaminiques H1 sédatifs ;
− des antiémétiques neuroleptiques ou antihistaminiques H1 ;
Par ailleurs, certains médicaments exposent à des troubles psy-
− de nombreux neuroleptiques, notamment la plupart des phéno-
chotiques. thiazines et la clozapine, la loxapine, l’olanzapine, le pimozide
“Troubles psychotiques médicamenteux”Fiche E19e (par contre, l’halopéridol a un effet atropinique faible) ;
Les médicaments qui causent ou aggravent des troubles psycho- − la mémantine, utilisée dans la maladie d’Alzheimer ;
tiques dont des hallucinations sont principalement les sympatho- − etc.
mimétiques, les atropiniques et divers autres médicaments : • Et aussi :
• Les sympathomimétiques − des antiparkinsoniens : les agonistes dopaminergiques, la
Les sympathomimétiques alpha (ayant des effets agonistes bêta lévodopa, la sélégiline, la rasagiline ;
ou non) sont principalement : − des anti-infectieux : les fluoroquinolones, l’éfavirenz, la méflo-
− la phényléphrine (alias néosynéphrine), l’oxymétazoline, la quine et rarement le proguanil, la flucytosine ;
naphazoline, le tuaminoheptane surtout utilisés pour leurs − des médicaments cardiovasculaires : les bêtabloquants, la
effets vasoconstricteurs comme décongestionnants nasaux. digoxine en surdose, le flécaïnide, la propafénone ;
La phényléphrine est utilisée en ophtalmologie comme − des antiépileptiques : le lévétiracétam, le zonisamide, pour
mydriatique ; mémoire la rétigabine ;
− la pseudoéphédrine et l’éphédrine, des sympathomimétiques − des médicaments utilisés dans la maladie d’Alzheimer : les
directs et indirects, agonistes des récepteurs alpha et bêta et anticholinestérasiques et la mémantine ;
ayant un effet stimulant du système nerveux central ; − les opioïdes ; les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
− l’adrénaline, un agoniste puissant des récepteurs alpha et − un médicament du sevrage tabagique : la varénicline ;
bêta, utilisée surtout dans les chocs anaphylactiques ; − un médicament à effet dit antabuse : le disulfirame ;
− la noradrénaline, un agoniste puissant des récepteurs alpha − un myorelaxant utilisé dans l’alcoolodépendance : le baclo-
et bêta-1 adrénergiques, avec peu d’effet sur les récepteurs fène ;
bêta-2 adrénergiques, utilisée dans les collapsus ; − les inhibiteurs de la pompe à protons ;
− la midodrine, un sympathomimétique direct avec une acti- − etc.
vité agoniste alpha sélective, utilisée dans les hypotensions
artérielles sévères ;
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19-1 Patients psychotiques
Associations de neuroleptiques
Les associations de neuroleptiques exposent à une addition
d’effets indésirables.
Il n’y a pas d’essai clinique comparatif démontrant un intérêt à
associer deux neuroleptiques.
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19-2 Patients bipolaires
Des médicaments induisent ou aggravent des manies Pour le traitement des épisodes maniaques du trouble bipo-
ou des dépressions............................................................................................................. 142 laire, l’acide valproïque et ses dérivés constituent un recours
de 2e ligne au lithium, ainsi que la carbamazépine.
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 143 Les alternatives au lithium pour prévenir les récidives des
Patients sous lithium..................................................................................................................... 143
troubles bipolaires sont certains antiépileptiques, notamment
la carbamazépine. L’acide valproïque et ses dérivés ont une
Patients sous acide valproïque ou dérivé ..................................................................... 143 efficacité moins bien évaluée que le lithium. La lamotrigine
Patients sous carbamazépine ................................................................................................ 143 est une option. Les neuroleptiques autorisés pour la préven-
Patients sous lamotrigine.......................................................................................................... 143
tion des accès maniaques, l’aripiprazole, l’olanzapine et la
quétiapine n’apportent pas de progrès thérapeutique par
rapport au lithium et à l’halopéridol.
Une association de plusieurs “stabilisants de l’humeur” est
parfois utilisée.
L e trouble bipolaire est un trouble de l’humeur caractérisé
par l’alternance chez un même patient d’épisodes
maniaques et d’épisodes dépressifs. Les épisodes s’installent
en quelques jours et durent habituellement quelques semaines
à quelques mois.
Des médicaments induisent ou aggravent des
Les principales caractéristiques d’un épisode maniaque sont
manies ou des dépressions
une humeur euphorique, un niveau d’énergie excessif, un Des médicaments interagissent avec le trouble bipolaire plus
besoin moindre de sommeil, une augmentation de l’estime qu’avec les médicaments “stabilisant de l’humeur” eux-mêmes.
de soi. Le discours est souvent bruyant et la pensée est Les conséquences cliniques de l’association avec un médicament
caractérisée par une distractivité et le passage rapide d’un qui cause ou aggrave une manie ou une dépression sont une
sujet à l’autre (fuite des idées). La personne s’implique sou- diminution apparente de l’efficacité du “stabilisant de l’humeur”.
vent de manière excessive dans des activités multiples ou
présente un comportement impulsif et irréfléchi, par exemple • Médicaments exposant aux épisodes maniaques
dans les domaines sexuel ou financier. Dans les formes Certains médicaments causent ou aggravent des épisodes
sévères, des troubles psychotiques paranoïdes avec hallu- maniaques, notamment :
cinations, agressivité et agitation, s’ajoutent à ces symptômes − les antidépresseurs ;
maniaques. − les médicaments dopaminergiques : la lévodopa, les agonistes
Le traitement du trouble bipolaire repose sur des médica- dopaminergiques, l’amantadine, la mémantine, l’entacapone,
ments dits stabilisants de l’humeur, la référence étant le la tolcapone, la sélégiline, la rasagiline ;
lithium. − des amphétamines : le méthylphénidate, la bupropione (alias
amfébutamone) ;
Le traitement des épisodes maniaques a pour objectif de
− des anti-infectieux : les fluoroquinolones, les macrolides, l’éfa-
contrôler la manie en situation de crise, de maintenir cette virenz, l’interféron alfa (pégylé ou non) :
réponse et de prévenir de nouveaux accès. Le lithium est − les corticoïdes ;
efficace pour contrôler l’accès maniaque, mais un délai de − la propafénone ;
quelques jours est habituel avant d’obtenir une réponse. De − les médicaments sérotoninergiques ;
ce fait, il est utile d’ajouter temporairement un neuroleptique + Lire la fiche M3 “Le syndrome sérotoninergique”
éprouvé, notamment l’halopéridol, pour obtenir un effet − etc.
sédatif des manifestations psychotiques, de l’agitation et Diverses substances psychotropes utilisées à des fins récréatives
des troubles du comportement. Une benzodiazépine permet exposent à des épisodes d’allure maniaque, notamment la cocaïne.
de diminuer la dose de neuroleptique utile pour obtenir une “Dépressions médicamenteuses”Fiche E19d
sédation, et donc diminuer l’ampleur des effets indésirables Les médicaments qui exposent à des dépressions ou à des idées
dose-dépendants des neuroleptiques. suicidaires sont principalement :
Une fois la phase aiguë surmontée, le traitement par “sta- − des médicaments utilisés en neuropsychiatrie : le piracétam ;
bilisant de l’humeur” est poursuivi tant que le risque de les antiépileptiques ; les neuroleptiques ; le baclofène ; la
récidive maniaque persiste. Le traitement par le lithium en tétrabénazine ; des IMAO-B : la rasagiline, la sélégiline ; les
prévention d’épisodes récurrents est souvent prolongé avec anticholinestérasiques tels que le donépézil, la rivastigmine, la
galantamine ; la varénicline ; l’atomoxétine ; l’interféron bêta ;
surveillance régulière de la lithémie.
pour mémoire l’indoramine, la flunarizine ;
Le traitement des accès dépressifs n’est pas différent du − des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, l’alitrétinoïne ;
traitement de la dépression en général, mais une précaution − les corticoïdes ;
supplémentaire est nécessaire car le traitement antidépresseur − un médicament utilisé dans l’asthme : le montélukast ;
risque de précipiter un accès maniaque. − des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase
de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ;
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19-2 Patients bipolaires
Patient(e)s sous...
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19-3 Patients déprimés
Des médicaments exposent à des dépressions ou à D’autres antidépresseurs non imipraminiques sont inhibiteurs
des idées suicidaires ........................................................................................................ 144 de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine, tels
que le milnacipran, la venlafaxine, la duloxétine. La duloxé-
Addition d’effets sérotoninergiques : syndrome tine, le milnacipran et la venlafaxine, ayant une activité
sérotoninergique .................................................................................................................... 145 noradrénergique, exposent à des effets indésirables graves
notamment cardiaques, et ont une balance bénéfices-risques
Addition d’effets sédatifs......................................................................................... 145
défavorable.
Pour certains antidépresseurs, les mécanismes ne sont pas
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 145 bien dégagés : la miansérine, la mirtazapine, la tianeptine.
L’agomélatine est présentée comme un agoniste des récep-
Patients sous antidépresseur imipraminique ........................................................... 145
teurs de la mélatonine, et, à un moindre degré, un antagoniste
Patients sous antidépresseur inhibiteur dit sélectif de la recapture de la de certains récepteurs sérotoninergiques.
sérotonine (IRS) ................................................................................................................................. 145 On n’observe guère de corrélation entre mécanismes d’action
Patients sous venlafaxine .......................................................................................................... 146 supposés et efficacité clinique. Mais on constate que les
Patients sous milnacipran ......................................................................................................... 146
profils d’effets indésirables et d’interactions diffèrent en
partie en fonction de ces mécanismes d’action supposés.
Patients sous duloxétine ............................................................................................................ 146
L’agomélatine et la tianeptine avec une efficacité non démon-
Patients sous miansérine ou mirtazapine .................................................................... 146 trée et des effets indésirables graves, ont une balance béné-
Patients sous tianeptine ............................................................................................................. 146 fices-risques défavorable.
Patients sous antidépresseur IMAO ................................................................................. 146 Le millepertuis est une plante traditionnellement utilisée
dans les manifestations dépressives légères et transitoires.
Patients sous millepertuis ......................................................................................................... 146
Chez les enfants et les adolescents, les antidépresseurs ont
Patients sous agomélatine ....................................................................................................... 146 le plus souvent une balance bénéfices-risques défavorable.
Ils augmentent le risque de suicide alors que leur efficacité
Associations et successions d’antidépresseurs............... 146 est au mieux modeste.
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19-3 Patients déprimés
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19-3 Patients déprimés
◾ Patients sous venlafaxine de la sérotonine. Elle n’a pas d’efficacité clinique démontrée dans
La venlafaxine est un antidépresseur inhibiteur de la recapture de la dépression. Sa balance bénéfices-risques est défavorable.
la sérotonine et de la noradrénaline. Il n’est pas démontré que son + Lire “agomélatine” (substances)
efficacité soit différente de celle des inhibiteurs dits sélectifs de
la recapture de la sérotonine et elle expose à davantage d’effets
indésirables cardiovasculaires et de morts par surdose. Sa balance
bénéfices-risques est défavorable. Associations et successions d’antidépresseurs
+ Lire “venlafaxine” (substances)
Les associations d’antidépresseurs sont controversées du fait du
◾ Patients sous milnacipran risque d’addition d’effets indésirables, notamment de syndrome
sérotoninergique grave, alors qu’aucun gain d’efficacité n’est
Le milnacipran est un antidépresseur ayant une activité séroto-
démontré.
ninergique et une activité noradrénergique. Sa balance béné-
fices-risques est défavorable.
+ Lire “milnacipran” (substances) • Respecter un délai sans traitement pour passer d’un
antidépresseur à un autre
Pour le passage d’un antidépresseur à un autre, un temps sans
◾ Patients sous duloxétine traitement doit être respecté, y compris entre deux médicaments
La duloxétine est un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et du même groupe. Un délai insuffisant expose à une interaction
de la noradrénaline, comme la venlafaxine et le milnacipran. Son médicamenteuse du fait de la persistance dans l’organisme du
efficacité est incertaine dans la dépression et ses effets indésirables premier médicament pendant un temps qui dépend de sa demi-vie
sont très nombreux. Sa balance bénéfices-risques est défavorable. d’élimination plasmatique, particulière à chaque antidépresseur.
+ Lire “duloxétine” (substances) C’est le cas lors du passage d’un imipraminique à un IRS et inver-
sement, ou d’un IRS à un autre antidépresseur.
Ainsi, la fluoxétine a une demi-vie d’élimination plasmatique
◾ Patients sous miansérine ou mirtazapine longue (4 jours à 6 jours pour la fluoxétine, 4 jours à 16 jours
La miansérine et la mirtazapine sont des antidépresseurs chimi- pour la norfluoxétine, un métabolite actif) et persiste longtemps
quement proches. dans l’organisme.
+ Lire “miansérine ou mirtazapine” (substances)
Pour commencer un IMAO, le délai à respecter est d’au
moins 1 semaine après l’arrêt d’un médicament sérotoniner-
◾ Patients sous tianeptine gique (imipraminique, IRS, ou autre) ; le délai à respecter avec la
La tianeptine est un psychotrope commercialisé comme anti- paroxétine, la sertraline et la venlafaxine est de 2 semaines ; avec
dépresseur. Elle est chimiquement proche de l’amineptine, qui a la fluoxétine, il est de 5 semaines du fait de sa demi-vie longue ;
été retirée du marché du fait d’atteintes hépatiques et de toxico- avec la clomipramine et l’imipramine, il est de 3 semaines.
manies accompagnées d’acnés sévères. La tianeptine, avec une Inversement, un délai de 2 semaines est préférable entre l’arrêt
efficacité non démontrée et des effets indésirables graves, a une de l’IMAO non réversible et le début du traitement par un médi-
balance bénéfices-risques défavorable. cament sérotoninergique (antidépresseur imipraminique, IRS, ou
Ses effets pharmacologiques, ses effets indésirables et ses inter- autre). Dans le cas d’un IMAO A réversible tel que le moclobémide,
actions médicamenteuses ne sont pas bien connus. il ne semble pas y avoir d’arguments pour recommander un tel
Son profil d’effets indésirables est principalement constitué de intervalle sans traitement.
dépendances, de toxicomanies, de cauchemars, de convulsions, ©Prescrire
de mouvements involontaires, de troubles extrapyramidaux,
suicides, confusions, agitations, hallucinations, d’hépatites, Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
d’hyponatrémies, de troubles cardiovasculaires, de thrombopénies
Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
et agranulocytoses, d’éruptions cutanées dont des acnés et des
une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
éruptions bulleuses parfois mortelles. les modifications ponctuelles.
Les interactions rapportées concernent l’association avec un
inhibiteur de la monoamine oxydase (IMAO) et des additions – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
d’effets indésirables. – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
médicamenteuses : lire p. 9
◾ Patients sous antidépresseur IMAO – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
Les antidépresseurs dits IMAO inhibent la monoamine oxydase médicamenteuses : lire p. 13
(MAO), soit de façon irréversible et non sélective avec inhibition
de la MAO A et de la MAO B (l’iproniazide), soit de façon réversible
et relativement sélective de la MAO A (le moclobémide).
+ Lire “Antidépresseurs IMAO” (substances)
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19-4 Patients insomniaques
Des médicaments gênent le sommeil............................................... 147 benzodiazépine ou apparenté semble justifiée, un critère de
choix est la durée prévisible de l’effet sédatif. L’oxazépam a
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 147 l’avantage d’un effet limité à la période de sommeil du fait
d’une demi-vie d’élimination relativement courte sans méta-
Patients sous benzodiazépine ou apparenté ............................................................. 147
bolite actif. Le zolpidem est à éviter. L’alprazolam ou le
Patients sous antihistaminique H1 .................................................................................... 148 lorazépam sont parfois utiles quand un effet anxiolytique
Patients sous mélatonine ou rameltéon ....................................................................... 148 au-delà de la période de sommeil est recherché.
Patients sous méprobamate ................................................................................................... 148 Parmi les antihistaminiques H1 sédatifs, la doxylamine est
une option en traitement court. Elle n’expose pas au même
Patients sous barbiturique........................................................................................................ 148
risque de dépendance que les benzodiazépines. Elle a des
effets atropiniques et expose à une accumulation en cas
d’insuffisance rénale chez les patients âgés. Mieux vaut
éviter les dérivés des phénothiazines tels que l’alimémazine
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19-4 Patients insomniaques
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19-5 Patients en cours de sevrage tabagique
Patients encore tabagiques ................................................................................. 149 tabagique. Les données relatives au rimonabant dans le
sevrage tabagique ne sont pas probantes, et il a été retiré
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 150 du marché en 2008.
Patients sous nicotine .................................................................................................................. 150 Les anxiolytiques et les antidépresseurs inhibiteurs dits
sélectifs de la recapture de la sérotonine n’ont pas d’effica-
Patients sous varénicline............................................................................................................ 150
cité démontrée pour aider à arrêter de fumer.
Patients sous bupropione.......................................................................................................... 150 Chez une femme enceinte qui souhaite arrêter de fumer, la
préférence va à un substitut à base de nicotine. Les formes
à libération discontinue de nicotine telles que les formes
orales ou les inhalateurs semblent préférables aux disposi-
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19-5 Patients en cours de sevrage tabagique
Patient(e)s sous...
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19-6 Patients anxieux
Des médicaments causent des manifestations antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de
d’anxiété................................................................................................................................................ 152 la sérotonine (IRS). Des antiépileptiques et des neuroleptiques
sont parfois proposés.
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 152
Troubles phobiques
Patients sous benzodiazépine ............................................................................................... 152
Les troubles phobiques sont des peurs exagérées et irration-
Patients sous buspirone ............................................................................................................. 152
nelles d’objets, d’activités ou de situations spécifiques
Patients sous antidépresseur ................................................................................................. 152 produisant des conduites d’évitement.
Patients sous antiépileptique................................................................................................. 152 En général, les phobies spécifiques et simples répondent
mal aux médicaments mais répondent mieux à un traitement
Patients sous bêtabloquant ..................................................................................................... 152
comportemental. Les benzodiazépines et les antidépresseurs
Patients sous neuroleptique ................................................................................................... 152 sont cependant beaucoup prescrits. La venlafaxine n’a pas
Patients sous antihistaminique H1 .................................................................................... 153 d’avantage démontré sur les antidépresseurs dits sélectifs
de la recapture de la sérotonine (IRS), et son profil d’effets
Patients sous méprobamate ................................................................................................... 153
indésirables n’est pas favorable du fait de ses effets indési-
Patients sous étifoxine ou captodiame .......................................................................... 153 rables cardiovasculaires.
La phobie sociale est une peur persistante et intense d’une
ou plusieurs situations sociales plus ou moins précises qui
se manifeste par des symptômes somatiques d’anxiété.
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19-6 Patients anxieux
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19-6 Patients anxieux
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19-7 Personnes qui consomment de l’alcool et patients alcoolodépendants
Personnes qui consomment de l’alcool ......................................... 155 complications (hémorragies digestives par rupture de varices
Éléments du métabolisme de l’alcool ............................................................................. 155
œsophagiennes, insuffisances hépatiques) ; des troubles
neurologiques tels que neuropathies périphériques et
Profil d’effets indésirables de l’alcool .............................................................................. 155 encéphalopathies liées à un déficit en vitamine B1, alias
Addition d’effets indésirables neuropsychiques..................................................... 156 thiamine ; des troubles digestifs ; des complications vascu-
Addition d’effets indésirables cardiovasculaires .................................................... 157
laires et cardiaques parfois mortelles.
Chez les femmes enceintes, la consommation de 5 verres
Addition d’effets indésirables hépatiques ou digestifs..................................... 158
d’alcool standard par jour ou plus induit un syndrome d’al-
Addition d’effets indésirables métaboliques ou autres .................................... 160 coolisation fœtale chez environ 5 % des enfants exposés in
Certains médicaments ont un effet dit antabuse .................................................. 160 utero. Ce syndrome associe dysmorphie faciale, retard de
croissance et retard mental. Des troubles cognitifs et com-
L’alcool augmente les effets de certains médicaments .................................... 161
portementaux apparaissent à partir de 2 verres standard par
L’alcool diminue les effets de certains médicaments ......................................... 161 jour.
L’alcool modifie l’effet des antivitamine K................................................................... 161
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19-7 Personnes qui consomment de l’alcool et patients alcoolodépendants
patients les plus carencés (grande dénutrition, neuropathie Par ailleurs, une grande quantité d’alcool consommée rapidement
périphérique, signes d’encéphalopathie de Gayet-Wernicke, (intoxication aiguë) est susceptible d’inhiber le métabolisme de
etc.). divers médicaments et d’en augmenter les effets.
Dans le cadre du sevrage alcoolique, l’évaluation de la vita- L’alcool consommé régulièrement en grande quantité est inducteur
enzymatique. Il augmente son propre métabolisme et celui de
mine B6, alias pyridoxine et de l’acide nicotinique est insuf-
nombreux médicaments, dont il diminue les effets.
fisante, et leur utilisation n’est pas justifiée.
L’évaluation des sels de magnésium sous forme injectable
en prévention des complications d’un sevrage alcoolique ◾ Profil d’effets indésirables de l’alcool
n’est pas en faveur d’un effet préventif, quelle que soit la Le profil d’effets indésirables d’une consommation d’alcool
est à la fois dose-dépendant et soumis à une grande varia-
magnésémie initiale.
bilité individuelle.
L’acamprosate, le baclofène, le disulfirame et la naltrexone
n’ont pas d’utilité clairement établie pour prévenir un syn- • Consommation aiguë
drome de sevrage alcoolique. Le profil d’effets indésirables de la consommation aiguë d’alcool
est principalement constitué de :
Alcoolodépendance et arrêt de la consommation d’al-
• troubles neuropsychiques : lenteurs de réaction, somnolences,
cool troubles de la coordination, ataxies, paroles inarticulées, labili-
L’arrêt complet et définitif de la consommation chronique tés émotionnelles, altérations du jugement, trous de mémoire,
d’alcool est difficile. troubles cérébelleux avec des troubles de l’équilibre ; troubles
oculomoteurs : nystagmus, diplopies, visions troubles fréquentes
Après sevrage, le projet thérapeutique habituel est d’aider
même avec une faible consommation d’alcool, mydriases ;
les patients alcoolodépendants à maintenir une abstinence convulsions ; confusions, états d’hébétude, comas, dépressions
prolongée, voire un contrôle de leur consommation. Un respiratoires, morts ;
soutien psychosocial régulier est à la base de l’accompagne- • troubles digestifs : nausées, vomissements, avec en cas de coma
ment des patients alcoolodépendants. Aborder la consom- éthylique, inhalations du contenu gastrique parfois mortelles ;
mation d’alcool avec les femmes en âge de procréer est • troubles hydroélectrolytiques : sueurs, déshydratations, hypo-
souhaitable pour aider à une prise de conscience des risques kaliémies, hypomagnésémies ;
qui y sont liés. • troubles métaboliques : acidoses, hypoglycémies ;
Les médicaments ne représentent qu’une partie des aides à • troubles cardiovasculaires : hypotensions artérielles ; tachycar-
l’affranchissement de la dépendance alcoolique. dies ; infarctus du myocarde ; troubles du rythme cardiaque dont
fibrillations auriculaires ; blocs auriculoventriculaires ;
Quand un médicament paraît souhaitable pour aider à main-
tenir l’abstinence alcoolique, l’acamprosate est le médicament
• incontinences urinaires ;
• hypothermies ;
le plus étudié. L’acamprosate augmente d’environ 15 % à 20 % • insuffisances de la fonction érectile ;
le taux de patients abstinents après un an. • etc.
La naltrexone, un antagoniste des récepteurs morphiniques,
est une autre option d’efficacité similaire. • Consommation chronique
L’association acamprosate + naltrexone n’améliore pas le Lors d’une consommation régulière et importante d’alcool, le profil
taux d’abstinence par rapport à la naltrexone ou l’acampro- d’effets indésirables de l’alcool est principalement constitué de :
sate seuls. • troubles hépatiques fréquents : élévations des gamma glutamyl
transférases (gamma GT) liées à l’induction enzymatique, stéa-
Le nalméfène est un dérivé de la naltrexone. Il a une effica- toses, hépatites alcooliques, cirrhoses et leurs complications
cité faible au-delà de l’effet placebo sur la réduction de la (hypertensions portales, hémorragies digestives parfois mortelles
consommation d’alcool, avec des effets indésirables fréquents, par rupture de varices œsophagiennes), cancers hépatiques ;
et parfois graves. • pancréatites, pseudokystes du pancréas évoluant vers une
Le disulfirame diminue la consommation d’alcool mais calcification du pancréas ;
expose à des effets indésirables graves. • troubles neuropsychiques : polyneuropathies et neuropathies
optiques ; troubles cognitifs ; anxiétés ; insomnies ; dépressions ;
Le baclofène, un myorelaxant, a eu une certaine efficacité
encéphalopathies de Gayet-Wernicke et syndromes de Korsakoff
dans quelques essais, qui justifient de poursuivre son éva- par déficit en vitamine B1, alias thiamine, souvent irréversibles
luation dans cette situation. avec amnésies antérogrades absolues, désorientations tempo-
ro-spatiales, affabulations, fausses reconnaissances ; troubles
du comportement : violences familiales ;
• troubles digestifs : reflux gastro-oesophagiens, aggravations
Personnes qui consomment de l’alcool d’ulcères gastroduodénaux, hémorragies digestives et perfo-
rations, gastrites ;
La consommation d’alcool expose à des interactions avec de • cancers des voies aérodigestives supérieures : bouche, pharynx,
nombreux médicaments, de façon variable selon l’ampleur et le larynx, œsophage;
rythme de consommation. • anomalies érythrocytaires, macrocytoses ;
• atteintes cardiovasculaires : hypertensions artérielles, corona-
◾ Éléments du métabolisme de l’alcool ropathies, artériopathies des membres inférieurs, accidents
vasculaires cérébraux avec notamment des hémorragies intra-
L’alcool est rapidement absorbé après une prise par voie
cérébrales, insuffisances cardiaques, béribéri (défaillance cardio-
orale.
circulatoire liée à une carence en vitamine B1), morts subites ;
Il est principalement métabolisé par le foie en acétaldéhyde par les
alcool déshydrogénases, puis oxydé en acétate par l’acétaldéhyde
• gynécomasties ;
déshydrogénase. La quasi-totalité de l’alcool est oxydée.
• ostéoporoses ;
Une infime partie est éliminée sous forme inchangée dans les
• dépendances psychiques et physiques avec apparition de
syndromes de sevrage à l’arrêt : tremblements des extrémités,
urines, l’air expiré, la sueur, etc. moiteurs des paumes, sueurs, élévations de la pression artérielle,
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19-7 Personnes qui consomment de l’alcool et patients alcoolodépendants
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19-7 Personnes qui consomment de l’alcool et patients alcoolodépendants
Les antidépresseurs, y compris ceux utilisés dans des indications “Hypotensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2h
non psychiatriques tels que la duloxétine, exposent à des idées Divers médicaments diminuent la pression artérielle et exposent
suicidaires en particulier chez les enfants, les adolescents et les à des hypotensions artérielles notamment orthostatiques.
adultes jeunes. Les médicaments qui causent ou qui aggravent une hypotension
artérielle sont principalement les hypotenseurs, et d’autres médi-
• Addition de risques de neuropathie périphérique caments qui entraînent une vasodilatation, une hypovolémie ou
L’alcool en prise chronique expose à des neuropathies périphé- une déshydratation, un effet sur le système nerveux autonome
riques. L’association avec un médicament ayant cet effet majore ou les amines endogènes.
le risque. • Pour certains médicaments, l’effet hypotenseur est utilisé en
“Neuropathies médicamenteuses”Fiche E12b traitement de l’hypertension artérielle :
Les médicaments qui exposent à des neuropathies périphériques − les diurétiques thiazidiques (par hypovolémie) ;
sont principalement : − les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ;
− des cytotoxiques dérivés du platine : le cisplatine, l’oxaliplatine ; − les inhibiteurs calciques ;
− des cytotoxiques taxanes : le docétaxel, le paclitaxel, le caba- − les antagonistes de l’angiotensine II alias sartans ;
zitaxel ; − certains bêtabloquants (par action sur le système nerveux
− des cytotoxiques vinca-alcaloïdes tels que la vincristine, la autonome) ;
vinflunine, la vindésine, la vinorelbine ; − des hypotenseurs centraux agonistes alpha-2 adrénergiques :
− d’autres antitumoraux : le thalidomide, le lénalidomide, le poma- la moxonidine, la clonidine, la guanfacine ;
lidomide, le bortézomib, le carfilzomib, l’ixazomib, l’éribuline ; − les alphabloquants (par action vasodilatatrice sur le système
− des anti-infectieux : la dapsone, la nitrofurantoïne, le métroni- nerveux autonome) ;
dazole, la pentamidine ; − etc.
− l’almitrine ; • Les médicaments vasodilatateurs
− etc. “Vasodilatations médicamenteuses”Fiche E2n
Il en est de même avec la consommation chronique d’alcool. Les médicaments vasodilatateurs utilisés dans l’hypertension
artérielle sont principalement :
• Addition de risques de neuropathie optique − des inhibiteurs calciques surtout du groupe des dihydro-
L’alcool en prise chronique expose à des neuropathies optiques. pyridines : l’amlodipine, la félodipine, l’isradipine, la lercanidi-
L’association avec un médicament ayant cet effet majore le risque. pine, la manidipine, la nicardipine, la nifédipine, la nimodipine,
Les médicaments qui exposent à des neuropathies optiques sont la nitrendipine, pour mémoire la lacidipine ;
principalement : − les alpha-1 bloquants ;
− des antitumoraux : le paclitaxel, le docétaxel, le cisplatine, le − le minoxidil ;
fluorouracil, la vincristine, le bortézomib ; − etc.
− des immunodépresseurs anti-TNF-alpha : l’étanercept, l’inflixi- Les médicaments vasodilatateurs utilisés en dehors de l’hyper-
mab, l’adalimumab, le golimumab, le certolizumab ; tension artérielle sont principalement :
− des anti-infectieux : le sulfaméthoxazole, le linézolide, le vorico- − les alphabloquants tels que le moxisylyte, la phentolamine,
nazole, la quinine, l’éthambutol, l’isoniazide, la streptomycine, ou ceux utilisés dans l’hypertrophie bénigne de la prostate :
l’interféron alfa (pégylé ou non), la didanosine, pour mémoire l’alfuzosine, la doxazosine, la prazosine, la silodosine, la
le chloramphénicol ; tamsulosine, la térazosine ;
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ; − les dérivés nitrés tels que la trinitrine ;
− un antiarythmique : l’amiodarone ; − un antiangoreux : le nicorandil ;
− les diphosphonates ; − un hypotenseur utilisé en application cutanée pour le traite-
− un médicament à effet dit antabuse : le disulfirame ; ment de l’alopécie : le minoxidil ;
− un rétinoïde : l’isotrétinoïne ; − les prostaglandines telles que l’iloprost, l’époprosténol, le
− un inducteur de l’ovulation : le clomifène ; latanoprost, le bimatoprost, le travoprost, le tréprostinil ;
− un antiépileptique : la vigabatrine ; − des antagonistes des récepteurs de l’endothéline utilisés
− un chélateur du fer : la déferoxamine ; dans l’hypertension artérielle pulmonaire : l’ambrisentan, le
− des médicaments des troubles de l’érection : le sildénafil, le bosentan, le macitentan, le sitaxentan ;
tadalafil, le vardénafil, l’avanafil ; − d’autres médicaments de l’hypertension artérielle pulmonaire :
− etc. le riociguat, le sélexipag ;
Il en est de même pour l’alcool en prise chronique. − des médicaments des troubles de l’érection : les inhibiteurs de
la phosphodiestérase de type 5, tels que le sildénafil, le tadala-
fil, le vardénafil, l’avanafil ; une prostaglandine : l’alprostadil ;
• Aggravation d’effets extrapyramidaux − des médicaments dans le cadre d’une réaction à l’alcool par
Le risque de syndrome extrapyramidal des neuroleptiques, dont la effet dit antabuse : le disulfirame ; et aussi les nitro-imidazolés
chlorpromazine, la fluphénazine, l’halopéridol, la perphénazine et antibiotiques et antiparasitaires (le métronidazole, le secni-
la trifluopérazine, semble augmenté chez les patients consommant dazole, l’ornidazole, le tinidazole) ;
de l’alcool. Plusieurs mécanismes sont évoqués, qui ne sont pas + Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse”
une addition d’effets indésirables.
− un antiarythmique : l’adénosine ;
− des vasodilatateurs utilisés dans les troubles vasculaires
◾ Addition d’effets indésirables cardiovasculaires périphériques : le cilostazol, et pour mémoire le buflomédil ;
Les conséquences cardiovasculaires d’une consommation d’alcool − la kétansérine ;
associée avec une prise médicamenteuse sont variables selon les − l’acide nicotinique ;
patients et les quantités d’alcool absorbées. − le diazoxide
− etc.
• Addition d’effets hypotenseurs
L’alcool en prise aiguë abaisse la pression artérielle. L’association
avec un médicament ayant cet effet majore le risque.
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19-7 Personnes qui consomment de l’alcool et patients alcoolodépendants
Les poppers, des préparations liquides pour inhalation contenant le tuaminoheptane, et pour mémoire la noréphédrine (alias
des nitrites d’alkyle aliphatiques, cycliques, hétérocycliques et phénylpropanolamine) ;
leurs isomères, sont des vasodilatateurs. − les amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta-
• Pour d’autres médicaments, l’hypotension est un effet indési- mone), le méthylphénidate, pour mémoire la sibutramine,
rable par divers mécanismes : le benfluorex et la fenfluramine ;
− les antidépresseurs imipraminiques ; − un sympathomimétique alpha : la midodrine ;
− la lévodopa et les agonistes dopaminergiques : l’apomorphine, − l’adrénaline, la noradrénaline ;
la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, le pramipexole, − la desmopressine, la vasopressine ;
le ropinirole, la rotigotine et pour mémoire le pergolide ; − etc.
− des inhibiteurs de la monoamine oxydase dits sélectifs de • Les médicaments qui exposent à une rétention d’eau et de sodium
type B (IMAO-B) : la sélégiline, la rasagiline ; “Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b
− les neuroleptiques (par effet alphabloquant) ; Les principaux médicaments qui causent ou aggravent une
− un myorelaxant, utilisé aussi dans l’alcoolodépendance : le rétention d’eau et de sodium sont :
baclofène ; − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’aspirine
− des antiarythmiques : le vernakalant ; l’adénosine ; à forte dose, par leur effet rénal ;
− un médicament cardiovasculaire : l’association sacubitril + − les opioïdes ;
valsartan ; − des minéralocorticoïdes et des glucocorticoïdes à fortes doses,
− les gliflozines (par hypovolémie) ; le tétracosactide, un analogue de la corticotropine hormone
− un hyperglycémiant : le diazoxide ; hypophysaire qui stimule les sécrétions surrénaliennes ;
− un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine utilisé − des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire la
dans l’éjaculation prématurée : la dapoxétine ; rosiglitazone ;
− un médicament du sevrage tabagique : la nicotine ; − les estrogènes et les progestatifs ;
− etc. − des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospé-
L’alcool en prise aiguë abaisse la pression artérielle. mifène ;
− des antiandrogènes : le flutamide, le bicalutamide, le nilu-
• Addition d’effets hypertenseurs tamide ;
L’alcool en prise chronique augmente la pression artérielle. L’as- − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
sociation avec un médicament ayant cet effet majore le risque. − certains médicaments contiennent des quantités de sodium
dont il faut tenir compte dans le régime hyposodé, notam-
“Hypertensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2i
ment les formes effervescentes ; par exemple, un comprimé
Les hypertensions artérielles d’origine médicamenteuse sont liées d’Efferalgan° 500 mg effervescent (à base de paracétamol)
à divers mécanismes dont un effet vasoconstricteur, une rétention contient 412 mg de sodium, un sachet de Spagulax° poudre
d’eau et de sodium, un effet sur le système nerveux autonome effervescente (à base d’ispaghul) contient 120 mg de sodium ;
ou les amines endogènes.
− etc.
• Les médicaments qui augmentent la pression artérielle, selon
divers mécanismes, sont principalement :
• Addition de risques d’insuffisance cardiaque
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), y compris les L’alcool en prise chronique expose à des hypertensions artérielles
coxibs et l’aspirine à forte dose, les corticoïdes, le tétracosac- et des tachycardies, ce qui augmente le risque d’insuffisance
tide en raison d’une rétention d’eau et de sodium. D’autre cardiaque. Une carence en vitamine B1 expose les patients alcoo-
part, les AINS s’opposent aux prostaglandines, qui ont des lodépendants au béribéri, une défaillance cardiocirculatoire. Ce
effets vasodilatateurs ; risque d’insuffisance cardiaque s’additionne avec celui de divers
− les contraceptifs estroprogestatifs qui provoquent chez la médicaments : ceux qui provoquent une rétention en eau et
majorité des femmes une discrète élévation de la pression arté- en sel, ceux qui contiennent du sel notamment les comprimés
rielle réversible après l’arrêt de la prise de l’estroprogestatif ; effervescents, ceux qui ont un effet inotrope négatif ou altèrent
− des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la nor- la fonction cardiaque par divers mécanismes.
adrénaline et de la sérotonine tels que la venlafaxine, le + Lire la fiche E2a “Insuffisances cardiaques médicamenteuses”
milnacipran, la duloxétine ;
− des amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta-
mone), le méthylphénidate, la phentermine, pour mémoire • Addition de risques d’angor
la sibutramine ; L’alcool en prise chronique expose à des hypertensions artérielles,
− un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ; des tachycardies, ce qui augmente le risque d’angor. L’association
− les antidépresseurs inhibiteurs de la monoamine oxydase avec un médicament ayant cet effet majore le risque.
(IMAO) ; + Lire la fiche E2b “Angors médicamenteux”
− un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans
les hyperactivités avec déficit de l’attention : l’atomoxétine ;
◾ Addition d’effets indésirables hépatiques ou
− les époétines ; digestifs
− etc.
Les conséquences hépatiques et digestives d’une consomma-
• Les médicaments vasoconstricteurs tion d’alcool varient selon les patients et les quantités d’alcool
“Vasoconstrictions médicamenteuses”Fiche E2m
absorbées.
Les médicaments vasoconstricteurs sont principalement :
− les triptans ; • Addition d’effets hépatotoxiques
− certains dérivés de l’ergot de seigle vasoconstricteurs :
la dihydroergotamine, l’ergotamine, et pour mémoire la La toxicité hépatique de l’alcool est augmentée chez certains
méthylergométrine et le méthysergide ; patients, en cas d’affection hépatique, de malnutrition, de jeûne
prolongé, de traitement par médicaments inducteurs enzyma-
− des dérivés de l’ergot de seigle agonistes dopaminergiques
tels que la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, pour tiques, d’ingestions répétées de surdoses, même modérées, de
mémoire le pergolide ; paracétamol. Chez ces patients à risque accru de toxicité hépatique,
mieux vaut éviter d’atteindre la dose maximale de paracétamol
− les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme
décongestionnants nasaux tels que l’éphédrine, la naphazo- généralement fixée à 4 g par jour chez les adultes.
line, la phényléphrine, la pseudoéphédrine, l’oxymétazoline,
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19-7 Personnes qui consomment de l’alcool et patients alcoolodépendants
◾ Addition d’effets indésirables métaboliques ou rythme cardiaque, des hypotensions artérielles, des troubles
autres du système nerveux autonome ;
− etc.
• Addition de risques d’hypoglycémie Les médicaments qui causent des vertiges et des troubles de
L’alcool a un effet hypoglycémiant. En grande quantité absorbée l’équilibre augmentent le risque de chutes.
rapidement (intoxication aiguë), il cause une hypoglycémie. En Il en est de même pour l’alcool.
quantité modérée, il expose à des hypoglycémies chez les patients Certains médicaments exposent à une fragilité osseuse, princi-
sous insuline ou hypoglycémiant oral. Cet effet est parfois retardé palement :
et l’hypoglycémie survient alors plusieurs heures après l’ingestion − les corticoïdes ;
de l’alcool. L’alcool, en outre, masque les signes d’hypoglycémie − les inhibiteurs de l’aromatase : l’anastrozole, l’exémestane et
et inhibe les réactions de compensation, ce qui contribue à la le létrozole ;
survenue d’un coma hypoglycémique. − les agonistes de la gonadoréline : la goséréline, la leuproréline,
Cependant, certaines boissons alcooliques ont une teneur en la triptoréline, et pour mémoire la buséréline et un antagoniste
glucides notable. de la gonadoréline : le dégarélix ;
“Hypoglycémies médicamenteuses”Fiche E4a − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
Les médicaments qui exposent à des hypoglycémies sont prin- − un cytotoxique immunodépresseur : le méthotrexate ;
cipalement : − les héparines ;
− les médicaments du diabète, notamment les insulines, les − etc.
sulfamides hypoglycémiants, le répaglinide, les analogues du Et aussi :
GLP-1 tels que l’exénatide ou le liraglutide ; − les hormones thyroïdiennes ;
− l’acide acétylsalicylique à fortes doses ; − les inhibiteurs de la pompe à protons ;
− les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ; − les antiépileptiques ;
− des antiarythmiques tels que la cibenzoline, le disopyramide, − les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de
l’hydroquinidine et la quinidine ; la sérotonine ;
− un antipaludique : la quinine ; − les neuroleptiques ;
− des opioïdes faibles : le tramadol, et pour mémoire le dextro- − etc.
propoxyphène ; Il en est de même pour l’alcool.
− etc. La pioglitazone et pour mémoire, la rosiglitazone augmentent le
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer les patients risque de fractures distales des membres chez les femmes.
diabétiques, et en particulier ceux qui prennent un bêta- Un risque accru de fractures osseuses est vraisemblable sous
bloquant, que l’alcool masque les signes d’hypoglycémie, saxagliptine. L’orlistat augmente le risque de fractures chez les
et que le malaise hypoglycémique peut être soudain. En général, adolescents.
la prise modérée de boisson alcoolique, accompagnée d’aliments Les diphosphonates exposent à des fractures atypiques.
contenant des glucides, est sans danger notable. La dapagliflozine, un autre hypoglycémiant, semble exposer à un
excès de fractures.
• Additions de risques d’acidose lactique
L’intoxication alcoolique aiguë augmente le risque d’acidose • Addition de risques d’hémorragie
lactique. Certaines complications de la consommation chronique et impor-
+ Lire “metformine” (substances) tante d’alcool exposent à des hémorragies, tels les ulcères gastro-
duodénaux, les gastrites, les insuffisances hépatiques, les varices
• Addition de risques de gynécomastie œsophagiennes. L’association avec un médicament exposant aux
L’alcool expose à des gynécomasties. L’association avec un médi- hémorragies majore ce risque.
cament ayant cet effet majore le risque. “Hémorragies médicamenteuses”Fiche E9c
“Gynécomasties médicamenteuses”Fiche E8a Les médicaments qui exposent à des hémorragies sont princi-
Certains médicaments exposent à des gynécomasties : palement :
− les neuroleptiques (du fait d’une hyperprolactinémie) ; − les anticoagulants et antiagrégants plaquettaires : les anti-
− les antiandrogènes non stéroïdiens : le flutamide, le bicaluta- vitamine K, le rivaroxaban, l’apixaban, l’édoxaban, le dabigatran,
mide, le nilutamide ; les héparines, l’argatroban, les dérivés de l’hirudine, le clopido-
− les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase : le finastéride, le dutas- grel, le prasugrel, la ticlopidine, le dipyridamole, l’abciximab,
téride ; l’eptifibatide, le tirofiban, le ticagrélor ; les thrombolytiques ;
− les agonistes et les antagonistes de la gonadoréline ; un antithrombotique : le défibrotide ;
− des diurétiques épargneurs de potassium : la spironolactone, − l’aspirine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
l’éplérénone ; − les pénicillines à fortes doses, des céphalosporines ;
− etc. − un antiépileptique : l’acide valproïque ;
− etc.
• Addition de risques de fracture
Les patients qui consomment de l’alcool sont exposés à des ◾ Certains médicaments ont un effet dit antabuse
chutes et à des accidents parfois à l’origine de fractures. D’autre Certains médicaments provoquent une réaction très désagréable à
part, la consommation chronique d’alcool augmente le risque l’alcool, même quand il est pris en petite quantité, y compris dans
d’ostéoporose. L’association avec un médicament ayant cet effet des médicaments sous forme d’excipient, dans certains topiques,
majore le risque. certains produits de toilette (après-rasage, parfum, etc.). On parle
Certains médicaments exposent à des chutes : d’effet antabuse.
− des psychotropes aux effets sédatifs ou qui exposent à des ver- + Lire la section “Association disulfirame et alcool : effet dit
tiges, tels que les benzodiazépines et apparentés, les opioïdes, antabuse”
les antihistaminiques H1 sédatifs, les antidépresseurs, les
neuroleptiques, des antiépileptiques, la varénicline ; • Médicaments à effet dit antabuse
− des médicaments qui exposent à des malaises et à des pertes + Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse”
de connaissance de diverses origines, dont des troubles du
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19-7 Personnes qui consomment de l’alcool et patients alcoolodépendants
◾ Interactions avec le sevrage alcoolique − les atropiniques utilisés dans les incontinences urinaires par
impériosité tels que l’oxybutynine, le flavoxate, la solifénacine,
• Des médicaments contenant de l’alcool s’opposent la toltérodine, la fésotérodine, le trospium ;
au sevrage alcoolique et au maintien de l’abstinence − des atropiniques utilisés comme bronchodilatateurs tels
Les médicaments contenant de l’alcool s’opposent au sevrage que l’ipratropium, le tiotropium, le glycopyrronium, l’umé-
alcoolique et au maintien de l’abstinence. clidinium ;
De très nombreux médicaments contiennent de l’alcool parmi − des antihistaminiques H1 utilisés comme antitussifs : l’ali-
mémazine, la chlorphénamine et la dexchlorphéniramine
leurs excipients, surtout des formes buvables ou injectables. Il
(un de ses isomères), l’oxomémazine, le piméthixène, la
s’agit principalement :
prométhazine ;
− de cytotoxiques injectables : le paclitaxel, le docétaxel, le tem- − les collyres mydriatiques à base d’atropine, de cyclopentolate
sirolimus ;
ou de tropicamide ;
− d’antirétroviraux sous forme buvable : le tipranavir, l’association − etc.
lopinavir + ritonavir ;
D’autres médicaments de divers groupes pharmacothéra-
− d’un antifongique : l’anidulafungine en solution injectable ;
peutiques ont des effets atropiniques non désirés et gênants :
− de certaines formes buvables de vitamine D ;
− de nombreux psychotropes sous forme buvable (amitriptyline, − les antidépresseurs imipraminiques tels que l’amitriptyline ;
chlorpromazine, etc.) ou injectable (diazépam, etc.) ; − un antiarythmique : le disopyramide ;
− de certaines préparations à base de plantes ; − un antalgique : le néfopam ;
− de nombreux sirops antitussifs et bains de bouche ; − la plupart des antihistaminiques H1 sédatifs ;
− etc. − des antiémétiques neuroleptiques ou antihistaminiques H1 ;
− de nombreux neuroleptiques, notamment la plupart des phéno-
thiazines et la clozapine, la loxapine, l’olanzapine, le pimozide
• Addition de risques de convulsions (par contre, l’halopéridol a un effet atropinique faible) ;
Le sevrage alcoolique expose à des convulsions. Le risque est − la mémantine, utilisée dans la maladie d’Alzheimer ;
majoré par l’association avec un médicament ayant cet effet. − etc.
+ Lire la fiche E12a “Baisses du seuil de convulsion • Et aussi :
médicamenteuses”
− des antiparkinsoniens : les agonistes dopaminergiques, la
lévodopa, la sélégiline, la rasagiline ;
• Addition de risques d’hallucination − des anti-infectieux : les fluoroquinolones, l’éfavirenz, la méflo-
Divers médicaments provoquent des effets proches de ceux quine et rarement le proguanil, la flucytosine ;
observés au cours d’un sevrage alcoolique, notamment des − des médicaments cardiovasculaires : les bêtabloquants, la
hallucinations. Leur prise pendant le sevrage majore le risque. digoxine en surdose, le flécaïnide, la propafénone ;
“Troubles psychotiques médicamenteux”Fiche E19e − des antiépileptiques : le lévétiracétam, le zonisamide, pour
Les médicaments qui causent ou aggravent des troubles psycho- mémoire la rétigabine ;
tiques dont des hallucinations sont principalement les sympatho- − des médicaments utilisés dans la maladie d’Alzheimer : les
mimétiques, les atropiniques et divers autres médicaments : anticholinestérasiques et la mémantine ;
• Les sympathomimétiques − les opioïdes ; les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
Les sympathomimétiques alpha (ayant des effets agonistes bêta
− un médicament du sevrage tabagique : la varénicline ;
ou non) sont principalement :
− un médicament à effet dit antabuse : le disulfirame ;
− un myorelaxant utilisé dans l’alcoolodépendance : le baclo-
− la phényléphrine (alias néosynéphrine), l’oxymétazoline, la fène ;
naphazoline, le tuaminoheptane surtout utilisés pour leurs
effets vasoconstricteurs comme décongestionnants nasaux.
− les inhibiteurs de la pompe à protons ;
La phényléphrine est utilisée en ophtalmologie comme
− etc.
mydriatique ;
− la pseudoéphédrine et l’éphédrine, des sympathomimétiques • Addition de risques d’hypokaliémie
directs et indirects, agonistes des récepteurs alpha et bêta et Le sevrage alcoolique expose à une hypokaliémie. L’association
ayant un effet stimulant du système nerveux central ; avec un médicament ayant cet effet majore le risque.
− l’adrénaline, un agoniste puissant des récepteurs alpha et “Hypokaliémies médicamenteuses”Fiche B3
bêta, utilisée surtout dans les chocs anaphylactiques ; Les médicaments hypokaliémiants sont principalement des
− la noradrénaline, un agoniste puissant des récepteurs alpha médicaments qui augmentent les pertes rénales ou augmentent
et bêta-1 adrénergiques, avec peu d’effet sur les récepteurs les pertes digestives de potassium, qui font entrer le potassium
bêta-2 adrénergiques, utilisée dans les collapsus ; dans les cellules, et divers autres avec un mécanisme mal connu :
− la midodrine, un sympathomimétique direct avec une acti- • des médicaments qui augmentent les pertes rénales de potas-
vité agoniste alpha sélective, utilisée dans les hypotensions sium :
artérielles sévères ; − les diurétiques de l’anse, les diurétiques thiazidiques ;
− des amphétamines telles que le méthylphénidate, la bupro- − un diurétique et antiépileptique inhibiteur de l’anhydrase
pione (alias amfébutamone), et pour mémoire le benfluorex, carbonique : l’acétazolamide ;
la sibutramine, qui sont des sympathomimétiques indirects ; − un antifongique : l’amphotéricine B intraveineuse ;
+ Lire la fiche M2 “Les sympathomimétiques” − les corticoïdes et le tétracosactide, un analogue de la corti-
− etc. cotropine, hormone hypophysaire qui stimule les sécrétions
• Les atropiniques surrénaliennes ;
“Le syndrome atropinique”Fiche M1 − certains antibiotiques tels que les aminosides ;
Les médicaments dont l’effet atropinique est exploité en théra- − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone,
peutique sont principalement : par hyperaldostéronisme ;
− l’atropine et la scopolamine ; − etc.
− certains antiparkinsoniens atropiniques tels que le bipéridène, • des médicaments qui augmentent les pertes digestives de
le trihexyphénidyle, la tropatépine, et dans une moindre potassium :
mesure l’amantadine ; − les laxatifs, notamment les laxatifs stimulants ;
− les atropiniques utilisés dans diverses douleurs tels que le − les cytotoxiques émétisants ;
tiémonium, le clidinium ; − etc.
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• des médicaments qui font entrer le potassium dans les cellules : • Addition de risques de tremblement
− des immunodépresseurs : le sirolimus, l’évérolimus, le tem- Le sevrage alcoolique provoque des tremblements. L’association
sirolimus, le léflunomide, le bélatacept ; avec un médicament ayant cet effet majore le risque.
− les bêta-2 stimulants : de courte durée d’action, tels que le Les médicaments qui causent ou aggravent des tremblements
salbutamol, la terbutaline et le fénotérol ; et ceux de longue sont principalement : les médicaments qui exposent à des troubles
durée d’action, tels que le salmétérol, le formotérol, l’inda- extrapyramidaux, les médicaments qui exposent au syndrome
catérol, et aussi le bambutérol et la ritodrine ; sérotoninergique et d’autres médicaments avec divers mécanismes.
− un bronchodilatateur : la théophylline ; • Troubles extrapyramidaux
− la caféine ; Les médicaments qui causent ou aggravent des troubles extrapy-
− l’insuline ; ramidaux sont principalement :
− etc. − les neuroleptiques antipsychotiques ;
• et d’autres, par un mécanisme peu ou pas connu : − les neuroleptiques “cachés” proposés comme antiallergiques
− des antiviraux : pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir ; tels que l’alimémazine, la prométhazine, comme traitement
− les antifongiques azolés et les échinocandines : la caspofun- des migraines tels que la flunarizine, comme traitement des
gine, l’anidulafungine, la micafungine ; la flucytosine ; troubles du sommeil tels que l’acéprométazine ;
− un cytotoxique : le trioxyde d’arsenic ; − les neuroleptiques antiémétiques tels que le métoclopramide,
− des antitumoraux : l’éribuline, la trastuzumab emtansine ; l’alizapride et la métopimazine ;
− un stimulant cardiaque : la milrinone ; − des antiémétiques : les sétrons ;
− etc. − certains antidépresseurs notamment les inhibiteurs dits
La réglisse et l’alcool sont hypokaliémiants. sélectifs de la recapture de la sérotonine (IRS) ;
− un anxiolytique : la buspirone ;
• Addition de risques de tachycardie − la trimétazidine ;
Le sevrage alcoolique provoque des tachycardies. L’association − les anticholinestérasiques utilisés dans la maladie d’Alzheimer ;
avec un médicament ayant cet effet majore le risque. − des inhibiteurs calciques notamment le diltiazem, le vérapa-
“Tachycardies sinusales médicamenteuses”Fiche E2f mil, l’amlodipine ;
Les médicaments qui augmentent la fréquence cardiaque et le − un antiépileptique : l’acide valproïque ;
travail du muscle cardiaque sont principalement : − un immunodépresseur faible ayant une activité antipaludique :
la chloroquine ;
− la caféine ;
− un bronchodilatateur : la théophylline ; − etc.
− les sympathomimétiques bêta-adrénergiques (alias bêta-2 • Syndrome sérotoninergique
stimulants) qu’ils soient de courte durée d’action tels que le “Le syndrome sérotoninergique”Fiche M3
salbutamol, la terbutaline et le fénotérol ; ou de longue durée Un syndrome sérotoninergique avec des conséquences cli-
d’action tels que le salmétérol, le formotérol, l’indacatérol ; et niques graves a surtout été décrit chez des patients traités par
aussi le bambutérol et la ritodrine ; les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO). Ils sont au
− les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme premier plan du risque de syndrome sérotoninergique avec
décongestionnants tels que la phényléphrine, la pseudo- des conséquences cliniques graves, qu’ils soient non sélectifs
éphédrine, l’oxymétazoline, l’éphédrine, le tuaminoheptane, (l’iproniazide, un antidépresseur ; le linézolide et le tédizolid,
la naphazoline ; des antibiotiques) ou sélectifs de type A (le moclobémide, un
− des sympathomimétiques : l’adrénaline, la dobutamine, la antidépresseur) ou sélectifs de type B (la sélégiline, la rasagiline
dopamine, la noradrénaline alias norépinéphrine utilisés dans et le safinamide, utilisés comme antiparkinsoniens).
les soins d’urgence, pour mémoire la dopexamine ; l’isoprénaline Le syndrome sérotoninergique a aussi été décrit chez des
utilisée dans les bradycardies extrêmes ; patients traités par :
− les atropiniques ; − des antidépresseurs imipraminiques inhibiteurs de la recap-
+ Lire la fiche M1 “Le syndrome atropinique” ture de la sérotonine et de la noradrénaline : l’amitriptyline,
− la lévothyroxine et autres hormones thyroïdiennes ; l’amoxapine, la clomipramine, la désipramine, la dosulépine,
− la digoxine, en cas de surdose ; l’imipramine ;
− etc. − les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture
L’alcool, les sels de sodium (contenus dans certains comprimés de la sérotonine : le citalopram, l’escitalopram, la fluoxétine,
effervescents), la cocaïne, le cannabis et ses dérivés, la nabilone la fluvoxamine, la paroxétine, la sertraline ;
aussi exposent à des tachycardies. − des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine
et de la noradrénaline non imipraminiques : le milnacipran,
la venlafaxine, la duloxétine ;
• Addition de risque d’hypertension − d’autres antidépresseurs : la vortioxétine, la miansérine, la
Le sevrage alcoolique expose à une hypertension artérielle. L’as- mirtazapine, le millepertuis ;
sociation avec un médicament ayant cet effet majore le risque.
+ Lire le chapitre 2-1 “Patients hypertendus” − certains opioïdes : le dextrométhorphane, le fentanyl, l’hydro-
morphone, l’oxycodone, la péthidine, le tramadol, le tapen-
tadol ;
• Addition de risques de dépression − un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ;
Le sevrage alcoolique expose à des dépressions. L’association avec − des antimigraineux : l’almotriptan, l’élétriptan, le frovatriptan,
un autre médicament ayant cet effet majore le risque. le naratriptan, le rizatriptan, le sumatriptan, le zolmitriptan,
+ Lire le chapitre 19-3 “Patients déprimés” la dihydroergotamine ;
− un anxiolytique : la buspirone ;
• Addition de risques d’anxiété − un anorexigène amphétaminique : pour mémoire la sibu-
tramine ;
Le sevrage alcoolique est source d’anxiété. Le risque est majoré
par la prise d’un médicament provoquant, soit une anxiété, soit − un médicament utilisé dans l’obésité : la lorcasérine ;
des symptômes physiques qui sont confondus avec une anxiété − un amphétaminique utilisé dans le sevrage tabagique : la
bupropione (alias amfébutamone) ;
ou deviennent source d’anxiété.
+ Lire le chapitre 19-6 “Patients anxieux” − un acide aminé : le tryptophane ;
− un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans
les hyperactivités avec déficit de l’attention : l’atomoxétine ;
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20 Rhumatologie
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20-1 Patients ayant une polyarthrite rhumatoïde
tionnels”. L’association d’un anti-TNF alpha, tel que l’adali- Il est utilisé à dose faible le plus souvent par voie orale, en une
mumab, avec le méthotrexate est une option utile dans prise hebdomadaire, en monothérapie ou en association.
certaines formes résistantes ou agressives d’emblée, au prix + Lire “méthotrexate” (substances)
d’effets indésirables à long terme mal connus.
En cas d’échec d’un immunodépresseur protéique, un autre ◾ Patients sous anti-TNF alpha
immunodépresseur protéique est à envisager, y compris un Dans la polyarthrite rhumatoïde, la balance bénéfices-risques des
autre anti-TNF alpha après échec d’un anti-TNF alpha. immunodépresseurs anti-TNF alpha, tels que l’adalimumab, ne
En cas d’échec du méthotrexate et des anti-TNF alpha, ajou- paraît globalement pas plus favorable que celle du méthotrexate.
ter l’abatacept ou le rituximab au méthotrexate est une option L’association de l’adalimumab, un anti-TNF alpha, avec le
parfois efficace. Mais les effets indésirables sont importants méthotrexate est une option utile dans certaines formes résis-
à considérer et on manque de recul dans ce domaine. La tantes à des antirhumatismaux dits conventionnels notamment
le méthotrexate seul, ou agressives d’emblée, au prix d’effets
balance bénéfices-risques du tocilizumab n’est pas meilleure
indésirables à long terme mal connus.
que celle du rituximab.
L’infliximab, le golimumab, le certolizumab pégol et l’étanercept
D’autres immunodépresseurs sont utilisés en association sont d’autres anti-TNF alpha moins bien évalués dans la polyarthrite
avec le méthotrexate sans preuves d’une efficacité supérieure rhumatoïde. L’infliximab est administré par voie intraveineuse,
à l’association anti-TNF alpha + méthotrexate : l’anakinra tandis que les autres anti-TNF alpha s’administrent par voie
(un antagoniste de l’interleukine 1) et l’abatacept. sous-cutanée.
Les inhibiteurs de Janus kinases tels que le baricitinib et le + Lire “Anti-TNF alpha” (substances)
tofacitinib sont utilisés par voie orale. Après échec d’au moins
un traitement “de fond”, ils n’ont pas montré d’efficacité ◾ Patients sous anakinra
supérieure aux autres traitements antirhumatismaux avec L’anakinra, un antagoniste de l’interleukine 1, est utilisé dans
un profil d’effets indésirables au moins aussi chargé. la polyarthrite rhumatoïde par voie sous cutanée et moins bien
En raison de leurs effets indésirables, la ciclosporine, l’aza- évalué que les anti-TNF alpha.
thioprine, le cyclophosphamide, la D-pénicillamine et les + Lire “anakinra” (substances)
sels d’or sont réservés aux échecs des autres anti-
rhumatismaux dans des formes sévères. ◾ Patients sous léflunomide
Le léflunomide est un immunodépresseur par voie orale plutôt
moins efficace que le méthotrexate dans la polyarthrite rhumatoïde.
+ Lire “léflunomide ou tériflunomide” (substances)
Des médicaments causent des exacerbations
de polyarthrite rhumatoïde ◾ Patients sous hydroxychloroquine
Une réactivation de divers troubles inflammatoires dont la polyar- L’hydroxychloroquine est proposée dans diverses maladies dites
thrite rhumatoïde a été observée après l’utilisation de facteurs de systémiques telles que la polyarthrite rhumatoïde ou le lupus
croissance granulocytaire tels que le filgrastim et le lénograstim. érythémateux par voie orale.
Les interférons causent ou aggravent parfois des maladies auto-im- Dans la polyarthrite rhumatoïde, l’hydroxychloroquine est d’effica-
munes telles que la polyarthrite rhumatoïde. cité moindre que le méthotrexate. Elle est utilisée en association
avec d’autres antirhumatismaux, notamment en cas d’échec du
méthotrexate seul.
+ Lire “hydroxychloroquine” (substances)
Patient(e)s sous...
◾ Patients sous sulfasalazine
La sulfasalazine est parfois proposée comme anti-inflammatoire
◾ Patients sous paracétamol associé ou non avec “de fond” dans quelques maladies, dont la polyarthrite rhumatoïde.
un opioïde La sulfasalazine est d’efficacité moindre que le méthotrexate dans
Le paracétamol, éventuellement associé avec un opioïde, la codéine la polyarthrite rhumatoïde. C’est une option en association avec
ou la morphine à dose minimale efficace, soulage des douleurs d’autres antirhumatismaux dits conventionnels en cas d’échec
modérées dans la polyarthrite rhumatoïde. du méthotrexate seul.
+ Lire “paracétamol” (substances) + Lire “sulfasalazine, mésalazine ou olsalazine” (substances)
+ Lire “Opioïdes” (substances)
+ Lire la section “Associations d’antalgiques” ◾ Patients sous abatacept
En cas d’échec du méthotrexate et des anti-TNF alpha, ajouter
l’abatacept injectable, un immunodépresseur qui bloque l’activation
◾ Patients sous anti-inflammatoire non stéroïdien
des lymphocytes T, au méthotrexate est parfois une option efficace
Dans la polyarthrite rhumatoïde, l’efficacité des divers AINS semble
dans la polyarthrite rhumatoïde. Mais les effets indésirables sont
globalement similaire mais ils exposent à des effets indésirables
importants à considérer et on manque de recul dans ce domaine.
parfois graves. L’ibuprofène et le naproxène exposent à moins
+ Lire “abatacept” (substances)
d’effets indésirables que les autres AINS. Ils sont à utiliser à la
dose la plus faible rendant les symptômes supportables.
+ Lire “AINS, dont l’aspirine” (substances) ◾ Patients sous rituximab
Le rituximab injectable est un anticorps monoclonal dirigé contre
l’antigène CD20 présent à la surface des lymphocytes B.
◾ Patients sous méthotrexate
En cas d’échec du méthotrexate et des anti-TNF alpha, ajouter le
Le méthotrexate est généralement considéré comme le médicament
rituximab au méthotrexate est parfois une option efficace dans la
de premier choix pour le traitement “de fond” de la polyarthrite
rhumatoïde.
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20-1 Patients ayant une polyarthrite rhumatoïde
polyarthrite rhumatoïde. Mais les effets indésirables sont importants • Anakinra : pas avec un anti-TNF alpha
à considérer et on manque de recul dans ce domaine. L’association d’un anti-TNF alpha avec l’anakinra expose davantage
+ Lire “rituximab” (substances) à des infections graves et à des neutropénies.
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◾ Patients sous tocilizumab
Il n’est pas démontré que, dans la polyarthrite rhumatoïde, le Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
tocilizumab injectable, inhibiteur des récepteurs de l’interleukine 6, Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
ait une meilleure balance bénéfices-risques que le rituximab en une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
association avec le méthotrexate en cas d’échec du méthotrexate les modifications ponctuelles.
et des anti-TNF alpha.
+ Lire “tocilizumab” (substances) – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
– Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
médicamenteuses : lire p. 9
◾ Patients sous baricitinib ou tofacitinib 2018 – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
L’efficacité du baricitinib et du tofacitinib, des inhibiteurs de Janus
médicamenteuses : lire p. 13
kinases 1, 2 et 3, est modeste et ne paraît pas supérieure à celle
de l’adalimumab, seul médicament obtenu par biotechniques
auquel ils ont été comparés, avec un recul d’utilisation moins long.
+ Lire “baricitinib ou tofacitinib” (substances)
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20-2 Patients ayant une ostéoporose
20 Rhumatologie
Des médicaments causent une ostéoporose ou des Éviter les chutes et les fractures
fractures ................................................................................................................................................. 170 La prévention et le traitement de l’ostéoporose visent à
prévenir les fractures symptomatiques. Cependant, la plupart
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 170 des fractures chez les femmes ménopausées surviennent en
Patients sous vitamine D ........................................................................................................... 170 l’absence d’ostéoporose.
Patients sous calcium ................................................................................................................... 170
Les mesures non médicamenteuses sont : la prévention des
chutes ; une activité physique régulière ; une exposition
Patients sous diphosphonate ................................................................................................. 170 adaptée au soleil, un apport en calcium par des laitages et
Patientes sous raloxifène, bazédoxifène ou lasofoxifène ................................ 171 en vitamine D adéquat (un apport médicamenteux est parfois
Patients sous tériparatide ou hormone parathyroïdienne recombinante
justifié) ; une limitation de la consommation de tabac, d’al-
.................................................................................................................................171 cool et de caféine.
Il n’y a pas d’intérêt démontré du dépistage systématique
Patients sous ranélate de strontium ................................................................................ 171
par ostéodensitométrie chez toutes les femmes ménopausées.
Patientes sous hormonothérapie substitutive de la ménopause ............. 171 L’intérêt d’un traitement en termes de prévention primaire
Patients sous calcitonine ........................................................................................................... 171 de fractures n’est pas démontré.
Patients sous dénosumab ......................................................................................................... 171
Efficacité modeste des médicaments
L’apport de calcium et de vitamine D augmente la densité
osseuse. Les résultats des essais ayant évalué les effets sur
le risque de fracture sont contradictoires. La vitamine D
L ’ostéoporose est caractérisée par une perte de masse
osseuse et une modification de l’architecture de l’os
conduisant à une fragilité osseuse. Quand elle est importante,
associée au calcium a une efficacité démontrée uniquement
chez les personnes au moins septuagénaires vivant en ins-
titution. Un usage généralisé de l’association vitamine D +
elle contribue à la survenue de fractures, particulièrement
calcium n’a qu’une efficacité minime.
du poignet, du col du fémur et des vertèbres. Les fractures
liées à la fragilité osseuse provoquent souvent des troubles Les diphosphonates sont le premier choix en prévention des
de la marche, pertes d’autonomie, douleurs chroniques et récidives de fracture, quand un médicament est envisagé.
dépressions. Elles sont associées à une augmentation de la En prévention des récidives de fractures vertébrales et non
mortalité. Les fractures des vertèbres sont souvent asym- vertébrales, notamment des fractures du col du fémur ou
ptomatiques. du poignet, l’acide alendronique a une efficacité modeste
mais prouvée. Les bénéfices au-delà de 5 ans de traitement
Les patients sont généralement asymptomatiques avant que
ne semblent pas suffisants pour justifier les risques d’effets
survienne une fracture. L’ostéoporose est définie par une
indésirables. L’acide risédronique a aussi une efficacité
densité osseuse mesurée par ostéodensitométrie inférieure
prouvée, du même ordre de grandeur que l’acide alendro-
d’au moins 2,5 déviations standard à la moyenne des adultes
nique. L’efficacité en prévention des récidives de fractures
jeunes.
non vertébrales n’est pas établie pour les autres diphospho-
Chez les femmes ménopausées, une densité osseuse basse nates.
et un antécédent de fracture liée à un traumatisme léger
Chez les femmes ménopausées qui ont une ostéoporose
définissent une ostéoporose sévère.
sévère, l’acide alendronique est le diphosphonate le mieux
L’ostéoporose physiologique est liée à l’âge. Les femmes évalué. Chez les femmes ménopausées qui n’ont encore
sont davantage exposées après la ménopause. Les autres jamais eu de fracture consécutive à un traumatisme léger,
facteurs de risque sont la consommation d’alcool, de tabac les données concernant l’efficacité de l’acide alendronique
ou de caféine, un faible poids corporel, l’inactivité physique, sont trop fragiles pour justifier l’exposition systématique à
une ménopause précoce. Les fractures ostéoporotiques sont ses effets indésirables.
deux fois moins fréquentes chez les hommes que chez les
Le raloxifène, un agoniste/antagoniste des récepteurs estro-
femmes.
géniques, qui ne soulage pas les symptômes de la méno-
L’ostéoporose est parfois secondaire à des troubles méta- pause, est une alternative en prévention secondaire des
boliques ou endocriniens tels que l’hyperparathyroïdie, récidives de fractures chez les femmes qui ne peuvent pas
l’hyperthyroïdie, le diabète, l’hypercorticisme, des troubles ou ne souhaitent pas prendre de diphosphonate, en l’absence
diminuant les apports ou l’absorption de vitamine D ou de de risque particulièrement élevé de thrombose veineuse
calcium, la polyarthrite rhumatoïde, les insuffisances rénales profonde. Son efficacité est prouvée mais modeste en pré-
chroniques, le myélome multiple, une immobilisation pro- vention des récidives des fractures vertébrales sym-
longée, etc. ptomatiques ou non, mais pas en prévention des récidives
des fractures non vertébrales. Le bazédoxifène et le laso-
foxifène n’apportent rien de plus.
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20-2 Patients ayant une ostéoporose
Chez les femmes ménopausées qui n’ont encore jamais eu Certains médicaments exposent à des chutes :
de fracture consécutive à un traumatisme léger, les données − des psychotropes aux effets sédatifs ou qui exposent à des ver-
concernant l’efficacité du raloxifène sont trop fragiles pour tiges, tels que les benzodiazépines et apparentés, les opioïdes,
justifier l’exposition systématique à ses effets indésirables. les antihistaminiques H1 sédatifs, les antidépresseurs, les
neuroleptiques, des antiépileptiques, la varénicline ;
L’hormonothérapie substitutive de la ménopause a une
− des médicaments qui exposent à des malaises et à des pertes
efficacité très modeste en termes de fractures face à des de connaissance de diverses origines, dont des troubles du
effets indésirables cardiovasculaires et des cancers du sein rythme cardiaque, des hypotensions artérielles, des troubles
qui pèsent lourd dans la balance bénéfices-risques. du système nerveux autonome ;
Le tériparatide et l’hormone parathyroïdienne recombinante − etc.
ont une efficacité modeste établie en prévention des fractures Les médicaments qui causent des vertiges et des troubles de
vertébrales asymptomatiques uniquement. Leur efficacité l’équilibre augmentent le risque de chutes.
modeste est moins bien établie que celle de l’acide alendro- Il en est de même pour l’alcool.
nique dans la prévention des fractures osseuses, avec des
effets indésirables parfois graves, et des incertitudes sur
leurs effets indésirables à long terme. En prévention de la
première fracture symptomatique chez les femmes méno- Patient(e)s sous...
pausées ayant une ostéoporose, l’efficacité du tériparatide
n’est pas établie.
La calcitonine n’a pas d’intérêt dans l’ostéoporose. ◾ Patients sous vitamine D
Les isoflavones du soja ou du trèfle, et le fluor n’ont pas La vitamine D intervient principalement dans la régulation du
calcium et du phosphore et dans la minéralisation osseuse. Elle
d’efficacité établie pour prévenir les fractures.
est disponible sous forme de colécalciférol (alias vitamine D3) et
En prévention secondaire ou en prévention d’une première d’ergocalciférol (alias vitamine D2), le plus souvent utilisés par
fracture symptomatique chez les femmes ménopausées voie orale, parfois sous forme injectable.
ayant une ostéoporose, le dénosumab et pour mémoire, le Un apport alimentaire en calcium adéquat, et une exposition
ranélate de strontium ont une balance bénéfices-risques solaire adaptée assurant un apport adéquat en vitamine D, sont
défavorable. des mesures non pharmacologiques de base pour la prévention
L’évaluation des médicaments de l’ostéoporose est de faible de l’ostéoporose. Une très faible part de la vitamine D nécessaire
niveau de preuves chez les hommes. Aucun médicament n’a est apportée par l’alimentation.
d’efficacité démontrée de manière tangible, que ce soit en En prévention primaire des fractures, chez les femmes méno-
prévention primaire ou secondaire. pausées, l’apport de vitamine D associée à du calcium n’a pas
d’efficacité prouvée.
L’apport de calcium et de vitamine D augmente la densité osseuse.
Les essais ayant évalué les effets sur le risque de fracture sont
Des médicaments causent une ostéoporose ou contradictoires. Chez les personnes au moins septuagénaires,
l’efficacité de la vitamine D associée au calcium est démontrée.
des fractures Elle évite 1 fracture pour environ 110 patients traités pendant 3 ans.
+ Lire “vitamine D” (substances)
Certains médicaments exposent à une fragilité osseuse, princi-
palement :
− les corticoïdes ; ◾ Patients sous calcium
− les inhibiteurs de l’aromatase : l’anastrozole, l’exémestane et Un apport alimentaire en calcium adéquat est une mesure non
le létrozole ; pharmacologique de base pour la prévention de l’ostéoporose.
− les agonistes de la gonadoréline : la goséréline, la leuproréline, L’apport médicamenteux en calcium est utile chez certains patients,
la triptoréline, et pour mémoire la buséréline et un antagoniste notamment les personnes âgées de 70 ans ou plus, en institution.
de la gonadoréline : le dégarélix ; Il n’est pas démontré qu’une alimentation enrichie en calcium soit
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ; utile pour prévenir les fractures ostéoporiques.
− un cytotoxique immunodépresseur : le méthotrexate ; Chez les personnes au moins septuagénaires vivant en institution,
− les héparines ; l’efficacité antifracturaire de la vitamine D associée au calcium est
− etc. démontrée. Elle réduit d’environ un quart les fractures du col du
Et aussi : fémur et autres fractures non vertébrales.
− les hormones thyroïdiennes ; Quand une supplémentation en calcium est justifiée, les spécialités
− les inhibiteurs de la pompe à protons ; à base de carbonate de calcium sont à préférer à celles à base de
− les antiépileptiques ; phosphate de calcium et de citrate de calcium inappropriées pour
− les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de les patients atteints d’insuffisance rénale chronique.
la sérotonine ; + Lire “calcium” (substances)
− les neuroleptiques ;
− etc.
Il en est de même pour l’alcool.
◾ Patients sous diphosphonate
Les diphosphonates sont le premier choix en prévention des
La pioglitazone et pour mémoire, la rosiglitazone augmentent le
récidives de fracture. Associé à un apport suffisant en calcium et
risque de fractures distales des membres chez les femmes.
vitamine D, l’acide alendronique est le diphosphonate de référence.
Un risque accru de fractures osseuses est vraisemblable sous
L’acide alendronique et l’acide risédronique ont un effet modeste
saxagliptine. L’orlistat augmente le risque de fractures chez les
mais démontré sur les récidives de fractures vertébrales et non
adolescents.
vertébrales chez les femmes ménopausées ayant une ostéoporose
Les diphosphonates exposent à des fractures atypiques. sévère. Chez des femmes ménopausées ayant une densité osseuse
La dapagliflozine, un autre hypoglycémiant, semble exposer à un basse et un antécédent de fracture, l’acide alendronique évite
excès de fractures. environ 3 fractures symptomatiques vertébrales et 1 fracture du
col du fémur pour 100 patientes traitées pendant 3 ans.
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20-2 Patients ayant une ostéoporose
Les bénéfices des diphosphonates en prévention de la première traitement estroprogestatif pendant 5 ans a évité 5 fractures de
fracture ne sont pas solidement étayés. Chez des femmes méno- hanches chaque année pour 10 000 femmes traitées.
pausées ayant une densité osseuse basse, l’acide alendronique Sa balance bénéfices-risques est rarement favorable dans la
a réduit de moitié environ la fréquence des fractures vertébrales prévention des fractures ostéoporotiques.
asymptomatiques diagnostiquées par radiographie : soit environ 2 + Lire le chapitre 8-2 “Patientes ménopausées”
fractures vertébrales asymptomatiques évitées pour 100 patientes + Lire “Estroprogestatifs à dose substitutive” (substances)
traitées durant 3 ans à 4 ans.
+ Lire “Diphosphonates” (substances)
◾ Patients sous calcitonine
La calcitonine injectable n’a pas d’efficacité démontrée dans
◾ Patientes sous raloxifène, bazédoxifène ou l’ostéoporose.
lasofoxifène
La calcitonine est une hormone qui inhibe la résorption osseuse
Le raloxifène, le bazédoxifène et le lasofoxifène sont des ago-
en s’opposant à l’action des ostéoclastes.
nistes-antagonistes des récepteurs estrogéniques.
Elle est cancérogène.
Le raloxifène est une alternative à l’acide alendronique en préven-
tion des récidives de fractures chez les femmes ménopausées, en
l’absence de risque thromboembolique. ◾ Patients sous dénosumab
Le raloxifène réduit le risque fracturaire vertébral en prévention L’efficacité du dénosumab, un anticorps monoclonal humain qui
secondaire. Le risque de fractures non vertébrales n’est pas modifié. inhibe une cytokine dénommée Rankl, en prévention des fractures
Les bénéfices éventuels du raloxifène en prévention primaire ne est probablement inférieure à celle de l’acide alendronique, trop
sont pas solidement étayés. faible en regard des risques établis ou potentiels pour justifier
Le lasofoxifène est un autre agoniste-antagoniste des récepteurs son utilisation. Il est utilisé par voie sous cutanée.
estrogéniques qui n’apporte pas de progrès par rapport au Le dénosumab a une balance bénéfices-risques défavorable.
raloxifène. + Lire “dénosumab” (substances)
+ Lire “Agonistes-antagonistes des récepteurs estrogéniques : ©Prescrire
raloxifène, etc.” (substances)
Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
◾ Patients sous tériparatide ou hormone para- Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
thyroïdienne recombinante une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
Le tériparatide et l’hormone parathyroïdienne recombinante les modifications ponctuelles.
n’apportent pas de bénéfice démontré en prévention primaire
des fractures. – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
Chez les femmes ménopausées en prévention des récidives de – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
fractures liées à une fragilité osseuse, le tériparatide et l’hormone médicamenteuses : lire p. 9
parathyroïdienne recombinante sont à éviter. Leur efficacité est – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
moins bien établie que celle de l’acide alendronique dans la médicamenteuses : lire p. 13
prévention des fractures osseuses et ils exposent à des effets
indésirables parfois graves, avec des incertitudes sur leurs effets
indésirables à long terme.
+ Lire “tériparatide et hormone parathyroïdienne
recombinante” (substances)
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20-3 Patients goutteux
20 Rhumatologie
Des médicaments causent une hyperuricémie .................. 173 bénéfices-risques est la plus favorable. Un corticoïde par
voie générale est une alternative. Les données d’évaluation,
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 173 très modestes, montrent une efficacité du même ordre pour
les AINS et les corticoïdes. Et plutôt moins d’effets indési-
Patients sous AINS .......................................................................................................................... 173
rables avec les corticoïdes. La colchicine, d’utilisation plus
Patients sous corticoïde.............................................................................................................. 173 délicate en raison de sa marge thérapeutique étroite, est
Patients sous colchicine.............................................................................................................. 173 utilisée en dernier recours et à la posologie la plus faible
quand les AINS et les corticoïdes sont inefficaces ou trop
Patients sous allopurinol............................................................................................................ 173
dangereux (antécédent d’allergie, ulcère gastroduodénal
Patients sous fébuxostat ............................................................................................................ 173 évolutif, etc.). L’association colchicine + tiémonium + poudre
Patients sous probénécide........................................................................................................ 173 d’opium est à écarter car le tiémonium et la poudre d’opium
masquent les diarrhées qui sont le premier signe de surdose
Patients sous canakinumab ..................................................................................................... 173
de colchicine.
Patients sous pégloticase ou rasburicase .................................................................... 173
Le canakinumab a une balance bénéfices-risques défavorable
dans le traitement symptomatique des crises de goutte.
Hypo-uricémiants
L a goutte est une affection liée à l’accumulation de cristaux
d’acide urique au niveau articulaire. La crise de goutte se
manifeste par une inflammation articulaire aiguë avec dou-
Un régime adapté pauvre en protéines diminue l’uricémie.
Si le patient souffre de crises de goutte répétées, développe
des tophus ou a des complications rénales de l’hyperuricémie,
leur, rougeur, chaleur, et œdème, généralement à la base du
un médicament hypo-uricémiant à long terme est à envisa-
gros orteil. En général, la crise cède en une semaine environ.
ger. Ce type de médicament ne doit pas être débuté à l’oc-
La répétition des crises est associée parfois à des dépôts
casion d’une crise de goutte car il pourrait prolonger la crise.
visibles et palpables de cristaux, les tophus, autour des
En cas d’hyperuricémie par surproduction d’acide urique, le
articulations affectées. La répétition des crises altère peu à
choix se porte sur l’allopurinol. En cas d’hyperuricémie liée
peu l’articulation.
à une diminution de l’élimination d’acide urique, le choix se
Les reins sont parfois détériorés par des dépôts tissulaires porte soit sur l’allopurinol, soit sur un uricosurique tel que
d’acide urique, ce qui conduit à une néphropathie goutteuse, le probénécide. Le fébuxostat n’a pas une balance béné-
ou par des calculs d’acide urique dans les voies urinaires. fices-risques plus favorable que l’allopurinol. La pégloticase
a une balance bénéfices-risques défavorable dans les gouttes
Hyperuricémie sévères.
La goutte est une conséquence d’une hyperuricémie, mais La diminution de l’uricémie en début de traitement hypo-
la plupart des hyperuricémies ne se manifestent pas par la uricémiant expose à des crises de goutte du fait de la mobi-
goutte. Une hyperuricémie est généralement définie par une lisation des cristaux autour de l’articulation. Une prévention
concentration plasmatique en acide urique supérieure des crises de goutte est généralement utilisée pendant les
à 0,42 mmol/litre (7 mg/100 ml) chez les hommes et 0,36 mmol/ premières semaines par un AINS, ou la colchicine à faible
litre (6 mg/ 100 ml) chez les femmes. dose, avec hydratation abondante.
L’hyperuricémie est la conséquence d’une surproduction
d’acide urique ou d’une diminution de son élimination rénale. Lyse tumorale
Une augmentation de la production d’acide urique est liée L’hyperuricémie est une composante du syndrome de lyse
à un excès d’apport de purine dans l’alimentation, à certains tumorale au cours des traitements de cancers, à côté de
cancers et leurs traitements, et plus rarement à un défaut divers troubles hydroélectrolytiques dont l’hyperkaliémie.
d’une enzyme du métabolisme des purines. Une diminution Elle résulte de la destruction d’une grande quantité de cellules
de l’élimination urinaire est liée à une maladie rénale ou à tumorales. Elle expose à une insuffisance rénale aiguë, par
certains médicaments. précipitation de cristaux dans les tubules rénaux.
Le traitement repose sur une hyperhydratation et l’alcalini-
Goutte
sation des urines, qui augmente l’élimination d’acide urique.
Dans la crise de goutte, la glace appliquée localement apporte L’allopurinol est utilisé en prévention, et la rasburicase est
un début de soulagement. Le paracétamol est souvent inef- une autre option.
ficace.
Le fébuxostat est à écarter dans cette situation.
Le médicament de premier choix dans la crise de goutte est
un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) dès les premiers
symptômes, à l’exclusion de l’aspirine et autres salicylés qui
diminuent l’élimination rénale d’acide urique. Le choix se
porte sur l’ibuprofène ou le naproxène, dont la balance
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20-3 Patients goutteux
Des médicaments causent une hyperuricémie qui masquent les diarrhées, un des premiers signes de surdose
parfois mortelle de la colchicine.
Certains médicaments causent ou aggravent une hyperuricémie. + Lire “colchicine” (substances)
“Hyperuricémies médicamenteuses”Fiche B1
Les médicaments hyperuricémiants sont principalement : ◾ Patients sous allopurinol
− les cytotoxiques, du fait de la lyse des cellules tumorales ; L’allopurinol est un médicament de premier choix pour traiter
− un médicament utilisé dans l’angor : l’ivabradine ; l’hyperuricémie quand elle est symptomatique. Il est utilisé par
− pour mémoire un hypotenseur inhibiteur de la rénine : l’aliski- voie orale.
rène ; La diminution de l’uricémie en début de traitement hypo-uricémiant
− la vitamine B3, alias vitamine PP : l’acide nicotinique ; est à l’origine de crises de goutte du fait de la mobilisation des
− les diurétiques de l’anse tels que le furosémide, le bumétanide, cristaux autour de l’articulation. Une prévention de ces crises est
le pirétanide ; les diurétiques thiazidiques tels que l’hydrochloro- en général utilisée pendant les premières semaines par la prise
thiazide ; le triamtérène ; d’un AINS.
− un antiagrégant plaquettaire : le ticagrélor ; + Lire “allopurinol” (substances)
− l’hormone parathyroïdienne et un peptide analogue de l’hormone
parathyroïdienne, le tériparatide ;
− des antituberculeux : l’éthambutol, le pyrazinamide ; ◾ Patients sous fébuxostat
− des antirétroviraux : le ritonavir, le lopinavir, la didanosine ; Dans le traitement chronique des hyperuricémies symptomatiques,
− un antifongique : l’amphotéricine B ; le fébuxostat, un inhibiteur de la xanthine oxydase, par voie orale
− un chélateur : l’acide édétique ; n’a pas d’avantage démontré sur l’allopurinol.
− un hyperglycémiant : le diazoxide ; Le fébuxostat est à écarter en prévention et en traitement d’une
− des immunodépresseurs : la ciclosporine et le tacrolimus ; hyperuricémie liée à un syndrome de lyse tumorale.
− les enzymes pancréatiques ; + Lire “fébuxostat” (substances)
− l’aspirine, même à faible dose, et autres salicylés ;
− un bronchodilatateur : la théophylline ;
− un antiparkinsonien : la lévodopa ; ◾ Patients sous probénécide
− les facteurs de croissance granulocytaire ; Le probénécide est un uricosurique utilisé par voie orale dans la
− un antagoniste de la vasopressine hypernatrémiant : le tolvaptan ; goutte sans hyperuraturie pour diminuer l’élimination urinaire
− etc. d’acide urique. Il inhibe la réabsorption tubulaire rénale d’acide
Les médicaments hypo-uricémiants, tels que l’allopurinol, le urique. Il est parfois proposé en cas d’échec ou d’effets indésirables
fébuxostat, le probénécide, provoquent des crises de goutte excessifs de l’allopurinol.
pendant les premiers mois de traitement. Son utilisation est rendue délicate par sa pharmacocinétique
dose-dépendante et ses multiples interactions, par inhibition de
la réabsorption tubulaire de nombreux médicaments.
+ Lire “probénécide” (substances)
Patient(e)s sous...
◾ Patients sous canakinumab
Le canakinumab, un anti-interleukine-1 bêta, est proposé par voie
◾ Patients sous AINS sous-cutanée dans les crises de goutte. Sa balance bénéfices-risques
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont les médica- est défavorable.
ments de premier choix dans la crise de goutte. Les AINS sont + Lire “canakinumab” (substances)
utilisés aussi pour la prévention des crises de goutte dans les
premières semaines d’un traitement hypo-uricémiant. Le choix
se porte d’abord sur l’ibuprofène ou le naproxène. ◾ Patients sous pégloticase ou rasburicase
Dans cette situation, l’aspirine et les autres salicylés sont à écarter La rasburicase et pour mémoire la pégloticase sont des uricases
car ils diminuent l’élimination rénale de l’acide urique. Il en est de recombinantes.
même pour les coxibs, l’acéclofénac, le diclofénac et le piroxicam La rasburicase est utilisée dans l’hyperuricémie sévère liée aux
qui exposent à un surcroît d’effets indésirables graves. traitements des cancers.
+ Lire “AINS, dont l’aspirine” (substances) Chez les patients atteints de goutte sévère malgré un traitement
par inhibiteur de la xanthine oxydase tel que l’allopurinol, la
pégloticase a balance bénéfices-risques défavorable.
◾ Patients sous corticoïde + Lire “pégloticase ou rasburicase” (substances)
Un corticoïde par voie générale est envisageable pour soulager
©Prescrire
une crise de goutte en cas d’inefficacité des AINS avant d’envisager
la colchicine de maniement plus délicat.
+ Lire “Corticoïdes voie générale” (substances) Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
◾ Patients sous colchicine les modifications ponctuelles.
La colchicine, un cytotoxique, est d’utilisation délicate en raison
de ses effets indésirables graves et de sa marge thérapeutique – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
étroite. Elle est utilisée à la dose la plus faible possible et en dernière – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
option dans la crise de goutte quand les AINS et les corticoïdes médicamenteuses : lire p. 9
sont inefficaces ou trop dangereux (antécédent d’allergie, ulcère – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
gastroduodénal évolutif, etc.). médicamenteuses : lire p. 13
L’association colchicine + poudre d’opium + tiémonium a une
balance bénéfices-risques défavorable dans la crise de goutte
en raison de la présence de la poudre d’opium et du tiémonium
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20-4 Patients atteints d’arthrose
20 Rhumatologie
Des médicaments causent des douleurs articulaires Les causes de douleurs articulaires sont nombreuses, à ne
.......................................................................................................................................175 pas confondre avec l’arthrose : infections virales ou bacté-
riennes, traumatismes, goutte, etc. D’autres maladies rhu-
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 175 matismales sont à l’origine de douleurs articulaires, dont la
polyarthrite rhumatoïde, le rhumatisme psoriasique, la
Patients sous antalgique non spécifique ...................................................................... 175
spondylarthrite ankylosante.
Patients sous corticoïde.............................................................................................................. 176
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20-4 Patients atteints d’arthrose
Les insaponifiables d’avocat et de soja et l’harpagophyton − des antituberculeux : le pyrazinamide (douleurs liées à une hyper-
par voie orale ont une efficacité non établie au-delà d’un uricémie), l’éthambutol (douleurs liées à une hypersensibilité) ;
effet placebo et ont des effets indésirables. − des antiparasitaires : les nitro-imidazolés ;
La glucosamine, la chondroïtine et la diacéréine ont une − un antifongique : la terbinafine (associées à des rashs) ;
balance bénéfices-risques défavorable.
− un antiparkinsonien : la rasagiline ;
− un médicament de la sclérose en plaques : le glatiramère ;
− un médicament diminuant la pression intraoculaire : le lata-
noprost ;
− des antiasthmatiques : le montélukast, l’omalizumab, les cro-
Des médicaments causent des douleurs mones ;
articulaires − un neuroleptique : la palipéridone ;
− des antidépresseurs : les inhibiteurs dits sélectifs de la recap-
Une arthrose se caractérise par une modification du cartilage ture de la sérotonine (IRS) ; la miansérine, la mirtazapine ; la
articulaire. Notre recherche documentaire n’a pas recensé de venlafaxine ;
médicament qui cause des altérations des cartilages articulaires. − un médicament utilisé dans l’insomnie : la mélatonine ;
Par ailleurs, des médicaments causent des douleurs articulaires − les anti-TNF alpha ;
à ne pas confondre avec des douleurs arthrosiques. − des médicaments utilisés dans certaines inflammations : la
Les médicaments qui exposent à des douleurs articulaires sont sulfasalazine (douleurs liées à une hypersensibilité), la mésa-
principalement : lazine, l’olsalazine ;
− des cytotoxiques taxanes : le paclitaxel, le docétaxel, le caba- − un peptide analogue de l’hormone parathyroïdienne : le téri-
zitaxel ; paratide ;
− des inhibiteurs de l’aromatase : l’anastrozole, l’exémestane, − un médicament utilisé dans l’ostéoporose : la calcitonine ;
le létrozole ; − un hypo-uricémiant : le fébuxostat ;
− un cytotoxique : le temsirolimus ; − un antiprogestatif : la mifépristone ;
− un antiestrogène : le tamoxifène ; − un médicament utilisé dans la mucoviscidose : l’ivacaftor ;
− un antiandrogène : l’enzalutamide ; − l’hormone de croissance : la somatropine ;
− des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, l’alitrétinoïne (soudure prématurée − les facteurs de croissance granulocytaire : le plerixafor ;
des cartilages de conjugaison), le bexarotène ; − un médicament utilisé dans la maladie de Cushing et l’acromé-
galie : le pasiréotide ;
− des antithyroïdiens de synthèse : le carbimazole, le thiamazole,
le propylthiouracile ; − des médicaments utilisés dans la mucopolysaccharidose de
type I et II : la laronidase, l’idursulfase ;
− les diphosphonates ;
− des antibiotiques : la clarithromycine, les fluoroquinolones, la − un médicament utilisé dans le purpura thrombopénique : le
fluméquine et pour mémoire l’acide pipémidique ; romiplostim ;
− les gliptines ; − un agoniste de la thrombopoïétine : l’eltrombopag ;
− les inhibiteurs de la pompe à protons ; − la gonadoréline ;
− les antihistaminiques H2 ; − un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ;
− des immunodépresseurs : le sirolimus, l’évérolimus, l’azathio- − etc.
prine (lié à une hypersensibilité), l’acide mycophénolique, le
tacrolimus, l’ustékinumab ;
− des inhibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques de la trans-
criptase inverse du HIV ; Patient(e)s sous...
− des antituberculeux : la rifabutine, la bédaquiline ;
− des antipaludiques : l’association artéméther + luméfantrine ;
− un antiparasitaire : l’ivermectine ; ◾ Patients sous antalgique non spécifique
− les interférons alfa et bêta (lié aux symptômes pseudogrippaux) ; Le paracétamol est l’antalgique de premier choix en cas de dou-
− des antiépileptiques : le phénobarbital (lié au rhumatisme gar- leurs liées à l’arthrose. En cas d’effet insuffisant du paracétamol, le
dénalique), la primidone, la gabapentine ; naproxène, ou l’ibuprofène sans dépasser 1 200 mg par jour, des
− etc. AINS, sont une alternative en tenant compte de leur profil d’effets
Et aussi : indésirables notamment digestifs, rénaux, cutanés et cardiaques.
− des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance Les AINS en application locale ont une efficacité modeste et
de l’endothélium vasculaire) : le sunitinib, le sorafénib, le béva- fugace. Ils exposent à des effets indésirables cutanés et généraux
cizumab, le ranibizumab ; de fréquence variable selon les patients et les conditions d’appli-
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases dirigées contre cation telles qu’une surface cutanée étendue, une peau lésée, un
d’autres récepteurs : l’imatinib, le dasatinib, le nilotinib, le cri- pansement occlusif, etc.
zotinib, le bosutinib, le ponatinib, le vémurafénib, l’ibrutinib ; Quand les douleurs persistent à un niveau non tolérable malgré
− d’autres cytotoxiques et antitumoraux : le trastuzumab, l’alem- les traitements précédents, il n’est pas démontré que les opioïdes
tuzumab, l’ibritumomab, la brentuximab védotine, l’ixabépilone, dits faibles tels que la codéine, exposent à moins de risques que
le raltitrexed, la vinflunine, la trabectédine, le pomalidomide, le la morphine avec laquelle ils partagent les effets indésirables
lénalidomide, le témozolomide, l’éribuline, le mifamurtide, la communs aux opioïdes. La dihydrocodéine, l’opium en poudre,
capécitabine, le bortézomib, le vismodégib, la cladribine, pour le tramadol, d’autres opioïdes, n’ont pas d’avantage par rapport
mémoire le catumaxomab; à la codéine.
− un antiémétique : l’aprépitant ; + Lire la section “Associations d’antalgiques”
− des hypotenseurs : les bêtabloquants ; la prazosine ; le losartan ; + Lire “paracétamol” (substances)
− un hypocholestérolémiant : l’ézétimibe ; + Lire “AINS, dont l’aspirine” (substances)
− un hypoglycémiant : pour mémoire la rosiglitazone ;
− un médicament ayant un effet hormonal : la tibolone ; + Lire “Opioïdes” (substances)
− un cytotoxique immunodépresseur : le méthotrexate ;
− un immunodépresseur : le bélatacept ;
− un anti-infectieux : la telbivudine ;
− des antibiotiques : la colistine ; la quinupristine + dalfopristine ;
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20-4 Patients atteints d’arthrose
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22 Uro-néphrologie
Des médicaments causent ou aggravent les Pour les patients qui ont une incontinence urinaire d’origine
incontinences d’urine ..................................................................................................... 177 neurologique ou liée à une “hyperactivité vésicale” idiopa-
thique, la toxine botulique de type A suspend temporairement
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 177 l’incontinence pendant quelques mois chez certains patients,
avec des risques et des contraintes.
Patients sous médicament de l’incontinence urinaire atropinique ........ 177
On utilise le sondage vésical en cas de rétention d’urine.
Patients sous mirabégron ......................................................................................................... 178
Dans tous les cas, le port de protections rend service à titre
Patients sous duloxétine ............................................................................................................ 178 de précaution et en cas d’échec du médicament.
Patients sous toxine botulique de type A..................................................................... 178
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22-1 Patients ayant une incontinence d’urine
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22-2 Patients ayant une infection urinaire
22 Uro-néphrologie
Des médicaments exposent à des cystites non unique (notamment ciprofloxacine, ofloxacine). L’association
infectieuses ou à des infections urinaires ................................... 180 sulfaméthoxazole + triméthoprime (alias cotrimoxazole) et
la nitrofurantoïne sont des options dont la balance béné-
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 180 fices-risques est moins favorable que celle du pivmécillinam
ou des fluoroquinolones. En cas de récidives, le traitement
Patients sous fluoroquinolone .............................................................................................. 180
de chaque épisode, dès l’apparition des premiers signes
Patients sous sulfaméthoxazole + triméthoprime ................................................ 180 cliniques, est la stratégie qui limite au mieux l’utilisation
Patients sous sulfaméthizol ..................................................................................................... 180 d’antibiotiques, sans nuire en termes d’efficacité.
Patients sous fosfomycine trométamol ......................................................................... 180
En cas de malformation urinaire ou de pathologie sous-
jacente, le risque d’atteinte rénale conduit à des traitements
Patients sous nitrofurantoïne ................................................................................................. 180 plus longs : par fluoroquinolone ou cotrimoxazole. Les
Patients sous acide pipémidique ou fluméquine ................................................... 181 entérobactéries impliquées dans les infections urinaires sont
Patients sous bêtalactamine................................................................................................... 181
souvent résistantes à l’ampicilline et l’amoxicilline. L’asso-
ciation avec l’acide clavulanique réduit le risque de résistance
Patients sous triméthoprime 2018 ...................................................................................... 181 mais augmente le risque de diarrhée. La nitrofurantoïne est
Patients sous aminoside ............................................................................................................ 181 à réserver aux cas de résistance aux autres antibiotiques,
Patients sous cranberry............................................................................................................... 181
du fait de ses effets indésirables graves.
Les céphalosporines par voie orale dites de première géné-
ration (le céfaclor, la céfalexine et le céfadroxil) n’ont pas
une activité suffisante sur les bactéries Gram négatif à l’ori-
gine d’infections urinaires. Les céphalosporines dites de
L e diagnostic d’une infection urinaire est évoqué en cas de
brûlures ou de douleurs en urinant. Parfois la fièvre est
au premier plan. L’infection est confirmée par la présence
deuxième génération, dont le céfuroxime, ont une activité
un peu plus stable sur les entérobactéries Gram négatif que
d’une bactériurie supérieure ou égale à 10 puissance 5 par celles dites de première génération. Les céphalosporines
ml (ou 10 puissance 3 par ml quand les bactéries en cause dites de troisième génération, injectables et le céfixime, sont
sont Escherichia coli ou Staphylococcus saprophyticus) avec des bêtalactamines à large spectre d’activité antibactérienne,
une leucocyturie au moins égale à 10 puissance 4 par ml. souvent actives sur les entérobactéries Gram négatif résis-
tantes aux autres bêtalactamines. Mieux vaut réserver leur
Les germes en cause sont le plus souvent des entérobactéries utilisation aux situations graves afin de limiter le dévelop-
à Gram négatif, notamment E. coli. On détecte parfois aussi pement de résistances à des antibiotiques particulièrement
S. saprophyticus, chez les femmes, des entérocoques et des utiles.
Pseudomonas.
Pour réduire les récidives d’infection urinaire, il est conseil-
Le pronostic et les complications éventuelles d’une infection lé, sans preuve d’efficacité, de boire abondamment, d’uriner
urinaire sont très différents selon les situations cliniques régulièrement, d’uriner après un rapport sexuel, d’éviter les
(âge, sexe, antécédents, etc.). spermicides. La consommation quotidienne de jus de cran-
berry (alias canneberge à gros fruits) semble avoir une
Chez les femmes en dehors de la grossesse efficacité préventive modeste, sans efficacité curative.
L’infection urinaire est plus fréquente chez les femmes jeunes
sexuellement actives, et survient aussi souvent chez les Pyélonéphrite aiguë
femmes ménopausées. Le diagnostic est en général fondé Les pyélonéphrites aiguës sont des infections bactériennes
sur l’association de brûlures ou de douleurs en urinant (alias du parenchyme rénal. Elles sont évoquées en cas de douleurs
dysurie), d’une fréquence accentuée des mictions (alias abdominolombaires et de fièvre élevée souvent associées
pollakiurie), d’une absence de pertes vaginales et d’une à des signes d’infection urinaire. Elles sont dites simples
absence de prurit vaginal. La plupart sont des infections quand elles atteignent les femmes jusqu’alors en bonne
urinaires basses non compliquées alias cystites aiguës santé, en dehors de la grossesse. Afin d’éviter la survenue
simples, c’est-à-dire sans fièvre, non associées à une mal- de complications, une antibiothérapie probabiliste de pre-
formation urinaire ni à une maladie notamment un diabète, mière ligne est généralement débutée sans attendre les
en dehors d’une grossesse, d’une insuffisance rénale ou résultats de l’antibiogramme. Le choix de l’antibiotique est
d’une immunodépression et en l’absence d’infection urinaire ensuite adapté selon les résultats de l’antibiogramme et
au cours des trois derniers mois. Le risque de complication l’évolution clinique.
est faible. Un traitement court est envisageable, c’est-à-dire
en dose unique ou sur 3 jours. L’efficacité de la fosfomycine En cas de pyélonéphrite aiguë simple, une fluoroquinolone
trométamol orale en dose unique, avec des effets indésirables orale, ciprofloxacine ou ofloxacine, est le premier choix
modérés comparés aux autres options, en fait l’antibiotique probabiliste. La voie parentérale est une option quand des
de premier choix. Les autres options sont : le pivmécillinam, troubles digestifs gênent la prise orale. Quand le risque de
une bêta-lactamine, certaines fluoroquinolones en dose résistance aux fluoroquinolones est élevé, une céphalosporine
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22-2 Patients ayant une infection urinaire
dite de troisième génération injectable est à préférer, la pas de germe. Une cause médicamenteuse est alors à envisager,
ceftriaxone étant la plus éprouvée. Les aminosides par voie entre autres.
parentérale, telle la gentamicine, sont parfois utilisés en Les médicaments impliqués dans des cystites non infectieuses
association avec un autre antibiotique en cas de pyélonéphrite sont principalement :
aiguë compliquée, à l’hôpital, pendant 1 jour à 3 jours en − certains anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), notamment
début de traitement. l’acide tiaprofénique ;
− certains cytotoxiques, notamment le cyclophosphamide et
l’ifosfamide ;
Chez les femmes enceintes
− un agoniste-antagoniste des récepteurs aux estrogènes : l’os-
La grossesse augmente le risque d’infections urinaires, qui pémifène ;
sont facteurs de prématurité et d’hypotrophie fœtale. Les − etc.
changements anatomiques des voies urinaires prédisposent Les médicaments qui exposent à des infections urinaires sont
aux pyélonéphrites. De plus, la grossesse s’accompagne principalement :
d’un certain degré d’immunodépression. − les gliflozines (lié à la présence de sucre dans les urines) ;
L’antibiotique de premier choix (fosfomycine trométamol) − les immunodépresseurs ;
dans les infections non compliquées en dehors de la gros- − un antitumoral : la trastuzumab emtansine ;
sesse, les fluoroquinolones et le cotrimoxazole ne sont pas − un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
appropriés en cas de grossesse, en raison des risques aux- − un agoniste-antagoniste des récepteurs aux estrogènes : l’os-
pémifène ;
quels ils exposent l’enfant à naître ou du manque d’évalua-
− la toxine botulique ;
tion dans cette situation. − etc.
Mieux vaut effectuer un examen cytobactériologique des
urines avant de débuter une antibiothérapie probabiliste,
puis l’adapter selon les résultats de l’antibiogramme. Les
premiers choix en cas de grossesse sont l’association amoxi- Patient(e)s sous...
cilline + acide clavulanique ou le céfuroxime, quel qu’en soit
le terme. En cas d’allergie aux bêtalactamines, le choix de
l’antibiothérapie est délicat. La norfloxacine est une option, ◾ Patients sous fluoroquinolone
en évitant le dernier trimestre de la grossesse et l’approche Les fluoroquinolones sont des antibiotiques généralement efficaces
de la naissance. La nitrofurantoïne est une option au deu- dans les infections urinaires des adultes.
xième et au début du troisième trimestre de la grossesse en Des effets indésirables graves tels que des syndromes de Lyell,
évitant le premier trimestre, et l’approche de l’accouchement. des torsades de pointes et des hépatites fulminantes rendent la
Le cotrimoxazole est une option au deuxième trimestre. balance bénéfices-risques de la moxifloxacine défavorable.
En cas de pyélonéphrite, la grossesse change peu le choix + Lire “Fluoroquinolones” (substances)
de l’antibiothérapie, sauf à proximité de la naissance : d’abord
une céphalosporine dite de troisième génération, le céfo- ◾ Patients sous sulfaméthoxazole + triméthoprime
taxime quel que soit le terme de la grossesse. La ceftriaxone Le sulfaméthoxazole + triméthoprime, alias cotrimoxazole, est
est à éviter près de la naissance. La gravité de l’infection l’association d’un sulfamide et de triméthoprime, un antifolique.
justifie parfois le recours à la ciprofloxacine ou à un anti- Il est en général efficace dans les infections urinaires.
biotique à spectre large peu éprouvé dans la grossesse. + Lire “sulfaméthoxazole + triméthoprime” (substances)
Chez les hommes ◾ Patients sous sulfaméthizol
Les infections urinaires sont rares chez les hommes, surtout Le sulfaméthizol est un sulfamide utilisé par voie orale dans les
avant 50 ans. En cas d’affection fébrile, une pyélonéphrite cystites. Il n’est pas adapté dans les infections urinaires compli-
ou une prostatite sont à évoquer. quées car les concentrations obtenues dans le sang et les tissus
Dans un premier temps l’antibiothérapie est probabiliste. sont faibles. Son profil d’effets indésirables et ses interactions
Faute d’évaluation clinique comparative, le choix se fait, sont ceux des sulfamides. Sa demi-vie d’élimination plasmatique
parmi les antibiotiques qui diffusent dans la prostate, sur est de l’ordre de 1,5 à 3 heures.
des arguments bactériologiques et par extrapolation des + Lire “sulfaméthoxazole + triméthoprime” (substances)
données obtenues dans les infections urinaires chez les
femmes : d’abord une fluoroquinolone, telle que la cipro- ◾ Patients sous fosfomycine trométamol
floxacine. Le choix est ensuite adapté selon l’antibiogramme. La fosfomycine trométamol est en général efficace dans les
Quand la clinique fait évoquer une infection grave, une infections urinaires.
céphalosporine dite de troisième génération, telle que la La fosfomycine trométamol par voie orale n’a été évaluée qu’en
ceftriaxone, est proposée, en raison d’un large spectre anti- dose unique dans les infections urinaires non compliquées de la
bactérien. femme. C’est le traitement de premier choix dans cette situation.
Ce traitement court n’est pas approprié en cas de grossesse. La
forme injectable, fosfomycine trométamol en sel disodique, est
utilisée dans certaines infections graves, en association avec
d’autres antibiotiques.
Des médicaments exposent à des cystites non + Lire “fosfomycine trométamol” (substances)
infectieuses ou à des infections urinaires
Les cystites sont en général d’origine infectieuse. ◾ Patients sous nitrofurantoïne
Il arrive cependant que la persistance des signes cliniques (pol- La nitrofurantoïne est efficace en général dans les infections uri-
lakiuries, mictions impérieuses, brûlures mictionnelles, douleurs naires. La fréquence de ses effets indésirables graves limite son
hypogastriques, et parfois hématuries) contraste avec des examens emploi aux situations de résistance aux autres antibiotiques. Il est
cytobactériologiques des urines montrant une leucocyturie mais
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22-2 Patients ayant une infection urinaire
justifié de ne pas l’utiliser en traitements prolongés en continu ou – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
intermittent du fait d’effets indésirables disproportionnés. – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
+ Lire “nitrofurantoïne” (substances) médicamenteuses : lire p. 9
– Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
◾ Patients sous acide pipémidique ou fluméquine médicamenteuses : lire p. 13
La fluméquine et pour mémoire l’acide pipémidique sont des quino-
lones orales utilisées dans le traitement des infections urinaires.
+ Lire “acide pipémidique ou fluméquine” (substances)
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22-3 Patients ayant une énurésie nocturne
22 Uro-néphrologie
Des médicaments causent ou aggravent des – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
énurésies nocturnes .......................................................................................................... 182 – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
médicamenteuses : lire p. 9
– Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 182
médicamenteuses : lire p. 13
Patients sous desmopressine................................................................................................. 182
Patient(e)s sous...
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22-4 Patients gênés par une hypertrophie bénigne de la prostate
22 Uro-néphrologie
Des médicaments aggravent les troubles causés par Le tadalafil, un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5,
une hypertrophie bénigne de la prostate .................................... 183 est à écarter dans cette indication. Il n’est pas démontré que
sa prise quotidienne apporte un progrès pour soulager les
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 184 symptômes urinaires de l’hypertrophie bénigne de la pros-
tate et il expose à de nombreuses interactions médicamen-
Patients sous alpha-1 bloquant ............................................................................................ 184
teuses et à de nombreux effets indésirables.
Patients sous inhibiteur de la 5-alpha-réductase ................................................... 184 La chirurgie de l’hypertrophie bénigne de la prostate est le
Patients sous tadalafil .................................................................................................................. 184 traitement de premier choix pour les patients atteints de
Patients sous extraits de Pygeum africanum ou de Serenoa repens .... 184
complications. C’est aussi une option pour ceux qui, bien
informés de la balance bénéfices-risques, préfèrent le trai-
tement chirurgical au traitement médicamenteux.
Associations de médicaments de l’hypertrophie
bénigne de la prostate .................................................................................................. 184
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22-4 Patients gênés par une hypertrophie bénigne de la prostate
− les atropiniques utilisés dans les incontinences urinaires par ◾ Patients sous extraits de Pygeum africanum ou de
impériosité tels que l’oxybutynine, le flavoxate, la solifénacine, Serenoa repens
la toltérodine, la fésotérodine, le trospium ; L’évaluation des extraits de Pygeum africanum et des extraits de
− des atropiniques utilisés comme bronchodilatateurs tels que Serenoa repens, proposés pour traiter les symptômes de l’hyper-
l’ipratropium, le tiotropium, le glycopyrronium, l’uméclidinium ; trophie bénigne de la prostate, est plus médiocre que celle des
− des antihistaminiques H1 utilisés comme antitussifs : l’aliméma- alpha-1 bloquants et celle des inhibiteurs de la 5-alpha-réductase.
zine, la chlorphénamine et la dexchlorphéniramine (un de ses + Lire “Pygeum africanum ou Serenoa repens” (substances)
isomères), l’oxomémazine, le piméthixène, la prométhazine ;
− les collyres mydriatiques à base d’atropine, de cyclopentolate
ou de tropicamide ;
− etc. Associations de médicaments de l’hypertrophie
D’autres médicaments de divers groupes pharmacothérapeutiques
ont des effets atropiniques non désirés et gênants : bénigne de la prostate
− les antidépresseurs imipraminiques tels que l’amitriptyline ;
− un antiarythmique : le disopyramide ; L’association d’un alpha-1 bloquant avec un inhibiteur de la 5-alpha-
− un antalgique : le néfopam ; -réductase fait prévoir un risque accru d’insuffisance cardiaque.
− la plupart des antihistaminiques H1 sédatifs ; L’association d’un alpha-1 bloquant avec le tadalafil, un inhibiteur
− des antiémétiques neuroleptiques ou antihistaminiques H1 ; de la phosphodiestérase de type 5, fait prévoir un risque accru
− de nombreux neuroleptiques, notamment la plupart des phéno- d’hypotension et d’angor.
thiazines et la clozapine, la loxapine, l’olanzapine, le pimozide ©Prescrire
(par contre, l’halopéridol a un effet atropinique faible) ;
− la mémantine, utilisée dans la maladie d’Alzheimer ; Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
− etc.
Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
Les opioïdes dont le lopéramide exposent à des rétentions uri-
une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
naires ainsi que pour mémoire, la rétigabine, un antiépileptique.
les modifications ponctuelles.
+ Lire la fiche E22a “Rétentions d’urine médicamenteuses”
– Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
– Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
médicamenteuses : lire p. 9
Patient(e)s sous... – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
médicamenteuses : lire p. 13
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22-5 Patients ayant une insuffisance de la fonction érectile
22 Uro-néphrologie
Des médicaments causent des insuffisances de la Des médicaments causent des insuffisances de
fonction érectile ....................................................................................................................... 185 la fonction érectile
Addition de risques d’érection prolongée ou de “Insuffisances de la fonction érectile d’origine
priapisme ............................................................................................................................................. 186 médicamenteuse”Fiche E22f
Les médicaments qui exposent à des insuffisances de la fonction
Patient(e)s sous... .................................................................................................................. 186 érectile du pénis sont principalement :
− ceux qui diminuent l’afflux périphérique de sang, tels que des
Patients sous vasodilatateur inhibiteur de la phosphodiestérase de
hypotenseurs ;
type 5.......................................................................................................................................................... 186
− les vasoconstricteurs ;
Patients sous alprostadil ............................................................................................................ 186 − les sympathomimétiques alpha ;
Patients sous yohimbine ............................................................................................................ 186
− les médicaments qui exposent à des neuropathies périphériques ;
− les médicaments qui ont des effets antiandrogènes ;
− des médicaments qui agissent sur le psychisme ;
− etc.
• Hypotenseurs
L es troubles de la fonction érectile correspondent à l’inca-
pacité pour un homme d’avoir ou de maintenir une érec-
tion suffisante pour permettre la réalisation d’un acte sexuel
Les médicaments hypotenseurs sont principalement : les
diurétiques, les bêtabloquants, les inhibiteurs calciques, les
inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les sartans, les
considéré par le patient comme satisfaisant. hypotenseurs centraux tels que la clonidine, la guanfacine
L’histoire naturelle des troubles de l’érection est mal connue. utilisée aussi dans le déficit de l’attention avec hyperactivité,
Leur fréquence augmente avec l’âge. la méthyldopa, la rilménidine.
+ Lire le chapitre 2-1 “Patients hypertendus”
Leurs causes sont multiples, souvent associées chez un
même patient : des troubles psychiques (tels qu’anxiété), • Vasoconstricteurs
“Vasoconstrictions médicamenteuses”Fiche E2m
des troubles vasculaires, principalement par insuffisance
Les médicaments vasoconstricteurs sont principalement :
d’apport de sang artériel dans les corps caverneux, des
troubles neurologiques périphériques ou centraux (tels que − les triptans ;
− certains dérivés de l’ergot de seigle vasoconstricteurs :
lésions traumatiques de la moelle, sclérose en plaques) ; la dihydroergotamine, l’ergotamine, et pour mémoire la
parfois des troubles endocriniens ou hormonaux (hypo- méthylergométrine et le méthysergide ;
gonadisme, hyperprolactinémie, hypothyroïdie), des mal- − des dérivés de l’ergot de seigle agonistes dopaminergiques
formations anatomiques du pénis (sclérose des corps caver- tels que la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, pour
neux dite maladie de La Peyronie, microphallus). Des causes mémoire le pergolide ;
médicamenteuses sont aussi à évoquer. L’alcool et le tabac − les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme
sont d’autres facteurs exposant à des insuffisances de la décongestionnants nasaux tels que l’éphédrine, la naphazo-
fonction érectile. line, la phényléphrine, la pseudoéphédrine, l’oxymétazoline,
le tuaminoheptane, et pour mémoire la noréphédrine (alias
L’hypertension artérielle, l’athérosclérose, l’obésité, certaines
phénylpropanolamine) ;
maladies comme le diabète, l’insuffisance rénale augmentent
− les amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta-
la fréquence des insuffisances de l’érection. mone), le méthylphénidate, pour mémoire la sibutramine,
En l’absence de trouble organique, une psychothérapie le benfluorex et la fenfluramine ;
individuelle ou de couple, une thérapeutique corporelle sont − un sympathomimétique alpha : la midodrine ;
parfois proposées dans un premier temps. Quelle que soit − l’adrénaline, la noradrénaline ;
l’origine psychogène ou organique des insuffisances de la − la desmopressine, la vasopressine ;
fonction érectile, un traitement médicamenteux sym- − etc.
ptomatique par les inhibiteurs de la phosphodiestérase de • Médicaments qui exposent à des neuropathies périphériques
type 5 est parfois proposé : l’avanafil, le sildénafil, le tada- “Neuropathies médicamenteuses”Fiche E12b
lafil, le vardénafil. Le sildénafil est le médicament de référence Les médicaments qui exposent à des neuropathies périphériques
de cette famille. L’administration intracaverneuse ou intra- sont principalement :
urétrale d’alprostadil (alias prostaglandine E1) est souvent − des cytotoxiques dérivés du platine : le cisplatine, l’oxali-
efficace mais plus contraignante. La yohimbine n’est pas platine ;
plus efficace qu’un placebo. − des cytotoxiques taxanes : le docétaxel, le paclitaxel, le
cabazitaxel ;
− des cytotoxiques vinca-alcaloïdes tels que la vincristine, la
vinflunine, la vindésine, la vinorelbine ;
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22-5 Patients ayant une insuffisance de la fonction érectile
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24 Autres situations
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24-1 Patients allergiques
C’est le cas des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angio- allergique en cas de symptômes sévères non améliorés par les
tensine (IEC), des sartans (alias antagonistes de l’angiotensine II) autres traitements.
et pour mémoire de l’aliskirène qui provoquent des angiœdèmes. Les corticoïdes en collyre dans la conjonctivite allergique ont des
D’autres médicaments interfèrent avec les mécanismes de com- effets indésirables disproportionnés : cataractes, hypertensions
pensation lors d’un accident allergique et en aggravent les intraoculaires, infections locales.
conséquences : ainsi les bêtabloquants diminuent les réactions + Lire “Corticoïdes voie générale” (substances)
cardiovasculaires en cas de choc anaphylactique ou d’hypotension
artérielle.
◾ Patients sous désensibilisation par extraits
allergéniques
Les extraits allergéniques utilisés pour des désensibilisations
exposent à des réactions d’allergie parfois graves telles que des
Patient(e)s sous... chocs anaphylactiques et des angiœdèmes, des exacerbations
d’asthme, des toux, des rhinopharyngites, des œdèmes buccaux et
oculaires, des troubles psychiques (somnolences, dépressions), etc.
◾ Patients sous antihistaminique H1 Les extraits allergéniques par voie sublinguale ont une efficacité
Les antihistaminiques H1 ont une activité contre les manifestations modeste alors qu’ils exposent à des effets indésirables locaux
d’allergie, activité qui est souvent modeste. fréquents et à de rares effets indésirables graves. Les effets indé-
Les antihistaminiques H1 diffèrent entre eux notamment par leur sirables locaux sont principalement : prurits buccaux, oculaires
effet sédatif, l’intensité de leur effet atropinique, leur métabolisme ou auriculaires, œdèmes pharyngés avec parfois obstructions
et leur structure chimique. laryngées, des œsophagites.
Les antihistaminiques H1 ayant un effet sédatif et atropinique + Lire la section “Des médicaments augmentent les réactions
sont : la carbinoxamine, la cyproheptadine, la chlorphénamine et la allergiques”
dexchlorphéniramine, l’hydroxyzine, la doxylamine, la méclozine,
le diménhydrinate, la diphénhydramine, la bromphéniramine, la
buclizine, la niaprazine, le pizotifène, le kétotifène, la triprolidine,
◾ Patients sous adrénaline
la flunarizine, pour mémoire la mépyramine et les phénothiazines : L’adrénaline a une place importante dans le traitement sym-
l’acépromazine, l’acéprométazine, l’alimémazine, l’oxomémazine, ptomatique des réactions allergiques majeures, notamment les
la prométhazine, la méquitazine. La prométhazine injectable et réactions anaphylactiques. La voie intramusculaire est préférable.
la méquitazine ont une balance bénéfices-risques défavorable. La voie sous-cutanée permet aux patients de se traiter eux-mêmes,
mais l’absorption intramusculaire est plus rapide.
Les antihistaminiques H1 qui n’ont pas d’effet atropinique et sont
dits non sédatifs quoiqu’ils aient parfois un effet sédatif chez cer- L’adrénaline, alias épinéphrine, est un sympathomimétique d’action
tains patients sont : la cétirizine, la lévocétirizine, la loratadine, directe. C’est un agoniste puissant des récepteurs adrénergiques
la desloratadine, l’ébastine, la fexofénadine, la mizolastine, la alpha à fortes doses, et bêta dès de faibles doses.
rupatadine, la bilastine. L’oxatomide n’a pas d’effet atropinique + Lire la fiche M2 “Les sympathomimétiques”
mais il est sédatif. ©Prescrire
+ Lire “Antihistaminiques H1” (substances)
Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
◾ Patients sous cromoglicate de sodium Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
Le cromoglicate de sodium fait partie de la classe des cromones une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
dont le mécanisme d’action est mal élucidé. Il est commercialisé les modifications ponctuelles.
en solution nasale pour le traitement des rhinites allergiques et
en collyre pour le traitement des conjonctivites allergiques. Ses
– Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
effets indésirables sont rares : il s’agit d’irritations locales, de – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
céphalées et rarement de réactions d’hypersensibilité. Cela en médicamenteuses : lire p. 9
fait un traitement de premier choix, surtout chez les enfants et – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
chez les femmes enceintes. médicamenteuses : lire p. 13
On dispose d’un long recul d’utilisation pendant la grossesse,
sans signal particulier.
Aucune interaction médicamenteuse n’est rapportée (hors médi-
caments qui interagissent avec les allergies).
+ Lire la section “Des médicaments augmentent les réactions
allergiques”
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Fiches “Biologie”
B1 Hyperuricémies médicamenteuses en bref
Une hyperuricémie est en général définie par une concentra- L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des hyper-
tion plasmatique d’acide urique supérieure à 0,42 mmol/litre uricémies majore ce risque.
(7 mg/100 ml) chez les hommes et 0,36 mmol/litre (6 mg/100 ml)
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut réévaluer la balance
chez les femmes.
bénéfices-risques d’un traitement hyperuricémiant quand
l’hyperuricémie devient symptomatique. Au cours des
traitements des cancers exposant à un syndrome de lyse tumorale,
Conséquences cliniques l’hyperuricémie est prévenue par une hyperhydratation et une
alcalinisation des urines. L’allopurinol est utilisé en prévention. La
La plupart des patients hyperuricémiques sont asymptomatiques.
rasburicase est une option.
Certaines hyperuricémies ont pour conséquence des crises de
©Prescrire
goutte, qui associent de façon variable des poussées d’inflamma-
tion articulaire aiguës avec douleur, rougeur, chaleur, et œdème,
généralement à la base du gros orteil. La crise cède le plus souvent
en une semaine environ. La répétition des crises altère peu à peu
l’articulation. Des dépôts de cristaux, les tophus, sont parfois
visibles et palpables autour des articulations affectées.
Les reins sont parfois altérés par des dépôts tissulaires d’urate,
ce qui conduit à une néphropathie goutteuse, ou par des calculs
d’urate localisés dans les voies urinaires.
Facteurs de survenue
L’hyperuricémie est la conséquence d’un excès d’apport d’acide
urique, d’une surproduction endogène d’acide urique ou d’une
diminution de son excrétion rénale. Une augmentation de la pro-
duction d’acide urique est liée : à un excès d’apport de purines
dans l’alimentation, présentes en grande quantité dans les abats
notamment ; à certains cancers et leurs traitements ; ou plus
rarement à un défaut d’une enzyme du métabolisme des purines.
Une diminution de l’excrétion urinaire de l’acide urique est due
à une maladie rénale ou à certains médicaments.
Un médicament expose d’autant plus à des hyperuricémies que
d’autres causes d’hyperuricémie sont déjà présentes. Une surveil-
lance de l’uricémie est alors d’autant plus importante.
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Fiches “Biologie” - Fiche B2
B2 Hyperkaliémies médicamenteuses en bref
Une hyperkaliémie est définie par une concentration plasmatique le cas échéant. Quand une association de médicaments hyper-
des ions potassium supérieure à 5 mmol/l. kaliémiants est réalisée, mieux vaut organiser une surveillance
La quasi-totalité du potassium de l’organisme se trouve dans le de la kaliémie, surtout si des facteurs de risques sont présents,
compartiment intracellulaire. Environ 2 % seulement sont situés ainsi qu’une surveillance de la fonction rénale, dont le rythme
dans les fluides extracellulaires. optimal n’est pas établi.
©Prescrire
Conséquences cliniques
L’hyperkaliémie a pour principale conséquence l’apparition de
troubles du rythme cardiaque (troubles du rythme cardiaque
ventriculaire, arrêts cardiaques notamment), et des anomalies
des fonctions musculaires (faiblesses musculaires, paralysies).
Facteurs de survenue
Les diminutions de l’élimination rénale de potassium sont liées
le plus souvent à une insuffisance rénale, ou à une insuffisance
surrénalienne.
Une redistribution cellulaire provoque parfois une augmentation
transitoire du potassium dans le secteur plasmatique. C’est le cas
quand se produisent une acidose métabolique, une destruction
cellulaire brutale liée à un traumatisme, une brûlure, une hémolyse,
une rhabdomyolyse ou un syndrome de lyse tumorale lié à des
cytotoxiques.
Le diabète est un facteur de survenue d’hyperkaliémie.
Un médicament expose d’autant plus à des hyperkaliémies que
d’autres causes d’hyperkaliémie sont déjà présentes. La surveil-
lance de la kaliémie est alors d’autant plus importante.
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Fiches “Biologie” - Fiche B3
B3 Hypokaliémies médicamenteuses en bref
Une hypokaliémie est définie par une concentration plasmatique • des médicaments qui font entrer le potassium dans les cellules :
des ions potassium inférieure à 3,5 mmol/l. − des immunodépresseurs : le sirolimus, l’évérolimus, le tem-
La quasi-totalité du potassium de l’organisme se trouve dans le sirolimus, le léflunomide, le bélatacept ;
compartiment intracellulaire. Environ 2 % seulement sont situés − les bêta-2 stimulants : de courte durée d’action, tels que le
dans les fluides extracellulaires. salbutamol, la terbutaline et le fénotérol ; et ceux de longue
durée d’action, tels que le salmétérol, le formotérol, l’inda-
catérol, et aussi le bambutérol et la ritodrine ;
Conséquences cliniques − un bronchodilatateur : la théophylline ;
− la caféine ;
L’hypokaliémie a pour principale conséquence des troubles du − l’insuline ;
rythme cardiaque (torsades de pointes notamment), des anomalies − etc.
des fonctions musculaires (faiblesses musculaires, paralysies) et • et d’autres, par un mécanisme peu ou pas connu :
des iléus. − des antiviraux : pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir ;
− les antifongiques azolés et les échinocandines : la caspofun-
gine, l’anidulafungine, la micafungine ; la flucytosine ;
Facteurs de survenue − un cytotoxique : le trioxyde d’arsenic ;
− des antitumoraux : l’éribuline, la trastuzumab emtansine ;
Les pertes digestives de potassium sont liées à des diarrhées ou − un stimulant cardiaque : la milrinone ;
à des vomissements. − etc.
Les pertes rénales sont la conséquence d’un hyperaldostéronisme, La réglisse et l’alcool sont hypokaliémiants.
d’un hypercorticisme, d’une alcalose métabolique chronique. L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des hypo-
Une redistribution cellulaire provoque parfois une baisse transitoire kaliémies majore ce risque.
du potassium dans le secteur plasmatique. C’est le cas quand une
alcalose aiguë se produit.
Un médicament expose d’autant plus à des hypokaliémies que Médicaments dont les effets indésirables
d’autres causes d’hypokaliémie sont déjà présentes. La surveillance augmentent en cas d’hypokaliémie
de la kaliémie est alors d’autant plus importante.
L’hypokaliémie aggrave les effets néfastes des médicaments allon-
geant l’intervalle QT de l’électrocardiogramme, des médicaments
Médicaments qui causent ou bradycardisants et des digitaliques.
aggravent une hypokaliémie + Lire la fiche E2d “Torsades de pointes médicamenteuses”
Les médicaments hypokaliémiants sont nombreux. MESURE À PRENDRE. Mesure à prendre. Avant le début
d’un traitement par un médicament hypokaliémiant, mieux
On distingue trois principaux mécanismes d’hypokaliémie médica-
vaut envisager d’autres causes d’hypokaliémie (maladie,
menteuse : l’augmentation des pertes rénales, l’augmentation des
autre médicament hypokaliémiant, consommation de réglisse,
pertes digestives, l’augmentation du transport du compartiment
etc.), et mesurer la kaliémie le cas échéant. Mieux vaut aussi
extracellulaire vers le compartiment intracellulaire.
repérer parmi les médicaments déjà pris ceux dont les effets
Les médicaments hypokaliémiants sont principalement des
indésirables sont majorés par une hypokaliémie. La surveillance
médicaments qui augmentent les pertes rénales ou augmentent
de la kaliémie est d’autant plus importante que des facteurs de
les pertes digestives de potassium, qui font entrer le potassium
risques sont présents. C’est particulièrement le cas lors du traite-
dans les cellules, et divers autres avec un mécanisme mal connu :
ment d’une crise d’asthme sévère, chez les patients cardiaques
• des médicaments qui augmentent les pertes rénales de potas- traités par diurétique, les patients ayant des pertes digestives ou
sium : rénales de potassium, etc. Le rythme optimal de cette surveillance
− les diurétiques de l’anse, les diurétiques thiazidiques ; n’est pas établi.
− un diurétique et antiépileptique inhibiteur de l’anhydrase ©Prescrire
carbonique : l’acétazolamide ;
− un antifongique : l’amphotéricine B intraveineuse ;
− les corticoïdes et le tétracosactide, un analogue de la corti-
cotropine, hormone hypophysaire qui stimule les sécrétions
surrénaliennes ;
− certains antibiotiques tels que les aminosides ;
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone,
par hyperaldostéronisme ;
− etc.
• des médicaments qui augmentent les pertes digestives de
potassium :
− les laxatifs, notamment les laxatifs stimulants ;
− les cytotoxiques émétisants ;
− etc.
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Fiches “Biologie” - Fiche B4
B4 Hyponatrémies médicamenteuses en bref
Une hyponatrémie est définie par une concentration plasmatique − les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de
des ions sodium inférieure à 135 mmol/l. Le sodium est le principal la sérotonine (IRS) : le citalopram, l’escitalopram, la fluoxétine,
cation des fluides extracellulaires et permet le maintien du volume la fluvoxamine, la paroxétine, la sertraline ;
extracellulaire et de l’osmolarité. − un antidépresseur proche des IRS : la vortioxétine ;
Les hyponatrémies sont le plus souvent la conséquence d’une − les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine
dilution liée à une rétention d’eau ou à un apport exagéré en eau. et de la noradrénaline non imipraminiques : la venlafaxine, le
milnacipran, la duloxétine ;
− un agoniste de la mélatonine : l’agomélatine ;
Conséquences cliniques − des antiépileptiques tels que la carbamazépine, l’oxcarbazépine,
l’eslicarbazépine, la lamotrigine, le lévétiracétam ;
La baisse de la natrémie est à l’origine de mouvements d’eau − etc.
entre les milieux extracellulaire et intracellulaire. L’afflux d’eau Et aussi :
dans les cellules cérébrales est à l’origine d’un œdème cérébral, − des antitumoraux tels que le cyclophosphamide, le cisplatine, la
ce qui cause des troubles neurologiques et des signes cliniques vinblastine et la vincristine, l’alemtuzumab, le bévacizumab, le
d’autant plus marqués et graves que la natrémie diminue de ramucirumab, le cabozantinib, la goséréline, l’imatinib, le sorafé-
manière forte et rapide. nib, le vismodégib, l’ibrutinib, pour mémoire le catumaxomab ;
Les hyponatrémies aiguës se manifestent d’abord par des nausées, − l’aprépitant ;
des vomissements et des malaises. Puis apparaissent : céphalées, − des inhibiteurs de l’enzyme de conversion ; des sartans ;
somnolences, agitations et obnubilations, confusions, œdèmes − la trimétazidine ;
pulmonaires parfois, et dans les formes graves, convulsions, coma − un antiarythmique : l’amiodarone ;
puis arrêt respiratoire, évoluant parfois vers la mort. Après correc- − des hypoglycémiants oraux : des sulfamides ;
tion, il persiste parfois des séquelles neurologiques irréversibles. − des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : le diclofénac,
Dans les hyponatrémies d’installation progressive, les cellules l’ibuprofène, le piroxicam, le kétorolac ;
cérébrales s’adaptent progressivement, ce qui explique que ces − un opioïde : le tramadol ;
hyponatrémies sont longtemps peu ou pas symptomatiques, − des inhibiteurs de la pompe à protons : l’oméprazole, l’ésomé-
malgré une natrémie parfois inférieure à 120 mmol/l. Quand des prazole ;
troubles apparaissent, ils sont non spécifiques et passent parfois − des antirétroviraux : des inhibiteurs de la protéase du HIV :
inaperçus tels que fatigues, nausées, troubles de l’équilibre, confu- darunavir, et chez des nouveau-nés lopinavir + ritonavir ;
sions, léthargies, crampes musculaires, hypotensions artérielles. − des antifongiques : la micafungine, le miconazole ;
Convulsions et comas sont rares. − un antiparasitaire : l’atovaquone ;
− un autre antiépileptique : l’acide valproïque ;
− un agoniste dopaminergique : la bromocriptine ;
Facteurs de survenue − les corticoïdes ;
− un bronchodilatateur : la théophylline ;
Une hyponatrémie de dilution est observée en cas d’insuffisance − les neuroleptiques classiques et atypiques ;
cardiaque, d’hypothyroïdie, de syndrome de sécrétion inappro- − d’autres antidépresseurs : la miansérine, la mirtazapine, les
priée d’hormone antidiurétique (alias Siadh, lié à des tumeurs, imipraminiques, la tianeptine ;
à l’exposition à des toxiques ou des médicaments, et en période − des benzodiazépines ;
postopératoire ; dans cette période, une perfusion importante − un médicament de la goutte : la colchicine à doses toxiques ;
de liquides hypotoniques ou isotoniques expose le patient à une − un immunodépresseur : la pirfénidone ;
hyponatrémie majeure), de cirrhose, d’insuffisance surrénalienne, − l’oxytocine à fortes doses ;
d’apports excessifs en eau. − la somatostatine, le lanréotide ;
Les patients âgés sont plus particulièrement vulnérables, du fait − etc.
de troubles rénaux, d’altération de la sensation de soif qui n’agit L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des hypo-
plus comme régulateur des besoins et de polymédicamentation. natrémies majore ce risque.
Les troubles causés par l’hyponatrémie sont parfois mis à tort sur MESURE À PRENDRE. Avant de commencer un traitement
le compte du vieillissement. par un médicament hyponatrémiant, mieux vaut évaluer
Un médicament expose d’autant plus à des hyponatrémies que les autres causes d’hyponatrémie présentes, et le cas
d’autres causes d’hyponatrémie sont déjà présentes. La surveillance échéant mesurer la natrémie. La surveillance de la natrémie est
de la natrémie est alors d’autant plus importante. d’autant plus importante que des facteurs de risques sont présents.
C’est particulièrement le cas chez les patients âgés. Une hypo-
natrémie est un effet indésirable d’installation progressive et
Médicaments qui causent ou insidieuse. Les signes cliniques sont le plus souvent absents et
aggravent une hyponatrémie ne sont pas spécifiques. Une fois l’hyponatrémie évoquée, elle
est confirmée par un dosage biologique simple. Mieux vaut infor-
Les médicaments hyponatrémiants sont principalement : mer le patient et organiser une surveillance de la natrémie en cas
− les diurétiques thiazidiques et apparentés, y compris l’indapa- d’association de médicaments hyponatrémiants, même si le rythme
mide ; les diurétiques de l’anse ; les diurétiques hyperkalié- optimal de cette surveillance n’est pas établi.
miants ; ©Prescrire
− un diurétique et antiépileptique inhibiteur de l’anhydrase car-
bonique : l’acétazolamide ;
− un analogue de l’hormone antidiurétique : la desmopressine ;
− pour mémoire un hypotenseur, inhibiteur de la rénine : l’aliski-
rène ;
− les préparations coliques à base de picosulfate de sodium, de
citrate de magnésium, ou de sels de phosphate ;
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Fiches “Biologie” - Fiche B5
B5 Hypercalcémies médicamenteuses en bref
Une hypercalcémie, c’est-à-dire une concentration excessive de • des médicaments qui augmentent l’absorption intestinale du
calcium dans le sang, résulte d’une entrée du calcium dans le sang calcium :
supérieure à son élimination dans les urines ou à son intégration − la vitamine D et ses dérivés : le calcipotriol, le calcitriol, le
dans les os. Plusieurs mécanismes sont impliqués, plus ou moins tacalcitol ;
associés selon les causes : augmentation de l’absorption intestinale − etc.
du calcium, directement par ingestion, ou indirectement par une • des médicaments qui apportent du calcium :
présence augmentée de vitamine D ; augmentation de la résorption − le calcium ;
osseuse ; diminution de l’élimination urinaire du calcium. − les antiacides à base de carbonate de calcium ;
L’hormone parathyroïdienne agit sur ces trois mécanismes pour − une résine échangeuse d’ions : le polystyrène sulfonate de
maintenir une calcémie aux alentours de 2,5 mmol/l. En retour, les calcium ;
concentrations plasmatiques de calcium influencent la production − etc.
d’hormone parathyroïdienne. • des médicaments qui diminuent la phosphatémie :
Le métabolisme du calcium est étroitement lié à celui du phos- − des chélateurs du phosphore : le lanthane (carbonate), l’acé-
phore : lorsque les concentrations plasmatiques de l’un diminuent, tate de calcium ;
celles de l’autre augmentent, et inversement. − etc.
• des médicaments qui augmentent la résorption osseuse :
− la vitamine A et les rétinoïdes ;
Conséquences cliniques − etc.
Une hypercalcémie modérée inférieure à 3 mmol/l est en général
• des médicaments qui diminuent l’élimination urinaire du calcium :
asymptomatique.
− les diurétiques thiazidiques et apparentés : ils diminuent l’élimi-
nation urinaire du calcium et provoquent des hypercalcémies
Au-delà, elle expose à des troubles non spécifiques : soif, polyurie, sans hypercalciurie et sans exposer aux calculs calciques ;
anorexie, constipation, faiblesse musculaire, fatigue, nausées-vo- − etc.
missements, confusion, etc.
• des médicaments qui augmentent le taux d’hormone para-
Une hypercalcémie supérieure à 3,5 mmol/l provoque un raccour- thyroïdienne :
cissement de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme, et parfois − un peptide analogue de l’hormone parathyroïdienne, le
des troubles du rythme cardiaque. Le coma et la mort par arrêt tériparatide et l’hormone parathyroïdienne recombinante ;
cardiaque surviennent parfois. − un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ;
L’hypercalcémie chronique provoque des néphropathies intersti- − etc.
tielles et des calculs urinaires calciques. Des dépôts de calcium se Et aussi :
forment dans les vaisseaux sanguins et les reins avec apparition
d’une insuffisance rénale.
− des antitumoraux : l’estramustine, la capécitabine ;
− des médicaments à effets hormonaux : les agonistes de la
gonadoréline en cas de métastases, le diéthylstilbestrol, le
tamoxifène, le torémifène ; la testostérone et autres androgènes ;
Facteurs de survenue
− un bronchodilatateur : la théophylline en surdose ;
L’hyperparathyroïdie et les cancers provoquent plus de 90 %
− etc.
des cas d’hypercalcémie, secondaire à une augmentation de la L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des hyper-
concentration plasmatique d’hormone parathyroïdienne ou à une calcémies majore ce risque.
ostéolyse augmentée par les métastases osseuses. MESURE À PRENDRE. Avant de choisir un médicament
Les autres causes sont : l’hypercalcémie familiale bénigne ; l’hyper- qui expose à des hypercalcémies, mieux vaut examiner
thyroïdie (qui augmente la résorption osseuse) ; l’immobilisation avec le patient ses antécédents et l’ensemble des traite-
(qui augmente la résorption osseuse) ; l’insuffisance rénale (qui ments à la recherche d’autres facteurs qui exposent à des hyper-
diminue l’élimination urinaire du calcium) ; l’hypophosphorémie ; calcémies. La surveillance de la calcémie au cours du traitement
des maladies granulomateuses, telles que la sarcoïdose, la tuber- est d’autant plus importante que des facteurs de survenue sont
culose et la silicose (qui augmentent l’absorption intestinale du présents. C’est particulièrement le cas chez les patients atteints
calcium) ; etc. d’hyperparathyroïdie, de cancer, lors du traitement d’une ostéo-
Un médicament expose d’autant plus à des hypercalcémies que porose ou d’un psoriasis, etc. Le rythme optimal de cette surveil-
d’autres causes d’hypercalcémie sont déjà présentes. La surveil- lance n’est pas établi.
lance de la calcémie est alors d’autant plus importante. ©Prescrire
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Fiches “Biologie” - Fiche B6
L’acidose lactique est la principale cause d’acidose métabolique MESURE À PRENDRE. En cas de survenue d’une acidose
chez les patients hospitalisés. Un défaut d’oxygénation tissulaire à lactique, il importe d’envisager que des médicaments pris
l’origine d’une augmentation du métabolisme anaérobie est souvent par le patient ont un rôle et d’arrêter le ou les médicaments
la cause d’une augmentation de la production de lactates. L’acidose connus pour y exposer.
lactique est associée à un trou anionique et à une concentration ©Prescrire
plasmatique en lactates supérieure à 4 mmol/l.
Conséquences cliniques
L’acidose lactique se traduit en général par une hypovolémie et un
état de choc, sans signe spécifique. En l’absence de traitement,
l’acidose lactique évolue vers des troubles de la conscience, une
insuffisance rénale, une insuffisance hépatique, voire la mort.
Facteurs de survenue
La plupart des acidoses lactiques sont la conséquence d’une
hypoperfusion tissulaire majeure en cas de choc (liée à une hypo-
volémie, une insuffisance cardiaque, une infection) ou d’un arrêt
cardiorespiratoire. Une ischémie localisée est parfois à l’origine
d’une acidose lactique.
D’autres acidoses lactiques sont liées à une anomalie du métabo-
lisme cellulaire.
Les principaux facteurs de survenue d’une acidose lactique sont
une déshydratation, une insuffisance rénale ou une affection
aiguë intercurrente qui altère la fonction rénale, une insuffisance
cardiaque ou respiratoire, un infarctus du myocarde récent, une
insuffisance hépatique, une alcoolisation aiguë intense, une
intervention chirurgicale, un exercice physique important, un
jeûne prolongé. Une acidose lactique modérée est observée chez
les patients ayant un alcoolisme chronique majeur. Rarement,
une acidose lactique est présente chez les patients atteints de
tumeurs solides, de leucémies ou de lymphomes. Les patients
atteints de sida sont à risque accru d’acidose lactique en lien avec
les infections. Les patients diabétiques avec acidocétose sont
aussi à risque accru d’acidose lactique. Une forme rare d’acidose
lactique est observée chez des patients ayant un syndrome de
malabsorption intestinale.
Un médicament expose d’autant plus à une acidose lactique que
d’autres causes sont déjà présentes.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles cardiovasculaires
L’insuffisance cardiaque est une incapacité du cœur à assurer Certains médicaments altèrent la fonction cardiaque par divers
un débit sanguin en adéquation avec les besoins métaboliques. mécanismes, notamment :
− les interférons ;
− des antiarythmiques : l’amiodarone, la dronédarone ;
Conséquences cliniques : dyspnées, œdèmes, etc. − des antitumoraux anticorps monoclonaux : le rituximab,
l’obinutuzumab, le trastuzumab ;
Les manifestations cliniques de l’insuffisance cardiaque sont − des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
d’intensité variable : absence de symptômes, dyspnées d’effort, de l’endothélium vasculaire), notamment le bévacizumab, le
dyspnées de repos, œdèmes périphériques, œdèmes aigus du sorafénib, le vandétanib ;
poumon, chocs cardiogéniques. − d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’ima-
L’évolution de l’insuffisance cardiaque chronique est marquée tinib, le lapatinib, le dasatinib, le nilotinib, le crizotinib ;
par des poussées motivant des hospitalisations de plus en plus − un cytotoxique taxane : le paclitaxel ;
fréquentes. La mort survient par aggravation progressive ou − d’autres cytotoxiques et antitumoraux : les anthracyclines
subitement. dont la mitoxantrone, le cyclophosphamide, l’ifosfamide, la
gemcitabine, le fluorouracil, la capécitabine, le dabrafénib ;
− la lévothyroxine et autres hormones thyroïdiennes ;
Facteurs de survenue − un neuroleptique : la clozapine ;
− un antiépileptique : la prégabaline ;
L’insuffisance cardiaque est souvent liée à une atteinte du muscle − un médicament utilisé dans la maladie d’Alzheimer : la
cardiaque dont la cause la plus fréquente est un infarctus du myo- mémantine ;
carde ou une ischémie chronique par insuffisance coronarienne. Les − un antiparkinsonien et antiviral proche de la mémantine :
autres causes d’atteinte du muscle cardiaque sont principalement : l’amantadine ; et peut-être le pramipexole ;
les myocardites infectieuses ; des myocardiopathies toxiques du − des hypoglycémiants : des gliptines
fait de l’alcool ou des médicaments. − l’interleukine 2 ;
L’insuffisance cardiaque est parfois liée à un excès de travail − un antifongique : l’itraconazole ;
imposé au muscle cardiaque dont la cause la plus fréquente est − les immunodépresseurs anti-TNF alpha : l’étanercept, l’inflixi-
l’hypertension artérielle. Les autres causes sont principalement mab, l’adalimumab, le golimumab, le certolizumab ;
les valvulopathies cardiaques, les anémies sévères, les hyper- − etc.
thyroïdies, les rétentions d’eau et de sodium, les vasoconstrictions L’arrêt de ces médicaments est suivi en général d’une restauration
ou les tachycardies, quelle qu’en soit l’origine. lente, parfois incomplète, de la fonction cardiaque.
L’altération de la fonction cardiaque, quelle qu’en soit la cause, • Les médicaments qui entraînent une rétention d’eau et de sodium
active le système sympathique et le système rénine angiotensine, “Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b
qui provoquent une vasoconstriction et une rétention d’eau et de Les principaux médicaments qui causent ou aggravent une
sodium. Ces deux phénomènes sont à la fois la conséquence de rétention d’eau et de sodium sont :
l’insuffisance cardiaque et la cause de son aggravation. − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’aspirine
Un médicament expose d’autant plus à des insuffisances cardiaques à forte dose, par leur effet rénal ;
que d’autres causes d’insuffisance cardiaque sont déjà présentes. − les opioïdes ;
La surveillance de la fonction cardiaque est alors d’autant plus − des minéralocorticoïdes et des glucocorticoïdes à fortes doses,
importante. le tétracosactide, un analogue de la corticotropine hormone
hypophysaire qui stimule les sécrétions surrénaliennes ;
− des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire la
Médicaments qui causent ou aggravent rosiglitazone ;
une insuffisance cardiaque − les estrogènes et les progestatifs ;
− des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospé-
Les médicaments qui causent ou aggravent une insuffisance car- mifène ;
diaque sont ceux qui diminuent la contractilité du myocarde ou − des antiandrogènes : le flutamide, le bicalutamide, le nilu-
altèrent la fonction cardiaque quel que soit le mécanisme et ceux tamide ;
qui augmentent le travail cardiaque du fait d’une rétention d’eau − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
et de sodium, d’une tachycardie ou d’une hypertension artérielle. − certains médicaments contiennent des quantités de sodium
dont il faut tenir compte dans le régime hyposodé, notam-
• Les médicaments inotropes négatifs ment les formes effervescentes ; par exemple, un comprimé
Les médicaments inotropes négatifs augmentent le risque d’Efferalgan° 500 mg effervescent (à base de paracétamol)
d’insuffisance cardiaque. Ce sont principalement : contient 412 mg de sodium, un sachet de Spagulax° poudre
− des antiarythmiques : la cibenzoline, le disopyramide, la effervescente (à base d’ispaghul) contient 120 mg de sodium ;
propafénone, la mexilétine, l’hydroquinidine, la quinidine,
− etc.
le flécaïnide ;
Et aussi :
− un inhibiteur calcique : pour mémoire le bépridil ;
− les anesthésiques locaux ; − des cytotoxiques et antitumoraux : l’estramustine, le docé-
taxel, l’imatinib ;
− les bêtabloquants ;
− des inhibiteurs calciques bradycardisants : le diltiazem, le − un hyperglycémiant : le diazoxide ;
vérapamil ; − des immunodépresseurs : le sirolimus, et l’évérolimus ;
− etc. − un médicament utilisé dans la thrombocytémie : l’anagrélide ;
L’arrêt de ces médicaments est en général suivi d’une disparition − un médicament utilisé dans le syndrome du grêle court : le
téduglutide ;
de l’effet inotrope négatif avec restauration de la contractilité
myocardique. − etc.
• Les médicaments qui altèrent la fonction cardiaque • Les médicaments tachycardisants
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles cardiovasculaires - Fiche E2a
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles cardiovasculaires - Fiche E2a
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles cardiovasculaires - Fiche E2b
L’angor est une douleur liée à un apport insuffisant en oxygène − des hypotenseurs centraux agonistes alpha-2 adrénergiques :
au niveau du myocarde (autrement dit, c’est un signe d’ischémie la moxonidine, la clonidine, la guanfacine ;
myocardique). Cette insuffisance d’apport est le plus souvent liée − les alphabloquants (par action vasodilatatrice sur le système
à une atteinte des artères du cœur : insuffisance coronarienne ou nerveux autonome) ;
spasme coronarien. − etc.
Le risque de crises est augmenté par une augmentation de l’activité • Les médicaments vasodilatateurs
cardiaque ou une diminution du débit vasculaire : effort physique, “Vasodilatations médicamenteuses”Fiche E2n
anémie, hypotension artérielle, vasodilatation périphérique, etc. Les médicaments vasodilatateurs utilisés dans l’hypertension
artérielle sont principalement :
− des inhibiteurs calciques surtout du groupe des dihydro-
Conséquences cliniques : douleurs, pyridines : l’amlodipine, la félodipine, l’isradipine, la ler-
accidents cardiaques canidipine, la manidipine, la nicardipine, la nifédipine, la
nimodipine, la nitrendipine, pour mémoire la lacidipine ;
Les symptômes de la crise d’angor sont divers, en intensité et en − les alpha-1 bloquants ;
localisation. Le plus souvent, il s’agit d’une douleur précordiale − le minoxidil ;
transitoire, liée à l’effort physique. Elle s’accompagne parfois de − etc.
dyspnée, de nausées, de sueurs, de douleur du membre supérieur Les médicaments vasodilatateurs utilisés en dehors de l’hyper-
gauche, etc. tension artérielle sont principalement :
L’angor d’effort est plus ou moins invalidant selon le seuil d’effort − les alphabloquants tels que le moxisylyte, la phentolamine,
déclenchant. ou ceux utilisés dans l’hypertrophie bénigne de la prostate :
Qu’elle soit liée ou non à l’effort, l’ischémie myocardique conduit l’alfuzosine, la doxazosine, la prazosine, la silodosine, la
parfois à des troubles du rythme et à un infarctus du myocarde, tamsulosine, la térazosine ;
parfois mortels. − les dérivés nitrés tels que la trinitrine ;
− un antiangoreux : le nicorandil ;
− un hypotenseur utilisé en application cutanée pour le trai-
Facteurs de survenue tement de l’alopécie : le minoxidil ;
− les prostaglandines telles que l’iloprost, l’époprosténol, le
Les facteurs qui provoquent des crises d’angor sont principalement : latanoprost, le bimatoprost, le travoprost, le tréprostinil ;
• des facteurs qui augmentent le travail cardiaque : l’effort phy- − des antagonistes des récepteurs de l’endothéline utilisés
sique, l’anémie, l’hyperthyroïdie, les tachycardies quelle qu’en dans l’hypertension artérielle pulmonaire : l’ambrisentan,
soit l’origine, les hypertensions artérielles non contrôlées ; le bosentan, le macitentan, le sitaxentan ;
• des facteurs qui diminuent la vascularisation cardiaque : les − d’autres médicaments de l’hypertension artérielle pulmo-
hypotensions artérielles, les facteurs de vasoconstriction. naire : le riociguat, le sélexipag ;
Les facteurs qui aggravent l’insuffisance coronarienne chronique − des médicaments des troubles de l’érection : les inhibiteurs
de la phosphodiestérase de type 5, tels que le sildénafil,
sont principalement : les facteurs de thrombose, l’hypertension
le tadalafil, le vardénafil, l’avanafil ; une prostaglandine :
artérielle, l’hyperlipidémie.
l’alprostadil ;
Un médicament expose d’autant plus à des crises d’angor que
− des médicaments dans le cadre d’une réaction à l’alcool
d’autres causes d’angor sont déjà présentes. par effet dit antabuse : le disulfirame ; et aussi les nitro-imi-
dazolés antibiotiques et antiparasitaires (le métronidazole,
le secnidazole, l’ornidazole, le tinidazole) ;
Médicaments qui causent ou aggravent un angor + Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse”
− un antiarythmique : l’adénosine ;
• Crises d’angor − des vasodilatateurs utilisés dans les troubles vasculaires
périphériques : le cilostazol, et pour mémoire le buflomédil ;
Les médicaments qui exposent à des crises d’angor sont princi-
palement : les médicaments qui diminuent la pression artérielle,
− la kétansérine ;
les vasoconstricteurs, et ceux qui entraînent une tachycardie et
− l’acide nicotinique ;
augmentent le travail cardiaque.
− le diazoxide
− etc.
• Les médicaments qui entraînent une hypotension artérielle Les poppers, des préparations liquides pour inhalation conte-
“Hypotensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2h nant des nitrites d’alkyle aliphatiques, cycliques, hétérocycli-
Divers médicaments diminuent la pression artérielle et exposent ques et leurs isomères, sont des vasodilatateurs.
à des hypotensions artérielles notamment orthostatiques. • Pour d’autres médicaments, l’hypotension est un effet indé-
Les médicaments qui causent ou qui aggravent une hypotension sirable par divers mécanismes :
artérielle sont principalement les hypotenseurs, et d’autres médi- − les antidépresseurs imipraminiques ;
caments qui entraînent une vasodilatation, une hypovolémie ou − la lévodopa et les agonistes dopaminergiques : l’apo-
une déshydratation, un effet sur le système nerveux autonome morphine, la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, le
ou les amines endogènes. pramipexole, le ropinirole, la rotigotine et pour mémoire
• Pour certains médicaments, l’effet hypotenseur est utilisé en le pergolide ;
traitement de l’hypertension artérielle : − des inhibiteurs de la monoamine oxydase dits sélectifs de
− les diurétiques thiazidiques (par hypovolémie) ; type B (IMAO-B) : la sélégiline, la rasagiline ;
− les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ; − les neuroleptiques (par effet alphabloquant) ;
− les inhibiteurs calciques ; − un myorelaxant, utilisé aussi dans l’alcoolodépendance :
− les antagonistes de l’angiotensine II alias sartans ; le baclofène ;
− certains bêtabloquants (par action sur le système nerveux − des antiarythmiques : le vernakalant ; l’adénosine ;
autonome) ;
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles cardiovasculaires - Fiche E2b
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles cardiovasculaires - Fiche E2b
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles cardiovasculaires - Fiche E2b
le tuaminoheptane, et pour mémoire la noréphédrine (alias − un médicament utilisé dans la myopathie de Duchenne :
phénylpropanolamine) ; l’ataluren ;
− les amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta- − etc.
mone), le méthylphénidate, pour mémoire la sibutramine, L’alcool en prise chronique et l’acide glycyrrhizique contenu dans
le benfluorex et la fenfluramine ; la réglisse entraînent des hypertensions artérielles.
− un sympathomimétique alpha : la midodrine ; • S’y ajoutent :
− l’adrénaline, la noradrénaline ; − un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases : l’imatinib ;
− la desmopressine, la vasopressine ; − un antitumoral anticorps monoclonal : le rituximab ;
− etc. − des hypoglycémiants : pour mémoire la rosiglitazone, la
• Les médicaments qui exposent à une rétention d’eau et de pioglitazone ;
sodium − etc.
“Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des crises
Les principaux médicaments qui causent ou aggravent une d’angor majore ce risque.
rétention d’eau et de sodium sont : ©Prescrire
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’as-
pirine à forte dose, par leur effet rénal ;
− les opioïdes ;
− des minéralocorticoïdes et des glucocorticoïdes à fortes
doses, le tétracosactide, un analogue de la corticotropine
hormone hypophysaire qui stimule les sécrétions surré-
naliennes ;
− des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire
la rosiglitazone ;
− les estrogènes et les progestatifs ;
− des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospé-
mifène ;
− des antiandrogènes : le flutamide, le bicalutamide, le
nilutamide ;
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
− certains médicaments contiennent des quantités de sodium
dont il faut tenir compte dans le régime hyposodé, notam-
ment les formes effervescentes ; par exemple, un comprimé
d’Efferalgan° 500 mg effervescent (à base de paracéta-
mol) contient 412 mg de sodium, un sachet de Spagulax°
poudre effervescente (à base d’ispaghul) contient 120 mg
de sodium ;
− etc.
Et aussi :
− des cytotoxiques et antitumoraux : l’estramustine, le docé-
taxel, l’imatinib ;
− un hyperglycémiant : le diazoxide ;
− des immunodépresseurs : le sirolimus, et l’évérolimus ;
− un médicament utilisé dans la thrombocytémie : l’ana-
grélide ;
− un médicament utilisé dans le syndrome du grêle court :
le téduglutide ;
− etc.
Et aussi :
− des cytotoxiques taxanes : le paclitaxel, le docétaxel ;
− des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de crois-
sance de l’endothélium vasculaire), notamment le sunitinib,
le sorafénib, le lenvatinib, le bévacizumab, le ramucirumab,
l’aflibercept, le vandétanib, le cabozantinib ;
− d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le
pazopanib, l’axitinib, le régorafénib, l’ibrutinib ;
− d’autres cytotoxiques et antitumoraux : le pémétrexed, le
bortézomib, le carfilzomib, le siltuximab, le tramétinib ;
− les antiandrogènes non stéroïdiens : le flutamide, le bicalu-
tamide, le nilutamide, l’enzalutamide ;
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
− le sevrage de bêtabloquant ;
− la lévothyroxine et autres hormones thyroïdiennes ;
− un estrogène de synthèse : le diéthylstilbestrol ;
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus,
l’évérolimus, le léflunomide, le tériflunomide, le bélatacept ;
− des antiviraux : le maraviroc, le darunavir ; l’oséltamivir ;
− un médicament du sevrage tabagique : la nicotine ;
− un antitumoral : le rituximab ;
− un médicament utilisé dans le déficit de l’attention avec hyper-
activité : la guanfacine en cas d’arrêt brutal du traitement ;
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles cardiovasculaires - Fiche E2c
Les troubles thromboemboliques sont liés à des formations de Médicaments qui causent ou
thrombus et des migrations d’emboles.
aggravent des thromboses
Un thrombus est un caillot sanguin formé de fibrine et de plaquettes,
fixé à la paroi d’un vaisseau sanguin ou du cœur. Les médicaments qui augmentent le risque de thrombose sont
Un embole est un fragment de caillot ou d’autre matériau qui est principalement :
entraîné par le flux sanguin. − des traitements hormonaux : les contraceptifs hormonaux, en
Une thrombose est l’occlusion d’un vaisseau sanguin, veine ou particulier les contraceptifs estroprogestatifs oraux contenant un
artère, par un thrombus. progestatif dit de 3e génération tel que le désogestrel ou le gesto-
Une embolie est l’occlusion d’un vaisseau par un embole. dène, la drospirénone et les dispositifs transdermiques contenant
de la norelgestromine par comparaison aux contraceptifs oraux
dits de 2e génération ; les médicaments de l’hormonothérapie
Conséquences cliniques : ischémies, œdèmes, etc. substitutive de la ménopause dont la tibolone ; le danazol ;
certains antiestrogènes tels que le raloxifène, le bazédoxifène,
Les thromboses et les embolies artérielles provoquent une isché- le lasofoxifène, le tamoxifène, le torémifène, le fulvestrant et
mie dans le territoire irrigué, voire un infarctus quand l’ischémie l’ospémifène ; les inhibiteurs de l’aromatase : l’exémestane, le
se prolonge. Les conséquences cliniques varient selon l’organe létrozole et l’anastrozole ; le diéthylstilbestrol, la cyprotérone ;
atteint et l’ampleur du territoire touché : cœur, cerveau, mésentère, − des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
rétine, poumon, membre, etc. de l’endothélium vasculaire) : l’aflibercept, le bévacizumab, le
Les principales conséquences des thromboses veineuses profondes lenvatinib, le cabozantinib ;
sont les embolies pulmonaires, avec thrombose artérielle pulmo- − des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
naire. Elles exposent aussi à une stase, un œdème et une inflam- de l’endothélium vasculaire) utilisés par voie intravitréenne :
mation des tissus drainés par la veine affectée. Les conséquences l’aflibercept, le bévacizumab, le ranibizumab ;
varient selon leur localisation et l’ampleur du territoire touché. − d’autres antitumoraux : le carfilzomib, le thalidomide, le léna-
lidomide, le pomalidomide ;
− un inhibiteur de tyrosine kinases : le ponatinib ;
Facteurs de survenue − des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le
baricitinib, le tofacitinib ;
Les facteurs de thromboses et d’embolies sont des lésions des − des enzymes utilisées dans le traitement de cancers : l’aspara-
parois vasculaires, une diminution du débit sanguin, une stase, ginase, la crisantaspase, la pégaspargase ;
un trouble de l’hémostase ou un contact du sang avec une surface − les époétines d’autant plus qu’il y a un excès de correction de
artificielle telle que valves cardiaques mécaniques, cathéters, etc. l’anémie ;
Les facteurs de thrombose veineuse sont : − les neuroleptiques ;
− pour mémoire le ranélate de strontium ;
• certaines interventions chirurgicales ; − des immunodépresseurs : le sirolimus, l’évérolimus ;
• les cancers, les maladies myéloprolifératives ; − etc.
• les traumatismes ; Et aussi :
• l’immobilisation ;
• la grossesse, le postpartum ; − les gliflozines (lié à une hypovolémie) ;
• certaines maladies acquises ou génétiques associées à une − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) coxibs et certains
hypercoagulation (telles que la résistance à la protéine C, le AINS classiques, sauf l’aspirine qui a un effet antiagrégant
déficit en antithrombine III, en protéine C ou en protéine S) ; la plaquettaire ;
présence d’anticorps antiphospholipides comme dans le lupus ; − les immunoglobulines intraveineuses ;
les dysfibrinogénémies ; − un immunodépresseur utilisé dans l’asthme : l’omalizumab ;
• la coagulation intravasculaire disséminée ; − les corticoïdes ;
• et des vascularites auto-immunes telles que les thrombo-angéites − la desmopressine ;
oblitérantes (maladie de Buerger), les vascularites systémiques − un agoniste des récepteurs de la thrombopoïétine : l’eltrom-
(maladie de Behçet et autres). bopag ;
Les thromboses artérielles surviennent le plus souvent sur des − un antifibrinolytique : l’acide tranexamique ;
artères déjà altérées par des lésions d’athérosclérose. L’athérome − un sclérosant veineux : le lauromacrogol 400 ;
provoque une diminution du diamètre vasculaire, une diminution − etc.
du débit et surtout, les plaques ulcérées sont propices à la for-
mation de thrombus.
Médicaments qui aggravent l’athérome artériel
Les thrombus artériels tendent moins à se détacher que les
thrombus veineux mais de petits emboles se détachent parfois
L’hyperlipidémie est un facteur d’athérome.
et occluent des artères distales.
Les médicaments qui exposent à des hyperlipidémies sont prin-
Des embolies artérielles sont parfois la conséquence de thrombus
cipalement :
formés dans les cavités cardiaques par exemple en cas de troubles
du rythme cardiaque ou d’atteintes valvulaires ou d’insuffisance
− les androgènes ; certains antiestrogènes tels que le tamoxifène,
le torémifène, le fulvestrant ; les contraceptifs estroprogestatifs ;
cardiaque sévère.
les traitements hormonaux substitutifs de la ménopause ; les
Un médicament expose d’autant plus à des thromboses et à des agonistes de la gonadoréline ;
embolies que d’autres causes de thrombose sont déjà présentes. − des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, l’alitrétinoïne ;
− des antitumoraux : le bexarotène, le mitotane, la capécitabine,
le temsirolimus ;
− l’interféron alfa (pégylé ou non) ;
− des immunodépresseurs tels que la ciclosporine, le tacrolimus,
le sirolimus, l’évérolimus, les corticoïdes, le tocilizumab ;
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles cardiovasculaires - Fiche E2c
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles cardiovasculaires - Fiche E2d
On appelle torsades de pointes un type particulier de tachycardie − un agoniste des récepteurs de la sérotonine 5-HT4 autorisé dans
ventriculaire, potentiellement mortelle, correspondant à un tracé la constipation : le prucalopride ;
électrocardiographique caractéristique, et associée à un allonge- − un ocytocique : l’oxytocine ;
ment de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme. − des antirétroviraux : l’atazanavir, le darunavir, le lopinavir, la
rilpivirine, l’éfavirenz et pour mémoire le saquinavir ;
− pour mémoire des antiviraux : le télaprévir et le bocéprévir ;
Conséquences cliniques − un antituberculeux : la bédaquiline ;
− des antibiotiques : la dalfopristine + quinupristine, la télavancine,
Les torsades de pointes sont souvent fugaces, mais elles peuvent la clindamycine peut-être ;
persister suffisamment longtemps pour entraîner une lipothymie − des immunodépresseurs faibles ayant une activité antipaludique :
ou une syncope. Elles évoluent parfois vers une fibrillation ventri- la chloroquine, l’hydroxychloroquine ;
culaire mortelle. − des antiparasitaires : la pentamidine, le triclabendazole ;
− des antifongiques : le fluconazole, le posaconazole, le vorico-
nazole ;
Facteurs de survenue − des antiépileptiques : le rufinamide, pour mémoire la rétigabine ;
− un immunodépresseur : le fingolimod ;
Les torsades de pointes surviennent dans le contexte d’un allon- − un agoniste dopaminergique : l’apomorphine ;
gement de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme, qui peut être − un antitussif d’action centrale : la pentoxyvérine ;
congénital ou acquis. Les médicaments sont une cause fréquente − les bêta-2 stimulants de courte durée d’action : le salbutamol,
d’allongement acquis de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme. la terbutaline et le fénotérol ; et ceux d’action prolongée : le
Certains troubles électrolytiques, en particulier l’hypokaliémie salmétérol, le formotérol, l’indacatérol, et aussi le bambutérol
(quelle qu’en soit l’origine), et la bradycardie (quelle qu’en soit et la ritodrine ;
la cause) sont des facteurs de survenue de torsades de pointes. − un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ;
Un médicament expose d’autant plus à des torsades de pointes − des antidépresseurs : la venlafaxine, le citalopram, l’escitalo-
que d’autres causes de torsades de pointes sont déjà présentes. pram, des antidépresseurs imipraminiques, la miansérine, la
mirtazapine ;
− un agoniste de la mélatonine : l’agomélatine ;
Médicaments qui allongent l’intervalle QT − un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans
les hyperactivités avec déficit de l’attention : l’atomoxétine ;
Les médicaments qui allongent l’intervalle QT de l’électrocardio- − un médicament utilisé dans le déficit de l’attention avec hyper-
gramme et exposent à des torsades de pointes sont principalement : activité : la guanfacine ;
− des antiarythmiques de diverses classes ; classe I : la cibenzoline, − un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
le disopyramide, le flécaïnide, l’hydroquinidine, la quinidine ; − des atropiniques utilisés dans l’incontinence urinaire : le tros-
classe III : l’amiodarone, la dronédarone, le dofétilide, le sotalol ; pium, la toltérodine, la fésotérodine, la solifénacine ; ou dans
pour mémoire le bépridil ; et aussi l’adénosine, le vernakalant, les bradycardies des nourrissons : le diphémanil ;
pour mémoire l’ibutilide ; − des médicaments des troubles de l’érection : le sildénafil, le
− des médicaments utilisés dans l’angor : l’ivabradine, la rano- tadalafil, le vardénafil ;
lazine ; − des vasodilatateurs : le cilostazol, la kétansérine ;
− les neuroleptiques, y compris la dompéridone, le métoclo- − un chélateur du phosphore : le lanthane ;
pramide, probablement la métopimazine, le dropéridol, pour − un stimulant respiratoire utilisé chez le nouveau-né : le doxapram ;
mémoire le cisapride, le sertindole ; − des produits de contraste pour l’imagerie par résonance magné-
− des fluoroquinolones, particulièrement la moxifloxacine ; tique tels que le gadobutrol ;
− des macrolides, notamment par voie intraveineuse, y compris − un médicament utilisé dans la maladie de Cushing : le pasi-
la spiramycine ; réotide ;
− des antihistaminiques H1, notamment les phénothiazines (tels − un médicament utilisé dans la thrombocytémie : l’anagrélide ;
que la méquitazine), ainsi que la mizolastine et la desloratadine, − un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ;
l’ébastine, l’hydroxyzine, et peut-être la rupatadine ; − etc.
− des antipaludiques : la méfloquine, la quinine, l’artéméther +
luméfantrine, l’arténimol + pipéraquine, pour mémoire l’halo-
fantrine ; Médicaments hypokaliémiants
− un antituberculeux : le délamanid ;
− etc. L’hypokaliémie expose à des troubles du rythme ventriculaire,
Et aussi : dont les torsades de pointes.
“Hypokaliémies médicamenteuses”Fiche B3
− des antitumoraux : le trioxyde d’arsenic, la vinflunine, l’éribuline,
le vémurafénib, le dabrafénib, le torémifène, le panobinostat ; Les médicaments hypokaliémiants sont principalement des
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet médicaments qui augmentent les pertes rénales ou augmentent
anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire), les pertes digestives de potassium, qui font entrer le potassium
tels que le sunitinib, le sorafénib, le lenvatinib ; dans les cellules, et divers autres avec un mécanisme mal connu :
− d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le dasa- • des médicaments qui augmentent les pertes rénales de potas-
tinib, le pazopanib, le nilotinib, le vandétanib, le crizotinib, le sium :
céritinib, le bosutinib, le lapatinib, l’osimertinib ; − les diurétiques de l’anse, les diurétiques thiazidiques ;
− un cytotoxique : l’oxaliplatine − un diurétique et antiépileptique inhibiteur de l’anhydrase
− des antiémétiques : l’ondansétron, le granisétron, le palonosé- carbonique : l’acétazolamide ;
tron, pour mémoire le dolasétron et le tropisétron ; − un antifongique : l’amphotéricine B intraveineuse ;
− des opioïdes, en particulier la méthadone, le tramadol ;
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles cardiovasculaires - Fiche E2d
Médicaments bradycardisants
Une bradycardie est un facteur d’allongement de l’intervalle QT
de l’électrocardiogramme, qui expose à des torsades de pointes.
“Bradycardies médicamenteuses”Fiche E2e
Les médicaments bradycardisants sont principalement :
− des antiarythmiques de diverses classes ; classe I : la cibenzo-
line, le disopyramide, le flécaïnide, la lidocaïne, la mexilétine,
la propafénone, l’hydroquinidine, la quinidine ; classe III :
l’amiodarone, la dronédarone, le dofétilide, le sotalol ; et aussi
l’adénosine, le vernakalant, pour mémoire l’ibutilide ;
− la digoxine ;
− les bêtabloquants ;
− des médicaments utilisés dans l’angor : l’ivabradine, la rano-
lazine ;
− des inhibiteurs calciques bradycardisants : le diltiazem, le véra-
pamil, et pour mémoire le bépridil ;
− les anticholinestérasiques utilisés dans la maladie d’Alzheimer
tels que le donépézil, la galantamine, la rivastigmine, ou utilisés
dans la myasthénie tels que l’ambénonium, la néostigmine, la
pyridostigmine ;
− un sympathomimétique alpha utilisé dans les hypotensions
artérielles sévères : la midodrine ;
− etc.
Et aussi :
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le crizotinib,
le céritinib ;
− un autre antitumoral : le tramétinib ;
− des médicaments utilisés en cancérologie : le thalidomide,
l’aprépitant ;
− des hypotenseurs : la clonidine, la moxonidine, la méthyldopa,
la guanfacine, la rilménidine, la réserpine ;
− un antiagrégant plaquettaire : le ticagrélor ;
− des opioïdes : la méthadone, le fentanyl ;
− les sels de magnésium ;
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles cardiovasculaires - Fiche E2e
Une bradycardie est une fréquence cardiaque anormalement basse. − des cholinergiques : l’acétylcholine, la pilocarpine ;
− un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ;
− un médicament utilisé dans la maladie de Cushing : le pasi-
Conséquences cliniques : lipothymies, réotide ;
syncopes, chutes, etc. − pour mémoire un dérivé de l’ergot de seigle : la dihydro-
ergotoxine ;
Quand elle est symptomatique, la bradycardie provoque, selon les − etc.
patients et les situations, une fatigue et d’autres symptômes liés à L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des brady-
un débit cardiaque insuffisant tels que des malaises, des syncopes. cardies majore ce risque.
La bradycardie est un frein à l’adaptation à l’effort. MESURE À PRENDRE. Mieux vaut surveiller la fréquence
La bradycardie est un facteur de torsades de pointes en cas d’al- cardiaque des patients exposés à ces médicaments, d’au-
longement de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme. tant plus que d’autres facteurs de bradycardie sont présents
Quand la bradycardie est gênante, le traitement habituel est la mise ou que ces médicaments sont associés entre eux.
en place d’un stimulateur cardiaque. Dans certaines situations, des ©Prescrire
atropiniques ou des sympathomimétiques sont parfois utilisés.
Facteurs de survenue
Les causes les plus communes de bradycardie sont une atteinte
du nœud sinusal et un bloc auriculoventriculaire.
Un médicament expose d’autant plus à des bradycardies que
d’autres causes de bradycardie sont déjà présentes.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles cardiovasculaires - Fiche E2f
Au repos, la fréquence cardiaque est en général située entre 60 éphédrine, l’oxymétazoline, l’éphédrine, le tuaminoheptane,
et 100 battements par minute chez un adulte. Au-dessus de 100 bat- la naphazoline ;
tements par minute, on parle de tachycardie. − des sympathomimétiques : l’adrénaline, la dobutamine, la
Au cours d’un effort ou lors d’une émotion intense (peur, colère, dopamine, la noradrénaline alias norépinéphrine utilisés dans
douleur, etc.), la fréquence cardiaque s’accélère et la tachycardie les soins d’urgence, pour mémoire la dopexamine ; l’isoprénaline
est dite sinusale, quand le rythme est régulier et généré par le utilisée dans les bradycardies extrêmes ;
nœud sinusal, situé dans la paroi de l’oreillette droite. − les atropiniques ;
+ Lire la fiche M1 “Le syndrome atropinique”
− la lévothyroxine et autres hormones thyroïdiennes ;
Conséquences cliniques − la digoxine, en cas de surdose ;
− etc.
Les augmentations de la fréquence cardiaque, par accélération L’alcool, les sels de sodium (contenus dans certains comprimés
du rythme sinusal, alias tachycardies sinusales, sont souvent effervescents), la cocaïne, le cannabis et ses dérivés, la nabilone
asymptomatiques. Parfois, les symptômes de tachycardie sinusale aussi exposent à des tachycardies.
ressentis sont des palpitations, vertiges, douleurs thoraciques, Et aussi :
essoufflements, syncopes.
Une vasodilatation provoque parfois une tachycardie réflexe.
En cas de cardiomyopathie sous-jacente, les conséquences d’une
augmentation de la fréquence cardiaque sont plus importantes
+ Lire la fiche E2n “Vasodilatations médicamenteuses”
du fait de l’augmentation de la consommation en oxygène du − des cytotoxiques taxanes : le paclitaxel, le docétaxel, le caba-
myocarde et de la diminution du remplissage ventriculaire au zitaxel ;
cours de la diastole. Parfois, les augmentations de la fréquence − un antitumoral avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
cardiaque exposent à des infarctus du myocarde. de l’endothélium vasculaire) : le bévacizumab ;
Une tachycardie chronique expose à une insuffisance cardiaque. − des antitumoraux anticorps monoclonaux : le rituximab, le
trastuzumab, pour mémoire le catumaxomab ;
− d’autres cytotoxiques et antitumoraux : le bortézomib, la clofa-
Facteurs de survenue rabine, la décitabine, la vinflunine, la procarbazine, la cladribine,
l’éribuline, la carmustine, le fluorouracil ;
Les augmentations de la fréquence cardiaque avec rythme régu- − un cytotoxique dérivé du platine : le cisplatine ;
lier généré par le nœud sinusal, alias tachycardies sinusales sont − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
le plus souvent une réponse à un exercice physique ou à des − un inhibiteur de la topoisomérase II dérivé de la podophyllo-
situations dans lesquelles la production physiologique de caté- toxine : l’étoposide ;
cholamines est augmentée telles que des émotions, notamment − un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases : l’imatinib ;
stress, colère, anxiété, etc. − un médicament utilisé en prévention de la toxicité vésicale de
l’ifosfamide ou du cyclophosphamide : le mesna ;
De nombreuses autres causes sont impliquées, notamment : une
fièvre, des troubles métaboliques tels qu’une hypoglycémie, une − un médicament utilisé comme cytoprotecteur : l’amifostine ;
hyperthyroïdie, une infection grave, une anémie, des troubles − certains inhibiteurs calciques de la classe des dihydro-
pyridines dont la félodipine ;
cardiovasculaires tels qu’une hypovolémie, une hypotension
artérielle, un collapsus, une embolie pulmonaire, un infarctus − des hyperglycémiants : le diazoxide, le glucagon ;
du myocarde, une ischémie coronaire aiguë, une insuffisance − des antalgiques : le néfopam ; des opioïdes : le tramadol, la
pentazocine, la péthidine ;
cardiaque, une maladie pulmonaire chronique, une hypoxie, un
phéochromocytome. Certaines substances stimulantes comme la − un antagoniste des récepteurs opioïdes : la naloxone ;
caféine, la nicotine, l’alcool, les amphétamines, exposent à des − un agoniste des récepteurs de la sérotonine 5-HT4 autorisé dans
la constipation : le prucalopride ;
augmentations de la fréquence cardiaque.
− un ocytocique : l’ocytocine ;
Un médicament augmente d’autant plus la fréquence cardiaque
− un androgène : le danazol ;
que d’autres causes d’augmentation de la fréquence cardiaque
− des immunodépresseurs : le tacrolimus, le sirolimus, le basi-
préexistent. liximab, l’acide mycophénolique, l’azathioprine, les immuno-
globulines antilymphocytes et pour mémoire le daclizumab ;
− un antiviral : le darunavir ;
Médicaments qui causent ou aggravent − l’interféron alfa (pégylé ou non) ;
une tachycardie sinusale − des anti-infectieux : la caspofungine, la pentamidine, la cipro-
floxacine ;
Certains médicaments augmentent la fréquence cardiaque et − les immunoglobulines ;
exposent à des tachycardies sinusales par des mécanismes divers. − des vasoconstricteurs utilisés dans la migraine : les triptans ;
Les médicaments qui augmentent la fréquence cardiaque et le pour mémoire le méthysergide, un dérivé de l’ergot de seigle ;
travail du muscle cardiaque sont principalement : − un médicament utilisé dans la toux : le fenspiride ;
− la caféine ; − des antidépresseurs : les antidépresseurs imipraminiques ;
− un bronchodilatateur : la théophylline ; les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la nor-
− les sympathomimétiques bêta-adrénergiques (alias bêta-2 adrénaline tels que la duloxétine, la venlafaxine ; les inhibiteurs
stimulants) qu’ils soient de courte durée d’action tels que le dits sélectifs de la recapture de la sérotonine (IRS) ;
salbutamol, la terbutaline et le fénotérol ; ou de longue durée − un antidépresseur : pour mémoire, la trazodone ;
d’action tels que le salmétérol, le formotérol, l’indacatérol ; et − un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans
aussi le bambutérol et la ritodrine ; les hyperactivités avec déficit de l’attention : l’atomoxétine ;
− les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme − un psychostimulant : le modafinil ;
décongestionnants tels que la phényléphrine, la pseudo-
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles cardiovasculaires - Fiche E2g
La fibrillation auriculaire est un trouble du rythme cardiaque Le cannabis et la consommation massive d’alcool exposent à des
fréquent lié à une activité électrique auriculaire désordonnée et fibrillations auriculaires.
souvent rapide, située au niveau de l’oreillette. Ce rythme irré- Et aussi :
gulier se substitue au rythme cardiaque régulier physiologique − des antitumoraux : le lénalidomide, le thalidomide, le pomalido-
dit rythme sinusal. mide, le cabazitaxel, le vémurafénib, la décitabine, le cisplatine,
On distingue des fibrillations auriculaires paroxystiques, qui l’ibrutinib ;
surviennent sous forme d’épisodes résolutifs de durée variable − un médicament utilisé dans l’angor : l’ivabradine ;
séparés par des intervalles de rythme sinusal et des fibrillations − un antiarythmique : la mexilétine ;
persistantes. − un antihistaminique H2 : la cimétidine ;
− un immunodépresseur : le bélatacept ;
− un antiviral : l’oséltamivir ;
Conséquences cliniques − un antifongique : le voriconazole ;
− un dopaminergique : la lévodopa ;
La fibrillation auriculaire est souvent asymptomatique. Elle pro- − certains décongestionnants ORL : l’éphédrine, la pseudo-
voque parfois des palpitations, une fatigue, une sensation de éphédrine, la phényléphrine, la naphazoline, l’oxymétazoline,
malaise, des vertiges ou une dyspnée d’effort. En cas de fibrillation la tymazoline, le tuaminoheptane, et pour mémoire la phényl-
auriculaire paroxystique, la gêne occasionnée est importante en propanolamine (alias noréphédrine) ;
raison de la fréquence cardiaque très élevée pendant les accès. − les corticoïdes ;
La tachycardie engendrée par une fibrillation auriculaire expose à − des antidépresseurs : la miansérine, la mirtazapine ;
une insuffisance cardiaque. Par ailleurs, les modifications hémo- − des médicaments du sevrage tabagique : la varénicline, la
dynamiques causées par la fibrillation auriculaire exposent à la nicotine en surdose ;
formation de caillots dans le cœur et à leur migration, provoquant − un médicament de l’ostéoporose : le dénosumab ;
des accidents vasculaires cérébraux ou d’autres embolies artérielles. − un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
La survenue d’une fibrillation auriculaire est un indicateur d’un − des agents utilisés en photothérapie avec un laser : la vertépor-
risque accru de mortalité. fine, le porfimère ;
Quand la fibrillation auriculaire est récente, la probabilité de − un vasodilatateur : le cilostazol ;
restauration spontanée d’un rythme sinusal est élevée, mais les − etc.
récidives sont fréquentes.
MESURE À PRENDRE. Avant l’introduction d’un médica-
ment qui expose à une fibrillation auriculaire, mieux vaut
rechercher d’autres facteurs de fibrillation auriculaire,
Facteurs de survenue voire d’autres médicaments exposant à ce risque. Le patient est
à informer des signes évocateurs. Quand un patient a une fibril-
Une fibrillation auriculaire persistante est souvent associée à
lation auriculaire, le rôle d’un médicament est à envisager.
d’autres anomalies cardiaques dont la gravité est alors à évaluer
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afin d’adapter le traitement : hypertension artérielle, atteintes
valvulaires, coronaropathie. C’est un trouble du rythme cardiaque
fréquent chez les personnes âgées. D’autres causes de fibrillation
auriculaire sont plus rares : thyrotoxicose, bronchopneumopathies
obstructives, cardiopathies rhumatismales.
Une fibrillation auriculaire transitoire survient parfois lors d’une
infection aiguë, d’une intoxication alcoolique aiguë, lors d’une
affection cardiaque aiguë (infarctus du myocarde, péricardite) ou
dans les suites d’une chirurgie cardiaque.
Des médicaments causent parfois des fibrillations auriculaires.
Un médicament augmente d’autant plus le risque de fibrillation
auriculaire que d’autres facteurs de survenue de fibrillation auri-
culaire sont déjà présents.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles cardiovasculaires - Fiche E2h
Et aussi :
− un cytotoxique taxane : le cabazitaxel ;
− des antiémétiques : les sétrons ;
− un médicament utilisé comme cytoprotecteur : l’amifostine ;
− des antiagrégants plaquettaires : le dipyridamole, le ticagrélor ;
− le paracétamol par voie intraveineuse uniquement ;
− les opioïdes ;
− un antiglaucomateux alpha-2 stimulant : la brimonidine ;
− les anesthésiques généraux ;
− une interleukine anticancéreuse : l’aldesleukine ;
− etc.
L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des hypo-
tensions artérielles majore ce risque.
MESURE À PRENDRE. Chez les patients qui ont une pres-
sion artérielle basse, mieux vaut éviter les médicaments
qui abaissent la pression artérielle. En cas d’hypotension
artérielle gênante, notamment orthostatique, le rôle du médicament
est à envisager. Mieux vaut informer les patients qui prennent
des médicaments susceptibles d’abaisser la pression artérielle
des risques d’hypotension artérielle, notamment lors du passage
de la position couchée ou assise à debout. Au cours d’un traitement
avec un tel médicament, mieux vaut rechercher une hypotension
artérielle orthostatique lorsque l’occasion se présente.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles cardiovasculaires - Fiche E2i
Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), sur la base de part, les AINS s’opposent aux prostaglandines, qui ont des
données épidémiologiques, l’hypertension artérielle est définie effets vasodilatateurs ;
par une pression artérielle qui reste supérieure à 140/90 mm Hg ; − les contraceptifs estroprogestatifs qui provoquent chez la
elle est dite légère (140-159/90-99 mm Hg), modérée (160-179/100- majorité des femmes une discrète élévation de la pression arté-
109 mm Hg), sévère (chiffres supérieurs ou égaux à 180/110 mm Hg). rielle réversible après l’arrêt de la prise de l’estroprogestatif ;
Cependant, des interventions thérapeutiques ont une efficacité − des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la nor-
démontrée pour réduire la morbimortalité liée aux complications de adrénaline et de la sérotonine tels que la venlafaxine, le
l’hypertension artérielle pour des valeurs de la pression artérielle milnacipran, la duloxétine ;
supérieures à celles des définitions de l’OMS. − des amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta-
L’efficacité préventive de certains médicaments hypotenseurs mone), le méthylphénidate, la phentermine, pour mémoire
sur la morbimortalité a été prouvée par des essais comparatifs la sibutramine ;
randomisés avec des seuils de 140/80 mm Hg chez les patients − un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
diabétiques ou après accident vasculaire cérébral. Chez les adultes − les antidépresseurs inhibiteurs de la monoamine oxydase
hypertendus sans diabète et sans atteinte cardiovasculaire ni (IMAO) ;
rénale, le seuil d’intervention est une pression artérielle supérieure − un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans
à 160/100 mm Hg ou 160/90 mm Hg, avec une incertitude autour les hyperactivités avec déficit de l’attention : l’atomoxétine ;
du seuil de pression diastolique à prendre en compte. − les époétines ;
L’hypertension artérielle est fréquente chez les adultes. − etc.
• Les médicaments vasoconstricteurs
“Vasoconstrictions médicamenteuses”Fiche E2m
Conséquences cliniques Les médicaments vasoconstricteurs sont principalement :
− les triptans ;
L’hypertension artérielle constitue un facteur de risque de com- − certains dérivés de l’ergot de seigle vasoconstricteurs :
plications cardiovasculaires, notamment d’accident vasculaire la dihydroergotamine, l’ergotamine, et pour mémoire la
cérébral hémorragique. Le risque cardiovasculaire augmente avec méthylergométrine et le méthysergide ;
la pression artérielle. Le risque cardiovasculaire dépend aussi du − des dérivés de l’ergot de seigle agonistes dopaminergiques
contexte clinique : âge, diabète, tabagisme, etc. tels que la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, pour
mémoire le pergolide ;
− les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme
Facteurs de survenue décongestionnants nasaux tels que l’éphédrine, la naphazo-
line, la phényléphrine, la pseudoéphédrine, l’oxymétazoline,
Le plus souvent, les causes de l’hypertension artérielle ne sont le tuaminoheptane, et pour mémoire la noréphédrine (alias
pas connues : l’hypertension artérielle est alors dite essentielle. phénylpropanolamine) ;
Les principaux facteurs de risque de l’hypertension artérielle − les amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta-
essentielle sont : antécédents d’hypertension artérielle chez un mone), le méthylphénidate, pour mémoire la sibutramine,
des parents, inactivité physique, hyperlipidémie. La consomma- le benfluorex et la fenfluramine ;
tion de sel de table, d’alcool, le surpoids augmentent la pression − un sympathomimétique alpha : la midodrine ;
artérielle. L’acide glycyrrhizique contenu dans la réglisse provoque − l’adrénaline, la noradrénaline ;
des hypertensions artérielles. − la desmopressine, la vasopressine ;
L’hypertension artérielle secondaire est plus rare, liée notamment − etc.
à : des maladies rénales aiguës ou chroniques notamment glo- • Les médicaments qui exposent à une rétention d’eau et de sodium
mérulaires ou vasculaires ; un phéochromocytome ; un hyper- “Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b
aldostéronisme primaire ; un syndrome de Cushing ; une hypo- Les principaux médicaments qui causent ou aggravent une
thyroïdie ; une hyperthyroïdie ; une hyperparathyroïdie ; une apnée rétention d’eau et de sodium sont :
obstructive du sommeil ; une coarctation de l’aorte ; une sténose − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’aspirine
des artères rénales. à forte dose, par leur effet rénal ;
Certains médicaments augmentent la pression artérielle selon − les opioïdes ;
différents mécanismes notamment des vasoconstrictions, et des − des minéralocorticoïdes et des glucocorticoïdes à fortes doses,
rétentions hydrosodées. Un médicament expose d’autant plus à le tétracosactide, un analogue de la corticotropine hormone
des hypertensions artérielles que d’autres causes d’hypertension hypophysaire qui stimule les sécrétions surrénaliennes ;
artérielle sont déjà présentes. − des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire la
rosiglitazone ;
− les estrogènes et les progestatifs ;
Des médicaments augmentent la pression artérielle − des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospé-
mifène ;
Les hypertensions artérielles d’origine médicamenteuse sont liées − des antiandrogènes : le flutamide, le bicalutamide, le nilu-
à divers mécanismes dont un effet vasoconstricteur, une rétention tamide ;
d’eau et de sodium, un effet sur le système nerveux autonome − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
ou les amines endogènes. − certains médicaments contiennent des quantités de sodium
• Les médicaments qui augmentent la pression artérielle, selon dont il faut tenir compte dans le régime hyposodé, notam-
divers mécanismes, sont principalement : ment les formes effervescentes ; par exemple, un comprimé
d’Efferalgan° 500 mg effervescent (à base de paracétamol)
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), y compris les contient 412 mg de sodium, un sachet de Spagulax° poudre
coxibs et l’aspirine à forte dose, les corticoïdes, le tétracosac-
tide en raison d’une rétention d’eau et de sodium. D’autre effervescente (à base d’ispaghul) contient 120 mg de sodium ;
− etc.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles cardiovasculaires - Fiche E2i
Et aussi :
− des cytotoxiques et antitumoraux : l’estramustine, le docé-
taxel, l’imatinib ;
− un hyperglycémiant : le diazoxide ;
− des immunodépresseurs : le sirolimus, et l’évérolimus ;
− un médicament utilisé dans la thrombocytémie : l’anagrélide ;
− un médicament utilisé dans le syndrome du grêle court : le
téduglutide ;
− etc.
Et aussi :
− des cytotoxiques taxanes : le paclitaxel, le docétaxel ;
− des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
de l’endothélium vasculaire), notamment le sunitinib, le sorafénib,
le lenvatinib, le bévacizumab, le ramucirumab, l’aflibercept, le
vandétanib, le cabozantinib ;
− d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le pazo-
panib, l’axitinib, le régorafénib, l’ibrutinib ;
− d’autres cytotoxiques et antitumoraux : le pémétrexed, le bor-
tézomib, le carfilzomib, le siltuximab, le tramétinib ;
− les antiandrogènes non stéroïdiens : le flutamide, le bicalutamide,
le nilutamide, l’enzalutamide ;
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
− le sevrage de bêtabloquant ;
− la lévothyroxine et autres hormones thyroïdiennes ;
− un estrogène de synthèse : le diéthylstilbestrol ;
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, l’évé-
rolimus, le léflunomide, le tériflunomide, le bélatacept ;
− des antiviraux : le maraviroc, le darunavir ; l’oséltamivir ;
− un médicament du sevrage tabagique : la nicotine ;
− un antitumoral : le rituximab ;
− un médicament utilisé dans le déficit de l’attention avec hyper-
activité : la guanfacine en cas d’arrêt brutal du traitement ;
− un médicament utilisé dans la myopathie de Duchenne : l’ata-
luren ;
− etc.
L’alcool en prise chronique et l’acide glycyrrhizique contenu dans
la réglisse entraînent des hypertensions artérielles.
L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des hyper-
tensions artérielles majore ce risque.
MESURE À PRENDRE. En cas d’hypertension artérielle, le
rôle du médicament est à envisager. Les patients hyper-
tendus sont à informer des médicaments et des autres
facteurs qui exposent à une augmentation de la pression artérielle,
notamment les AINS, la consommation d’alcool, etc. Au cours
d’un traitement au long cours qui expose à des hypertensions
artérielles, mieux vaut surveiller la pression artérielle lorsque
l’occasion se présente.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles cardiovasculaires - Fiche E2j
Conséquences cliniques
L’hypertension artérielle pulmonaire se manifeste surtout par
une dyspnée d’effort qui devient peu à peu invalidante. Elle se
complique plus ou moins rapidement d’insuffisance ventriculaire
droite qui s’aggrave graduellement. En l’absence de traitement,
la durée médiane de survie est de l’ordre de 2 ans à 3 ans, avec
des extrêmes de quelques mois à plusieurs décennies selon les
patients.
Facteurs de survenue
L’hypertension artérielle pulmonaire est le plus souvent isolée et
sans cause retrouvée. Elle est alors dite idiopathique. Parfois il
existe un antécédent familial. L’hypertension artérielle pulmonaire
est parfois associée à une autre maladie telle qu’une connectivite,
une cardiopathie congénitale avec shunt gauche-droit, une hyper-
tension portale, une infection (HIV, schistosomiase), la maladie de
Gaucher, une anémie hémolytique chronique, etc.
D’autres hypertensions artérielles pulmonaires sont des consé-
quences de cardiopathies gauches, de bronchopneumopathies
chroniques obstructives, de pneumopathies interstitielles, d’em-
bolies pulmonaires, de drépanocytoses.
Des médicaments sont parfois à l’origine d’hypertensions arté-
rielles pulmonaires.
Les médicaments qui exposent à des hypertensions artérielles
pulmonaires sont principalement :
− des amphétamines anorexigènes dont pour mémoire la fenflu-
ramine, la dexfenfluramine et le benfluorex ;
− une amphétamine utilisée dans les hyperactivités avec troubles
de l’attention : le méthylphénidate ;
− des antitumoraux tels que le bortézomib, le carfilzomib et le
dasatinib ;
− des dérivés de l’ergot de seigle, qu’ils soient utilisés comme
antimigraineux, tels que l’ergotamine, la dihydroergotamine et
pour mémoire le méthysergide ; comme antiparkinsoniens tels
que la bromocriptine et le lisuride ; pour mémoire la dihydro-
ergotoxine ;
− les interférons ;
− etc.
Et aussi :
− un immunodépresseur : le léflunomide ;
− un médicament utilisé dans la thrombocytémie : l’anagrélide ;
− un anticorps recombinant anti-IgE : l’omalizumab peut-être ;
− les AINS et les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la
recapture de la sérotonine chez les nouveau-nés après expo-
sition in utero ;
− pour mémoire, la phénylpropanolamine (alias noréphédrine) ;
− etc.
L’association de plusieurs médicaments qui exposent à une hyper-
tension artérielle pulmonaire majore ce risque.
MESURE À PRENDRE. Chez les patients exposés à des
médicaments causant parfois une hypertension artérielle
pulmonaire, mieux vaut les informer et envisager une
surveillance appropriée. Chez un patient atteint d’hypertension
artérielle pulmonaire, mieux vaut envisager le rôle des médica-
ments et, quand cela est estimé bénéfique, arrêter le ou les médi-
caments à risque.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles cardiovasculaires - Fiche E2k
Une valvulopathie est une atteinte d’une ou plusieurs des quatre − d’autres médicaments utilisés dans l’obésité : la lorcasérine,
valves cardiaques. Les valves mitrales et aortiques sont les plus le mazindol ;
souvent touchées. − pour mémoire, des dérivés de l’ergot de seigle : la dihydro-
ergocryptine, la nicergoline ;
− etc.
Conséquences cliniques L’ecstasy, une amphétamine, expose à des valvulopathies.
Du fait des lésions valvulaires observées chez les insuffisants
Les principales conséquences fonctionnelles sont de deux types. rénaux chroniques, et liées à un déséquilibre phosphocalcique,
En cas de sténose, alias rétrécissement valvulaire, la valve ne un lien entre médicaments provoquant des hypercalcémies et
s’ouvre plus correctement et constitue un obstacle au passage du des hypophosphatémies et calcifications valvulaires est suspecté
sang. En cas d’insuffisance valvulaire, la valve ne se ferme plus même s’il n’a pas été étudié.
correctement, et laisse passer un reflux de sang, alias régurgitation
Et aussi :
ou fuite, vers l’amont de la valve.
Certaines atteintes minimes des valves cardiaques restent asym-
− un facteur de croissance insulinomimétique humain recombinant
(IGF-1), utilisé dans les retards de croissance : la mécasermine ;
ptomatiques. D’autres atteintes évoluent et s’aggravent de façon
progressive, parfois sur plusieurs années. À plus ou moins long
− etc.
terme, elles provoquent une surcharge à l’origine d’une insuffi- L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des val-
sance cardiaque. Elles provoquent parfois des troubles du rythme vulopathies majore ce risque.
cardiaque, des morts subites, et des accidents thromboemboliques. MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer les patients
des dangers des dérivés de l’ergot de seigle et des dérivés
de l’amphétamine, notamment de leurs effets sur les
Facteurs de survenue valves cardiaques, parfois longtemps après l’arrêt du médicament.
Chez les patients qui sont ou ont été exposés à un médicament
Des lésions anatomiques ou histologiques diverses sous-tendent provoquant des valvulopathies, mieux vaut être attentif aux signes
les valvulopathies et les dysfonctionnements qu’elles provoquent : d’atteinte valvulaire, et le cas échéant effectuer une échographie
calcifications, scléroses, dystrophies, fibroses, épaississements, cardiaque. Quand une valvulopathie est diagnostiquée, le rôle
prolapsus de valve, dilatations de l’anneau valvulaire, ruptures de éventuel d’un médicament est à évoquer systématiquement parmi
cordage, etc. La cause est le plus souvent inconnue. Les lésions les causes.
sont souvent qualifiées de dégénératives en l’absence de méca- ©Prescrire
nisme permettant de les expliquer.
Les causes de valvulopathies sont notamment : infarctus du
myocarde ; dilatation des cavités cardiaques ; calcifications val-
vulaires, avec hypercalcémie chez les patients insuffisants rénaux
chroniques ; rares rhumatismes articulaires aigus.
Les tumeurs carcinoïdes intestinales exposent à des valvulopa-
thies dues à la sécrétion par les cellules tumorales de substances
vasoactives dont la sérotonine.
Les autres causes de valvulopathies sont des maladies infectieuses
(endocardites notamment), des malformations congénitales, des
maladies génétiques, des connectivites, etc.
Divers facteurs sont associés à la survenue de valvulopathies, sur
la base d’études épidémiologiques sans lien de causalité établi :
le vieillissement, l’hypertension artérielle, l’athérosclérose et ses
facteurs de risque (tabagisme, hyperlipidémie, diabète), l’hyper-
phosphatémie, etc.
Des médicaments sont la cause de valvulopathies, notamment
des médicaments à effet sérotoninergique.
Un médicament expose d’autant plus à des valvulopathies que
d’autres causes de valvulopathie sont déjà présentes.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles cardiovasculaires - Fiche E2l
Un trouble de la conduction intracardiaque est un retard ou une Médicaments qui causent ou aggravent un
interruption de la transmission de l’influx électrique cardiaque,
trouble de la conduction intracardiaque
transitoire ou permanent.
L’influx électrique cardiaque naît en général dans l’oreillette droite, Les médicaments qui ralentissent la conduction intracardiaque,
induit par l’automatisme du nœud sinusal. L’influx se propage allongent l’intervalle PR de l’électrocardiogramme ou causent ou
depuis le nœud sinusal jusqu’au nœud auriculoventriculaire. Les aggravent des blocs auriculoventriculaires sont principalement :
troubles de la conduction auriculoventriculaire de cet influx se − des antiarythmiques de diverses classes ; (classe I) la cibenzo-
situent dans le nœud auriculoventriculaire, dans le tronc commun line, le disopyramide, le flécaïnide, la propafénone, l’hydro-
du faisceau de Purkinje, et dans les deux branches du faisceau quinidine, la quinidine ; (classe Ib) la mexilétine, la phénytoïne
de His. intraveineuse, la fosphénytoïne ; (classe III) l’amiodarone, la
On distingue selon le niveau du trouble de la conduction : les dronédarone, le sotalol ; et aussi l’adénosine, le vernakalant,
blocs sino-auriculaires ; les blocs auriculoventriculaires ; les blocs pour mémoire l’ibutilide ;
de branche. − un antipaludique : la quinine (apparentée à la quinidine) ;
Les blocs sino-auriculaires complets se manifestent par une − des hypotenseurs centraux tels que la moxonidine, la clonidine ;
bradycardie et une absence d’onde P à l’électrocardiogramme. − les bêtabloquants ;
Les blocs auriculoventriculaires peuvent se manifester par une − la digoxine ;
bradycardie. Ils sont classés selon 3 degrés de gravité. Un bloc − des inhibiteurs calciques bradycardisants : le diltiazem, le
auriculoventriculaire du premier degré est un ralentissement de vérapamil ;
la conduction avec maintien d’une contraction ventriculaire pour − un médicament utilisé dans l’angor : l’ivabradine ;
chaque influx transmis. Dans un bloc auriculoventriculaire du − etc.
second degré, certains battements sont omis, le plus souvent de Et aussi :
façon régulière selon un mode 1 sur 2, ou 1 sur 3 par exemple. Un − un antiagrégant plaquettaire apparenté à l’adénosine : le ticagré-
bloc auriculoventriculaire du troisième degré est un bloc complet, lor ;
c’est-à-dire qu’il y a une interruption complète du signal et aucun − un hypoglycémiant : la vildagliptine ;
influx n’atteint le ventricule qui bat selon un rythme d’échappement, − les sels de magnésium ;
propre aux cellules cardiaques, généralement plus lent et instable, − des antirétroviraux : l’atazanavir, le lopinavir et pour mémoire
à l’origine de pauses plus ou moins prolongées. le saquinavir ; ainsi que des inhibiteurs enzymatiques parfois
Un bloc auriculoventriculaire se traduit : par un allongement de associés : le ritonavir, l’elvitégravir, le cobicistat ;
l’intervalle PR de l’électrocardiogramme (1er degré) ; par une ou − l’interféron alfa (pégylé ou non) ;
plusieurs ondes P bloquées, non suivies d’un complexe QRS (2e − un antipaludique : la méfloquine ;
degré) ; une dissociation entre l’activité de l’oreillette et celle du − des immunodépresseurs faibles ayant une activité antipaludique :
ventricule (3e degré). la chloroquine, l’hydroxychloroquine ;
Un bloc de branche se traduit par des variations de la durée et du − des antiépileptiques : la carbamazépine, l’oxcarbazépine, l’esli-
voltage du complexe QRS, par rapport à un tracé normal. carbazépine, le lacosamide, la fosphénytoïne, le pérampanel ;
− des inhibiteurs de la cholinestérase tels que le donépézil, la
galantamine, la rivastigmine ;
Conséquences cliniques − un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ;
− des antidépresseurs imipraminiques ;
Les ralentissements de la conduction intracardiaque de premier − un immunodépresseur : le fingolimod ;
degré sont asymptomatiques. Ils exposent à des bradycardies. − la lidocaïne ;
Les symptômes cliniques sont d’intensité grandissante avec la − des vasodilatateurs : le naftidrofuryl, et pour mémoire le
gravité du trouble de la conduction. Ils sont la conséquence de la buflomédil ;
diminution du débit cardiaque avec hypoperfusion : sensations − pour mémoire un antalgique opioïde : le dextropropoxyphène ;
vertigineuses, fatigues, difficultés à respirer, douleurs thoraciques. − pour mémoire un neuroleptique utilisé dans des troubles diges-
Les blocs auriculoventriculaires complets ont des conséquences tifs, le cisapride retiré du marché du fait de risques de troubles
qui dépendent de la fréquence du rythme ventriculaire d’échap- du rythme cardiaque parfois mortels ;
pement. Ils exposent à des syncopes et des morts subites. − l’arsenic ;
− etc.
L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des troubles
Facteurs de survenue de la conduction intracardiaque majore ce risque.
Les médicaments hyperkaliémiants exposent à divers ralentisse-
La cause la plus fréquente de ralentissement physiologique de ments de la conduction cardiaque dont les blocs auriculoventri-
la conduction intracardiaque est une augmentation du tonus culaires.
vagal, notamment lors du sommeil, d’une douleur, d’un massage “Hyperkaliémies médicamenteuses”Fiche B2
carotidien. C’est aussi souvent le cas chez les athlètes entraînés. Les médicaments hyperkaliémiants sont principalement :
D’autres causes sont liées à des anomalies du tissu de conduction : − les sels de potassium ;
une fibrose ou une sclérose, des calcifications ; une cardiopathie − les diurétiques hyperkaliémiants : l’amiloride, la spironolactone,
ischémique ou un infarctus du myocarde, et des cardiomyopathies l’éplérénone, la canrénone, le triamtérène ;
provoquées par des amyloïdoses, des sarcoïdoses, des myocardites, − les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ; les antagonistes
une hyperkaliémie, etc. de l’angiotensine II alias sartans ; pour mémoire l’aliskirène, un
Rarement, il s’agit de bloc auriculoventriculaire complet congénital inhibiteur de la rénine ;
ou de maladies génétiques. − un antiangoreux apparenté aux dérivés nitrés : le nicorandil ;
Une origine toxique ou médicamenteuse est aussi à envisager. − la digoxine, en cas de surdose surtout ;
Un médicament expose d’autant plus à des allongements de la
conduction intracardiaque que d’autres causes sont déjà présentes.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles cardiovasculaires - Fiche E2l
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles cardiovasculaires - Fiche E2m
La vasoconstriction est la diminution du diamètre d’un vaisseau Syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible
sanguin par contraction de ses fibres musculaires lisses. C’est un
phénomène naturel qui participe à la vasomotricité, en lien avec la Le syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible est une
vasodilatation (augmentation du diamètre d’un vaisseau sanguin vasoconstriction de certaines artères cérébrales, prolongée mais
par relâchement de ses fibres musculaires lisses). réversible la plupart du temps. Ce syndrome est à l’origine de
La vasoconstriction concerne surtout les vaisseaux artériels de céphalées aiguës et sévères qui se reproduisent parfois de façon
moyen et de petit calibres (artérioles). Elle est modulée par le intermittente sur plusieurs jours ou plusieurs semaines.
système nerveux autonome (systèmes sympathique et parasympa- Les céphalées sont parfois accompagnées de symptômes neuro-
thique) ; par la composition du sang, en oxygène et en bicarbonates logiques focaux fluctuants (troubles visuels, troubles locomoteurs,
notamment ; par certaines hormones telles que l’adrénaline, la convulsions, etc.). Des accidents vasculaires cérébraux ischémiques
noradrénaline, l’endothéline et la vasopressine ; et par le système ou hémorragiques surviennent parfois.
rénine-angiotensine-aldostérone. La prise de médicaments vasoconstricteurs, d’amphétamines, de
La vasoconstriction participe à certains mécanismes physiologiques. cocaïne, d’“ecstasy” ou de cannabis expose à un tel syndrome.
Par exemple, l’exposition au froid provoque une vasoconstriction
cutanée qui ralentit la perte de chaleur du corps ; une lésion
d’un vaisseau sanguin provoque une vasoconstriction qui constitue Ischémie intestinale
la première phase de l’hémostase.
Tous les territoires du corps humain sont susceptibles d’être atteints La vasoconstriction au niveau des intestins est un des mécanismes
par une vasoconstriction, dont le système cardiovasculaire, les qui diminuent l’apport en oxygène aux tissus par une baisse de
poumons, le cerveau, les intestins, les extrémités. Les conséquences l’afflux de sang. Il en résulte une ischémie intestinale appelée
d’une vasoconstriction dépendent du territoire concerné. En voici ischémie mésentérique ou colite ischémique selon la partie de
quelques exemples. l’intestin atteinte. Une ischémie intestinale est le plus souvent
aiguë, et le principal symptôme est une douleur abdominale. Le
risque est une altération de la paroi de l’intestin évoluant vers une
Hypertension artérielle, insuffisance infection, une péritonite ou une gangrène.
cardiaque, angor Une vasoconstriction secondaire à une insuffisance cardiaque ou
à la prise de médicaments vasoconstricteurs est le plus souvent
La vasoconstriction d’un territoire étendu expose à une augmenta- en cause dans les ischémies mésentériques non thrombotiques.
tion de la pression sanguine artérielle. L’hypertension artérielle est
un facteur de risque de complications cardiovasculaires, notam-
ment insuffisances cardiaques et accidents vasculaires cérébraux. Phénomène de Raynaud
La vasoconstriction est aussi parfois la cause directe d’une insuf-
fisance cardiaque qui, en activant le système nerveux sympa- Le phénomène de Raynaud est la conséquence d’une vasoconstric-
thique et le système rénine-angiotensine-aldostérone, aggrave la tion paroxystique des artérioles cutanées au niveau des doigts
vasoconstriction et provoque une rétention de sodium et d’eau. Ces qui cause une pâleur intense des extrémités, parfois suivie d’une
deux phénomènes sont à la fois la conséquence de l’insuffisance cyanose, puis d’une rougeur à la levée de la vasoconstriction. Le
cardiaque et la cause de son aggravation. plus souvent, la limite entre la zone atteinte et la peau de colo-
La vasoconstriction des artères coronaires est un des mécanismes ration normale est nette. En général, ce changement de couleur
qui diminuent la vascularisation cardiaque, d’où un apport insuffi- s’accompagne d’un engourdissement des doigts, parfois suivi de
sant en oxygène au niveau du myocarde à l’origine d’une douleur douleurs ou de paresthésies.
thoracique appelée crise d’angor. Le phénomène de Raynaud est déclenché par le froid, parfois
aussi par les émotions, l’utilisation d’engins vibrants ou la prise
de certains médicaments, des bêtabloquants le plus souvent.
Hypertension artérielle pulmonaire
L’hypertension artérielle pulmonaire est une maladie d’évolution Médicaments vasoconstricteurs
progressive, caractérisée par une augmentation anormale de la
pression dans la circulation artérielle pulmonaire. Le mécanisme Les médicaments vasoconstricteurs sont principalement :
le plus souvent évoqué est une vasoconstriction des vaisseaux − les triptans ;
pulmonaires, un remodelage vasculaire et des thromboses. Ces − certains dérivés de l’ergot de seigle vasoconstricteurs : la dihydro-
troubles provoquent une augmentation progressive des résistances ergotamine, l’ergotamine, et pour mémoire la méthylergométrine
vasculaires pulmonaires et une hypertrophie ventriculaire droite et le méthysergide ;
évoluant vers une insuffisance cardiaque droite et la mort. − des dérivés de l’ergot de seigle agonistes dopaminergiques tels
Les symptômes sont peu spécifiques, le principal est une dyspnée que la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, pour mémoire
d’effort qui devient de plus en plus invalidante. le pergolide ;
Le plus souvent, la cause n’est pas connue. Parfois, l’hypertension − les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme
décongestionnants nasaux tels que l’éphédrine, la naphazo-
artérielle pulmonaire est associée à une autre maladie ou à la
line, la phényléphrine, la pseudoéphédrine, l’oxymétazoline,
prise de certains médicaments dont des amphétaminiques ou
le tuaminoheptane, et pour mémoire la noréphédrine (alias
des dérivés de l’ergot de seigle.
phénylpropanolamine) ;
− les amphétamines tels que la bupropione (alias amfébutamone),
le méthylphénidate, pour mémoire la sibutramine, le benfluorex
et la fenfluramine ;
− un sympathomimétique alpha : la midodrine ;
− l’adrénaline, la noradrénaline ;
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− la desmopressine, la vasopressine ;
− etc.
L’association de plusieurs médicaments qui exposent à une
vasoconstriction majore le risque.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles cardiovasculaires - Fiche E2n
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles cutanés - Fiche E3a
Les photosensibilisations sont des sensibilisations exagérées aux − des antiviraux : la ribavirine, le tipranavir ;
rayons ultraviolets (UV) d’origine naturelle ou artificielle. − des médicaments de la lèpre : la clofazimine, la dapsone ;
Elles se manifestent par l’apparition de troubles cutanés sans − un antihelminthique : le pyrivinium ;
rapport avec l’intensité d’expositions jusque-là bien tolérées par − des antituberculeux : le pyrazinamide, l’isoniazide ;
le patient. − des médicaments à visée cardiovasculaire : l’amiodarone, la
quinidine, le furosémide, l’hydrochlorothiazide, le triamtérène
notamment ;
Conséquences cliniques : brûlures, − etc.
éruptions eczématiformes, urticaires, Et aussi :
pigmentations, onycholyses, etc. − des médicaments utilisés en cancérologie : le méthotrexate
notamment, et aussi le fluorouracil, le flutamide, le vémurafénib,
Les aspects cliniques des photodermatoses sont variés. le dabrafénib, le vandétanib ;
Les lésions surviennent après une exposition à la lumière et sur − des antiémétiques : l’aprépitant, et pour mémoire son précur-
seur le fosaprépitant ;
des parties du corps exposées aux rayons UV, selon l’habillement :
le visage, le décolleté, le dos des mains, les avant-bras, les bras, − des médicaments cardiovasculaires : les inhibiteurs de l’en-
zyme de conversion (IEC) et certains sartans ; la nifédipine, le
le dessus des pieds.
diltiazem ; le nicorandil ; le flécaïnide ; le bézafibrate, le féno-
Deux principaux mécanismes sont évoqués : la phototoxicité et fibrate ; le ticagrélor ;
la photoallergie.
− des antiacnéiques : le peroxyde de benzoyle, l’acide azélaïque ;
La phototoxicité est directement liée à la capacité du médicament − les rétinoïdes : l’isotrétinoïne, l’adapalène, la trétinoïne, l’alitré-
photosensibilisant ou d’un de ses métabolites à absorber la tinoïne, le tazarotène ;
lumière. Elle dépend de la dose du médicament présent dans la − un immunodépresseur : l’azathioprine ;
peau. Elle se présente le plus souvent comme des brûlures solaires − des antiviraux : le siméprévir et pour mémoire le bocéprévir ;
alias coups de soleil, qui débutent par un érythème douloureux − des immunodépresseurs faibles ayant une activité antipaludique,
parfois avec phlyctènes, suivis par une desquamation et une utilisés aussi dans les lucites : la chloroquine, l’hydroxychloro-
hyperpigmentation. Elles apparaissent dans les heures qui suivent quine ;
l’exposition et disparaissent en quelques jours. Des pigmentations − un antipaludique : la quinine ;
anormales gris ardoisées bleutées ou brunes s’installent parfois − des psychotropes : les phénothiazines, le millepertuis notam-
sur les zones découvertes. La photo-onycholyse est un décolle- ment ; et aussi des antidépresseurs (la fluoxétine, la venlafaxine),
ment total de l’ongle. Les pseudoporphyries associent des bulles, des antiépileptiques (la carbamazépine, la lamotrigine) ;
parfois hémorragiques et une fragilité cutanée avec apparitions − des médicaments utilisés en rhumatologie : des anti-
au moindre traumatisme de bulles ou de plaies susceptibles de inflammatoires non stéroïdiens (AINS) par voie orale, ou en
laisser des cicatrices. application cutanée, notamment le kétoprofène, les sels d’or ;
La photoallergie fait intervenir le système immunitaire. Les lésions − des médicaments des colites inflammatoires : la sulfasalazine,
sont polymorphes, souvent eczématiformes, souvent accompa- la mésalazine, l’olsalazine ;
gnées d’un prurit et s’étendent parfois au-delà des zones exposées. − un diurétique et antiépileptique inhibiteur de l’anhydrase car-
Elles surviennent souvent plusieurs jours après l’exposition et bonique : l’acétazolamide ;
régressent lentement en plusieurs semaines. − des médicaments utilisés en urologie : le vardénafil, la duloxé-
tine ;
− un médicament utilisé dans la fibrose pulmonaire : la pirfénidone ;
Facteurs de survenue − etc.
L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des pho-
La sensibilité individuelle aux UV varie largement en fonction tosensibilisations majore ce risque.
de nombreux facteurs génétiques et environnementaux. Des
substances nombreuses et diverses, certaines en application sur MESURE À PRENDRE. En cas d’exposition prévue au soleil
la peau, d’origine végétale, industrielle, ou des médicaments (pendant l’été, travaux extérieurs, loisirs, sports, dont
augmentent la sensibilité à la lumière. sports d’hiver, etc.), mieux vaut éviter les médicaments
photosensibilisants et choisir un autre médicament. En cas de
La durée et l’intensité d’exposition à la lumière interviennent,
prise d’un médicament photosensibilisant, mieux vaut prévenir
notamment pour les réactions phototoxiques.
le patient du risque de photosensibilisation afin qu’il évite de
Un médicament expose d’autant plus à des photosensibilisations s’exposer. Quand l’exposition est inévitable, le port de vêtements
que d’autres causes de photosensibilisation sont déjà présentes. protecteurs est nécessaire à la prévention des troubles. Les crèmes
solaires à fort indice protègent en partie. Ces précautions sont à
prendre pendant toute la durée du traitement, et plusieurs jours
Médicaments qui causent ou aggravent après son arrêt, voire plus longtemps, en fonction du délai d’éli-
une photosensibilisation mination du médicament.
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Les médicaments photosensibilisants sont principalement :
− les psoralènes ;
− des agents photosensibilisants utilisés pour le traitement de
certains cancers : la témoporfine et le porfimère ;
− un agent utilisé pour majorer l’effet du laser dans certaines
dégénérescences maculaires liées à l’âge : la vertéporfine ;
− des antibiotiques : les cyclines et les fluoroquinolones notam-
ment, et aussi les sulfamides ;
− des antifongiques : la griséofulvine, la terbinafine, le vorico-
nazole ;
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles cutanés - Fiche E3b
La cicatrisation est un phénomène physiologique qui restaure Des médicaments créent des ulcérations
l’intégrité de la peau ou d’un tissu. Elle dépend de plusieurs pro-
et empêchent leur cicatrisation
cessus, notamment l’hémostase, l’inflammation, la prolifération
cellulaire et le remodelage tissulaire. Le temps de cicatrisation est,
Les médicaments qui créent des ulcérations et empêchent leur
en général, d’autant plus long que la plaie est profonde.
cicatrisation sont principalement :
− l’hydroxycarbamide, alias hydroxyurée, à l’origine d’ulcérations
cutanées, à type notamment d’ulcères de jambes, ne cicatrisant
Conséquences cliniques d’un retard de cicatrisation qu’après l’arrêt du médicament ;
Les retards de cicatrisation ont des conséquences cliniques
− le nicorandil, un antiangoreux apparenté aux dérivés nitrés, à
l’origine d’ulcérations cutanéomuqueuses ne cicatrisant qu’après
parfois graves voire mortelles : infections, nouvelle intervention
l’arrêt du médicament ;
chirurgicale en raison d’une béance de la plaie ou d’une désunion
de ses berges, retard à la reprise de fonction d’un organe greffé,
− des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
de l’endothélium vasculaire) : le bévacizumab, l’aflibercept ;
perte d’autonomie, etc.
− un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases dirigé contre le
récepteur BCR-ABL : le ponatinib ;
Facteurs de survenue − etc.
L’association de plusieurs médicaments qui interfèrent avec le
Une malnutrition, un manque d’apport local en oxygène, une processus de cicatrisation majore ce risque.
infection ou une immunodépression exposent à des retards de MESURE À PRENDRE. Au cours de la période de cicatri-
cicatrisation. sation d’une plaie, mieux vaut éviter les médicaments qui
Les facteurs d’un retard de cicatrisation sont principalement : des exposent à un retard de cicatrisation. En cas de retard de
troubles de la circulation artérielle ou veineuse, une immuno- cicatrisation d’une plaie, envisager le rôle d’un médicament pris
dépression, une infection de la plaie, le tabagisme, un âge avan- par le patient permet, quand cela est possible, d’arrêter le ou les
cé, un diabète déséquilibré, les neuropathies périphériques, la médicaments en cause afin de faciliter la cicatrisation.
drépanocytose. ©Prescrire
Certains médicaments sont susceptibles de freiner la cicatrisation.
Un médicament expose d’autant plus à un retard de cicatrisation
que d’autres causes de retard de cicatrisation sont déjà présentes.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles cutanés - Fiche E3c
Le syndrome de Lyell et le syndrome de Stevens-Johnson sont Médicaments qui exposent à des syndromes de
des dermatoses bulleuses rares (environ 2 cas par an et par mil-
Lyell ou à des syndromes de Stevens-Johnson
lion d’habitants en Europe, soit environ 120 cas par an en France)
mais particulièrement graves. Il s’agit de deux formes cliniques
Les médicaments qui exposent à des syndromes de Lyell ou à des
de la même affection.
syndromes de Stevens-Johnson sont principalement :
Les syndromes de Lyell et de Stevens-Johnson associent des − des antibiotiques : l’association sulfaméthoxazole + trimé-
signes cutanéomuqueux et des signes généraux. Ils débutent en thoprime (alias cotrimoxazole) et les autres sulfamides anti-
général par un syndrome pseudogrippal accompagné de brûlures bactériens ;
oculaires ou de dysphagie. Une atteinte érosive des muqueuses − des antiépileptiques : la lamotrigine, la carbamazépine, le phéno-
buccale, conjonctivale ou vaginale est presque toujours associée, et barbital, la phénytoïne ;
précède parfois les lésions cutanées. Une atteinte des muqueuses − des anti-inflammatoires non stéroïdiens : principalement ceux
respiratoires et digestives est parfois présente. du groupe des oxicams (le méloxicam, le piroxicam, le ténoxi-
Les troubles cutanés débutent par des lésions érythémateuses cam) et le sulindac ;
maculopapuleuses qui tendent à confluer. Des décollements bulleux − des hypo-uricémiants : l’allopurinol, le fébuxostat ;
apparaissent en quelques jours, parfois en quelques heures, et − un antirétroviral : la névirapine ;
l’épiderme se détache en vastes lambeaux, laissant le derme à nu. − des antifongiques : la terbinafine, le fluconazole, l’itraconazole,
Le syndrome de Lyell, alias nécrolyse épidermique toxique, est la le voriconazole ;
dermatose bulleuse la plus grave : les décollements épidermiques − etc.
touchent plus de 30 % de la surface corporelle. Et aussi :
Le syndrome de Stevens-Johnson est une forme mineure du syn- − des antitumoraux : le paclitaxel, la gemcitabine, la capécitabine,
drome de Lyell, caractérisée par des décollements épidermiques le bortézomib, le pémétrexed, le thalidomide, le lénalidomide,
touchant moins de 10 % de la surface corporelle. Un syndrome l’ibrutinib, la brentuximab védotine ;
de Stevens-Johnson évolue parfois vers un syndrome de Lyell. − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet
anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire),
notamment le sunitinib, le sorafénib, ou d’autres récepteurs,
Conséquences cliniques tels que l’erlotinib ;
− des antitumoraux anticorps monoclonaux : l’ibritumomab,
Ces syndromes sont souvent mortels : de 10 % de mortalité pour les l’ipilimumab, le rituximab ;
syndromes de Stevens-Johnson à plus de 30 % pour les syndromes − un cytotoxique : l’éribuline ;
de Lyell. La rapidité de la prise en charge est un élément important − des antiandrogènes non stéroïdiens : le bicalutamide, le fluta-
du pronostic. Une hypovolémie sévère s’installe rapidement, pro- mide, le nilutamide ;
portionnelle aux pertes liquidiennes consécutives à la destruction − un médicament utilisé comme cytoprotecteur : l’amifostine ;
de la barrière épidermique. Le risque est alors l’évolution vers une − un vasodilatateur : le minoxidil ;
insuffisance rénale et une défaillance cardiaque. Comme chez les − un antiarythmique : la mexilétine ;
grands brûlés, les autres complications majeures sont liées aux − des antiagrégants plaquettaires : le clopidogrel, la ticlopidine ;
pertes protéiques et aux infections. Des lésions viscérales sont − des anticoagulants : l’apixaban, le rivaroxaban ;
souvent associées, à l’origine surtout de troubles hémorragiques, − des hypolipidémiants : les statines ;
respiratoires et hématologiques. − un rétinoïde : l’isotrétinoïne ;
Les patients souffrent entre autres de séquelles dystrophiques − des médicaments du diabète : les gliptines ;
cutanéomuqueuses (troubles de la pigmentation, anomalies − les anti-inflammatoires non stéroïdiens y compris les coxibs ;
des phanères telles que repousses anormales des cils, etc.) et − un antalgique : le paracétamol ;
de séquelles oculaires : syndromes secs, érosions cornéennes − les inhibiteurs de la pompe à protons ;
récidivantes pouvant évoluer vers la cécité. − d’autres antibiotiques : les pénicillines, les céphalosporines, des
quinolones (surtout la moxifloxacine), les macrolides, la pristi-
namycine, certains antituberculeux (la rifampicine, l’éthambutol),
Facteurs de survenue la vancomycine, la téicoplanine, le linézolide ;
− d’autres antiviraux : l’aciclovir, l’oséltamivir, certains antirétro-
Le syndrome de Lyell est presque toujours lié à un médicament. Il viraux (l’étravirine, l’amprénavir, le fosamprénavir, l’abacavir,
survient le plus souvent 4 jours à 28 jours après le début de la prise le raltégravir), la ribavirine et pour mémoire le saquinavir ;
du médicament en cause. Il est aussi susceptible de survenir après − des antiparasitaires : le tiabendazole, l’association tiliquinol
l’arrêt du médicament quand sa demi-vie d’élimination est longue. + tilbroquinol, la chloroquine, la méfloquine, la pentamidine,
Le syndrome de Stevens-Johnson est lié à un médicament chez 30 % l’atovaquone ;
à 50 % des patients, ou à des infections chez environ 15 % des − des antifongiques : la griséofulvine, la flucytosine, la caspo-
patients, particulièrement chez les enfants (infections à Mycoplas- fungine ;
ma pneumoniae). − des antiépileptiques : l’acide valproïque, l’oxcarbazépine, le
Certains facteurs de risque ont été identifiés : des infections zonisamide ;
virales telles que le HIV, des facteurs génétiques, des maladies − les corticoïdes augmentent le risque, notamment en début de
immunitaires telles que le lupus. traitement ;
− des mucolytiques : la bromhexine et un de ses métabolites
l’ambroxol ;
− un antidépresseur : la duloxétine ;
− un agoniste de la mélatonine : l’agomélatine ;
− un anxiolytique : l’étifoxine ;
− des médicaments du sevrage tabagique : la bupropione (alias
amfébutamone), la varénicline ;
− un psychostimulant : le modafinil ;
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles cutanés - Fiche E3c
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles cutanés - Fiche E3d
L’acné est fréquente chez les adolescents et les jeunes adultes, − des antitumoraux anti-EGFR (récepteur du facteur de crois-
avec une prédominance masculine. Elle est caractérisée par sance épidermique) : le géfitinib, l’erlotinib, le cétuximab, le
des comédons, qui prennent l’aspect de “points noirs” ou de panitumumab ;
microkystes (dits points blancs). L’éventuelle inflammation des − un cytotoxique : la dactinomycine ;
microkystes entraîne des lésions inflammatoires typiques (papules − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet
érythémateuses, pustules voire nodules érythémateux) localisées anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire),
dans des zones riches en follicules sébacés : visage et parties notamment le sorafénib ;
supérieures du thorax. − un autre antitumoral : le dasatinib ;
L’acné se distingue notamment des éruptions acnéiformes par − des neuropsychotropes : le lithium, certains antiépileptiques
la présence de comédons qui sont de petits bouchons cornés tels que la phénytoïne, les barbituriques et plus rarement l’acide
de 1 mm à 3 mm situés dans l’orifice d’un follicule pilosébacé. valproïque ;
− certains immunodépresseurs : fréquemment le tacrolimus,
l’acide mycophénolique, le sirolimus et l’évérolimus ;
Conséquences cliniques − des rétinoïdes : l’isotrétinoïne avec des cas d’acné fulminans,
une forme grave d’acné, l’adapalène ou le tazarotène surtout
L’acné est le plus souvent bénigne. Elle se prolonge parfois pendant au début du traitement ;
plusieurs années avec des poussées survenant sans circonstance − un antidépresseur : la tianeptine ;
déclenchante évidente. Le préjudice est principalement esthétique. − etc.
Dans la majorité des cas, l’acné régresse spontanément, sans Et aussi :
laisser de cicatrices, avant l’âge de 25 ans. L’acné constitue parfois − les agonistes et les antagonistes de la gonadoréline, les gona-
un handicap social important, avec éventuellement des troubles dotrophines ménopausiques humaines telles que la ménotropine,
anxieux, une altération de la confiance en soi, des dépressions, plus rarement l’ulipristal un agoniste-antagoniste du récepteur
voire des suicides. de la progestérone ;
Les formes sévères avec nodules inflammatoires, lésions nom- − un inhibiteur calcique bradycardisant : le diltiazem ;
breuses et étendues, sont à l’origine de cicatrices parfois défini- − des acides gras oméga-3 à fortes doses ;
tives. L’acné fulminans se manifeste par de nombreux nodules − les antithyroïdiens ;
inflammatoires s’ulcérant et se nécrosant, avec fièvre, douleurs − des anti-infectieux : des antituberculeux tels que l’isoniazide
articulaires et musculaires, et altération de l’état général. et l’éthionamide, la clofazimine un antilépreux, le lopinavir un
antirétroviral ;
− un myorelaxant : le dantrolène ;
Facteurs de survenue − un médicament utilisé dans l’hirsutisme facial chez les femmes :
l’éflornithine en crème dermique ;
L’acné est une affection de la peau liée à une atteinte des follicules − un psoralène : le méthoxsalène ;
pilosébacés. Les lésions d’acné résultent d’une kératinisation de − les bromures ;
ces follicules, d’une production et d’une rétention de sébum sous − des produits iodés ;
l’action des androgènes, notamment au moment de la puberté, − certaines vitamines (B12 et D) ;
d’une prolifération de bactéries saprophytes de la peau (Propio- − etc.
nibacterium acnes) et d’une inflammation. Certains produits et médicaments exposent à des acnés ou à des
Certaines acnés ou éruptions acnéiformes sont liées à des affections, éruptions acnéiformes après contact local. Ce sont principalement :
à des substances au contact de la peau ou à des médicaments. les goudrons, les huiles de graissage, les produits chlorés, certains
Une éruption acnéiforme d’origine médicamenteuse ou toxique est cosmétiques gras, les dermocorticoïdes.
à suspecter, notamment en cas : de début brutal ; de localisations MESURE À PRENDRE. Envisager le rôle éventuel d’un
atypiques, débordant du visage, du dos ou de la poitrine ; d’ab- médicament peut rendre service parfois et amener à
sence de comédon ; d’un âge inhabituel pour une acné débutante ; réfléchir à son arrêt. L’acné est alors en général lentement
d’une non-réponse au traitement anti-acnéique ; d’une aggravation réversible, parfois en plusieurs mois. Si l’arrêt du médicament en
d’une acné préexistante. cause n’est pas possible, entreprendre un traitement anti-acnéique
L’acné ou l’éruption acnéiforme d’origine médicamenteuse est en est parfois une option.
général réversible à l’arrêt du médicament, parfois en plusieurs ©Prescrire
mois.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles cutanés - Fiche E3e
La production de cheveux par les follicules pileux est cyclique et − les interférons ;
comporte une phase de croissance, une phase de repos, et une − des antifongiques azolés : le voriconazole, l’itraconazole, le
phase de chute. Elle est influencée par des facteurs génétiques et fluconazole, le kétoconazole ;
hormonaux. Elle est sujette à de fortes variations individuelles et − des immunodépresseurs : le léflunomide, le tériflunomide,
évolue au cours de la vie d’une personne. Les cycles des follicules l’azathioprine, le bélatacept, le mycophénolate, la ciclosporine,
ne sont pas synchronisés, de sorte que physiologiquement, il n’y le tacrolimus, l’omalizumab ;
a pas de chute massive de cheveux. − un stabilisant de l’humeur : le lithium ;
On nomme alopécie une chute de cheveux ou de poils, partielle − des substances qui modifient l’équilibre androgénique : la
ou totale, temporaire ou définitive, localisées ou diffuses, brus- testostérone, le danazol, la tibolone, les antiandrogènes non
ques ou lentes. stéroïdiens tels que le bicalutamide ;
− des progestatifs : la progestérone, le lévonorgestrel ;
− des substances interférant avec les œstrogènes : le clomifène, le
Conséquences cliniques tamoxifène, les inhibiteurs de l’aromatase tels que le létrozole ;
− etc.
Une chute de cheveux n’est pas toujours perceptible par le patient Et aussi :
ou par l’entourage, surtout quand elle concerne moins de 30 % − un diurétique : l’amiloride ;
des cheveux. Mais elle expose à des troubles psychologiques − les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ;
parfois importants. − des inhibiteurs calciques : le vérapamil, la nifédipine ;
Quand la chute de cheveux est liée à la destruction du follicule − les bêtabloquants y compris par voie oculaire ;
pileux, elle est irréversible. On parle alors d’alopécies cicatricielles. − un alpha-bloquant : la prazosine ;
Dans les autres alopécies, les atteintes des follicules pileux sont − un antiarythmique : l’amiodarone ;
réversibles. − des antivitamine K : la warfarine, l’acénocoumarol, la fluindione ;
D’autres signes locaux accompagnent parfois les chutes de cheveux − les héparines ;
et orientent vers une affection associée, notamment : pustules, − des hypocholestérolémiants : la simvastatine, le bézafibrate ;
croûtes, suppurations, démangeaisons, brûlures, douleurs. − la vitamine A et ses dérivés dont l’acitrétine et l’isotrétinoïne ;
Une chute de cheveux expose à des conséquences psychiques − des hypoglycémiants : l’exénatide, pour mémoire la rosigli-
parfois importantes, notamment quand elle est massive. tazone ;
− les antithyroïdiens de synthèse ;
− des anti-inflammatoires : l’indométacine, le piroxicam ; la sul-
Facteurs de survenue fasalazine, la mésalazine ;
− un antagoniste morphinique : la naltrexone ;
Les chutes de cheveux sont liées à des causes variées. − les inhibiteurs de la pompe à protons ;
Parmi les alopécies diffuses, les alopécies androgéniques sont les − des antihistaminiques H2 : la cimétidine, la ranitidine ;
plus fréquentes chez les hommes, plus rares chez les femmes. Elles − des antiviraux et des antirétroviraux : le daclastavir, l’aciclovir,
sont liées à l’influence des androgènes sur le cycle des cheveux. le valaciclovir, l’entécavir, la didanosine, la lamivudine, pour
D’autres alopécies diffuses surviennent notamment sous l’effet de mémoire le bocéprévir et le saquinavir ;
traumatismes physiques ou émotionnels (dont accouchements ou − des antituberculeux : l’éthionamide ; l’isoniazide ;
interventions chirurgicales), de troubles hormonaux (dont hypo- − des antiparasitaires : la méfloquine, la chloroquine ; l’éflornithine ;
thyroïdies), d’une carence alimentaire. l’albendazole, le mébendazole ;
Parmi les alopécies en plaques réversibles, la pelade est une
− un antifongique : la terbinafine ;
affection fréquente. Elle est d’origine auto-immune. Les autres
− des antiépileptiques : l’acide valproïque, la vigabatrine, la
gabapentine, le lévétiracétam, la carbamazépine, le rufinamide,
sont notamment : les alopécies syphilitiques, les alopécies trau-
le zonisamide ;
matiques soit liées aux frottements ou à la pression, par exemple
chez les nourrissons qui dorment sur le dos, soit par phénomène
− des antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de
la sérotonine (IRS) : le citalopram, l’escitalopram, la fluoxétine,
de traction lors de coiffures diverses, la trichotillomanie, un tic
la fluvoxamine, la paroxétine, la sertraline ;
d’arrachage des cheveux et de cassage des tiges par friction,
fréquente chez les enfants.
− des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et
de la noradrénaline : la venlafaxine, le milnacipran, la duloxétine ;
Dans les alopécies en plaques cicatricielles, la destruction des − un antidépresseur agoniste des récepteurs de la mélatonine :
follicules pileux est liée à un processus traumatique (cicatrices l’agomélatine ;
chirurgicales), infectieux (dont teigne cicatricielle et acné), tumoral − des anti-TNF alpha : l’infliximab, l’adalimumab ;
(dont cancers épithéliaux primitifs), inflammatoire (dont lupus). − un antirhumatismal : la pénicillamine ;
Des toxiques, dont l’arsenic, exposent à des chutes de cheveux. − des diphosphonates : l’acide zolédronique, pour mémoire
Des médicaments perturbent le cycle des cheveux. Le plus souvent, l’acide étidronique ;
les cheveux repoussent après l’arrêt du médicament, parfois au − pour mémoire le ranélate de strontium ;
bout de plusieurs mois. − des antigoutteux : le probénécide, l’allopurinol, la colchicine,
le fébuxostat ;
− un antibiotique : la nitrofurantoïne ;
Médicaments qui causent ou − un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 : le sildénafil ;
aggravent des alopécies − les antihistaminiques H1 ;
− des analogues de la somatostatine : l’octréotide, le pasiréotide ;
Les médicaments qui exposent à des alopécies sont principalement : − une amphétamine : le méthylphénidate ;
− la plupart des antitumoraux, y compris certaines thérapies − une enzyme de substitution : la laronidase ;
qualifiées de ciblées. Le port d’un casque réfrigérant durant − un inhibiteur de la synthèse du cortisol : la métyrapone ;
certaines chimiothérapies anticancéreuses semble limiter la
chute de cheveux ;
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles cutanés - Fiche E3e
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles cutanés - Fiche E3f
Les ongles sont composés d’une tablette, d’un lit et d’une matrice. − des antirétroviraux : l’indinavir, la lamivudine, la zidovudine ;
La tablette est la partie dure et kératinisée qui croît en continu − un antifongique azolé : le voriconazole ;
et qui est attachée fermement au lit de l’ongle. Elle est entourée − un médicament du traitement de la lèpre : la clofazimine à
par les replis latéraux et le repli proximal. Le lit unguéal est la fortes doses ;
partie cutanée sur laquelle repose l’ongle. La matrice est située − un antipaludique : la quinine ;
au niveau proximal de l’ongle. C’est à partir de l’épithélium de − un antiparkinsonien : l’entacapone ;
la matrice que les kératinocytes se différencient pour former la − un antirhumatismal : la pénicillamine ;
tablette. Des mélanocytes sont présents dans l’épithélium du lit − un psoralène : le méthoxsalène ;
et de la matrice de l’ongle. − le sélénium lors de surdoses ;
L’extrémité des doigts et des orteils est richement vascularisée et − la vitamine A lors d’intoxications chroniques ;
innervée. Les ongles ont un rôle dans la protection, le toucher, la − etc.
dextérité et l’esthétique des mains et des pieds. L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des atteintes
des ongles majore ce risque.
MESURE À PRENDRE. Chez les patients recevant des
Conséquences cliniques antitumoraux, il est en général conseillé d’éviter les fac-
teurs irritants et les traumatismes répétés des ongles ou
Les atteintes des ongles ont des conséquences surtout esthétiques,
de la peau autour. En cas d’atteinte gênante ou douloureuse,
mais causent parfois une gêne fonctionnelle ou des douleurs.
l’intérêt d’arrêter le médicament est à mettre en balance avec
Les atteintes des ongles sont définies suivant leur aspect (taille, l’intérêt de la poursuite du médicament, la balance bénéfices-risques
épaisseur, forme, texture, couleur, décollement) et leur localisation des autres options et les conséquences des anomalies des ongles
(tablette, matrice, lit, replis). Elles ont des conséquences sur la sur la qualité de vie du patient. Lors de l’utilisation de médicaments
croissance des ongles, leur fixation ou leur soutien. photosensibilisants, il est utile de protéger de l’exposition pro-
D’autres signes cliniques sont parfois associés : inflammations, longée à de la lumière intense les parties découvertes, y compris
érythèmes, suppurations, abcès, sensations de brûlure, douleurs les ongles.
et gênes fonctionnelles altérant la qualité de vie. ©Prescrire
Facteurs de survenue
Les atteintes des ongles sont liées notamment à des modifications
physiologiques, des causes locales, des affections générales.
L’aspect des lésions est rarement spécifique d’une cause.
L’atteinte d’un ou de quelques ongles fait envisager plutôt une
cause locale : infections mycosiques, bactériennes ou virales ;
traumatismes ; tumeurs bénignes ou malignes se développant
notamment au niveau de la matrice, du lit, des replis ; anomalies
de vascularisation ; etc.
L’atteinte de la plupart des ongles oriente vers une cause géné-
rale : modifications physiologiques liées au vieillissement ou à la
grossesse ; dermatoses dont le psoriasis, le lichen ou l’eczéma ;
hippocratisme digital ; anémie par carence en fer ; hyperthyroïdie ;
fièvres élevées ; insuffisances rénales chroniques ; etc.
Des atteintes des ongles sont parfois liées à l’exposition à des
médicaments ou à des toxiques dont des produits irritants ou
allergisants.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles cutanés - Fiche E3g
Le développement des poils est influencé par de nombreux fac- − un hyperglycémiant : le diazoxide ;
teurs mal connus, dont des facteurs génétiques et hormonaux. − un antirhumatismal : la pénicillamine ;
Les poils sont soit courts, fins et le plus souvent non pigmentés − un inhibiteur de la synthèse du cortisol : la métyrapone ;
(duvet), soit longs, drus et pigmentés (poils terminaux). − etc.
La pilosité varie beaucoup selon les individus, leur âge, leur sexe MESURE À PRENDRE. Quand l’emploi d’un médicament
et les zones cutanées. Dans certaines zones cutanées, le déve- connu pour exposer à des excès de poils est envisagé, il
loppement de poils terminaux tels que les cils et les sourcils est est utile d’informer le patient de cet effet indésirable ainsi
peu sensible aux androgènes. Dans d’autres zones dites andro- que de sa réversibilité fréquente à l’arrêt du médicament. Quand
génodépendantes, des poils terminaux se développent pendant un excès de poils apparaît, le rôle d’un médicament ou d’un autre
l’adolescence, sous l’influence des androgènes : pubis, aisselles, produit (comme les compléments alimentaires à base de stéroïdes
avant-bras, jambes chez les hommes et chez les femmes ; et, sur- anabolisants) est à évoquer parmi l’ensemble des causes possibles.
tout chez les hommes, lèvre supérieure, menton, poitrine, ligne ©Prescrire
ombilicopubienne, face antérieure des cuisses, etc.
Les hypertrichoses sont des excès de poils (surtout du duvet) dans
des zones non androgénodépendantes. Les hirsutismes sont des
excès de poils terminaux chez les femmes dans des zones où ils
se développent habituellement chez les hommes.
Conséquences cliniques
L’appréciation des excès de poils est influencée par des notions
socioculturelles et personnelles. Les excès de poils exposent à
une gêne psychosociale.
Facteurs de survenue
Certaines hypertrichoses sont héréditaires. D’autres sont observées
dans diverses affections, notamment : métaboliques dont des
porphyries ; nutritionnelles dont des anorexies mentales ou des
carences alimentaires ; cancéreuses dont des adénocarcinomes.
Les hirsutismes sont souvent idiopathiques, sans cause identifiée.
Ils surviennent alors souvent dans un contexte familial évocateur.
Des hirsutismes sont rapportés à des hyperandrogénies de causes
diverses, notamment le syndrome des ovaires polykystiques,
l’hyperplasie congénitale des surrénales liée à un déficit en 21
hydroxylase et plus rarement des tumeurs surrénaliennes ou
ovariennes sécrétant des androgènes. D’autres affections endo-
criniennes sont associées à un hirsutisme dont le syndrome de
Cushing.
Les excès de poils sont parfois causés par des médicaments ou
des toxiques, dont les stéroïdes anabolisants.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles cutanés - Fiche E3h
La pustulose exanthématique aiguë généralisée est une éruption est prudent que les patients connaissent les médicaments à éviter
cutanée aiguë, rare, caractérisée par le développement de dizaines et qu’ils demandent un avis médical avant de prendre un nouveau
à centaines de petites pustules stériles non folliculaires sur un médicament.
fond rouge et œdémateux. Elle est le plus souvent d’origine ©Prescrire
médicamenteuse.
Conséquences cliniques
Les lésions débutent en général sur le visage ou les plis. Puis elles
s’étendent au tronc et aux membres. Une fièvre et une hyper-
leucocytose sont le plus souvent associées. Des atteintes des
muqueuses et des organes dont le foie ou le rein sont très rares.
L’éruption pustuleuse est parfois accompagnée d’un œdème du
visage et de lésions non spécifiques telles que des vésicules ou un
purpura en particulier sur les jambes. Les érosions superficielles
liées à une confluence des pustules ressemblent parfois à celles
d’un syndrome de Lyell. Des complications telles qu’une infection
cutanée ou une hypocalcémie surviennent parfois, surtout chez
les patients âgés.
Les lésions aiguës apparaissent en général quelques heures à
quelques jours après l’administration du médicament en cause. Les
lésions guérissent spontanément en une à deux semaines après
l’arrêt du médicament en cause et sont suivies d’une desquamation.
Facteurs de survenue
Dans environ 90% des cas, les pustuloses exanthématiques géné-
ralisées sont d’origine médicamenteuse. Les autres causes, moins
fréquentes, sont notamment : des infections virales, bactériennes
ou parasitaires telles qu’une infection à cytomégalovirus, à virus
coxsackie B4, à Mycoplasma pneumoniae.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles cutanés - Fiche E3i
Conséquences cliniques
Les érythèmes pigmentés fixes se présentent en général sous
forme d’éruptions bien délimitées, de forme ronde ou ovale, de
couleur rouge sombre à brun noir. Ils s’accompagnent fréquemment
de prurits et de sensations de brûlure. Les plaques sont parfois
œdémateuses et dans certains cas surmontées de vésicules ou
de bulles. Cette affection est bénigne. Des symptômes généraux
tels qu’une fièvre ou des malaises sont rares.
Les lésions apparaissent le plus souvent 30 minutes à 8 heures
après l’administration du médicament, mais elles se produisent
parfois jusqu’à deux semaines après l’exposition au médicament.
Les lésions guérissent spontanément en une dizaine de jours, en
laissant une hyperpigmentation résiduelle.
Après un ou plusieurs épisodes d’éruptions localisées, les
érythèmes pigmentés fixes évoluent parfois vers une forme géné-
ralisée bulleuse ressemblant à un syndrome de Stevens-Johnson
ou à un syndrome de Lyell.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles endocrinologiques - Fiche E4a
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles endocrinologiques - Fiche E4a
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles endocrinologiques - Fiche E4b
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles endocrinologiques - Fiche E4b
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles digestifs - Fiche E6a
De très nombreux médicaments causent des atteintes hépatiques, de prise rend plausible leur rôle sont suspects, y compris des
souvent qualifiées, par commodité de langage, d’hépatites. substances dites naturelles ou réputées bénignes en général.
Ce sont notamment :
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles digestifs - Fiche E6a
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles digestifs - Fiche E6b
Les pancréatites aiguës sont caractérisées par une inflammation − un antiparasitaire : la pentamidine ;
aiguë du pancréas. Elles se manifestent en général par des dou- − etc.
leurs abdominales aiguës, des nausées, des vomissements et par Les médicaments qui entraînent des hyperlipidémies exposent à
une augmentation de la concentration plasmatique des enzymes des pancréatites aiguës.
pancréatiques : amylasémie ou lipasémie généralement supérieure Les médicaments qui exposent à des hyperlipidémies sont prin-
à 3 fois la normale. L’amylasémie et la lipasémie sont cependant cipalement :
parfois élevées en l’absence de pancréatite. − les androgènes ; certains antiestrogènes tels que le tamoxifène,
le torémifène, le fulvestrant ; les contraceptifs estroprogestatifs ;
les traitements hormonaux substitutifs de la ménopause ; les
Conséquences cliniques agonistes de la gonadoréline ;
− des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, l’alitrétinoïne ;
Les pancréatites aiguës sont de gravité très diverse. La plupart − des antitumoraux : le bexarotène, le mitotane, la capécitabine,
des patients guérissent sans complication locale ou générale et le temsirolimus ;
sans récidive. Cependant, pour une faible proportion de patients, − l’interféron alfa (pégylé ou non) ;
une nécrose du pancréas ou des tissus péripancréatiques survient − des immunodépresseurs tels que la ciclosporine, le tacrolimus,
avec des complications locales et générales, parfois mortelles : le sirolimus, l’évérolimus, les corticoïdes, le tocilizumab ;
infections, dyspnées, épanchements pleuraux, insuffisances − des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le
respiratoires, insuffisances rénales, insuffisances hépatiques, baricitinib, le tofacitinib ;
encéphalopathies, etc. − un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ;
La pancréatite aiguë est à distinguer de la pancréatite chronique − des antirétroviraux : les inhibiteurs nucléosidiques ou nucléo-
caractérisée par une inflammation et une fibrose progressive du tidiques de la transcriptase inverse du HIV, les inhibiteurs de
tissu pancréatique. À la différence d’une pancréatite aiguë, la la protéase du HIV ;
pancréatite chronique est souvent longtemps asymptomatique − un antifongique : le fluconazole ;
et il n’y a en général pas d’augmentation de la concentration des − des neuroleptiques, notamment certains neuroleptiques dits
enzymes pancréatiques. Une pancréatite aiguë survient parfois atypiques tels que l’olanzapine ;
chez des patients atteints de pancréatite chronique. − des hypoglycémiants : pour mémoire la pioglitazone, la rosigli-
tazone ;
− un médicament utilisé dans la myopathie de Duchenne : l’ata-
Facteurs de survenue luren ;
− etc.
Les causes les plus fréquentes de pancréatite aiguë sont les Et aussi :
lithiases biliaires et une consommation excessive d’alcool. Les
autres causes moins fréquentes sont notamment une chirurgie
− d’autres médicaments utilisés dans les cancers : le bortézomib,
le cisplatine en cas de surdose, l’hydroxycarbamide, l’irinotécan,
abdominale, un traumatisme du pancréas, une hyperparathyroïdie,
le lénalidomide, le paclitaxel, le brentuximab védotine ;
une hyperlipidémie, une hypercalcémie, une mucoviscidose ou
une infection.
− un cytotoxique antimétabolite : la cytarabine ;
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet
Une origine médicamenteuse est aussi à envisager. Un médicament anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire),
expose d’autant plus à des pancréatites que d’autres causes de notamment le sunitinib ;
pancréatites sont déjà présentes. − d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le
pazopanib, le dasatinib, le nilotinib, le vandétanib, le céritinib ;
− des antitumoraux anticorps monoclonaux : le blinatumomab,
Médicaments qui causent ou l’ipilimumab ;
aggravent des pancréatites − pour mémoire un antiémétique : le dolasétron ;
− des médicaments à visée cardiovasculaire : l’amiodarone, les
De nombreux médicaments exposent à des pancréatites aiguës, diurétiques thiazidiques, les inhibiteurs de l’enzyme de conver-
parmi lesquels principalement : sion, la méthyldopa, et les sartans ;
− un anti-infectieux : l’association sulfaméthoxazole + trimétho- − un alpha-1 bloquant : la prazosine ;
prime (alias cotrimoxazole) ; − un antivitamine K : la warfarine ;
− des immunodépresseurs : l’azathioprine, la mercaptopurine ; − un autre hypolipidémiant : le bézafibrate ;
− un diurétique : le furosémide ; − un rétinoïde : l’isotrétinoïne ;
− des enzymes utilisées dans le traitement des cancers : l’aspa- − d’autres hypoglycémiants : la metformine et le répaglinide ;
raginase, la crisantaspase, la pégaspargase ; − un hyperglycémiant : le diazoxide ;
− un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases avec un effet − un antalgique : le paracétamol ;
anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire), − les antihistaminiques H2 ;
le sorafénib ; − les inhibiteurs de la pompe à protons ;
− un cytotoxique : l’ éribuline ; − un antidiarrhéique : l’éluxadoline ;
− des hypolipidémiants : l’ézétimibe, les statines ; − d’autres immunodépresseurs : l’acide mycophénolique, le
− des hypoglycémiants stimulant la sécrétion d’insuline : l’exéna- léflunomide ;
tide, le liraglutide, le lixisénatide, la linagliptine, la sitagliptine, − des anti-infectieux : les cyclines, la nitrofurantoïne, les macrolides,
la saxagliptine, la vildagliptine, l’alogliptine ; la ciprofloxacine ; l’isoniazide, la bédaquiline ; le métronidazole ;
− des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ; le ganciclovir et le foscarnet ;
− un médicament utilisé dans l’obésité : l’orlistat ; − des antirétroviraux : les inhibiteurs nucléosidiques ou nucléo-
− un antiépileptique : l’acide valproïque ; tidiques de la transcriptase inverse du HIV, les inhibiteurs de
− un antirétroviral : l’enfuvirtide ; la protéase du HIV ;
− un antiviral : la ribavirine ; − un antifongique : la caspofungine ;
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles digestifs - Fiche E6b
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles digestifs - Fiche E6c
Des médicaments exposent à des ulcérations œsophagiennes par au moins 30 minutes. En cas de douleurs rétrosternales ou de
contact direct sur la muqueuse. dysphagies après la prise d’un médicament ou d’ulcérations
Dans cette fiche, seules les ulcérations œsophagiennes par contact œsophagiennes, mieux vaut envisager le rôle des médicaments
direct sont abordées. Pour les œsophagites médicamenteuses pris par le patient.
conséquences d’un reflux gastroœsophagien éventuellement ©Prescrire
exacerbé par la prise d’un médicament :
+ Lire la fiche E6g “Reflux gastro-œsophagiens
médicamenteux”
Conséquences cliniques
Des ulcérations œsophagiennes par contact direct d’un médi-
cament avec la muqueuse causent des douleurs rétrosternales
aiguës et des dysphagies, peu après la prise du médicament. Le
délai de guérison dépasse parfois 2 semaines. Les complications
des ulcérations œsophagiennes par contact direct sont rares mais
parfois graves : perforations, sténoses œsophagiennes, compli-
cations hémorragiques.
Facteurs de survenue
C’est le contact prolongé d’un médicament ayant des propriétés
irritantes avec la muqueuse œsophagienne qui entraîne des ulcé-
rations œsophagiennes par contact direct. Les facteurs de risque
tiennent davantage aux conditions de prise du médicament qu’aux
antécédents des patients.
Certaines situations favorisent la rétention de comprimés dans
l’œsophage et le contact prolongé avec la muqueuse œsopha-
gienne : la prise de médicament avec une quantité insuffisante de
liquide, ou juste avant le coucher ; la position allongée ; un âge
supérieur à 70 ans ; des affections cardiaques en particulier après
une thoracotomie ; une diminution du péristaltisme œsophagien
parfois liée à des médicaments tels que les benzodiazépines.
Un médicament expose d’autant plus à des ulcérations œsopha-
giennes que d’autres causes d’ulcérations œsophagiennes sont
déjà présentes.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles digestifs - Fiche E6d
Un bézoard est un amas de matière étrangère mêlée à des sécré- volume au contact des liquides, comme par exemple la
tions digestives qui s’agrège dans la lumière du tube digestif. Les forme comprimés osmotiques telle que celle de comprimés
bézoards œsogastriques sont rares : moins de 1 % des patients de nifédipine ; des cas sont aussi rapportés avec des formes
soumis à une endoscopie gastrique en sont porteurs. à libération prolongée de théophylline, de vérapamil, de
Les bézoards sont classés en fonction de leur composition : tri- doxazosine, de lithium, de venlafaxine, et avec la quétiapine
chobézoards quand ils sont composés de cheveux, et phytobézoards sous forme simple ou à libération prolongée ;
quand ils contiennent des matériaux végétaux et fibreux. Il existe − etc.
aussi, de manière exceptionnelle, des bézoards formés à partir de • ceux qui ralentissement la motilité gastrointestinale :
comprimés ou de médicaments semi-liquides. − les morphiniques ;
− les neuroleptiques ;
− les médicaments atropiniques, etc. ;
Conséquences cliniques : obstructions, et signes − etc.
de surdose en cas de bézoard médicamenteux • ceux qui altèrent l’innervation intestinale, ceux qui exposent
à une obstruction du tube digestif et ceux qui exposent à une
Les bézoards sont le plus souvent asymptomatiques. Les troubles déshydratation.
liés au volume du bézoard dépendent de sa localisation. Ils sont à + Lire la fiche E6e “Constipations médicamenteuses”
l’origine de douleurs abdominales, de symptômes d’obstruction L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des
digestive partielle ou complète. Une masse est parfois palpable. bézoards majore ce risque.
Les bézoards formés de médicaments se manifestent parfois par
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer les patients
des signes de surdose, persistant, ou récidivant à distance de l’arrêt
de boire abondamment en cas de prise d’un médicament
du médicament ou apparaissant après un lavage gastrique effectué
exposant à des bézoards. Un bézoard est à évoquer en
en raison d’une d’intoxication. La gravité des effets indésirables
cas de symptômes de surdose persistant après une intoxication.
liés au relargage diffère selon la nature de la substance concernée.
Suite à une intoxication médicamenteuse avec des médicaments
qui exposent à des bézoards, le risque de surdose à distance est
à prendre en compte.
Facteurs de survenue : stase digestive
©Prescrire
Les bézoards surviennent le plus souvent chez des patients ayant
des facteurs de risque de stase digestive tels que des maladies
susceptibles de ralentir la motilité gastro-intestinale (diabète, etc.),
des maladies intestinales obstructives (anomalies anatomiques
ou post-chirurgicales, sténoses, etc.).
Un médicament expose d’autant plus à des bézoards que d’autres
causes de bézoards sont déjà présentes.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles digestifs - Fiche E6e
La constipation correspond à un ralentissement du transit intestinal. l’éluxadoline ; des antitussifs dérivés opioïdes tels que la
Elle est couramment définie par une diminution de la fréquence codéine, le dextrométhorphane et la pholcodine ; la papavé-
des selles espacées de plus de 2 jours ou 3 jours, avec difficulté rine, un antispasmodique dérivé de l’opium, etc. ;
d’exonération et des selles dures. En dehors de tout trouble, le − des antidiarrhéiques tels que le racécadotril, un inhibiteur
transit varie largement d’une personne à une autre. des enképhalinases, enzymes qui dégradent les opioïdes
Plus de 90 % des constipations de l’adulte sont dites primaires endogènes ;
c’est-à-dire sans maladie sous-jacente. − des antiémétiques, les antagonistes des récepteurs 5HT3 de
la sérotonine alias sétrons : l’ondansétron, le granisétron, le
palonosétron, pour mémoire le dolasétron et le tropisétron ;
Conséquences cliniques − des hypotenseurs centraux agonistes alpha-2 adrénergiques :
la moxonidine, la clonidine, la guanfacine ;
Les constipations sont le plus souvent sans conséquence grave mais − des inhibiteurs calciques : l’amlodipine, la nifédipine, le dil-
source de plaintes et d’inconfort. Leurs complications sont rares. tiazem, le vérapamil ;
Chez les personnes âgées, alitées, en fin de vie ou qui ont une − etc.
maladie sous-jacente, les constipations sont plus fréquentes et • Certains médicaments exposent à une constipation par une
se compliquent parfois de fécalomes, d’impactions fécales, et altération de l’innervation intestinale. Il s’agit notamment des
d’occlusions intestinales alias iléus. médicaments qui causent des neuropathies périphériques.
+ Lire la fiche E12b “Neuropathies médicamenteuses”
• Certains médicaments exposent à des obstructions du tube
Facteurs de survenue digestif du fait de leur volume. Ce sont principalement :
− des laxatifs de lest tels que le son de blé, l’ispaghul, le psyl-
Les constipations sont le plus souvent sans cause apparente. lium, le sterculia qui aggravent des constipations du fait de
Diverses circonstances exposent à un risque accru de consti- leur volume, quand ils sont pris avec trop peu d’eau, juste
pation : la sédentarité, une alimentation pauvre en fibres, des avant le coucher ou en trop grande quantité ;
contraintes horaires impliquant un retard de présentation à la − des fixateurs et des chélateurs qui forment des complexes
selle, la grossesse, etc. avec des substances et causent des constipations par obs-
Parfois, la constipation est liée à une maladie organique, à une truction du tube digestif du fait de leur volume. Il s’agit des
compression ou une obstruction intestinale, ou à une diminu- polystyrènes sulfonate de calcium ou de sodium qui fixent
tion de la motilité intestinale liées à des troubles neurologiques le potassium ; du sévélamer et du carbonate de lanthane qui
(maladie de Parkinson, sclérose en plaques, paraplégie, neuro- fixent le phosphore ; de la colestyramine, un hypolipidémiant
pathie périphérique notamment diabétique, etc.), une chirurgie qui se lie avec les acides biliaires ;
abdominale, des troubles endocriniens ou hormonaux tels qu’une − etc.
hypothyroïdie, etc. Et aussi :
Chez les patients âgés ou alités, une diminution de la motilité − un antiangoreux : la ranolazine ;
intestinale est parfois à l’origine d’un durcissement progressif − le sucralfate ;
des matières fécales, ce qui aboutit à la formation d’un fécalome − les sels d’aluminium ;
ou d’une impaction fécale dans l’anse sigmoïde du côlon ou dans − les sels de fer, les sels de calcium ;
l’ampoule rectale, d’évolution parfois mortelle. Chez les patients − les sels de magnésium en surdose (le magnésium cause des
en fin de vie, la tendance à la constipation est souvent aggravée diarrhées à dose usuelle) ;
par l’exposition à des opioïdes. Un médicament expose d’autant − des hypoglycémiants oraux tels que l’acarbose et la sitagliptine ;
plus à des constipations que d’autres causes de constipations − des antiépileptiques tels que la prégabaline, le lacosamide et
sont déjà présentes. la phénytoïne ;
− les antiparkinsoniens : la lévodopa et les agonistes dopaminer-
giques tels que la bromocriptine, le lisuride, le pramipexole, le
De très nombreux médicaments en jeu ropinirole, la rotigotine et pour mémoire le pergolide ;
− un médicament utilisé dans l’obésité : la lorcasérine ;
De très nombreux médicaments provoquent des effets indésirables − des médicaments utilisés dans le sevrage tabagique : la bupro-
digestifs non spécifiques tels que des constipations. pione (alias amfébutamone) et la varénicline ;
Les médicaments qui aggravent une constipation voire exposent à − un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ;
une occlusion ou un iléus sont principalement : les médicaments − la vitamine D en surdose ;
qui ralentissent le péristaltisme intestinal par effet atropinique ou − un médicament de la sclérose en plaques, le glatiramère ;
non, ceux qui entraînent une altération de l’innervation intestinale, − la toxine botulique ;
ceux qui exposent à une obstruction du tube digestif et ceux qui − des antispasmodiques : l’alvérine, la mébévérine ;
exposent à une déshydratation, une hypokaliémie. − des produits de contraste à base de baryum ;
• Les médicaments atropiniques, alias anticholinergiques, ralen- − un antagoniste de la vasopressine, le tolvaptan ;
tissent le péristaltisme intestinal. − la pilocarpine, utilisée pour les hyposialies de par ses propriétés
+ Lire la fiche M1 “Le syndrome atropinique” cholinergiques ;
• Les médicaments non atropiniques qui ralentissent le péristal- − des médicaments qui exposent à une déshydratation, tels que
tisme intestinal sont principalement : des diurétiques, l’irinotécan un antitumoral ;
− etc.
− les opioïdes : ceux utilisés dans les douleurs comme les L’hypokaliémie expose à des constipations et des iléus.
opioïdes forts (la morphine, le fentanyl, l’oxycodone, la
péthidine) et les opioïdes faibles (la codéine, le tramadol, le + Lire la fiche B3 “Hypokaliémies médicamenteuses”
tapentadol) ; les médicaments du traitement substitutif aux L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des consti-
opioïdes tels que la buprénorphine et la méthadone ; des pations majore ce risque.
dérivés opioïdes antidiarrhéiques tels que le lopéramide et
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles digestifs - Fiche E6e
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles digestifs - Fiche E6f
E6f Hoquets médicamenteux en bref
Conséquences cliniques
En général, le hoquet est bénin, durant de quelques secondes à
quelques minutes. Il cesse spontanément. Dans de rares cas, le
hoquet dure plus de 48 heures, altérant parfois l’état général des
patients, retentissant sur le sommeil et sur la prise d’aliments et
de boissons.
Un hoquet peut gêner la réalisation d’actes à visée diagnostique
demandant l’immobilité du patient ou faire récuser une interven-
tion invasive.
Facteurs de survenue
Les principaux facteurs de survenue des hoquets sont la disten-
sion gastrique, les troubles œsophagiens, l’ingestion d’alcool. Les
principales causes de hoquets chroniques sont des troubles œso-
phagiens (reflux gastro-œsophagien avec œsophagite, dyskinésie,
etc.), des troubles neurologiques, des maladies inflammatoires,
tumorales, infectieuses ou métaboliques qui stimulent les voies
nerveuses impliquées dans le hoquet.
Un médicament expose d’autant plus à des hoquets que d’autres
facteurs de hoquet sont déjà présents.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles digestifs - Fiche E6g
Un reflux gastro-œsophagien est une remontée du contenu acide D’autres médicaments de divers groupes pharmacothéra-
de l’estomac dans l’œsophage, qui provoque parfois des sensa- peutiques ont des effets atropiniques non désirés et gênants :
tions de brûlures derrière le sternum (alias pyrosis) et l’irruption, − les antidépresseurs imipraminiques tels que l’amitriptyline ;
sans effort, de liquide acide ou amer dans la bouche (alias régur- − un antiarythmique : le disopyramide ;
gitations). Un reflux gastro-œsophagien bref et occasionnel est − un antalgique : le néfopam ;
physiologique, notamment après les repas, lors de la position − la plupart des antihistaminiques H1 sédatifs ;
penchée en avant, ou parfois en position allongée. − des antiémétiques neuroleptiques ou antihistaminiques H1 ;
− de nombreux neuroleptiques, notamment la plupart des phéno-
thiazines et la clozapine, la loxapine, l’olanzapine, le pimozide
Conséquences cliniques (par contre, l’halopéridol a un effet atropinique faible) ;
− la mémantine, utilisée dans la maladie d’Alzheimer ;
Un reflux gastro-œsophagien bref et occasionnel est le plus souvent − etc.
sans conséquence clinique. Un reflux chronique provoque parfois L’alcool aussi expose à des reflux gastro-œsophagiens.
une inflammation de la muqueuse du bas de l’œsophage appelée
œsophagite. Des complications graves d’une œsophagite telles MESURE À PRENDRE. Avant l’introduction d’un médica-
que sténoses peptiques ou remaniements dysplasiques sont rares. ment susceptible de causer ou d’aggraver un reflux
gastro-œsophagien, mieux vaut informer le patient de ce
risque et des signes évocateurs, et rechercher d’éventuels facteurs
Facteurs de survenue de survenue associés de reflux gastro-œsophagien. Face à un
reflux gastro-œsophagien persistant, penser au rôle du médica-
Les reflux gastro-œsophagiens sont causés ou aggravés par : ment et l’arrêter quand cela est possible permet de soulager le
une diminution du tonus du sphincter inférieur de l’œsophage ; patient et de limiter la survenue d’œsophagites.
des troubles de la motricité œsophagienne ; une hernie hiatale ; ©Prescrire
certains aliments acides ou épicés, le café, l’alcool ; le tabac ; la
grossesse ; l’obésité ; une chirurgie gastrique de l’obésité ; etc.
Un médicament exposant à un reflux gastro-œsophagien risque
d’autant plus d’entraîner cet effet que d’autres causes sont déjà
présentes.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles gynécologiques - Fiche E8a
Facteurs de survenue
Les gynécomasties sont liées surtout à : la persistance d’une
gynécomastie pubertaire, une cirrhose ou une malnutrition, un
hypogonadisme, une tumeur testiculaire, une hyperthyroïdie, une
insuffisance rénale chronique, des médicaments. Environ une fois
sur quatre, aucune cause n’est retrouvée.
Un médicament expose d’autant plus à une gynécomastie que
d’autres causes de gynécomastie sont déjà présentes.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles hématologiques - Fiche E9a
Les polynucléaires neutrophiles constituent la majeure partie Les médicaments qui exposent à une neutropénie pouvant aller
des globules blancs présents dans le sang et sont les principaux jusqu’à l’agranulocytose sont principalement :
acteurs de l’immunité non spécifique. − les antitumoraux cytotoxiques (mécanisme myélotoxique,
On parle de neutropénie quand le nombre de polynucléaires dose-dépendant et limitant) ;
neutrophiles dans le sang est inférieur à 1,5 milliard par litre, − un antiagrégant plaquettaire : la ticlopidine ;
soit 1 500/mm3. De telles valeurs sont cependant physiologiques − des immunodépresseurs (mécanisme myélotoxique) : l’acide
chez certaines personnes, notamment d’ascendance africaine mycophénolique, l’azathioprine, le sirolimus, l’évérolimus ;
sub-saharienne. − des médicaments utilisés notamment en rhumatologie tels que
La définition de l’agranulocytose n’est pas consensuelle. En général, le méthotrexate, les anti-TNF alpha (l’étanercept, l’infliximab,
elle désigne une neutropénie sévère associée à l’apparition brutale l’adalimumab, le golimumab, le certolizumab), le sécukinu-
de signes cliniques d’infection tels que fièvre, malaises, ulcérations mab, le léflunomide, l’anakinra, la sulfasalazine, l’olsalazine,
des muqueuses oropharyngées ou anorectales. Une neutropénie la mésalazine, la pénicillamine, les sels d’or, etc. (mécanisme
sévère est définie par un nombre de polynucléaires neutrophiles myélotoxique) ;
dans le sang inférieur à 0,5 milliard par litre, soit 500/mm3. − des médicaments de la goutte : la colchicine (mécanisme
myélotoxique), l’allopurinol (mécanisme immunoallergique) ;
− des antithyroïdiens de synthèse : le carbimazole, le thiamazole,
Conséquences cliniques le benzylthiouracile, le propylthiouracile (mécanisme plutôt
immunoallergique) ;
La principale complication d’une neutropénie est l’apparition d’une − des antiépileptiques : la carbamazépine, la lamotrigine (méca-
infection grave. Les infections sont surtout bactériennes, mais aussi nisme immunoallergique) ;
fongiques profondes quand la neutropénie dure plus de 10 jours. − des neuroleptiques : la clozapine surtout (mécanisme non
connu) ;
Le risque infectieux augmente avec la sévérité de la neutropénie
et sa durée. − des antidépresseurs : la miansérine, la mirtazapine (mécanisme
non connu) ;
− des antifongiques : la terbinafine (mécanisme non connu) ;
Facteurs de survenue − un antalgique : la noramidopyrine (mécanisme immuno-
allergique) ;
Les neutropénies sont liées soit à une diminution de la production − des antibiotiques : l’association triméthoprime + sulfamé-
des polynucléaires neutrophiles, soit à une augmentation de leur thoxazole (alias cotrimoxazole) (mécanisme immunoallergique),
destruction périphérique. Le déplacement des polynucléaires la téicoplanine, la vancomycine, le linézolide, le tédizolid (méca-
neutrophiles vers la paroi des vaisseaux ou les tissus réduit le nisme non connu), pour mémoire, le chloramphénicol ;
compte de neutrophiles, sans risque infectieux accru. − etc.
Les neutropénies sont généralement acquises. Elles ont diverses Et aussi :
causes : exposition à des toxiques (médicaments, certaines sub- − un antiémétique : l’aprépitant ;
stances chimiques industrielles, etc.), radiothérapies, cancers − des médicaments cardiovasculaires : les antiarythmiques tels
avec envahissement médullaire, infections bactériennes, virales que le flécaïnide, le disopyramide, et pour mémoire, l’ajmaline,
ou parasitaires sévères, maladies auto-immunes, malnutrition, l’aprindine, pour mémoire le procaïnamide, le tocaïnide ; les
hypersplénisme, etc. antiagrégants plaquettaires tels que la ticlopidine, le clopi-
Les neutropénies héréditaires sont rares et sont découvertes dogrel, le prasugrel, l’aspirine, le dipyridamole, le ticagrélor ;
surtout chez des nourrissons et des enfants. les antivitamine K tels que la fluindione, et pour mémoire la
phénindione ; des anticoagulants tels que l’ apixaban et le riva-
Un médicament toxique pour les polynucléaires neutrophiles
roxaban ; les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) tels
expose d’autant plus à des neutropénies graves que d’autres
que le captopril ou l’énalapril ; les sartans tels que le losartan ;
causes de neutropénies sont déjà présentes, justifiant d’ajuster la
les diurétiques tels que la spironolactone ou le furosémide ;
surveillance biologique de la numération-formule sanguine (NFS).
− des rétinoïdes : l’acitrétine, l’isotrétinoïne ;
− des sulfamides hypoglycémiants ;
Médicaments neutropéniants − des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : la phényl-
butazone, l’ibuprofène, le fénoprofène, le naproxène, le diclo-
fénac, l’acide méfénamique, l’indométacine, l’étodolac, la
Les médicaments sont la deuxième cause la plus fréquente de
phénazone, le sulindac ;
neutropénie acquise après les infections bactériennes, virales ou
parasitaires. Le mécanisme en cause est soit myélotoxique, soit
− d’autres antibiotiques : les bêtalactamines ; d’autres sulfamides ;
des antituberculeux tels que la streptomycine, l’isoniazide,
immunoallergique, ou d’autres mécanismes mal connus.
l’éthambutol, ou la rifabutine ; l’acide fusidique ; la cipro-
La neutropénie par mécanisme myélotoxique est dose-dépen- floxacine ; la clindamycine ; des macrolides et apparentés ; la
dante et prévisible. Elle est le plus souvent réversible à l’arrêt du nitrofurantoïne ; la tétracycline ; l’association quinupristine +
médicament, mais la récupération est parfois lente. dalfopristine ; et pour mémoire la furazolidone ;
La neutropénie par mécanisme immunoallergique survient de − d’autres antifongiques : l’amphotéricine B, l’albendazole, l’itra-
manière imprévisible. Son délai d’apparition est variable : de conazole, le métronidazole, le posaconazole, le voriconazole, la
plusieurs jours suivant une première exposition au médicament griséofulvine, la flucytosine ;
à quelques heures après l’administration du médicament en − des antirétroviraux tels que l’emtricitabine, l’abacavir, le daruna-
cas d’exposition antérieure. Elle dépend peu de la dose. Elle est vir, le raltégravir, le ténofovir, la didanosine, la lamivudine, la
généralement réversible en 1 semaine à 3 semaines après l’arrêt stavudine ;
du médicament. − des antiviraux tels que pour mémoire le bocéprévir et le cidofovir ;
− des antipaludiques : la chloroquine, l’hydroxychloroquine, la
méfloquine, la pyriméthamine, la primaquine, l’amodiaquine,
l’atovaquone, les dérivés de l’artémisinine, la quinine ;
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles hématologiques - Fiche E9a
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles hématologiques - Fiche E9b
E9b Anémies médicamenteuses en bref
L’anémie est en général définie par une concentration d’hémo- Médicaments qui causent ou aggravent une anémie
globine sanguine inférieure aux valeurs physiologiques : envi-
ron 13 g/100 ml chez les hommes, un peu moins chez les femmes Les médicaments anémiants sont principalement des médicaments
et les enfants. qui diminuent la production des hématies, ou qui augmentent la
L’hémoglobinémie dépend de 3 caractéristiques des hématies : destruction des hématies, ou qui exposent à des hémorragies.
leur nombre total, leur volume et leur teneur en hémoglobine. Et d’autres médicaments qui exposent à des anémies, par divers
Plusieurs mécanismes peuvent être impliqués dans la baisse mécanismes.
du nombre total d’hématies circulantes : une diminution de leur • Baisse de production des hématies
production par défaut de multiplication cellulaire et/ou de matu- Les médicaments diminuent la production des hématies par
ration dans le tissu hématopoïétique (anémie arégénérative ou atteinte de la moelle osseuse (myélotoxicité), ou par diminution
hyporégénérative) ; une augmentation de leur destruction périphé- de l’absorption du fer, ou par diminution de l’absorption de la
rique (hémolyse) ; une perte de sang (hémorragie). La production vitamine B12, ou par effet antifolique ou par diminution de la
d’hématies est stimulée par une hormone rénale, l’érythropoïétine. production d’érythropoïétine, ou par effet antiandrogène.
L’anémie est dite normocytaire, microcytaire ou macrocytaire • Les médicaments myélotoxiques
selon que le volume moyen des hématies est normal, inférieur à Les médicaments myélotoxiques sont principalement :
la normale ou supérieur à la normale.
− la plupart des cytotoxiques utilisés en cancérologie ;
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus,
l’azathioprine, l’acide mycophénolique, le sirolimus, l’évé-
Conséquences cliniques rolimus, le bélatacept ;
Une baisse de l’hémoglobinémie diminue l’oxygénation des tissus.
− des médicaments utilisés en rhumatologie : le méthotrexate,
les anti-TNF alpha ;
En compensation, une augmentation du débit cardiaque vise à − des médicaments de la goutte : la colchicine, l’allopurinol ;
maintenir l’apport en oxygène aux organes et aux tissus. L’adapta- − un inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse du
tion cardiaque et les symptômes cliniques de l’anémie dépendent HIV : la zidovudine ;
de la vitesse d’apparition de l’anémie. Les symptômes cliniques − un antiviral : la ribavirine ;
sont en général plus marqués en cas d’installation rapide : − un antifongique : la flucytosine ;
dyspnées, fatigues, pâleurs, palpitations, tachycardies, céphalées, − etc.
malaises, étourdissements, acouphènes, etc. Une anémie sévère et • Les médicaments qui diminuent l’absorption du fer sont
rapidement apparue expose à une léthargie, une confusion et des principalement :
troubles cardiaques (troubles du rythme cardiaque, insuffisances
cardiaques, infarctus du myocarde).
− les inhibiteurs de la pompe à protons ;
− etc.
D’autres troubles cliniques et biologiques sont parfois en rapport • Les médicaments qui diminuent l’absorption de la vitamine B12
avec la cause de l’anémie : un ictère et une splénomégalie en cas sont principalement :
d’hémolyse ; des symptômes d’hypovolémie (fatigues, hypo-
tensions orthostatiques, syncopes, etc.) en cas d’hémorragie ; une
− les inhibiteurs de la pompe à protons ;
neutropénie et une thrombopénie en cas d’aplasie ; etc.
− un hypoglycémiant : la metformine ;
− etc.
• Les médicaments antifoliques
“Acide folique”Fiche M5
Facteurs de survenue
Les médicaments qui ont un effet antifolique sont principa-
Les principales causes de diminution de la production des héma- lement :
ties sont : − un cytotoxique immunodépresseur : le méthotrexate (notam-
ment par inhibition de la dihydrofolate réductase) ;
• une atteinte du tissu hématopoïétique (c’est-à-dire de la moelle − des anti-infectieux : le triméthoprime (notamment par inhi-
osseuse) (cancers notamment) ;
bition de la dihydrofolate réductase), la pyriméthamine, les
• des maladies infectieuses ou inflammatoires ; sulfamides antibactériens, la dapsone (par inhibition de la
• une carence en fer, en vitamine B12 ou en acide folique (par dihydrofolate réductase), le proguanil ;
carence alimentaire, malabsorption ou saignements chroniques) ;
− des antiépileptiques : la carbamazépine, la phénytoïne, la
• un manque d’érythropoïétine (du fait d’une insuffisance rénale lamotrigine, la primidone, l’acide valproïque, le phéno-
chronique), d’hormones thyroïdiennes (hypothyroïdie) ou
barbital (notamment par inhibition de la dihydrofolate
d’androgènes (hypogonadisme).
réductase) ;
Le volume des hématies et leur teneur en hémoglobine varient
selon la cause de l’anémie : une carence en fer provoque une
− etc.
Et aussi :
microcytose, etc.
Une destruction augmentée des hématies est la conséquence − des cytotoxiques : le raltitrexed, le pémétrexed (notamment
par inhibition de la dihydrofolate réductase) ;
d’une hémolyse. On connaît des hémolyses congénitales (déficit en
glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD), hémoglobinopathies − un diurétique : le triamtérène ;
telles que les thalassémies ou les drépanocytoses, etc.) ; et d’autres − un hypolipidémiant : la colestyramine (qui diminue l’ab-
sorption de l’acide folique par fixation de complexes) ;
acquises (paludisme, anémie hémolytique auto-immune, etc.).
Les hémorragies, extériorisées ou internes, et les saignements
− un antirétroviral : la zidovudine ;
occultes ont de multiples causes : traumatismes, ulcérations de
− des antipaludiques : la pyriméthamine (par inhibition de la
dihydrofolate réductase), le proguanil (par inhibition de la
tissus sains ou de tumeurs, interventions chirurgicales, etc. dihydrofolate réductase par son métabolite, le cycloguanil) ;
Un médicament expose d’autant plus à des anémies que d’autres − un anti-inflammatoire utilisé en rhumatologie : la sulfa-
causes d’anémie sont déjà présentes. La surveillance de l’hémo- salazine (notamment par diminution de l’absorption de
globinémie est alors d’autant plus importante. l’acide folique) ;
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles hématologiques - Fiche E9b
− les enzymes pancréatiques (par diminution de l’absorption − les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture
de l’acide folique) ; de la sérotonine ; ainsi que la venlafaxine, la duloxétine, le
− un chélateur du phosphore : le sévélamer (qui diminue milnacipran ;
l’absorption de l’acide folique par fixation de complexes) ; − certains produits de contraste iodés ;
− un gaz anesthésique : le protoxyde d’azote ; − un soluté de remplissage : le dextran ;
− etc. − des enzymes utilisées dans le traitement des cancers : l’as-
• Les médicaments qui diminuent la production d’érythropoïé- paraginase, la crisantaspase, la pégaspargase ;
tine sont principalement : − un facteur anticoagulant utilisé dans le sepsis sévère : la
− des hypotenseurs : les inhibiteurs de l’enzyme de conver- drotrécogine alfa ;
sion (IEC), les sartans et pour mémoire l’aliskirène chez les − certaines prostaglandines : le béraprost, l’époprosténol,
patients insuffisants rénaux chroniques ; l’iloprost, le tréprostinil ;
− un antifongique : l’amphotéricine B par voie IV ; − un chélateur du fer : le déférasirox ;
− etc. − un médicament utilisé dans la thrombocytémie : l’anagrélide,
• Les médicaments qui exposent à l’anémie par effet antiandro- qui a un effet antiagrégant plaquettaire ;
gène sont principalement : − certaines plantes telles que l’ail ou le Ginkgo biloba ;
− des antiandrogènes non stéroïdiens : le flutamide, le nilu- − etc.
tamide, le bicalutamide ; • D’autres médicaments exposent à des anémies, par divers
− un progestatif avec un effet antiandrogène : la cyprotérone ; mécanismes
− etc. − des hypolipidémiants : les fibrates ;
• Destruction des hématies − des hypoglycémiants du groupe des glitazones, par hémodi-
Les médicaments qui augmentent la destruction des hématies lution : pour mémoire la rosiglitazone, la pioglitazone ;
sont principalement : − l’hydroxyde d’aluminium à fortes doses utilisé comme ché-
− des antiarythmiques de classe III : l’amiodarone, la droné- lateur des phosphates chez les patients insuffisants rénaux
darone ; chroniques ;
− la trimétazidine ; − des antituberculeux : l’isoniazide, le pyrazinamide, la cyclo-
− des anti-infectieux : les céphalosporines, les cyclines, l’associa- sérine ;
tion sulfaméthoxazole + triméthoprime (alias cotrimoxazole), − pour mémoire des antiviraux : le bocéprévir et le télaprévir ;
la rifampicine, la dapsone, la quinine ; − des antibiotiques : le linézolide, le tédizolid, l’acide fusidique ;
− des inhibiteurs de la protéase du HIV : le lopinavir, l’indinavir ; − des antiépileptiques : la phénytoïne, la fosphénytoïne ;
− un antiviral : la ribavirine ; − des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le
− l’interféron alfa (pégylé ou non) ; baricitinib, le tofacitinib ;
− des médicaments utilisés en rhumatologie : la pénicillamine, − l’interféron bêta ;
la tiopronine ; − un antagoniste des récepteurs de l’endothéline : le bosentan ;
− des médicaments de la goutte : l’allopurinol, le probénécide, − etc.
la rasburicase ; L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des ané-
− etc. mies majore ce risque.
• Hémorragies MESURE À PRENDRE. Avant de choisir un médicament
“Hémorragies médicamenteuses”Fiche E9c anémiant, mieux vaut examiner avec le patient les anté-
Les médicaments qui exposent à des hémorragies sont prin- cédents et l’ensemble de ses traitements à la recherche
cipalement : d’autres facteurs d’anémie. Au cours d’un traitement connu pour
− les anticoagulants et antiagrégants plaquettaires : les anti- être souvent myélotoxique, une surveillance biologique hémato-
vitamine K, le rivaroxaban, l’apixaban, l’édoxaban, le dabi- logique est justifiée pour déceler l’installation éventuelle d’une
gatran, les héparines, l’argatroban, les dérivés de l’hirudine, anémie. Quand un médicament entraîne rarement une anémie, il
le clopidogrel, le prasugrel, la ticlopidine, le dipyridamole, est prudent de rechercher des signes cliniques d’anémie et de
l’abciximab, l’eptifibatide, le tirofiban, le ticagrélor ; les doser éventuellement l’hémoglobinémie. Pour certains patients
thrombolytiques ; un antithrombotique : le défibrotide ; à risque de carence, un apport particulier de fer, de vitamine B12
− l’aspirine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ; ou d’acide folique est un complément à envisager. En cas de
− les pénicillines à fortes doses, des céphalosporines ; découverte d’une anémie, penser au médicament parmi les causes
− un antiépileptique : l’acide valproïque ; rend service à de nombreux patients.
− etc. ©Prescrire
Et aussi :
− des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
de l’endothélium vasculaire) : le bévacizumab, le ramuciru-
mab, l’aflibercept ;
− des antitumoraux anti-EGFR (facteur de croissance épider-
mique) : le géfitinib, l’erlotinib ;
− d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le
vandétanib, le cabozantinib, l’ibrutinib, le ruxolitinib ;
− deux antitumoraux inhibiteurs de kinases du système MEK :
le cobimétinib, le tramétinib ;
− un cytotoxique : l’olaparib ;
− un diurétique : la spironolactone ;
− les acides gras oméga-3 polyinsaturés ;
− un médicament utilisé en association avec l’acide nicotinique
dans les hyperlipidémies : le laropiprant ;
− un immunodépresseur : le tocilizumab ;
− un antirétroviral : le tipranavir ;
− un amphétaminique : pour mémoire la sibutramine ;
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles hématologiques - Fiche E9c
Une hémorragie est considérée comme grave quand elle n’est − les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture
pas contrôlable, ou quand elle provoque une instabilité hémody- de la sérotonine ; ainsi que la venlafaxine, la duloxétine, le
namique ou des signes de choc. L’hémorragie motive parfois une milnacipran ;
intervention hémostatique en urgence, une transfusion sanguine, − certains produits de contraste iodés ;
ou un remplissage vasculaire. Certaines localisations menacent − un soluté de remplissage : le dextran ;
le pronostic vital ou fonctionnel, notamment : des hémorragies − des enzymes utilisées dans le traitement des cancers : l’aspa-
intracrâniennes, oculaires (intraoculaires et rétroorbitaires), intra- raginase, la crisantaspase, la pégaspargase ;
abdominales, articulaires, digestives aiguës, musculaires profondes, − un facteur anticoagulant utilisé dans le sepsis sévère : la dro-
péricardiques. Certaines circonstances sont des signes d’alerte : trécogine alfa ;
quand un saignement ne s’arrête pas ; quand des signes généraux − certaines prostaglandines : le béraprost, l’époprosténol, l’ilo-
évoquent un saignement interne (essoufflement, pâleur, fatigue, prost, le tréprostinil ;
mal de tête inhabituel ou sévère, malaise inexpliqué) ; et en cas − un chélateur du fer : le déférasirox ;
de traumatisme exposant à un saignement interne. − un médicament utilisé dans la thrombocytémie : l’anagrélide,
Un défaut de coagulation se manifeste parfois par des saigne- qui a un effet antiagrégant plaquettaire ;
ments extériorisés ou visibles tels que des saignements des − certaines plantes telles que l’ail ou le Ginkgo biloba ;
gencives, du nez, des hémorragies conjonctivales, du sang visible − etc.
dans les urines ou dans les selles (ou des selles très noires), des ©Prescrire
vomissements ou crachats sanglants, des règles anormalement
abondantes, des hématomes.
Facteurs de survenue
Les hémorragies, extériorisées ou internes, et les saignements
occultes ont de multiples causes : traumatismes, ulcérations de
tissus sains ou de tumeurs, interventions chirurgicales, troubles
de la coagulation liés aux facteurs de la coagulation plasmatique
ou à l’agrégation plaquettaire, etc.
Un médicament expose d’autant plus à des hémorragies que
d’autres causes d’hémorragies sont déjà présentes.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles infectieux - Fiche E11a
Conséquences cliniques
Les colites pseudomembraneuses exposent à des complications
graves, notamment : mégacôlon toxique, perforation du côlon.
Facteurs de survenue
Environ 20 % des patients hospitalisés, et jusqu’à 50 % des patients
dans des établissements de long séjour, sont porteurs de C. difficile,
versus 3 % environ des personnes en bonne santé. La plupart des
porteurs de C. difficile sont asymptomatiques. L’infection devient
grave le plus souvent dans ces contextes cliniques particuliers :
un âge avancé, une maladie grave, des brûlures étendues, une
insuffisance rénale, une nutrition entérale, une chirurgie digestive,
une chimiothérapie cytotoxique ou une greffe de cellules souches
hématopoïétiques.
Certains médicaments exposent à des colites pseudomembraneuses
liées à un déséquilibre de la flore intestinale normale. Ainsi, le
premier facteur de survenue est la prise d’antibiotique.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles neurologiques - Fiche E12a
Une crise convulsive est une conséquence d’une décharge hyper- − les antidépresseurs imipraminiques et les antidépresseurs inhi-
synchrone anormale et excessive partant d’un groupe neuronal biteurs de la monoamine oxydase (IMAO) ; les antidépresseurs
du système nerveux central. inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de la sérotonine ; la
vortioxétine ; les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture
de la sérotonine et de la noradrénaline (la venlafaxine, le mil-
Conséquences cliniques nacipran, la duloxétine) et aussi la miansérine, la mirtazapine ;
− un anxiolytique : la buspirone ;
Les manifestations cliniques dépendent de la localisation puis de − un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ;
la diffusion de la décharge. La crise convulsive en est une forme − les sympathomimétiques ;
généralisée avec perte de conscience et activité motrice. + Lire la fiche M2 “Les sympathomimétiques”
− une amphétamine : le méthylphénidate ;
− les opioïdes, tout particulièrement le tramadol, et pour mémoire
Facteurs de survenue le dextropropoxyphène ;
− des médicaments utilisés dans la maladie d’Alzheimer : les anti-
Tout individu bien portant peut convulser dans certaines cir- cholinestérasiques (le donépézil, la galantamine, la rivastigmine)
constances. Environ 5 % de la population souffre au moins une et la mémantine ;
fois d’une crise convulsive au cours de sa vie. La susceptibilité − les atropiniques ;
individuelle est variable. + Lire la fiche M1 “Le syndrome atropinique”
Le seuil de convulsion dépend de facteurs endogènes (notamment
− un antalgique : le néfopam ;
génétiques et liés à l’âge, avec une sensibilité plus importante au
− des antispastiques : le baclofène (utilisé aussi dans l’alcoolo-
cours de la petite enfance et de la vieillesse) et de facteurs exogènes, dépendance), la fampridine ;
tels que la fièvre, ou de nombreux médicaments. L’addition de
− des médicaments du sevrage tabagique : la bupropione (alias
facteurs qui abaissent ce seuil peut aboutir à une crise convulsive. amfébutamone), la varénicline, la nicotine en surdose ;
Les patients épileptiques ont un seuil de convulsion bas. D’autres − des antimigraineux : les triptans, des dérivés de l’ergot de seigle
crises convulsives sont liées à : vasoconstricteurs tels que l’ergotamine, etc. ;
• des lésions cérébrales d’origines tumorales, vasculaires, trau- − certains antiépileptiques aggravent ou causent parfois des
matiques ou autres ; crises convulsives ;
• une consommation excessive d’alcool ou un syndrome de − un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans
sevrage alcoolique ; les hyperactivités avec déficit de l’attention : l’atomoxétine ;
• l’éclampsie et la prééclampsie ; − etc.
• la fièvre ; D’autres médicaments aux effets indésirables neurologiques
• des troubles métaboliques tels que les hyponatrémies ; centraux sont aussi impliqués :
• des porphyries ; − des antipaludiques : la méfloquine, la quinine et rarement le
• les amphétamines et la cocaïne. proguanil ;
Un médicament expose d’autant plus à des crises convulsives que − des immunodépresseurs faibles ayant une activité antipaludique :
d’autres causes de convulsions sont déjà présentes. la chloroquine, l’hydroxychloroquine ;
− des dérivés terpéniques : le camphre, l’eucalyptol, le menthol,
le niaouli en particulier chez les jeunes enfants ;
Médicaments qui causent ou aggravent − des antibiotiques : les quinolones, les bêtalactamines à fortes
des crises convulsives doses, les carbapénèmes ;
− un antirétroviral : l’éfavirenz ;
Toute personne bien portante peut convulser dans certaines cir- − les interférons ;
constances. La susceptibilité individuelle est variable. Le seuil de − des antifongiques : l’amphotéricine B, la flucytosine ;
convulsion dépend de facteurs endogènes (notamment génétiques) − des antiviraux : l’aciclovir, le valaciclovir ;
et exogènes, tels que la fièvre, ou de nombreux médicaments. − des bronchodilatateurs : la théophylline et l’aminophylline ;
L’addition de facteurs qui abaissent le seuil de convulsion peut − certains antitumoraux tels que le busulfan, le chlorambucil, la
aboutir à une crise convulsive. Les patients ayant des antécédents chlorméthine, le cisplatine, l’hydroxycarbamide (alias hydro-
épileptiques ont un seuil de convulsion bas. xyurée), l’ifosfamide, le méthotrexate, le paclitaxel, la procar-
Les médicaments qui diminuent le seuil de convulsion sont prin- bazine ;
cipalement des psychotropes. D’autres médicaments qui ont des − des cytotoxiques vinca-alcaloïdes : la vinblastine, la vincristine,
effets indésirables neurologiques centraux sont impliqués aussi. la vindésine ;
Un sevrage brusque de benzodiazépine expose à des convulsions. − des cytotoxiques alkylants : la carmustine, la dacarbazine ;
L’alcool abaisse le seuil de convulsion, de même que son sevrage
− des enzymes utilisées dans le traitement des cancers : l’ aspa-
raginase, la crisantaspase, la pégaspargase ;
brusque.
− un antiandrogène : l’enzalutamide ;
Les convulsions sont parfois causées par une hyponatrémie. − des antiémétiques : les sétrons ;
+ Lire la fiche B4 “Hyponatrémies médicamenteuses” − des immunodépresseurs tels que la ciclosporine et le tacrolimus ;
Les convulsions sont parfois causées par une réaction dite antabuse. − les anesthésiques locaux ;
+ Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse” − des vasodilatateurs : le naftidrofuryl, et pour mémoire le
buflomédil ;
Et aussi :
− les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 : le sildénafil,
Les médicaments qui abaissent le seuil de convulsion sont prin- le tadalafil, le vardénafil ;
cipalement :
− un médicament de la sclérose en plaques : le glatiramère ;
− les neuroleptiques ; − un antiarythmique : le flécaïnide ;
− la plupart des antihistaminiques H1 sédatifs tels que la chlor- − des hypotenseurs : la moxonidine, la clonidine, la guanfacine,
phénamine et la dexchlorphéniramine (un de ses isomères) ; pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur de la rénine ;
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles neurologiques - Fiche E12a
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles neurologiques - Fiche E12b
Les neuropathies sont des atteintes des nerfs périphériques, de − des anti-infectieux : la dapsone, la nitrofurantoïne, le métroni-
localisations, de causes et de mécanismes divers. Il s’agit le plus dazole, la pentamidine ;
souvent de polyneuropathies. − l’almitrine ;
− etc.
Il en est de même avec la consommation chronique d’alcool.
Conséquences cliniques : paresthésies, Et aussi :
douleurs, pertes de fonction, etc. − des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
de l’endothélium vasculaire) : le sorafénib, le bévacizumab ;
Les symptômes des neuropathies sont souvent d’abord des − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases dirigés contre
paresthésies, généralement symétriques et distales au niveau des d’autres récepteurs : le crizotinib, le ponatinib ;
pieds. Elles précèdent des troubles sensitifs et moteurs objectifs. La − d’autres antitumoraux : l’ixabépilone, la tasonermine, la cladri-
progression est ascendante avec des pertes sensitives profondes bine, la nélarabine, la capécitabine, la brentuximab védotine,
et cutanées et une faiblesse musculaire. L’intensité des douleurs le trioxyde d’arsenic, l’azacitidine, la trastuzumab emtansine ;
est variable, souvent sévère. Des troubles de la marche, voire une − des médicaments à visée cardiovasculaire : le flécaïnide, l’amio-
impossibilité de se tenir debout ou de maintenir des objets dans darone, les statines ;
la main, apparaissent avec l’aggravation. La rapidité d’évolution − un hypoglycémiant : la metformine, via une carence en vita-
est variable selon la cause. mine B12 ;
D’autres nerfs que ceux innervant les membres sont parfois atteints, − des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus ;
ce qui expose à des troubles sensoriels (par exemple des surdités) − des antirétroviraux : les inhibiteurs nucléosidiques ou nucléoti-
ou des atteintes du système nerveux autonome. diques de la transcriptase inverse du HIV notamment la stavudine,
Des atteintes du système nerveux autonome se manifestent en la didanosine ; des inhibiteurs de la protéase du HIV, l’étravirine
général par des troubles qui correspondent à des pertes de fonction : et pour mémoire le saquinavir ; et l’enfuvirtide ;
• des hypotensions posturales avec parfois pertes de connais- − d’autres anti-infectieux : les fluoroquinolones, le linézolide,
sance ; le tédizolid, l’isoniazide, l’éthambutol, l’association sulfamé-
• hypothermies ; thoxazole + triméthoprime (alias cotrimoxazole), l’itraconazole,
• atonies vésicales, atonies intestinales ; la griséofulvine, l’amphotéricine B, la flucytosine, la telbivudine ;
• troubles des sécrétions salivaires ou lacrymales ; − l’interféron alfa (pégylé ou non) ;
• insuffisance d’érection du pénis. − des immunodépresseurs faibles ayant une activité antipaludique :
Plus rarement, les atteintes se manifestent par une exagération la chloroquine, l’hydroxychloroquine ;
des fonctions : diarrhées, crises hypertensives, etc. − des immunodépresseurs : le léflunomide, le tériflunomide, les
sels d’or, la sulfasalazine, la mésalazine, l’olsalazine ;
− un médicament à effet dit antabuse : le disulfirame ;
Facteurs de survenue − la vitamine B6 (alias pyridoxine) à fortes doses ;
− des médicaments utilisés dans la goutte : la colchicine, l’allo-
Les neuropathies périphériques sont souvent associées à des purinol ;
troubles tels que : − des agents photosensibilisants : le porfimère et la témoporfine ;
− un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : le miglustat ;
• une consommation excessive chronique d’alcool ; − les crèmes adhésives dentaires contenant du zinc ;
• le diabète ; − etc.
• l’insuffisance rénale ; L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des neuro-
• des infections telles que l’infection par le HIV, la maladie de Lyme ; pathies périphériques majore ce risque.
• des carences en vitamine B12 ;
• une carence en cuivre ; MESURE À PRENDRE. Mieux vaut surveiller les patients
• des syndromes paranéoplasiques ; exposés à ces médicaments, d’autant plus que d’autres
• etc. facteurs de neuropathie périphérique sont présents ou
Les causes toxiques sont avant tout des pesticides, des herbicides, que ces médicaments sont associés entre eux. En cas de neuro-
l’arsenic, et des solvants. pathie, interroger minutieusement le patient sur toutes ses prises
Un médicament expose d’autant plus à des neuropathies péri- médicamenteuses est utile.
phériques que d’autres causes de neuropathie périphérique sont ©Prescrire
déjà présentes. La surveillance neurologique est alors d’autant
plus importante.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles neurologiques - Fiche E12c
Une crampe est une contraction involontaire, douloureuse et d’action prolongée tels que le salmétérol, le formotérol, l’inda-
soudaine d’un muscle, qui se résout en général spontanément en catérol, et aussi le bambutérol et la ritodrine ;
quelques minutes. Elle survient au repos, fréquemment la nuit. Elle − des médicaments cardiovasculaires : les bêtabloquants, les
siège plus souvent au niveau du mollet, du pied ou de la cuisse. inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les sartans ;
− un médicament utilisé dans l’angor : l’ivabradine ;
− des dérivés de l’ergot de seigle : la bromocriptine et pour
Conséquences cliniques mémoire le méthysergide ;
− des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, le fulvestrant,
Les conséquences des crampes sont liées à la douleur et à l’in- l’ospémifène ;
confort qu’elles causent. − des médicaments de l’ostéoporose : les agonistes-antagonistes
des estrogènes tels le raloxifène, le bazédoxifène et le laso-
foxifène, pour mémoire le ranélate de strontium ;
Facteurs de survenue − un antibiotique : la télithromycine ;
− des antitumoraux : le raltitrexed, le nilotinib, le lénalidomide,
Les crampes sans cause précise sont dites essentielles. Elles le bortézomib, l’oxaliplatine, le sonidégib ; ;
sont fréquentes et affectent pratiquement tout le monde un jour − des anticholinestérasiques utilisés dans la myasthénie telle la
ou l’autre. Elles se manifestent plus souvent chez les personnes néostigmine en cas de surdose, ou dans la maladie d’Alzheimer
âgées, les femmes enceintes et les sportifs. tel le donépézil ;
Rarement, les crampes sont le symptôme d’une affection plus − un antihistaminique H1 : le pizotifène ;
préoccupante. Elles sont liées à : des troubles hydroélectrolytiques, − un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ;
en particulier l’hyponatrémie en cas de sudation excessive, de − un inhibiteur de la monoamine oxydase dit sélectif de type B
diarrhée, de vomissements ou d’hémodialyse ; des troubles méta- (IMAO-B) antiparkinsonien : la sélégiline ;
boliques dont les hypoglycémies ; des troubles endocriniens dont − un antagoniste des récepteurs de l’endothéline : le bosentan ;
les affections surrénaliennes, thyroïdiennes ou parathyroïdiennes. − un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : le miglustat ;
Les crampes sont aussi un symptôme d’atteintes musculaires − l’oxybate de sodium ;
diverses. Dans de rares cas, elles annoncent ou accompagnent − la toxine botulique ;
une rhabdomyolyse. − des hypoglycémiants : les glitazones ;
Certains troubles neurologiques entraînent des crampes : la sclérose − etc.
latérale amyotrophique, les polyradiculonévrites, etc. L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des crampes
Un médicament expose d’autant plus à des crampes que d’autres majore ce risque.
causes de crampe sont déjà présentes. MESURE À PRENDRE. Avant l’introduction d’un médica-
ment susceptible d’exposer à des crampes, mieux vaut
informer les patients de ce risque, surtout quand il s’agit
Médicaments qui causent ou aggravent les crampes d’un médicament toxique pour le muscle. Les crampes sont par-
fois un signe de d’alerte annonçant une rhabdomyolyse. Évoquer
Les médicaments qui exposent à des crampes sont souvent ceux le rôle du médicament dans l’apparition ou l’aggravation de
qui ont une toxicité musculaire ou qui exposent à des troubles crampes permet de réévaluer sa balance bénéfices-risques, en
hydroélectrolytiques. Les crampes sont l’effet indésirable bénin tenant compte aussi du risque de rhabdomyolyse avec certains
et fréquent des médicaments qui ont une toxicité musculaire. médicaments.
Les médicaments qui exposent à des crampes par perturbation ©Prescrire
hydroélectrolytique sont :
− les diurétiques, notamment les thiazidiques et apparentés, et
les diurétiques de l’anse, du fait de l’hyponatrémie ;
− des laxatifs ;
− les corticoïdes ;
− etc.
Des médicaments exposent à des crampes par un effet sur le
muscle :
− les statines et les fibrates ;
− etc.
Certains médicaments qui provoquent des crampes exposent à
des rhabdomyolyses.
+ Lire la fiche E12d “Rhabdomyolyses médicamenteuses”
Et aussi :
Les médicaments qui exposent à des crampes par divers autres
mécanismes sont :
− la lévothyroxine et autres hormones thyroïdiennes, générale-
ment en cas de surdose, car les crampes sont un symptôme
de l’hyperthyroïdie ;
− un peptide analogue de l’hormone parathyroïdienne, le téripa-
ratide et l’hormone parathyroïdienne recombinante ;
− des médicaments de l’asthme et de la bronchopneumopathie
chronique obstructive (BPCO) : les sympathomimétiques bêta-
adrénergiques (alias bêta-2 agonistes), de courte durée d’action
tels que le salbutamol, la terbutaline et le fénotérol ; et ceux
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles neurologiques - Fiche E12d
Une rhabdomyolyse correspond à une nécrose des cellules du • divers troubles électrolytiques tels que l’acidocétose diabétique ;
muscle squelettique avec une diffusion du contenu de ces cellules • autres causes : effort physique intense, en particulier chez des
dans la circulation sanguine. C’est la forme la plus grave des personnes non entraînées, dans des conditions extrêmes de
atteintes musculaires aiguës. chaleur, d’humidité ou en haute altitude ; convulsions prolon-
Les signes cliniques sont parfois discrets voire absents. Ils sont gées, hyperthermie extrême ; maladies musculaires génétiques
faits principalement de : douleurs musculaires, faiblesse muscu- ou acquises (hypothyroïdie, polymyosite, dermatomyosite).
laire, contractures, crampes, parfois induration musculaire liée à Un médicament expose d’autant plus à des rhabdomyolyses que
l’œdème. Les douleurs sont d’intensité variable. La destruction d’autres causes de rhabdomyolyse sont déjà présentes. La surveil-
d’une grande quantité de cellules musculaires libère dans le sang lance du taux de CPK sérique est alors d’autant plus importante.
de la myoglobine. Eliminée par le rein, elle colore les urines en
brun. Sont parfois présents : malaises, fièvres, tachycardies, nau-
sées, vomissements, douleurs abdominales, troubles psychiques, Médicaments qui causent ou
anuries, etc. Certains patients sont asymptomatiques. aggravent une rhabdomyolyse
L’atteinte musculaire est soit diffuse, soit limitée à certains groupes
de muscles, souvent des membres inférieurs ou de la région lom- Les médicaments qui exposent à des rhabdomyolyses sont prin-
baire. L’atteinte des muscles de la respiration, de l’abdomen, de cipalement :
la gorge, de la mastication sont à l’origine de troubles majeurs. − des hypolipidémiants : les statines avec un effet dose-dépendant,
Le plus souvent, la créatine phosphokinase (CPK) sérique est très les fibrates, l’ézétimibe, l’acide nicotinique ;
augmentée, sans seuil défini. Leur taux est le plus souvent d’au − les neuroleptiques, notamment lors d’un syndrome malin, mais
moins 5 fois la limite supérieure des valeurs normales. Toute- aussi parfois de manière isolée ;
fois, la CPK sérique augmente dans d’autres situations : activité − un anesthésique : le propofol ;
physique soutenue, traumatismes musculaires même mineurs, − un curarisant dépolarisant utilisé en anesthésie : le suxamé-
dont injection intramusculaire ou électromyogramme, crampes thonium ;
prolongées, fièvre, convulsions. − des antitumoraux : la trabectédine, le lénalidomide ;
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet
anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire),
Conséquences cliniques notamment le sunitinib ;
− d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’imatinib,
Les conséquences sont variables selon les muscles atteints. le dasatinib, le cobimétinib ;
L’œdème musculaire cause parfois un syndrome dit des loges. − etc.
Les muscles sont entourés d’une aponévrose inextensible dans Un coma ou des convulsions prolongées se compliquent parfois
laquelle des nerfs et des vaisseaux adjacents sont enserrés. Au de rhabdomyolyses, d’où un risque avec les médicaments qui
cours d’une rhabdomyolyse, l’œdème musculaire comprime ces y exposent, tels que les benzodiazépines, les opioïdes, la théo-
vaisseaux, provoquant une ischémie qui contribue à aggraver phylline, etc.
la destruction musculaire. La compression nerveuse cause des Une consommation élevée d’alcool est un facteur d’atteinte mus-
déficits neurologiques dans le territoire concerné. culaire chez les patients prenant une statine.
La principale complication générale d’une rhabdomyolyse est Et aussi :
l’insuffisance rénale aiguë. Elle est la conséquence des lésions − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
tubulaires rénales produites par l’afflux massif dans le rein de la − un antitumoral : le tramétinib ;
myoglobine. La surveillance de la myoglobinémie permet d’évaluer − un cytotoxique : l’oxaliplatine
le risque d’atteinte rénale. − des médicaments cardiovasculaires : la nifédipine, le losartan,
La destruction musculaire produit aussi des troubles électro- pour mémoire l’oxprénolol et la streptokinase ;
lytiques, principalement une hyperkaliémie et une hypocalcémie, − des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, l’acitrétine ;
ainsi qu’une acidose métabolique, qui exposent à des troubles du − un antalgique : le ziconotide ;
rythme cardiaque, voire un arrêt cardiaque. − un antagoniste morphinique : la naltrexone ;
Pour les patients ayant survécu à la phase aiguë, le pronostic est − les inhibiteurs de la pompe à protons ;
en général bon. Les muscles se réparent bien le plus souvent sans − des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus ;
séquelle fonctionnelle, excepté parfois dans le cas d’un syndrome − des antibiotiques : les fluoroquinolones, la daptomycine, le
“des loges” sévère. Quelques cas d’insuffisances rénales chroniques linézolide ;
ont cependant été attribués à des rhabdomyolyses récidivantes. − divers antirétroviraux : en particulier les inhibiteurs nucléosi-
diques ou nucléotidiques de la transcriptase inverse du HIV, les
inhibiteurs de la protéase du HIV, les inhibiteurs non nucléosi-
Facteurs de survenue diques de la transcriptase inverse, le raltégravir, le maraviroc ;
− les interférons ;
Les causes de rhabdomyolyse sont multiples : − un antiparasitaire : la pentamidine ;
• causes traumatiques : écrasement ou compression musculaire, − un antifongique : la terbinafine ;
immobilisation par coma, occlusion vasculaire, notamment par − des antiépileptiques : la gabapentine, la prégabaline, la lamo-
garrot, brûlure du 3e degré étendue, électrocution, syndrome trigine, le zonisamide ;
“des loges” suite à une fracture ; − les antiparkinsoniens inhibiteurs de la catéchol-O-méthyl-trans-
• causes toxiques, métaboliques ou infectieuses : l’alcool, des dro- férase (COMT) périphérique : l’entacapone, la tolcapone ;
gues telles que l’héroïne, la cocaïne ou l’ecstasy, le monoxyde de − un anticholinestérasique : le donépézil ;
carbone, des venins de serpents ou d’insectes, des champignons − un bronchodilatateur : la théophylline ;
vénéneux ; certaines infections bactériennes ou virales ; etc. ; − des antidépresseurs : l’amoxapine, la venlafaxine, la mirtazapine ;
− un agoniste de la mélatonine : l’agomélatine ;
− des amphétamines : la dexamfétamine, la métamfétamine ; la
bupropione (alias amfébutamone) ;
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles neurologiques - Fiche E12f
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles neurologiques - Fiche E12g
Le syndrome des jambes sans repos, alias impatiences des MESURE À PRENDRE. Quand un patient se plaint de sym-
jambes, est caractérisé par une variété de symptômes sensitifs ptômes d’un syndrome des jambes sans repos, une cause
désagréables tels que des sensations de brûlures, d’électricité, de médicamenteuse est à évoquer, en particulier quand le
fourmillements, dans les membres inférieurs, s’étendant parfois patient prend des psychotropes. Il arrive que ce soit le médicament
aux membres supérieurs. Ces troubles apparaissent uniquement au introduit pour lutter contre un syndrome des jambes sans repos,
repos en position assise ou allongée, et sont plus intenses le soir tel qu’un agoniste dopaminergique, qui aggrave les symptômes
et la nuit. Ils sont soulagés transitoirement par des mouvements après une période d’amélioration. Tenter une diminution des doses
actifs des membres concernés, et réapparaissent au repos avec ou un arrêt du médicament suspect rend parfois service au patient
un besoin impérieux de bouger à nouveau. Dans plus de la moitié étant donné la réversibilité des troubles en général en quelques
des cas, ces troubles sensitifs sont associés à des symptômes jours à quelques semaines.
moteurs avec mouvements périodiques involontaires des jambes ©Prescrire
pendant le sommeil.
Conséquences cliniques
Les symptômes sont parfois très gênants, douloureux et perturbent
le sommeil. Ils ne semblent cependant pas causer de complication
physique grave. Le syndrome des jambes sans repos est à distin-
guer de l’akathisie. L’akathisie est un besoin irrésistible, pénible
et urgent de bouger, prédominant dans les membres inférieurs,
qui se manifeste au repos, assis ou allongé, moins nettement la
nuit et accompagné d’anxiété. L’akathisie est généralement un
effet indésirable des neuroleptiques.
Facteurs de survenue
Le syndrome des jambes sans repos est plus fréquent dans
certaines situations : les déficits en fer avec ou sans anémie, la
grossesse (notamment au troisième trimestre), l’insuffisance
rénale et certaines maladies du système nerveux central telles
que la sclérose en plaques. Il semble exister un facteur familial
dans un cas sur deux environ.
Certains médicaments causent ou aggravent ce syndrome.
Un médicament expose d’autant plus à un syndrome des jambes
sans repos que d’autres causes de syndrome de jambes sans
repos sont déjà présentes.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles neurologiques - Fiche E12h
On distingue 4 types d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) : les Médicaments qui causent ou aggravent un
AVC ischémiques avec infarctus cérébral par ischémie localisée du
accident vasculaire cérébral ischémique
cerveau (80 % à 85 % des AVC), les hémorragies intracérébrales
(5 % à 15 % des AVC), les hémorragies méningées (environ 5 %
Les médicaments qui augmentent le risque d’accident vascu-
des AVC) et, beaucoup plus rarement, les thromboses veineuses
laire cérébral ischémique sont ceux qui augmentent le risque
cérébrales.
de thrombose, ceux qui augmentent ou diminuent la pression
artérielle :
Conséquences cliniques • Les médicaments qui augmentent le risque de thrombose et
d’embolie artérielle
Les AVC sont souvent graves par leurs conséquences directes “Thromboses et embolies médicamenteuses”Fiche E2c
(handicap, mort). Les symptômes dépendent du territoire céré- Les médicaments qui augmentent le risque de thrombose sont
bral touché. Les plus fréquents sont des déficits moteurs à type principalement :
d’hémiplégie, des paralysies faciales ou des troubles du langage. − des traitements hormonaux : les contraceptifs hormonaux,
Certains AVC ischémiques sont transitoires, avec une disparition en particulier les contraceptifs estroprogestatifs oraux conte-
des symptômes en moins d’une heure et une absence de signe nant un progestatif dit de 3e génération tel que le désogestrel
d’infarctus cérébral aigu sur les examens neuroradiologiques. ou le gestodène, la drospirénone et les dispositifs trans-
Ils se manifestent alors par un ou plusieurs des signes cliniques dermiques contenant de la norelgestromine par comparaison
suivants : perte de tout ou d’une partie du champ visuel, d’un seul aux contraceptifs oraux dits de 2e génération ; les médicaments
œil ou des 2 yeux, troubles du langage, troubles de la marche et de l’hormonothérapie substitutive de la ménopause dont
de l’équilibre, troubles moteurs ou troubles sensitifs. la tibolone ; le danazol ; certains antiestrogènes tels que le
raloxifène, le bazédoxifène, le lasofoxifène, le tamoxifène, le
torémifène, le fulvestrant et l’ospémifène ; les inhibiteurs de
Facteurs de survenue l’aromatase : l’exémestane, le létrozole et l’anastrozole ; le
diéthylstilbestrol, la cyprotérone ;
L’âge avancé, l’hypertension artérielle, le diabète, le tabagisme, − des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
l’obésité sont des facteurs de risque d’AVC. Une consommation de l’endothélium vasculaire) : l’aflibercept, le bévacizumab,
d’alcool importante, qu’elle soit aiguë ou chronique, augmente aussi le lenvatinib, le cabozantinib ;
ce risque. La fréquence des AVC ischémiques semble corrélée à une − des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
cholestérolémie élevée, tandis que la fréquence des hémorragies de l’endothélium vasculaire) utilisés par voie intravitréenne :
intracérébrales semble corrélée à une cholestérolémie basse. l’aflibercept, le bévacizumab, le ranibizumab ;
Les AVC ischémiques sont liés le plus souvent à des lésions − d’autres antitumoraux : le carfilzomib, le thalidomide, le
athéromateuses des artères cervicales ou intracrâniennes. Une lénalidomide, le pomalidomide ;
cardiopathie emboligène est en cause dans un quart des cas. Les − un inhibiteur de tyrosine kinases : le ponatinib ;
dissections artérielles cervicales sont parfois en cause, surtout − des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le
avant l’âge de 50 ans. Les autres causes sont rares. baricitinib, le tofacitinib ;
Les hémorragies cérébrales chez des patients jeunes sont le plus − des enzymes utilisées dans le traitement de cancers : l’aspa-
raginase, la crisantaspase, la pégaspargase ;
souvent liées à des malformations artérioveineuses ou à des
anévrismes. Chez les patients âgés, les hémorragies sont le plus − les époétines d’autant plus qu’il y a un excès de correction
de l’anémie ;
souvent liées à des lésions des petites artères et une hypertension
artérielle en est un facteur de risque. − les neuroleptiques ;
− pour mémoire le ranélate de strontium ;
Les hémorragies méningées sont causées, dans environ 90 % des
− des immunodépresseurs : le sirolimus, l’évérolimus ;
cas, par la rupture d’un anévrisme intracrânien.
− etc.
Les thromboses veineuses cérébrales sont rares. Elles surviennent Et aussi :
le plus souvent lors d’une grossesse, dans les suites d’un accou-
chement, lors de certains états à risque élevé de thromboses ou − les gliflozines (lié à une hypovolémie) ;
lors d’infections, de tumeurs, de traumatismes avec atteinte des − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) coxibs et
certains AINS classiques, sauf l’aspirine qui a un effet anti-
méninges ou de la sphère ORL.
agrégant plaquettaire ;
Au cours des premières semaines suivant un AVC, le risque de
− les immunoglobulines intraveineuses ;
récidive à l’origine d’aggravations et de mort est accru.
− un immunodépresseur utilisé dans l’asthme : l’omalizumab ;
Chez les femmes atteintes de prééclampsie, le risque d’AVC est − les corticoïdes ;
augmenté en cas de pression artérielle supérieure à 160/110 mm Hg. − la desmopressine ;
La coronarographie est un examen invasif qui expose aussi à une − un agoniste des récepteurs de la thrombopoïétine : l’eltrom-
augmentation du risque. L’incidence des AVC ischémiques est bopag ;
environ 2,4 fois plus élevée chez les femmes ayant un indice de − un antifibrinolytique : l’acide tranexamique ;
masse corporelle (IMC) supérieur à 32 kg/m2 par rapport à celles − un sclérosant veineux : le lauromacrogol 400 ;
ayant un IMC inférieur à 21 kg/m2. − etc.
De nombreux médicaments sont impliqués dans la survenue d’AVC • Les médicaments qui exposent à des hypertensions artérielles
ischémiques ou hémorragiques. dont des médicaments vasoconstricteurs
“Hypertensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2i
Les hypertensions artérielles d’origine médicamenteuse sont
liées à divers mécanismes dont un effet vasoconstricteur, une
rétention d’eau et de sodium, un effet sur le système nerveux
autonome ou les amines endogènes.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles neurologiques - Fiche E12h
• Les médicaments qui augmentent la pression artérielle, selon mol) contient 412 mg de sodium, un sachet de Spagulax°
divers mécanismes, sont principalement : poudre effervescente (à base d’ispaghul) contient 120 mg
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), y compris de sodium ;
les coxibs et l’aspirine à forte dose, les corticoïdes, le tétra- − etc.
cosactide en raison d’une rétention d’eau et de sodium. Et aussi :
D’autre part, les AINS s’opposent aux prostaglandines, qui − des cytotoxiques et antitumoraux : l’estramustine, le docé-
ont des effets vasodilatateurs ; taxel, l’imatinib ;
− les contraceptifs estroprogestatifs qui provoquent chez la − un hyperglycémiant : le diazoxide ;
majorité des femmes une discrète élévation de la pression − des immunodépresseurs : le sirolimus, et l’évérolimus ;
artérielle réversible après l’arrêt de la prise de l’estro- − un médicament utilisé dans la thrombocytémie : l’ana-
progestatif ; grélide ;
− des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la nor- − un médicament utilisé dans le syndrome du grêle court :
adrénaline et de la sérotonine tels que la venlafaxine, le le téduglutide ;
milnacipran, la duloxétine ; − etc.
− des amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta- Et aussi :
mone), le méthylphénidate, la phentermine, pour mémoire
la sibutramine ;
− des cytotoxiques taxanes : le paclitaxel, le docétaxel ;
− des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de crois-
− un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ; sance de l’endothélium vasculaire), notamment le sunitinib,
− les antidépresseurs inhibiteurs de la monoamine oxydase le sorafénib, le lenvatinib, le bévacizumab, le ramucirumab,
(IMAO) ;
l’aflibercept, le vandétanib, le cabozantinib ;
− un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans − d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le
les hyperactivités avec déficit de l’attention : l’atomoxétine ;
pazopanib, l’axitinib, le régorafénib, l’ibrutinib ;
− les époétines ; − d’autres cytotoxiques et antitumoraux : le pémétrexed, le
− etc. bortézomib, le carfilzomib, le siltuximab, le tramétinib ;
• Les médicaments vasoconstricteurs − les antiandrogènes non stéroïdiens : le flutamide, le bicalu-
“Vasoconstrictions médicamenteuses”Fiche E2m tamide, le nilutamide, l’enzalutamide ;
Les médicaments vasoconstricteurs sont principalement : − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
− les triptans ; − le sevrage de bêtabloquant ;
− certains dérivés de l’ergot de seigle vasoconstricteurs : − la lévothyroxine et autres hormones thyroïdiennes ;
la dihydroergotamine, l’ergotamine, et pour mémoire la − un estrogène de synthèse : le diéthylstilbestrol ;
méthylergométrine et le méthysergide ; − des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus,
− des dérivés de l’ergot de seigle agonistes dopaminergiques l’évérolimus, le léflunomide, le tériflunomide, le bélatacept ;
tels que la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, pour − des antiviraux : le maraviroc, le darunavir ; l’oséltamivir ;
mémoire le pergolide ; − un médicament du sevrage tabagique : la nicotine ;
− les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme − un antitumoral : le rituximab ;
décongestionnants nasaux tels que l’éphédrine, la naphazo- − un médicament utilisé dans le déficit de l’attention avec hyper-
line, la phényléphrine, la pseudoéphédrine, l’oxymétazoline, activité : la guanfacine en cas d’arrêt brutal du traitement ;
le tuaminoheptane, et pour mémoire la noréphédrine (alias − un médicament utilisé dans la myopathie de Duchenne :
phénylpropanolamine) ; l’ataluren ;
− les amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta- − etc.
mone), le méthylphénidate, pour mémoire la sibutramine, L’alcool en prise chronique et l’acide glycyrrhizique contenu dans
le benfluorex et la fenfluramine ; la réglisse entraînent des hypertensions artérielles.
− un sympathomimétique alpha : la midodrine ; • Les médicaments hypotenseurs dont des médicaments vasodi-
− l’adrénaline, la noradrénaline ; latateurs
− la desmopressine, la vasopressine ; “Hypotensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2h
− etc. Divers médicaments diminuent la pression artérielle et exposent
• Les médicaments qui exposent à une rétention d’eau et de à des hypotensions artérielles notamment orthostatiques.
sodium
“Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b Les médicaments qui causent ou qui aggravent une hypotension
artérielle sont principalement les hypotenseurs, et d’autres médi-
Les principaux médicaments qui causent ou aggravent une
caments qui entraînent une vasodilatation, une hypovolémie ou
rétention d’eau et de sodium sont :
une déshydratation, un effet sur le système nerveux autonome
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’as- ou les amines endogènes.
pirine à forte dose, par leur effet rénal ;
• Pour certains médicaments, l’effet hypotenseur est utilisé en
− les opioïdes ; traitement de l’hypertension artérielle :
− des minéralocorticoïdes et des glucocorticoïdes à fortes
doses, le tétracosactide, un analogue de la corticotropine − les diurétiques thiazidiques (par hypovolémie) ;
hormone hypophysaire qui stimule les sécrétions surré- − les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ;
naliennes ; − les inhibiteurs calciques ;
− des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire − les antagonistes de l’angiotensine II alias sartans ;
la rosiglitazone ; − certains bêtabloquants (par action sur le système nerveux
autonome) ;
− les estrogènes et les progestatifs ;
− des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospé- − des hypotenseurs centraux agonistes alpha-2 adrénergiques :
mifène ; la moxonidine, la clonidine, la guanfacine ;
− des antiandrogènes : le flutamide, le bicalutamide, le − les alphabloquants (par action vasodilatatrice sur le système
nilutamide ; nerveux autonome) ;
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ; − etc.
− certains médicaments contiennent des quantités de sodium • Les médicaments vasodilatateurs
dont il faut tenir compte dans le régime hyposodé, notam-
ment les formes effervescentes ; par exemple, un comprimé
d’Efferalgan° 500 mg effervescent (à base de paracéta-
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles neurologiques - Fiche E12h
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles nutritionnels - Fiche E13a
Les augmentations du poids corporel sont liées soit à des augmen- − les antidépresseurs, les imipraminiques, les inhibiteurs dits
tations de la masse grasse, soit à des augmentations de la masse sélectifs de la recapture de la sérotonine (IRS) et les inhibiteurs
musculaire, soit à des rétentions de sodium et d’eau. de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline dont la
Les prises de poids par augmentation de masse grasse sont liées duloxétine utilisée aussi dans l’incontinence urinaire qui expose
à un déséquilibre des apports énergétiques alimentaires, qui sont aussi à des pertes de poids ;
trop importants par rapport aux dépenses énergétiques (activité − les benzodiazépines ;
physique). Les mécanismes de régulation de l’appétit et du métabo- − un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ;
lisme sont complexes, et de nombreux facteurs interviennent, − des antiépileptiques dont l’acide valproïque, la gabapentine,
notamment hormonaux, neurologiques, génétiques, psychiques et la lamotrigine, la prégabaline, le lévétiracétam, la vigabatrine,
culturels. La flore intestinale, aussi appelée microbiote intestinal, pour mémoire la rétigabine ;
influence le métabolisme de chaque individu. − le piracétam ;
La pesée des patients permet de quantifier la prise de poids sans − certains antihistaminiques H1 : la cyproheptadine, le pizotifène,
distinguer entre masse grasse, masse musculaire et rétention de le kétotifène, la flunarizine, la cinnarizine, la desloratadine, la
sodium et d’eau. loratadine, la cétirizine ;
− un antagoniste de l’hormone de croissance : le pegvisomant ;
− les corticoïdes ;
Conséquences cliniques − des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le
baricitinib, le tofacitinib ;
Une obésité est associée à une augmentation de la mortalité et de − le raloxifène, la progestérone, la cyprotérone, le mégestrol, la
la fréquence de nombreuses affections, notamment : diabète de tibolone, le danazol, les agonistes et antagonistes de la gonado-
type 2, hypertension artérielle, divers cancers, lithiases biliaires, réline, le diéthylstilbestrol ;
affections respiratoires, arthrose du genou. − les antirétroviraux par redistribution corporelle des graisses ;
− un médicament utilisé dans le déficit de l’attention avec hyper-
activité : la guanfacine ;
Facteurs de survenue − divers médicaments exposent à des prises de poids par rétention
d’eau et de sodium.
Les prises de poids par augmentation de masse grasse sont liées + Lire la fiche E22b “Œdèmes médicamenteux”
à des modifications qualitatives ou quantitatives du régime ali- − etc.
mentaire ou à une diminution de l’activité physique, ce qui réduit Et aussi :
la dépense énergétique. − un antitumoral, inhibiteur de tyrosine kinases : le ruxolitinib ;
Une prise de poids est observée dans diverses affections telles − les bêtabloquants notamment le propranolol ;
que : des maladies génétiques touchant les gènes impliqués − un antagoniste des récepteurs H3 de l’histamine autorisé dans
dans la régulation du poids ; des affections hormonales dont la narcolepsie : le pitolisant ;
le syndrome de Cushing, l’hypothyroïdie ou celles touchant les − pour mémoire, un dérivé de l’ergot de seigle utilisé dans la
hormones sexuelles ; des affections de l’hypothalamus avec migraine, le méthysergide ;
dysfonctionnement des centres régulant la satiété, l’appétit, la − etc.
dépense énergétique. L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des prises
Une prise de poids est habituelle lors de l’arrêt du tabac. de poids par augmentation de la masse grasse majore ce risque.
MESURE À PRENDRE. Chez les personnes en surpoids,
Médicaments qui causent ou les médicaments connus pour exposer à une prise de
poids sont à éviter autant que possible. Lors de la pres-
aggravent des prises de poids cription ou de la dispensation d’un médicament connu pour
exposer à une prise de poids, il est utile d’en informer le patient
Des médicaments exposent à des prises de poids. Ils agissent à afin qu’il porte attention à son régime alimentaire et son activité
différents niveaux de la régulation du poids : augmentation de physique. En cas de prise de poids importante, la balance béné-
l’appétit, augmentation de l’appétence pour le sucre, augmentation fices-risques du médicament concerné est à réévaluer. Un soutien
de la soif avec consommation de boissons sucrées, diminution personnalisé est parfois utile pour aider à modifier les habitudes
du métabolisme basal, perturbation du métabolisme des glucides de vie. L’arrêt du médicament ne suffit pas toujours pour retrouver
ou des lipides, modification de la distribution des graisses, dimi- le poids antérieur.
nution de l’activité physique en rapport avec des effets sédatifs,
©Prescrire
etc. Souvent le mécanisme n’est pas connu.
Lors de prises de poids dans certaines situations cliniques, telles
que les troubles psychiques, il est parfois difficile de distinguer le
rôle du médicament (les neuroleptiques ou les antidépresseurs
par exemple) de celui de l’affection traitée.
Certains médicaments augmentent la masse grasse et exposent
aussi à des rétentions de sodium et d’eau. Des médicaments
exposent à des pertes ou à des prises de poids selon les patients.
Les médicaments qui exposent à des prises de poids sont prin-
cipalement :
− des hypoglycémiants : l’insuline, les glitazones, le répaglinide
et dans une moindre mesure les sulfamides hypoglycémiants ;
− les neuroleptiques, notamment certains neuroleptiques dits
atypiques ;
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles buccodentaires - Fiche E14a
Les accroissements des gencives, alias hypertrophies gingivales, geable, des mesures d’hygiène buccodentaire et un suivi dentaire
correspondent à une augmentation du volume des tissus des régulier permettent parfois de réduire les troubles. Une gingivec-
gencives. tomie (ablation de l’excroissance gingivale) est une option radicale
parfois proposée mais, en l’absence d’arrêt du médicament
impliqué, les troubles récidivent en général entre 3 mois et 6 mois
Conséquences cliniques après l’acte chirurgical.
©Prescrire
L’accroissement des gencives débute en général au niveau des
tissus gingivaux interdentaires antérieurs pour s’étendre ensuite
vers l’arrière. Cet accroissement donne un aspect lobulé et rouge
à la gencive. Le plus souvent, l’accroissement des gencives du
maxillaire supérieur est plus important que celui de la mandibule.
La gencive augmente parfois de volume jusqu’à recouvrir presque
toutes les dents après quelques années. L’accroissement des
gencives n’atteint pas en général les secteurs édentés.
L’accroissement des gencives a des répercussions néfastes
y compris d’ordre esthétique. Il cause dans certains cas des
troubles de l’occlusion dentaire, de la déglutition, de l’élocution
et rend parfois la mastication douloureuse. L’accroissement des
gencives ne semble pas augmenter le risque de perte de dents,
alias déchaussement des dents.
Facteurs de survenue
Les principales causes d’accroissements des gencives sont des
troubles hormonaux, la grossesse, des cancers et des leucémies.
Le mécanisme à l’œuvre dans l’accroissement des gencives
d’origine médicamenteuse n’est pas connu avec précision. Une
mauvaise hygiène dentaire, la présence de tartre ou de plaque
dentaire, une inflammation des gencives, le tabagisme et une
carence en acide folique semblent être des facteurs aggravants.
Peu de médicaments exposent à des accroissements des gencives.
Ils surviennent surtout quand les médicaments sont utilisés de
manière prolongée.
À l’arrêt du médicament en cause, l’accroissement des gencives
régresse.
Un médicament expose d’autant plus à un accroissement des
gencives que d’autres causes d’accroissement des gencives sont
déjà présentes.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles buccodentaires - Fiche E14b
Les dents ont des teintes diverses : jaune, brune, grise ou blanche. systématiquement les dents après un bain de bouche à base de
Les colorations anormales des dents, alias dyschromies dentaires, chlorhexidine ; utiliser une paille pour ingérer les formes buvables
ont diverses causes. Les colorations intrinsèques se situent dans de fer.
la dent et se produisent pendant la période de minéralisation, en ©Prescrire
cas d’exposition à un médicament par exemple. Elles sont irré-
versibles. Les colorations extrinsèques ne surviennent que quand
les dents sont visibles dans la bouche, c’est-à-dire après l’éruption
dentaire. Des dépôts colorés de tartre, de plaque dentaire et ceux
liés au tabac sont collés sur la dent et s’éliminent en général après
nettoyage des dents (par brossage, détartrage, polissage, etc.).
Conséquences cliniques
Les colorations des dents, parfois irréversibles, sont gênantes
surtout par leur aspect ressenti comme inesthétique. En cas d’in-
toxication chronique par le fluor avec fluorose dentaire, l’émail
est fragilisé avec des tâches opaques de couleur blanche à brune
selon la gravité de la fluorose.
Facteurs de survenue
Les causes de colorations dentaires sont nombreuses : trauma-
tiques, métaboliques, alimentaires (thé, café, etc.), liées aux habi-
tudes de vie, à l’hygiène, au tabagisme. L’intoxication chronique
par le fluor a pour origines l’alimentation par l’eau de boisson
ou par du sel, et l’utilisation de dentifrice supplémentés en fluor.
Certains troubles métaboliques associent diverses colorations
dentaires à d’autres signes cliniques et biologiques caractéristiques.
Par exemple, une coloration verdâtre ou brun-jaunâtre en cas
d’hyperbilirubinémie néonatale intense ; une coloration rougeâtre
ou brun-rose en cas de porphyrie érythropoïétique congénitale.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles buccodentaires - Fiche E14c
La physiologie du goût est complexe. Les récepteurs spécialisés − d’autres cytotoxiques et antitumoraux : l’alemtuzumab, le borté-
sont épars dans la cavité buccale. Le goût et l’odorat sont intime- zomib, la carmustine, la doxorubicine, l’éribuline, le méthotrexate,
ment liés et leurs territoires centraux se recouvrent. le raltitrexed, l’olaparib, le crizotinib ;
Le goût permet de discriminer quatre saveurs principales fonda- − des médicaments utilisés pour prévenir les nausées et les
mentales : l’acide, l’amer, le salé et le sucré. vomissements des cytotoxiques : l’aprépitant, pour mémoire
Les troubles du goût sont quantitatifs ou qualitatifs. Les troubles le dolasétron ;
quantitatifs du goût, l’hypogueusie (perte partielle de goût) ou − un médicament utilisé pour les mucites buccales : pour mémoire
l’agueusie (perte totale de goût), correspondent à une incapacité la palifermine ;
à distinguer une ou plusieurs des saveurs, par exemple le salé − des médicaments utilisés en cardiologie : un antagoniste de
ou le sucré. Les troubles qualitatifs du goût (alias dysgueusies) l’angiotensine II alias sartan : le losartan ; des antiarythmiques :
correspondent à une distorsion de la perception du goût. Une la propafénone, l’amiodarone ; des anticoagulants oraux ; le
dysgueusie donne à la nourriture un goût inattendu et souvent clopidogrel et le dipyridamole, des antiagrégants plaquettaires ;
désagréable. On parle de fantogueusie quand le trouble du goût les acides gras oméga-3 polyinsaturés, les statines, les fibrates ;
persiste en dehors d’une prise d’aliments. − un rétinoïde : l’isotrétinoïne ;
− des médicaments utilisés en endocrinologie : le propylthioura-
cile, le diazoxide, la metformine, la somatoréline, la protiréline ;
Conséquences cliniques − des inhibiteurs de la pompe à protons : l’oméprazole, l’ésomé-
prazole, le rabéprazole ;
Les anomalies du goût sont des troubles subjectifs difficiles à appré- − des anti-infectieux : la ciprofloxacine en collyre, la rifabutine, et
cier. Le plus souvent, ils altèrent la qualité de vie. L’hypogueusie le métronidazole ; l’indinavir ; la zidovudine ; l’interféron alfa ;
contribue à une perte d’appétit, voire une anorexie, notamment la ribavirine ; et pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir ;
chez les personnes âgées, à l’origine de carences nutritionnelles. la pentamidine ; ainsi que la chlorhexidine et l’hexétidine en
À plus ou moins long terme, l’anorexie entraîne une altération bains de bouche ;
de l’état général. − les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique utilisés comme diu-
rétique ou antiépileptique ou en ophtalmologie par voie orale,
l’acétazolamide, ou en collyre, le brinzolamide, le dorzolamide ;
Facteurs de survenue − des médicaments utilisés en ORL : la béclométasone par
voie nasale ; l’azélastine et la chlorphénamine, des anti-
De nombreux facteurs exposent à des troubles du goût : les histaminiques H1 ; le flurbiprofène, un anti-inflammatoire non
infections respiratoires hautes et autres atteintes olfactives, des stéroïdien ;
affections buccales (sécheresse de la bouche, infections fongiques, − des psychotropes : la lévodopa, la bupropione (alias amfébuta-
bactériennes ou virales, stomatites, hémorragies), le tabagisme, mone), le lithium, l’amitriptyline, la venlafaxine, le topiramate,
des perturbations métaboliques ou nutritionnelles (hypothyroïdie, le baclofène, le méthocarbamol, l’apomorphine ;
diabète, etc.), les irradiations, des affections du système nerveux − un médicament à effet dit antabuse : le disulfirame ;
central, des affections rénales, des cancers. − des médicaments utilisés en rhumatologie : la sulfasalazine,
De nombreux médicaments sont aussi impliqués dans des troubles l’azathioprine, l’hydroxychloroquine, la ciclosporine, le téripa-
du goût. Il est parfois difficile de les distinguer de ceux qui entraînent ratide, le calcium injectable, la calcitonine, l’acide ibandronique,
un mauvais goût résurgent dans la bouche. l’allopurinol, les sels d’or ;
− le fer par voie intraveineuse ;
− le sélénium en cas d’intoxication ;
Médicaments qui causent ou − des médicaments utilisés en toxicologie : le fomépizole, le
succimer ;
aggravent des troubles du goût − etc.
Certains médicaments exposent par eux-mêmes à la persistance
Les médicaments qui causent ou aggravent des troubles du goût
d’un mauvais goût. Les médicaments connus pour donner un
sont principalement :
mauvais goût dans la bouche, y compris sous forme injectable
− des médicaments utilisés en cardiologie tels que le captopril, pour certains, sont principalement :
un inhibiteur de l’enzyme de conversion ; le diltiazem et la
nifédipine, des inhibiteurs calciques ; − un inhibiteur de la coagulation : l’antithrombine III ;
− des antifongiques : la terbinafine ; le fluconazole, le miconazole ; − un médicament utilisé dans l’ostéoporose : la calcitonine ;
la griséofulvine ; − un médicament utilisé dans l’asthme : le cromoglicate inhalé ;
− un hypnotique apparenté aux benzodiazépines : la zopiclone ; − un médicament du sevrage tabagique : la nicotine à sucer ;
− un médicament utilisé en rhumatologie : la pénicillamine ; − un antimigraineux : le sumatriptan ;
− des antibiotiques : des quinolones ; des macrolides : l’azithromy- − etc.
cine, la clarithromycine, la télithromycine ; l’aztréonam ; le MESURE À PRENDRE. Chez un patient qui se plaint de
linézolide ; la clindamycine ; le ceftobiprole médocaril ; troubles du goût, ou qui ne mange plus, notamment une
− un médicament utilisé en endocrinologie : le carbimazole, un personne âgée, évoquer le rôle d’un médicament permet
antithyroïdien ; parfois de résoudre les troubles, et d’éviter des examens complé-
− etc. mentaires inutiles. L’arrêt du médicament permet le plus souvent
Et aussi : une disparition des troubles du goût.
− des cytotoxiques taxanes : le docétaxel, le cabazitaxel ; ©Prescrire
− des cytotoxiques dérivés du platine : le cisplatine, l’oxaliplatine ;
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet
anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire),
notamment le sunitinib, ou d’autres récepteurs tels que l’ima-
tinib ;
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles buccodentaires - Fiche E14d
La sécheresse buccale (alias xérostomie) est une diminution voire “Le syndrome atropinique”Fiche M1
une absence de salive ressentie. Les médicaments dont l’effet atropinique est exploité en théra-
peutique sont principalement :
− l’atropine et la scopolamine ;
Conséquences cliniques : souvent gênantes − certains antiparkinsoniens atropiniques tels que le bipéridène,
le trihexyphénidyle, la tropatépine, et dans une moindre
Les principales conséquences d’une sécheresse buccale sont mesure l’amantadine ;
des difficultés à s’alimenter avec perte du plaisir de manger, des − les atropiniques utilisés dans diverses douleurs tels que le
difficultés pour avaler des aliments secs quand ils ne sont pas tiémonium, le clidinium ;
accompagnés d’une gorgée de liquide, des difficultés à parler. On − les atropiniques utilisés dans les incontinences urinaires par
constate parfois une muqueuse de la bouche sèche et érythéma- impériosité tels que l’oxybutynine, le flavoxate, la solifénacine,
teuse, une atrophie des papilles filiformes du dos de la langue, qui la toltérodine, la fésotérodine, le trospium ;
a un aspect fissuré, une salive épaisse ou l’absence de salive. La − des atropiniques utilisés comme bronchodilatateurs tels
denture est souvent en mauvais état, conséquence de l’insuffisance que l’ipratropium, le tiotropium, le glycopyrronium, l’umé-
de la sécrétion de salive (alias hyposialie). clidinium ;
Une sécheresse de la bouche expose aussi à des irritations de la − des antihistaminiques H1 utilisés comme antitussifs : l’ali-
muqueuse buccale, alias stomatites, ce qui augmente le risque mémazine, la chlorphénamine et la dexchlorphéniramine
de candidose buccale, de candidose pharyngée ou de gingivite. (un de ses isomères), l’oxomémazine, le piméthixène, la
prométhazine ;
− les collyres mydriatiques à base d’atropine, de cyclopentolate
Facteurs de survenue ou de tropicamide ;
− etc.
La sécrétion salivaire varie notamment en fonction de l’âge et de D’autres médicaments de divers groupes pharmacothéra-
l’alimentation. peutiques ont des effets atropiniques non désirés et gênants :
La sécrétion salivaire est un phénomène réflexe. Les glandes − les antidépresseurs imipraminiques tels que l’amitriptyline ;
salivaires sont innervées par le système nerveux sympathique − un antiarythmique : le disopyramide ;
(alias adrénergique) et le système nerveux parasympathique − un antalgique : le néfopam ;
(alias cholinergique). Ces deux systèmes régulent la production de − la plupart des antihistaminiques H1 sédatifs ;
salive. Des modifications d’activité de l’un ou de l’autre exposent − des antiémétiques neuroleptiques ou antihistaminiques H1 ;
à des sécheresses buccales. − de nombreux neuroleptiques, notamment la plupart des phéno-
Les facteurs qui exposent à une sécheresse buccale sont : le taba- thiazines et la clozapine, la loxapine, l’olanzapine, le pimozide
gisme, le stress, l’obstruction nasale, un âge avancé, une maladie (par contre, l’halopéridol a un effet atropinique faible) ;
auto-immune telle que le syndrome sec dit de Gougerot-Sjögren, − la mémantine, utilisée dans la maladie d’Alzheimer ;
des maladies granulomateuses telles que la sarcoïdose, certains − etc.
médicaments, etc. • L’inhibition des récepteurs alpha-1 et la stimulation des récepteurs
Un médicament expose d’autant plus à une sécheresse buccale, alpha-2 pré-synaptiques diminuent la production de salive. Les
que d’autres causes de sécheresse buccale sont déjà présentes. récepteurs bêta ne semblent pas faire varier le débit salivaire.
Des médicaments inhibent les récepteurs alpha-1 localisés en
post-synaptique et réduisent le tonus sympathique. Les alpha-1
Médicaments qui causent ou aggravent bloquants utilisés en thérapeutique sont principalement :
une sécheresse buccale − les alphabloquants tels que le moxisylyte et ceux utilisés dans
l’hypertrophie bénigne de la prostate : l’alfuzosine, la doxazo-
Les médicaments ou autres traitements qui causent ou aggravent sine, la prazosine, la silodosine, la tamsulosine, la térazosine ;
une sécheresse buccale sont principalement : ceux qui exposent ou dans l’hypertension artérielle : la prazosine, l’urapidil ;
à des lésions des glandes salivaires ; ceux qui ont des effets atro- − des neuroleptiques : la chlorpromazine, l’halopéridol ; des
piniques ; les médicaments sympatholytiques. neuroleptiques dits “atypiques” : l’amisulpride, la quétiapine,
la palipéridone, le sertindole ; des neuroleptiques cachés : la
• Des médicaments ou autres traitements lèsent les tissus sains de dompéridone, pour mémoire l’indoramine ;
la glande salivaire. Une atrophie des glandes salivaires est une
cause de sécheresse buccale (alias xérostomie) et de mucites. − des bêtabloquants qui ont aussi un effet alpha-bloquant : le
labétalol, le carvédilol ;
Il s’agit principalement :
− un antidépresseur : pour mémoire la trazodone (par blocage
− d’une radiothérapie de la tête ou du cou ; des récepteurs centraux alpha-1 adrénergiques) ;
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet − etc.
anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire),
Des médicaments stimulent les récepteurs alpha-2 localisés en
notamment le sunitinib ;
pré-synaptique et réduisent le tonus sympathique. Les alpha-2
− d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’er- stimulants utilisés en thérapeutique sont principalement :
lotinib, le géfitinib ;
− un autre antitumoral : le bortézomib ; − des hypotenseurs centraux : la méthyldopa, la clonidine, la
moxonidine, la guanfacine ;
− d’autres cytotoxiques : la bendamustine, l’éribuline, le vori-
nostat ;
− etc.
• Des médicaments ayant un effet atropinique, alias parasympatho-
lytique, exposent à des sécheresses de la bouche.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles buccodentaires - Fiche E14d
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles buccodentaires - Fiche E14e
Un aphte buccal est une ulcération douloureuse peu profonde, − des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
ronde ou ovale avec des bords réguliers et une base de couleur − des immunodépresseurs tels que l’hydroxycarbamide, le
gris jaunâtre entourée d’un halo rouge inflammatoire. méthotrexate, la mitoxantrone et le sirolimus ;
Les aphtoses buccales sont caractérisées par la présence d’aphtes − des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) : le captopril,
qui surviennent par poussées récurrentes. On distingue l’aphtose l’énalapril et le ramipril ;
commune et les aphtoses sévères, plus rares (aphtose géante, − les diphosphonates par voie orale ;
aphtose miliaire). L’aphtose commune n’est pas contagieuse. − un rétinoïde : l’isotrétinoïne ;
Une aphtose affecte entre 5 % et 25 % de la population générale. − un dérivé nitré : le nicorandil ;
− un antipaludique : le proguanil ;
− les contraceptifs oraux ;
Conséquences cliniques − les médicaments neutropéniants ;
+ Lire la fiche E9a “Neutropénies et agranulocytoses
Les aphtes buccaux communs évoluent vers la guérison spon- médicamenteuses”
tanée en 1 à 2 semaines sans cicatrice et sans complication. Les − etc.
surinfections sont rares. L’épisode récidive parfois après un inter- L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des aphtes
valle de 1 mois à 4 mois. Les récidives tendent à disparaître autour et ulcérations aphtoïdes buccaux majore ce risque.
de l’adolescence mais persistent parfois pendant des années.
MESURE À PRENDRE. En cas d’aphtose, mieux vaut
Dans l’aphtose géante, les aphtes persistent plusieurs semaines
envisager le rôle des médicaments pris par le patient et
à plusieurs mois et laissent des cicatrices parfois fibreuses et
réévaluer l’intérêt de ce médicament pour le patient.
rétractiles. Les épisodes récidivent après un intervalle généra-
Parfois, éviter le contact du médicament avec la muqueuse buccale
lement court.
diminue le risque d’aphtes.
Dans l’aphtose miliaire alias aphtose herpétiforme, forme la plus
©Prescrire
rare, les aphtes de très petite taille, quelques millimètres, en grand
nombre et qui tendent à confluer, durent de 1 à 2 semaines et
laissent parfois une cicatrice.
Facteurs de survenue
Les causes précises des aphtes sont inconnues. Cependant, divers
éléments semblent impliqués dans la survenue d’aphtes, notam-
ment des facteurs immunitaires et une prédisposition héréditaire.
La survenue d’aphtes buccaux communs est souvent liée à une
réaction à divers aliments dont noix, noisettes, fromages, agru-
mes, épices, crustacés, chocolat. Une action hormonale liée au
cycle menstruel ou à la grossesse est aussi évoquée. Le stress, un
traumatisme buccal lié à des prothèses dentaires ou à des brosses
à dents, le laurylsulfate de sodium, un surfactant contenu dans des
dentifrices, l’arrêt du tabac, des carences en fer, zinc, acide folique,
en vitamines B sont aussi cités comme des facteurs de survenue.
Les aphtes communs surviennent le plus souvent chez des enfants
et des adultes par ailleurs en bonne santé. Mais des ulcérations aph-
toïdes buccales, de type aphte commun, géant ou herpétiforme, se
rencontrent au cours de diverses affections. Des aphtes communs,
persistants ou récidivants sont fréquents dans la maladie cœliaque,
et au cours d’affections inflammatoires chroniques intestinales
telles que la maladie de Crohn ou la rectocolite hémorragique.
Des aphtes buccaux géants persistants et récidivants sont associés
à des déficiences immunitaires, principalement chez les patients
infectés par le HIV, ou à des neutropénies. Des ulcérations aphtoïdes
au niveau buccal et au niveau génital sont aussi présentes en cas
d’infections : entérocolite à Yersinia, entérocolite tuberculeuse et
fièvre typhoïde. Dans la maladie de Behçet, la survenue d’aphtes
buccaux, isolés ou multiples, parfois groupés est le plus souvent
la première manifestation clinique de la maladie. Des ulcérations
aphtoïdes de plus ou moins grande taille sont un effet indésirable
de divers médicaments.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles oculaires - Fiche E15a
Le cristallin est une lentille biconvexe transparente située dans le d’un dermocorticoïde sur les paupières, ou à fortes doses par
bulbe oculaire, entre en arrière le corps vitré et en avant l’iris. Ses inhalation ;
variations de courbure permettent l’accommodation. − des médicaments utilisés en ophtalmologie : en injection intra-
Les cataractes sont des opacifications du cristallin, sources vitréenne tels que le pégaptanib, le ranibizumab, le fomivirsen,
éventuelles de déficit visuel. Elles touchent surtout les personnes le silicone ; en collyre tel que la pilocarpine pendant une longue
âgées, mais elles sont aussi parfois précoces. Ce sont des lésions période ;
irréversibles qui évoluent vers l’aggravation dans des délais divers − des médicaments utilisés notamment en cancérologie : le
et imprévisibles. busulfan, la mitomycine, le mitotane, le méthoxsalène lors de
la puvathérapie, le bexarotène, pour mémoire la palifermine ;
− un antiestrogène : le tamoxifène ;
Conséquences cliniques − un médicament de l’ostéoporose : le dénosumab ;
− des neuroleptiques : la chlorpromazine, la quétiapine ;
Les cataractes entraînent une baisse de l’acuité visuelle par alté- − des antiépileptiques : la phénytoïne, la carbamazépine, le
ration de la transparence du cristallin. Cette baisse est variable diazépam ;
en fonction de la localisation de l’opacification et de sa densité. − etc.
Dans les cataractes dites corticales, c’est-à-dire localisées aux Et aussi :
couches périphériques, l’opacification est au bord du cristallin − un inhibiteur calcique : la nifédipine ;
et respecte l’axe optique, ce qui ne modifie pratiquement pas la − un rétinoïde : l’isotrétinoïne par voie orale ;
vision. Dans les cataractes dites nucléaires, c’est-à-dire débutant − un inducteur de l’ovulation : le clomifène ;
par le noyau du cristallin, l’opacification se développe sur l’axe − un médicament utilisé dans la mucoviscidose : l’ ivacaftor ;
optique, entraînant une gêne visuelle importante. − un hypo-uricémiant : l’allopurinol en prise prolongée ou à forte
dose ;
− un calcimimétique pour le traitement de l’hyperparathyroïdie
Facteurs de survenue secondaire de l’insuffisance rénale : le cinacalcet ;
− des chélateurs : le déférasirox, la déferoxamine ;
Les cataractes sont le plus souvent liées à l’âge, mais ce n’est pas − un antihémorragique, agoniste des récepteurs de la thrombo-
toujours le cas. Ainsi, les cataractes dites congénitales sont pré- poïétine : l’eltrombopag ;
sentes dès la naissance. Elles ont diverses causes : héréditaires, − etc.
génétiques ou la conséquence de troubles du développement
intra-utérin carentiels, métaboliques, toxiques, parasitaires, MESURE À PRENDRE. Quand un médicament susceptible
virales, liées aux radiations. Les autres cataractes dites acquises d’entraîner une cataracte est pris au long cours, mieux
se développent à tout âge. vaut informer le patient, prévoir une surveillance ophtal-
mologique surtout en cas d’apparition de troubles visuels, et
Outre le vieillissement, les facteurs de survenue de cataractes
réévaluer la balance bénéfices-risques du médicament au regard
acquises sont : le tabagisme, la consommation d’alcool, l’ex-
de ses effets sur le cristallin.
position au rayonnement ultraviolet de type B, la malnutrition,
©Prescrire
l’inactivité physique. Les cataractes acquises sont parfois liées à
un traumatisme de l’œil (contusions violentes, plaies pénétrantes),
à une exposition à des agents physiques (radiations ionisantes,
électrocution, élévation thermique liée aux infrarouges) ou à
des toxiques (ammoniaque, naphtaline, oxyde d’éthylène). Des
troubles tels que le diabète, l’obésité, l’hypocalcémie prolongée
lors d’une hypoparathyroïdie, sont aussi impliqués dans l’appa-
rition de cataractes. Il en est de même chez les patients atteints
d’homocystinurie, de neurofibromatose de type 2, de maladie de
Wilson, ou de trisomie 21.
De nombreuses maladies oculaires telles que les uvéites, la myopie
forte, la rétinite pigmentaire, le décollement de rétine, constituent
aussi des facteurs de survenue de cataractes. Beaucoup de cata-
ractes des adultes restent de cause indéterminée.
Les cataractes sont rarement liées à la prise de médicaments.
Le rôle des médicaments est difficile à prouver chez les patients
âgés chez qui le rôle de l’âge est en général retenu. Des cataractes
médicamenteuses sont observées avec des médicaments admi-
nistrés par voie générale, inhalée, ophtalmique, intravitréenne
ou cutanée. Le délai d’apparition varie selon les médicaments.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles oculaires - Fiche E15b
La cornée est un élément du globe oculaire, situé devant la pupille de plusieurs médicaments exposant à de tels troubles, etc. Des
et l’iris, et constitué de différentes couches, dont l’épithélium, très caractéristiques de la cornée interviennent : port de lentilles de
innervé. Sa transparence permet le passage de la lumière. Elle contact, antécédents de chirurgie oculaire, épithélium cornéen
joue un rôle dans la puissance optique et dans la protection des fragilisé ou lésé, film lacrymal insuffisant, etc.
structures antérieures de l’œil. Le film lacrymal physiologique Un médicament exposant à une atteinte de la cornée risque d’autant
hydrate et oxygène la cornée, tout en lui donnant une surface plus d’entraîner cet effet que d’autres causes sont déjà présentes.
optiquement parfaite.
Les atteintes de la cornée entraînent une altération de l’intégrité
de la cornée ou une modification de sa structure. Médicaments qui causent ou aggravent
des atteintes cornéennes
Conséquences cliniques Les médicaments qui causent ou aggravent des atteintes cor-
néennes sont des médicaments administrés dans l’œil ou par
Les conséquences des atteintes de la cornée sur la vision sont voie générale.
variables : parfois bénignes voire absentes ou au contraire
graves notamment lors de la destruction du globe oculaire. Elles
• Médicaments administrés au niveau de l’œil ou dans l’œil
exposant à des atteintes cornéennes :
dépendent de l’importance des lésions et de leur emplacement
par rapport à l’axe optique. − des anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vascu-
laire) par voie intravitréenne : le ranibizumab, le pégaptanib,
Les atteintes de la cornée à l’origine d’une altération de son inté- voire le bévacizumab ;
grité sont plus ou moins profondes : les kératites (inflammations
− les corticoïdes ;
de la cornée) ; les érosions (atteintes de l’épithélium) ; les ulcé-
− des anti-inflammatoires non stéroïdiens : le bromfénac, le
rations (atteintes plus profondes et localisées du tissu cornéen) ; diclofénac, l’indométacine, le kétorolac, pour mémoire le
les perforations. népafénac ;
Ces différentes atteintes se manifestent généralement par des : − les anesthésiques locaux ;
douleurs fortes, rougeurs, larmoiements, impressions de corps − des médicaments diminuant la pression intraoculaire : le
étranger dans l’œil, photophobies et spasmes des paupières. latanoprost, le bimatoprost, le travoprost, la pilocarpine, les
Dans certaines affections telles que des infections par le virus de bêtabloquants ;
l’herpès ou le zona, quand le nerf trijumeau est atteint, la douleur − les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique : le brinzolamide,
est parfois absente, malgré des lésions étendues et profondes. le dorzolamide ;
Des complications parfois graves sont observées, allant jusqu’à − des anti-infectieux : l’ofloxacine, la ciprofloxacine, l’aciclovir,
la cécité : cicatrices ou opacités cornéennes, nécroses, infections, le ganciclovir ;
destruction du globe oculaire, etc. − des excipients : le chlorure de benzalkonium utilisé comme
D’autres atteintes modifient la structure cornéenne. Chez certains conservateur, les phosphates ;
patients, les opacités cornéennes n’ont pas de conséquences − des antihistaminiques H1 : le kétotifène, l’olopatadine, pour
cliniques. Chez d’autres, elles exposent à une diminution de mémoire l’émédastine ;
l’acuité visuelle, voire à une cécité, et conduisent à proposer une − un vasoconstricteur : la phényléphrine ;
greffe de cornée. − un cholinergique : l’acétylcholine ;
Les œdèmes cornéens sont des gonflements de la cornée à l’origine − etc.
d’une perte de sa transparence et d’un aspect voilé gris. • Contact accidentel avec l’œil de médicaments non destinés à être
Les dépôts cornéens sont en général asymptomatiques et sans administrés dans l’œil et exposant à des atteintes de la cornée :
gravité. Leur formation est souvent lente. Chez certains patients, − des anesthésiques locaux : l’association lidocaïne + prilocaïne ;
ils sont accompagnés de vision floue, de photophobies, de per- − des antiseptiques : la chlorhexidine, le permanganate de
ceptions de halos lumineux, d’irritations. potassium ;
Les pigmentations de la cornée sont d’autres atteintes parfois − un répulsif contre les insectes : l’icaridine ;
observées. − etc.
• Médicaments administrés par voie générale exposant à des
atteintes cornéennes :
Facteurs de survenue − des antitumoraux : le fluorouracil ; l’association tégafur +
giméracil + otéracil ; la capécitabine ; la cytarabine ;
Les atteintes de la cornée sont liées à des causes locales ou − des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène ;
générales. − des antitumoraux anti-EGFR (facteur de croissance épider-
Les causes locales sont : des infections bactériennes ou virales mique) : le cétuximab, le panitumumab, l’erlotinib, le géfitinib ;
surtout ; des traumatismes fréquents dans la vie quotidienne − des anti-infectieux : la chloroquine, la diéthylcarbamazine, la
notamment avec les ongles, les branches d’arbres, etc ; le port de clofazimine, la rifabutine, la tétracycline ;
lentilles de contact à l’origine de microtraumatismes de la cornée, − des médicaments à visée cardiovasculaire : l’amiodarone,
d’hypoxie, de dépots cornéens, d’infections ; divers rayonnements le flécaïnide, l’hydroquinidine, la quinidine, le nicorandil ;
notamment ultraviolets ; l’exposition à des produits acides ou − des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, la trétinoïne ;
basiques parfois projetés accidentellement dans l’œil ; etc. − des médicaments utilisés dans certaines inflammations : des
Les affections qui exposent à des lésions de la cornée sont notam- anti-inflammatoires non stéroïdiens, tels que l’indométacine ;
ment les hyperthyroïdies à l’origine d’exophtalmie, le syndrome l’hydroxychloroquine ; l’abatacept ; les sels d’or ;
de l’œil sec, la rosacée, des malformations oculaires héréditaires, − des psychotropes : le lithium, les phénothiazines ;
le syndrome de Lyell chez les survivants. − la toxine botulique ;
Des médicaments sont parfois impliqués. Les facteurs de survenue − etc.
de lésions cornéennes dues aux médicaments dépendent de la L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des atteintes
dose du médicament, de la durée d’exposition, de l’association cornéennes majore le risque.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles oculaires - Fiche E15c
Les troubles de la vision des couleurs, alias dyschromatopsies, − des médicaments utilisés en rhumatologie : des anti-
sont très divers. Ils sont soit acquis, soit héréditaires. Les troubles inflammatoires non stéroïdiens tels que l’indométacine; l’hydro-
de la vision des couleurs acquis sont souvent asymétriques voire xychloroquine ; la pénicillamine ;
unilatéraux. Les troubles héréditaires sont binoculaires, symé- − un antihistaminique H1 : le diménhydrinate ;
triques, invariables et inconscients. Dans le cas notamment du − un chélateur du fer : la déferoxamine ;
daltonisme, le déficit de la perception concerne certaines couleurs, − etc.
en général le rouge et le vert. L’association de plusieurs médicaments ayant cet effet majore
le risque.
Facteurs de survenue
Les troubles acquis de la vision des couleurs traduisent ou
annoncent parfois des lésions oculaires graves, voire irréversibles.
Ces troubles accompagnent aussi parfois des affections oculaires
ou neuro-oculaires : des rétinopathies, des neuropathies, des
glaucomes, des œdèmes maculaires. Un trouble de la vision des
couleurs est parfois la conséquence d’un accident vasculaire
cérébral touchant les centres visuels.
Des toxiques tels que le cannabis modifient la perception des
couleurs. Des nitrites d’amyle en solution dans des solvants (alias
“poppers”) sont à l’origine de visions colorées avec perception
de points lumineux.
Des médicaments exposent à des troubles de la vision des couleurs
parfois précurseurs de lésions oculaires irréversibles. D’autres
médicaments causent des troubles réversibles après leur arrêt.
Ces troubles dépendent aussi parfois de la dose et de la durée
du traitement.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles oculaires - Fiche E15d
Le glaucome aigu, alias glaucome à angle fermé, est consécutif à − les atropiniques utilisés dans les incontinences urinaires par
la fermeture totale de l’angle iridocornéen de l’œil. L’angle iridocor- impériosité tels que l’oxybutynine, le flavoxate, la solifénacine,
néen situé dans la chambre antérieure est le lieu de drainage de la toltérodine, la fésotérodine, le trospium ;
l’humeur aqueuse. Quand l’angle est fermé, l’humeur aqueuse − des atropiniques utilisés comme bronchodilatateurs tels
s’accumule et la pression intraoculaire augmente passant d’une que l’ipratropium, le tiotropium, le glycopyrronium, l’umé-
valeur normale comprise entre 8 et 21 mm Hg à des pressions de clidinium ;
l’ordre de 30 mm Hg ou plus. − des antihistaminiques H1 utilisés comme antitussifs : l’ali-
mémazine, la chlorphénamine et la dexchlorphéniramine
(un de ses isomères), l’oxomémazine, le piméthixène, la
Conséquences cliniques prométhazine ;
− les collyres mydriatiques à base d’atropine, de cyclopentolate
La vascularisation de la papille optique est menacée par l’hyper- ou de tropicamide ;
tonie intraoculaire et le patient risque une perte définitive de la − etc.
vision de cet œil. Une intervention urgente est nécessaire. D’autres médicaments de divers groupes pharmacothéra-
Les symptômes typiques du glaucome aigu par fermeture de l’angle peutiques ont des effets atropiniques non désirés et gênants :
sont : une douleur oculaire, des céphalées, une rougeur conjonc- − les antidépresseurs imipraminiques tels que l’amitriptyline ;
tivale, une diminution de la vision, des nausées et vomissements. − un antiarythmique : le disopyramide ;
Une cécité survient parfois dans les heures qui suivent le début − un antalgique : le néfopam ;
des symptômes et l’atteinte du nerf optique n’est en général pas − la plupart des antihistaminiques H1 sédatifs ;
réversible. − des antiémétiques neuroleptiques ou antihistaminiques H1 ;
Le traitement est une iridotomie périphérique au laser. − de nombreux neuroleptiques, notamment la plupart des phéno-
thiazines et la clozapine, la loxapine, l’olanzapine, le pimozide
(par contre, l’halopéridol a un effet atropinique faible) ;
Facteurs de survenue − la mémantine, utilisée dans la maladie d’Alzheimer ;
− etc.
Les patients ayant un angle iridocornéen étroit (inférieur à 15 • les sympathomimétiques alpha : la phényléphrine alias néosyné-
degrés) sont exposés à un risque de glaucome aigu par blocage phrine, l’oxymétazoline, la naphazoline, le tuaminoheptane ; la
brutal de l’évacuation de l’humeur aqueuse. pseudoéphédrine, l’éphédrine utilisés comme vasoconstricteurs ;
Le plus souvent, l’angle iridocornéen étroit est une prédisposi- l’adrénaline, la noradrénaline, la midodrine ; les amphétamines :
tion anatomique congénitale. Dans certains cas, l’étroitesse de le méthylphénidate, la bupropione (alias amfébutamone), pour
l’angle est la conséquence d’une lésion locale acquise telle que : mémoire la sibutramine, pour mémoire le benfluorex.
la croissance de tissus membraneux au niveau de l’angle ; une + Lire la fiche M2 “Les sympathomimétiques”
masse ou une hémorragie du segment postérieur de l’œil ou une Et aussi :
modification des milieux aqueux intraoculaires qui poussent en − un antiparkinsonien : la lévodopa ;
avant les structures jusqu’à fermer l’angle. − un antiépileptique : le topiramate (rarement effusion supraciliaire
Les symptômes d’un glaucome par fermeture de l’angle appa- entraînant un déplacement antérieur du cristallin et de l’iris) ;
raissent souvent en basse lumière, le soir, en mydriase quand les − etc.
plis de l’iris périphérique viennent bloquer l’angle iridocornéen. L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des
De nombreux médicaments exposent à des glaucomes aigus glaucomes à angle fermé majore ce risque.
par fermeture de l’angle iridocornéen. Il est très important de ne
MESURE À PRENDRE. Chez les patients ayant un angle
pas exposer les patients ayant un angle iridocornéen étroit à ces
iridocornéen étroit, ne pas précipiter une crise de glauco-
médicaments.
me aigu par un médicament est une préoccupation
Un médicament expose d’autant plus à un glaucome aigu par constante. Les médicaments qui exposent à une mydriase sont à
fermeture de l’angle que d’autres causes de fermeture de l’angle écarter chez ces patients tels que les atropiniques et les sympatho-
iridocornéen sont déjà présentes. mimétiques alpha.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles oculaires - Fiche E15e
Conséquences cliniques
Les patients perçoivent rarement l’altération du champ visuel sauf
quand la vision centrale est atteinte.
Le glaucome chronique à angle ouvert est lié à un défaut de fonc-
tionnement du trabéculum. Il évolue lentement et n’expose pas à
des crises aigues d’hypertension intraoculaire.
Facteurs de survenue
Les facteurs de risque du glaucome chronique à angle ouvert sont
le vieillissement, les antécédents familiaux, une élévation de la
pression intraoculaire. Certaines affections sont associées à un
risque accru de glaucome chronique à angle ouvert : la myopie,
les maladies cardiovasculaires, l’hypertension artérielle, le diabète
et l’hypothyroïdie.
Les médicaments qui exposent à une augmentation de la pression
intraoculaire chez des patients ayant un angle iridocornéen ouvert
sont peu nombreux.
Un médicament expose d’autant plus à un glaucome chronique à
angle ouvert que d’autres causes de glaucome chronique à angle
ouvert sont déjà présentes.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles oculaires - Fiche E15f
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles oculaires - Fiche E15g
L’accommodation est un acte réflexe consistant à mettre au point MESURE À PRENDRE. Lors de l’apparition brutale et
sur la rétine l’image d’un objet proche. Elle est rendue possible par inexpliquée de troubles de l’accommodation, le rôle d’un
la plasticité du cristallin et l’action du muscle ciliaire qui assure médicament débuté récemment est à évoquer. Quand un
les modifications de courbure du cristallin. médicament est en cause, son arrêt entraîne une régression rapide
Les troubles de l’accommodation apparaissent en cas de diminution des troubles et évite ainsi des gestes diagnostics inutiles.
de l’élasticité du cristallin et de son pouvoir d’accommodation, ©Prescrire
ou de relâchement du muscle ciliaire.
Conséquences cliniques
Les troubles de l’accommodation sont à l’origine d’altérations en
général progressives de l’acuité visuelle pour la vision rapprochée.
Ils provoquent aussi une fatigue oculaire ou une photophobie.
Facteurs de survenue
Les troubles de l’accommodation sont le plus souvent liés au
vieillissement physiologique. La presbytie est une diminution de
l’amplitude de l’accommodation. C’est un phénomène physiolo-
gique qui débute en général à partir de l’âge de 45 ans environ,
mais elle est ressentie de façon plus ou moins importante en
fonction de l’état optique initial.
Une paralysie du muscle ciliaire est parfois d’origine infectieuse
(diphtérie, botulisme) ou médicamenteuse.
Les troubles de l’accommodation d’origine médicamenteuse sont
le plus souvent bilatéraux, soudains et transitoires. Les médica-
ments qui paralysent l’accommodation, alias cycloplégiques,
causent aussi une mydriase.
Un médicament expose d’autant plus à un trouble de l’accommo-
dation que d’autres causes sont déjà présentes.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles ORL - Fiche E16a
L’oreille humaine est composée de 3 segments : l’oreille externe le passage de médicaments ototoxiques sous forme de gouttes
(pavillon et conduit auditif externe), l’oreille moyenne (tympan, auriculaires dans l’oreille interne.
osselets et trompe d’Eustache) et l’oreille interne (cochlée et Les médicaments ototoxiques sont principalement :
système vestibulaire). − des cytotoxiques dérivés du platine : le cisplatine, le carboplatine ;
Les pertes d’audition partielles ou totales sont fréquentes, sur- − les antibiotiques aminosides ;
tout chez les personnes âgées. Les surdités de transmission sont − un autre antibiotique : la polymyxine B ;
liées à des atteintes de l’oreille externe ou de l’oreille moyenne. − des antipaludiques : la quinine, la chloroquine, la méfloquine,
Les surdités de perception des signaux nerveux sont liées à des l’artéméther ;
atteintes de l’oreille interne, du nerf auditif ou du centre cérébral − des antiarythmiques : l’hydroquinidine, la quinidine ;
de l’audition. Les surdités mixtes associent surdités de transmis- − d’autres antibiotiques : la vancomycine, la téicoplanine, la
sion et de perception. télavancine, les macrolides (surtout par voie intraveineuse),
la minocycline, des céphalosporines dont la ceftriaxone et le
céfuroxime, le métronidazole ;
Conséquences cliniques − des antifongiques : l’amphotéricine B, la griséofulvine, l’itraco-
nazole, la terbinafine ;
Les pertes d’audition sont uni- ou bilatérales, d’apparition progres- − les interférons pégylés ou non ;
sive ou soudaine, parfois irréversibles. Elles sont parfois associées − des cytotoxiques taxanes : le docétaxel, le paclitaxel ;
à des vertiges ou à des acouphènes qui sont des sensations audi- − des cytotoxiques vinca-alcaloïdes : la vinblastine, la vindésine,
tives non liées à un son d’origine extérieure, très fréquentes dans la vinorelbine, la vincristine ;
la population générale. D’autres signes non spécifiques orientent − d’autres cytotoxiques : la chlorméthine, la clofarabine ;
vers certaines causes dont des douleurs, des signes d’infection − des antitumoraux : le thalidomide, le témozolomide, le borté-
(fièvre, prurit local), des atteintes neurologiques. zomib, l’ erlotinib, le nilotinib ;
− des diurétiques de l’anse : le furosémide, le bumétanide ;
− un inhibiteur de l’enzyme de conversion : l’énalapril ;
Facteurs de survenue − des anti-inflammatoires non stéroïdiens dont les salicylés à
fortes doses ;
Les surdités liées au vieillissement, progressives et bilatérales, − les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 utilisés dans
sont les plus fréquentes ainsi que celles liées à une accumulation les troubles de l’érection tels que le sildénafil, le tadalafil, le
de cérumen. vardénafil, l’avanafil exposent à des surdités brutales dès la
Certaines surdités sont congénitales, associées à des maladies première prise, parfois irréversibles ;
génétiques, à une exposition in utero à des infections (dont la − un immunostimulant : le mifamurtide ;
toxoplasmose et les hépatites virales) ou à des substances toxiques − pour mémoire un antiviral : le bocéprevir ;
(dont l’alcool), à une prématurité, à des complications périnatales − etc.
(dont l’hypoxie). Et aussi :
Des surdités sont parfois provoquées par des infections dont des − un rétinoïde : l’isotrétinoïne ;
otites externes ou moyennes, des sinusites, des méningites, la − un gaz utilisé comme antalgique : le protoxyde d’azote ;
rougeole, les oreillons. Elles sont liées à un effet direct de l’agent − des immunodépresseurs : le tacrolimus, l’éfalizumab, pour
infectieux sur les structures de l’oreille interne, ou à une réaction mémoire le muromonab-CD3 ;
inflammatoire. − un antiépileptique : l’acide valproïque ;
Des traumatismes dont des fractures de l’os temporal, des modi- − un alcaloïde de l’ergot de seigle : la bromocriptine ;
fications soudaines et intenses de la pression ambiante, le bruit − un antagoniste des benzodiazépines : le flumazénil ;
exposent à des surdités parfois irréversibles. − un agent photosensibilisant : la vertéporfine ;
D’autres causes sont aussi impliquées dont des tumeurs bénignes − un immunodépresseur utilisé dans la polyarthrite rhumatoïde :
ou malignes, des affections métaboliques ou endocriniennes l’hydroxychloroquine ;
notamment par altérations vasculaires et nerveuses (diabète sucré, − des diphosphonates : l’acide pamidronique, pour mémoire
hyperbilirubinémies du nouveau-né, etc.), le syndrome de Ménière l’acide étidronique ;
(liée à une production excessive d’endolymphe qui augmente la − un anticorps monoclonal utilisé dans l’ostéoporose : le déno-
pression au niveau de l’oreille interne), des toxiques (dont métaux sumab ;
lourd et cocaïne), certaines interventions (extraction de cérumen, − un hypo-uricémiant : le fébuxostat ;
chirurgies), les anesthésies locorégionales, des médicaments, etc. − des médicaments chélateurs du fer : le déférasirox, la déféri-
prone, la déferoxamine ;
− un analogue de l’insulin-like growth factor 1(IGF-1) : la méca-
Médicaments qui causent ou sermine ;
aggravent des pertes d’audition − etc.
L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des pertes
Les surdités liées à des médicaments sont souvent des surdités d’audition majore ce risque.
de perception, parfois irréversibles, par toxicité directe sur l’oreille MESURE À PRENDRE. Quand un médicament connu pour
interne (notamment sur les cellules ciliées) ou sur le nerf auditif. exposer à des surdités est utilisé, les autres facteurs de
Les mécanismes précis impliqués dans cette toxicité sont sou- risque de surdité sont à prendre en compte selon le patient
vent mal définis, voire inconnus. Les médicaments à l’origine de et le médicament (âge, insuffisance rénale, association avec un
neuropathies périphériques exposent à des troubles de l’audition autre médicament ototoxique, dose et durée d’exposition, etc.).
par atteinte du nerf auditif. Divers facteurs augmentent le risque, Un audiogramme est parfois utile avant de débuter la prise du
dont le jeune âge ou le grand âge selon le médicament, une dés- médicament. En cas de pertes d’audition, le rôle du médicament
hydratation ou une baisse de l’élimination du médicament (par
insuffisance rénale notamment). Une perforation du tympan facilite
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles ORL - Fiche E16a
est à évoquer parmi les diverses causes, y compris chez les per-
sonnes âgées, que le médicament soit administré par voie locale
ou par voie générale.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles respiratoires - Fiche E18a
Les pneumopathies interstitielles regroupent des maladies pul- Les pneumopathies interstitielles médicamenteuses sont aiguës,
monaires hétérogènes, dont le point commun est l’atteinte d’un subaiguës ou chroniques. Certaines pneumopathies interstitielles
ou plusieurs des composants du tissu pulmonaire : l’alvéole, médicamenteuses évoluent plus souvent vers la fibrose. Le
son épithélium, l’endothélium capillaire ou les espaces entre les mécanisme est souvent inconnu. Parmi les mécanismes connus,
structures. il peut s’agir d’un mécanisme dose-dépendant, d’un mécanisme
d’hypersensibilité ou d’une réaction immunitaire produite par des
médicaments (ce qui est le cas notamment des interférons, de
Installation souvent insidieuse, parfois la pénicillamine, des anti-TNF alpha, du léflunomide). Un même
aiguë ; évolution parfois mortelle médicament expose parfois à différents types de pneumopathies
sous-tendus par différents mécanismes.
Les symptômes des pneumopathies interstitielles sont variables. Les médicaments qui exposent à des pneumopathies interstitielles,
L’installation est le plus souvent insidieuse, graduelle, et les signes évoluant parfois vers une fibrose pulmonaire, sont principalement :
sont peu spécifiques : dyspnée, toux, fatigue, perte de poids. − des médicaments à visée cardiovasculaire : l’amiodarone
Dans d’autres cas, outre les signes respiratoires, un syndrome (d’évolution chronique, lente et insidieuse, parfois fibrosante)
pseudogrippal aigu est parfois au premier plan. Dans certains cas, et la dronédarone ;
on observe des hémoptysies, des douleurs thoraciques. D’autres − des médicaments utilisés en cancérologie tels que le méthotrexate
symptômes sont ceux liés à la maladie causale. (d’évolution aiguë parfois fibrosante), la bléomycine (dose-dé-
Le diagnostic est basé sur les images radiologiques. Les images pendant et cumulatif), le busulfan (pneumopathies insidieuses
interstitielles évocatrices sont diffuses, non systématisées, faites parfois fibrosantes souvent plusieurs années après le traitement,
de micronodules associés à une augmentation de la réticulation le risque augmentant avec la durée du traitement), le crizotinib,
(aspect dit réticulonodulaire). Cependant, les images radiogra- le céritinib ;
phiques sont le plus souvent faiblement corrélées à la clinique de − des facteurs de croissance granulocytaire : le filgrastim et le
l’atteinte pulmonaire. La pneumopathie interstitielle est parfois lénograstim ;
découverte sur une radiographie faite pour une autre raison, − des dérivés de l’ergot de seigle antimigraineux, tels que l’ergota-
en l’absence de troubles cliniques. À l’inverse la radiographie mine, la dihydroergotamine et pour mémoire le méthysergide ;
pulmonaire est parfois peu ou pas perturbée chez des patients des agonistes dopaminergiques utilisés dans la maladie de
symptomatiques. Parkinson tels que la bromocriptine, le lisuride ; et pour mémoire
Les pneumopathies interstitielles mettent parfois en jeu le pro- la dihydroergotoxine ;
nostic vital selon différents modes : insuffisance respiratoire − un antagoniste opioïde : la naltrexone ;
aiguë ; dégradation de la fonction pulmonaire, parfois lente et − des antiandrogènes non stéroïdiens tels le bicalutamide, le
progressive ; installation d’une fibrose pulmonaire et évolution flutamide, le nilutamide ;
vers une insuffisance respiratoire. La fibrose, une fois installée, − des antibiotiques : la nitrofurantoïne, la minocycline ;
ne régresse en général pas, même après l’arrêt de l’exposition − la paraffine orale en cas de fausse route (pneumopathies hui-
au facteur causal. leuses) ;
− la radiothérapie ;
− etc.
Facteurs de survenue Et aussi :
− des cytotoxiques taxanes : le paclitaxel, le docétaxel ;
Le plus souvent la cause d’une pneumopathie interstitielle n’est − des cytotoxiques dérivés du platine : le cisplatine, l’oxaliplatine ;
pas retrouvée. − un cytotoxique alkylant : la carmustine ;
Les causes connues sont nombreuses et sont principalement : − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet
des infections ; des cancers ; des pneumopathies secondaires à anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire),
l’inhalation de poussières inorganiques (asbestose, silicose, etc.) notamment le sorafénib ;
ou organiques (poumon de fermier, poumon des oiseleurs), de − des antitumoraux anti-EGFR (facteur de croissance épidermique) :
fumées, ou de gaz ; les pneumopathies d’inhalation après une le cétuximab, le panitumumab, l’erlotinib, legéfitinib ;
fausse-route ; la sarcoïdose ; des maladies inflammatoires autoim- − d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’imatinib,
munes (lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde, le vandétanib, le crizotinib, l’afatinib, l’osimertinib, le lapatinib,
spondylarthrite ankylosante, sclérodermie, etc.) ; l’insuffisance l’ibrutinib ;
cardiaque gauche ; les radiations ionisantes et la radiothérapie ; − d’autres antitumoraux : le tramétinib, la pentostatine, l’associa-
et de nombreux médicaments. tion trifluridine + tipiracil ;
Un médicament expose d’autant plus à des pneumopathies inters- − des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène et le fulvestrant ;
titielles que d’autres causes de pneumopathie sont déjà présentes. − des médicaments utilisés en cancérologie tels que le chlo-
rambucil, le cyclophosphamide, la gemcitabine, l’irinotécan,
le melphalan, la mitomycine, l’éribuline, la procarbazine, le
Médicaments qui causent ou aggravent topotécane, le temsirolimus, la trastuzumab emtansine, le
brentuximab védotine ;
une pneumopathie interstitielle
− des médicaments à visée cardiovasculaire : le flécaïnide, des
inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), des bêtabloquants,
Parmi les nombreuses pneumopathies interstitielles sans cause des statines ;
connue, une origine médicamenteuse non reconnue est plausible
dans certains cas.
− des médicaments antiagrégants plaquettaires : le clopidogrel,
le prasugrel et la ticlopidine ;
Une cause médicamenteuse est particulièrement utile à reconnaitre − un rétinoïde : l’isotrétinoïne ;
dans la mesure où l’arrêt du médicament en cause fait prévoir − des immunodépresseurs : le sirolimus, l’évérolimus, l’acide
une amélioration de l’état clinique du patient ou évite l’évolution mycophénolique ;
vers la fibrose. − des interférons ;
− un antipaludique : la méfloquine ;
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles respiratoires - Fiche E18a
− un antiépileptique : la carbamazépine ;
− des antidépresseurs : des inhibiteurs dits sélectifs de la recapture
de la sérotonine (IRS) tels que la fluoxétine ; des imipraminiques ;
la venlafaxine ;
− un amphétaminique : la bupropione (alias amfébutamone) ;
− un antiépileptique : la carbamazépine ;
− des médicaments utilisés notamment en rhumatologie : la
pénicillamine, les sels d’or, des anti-TNF alpha (l’étanercept,
l’infliximab, l’adalimumab, le golimumab et le certolizumab),
le léflunomide, le rituximab, la sulfasalazine, la mésalazine et
l’olsalazine ;
− un hypo-uricémiant : l’allopurinol ;
− etc.
L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des
pneumopathies interstitielles majore ce risque.
MESURE À PRENDRE. Les pneumopathies interstitielles
sont des effets indésirables souvent insidieux, et l’évolu-
tion est grave. Mieux vaut ne pas utiliser des médicaments
qui exposent à cet effet indésirable quand il est disproportionné
avec les bénéfices escomptés ou quand d’autres médicaments
moins risqués sont disponibles. Quand apparaissent des sym-
ptômes respiratoires, l’arrêt du médicament est urgent dans le
but d’éviter l’évolution vers une insuffisance respiratoire voire
une fibrose irréversible.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles psychiques - Fiche E19a
Les comportements violents physiques ou verbaux envers autrui − un médicament utilisé dans l’asthme : le montélukast ;
sont des réactions disproportionnées aboutissant au traumatisme − les corticoïdes, y compris par voie inhalée ;
physique ou moral d’une autre personne et parfois à des dégâts − un rétinoïde utilisé dans l’acné : l’isotrétinoïne ;
matériels. Ces pulsions agressives sont la conséquence de fac- − la testostérone et ses dérivés ;
teurs complexes. − l’insuline en cas d’hypoglycémie ;
− les atropiniques ;
+ Lire la fiche M1 “Le syndrome atropinique”
Conséquences cliniques : parfois − etc.
graves, allant jusqu’à l’homicide Des comportements violents sont aussi imputés au sevrage de
certaines substances comme les opioïdes, les antidépresseurs
Les agressions physiques sont d’intensité variable. Les agressions IRS, la varénicline, etc.
verbales se traduisent par des débordements verbaux, avec pertes
de contrôle accompagnées parfois de jets d’objets. MESURE À PRENDRE. Devant un comportement violent
d’apparition ou d’aggravation récente, sans explication
évidente, il est important d’évoquer le rôle du médicament
Facteurs de survenue pris par le patient. Un arrêt du médicament exposant à un com-
portement violent est à envisager. Quand l’utilisation d’un médi-
Souvent, un comportement agressif est la conséquence de plusieurs cament exposant à un comportement ou à une attitude agressive
facteurs parmi lesquels une désinhibition des réactions d’agres- est envisagé, il est important d’en informer les patients et de leur
sivité ou une modification de la perception de l’environnement. conseiller d’informer leur entourage afin de les inviter à rester
attentifs à des changements de comportement, en particulier à
Un retard mental, une démence, un syndrome autistique, des
l’apparition d’une agressivité, d’une irritabilité, d’une agitation,
troubles psychiques tels que anxiété généralisée, hyperactivité
etc. sans oublier de signaler que certaines substances comme
avec déficit de l’attention, schizophrénie, trouble dépressif majeur,
l’alcool, par exemple, augmentent ce risque.
trouble bipolaire, s’accompagnent parfois de comportements
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violents.
Des facteurs psychosociaux, comme le vécu d’événements
traumatisants pour soi-même ou pour un proche et un stress
post-traumatique, semblent parfois impliqués.
Des lésions cérébrales ischémiques ou traumatiques (certaines
épilepsies, un accident vasculaire cérébral, un traumatisme crâ-
nien) exposent à des comportements agressifs.
Sont aussi impliqués : la consommation de substances comme
l’alcool, des amphétamines, la cocaïne, le LSD, etc. ; le sevrage de
certaines substances ; des douleurs, des hypoglycémies,
Certains comportements violents sont d’origine médicamenteuse.
Les mécanismes en jeu sont complexes et mal connus. On évoque
le rôle de nombreux neuromédiateurs : la sérotonine, l’adrénaline,
la dopamine, la noradrénaline, l’acétylcholine ou l’acide gam-
ma-aminobutyrique (GABA). Un médicament contribue d’autant
plus au déclenchement d’un comportement violent que d’autres
causes de comportement violent sont déjà présentes.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles psychiques - Fiche E19b
Conséquences cliniques
Les cauchemars sont vécus comme une cause de mauvaise qualité
de sommeil, et ils provoquent parfois des troubles de l’endo-
rmissement, notamment chez les enfants.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles psychiques - Fiche E19c
Il n’y a pas de norme quantitative en matière de sommeil. Le − des antibiotiques : les fluoroquinolones ;
sommeil “normal” est celui qui est considéré par chacun comme − des antituberculeux : l’isoniazide, le délamanid ;
satisfaisant, conduisant à un bien-être, à la réparation de la fatigue − un antiviral : l’oséltamivir ;
de la journée. − certains antirétroviraux : l’éfavirenz, l’emtricitabine, la stavudine,
Une plainte de mauvais sommeil, couramment appelée insomnie, l’enfuvirtide ;
relève d’une impression subjective. Les patients décrivent des − l’interféron alfa ;
difficultés d’endormissement, ou des éveils nocturnes fréquents − des antiparasitaires : l’atovaquone, la méfloquine, la chloroquine ;
et prolongés, ou un éveil matinal précoce. Le sommeil est parfois − un antifongique : la griséofulvine ;
décrit comme insuffisant ou insatisfaisant. La plainte d’insomnie − des antiépileptiques : la lamotrigine, le lévétiracétam, le sti-
ne correspond pas toujours à une durée de sommeil courte, les ripentol ;
patients qui se plaignent d’insomnie ont souvent une durée de − le piracétam ;
sommeil peu différente de ceux qui ne s’en plaignent pas. − des médicaments utilisés dans la maladie d’Alzheimer : les anti-
cholinestérasiques (le donépézil, la galantamine, la rivastigmine) ;
− des médicaments du sevrage tabagique : la varénicline et la
Conséquences cliniques nicotine ;
− un psychostimulant : le modafinil ;
Les conséquences des insomnies sont un sommeil non réparateur − un médicament utilisé pour réduire la consommation alcoo-
avec fatigue diurne, sensation de manque d’énergie, troubles de lique : le nalméfène ;
la concentration et de la mémoire. − les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 : le sildénafil,
le tadalafil, le vardénafil ;
− un médicament utilisé dans la BPCO : le roflumilast ;
Facteurs de survenue − etc.
Un arrêt brutal des benzodiazépines expose à des syndromes de
En dehors de toute maladie chronique, les insomnies sont rap- sevrage et à des insomnies.
portées à de nombreuses causes : soucis et contrariétés, peur La vitamine C, parfois incriminée par les patients, ne semble pas
de manquer de sommeil ou de ne pas être en état le lendemain, avoir d’activité sur le sommeil.
causes environnementales (bruit, literie, conjoint, travail posté,
modification des horaires, voyage, etc.), siestes dans la journée, MESURE À PRENDRE. Quand un patient se plaint de
exercice vespéral sportif ou intellectuel, etc. mauvaise qualité de sommeil, outre la recherche des
facteurs environnementaux, psychiques ou physiques, il
Avec le vieillissement, l’heure de l’endormissement et l’heure de
est utile de se poser la question d’une cause médicamenteuse.
réveil matinal deviennent en général plus précoces. Les phases
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de réveil entre les cycles de sommeil, qui durent en général moins
de 3 minutes et dont on ne se souvient pas, sont mémorisées, ce
qui donne parfois l’impression de mauvais sommeil, alors que la
durée totale de sommeil est inchangée voire augmentée.
Des substances, telles que la caféine ou l’alcool exposent à des
insomnies.
L’insomnie révèle parfois une affection organique ou psychique.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles psychiques - Fiche E19d
Les principaux troubles en lien avec une dépression sont des − des antifongiques : la terbinafine, la griséofulvine ;
pertes de plaisir ou de projet, une perte d’énergie, des troubles − un médicament utilisé dans l’obésité : la lorcasérine ;
du sommeil, des troubles de l’appétit, des troubles psychomo- − un diurétique et antiépileptique inhibiteur de l’anhydrase car-
teurs allant du ralentissement à l’agitation, des sentiments de bonique : l’acétazolamide ;
dévaluation de soi ou de culpabilité, des pensées persistantes − un médicament à effet dit antabuse : le disulfirame ;
de mort ou de suicide. − un peptide analogue de l’hormone parathyroïdienne, le téripa-
ratide, l’hormone parathyroïdienne recombinante ;
− des médicaments utilisés en urologie : le finastéride, le dutas-
Facteurs de survenue téride, le flutamide, le nilutamide, le bicalutamide, le diéthyls-
tilbestrol ;
Le concept de dépression recouvre des situations très diverses − etc.
allant d’une altération de l’humeur au cours d’une épreuve de ©Prescrire
la vie courante à l’intégration dans des troubles psychiatriques
majeurs. Les suicides surviennent parfois au cours d’un trouble
psychique aigu ou chronique, mais aussi dans des situations très
diverses : traumatismes psychiques anciens ou récents ; chez des
personnalités impulsives ; etc. Les médicaments sont parfois causes
d’états dépressifs et de passages à l’acte suicidaire.
Un médicament expose d’autant plus à des états dépressifs et à des
suicides que d’autres causes de dépression sont déjà présentes.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles psychiques - Fiche E19e
Les psychoses et les troubles psychotiques sont des troubles psy- effets vasoconstricteurs comme décongestionnants nasaux.
chiques graves au cours desquels les patients ont des désordres La phényléphrine est utilisée en ophtalmologie comme
de la pensée et perdent le contact avec la réalité du fait de délires mydriatique ;
ou d’hallucinations. − la pseudoéphédrine et l’éphédrine, des sympathomimétiques
Les délires sont des fausses croyances ou perceptions maintenues directs et indirects, agonistes des récepteurs alpha et bêta et
avec une conviction absolue. Les délires les plus fréquents sont ayant un effet stimulant du système nerveux central ;
des délires de persécution (croyance à tort d’être victime de la − l’adrénaline, un agoniste puissant des récepteurs alpha et
malveillance d’autrui), des délires mégalomaniaques (croyance bêta, utilisée surtout dans les chocs anaphylactiques ;
d’avoir des pouvoirs hors du commun), des délires de distorsions − la noradrénaline, un agoniste puissant des récepteurs alpha
somatiques, des délires érotomaniaques (conviction d’être aimé), et bêta-1 adrénergiques, avec peu d’effet sur les récepteurs
de jalousie, de référence (croyance que l’environnement possède bêta-2 adrénergiques, utilisée dans les collapsus ;
une signification personnelle, par exemple que la télévision − la midodrine, un sympathomimétique direct avec une acti-
s’adresse à soi), des hallucinations cénesthésiques (sensations vité agoniste alpha sélective, utilisée dans les hypotensions
qu’une partie de son corps se transforme), etc. artérielles sévères ;
Les hallucinations sont des perceptions sensorielles en l’absence − des amphétamines telles que le méthylphénidate, la bupro-
de stimulus extérieur. Tous les sens sont concernés. Les plus fré- pione (alias amfébutamone), et pour mémoire le benfluorex,
quentes sont des hallucinations auditives souvent sous la forme la sibutramine, qui sont des sympathomimétiques indirects ;
de voix mais aussi d’autres sons, et des hallucinations visuelles. + Lire la fiche M2 “Les sympathomimétiques”
− etc.
• Les atropiniques
Conséquences cliniques “Le syndrome atropinique”Fiche M1
Les médicaments dont l’effet atropinique est exploité en théra-
Les symptômes psychotiques ont des répercussions sur la qualité peutique sont principalement :
de vie des patients et sur leur intégration sociale. Ces troubles, − l’atropine et la scopolamine ;
l’agitation et l’agressivité augmentent le risque pour les patients de − certains antiparkinsoniens atropiniques tels que le bipéridène,
se blesser ou de blesser d’autres personnes. Des déficits, appelés le trihexyphénidyle, la tropatépine, et dans une moindre
signes négatifs, font qu’il leur devient parfois difficile de subvenir mesure l’amantadine ;
à leurs besoins de base. − les atropiniques utilisés dans diverses douleurs tels que le
tiémonium, le clidinium ;
− les atropiniques utilisés dans les incontinences urinaires par
Facteurs de survenue impériosité tels que l’oxybutynine, le flavoxate, la solifénacine,
la toltérodine, la fésotérodine, le trospium ;
Les troubles psychotiques sont des symptômes de diverses − des atropiniques utilisés comme bronchodilatateurs tels
maladies psychiatriques, notamment la schizophrénie et les que l’ipratropium, le tiotropium, le glycopyrronium, l’umé-
troubles apparentés, les troubles psychotiques brefs et bouffées clidinium ;
délirantes, des troubles bipolaires ou dépressifs avec une com- − des antihistaminiques H1 utilisés comme antitussifs : l’ali-
posante psychotique. mémazine, la chlorphénamine et la dexchlorphéniramine
Des hallucinations brèves surviennent parfois chez des personnes (un de ses isomères), l’oxomémazine, le piméthixène, la
sans troubles psychotiques : les hallucinations hypnagogiques de prométhazine ;
l’endormissement, celles liées au deuil, à la privation sensorielle, − les collyres mydriatiques à base d’atropine, de cyclopentolate
à des événements extrêmement stressants, etc. ou de tropicamide ;
De nombreuses substances causent des hallucinations ou des − etc.
délires, voire précipitent l’apparition de psychoses : les amphé- D’autres médicaments de divers groupes pharmacothéra-
tamines, le cannabis, la cocaïne, le LSD, l’alcool, etc. peutiques ont des effets atropiniques non désirés et gênants :
Des troubles médicaux sont parfois accompagnés de délires, hal- − les antidépresseurs imipraminiques tels que l’amitriptyline ;
lucinations, confusions. Il s’agit de troubles tels que des troubles − un antiarythmique : le disopyramide ;
électrolytiques, des hypoglycémies, des hypoxies, des infections, − un antalgique : le néfopam ;
des troubles endocriniens, des encéphalopathies liées à l’insuf- − la plupart des antihistaminiques H1 sédatifs ;
fisance hépatique, le delirium tremens, l’insuffisance rénale, des − des antiémétiques neuroleptiques ou antihistaminiques H1 ;
troubles neurologiques dont la maladie d’Alzheimer, la maladie − de nombreux neuroleptiques, notamment la plupart des phéno-
de Parkinson, etc. thiazines et la clozapine, la loxapine, l’olanzapine, le pimozide
De nombreux médicaments sont impliqués. (par contre, l’halopéridol a un effet atropinique faible) ;
− la mémantine, utilisée dans la maladie d’Alzheimer ;
− etc.
Médicaments qui causent ou aggravent • Et aussi :
des troubles psychotiques − des antiparkinsoniens : les agonistes dopaminergiques, la
lévodopa, la sélégiline, la rasagiline ;
Les médicaments qui causent ou aggravent des troubles psycho- − des anti-infectieux : les fluoroquinolones, l’éfavirenz, la méflo-
tiques dont des hallucinations sont principalement les sympatho- quine et rarement le proguanil, la flucytosine ;
mimétiques, les atropiniques et divers autres médicaments : − des médicaments cardiovasculaires : les bêtabloquants, la
digoxine en surdose, le flécaïnide, la propafénone ;
• Les sympathomimétiques − des antiépileptiques : le lévétiracétam, le zonisamide, pour
Les sympathomimétiques alpha (ayant des effets agonistes bêta
mémoire la rétigabine ;
ou non) sont principalement :
− des médicaments utilisés dans la maladie d’Alzheimer : les
− la phényléphrine (alias néosynéphrine), l’oxymétazoline, la anticholinestérasiques et la mémantine ;
naphazoline, le tuaminoheptane surtout utilisés pour leurs
− les opioïdes ; les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles psychiques - Fiche E19e
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles rhumatologiques - Fiche E20a
Facteurs de survenue
L’ostéoporose physiologique est liée à l’âge. Les femmes sont
davantage exposées après la ménopause. Les autres facteurs de
risque sont la consommation d’alcool, de tabac ou de caféine, un
faible poids corporel, l’inactivité physique, une ménopause précoce.
Les fractures ostéoporotiques sont deux fois moins fréquentes
chez les hommes que chez les femmes. L’ostéoporose est parfois
secondaire à des troubles métaboliques ou endocriniens tels que
l’hyperparathyroïdie, l’hyperthyroïdie, le diabète, l’hypercorticisme,
des troubles diminuant les apports ou l’absorption de vitamine D
ou de calcium, une polyarthrite rhumatoïde, une insuffisance rénale
chronique, un myélome multiple, une immobilisation prolongée,
certains médicaments, etc.
Un médicament expose d’autant plus à une ostéoporose et à des
fractures que d’autres causes d’ostéoporose ou de fractures sont
déjà présentes.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles rhumatologiques - Fiche E20b
Les médicaments qui exposent à des douleurs articulaires sont − des antidépresseurs : les inhibiteurs dits sélectifs de la recap-
principalement : ture de la sérotonine (IRS) ; la miansérine, la mirtazapine ; la
− des cytotoxiques taxanes : le paclitaxel, le docétaxel, le caba- venlafaxine ;
zitaxel ; − un médicament utilisé dans l’insomnie : la mélatonine ;
− des inhibiteurs de l’aromatase : l’anastrozole, l’exémestane, − les anti-TNF alpha ;
le létrozole ; − des médicaments utilisés dans certaines inflammations : la
− un cytotoxique : le temsirolimus ; sulfasalazine (douleurs liées à une hypersensibilité), la mésa-
− un antiestrogène : le tamoxifène ; lazine, l’olsalazine ;
− un antiandrogène : l’enzalutamide ; − un peptide analogue de l’hormone parathyroïdienne : le téri-
− des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, l’alitrétinoïne (soudure prématurée paratide ;
des cartilages de conjugaison), le bexarotène ; − un médicament utilisé dans l’ostéoporose : la calcitonine ;
− des antithyroïdiens de synthèse : le carbimazole, le thiamazole, − un hypo-uricémiant : le fébuxostat ;
le propylthiouracile ; − un antiprogestatif : la mifépristone ;
− les diphosphonates ; − un médicament utilisé dans la mucoviscidose : l’ivacaftor ;
− des antibiotiques : la clarithromycine, les fluoroquinolones, la − l’hormone de croissance : la somatropine ;
fluméquine et pour mémoire l’acide pipémidique ; − les facteurs de croissance granulocytaire : le plerixafor ;
− les gliptines ; − un médicament utilisé dans la maladie de Cushing et l’acromé-
− les inhibiteurs de la pompe à protons ; galie : le pasiréotide ;
− les antihistaminiques H2 ; − des médicaments utilisés dans la mucopolysaccharidose de
− des immunodépresseurs : le sirolimus, l’évérolimus, l’azathio- type I et II : la laronidase, l’idursulfase ;
prine (lié à une hypersensibilité), l’acide mycophénolique, le − un médicament utilisé dans le purpura thrombopénique : le
tacrolimus, l’ustékinumab ; romiplostim ;
− des inhibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques de la trans- − un agoniste de la thrombopoïétine : l’eltrombopag ;
criptase inverse du HIV ; − la gonadoréline ;
− des antituberculeux : la rifabutine, la bédaquiline ; − un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ;
− des antipaludiques : l’association artéméther + luméfantrine ; − etc.
− un antiparasitaire : l’ivermectine ; ©Prescrire
− les interférons alfa et bêta (lié aux symptômes pseudogrippaux) ;
− des antiépileptiques : le phénobarbital (lié au rhumatisme gar-
dénalique), la primidone, la gabapentine ;
− etc.
Et aussi :
− des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
de l’endothélium vasculaire) : le sunitinib, le sorafénib, le béva-
cizumab, le ranibizumab ;
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases dirigées contre
d’autres récepteurs : l’imatinib, le dasatinib, le nilotinib, le cri-
zotinib, le bosutinib, le ponatinib, le vémurafénib, l’ibrutinib ;
− d’autres cytotoxiques et antitumoraux : le trastuzumab, l’alem-
tuzumab, l’ibritumomab, la brentuximab védotine, l’ixabépilone,
le raltitrexed, la vinflunine, la trabectédine, le pomalidomide, le
lénalidomide, le témozolomide, l’éribuline, le mifamurtide, la
capécitabine, le bortézomib, le vismodégib, la cladribine, pour
mémoire le catumaxomab;
− un antiémétique : l’aprépitant ;
− des hypotenseurs : les bêtabloquants ; la prazosine ; le losartan ;
− un hypocholestérolémiant : l’ézétimibe ;
− un hypoglycémiant : pour mémoire la rosiglitazone ;
− un médicament ayant un effet hormonal : la tibolone ;
− un cytotoxique immunodépresseur : le méthotrexate ;
− un immunodépresseur : le bélatacept ;
− un anti-infectieux : la telbivudine ;
− des antibiotiques : la colistine ; la quinupristine + dalfopristine ;
− des antituberculeux : le pyrazinamide (douleurs liées à une hyper-
uricémie), l’éthambutol (douleurs liées à une hypersensibilité) ;
− des antiparasitaires : les nitro-imidazolés ;
− un antifongique : la terbinafine (associées à des rashs) ;
− un antiparkinsonien : la rasagiline ;
− un médicament de la sclérose en plaques : le glatiramère ;
− un médicament diminuant la pression intraoculaire : le lata-
noprost ;
− des antiasthmatiques : le montélukast, l’omalizumab, les cro-
mones ;
− un neuroleptique : la palipéridone ;
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles rhumatologiques - Fiche E20c
Facteurs de survenue
Les causes des atteintes tendineuses sont mal connues. Le plus
souvent, plusieurs facteurs sont associés et sont à prendre en
compte pour en prévenir l’apparition, surtout : la répétition de
certains gestes ou des efforts physiques particuliers dans le
cadre d’activités professionnelles ou sportives ; des mouvements
extrêmes ou effectués en position inadéquates ; des anomalies de
postures ; des lésions préexistantes du tendon ; des médicaments.
Étant donnés le nombre et la diversité de ces facteurs, le rôle du
médicament est parfois évoqué tardivement, ce qui augmente le
risque de séquelles.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles urinaires et rénaux - Fiche E22a
Une rétention d’urine est une accumulation d’urine dans la ves- Les sympathomimétiques
sie. Elle est liée à l’impossibilité de vider la vessie et aboutit à sa
distension. La stimulation des récepteurs alpha-1 cause une contraction des
La rétention d’urine cause parfois une incontinence d’urine, liée à muscles lisses, y compris les sphincters urinaires, avec difficultés
l’évacuation involontaire partielle du contenu de la vessie (miction mictionnelles voire rétention d’urine.
par regorgement). Quand la rétention d’urine survient brutalement, Les sympathomimétiques alpha (ayant des effets agonistes bêta
elle cause souvent une gêne voire des douleurs abdominales ou non) sont principalement :
basses. Le patient est parfois agité et angoissé. En cas de rétention − la phényléphrine (alias néosynéphrine), l’oxymétazoline, la
chronique, le patient ne souffre pas le plus souvent. naphazoline, le tuaminoheptane surtout utilisés pour leurs
La rétention d’urine est liée soit à une obstruction sur l’urètre par effets vasoconstricteurs comme décongestionnants nasaux. La
une tumeur, une lithiase ou un caillot, soit à des maladies qui phényléphrine est utilisée en ophtalmologie comme mydriatique ;
réduisent la contraction ou interfèrent avec la relaxation de l’urètre. − la pseudoéphédrine et l’éphédrine, des sympathomimétiques
La cause la plus fréquente est l’hypertrophie bénigne de la pros- directs et indirects, agonistes des récepteurs alpha et bêta et
tate. Des rétentions d’urine surviennent aussi en post-partum et ayant un effet stimulant du système nerveux central ;
en postopératoire. − l’adrénaline, un agoniste puissant des récepteurs alpha et bêta,
Un médicament expose d’autant plus à des rétentions d’urine que utilisée surtout dans les chocs anaphylactiques ;
d’autres causes de rétention d’urine sont déjà présentes. − la noradrénaline, un agoniste puissant des récepteurs alpha et
Certains médicaments causent ou aggravent des rétentions d’urine : bêta-1 adrénergiques, avec peu d’effet sur les récepteurs bêta-2
les atropiniques et les sympathomimétiques notamment. adrénergiques, utilisée dans les collapsus ;
L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des réten- − la midodrine, un sympathomimétique direct avec une activité
agoniste alpha sélective, utilisée dans les hypotensions arté-
tions d’urine majore ce risque.
rielles sévères ;
− des amphétamines telles que le méthylphénidate, la bupro-
pione (alias amfébutamone), et pour mémoire le benfluorex,
Les atropiniques
la sibutramine, qui sont des sympathomimétiques indirects ;
Des difficultés mictionnelles voire des rétentions d’urine sont un + Lire la fiche M2 “Les sympathomimétiques”
effet indésirable des médicaments ayant un effet atropinique. − etc.
Certains patients sont davantage sensibles aux effets atropiniques.
Les patients qui ont une prédisposition à la rétention d’urine,
notamment en cas d’hypertrophie bénigne de la prostate, sont Varia
particulièrement exposés à l’aggravation de leur trouble.
Les opioïdes dont le lopéramide exposent à des rétentions uri-
L’association de médicaments ayant un effet atropinique expose à
naires ainsi que pour mémoire la rétigabine, un antiépileptique.
une addition de leurs effets, y compris de leurs effets indésirables.
©Prescrire
“Le syndrome atropinique”Fiche M1
Les médicaments dont l’effet atropinique est exploité en théra-
peutique sont principalement :
− l’atropine et la scopolamine ;
− certains antiparkinsoniens atropiniques tels que le bipéridène,
le trihexyphénidyle, la tropatépine, et dans une moindre mesure
l’amantadine ;
− les atropiniques utilisés dans diverses douleurs tels que le
tiémonium, le clidinium ;
− les atropiniques utilisés dans les incontinences urinaires par
impériosité tels que l’oxybutynine, le flavoxate, la solifénacine,
la toltérodine, la fésotérodine, le trospium ;
− des atropiniques utilisés comme bronchodilatateurs tels que
l’ipratropium, le tiotropium, le glycopyrronium, l’uméclidinium ;
− des antihistaminiques H1 utilisés comme antitussifs : l’aliméma-
zine, la chlorphénamine et la dexchlorphéniramine (un de ses
isomères), l’oxomémazine, le piméthixène, la prométhazine ;
− les collyres mydriatiques à base d’atropine, de cyclopentolate
ou de tropicamide ;
− etc.
D’autres médicaments de divers groupes pharmacothérapeutiques
ont des effets atropiniques non désirés et gênants :
− les antidépresseurs imipraminiques tels que l’amitriptyline ;
− un antiarythmique : le disopyramide ;
− un antalgique : le néfopam ;
− la plupart des antihistaminiques H1 sédatifs ;
− des antiémétiques neuroleptiques ou antihistaminiques H1 ;
− de nombreux neuroleptiques, notamment la plupart des phéno-
thiazines et la clozapine, la loxapine, l’olanzapine, le pimozide
(par contre, l’halopéridol a un effet atropinique faible) ;
− la mémantine, utilisée dans la maladie d’Alzheimer ;
− etc.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles urinaires et rénaux - Fiche E22b
Pour maintenir le volume plasmatique, le rein retient ou excrète − des antiandrogènes : le flutamide, le bicalutamide, le nilutamide ;
de l’eau et du sodium. En cas de rétention excessive, l’eau s’accu- − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
mule, d’abord dans l’espace interstitiel, c’est-à-dire l’espace hors − certains médicaments contiennent des quantités de sodium
des vaisseaux et hors des cellules. Chez un adulte, quand l’excès dont il faut tenir compte dans le régime hyposodé, notam-
du volume interstitiel atteint environ 2,5 litres à 3 litres, l’œdème ment les formes effervescentes ; par exemple, un comprimé
devient symptomatique. d’Efferalgan° 500 mg effervescent (à base de paracétamol)
contient 412 mg de sodium, un sachet de Spagulax° poudre
effervescente (à base d’ispaghul) contient 120 mg de sodium ;
Conséquences cliniques − etc.
Et aussi :
Les symptômes varient selon la localisation de l’œdème : dyspnées − des cytotoxiques et antitumoraux : l’estramustine, le docétaxel,
en cas de localisation pulmonaire, distensions abdominales en cas l’imatinib ;
de localisation péritonéale (ascites), gonflements sous la peau en − un hyperglycémiant : le diazoxide ;
cas notamment de localisation au niveau des membres inférieurs, − des immunodépresseurs : le sirolimus, et l’évérolimus ;
etc. La prise de poids est aussi un signe évocateur d’œdème. − un médicament utilisé dans la thrombocytémie : l’anagrélide ;
− un médicament utilisé dans le syndrome du grêle court : le
téduglutide ;
Facteurs de survenue − etc.
L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des œdèmes
Des œdèmes, parfois généralisés, résultent d’une altération de
par rétention de sodium et d’eau majore le risque.
l’hémodynamique capillaire, d’une vasodilatation, d’une rétention
de sodium et d’eau par le rein ou d’une diminution de la pression
oncotique notamment en cas d’hypoalbuminémie. Les mécanismes • Certains vasodilatateurs ou hypotenseurs
sont parfois associés. Certains médicaments vasodilatateurs ou hypotenseurs causent
Des œdèmes surviennent par exemple en cas de réduction du des œdèmes. Ce sont principalement :
débit cardiaque dans l’insuffisance cardiaque. La diminution du • des inhibiteurs calciques surtout du groupe des dihydropyridines :
flux sanguin rénal entraîne une réabsorption de sodium et d’eau l’amlodipine, la félodipine, l’isradipine, la lercanidipine, la mani-
par le rein. dipine, la nicardipine, la nifédipine, la nimodipine, la nitrendipine,
La cirrhose entraîne des œdèmes du fait d’hypoalbuminémie ou pour mémoire la lacidipine ;
d’hypertension portale. • les alpha-1 bloquants ;
Des œdèmes surviennent aussi en cas de rétention de sodium • le minoxidil ;
et d’eau dans certaines maladies rénales telles qu’un syndrome
néphrotique du fait de l’hypoalbuminémie ou d’une insuffisance • Et aussi
rénale. De rares syndromes de fuite capillaire, un syndrome inflammma-
Des œdèmes localisés sont liés à d’autres mécanismes, notamment toire généralisé avec des œdèmes, sont causés par des cytotoxiques
par fuite capillaire : des réactions allergiques, une inflammation, tels que la cytarabine, la gemcitabine, le sirolimus; l’interleukine-2,
un traumatisme, ou des obstructions veineuses ou lymphatiques. le filgrastim, l’interféron alfa et des rétinoïdes.
Pendant la grossesse et en période prémenstruelle, la rétention Le pramipexole, un agoniste dopaminergique, et le docétaxel
de sodium et d’eau est particulièrement importante. entraînent des œdèmes sans que le mécanisme soit connu.
De rares syndromes de fuite capillaire, un syndrome inflamma- MESURE À PRENDRE. Avant l’introduction d’un médica-
toire généralisé médié par les cytokines, associent tachycardie, ment exposant à des œdèmes, mieux vaut informer le
hypotension artérielle, œdème dont des œdèmes pulmonaires et patient de ce risque et des signes évocateurs tels qu’une
péricardiques, insuffisances d’organes. prise de poids, et rechercher d’autres facteurs éventuels de sur-
Un médicament expose d’autant plus à des œdèmes par rétention venue d’œdèmes par rétention de sodium et d’eau. Face à des
de sodium et d’eau que d’autres causes de rétention de sodium œdèmes sans cause clinique identifiée, mieux vaut penser au rôle
et d’eau sont déjà présentes. du médicament.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles urinaires et rénaux - Fiche E22c
Les incontinences urinaires sont définies comme des pertes (confusions, somnolences, dépressions, etc.), environnement
involontaires d’urine. Le système nerveux autonome a un rôle mal adapté, etc. ;
essentiel dans la continence urinaire. Le système sympathique • une augmentation du volume des urines : prise de grande
active les récepteurs alpha-1 à l’origine de la contraction des quantité de liquide, hyperglycémie, diabète insipide, prise de
muscles lisses, dont celui du sphincter vésical, et inhibe les contrac- diurétique, etc.
tions du détrusor, le muscle de la vessie. À l’inverse, le système
parasympathique (alias cholinergique) permet l’écoulement des
urines, autrement dit la miction, en activant la contraction du Médicaments qui causent ou aggravent
détrusor, et en inhibant le système sympathique, ce qui relâche une incontinence urinaire
le sphincter vésical.
Les médicaments qui causent ou aggravent une incontinence
urinaire, sont principalement :
Conséquences cliniques : surtout − des psychotropes ayant des effets sédatifs tels que les benzo-
un impact psychologique diazépines. D’autres ont en plus des effets alphabloquants modé-
rés : les neuroleptiques, notamment la clozapine, l’olanzapine,
Les symptômes cliniques associés aux incontinences urinaires la quétiapine, la rispéridone et pour mémoire l’indoramine ; les
dépendent de la cause et du type d’incontinence. antidépresseurs imipraminiques ;
Les incontinences urinaires d’effort, liées notamment à une insuf- − les anticholinestérasiques qui sont des parasympathomimétiques,
fisance du sphincter urétral, surviennent en cas d’hyperpression exposent à des incontinences urinaires par contraction du
abdominale, d’effort physique, etc. détrusor et relaxation du sphincter vésical : le donépézil, la
Les incontinences urinaires par impériosité se manifestent par galantamine, la rivastigmine ;
des contractions inopinées du détrusor que le patient ne peut − un sympathomimétique agoniste des récepteurs bêta3-
réprimer, sans symptôme annonciateur. adrénergiques dans l’incontinence urinaire par relaxation de
la vessie : le mirabégron ;
Les incontinences par regorgement, conséquences de rétentions
d’urines, se manifestent par des fuites permanentes ou fréquentes, − des hypotenseurs centraux : la clonidine, la moxonidine, la
guanfacine utilisée aussi dans le déficit de l’attention avec
une vidange incomplète de la vessie, un jet urinaire intermittent ou
hyperactivité ;
faible, des difficultés à commencer à uriner, des mictions fréquentes.
Les énurésies sont des incontinences survenant pendant le sommeil.
− les estroprogestatifs et les estrogènes non associés utilisés pour
le traitement hormonal substitutif de la ménopause ;
Les incontinences fonctionnelles sont liées notamment à une − les alpha-1 bloquants :
difficulté à se rendre seul aux toilettes ou à une augmentation du Des médicaments inhibent les récepteurs alpha-1 localisés en
volume des urines. post-synaptique et réduisent le tonus sympathique. Les alpha-1
Les incontinences urinaires ont un retentissement souvent impor- bloquants utilisés en thérapeutique sont principalement :
tant sur la qualité de vie. Elles contribuent aussi à créer un milieu − les alphabloquants tels que le moxisylyte et ceux utilisés dans
humide qui fragilise la peau. Elles ne sont pas associées à une l’hypertrophie bénigne de la prostate : l’alfuzosine, la doxazo-
augmentation de la mortalité, mais compliquent les soins aux sine, la prazosine, la silodosine, la tamsulosine, la térazosine ;
patients. Dans le cas des incontinences par regorgement, les ou dans l’hypertension artérielle : la prazosine, l’urapidil ;
complications sont liées à la rétention urinaire avec des risques − des neuroleptiques : la chlorpromazine, l’halopéridol ; des
de conséquences délétères sur le haut appareil urinaire. neuroleptiques dits “atypiques” : l’amisulpride, la quétiapine,
Les incontinences urinaires sont un facteur de risque de chutes. la palipéridone, le sertindole ; des neuroleptiques cachés : la
dompéridone, pour mémoire l’indoramine ;
− des bêtabloquants qui ont aussi un effet alpha-bloquant : le
Facteurs de survenue labétalol, le carvédilol ;
− un antidépresseur : pour mémoire la trazodone (par blocage
De nombreuses affections ou situations exposent à des inconti- des récepteurs centraux alpha-1 adrénergiques) ;
nences urinaires. Certaines sont liées à des atteintes de l’appareil − etc.
urinaire et d’autres ne l’affectent pas directement : Et aussi :
• des modifications de l’appareil urinaire liées à l’âge : augmen- − le sildénafil, le métoclopramide, la clonidine, la moxonidine, les
tation de la prévalence des contractions involontaires ou au diurétiques, le baclofène, le dantrolène, l’oxybate de sodium,
contraire diminution de la contractilité du détrusor, anomalies l’acide valproïque, la néostigmine, la pilocarpine, la goséré-
pelviennes suite à des grossesses ou des accouchements line, le bortézomib, le témozolomide, le bélatacept, la toxine
notamment, etc. ; botulique, etc. ;
• des affections locales : infections urinaires, tumeurs, compres- − les médicaments qui entraînent ou aggravent des rétentions
sions de la vessie par un fécalome, obstructions de l’urètre par urinaires. Ils exposent à des incontinences par regorgement ;
un adénome prostatique, etc. ; + Lire la fiche E22a “Rétentions d’urine médicamenteuses”
• des séquelles d’interventions chirurgicales : chirurgies de la − etc.
prostate, hystérectomies ;
• des affections touchant le système nerveux : accidents vascu- MESURE À PRENDRE. Le risque d’incontinence urinaire
laires cérébraux, scléroses en plaques, diabètes exposant à des médicamenteuse est particulièrement à prendre en compte
neuropathies périphériques, maladies de Parkinson, lésions chez les patients exposés à un ou plusieurs autres facteurs
traumatiques de la moelle épinière, etc. ; d’incontinences urinaires, notamment les patients âgés. Mieux
• des difficultés à se rendre seul aux toilettes : troubles de la vaut éviter l’association de plusieurs médicaments exposant à
marche, diminution de la dextérité, troubles neuropsychiques des incontinences urinaires. Avant l’introduction d’un médicament
susceptible de causer ou d’aggraver une incontinence urinaire,
cette éventualité est à prévoir et à discuter avec le patient ou son
entourage. Devant une incontinence urinaire, évoquer le rôle d’un
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles urinaires et rénaux - Fiche E22c
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles urinaires et rénaux - Fiche E22d
Une lithiase correspond à la formation de calculs dans une glande de calcium, tels que l’acétazolamide, le dorzolamide, le topi-
ou un réservoir. Un calcul urinaire est un arrangement cristallin ramate, le zonisamide ;
composé autour d’une matrice organique, anormalement présent − la vitamine C à forte dose (oxalate de calcium) ;
dans les voies urinaires. − etc.
Les calculs composés de calcium (en général de l’oxalate de • Des médicaments exposent à la formation de calculs d’acide
calcium ou du phosphate de calcium en proportions variables) urique. Des médicaments exposent à la formation de calculs
sont les plus fréquents. On parle alors de lithiase calcique. Les d’acide urique : ce sont les uricosuriques tels que le probéné-
calculs contenant de la cystine (lithiase cystinurique) ou de l’acide cide, et les médicaments qui causent des hyperuricémies. La
urique (lithiase urique) ou du phosphate de magnésium ou d’am- méthionine diminue le pH urinaire (acidification des urines)
moniaque (lithiase phosphoammoniacomagnésienne ou struvite) et augmente le risque de calcul d’acide urique ou cystinique.
sont moins fréquents. “Hyperuricémies médicamenteuses”Fiche B1
Dans le cas d’une lithiase urinaire, les calculs sont formés dans Les médicaments hyperuricémiants sont principalement :
les calices rénaux et migrent dans les uretères. − les cytotoxiques, du fait de la lyse des cellules tumorales ;
− un médicament utilisé dans l’angor : l’ivabradine ;
− pour mémoire un hypotenseur inhibiteur de la rénine :
Conséquences cliniques l’aliskirène ;
− la vitamine B3, alias vitamine PP : l’acide nicotinique ;
Les lithiases urinaires sont parfois asymptomatiques ou se − les diurétiques de l’anse tels que le furosémide, le bumétanide,
manifestent avec des symptômes atypiques : vagues douleurs le pirétanide ; les diurétiques thiazidiques tels que l’hydro-
abdominales, douleurs aiguës d’un côté, nausées, impériosités mic- chlorothiazide ; le triamtérène ;
tionnelles, difficultés à uriner, douleurs testiculaires ou péniennes. − un antiagrégant plaquettaire : le ticagrélor ;
Quand elles provoquent l’obstruction d’une voie urinaire haute, un − l’hormone parathyroïdienne et un peptide analogue de l’hor-
syndrome douloureux aigu et intense, unilatéral lomboabdominal, mone parathyroïdienne, le tériparatide ;
ou colique néphrétique, est fréquent. Ces douleurs résultent de − des antituberculeux : l’éthambutol, le pyrazinamide ;
la mise en tension brutale d’une voie excrétrice du haut appareil − des antirétroviraux : le ritonavir, le lopinavir, la didanosine ;
urinaire en amont de l’obstruction. Les complications dépendent − un antifongique : l’amphotéricine B ;
de l’obstruction et de sa durée. − un chélateur : l’acide édétique ;
− un hyperglycémiant : le diazoxide ;
− des immunodépresseurs : la ciclosporine et le tacrolimus ;
Facteurs de survenue − les enzymes pancréatiques ;
− l’aspirine, même à faible dose, et autres salicylés ;
L’obésité, une quantité de liquide absorbée insuffisante, un régime − un bronchodilatateur : la théophylline ;
riche en protéines ou en hydrates de carbones raffinés et le sel − un antiparkinsonien : la lévodopa ;
exposent à un risque accru de lithiases urinaires. D’autres situations − les facteurs de croissance granulocytaire ;
cliniques contribuent à leur formation : maladie inflammatoire de − un antagoniste de la vasopressine hypernatrémiant : le
l’intestin, hyperuricémie, hyperparathyroïdie primaire, sarcoïdose, tolvaptan ;
hyperoxalurie primaire, ou mucoviscidose. − etc.
Les facteurs qui favorisent les lithiases d’oxalate de calcium • Des médicaments entrent eux-mêmes dans la composition de
sont : une hypercalciurie, une hyperoxalurie ou une oligurie ; la calculs urinaires. Ce sont principalement :
chirurgie bariatrique. − des antiviraux : l’atazanavir, l’indinavir, la rilpivirine ;
Les infections urinaires par des germes produisant une uréase tels − des antibiotiques : la sulfadiazine, la ceftriaxone ;
que ceux du genre Proteus contribuent à la formation de lithiases − le triamtérène, un diurétique ;
phosphoammoniacomagnésiennes. − des antiacides ;
Une hyperuricémie et un pH urinaire acide exposent à un risque − l’allopurinol, un hypouricémiant ;
accru de lithiases urinaires uratiques ; et une hypercystinurie à − des antiépileptiques : le felbamate, pour mémoire la rétigabine ;
un risque accru de lithiases cystiniques. − la guaïfénésine, un expectorant ;
Rarement, des médicaments contribuent aussi à la formation de
− les métabolites du sulindac, un anti-inflammatoire non sté-
roïdien ;
calculs en affectant le métabolisme de l’oxalate de calcium ou des
bases puriques ; ou entrent eux-mêmes dans la composition de
− etc.
calculs urinaires, composés alors de substances médicamenteuses • Les médicaments qui entraînent une cristallurie sont princi-
palement :
peu solubles avec une forte excrétion urinaire.
Un médicament expose d’autant plus à des calculs urinaires que
− des antiviraux : l’aciclovir, le valaciclovir, le darunavir ;
d’autres causes de lithiase urinaire sont déjà présentes.
− des antibiotiques : les sulfamides notamment la sulfadiazine
et le sulfaméthoxazole ; la ciprofloxacine ; l’amoxicilline ;
− un cytotoxique immunodépresseur : le méthotrexate ;
Médicaments qui causent ou − des inhibiteurs de la protéase du HIV : l’indinavir et l’ata-
zanavir ;
aggravent une lithiase urinaire − les fortes doses de vitamine C, l’orlistat entraînent des dépôts
d’oxalate dans les reins ;
• Des médicaments exposent à la formation de calculs de calcium − les préparations coliques à base de phosphate de sodium
(phosphate de calcium ou oxalate de calcium) en modifiant la entraînent des dépôts de calcium dans les reins ;
composition des urines. Ce sont notamment : − etc.
− des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique, qui augmentent
le pH de l’urine et exposent à la précipitation du phosphate
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles urinaires et rénaux - Fiche E22d
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles urinaires et rénaux - Fiche E22e
En dehors de toute maladie, la couleur des urines est variable. Son − des myorelaxants : le méthocarbamol (coloration en brun-noir
intensité varie avec la diurèse. La couleur varie selon les condi- ou vert), le dantrolène (coloration en orange) ;
tions de l’observation : délai écoulé depuis la miction, présence − un antioxydant : l’idébénone (coloration en rouge-brun) ;
éventuelle d’eau de javel dans la cuvette des toilettes, notamment. − etc.
Une coloration inhabituelle des urines est en général considérée L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des colo-
comme un symptôme alarmant par les patients. rations des urines majore ce risque.
MESURE À PRENDRE. Un changement de couleur des
Facteurs de survenue urines n’est pas forcément alarmant. À côté de la recherche
d’une hématurie, d’une cholestase, d’une myoglobinurie,
Une coloration inhabituelle des urines est parfois liée à l’ingestion etc., de l’ingestion de certains aliments, des médicaments, parfois
de certains aliments notamment la betterave rouge, des mûres pris en automédication, colorent parfois les urines sans causer
ou des carottes. d’effet indésirable. Avoir ces informations en mémoire permet de
limiter les examens inutiles ou de rassurer les patients.
Une coloration inhabituelle des urines révèle parfois une héma-
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turie, une hémoglobinurie, une myoglobinurie, une cholestase,
une infection urinaire, une porphyrie, ou des déficits enzymatiques
rares tels qu’une alcaptonurie ou une tyrosinurie.
Un changement de couleur révèle aussi parfois un effet indésirable
d’un médicament : une hématurie sous anticoagulant par exemple.
Certains médicaments colorent aussi les urines par leur présence
dans les urines et sans que cela révèle un trouble sous-jacent.
Un médicament expose d’autant plus à des colorations des urines
que d’autres causes de coloration des urines sont déjà présentes.
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles urinaires et rénaux - Fiche E22f
La fonction érectile fait intervenir des facteurs vasculaires, neuro- line, la phényléphrine, la pseudoéphédrine, l’oxymétazoline,
logiques, hormonaux et psychiques. Que les troubles soient per- le tuaminoheptane, et pour mémoire la noréphédrine (alias
manents ou épisodiques, leur prévalence augmente avec l’âge. phénylpropanolamine) ;
− les amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta-
mone), le méthylphénidate, pour mémoire la sibutramine,
Conséquences cliniques le benfluorex et la fenfluramine ;
− un sympathomimétique alpha : la midodrine ;
Les insuffisances de la fonction érectile correspondent à l’incapacité − l’adrénaline, la noradrénaline ;
pour un homme d’avoir ou de maintenir une érection suffisante − la desmopressine, la vasopressine ;
pour permettre la réalisation d’un acte sexuel considéré par le − etc.
patient comme satisfaisant. • Médicaments qui exposent à des neuropathies périphériques
“Neuropathies médicamenteuses”Fiche E12b
Les médicaments qui exposent à des neuropathies périphériques
Facteurs de survenue sont principalement :
− des cytotoxiques dérivés du platine : le cisplatine, l’oxali-
Les causes des insuffisances de la fonction érectile sont multiples, platine ;
parfois associées chez un même patient : des troubles psychiques − des cytotoxiques taxanes : le docétaxel, le paclitaxel, le
(dont l’anxiété et la dépression), des troubles vasculaires, princi- cabazitaxel ;
palement par insuffisance d’apport de sang artériel dans les corps − des cytotoxiques vinca-alcaloïdes tels que la vincristine, la
caverneux, des troubles neurologiques périphériques ou centraux vinflunine, la vindésine, la vinorelbine ;
(dont les lésions traumatiques de la moelle épinière, la sclérose − d’autres antitumoraux : le thalidomide, le lénalidomide, le
en plaques) ; parfois des troubles endocriniens ou hormonaux pomalidomide, le bortézomib, le carfilzomib, l’ixazomib,
(hypogonadisme, hyperprolactinémie, hypothyroïdie) ; des mal- l’éribuline ;
formations du pénis (sclérose des corps caverneux dite maladie − des anti-infectieux : la dapsone, la nitrofurantoïne, le métro-
de La Peyronie, microphallus). L’alcool et le tabac sont d’autres nidazole, la pentamidine ;
facteurs qui exposent à des insuffisances érectiles. − l’almitrine ;
L’hypertension artérielle, l’athérosclérose, l’obésité, le diabète, − etc.
l’insuffisance rénale augmentent la fréquence des insuffisances Il en est de même avec la consommation chronique d’alcool.
de la fonction érectile.
Et aussi :
De nombreux médicaments sont impliqués.
− des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
de l’endothélium vasculaire) : le sorafénib, le bévacizumab ;
Médicaments qui causent ou aggravent − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases dirigés contre
d’autres récepteurs : le crizotinib, le ponatinib ;
des insuffisances érectiles − d’autres antitumoraux : l’ixabépilone, la tasonermine, la cladri-
bine, la nélarabine, la capécitabine, la brentuximab védotine,
Les médicaments qui exposent à des insuffisances de la fonction le trioxyde d’arsenic, l’azacitidine, la trastuzumab emtansine ;
érectile du pénis sont principalement : − des médicaments à visée cardiovasculaire : le flécaïnide,
− ceux qui diminuent l’afflux périphérique de sang, tels que des l’amiodarone, les statines ;
hypotenseurs ; − un hypoglycémiant : la metformine, via une carence en
− les vasoconstricteurs ; vitamine B12 ;
− les sympathomimétiques alpha ; − des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus ;
− les médicaments qui exposent à des neuropathies périphériques ; − des antirétroviraux : les inhibiteurs nucléosidiques ou nucléo-
− les médicaments qui ont des effets antiandrogènes ; tidiques de la transcriptase inverse du HIV notamment la sta-
− des médicaments qui agissent sur le psychisme ; vudine, la didanosine ; des inhibiteurs de la protéase du HIV,
− etc. l’étravirine et pour mémoire le saquinavir ; et l’enfuvirtide ;
• Hypotenseurs − d’autres anti-infectieux : les fluoroquinolones, le linézolide,
Les médicaments hypotenseurs sont principalement : les le tédizolid, l’isoniazide, l’éthambutol, l’association sulfa-
diurétiques, les bêtabloquants, les inhibiteurs calciques, les méthoxazole + triméthoprime (alias cotrimoxazole), l’itraco-
inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les sartans, les nazole, la griséofulvine, l’amphotéricine B, la flucytosine, la
hypotenseurs centraux tels que la clonidine, la guanfacine telbivudine ;
utilisée aussi dans le déficit de l’attention avec hyperactivité, − l’interféron alfa (pégylé ou non) ;
la méthyldopa, la rilménidine. − des immunodépresseurs faibles ayant une activité anti-
+ Lire le chapitre 2-1 “Patients hypertendus” paludique : la chloroquine, l’hydroxychloroquine ;
• Vasoconstricteurs − des immunodépresseurs : le léflunomide, le tériflunomide, les
sels d’or, la sulfasalazine, la mésalazine, l’olsalazine ;
“Vasoconstrictions médicamenteuses”Fiche E2m
− un médicament à effet dit antabuse : le disulfirame ;
Les médicaments vasoconstricteurs sont principalement :
− la vitamine B6 (alias pyridoxine) à fortes doses ;
− les triptans ; − des médicaments utilisés dans la goutte : la colchicine, l’al-
− certains dérivés de l’ergot de seigle vasoconstricteurs : lopurinol ;
la dihydroergotamine, l’ergotamine, et pour mémoire la
− des agents photosensibilisants : le porfimère et la témoporfine ;
méthylergométrine et le méthysergide ;
− un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : le
− des dérivés de l’ergot de seigle agonistes dopaminergiques miglustat ;
tels que la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, pour
− les crèmes adhésives dentaires contenant du zinc ;
mémoire le pergolide ;
− etc.
− les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme • Antiandrogènes
décongestionnants nasaux tels que l’éphédrine, la naphazo-
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Fiches “Effets indésirables” - Troubles urinaires et rénaux - Fiche E22f
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Fiches “Mécanismes”
Le syndrome atropinique (alias anticholinergique) est lié soit à une L’association de médicaments atropiniques
intoxication par des plantes (telle la belladone) ou des produits
cause une addition des effets indésirables
industriels, soit à des médicaments.
Les effets atropiniques se manifestent sur de nombreux organes Les effets indésirables des médicaments atropiniques s’addi-
et fonctions et sont classés en effets périphériques et centraux. tionnent. Les conséquences cliniques les plus graves sont :
• des rétentions urinaires ;
Des effets atropiniques périphériques • des iléus paralytiques ;
• des crises de glaucome aigu à angle fermé ;
Les effets atropiniques périphériques associent : • des pseudodémences avec confusions, désorientations, troubles
de la mémoire et troubles du comportement.
• mydriases, visions troubles liées à un trouble de l’accommo- L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des syn-
dation ;
dromes atropiniques majore ce risque.
• crises de glaucome aigu par fermeture de l’angle iridocornéen ;
• diminutions des sécrétions : sécheresses buccales, sécheresses
oculaires, diminution des sécrétions bronchiques, diminutions
Les patients à risques
de la transpiration ;
• nausées, constipations ; Les patients âgés sont plus sensibles que d’autres aux effets
• reflux gastro-œsophagiens ; indésirables centraux des atropiniques.
• difficultés à uriner ; Les patients ayant des troubles du transit intestinal, un angle
• bradycardies transitoires suivies de tachycardies. iridocornéen étroit, un reflux gastro-œsophagien, ou une prédispo-
sition à la rétention d’urine telle qu’une hypertrophie bénigne de la
Des effets atropiniques centraux prostate, sont exposés à un risque d’aggravation de leur trouble.
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Les effets atropiniques centraux associent :
• confusions, désorientations, hallucinations visuelles, agitations,
irritabilités, délires, troubles mnésiques, agressivités.
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Fiches “Mécanismes” - Fiche M2
M2 Les sympathomimétiques en bref
Les substances sympathomimétiques ont des effets semblables • Stimulation des récepteurs bêta-2
à ceux produits par la stimulation du système sympathique, alias La stimulation des récepteurs bêta-2 provoque une vasodilatation
adrénergique. à l’origine d’une hypotension artérielle, une bronchodilatation, une
Les trois substances sympathomimétiques physiologiques sont relaxation utérine, une hypokaliémie, un tremblement musculaire
l’adrénaline, la noradrénaline, et la dopamine. Ce sont des caté- et une diminution de la motilité intestinale.
cholamines. Elles agissent sur des récepteurs dits adrénergiques Elle augmente la néoglucogenèse et la glycogénolyse et produit
présents dans l’ensemble de l’organisme, y compris le système aussi une libération d’insuline.
nerveux central. On en distingue plusieurs types.
Les hormones thyroïdiennes augmentent la sensibilité des récep- • Stimulation des récepteurs bêta-3
teurs aux catécholamines. Des récepteurs bêta-3 sont présents dans le tissu adipeux avec
Les effets cliniques des sympathomimétiques varient selon que probablement un rôle dans la lipolyse et la thermogénèse, la
leur action est directe ou indirecte, selon les récepteurs impliqués, vessie avec un rôle dans sa relaxation, le tractus digestif, l’utérus
selon les organes, et selon les substances. et le cœur mais leur rôle n’est pas connu.
Leurs interactions sont complexes à analyser et à prévoir.
On parle d’action directe lorsque la substance stimule directement • Stimulation des récepteurs D1
les récepteurs adrénergiques, et d’action indirecte lorsque la sub- La stimulation des récepteurs D1 provoque une vasodilatation au
stance provoque une libération des catécholamines des vésicules niveau rénal, mésentérique et coronaire.
de stockage des terminaisons nerveuses ou une inhibition de leur
recapture présynaptique.
Un médicament expose d’autant plus à des effets indésirables Les sympathomimétiques physiologiques
sympathomimétiques que d’autres causes d’effets indésirables
sympathomimétiques sont déjà présentes. Les effets des 3 sympathomimétiques physiologiques sont com-
plexes et influencés par leur affinité pour les divers récepteurs, par
les mécanismes de rétrocontrôle et par la répartition des récepteurs.
Les récepteurs du système sympathique L’adrénaline, alias épinéphrine, est un agoniste puissant des
récepteurs alpha, à fortes doses, et bêta, dès de faibles doses.
On distingue deux grands types de récepteurs adrénergiques : La noradrénaline, alias norépinéphrine, est un agoniste puissant
alpha et bêta. Eux-mêmes sont divisés en alpha-1 (postsynap- des récepteurs alpha, et bêta-1 dans une moindre mesure, avec
tiques), alpha-2 (présynaptiques) et bêta-1 (cardiaques), bêta-2 peu d’effet sur les récepteurs bêta-2, ce qui expose à des hyper-
(bronchiques, vasculaires, utérins) et bêta-3 (tissu adipeux, vessie, tensions artérielles sévères.
tractus digestif, cardiaque). Un autre groupe distinct de récepteurs
La dopamine à faible dose active les récepteurs D1. À forte dose,
situés surtout dans le système nerveux central réunit les récep-
elle active les récepteurs bêta-1, puis les récepteurs alpha.
teurs à la dopamine, dont plusieurs sous-types sont connus. Des
récepteurs D1 sont situés aussi au niveau des vaisseaux du rein
et du mésentère, et des artères coronaires.
Les médicaments sympathomimétiques
• Stimulation des récepteurs alpha-1 Les sympathomimétiques sont des analogues des catécholamines
La stimulation des récepteurs alpha-1, localisés en postsynaptique, qui agissent soit en stimulant directement les récepteurs adré-
provoque une vasoconstriction, particulièrement au niveau des nergiques (tels que la phényléphrine) soit indirectement. L’action
vaisseaux de la peau et des muqueuses, des organes abdominaux, indirecte est liée à la libération de la noradrénaline des vésicules de
et des reins. Les conséquences sont une hypertension artérielle stockage des terminaisons nerveuses. En pratique, la plupart des
susceptible de causer une hémorragie cérébrale ou un œdème sympathomimétiques ont à la fois des actions directes et indirectes.
pulmonaire, parfois avec une bradycardie réflexe compensatoire. Certains sympathomimétiques sont relativement sélectifs d’un
La stimulation des récepteurs alpha-1 provoque aussi une contrac- récepteur spécifique, mais ceci dépend de la dose, et les fortes
tion d’autres muscles lisses, dont l’utérus, et les sphincters urinaires, doses ont des effets sur tous les récepteurs.
ce qui cause des difficultés mictionnelles voire une rétention d’urine. Les catécholamines physiologiques sont peu ou pas actives par
D’autre part, la stimulation des récepteurs alpha-1 provoque une voie orale et ont une durée d’effet très courte ; elles pénètrent peu
mydriase au niveau oculaire avec risque de glaucome aigu par ou pas dans le système nerveux central.
fermeture d’un angle étroit, une hypersudation et une augmen- Des analogues ont une action prolongée et sont actifs par voie
tation de la salivation. orale. La plupart d’entre eux pénètrent facilement dans le système
nerveux central et ont certains effets dits “stimulants centraux” :
• Stimulation des récepteurs alpha-2 anxiétés, peurs, agitations, insomnies, confusions, irritabilités,
La stimulation des récepteurs alpha-2, localisés en présynaptique, céphalées, hallucinations. Des dyspnées, faiblesses, anorexies,
provoque surtout une inhibition de la libération des catéchola- nausées et vomissements sont fréquents aussi.
mines, avec hypotension artérielle et bradycardie, et peut-être L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des effets
une diminution de l’activité intestinale. indésirables sympathomimétiques majore ce risque.
Elle joue un rôle pour diminuer la sécrétion d’insuline.
• Phényléphrine (alias néosynéphrine), naphazoline,
• Stimulation des récepteurs bêta-1 oxymétazoline, tuaminoheptane
La stimulation des récepteurs bêta-1 cause une augmentation de La phényléphrine (alias néosynéphrine), la naphazoline, l’oxymé-
la fréquence et de la force de contraction cardiaque, une accéléra- tazoline et le tuaminoheptane, qui sont utilisés comme vasoconstric-
tion de la conduction et une augmentation de l’automaticité ; ce teurs, sont des sympathomimétiques qui ont surtout un effet
qui expose à des troubles du rythme cardiaque, des tachycardies, agoniste alpha.
des crises d’angor.
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Fiches “Mécanismes” - Fiche M2
• Éphédrine, pseudoéphédrine
L’éphédrine et la pseudoéphédrine sont des sympathomimétiques
avec des effets directs et indirects, agonistes des récepteurs alpha
et bêta, et avec un effet stimulant du système nerveux central.
• Adrénaline, noradrénaline
L’adrénaline, un agoniste puissant des récepteurs alpha et bêta, est
utilisée surtout dans les chocs anaphylactiques. La noradrénaline,
un agoniste puissant des récepteurs alpha et bêta-1 adrénergiques,
avec peu d’effet sur les récepteurs bêta-2 adrénergiques, est uti-
lisée dans les collapsus.
• Midodrine
La midodrine est un sympathomimétique direct avec une activité
agoniste alpha sélective, avec vasoconstriction périphérique sans
effet de stimulation cardiaque direct.
• Isoprénaline
L’isoprénaline est un sympathomimétique qui agit presque exclu-
sivement sur les récepteurs bêta, ce qui expose à des tachycardies
sévères.
• Bêta-2 stimulants
Les bêta-2 stimulants sont surtout utilisés pour leurs propriétés
bronchodilatatrices dans l’asthme et la bronchopneumopathie
chronique obstructive.
Leurs propriétés utérorelaxantes ne sont guère efficaces sur les
menaces d’accouchement prématuré.
• Dobutamine
La dobutamine est un sympathomimétique avec des effets directs
surtout sur les récepteurs bêta-1, et dans une moindre mesure
alpha et bêta-2 adrénergiques. Elle augmente la contractilité car-
diaque en cas d’insuffisance cardiaque aiguë.
• Tramadol, tapentadol
Le tramadol et le tapentadol, des antalgiques opioïdes, ont une
activité sympathomimétique alpha par inhibition de la recapture
de noradrénaline.
• Mirabégron
Le mirabégron est un sympathomimétique avec une activité
agoniste des récepteurs bêta-3 adrénergiques. Son efficacité est
mineure dans l’incontinence urinaire par impériosité.
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Fiches “Mécanismes” - Fiche M3
Le terme de “syndrome sérotoninergique” est apparu dans les Une évolution parfois grave voire mortelle
années 1980, pour la première fois appliqué à des observations
cliniques humaines, du fait de la similitude avec des syndromes La plupart des observations de syndrome sérotoninergique
observés expérimentalement chez des animaux de laboratoire. décrivent quelques symptômes sans gravité, évoluant favorable-
Les patients avaient présenté une agitation, des myoclonies, une ment très rapidement. Dans certains cas, des complications graves
hyperréflexie et une sudation rapportées à une interaction entre un surviennent, telles qu’une hyperthermie sévère, des convulsions
inhibiteur de la monoamine oxydase (IMAO) et la clomipramine. voire la mort.
Le traitement du syndrome sérotoninergique est uniquement sym-
ptomatique, en service de soins intensifs dans les formes graves.
Dès les années 1950
En fait, dès les années 1950, des publications faisaient état Le plus souvent des psychotropes
d’observations similaires, souvent graves voire mortelles. Ces
symptômes avaient été rapportés avec l’iproniazide, un IMAO La liste des médicaments impliqués est longue. Il s’agit le plus
non sélectif, utilisé à l’époque comme antituberculeux ou comme souvent de psychotropes.
antiangoreux, avant qu’on ne découvre son effet antidépresseur. Un médicament expose d’autant plus à un syndrome séroto-
Dans ces observations, l’IMAO avait été associé avec un opioïde, ninergique que d’autres causes de syndrome sérotoninergique
la péthidine. sont déjà présentes.
Le “syndrome sérotoninergique” a aussi des similitudes sémio- Un syndrome sérotoninergique avec des conséquences cliniques
logiques avec les syndromes carcinoïdes liés à des tumeurs graves a surtout été décrit chez des patients traités par les inhibi-
intestinales sécrétant de la sérotonine. teurs de la monoamine oxydase (IMAO). Ils sont au premier plan
Depuis, de très nombreuses observations de “syndrome séro- du risque de syndrome sérotoninergique avec des conséquences
toninergique” ont été publiées, et l’intérêt pour ce syndrome cliniques graves, qu’ils soient non sélectifs (l’iproniazide, un
s’est amplifié avec la commercialisation et la large utilisation antidépresseur ; le linézolide et le tédizolid, des antibiotiques)
des antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de ou sélectifs de type A (le moclobémide, un antidépresseur) ou
la sérotonine (IRS). sélectifs de type B (la sélégiline, la rasagiline et le safinamide,
utilisés comme antiparkinsoniens).
Le syndrome sérotoninergique a aussi été décrit chez des patients
Une cause médicamenteuse traités par :
La cause du syndrome sérotoninergique est médicamenteuse.
− des antidépresseurs imipraminiques inhibiteurs de la recap-
ture de la sérotonine et de la noradrénaline : l’amitriptyline,
Ce syndrome est lié, le plus souvent, à l’association de deux l’amoxapine, la clomipramine, la désipramine, la dosulépine,
médicaments ayant chacun un effet sérotoninergique. Il existe l’imipramine ;
quelques cas liés à un seul médicament, souvent dans un contexte
de surdose. Parfois, le syndrome sérotoninergique survient lors
− les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de
la sérotonine : le citalopram, l’escitalopram, la fluoxétine, la
de l’introduction d’un médicament sérotoninergique trop tôt fluvoxamine, la paroxétine, la sertraline ;
après l’arrêt d’un autre médicament sérotoninergique à longue
demi-vie d’élimination.
− des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine
et de la noradrénaline non imipraminiques : le milnacipran, la
venlafaxine, la duloxétine ;
Des symptômes surtout neuropsychiques, − d’autres antidépresseurs : la vortioxétine, la miansérine, la
mirtazapine, le millepertuis ;
neurovégétatifs et musculaires − certains opioïdes : le dextrométhorphane, le fentanyl, l’hydro-
morphone, l’oxycodone, la péthidine, le tramadol, le tapentadol ;
Il n’existe pas de définition consensuelle précise, ni de description − un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ;
typique du syndrome sérotoninergique, mais une série de sym- − des antimigraineux : l’almotriptan, l’élétriptan, le frovatriptan,
ptômes diversement associés d’un patient à un autre. le naratriptan, le rizatriptan, le sumatriptan, le zolmitriptan, la
Le groupe de travail interactions médicamenteuses de l’Agence dihydroergotamine ;
française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps, − un anxiolytique : la buspirone ;
devenue depuis ANSM) a proposé la définition suivante : « (…) − un anorexigène amphétaminique : pour mémoire la sibutramine ;
apparition (éventuellement brutale, simultanée ou séquentielle) − un médicament utilisé dans l’obésité : la lorcasérine ;
d’un ensemble de symptômes pouvant nécessiter l’hospitalisation, − un amphétaminique utilisé dans le sevrage tabagique : la
voire entraîner le décès. Ces symptômes peuvent être : bupropione (alias amfébutamone) ;
• d’ordre psychique (agitation, confusion, hypomanie, voire coma), − un acide aminé : le tryptophane ;
• végétatifs (hypotension ou hypertension, tachycardie, frissons, − un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans
hyperthermie, sudation), les hyperactivités avec déficit de l’attention : l’atomoxétine ;
• moteurs (myoclonies, tremblements, hyperréflexie, rigidité, − le bleu de méthylène ;
hyperactivité), − des antiémétiques : les sétrons ;
• digestifs (diarrhée) ». − un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine utilisé
Il est parfois difficile de distinguer le syndrome sérotoninergique dans l’éjaculation prématurée : la dapoxétine ;
du syndrome malin des neuroleptiques, dont la définition est, − etc.
elle aussi, imprécise. L’association de plusieurs médicaments qui exposent à des syn-
dromes sérotoninergiques majore ce risque.
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Fiches “Mécanismes” - Fiche M4
L’effet dit antabuse est une réaction désagréable après inges- céfazoline, le latamoxef, des céphalosporines ou apparentées,
tion d’alcool éthylique, alias alcool, souvent provoquée par un et aussi la céfalexine, le céfadroxil, la céfradine ;
médicament. L’intensité et la durée des symptômes varient selon − des antifongiques imidazolés, y compris par voie locale tels
les quantités d’alcool ingérées, les médicaments en cause, les que le kétoconazole ;
individus et leur équipement enzymatique. L’effet dit antabuse − un autre antifongique : la griséofulvine ;
survient parfois lors d’exposition à de très petites quantités d’al- − un immunodépresseur : le tacrolimus en application cutanée ;
cool, y compris sous forme d’excipient dans des médicaments, − etc.
dans certains topiques, certains produits de toilette (après-rasage, C’est le cas aussi d’un champignon contenant de la coprine : le
parfum, etc.), les produits hydroalcooliques pour lavage des mains. coprin noir d’encre (Coprinus atramentarius).
Le mécanisme d’un effet dit antabuse n’est pas totalement connu. Et aussi :
Le plus souvent, il est rapporté à l’accumulation d’un métabolite − un cytotoxique : la procarbazine ;
toxique de l’alcool, l’acétaldéhyde. Cette situation se produit chez − la vitamine B3 alias vitamine PP : l’acide nicotinique ;
les patients qui ont un déficit en enzyme qui métabolise l’acétaldé- − les sulfamides hypoglycémiants : le glibenclamide, le glipizide,
hyde, l’acétaldéhyde déshydrogénase, ou bien lorsqu’un inhibiteur le tolbutamide ;
de cette enzyme est présent, par exemple chez des patients qui − un sulfamide antibiotique : l’association sulfaméthoxazole +
prennent du disulfirame. triméthoprime (alias cotrimoxazole) ;
− un acaricide utilisé dans la gale : le sulfiram ;
− un antiparasitaire : la mépacrine ;
Conséquences cliniques : le plus souvent bénignes − un antihelminthique et immunodépresseur : le lévamisole ;
− un sédatif : l’hydrate de chloral ;
L’effet dit antabuse se manifeste le plus souvent par des symptômes − etc.
désagréables liés à la vasodilatation périphérique : flushs du
visage, du cou, du tronc et des membres, sueurs, soif, céphalées
pulsatiles, hypotensions artérielles, sensations vertigineuses, Aggravation des symptômes de l’effet dit antabuse
malaises, palpitations.
Cet effet est parfois la cause de difficultés respiratoires, de dou- Divers médicaments exposent à une aggravation des symptômes
leurs de poitrine, de tachycardies, de troubles de la vision ou de ou à des conséquences cliniques graves de l’effet dit antabuse.
confusions. Plus rarement, surviennent collapsus cardiovasculaires,
troubles du rythme cardiaque, infarctus du myocarde, insuffi- • Addition de risques de troubles liés à la
sances cardiaques aiguës, pertes de conscience, convulsions et vasodilatation périphérique, l’hypotension artérielle,
morts subites. l’angor
+ Lire le chapitre 19-7 “Personnes qui consomment de l’alcool L’effet dit antabuse expose à des troubles liés à la vasodilatation
et patients alcoolodépendants” périphérique, à des hypotensions artérielles, à des crises d’angor.
L’association avec un autre médicament ayant ces effets majore
le risque.
Médicaments contenant de l’alcool + Lire la fiche E2h “Hypotensions artérielles médicamenteuses”
L’alcool est le plus souvent contenu dans des boissons alcoolisées.
+ Lire la fiche E2b “Angors médicamenteux”
De très nombreux médicaments contiennent de l’alcool parmi MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer les patients
leurs excipients, surtout des formes buvables ou injectables. Il prenant des médicaments vasodilatateurs ou hypotenseurs
s’agit principalement : des risques auxquels ils s’exposent avec la prise conco-
− de cytotoxiques injectables : le paclitaxel, le docétaxel, le tem- mitante de substances vasodilatatrices telles que l’association de
sirolimus ; disulfirame avec de l’alcool.
− d’antirétroviraux sous forme buvable : le tipranavir, l’association
lopinavir + ritonavir ; • Addition de risques de trouble du rythme cardiaque
− d’un antifongique : l’anidulafungine en solution injectable ; L’effet dit antabuse expose à des troubles du rythme cardiaque.
− de certaines formes buvables de vitamine D ; L’association avec un autre médicament ayant cet effet majore
− de nombreux psychotropes sous forme buvable (amitriptyline, le risque.
chlorpromazine, etc.) ou injectable (diazépam, etc.) ;
+ Lire la fiche E2g “Fibrillations auriculaires médicamenteuses”
− de certaines préparations à base de plantes ;
− de nombreux sirops antitussifs et bains de bouche ;
− etc. • Addition de risques d’insuffisance cardiaque aiguë
L’effet dit antabuse expose à des insuffisances cardiaques aiguës.
L’association avec un autre médicament ayant cet effet majore
Médicaments à effet dit antabuse le risque.
+ Lire la fiche E2a “Insuffisances cardiaques médicamenteuses”
Des médicaments ont un effet dit antabuse. L’association de plu- ©Prescrire
sieurs médicaments ayant un effet dit antabuse majore le risque.
Les médicaments qui ont un effet dit antabuse (c’est-à-dire qui
produisent une réaction désagréable après ingestion d’alcool)
sont principalement :
− un médicament utilisé pour son effet dit antabuse : le disulfirame ;
− les nitro-imidazolés antibiotiques et antiparasitaires : le métro-
nidazole, le secnidazole, l’ornidazole, le tinidazole ;
− les céphalosporines ayant une chaîne N-méthylthiotétrazole : le
céfamandole, le cefménoxime, la céfopérazone, le céfotétan, la
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Fiches “Mécanismes” - Fiche M5
L’acide folique est la vitamine B9. Il est présent dans l’alimenta- − des anti-infectieux : le triméthoprime (notamment par inhibition
tion (dans certains légumes verts, certains fruits, les œufs et les de la dihydrofolate réductase), la pyriméthamine, les sulfamides
céréales). antibactériens, la dapsone (par inhibition de la dihydrofolate
L’acide folique est transformé dans l’organisme en tétrahydro- réductase), le proguanil ;
folate par la dihydrofolate réductase. Le tétrahydrofolate est une − des antiépileptiques : la carbamazépine, la phénytoïne, la lamo-
coenzyme impliquée dans plusieurs processus métaboliques dont trigine, la primidone, l’acide valproïque, le phénobarbital (notam-
la synthèse de nucléotides puriques et pyrimidiques et de l’ADN, ment par inhibition de la dihydrofolate réductase) ;
ainsi que la synthèse de certains acides aminés. − etc.
Et aussi :
− des cytotoxiques : le raltitrexed, le pémétrexed (notamment par
Conséquences cliniques d’un déficit en acide folique inhibition de la dihydrofolate réductase) ;
− un diurétique : le triamtérène ;
Un déficit en acide folique entraîne des troubles hématologiques − un hypolipidémiant : la colestyramine (qui diminue l’absorption
dont des anémies mégaloblastiques et des cytopénies. C’est aussi de l’acide folique par fixation de complexes) ;
un facteur aggravant d’accroissement des gencives. − un antirétroviral : la zidovudine ;
Un déficit en acide folique entraîne une augmentation de la − des antipaludiques : la pyriméthamine (par inhibition de la
concentration plasmatique de l’homocystéine, un acide aminé dihydrofolate réductase), le proguanil (par inhibition de la
normalement présent en petites quantités dans le plasma. Un dihydrofolate réductase par son métabolite, le cycloguanil) ;
lien entre une concentration plasmatique élevée d’homocystéine − un anti-inflammatoire utilisé en rhumatologie : la sulfasalazine
et des maladies cardiovasculaires a été évoqué, mais il n’est pas (notamment par diminution de l’absorption de l’acide folique) ;
démontré que l’acide folique ait un effet préventif cardiovasculaire. − les enzymes pancréatiques (par diminution de l’absorption de
l’acide folique) ;
− un chélateur du phosphore : le sévélamer (qui diminue l’absorp-
Facteurs de survenue d’un déficit en acide folique tion de l’acide folique par fixation de complexes) ;
− un gaz anesthésique : le protoxyde d’azote ;
Les causes d’un déficit en acide folique sont notamment : un − etc.
apport alimentaire insuffisant, une malabsorption, une utilisation Leur association avec un autre médicament ayant cet effet majore
augmentée lors d’une grossesse ou d’une anémie hémolytique, ce risque.
des pertes importantes (notamment lors d’une hémodialyse), une
consommation excessive d’alcool, divers médicaments. Un déficit
en acide folique est fréquent chez les personnes âgées. L’acide folique diminue l’efficacité
MESURE À PRENDRE. L’acide folique est utilisé pour le de certains médicaments
traitement et la prévention des déficits. Il ne corrige pas
les déficits en acide folique liés aux inhibiteurs de la
dihydrofolate réductase tels que le méthotrexate, le triméthoprime • Diminution des concentrations plasmatiques
ou des antiépileptiques. C’est l’acide folinique qui est à utiliser d’antiépileptiques
dans cette situation car il ne nécessite pas une métabolisation par L’acide folique est susceptible de diminuer les concentrations
la dihydrofolate réductase pour être actif. plasmatiques de certains antiépileptiques : la phénytoïne et la
fosphénytoïne, le phénobarbital et la primidone. L’acide folique
est un des cofacteurs de leur métabolisme.
Acide folique et grossesse
MESURE À PRENDRE. Quand une supplémentation en
acide folique est ajoutée à la phénytoïne, la fosphénytoïne,
Une augmentation des apports en acide folique autour de la période
le phénobarbital ou la primidone en particulier dans le
de la conception s’accompagne d’une diminution de moitié de
cadre de la prévention des anomalies de fermeture du tube neu-
l’incidence des anomalies de fermeture du tube neural telles que
ral au cours de la grossesse, mieux vaut informer le patient,
les anencéphalies et les spina bifida. Cet apport semble compenser
assurer une surveillance clinique, un dosage des concentrations
notamment la défaillance de circuits enzymatiques impliquant
plasmatiques de l’antiépileptique ainsi qu’une adaptation éven-
l’acide folique au cours de certaines grossesses. L’acide folique
tuelle de la posologie pendant et à l’arrêt du traitement.
semble aussi stimuler la multiplication des cellules assurant la
fermeture du tube neural.
• Diminution d’efficacité du raltitrexed
MESURE À PRENDRE. Prendre de l’acide folique dès le L’acide folique et l’acide folinique diminuent l’efficacité du ral-
désir d’enfant et pendant les 3 premiers mois de la gros- titrexed, un antitumoral, par compétition au niveau de leur trans-
sesse, réduit fortement le risque d’anomalies de fermeture porteur intracellulaire commun.
du tube neural.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne prendre aucune
préparation à base d’acide folique ou d’acide folinique
Médicaments qui exposent à un pendant un traitement par le raltitrexed.
déficit en acide folique
Divers médicaments exposent à un déficit en acide folique notam-
ment par inhibition de la dihydrofolate réductase ou par diminution
de l’absorption de l’acide folique.
Les médicaments qui ont un effet antifolique sont principalement :
− un cytotoxique immunodépresseur : le méthotrexate (notamment
par inhibition de la dihydrofolate réductase) ;
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Fiches “Mécanismes” - Fiche M5
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Fiches “Pharmacocinétique”
Les cytochromes sont des enzymes présentes dans divers tissus et certains médicaments sont inhibiteurs de plusieurs isoenzymes
qui interviennent dans le métabolisme de substances endogènes du cytochrome P450.
et exogènes, notamment de nombreux médicaments. Certains médicaments sont inhibiteurs d’une isoenzyme et néan-
moins inducteurs enzymatiques, c’est le cas de certains inhibiteurs
de la protéase du HIV.
Quelques isoenzymes assurent le métabo-
MESURE À PRENDRE. Il est rarement justifié d’ajouter un
lisme de la plupart des médicaments médicament qui risque d’augmenter la concentration
plasmatique des médicaments déjà en cours. Il vaut mieux
Le cytochrome P450 est un système complexe d’isoenzymes. choisir des médicaments qui ne sont pas inhibiteurs du cytochrome
Une trentaine de ces isoenzymes ont été identifiées dans l’espèce P450. Parfois, il est préférable d’arrêter le médicament en cours,
humaine au niveau du foie et aussi au niveau intestinal. et de le remplacer par une alternative non impliquée dans cette
Quatre isoenzymes sont impliquées dans le métabolisme d’envi- interaction médicamenteuse. Si une association à risque est
ron 90 % des médicaments couramment utilisés. Ces isoenzymes néanmoins réalisée, une surveillance est justifiée.
sont désignées en général par les termes CYP 1A2, CYP 2C9,
CYP 2D6 et CYP 3A4.
Les isoenzymes CYP 2B6, 2C8, 2C19 et CYP 3A5 sont impliquées Des médicaments métabolisés (substrats)
dans quelques interactions seulement.
De nombreux médicaments inhibent ou activent telle ou telle Les substances métabolisées par une isoenzyme donnée (c’est-à-
isoenzyme. Certains médicaments sont métabolisés par plusieurs dire qui sont des substrats de cette isoenzyme) sont sensibles aux
isoenzymes. inhibiteurs et aux inducteurs de cette isoenzyme. Les substances
Certaines personnes sont moins bien équipées que d’autres en métabolisées par la même isoenzyme peuvent aussi entrer en
enzymes. Ainsi l’isoenzyme CYP 2D6 fait plus ou moins défaut compétition entre elles, ce qui diminue leur élimination.
chez environ 5 % de la population générale. Les patients peu En fait, on connaît peu d’exemples d’interactions ayant des
pourvus de cette isoenzyme métabolisent plus lentement certains conséquences cliniques majeures par compétition entre deux
médicaments, qui, de ce fait, ont chez eux plus d’effets, y compris médicaments métabolisés par la même isoenzyme CYP du cyto-
les effets indésirables. chrome P450.
Des évaluations de l’importance relative des différents cytochromes + Lire la fiche P1a “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme
dans le métabolisme d’un médicament sont effectuées in vitro, CYP 3A4 du cytochrome P450”
en particulier pour des médicaments récents. Elles permettent + Lire la fiche P1b “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme
quelques prévisions approximatives et la formulation de quelques CYP 2D6 du cytochrome P450”
mesures de prudence. Mais la diversité humaine et la complexité + Lire la fiche P1c “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme
des mécanismes en jeu font que seul un suivi de pharmacovigilance CYP 1A2 du cytochrome P450”
permet d’apprécier l’importance des conséquences cliniques des
interactions médicamenteuses impliquant le cytochrome P450.
+ Lire la fiche P1d “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme
CYP 2C9 du cytochrome P450”
Pour chaque isoenzyme du cytochrome P450, connaître les prin-
cipaux médicaments métabolisés, inducteurs ou inhibiteurs in + Lire la fiche P1e “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme
vitro aide à se repérer. Mais les observations in vitro ne sont pas CYP 2C19 du cytochrome P450”
toujours confirmées en clinique. + Lire la fiche P1f “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme
CYP 2C8 du cytochrome P450”
+ Lire la fiche P1g “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme
Des inducteurs enzymatiques CYP 2B6 du cytochrome P450”
+ Lire la fiche P1h “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme
En présence d’un inducteur enzymatique, les médicaments forte- CYP 2E1 du cytochrome P450”
ment métabolisés par les systèmes enzymatiques de l’organisme,
notamment le cytochrome P450, ont un métabolisme accéléré, et + Lire la fiche P1i “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme
leur demi-vie d’élimination plasmatique diminue. CYP 3A5 du cytochrome P450”
Les inducteurs enzymatiques ne sont généralement pas spécifiques
d’une isoenzyme donnée.
Marge d’incertitude
+ Lire la fiche P2 “Les inducteurs enzymatiques”
Pour les médicaments récemment mis sur le marché, le dossier
pharmacologique contient généralement des études in vitro plus ou
Des inhibiteurs enzymatiques moins nombreuses rendant compte de l’affinité pour les diverses
isoenzymes du cytochrome P450.
En présence d’un inhibiteur enzymatique, les médicaments for-
Mais le recul clinique est limité.
tement métabolisés par le système enzymatique inhibé ont un
métabolisme diminué, et leur demi-vie d’élimination plasmatique Pour les médicaments plus anciens, les études in vitro des relations
augmente, leurs effets augmentent. Parfois, lorsque c’est un du médicament avec les isoenzymes du cytochrome P450 n’existent
métabolite du médicament ingéré qui est actif et que sa formation généralement pas. Il existe par contre davantage de recul clinique.
dépend d’une isoenzyme du cytochrome P450, l’inhibition de Ajouté à la variabilité de l’équipement enzymatique des individus,
cette isoenzyme au contraire entraîne une diminution des effets tout cela laisse en général une large marge d’incertitude autour de
de ce médicament. l’ampleur clinique des interactions impliquant le cytochrome P450.
Les inhibiteurs enzymatiques sont en général spécifiques d’une iso- ©Prescrire
enzyme : par exemple, un inhibiteur de l’isoenzyme CYP 3A4 n’est
généralement pas inhibiteur d’une autre isoenzyme ; cependant,
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Fiches “Pharmacocinétique” - Le cytochrome P450 - Fiche P1a
De très nombreux médicaments inhibent l’isoenzyme CYP 3A4 − des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
du cytochrome P450 ou en sont substrats. de l’endothélium vasculaire), notamment : le sunitinib, le sora-
+ Lire la fiche P1 “Le cytochrome P450” fénib, le lenvatinib ;
− d’autres antitumoraux inhibiteurs de kinases : l’imatinib, le dasa-
tinib, le nilotinib, l’axitinib, le crizotinib, le céritinib, le pazopanib,
Médicaments inhibiteurs le bosutinib, le régorafénib, l’erlotinib, le géfitinib, l’osimertinib,
le lapatinib, le ponatinib, le cabozantinib, l’idélalisib, l’ibrutinib,
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 sont le ruxolitinib, le cobimétinib ;
principalement : − d’autres antitumoraux : le bortézomib, l’ixazomib, le cyclo-
− des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la droné- phosphamide, l’irinotécan, l’ixabépilone, le temsirolimus, la
darone, le diltiazem, le vérapamil, la ranolazine ; trabectédine, le panobinostat, le pomalidomide, le DM1 dans
− des antibiotiques : la plupart des macrolides, dont la télithromy- l’association trastuzumab emtansine, le vismodégib, le sonidégib,
cine, sauf la spiramycine ; l’association dalfopristine + quinu- l’olaparib, la brentuximab védotine, le palbociclib ;
pristine ; et probablement l’acide fusidique ; − des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospémifène,
− des antifongiques azolés : le fluconazole, l’itraconazole, le l’anastrozole, l’exémestane ;
kétoconazole, le miconazole, le posaconazole, le voriconazole, − des antiandrogènes : le bicalutamide, l’enzalutamide ;
l’isavuconazole ; − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
− des antiparasitaires : le triclabendazole, la pipéraquine ; − etc.
− des antirétroviraux : l’atazanavir, le darunavir, la délavirdine, Des médicaments utilisés dans les domaines cardiovasculaire,
le fosamprénavir, l’indinavir, pour mémoire le nelfinavir, le pulmonaire ou du diabète.
ritonavir, le tipranavir ; ainsi que des inhibiteurs enzymatiques − des antiarythmiques : l’amiodarone, la dronédarone, le disopyra-
parfois associés : le cobicistat ; mide, l’hydroquinidine, la quinidine, la mexilétine, la lidocaïne ;
− des antiviraux : le siméprévir, le lédipasvir, pour mémoire le − des inhibiteurs calciques : le diltiazem, la félodipine, l’isradipine,
bocéprévir et le télaprévir ; la lercanidipine, la nifédipine, la nimodipine, le vérapamil et
− un antihistaminique H2 : la cimétidine ; probablement la manidipine ;
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le nilotinib, − des médicaments utilisés dans l’angor : l’ivabradine, la rano-
l’imatinib, le pazopanib, le lapatinib, le principal métabolite de lazine ;
l’idélalisib ; − un sartan : le losartan ;
− un autre antitumoral : probablement l’éribuline ; − des statines : l’atorvastatine, la simvastatine ;
− un antiandrogène non stéroïdien : le bicalutamide ; − un hypolipidémiant : le lomitapide ;
− un androgène : probablement le danazol ; − un diurétique : l’éplérénone ;
− des antiémétiques : l’aprépitant, et pour mémoire son précur- − pour mémoire un inhibiteur de la rénine : l’aliskirène ;
seur le fosaprépitant ; − des vasodilatateurs : le bosentan, le macitentan, le sitaxentan,
− un antiépileptique : le stiripentol ; le cilostazol ;
− un antiagrégant plaquettaire : le ticagrélor ; − des anticoagulants : le rivaroxaban, l’apixaban ;
− le jus de pamplemousse ; − des antiagrégants plaquettaires : le ticagrélor, le prasugrel,
− et à un moindre degré, un antidépresseur : la fluoxétine ; transformé en métabolite actif ;
− etc. − des hypoglycémiants : le répaglinide, la pioglitazone, la sita-
gliptine, la saxagliptine, la linagliptine ;
MESURE À PRENDRE. Les médicaments inhibiteurs de
l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 sont très nom-
− un anorexigène : pour mémoire la sibutramine ;
breux, notamment : des médicaments cardiovasculaires
− des bêta-2 stimulants : le salmétérol, l’indacatérol et le vilantérol ;
tels que l’amiodarone, la dronédarone, le diltiazem, le vérapamil,
− etc.
la ranolazine, la plupart des macrolides sauf la spiramycine, des Des médicaments utilisés en neuropsychiatrie.
antirétroviraux, des antifongiques azolés, le jus de pamplemousse. − des antiépileptiques : la carbamazépine, le zonisamide, le laco-
Du fait du grand nombre d’interactions auxquelles exposent les samide, le pérampanel ;
médicaments inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome − des antimigraineux : l’ergotamine, la dihydroergotamine, l’élé-
P450, leur association avec des médicaments métabolisés par triptan, et dans une moindre mesure l’almotriptan ;
cette isoenzyme à marge thérapeutique étroite et qui exposent à − des médicaments utilisés dans la maladie d’Alzheimer : le
des effets indésirables graves nécessite d’être soigneusement donépézil, la galantamine ;
étudiée. − des agonistes dopaminergiques dérivés de l’ergot de seigle :
la bromocriptine, le lisuride ;
− des neuroleptiques : l’aripiprazole, l’halopéridol, le pimozide,
Médicaments substrats le sertindole, la quétiapine, le dropéridol ;
− des benzodiazépines et apparentés : l’alprazolam, le clonazé-
Les médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto- pam, le diazépam, l’estazolam, le flurazépam, le midazolam, le
chrome P450, c’est-à-dire substrats de cette isoenzyme, sont triazolam, le zolpidem, la zopiclone ;
principalement : − un autre anxiolytique : la buspirone ;
Des médicaments utilisés dans le domaine des cancers.
− des antidépresseurs : l’amitriptyline, l’imipramine ; la sertraline ;
la vortioxétine ; la venlafaxine ; la mirtazapine ;
− des cytotoxiques taxanes : le docétaxel, le paclitaxel, le caba- − un psychostimulant non amphétaminique : le modafinil ;
zitaxel ;
− etc.
− des cytotoxiques vinca-alcaloïdes : la vindésine, la vinorelbine,
la vincristine, la vinblastine, la vinflunine ; Des médicaments utilisés dans des maladies infectieuses.
− un inhibiteur de la topoisomérase II dérivé de la podophyllo- − des antirétroviraux : le lopinavir, l’atazanavir, le fosamprénavir,
toxine : l’étoposide ; l’indinavir, le tipranavir, l’éfavirenz, la névirapine, l’étravirine,
la rilpivirine, le maraviroc, l’elvitégravir, le dolutégravir et pour
mémoire le saquinavir ;
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Fiches “Pharmacocinétique” - Le cytochrome P450 - Fiche P1a
− les inhibiteurs enzymatiques parfois associés avec des antirétro- seigle, des médicaments qui exposent à des troubles du rythme
viraux : le ritonavir et le cobicistat, mais dont l’effet inhibiteur cardiaque par allongement de l’espace QT de l’électrocardio-
de l’isoenzyme CYP 3A4 est si intense qu’il est prévisible que gramme (la luméfantrine, la mizolastine, la quinidine, le pimozide,
leur association avec un autre inhibiteur de cette isoenzyme n’a le sertindole), des sédatifs tel le midazolam, des opioïdes, des
guère de conséquence perceptible ; médicaments qui exposent à des agranulocytoses tels que la
− des antiviraux : le siméprévir, le daclatasvir, le velpatasvir, colchicine. Du fait du grand nombre d’interactions auxquelles
l’elbasvir, le grazoprévir, le paritaprévir et pour mémoire le exposent les médicaments inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4
bocéprévir et le télaprévir ; du cytochrome P450, toute prise médicamenteuse associée néces-
− des antibiotiques : la rifabutine, la bédaquiline, la télithromycine, site d’être soigneusement étudiée.
la clarithromycine, l’érythromycine ; ©Prescrire
− des antiparasitaires : la méfloquine, l’artéméther, la luméfantrine,
la pipéraquine, le praziquantel, le triclabendazole, la quinine,
l’albendazole, pour mémoire l’halofantrine ;
− des antifongiques azolés tels que l’itraconazole, le voriconazole,
l’isavuconazole, le kétoconazole, etc. ;
− un antituberculeux : le délamanid ;
− etc.
Des médicaments utilisés dans divers domaines.
− des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : l’étoricoxib,
le parécoxib ;
− des opioïdes : l’alfentanil, le sufentanil, la buprénorphine, le
fentanyl, le lopéramide, la méthadone, l’oxycodone, le tramadol,
pour mémoire le dextropropoxyphène, etc. ;
− des médicaments utilisés en gastroentérologie : l’aprépitant,
la dompéridone, et dans une certaine mesure l’oméprazole et
les autres inhibiteurs de la pompe à protons ; un agoniste des
récepteurs de la sérotonine 5-HT4 utilisé dans la constipation : le
prucalopride ; un antagoniste des récepteurs des opioïdes utilisé
dans la constipation : le naloxégol ; pour mémoire le cisapride ;
− les progestatifs notamment la drospirénone ; un agoniste-anta-
goniste des récepteurs de la progestérone : l’ulipristal ;
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le
sirolimus, l’évérolimus ;
− des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase
de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ;
− un immunodépresseur, inhibiteur de Janus kinases : le tofa-
citinib ;
− un médicament utilisé dans la goutte : la colchicine ;
− des corticoïdes : le budésonide, le ciclésonide, la dexamétha-
sone, la fluticasone, la mométasone, la méthylprednisolone,
la prednisone ;
− un rétinoïde : l’alitrétinoïne ;
− des antihistaminiques H1 : la loratadine, la mizolastine, l’ébas-
tine, la rupatadine, l’hydroxyzine ;
− des inhibiteurs de la 5 alpha-réductase : le dutastéride et le
finastéride ;
− des médicaments des troubles de l’érection : le sildénafil, le
tadalafil, le vardénafil, l’avanafil ;
− un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine utilisé
dans l’éjaculation prématurée : la dapoxétine ;
− des atropiniques : l’oxybutynine, la toltérodine, la fésotérodine,
la solifénacine ;
− un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
− des alphabloquants : l’alfuzosine, la doxazosine, la silodosine,
la tamsulosine ;
− un calcimimétique pour le traitement de l’hyperparathyroïdie
secondaire de l’insuffisance rénale : le cinacalcet ;
− un antagoniste de la vasopressine hypernatrémiant : le tolvaptan ;
− un médicament utilisé dans la mucoviscidose : l’ivacaftor ;
− un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ;
− un hypotenseur utilisé dans le déficit de l’attention avec hyper-
activité : la guanfacine ;
− etc.
MESURE À PRENDRE. Les médicaments métabolisés par
l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 sont très nom-
breux, notamment : de nombreux antitumoraux ; de
nombreux médicaments à visée cardiovasculaire ; l’atorvastatine
et la simvastatine ; des hypoglycémiants ; des immunodépresseurs ;
de nombreux antirétroviraux ; etc. Certains ont une marge théra-
peutique étroite et exposent à des effets indésirables dose-dépen-
dants graves : des vasoconstricteurs tels les dérivés de l’ergot de
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Fiches “Pharmacocinétique” - Le cytochrome P450 - Fiche P1b
De nombreux médicaments inhibent l’isoenzyme CYP 2D6 du − des médicaments utilisés dans la maladie d’Alzheimer : le
cytochrome P450 ou en sont substrats. donépézil, la galantamine ;
− un alphabloquant utilisé en urologie : la tamsulosine ;
− un antipaludique : la luméfantrine ;
Médicaments inhibiteurs − un atropinique bronchodilatateur : l’uméclidinium ;
− un psychotrope utilisé en urologie et en neuropsychiatrie : la
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450 sont duloxétine ;
principalement : − des atropiniques utilisés dans l’incontinence urinaire : la tolté-
− un antihistaminique H2 : la cimétidine ; rodine, la fésotérodine ;
− des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la dro- − un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
nédarone, la propafénone, la quinidine, l’hydroquinidine, le − un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine utilisé
vernakalant, la ranolazine, le ticagrélor ; dans l’éjaculation prématurée : la dapoxétine ;
− des antidépresseurs : le citalopram, l’escitalopram, la fluoxétine, − un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ;
la paroxétine, la sertraline, la venlafaxine, la duloxétine ; − un vasodilatateur : pour mémoire le buflomédil ;
− un antimigraineux : le rizatriptan ; − etc.
− un médicament utilisé dans l’obésité : la lorcasérine ; Le tamoxifène est métabolisé en un métabolite actif par l’isoenzyme
− un amphétaminique utilisé dans le sevrage tabagique : la CYP 2D6 du cytochrome P450.
bupropione (alias amfébutamone) ; La rispéridone est métabolisée en palipéridone, un métabolite
− des neuroleptiques : l’halopéridol, pour mémoire l’asénapine ; actif, par l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450.
− des antihistaminiques H1 : la diphénhydramine, l’hydroxyzine ; ©Prescrire
− un antiépileptique : le stiripentol ;
− un hypo-uricémiant : le fébuxostat ;
− un calcimimétique pour le traitement de l’hyperparathyroïdie
secondaire de l’insuffisance rénale : le cinacalcet ;
− des anti-infectieux : la quinine, la luméfantrine, la télithromycine,
la terbinafine ;
− les inhibiteurs enzymatiques parfois associés avec des anti-
rétroviraux : le ritonavir, le cobicistat ;
− un antiagrégant plaquettaire : la ticlopidine ;
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet
anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire),
notamment le sorafénib ;
− d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’imatinib,
le géfitinib, le pazopanib ;
− un autre antitumoral : le panobinostat ;
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
− un anti-inflammatoire non stéroïdien : le célécoxib ;
− un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
− un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ;
− etc.
Médicaments substrats
Les médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 2D6 du cyto-
chrome P450, c’est-à-dire substrats de cette isoenzyme, sont
principalement :
− des antitumoraux : le bortézomib, le géfitinib ;
− des antiémétiques : le palonosétron, le métoclopramide un
neuroleptique ;
− des antiarythmiques : le flécaïnide, la propafénone, la mexilé-
tine, le vernakalant ;
− des bêtabloquants : le métoprolol, le carvédilol, le nébivolol,
le propranolol ;
− des antihistaminiques H1 : la loratadine, la méquitazine ;
− des opioïdes : la codéine, la dihydrocodéine, l’oxycodone, le
tramadol, le dextrométhorphane ;
− un agoniste-antagoniste des récepteurs de la progestérone :
l’ulipristal ;
− un antimigraineux : l’almotriptan ;
− des antidépresseurs : l’amitriptyline, la nortriptyline, la venla-
faxine, la mirtazapine, la duloxétine, la vortioxétine, le moclobé-
mide ;
− un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans
l’hyperactivité avec déficit de l’attention : l’atomoxétine ;
− des neuroleptiques : l’aripiprazole, la perphénazine, le pimozide,
la rispéridone, le sertindole, la thioridazine, l’halopéridol ;
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Fiches “Pharmacocinétique” - Le cytochrome P450 - Fiche P1c
Médicaments inhibiteurs
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 1A2 du cytochrome P450 sont
principalement :
− un antihistaminique H2 : la cimétidine ;
− des fluoroquinolones telles que la ciprofloxacine, la norfloxacine,
l’ofloxacine, et pour mémoire l’énoxacine et la péfloxacine ;
− la plupart des macrolides ;
− un antiparasitaire : le triclabendazole ;
− un antiépileptique : le stiripentol ;
− un antidépresseur : la fluvoxamine ;
− des antitumoraux : le vémurafénib, l’axitinib ;
− etc.
Médicaments substrats
Les médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 1A2 du cyto-
chrome P450 sont principalement :
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le bortézomib,
l’axitinib, l’erlotinib ;
− d’autres antitumoraux : le pomalidomide, l’ixazomib ;
− des médicaments cardiovasculaires : la mexilétine, le pro-
pranolol ;
− un agoniste-antagoniste des récepteurs de la progestérone :
l’ulipristal ;
− des antiparkinsoniens : le ropinirole, la rasagiline ;
− des antimigraineux : le frovatriptan, le zolmitriptan ;
− un médicament utilisé dans la sclérose latérale amyotrophique :
le riluzole ;
− des neuroleptiques : la clozapine, l’olanzapine, le dropéridol, la
dompéridone, pour mémoire l’asénapine ;
− un bronchodilatateur : la théophylline ;
− un médicament utilisé dans la bronchopneumopathie chronique
obstructive (BPCO) : le roflumilast ;
− des agonistes de la mélatonine : l’agomélatine, le rameltéon ;
− un psychotrope utilisé en urologie, et en neuropsychiatrie : la
duloxétine ;
− un médicament utilisé dans la thrombocytémie : l’anagrélide ;
− un calcimimétique pour le traitement de l’hyperparathyroïdie
secondaire de l’insuffisance rénale : le cinacalcet ;
− un hypo-uricémiant : le fébuxostat ;
− un antiparasitaire : le praziquantel ;
− un agoniste de la thrombopoïétine utilisé dans les thrombo-
pénies : l’eltrombopag ;
− un myorelaxant : la tizanidine ;
− un anesthésique local : la ropivacaïne ;
− etc.
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Fiches “Pharmacocinétique” - Le cytochrome P450 - Fiche P1d
Médicaments inhibiteurs
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2C9 du cytochrome P450 sont
principalement :
− un antihistaminique H2 : la cimétidine ;
− des antifongiques : le fluconazole, le voriconazole, le miconazole ;
− des antidépresseurs : la fluoxétine, la fluvoxamine ;
− un antiparkinsonien : l’entacapone ;
− des médicaments cardiovasculaires : le clopidogrel, le sitaxentan ;
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’imatinib, le
sorafénib, le céritinib ;
− un autre antitumoral : le sonidégib ;
− des antirétroviraux : le ritonavir, l’étravirine ;
− un antiparasitaire : le triclabendazole ;
− un médicament utilisé dans les troubles de l’érection : le sil-
dénafil ;
− un immunodépresseur : le léflunomide ;
− un médicament utilisé dans la mucoviscidose : l’ivacaftor ;
− etc.
Médicaments substrats
Les médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 2C9 du cyto-
chrome P450 sont principalement :
− des antitumoraux : le bortézomib, le vismodégib, le ruxolitinib ;
− des médicaments cardiovasculaires : le losartan, l’irbésartan,
la fluvastatine, la rosuvastatine, le bosentan, le sitaxentan ;
− les antivitamine K ;
− la plupart des sulfamides hypoglycémiants ;
− un agoniste-antagoniste aux récepteurs aux estrogènes : l’os-
pémifène ;
− des antiépileptiques : la phénytoïne, le lacosamide ;
− des antidépresseurs : l’amitriptyline, la vortioxétine ;
− des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : le parécoxib,
le célécoxib, le diclofénac, l’ibuprofène, le flurbiprofène ;
− un antirétroviral : l’étravirine ;
− un hypo-uricémiant : le fébuxostat ;
− des médicaments de l’insuffisance érectile : le sildénafil, le
vardénafil ;
− etc.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer les patients
et éviter l’association d’un médicament inhibiteur de l’iso-
enzyme CYP 2C9 avec un médicament dont le métabolisme
dépend fortement de l’isoenzyme CYP 2C9 du cytochrome P450,
particulièrement en cas de marge thérapeutique étroite ou quand
ils exposent à des effets indésirables dose-dépendants graves.
C’est le cas notamment des antivitamine K, des sulfamides hypo-
glycémiants et de certains médicaments cardiovasculaires.
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Fiches “Pharmacocinétique” - Le cytochrome P450 - Fiche P1e
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Fiches “Pharmacocinétique” - Le cytochrome P450 - Fiche P1f
Médicaments inhibiteurs
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2C8 du cytochrome P450 sont
principalement :
− un fibrate : le gemfibrozil ;
− des antiagrégants plaquettaires : le ticagrélor, le métabolite
glucuronide du clopidogrel ;
− un antibiotique : le triméthoprime ;
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet
anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire),
notamment le sorafénib ;
− d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le pazo-
panib, le lapatinib ;
− un immunodépresseur : le tériflunomide ;
− un chélateur : le déférasirox ;
− un inhibiteur de la protéase du HIV : l’atazanavir ;
− etc.
Médicaments substrats
Les médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 2C8 du cyto-
chrome P450 sont principalement :
− des hypoglycémiants utilisés dans le diabète : le répaglinide,
pour mémoire la rosiglitazone, la pioglitazone ;
− des antitumoraux : le paclitaxel, le cabazitaxel ;
− un antiandrogène : l’enzalutamide ;
− un antiarythmique : l’amiodarone ;
− un antiviral : le velpatasvir ;
− un antiépileptique : la carbamazépine ;
− un agoniste de la thrombopoïétine utilisé dans les thrombo-
pénies : l’eltrombopag ;
− un hypo-uricémiant : le fébuxostat ;
− un agoniste des récepteurs de la prostacycline utilisé dans
l’hypertension artérielle pulmonaire : le sélexipag ;
− etc.
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Fiches “Pharmacocinétique” - Le cytochrome P450 - Fiche P1g
Médicaments inhibiteurs
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2B6 du cytochrome P450 sont
principalement :
− des antiagrégants plaquettaires : le clopidogrel, la ticlopidine,
le prasugrel, un métabolite actif du ticagrélor ;
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet
anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire),
notamment le sorafénib ;
− d’autres antitumoraux : le thiotépa ; le crizotinib ; le sonidégib ;
− etc.
Médicaments substrats
Les médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 2B6 du cyto-
chrome P450 sont principalement :
− des médicaments antitumoraux cytotoxiques : le cyclophos-
phamide, l’ifosfamide ;
− un autre antitumoral : l’ixazomib ;
− des opioïdes : le tramadol, la méthadone ;
− un antirétroviral : la névirapine ;
− un antiviral : le velpatasvir ;
− etc.
Une amphétamine utilisée dans le sevrage tabagique, la bupro-
pione (alias amfébutamone), est métabolisée en son métabolite
actif par l’isoenzyme CYP 2B6 du cytochrome P450. Il en est de
même pour un antiagrégant plaquettaire, le prasugrel.
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Fiches “Pharmacocinétique” - Le cytochrome P450 - Fiche P1h
Médicaments inhibiteurs
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2E1 du cytochrome P450 sont
principalement :
− un antitumoral, inhibiteur de tyrosine kinase : le céritinib ;
− un antirétroviral : le ritonavir ;
− un antituberculeux : l’isoniazide ;
− un médicament à effet dit antabuse : le disulfirame ;
− etc.
Médicaments substrats
Les médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 2E1 du cyto-
chrome P450 sont principalement :
− le paracétamol (en particulier, l’isoenzyme CYP 2E1 du cyto-
chrome P450 est impliquée dans la formation du métabolite
hépatotoxique du paracétamol) ;
− un cytotoxique alkylant : la dacarbazine ;
− un neuroleptique utilisé comme antiémétique : la dompéridone ;
− un bronchodilatateur : la théophylline ;
− des anesthésiques halogénés : l’halothane, le sévoflurane ;
− un myorelaxant : la chlorzoxazone ;
− etc.
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Fiches “Pharmacocinétique” - Le cytochrome P450 - Fiche P1i
Médicaments inhibiteurs
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A5 du cytochrome P450 sont
principalement :
− un antibiotique : l’érythromycine ;
− des antifongiques azolés : le kétoconazole, l’isavuconazole ;
− des antiviraux : pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir ;
− etc.
Médicaments substrats
Les médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 3A5 du cyto-
chrome P450 sont principalement :
− un cytotoxique vinca-alcaloïde : la vincristine ;
− un cytotoxique taxane : le cabazitaxel ;
− un autre cytotoxique : l’olaparib ;
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le lapatinib,
l’axitinib, le crizotinib, l’osimertinib ;
− un autre antitumoral : le cobimétinib ;
− des antiestrogènes : le torémifène, l’anastrozole ;
− un inhibiteur calcique bradycardisant : le vérapamil ;
− un anticoagulant : l’apixaban ;
− des antiagrégants plaquettaires : le clopidogrel, le ticagrélor ;
− un hypoglycémiant : la saxagliptine ;
− un psychostimulant : le modafinil ;
− un hypotenseur central : la guanfacine;
− un opioïde : l’alfentanil ;
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le
sirolimus ;
− un antiépileptique : le pérampanel ;
− un inhibiteur de la 5-alpha-réductase : le dutastéride ;
− un médicament utilisé dans les troubles de l’érection : le var-
dénafil ;
− des antiviraux : le paritaprévir et pour mémoire le bocéprévir
et le télaprévir ;
− un antiparasitaire : la quinine ;
− un antifongique azolé : l’isavuconazole ;
− un médicament utilisé dans la mucoviscidose : l’ivacaftor ;
− un antihistaminique H1 : l’hydroxyzine ;
− etc.
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Fiches “Pharmacocinétique” - Fiche P2
Les inducteurs enzymatiques sont des substances qui augmentent inducteur enzymatique quand les conséquences cliniques d’une
l’activité de très nombreux systèmes enzymatiques de l’orga- perte d’efficacité sont importantes et qu’il n’y a pas de moyen
nisme, dont le cytochrome P450, ou de transporteurs tels que la pratique d’évaluer, prévoir et surveiller l’efficacité du médicament.
glycoprotéine P. Ils ne sont généralement pas spécifiques d’un C’est par exemple le cas des contraceptifs hormonaux.
système enzymatique.
Cependant, certains médicaments sont inducteurs enzymatiques
spécifiques d’une isoenzyme du cytochrome P450, tel l’elvitégra- Risque accru d’effets indésirables de
vir de l’isoenzyme du CYP 2C9, l’isavuconazole de l’isoenzyme certains médicaments : paracétamol,
CYP 2B6, etc. isoniazide, certains cytotoxiques
Sous l’effet d’un inducteur enzymatique, on observe, pour certains
Diminution de l’efficacité de médicaments associés médicaments, une augmentation d’un effet indésirable particulier,
attribuée à l’augmentation de la formation d’un métabolite toxique.
Les médicaments métabolisés par ces enzymes sont sensibles
Un métabolite toxique du paracétamol est produit par le cytochrome
à l’effet inducteur. Il en résulte un risque de moindre efficacité
P450, par les isozenzymes CYP 2E1 et CYP 3A4 notamment, en
thérapeutique par accélération de leur élimination. À l’inverse,
général en très petite quantité ; il s’accumule en cas de surdose
l’arrêt de l’inducteur expose à une surdose, l’élimination du
de paracétamol. Le métabolisme du paracétamol est accéléré par
médicament étant ralentie.
les inducteurs enzymatiques. La quantité de métabolite toxique
produite augmente et des atteintes hépatiques ont été observées
pour des doses inférieures au seuil habituellement admis.
Délais variables, à l’introduction
Une augmentation d’hépatotoxicité a été observée en cas d’asso-
et à l’arrêt de l’inducteur ciation de l’isoniazide avec un inducteur, notamment la rifampicine.
Cette augmentation de risque semble liée à une induction de la
L’induction enzymatique peut mettre 2 à 3 semaines pour se formation de métabolites toxiques de l’isoniazide.
développer totalement. Elle persiste pendant un laps de temps
De même, une majoration de la neurotoxicité a été décrite pour le
du même ordre quand l’inducteur enzymatique est arrêté. Les
busulfan et l’ifosfamide en association avec la phénytoïne, pour
conséquences cliniques des interactions médicamenteuses par
l’ifosfamide en association avec le phénobarbital ou la primidone,
induction enzymatique surviennent parfois à distance de la modi-
pour la procarbazine associée avec un antiépileptique.
fication du traitement.
MESURE À PRENDRE. L’association de l’isoniazide avec
la rifampicine est une association de base dans le traite-
Des inducteurs non médicamenteux ment de la tuberculose. La surveillance clinique et biolo-
gique permet de déceler une atteinte hépatique débutante, et
De très nombreuses substances, en dehors des médicaments, sont d’ajuster le traitement.
des inducteurs enzymatiques, dont le tabac et l’alcool en prise
chronique, et aussi des produits industriels dont des insecticides.
Le tabac est particulièrement inducteur de l’isoenzyme CYP 1A2 Les principaux inducteurs enzymatiques
du cytochrome P450.
Les médicaments inducteurs enzymatiques sont principalement :
− des antiépileptiques : la carbamazépine, la fosphénytoïne, le
Ampleurs variables phénobarbital, la phénytoïne, la primidone, le rufinamide ;
− des antibactériens : la rifabutine, la rifampicine ;
L’ampleur des conséquences cliniques de l’induction est fonction : − des antirétroviraux, y compris quelques-uns qui ont aussi un
de la puissance de l’inducteur ; des conséquences cliniques de la effet inhibiteur de certaines isoenzymes du cytochrome P450 :
diminution de l’activité du médicament soumis à l’effet inducteur l’éfavirenz, l’étravirine, le lopinavir, pour mémoire le nelfinavir,
quand ce médicament agit sur une affection grave ; et de la marge la névirapine, le ritonavir ; l’elvitégravir est un inducteur faible
thérapeutique de ce médicament. de l’isoenzyme du CYP 2C9 ;
− un antidépresseur : le millepertuis ;
MESURE À PRENDRE. Le point-clé de la gestion des inter-
− un antiandrogène : l’enzalutamide ;
actions d’un inducteur enzymatique est d’évaluer les
− un vasodilatateur : le bosentan ;
conséquences cliniques d’une perte d’efficacité du traite-
− etc.
ment associé. L’association est acceptable si les conséquences de
Le tabac est un inducteur enzymatique. Il induit notamment l’iso-
l’interaction sont prévisibles et maîtrisables : par l’information du
enzyme CYP 1A2 du cytochrome P450. L’alcool en prise chronique
patient, par une surveillance clinique ou biologique, éventuellement
est inducteur enzymatique.
avec dosage de la concentration plasmatique du médicament
associé, et par l’adaptation des doses. Cette adaptation consiste Et aussi :
à augmenter la dose du médicament associé à l’introduction de − un cytotoxique : le mitotane ;
l’inducteur enzymatique, et à diminuer la dose à son arrêt. L’arrêt − des antiépileptiques : l’oxcarbazépine, l’eslicarbazépine ;
de l’inducteur enzymatique, expose à une surdose. En cas d’as- − un psychostimulant : le modafinil ;
sociation déjà existante, il vaut mieux ne pas interrompre sans − un sédatif : pour mémoire le méprobamate ;
surveillance la prise de l’inducteur, mais adapter la dose du − un antitumoral : le vémurafénib (induisant notamment l’iso-
médicament en assurant une surveillance clinique, parfois pro- enzyme CYP 3A4) ;
longée. Les conséquences cliniques des interactions médicamen- − des antifongiques : la griséofulvine ; l’isavuconazole est un
teuses par induction enzymatique surviennent parfois à distance inducteur de l’isoenzyme CYP 2B6 ;
de la modification du traitement, selon le délai d’installation et de − un antiparasitaire : la pipéraquine ;
régression de l’induction, qui peut s’étaler sur 2 à 3 semaines. Il − des antiémétiques : l’aprépitant et pour mémoire son précurseur
est prudent de ne pas associer un médicament sensible à l’effet le fosaprépitant ;
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Fiches “Pharmacocinétique” - Fiche P2
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Fiches “Pharmacocinétique” - Fiche P3
Certains médicaments ont la capacité de fixer d’autres substances. Les quinolones et les cyclines forment des complexes avec
Ceci aboutit à la formation d’un complexe de molécules, dont les l’aluminium, le magnésium, le calcium, le fer, le zinc. L’utilisation
propriétés et les effets sont différents de ceux des substances concomitante de médicaments ou aliments contenant ces cations
introduites. tels que les antiacides contenant de l’aluminium ou du magnésium,
Dans certains cas, cette capacité est utilisée en thérapeutique, les laxatifs à base de magnésium, les produits laitiers, aboutit à
pour éliminer ou rendre inopérante une substance néfaste. Mais une moindre efficacité anti-infectieuse.
ces médicaments sont rarement spécifiques de la substance que Les diphosphonates, l’eltrombopag, le dolutégravir forment des
l’on veut éliminer et ils fixent aussi d’autres substances, dont des complexes avec les ions aluminium, calcium, fer, magnésium,
médicaments pris dans un délai proche. peu absorbés au niveau intestinal.
Dans d’autres cas, cette capacité à fixer des substances n’est pas Pour mémoire, le ranélate de strontium a une biodisponibilité
souhaitée, il s’agit d’un effet indésirable à l’origine d’interactions diminuée en cas d’association avec du calcium, avec des pro-
médicamenteuses. duits laitiers, avec des antiacides contenant de l’aluminium ou
du magnésium. Il forme des complexes en association avec des
cyclines ou des quinolones.
Fixation dans le tube digestif des lipides, La lévodopa, la méthyldopa, l’entacapone, la lévothyroxine forment
du potassium, du phosphore : un effet avec le fer des complexes peu absorbés, diminuant leur efficacité.
recherché mais non spécifique L’estramustine, un antitumoral proposé dans le cancer de la
prostate, se lie au calcium apporté dans des médicaments ou des
Des médicaments non absorbés dans le tube digestif sont utilisés aliments, ce qui réduit l’absorption de l’estramustine.
en thérapeutique du fait de leur capacité à fixer certaines sub- Les antiacides utilisés notamment dans le reflux gastro-œsophagien
stances que l’on souhaite éliminer. Les complexes ainsi formés diminuent l’absorption de très nombreux médicaments.
sont éliminés dans les selles. Ces médicaments sont rarement
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer les patients
spécifiques et fixent diverses substances.
et espacer les prises de ces médicaments de quelques
Le sévélamer, utilisé pour fixer le phosphore, fixe aussi certains heures.
médicaments tels que le furosémide, la ciclosporine, la lévothy-
roxine, la ciprofloxacine, etc., ainsi que le cholestérol et les acides
biliaires. Il diminue l’absorption des vitamines liposolubles A, D, Médicaments utilisés comme
E et K et de l’acide folique.
chélateurs : pas très spécifiques
L’oxyhydroxyde sucroferrique est un complexe composé
d’oxyhydroxyde de fer ferrique, de saccharose et d’amidons, Certains médicaments utilisés comme chélateurs fixent des sub-
qui fixe le phosphate. Le fer contenu dans ce chélateur perturbe stances toxiques telles que des métaux lourds. Les complexes
l’absorption digestive de certains médicaments, notamment la formés sont éliminés dans les urines, le plus souvent. Cependant,
lévothyroxine, des antibiotiques du groupe des cyclines, des la spécificité de ces médicaments est loin d’être parfaite.
diphosphonates.
La pénicillamine, la tiopronine, la trientine fixent le cuivre. La
La colestyramine est une résine hypocholestérolémiante. Elle fixe pénicillamine et la trientine sont utilisées dans la maladie de
les acides biliaires et diminue l’absorption des vitamines liposo- Wilson. Elles fixent aussi d’autres métaux et des minéraux avec
lubles A, D, E et K et de l’acide folique. Elle perturbe l’absorption lesquels elles forment des complexes solubles stables facilement
de très nombreux médicaments dont la digoxine, le propranolol, éliminés par les reins.
des anticoagulants, des diurétiques thiazidiques, le furosémide, la
La déferoxamine, la défériprone et le déférasirox fixent le fer et
lévothyroxine, certains antiépileptiques tels que l’acide valproïque,
sont utilisés dans les surcharges en fer. La déferoxamine fixe aussi
les contraceptifs oraux, des antibiotiques, etc., et diminue leur
le gallium, utilisé en produit de contraste.
absorption digestive.
Le succimer fixe des métaux lourds tels que le plomb, le mercure,
Les polystyrènes sulfonates de calcium ou de sodium sont des
l’arsenic. Il fixe aussi la théophylline.
résines échangeuses de cations utilisées pour traiter l’hyperkalié-
mie. Ils fixent aussi le calcium, le magnésium, le fer, la lévothy- L’édétate dicobaltique fixe les ions cyanure et est utilisé dans les
roxine, le lithium, etc. intoxications au cyanure.
Le lanthane est un métal du groupe des terres rares qui fixe le
phosphore. Des fixations d’antibiotiques tels que les cyclines ou
Des fixations indésirables dans
les fluoroquinolones sont théoriquement possibles.
Le charbon activé réduit l’absorption de nombreux médicaments
la circulation générale
dans le tube digestif.
Certains médicaments forment parfois des complexes indésirables
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer les patients dans la circulation générale.
et espacer les prises de ces médicaments de quelques Le foscarnet, un antiviral utilisé par voie intraveineuse dans les
heures. infections à herpès virus et les rétinites à Cytomégalovirus, fixe les
ions divalents dont le calcium, et cause parfois des hypocalcémies.
La ceftriaxone se lie au calcium. Des observations de morts chez
Fixations indésirables dans le tube digestif : des nouveau-nés ont été associées à la précipitation de com-
diminution d’efficacité de certains médicaments plexes de ceftriaxone et de calcium dans les poumons et les reins.
Dans certains cas, le médicament contenant du calcium avait été
Certains médicaments ont des propriétés fixatrices non sou- injecté par une voie d’abord différente de la ceftriaxone et à des
haitées. Dans le tube digestif, ils forment des complexes avec moments différents.
d’autres substances. Ces complexes ne sont pas absorbables. ©Prescrire
Les conséquences sont une diminution de leurs effets et de ceux
des substances fixées.
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Fiches “Pharmacocinétique” - Fiche P4
P4 Rein et médicaments en bref
Les reins sont une voie d’élimination de nombreux médicaments En cas de lésion organique du rein, après l’arrêt du médicament,
et de nombreux médicaments altèrent la fonction rénale. l’insuffisance rénale est soit irréversible, soit lentement réversible
Il en résulte de nombreuses interactions médicamenteuses, sou- de façon complète ou partielle.
vent prévisibles et évitables. De très nombreux médicaments exposent à une insuffisance rénale
organique par divers mécanismes. S’y ajoutent des médicaments
hypersensibilisants qui exposent à des atteintes rénales orga-
Insuffisance rénale : facteur d’exposition niques. D’autres médicaments causent des troubles qui peuvent
aux effets indésirables eux-mêmes entraîner une insuffisance rénale.
Un patient insuffisant rénal est exposé à une accumulation des • Insuffisance rénale par atteinte organique
médicaments éliminés par voie rénale, et donc à une augmentation Les médicaments qui exposent à une insuffisance rénale organique
de leurs effets indésirables dose-dépendants. sont principalement :
Plus la marge thérapeutique d’un médicament (c’est-à-dire l’écart − des antibiotiques : les aminosides, la vancomycine, la dalbavan-
entre les doses satisfaisantes en thérapeutique et les doses cine, la téicoplanine, la télavancine, la céfalotine, les polymyxines
toxiques) est étroite, plus les conséquences sont importantes. Il telles que la colistine, les fluoroquinolones, les sulfamides
en est ainsi de la metformine, la digoxine, etc. notamment l’association sulfaméthoxazole + triméthoprime,
alias cotrimoxazole ;
MESURE À PRENDRE. Avant de choisir un médicament
éliminé par voie rénale, mieux vaut évaluer la fonction
− des antifongiques : l’amphotéricine B, le voriconazole ;
rénale. La créatininémie est une première approche. Cal-
− des antiviraux : le ténofovir, l’adéfovir, l’aciclovir, le valaciclovir,
le famciclovir, le ganciclovir, le cidofovir, le foscarnet ;
culer la clairance (Cl) de la créatinine (en ml/min) en utilisant par
exemple la formule de Cockcroft est utile pour rendre l’estimation
− un antiparasitaire : la pentamidine ;
moins trompeuse : chez l’homme, Cl = (140 - âge en années) x
− des cytotoxiques dérivés du platine : le carboplatine, le cispla-
tine, l’oxaliplatine ;
poids en kg / (0,814 x créatininémie exprimée en micromol/l) ;
chez la femme, idem x 0,85. Quand la créatininémie est exprimée
− d’autres antitumoraux : l’ifosfamide, le raltitrexed, l’éribuline,
le cabazitaxel, l’aldesleukine, le sorafénib ;
en mg/l, le dénominateur devient : 7,2 x créatininémie en mg/l.
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le
sirolimus, l’évérolimus ;
Insuffisance rénale fonctionnelle − les immunoglobulines intraveineuses, notamment les prépara-
tions contenant du saccharose ;
Les insuffisances rénales fonctionnelles ne sont pas liées à une − des chélateurs : le déférasirox, la déferoxamine ;
atteinte du parenchyme rénal. Elles régressent en général dès que − un agent osmotique : le mannitol ;
leurs conditions d’apparition ne sont plus réunies. − un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ;
− les produits de contraste iodés ;
Certains médicaments exposent à une insuffisance rénale fonc-
− des antiagrégants plaquettaires : le ticagrélor, le cangrélor ;
tionnelle. Les diurétiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens
− des hypolipidémiants : les fibrates ;
(AINS), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les sartans
− des hypoglycémiants : l’exénatide, le dulaglutide, le liraglutide ;
et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur de la rénine, l’association
− etc.
sacubitril + valsartan, les gliflozines, exposent à une insuffisance
rénale fonctionnelle par divers mécanismes.
Les diurétiques provoquent une natriurèse élevée qui cause une
• Insuffisance rénale par réaction d’hypersensibilité
Parfois, certains médicaments causent des lésions organiques
hypovolémie et ainsi une insuffisance rénale fonctionnelle.
rénales et une insuffisance rénale aiguë sans lien avec la dose
Les AINS, par leur effet inhibiteur de la synthèse des prostaglan- et sans facteur de prédisposition. On évoque un mécanisme
dines, diminuent la perfusion rénale chez les personnes dont la d’hypersensibilité, ce qui rend sa prévention difficile. Ces réactions
perfusion glomérulaire est dépendante de l’effet vasodilatateur des associent souvent des signes généraux (fièvre, éruption cutanée,
prostaglandines : en cas par exemple d’hypovolémie, de déshy- etc.) à une néphropathie.
dratation, d’insuffisance cardiaque, de sténose de l’artère rénale.
Les IEC, les sartans et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur
de la rénine, inhibent la régulation de la perfusion glomérulaire.
• Des médicaments causent des insuffisances rénales
secondaires
Les gliflozines causent une hypovolémie. Par exemple, à la suite : d’une rhabdomyolyse due à une statine
Et de très nombreux autres médicaments exposent à des insuffi- ou un fibrate ; d’une lyse tumorale liée à des cytotoxiques ; d’une
sances rénales organiques. lithiase rénale ou d’une hypercalciurie ; d’une diarrhée sévère
MESURE À PRENDRE. Les diurétiques, les AINS, les IEC avec déshydratation ; etc.
et les sartans risquent d’altérer la fonction rénale. Leur + Lire la fiche E12d “Rhabdomyolyses médicamenteuses”
utilisation justifie en elle-même, et encore plus quand ils + Lire la fiche E22d “Lithiases urinaires médicamenteuses”
sont associés, une surveillance de la fonction rénale et de la kalié-
mie. MESURE À PRENDRE. Tout au long d’un traitement par
+ Lire la fiche B2 “Hyperkaliémies médicamenteuses” un médicament néphrotoxique, mieux vaut éviter toute
autre cause d’insuffisance rénale, en particulier assurer
une hydratation correcte du patient et évaluer régulièrement la
fonction rénale, notamment chez les patients déjà insuffisants
Insuffisance rénale organique rénaux chroniques et les patients âgés.
Des médicaments exposent à des insuffisances rénales organiques
par divers mécanismes, notamment une toxicité directe au niveau
du parenchyme rénal : des antibiotiques, des antiviraux, des cyto-
toxiques, des immunodépresseurs, des produits de contraste, etc.
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Fiches “Pharmacocinétique” - Fiche P4
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Fiches “Pharmacocinétique” - Fiche P4
Modification du pH urinaire
Les médicaments qui modifient le pH urinaire modifient l’élimi-
nation de certains médicaments.
Les médicaments qui augmentent le pH urinaire sont principa-
lement :
− le bicarbonate de sodium ;
− les antiacides ;
− les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique : l’acétazolamide, le
dorzolamide, le topiramate, le zonisamide ;
− etc.
Lorsque le pH urinaire augmente, les médicaments acides faibles
sont ionisés et donc non liposolubles. Leur réabsorption cellulaire
au niveau tubulaire est diminuée, ce qui augmente leur élimination.
Les médicaments dont l’élimination augmente quand le pH urinaire
augmente sont principalement :
− un cytotoxique immunodépresseur : le méthotrexate ;
− l’aspirine ;
− un médicament utilisé dans la goutte : le probénécide ;
− etc.
À l’inverse, d’autres médicaments sont davantage réabsorbés au
niveau tubulaire lorsque le pH urinaire augmente. Leurs concen-
trations plasmatiques augmentent et leurs effets indésirables
dose-dépendants aussi.
Les médicaments dont l’élimination diminue quand le pH urinaire
augmente, avec augmentation de leurs effets, sont principalement :
− des antiarythmiques : la quinidine, l’hydroxyquinidine, le flé-
caïnide, la mexilétine ;
− un antipaludique : la quinine ;
− un médicament utilisé dans la maladie d’Alzheimer : la méman-
tine ;
− etc.
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Fiches “Pharmacocinétique” - Fiche P5
P5 La glycoprotéine P en bref
Les médicaments traversent les membranes biologiques selon − un antagoniste des récepteurs des opioïdes utilisé dans la
plusieurs modalités : en partie par diffusion passive et en partie constipation : le naloxégol ;
par divers processus de transport. − un analogue de la somatostatine : le pasiréotide ;
Dans l’ensemble, on connaît assez mal ces transporteurs mais − un vasodilatateur utilisé dans l’hypertension artérielle pulmo-
on conçoit qu’ils puissent être impliqués dans des interactions naire : le riociguat ;
médicamenteuses d’ordre pharmacocinétique. La glycoprotéine P − un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ;
est le mieux connu de ces transporteurs. − etc.
La glycoprotéine P constitue une pompe présente dans les Beaucoup de médicaments substrats de l’isoenzyme CYP 3A4 du
membranes de certaines cellules, qui expulse hors de la cellule cytochrome P450 sont aussi des substrats de la glycoprotéine P.
toutes sortes de substrats, dont des médicaments. Cette protéine
de transport est présente en grande quantité dans les intestins, la
barrière hématoméningée, les voies biliaires, les tubules rénaux, etc. Substrats communs à la glycoprotéine P et à
L’équipement en glycoprotéine P varie d’une personne à une autre. l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450
Beaucoup de médicaments substrats de l’isoenzyme CYP 3A4 du
Médicaments substrats de la glycoprotéine P cytochrome P450 sont aussi des substrats de la glycoprotéine P.
À l’inverse, la digoxine est un exemple de médicament substrat de
La glycoprotéine P diminue l’absorption intestinale de ses médi- la glycoprotéine P qui n’est pas substrat de l’isoenzyme CYP 3A4
caments substrats, et augmente leur élimination hépatique et du cytochrome P450.
rénale. Elle joue aussi un rôle dans leur distribution, comme au
niveau de la barrière hématoméningée où elle s’oppose à leur
diffusion dans le cerveau. Médicaments inhibiteurs de la glycoprotéine P
“Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto-
chrome P450”Fiche P1a Lorsque l’activité de la glycoprotéine P est inhibée, une augmenta-
Les médicaments substrats de la glycoprotéine P sont principa- tion des concentrations plasmatiques des médicaments substrats
lement : est prévisible par augmentation de l’absorption intestinale ou
− des cytotoxiques anthracyclines : la daunorubicine, la doxo- diminution de l’élimination rénale ou hépatique. Des signes de
rubicine ; surdose surviennent alors parfois.
− un inhibiteur de la topoisomérase II dérivé de la podophyllo- “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto-
toxine : l’étoposide ; chrome P450”Fiche P1a
− un cytotoxique taxane : le paclitaxel ; Les inhibiteurs de la glycoprotéine P sont principalement :
− des cytotoxiques vinca-alcaloïdes : la vinblastine, la vincristine ; − des inhibiteurs calciques : le diltiazem, le vérapamil, la nicardi-
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le pazopanib, pine, pour mémoire le bépridil ;
l’erlotinib, l’afatinib, le lapatinib, le nilotinib, le crizotinib, le − des antiarythmiques : l’amiodarone, la dronédarone, l’hydro-
céritinib, le bosutinib, l’idélalisib, le lenvatinib ; quinidine, la quinidine, la propafénone ;
− d’autres antitumoraux : la trabectédine, le vémurafénib, l’éri- − une statine : l’atorvastatine ;
buline, le lénalidomide, le pomalidomide, le DM1 dans l’asso- − des antiagrégants plaquettaires : le dipyridamole, le ticagrélor ;
ciation trastuzumab emtansine, le vismodégib, l’olaparib, le − un hypolipidémiant : le lomitapide ;
panobinostat, le tramétinib, le cobimétinib ; − un antiangoreux : la ranolazine ;
− un bradycardisant : la digoxine ; − un agoniste-antagoniste des récepteurs de la progestérone :
− un antibiotique : la fidaxomicine ; l’ulipristal ;
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le − les antibiotiques macrolides (sauf la spiramycine) ;
sirolimus, l’évérolimus ; − des antifongiques azolés : l’itraconazole, le kétoconazole, l’isa-
− un médicament utilisé dans la goutte : la colchicine ; vuconazole ;
− des hypoglycémiants : la sitagliptine, la saxagliptine, la lina- − des antirétroviraux : le ritonavir, la rilpivirine et pour mémoire le
gliptine, l’empagliflozine ; saquinavir ; ainsi qu’un inhibiteur enzymatique parfois associé
− des anticoagulants : le rivaroxaban, l’apixaban, l’édoxaban, le avec des antirétroviraux, le cobicistat ;
dabigatran étexilate précurseur du dabigatran, et un antiagrégant − des antiviraux : le dasabuvir, le daclatasvir, l’elbasvir, le lédi-
plaquettaire : le ticagrélor ; pasvir, le velpatasvir, le siméprévir, le paritaprévir et pour
− pour mémoire un inhibiteur de la rénine : l’aliskirène ; mémoire le bocéprévir et le télaprévir ;
− la ranolazine ; − un immunodépresseur : la ciclosporine ;
− des antirétroviraux : le ritonavir, le ténofovir, le maraviroc et − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le lapatinib,
pour mémoire le saquinavir ; le vandétanib, l’axitinib, le crizotinib, le céritinib, le bosutinib,
− des antiviraux : le sofosbuvir, le daclatasvir, l’elbasvir, le lédi- le ponatinib, le cabozantinib, le régorafénib, l’ibrutinib ;
pasvir, le velpatasvir, le siméprévir, le grazoprévir, le paritaprévir − d’autres antitumoraux : l’éribuline, le palbociclib, le vémurafénib,
et pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir ; le tramétinib, l’olaparib, le carfilzomib ;
− un alphabloquant : la silodosine ; − un antiandrogène : l’enzalutamide, peut-être ;
− des antihistaminiques H1 : la fexofénadine, la bilastine ; − pour mémoire, un antiépileptique : la rétigabine ;
− un antifongique : le posaconazole ; − un médicament utilisé dans la mucoviscidose : l’ivacaftor ;
− des bêta-2 stimulants : l’indacatérol, le vilantérol ; − un antalgique cannabinoïde : le cannabidiol ;
− un atropinique utilisé dans la bronchopneumopathie chronique − un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ;
obstructive : l’uméclidinium ; − un antioxydant : l’idébénone ;
− un opioïde : le lopéramide ; − et à un moindre degré, un médicament de l’incontinence uri-
− un neuroleptique : la palipéridone ; naire : le mirabégron ;
− un agoniste des récepteurs de la sérotonine 5-HT4 utilisé dans − etc.
la constipation : le prucalopride ;
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Fiches “Pharmacocinétique” - Fiche P5
Glycoprotéine P et cancer
La glycoprotéine P est présente aussi en grande quantité dans
certaines cellules cancéreuses. De ce fait, non seulement les
médicaments antitumoraux cytotoxiques pénètrent moins dans la
cellule cancéreuse, mais ils augmentent en plus l’expression de la
glycoprotéine P, d’où une résistance au traitement de chimiothéra-
pie. Ceci a conduit à la recherche d’inhibiteurs spécifiques de la
glycoprotéine P.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer les patients
et étudier soigneusement l’association d’un médicament
inhibiteur de la glycoprotéine P avec un médicament dont
le transport dépend fortement de la glycoprotéine P, particulière-
ment en cas de marge thérapeutique étroite ou quand il expose
à des effets indésirables dose-dépendants graves. C’est le cas
notamment de nombreux antitumoraux, d’immunodépresseurs
tels que la ciclosporine, le tacrolimus, le sirolimus et l’évérolimus,
d’un antigoutteux la colchicine, d’hypoglycémiants, de médica-
ments cardiovasculaires, etc.
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Fiches “Pharmacocinétique” - Fiche P6
Certains médicaments traversent les membranes cellulaires par − des hypolipidémiants : les statines ;
diffusion passive, d’autres médicaments les traversent de façon − des médicaments cardiovasculaires : les digitaliques, l’am-
dite active sous l’effet de protéines de transport. brisentan, le bosentan, le sacubitril + valsartan et pour mémoire
Par exemple, la glycoprotéine P fonctionne comme une pompe l’aliskirène ;
expulsant de nombreuses substances hors de la cellule. − un antiagrégant plaquettaire : la ticlopidine ;
+ Lire la fiche P5 “La glycoprotéine P” − des hypoglycémiants : la sitagliptine, le répaglinide, le natégli-
nide, l’empagliflozine ;
D’autres protéines de transport facilitent, au contraire, l’entrée
des substances. Il s’agit : des transporteurs d’anion organiques
− des antihistaminiques H1 : la fexofénadine, la bilastine ;
(OAT) qui transportent de petites molécules ; des polypeptides
− des antihistaminiques H2 : la cimétidine, la famotidine ;
transporteurs d’anions organiques (OATP) qui transportent de
− des antibiotiques : la plupart des céphalosporines, la benzylpé-
nicilline, la nitrofurantoïne ; des inhibiteurs de bêtalactamases :
plus grosses molécules (ils jouent aussi un rôle dans la sécrétion
le tazobactam, l’avibactam ;
des sels biliaires) ; des transporteurs de cations organiques (OCT).
− un antituberculeux : la rifampicine ;
On constate une grande variabilité d’une personne à l’autre quant − des antiviraux : l’adéfovir, le cidofovir, le ténofovir, l’oséltami-
à l’équipement en ces systèmes de transport. Une dizaine d’OATP vir, l’aciclovir, le valaciclovir, le siméprévir, le grazoprévir, le
ont été répertoriés ; au niveau rénal, au moins 4 types d’OAT ont paritaprévir, le velpatasvir, ;
été distingués. − un immunodépresseur dans la polyarthrite rhumatoïde : le
baricitinib ;
− les sels biliaires ;
Des protéines de transport ubiquitaires, − un antidiarrhéique : l’éluxadoline ;
nombreuses en particulier au niveau rénal − des hormones : stéroïdiennes et thyroïdiennes ;
− un agoniste dopaminergique dérivé de l’ergot de seigle : la
Les transporteurs d’anions organiques sont présents dans de bromocriptine ;
nombreux tissus : reins, foie, cerveau, placenta, yeux, poumons, − la théophylline ;
intestins. Les transporteurs de cations sont surtout localisés dans − etc.
les reins et le foie.
Ces protéines de transport sont très nombreuses dans les cellules
de l’épithélium tubulaire rénal. Elles entraînent l’entrée du médica- Médicaments inhibiteurs des
ment dans la cellule tubulaire, donc son excrétion dans la lumière transporteurs d’anions organiques
tubulaire, et donc son élimination urinaire. Elles diminuent les
concentrations plasmatiques du médicament substrat. Les médicaments inhibiteurs des transporteurs d’anions organiques
Au niveau intestinal, ces protéines facilitent l’entrée des médica- (OAT et OATP) sont principalement :
ments substrats dans les cellules de l’épithélium intestinal. Elles − un médicament utilisé dans la goutte : le probénécide ;
augmentent l’absorption intestinale des anions, ce qui tend à − des médicaments cardiovasculaires : la dronédarone, le sacu-
augmenter leurs concentrations plasmatiques. bitril + valsartan ;
− un agoniste de la thrombopoïétine : l’eltrombopag ;
− des antibiotiques : l’érythromycine, le ceftobiprole ;
Des protéines sensibles à l’effet − des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tériflunomide ;
de divers médicaments − un antituberculeux : la rifampicine ;
− un inhibiteur enzymatique parfois associé avec des antirétro-
Ces protéines sont sources d’interactions médicamenteuses : viraux : le cobicistat ;
certains médicaments sont substrats ou inhibiteurs d’un système − des antiviraux : le siméprévir, le paritaprévir, le daclatasvir, le
de transport. velpatasvir ;
Pour la plupart des médicaments, surtout ceux métabolisés dans − un médicament utilisé dans les troubles de l’érection : le sil-
l’organisme, par le cytochrome P450 notamment, c’est l’augmenta- dénafil ;
tion de l’excrétion rénale qui prédomine. En général, un inhibiteur − un cytotoxique : l’olaparib ;
des OAT ou OATP augmente les concentrations plasmatiques des − un médicament utilisé dans la myopathie de Duchenne : l’ata-
médicaments substrats de ces transporteurs. luren ;
Parfois, on observe une diminution des concentrations plasma- − pour mémoire, un dérivé de l’ergot de seigle : la dihydro-
ergotoxine ;
tiques de certains médicaments substrats des OAT et OATP en
présence d’un inhibiteur. Il semble que ceci s’observe pour les − etc.
médicaments substrats peu métabolisés dans l’organisme et très Le jus de pamplemousse exerce un effet inhibiteur des OAT.
sensibles aux variations de l’absorption intestinale.
On connaît mal la spécificité de ces transporteurs, en termes de
Médicaments substrats des transporteurs
substrats et d’inhibiteurs. Il n’est pas exclu que des substrats ou
des inhibiteurs soient communs aux OAT et OATP. de cations organiques
Les médicaments substrats des transporteurs de cations organiques
Médicaments substrats des (OCT) sont principalement :
transporteurs d’anions organiques − des antiarythmiques : le dofétilide, pour mémoire le procaï-
namide ;
Les substrats des transporteurs d’anions organiques (OAT et OATP) − un antagoniste morphinique : la méthylnaltrexone ;
sont principalement : − des antiparkinsoniens : le pramipexole, l’amantadine ;
− des cytotoxiques : le pémétrexed, le méthotrexate ; − un hypoglycémiant oral : la metformine ;
− le paracétamol ;
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Fiches “Pharmacocinétique” - Fiche P6
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Fiches “Pharmacocinétique” - Fiche P7
Dans l’organisme, un des modes d’inactivation et d’élimination − des antiépileptiques : la lamotrigine, l’acide valproïque, l’esli-
d’un médicament est sa conjugaison à une autre molécule. carbazépine, pour mémoire la rétigabine ;
La plus connue est la glucuronoconjugaison (alias glucuronidation), − un myorelaxant : le méthocarbamol ;
qui fixe de l’acide glucuronique sur les molécules du médicament. − un bêta-2 stimulant : le formotérol ;
Elle implique une enzyme, l’UDP-glucuronyltransférase (UGT) dont − un sédatif : pour mémoire le méprobamate ;
on connaît diverses isoenzymes. D’autres enzymes participent à − un neuroleptique : pour mémoire l’asénapine ;
d’autres conjugaisons : des méthyltransférases, des acétyltrans- − des antidépresseurs : le milnacipran, la vortioxétine ;
férases, des sulfotransférases. − un hypo-uricémiant : le fébuxostat ;
En général, la glucuronoconjugaison donne naissance à un − un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
composé dépourvu d’activité pharmacologique. On connaît des − des antihistaminiques H1 : le pizotifène, la mizolastine ;
exceptions ; par exemple, le métabolite glucuronoconjugué de la − des chélateurs : le déférasirox, la défériprone ;
morphine contribue à l’effet analgésique. − un anesthésique : la mépivacaïne ;
Les dérivés glucuronoconjugués sont éliminés directement dans − etc.
les urines ou entrent dans un cycle entéro-hépatique, via la bile. Et aussi :
De plus en plus d’études semblent impliquer cette étape de − un antiestrogène : le tamoxifène ;
glucuronoconjugaison dans des interactions médicamenteuses, − des inhibiteurs de l’aromatase : le létrozole, l’anastrozole ;
via des inhibitions ou des inductions. La portée clinique de ces − des agonistes-antagonistes des récepteurs estrogéniques : le
interactions est en général mal connue. bazédoxifène, le lasofoxifène ;
− un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases avec un effet
anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire),
Grande variabilité notamment le sorafénib ;
− des médicaments cardiovasculaires : la propafénone, le pro-
Les UDP-glucuronyltransférases sont ubiquitaires, on en trouve pranolol, le nébivolol ;
dans le foie, les reins, les intestins, notamment. − un diurétique : le furosémide ;
On constate une grande variabilité de l’équipement enzymatique − un hypoglycémiant : le répaglinide ;
d’une personne à l’autre. Certains déficits ont des conséquences − d’autres AINS : le parécoxib, l’indométacine ;
cliniques : ainsi, un déficit de glucuronoconjugaison de la bilirubine − un opioïde : le tramadol ;
est impliqué dans la maladie de Gilbert. − les estrogènes dont l’éthinylestradiol ;
− un antibiotique : le sulfaméthoxazole ;
− des antifongiques : le posaconazole, la griséofulvine ;
Des médicaments substrats glucuronoconjugués − des antirétroviraux : l’abacavir, l’indinavir, le lopinavir, la
névirapine ;
Les médicaments glucuronoconjugués sont nombreux. Pour − un antiparasitaire : l’atovaquone ;
certains, la glucuronoconjugaison est une voie métabolique − des antiépileptiques : le phénobarbital, la carbamazépine, le
importante, voire majoritaire. Pour d’autres, elle est une voie parmi zonisamide, le pérampanel ;
d’autres, qui compensent son éventuelle inhibition. − un antiparkinsonien : l’entacapone ;
Les médicaments dont la glucuronoconjugaison est une étape
− un médicament utilisé dans la sclérose latérale amyotrophique :
le riluzole ;
importante du métabolisme sont principalement :
− un antiglaucomateux : le bimatoprost ;
− des antitumoraux : l’épirubicine ; le métabolite actif de l’irino- − des neuroleptiques : l’olanzapine, le métoclopramide, l’halopé-
técan ;
ridol, la loxapine ;
− des antitumoraux : le régorafénib, l’idélalisib, le cobimétinib ; − des antidépresseurs : la paroxétine, la sertraline, la mirtazapine ;
− un agoniste-antagoniste des récepteurs estrogéniques : le − des benzodiazépines : le lorazépam, l’oxazépam, pour mémoire
raloxifène ;
le témazépam ;
− un estrogène de synthèse : le diéthylstilbestrol ; − un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans
− des médicaments cardiovasculaires : le minoxidil, pour mémoire les hyperactivités avec déficit de l’attention : l’atomoxétine ;
le mononitrate d’isosorbide ;
− un anti-inflammatoire : la sulfasalazine ;
− des hypolipidémiants : le ciprofibrate, le fénofibrate, le gem- − un médicament utilisé dans la goutte : le probénécide ;
fibrozil ; l’ézétimibe ; la pitavastatine ;
− un alphabloquant : la silodosine ;
− les gliflozines ; − un agoniste de la thrombopoïétine utilisé dans les thrombo-
− le paracétamol ; pénies : l’eltrombopag ;
− des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et apparentés : − un médicament utilisé dans la myopathie de Duchenne : l’ata-
l’aspirine, le fénoprofène, le diflunisal, le ténoxicam, le sulin-
luren ;
dac, l’étodolac, le kétoprofène, le diclofénac, pour mémoire la
floctafénine ;
− etc.
− des opioïdes : la morphine, la codéine, la buprénorphine,
l’oxymorphone, le tramadol, le tapentadol, l’hydromorphone ; Des médicaments inhibiteurs de
− des antagonistes des opioïdes : la naloxone, le nalméfène ;
− des progestatifs : le lévonorgestrel, la médroxyprogestérone, la glucuronoconjugaison
la progestérone et pour mémoire le norgestrel ;
L’étape de glucuronoconjugaison est ralentie par des médicaments
− un immunodépresseur : l’acide mycophénolique ;
inhibiteurs de l’UDP-glucuronyltransférase et par des médicaments
− un antibiotique : la moxifloxacine ;
substrats entrant en compétition. Un même médicament peut
− des antirétroviraux : le raltégravir, le dolutégravir, la zidovudine ;
inhiber la glucuronoconjugaison de plusieurs autres médicaments
− un antihelminthique : le tiabendazol ;
par ces deux mécanismes.
− un antiparasitaire : le métronidazole ;
− des antiparkinsoniens : la rotigotine, la tolcapone ;
− un agoniste dopaminergique : le quinagolide ;
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Index des substances et groupes de substances
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Index des substances et groupes de substances
alizapride anastrozole
antiémétique neuroleptique ............................................................................................ 389 inhibiteur de l’aromatase ................................................................................................... 537
neuroleptique................................................................................................................................. 574
anidulafungine
allopurinol ................................................................................................................................................ 647 échinocandine ............................................................................................................................... 463
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Index des substances et groupes de substances
apixaban atorvastatine
xaban...................................................................................................................................................... 611 statine .................................................................................................................................................... 600
asénapine avibactam
neuroleptique................................................................................................................................. 574 céphalosporine ............................................................................................................................. 437
aténolol azithromycine
bêtabloquant .................................................................................................................................. 433 macrolide ........................................................................................................................................... 569
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Index des substances et groupes de substances
canagliflozine céfaclor
gliflozine.............................................................................................................................................. 482 céphalosporine ............................................................................................................................. 437
carbinoxamine cefménoxime
antihistaminique H1 ................................................................................................................ 404 céphalosporine ............................................................................................................................. 437
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Index des substances et groupes de substances
céfradine chlortalidone
céphalosporine ............................................................................................................................. 437 diurétique........................................................................................................................................... 456
cérivastatine citalopram
statine .................................................................................................................................................... 600 antidépresseur inhibiteur dit sélectif de la recapture de la
sérotonine (IRS) ........................................................................................................................... 384
certolizumab
anti-TNF alpha............................................................................................................................... 415 citrate de sodium
laxatif voie rectale ..................................................................................................................... 566
certoparine
héparine .............................................................................................................................................. 487 Citrus aurantium ............................................................................................................................. 123
chlorphénamine clonidine
antihistaminique H1 ................................................................................................................ 404 hypotenseur central................................................................................................................. 489
chlorphéniramine clopamide
antihistaminique H1 ................................................................................................................ 404 diurétique........................................................................................................................................... 456
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Index des substances et groupes de substances
desloratadine dihydrocodéine
antihistaminique H1 ................................................................................................................ 404 opioïde .................................................................................................................................................. 585
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Index des substances et groupes de substances
diphénhydramine doxazosine
antihistaminique H1 ................................................................................................................ 404 alpha-1 bloquant ......................................................................................................................... 366
dolasétron dulaglutide
sétron ..................................................................................................................................................... 596 incrétinomimétique agoniste GLP-1 ........................................................................ 492
ébastine emtricitabine
antihistaminique H1 ................................................................................................................ 404 inhibiteur nucléosidique ou nucléotidique de la transcriptase
inverse .................................................................................................................................................. 553
échinocandine .............................................................................................................................. 463
énalapril
éconazole...................................................................................................................................................... 79 IEC et sartan .................................................................................................................................... 539
antifongique azolé cutané ................................................................................................. 394
enfuvirtide ................................................................................................................................................ 769
édoxaban
xaban...................................................................................................................................................... 611 énoxacine
fluoroquinolone ........................................................................................................................... 479
éfavirenz
inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse .................. 547 énoxaparine
héparine .............................................................................................................................................. 487
elbasvir
inhibiteur de la protéine NS5A ..................................................................................... 532 entacapone ............................................................................................................................................. 770
élétriptan enzalutamide........................................................................................................................................ 772
triptan .................................................................................................................................................... 606
Ephedra ........................................................................................................................................................ 123
elvitégravir
inhibiteur de l’intégrase du HIV ................................................................................... 542 éphédrine
vasoconstricteur décongestionnant ........................................................................ 609
empagliflozine
gliflozine.............................................................................................................................................. 482 épinéphrine ............................................................................................................................................ 188
épirubicine ............................................................................................................................................... 774
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Index des substances et groupes de substances
ergotamine éthylmorphine
vasoconstricteur dérivé de l’ergot de seigle ................................................... 452 antitussif ............................................................................................................................................. 419
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Index des substances et groupes de substances
fexofénadine fluoxétine
antihistaminique H1 ................................................................................................................ 404 antidépresseur inhibiteur dit sélectif de la recapture de la
sérotonine (IRS) ........................................................................................................................... 384
fibrate ........................................................................................................................................................... 474
flupentixol
filgrastim neuroleptique................................................................................................................................. 574
facteur de croissance granulocytaire ..................................................................... 473
fluphénazine
finastéride neuroleptique................................................................................................................................. 574
inhibiteur de la 5-alpha-réductase............................................................................. 504
flurbiprofène
fingolimod................................................................................................................................................ 785 anti-inflammatoire non stéroïdien ............................................................................ 360
flavoxate flutamide
atropinique de l’incontinence urinaire .................................................................. 424 antiandrogène non stéroïdien ....................................................................................... 373
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Index des substances et groupes de substances
glimépiride golimumab
sulfamide hypoglycémiant ............................................................................................... 604 anti-TNF alpha............................................................................................................................... 415
glycopyrronium
bronchodilatateur atropinique ...................................................................................... 436
imidapril indapamide
IEC et sartan .................................................................................................................................... 539 diurétique........................................................................................................................................... 456
imipramine indinavir
antidépresseur imipraminique ..................................................................................... 381 inhibiteur de la protéase du HIV.................................................................................. 514
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Index des substances et groupes de substances
infliximab iproniazide
anti-TNF alpha............................................................................................................................... 415 antidépresseur IMAO ............................................................................................................. 379
josamycine
macrolide ........................................................................................................................................... 569
kanamycine kétotifène
aminoside .......................................................................................................................................... 369 antihistaminique H1 ................................................................................................................ 404
kétoprofène
anti-inflammatoire non stéroïdien ............................................................................ 360
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Index des substances et groupes de substances
labétalol lévobunolol
bêtabloquant .................................................................................................................................. 433 bêtabloquant .................................................................................................................................. 433
lacidipine lévocétirizine
inhibiteur calcique..................................................................................................................... 499 antihistaminique H1 ................................................................................................................ 404
lactulose lévomépromazine
laxatif osmotique sucré........................................................................................................ 562 neuroleptique................................................................................................................................. 574
lamivudine lévonorgestrel
inhibiteur nucléosidique ou nucléotidique de la transcriptase estroprogestatif dose contraceptive........................................................................ 467
inverse .................................................................................................................................................. 553 estroprogestatif dose substitutive............................................................................. 472
progestatif ......................................................................................................................................... 590
lamotrigine .............................................................................................................................................. 830
lévothyroxine....................................................................................................................................... 844
lansoprazole
inhibiteur de la pompe à protons............................................................................... 512 levure de riz rouge .......................................................................................................................... 55
lapatinib ....................................................................................................................................................... 832 lidocaïne...................................................................................................................................................... 131
laropiprant ............................................................................................................................................... 633 lidocaïne cutanée........................................................................................................................... 104
lasofoxifène linaclotide.................................................................................................................................................. 846
agoniste-antagoniste des récepteurs estrogéniques.............................. 354
linagliptine
latamoxef incrétinomimétique anti DPP-4 ..................................................................................... 495
céphalosporine ............................................................................................................................. 437
linézolide .................................................................................................................................................... 847
latanoprost .............................................................................................................................................. 834
linsidomine
laurylsulfacétate de sodium dérivé nitré ....................................................................................................................................... 450
laxatif voie rectale ..................................................................................................................... 566
liraglutide
laxatif de lest ................................................................................................................................. 560 incrétinomimétique agoniste GLP-1 ........................................................................ 492
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Index des substances et groupes de substances
lormétazépam loxapine
benzodiazépine ou apparenté ........................................................................................ 426 neuroleptique................................................................................................................................. 574
losartan lymécycline
IEC et sartan .................................................................................................................................... 539 cycline ................................................................................................................................................... 447
manidipine méthysergide
inhibiteur calcique..................................................................................................................... 499 vasoconstricteur dérivé de l’ergot de seigle ................................................... 452
maprotiline métoclopramide
antidépresseur imipraminique ..................................................................................... 381 antiémétique neuroleptique ............................................................................................ 389
neuroleptique................................................................................................................................. 574
maraviroc .................................................................................................................................................. 858
métopimazine
méclozine antiémétique neuroleptique ............................................................................................ 389
antihistaminique H1 ................................................................................................................ 404 neuroleptique................................................................................................................................. 574
médrogestone métoprolol
estroprogestatif dose substitutive............................................................................. 472 bêtabloquant .................................................................................................................................. 433
médroxyprogestérone métronidazole
estroprogestatif dose substitutive............................................................................. 472 nitro-imidazolé .............................................................................................................................. 582
progestatif ......................................................................................................................................... 590
mexilétine ................................................................................................................................................. 875
méfloquine .............................................................................................................................................. 859
miansérine ............................................................................................................................................... 876
mégestrol
progestatif ......................................................................................................................................... 590 micafungine
échinocandine ............................................................................................................................... 463
mélatonine............................................................................................................................................... 148
miconazole ................................................................................................................................................. 79
méloxicam antifongique azolé cutané ................................................................................................. 394
anti-inflammatoire non stéroïdien ............................................................................ 360 antifongique azolé ..................................................................................................................... 395
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Index des substances et groupes de substances
nabumétone névirapine
anti-inflammatoire non stéroïdien ............................................................................ 360 inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse .................. 547
nadolol niaprazine
bêtabloquant .................................................................................................................................. 433 antihistaminique H1 ................................................................................................................ 404
nadroparine nicardipine
héparine .............................................................................................................................................. 487 inhibiteur calcique..................................................................................................................... 499
nétilmicine nordazépam
aminoside .......................................................................................................................................... 369 benzodiazépine ou apparenté ........................................................................................ 426
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Index des substances et groupes de substances
noréthistérone norgestrel
estroprogestatif dose contraceptive........................................................................ 467 estroprogestatif dose contraceptive........................................................................ 467
estroprogestatif dose substitutive............................................................................. 472
progestatif ......................................................................................................................................... 590 nortriptyline
antidépresseur imipraminique ..................................................................................... 381
norfloxacine
fluoroquinolone ........................................................................................................................... 479 noscapine
antitussif ............................................................................................................................................. 419
norgestimate
estroprogestatif dose contraceptive........................................................................ 467 nystatine ..................................................................................................................................................... 902
progestatif ......................................................................................................................................... 590
ofloxacine osimertinib
fluoroquinolone ........................................................................................................................... 479 inhibiteur de tyrosine kinases liées à l’EGFR .................................................. 544
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Index des substances et groupes de substances
pegfilgrastim pioglitazone
facteur de croissance granulocytaire ..................................................................... 473 glitazone .............................................................................................................................................. 486
phénylbutazone prazépam
anti-inflammatoire non stéroïdien ............................................................................ 360 benzodiazépine ou apparenté ........................................................................................ 426
phényléphrine prazosine
vasoconstricteur décongestionnant ........................................................................ 609 alpha-1 bloquant ......................................................................................................................... 366
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Index des substances et groupes de substances
promégestone propranolol
estroprogestatif dose substitutive............................................................................. 472 bêtabloquant .................................................................................................................................. 433
quétiapine quinapril
neuroleptique................................................................................................................................. 574 IEC et sartan .................................................................................................................................... 539
quinidine..................................................................................................................................................... 951
rabéprazole rhubarbe
inhibiteur de la pompe à protons............................................................................... 512 laxatif stimulant ........................................................................................................................... 567
réviparine ropinirole
héparine .............................................................................................................................................. 487 agoniste dopaminergique ................................................................................................. 356
rosiglitazone
glitazone .............................................................................................................................................. 486
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Index des substances et groupes de substances
rosuvastatine roxithromycine
statine .................................................................................................................................................... 600 macrolide ........................................................................................................................................... 569
sertindole sterculia
neuroleptique................................................................................................................................. 574 laxatif de lest .................................................................................................................................. 560
simvastatine sulindac
statine .................................................................................................................................................... 600 anti-inflammatoire non stéroïdien ............................................................................ 360
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Index des substances et groupes de substances
sumatriptan
triptan .................................................................................................................................................... 606
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Index des substances et groupes de substances
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Index des substances et groupes de substances
warfarine
antivitamine K ............................................................................................................................... 420
zidovudine
inhibiteur nucléosidique ou nucléotidique de la transcriptase
inverse .................................................................................................................................................. 553
zolmitriptan
triptan .................................................................................................................................................... 606
zolpidem
benzodiazépine ou apparenté ........................................................................................ 426
zuclopenthixol
neuroleptique................................................................................................................................. 574
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Groupe de substances
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Groupe de substances - Agonistes-antagonistes des récepteurs estrogéniques : raloxifène, etc.
− divers médicaments exposent à des prises de poids par rétention ◾ Famciclovir : diminution d’efficacité par le
d’eau et de sodium. raloxifène
+ Lire la fiche E22b “Œdèmes médicamenteux” Le famciclovir est transformé en penciclovir, son métabolite actif,
− etc. par l’aldéhyde oxydase. Le raloxifène est un inhibiteur de cette
enzyme. L’administration concomitante du raloxifène diminue la
◾ Addition de risques de dépression formation du penciclovir et l’efficacité du famciclovir.
©Prescrire
Le raloxifène expose à des dépressions. L’associer avec un autre
médicament ayant cet effet augmente le risque.
“Dépressions médicamenteuses”Fiche E19d Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
Les médicaments qui exposent à des dépressions ou à des idées Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
suicidaires sont principalement : une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
− des médicaments utilisés en neuropsychiatrie : le piracétam ; les modifications ponctuelles.
les antiépileptiques ; les neuroleptiques ; le baclofène ; la
tétrabénazine ; des IMAO-B : la rasagiline, la sélégiline ; les – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
anticholinestérasiques tels que le donépézil, la rivastigmine, la – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
galantamine ; la varénicline ; l’atomoxétine ; l’interféron bêta ; médicamenteuses : lire p. 9
pour mémoire l’indoramine, la flunarizine ; – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
− des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, l’alitrétinoïne ; médicamenteuses : lire p. 13
− les corticoïdes ;
− un médicament utilisé dans l’asthme : le montélukast ;
− des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase
de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ;
− des médicaments du maintien de l’abstinence alcoolique :
l’acamprosate, la naltrexone ;
− des médicaments anti-infectieux : les fluoroquinolones ; l’inter-
féron alfa (pégylé ou non), la ribavirine, l’enfuvirtide, l’éfavirenz,
la rilpivirine, et d’autres antirétroviraux ; la méfloquine ; la
cyclosérine ;
− un agoniste des récepteurs de la sérotonine 5-HT4 autorisé dans
la constipation : le prucalopride ;
− un antagoniste des récepteurs H3 de l’histamine autorisé dans
la narcolepsie : le pitolisant ;
− etc.
Des comportements suicidaires ont été rapportés, notamment
avec l’oséltamivir, le méthylphénidate.
Les antidépresseurs, y compris ceux utilisés dans des indications
non psychiatriques tels que la duloxétine, exposent à des idées
suicidaires en particulier chez les enfants, les adolescents et les
adultes jeunes.
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Groupe de substances - Agonistes dopaminergiques : ropinirole, etc.
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Groupe de substances - Agonistes dopaminergiques : ropinirole, etc.
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Groupe de substances - Agonistes dopaminergiques : ropinirole, etc.
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Groupe de substances - Agonistes ou antagonistes de la gonadoréline : triptoréline, etc.
Situation(s) clinique(s) concernée(s) Le dégarélix permet d’obtenir rapidement une dépression andro-
→ “Patientes ayant un cancer du sein” génique sans passer par une phase transitoire d’augmentation
→ “Patients ayant un cancer de la prostate” de la testostéronémie, mais sans que cela se traduise par une
évolution différente du cancer de la prostate, ni par moins d’effets
La gonadoréline (alias LH-RH, alias Gn-RH, alias FSH-RH), est une indésirables.
hormone hypothalamique qui stimule la synthèse et l’excrétion L’inhibition prolongée de la sécrétion androgénique est suscep-
des hormones gonadotrophines par la glande pituitaire. Les tible d’être à l’origine d’un allongement de l’intervalle QT de
gonadotrophines stimulent ensuite la production d’hormones l’électrocardiogramme.
sexuelles au niveau des gonades.
Les principaux agonistes de la gonadoréline sont la goséréline, la ◾ Addition d’effets indésirables
leuproréline, la triptoréline et pour mémoire la buséréline. Ils sont Les interactions d’ordre pharmacocinétique des agonistes et des
utilisés sous forme injectable. De façon paradoxale, leur adminis- antagonistes de la gonadoréline semblent rares. Leur profil d’effets
tration continue inhibe la production d’hormones sexuelles au indésirables permet de prévoir certaines de leurs interactions par
niveau des gonades. En début de traitement, il existe une phase addition d’effets indésirables.
transitoire d’augmentation de la sécrétion d’hormones sexuelles ©Prescrire
avec une augmentation de la testostéronémie chez les hommes.
Le dégarélix est un antagoniste de la gonadoréline utilisé sous
forme injectable. Un antagoniste de la gonadoréline permet Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
d’obtenir plus rapidement une castration, sans passer par une Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
phase transitoire d’augmentation de la testostéronémie, comme une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
observé avec un agoniste de la gonadoréline. les modifications ponctuelles.
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Groupe de substances - AINS, dont l’aspirine
Situation(s) clinique(s) concernée(s) les AINS altèrent la réponse immunitaire ; et ils masquent les
→ “Patients à risque de thromboses artérielles ou veineuses élevé” symptômes d’infection et exposent à des retards de traitement ;
→ “Patients traités par antalgique non spécifique” • etc.
→ “Patients atteints de zona” Et aussi :
→ “Patients atteints de douleurs postzostériennes” • atteintes cutanées : éruptions, syndromes de Stevens-Johnson
→ “Patients migraineux” et de Lyell, photosensibilisations notamment avec le kétoprofène
→ “Patients ayant une infection ORL courante” en application cutanée ;
→ “Patients ayant une polyarthrite rhumatoïde” • rares atteintes hépatiques, pancréatites ;
→ “Patients goutteux” • réactions d’hypersensibilité : fièvres, angiœdèmes, broncho-
→ “Patients atteints d’arthrose” spasmes et éruptions cutanées, en particulier pour mémoire
avec la floctafénine ;
Les AINS inhibent la synthèse des prostaglandines par inhibition • atteintes hématologiques : anémies, thrombopénies, neutropé-
des cyclo-oxygénases. nies et agranulocytoses, éosinophilies ;
Les AINS sont nombreux et variés. Au sein de ce groupe, le choix • hyperkaliémies parfois ;
se porte sur l’ibuprofène, puis le naproxène. • fibrillations auriculaires, arrêts cardiaques ;
Les coxibs (célécoxib, étoricoxib et parécoxib), le piroxicam et pour • rares méningites aseptiques ;
mémoire la floctafénine exposent à un surcroît d’effets indésirables, • rares néphropathies interstitielles et syndromes néphrotiques ;
sans être plus efficaces que les autres AINS. • cystites (non infectieuses) en particulier avec l’acide tiaprofé-
nique ;
L’aspirine est aussi un inhibiteur irréversible de la cyclo-oxygénase
plaquettaire. L’aspirine à visée antiagrégante est utilisée à des
• diminutions de la fertilité, réversibles, chez les femmes, et
fœtotoxicités ;
doses faibles qui ne mettent pas à l’abri des effets indésirables
et des interactions de l’aspirine.
• troubles neuropsychiques : céphalées, sensations vertigineuses,
irritabilités, acouphènes, dépressions, insomnies, troubles
visuels, confusions, hallucinations ;
◾ Éléments du métabolisme des AINS • rares neuropathies optiques ;
Le métabolisme des AINS dépend de chaque substance. • kératites et ulcères cornéens avec certains AINS en collyre ;
Mais les caractéristiques utiles pour comprendre leurs inter- • syndromes de Reye sous aspirine ;
actions médicamenteuses sont surtout celles de leur profil d’effets • hyperuricémies avec l’aspirine ;
indésirables. • etc.
L’ibuprofène et le naproxène sont les AINS de premier choix compte
tenu de leur profil d’effets indésirables, notamment digestifs,
◾ Profil d’effets indésirables des AINS cutanés et cardiaques, plus favorable que celui d’autres AINS.
Le profil d’effets indésirables des AINS est principalement Le piroxicam est un AINS dont le profil d’effets indésirables est
constitué de : défavorable du fait notamment d’une fréquence élevée d’effets
• troubles digestifs fréquents : inconforts gastro-intestinaux ; indésirables digestifs et cutanés. Le nimésulide expose à un risque
nausées et diarrhées en général bénignes ; ulcères, perforations, d’hépatite grave.
hémorragies digestives ; colites ; L’administration d’un AINS à visée locale est suivie d’une certaine
• insuffisances rénales : les AINS diminuent la perfusion rénale absorption avec une grande variabilité interindividuelle et selon les
chez les patients dont la perfusion glomérulaire est dépendante conditions au moment de l’application. Cela expose à des effets
de l’effet vasodilatateur des prostaglandines, par exemple en indésirables à distance de fréquence variable selon les patients
cas d’insuffisance cardiaque ou de sténose des artères rénales. et les situations.
Les AINS aggravent les insuffisances rénales fonctionnelles, par
Aux deuxième et troisième trimestres de grossesse, les AINS
exemple en cas de déshydratation ;
exposent le fœtus à une fermeture du canal artériel même en cas
• rétentions hydriques pouvant aggraver une insuffisance car-
de prise d’un seul comprimé, à une hypertension artérielle pulmo-
diaque, une hypertension artérielle ;
naire avec des troubles cardiovasculaires in utero, une détresse
• thromboses artérielles et infarctus du myocarde : ce risque
cardiorespiratoire à la naissance et à une insuffisance rénale in
est avéré pour les coxibs (en particulier le rofécoxib, retiré du
utero (oligoamnios) et à la naissance. Près de la naissance, les
marché en 2004 pour cette raison) et le diclofénac ; le naproxène
AINS et l’aspirine à dose antalgique (jusqu’à 3 g par jour) inhibent
est associé à un risque plus faible que celui des coxibs et du
la synthèse des prostaglandines, réfrènent les contractions utérines
diclofénac ou de l’acéclofénac. Pour l’ibuprofène, les fortes
et prolongent voire retardent l’accouchement. Les AINS exposent
doses de 2 400 mg par jour sont associées à une augmentation
la mère à des hémorragies au cours de l’accouchement et à des
du risque thrombotique, mais des doses modérées inférieures
thromboses. En début de grossesse, les AINS semblent exposer à
ou égales à 1 200 mg par jour ne semblent pas exposer à un
des fausses couches et des malformations (notamment cardiaques).
tel risque. Pour les autres AINS, les données sont insuffisantes
et un risque ne peut pas être exclu ;
• saignements : l’effet antiagrégant plaquettaire est irréversible ◾ Addition d’effets indésirables
pour l’aspirine et ne dépend donc pas de la demi-vie d’élimina- Les principaux effets indésirables qui s’ajoutent à ceux d’autres
tion de l’aspirine, ce qui permet une prise par jour ; médicaments sont rénaux, digestifs, et hémorragiques.
• aggravations d’infections, surinfections de varicelles et de zona,
fasciites nécrosantes, aggravations de certaines infections
bactériennes et virales dont la grippe ; d’une façon générale,
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Groupe de substances - AINS, dont l’aspirine
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Groupe de substances - AINS, dont l’aspirine
le tuaminoheptane, et pour mémoire la noréphédrine (alias − les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ; les antagonistes
phénylpropanolamine) ; de l’angiotensine II alias sartans ; pour mémoire l’aliskirène, un
− les amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta- inhibiteur de la rénine ;
mone), le méthylphénidate, pour mémoire la sibutramine, − un antiangoreux apparenté aux dérivés nitrés : le nicorandil ;
le benfluorex et la fenfluramine ; − la digoxine, en cas de surdose surtout ;
− un sympathomimétique alpha : la midodrine ; − des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, les
− l’adrénaline, la noradrénaline ; immunoglobulines antilymphocytes, le bélatacept, le tériflu-
− la desmopressine, la vasopressine ; nomide ;
− etc. − les héparines ;
• Les médicaments qui exposent à une rétention d’eau et de sodium − les époétines ;
“Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
Les principaux médicaments qui causent ou aggravent une − un progestatif : la drospirénone ;
rétention d’eau et de sodium sont : − un antibiotique : le triméthoprime ;
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’aspirine − un antiparasitaire : la pentamidine ;
à forte dose, par leur effet rénal ; − certains médicaments contenant du potassium dans les exci-
− les opioïdes ; pients, notamment les formes effervescentes. Par exemple,
− des minéralocorticoïdes et des glucocorticoïdes à fortes doses, Transilane° poudre pour suspension buvable, un laxatif de lest
le tétracosactide, un analogue de la corticotropine hormone à base de psyllium, contient 273 mg de potassium par sachet ;
hypophysaire qui stimule les sécrétions surrénaliennes ; un comprimé effervescent de Veinobiase°, un “veinotonique”,
− des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire la contient 391 mg de potassium soit 10 mmol ;
rosiglitazone ; − etc.
− les estrogènes et les progestatifs ;
− des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospé- • Addition d’effets hyperuricémiants pour l’aspirine
mifène ; L’aspirine expose à une augmentation de l’uricémie, majorée par
− des antiandrogènes : le flutamide, le bicalutamide, le nilu- l’association avec un autre médicament hyperuricémiant.
tamide ; “Hyperuricémies médicamenteuses”Fiche B1
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ; Les médicaments hyperuricémiants sont principalement :
− certains médicaments contiennent des quantités de sodium − les cytotoxiques, du fait de la lyse des cellules tumorales ;
dont il faut tenir compte dans le régime hyposodé, notam- − un médicament utilisé dans l’angor : l’ivabradine ;
ment les formes effervescentes ; par exemple, un comprimé − pour mémoire un hypotenseur inhibiteur de la rénine : l’aliski-
d’Efferalgan° 500 mg effervescent (à base de paracétamol) rène ;
contient 412 mg de sodium, un sachet de Spagulax° poudre − la vitamine B3, alias vitamine PP : l’acide nicotinique ;
effervescente (à base d’ispaghul) contient 120 mg de sodium ; − les diurétiques de l’anse tels que le furosémide, le bumétanide,
− etc. le pirétanide ; les diurétiques thiazidiques tels que l’hydrochloro-
thiazide ; le triamtérène ;
• Addition de risques d’œdème par rétention de − un antiagrégant plaquettaire : le ticagrélor ;
sodium et d’eau − l’hormone parathyroïdienne et un peptide analogue de l’hormone
Les AINS exposent à des rétentions de sodium et d’eau. L’associa- parathyroïdienne, le tériparatide ;
tion avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque. − des antituberculeux : l’éthambutol, le pyrazinamide ;
“Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b − des antirétroviraux : le ritonavir, le lopinavir, la didanosine ;
Les principaux médicaments qui causent ou aggravent une réten- − un antifongique : l’amphotéricine B ;
tion d’eau et de sodium sont : − un chélateur : l’acide édétique ;
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’aspirine − un hyperglycémiant : le diazoxide ;
à forte dose, par leur effet rénal ; − des immunodépresseurs : la ciclosporine et le tacrolimus ;
− les opioïdes ; − les enzymes pancréatiques ;
− des minéralocorticoïdes et des glucocorticoïdes à fortes doses, − l’aspirine, même à faible dose, et autres salicylés ;
le tétracosactide, un analogue de la corticotropine hormone − un bronchodilatateur : la théophylline ;
hypophysaire qui stimule les sécrétions surrénaliennes ; − un antiparkinsonien : la lévodopa ;
− des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire la − les facteurs de croissance granulocytaire ;
rosiglitazone ; − un antagoniste de la vasopressine hypernatrémiant : le tolvaptan ;
− les estrogènes et les progestatifs ; − etc.
− des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospémifène ;
− des antiandrogènes : le flutamide, le bicalutamide, le nilutamide ; • Addition d’effets photosensibilisants
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ; Des réactions de photosensibilisation ont été observées avec divers
− certains médicaments contiennent des quantités de sodium AINS par voie générale tels que l’acide tiaprofénique, le diclofénac,
dont il faut tenir compte dans le régime hyposodé, notam- l’ibuprofène, l’indométacine, le kétoprofène, le dexkétoprofène,
ment les formes effervescentes ; par exemple, un comprimé le naproxène, le piroxicam, le sulindac. Les photosensibilisations
d’Efferalgan° 500 mg effervescent (à base de paracétamol) causées par le kétoprofène en application cutanée ont des consé-
contient 412 mg de sodium, un sachet de Spagulax° poudre quences cliniques graves. L’association avec un autre médicament
effervescente (à base d’ispaghul) contient 120 mg de sodium ; photosensibilisant majore ce risque.
− etc. “Photosensibilisations médicamenteuses”Fiche E3a
Les médicaments photosensibilisants sont principalement :
• Addition d’effets hyperkaliémiants − les psoralènes ;
Les AINS exposent à des hyperkaliémies, majorées par l’association − des agents photosensibilisants utilisés pour le traitement de
avec un autre médicament hyperkaliémiant. certains cancers : la témoporfine et le porfimère ;
“Hyperkaliémies médicamenteuses”Fiche B2 − un agent utilisé pour majorer l’effet du laser dans certaines
Les médicaments hyperkaliémiants sont principalement : dégénérescences maculaires liées à l’âge : la vertéporfine ;
− les sels de potassium ; − des antibiotiques : les cyclines et les fluoroquinolones notam-
− les diurétiques hyperkaliémiants : l’amiloride, la spironolactone, ment, et aussi les sulfamides ;
l’éplérénone, la canrénone, le triamtérène ;
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Groupe de substances - AINS, dont l’aspirine
− des antifongiques : la griséofulvine, la terbinafine, le vorico- • Contact accidentel avec l’œil de médicaments non destinés à être
nazole ; administrés dans l’œil et exposant à des atteintes de la cornée :
− des antiviraux : la ribavirine, le tipranavir ; − des anesthésiques locaux : l’association lidocaïne + prilocaïne ;
− des médicaments de la lèpre : la clofazimine, la dapsone ; − des antiseptiques : la chlorhexidine, le permanganate de
− un antihelminthique : le pyrivinium ; potassium ;
− des antituberculeux : le pyrazinamide, l’isoniazide ; − un répulsif contre les insectes : l’icaridine ;
− des médicaments à visée cardiovasculaire : l’amiodarone, la − etc.
quinidine, le furosémide, l’hydrochlorothiazide, le triamtérène • Médicaments administrés par voie générale exposant à des
notamment ; atteintes cornéennes :
− etc. − des antitumoraux : le fluorouracil ; l’association tégafur +
giméracil + otéracil ; la capécitabine ; la cytarabine ;
• Addition de risques de syndromes de Lyell et de − des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène ;
Stevens-Johnson − des antitumoraux anti-EGFR (facteur de croissance épider-
Certains AINS, principalement ceux du groupe des oxicams (le mique) : le cétuximab, le panitumumab, l’erlotinib, le géfitinib ;
méloxicam, le piroxicam, le ténoxicam) et le sulindac, exposent − des anti-infectieux : la chloroquine, la diéthylcarbamazine, la
à des syndromes de Lyell et des syndromes de Stevens-Johnson. clofazimine, la rifabutine, la tétracycline ;
L’association avec un autre médicament ayant cet effet majore − des médicaments à visée cardiovasculaire : l’amiodarone,
le risque. le flécaïnide, l’hydroquinidine, la quinidine, le nicorandil ;
“Syndromes de Lyell et de Stevens-Johnson médicamenteux” − des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, la trétinoïne ;
Fiche E3c − des médicaments utilisés dans certaines inflammations : des
Les médicaments qui exposent à des syndromes de Lyell ou à des anti-inflammatoires non stéroïdiens, tels que l’indométacine ;
syndromes de Stevens-Johnson sont principalement : l’hydroxychloroquine ; l’abatacept ; les sels d’or ;
− des antibiotiques : l’association sulfaméthoxazole + trimé- − des psychotropes : le lithium, les phénothiazines ;
thoprime (alias cotrimoxazole) et les autres sulfamides anti- − la toxine botulique ;
bactériens ; − etc.
− des antiépileptiques : la lamotrigine, la carbamazépine, le phéno-
barbital, la phénytoïne ; ◾ Augmentation des effets indésirables d’autres
− des anti-inflammatoires non stéroïdiens : principalement ceux médicaments
du groupe des oxicams (le méloxicam, le piroxicam, le ténoxi-
cam) et le sulindac ; • Fluoroquinolones : troubles neuropsychiques
− des hypo-uricémiants : l’allopurinol, le fébuxostat ; Une augmentation de l’incidence des effets indésirables neuro-
− un antirétroviral : la névirapine ; psychiques des fluoroquinolones a été observée lors de l’asso-
− des antifongiques : la terbinafine, le fluconazole, l’itraconazole, ciation avec certains AINS.
le voriconazole ;
− etc.
• Sulfamides hypoglycémiants : hypoglycémies
L’augmentation de l’effet hypoglycémiant des sulfamides hypo-
• Addition de risques d’ulcération cornéenne de cer-
glycémiants lors d’une association avec la phénylbutazone, sans
tains AINS en collyre
trouble rénal, avec des conséquences cliniques, est parfois obser-
Certains AINS en collyre exposent à des ulcérations cornéennes.
vée. Le mécanisme n’est pas connu.
Les associer avec un autre médicament ayant cet effet majore
le risque. D’autre part, les AINS exposent à un risque d’insuffisance rénale
et donc de surdose de sulfamide hypoglycémiant.
“Atteintes de la cornée d’origine médicamenteuse”
+ Lire le chapitre 4-1 “Patients diabétiques”
Fiche E15b
Les médicaments qui causent ou aggravent des atteintes cor-
néennes sont des médicaments administrés dans l’œil ou par • Effets de la phénytoïne augmentés par la
voie générale. phénylbutazone
Le risque de diminution initiale puis d’augmentation des concen-
• Médicaments administrés au niveau de l’œil ou dans l’œil trations plasmatiques de phénytoïne, avec signes de surdose, en
exposant à des atteintes cornéennes :
particulier neurologiques, est établi, rapporté au déplacement de
− des anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vascu- la fixation aux protéines plasmatiques et à l’inhibition du métabo-
laire) par voie intravitréenne : le ranibizumab, le pégaptanib,
lisme de la phénytoïne par la phénylbutazone.
voire le bévacizumab ;
+ Lire “phénytoïne ou fosphénytoïne” (substances)
− les corticoïdes ;
− des anti-inflammatoires non stéroïdiens : le bromfénac, le
diclofénac, l’indométacine, le kétorolac, pour mémoire le • Et aussi
népafénac ; Acide valproïque : augmentation du risque hépatique avec les
− les anesthésiques locaux ; salicylés
− des médicaments diminuant la pression intraoculaire : le + Lire le chapitre 12-1 “Patients épileptiques”
latanoprost, le bimatoprost, le travoprost, la pilocarpine, les
bêtabloquants ;
− les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique : le brinzolamide,
◾ Antagonisme d’effets d’autres médicaments
le dorzolamide ; Les AINS diminuent l’effet thérapeutique de certains médicaments.
− des anti-infectieux : l’ofloxacine, la ciprofloxacine, l’aciclovir,
le ganciclovir ; • Effets des hypotenseurs diminués
− des excipients : le chlorure de benzalkonium utilisé comme Les AINS augmentent la pression artérielle, et diminuent l’efficacité
conservateur, les phosphates ; des hypotenseurs.
− des antihistaminiques H1 : le kétotifène, l’olopatadine, pour
mémoire l’émédastine ;
− un vasoconstricteur : la phényléphrine ;
− un cholinergique : l’acétylcholine ;
− etc.
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Groupe de substances - AINS, dont l’aspirine
• Metformine : acidose lactique Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
L’acidose lactique causée par la metformine est parfois déclenchée Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
par une insuffisance rénale fonctionnelle. une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
+ Lire “metformine” (substances) les modifications ponctuelles.
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Groupe de substances - AINS, dont l’aspirine
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Groupe de substances - Alpha-1 bloquants
Alpha-1 bloquants
alfuzosine – doxazosine – prazosine – silodosine – tamsulosine – térazosine
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Groupe de substances - Alpha-1 bloquants
− des antagonistes des récepteurs de l’endothéline utilisés contient 412 mg de sodium, un sachet de Spagulax° poudre
dans l’hypertension artérielle pulmonaire : l’ambrisentan, le effervescente (à base d’ispaghul) contient 120 mg de sodium ;
bosentan, le macitentan, le sitaxentan ; − etc.
− d’autres médicaments de l’hypertension artérielle pulmonaire :
le riociguat, le sélexipag ;
◾ Addition de risques d’incontinence d’urine
− des médicaments des troubles de l’érection : les inhibiteurs de Les alpha-1 bloquants exposent à des incontinences d’urine. L’asso-
la phosphodiestérase de type 5, tels que le sildénafil, le tadala-
fil, le vardénafil, l’avanafil ; une prostaglandine : l’alprostadil ; ciation avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque.
− des médicaments dans le cadre d’une réaction à l’alcool par “Incontinences d’urine médicamenteuses”Fiche E22c
effet dit antabuse : le disulfirame ; et aussi les nitro-imidazolés Les médicaments qui causent ou aggravent une incontinence
antibiotiques et antiparasitaires (le métronidazole, le secni- urinaire, sont principalement :
dazole, l’ornidazole, le tinidazole) ; − des psychotropes ayant des effets sédatifs tels que les benzo-
+ Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse” diazépines. D’autres ont en plus des effets alphabloquants modé-
− un antiarythmique : l’adénosine ; rés : les neuroleptiques, notamment la clozapine, l’olanzapine,
− des vasodilatateurs utilisés dans les troubles vasculaires la quétiapine, la rispéridone et pour mémoire l’indoramine ; les
périphériques : le cilostazol, et pour mémoire le buflomédil ; antidépresseurs imipraminiques ;
− la kétansérine ; − les anticholinestérasiques qui sont des parasympathomimétiques,
− l’acide nicotinique ; exposent à des incontinences urinaires par contraction du
− le diazoxide détrusor et relaxation du sphincter vésical : le donépézil, la
− etc. galantamine, la rivastigmine ;
Les poppers, des préparations liquides pour inhalation contenant − un sympathomimétique agoniste des récepteurs bêta3-
des nitrites d’alkyle aliphatiques, cycliques, hétérocycliques et adrénergiques dans l’incontinence urinaire par relaxation de
leurs isomères, sont des vasodilatateurs. la vessie : le mirabégron ;
• Pour d’autres médicaments, l’hypotension est un effet indési- − des hypotenseurs centraux : la clonidine, la moxonidine, la
rable par divers mécanismes : guanfacine utilisée aussi dans le déficit de l’attention avec
hyperactivité ;
− les antidépresseurs imipraminiques ; − les estroprogestatifs et les estrogènes non associés utilisés pour
− la lévodopa et les agonistes dopaminergiques : l’apomorphine, le traitement hormonal substitutif de la ménopause ;
la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, le pramipexole,
le ropinirole, la rotigotine et pour mémoire le pergolide ;
− les alpha-1 bloquants :
Des médicaments inhibent les récepteurs alpha-1 localisés en
− des inhibiteurs de la monoamine oxydase dits sélectifs de post-synaptique et réduisent le tonus sympathique. Les alpha-1
type B (IMAO-B) : la sélégiline, la rasagiline ;
bloquants utilisés en thérapeutique sont principalement :
− les neuroleptiques (par effet alphabloquant) ;
− un myorelaxant, utilisé aussi dans l’alcoolodépendance : le − les alphabloquants tels que le moxisylyte et ceux utilisés dans
baclofène ; l’hypertrophie bénigne de la prostate : l’alfuzosine, la doxazo-
sine, la prazosine, la silodosine, la tamsulosine, la térazosine ;
− des antiarythmiques : le vernakalant ; l’adénosine ; ou dans l’hypertension artérielle : la prazosine, l’urapidil ;
− un médicament cardiovasculaire : l’association sacubitril +
valsartan ; − des neuroleptiques : la chlorpromazine, l’halopéridol ; des
neuroleptiques dits “atypiques” : l’amisulpride, la quétiapine,
− les gliflozines (par hypovolémie) ; la palipéridone, le sertindole ; des neuroleptiques cachés : la
− un hyperglycémiant : le diazoxide ; dompéridone, pour mémoire l’indoramine ;
− un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine utilisé
dans l’éjaculation prématurée : la dapoxétine ; − des bêtabloquants qui ont aussi un effet alpha-bloquant : le
labétalol, le carvédilol ;
− un médicament du sevrage tabagique : la nicotine ;
− etc. − un antidépresseur : pour mémoire la trazodone (par blocage
des récepteurs centraux alpha-1 adrénergiques) ;
L’alcool en prise aiguë abaisse la pression artérielle.
− etc.
◾ Addition de risques d’œdème par rétention de ◾ Interactions d’ordre pharmacocinétique mal
sodium et d’eau connues
Les alpha-1 bloquants exposent à des rétention de sodium et
d’eau. L’association avec un autre médicament ayant cet effet
majore le risque.
• Alfuzosine, doxazosine, silodosine, tamsulosine :
effets augmentés par les inhibiteurs de l’isoenzyme
“Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b CYP 3A4
Les principaux médicaments qui causent ou aggravent une réten- L’alfuzosine, la doxazosine, la silodosine et la tamsulosine sont
tion d’eau et de sodium sont : métabolisées par l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450.
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’aspirine Les médicaments qui inhibent l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome
à forte dose, par leur effet rénal ;
P450 diminuent leur métabolisme et exposent à une accumulation
− les opioïdes ; et à une augmentation des effets dose-dépendants :
− des minéralocorticoïdes et des glucocorticoïdes à fortes doses, + Lire la fiche P1 “Le cytochrome P450”
le tétracosactide, un analogue de la corticotropine hormone
hypophysaire qui stimule les sécrétions surrénaliennes ;
− des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire la • Alfuzosine, la doxazosine, silodosine et tamsulosine :
rosiglitazone ; sensibles aux inducteurs enzymatiques
− les estrogènes et les progestatifs ; L’alfuzosine, la doxazosine, la silodosine et la tamsulosine sont
− des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospémifène ; métabolisées par l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450. La
− des antiandrogènes : le flutamide, le bicalutamide, le nilutamide ; tamsulosine est aussi métabolisée par l’isoenzyme CYP 2D6 du
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ; cytochrome P450.
− certains médicaments contiennent des quantités de sodium Les inducteurs enzymatiques augmentent le métabolisme de
dont il faut tenir compte dans le régime hyposodé, notam- l’alfuzosine, de la silodosine et de la tamsulosine et exposent à
ment les formes effervescentes ; par exemple, un comprimé une diminution de leur efficacité :
d’Efferalgan° 500 mg effervescent (à base de paracétamol) + Lire la fiche P2 “Les inducteurs enzymatiques”
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Groupe de substances - Alpha-1 bloquants
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Groupe de substances - Aminosides
Aminosides
amikacine – gentamicine – kanamycine – néomycine – nétilmicine – spectinomycine – streptomycine – tobramycine
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Groupe de substances - Aminosides
• Toxine botulique
La gentamicine et les autres aminosides exposent à une augmen-
tation des effets paralysants de la toxine botulique.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter l’utilisation de
la toxine botulique quand un traitement par un aminoside
est en cours, du fait d’une augmentation de ses effets
paralysants.
• Curarisants
La gentamicine expose à une augmentation des effets des cura-
risants utilisés en anesthésie en particulier.
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Groupe de substances - Antiacides
Antiacides
aluminium – bicarbonate de sodium – calcium – carbonate de calcium – magnésium – sodium
Situation(s) clinique(s) concernée(s) musculaire, une perte des réflexes tendineux, une dépression
→ “Patients ayant un reflux gastro-œsophagien” respiratoire (liées à un blocage neuromusculaire) ; une bradycardie,
un coma, un arrêt cardiaque.
Les antiacides neutralisent l’acide chlorhydrique des sécrétions
gastriques. Ils sont utilisés pour augmenter le pH gastrique mais ne • Particularités du carbonate de calcium
diminuent pas la quantité d’acide chlorhydrique sécrétée. Ils dimi- Le carbonate de calcium produit une alcalose métabolique. Il
nuent le caractère acide du reflux sans en diminuer la fréquence. expose à la constipation et à des flatulences liées à la formation
Les antiacides sont pris entre les repas et au coucher quand les de gaz carbonique.
symptômes liés à l’acidité apparaissent. Il expose à une hypercalcémie comme les autres sels de calcium,
Ce sont des sels d’aluminium, des sels de magnésium, le carbonate particulièrement chez les patients insuffisants rénaux et en cas de
de calcium et le bicarbonate de sodium. fortes doses. Des calcifications sont parfois observées.
D’autres substances sont parfois associées telles que la siméti-
cone ou la diméticone, destinées à diminuer la quantité de gaz • Particularités du bicarbonate de sodium
présente dans l’estomac, ou les alginates, censés mieux protéger Le bicarbonate de sodium est absorbé et apporte du sodium en
la muqueuse de l’œsophage. quantité, ce qui expose à une aggravation d’insuffisance cardiaque,
d’hypertension artérielle, d’insuffisance rénale, etc.
◾ Éléments du métabolisme des antiacides
L’hydroxyde d’aluminium et les autres sels d’aluminium • Données liées à la grossesse
réagissent lentement avec l’acide chlorhydrique dans l’es- Avec chacun des antiacides, il existe très peu de données épi-
tomac, pour former du chlorure d’aluminium soluble. Une partie démiologiques concernant une exposition au cours du premier
est absorbée, aboutissant à un doublement environ des concen- trimestre de grossesse qui ne montrent pas de signal particulier.
trations plasmatiques d’aluminium chez les patients ayant une Aux deuxième et troisième trimestres et autour de l’accouchement,
fonction rénale normale. L’aluminium absorbé est excrété dans il est important d’éviter les traitements prolongés. L’accumulation
les urines et les patients ayant une insuffisance rénale sont expo- de sels d’aluminium, de calcium ou de magnésium est susceptible
sés à un risque d’accumulation et de toxicité, notamment au niveau d’exposer le fœtus aux effets indésirables osseux et neurologiques
du système nerveux central. de l’aluminium, à des alcaloses métaboliques et des calcifications
avec les sels de calcium, à des troubles musculaires avec les sels
Les sels de magnésium sont convertis en chlorure de magnésium
de magnésium.
au contact de l’acide chlorhydrique. Une partie du magnésium est
absorbée puis éliminée par voie rénale.
Le carbonate de calcium est converti en chlorure de calcium ◾ Diminution de l’absorption de nombreux
au contact de l’acide chlorhydrique. Une partie du calcium est médicaments
absorbée. Les antiacides interfèrent avec l’absorption digestive de nombreux
médicaments.
◾ Profil d’effets indésirables des antiacides Les antiacides, les sels d’aluminium particulièrement, adsorbent ou
fixent d’autres médicaments et forment des complexes insolubles,
Le profil d’effets indésirables des antiacides diffère selon
qui ne sont pas absorbés. D’autre part, ils modifient le temps de la
les substances.
vidange gastrique, et les modifications du pH gastrique modifient
la dissolution d’autres médicaments.
• Particularités des sels d’aluminium Les sels de calcium diminuent l’absorption de nombreux médi-
Les sels d’aluminium exposent à la constipation. De fortes doses caments dont les diphosphonates, le fluor, des fluoroquinolones
exposent à l’obstruction intestinale. Les sels d’aluminium retardent et des cyclines.
la vidange gastrique.
Les médicaments qui interagissent avec les antiacides sont si
Des doses excessives, ou même des doses habituelles chez certains nombreux qu’il est quasi impossible de les répertorier. D’autre
patients, peuvent conduire à une déplétion en phosphates associée part, pour certains médicaments l’interaction n’a pas été étudiée.
à une augmentation de la résorption osseuse, une hypercalciurie + Lire la fiche P3 “Fixation de substances et formation de
et une ostéomalacie. complexes”
Chez les patients insuffisants rénaux chroniques ayant reçu de
fortes doses d’hydroxyde d’aluminium comme chélateur des MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas prendre d’an-
phosphates, divers troubles ont été observés en cas d’accumu- tiacide en cas de traitement médicamenteux important
lation d’aluminium : une ostéomalacie ou une maladie de l’os en cours. Si ces associations sont néanmoins réalisées,
adynamique, une encéphalopathie, une démence, une anémie les interactions sont minimisées en séparant systématiquement
microcytaire. la prise d’antiacides de celle de tous les autres médicaments de 2
ou 3 heures d’intervalle.
• Particularités des sels de magnésium
Les sels de magnésium ont sur le tube digestif des effets inverses ◾ Modification de l’élimination rénale de nombreux
de ceux des sels d’aluminium : ils accélèrent la vidange gastrique médicaments
et exposent à des diarrhées. Les antiacides modifient le pH urinaire et affectent la clairance rénale
L’hypermagnésémie liée à un sel de magnésium pris par voie orale des médicaments qui sont des acides faibles ou des bases faibles.
est rare sauf chez des patients insuffisants rénaux. Les symptômes “Rein et médicaments”Fiche P4
d’une hypermagnésémie sont : des nausées, des vomissements ; Les médicaments dont l’élimination diminue quand le pH urinaire
des rougeurs cutanées ; une soif ; une hypotension artérielle liée augmente, avec augmentation de leurs effets, sont principalement :
à une vasodilatation périphérique ; une somnolence, une confu- − des antiarythmiques : la quinidine, l’hydroxyquinidine, le flé-
sion, des troubles de la parole ; une vision double ; une faiblesse caïnide, la mexilétine ;
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Groupe de substances - Antiacides
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Groupe de substances - Antiandrogènes non stéroïdiens : flutamide, etc.
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Groupe de substances - Antiandrogènes non stéroïdiens : flutamide, etc.
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Groupe de substances - Anticholinestérasiques
Anticholinestérasiques
donépézil – galantamine – rivastigmine
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Groupe de substances - Anticholinestérasiques
• Addition d’effets dépresseurs de la conduction Les médicaments qui diminuent le seuil de convulsion sont prin-
intracardiaque cipalement des psychotropes. D’autres médicaments qui ont des
“Troubles de la conduction intracardiaque par les effets indésirables neurologiques centraux sont impliqués aussi.
médicaments”Fiche E2l Un sevrage brusque de benzodiazépine expose à des convulsions.
Les médicaments qui ralentissent la conduction intracardiaque, L’alcool abaisse le seuil de convulsion, de même que son sevrage
allongent l’intervalle PR de l’électrocardiogramme ou causent ou brusque.
aggravent des blocs auriculoventriculaires sont principalement : Les convulsions sont parfois causées par une hyponatrémie.
− des antiarythmiques de diverses classes ; (classe I) la cibenzo- + Lire la fiche B4 “Hyponatrémies médicamenteuses”
line, le disopyramide, le flécaïnide, la propafénone, l’hydro- Les convulsions sont parfois causées par une réaction dite antabuse.
quinidine, la quinidine ; (classe Ib) la mexilétine, la phénytoïne + Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse”
intraveineuse, la fosphénytoïne ; (classe III) l’amiodarone, la
dronédarone, le sotalol ; et aussi l’adénosine, le vernakalant,
pour mémoire l’ibutilide ; ◾ Addition de risques de crampe
− un antipaludique : la quinine (apparentée à la quinidine) ; Les anticholinestérasiques exposent à des crampes. L’association
− des hypotenseurs centraux tels que la moxonidine, la clonidine ; avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque.
− les bêtabloquants ; “Crampes médicamenteuses”Fiche E12c
− la digoxine ; Les médicaments qui exposent à des crampes par perturbation
− des inhibiteurs calciques bradycardisants : le diltiazem, le hydroélectrolytique sont :
vérapamil ;
− les diurétiques, notamment les thiazidiques et apparentés, et
− un médicament utilisé dans l’angor : l’ivabradine ; les diurétiques de l’anse, du fait de l’hyponatrémie ;
− etc. − des laxatifs ;
− les corticoïdes ;
• Médicaments qui provoquent des torsades de − etc.
pointes Des médicaments exposent à des crampes par un effet sur le
Les anticholinestérasiques ont un effet bradycardisant. La bradycar- muscle :
die en elle-même est un facteur exposant aux torsades de pointes, − les statines et les fibrates ;
particulièrement si d’autres facteurs exposant aux torsades de − etc.
pointes sont présents : un intervalle QT de l’électrocardiogramme
Certains médicaments qui provoquent des crampes exposent à
long congénital ou acquis ; une association de médicaments dont
des rhabdomyolyses.
chacun est susceptible de provoquer des torsades de pointes,
+ Lire la fiche E12d “Rhabdomyolyses médicamenteuses”
une hypokaliémie (ou un médicament associé hypokaliémiant).
“Torsades de pointes médicamenteuses”Fiche E2d
Les médicaments qui allongent l’intervalle QT de l’électrocardio- ◾ Neuroleptiques : surmortalité, addition d’effets
gramme et exposent à des torsades de pointes sont principalement : extrapyramidaux et de risques d’accident
− des antiarythmiques de diverses classes ; classe I : la cibenzoline, vasculaire
le disopyramide, le flécaïnide, l’hydroquinidine, la quinidine ; Les patients atteints de démence sont particulièrement sensibles
classe III : l’amiodarone, la dronédarone, le dofétilide, le sotalol ; aux effets extrapyramidaux des neuroleptiques.
pour mémoire le bépridil ; et aussi l’adénosine, le vernakalant, Par ailleurs, les anticholinestérasiques ont des effets extrapyrami-
pour mémoire l’ibutilide ; daux rares, mais qui sont susceptibles de s’additionner aux effets
− des médicaments utilisés dans l’angor : l’ivabradine, la rano- indésirables extrapyramidaux des neuroleptiques.
lazine ; + Lire la section “Des médicaments exposent à des troubles
− les neuroleptiques, y compris la dompéridone, le métoclo- extrapyramidaux”
pramide, probablement la métopimazine, le dropéridol, pour Une augmentation de la mortalité est apparue lors d’essais cli-
mémoire le cisapride, le sertindole ; niques ayant évalué l’aripiprazole, l’olanzapine, la quétiapine ou
− des fluoroquinolones, particulièrement la moxifloxacine ; la rispéridone versus placebo chez des patients âgés ayant une
− des macrolides, notamment par voie intraveineuse, y compris démence. Un excès d’accidents vasculaires a été mis en évidence.
la spiramycine ; Des études épidémiologiques ont montré des risques similaires
− des antihistaminiques H1, notamment les phénothiazines (tels avec d’autres neuroleptiques. Un essai comparatif en double
que la méquitazine), ainsi que la mizolastine et la desloratadine, aveugle versus placebo a montré une diminution de mortalité à
l’ébastine, l’hydroxyzine, et peut-être la rupatadine ; l’arrêt du neuroleptique (rispéridone ou halopéridol le plus souvent).
− des antipaludiques : la méfloquine, la quinine, l’artéméther + Une augmentation de la mortalité a été mise en évidence dans
luméfantrine, l’arténimol + pipéraquine, pour mémoire l’halo-
plusieurs essais cliniques ayant évalué la galantamine, et la cause
fantrine ;
de surmortalité a souvent été un accident vasculaire cérébral.
− un antituberculeux : le délamanid ;
Un risque accru de survenue d’accident vasculaire cérébral lors
− etc.
d’une utilisation concomitante d’anticholinestérasique et de neuro-
leptique est à prévoir.
◾ Addition d’effets convulsivants
Les anticholinestérasiques exposent à des convulsions.
◾ Addition de troubles extrapyramidaux
“Baisses du seuil de convulsion médicamenteuses”
Les anticholinestérasiques exposent (rarement) à des effets
Fiche E12a
extrapyramidaux. L’association avec un autre médicament ayant
Toute personne bien portante peut convulser dans certaines cir- cet effet majore le risque.
constances. La susceptibilité individuelle est variable. Le seuil de
Les médicaments qui causent ou aggravent des troubles extrapy-
convulsion dépend de facteurs endogènes (notamment génétiques)
ramidaux sont principalement :
et exogènes, tels que la fièvre, ou de nombreux médicaments.
L’addition de facteurs qui abaissent le seuil de convulsion peut
− les neuroleptiques antipsychotiques ;
aboutir à une crise convulsive. Les patients ayant des antécédents
− les neuroleptiques “cachés” proposés comme antiallergiques
tels que l’alimémazine, la prométhazine, comme traitement des
épileptiques ont un seuil de convulsion bas.
migraines tels que la flunarizine, comme traitement des troubles
du sommeil tels que l’acéprométazine ;
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Groupe de substances - Anticholinestérasiques
− les neuroleptiques antiémétiques tels que le métoclopramide, • Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome
l’alizapride et la métopimazine ; P450 : effets du donépézil et de la galantamine
− des antiémétiques : les sétrons ; augmentés
− certains antidépresseurs notamment les inhibiteurs dits sélectifs Le donépézil et la galantamine sont métabolisés par l’isoenzyme
de la recapture de la sérotonine (IRS) ; CYP 3A4 du cytochrome P450. Les médicaments qui inhibent l’iso-
− un anxiolytique : la buspirone ; enzyme CYP 3A4 du cytochrome diminuent le métabolisme du
− la trimétazidine ; donépézil et de la galantamine, et exposent à une accumulation
− les anticholinestérasiques utilisés dans la maladie d’Alzheimer ; et à une augmentation des effets dose-dépendants.
− des inhibiteurs calciques notamment le diltiazem, le vérapamil, “Le cytochrome P450”Fiche P1
l’amlodipine ;
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 sont
− un antiépileptique : l’acide valproïque ;
principalement :
− un immunodépresseur faible ayant une activité antipaludique :
− des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la droné-
la chloroquine ;
darone, le diltiazem, le vérapamil, la ranolazine ;
− etc.
− des antibiotiques : la plupart des macrolides, dont la télithromy-
cine, sauf la spiramycine ; l’association dalfopristine + quinu-
◾ Addition de risques d’incontinence d’urine pristine ; et probablement l’acide fusidique ;
Les anticholinestérasiques exposent à des incontinences d’urine. − des antifongiques azolés : le fluconazole, l’itraconazole, le
L’association avec un autre médicament ayant cet effet majore kétoconazole, le miconazole, le posaconazole, le voriconazole,
le risque. l’isavuconazole ;
“Incontinences d’urine médicamenteuses”Fiche E22c − des antiparasitaires : le triclabendazole, la pipéraquine ;
Les médicaments qui causent ou aggravent une incontinence − des antirétroviraux : l’atazanavir, le darunavir, la délavirdine,
le fosamprénavir, l’indinavir, pour mémoire le nelfinavir, le
urinaire, sont principalement :
ritonavir, le tipranavir ; ainsi que des inhibiteurs enzymatiques
− des psychotropes ayant des effets sédatifs tels que les benzo- parfois associés : le cobicistat ;
diazépines. D’autres ont en plus des effets alphabloquants modé-
rés : les neuroleptiques, notamment la clozapine, l’olanzapine, − des antiviraux : le siméprévir, le lédipasvir, pour mémoire le
bocéprévir et le télaprévir ;
la quétiapine, la rispéridone et pour mémoire l’indoramine ; les
antidépresseurs imipraminiques ; − un antihistaminique H2 : la cimétidine ;
− les anticholinestérasiques qui sont des parasympathomimétiques, − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le nilotinib,
l’imatinib, le pazopanib, le lapatinib, le principal métabolite de
exposent à des incontinences urinaires par contraction du
l’idélalisib ;
détrusor et relaxation du sphincter vésical : le donépézil, la
galantamine, la rivastigmine ; − un autre antitumoral : probablement l’éribuline ;
− un sympathomimétique agoniste des récepteurs bêta3- − un antiandrogène non stéroïdien : le bicalutamide ;
adrénergiques dans l’incontinence urinaire par relaxation de − un androgène : probablement le danazol ;
la vessie : le mirabégron ; − des antiémétiques : l’aprépitant, et pour mémoire son précur-
seur le fosaprépitant ;
− des hypotenseurs centraux : la clonidine, la moxonidine, la
guanfacine utilisée aussi dans le déficit de l’attention avec − un antiépileptique : le stiripentol ;
hyperactivité ; − un antiagrégant plaquettaire : le ticagrélor ;
− les estroprogestatifs et les estrogènes non associés utilisés pour − le jus de pamplemousse ;
le traitement hormonal substitutif de la ménopause ; − et à un moindre degré, un antidépresseur : la fluoxétine ;
− les alpha-1 bloquants : − etc.
Des médicaments inhibent les récepteurs alpha-1 localisés en
post-synaptique et réduisent le tonus sympathique. Les alpha-1 • Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome
bloquants utilisés en thérapeutique sont principalement : P450 : effets du donépézil et de la galantamine
augmentés
− les alphabloquants tels que le moxisylyte et ceux utilisés dans
l’hypertrophie bénigne de la prostate : l’alfuzosine, la doxazo- Le donépézil et la galantamine sont métabolisés par l’isoenzyme
sine, la prazosine, la silodosine, la tamsulosine, la térazosine ; CYP 2D6 du cytochrome P450. Les médicaments qui inhibent
ou dans l’hypertension artérielle : la prazosine, l’urapidil ; cette isoenzyme diminuent le métabolisme du donépézil et de la
− des neuroleptiques : la chlorpromazine, l’halopéridol ; des galantamine avec un risque d’accumulation et d’augmentation
neuroleptiques dits “atypiques” : l’amisulpride, la quétiapine, des effets dose-dépendants.
la palipéridone, le sertindole ; des neuroleptiques cachés : la “Le cytochrome P450”Fiche P1
dompéridone, pour mémoire l’indoramine ; Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450 sont
− des bêtabloquants qui ont aussi un effet alpha-bloquant : le principalement :
labétalol, le carvédilol ; − un antihistaminique H2 : la cimétidine ;
− un antidépresseur : pour mémoire la trazodone (par blocage − des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la dro-
des récepteurs centraux alpha-1 adrénergiques) ; nédarone, la propafénone, la quinidine, l’hydroquinidine, le
− etc. vernakalant, la ranolazine, le ticagrélor ;
− des antidépresseurs : le citalopram, l’escitalopram, la fluoxétine,
la paroxétine, la sertraline, la venlafaxine, la duloxétine ;
◾ Interactions d’ordre pharmacocinétique de la
galantamine et du donépézil − un antimigraineux : le rizatriptan ;
Le donépézil et la galantamine sont métabolisés par les isoenzymes
− un médicament utilisé dans l’obésité : la lorcasérine ;
CYP 3A4 et CYP 2D6 du cytochrome P450, ce qui suggère un fort
− un amphétaminique utilisé dans le sevrage tabagique : la
bupropione (alias amfébutamone) ;
potentiel d’interactions d’ordre pharmacocinétique avec les inhi-
biteurs et les inducteurs de ces isoenzymes.
− des neuroleptiques : l’halopéridol, pour mémoire l’asénapine ;
− des antihistaminiques H1 : la diphénhydramine, l’hydroxyzine ;
− un antiépileptique : le stiripentol ;
− un hypo-uricémiant : le fébuxostat ;
− un calcimimétique pour le traitement de l’hyperparathyroïdie
secondaire de l’insuffisance rénale : le cinacalcet ;
− des anti-infectieux : la quinine, la luméfantrine, la télithromycine,
la terbinafine ;
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Groupe de substances - Anticholinestérasiques
◾ Et aussi
Les anticholinestérasiques s’opposent à l’effet des curarisants de
façon compétitive. Ils inhibent le métabolisme du suxaméthonium,
alias succinylcholine, exposant à la survenue d’une surdose et
d’une prolongation de son action.
D’autres anticholinestérasiques sont commercialisés pour les
patients ayant une myasthénie. Ce sont l’ambénonium, la pyridos-
tigmine, la néostigmine. L’association avec le donépézil, la galan-
tamine ou la rivastigmine expose à une addition d’effets choliner-
giques, notamment les troubles digestifs.
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Groupe de substances - Antidépresseurs IMAO
Antidépresseurs IMAO
iproniazide – moclobémide
Situation(s) clinique(s) concernée(s) le délai pour la paroxétine et la sertraline est de 2 semaines ; pour
→ “Patients déprimés” la fluoxétine, il est de 5 semaines du fait de sa demi-vie longue ;
pour la clomipramine et l’imipramine, il est de 3 semaines environ).
Les antidépresseurs dits IMAO inhibent la monoamine oxydase Mieux vaut éviter ces associations avec un IMAO sélectif A. Si,
(MAO), soit de façon irréversible et non sélective avec inhibition exceptionnellement, l’association est jugée justifiée, la surveillance
de la MAO A et de la MAO B (l’iproniazide), soit de façon réversible clinique doit être très étroite, et mieux vaut débuter l’association
et relativement sélective de la MAO A (le moclobémide). aux posologies minimales recommandées.
Cette inhibition se traduit par une augmentation de la concentration
des médiateurs monoaminergiques cérébraux par diminution du ◾ Des interactions d’ordre pharmacodynamique
catabolisme de la noradrénaline, de la sérotonine et à un moindre
degré de la dopamine. • Sympathomimétiques : crises hypertensives
Les interactions médicamenteuses des IMAO non sélectifs et Des médicaments ayant un effet sympathomimétique indirect tels
sélectifs A sont les mêmes. Mais elles ont des conséquences plus que des amphétamines (la bupropione (alias amfébutamone), pour
graves dans le cas des IMAO non sélectifs et irréversibles. mémoire la sibutramine et le benfluorex, les dérivés de l’éphédrine,
le méthylphénidate) exposent à des crises hypertensives sévères
◾ Éléments du métabolisme des IMAO en association avec un IMAO.
Le moclobémide est métabolisé par les isoenzymes CYP 2C19 Il en est de même avec les sympathomimétiques alpha qui
et CYP 2D6 du cytochrome P450. Le moclobémide est un exposent à une hypertension. Ce sont : la midodrine, la naphazo-
inhibiteur de l’isoenzyme CYP 2C19 du cytochrome P450. Ces line, l’oxymétazoline, la phényléphrine (alias néosynéphrine), par
caractéristiques exposent à des interactions d’ordre pharmacoci- voie orale ou locale.
nétique. + Lire la fiche M2 “Les sympathomimétiques”
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Groupe de substances - Antidépresseurs IMAO
Le syndrome sérotoninergique a aussi été décrit chez des patients − les inhibiteurs enzymatiques parfois associés avec des anti-
traités par de nombreux médicaments. rétroviraux : le ritonavir, le cobicistat ;
+ Lire la fiche M3 “Le syndrome sérotoninergique” − un antiagrégant plaquettaire : la ticlopidine ;
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet
• Phénothiazine : syndromes malins anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire),
notamment le sorafénib ;
L’association d’une phénothiazine avec un IMAO expose à des
syndromes malins et des hyperthermies malignes. − d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’imatinib,
le géfitinib, le pazopanib ;
− un autre antitumoral : le panobinostat ;
• Tianeptine : crises hypertensives
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
L’association de la tianeptine avec un IMAO expose à des hyper- − un anti-inflammatoire non stéroïdien : le célécoxib ;
tensions artérielles paroxystiques, des collapsus, des hyper- − un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
thermies, des convulsions voire la mort. − un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ;
− etc.
◾ Des interactions d’ordre pharmacocinétique du
moclobémide • Accumulation des médicaments métabolisés par
l’isoenzyme CYP 2C19
• Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2C19 : accumulation Le moclobémide est un inhibiteur de l’isoenzyme CYP 2C19 du
de moclobémide cytochrome P450, ce qui fait prévoir une accumulation des médi-
Le moclobémide est métabolisé par l’isoenzyme CYP 2C19 du caments métabolisés par cette isoenzyme.
cytochrome P450, ce qui fait prévoir son accumulation et une “Le cytochrome P450”Fiche P1
augmentation de ses effets dose-dépendants lors d’une association Les médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 2C19 du cyto-
avec un inhibiteur de cette isoenzyme. chrome P450 sont principalement :
“Le cytochrome P450”Fiche P1 − des antiépileptiques : la phénytoïne, le brivaracétam ;
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2C19 du cytochrome P450 − une benzodiazépine : le diazépam ;
sont principalement : − des antidépresseurs : le citalopram, l’escitalopram, le moclobé-
− un antiagrégant plaquettaire : la ticlopidine ; mide ;
− des antidépresseurs : la fluoxétine, la fluvoxamine, le moclobé- − un antiparkinsonien : la rotigotine ;
mide ; − un médicament utilisé dans l’insomnie : la mélatonine ;
− des inhibiteurs de la pompe à protons tels que l’oméprazole, − les inhibiteurs de la pompe à protons tels que l’oméprazole,
l’ésoméprazole, le lansoprazole ; l’ésoméprazole, le pantoprazole, le rabéprazole ;
− un antihistaminique H2 : la cimétidine ; − un vasodilatateur : le cilostazol ;
− un antibiotique : la ciprofloxacine ; − des antitumoraux : l’axitinib, le bortézomib ;
− un antituberculeux : l’isoniazide ; − un antifongique : le voriconazole ;
− des antifongiques : le fluconazole, le voriconazole ; − des antiparasitaires : le proguanil, le praziquantel ;
− des antirétroviraux : le fosamprénavir, l’étravirine ; − des antirétroviraux : l’étravirine, pour mémoire le nelfinavir ;
− un antiparasitaire : la pipéraquine ; − un agoniste-antagoniste aux récepteurs aux estrogènes : l’os-
− un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases avec un effet pémifène ;
anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire), − un immunodépresseur dans la polyarthrite rhumatoïde : le
notamment le sorafénib ; tofacitinib ;
− des antiépileptiques : l’oxcarbazépine, l’eslicarbazépine, le − etc.
stiripentol, le brivaracétam ; Les médicaments qui sont transformés en métabolite actif par
− etc. l’isoenzyme CYP 2C19 du cytochrome P450 sont principalement :
− des antiagrégants plaquettaires : le clopidogrel, le prasugrel ;
• Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6 : accumulation − le proguanil ;
de moclobémide − etc.
Le moclobémide est métabolisé par l’isoenzyme CYP 2D6 du cyto-
chrome P450. Les inhibiteurs de cette isoenzyme exposent à son ◾ Et aussi
accumulation avec augmentation de ses effets dose-dépendants.
“Le cytochrome P450”Fiche P1 • Addition d’effets sédatifs
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450 sont + Lire la section “Addition d’effets sédatifs”
principalement :
− un antihistaminique H2 : la cimétidine ; • Risques d’hypoglycémie chez les patients
− des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la dro- diabétiques
nédarone, la propafénone, la quinidine, l’hydroquinidine, le + Lire la section “Des médicaments modifient la glycémie”
vernakalant, la ranolazine, le ticagrélor ;
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− des antidépresseurs : le citalopram, l’escitalopram, la fluoxétine,
la paroxétine, la sertraline, la venlafaxine, la duloxétine ;
− un antimigraineux : le rizatriptan ; Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
− un médicament utilisé dans l’obésité : la lorcasérine ; Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
− un amphétaminique utilisé dans le sevrage tabagique : la une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
bupropione (alias amfébutamone) ; les modifications ponctuelles.
− des neuroleptiques : l’halopéridol, pour mémoire l’asénapine ;
− des antihistaminiques H1 : la diphénhydramine, l’hydroxyzine ; – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
− un antiépileptique : le stiripentol ; – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
− un hypo-uricémiant : le fébuxostat ; médicamenteuses : lire p. 9
− un calcimimétique pour le traitement de l’hyperparathyroïdie – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
secondaire de l’insuffisance rénale : le cinacalcet ; médicamenteuses : lire p. 13
− des anti-infectieux : la quinine, la luméfantrine, la télithromycine,
la terbinafine ;
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Groupe de substances - Antidépresseurs imipraminiques
Antidépresseurs imipraminiques
amitriptyline – amoxapine – clomipramine – dosulépine – doxépine – imipramine – maprotiline – nortriptyline – trimipramine
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Groupe de substances - Antidépresseurs imipraminiques
Les convulsions sont parfois causées par une hyponatrémie. “Torsades de pointes médicamenteuses”Fiche E2d
+ Lire la fiche B4 “Hyponatrémies médicamenteuses” Les médicaments qui allongent l’intervalle QT de l’électrocardio-
Les convulsions sont parfois causées par une réaction dite antabuse. gramme et exposent à des torsades de pointes sont principalement :
+ Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse” − des antiarythmiques de diverses classes ; classe I : la cibenzoline,
le disopyramide, le flécaïnide, l’hydroquinidine, la quinidine ;
Les antidépresseurs qui diminuent le seuil de convulsion sont
classe III : l’amiodarone, la dronédarone, le dofétilide, le sotalol ;
surtout les imipraminiques, les inhibiteurs de la monoamine
pour mémoire le bépridil ; et aussi l’adénosine, le vernakalant,
oxydase (IMAO), les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de
pour mémoire l’ibutilide ;
la recapture de la sérotonine (IRS), la miansérine, la mirtazapine,
la venlafaxine, le milnacipran, la duloxétine. − des médicaments utilisés dans l’angor : l’ivabradine, la rano-
lazine ;
MESURE À PRENDRE. Chez un patient sans antécédent − les neuroleptiques, y compris la dompéridone, le métoclo-
d’épilepsie, des précautions particulières ne sont pas pramide, probablement la métopimazine, le dropéridol, pour
nécessaires. Cependant l’addition de médicaments convul- mémoire le cisapride, le sertindole ;
sivants aboutit parfois à des convulsions. Chez un patient épilep- − des fluoroquinolones, particulièrement la moxifloxacine ;
tique connu, il est rarement justifié de déséquilibrer un traitement − des macrolides, notamment par voie intraveineuse, y compris
antiépileptique satisfaisant en ajoutant un de ces médicaments. la spiramycine ;
La résurgence de crises d’épilepsie doit faire notamment recher- − des antihistaminiques H1, notamment les phénothiazines (tels
cher l’introduction récente d’un de ces médicaments qui abaissent que la méquitazine), ainsi que la mizolastine et la desloratadine,
le seuil de convulsion. Si néanmoins un de ces médicaments l’ébastine, l’hydroxyzine, et peut-être la rupatadine ;
abaissant le seuil de convulsion est introduit, mieux vaut informer − des antipaludiques : la méfloquine, la quinine, l’artéméther +
le patient et assurer une surveillance particulière, et prévoir luméfantrine, l’arténimol + pipéraquine, pour mémoire l’halo-
l’éventualité d’une adaptation du traitement antiépileptique. fantrine ;
− un antituberculeux : le délamanid ;
• Addition d’effets hyponatrémiants − etc.
Le risque d’hyponatrémie des antidépresseurs imipraminiques est
à prendre en compte, en particulier chez les patients âgés. Leur • Sympathomimétiques alpha et bêta (adrénaline, nor-
association avec un autre médicament ayant cet effet majore le adrénaline et dopamine) : effets augmentés par les
risque. imipraminiques
“Hyponatrémies médicamenteuses”Fiche B4 Les antidépresseurs imipraminiques inhibent la recapture de la
Les médicaments hyponatrémiants sont principalement : noradrénaline. De ce fait, un risque d’interactions médicamenteuses
− les diurétiques thiazidiques et apparentés, y compris l’indapa- existe en cas d’association avec un sympathomimétique alpha et
mide ; les diurétiques de l’anse ; les diurétiques hyperkalié- bêta (adrénaline, noradrénaline et dopamine).
miants ; + Lire la fiche M2 “Les sympathomimétiques”
− un diurétique et antiépileptique inhibiteur de l’anhydrase car- Le risque est celui d’une hypertension avec possibilité de troubles
bonique : l’acétazolamide ; du rythme cardiaque (inhibition de l’entrée de l’amine dans la
− un analogue de l’hormone antidiurétique : la desmopressine ; fibre sympathique).
− pour mémoire un hypotenseur, inhibiteur de la rénine : l’aliski- Cela étant, l’adrénaline est le traitement de base des chocs ana-
rène ; phylactiques, y compris chez les patients déprimés traités par
− les préparations coliques à base de picosulfate de sodium, de antidépresseurs. Par voie gingivale, pour des soins dentaires, aux
citrate de magnésium, ou de sels de phosphate ; doses utilisées couramment, aucune observation d’effet indésirable
− les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de n’a été décrite en association avec un antidépresseur.
la sérotonine (IRS) : le citalopram, l’escitalopram, la fluoxétine,
la fluvoxamine, la paroxétine, la sertraline ;
− un antidépresseur proche des IRS : la vortioxétine ;
• Antivitamine K : effets modifiés
De rares observations de saignements ont été rapportées lors de
− les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine l’association d’un antivitamine K avec un antidépresseur imipra-
et de la noradrénaline non imipraminiques : la venlafaxine, le
minique mais aussi des augmentations de l’INR.
milnacipran, la duloxétine ;
− un agoniste de la mélatonine : l’agomélatine ;
− des antiépileptiques tels que la carbamazépine, l’oxcarbazépine, ◾ Antagonisme d’effets
l’eslicarbazépine, la lamotrigine, le lévétiracétam ;
− etc. • Antiépileptiques : effets diminués par les
MESURE À PRENDRE. Une hyponatrémie est un effet imipraminiques
indésirable d’installation progressive, facilement décelable Les antidépresseurs imipraminiques exposent à la survenue de
par un dosage biologique simple. Mieux vaut informer le convulsions. Ils s’opposent de ce fait à l’effet des antiépileptiques.
patient, et n’associer les médicaments à risque d’hyponatrémie + Lire la section “Des médicaments abaissent le seuil de
que s’ils sont justifiés par ailleurs, en surveillant la natrémie, convulsion”
même si le rythme optimal de cette surveillance n’est pas établi.
• Moxonidine et autres hypotenseurs centraux : effets
• Médicaments qui exposent à des torsades de pointes diminués par les imipraminiques
Les antidépresseurs imipraminiques exposent à un allongement Les antidépresseurs imipraminiques exposent à une diminution
de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme, et exposent à des de l’effet hypotenseur des hypotenseurs centraux : la moxonidine,
troubles du rythme ventriculaire graves, notamment des torsades la clonidine, la rilménidine, la guanfacine, la méthyldopa.
de pointes. L’association avec un autre médicament qui allonge
l’intervalle QT de l’électrocardiogramme majore ce risque, ainsi
qu’avec un médicament bradycardisant ou hypokaliémiant.
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Groupe de substances - Antidépresseurs imipraminiques
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Groupe de substances - Antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de la sérotonine (IRS)
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Groupe de substances - Antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de la sérotonine (IRS)
◾ Addition d’effets hyponatrémiants ◾ Des médicaments dont les effets sont augmentés
Le risque d’hyponatrémie lié aux antidépresseurs inhibiteurs dits par les IRS
sélectifs de la recapture de la sérotonine (IRS) est à prendre en Les antidépresseurs inhibiteurs dit sélectifs de la recapture de la
compte, en particulier chez les patients âgés. Leur association avec sérotonine (IRS) sont métabolisés par diverses isoenzymes du
un autre médicament ayant cet effet majore le risque. cytochrome P450. Ils ont aussi un effet inhibiteur sur plusieurs
“Hyponatrémies médicamenteuses”Fiche B4 de ces isoenzymes. Les interactions d’ordre pharmacocinétique
Les médicaments hyponatrémiants sont principalement : qui en résultent sont nombreuses.
− les diurétiques thiazidiques et apparentés, y compris l’indapa- Des interactions décrites pour certains IRS sont probablement à
mide ; les diurétiques de l’anse ; les diurétiques hyperkalié- étendre à d’autres IRS.
miants ;
− un diurétique et antiépileptique inhibiteur de l’anhydrase car- • Médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 2D6 :
bonique : l’acétazolamide ; effets augmentés par la fluoxétine, la paroxétine, la
− un analogue de l’hormone antidiurétique : la desmopressine ; sertraline, le citalopram et l’escitalopram
− pour mémoire un hypotenseur, inhibiteur de la rénine : l’aliski- La fluoxétine, la paroxétine, la sertraline, le citalopram et l’esci-
rène ; talopram sont des inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6 du cyto-
− les préparations coliques à base de picosulfate de sodium, de chrome P450.
citrate de magnésium, ou de sels de phosphate ; Ils exposent à l’accumulation de médicaments métabolisés par
− les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de cette isoenzyme et à une augmentation de leurs effets indésirables.
la sérotonine (IRS) : le citalopram, l’escitalopram, la fluoxétine, + Lire la fiche P1 “Le cytochrome P450”
la fluvoxamine, la paroxétine, la sertraline ;
+ Lire la fiche P1b “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme
− un antidépresseur proche des IRS : la vortioxétine ; CYP 2D6 du cytochrome P450”
− les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine
et de la noradrénaline non imipraminiques : la venlafaxine, le
milnacipran, la duloxétine ; • Médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 2C9 :
− un agoniste de la mélatonine : l’agomélatine ; effets augmentés par la fluoxétine, la fluvoxamine
− des antiépileptiques tels que la carbamazépine, l’oxcarbazépine, La fluoxétine, la fluvoxamine sont des inhibiteurs de l’isoenzyme
l’eslicarbazépine, la lamotrigine, le lévétiracétam ; CYP 2C9 du cytochrome P450. Elles exposent à une accumulation
− etc. de médicaments métabolisés par cette isoenzyme et à une aug-
mentation de leurs effets indésirables.
MESURE À PRENDRE. Une hyponatrémie est un effet
+ Lire la fiche P1 “Le cytochrome P450”
indésirable d’installation progressive, facilement décelable
par un dosage biologique simple. Mieux vaut informer le + Lire la fiche P1d “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme
patient, et n’associer les médicaments à risque d’hyponatrémie CYP 2C9 du cytochrome P450”
que s’ils sont justifiés par ailleurs, en surveillant la natrémie,
même si le rythme optimal de cette surveillance n’est pas établi. • Médicaments métabolisés par l’isoenzyme
CYP 2C19 : effets augmentés par la fluoxétine, la
fluvoxamine
◾ Addition de risques de torsades de pointes avec
le citalopram et l’escitalopram La fluoxétine, la fluvoxamine sont des inhibiteurs de l’isoenzyme
CYP 2C19 du cytochrome P450. Elles exposent à une accumula-
Des troubles du rythme cardiaque, des allongements de l’inter-
tion de médicaments métabolisés par cette isoenzyme et à une
valle QT de l’électrocardiogramme, sont observés avec le citalo-
augmentation de leurs effets indésirables.
pram et l’escitalopram.
+ Lire la fiche P1 “Le cytochrome P450”
L’association avec un autre médicament qui allonge l’intervalle QT
+ Lire la fiche P1e “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme
de l’électrocardiogramme ou expose à des bradycardies ou à des
CYP 2C19 du cytochrome P450”
hypokaliémies augmente ce risque.
“Torsades de pointes médicamenteuses”Fiche E2d
Les médicaments qui allongent l’intervalle QT de l’électrocardio-
• Anticoagulants, AINS, aspirine et autres anti-
agrégants plaquettaires : effet hémorragique aug-
gramme et exposent à des torsades de pointes sont principalement :
menté par les IRS
− des antiarythmiques de diverses classes ; classe I : la cibenzoline,
le disopyramide, le flécaïnide, l’hydroquinidine, la quinidine ; Des saignements ont été observés chez des patients traités par un
classe III : l’amiodarone, la dronédarone, le dofétilide, le sotalol ; antidépresseur IRS sans autre facteur de risque. Le mécanisme
pour mémoire le bépridil ; et aussi l’adénosine, le vernakalant, évoqué est un trouble fonctionnel plaquettaire produit par l’IRS.
pour mémoire l’ibutilide ; Cet effet peut s’additionner à l’effet antiagrégant de l’aspirine,
des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou d’autres anti-
− des médicaments utilisés dans l’angor : l’ivabradine, la rano-
lazine ; agrégants plaquettaires et à l’effet des anticoagulants.
− les neuroleptiques, y compris la dompéridone, le métoclo- Des augmentations de l’INR ont été rapportées lors de l’association
pramide, probablement la métopimazine, le dropéridol, pour d’un antivitamine K et d’un antidépresseur IRS. Dans certaines
mémoire le cisapride, le sertindole ; observations, des saignements sont survenus alors que l’INR
− des fluoroquinolones, particulièrement la moxifloxacine ; n’était pas modifié.
− des macrolides, notamment par voie intraveineuse, y compris + Lire la section “Des médicaments augmentent le risque
la spiramycine ; hémorragique”
− des antihistaminiques H1, notamment les phénothiazines (tels + Lire “Antivitamine K” (substances)
que la méquitazine), ainsi que la mizolastine et la desloratadine,
MESURE À PRENDRE. Le risque hémorragique a parfois
l’ébastine, l’hydroxyzine, et peut-être la rupatadine ;
des conséquences graves. Mieux vaut informer le patient,
− des antipaludiques : la méfloquine, la quinine, l’artéméther + et, si cette association est néanmoins choisie, assurer une
luméfantrine, l’arténimol + pipéraquine, pour mémoire l’halo-
surveillance clinique et un contrôle plus fréquent de l’INR (en
fantrine ;
sachant que l’interaction ne modifie pas toujours l’INR), en vue
− un antituberculeux : le délamanid ; d’adapter éventuellement les doses de l’antivitamine K, pendant
− etc. le traitement par antidépresseur et après son arrêt.
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Groupe de substances - Antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de la sérotonine (IRS)
• Carbamazépine : effets augmentés par certains IRS • Mélatonine : effets augmentés par la fluvoxamine
Les antidépresseurs IRS modifient probablement l’élimination de La fluvoxamine augmente les concentrations plasmatiques de
la carbamazépine. Les données sont limitées à quelques observa- mélatonine et ses effets indésirables.
tions isolées, pas toujours cohérentes, concernant la fluoxétine
et la fluvoxamine, et parfois la sertraline. ◾ Des médicaments dont les effets sont diminués
+ Lire “carbamazépine” (substances) par les IRS
Par ailleurs, les IRS abaissent le seuil de convulsion.
MESURE À PRENDRE. Il est rarement justifié d’ajouter un • Antiépileptiques : effets diminués par les IRS
médicament qui risque d’augmenter la concentration Les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de
plasmatique de la carbamazépine. Le plus souvent, il vaut la sérotonine (IRS) exposent à des convulsions. Ils s’opposent de
mieux le remplacer par un autre médicament d’efficacité voisine ce fait à l’effet des antiépileptiques.
mais avec moins de risques d’interaction. Si cette association est + Lire la section “Des médicaments abaissent le seuil de
néanmoins réalisée, le patient informé des risques d’effets indé- convulsion”
sirables peut repérer des signes de surdose de carbamazépine
dès leur apparition. Lors de l’introduction et de l’arrêt d’un médi- • Tamoxifène : effets diminués par la paroxétine
cament qui augmente les effets de la carbamazépine, mieux vaut Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450 dimi-
assurer une surveillance clinique à la recherche d’effets indésirables nuent la transformation du tamoxifène en un de ses métabolites
notamment neurologiques et une surveillance des concentrations actifs. La paroxétine est un inhibiteur puissant de l’isoenzyme
plasmatiques de la carbamazépine, pour guider l’adaptation de CYP 2D6 du cytochrome P450. Le citalopram, l’escitalopram, la
la dose de carbamazépine. fluoxétine, la sertraline, la venlafaxine sont aussi inhibiteurs de
l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450.
• Phénytoïne : effets augmentés par certains IRS MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas associer avec
Une augmentation des concentrations plasmatiques de la phé-
le tamoxifène un inhibiteur de l’isoenzyme CYP 2D6 du
nytoïne a été observée chez des patients traités par la fluoxétine,
cytochrome P450, notamment la paroxétine.
la fluvoxamine, et avec d’autres IRS.
+ Lire “phénytoïne ou fosphénytoïne” (substances)
◾ Et aussi
• Méthadone : effets augmentés par certains IRS
Une augmentation des concentrations plasmatiques de la métha- • Les IRS sont sensibles aux inducteurs enzymatiques
done a été observée chez des patients traités par la fluvoxamine, Les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de la
la sertraline. sérotonine (IRS) sont sensibles aux inducteurs enzymatiques qui
+ Lire “Opioïdes” (substances) exposent à une diminution de leurs effets. L’arrêt de l’inducteur
expose à une surdose.
+ Lire la fiche P2 “Les inducteurs enzymatiques”
• Neuroleptiques : effets augmentés par certains IRS
L’association d’un antidépresseur IRS avec un neuroleptique, dont
le métoclopramide, expose à une augmentation des effets indési- • Cyproheptadine et carbinoxamine : effets des IRS
rables du neuroleptique. Le mécanisme de l’interaction n’est pas diminués
éclairci. Les effets indésirables pourraient être liés à une addition La cyproheptadine et la carbinoxamine, des antihistaminiques H1,
d’effets indésirables dans la mesure où les IRS seuls exposent à ont un effet antagoniste sur les récepteurs sérotoninergiques, et
des effets indésirables extrapyramidaux. Des effets indésirables exposent à une moindre efficacité de l’IRS.
cardiaques ont aussi été observés lors de l’association d’un IRS
avec le pimozide ou le dropéridol. • Éfavirenz, névirapine, étravirine : diminution de l’ef-
De nombreuses interactions d’ordre pharmacocinétique lors de fet de la sertraline
l’association d’un neuroleptique avec un IRS augmentent les Les antirétroviraux éfavirenz, névirapine et étravirine diminuent
concentrations plasmatiques de neuroleptiques tels l’aripiprazole, les effets de la sertraline.
la clozapine, l’halopéridol, l’olanzapine, la rispéridone, le sertindole.
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Groupe de substances - Antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de la sérotonine (IRS)
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Groupe de substances - Antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de la sérotonine (IRS)
− un immunodépresseur : le léflunomide ;
− un médicament utilisé dans la mucoviscidose : l’ivacaftor ;
− etc.
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Groupe de substances - Antiémétiques et modificateurs de la motricité digestive neuroleptiques
Situation(s) clinique(s) concernée(s) – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
→ “Patients sous antiémétique” – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
→ “Patients ayant un reflux gastro-œsophagien” médicamenteuses : lire p. 9
→ “Patients migraineux” – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
médicamenteuses : lire p. 13
Le métoclopramide, l’alizapride, la métopimazine et la dompéridone
sont des neuroleptiques utilisés comme antiémétiques.
Le métoclopramide, la dompéridone et pour mémoire le cisapride
sont des neuroleptiques qui ont été utilisés comme modificateurs
de la motricité digestive. Ils accélèrent la vidange gastrique et sti-
mulent le sphincter gastro-œsophagien. Ils diminuent la fréquence
et la durée des reflux, diminuent les symptômes mais n’ont pas
d’effet démontré sur la cicatrisation en cas d’œsophagite.
Le cisapride est aussi un neuroleptique. Il a été retiré du marché
du fait de risques de troubles du rythme cardiaque parfois mortels.
Ils exposent aux mêmes effets indésirables et aux mêmes inter-
actions que les neuroleptiques, notamment des troubles extrapy-
ramidaux y compris des dyskinésies tardives, et des troubles
cardiaques notamment des allongements de l’intervalle QT de
l’électrocardiogramme et des morts subites.
+ Lire “Neuroleptiques” (substances)
La dompéridone et la métopimazine ont une balance béné-
fices-risques défavorable.
L’activité de ces médicaments sur la motricité digestive est entravée
par des médicaments qui diminuent la vidange gastrique tels que
les opioïdes, et les atropiniques. Les modifications de la motricité
digestive interfèrent avec l’absorption des médicaments associés.
Le métoclopramide est métabolisé par l’isoenzyme CYP 2D6 du
cytochrome P450. Son association avec un inhibiteur de cette
isoenzyme expose à une accumulation de métoclopramide
avec un risque notamment d’allongements de l’intervalle QT de
l’électrocardiogramme pouvant conduire à des troubles du rythme
cardiaque et des morts subites. Il est éliminé par le rein avec une
accumulation en cas d’insuffisance rénale.
+ Lire la fiche P1b “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme
CYP 2D6 du cytochrome P450”
La dompéridone est métabolisée par les isoenzymes CYP 3A4,
CYP 1A2 et CYP 2E1 du cytochrome P450. Son association avec
un inhibiteur de ces isoenzymes expose à une accumulation de
dompéridone, avec un risque notamment d’allongements de
l’intervalle QT de l’électrocardiogramme pouvant conduire à
des troubles du rythme cardiaque et des morts subites. Elle est
éliminée par le rein avec une accumulation en cas d’insuffisance
rénale sévère.
+ Lire la fiche P1a “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme
CYP 3A4 du cytochrome P450”
+ Lire la fiche P1c “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme
CYP 1A2 du cytochrome P450”
+ Lire la fiche P1h “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme
CYP 2E1 du cytochrome P450”
Le métabolisme et l’élimination de la métopimazine sont mal
connus.
L’alizapride est éliminé par le rein sous forme inchangée avec une
accumulation en cas d’insuffisance rénale.
+ Lire la fiche P4 “Rein et médicaments”
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Groupe de substances - Antiestrogènes : tamoxifène, etc.
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Groupe de substances - Antiestrogènes : tamoxifène, etc.
• des médicaments qui augmentent l’absorption intestinale du − des antiandrogènes : le flutamide, le bicalutamide, le nilutamide ;
calcium : − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
− la vitamine D et ses dérivés : le calcipotriol, le calcitriol, le − certains médicaments contiennent des quantités de sodium
tacalcitol ; dont il faut tenir compte dans le régime hyposodé, notam-
− etc. ment les formes effervescentes ; par exemple, un comprimé
• des médicaments qui apportent du calcium : d’Efferalgan° 500 mg effervescent (à base de paracétamol)
− le calcium ; contient 412 mg de sodium, un sachet de Spagulax° poudre
− les antiacides à base de carbonate de calcium ; effervescente (à base d’ispaghul) contient 120 mg de sodium ;
− une résine échangeuse d’ions : le polystyrène sulfonate de − etc.
calcium ;
− etc. ◾ Addition de risques de troubles de la vision
• des médicaments qui diminuent la phosphatémie :
− des chélateurs du phosphore : le lanthane (carbonate), l’acé- • Addition de risques de cataracte
tate de calcium ; Le tamoxifène expose à des cataractes. L’association avec un autre
− etc. médicament ayant cet effet majore ce risque.
• des médicaments qui augmentent la résorption osseuse :
“Cataractes médicamenteuses”Fiche E15a
− la vitamine A et les rétinoïdes ; Les médicaments qui causent ou aggravent des cataractes sont
− etc. principalement :
• des médicaments qui diminuent l’élimination urinaire du calcium :
− les corticoïdes surtout en cas d’utilisation prolongée, que ce
− les diurétiques thiazidiques et apparentés : ils diminuent l’élimi- soit par voie générale, par voie ophtalmique ou en injection
nation urinaire du calcium et provoquent des hypercalcémies intravitréenne, par voie cutanée lors de l’application régulière
sans hypercalciurie et sans exposer aux calculs calciques ; d’un dermocorticoïde sur les paupières, ou à fortes doses par
− etc. inhalation ;
• des médicaments qui augmentent le taux d’hormone para- − des médicaments utilisés en ophtalmologie : en injection intra-
thyroïdienne : vitréenne tels que le pégaptanib, le ranibizumab, le fomivirsen,
− un peptide analogue de l’hormone parathyroïdienne, le le silicone ; en collyre tel que la pilocarpine pendant une longue
tériparatide et l’hormone parathyroïdienne recombinante ; période ;
− un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ; − des médicaments utilisés notamment en cancérologie : le
− etc. busulfan, la mitomycine, le mitotane, le méthoxsalène lors de
la puvathérapie, le bexarotène, pour mémoire la palifermine ;
◾ Addition de risques de crampe − un antiestrogène : le tamoxifène ;
Le tamoxifène, le torémifène et le fulvestrant exposent à des − un médicament de l’ostéoporose : le dénosumab ;
crampes. Leur association avec un autre médicament ayant cet − des neuroleptiques : la chlorpromazine, la quétiapine ;
effet majore le risque. − des antiépileptiques : la phénytoïne, la carbamazépine, le
diazépam ;
“Crampes médicamenteuses”Fiche E12c
− etc.
Les médicaments qui exposent à des crampes par perturbation
hydroélectrolytique sont :
− les diurétiques, notamment les thiazidiques et apparentés, et
• Addition de risques d’atteinte cornéenne
les diurétiques de l’anse, du fait de l’hyponatrémie ; Le tamoxifène et le torémifène exposent à des atteintes de la
cornée. L’association avec un autre médicament ayant cet effet
− des laxatifs ; majore ce risque.
− les corticoïdes ;
− etc. “Atteintes de la cornée d’origine médicamenteuse”
Fiche E15b
Des médicaments exposent à des crampes par un effet sur le
muscle : Les médicaments qui causent ou aggravent des atteintes cor-
− les statines et les fibrates ; néennes sont des médicaments administrés dans l’œil ou par
− etc. voie générale.
Certains médicaments qui provoquent des crampes exposent à • Médicaments administrés au niveau de l’œil ou dans l’œil
des rhabdomyolyses. exposant à des atteintes cornéennes :
+ Lire la fiche E12d “Rhabdomyolyses médicamenteuses” − des anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vascu-
laire) par voie intravitréenne : le ranibizumab, le pégaptanib,
voire le bévacizumab ;
◾ Addition de risques d’œdème par rétention de − les corticoïdes ;
sodium et d’eau − des anti-inflammatoires non stéroïdiens : le bromfénac, le
Le tamoxifène et le torémifène exposent à des rétentions de diclofénac, l’indométacine, le kétorolac, pour mémoire le
sodium et d’eau. L’association avec un autre médicament ayant népafénac ;
cet effet majore le risque. − les anesthésiques locaux ;
“Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b − des médicaments diminuant la pression intraoculaire : le
Les principaux médicaments qui causent ou aggravent une réten- latanoprost, le bimatoprost, le travoprost, la pilocarpine, les
tion d’eau et de sodium sont : bêtabloquants ;
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’aspirine − les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique : le brinzolamide,
à forte dose, par leur effet rénal ; le dorzolamide ;
− les opioïdes ; − des anti-infectieux : l’ofloxacine, la ciprofloxacine, l’aciclovir,
− des minéralocorticoïdes et des glucocorticoïdes à fortes doses, le ganciclovir ;
le tétracosactide, un analogue de la corticotropine hormone − des excipients : le chlorure de benzalkonium utilisé comme
hypophysaire qui stimule les sécrétions surrénaliennes ; conservateur, les phosphates ;
− des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire la − des antihistaminiques H1 : le kétotifène, l’olopatadine, pour
rosiglitazone ; mémoire l’émédastine ;
− les estrogènes et les progestatifs ; − un vasoconstricteur : la phényléphrine ;
− des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospémifène ;
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Groupe de substances - Antiestrogènes : tamoxifène, etc.
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Groupe de substances - Antiestrogènes : tamoxifène, etc.
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Groupe de substances - Antifongiques azolés cutanés ou muqueux
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Groupe de substances - Antifongiques azolés oraux ou intraveineux
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Groupe de substances - Antifongiques azolés oraux ou intraveineux
• Médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 3A5 : MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter l’association du
effets augmentés par l’isavuconazole fluconazole, du miconazole et du voriconazole avec un
L’isavuconazole est un inhibiteur de l’isoenzyme CYP 3A5 du médicament dont le métabolisme dépend fortement de
cytochrome P450. Son association avec des médicaments méta- l’isoenzyme CYP 2C9 du cytochrome P450, particulièrement les
bolisés par cette isoenzyme expose à leur accumulation et à une médicaments à marge thérapeutique étroite ou qui exposent à
augmentation de leurs effets indésirables. des effets indésirables dose-dépendants graves. C’est le cas
“Le cytochrome P450”Fiche P1 notamment des antivitamine K, des sulfamides hypoglycémiants
et de certains médicaments cardiovasculaires.
Les médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 3A5 du cyto-
chrome P450 sont principalement :
− un cytotoxique vinca-alcaloïde : la vincristine ; • Médicaments métabolisés par l’isoenzyme
− un cytotoxique taxane : le cabazitaxel ; CYP 2C19 : effets augmentés par le fluconazole et le
− un autre cytotoxique : l’olaparib ; voriconazole
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le lapatinib, Le fluconazole et le voriconazole sont des inhibiteurs de l’isoenzyme
l’axitinib, le crizotinib, l’osimertinib ; CYP 2C19 du cytochrome P450. Ils exposent à l’accumulation de
− un autre antitumoral : le cobimétinib ; médicaments métabolisés par cette isoenzyme et à une augmen-
− des antiestrogènes : le torémifène, l’anastrozole ; tation de leurs effets indésirables.
− un inhibiteur calcique bradycardisant : le vérapamil ; “Le cytochrome P450”Fiche P1
− un anticoagulant : l’apixaban ; Les médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 2C19 du cyto-
− des antiagrégants plaquettaires : le clopidogrel, le ticagrélor ; chrome P450 sont principalement :
− un hypoglycémiant : la saxagliptine ; − des antiépileptiques : la phénytoïne, le brivaracétam ;
− un psychostimulant : le modafinil ; − une benzodiazépine : le diazépam ;
− un hypotenseur central : la guanfacine; − des antidépresseurs : le citalopram, l’escitalopram, le moclobé-
− un opioïde : l’alfentanil ; mide ;
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le − un antiparkinsonien : la rotigotine ;
sirolimus ; − un médicament utilisé dans l’insomnie : la mélatonine ;
− un antiépileptique : le pérampanel ; − les inhibiteurs de la pompe à protons tels que l’oméprazole,
− un inhibiteur de la 5-alpha-réductase : le dutastéride ; l’ésoméprazole, le pantoprazole, le rabéprazole ;
− un médicament utilisé dans les troubles de l’érection : le var- − un vasodilatateur : le cilostazol ;
dénafil ; − des antitumoraux : l’axitinib, le bortézomib ;
− des antiviraux : le paritaprévir et pour mémoire le bocéprévir − un antifongique : le voriconazole ;
et le télaprévir ; − des antiparasitaires : le proguanil, le praziquantel ;
− un antiparasitaire : la quinine ; − des antirétroviraux : l’étravirine, pour mémoire le nelfinavir ;
− un antifongique azolé : l’isavuconazole ; − un agoniste-antagoniste aux récepteurs aux estrogènes : l’os-
− un médicament utilisé dans la mucoviscidose : l’ivacaftor ; pémifène ;
− un antihistaminique H1 : l’hydroxyzine ; − un immunodépresseur dans la polyarthrite rhumatoïde : le
− etc. tofacitinib ;
− etc.
• Médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 2C9 : Les médicaments qui sont transformés en métabolite actif par
effets augmentés par le fluconazole, le miconazole l’isoenzyme CYP 2C19 du cytochrome P450 sont principalement :
et le voriconazole − des antiagrégants plaquettaires : le clopidogrel, le prasugrel ;
Le fluconazole, le miconazole et le voriconazole sont des inhibi- − le proguanil ;
teurs de l’isoenzyme CYP 2C9 du cytochrome P450. Ils exposent à − etc.
l’accumulation de médicaments métabolisés par cette isoenzyme
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter l’association du
et à une augmentation de leurs effets indésirables.
fluconazole et du voriconazole avec un médicament dont
“Le cytochrome P450”Fiche P1 le métabolisme dépend fortement de l’isoenzyme CYP 2C19
Les médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 2C9 du cyto- du cytochrome P450, particulièrement les médicaments à marge
chrome P450 sont principalement : thérapeutique étroite ou qui exposent à des effets indésirables
− des antitumoraux : le bortézomib, le vismodégib, le ruxolitinib ; dose-dépendants graves. C’est le cas notamment de la phénytoïne
− des médicaments cardiovasculaires : le losartan, l’irbésartan, et de la rotigotine.
la fluvastatine, la rosuvastatine, le bosentan, le sitaxentan ;
− les antivitamine K ; • Médicaments substrats de la glycoprotéine P : effets
− la plupart des sulfamides hypoglycémiants ; augmentés par l’itraconazole, le kétoconazole et
− un agoniste-antagoniste aux récepteurs aux estrogènes : l’os- l’isavuconazole
pémifène ;
L’itraconazole, le kétoconazole et l’isavuconazole sont des inhibiteurs
− des antiépileptiques : la phénytoïne, le lacosamide ; de la glycoprotéine P. Ils exposent à l’accumulation de médicaments
− des antidépresseurs : l’amitriptyline, la vortioxétine ; substrats de la glycoprotéine P et à une augmentation de leurs
− des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : le parécoxib, effets indésirables par augmentation de l’absorption intestinale
le célécoxib, le diclofénac, l’ibuprofène, le flurbiprofène ;
ou diminution de l’élimination rénale ou hépatique.
− un antirétroviral : l’étravirine ;
“Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto-
− un hypo-uricémiant : le fébuxostat ;
chrome P450”Fiche P1a
− des médicaments de l’insuffisance érectile : le sildénafil, le
vardénafil ; “La glycoprotéine P”Fiche P5
− etc. Les médicaments substrats de la glycoprotéine P sont principa-
lement :
− des cytotoxiques anthracyclines : la daunorubicine, la doxo-
rubicine ;
− un inhibiteur de la topoisomérase II dérivé de la podophyllo-
toxine : l’étoposide ;
− un cytotoxique taxane : le paclitaxel ;
− des cytotoxiques vinca-alcaloïdes : la vinblastine, la vincristine ;
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Groupe de substances - Antifongiques azolés oraux ou intraveineux
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le pazopanib, − des hypolipidémiants : le ciprofibrate, le fénofibrate, le gem-
l’erlotinib, l’afatinib, le lapatinib, le nilotinib, le crizotinib, le fibrozil ; l’ézétimibe ; la pitavastatine ;
céritinib, le bosutinib, l’idélalisib, le lenvatinib ; − les gliflozines ;
− d’autres antitumoraux : la trabectédine, le vémurafénib, l’éri- − le paracétamol ;
buline, le lénalidomide, le pomalidomide, le DM1 dans l’asso- − des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et apparentés :
ciation trastuzumab emtansine, le vismodégib, l’olaparib, le l’aspirine, le fénoprofène, le diflunisal, le ténoxicam, le sulin-
panobinostat, le tramétinib, le cobimétinib ; dac, l’étodolac, le kétoprofène, le diclofénac, pour mémoire la
− un bradycardisant : la digoxine ; floctafénine ;
− un antibiotique : la fidaxomicine ; − des opioïdes : la morphine, la codéine, la buprénorphine,
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le l’oxymorphone, le tramadol, le tapentadol, l’hydromorphone ;
sirolimus, l’évérolimus ; − des antagonistes des opioïdes : la naloxone, le nalméfène ;
− un médicament utilisé dans la goutte : la colchicine ; − des progestatifs : le lévonorgestrel, la médroxyprogestérone,
− des hypoglycémiants : la sitagliptine, la saxagliptine, la lina- la progestérone et pour mémoire le norgestrel ;
gliptine, l’empagliflozine ; − un immunodépresseur : l’acide mycophénolique ;
− des anticoagulants : le rivaroxaban, l’apixaban, l’édoxaban, le − un antibiotique : la moxifloxacine ;
dabigatran étexilate précurseur du dabigatran, et un antiagrégant − des antirétroviraux : le raltégravir, le dolutégravir, la zidovudine ;
plaquettaire : le ticagrélor ; − un antihelminthique : le tiabendazol ;
− pour mémoire un inhibiteur de la rénine : l’aliskirène ; − un antiparasitaire : le métronidazole ;
− la ranolazine ; − des antiparkinsoniens : la rotigotine, la tolcapone ;
− des antirétroviraux : le ritonavir, le ténofovir, le maraviroc et − un agoniste dopaminergique : le quinagolide ;
pour mémoire le saquinavir ; − des antiépileptiques : la lamotrigine, l’acide valproïque, l’esli-
− des antiviraux : le sofosbuvir, le daclatasvir, l’elbasvir, le lédi- carbazépine, pour mémoire la rétigabine ;
pasvir, le velpatasvir, le siméprévir, le grazoprévir, le paritaprévir − un myorelaxant : le méthocarbamol ;
et pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir ; − un bêta-2 stimulant : le formotérol ;
− un alphabloquant : la silodosine ; − un sédatif : pour mémoire le méprobamate ;
− des antihistaminiques H1 : la fexofénadine, la bilastine ; − un neuroleptique : pour mémoire l’asénapine ;
− un antifongique : le posaconazole ; − des antidépresseurs : le milnacipran, la vortioxétine ;
− des bêta-2 stimulants : l’indacatérol, le vilantérol ; − un hypo-uricémiant : le fébuxostat ;
− un atropinique utilisé dans la bronchopneumopathie chronique − un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
obstructive : l’uméclidinium ; − des antihistaminiques H1 : le pizotifène, la mizolastine ;
− un opioïde : le lopéramide ; − des chélateurs : le déférasirox, la défériprone ;
− un neuroleptique : la palipéridone ; − un anesthésique : la mépivacaïne ;
− un agoniste des récepteurs de la sérotonine 5-HT4 utilisé dans − etc.
la constipation : le prucalopride ;
− un antagoniste des récepteurs des opioïdes utilisé dans la • Médicaments substrats des transporteurs de cations
constipation : le naloxégol ; organiques : effets augmentés par l’isavuconazole
− un analogue de la somatostatine : le pasiréotide ; L’isavuconazole est un inhibiteur des transporteurs de cations
− un vasodilatateur utilisé dans l’hypertension artérielle pulmo- organiques OCT2. Il expose à l’accumulation de médicaments
naire : le riociguat ; substrats de ce transporteur et à une augmentation de leurs effets
− un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ; indésirables.
− etc. “Des systèmes de transport d’anions ou de cations
Beaucoup de médicaments substrats de l’isoenzyme CYP 3A4 du organiques”Fiche P6
cytochrome P450 sont aussi des substrats de la glycoprotéine P.
Les médicaments substrats des transporteurs de cations organiques
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer les patients (OCT) sont principalement :
et étudier soigneusement toute association de l’itraconazole − des antiarythmiques : le dofétilide, pour mémoire le procaï-
ou de l’isavuconazole avec un médicament dont le trans- namide ;
port dépend fortement de la glycoprotéine P, particulièrement en − un antagoniste morphinique : la méthylnaltrexone ;
cas de marge thérapeutique étroite ou quand il expose à des effets − des antiparkinsoniens : le pramipexole, l’amantadine ;
indésirables dose-dépendants graves. C’est le cas notamment de − un hypoglycémiant oral : la metformine ;
nombreux antitumoraux, d’immunodépresseurs tels que la ciclos- − un inhibiteur d’une enzyme qui participe au métabolisme de la
porine, le tacrolimus, le sirolimus et l’évérolimus, d’un antigoutteux trifluridine, un antitumoral cytotoxique : le tipiracil ;
la colchicine, d’hypoglycémiants, de médicaments cardio- − etc.
vasculaires, etc.
◾ Des médicaments augmentent les concentrations
• Médicaments substrats de la glucuronoconjugaison : plasmatiques de certains antifongiques azolés
effets augmentés par l’isavuconazole
L’isavuconazole est un inhibiteur de la glucuronoconjugaison. Il • Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 : effets de l’itra-
expose à l’accumulation de médicaments substrats de la glucurono- conazole, du kétoconazole, du voriconazole et de
conjugaison et à une augmentation de leurs effets indésirables. l’isavuconazole augmentés
“Glucuronoconjugaison des médicaments”Fiche P7 L’itraconazole, le kétoconazole, le voriconazole et l’isavuconazole
Les médicaments dont la glucuronoconjugaison est une étape sont métabolisés par l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450. Les
importante du métabolisme sont principalement : médicaments qui inhibent cette isoenzyme diminuent le métabo-
− des antitumoraux : l’épirubicine ; le métabolite actif de l’irino- lisme de l’itraconazole, du kétoconazole, du voriconazole et de
técan ; l’isavuconazole, et exposent à l’accumulation et l’augmentation
− des antitumoraux : le régorafénib, l’idélalisib, le cobimétinib ; des effets dose-dépendants.
− un agoniste-antagoniste des récepteurs estrogéniques : le
raloxifène ;
− un estrogène de synthèse : le diéthylstilbestrol ;
− des médicaments cardiovasculaires : le minoxidil, pour mémoire
le mononitrate d’isosorbide ;
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Groupe de substances - Antifongiques azolés oraux ou intraveineux
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• Statine : rhabdomyolyses
L’association d’une statine, notamment l’atorvastatine et la simva-
statine, avec un antifongique azolé expose à une augmentation des
concentrations plasmatiques de la statine et à une augmentation
de ses effets dose-dépendants, notamment les rhabdomyolyses.
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Groupe de substances - Antihistaminiques H1
Antihistaminiques H1
acépromazine – acéprométazine – alimémazine – bilastine – bromphéniramine – buclizine – carbinoxamine – cétirizine –
chlorphénamine – chlorphéniramine – cyproheptadine – desloratadine – dexchlorphéniramine – diménhydrinate – diphénhydramine –
doxylamine – ébastine – fexofénadine – flunarizine – hydroxyzine – kétotifène – lévocétirizine – loratadine – méclozine – mépyramine –
méquitazine – mizolastine – niaprazine – oxatomide – oxomémazine – pizotifène – prométhazine – rupatadine – triprolidine
Situation(s) clinique(s) concernée(s) La loratadine est métabolisée par les isoenzymes CYP 3A4 et
→ “Patients ayant une infection ORL courante” CYP 2D6 du cytochrome P450, notamment en métabolites actifs. Il
→ “Patients insomniaques” existe des doutes quant aux conséquences cliniques d’interactions
→ “Patients anxieux” d’ordre pharmacocinétique car le métabolisme des métabolites
→ “Patients allergiques” actifs de la loratadine est méconnu.
La fexofénadine est un substrat de la glycoprotéine P.
Les effets de l’histamine sont surtout liés à deux types de récep- La desloratadine est un métabolite de la loratadine et aussi de
teurs appelés H1 et H2. la rupatadine.
Les effets des récepteurs H1 incluent des contractions des muscles La bilastine est un substrat de la glycoprotéine P et des transpor-
lisses notamment des bronches et de l’intestin, une dilatation et teurs d’anions organiques.
une augmentation de la perméabilité des capillaires. Les effets La diphénhydramine est un inhibiteur de l’isoenzyme CYP 2D6
de l’histamine sur les muscles lisses vasculaires sont liés aux du cytochrome P450.
récepteurs H1 et H2.
Les autres effets des récepteurs H2 sont la stimulation de la ◾ Profil d’effets indésirables des anti-
sécrétion gastrique, et l’accélération de la fréquence cardiaque. histaminiques H1
Un récepteur H3 a été identifié au niveau du système nerveux Les profils d’effets indésirables des antihistaminiques H1
central et des nerfs périphériques. sont divers du fait de l’hétérogénéité de la classe, et sont
Les antistaminiques H1 diffèrent entre eux notamment par l’in- principalement constitués de :
tensité de leur effet sédatif, l’intensité de leur effet atropinique,
leur métabolisme, leur demi-vie d’élimination plasmatique, et
• troubles atropiniques et sédatifs pour certains : la carbinoxamine,
la cyproheptadine, la chlorphénamine et la dexchlorphéniramine
leur structure chimique. (un de ses isomères), l’hydroxyzine, la doxylamine, la méclozine,
Les effets cliniques ne sont pas superposables à la classification le diménhydrinate (une association de diphénhydramine et de
chimique, ce qui rend cette classification peu pertinente pour soi- 8-chlorothéophylline), la diphénhydramine (elle est commercia-
gner. Le seul groupe qui se détache est celui des phénothiazines, lisée en France seulement sous la forme d’un sel d’un dérivé de
assez homogène et avec des propriétés neuroleptiques, telles que la théophylline), la bromphéniramine, la buclizine, la niaprazine,
l’alimémazine, l’acépromazine, l’acéprométazine, la méquitazine, le pizotifène, le kétotifène, la triprolidine, la flunarizine (qui est
l’oxomémazine, la prométhazine. un neuroleptique “caché”), pour mémoire la mépyramine et les
Divers autres médicaments ont aussi des propriétés anti- phénothiazines : l’acépromazine, l’acéprométazine, l’aliméma-
histaminiques H1, dans une certaine mesure : ce sont des neuro- zine, l’oxomémazine, la prométhazine, la méquitazine. Leurs
leptiques, des antidépresseurs, etc. effets périphériques sont : mydriases, visions troubles liées à
Les antihistaminiques H1 ont une activité contre les manifestations un trouble de l’accommodation, sécheresses buccales, nausées,
d’hypersensibilité, activité qui est souvent modeste. D’autre part, constipations voire iléus, reflux gastro-œsophagiens, difficultés à
certains antihistaminiques H1 sont utilisés surtout comme anti- uriner, diminutions de la transpiration, bradycardies transitoires
émétiques ou sédatifs. suivies de tachycardies, et parfois crises d’un glaucome aigu
Pour plus d’informations sur les neuroleptiques : par fermeture de l’angle. Les effets atropiniques centraux sont :
+ Lire “Neuroleptiques” (substances) confusions, désorientations, hallucinations visuelles, agitations,
irritabilités, délires, troubles mnésiques, agressivités ;
• etc.
◾ Éléments du métabolisme des anti- D’autres antihistaminiques H1 n’ont pas d’effet atropinique et
histaminiques H1 sont dits non sédatifs quoiqu’ils aient parfois un effet sédatif
La plupart des antihistaminiques H1 les plus anciens, c’est- chez certains patients : la cétirizine, la lévocétirizine, la loratadine,
à-dire les antihistaminiques H1 sédatifs et atropiniques, sont la desloratadine, l’ébastine, la fexofénadine, la mizolastine, la
métabolisés au niveau du foie et éliminés par voie urinaire. La rupatadine, la bilastine. L’oxatomide n’a pas d’effet atropinique
méquitazine, par exemple, est métabolisée par l’isoenzyme CYP 2D6 mais il est sédatif ;
du cytochrome P450. Ils exposent donc probablement à de nom-
breuses interactions d’ordre pharmacocinétique mais leur métabo-
• troubles de l’équilibre, troubles de la mémoire et de la concen-
tration, confusions, incoordinations motrices, tremblements,
lisme est le plus souvent peu étudié et mal connu. avec les phénothiazines et autres antihistaminiques H1 sédatifs,
L’élimination rénale de la plupart des antihistaminiques H1 sédatifs troubles du comportement et agressivité avec la desloratadine et
et atropiniques expose à une accumulation en cas d’insuffisance la loratadine ;
rénale. De même la cétirizine, et la lévocétirizine, un de ses iso- • convulsions avec la plupart des antihistaminiques H1 sédatifs
mères, sont accumulées en cas d’insuffisance rénale. dont l’oxatomide, la desloratadine ;
L’hydroxyzine est métabolisée par une alcool déshydrogénase et • troubles du rythme cardiaque par allongement de l’intervalle QT
par les isoenzymes CYP 3A4 et CYP 3A5 du cytochrome P450. La de l’électrocardiogramme, bradycardies, tachycardies : les
cétirizine est l’un de ses métabolites. L’hydroxyzine est un inhibi- phénothiazines telles que la méquitazine ; ainsi que l’ébastine,
teur de l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450. Sa demi-vie la mizolastine, l’hydroxyzine, la loratadine, la desloratadine, la
d’élimination plasmatique est d’environ 20 heures voire environ 30 cétirizine et peut-être la rupatadine ;
heures chez les patients âgés. • hypotensions artérielles liées à l’effet alphabloquant avec les
L’ébastine, la mizolastine et la rupatadine sont métabolisées par phénothiazines (la prométhazine, l’acépromazine, l’acéprométa-
l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450. zine, l’alimémazine, la méquitazine), la carbinoxamine, la brom-
phéniramine, la buclizine, la chlorphénamine, le diménhydrinate ;
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Groupe de substances - Antihistaminiques H1
• effets extrapyramidaux liés aux effets antidopaminergiques Les médicaments qui diminuent le seuil de convulsion sont prin-
avec les phénothiazines (l’acépromazine, l’acéprométazine, cipalement des psychotropes. D’autres médicaments qui ont des
l’alimémazine, la prométhazine, la méquitazine), la niaprazine, effets indésirables neurologiques centraux sont impliqués aussi.
la bromphéniramine, la chlorphénamine, la diphénhydramine, Un sevrage brusque de benzodiazépine expose à des convulsions.
la flunarizine, l’oxatomide ; L’alcool abaisse le seuil de convulsion, de même que son sevrage
• effets endocriniens et sexuels : gynécomasties, galactorrhées, brusque.
hyperprolactinémies, troubles menstruels, troubles sexuels
Les convulsions sont parfois causées par une hyponatrémie.
avec les phénothiazines (l’acépromazine, l’acéprométazine,
+ Lire la fiche B4 “Hyponatrémies médicamenteuses”
l’alimémazine, la prométhazine, la méquitazine), la flunarizine ;
Les convulsions sont parfois causées par une réaction dite antabuse.
• morts subites de nourrissons avec les phénothiazines (la pro- + Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse”
méthazine, l’acépromazine, l’acéprométazine, l’alimémazine) ;
• augmentations de l’appétit et prises de poids avec les anti-
histaminiques H1 ayant une action antisérotoninergique (la ◾ Addition d’effets sédatifs
cyproheptadine, l’oxatomide), la flunarizine, le pizotifène, le
Les antihistaminiques H1 dits sédatifs sont : la carbinoxamine,
kétotifène ; les phénothiazines (l’acépromazine, l’acéprométazine,
la cyproheptadine, la chlorphénamine et la dexchlorphéniramine
l’alimémazine, la prométhazine, la méquitazine) ; la loratadine
(un de ses isomères), la chlorphénoxamine, l’hydroxyzine, la
et la desloratadine, la cétirizine ;
doxylamine, la méclozine, le diménhydrinate, la diphénhydramine,
• excitations centrales paradoxales avec agitations, tremblements, la bromphéniramine, la buclizine, la niaprazine, la flunarizine,
hallucinations avec les antihistaminiques H1 sédatifs, surtout
le pizotifène, l’oxatomide, pour mémoire la mépyramine, et les
chez les enfants ;
phénothiazines : l’acépromazine, l’acéprométazine, l’alimémazine,
• usages récréatifs, abus conduisant à des dépendances notam- la prométhazine, la méquitazine.
ment avec le diménhydrinate, la diphénhydramine, l’alimémazine,
la prométhazine ; Cependant, des antihistaminiques H1 dits non sédatifs ont parfois
un effet sédatif chez certains patients.
• troubles de la régulation thermique avec les phénothiazines L’altération de la vigilance rend dangereuses certaines activités,
avec risque d’hyperthermie ;
• rares réactions d’hypersensibilité ; dont l’utilisation de machines et véhicules. Elle augmente le risque
• rares agranulocytoses avec les phénothiazines ; de chutes des personnes âgées, et de troubles cognitifs. L’asso-
• troubles thromboemboliques veineux avec les phénothiazines ; ciation de médicaments sédatifs accroît la sédation.
• photosensibilisations ; Les médicaments sédatifs sont principalement :
• etc. − les hypnotiques, les benzodiazépines et apparentés ;
Le diménhydrinate est une association de diphénhydramine et de − les opioïdes (antalgiques, antitussifs et traitements de sub-
8-chlorothéophylline (sel d’un dérivé de la théophylline) et est donc stitution) ;
susceptible d’exposer aux effets indésirables de la théophylline. − les antiépileptiques ;
Sur les effets indésirables des phénothiazines et de la flunarizine : − les neuroleptiques, dont pour mémoire l’indoramine ;
+ Lire la section “Profil d’effets indésirables des neuro- − les anxiolytiques non benzodiazépines, tels que les carbamates,
leptiques” la buspirone ;
− un agoniste de la mélatonine : le rameltéon ;
Au cours du premier trimestre de la grossesse, on dispose de nom- − les antidépresseurs et plus particulièrement ceux qui ont des
breuses données qui n’ont pas montré de risques notables avec effets sédatifs marqués : l’amitriptyline, la clomipramine, la
certains antihistaminiques notamment la doxylamine et la cétiri- doxépine, la maprotiline, la miansérine, la mirtazapine, la trimi-
zine. Il existe beaucoup d’inconnues avec les antihistaminiques H1 pramine, mais aussi les inhibiteurs dits sélectifs de la recapture
administrés par voies nasale ou oculaire. Avec l’hydroxyzine et la de la sérotonine ;
loratadine, il existe des doutes sur la survenue de malformations; − les antihistaminiques H1 sédatifs, dont le pizotifène ;
notamment sur un risque accru d’hypospadias avec la loratadine. − les hypotenseurs centraux, tels que la clonidine, la guanfacine,
Aux deuxième et troisième trimestres de la grossesse, le fœtus est la méthyldopa, la moxonidine ;
exposé aux effets indésirables des antihistaminiques H1 atropi- − des myorelaxants : le dantrolène, la tizanidine, le méthocarbamol,
niques sédatifs, en particulier à des troubles du rythme cardiaque le baclofène (utilisé aussi dans l’alcoolodépendance) ;
par allongement de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme, et à − un antitumoral : le thalidomide ;
des troubles neurologiques. Près de la naissance, le nouveau-né − etc.
imprégné est exposé aux effets sédatifs et atropiniques : perturba-
L’alcool a aussi un effet sédatif.
tion de la succion, troubles neurologiques tels que des agitations
ou trémulations, retards d’évacuation du méconium, distensions De plus, opioïdes, benzodiazépines, oxybate de sodium, exposent
abdominales voire iléus, accélérations du rythme cardiaque et des à des dépressions respiratoires.
symptômes de sevrage.
Du fait de leurs effets psychotropes, il existe des incertitudes sur ◾ Addition d’effets atropiniques
leurs effets à long terme sur le développement neuropsychique. Certains antihistaminiques H1 ont un effet atropinique : la car-
binoxamine, la cyproheptadine, la chlorphénamine et la dexchlor-
◾ Addition d’effets convulsivants phéniramine (un de ses isomères), l’hydroxyzine, la doxylamine, la
méclozine, le diménhydrinate, la diphénhydramine, la bromphéni-
Les phénothiazines, la niaprazine, l’oxatomide, la chlorphénamine
ramine, la buclizine, la niaprazine, la flunarizine, le pizotifène, pour
notamment abaissent le seuil de convulsion.
mémoire la mépyramine et les phénothiazines : l’acépromazine,
“Baisses du seuil de convulsion médicamenteuses” l’acéprométazine, l’alimémazine, la prométhazine, la méquitazine.
Fiche E12a
“Le syndrome atropinique”Fiche M1
Toute personne bien portante peut convulser dans certaines cir-
Les médicaments dont l’effet atropinique est exploité en théra-
constances. La susceptibilité individuelle est variable. Le seuil de
peutique sont principalement :
convulsion dépend de facteurs endogènes (notamment génétiques)
et exogènes, tels que la fièvre, ou de nombreux médicaments.
− l’atropine et la scopolamine ;
L’addition de facteurs qui abaissent le seuil de convulsion peut
− certains antiparkinsoniens atropiniques tels que le bipéridène,
le trihexyphénidyle, la tropatépine, et dans une moindre mesure
aboutir à une crise convulsive. Les patients ayant des antécédents
l’amantadine ;
épileptiques ont un seuil de convulsion bas.
− les atropiniques utilisés dans diverses douleurs tels que le
tiémonium, le clidinium ;
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Groupe de substances - Antihistaminiques H1
− les atropiniques utilisés dans les incontinences urinaires par MESURE À PRENDRE. Il n’est pas justifié d’exposer un
impériosité tels que l’oxybutynine, le flavoxate, la solifénacine, patient aux troubles du rythme cardiaque graves liés à
la toltérodine, la fésotérodine, le trospium ; l’utilisation de l’ébastine ou de la mizolastine en associa-
− des atropiniques utilisés comme bronchodilatateurs tels que tion avec un médicament ayant cet effet ni avec un inhibiteur de
l’ipratropium, le tiotropium, le glycopyrronium, l’uméclidinium ; l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 tel qu’un macrolide ou
− des antihistaminiques H1 utilisés comme antitussifs : l’aliméma- un antifongique azolé. Ne pas associer ces médicaments et choi-
zine, la chlorphénamine et la dexchlorphéniramine (un de ses sir une autre solution.
isomères), l’oxomémazine, le piméthixène, la prométhazine ;
− les collyres mydriatiques à base d’atropine, de cyclopentolate ◾ Addition d’effets hyperglycémiants
ou de tropicamide ;
Les phénothiazines (l’acépromazine, l’acéprométazine, l’aliméma-
− etc.
zine, la prométhazine, la méquitazine) augmentent la glycémie.
D’autres médicaments de divers groupes pharmacothérapeutiques
L’association avec un autre médicament ayant cet effet majore le
ont des effets atropiniques non désirés et gênants :
risque. Les phénothiazines s’opposent au traitement du diabète.
− les antidépresseurs imipraminiques tels que l’amitriptyline ;
“Hyperglycémies médicamenteuses”Fiche E4b
− un antiarythmique : le disopyramide ;
− un antalgique : le néfopam ; Les médicaments qui exposent à des hyperglycémies sont prin-
− la plupart des antihistaminiques H1 sédatifs ; cipalement :
− des antiémétiques neuroleptiques ou antihistaminiques H1 ; − les glucocorticoïdes et le tétracosactide, un analogue de la cor-
− de nombreux neuroleptiques, notamment la plupart des phéno- ticotropine, hormone hypophysaire qui stimule les sécrétions
thiazines et la clozapine, la loxapine, l’olanzapine, le pimozide surrénaliennes ;
(par contre, l’halopéridol a un effet atropinique faible) ; − les neuroleptiques, surtout ceux dits atypiques ;
− la mémantine, utilisée dans la maladie d’Alzheimer ; − etc.
− etc.
◾ Addition d’effets hypotenseurs
◾ Addition de risques de torsades de pointes Les phénothiazines, la carbinoxamine, abaissent la pression
Certains antihistaminiques H1 ont des effets indésirables car- artérielle par un effet alphabloquant. Les associer avec un autre
diaques et exposent à des troubles du rythme : les phénothiazines médicament ayant cet effet majore le risque.
(l’acépromazine, l’acéprométazine, l’alimémazine, la prométhazine, “Hypotensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2h
la méquitazine), l’ébastine et la mizolastine, l’hydroxyzine et peut- Divers médicaments diminuent la pression artérielle et exposent
être la rupatadine. à des hypotensions artérielles notamment orthostatiques.
Ces antihistaminiques H1 exposent à un allongement de l’inter- Les médicaments qui causent ou qui aggravent une hypotension
valle QT de l’électrocardiogramme, et exposent à des troubles du artérielle sont principalement les hypotenseurs, et d’autres médi-
rythme ventriculaire graves, notamment des torsades de pointes. caments qui entraînent une vasodilatation, une hypovolémie ou
L’association avec un autre médicament qui allonge l’intervalle QT une déshydratation, un effet sur le système nerveux autonome
augmente ce risque. ou les amines endogènes.
Les autres facteurs de torsades de pointes sont : un intervalle QT • Pour certains médicaments, l’effet hypotenseur est utilisé en
long congénital ou acquis. Certains facteurs associés exposent à traitement de l’hypertension artérielle :
des torsades de pointes : une hypokaliémie ou un médicament − les diurétiques thiazidiques (par hypovolémie) ;
hypokaliémiant ; une bradycardie ou un médicament bradycar- − les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ;
disant ; un inhibiteur du métabolisme du médicament exposant − les inhibiteurs calciques ;
au risque de surdose, avec torsades de pointes. − les antagonistes de l’angiotensine II alias sartans ;
“Torsades de pointes médicamenteuses”Fiche E2d − certains bêtabloquants (par action sur le système nerveux
Les médicaments qui allongent l’intervalle QT de l’électrocardio- autonome) ;
gramme et exposent à des torsades de pointes sont principalement : − des hypotenseurs centraux agonistes alpha-2 adrénergiques :
− des antiarythmiques de diverses classes ; classe I : la cibenzoline, la moxonidine, la clonidine, la guanfacine ;
le disopyramide, le flécaïnide, l’hydroquinidine, la quinidine ; − les alphabloquants (par action vasodilatatrice sur le système
classe III : l’amiodarone, la dronédarone, le dofétilide, le sotalol ; nerveux autonome) ;
pour mémoire le bépridil ; et aussi l’adénosine, le vernakalant, − etc.
pour mémoire l’ibutilide ; • Les médicaments vasodilatateurs
− des médicaments utilisés dans l’angor : l’ivabradine, la rano- “Vasodilatations médicamenteuses”Fiche E2n
lazine ; Les médicaments vasodilatateurs utilisés dans l’hypertension
− les neuroleptiques, y compris la dompéridone, le métoclo- artérielle sont principalement :
pramide, probablement la métopimazine, le dropéridol, pour − des inhibiteurs calciques surtout du groupe des dihydro-
mémoire le cisapride, le sertindole ; pyridines : l’amlodipine, la félodipine, l’isradipine, la lercanidi-
− des fluoroquinolones, particulièrement la moxifloxacine ; pine, la manidipine, la nicardipine, la nifédipine, la nimodipine,
− des macrolides, notamment par voie intraveineuse, y compris la nitrendipine, pour mémoire la lacidipine ;
la spiramycine ; − les alpha-1 bloquants ;
− des antihistaminiques H1, notamment les phénothiazines (tels − le minoxidil ;
que la méquitazine), ainsi que la mizolastine et la desloratadine, − etc.
l’ébastine, l’hydroxyzine, et peut-être la rupatadine ; Les médicaments vasodilatateurs utilisés en dehors de l’hyper-
− des antipaludiques : la méfloquine, la quinine, l’artéméther + tension artérielle sont principalement :
luméfantrine, l’arténimol + pipéraquine, pour mémoire l’halo-
− les alphabloquants tels que le moxisylyte, la phentolamine,
fantrine ; ou ceux utilisés dans l’hypertrophie bénigne de la prostate :
− un antituberculeux : le délamanid ; l’alfuzosine, la doxazosine, la prazosine, la silodosine, la
− etc. tamsulosine, la térazosine ;
− les dérivés nitrés tels que la trinitrine ;
− un antiangoreux : le nicorandil ;
− un hypotenseur utilisé en application cutanée pour le traite-
ment de l’alopécie : le minoxidil ;
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− les prostaglandines telles que l’iloprost, l’époprosténol, le − des antiviraux : la ribavirine, le tipranavir ;
latanoprost, le bimatoprost, le travoprost, le tréprostinil ; − des médicaments de la lèpre : la clofazimine, la dapsone ;
− des antagonistes des récepteurs de l’endothéline utilisés − un antihelminthique : le pyrivinium ;
dans l’hypertension artérielle pulmonaire : l’ambrisentan, le − des antituberculeux : le pyrazinamide, l’isoniazide ;
bosentan, le macitentan, le sitaxentan ; − des médicaments à visée cardiovasculaire : l’amiodarone, la
− d’autres médicaments de l’hypertension artérielle pulmonaire : quinidine, le furosémide, l’hydrochlorothiazide, le triamtérène
le riociguat, le sélexipag ; notamment ;
− des médicaments des troubles de l’érection : les inhibiteurs de − etc.
la phosphodiestérase de type 5, tels que le sildénafil, le tadala-
fil, le vardénafil, l’avanafil ; une prostaglandine : l’alprostadil ;
◾ Addition de risques de thrombose
− des médicaments dans le cadre d’une réaction à l’alcool par Les phénothiazines utilisées comme neuroleptiques augmentent
effet dit antabuse : le disulfirame ; et aussi les nitro-imidazolés
antibiotiques et antiparasitaires (le métronidazole, le secni- le risque de thrombose. L’association avec un autre médicament
dazole, l’ornidazole, le tinidazole) ; ayant cet effet majore le risque. Le risque n’est pas connu pour
+ Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse” les phénothiazines utilisées comme antihistaminiques H1.
− un antiarythmique : l’adénosine ;
− des vasodilatateurs utilisés dans les troubles vasculaires ◾ Addition d’effets extrapyramidaux
périphériques : le cilostazol, et pour mémoire le buflomédil ; Les antihistaminiques H1 du groupe des phénothiazines (l’acépro-
− la kétansérine ; mazine, l’acéprométazine, l’alimémazine, la prométhazine, la
− l’acide nicotinique ; méquitazine), l’oxatomide et la niaprazine exposent à des sym-
− le diazoxide ptômes extrapyramidaux. L’association avec un autre médicament
− etc. ayant cet effet majore le risque.
Les poppers, des préparations liquides pour inhalation contenant Les médicaments qui causent ou aggravent des troubles extrapy-
des nitrites d’alkyle aliphatiques, cycliques, hétérocycliques et ramidaux sont principalement :
leurs isomères, sont des vasodilatateurs. − les neuroleptiques antipsychotiques ;
• Pour d’autres médicaments, l’hypotension est un effet indési- − les neuroleptiques “cachés” proposés comme antiallergiques
rable par divers mécanismes : tels que l’alimémazine, la prométhazine, comme traitement des
− les antidépresseurs imipraminiques ; migraines tels que la flunarizine, comme traitement des troubles
− la lévodopa et les agonistes dopaminergiques : l’apomorphine, du sommeil tels que l’acéprométazine ;
la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, le pramipexole, − les neuroleptiques antiémétiques tels que le métoclopramide,
le ropinirole, la rotigotine et pour mémoire le pergolide ; l’alizapride et la métopimazine ;
− des inhibiteurs de la monoamine oxydase dits sélectifs de − des antiémétiques : les sétrons ;
type B (IMAO-B) : la sélégiline, la rasagiline ; − certains antidépresseurs notamment les inhibiteurs dits sélectifs
− les neuroleptiques (par effet alphabloquant) ; de la recapture de la sérotonine (IRS) ;
− un myorelaxant, utilisé aussi dans l’alcoolodépendance : le − un anxiolytique : la buspirone ;
baclofène ; − la trimétazidine ;
− des antiarythmiques : le vernakalant ; l’adénosine ; − les anticholinestérasiques utilisés dans la maladie d’Alzheimer ;
− un médicament cardiovasculaire : l’association sacubitril + − des inhibiteurs calciques notamment le diltiazem, le vérapamil,
valsartan ; l’amlodipine ;
− les gliflozines (par hypovolémie) ; − un antiépileptique : l’acide valproïque ;
− un hyperglycémiant : le diazoxide ; − un immunodépresseur faible ayant une activité antipaludique :
− un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine utilisé la chloroquine ;
dans l’éjaculation prématurée : la dapoxétine ; − etc.
− un médicament du sevrage tabagique : la nicotine ;
− etc. ◾ Addition de risques d’agranulocytose
L’alcool en prise aiguë abaisse la pression artérielle. Les antihistaminiques H1 du groupe des phénothiazines exposent
parfois à des agranulocytoses.
◾ Antagonisme avec les médicaments Les conséquences cliniques des agranulocytoses conduisent, par
sérotoninergiques prudence, à éviter de les associer avec un médicament ayant des
Certains antihistaminiques H1 tels que la carbinoxamine, la effets indésirables hématologiques analogues.
cyproheptadine, ont un effet antisérotoninergique. Ils s’opposent + Lire la fiche E9a “Neutropénies et agranulocytoses
à l’effet des antidépresseurs sérotoninergiques. médicamenteuses”
+ Lire “Antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture
de la sérotonine (IRS)” (substances)
◾ Médicaments néphrotoxiques : surdose de divers
antihistaminiques H1
◾ Addition d’effets photosensibilisants La plupart des antihistaminiques H1 les plus anciens sédatifs et
Les phénothiazines sont photosensibilisantes. L’association avec atropiniques, ainsi que la cétirizine, la lévocétirizine, la fexoféna-
un autre médicament ayant cet effet majore le risque. dine, l’hydroxyzine, la loratadine, la desloratadine, sont éliminés
“Photosensibilisations médicamenteuses”Fiche E3a par voie rénale, le plus souvent après un métabolisme hépatique
Les médicaments photosensibilisants sont principalement : mal connu.
− les psoralènes ; Une diminution de la fonction rénale produit une accumulation
− des agents photosensibilisants utilisés pour le traitement de de ces antihistaminiques H1, et donc expose à une augmentation
certains cancers : la témoporfine et le porfimère ; des effets dose-dépendants, notamment les effets sédatifs et
− un agent utilisé pour majorer l’effet du laser dans certaines atropiniques pour les plus anciens.
dégénérescences maculaires liées à l’âge : la vertéporfine ;
− des antibiotiques : les cyclines et les fluoroquinolones notam-
ment, et aussi les sulfamides ;
− des antifongiques : la griséofulvine, la terbinafine, le vorico-
nazole ;
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• Des médicaments exposent à une insuffisance rénale • Des médicaments causent des insuffisances rénales
fonctionnelle : diurétiques, AINS, IEC, sartans et secondaires
pour mémoire aliskirène Par exemple, à la suite : d’une rhabdomyolyse due à une statine
“Rein et médicaments”Fiche P4 ou un fibrate ; d’une lyse tumorale liée à des cytotoxiques ; d’une
Certains médicaments exposent à une insuffisance rénale fonc- lithiase rénale ou d’une hypercalciurie ; d’une diarrhée sévère
tionnelle. Les diurétiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens avec déshydratation ; etc.
(AINS), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les sartans + Lire la fiche E12d “Rhabdomyolyses médicamenteuses”
et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur de la rénine, l’association + Lire la fiche E22d “Lithiases urinaires médicamenteuses”
sacubitril + valsartan, les gliflozines, exposent à une insuffisance
rénale fonctionnelle par divers mécanismes.
◾ Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 : effets de
Les diurétiques provoquent une natriurèse élevée qui cause une
l’ébastine, de la mizolastine, de la loratadine, de
hypovolémie et ainsi une insuffisance rénale fonctionnelle.
la rupatadine et de l’hydroxyzine augmentés
Les AINS, par leur effet inhibiteur de la synthèse des prostaglan-
L’ébastine, la mizolastine, la loratadine, la rupatadine, l’hydroxyzine
dines, diminuent la perfusion rénale chez les personnes dont la
sont métabolisées par l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450.
perfusion glomérulaire est dépendante de l’effet vasodilatateur des
Les médicaments qui inhibent cette isoenzyme en diminuent le
prostaglandines : en cas par exemple d’hypovolémie, de déshy-
métabolisme, et exposent à des accumulations et à l’augmentation
dratation, d’insuffisance cardiaque, de sténose de l’artère rénale.
des effets dose-dépendants, notamment les troubles du rythme
Les IEC, les sartans et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur cardiaque graves de type torsades de pointes avec l’ébastine et
de la rénine, inhibent la régulation de la perfusion glomérulaire. la mizolastine.
Les gliflozines causent une hypovolémie. “Le cytochrome P450”Fiche P1
Et de très nombreux autres médicaments exposent à des insuffi- Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 sont
sances rénales organiques. principalement :
− des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la droné-
• D’autres médicaments exposent à une insuffisance darone, le diltiazem, le vérapamil, la ranolazine ;
rénale organique − des antibiotiques : la plupart des macrolides, dont la télithromy-
“Rein et médicaments”Fiche P4 cine, sauf la spiramycine ; l’association dalfopristine + quinu-
De très nombreux médicaments exposent à une insuffisance rénale pristine ; et probablement l’acide fusidique ;
organique par divers mécanismes. S’y ajoutent des médicaments − des antifongiques azolés : le fluconazole, l’itraconazole, le
hypersensibilisants qui exposent à des atteintes rénales orga- kétoconazole, le miconazole, le posaconazole, le voriconazole,
niques. D’autres médicaments causent des troubles qui peuvent l’isavuconazole ;
eux-mêmes entraîner une insuffisance rénale. − des antiparasitaires : le triclabendazole, la pipéraquine ;
− des antirétroviraux : l’atazanavir, le darunavir, la délavirdine,
le fosamprénavir, l’indinavir, pour mémoire le nelfinavir, le
• Insuffisance rénale par atteinte organique
ritonavir, le tipranavir ; ainsi que des inhibiteurs enzymatiques
Les médicaments qui exposent à une insuffisance rénale organique
parfois associés : le cobicistat ;
sont principalement :
− des antibiotiques : les aminosides, la vancomycine, la dalbavan- − des antiviraux : le siméprévir, le lédipasvir, pour mémoire le
bocéprévir et le télaprévir ;
cine, la téicoplanine, la télavancine, la céfalotine, les polymyxines
telles que la colistine, les fluoroquinolones, les sulfamides − un antihistaminique H2 : la cimétidine ;
notamment l’association sulfaméthoxazole + triméthoprime, − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le nilotinib,
l’imatinib, le pazopanib, le lapatinib, le principal métabolite de
alias cotrimoxazole ;
l’idélalisib ;
− des antifongiques : l’amphotéricine B, le voriconazole ;
− des antiviraux : le ténofovir, l’adéfovir, l’aciclovir, le valaciclovir, − un autre antitumoral : probablement l’éribuline ;
le famciclovir, le ganciclovir, le cidofovir, le foscarnet ; − un antiandrogène non stéroïdien : le bicalutamide ;
− un antiparasitaire : la pentamidine ; − un androgène : probablement le danazol ;
− des cytotoxiques dérivés du platine : le carboplatine, le cispla- − des antiémétiques : l’aprépitant, et pour mémoire son précur-
seur le fosaprépitant ;
tine, l’oxaliplatine ;
− d’autres antitumoraux : l’ifosfamide, le raltitrexed, l’éribuline, − un antiépileptique : le stiripentol ;
le cabazitaxel, l’aldesleukine, le sorafénib ; − un antiagrégant plaquettaire : le ticagrélor ;
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le − le jus de pamplemousse ;
sirolimus, l’évérolimus ; − et à un moindre degré, un antidépresseur : la fluoxétine ;
− les immunoglobulines intraveineuses, notamment les prépara- − etc.
tions contenant du saccharose ;
− des chélateurs : le déférasirox, la déferoxamine ; ◾ Médicaments métabolisés par l’isoenzyme
− un agent osmotique : le mannitol ; CYP 2D6 : effets augmentés par la
− un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ; diphénhydramine et l’hydroxyzine
− les produits de contraste iodés ; La diphénhydramine et l’hydroxyzine sont des inhibiteurs de
− des antiagrégants plaquettaires : le ticagrélor, le cangrélor ; l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450. Elles exposent à une
− des hypolipidémiants : les fibrates ; accumulation des médicaments métabolisés par cette isoenzyme.
− des hypoglycémiants : l’exénatide, le dulaglutide, le liraglutide ; Elles exposent à une diminution de l’efficacité des médicaments
− etc. qui sont transformés en métabolite actif par l’isoenzyme CYP 2D6
du cytochrome P450.
• Insuffisance rénale par réaction d’hypersensibilité “Le cytochrome P450”Fiche P1
Parfois, certains médicaments causent des lésions organiques Les médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 2D6 du cyto-
rénales et une insuffisance rénale aiguë sans lien avec la dose chrome P450, c’est-à-dire substrats de cette isoenzyme, sont
et sans facteur de prédisposition. On évoque un mécanisme principalement :
d’hypersensibilité, ce qui rend sa prévention difficile. Ces réactions − des antitumoraux : le bortézomib, le géfitinib ;
associent souvent des signes généraux (fièvre, éruption cutanée, − des antiémétiques : le palonosétron, le métoclopramide un
etc.) à une néphropathie. neuroleptique ;
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− des antiarythmiques : le flécaïnide, la propafénone, la mexilé- − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet
tine, le vernakalant ; anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire),
− des bêtabloquants : le métoprolol, le carvédilol, le nébivolol, notamment le sorafénib ;
le propranolol ; − d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’imatinib,
− des antihistaminiques H1 : la loratadine, la méquitazine ; le géfitinib, le pazopanib ;
− des opioïdes : la codéine, la dihydrocodéine, l’oxycodone, le − un autre antitumoral : le panobinostat ;
tramadol, le dextrométhorphane ; − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
− un agoniste-antagoniste des récepteurs de la progestérone : − un anti-inflammatoire non stéroïdien : le célécoxib ;
l’ulipristal ; − un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
− un antimigraineux : l’almotriptan ; − un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ;
− des antidépresseurs : l’amitriptyline, la nortriptyline, la venla- − etc.
faxine, la mirtazapine, la duloxétine, la vortioxétine, le moclobé-
mide ;
◾ Inhibiteurs de la glycoprotéine P : effets de la
− un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans fexofénadine et de la bilastine augmentés
l’hyperactivité avec déficit de l’attention : l’atomoxétine ;
La fexofénadine et la bilastine sont des substrats de la glyco-
− des neuroleptiques : l’aripiprazole, la perphénazine, le pimozide, protéine P, ce qui fait prévoir leur accumulation quand elles sont
la rispéridone, le sertindole, la thioridazine, l’halopéridol ;
associées avec un inhibiteur de la glycoprotéine P.
− des médicaments utilisés dans la maladie d’Alzheimer : le
donépézil, la galantamine ; “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto-
− un alphabloquant utilisé en urologie : la tamsulosine ; chrome P450”Fiche P1a
− un antipaludique : la luméfantrine ; “La glycoprotéine P”Fiche P5
− un atropinique bronchodilatateur : l’uméclidinium ; Les inhibiteurs de la glycoprotéine P sont principalement :
− un psychotrope utilisé en urologie et en neuropsychiatrie : la − des inhibiteurs calciques : le diltiazem, le vérapamil, la nicardi-
duloxétine ; pine, pour mémoire le bépridil ;
− des atropiniques utilisés dans l’incontinence urinaire : la tolté- − des antiarythmiques : l’amiodarone, la dronédarone, l’hydro-
rodine, la fésotérodine ; quinidine, la quinidine, la propafénone ;
− un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ; − une statine : l’atorvastatine ;
− un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine utilisé − des antiagrégants plaquettaires : le dipyridamole, le ticagrélor ;
dans l’éjaculation prématurée : la dapoxétine ; − un hypolipidémiant : le lomitapide ;
− un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ; − un antiangoreux : la ranolazine ;
− un vasodilatateur : pour mémoire le buflomédil ; − un agoniste-antagoniste des récepteurs de la progestérone :
− etc. l’ulipristal ;
Le tamoxifène est métabolisé en un métabolite actif par l’isoenzyme − les antibiotiques macrolides (sauf la spiramycine) ;
CYP 2D6 du cytochrome P450. − des antifongiques azolés : l’itraconazole, le kétoconazole, l’isa-
La rispéridone est métabolisée en palipéridone, un métabolite vuconazole ;
actif, par l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450. − des antirétroviraux : le ritonavir, la rilpivirine et pour mémoire le
saquinavir ; ainsi qu’un inhibiteur enzymatique parfois associé
avec des antirétroviraux, le cobicistat ;
◾ Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6 : effets de la − des antiviraux : le dasabuvir, le daclatasvir, l’elbasvir, le lédi-
loratadine, de la méquitazine augmentés pasvir, le velpatasvir, le siméprévir, le paritaprévir et pour
La loratadine et la méquitazine sont métabolisées par l’isoenzyme mémoire le bocéprévir et le télaprévir ;
CYP 2D6 du cytochrome P450. Les médicaments qui inhibent − un immunodépresseur : la ciclosporine ;
cette isoenzyme diminuent le métabolisme de la loratadine et de − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le lapatinib,
la méquitazine avec un risque d’accumulation et d’augmentation le vandétanib, l’axitinib, le crizotinib, le céritinib, le bosutinib,
des effets dose-dépendants. le ponatinib, le cabozantinib, le régorafénib, l’ibrutinib ;
“Le cytochrome P450”Fiche P1 − d’autres antitumoraux : l’éribuline, le palbociclib, le vémurafénib,
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450 sont le tramétinib, l’olaparib, le carfilzomib ;
principalement : − un antiandrogène : l’enzalutamide, peut-être ;
− un antihistaminique H2 : la cimétidine ; − pour mémoire, un antiépileptique : la rétigabine ;
− des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la dro- − un médicament utilisé dans la mucoviscidose : l’ivacaftor ;
nédarone, la propafénone, la quinidine, l’hydroquinidine, le − un antalgique cannabinoïde : le cannabidiol ;
vernakalant, la ranolazine, le ticagrélor ; − un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ;
− des antidépresseurs : le citalopram, l’escitalopram, la fluoxétine, − un antioxydant : l’idébénone ;
la paroxétine, la sertraline, la venlafaxine, la duloxétine ; − et à un moindre degré, un médicament de l’incontinence uri-
− un antimigraineux : le rizatriptan ; naire : le mirabégron ;
− un médicament utilisé dans l’obésité : la lorcasérine ; − etc.
− un amphétaminique utilisé dans le sevrage tabagique : la La plupart des inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome
bupropione (alias amfébutamone) ; P450 sont des inhibiteurs de la glycoprotéine P.
− des neuroleptiques : l’halopéridol, pour mémoire l’asénapine ;
− des antihistaminiques H1 : la diphénhydramine, l’hydroxyzine ; ◾ Extraits allergéniques
− un antiépileptique : le stiripentol ; Il est vraisemblable que les antihistaminiques H1 perturbent les
− un hypo-uricémiant : le fébuxostat ; réponses aux tests allergéniques.
− un calcimimétique pour le traitement de l’hyperparathyroïdie
secondaire de l’insuffisance rénale : le cinacalcet ; MESURE À PRENDRE. Mieux vaut arrêter la prise d’anti-
− des anti-infectieux : la quinine, la luméfantrine, la télithromycine, histaminiques H1 quelques jours avant la réalisation de
la terbinafine ; tests cutanés.
− les inhibiteurs enzymatiques parfois associés avec des anti- ©Prescrire
rétroviraux : le ritonavir, le cobicistat ;
− un antiagrégant plaquettaire : la ticlopidine ;
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Groupe de substances - Antihistaminiques H2
Antihistaminiques H2
cimétidine – famotidine – nizatidine – ranitidine
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Groupe de substances - Antihistaminiques H2
− un médicament utilisé dans la myopathie de Duchenne : l’ata- Le tamoxifène est métabolisé en un métabolite actif par l’isoenzyme
luren ; CYP 2D6 du cytochrome P450.
− pour mémoire, un dérivé de l’ergot de seigle : la dihydro- La rispéridone est métabolisée en palipéridone, un métabolite
ergotoxine ; actif, par l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450.
− etc.
Le jus de pamplemousse exerce un effet inhibiteur des OAT. • Surdose des médicaments métabolisés par l’iso-
enzyme CYP 1A2
◾ Cimétidine : nombreuses autres interactions La cimétidine est un inhibiteur de l’isoenzyme CYP 1A2 du cyto-
d’ordre pharmacocinétique chrome P450.
Elle expose à l’accumulation et l’augmentation des effets indési-
• Surdose des médicaments métabolisés par l’iso- rables dose-dépendants des médicaments qui sont métabolisés
enzyme CYP 3A4 par cette isoenzyme.
La cimétidine est un inhibiteur de l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto- “Le cytochrome P450”Fiche P1
chrome P450. Elle expose à l’accumulation et l’augmentation des Les médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 1A2 du cyto-
effets indésirables dose-dépendants des très nombreux médica- chrome P450 sont principalement :
ments qui sont métabolisés par cette isoenzyme. − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le bortézomib,
Parmi ces médicaments : l’amiodarone, la quinidine, la nifédi- l’axitinib, l’erlotinib ;
pine ; l’alfentanil, la buprénorphine, le fentanyl, la méthadone, − d’autres antitumoraux : le pomalidomide, l’ixazomib ;
l’oxycodone, le tramadol ; la carbamazépine ; l’alprazolam, etc. − des médicaments cardiovasculaires : la mexilétine, le pro-
+ Lire la fiche P1 “Le cytochrome P450” pranolol ;
− un agoniste-antagoniste des récepteurs de la progestérone :
l’ulipristal ;
• Surdose des médicaments métabolisés par l’iso-
− des antiparkinsoniens : le ropinirole, la rasagiline ;
enzyme CYP 2D6
− des antimigraineux : le frovatriptan, le zolmitriptan ;
La cimétidine est un inhibiteur de l’isoenzyme CYP 2D6 du cyto-
− un médicament utilisé dans la sclérose latérale amyotrophique :
chrome P450. le riluzole ;
Elle expose à l’accumulation et l’augmentation des effets indési- − des neuroleptiques : la clozapine, l’olanzapine, le dropéridol, la
rables dose-dépendants des médicaments qui sont métabolisés dompéridone, pour mémoire l’asénapine ;
par cette isoenzyme. Elle expose à une diminution de l’efficacité − un bronchodilatateur : la théophylline ;
des médicaments qui sont transformés en métabolite actif par − un médicament utilisé dans la bronchopneumopathie chronique
l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450. obstructive (BPCO) : le roflumilast ;
“Le cytochrome P450”Fiche P1 − des agonistes de la mélatonine : l’agomélatine, le rameltéon ;
Les médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 2D6 du cyto- − un psychotrope utilisé en urologie, et en neuropsychiatrie : la
chrome P450, c’est-à-dire substrats de cette isoenzyme, sont duloxétine ;
principalement : − un médicament utilisé dans la thrombocytémie : l’anagrélide ;
− des antitumoraux : le bortézomib, le géfitinib ; − un calcimimétique pour le traitement de l’hyperparathyroïdie
− des antiémétiques : le palonosétron, le métoclopramide un secondaire de l’insuffisance rénale : le cinacalcet ;
neuroleptique ; − un hypo-uricémiant : le fébuxostat ;
− des antiarythmiques : le flécaïnide, la propafénone, la mexilé- − un antiparasitaire : le praziquantel ;
tine, le vernakalant ; − un agoniste de la thrombopoïétine utilisé dans les thrombo-
− des bêtabloquants : le métoprolol, le carvédilol, le nébivolol, pénies : l’eltrombopag ;
le propranolol ; − un myorelaxant : la tizanidine ;
− des antihistaminiques H1 : la loratadine, la méquitazine ; − un anesthésique local : la ropivacaïne ;
− des opioïdes : la codéine, la dihydrocodéine, l’oxycodone, le − etc.
tramadol, le dextrométhorphane ;
− un agoniste-antagoniste des récepteurs de la progestérone : • Surdose des médicaments métabolisés par l’iso-
l’ulipristal ; enzyme CYP 2C9
− un antimigraineux : l’almotriptan ; La cimétidine est un inhibiteur de l’isoenzyme CYP 2C9 du cyto-
− des antidépresseurs : l’amitriptyline, la nortriptyline, la venla- chrome P450.
faxine, la mirtazapine, la duloxétine, la vortioxétine, le moclobé- Elle expose à l’accumulation et l’augmentation des effets indési-
mide ; rables dose-dépendants des médicaments qui sont métabolisés
− un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans par cette isoenzyme.
l’hyperactivité avec déficit de l’attention : l’atomoxétine ;
“Le cytochrome P450”Fiche P1
− des neuroleptiques : l’aripiprazole, la perphénazine, le pimozide,
la rispéridone, le sertindole, la thioridazine, l’halopéridol ; Les médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 2C9 du cyto-
− des médicaments utilisés dans la maladie d’Alzheimer : le chrome P450 sont principalement :
donépézil, la galantamine ; − des antitumoraux : le bortézomib, le vismodégib, le ruxolitinib ;
− un alphabloquant utilisé en urologie : la tamsulosine ; − des médicaments cardiovasculaires : le losartan, l’irbésartan,
− un antipaludique : la luméfantrine ; la fluvastatine, la rosuvastatine, le bosentan, le sitaxentan ;
− un atropinique bronchodilatateur : l’uméclidinium ; − les antivitamine K ;
− un psychotrope utilisé en urologie et en neuropsychiatrie : la − la plupart des sulfamides hypoglycémiants ;
duloxétine ; − un agoniste-antagoniste aux récepteurs aux estrogènes : l’os-
− des atropiniques utilisés dans l’incontinence urinaire : la tolté- pémifène ;
rodine, la fésotérodine ; − des antiépileptiques : la phénytoïne, le lacosamide ;
− un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ; − des antidépresseurs : l’amitriptyline, la vortioxétine ;
− un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine utilisé − des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : le parécoxib,
dans l’éjaculation prématurée : la dapoxétine ; le célécoxib, le diclofénac, l’ibuprofène, le flurbiprofène ;
− un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ; − un antirétroviral : l’étravirine ;
− un vasodilatateur : pour mémoire le buflomédil ; − un hypo-uricémiant : le fébuxostat ;
− etc.
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Groupe de substances - Antihistaminiques H2
• Antivitamine K : saignements
La cimétidine augmente l’activité des antivitamine K et expose
à des saignements.
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Groupe de substances - Antiparkinsoniens atropiniques
Antiparkinsoniens atropiniques
bipéridène – trihexyphénidyle – tropatépine
Situation(s) clinique(s) concernée(s) MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer le patient des
→ “Patients parkinsoniens” risques et rechercher des antécédents exposant à des
complications en cas d’exposition à un atropinique. Mieux
Les médicaments atropiniques (alias anticholinergiques) commer- vaut ensuite débuter par des doses faibles avec une surveillance
cialisés en France pour la maladie de Parkinson et les syndromes clinique, sinon envisager d’autres alternatives thérapeutiques
extrapyramidaux causés par les neuroleptiques sont le bipéridène, avec un risque moindre d’effet atropinique.
le trihexyphénidyle et la tropatépine. ©Prescrire
Ces médicaments ont des effets atropiniques centraux et périphé-
riques, ce qui limite leur utilisation. Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
• Addition d’effets atropiniques une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
Cette utilisation est limitée aussi par le risque d’interaction avec les modifications ponctuelles.
un autre médicament ayant un effet atropinique.
“Le syndrome atropinique”Fiche M1
– Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
Les médicaments dont l’effet atropinique est exploité en théra-
– Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
peutique sont principalement : médicamenteuses : lire p. 9
− l’atropine et la scopolamine ; – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
− certains antiparkinsoniens atropiniques tels que le bipéridène, médicamenteuses : lire p. 13
le trihexyphénidyle, la tropatépine, et dans une moindre mesure
l’amantadine ;
− les atropiniques utilisés dans diverses douleurs tels que le
tiémonium, le clidinium ;
− les atropiniques utilisés dans les incontinences urinaires par
impériosité tels que l’oxybutynine, le flavoxate, la solifénacine,
la toltérodine, la fésotérodine, le trospium ;
− des atropiniques utilisés comme bronchodilatateurs tels que
l’ipratropium, le tiotropium, le glycopyrronium, l’uméclidinium ;
− des antihistaminiques H1 utilisés comme antitussifs : l’aliméma-
zine, la chlorphénamine et la dexchlorphéniramine (un de ses
isomères), l’oxomémazine, le piméthixène, la prométhazine ;
− les collyres mydriatiques à base d’atropine, de cyclopentolate
ou de tropicamide ;
− etc.
D’autres médicaments de divers groupes pharmacothérapeutiques
ont des effets atropiniques non désirés et gênants :
− les antidépresseurs imipraminiques tels que l’amitriptyline ;
− un antiarythmique : le disopyramide ;
− un antalgique : le néfopam ;
− la plupart des antihistaminiques H1 sédatifs ;
− des antiémétiques neuroleptiques ou antihistaminiques H1 ;
− de nombreux neuroleptiques, notamment la plupart des phéno-
thiazines et la clozapine, la loxapine, l’olanzapine, le pimozide
(par contre, l’halopéridol a un effet atropinique faible) ;
− la mémantine, utilisée dans la maladie d’Alzheimer ;
− etc.
L’association de ces médicaments entre eux cause une addi-
tion d’effets indésirables : des mydriases, des visions troubles,
des sécheresses buccales, des nausées, des constipations, des
difficultés à uriner, des diminutions de la sudation, des brady-
cardies transitoires suivies de tachycardies. Les conséquences
cliniques les plus graves sont des rétentions urinaires, des iléus
paralytiques, des glaucomes aigus par fermeture de l’angle, des
pseudodémences avec confusion, désorientation, troubles de
la mémoire, des troubles du comportement, des hallucinations
visuelles, des agitations, des irritabilités, des délires.
Des toxicomanies ont été observées.
Certains patients sont davantage sensibles aux effets atropiniques.
Les patients âgés sont plus sensibles aux effets indésirables cen-
traux des atropiniques. Les patients ayant une cause de rétention
urinaire telle qu’un adénome de la prostate, ceux ayant des troubles
du transit intestinal, ceux ayant un glaucome chronique à angle
étroit, risquent de voir leur trouble aggravé par le médicament.
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Groupe de substances - Anti-TNF alpha
Anti-TNF alpha
adalimumab – certolizumab – étanercept – golimumab – infliximab
Situation(s) clinique(s) concernée(s) MESURE À PRENDRE. Chez les femmes recevant un anti-
→ “Patients ayant une polyarthrite rhumatoïde” -TNF alpha, une contraception avant, pendant et plusieurs
semaines voire mois après l’arrêt du traitement est néces-
Les anti-TNF alpha sont des immunodépresseurs. Il s’agit de saire.
l’étanercept, de l’infliximab, de l’adalimumab, du golimumab et
du certolizumab. ◾ Vaccin vivant atténué : à éviter
L’infliximab est administré par voie intraveineuse, tandis que les Les anti-TNF alpha causent une immunodépression et exposent
autres anti-TNF alpha s’administrent par voie sous-cutanée. à des maladies infectieuses invasives lors d’une vaccination avec
un vaccin vivant atténué. Par ce même mécanisme d’immuno-
◾ Éléments du métabolisme des anti-TNF alpha dépression, les anti-TNF alpha sont susceptibles de réduire la
réponse immunitaire aux vaccins quels qu’ils soient.
L’étanercept est éliminé lentement. Sa demi-vie d’élimination
plasmatique est d’environ 70 heures. MESURE À PRENDRE. Les vaccins vivants atténués sont
L’infliximab a une demi-vie d’élimination plasmatique d’environ 8 à éviter chez les patients prenant un anti-TNF alpha.
à 9,5 jours.
L’adalimumab, le certolizumab et le golimumab ont une demi-vie ◾ Addition d’effets immunodépresseurs
d’élimination plasmatique d’environ 2 semaines. Les anti-TNF alpha ont un effet immunodépresseur.
Les effets indésirables communs des immunodépresseurs sont
◾ Profil d’effets indésirables des anti-TNF alpha liés à leurs effets sur le système immunitaire.
Le profil d’effets indésirables des anti-TNF alpha est princi- Ils exposent à des infections. Ils s’opposent à l’effet des anti-
palement constitué de : infectieux. Chez les patientes immunodéprimées, le risque d’in-
• nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhées, fati- fections liées aux dispositifs intra-utérins est accru.
gues, sensations vertigineuses, céphalées et douleurs dorsales ; Ils exposent à une augmentation de la fréquence des cancers,
• diminutions de la résistance aux infections notamment pulmo- notamment des lymphomes. Le risque de cancer de la peau
naires et urinaires, infections opportunistes dont la tuberculose ; augmente lors de l’association avec d’autres facteurs tels que la
réactivation d’hépatite B ; lumière solaire ou les ultraviolets.
• troubles auto-immuns : anticorps antinucléaires et syndromes Ils exposent à des maladies infectieuses invasives lors d’une
lupiques ; aggravations de maladies démyélinisantes : sclérose vaccination par un virus vivant atténué.
en plaques, neuropathies optiques ; maladies inflammatoires L’association avec un autre médicament ayant cet effet majore
de l’intestin ; psoriasis, sarcoïdoses avec l’adalimumab ; ce risque.
• insuffisances cardiaques ; Les médicaments qui ont un effet immunodépresseur sont prin-
• augmentations de la fréquence des lymphomes et autres cancers ; cipalement :
• etc. − les antitumoraux cytotoxiques ;
Et aussi : − d’autres antitumoraux : le thalidomide, le lénalidomide, le
• atteintes hépatiques (notamment l’infliximab) ; pomalidomide ;
• syndromes de Stevens-Johnson et syndromes de Lyell ; − des immunodépresseurs utilisés contre les rejets de greffe : la
• atteintes hématologiques : agranulocytoses, thrombopénies, ciclosporine, le tacrolimus, l’azathioprine, l’acide mycophéno-
anémies, aplasies ; lique, le sirolimus, l’évérolimus, les immunoglobulines anti-
• pneumopathies interstitielles ; lymphocytes, le basiliximab, le bélatacept, pour mémoire le
• troubles neuropsychiques : dépressions, tentatives de suicide, muromonab-CD3 et le daclizumab ;
suicides ; − les corticoïdes même en cure courte ;
• l’infliximab est administré par voie intraveineuse et cause des − des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase
réactions aiguës : fièvres, frissons, prurits, urticaires, dyspnées, de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ;
douleurs thoraciques, hypotensions ou hypertensions artérielles ; − un médicament utilisé dans la fibrose pulmonaire : la pirfénidone ;
et réactions retardées 3 jours à 12 jours après la perfusion : − les anti-TNF alpha : l’étanercept, l’infliximab, l’adalimumab, le
myalgies, arthralgies, fièvres, éruptions cutanées ; des anticorps golimumab, le certolizumab ;
anti-infliximab apparaissent parfois et sont associés avec une − d’autres antirhumatismaux ou médicaments du psoriasis : le
augmentation de la fréquence des réactions d’hypersensibilité ; léflunomide, l’anakinra, le méthotrexate, l’abatacept, le rituximab,
• les anti-TNF alpha administrés par voie sous-cutanée causent le tocilizumab, le sécukinumab, l’ixékizumab, l’ustékinumab ;
des réactions aux sites d’injections : érythèmes, prurits, dou- − des immunodépresseurs utilisés dans la sclérose en plaques :
leurs, œdèmes ; le fingolimod, le tériflunomide, le natalizumab ;
• réactions d’hypersensibilité ; anticorps anti-étanercept ou anti- − des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le
-adalimumab ; baricitinib, le tofacitinib ;
• des syndromes inflammatoires de reconstitution immunitaire − un immunodépresseur utilisé dans les colites inflammatoires :
ont été observés après l’arrêt des anti-TNF alpha ; le védolizumab ;
• troubles cardiovasculaires avec le golimumab, via un effet diri- − un immunodépresseur utilisé dans le lupus érythémateux dis-
gé contre le facteur de croissance de l’endothélium vasculaire séminé : le bélimumab ;
(anti-VEGF avec effet anti-angiogenèse) ; − un immunodépresseur utilisé dans le syndrome hémolytique
• etc. et urémique : l’éculizumab ;
Au cours du premier trimestre de grossesse, il existe peu ou pas − des anti-interleukine 1 : le canakinumab, l’anakinra et le rilo-
de données avec les anti-TNF alpha. nacept ;
En cas d’exposition aux deuxième et troisième trimestres de la − un anticorps anti-interleukine 6 : le siltuximab ;
grossesse, il n’est pas exclu que les anti-TNF alpha altèrent l’immu-
nité des nouveau-nés, les exposant à un risque accru d’infections.
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Groupe de substances - Anti-TNF alpha
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Groupe de substances - Antitussifs
Antitussifs
codéine – codéthyline – dextrométhorphane – éthylmorphine – fenspiride – hélicidine – noscapine – pentoxyvérine – pholcodine
Situation(s) clinique(s) concernée(s) Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
→ “Patients ayant une infection ORL courante” Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
Les antitussifs sont surtout des opoïdes et des antihistaminiques H1. les modifications ponctuelles.
• Pentoxyvérine
La pentoxyvérine est un antitussif d’action centrale qui expose à des
effets indésirables atropiniques, des troubles du rythme cardiaque
et des allongements de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme.
Son efficacité est faible.
• Antitussifs antihistaminiques
Les antihistaminiques n’ont pas d’intérêt démontré dans la toux
et ils exposent à de nombreux effets indésirables (sédation, effets
atropiniques dont des troubles neuropsychiques, etc.). Leur balance
bénéfices-risques est défavorable.
Des morts liées à des surdoses accidentelles d’antihistaminiques H1
chez des enfants âgés de moins de 6 ans ont été rapportées.
+ Lire “Antihistaminiques H1” (substances)
• Fenspiride
Le fenspiride est une substance à visée bronchodilatatrice et anti-
inflammatoire. Il n’a pas d’activité clinique spécifique démontrée.
Il expose à des tachycardies.
• Hélicidine
L’hélicidine n’a pas d’activité clinique spécifique démontrée.
Elle expose à des allergies et des troubles respiratoires chez les
nourrissons.
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Groupe de substances - Antivitamine K
Antivitamine K
acénocoumarol – fluindione – warfarine
Situation(s) clinique(s) concernée(s) principaux médicaments connus pour interagir avec les anti-
→ “Patients à risque de thromboses artérielles ou veineuses élevé” vitamine K. D’autre part, pour des médicaments récemment
commercialisés, le recul est insuffisant pour être pleinement
Les antivitamine K commercialisés en France sont dérivés soit de rassurant. Les interactions médicamenteuses qui conduisent à
la coumarine (acénocoumarol, warfarine), soit de l’indanedione une modification de l’INR sont facilement gérées par la surveillance
(fluindione). On considère en général que les interactions sont de l’INR. Il n’en est pas de même pour des interactions qui
communes à tous les antivitamine K, ce qui n’est pourtant pas conduisent à des événements imprévisibles tels qu’une hémor-
certain pour l’ensemble des interactions d’ordre pharmacocinétique. ragie liée à un ulcère provoqué par un AINS. Il est généralement
conseillé, chaque fois qu’un autre médicament est débuté, modi-
Les antivitamine K agissent en perturbant la synthèse de certains
fié ou supprimé, de mesurer l’INR 3 jours à 4 jours après chaque
facteurs de la coagulation, synthèse effectuée notamment à partir
modification. Pour la plupart des médicaments, après l’arrêt d’un
de la vitamine K, présente en quantité variable dans les aliments,
médicament, il est conseillé une autre mesure de l’INR au bout
notamment les végétaux.
de 8 jours. Parfois, les conséquences sur l’INR se manifestent
L’effet anticoagulant des antivitamine K est surveillé par un test après un plus long délai. C’est le cas des médicaments à longue
sanguin appelé INR (International Normalized Ratio), expression demi-vie d’élimination plasmatique tels que l’amiodarone. C’est
du TP (taux de prothrombine), qui tient compte du réactif utilisé aussi le cas des inducteurs enzymatiques dont l’induction est lente
pour la mesure du TP. à se mettre en place et à disparaître ; l’effet inducteur est variable
selon la puissance de l’inducteur, il peut mettre 2 à 3 semaines
◾ Éléments du métabolisme des antivitamine K pour se développer pleinement, et de même pour régresser après
Les antivitamine K commercialisés en France sont métabo- l’arrêt de la prise.
lisés par plusieurs systèmes enzymatiques notamment le + Lire la fiche P2 “Les inducteurs enzymatiques”
cytochrome P450, dont les isoenzymes CYP 2C9, CYP 1A2, CYP 2C19,
et sensibles à de nombreuses interactions d’ordre pharmacoci- ◾ Des médicaments augmentent l’effet anti-
nétique. coagulant des antivitamine K
La demi-vie d’élimination plasmatique de l’acénocoumarol est Les médicaments qui augmentent l’effet anticoagulant des anti-
d’environ 8 à 11 heures, celle de la fluindione d’environ 31 heures vitamine K, augmentent l’INR, et ainsi le risque d’hémorragie. Les
et celle de la warfarine est d’environ 40 heures. Ces différences de mécanismes évoqués sont multiples et souvent hypothétiques.
demi-vie ont peu d’importance en pratique clinique. Le mécanisme
d’action des antivitamine K est une diminution de la synthèse MESURE À PRENDRE. Il est rarement justifié de risquer
des facteurs de coagulation vitamine K dépendants. L’effet anti- de déséquilibrer un traitement satisfaisant en introduisant
coagulant est généralement apparent après 24 heures, temps un médicament à risque d’interactions. Ces médicaments
nécessaire à la déplétion en facteurs de la coagulation vitamine K à risque sont le plus souvent remplaçables par un médicament
dépendants. La durée de l’effet anticoagulant dépend surtout de ayant un effet thérapeutique voisin mais des risques d’interactions
la capacité à reconstituer les facteurs de coagulation après l’arrêt différents. Néanmoins, si un de ces médicaments est introduit, il
d’un antivitamine K soit environ 5 jours. vaut mieux d’abord en informer le patient. Une surveillance cli-
nique et une surveillance rapprochée de l’INR permettent de
guider une adaptation éventuelle des doses d’antivitamine K, à
◾ Profil d’effets indésirables des antivitamine K l’introduction du nouveau médicament à risque d’interactions, et
Le profil d’effets indésirables des antivitamine K est princi- aussi à son arrêt. La durée de la surveillance rapprochée dépend
palement constitué de : de la demi-vie d’élimination plasmatique du médicament ajouté.
• saignements et hémorragies ;
• accidents immunoallergiques atteignant divers organes, surtout • Tramadol : effet des antivitamine K augmenté
avec la fluindione surtout lors des 6 premiers mois de traitement Le tramadol est un opioïde qui expose à des saignements sous
et avec parfois des séquelles même après l’arrêt du traitement ; antivitamine K.
• nécroses cutanées localisées ; + Lire “Opioïdes” (substances)
• rares vascularites et atteintes hépatiques ;
• etc. MESURE À PRENDRE. Le paracétamol est le médicament
Les symptômes de surdose sont des hémorragies d’intensités très antalgique de choix chez les patients sous anticoagulant,
diverses, allant d’ecchymoses ou d’épistaxis, à des hémorragies même si quelques observations isolées et quelques études
mortelles. ont montré une certaine augmentation du risque hémorragique
Les antivitamine K sont tératogènes et exposent le fœtus et le lors de traitements réguliers de longue durée. La codéine et la
nouveau-né, au moment de la naissance, à des hémorragies morphine sont sans danger particulier de ce point de vue.
intracérébrales.
La warfarine passe très peu dans le lait maternel et est en général • Certains AINS : effet des antivitamine K augmenté
compatible avec l’allaitement maternel, tandis que la fluindione, Certains AINS causent une augmentation de l’INR, notamment la
qui passe dans le lait maternel sous forme active, est à écarter. phénylbutazone, le célécoxib.
+ Lire la section “Des médicaments augmentent le risque
MESURE À PRENDRE. Toute modification des conditions hémorragique”
cliniques, maladie intercurrente, insuffisance rénale ou
hépatique, introduction d’un médicament et arrêt d’un
médicament (y compris de phytothérapie), changement de régime • Antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de
alimentaire chez un patient traité par antivitamine K justifie une la sérotonine (IRS) et venlafaxine : effet des anti-
surveillance particulière de l’INR. Les listes de médicaments à vitamine K augmenté
risque d’interactions avec les antivitamine K ne sont pas exhaus- Des augmentations de l’INR ont été rapportées lors de l’association
tives. Pour de nombreux médicaments, des observations isolées d’un antivitamine K et d’un antidépresseur inhibiteur dit sélectif
ou contradictoires sont rapportées. Sont cités ici seulement les de la recapture de la sérotonine (IRS) ou de la venlafaxine. Dans
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Groupe de substances - Antivitamine K
certaines observations, des saignements sont survenus alors que • Antifongiques azolés et nystatine : effet des anti-
l’INR n’était pas modifié. Des saignements ont aussi été observés vitamine K augmenté
chez des patients traités par un antidépresseur inhibiteur dit sélectif La nystatine et tous les antifongiques azolés sont impliqués : le
de la recapture de la sérotonine sans autre facteur de risque de miconazole, l’éconazole, le fluconazole, l’itraconazole, le kétoco-
saignements. Le mécanisme évoqué est un trouble de la fonction nazole, le posaconazole, le voriconazole. L’administration à visée
plaquettaire provoqué par l’IRS, additionné à l’effet anticoagulant locale sous forme de gel buccal, ou par voie vaginale ou applica-
de l’antivitamine K. tion cutanée est suivie d’une certaine absorption avec une grande
variabilité interindividuelle et selon les conditions au moment de
• Antidépresseurs imipraminiques : effet des anti- l’application. Ceci expose à des effets indésirables à distance, de
vitamine K augmenté fréquence variable selon les patients et les situations. Ceci expose
De rares observations de saignements ont été rapportées avec de la même façon à des interactions médicamenteuses.
l’amitriptyline et aussi avec d’autres imipraminiques.
• Antiparasitaires nitroimidazolés : effet des anti-
• Certains antiépileptiques : effet des antivitamine K vitamine K augmenté
augmenté Métronidazole, ornidazole, secnidazole, tinidazole augmentent le
Pour l’acide valproïque : risque hémorragique.
+ Lire la section “Des médicaments augmentent le risque
hémorragique” • Interférons alfa et bêta : effet des antivitamine K
Le felbamate a été impliqué dans la surdose d’antivitamine K. augmenté
Les interférons alfa et bêta, pégylés (alias peginterférons) ou non,
• Entacapone, ropinirole : effet des antivitamine K augmentent l’effet des antivitamine K.
augmenté
+ Lire “entacapone ou tolcapone” (substances) • Sulfamides hypoglycémiants et exénatide : effet des
antivitamine K augmenté
• Amiodarone, dronédarone et autres antiary- Augmentation possible de l’INR produite par l’association de
thmiques : effet des antivitamine K augmenté certains sulfamides hypoglycémiants ou de l’exénatide avec
l’antivitamine K.
Du fait de la longue demi-vie d’élimination plasmatique de
l’amiodarone, l’équilibration des concentrations plasmatiques
+ Lire le chapitre 4-1 “Patients diabétiques”
de l’amiodarone est lente, sur plusieurs mois. L’interaction est
dose-dépendante. La surveillance de l’INR doit être prolongée • Hormones thyroïdiennes : effet des antivitamine K
après l’introduction de l’amiodarone, ou après changement de augmenté
sa posologie, ou après son arrêt. La fonction thyroïdienne influence la réponse aux anti vitamine K.
La dronédarone, la propafénone, la quinidine et le disopyramide Une augmentation de l’effet anticoagulant de l’antivitamine K au
augmentent le risque hémorragique des antivitamine K. début du traitement par des hormones thyroïdiennes ou lors d’une
+ Lire le chapitre 2-4 “Patients ayant un trouble du rythme augmentation de la dose est observée.
cardiaque”
• Cytotoxiques : effet des antivitamine K augmenté
• Pentoxifylline : effet des antivitamine K augmenté Des observations d’augmentation de l’INR, parfois accompagnée
La pentoxifylline expose à un risque d’augmentation de l’INR en de saignements, ont été rapportées lors de l’association de cyto-
association avec les antivitamine K. toxiques avec un antivitamine K : la capécitabine, le carboplatine,
la chlorméthine, le cyclophosphamide, la doxorubicine, l’erlotinib,
l’étoposide, le fluorouracil, le géfitinib, la gemcitabine, l’ifosfamide
• Hypolipidémiants : effet des antivitamine K
+ mesna, le méthotrexate, la procarbazine, le tégafur + uracile, la
augmenté
vincristine, la vindésine, etc.
L’association d’une statine, d’un fibrate, de l’ézétimibe ou du
Les cytotoxiques exposent à des thrombopénies qui augmentent
lomitapide avec un antivitamine K expose à des augmentations
le risque de saignements.
de l’INR avec un risque de saignements.
D’autre part, l’imatinib inhibe l’isoenzyme CYP 2C9 du cytochrome
P450 qui métabolise les antivitamine K, d’où augmentation de
• Antibactériens divers : effet des antivitamine K
l’INR et des saignements.
augmenté
De nombreux antibiotiques ont été impliqués dans des interactions MESURE À PRENDRE. Pour les patients traités par cyto-
avec les antivitamine K, à l’origine de saignements : des sulfamides toxiques pour lesquels une anticoagulation est justifiée,
dont le triméthoprime + sulfaméthoxazole (alias cotrimoxazole) ; il vaut mieux choisir une héparine non fractionnée ou une
des bêtalactamines dont certaines céphalosporines ayant une HBPM plutôt qu’un antivitamine K. Si un antivitamine K est néan-
activité antivitamine K ; des macrolides et apparentés, sauf la moins choisi, il vaut mieux surveiller de près l’INR dans les suites
spiramycine ; des quinolones dont les fluoroquinolones ; ainsi de la chimiothérapie et ajuster les doses de l’antivitamine K selon
que des cyclines, la néomycine, l’isoniazide, la clindamycine, pour les résultats.
mémoire le chloramphénicol. + Lire le chapitre 1-1 “Patients sous antitumoraux cytotoxiques
(généralités)”
• Les mécanismes sont divers, et pas toujours bien
connus • Hormones et antihormones sexuelles : effet des anti-
Sont envisagés : des modifications de l’absorption digestive de vitamine K augmenté
l’antivitamine K liées à une modification de la flore intestinale, Le tamoxifène, le torémifène et le raloxifène, la tibolone, le fluta-
des déplacements de liaisons aux protéines, un effet propre de mide, le bicalutamide, certains androgènes dont la testostérone et
l’antibiotique sur la coagulation (pour certaines bêtalactamines), le danazol, augmentent le risque hémorragique des antivitamine K.
une inhibition enzymatique (pour les macrolides) ; etc.
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Groupe de substances - Antivitamine K
◾ Des médicaments modifient l’effet anticoagulant • Colestyramine, sucralfate : effet des antivitamine K
des antivitamine K diminué
La colestyramine et le sucralfate diminuent l’absorption digestive
• Corticoïdes : effet des antivitamine K modifié de divers médicaments dont les antivitamine K.
Des augmentations ou des diminutions de l’INR sont observées,
associées à de fortes doses de corticoïdes. L’interaction est moins • Certains antitumoraux : effet des antivitamine K
bien étayée pour les doses faibles ou modérées. diminué
+ Lire “Corticoïdes voie générale” (substances) Quelques cas de diminution de l’INR sont rapportés lors de l’as-
sociation d’un antivitamine K avec l’azathioprine, le cyclophos-
phamide, la mercaptopurine, le mitotane.
• Antirétroviraux : effet des antivitamine K modifié
Certains inhibiteurs de la protéase du HIV, ainsi que l’éfavirenz et
la névirapine, augmentent ou diminuent l’INR selon les situations. • Des antiviraux à action directe : effets des anti-
vitamine K diminués
Quelques cas de diminutions de l’INR sont rapportés avec l’acé-
• Estroprogestatifs : effet des antivitamine K modifié
+ Lire le chapitre 8-1 “Patientes sous contraception” nocoumarol et l’association ombitasvir + paritaprévir potentialisé
par du ritonavir et le dasabuvir ainsi qu’avec la warfarine et l’asso-
ciation lédipasvir + sofosbuvir. Il est évoqué une amélioration des
• Alcool : effet des antivitamine K modifié fonctions hépatiques au cours du traitement de l’hépatite C par les
L’alcool a un effet variable sur la warfarine. antiviraux à action directe. Mais cette explication est incertaine,
Une consommation modérée d’alcool chez un patient ayant une car une réduction de la dose de warfarine a été nécessaire après
fonction hépatique normale n’est généralement pas considérée l’arrêt des antiviraux pour plusieurs patients.
comme un problème.
En cas de consommation élevée régulière, une baisse de l’effet • Tériflunomide : effet de la warfarine diminué
anticoagulant est parfois observée, imputée à un effet inducteur Quelques cas de diminution de l’INR sont rapportés lors de l’as-
enzymatique de l’alcool. sociation de la warfarine avec le tériflunomide.
En cas d’atteinte hépatique liée à l’alcool, le risque hémorragique
est augmenté par diminution du métabolisme de la warfarine et • Vitamine K : antidote des antivitamine K
par une moindre capacité de synthèse des facteurs de coagulation. La vitamine K est l’antidote des antivitamine K. Elle s’oppose à
Une intoxication alcoolique aiguë augmente l’effet de la warfarine. leur effet anticoagulant.
+ Lire le chapitre 19-7 “Personnes qui consomment de l’alcool
et patients alcoolodépendants”
◾ Addition d’effets indésirables hémorragiques
Les interactions médicamenteuses qui provoquent une modifi-
◾ Des médicaments diminuent l’effet anticoagulant cation de l’INR prévisible et facilement mesurable sont relative-
des antivitamine K ment maîtrisables. Mais certains médicaments augmentent le
Les médicaments qui diminuent l’INR, diminuent l’effet anti- risque de saignements par un mécanisme différent d’une action
coagulant des antivitamine K, et augmentent le risque thrombo- sur la coagulation. Cet effet s’ajoute à celui de l’antivitamine K
tique. sur la coagulation et n’est pas mesurable. Les interactions de ce
type aboutissent à des saignements inopinés qui ne sont pas
• Antivitamine K : sensibles aux inducteurs maîtrisables. C’est particulièrement le cas de l’aspirine et des
enzymatiques anti-inflammatoires non stéroïdiens.
Les antivitamine K sont sensibles aux inducteurs enzymatiques, + Lire la section “Des médicaments augmentent le risque
qui diminuent leur effet. À l’inverse, l’arrêt d’un inducteur expose hémorragique”
à une surdose.
“Les inducteurs enzymatiques”Fiche P2 ◾ Et aussi
Les médicaments inducteurs enzymatiques sont principalement :
− des antiépileptiques : la carbamazépine, la fosphénytoïne, le • Des médicaments augmentent le risque
phénobarbital, la phénytoïne, la primidone, le rufinamide ; thrombotique
− des antibactériens : la rifabutine, la rifampicine ; + Lire la section “Des médicaments augmentent le risque
− des antirétroviraux, y compris quelques-uns qui ont aussi un thrombotique”
effet inhibiteur de certaines isoenzymes du cytochrome P450 :
l’éfavirenz, l’étravirine, le lopinavir, pour mémoire le nelfinavir,
la névirapine, le ritonavir ; l’elvitégravir est un inducteur faible
de l’isoenzyme du CYP 2C9 ;
− un antidépresseur : le millepertuis ;
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Groupe de substances - Antivitamine K
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Groupe de substances - Atropiniques de l’incontinence urinaire
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Groupe de substances - Atropiniques de l’incontinence urinaire
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Groupe de substances - Benzodiazépines ou apparentés
Benzodiazépines ou apparentés
alprazolam – bromazépam – chlordiazépoxide – clobazam – clonazépam – clorazépate – clotiazépam – diazépam – estazolam –
flunitrazépam – loflazépate – loprazolam – lorazépam – lormétazépam – midazolam – nitrazépam – nordazépam – oxazépam –
prazépam – témazépam – tétrazépam – triazolam – zolpidem – zopiclone
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Groupe de substances - Benzodiazépines ou apparentés
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Groupe de substances - Benzodiazépines ou apparentés
• Le diazépam est sensible aux inhibiteurs de l’iso- − d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’imatinib,
enzyme CYP 2C19 du cytochrome P450 le dasatinib, l’erlotinib, le lapatinib, le nilotinib, le régorafénib,
Le diazépam est métabolisé par l’isoenzyme CYP 2C19 du cyto- le crizotinib ;
chrome P450. − des antifongiques azolés : le kétoconazole, le fluconazole,
Les inhibiteurs de cette isoenzyme diminuent le métabolisme du l’isavuconazole ;
diazépam, et exposent à son accumulation avec augmentation − des hypolipidémiants : le gemfibrozil, l’ézétimibe ;
des effets indésirables dose-dépendants. − des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : le naproxène,
l’indométacine, l’acide méfénamique, l’acide niflumique ;
“Le cytochrome P450”Fiche P1
− un antiparasitaire : l’atovaquone ;
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2C19 du cytochrome P450
− des antiviraux : l’atazanavir, le lédipasvir, l’ombitasvir, le pari-
sont principalement : taprévir, le dasabuvir ;
− un antiagrégant plaquettaire : la ticlopidine ; − etc.
− des antidépresseurs : la fluoxétine, la fluvoxamine, le moclobé-
mide ;
− des inhibiteurs de la pompe à protons tels que l’oméprazole, • Alprazolam : augmentation des digoxinémies
l’ésoméprazole, le lansoprazole ; L’alprazolam augmente les concentrations plasmatiques de
− un antihistaminique H2 : la cimétidine ; digoxine.
− un antibiotique : la ciprofloxacine ;
− un antituberculeux : l’isoniazide ; • Midazolam : effets augmentés par le fentanyl
− des antifongiques : le fluconazole, le voriconazole ; Le fentanyl inhibe le métabolisme du midazolam et augmente ses
− des antirétroviraux : le fosamprénavir, l’étravirine ; concentrations plasmatiques.
− un antiparasitaire : la pipéraquine ; MESURE À PRENDRE. En cas d’association, mieux vaut
− un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases avec un effet assurer une surveillance clinique du patient, et parfois
anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire),
adapter la posologie.
notamment le sorafénib ;
− des antiépileptiques : l’oxcarbazépine, l’eslicarbazépine, le
stiripentol, le brivaracétam ; • Alprazolam, diazépam, midazolam, pour mémoire
triazolam : effets augmentés par la fluvoxamine
− etc.
La fluvoxamine augmente les concentrations plasmatiques de
certaines benzodiazépines telles que l’alprazolam, le diazépam, le
• Plusieurs benzodiazépines sont sensibles aux induc-
midazolam, pour mémoire le triazolam, et augmente leurs effets.
teurs enzymatiques
Les inducteurs enzymatiques augmentent le métabolisme et
diminuent les effets de nombreuses benzodiazépines, notamment • Clobazam : effets augmentés par le stiripentol et la
l’alprazolam, le clonazépam, le diazépam, le midazolam, le zolpi- cimétidine
dem, la zopiclone et pour mémoire le triazolam. Le stiripentol, un antiépileptique, augmente les concentrations
L’arrêt de l’inducteur enzymatique expose à leur surdose. plasmatiques du clobazam, avec risque de surdose, par inhibition
de son métabolisme hépatique.
“Les inducteurs enzymatiques”Fiche P2
La cimétidine augmente les concentrations plasmatiques de
Les médicaments inducteurs enzymatiques sont principalement :
clobazam.
− des antiépileptiques : la carbamazépine, la fosphénytoïne, le
phénobarbital, la phénytoïne, la primidone, le rufinamide ; MESURE À PRENDRE. Quand l’association est jugée
− des antibactériens : la rifabutine, la rifampicine ; préférable malgré les risques (la cimétidine étant avanta-
− des antirétroviraux, y compris quelques-uns qui ont aussi un geusement remplaçable, notamment par la ranitidine),
effet inhibiteur de certaines isoenzymes du cytochrome P450 : mieux vaut assurer une surveillance clinique du patient et des
l’éfavirenz, l’étravirine, le lopinavir, pour mémoire le nelfinavir, dosages plasmatiques de la benzodiazépine pour adapter sa
la névirapine, le ritonavir ; l’elvitégravir est un inducteur faible posologie.
de l’isoenzyme du CYP 2C9 ;
− un antidépresseur : le millepertuis ; • Clonazépam, clobazam : attention aux
− un antiandrogène : l’enzalutamide ; antiépileptiques
− un vasodilatateur : le bosentan ; Le clonazépam augmente les concentrations plasmatiques du
− etc. métabolite actif de la carbamazépine.
Le tabac est un inducteur enzymatique. Il induit notamment l’iso- Les inducteurs enzymatiques tels que la carbamazépine, la
enzyme CYP 1A2 du cytochrome P450. L’alcool en prise chronique phénytoïne, le phénobarbital, etc., diminuent les concentrations
est inducteur enzymatique. plasmatiques du clonazépam.
Le clobazam augmente les concentrations plasmatiques d’acide
• Plusieurs benzodiazépines sont sensibles aux inhibi- valproïque et ses effets dose-dépendants.
teurs de la glucuronoconjugaison
MESURE À PRENDRE. En cas d’association, mieux vaut
Le lorazépam, le lormétazépam, l’oxazépam et le témazépam sont
assurer une surveillance clinique du patient, des dosages
glucuronoconjugués. Un inhibiteur de la glucuronoconjugaison
plasmatiques et une adaptation éventuelle des posologies
expose à leur accumulation et une augmentation des effets
des antiépileptiques associés.
dose-dépendants.
“Glucuronoconjugaison des médicaments”Fiche P7
Les médicaments inhibiteurs des UDP-glucuronyltransférases
• Chlordiazépoxide : effets augmentés par la
cimétidine
sont principalement :
La cimétidine augmente les concentrations plasmatiques du
− un immunodépresseur : le tacrolimus ; chlordiazépoxide.
− des antibiotiques macrolides : l’érythromycine, la clarithromy-
cine ;
− un médicament utilisé dans la goutte : le probénécide ; • Diazépam : attention à la phénytoïne
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet Le diazépam cause des variations des concentrations plasmatiques
anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire), de la phénytoïne.
notamment le sorafénib ; ©Prescrire
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Groupe de substances - Benzodiazépines ou apparentés
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Groupe de substances - Bêta-2 stimulants
Bêta-2 stimulants
bambutérol – fénotérol – formotérol – indacatérol – olodatérol – salbutamol – salmétérol – terbutaline – vilantérol
Les bêta-2 stimulants sont utilisés pour leurs propriétés broncho- • Suxaméthonium : effet augmenté par le bambutérol
dilatatrices dans l’asthme et la BPCO, en inhalation, par voie orale Le bambutérol est métabolisé en terbutaline. Cette étape entraîne
ou en injection. une diminution de l’activité des cholinestérases plasmatiques.
En pneumologie, les bêta-2 stimulants de courte durée d’action Le suxaméthonium (alias succinylcholine), un curare, est aussi
sont le salbutamol, la terbutaline et le fénotérol. métabolisé par cette même enzyme. Le bambutérol diminue le
Les bêta-2 stimulants de longue durée d’action sont le salmétérol métabolisme du suxaméthonium.
et le formotérol, l’indacatérol, l’olodatérol, le vilantérol ainsi que
le bambutérol. ◾ Additions d’effets indésirables
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Groupe de substances - Bêta-2 stimulants
Des médicaments exposent à des crampes par un effet sur le − un antiépileptique : le stiripentol ;
muscle : − un antiagrégant plaquettaire : le ticagrélor ;
− les statines et les fibrates ; − le jus de pamplemousse ;
− etc. − et à un moindre degré, un antidépresseur : la fluoxétine ;
Certains médicaments qui provoquent des crampes exposent à − etc.
des rhabdomyolyses.
+ Lire la fiche E12d “Rhabdomyolyses médicamenteuses” • Indacatérol, vilantérol : effets augmentés par les
inhibiteurs de la glycoprotéine P
• Addition de risques de fibrillation auriculaire L’indacatérol et le vilantérol sont des substrats de la glycoprotéine P.
Les bêta-2 stimulants exposent à des fibrillations auriculaires. Les inhibiteurs de la glycoprotéine P exposent à leur accumulation
Leur association avec un autre médicament ayant cet effet majore avec augmentation de leurs effets.
le risque. “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto-
“Fibrillations auriculaires médicamenteuses”Fiche E2g chrome P450”Fiche P1a
Les médicaments qui exposent à des fibrillations auriculaires “La glycoprotéine P”Fiche P5
sont principalement : Les inhibiteurs de la glycoprotéine P sont principalement :
− les triptans ; − des inhibiteurs calciques : le diltiazem, le vérapamil, la nicardi-
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ; pine, pour mémoire le bépridil ;
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ; − des antiarythmiques : l’amiodarone, la dronédarone, l’hydro-
− les bêta-2 stimulants : de courte durée d’action tels que le sal- quinidine, la quinidine, la propafénone ;
butamol, la terbutaline et le fénotérol ; et ceux de longue durée − une statine : l’atorvastatine ;
d’action tels que le salmétérol, le formotérol, l’indacatérol ; et − des antiagrégants plaquettaires : le dipyridamole, le ticagrélor ;
aussi le bambutérol et la ritodrine ; − un hypolipidémiant : le lomitapide ;
− une amphétamine : la bupropione (alias amfébutamone) ; − un antiangoreux : la ranolazine ;
− des médicaments de l’ostéoporose : les diphosphonates ; − un agoniste-antagoniste des récepteurs de la progestérone :
− la lévothyroxine et autres hormones thyroïdiennes ; l’ulipristal ;
− etc. − les antibiotiques macrolides (sauf la spiramycine) ;
Le cannabis et la consommation massive d’alcool exposent à des − des antifongiques azolés : l’itraconazole, le kétoconazole, l’isa-
fibrillations auriculaires. vuconazole ;
− des antirétroviraux : le ritonavir, la rilpivirine et pour mémoire le
saquinavir ; ainsi qu’un inhibiteur enzymatique parfois associé
• Halothane : risque cardiaque avec des antirétroviraux, le cobicistat ;
L’halothane expose à des troubles du rythme ventriculaire graves
en association avec les bêta-2 stimulants.
− des antiviraux : le dasabuvir, le daclatasvir, l’elbasvir, le lédi-
pasvir, le velpatasvir, le siméprévir, le paritaprévir et pour
mémoire le bocéprévir et le télaprévir ;
◾ Quelques interactions d’ordre pharmacocinétique − un immunodépresseur : la ciclosporine ;
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le lapatinib,
• Salmétérol, indacatérol, vilantérol : effets augmentés le vandétanib, l’axitinib, le crizotinib, le céritinib, le bosutinib,
par les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto- le ponatinib, le cabozantinib, le régorafénib, l’ibrutinib ;
chrome P450 − d’autres antitumoraux : l’éribuline, le palbociclib, le vémurafénib,
Le salmétérol, l’indacatérol et le vilantérol sont métabolisés par le tramétinib, l’olaparib, le carfilzomib ;
l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450. Les inhibiteurs de cette − un antiandrogène : l’enzalutamide, peut-être ;
isoenzyme exposent à leur accumulation avec augmentation de − pour mémoire, un antiépileptique : la rétigabine ;
leurs effets. − un médicament utilisé dans la mucoviscidose : l’ivacaftor ;
“Le cytochrome P450”Fiche P1 − un antalgique cannabinoïde : le cannabidiol ;
− un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ;
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 sont
− un antioxydant : l’idébénone ;
principalement :
− et à un moindre degré, un médicament de l’incontinence uri-
− des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la droné- naire : le mirabégron ;
darone, le diltiazem, le vérapamil, la ranolazine ;
− etc.
− des antibiotiques : la plupart des macrolides, dont la télithromy- La plupart des inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome
cine, sauf la spiramycine ; l’association dalfopristine + quinu-
P450 sont des inhibiteurs de la glycoprotéine P.
pristine ; et probablement l’acide fusidique ;
− des antifongiques azolés : le fluconazole, l’itraconazole, le
kétoconazole, le miconazole, le posaconazole, le voriconazole, ◾ Et aussi
l’isavuconazole ;
− des antiparasitaires : le triclabendazole, la pipéraquine ; • Les associations d’antiasthmatiques
− des antirétroviraux : l’atazanavir, le darunavir, la délavirdine, + Lire la section “Associations de médicaments anti-
le fosamprénavir, l’indinavir, pour mémoire le nelfinavir, le asthmatiques”
ritonavir, le tipranavir ; ainsi que des inhibiteurs enzymatiques
parfois associés : le cobicistat ;
• Des médicaments interagissent avec la maladie
− des antiviraux : le siméprévir, le lédipasvir, pour mémoire le bronchique
bocéprévir et le télaprévir ; + Lire la section “Des médicaments provoquent des broncho-
− un antihistaminique H2 : la cimétidine ; spasmes”
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le nilotinib,
l’imatinib, le pazopanib, le lapatinib, le principal métabolite de
l’idélalisib ; • Diminution de la digoxinémie sous salbutamol
− un autre antitumoral : probablement l’éribuline ; + Lire “digoxine” (substances)
− un antiandrogène non stéroïdien : le bicalutamide ; ©Prescrire
− un androgène : probablement le danazol ;
− des antiémétiques : l’aprépitant, et pour mémoire son précur-
seur le fosaprépitant ;
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Groupe de substances - Bêta-2 stimulants
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Groupe de substances - Bêtabloquants
Bêtabloquants
acébutolol – aténolol – bétaxolol – bisoprolol – cartéolol – carvédilol – céliprolol – labétalol – lévobunolol – métoprolol – nadolol –
nébivolol – oxprénolol – pindolol – propranolol – tertatolol – timolol
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Groupe de substances - Bêtabloquants
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Groupe de substances - Bêtabloquants
• Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 1A2 : effets augmen- • Clonidine : effet rebond majoré à son arrêt
tés du propranolol Sous bêtabloquant, le risque de rebond de l’hypertension à l’arrêt
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 1A2 du cytochrome P450 de la clonidine est majoré.
diminuent le métabolisme du propranolol avec un risque d’aug-
mentation des effets doses-dépendants. • Miglitol : effets diminués du propranolol
+ Lire la fiche P1 “Le cytochrome P450” + Lire “acarbose ou miglitol” (substances)
+ Lire la fiche P1c “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme
CYP 1A2 du cytochrome P450” • Rizatriptan : effets augmentés par le propranolol
+ Lire “Triptans” (substances)
• Inhibiteurs des isoenzymes CYP 2D6 et CYP 2C9 : + Lire la section “Associations d’hypotenseurs”
effets augmentés du carvédilol ©Prescrire
Le carvédilol est métabolisé au niveau hépatique par les isoenzymes
CYP 2D6 et CYP 2C9 du cytochrome P450.
Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
Les inhibiteurs de ces isoenzymes exposent à une augmentation
des concentrations plasmatiques de carvédilol et à ses effets Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
indésirables dose-dépendants. une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
+ Lire la fiche P1 “Le cytochrome P450” les modifications ponctuelles.
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Groupe de substances - Bronchodilatateurs atropiniques
Bronchodilatateurs atropiniques
aclidinium – glycopyrronium – ipratropium – tiotropium – uméclidinium
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Groupe de substances - Céphalosporines
Céphalosporines 2018
avibactam – céfaclor – céfadroxil – céfalexine – céfalotine – céfamandole – céfatrizine – céfazoline – céfépime – céfixime –
cefménoxime – céfotaxime – céfotiam – cefpirome – cefpodoxime – céfradine – cefsulodine – ceftaroline fosamil – ceftazidime –
ceftizoxime – ceftobiprole médocaril – ceftolozane – ceftriaxone – céfuroxime – latamoxef – tazobactam
Situation(s) clinique(s) concernée(s) La ceftaroline est une céphalosporine, dite de cinquième généra-
→ “Patientes ayant une infection vulvovaginale ou du col utérin” tion, active in vitro contre des bactéries à Gram positif, y compris
→ “Patients ayant une pneumopathie bactérienne” les souches de Staphylococcus aureus résistantes à la méticilline,
→ “Patients ayant une infection urinaire” des bactéries à Gram négatif ; et certaines bactéries anaérobies.
Le ceftobiprole médocaril est considéré parfois comme une
Les céphalosporines sont des antibiotiques du groupe des bêta- céphalosporine de “cinquième génération”. Il n’est pas actif in
lactamines dont le spectre d’activité antibactérien est plus large vitro contre les bactéries produisant certaines bêtalactamases,
que celui des pénicillines. Elles sont classées le plus souvent en notamment à spectre étendu, ni sur Mycoplasma pneumoniaeou
générations selon leur ordre d’apparition et une activité croissante sur Chlamydophila pneumoniae.
contre des bactéries à Gram négatif. Ce classement n’est pas Le latamoxef a une structure chimique un peu différente des
toujours consensuel. céphalosporines. Il a une activité proche de celle du céfotaxime,
il est actif en plus contre Bacteroides fragilis.
• “Première génération”
Les céphalosporines dites de première génération ont une activité ◾ Éléments du métabolisme des céphalosporines
contre les bactéries à Gram positif y compris celles produisant De nombreuses céphalosporines sont peu absorbées au
une pénicillinase. Néanmoins, elles ne sont pas actives sur les niveau digestif et sont utilisées sous forme injectable uni-
staphylocoques résistants à la méticilline ni les entérocoques. quement.
La céfradine, le céfadroxil, la céfatrizine, la céfalexine sont utilisés Les céphalosporines sont peu métabolisées.
par voie orale. La céfalotine, la céfazoline et la céfradine sont La plupart des céphalosporines sont éliminées par le rein et
utilisées sous forme injectable. subissent une excrétion tubulaire.
Le céfaclor est parfois considéré comme une céphalosporine de Le ceftobiprole médocaril est un inhibiteur des protéines des
“deuxième génération” du fait d’une plus grande activité sur les transporteurs d’anions organiques OATP 1B1 et OATP 1B3.
bactéries à Gram négatif en particulier Haemophilus influenzae.
Le tazobactam et l’avibactam, des inhibiteurs de bêtalactamases,
sont des substrats des transporteurs d’anions organiques OAT1
• “Deuxième génération” et OAT3.
Les céphalosporines dites de deuxième génération ont une acti-
vité un peu supérieure à celle de la “première génération” contre
les bactéries à Gram négatif qui produisent des bêtalactamases, ◾ Profil d’effets indésirables des céphalosporines
telles que les entérobactéries, et contre Haemophilus influenzae. Le profil d’effets indésirables des céphalosporines est sem-
Ce sont le céfamandole et le céfuroxime. Le céfuroxime sous forme blable à celui des pénicillines et est principalement constitué
de céfuroxime axétil est disponible par voie orale. de :
• réactions d’hypersensibilité : 10 % à 20 % des patients ayant
une hypersensibilité aux pénicillines ont une hypersensibilité
• “Troisième génération” aux céphalosporines ;
Les céphalosporines dites de troisième génération ne sont pas
des antibiotiques de première ligne. Elles sont à réserver à des • neutropénies, anémies hémolytiques ;
germes non sensibles à d’autres bêtalactamines : il s’agit de limiter • maladies sériques liées au céfaclor, surtout chez les enfants ;
le développement de résistance à des antibiotiques particulière- • saignements liés à une hypoprothrombinémie ou à des altéra-
tions plaquettaires liées aux céphalosporines ayant une chaîne
ment utiles en situations graves. Elles sont plus actives que les
N-méthylthiotétrazole : le céfamandole, la cefbupérazone, le
céphalosporines de “deuxième génération” contre les bactéries
cefménoxime, le cefmétazole, le céfonicide, la céfopérazone,
à Gram négatif qui produisent des bêtalactamases telles que les
le céforanide, le céfotétan, le cefpiramide, le latamoxef ; ainsi
entérobactéries et contre Haemophilus influenzae. Elles sont dites
que la céfazoline, le céfixime, et la ceftriaxone dont la structure
moins actives que celles de “première génération” sur les bactéries
chimique est un peu différente ;
à Gram positif mais elles sont très actives contre les streptocoques.
Le céfotaxime, le ceftizoxime, la ceftriaxone, le cefménoxime et
• atteintes rénales notamment avec la céfalotine, la ceftaroline ;
l’association ceftolozane + tazobactam, un inhibiteur de certaines
• atteintes hépatiques ;
bêtalactamases, sont utilisés par voie parentérale. Le céfixime, le
• convulsions et autres troubles neurologiques en cas de fortes
doses ;
céfotiam et le cefpodoxime sont disponibles pour la voie orale.
Ils sont peu actifs contre Pseudomonas aeruginosa (alias bacille
• troubles digestifs, diarrhées, nausées, vomissements, colites
pseudomembraneuses ;
pyocyanique). Le ceftazidime est disponible sous forme injectable.
Il est souvent actif contre Pseudomonas aeruginosa. Le ceftazidime
• effet dit antabuse lié aux céphalosporines ayant une chaine
N-méthylthiotétrazole ;
est aussi utilisé en association avec l’avibactam, un inhibiteur de
bêtalactamases à spectre élargi et de certaines carbapénémases.
• lithiases biliaires avec la ceftriaxone, qui a une élimination
biliaire particulièrement importante, et lithiases rénales, avec
La cefsulodine est particulièrement adaptée dans les infections à la ceftriaxone ;
Pseudomonas aeruginosa.
• précipitation de la ceftriaxone lors d’association avec du calcium
ou des médicaments contenant du calcium ;
• “Quatrième et cinquième générations” • hyperbilirubinémies avec la ceftriaxone, qui déplace la bilirubine
Le céfépime et le cefpirome sont considérés comme des céphalo- liée à l’albumine ;
sporines de “quatrième génération”. Ils sont efficaces contre des • troubles du rythme cardiaque avec le céfotaxime notamment
bactéries à Gram négatif productrices de céphalosporinases telles quand l’injection est trop rapide ;
que Serratia et Enterobacter. • troubles du goût avec le ceftobiprole médocaril ;
• surmortalité avec le céfépime, de cause non élucidée ;
• etc.
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Groupe de substances - Céphalosporines
Au premier trimestre de grossesse, les bêtalactamines n’exposent − les immunoglobulines intraveineuses, notamment les prépara-
pas à un effet tératogène. Aux deuxième et troisième trimestres tions contenant du saccharose ;
de grossesse, il n’y a pas d’effets indésirables notables prévi- − des chélateurs : le déférasirox, la déferoxamine ;
sibles. Près de la naissance, le nouveau-né est exposé à un risque − un agent osmotique : le mannitol ;
d’ictère nucléaire et à des hémorragies avec les céphalosporines − un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ;
suivantes : ceftriaxone, céfamandole, cefménoxime, céfopérazone, − les produits de contraste iodés ;
céfazoline et céfixime. − des antiagrégants plaquettaires : le ticagrélor, le cangrélor ;
− des hypolipidémiants : les fibrates ;
◾ Médicaments néphrotoxiques − des hypoglycémiants : l’exénatide, le dulaglutide, le liraglutide ;
La plupart des céphalosporines sont éliminées par voie rénale.
− etc.
Une diminution de la fonction rénale entraîne une accumulation
de la céphalosporine et donc une augmentation de la fréquence • Insuffisance rénale par réaction d’hypersensibilité
des effets indésirables dose-dépendants. Parfois, certains médicaments causent des lésions organiques
rénales et une insuffisance rénale aiguë sans lien avec la dose
De très nombreux médicaments ont des effets sur la fonction
et sans facteur de prédisposition. On évoque un mécanisme
rénale et exposent à une diminution de l’élimination rénale des
d’hypersensibilité, ce qui rend sa prévention difficile. Ces réactions
céphalosporines.
associent souvent des signes généraux (fièvre, éruption cutanée,
etc.) à une néphropathie.
• Des médicaments exposent à une insuffisance rénale
fonctionnelle (diurétiques, AINS, IEC, sartans et pour
mémoire aliskirène) • Des médicaments causent des insuffisances rénales
secondaires
“Rein et médicaments”Fiche P4
Par exemple, à la suite : d’une rhabdomyolyse due à une statine
Certains médicaments exposent à une insuffisance rénale fonc- ou un fibrate ; d’une lyse tumorale liée à des cytotoxiques ; d’une
tionnelle. Les diurétiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens lithiase rénale ou d’une hypercalciurie ; d’une diarrhée sévère
(AINS), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les sartans avec déshydratation ; etc.
et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur de la rénine, l’association + Lire la fiche E12d “Rhabdomyolyses médicamenteuses”
sacubitril + valsartan, les gliflozines, exposent à une insuffisance
rénale fonctionnelle par divers mécanismes.
+ Lire la fiche E22d “Lithiases urinaires médicamenteuses”
Les diurétiques provoquent une natriurèse élevée qui cause une
hypovolémie et ainsi une insuffisance rénale fonctionnelle. ◾ Compétition pour l’excrétion tubulaire rénale
Les AINS, par leur effet inhibiteur de la synthèse des prostaglan- La plupart des céphalosporines subissent une excrétion tubulaire,
dines, diminuent la perfusion rénale chez les personnes dont la sauf le ceftazidime, la céfopérazone. Ce sont des substrats des
perfusion glomérulaire est dépendante de l’effet vasodilatateur des transporteurs des anions organiques (OAT). Leur association avec
prostaglandines : en cas par exemple d’hypovolémie, de déshy- un médicament inhibiteur des OAT expose à une augmentation
dratation, d’insuffisance cardiaque, de sténose de l’artère rénale. de leurs concentrations plasmatiques et de leurs effets dose-dé-
Les IEC, les sartans et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur pendants. Les conséquences cliniques de cette compétition ne
de la rénine, inhibent la régulation de la perfusion glomérulaire. sont en général pas bien connues.
Les gliflozines causent une hypovolémie. “Des systèmes de transport d’anions ou de cations
Et de très nombreux autres médicaments exposent à des insuffi- organiques”Fiche P6
sances rénales organiques. Les médicaments inhibiteurs des transporteurs d’anions organiques
(OAT et OATP) sont principalement :
• D’autres médicaments exposent à une insuffisance − un médicament utilisé dans la goutte : le probénécide ;
rénale organique − des médicaments cardiovasculaires : la dronédarone, le sacu-
bitril + valsartan ;
“Rein et médicaments”Fiche P4
De très nombreux médicaments exposent à une insuffisance rénale
− un agoniste de la thrombopoïétine : l’eltrombopag ;
organique par divers mécanismes. S’y ajoutent des médicaments
− des antibiotiques : l’érythromycine, le ceftobiprole ;
hypersensibilisants qui exposent à des atteintes rénales orga-
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tériflunomide ;
niques. D’autres médicaments causent des troubles qui peuvent
− un antituberculeux : la rifampicine ;
eux-mêmes entraîner une insuffisance rénale.
− un inhibiteur enzymatique parfois associé avec des antirétro-
viraux : le cobicistat ;
− des antiviraux : le siméprévir, le paritaprévir, le daclatasvir, le
• Insuffisance rénale par atteinte organique velpatasvir ;
Les médicaments qui exposent à une insuffisance rénale organique − un médicament utilisé dans les troubles de l’érection : le sil-
sont principalement : dénafil ;
− des antibiotiques : les aminosides, la vancomycine, la dalbavan- − un cytotoxique : l’olaparib ;
cine, la téicoplanine, la télavancine, la céfalotine, les polymyxines − un médicament utilisé dans la myopathie de Duchenne : l’ata-
telles que la colistine, les fluoroquinolones, les sulfamides luren ;
notamment l’association sulfaméthoxazole + triméthoprime, − pour mémoire, un dérivé de l’ergot de seigle : la dihydro-
alias cotrimoxazole ; ergotoxine ;
− des antifongiques : l’amphotéricine B, le voriconazole ; − etc.
− des antiviraux : le ténofovir, l’adéfovir, l’aciclovir, le valaciclovir, Le jus de pamplemousse exerce un effet inhibiteur des OAT.
le famciclovir, le ganciclovir, le cidofovir, le foscarnet ; Le tazobactam, un inhibiteur de certaines bêtalactamases, utilisé en
− un antiparasitaire : la pentamidine ; association avec le ceftolozane et l’avibactam en association avec
− des cytotoxiques dérivés du platine : le carboplatine, le cispla- la ceftazidime sont aussi sensibles aux inhibiteurs des OAT, ce qui
tine, l’oxaliplatine ; expose à un risque de surdoses en inhibiteur de bêtalactamase.
− d’autres antitumoraux : l’ifosfamide, le raltitrexed, l’éribuline, Le probénécide, un inhibiteur des OAT, est parfois utilisé en asso-
le cabazitaxel, l’aldesleukine, le sorafénib ;
ciation avec des pénicillines et certaines céphalosporines (sauf
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le le céforanide, le ceftazidime, la ceftriaxone et le latamoxef) pour
sirolimus, l’évérolimus ;
augmenter leur concentration plasmatique et donc leurs effets
antibactériens.
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Groupe de substances - Céphalosporines
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Groupe de substances - Corticoïdes inhalés
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Groupe de substances - Corticoïdes voie générale
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Groupe de substances - Corticoïdes voie générale
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Groupe de substances - Corticoïdes voie générale
• Addition de risques d’œdème par rétention de − un immunodépresseur utilisé dans le lupus érythémateux dis-
sodium et d’eau séminé : le bélimumab ;
Les corticoïdes exposent à des rétentions de sodium et d’eau. − un immunodépresseur utilisé dans le syndrome hémolytique
L’association avec un autre médicament ayant cet effet majore et urémique : l’éculizumab ;
le risque. − des anti-interleukine 1 : le canakinumab, l’anakinra et le rilo-
“Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b nacept ;
Les principaux médicaments qui causent ou aggravent une réten- − un anticorps anti-interleukine 6 : le siltuximab ;
tion d’eau et de sodium sont : − des anticorps monoclonaux antitumoraux : le blinatumomab,
l’elotuzumab, l’ofatumumab ;
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’aspirine
à forte dose, par leur effet rénal ; − etc.
− les opioïdes ; D’autres médicaments ont un effet immunodépresseur moins
− des minéralocorticoïdes et des glucocorticoïdes à fortes doses, intense :
le tétracosactide, un analogue de la corticotropine hormone − un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ;
hypophysaire qui stimule les sécrétions surrénaliennes ; − des hypoglycémiants : la sitagliptine, la vildagliptine, la saxa-
− des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire la gliptine, la linagliptine, avec lesquelles des augmentations
rosiglitazone ; d’infections sont apparues dans les essais cliniques ;
− les estrogènes et les progestatifs ; − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
− des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospémifène ; − des immunodépresseurs faibles ayant une activité antipaludique :
− des antiandrogènes : le flutamide, le bicalutamide, le nilutamide ; l’hydroxychloroquine, la chloroquine ;
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ; − etc.
− certains médicaments contiennent des quantités de sodium Les médicaments qui exposent à des agranulocytoses, exposent
dont il faut tenir compte dans le régime hyposodé, notam- par ce mécanisme à une immunodépression.
ment les formes effervescentes ; par exemple, un comprimé + Lire la fiche E9a “Neutropénies et agranulocytoses
d’Efferalgan° 500 mg effervescent (à base de paracétamol) médicamenteuses”
contient 412 mg de sodium, un sachet de Spagulax° poudre
effervescente (à base d’ispaghul) contient 120 mg de sodium ; • Addition de risques de pancréatite
− etc. Les corticoïdes exposent à des pancréatites. L’association avec un
autre médicament ayant cet effet majore ce risque.
• Antivitamine K : variations d’effet anticoagulant + Lire la fiche E6b “Pancréatites aiguës médicamenteuses”
Les corticoïdes exposent à des complications thromboemboliques.
Des augmentations ou des diminutions de l’INR ont été observées, • Addition de risques de troubles de la cicatrisation
associées à de fortes doses de corticoïde. L’interaction est moins Les corticoïdes gênent les processus de cicatrisation. L’association
bien étayée pour les doses faibles ou modérées. avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque.
“Retards de cicatrisation médicamenteux”Fiche E3b
• Vaccins vivants atténués : virulence augmentée Les médicaments qui interfèrent avec les processus de cicatrisation
En cas d’administration d’un vaccin vivant atténué, les corticoïdes sont principalement :
à dose susceptible de causer une immunodépression, exposent à − des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de crois-
un risque de maladie invasive, éventuellement mortelle. Ce risque sance de l’endothélium vasculaire) : le sunitinib, le sorafénib,
est majoré chez les patients déjà immunodéprimés par ailleurs. le bévacizumab, l’aflibercept, le ramucirumab, le cabozantinib ;
− des corticoïdes par voie générale, cutanée ou inhalés ;
• Addition d’effets immunodépresseurs − des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) par voie générale
Les corticoïdes ont un effet immunodépresseur. Leur association ou par voie locale : le ténoxicam, le kétorolac, le flurbiprofène ;
avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque. un autre anti-inflammatoire, la sulfasalazine ;
Les médicaments qui ont un effet immunodépresseur sont prin- − des médicaments qui créent des ulcérations et empêchent leur
cipalement : cicatrisation, dont le nicorandil ;
− les antitumoraux cytotoxiques ; − etc.
− d’autres antitumoraux : le thalidomide, le lénalidomide, le “Retards de cicatrisation médicamenteux”Fiche E3b
pomalidomide ; Les médicaments qui créent des ulcérations et empêchent leur
− des immunodépresseurs utilisés contre les rejets de greffe : la cicatrisation sont principalement :
ciclosporine, le tacrolimus, l’azathioprine, l’acide mycophéno- − l’hydroxycarbamide, alias hydroxyurée, à l’origine d’ulcérations
lique, le sirolimus, l’évérolimus, les immunoglobulines anti- cutanées, à type notamment d’ulcères de jambes, ne cicatrisant
lymphocytes, le basiliximab, le bélatacept, pour mémoire le qu’après l’arrêt du médicament ;
muromonab-CD3 et le daclizumab ; − le nicorandil, un antiangoreux apparenté aux dérivés nitrés, à
− les corticoïdes même en cure courte ; l’origine d’ulcérations cutanéomuqueuses ne cicatrisant qu’après
− des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase l’arrêt du médicament ;
de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ; − des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
− un médicament utilisé dans la fibrose pulmonaire : la pirfénidone ; de l’endothélium vasculaire) : le bévacizumab, l’aflibercept ;
− les anti-TNF alpha : l’étanercept, l’infliximab, l’adalimumab, le − un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases dirigé contre le
golimumab, le certolizumab ; récepteur BCR-ABL : le ponatinib ;
− d’autres antirhumatismaux ou médicaments du psoriasis : le − etc.
léflunomide, l’anakinra, le méthotrexate, l’abatacept, le rituximab,
le tocilizumab, le sécukinumab, l’ixékizumab, l’ustékinumab ; • Addition de risques de hoquet
− des immunodépresseurs utilisés dans la sclérose en plaques : La dexaméthasone et la bétaméthasone exposent à des hoquets.
le fingolimod, le tériflunomide, le natalizumab ; L’association avec un autre médicament ayant cet effet majore
− des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le le risque.
baricitinib, le tofacitinib ;
“Hoquets médicamenteux”Fiche E6f
− un immunodépresseur utilisé dans les colites inflammatoires :
le védolizumab ; Les médicaments dont on sait qu’ils exposent à des hoquets sont
principalement :
− des corticoïdes : la dexaméthasone, la bétaméthasone ;
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Groupe de substances - Corticoïdes voie générale
− des benzodiazépines : le lorazépam, le lormétazépam, le midazo- • Traitement du glaucome : effets diminués par les
lam en anesthésie ; corticoïdes
− des antibiotiques tels que la doxycycline, la ceftriaxone, l’asso- L’hypertension intraoculaire est un effet indésirable des corticoïdes,
ciation sulfaméthoxazole + triméthoprime (alias cotrimoxazole) ; qui s’opposent à l’effet des traitements utilisés pour réduire la
− un antirétroviral, inhibiteur de la protéase du HIV : le darunavir ; pression intraoculaire.
− des antiémétiques : les sétrons tels que l’ondansétron ; l’apré-
pitant ;
• Anti-infectieux : effets diminués par les corticoïdes
− etc.
Les corticoïdes ont un effet immunodépresseur qui expose à des
infections bactériennes (dont la tuberculose), à des infections
• Addition de risques de cataracte virales, parasitaires et mycosiques.
Les corticoïdes par voie générale, par voie ophtalmique ou
intravitréenne, par voie cutanée lors d’application régulière sur MESURE À PRENDRE. Du fait de cet effet immuno-
les paupières ou par inhalation de fortes doses, exposent à des dépresseur, mieux vaut informer le patient et s’assurer
cataractes. L’association avec un autre médicament ayant cet effet de l’efficacité du traitement anti-infectieux associé.
majore ce risque.
“Cataractes médicamenteuses”Fiche E15a • Mifamurtide : effets diminués
Les médicaments qui causent ou aggravent des cataractes sont Le mifamurtide est un immunostimulant utilisé dans les ostéo-
principalement : sarcomes de haut grade.
− les corticoïdes surtout en cas d’utilisation prolongée, que ce Un médicament immunodépresseur, tel qu’un corticoïde, diminue
soit par voie générale, par voie ophtalmique ou en injection les effets antitumoraux du mifamurtide.
intravitréenne, par voie cutanée lors de l’application régulière
d’un dermocorticoïde sur les paupières, ou à fortes doses par ◾ Des médicaments augmentent les concentrations
inhalation ; plasmatiques du corticoïde
− des médicaments utilisés en ophtalmologie : en injection intra-
vitréenne tels que le pégaptanib, le ranibizumab, le fomivirsen,
le silicone ; en collyre tel que la pilocarpine pendant une longue
• Ciclosporine : effets du corticoïde augmentés
L’association de la ciclosporine avec un corticoïde, telle que réali-
période ;
sée dans les transplantations d’organe, est source d’interactions
− des médicaments utilisés notamment en cancérologie : le d’ordre pharmacocinétique multiples et diverses selon les patients.
busulfan, la mitomycine, le mitotane, le méthoxsalène lors de
la puvathérapie, le bexarotène, pour mémoire la palifermine ;
+ Lire “ciclosporine ou tacrolimus” (substances)
− un antiestrogène : le tamoxifène ;
− un médicament de l’ostéoporose : le dénosumab ; • Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 : surdose de
− des neuroleptiques : la chlorpromazine, la quétiapine ; corticoïde
− des antiépileptiques : la phénytoïne, la carbamazépine, le L’hypercorticisme est un effet indésirable des corticoïdes quelle que
diazépam ; soit la voie d’administration. Des observations ont été rapportées,
− etc. liées à des corticoïdes par voie nasale ou inhalés par voie buccale.
Dans certains cas, une accumulation du corticoïde a été évoquée
en rapport avec une diminution de son métabolisme liée à une
◾ Des médicaments dont l’action est diminuée par interaction médicamenteuse. C’est le cas de la dexaméthasone,
le corticoïde
du budésonide, de la méthylprednisolone, de la prednisone. La
L’effet de divers médicaments est diminué en présence d’un prednisolone ne semble pas concernée. Pour les autres corticoïdes,
corticoïde. l’information manque.
“Le cytochrome P450”Fiche P1
• Hypotenseurs, médicaments de l’insuffisance car-
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 sont
diaque : effets diminués par les corticoïdes
principalement :
Les corticoïdes causent une rétention d’eau et de sodium, qui
− des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la droné-
aggrave l’hypertension artérielle et l’insuffisance cardiaque, darone, le diltiazem, le vérapamil, la ranolazine ;
s’opposant ainsi à leur traitement.
− des antibiotiques : la plupart des macrolides, dont la télithromy-
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer le patient cine, sauf la spiramycine ; l’association dalfopristine + quinu-
traité pour hypertension artérielle ou pour insuffisance pristine ; et probablement l’acide fusidique ;
cardiaque des risques d’aggravation sous corticoïdes, en − des antifongiques azolés : le fluconazole, l’itraconazole, le
vue d’assurer une surveillance clinique attentive. kétoconazole, le miconazole, le posaconazole, le voriconazole,
l’isavuconazole ;
• Hypoglycémiants utilisés dans le diabète : effets − des antiparasitaires : le triclabendazole, la pipéraquine ;
diminués par les corticoïdes − des antirétroviraux : l’atazanavir, le darunavir, la délavirdine,
L’effet hyperglycémiant des corticoïdes a des conséquences cli- le fosamprénavir, l’indinavir, pour mémoire le nelfinavir, le
niques. Outre l’apparition d’une hyperglycémie voire d’un diabète ritonavir, le tipranavir ; ainsi que des inhibiteurs enzymatiques
chez des patients traités par corticoïde, il existe un risque d’élé- parfois associés : le cobicistat ;
vation de la glycémie chez les patients diabétiques traités, avec − des antiviraux : le siméprévir, le lédipasvir, pour mémoire le
parfois apparition d’une cétose par diminution de la tolérance aux bocéprévir et le télaprévir ;
glucides due au corticoïde. − un antihistaminique H2 : la cimétidine ;
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le nilotinib,
MESURE À PRENDRE. Les corticoïdes sont irremplaçables l’imatinib, le pazopanib, le lapatinib, le principal métabolite de
dans certaines circonstances. Mieux vaut informer le l’idélalisib ;
patient diabétique des risques d’hyperglycémie, en vue − un autre antitumoral : probablement l’éribuline ;
d’assurer une surveillance de la glycémie, de façon rapprochée, − un antiandrogène non stéroïdien : le bicalutamide ;
pour ajuster le traitement du diabète. − un androgène : probablement le danazol ;
− des antiémétiques : l’aprépitant, et pour mémoire son précur-
seur le fosaprépitant ;
− un antiépileptique : le stiripentol ;
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Groupe de substances - Corticoïdes voie générale
− un antiagrégant plaquettaire : le ticagrélor ; Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
− le jus de pamplemousse ; Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
− et à un moindre degré, un antidépresseur : la fluoxétine ; une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
− etc. les modifications ponctuelles.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer le patient d’un
– Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
risque d’hypercorticisme en cas d’association de certains
corticoïdes avec un inhibiteur de l’isoenzyme CYP 3A4 du – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
cytochrome P450 et choisir une alternative moins risquée. Sinon, médicamenteuses : lire p. 9
mieux vaut assurer une surveillance clinique et biologique (dont – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
le rythme optimal n’est pas établi). médicamenteuses : lire p. 13
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Groupe de substances - Cyclines
Cyclines
doxycycline – lymécycline – métacycline – minocycline
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Groupe de substances - Cyclines
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Groupe de substances - Dérivés nitrés
Dérivés nitrés
isosorbide dinitrate – isosorbide mononitrate – linsidomine – molsidomine – trinitrine
Situation(s) clinique(s) concernée(s) • Pour certains médicaments, l’effet hypotenseur est utilisé en
→ “Patients ayant un angor” traitement de l’hypertension artérielle :
− les diurétiques thiazidiques (par hypovolémie) ;
Les dérivés nitrés à visée anti-angoreuse sont la trinitrine, l’iso- − les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ;
sorbide dinitrate, la molsidomine, un dérivé nitré à longue demi- − les inhibiteurs calciques ;
vie, métabolisée entre autres en linsidomine et pour mémoire − les antagonistes de l’angiotensine II alias sartans ;
l’isosorbide mononitrate. − certains bêtabloquants (par action sur le système nerveux
autonome) ;
− des hypotenseurs centraux agonistes alpha-2 adrénergiques :
◾ Éléments du métabolisme des dérivés nitrés la moxonidine, la clonidine, la guanfacine ;
La demi-vie d’élimination plasmatique de la trinitrine et de − les alphabloquants (par action vasodilatatrice sur le système
l’isosorbide dinitrate est très courte, de l’ordre de quelques nerveux autonome) ;
minutes. La trinitrine et ses métabolites sont éliminés par voie − etc.
rénale. • Les médicaments vasodilatateurs
Des formes à libération modifiée et la molsidomine permettent “Vasodilatations médicamenteuses”Fiche E2n
une demi-vie d’élimination plus longue. Les médicaments vasodilatateurs utilisés dans l’hypertension
artérielle sont principalement :
◾ Profil d’effets indésirables des dérivés nitrés − des inhibiteurs calciques surtout du groupe des dihydro-
Le profil d’effets indésirables des dérivés nitrés est princi- pyridines : l’amlodipine, la félodipine, l’isradipine, la lercanidi-
palement constitué de : pine, la manidipine, la nicardipine, la nifédipine, la nimodipine,
la nitrendipine, pour mémoire la lacidipine ;
• bouffées de chaleur liées à la vasodilatation cutanée ; − les alpha-1 bloquants ;
• sensations vertigineuses ; − le minoxidil ;
• hypotensions artérielles, tachycardies réflexes et syncopes ; − etc.
• céphalées ; Les médicaments vasodilatateurs utilisés en dehors de l’hyper-
• etc. tension artérielle sont principalement :
En cas de surdose apparaissent : des vomissements, une agitation,
une vision trouble, une hypotension artérielle, parfois sévère, des − les alphabloquants tels que le moxisylyte, la phentolamine,
syncopes, et rarement une cyanose, et une méthémoglobinémie, ou ceux utilisés dans l’hypertrophie bénigne de la prostate :
des troubles respiratoires puis une bradycardie. l’alfuzosine, la doxazosine, la prazosine, la silodosine, la
tamsulosine, la térazosine ;
− les dérivés nitrés tels que la trinitrine ;
◾ Addition d’effets hypotenseurs − un antiangoreux : le nicorandil ;
− un hypotenseur utilisé en application cutanée pour le traite-
• Sildénafil, tadalafil, vardénafil : hypotension arté- ment de l’alopécie : le minoxidil ;
rielle brutale, syncopes, accidents coronariens − les prostaglandines telles que l’iloprost, l’époprosténol, le
L’association d’un dérivé nitré avec un inhibiteur de la phos- latanoprost, le bimatoprost, le travoprost, le tréprostinil ;
phodiestérase 5 (sildénafil, tadalafil ou vardénafil) expose à un − des antagonistes des récepteurs de l’endothéline utilisés
risque d’hypotension artérielle brutale qui aggrave les troubles dans l’hypertension artérielle pulmonaire : l’ambrisentan, le
cardiaques ischémiques, et provoque des syncopes et des acci- bosentan, le macitentan, le sitaxentan ;
dents coronariens. − d’autres médicaments de l’hypertension artérielle pulmonaire :
le riociguat, le sélexipag ;
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer les patients
− des médicaments des troubles de l’érection : les inhibiteurs de
angoreux des risques auxquels expose la prise concomi- la phosphodiestérase de type 5, tels que le sildénafil, le tadala-
tante de dérivés nitrés et de sildénafil, tadalafil ou vardé- fil, le vardénafil, l’avanafil ; une prostaglandine : l’alprostadil ;
nafil. Mieux vaut que les soignants impliqués dans l’administration
− des médicaments dans le cadre d’une réaction à l’alcool par
de dérivés nitrés, y compris la molsidomine et pour mémoire la effet dit antabuse : le disulfirame ; et aussi les nitro-imidazolés
linsidomine, interrogent au préalable les patients sur une éventuelle antibiotiques et antiparasitaires (le métronidazole, le secni-
prise récente de sildénafil, tadalafil ou vardénafil. dazole, l’ornidazole, le tinidazole) ;
+ Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse”
• Médicaments hypotenseurs et vasodilatateurs :
− un antiarythmique : l’adénosine ;
hypotension artérielle
− des vasodilatateurs utilisés dans les troubles vasculaires
Les médicaments qui diminuent la pression artérielle exposent à périphériques : le cilostazol, et pour mémoire le buflomédil ;
une majoration de cet effet en cas d’association avec les dérivés − la kétansérine ;
nitrés. Certains sont utilisés pour traiter l’hypertension artérielle. − l’acide nicotinique ;
Pour d’autres, l’hypotension est un effet indésirable. − le diazoxide
“Hypotensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2h − etc.
Divers médicaments diminuent la pression artérielle et exposent Les poppers, des préparations liquides pour inhalation contenant
à des hypotensions artérielles notamment orthostatiques. des nitrites d’alkyle aliphatiques, cycliques, hétérocycliques et
Les médicaments qui causent ou qui aggravent une hypotension leurs isomères, sont des vasodilatateurs.
artérielle sont principalement les hypotenseurs, et d’autres médi- • Pour d’autres médicaments, l’hypotension est un effet indési-
caments qui entraînent une vasodilatation, une hypovolémie ou rable par divers mécanismes :
une déshydratation, un effet sur le système nerveux autonome − les antidépresseurs imipraminiques ;
ou les amines endogènes. − la lévodopa et les agonistes dopaminergiques : l’apomorphine,
la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, le pramipexole,
le ropinirole, la rotigotine et pour mémoire le pergolide ;
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Groupe de substances - Dérivés nitrés
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Groupe de substances - Dérivés vasoconstricteurs de l’ergot de seigle
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Groupe de substances - Dérivés vasoconstricteurs de l’ergot de seigle
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Groupe de substances - Diphosphonates
Diphosphonates
acide alendronique – acide clodronique – acide étidronique – acide ibandronique – acide pamidronique – acide risédronique – acide
tiludronique – acide zolédronique
Situation(s) clinique(s) concernée(s) L’absorption est diminuée par de nombreux médicaments, parti-
→ “Patientes ayant un cancer du sein” culièrement ceux contenant de l’aluminium, du calcium, du fer,
→ “Patients ayant une ostéoporose” du magnésium, dont les antiacides, les compléments alimentaires
contenant des minéraux, et certains laxatifs osmotiques.
Les diphosphonates commercialisés en France dans l’ostéopo- MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer les patients
rose par voie orale sont : l’acide alendronique, l’acide ibandro- de prendre le diphosphonate dans un estomac vide, le
nique, l’acide risédronique, et pour mémoire l’acide étidronique. matin, au moins une demi-heure avant absorption des
Ceux sous forme injectable sont l’acide ibandronique et l’acide premiers aliments, boissons ou médicaments.
zolédronique.
Les diphosphonates inhibent la résorption osseuse et ont un effet ◾ Médicaments néphrotoxiques : surdose de
hypocalcémiant. diphosphonates
Les diphosphonates exposent notamment à des œsophagites, des De très nombreux médicaments ont des effets sur la fonction
ulcérations buccales et œsophagiennes, et à des ostéonécroses rénale qui exposent à une diminution de l’élimination rénale
de la mâchoire et du conduit auditif externe. des diphosphonates. Ils exposent à une augmentation des effets
dose-dépendants, particulièrement l’hypocalcémie.
◾ Éléments du métabolisme des diphosphonates Parmi les plus utilisés, les diurétiques, les anti-inflammatoires
Les diphosphonates sont peu absorbés après prise par voie non stéroïdiens (AINS), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion
orale. Cette absorption est diminuée par la nourriture, par- (IEC), les sartans et pour mémoire l’aliskirène exposent à une
ticulièrement les aliments contenant du calcium ou d’autres cations. insuffisance rénale fonctionnelle.
Elle est négligeable quand le diphosphonate est pris dans les 2 D’autres exposent à une insuffisance rénale organique.
heures qui suivent un repas. + Lire la fiche P4 “Rein et médicaments”
Les diphosphonates ne semblent pas être métabolisés. Environ la
moitié de la quantité absorbée se retrouve dans les urines. L’autre
moitié est séquestrée dans l’os pendant une période prolongée.
◾ Addition d’effets hypocalcémiants
Les diphosphonates exposent à une hypocalcémie. L’association
avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque.
◾ Profil d’effets indésirables des diphosphonates Les médicaments hypocalcémiants sont principalement :
Le profil d’effets indésirables des diphosphonates est prin- − les diphosphonates ;
cipalement constitué de : − les diurétiques de l’anse : le furosémide, le bumétanide, le
• troubles digestifs : douleurs abdominales, dyspepsies, diarrhées pirétanide ;
ou constipations ; − des antibiotiques : les aminosides, l’acide fusidique ;
• dysphagies, brûlures rétrosternales, douleurs à la déglutition, − des cytotoxiques : la dactinomycine, le cisplatine, la capécitabine ;
œsophagites, érosions et sténoses motivant des précautions − un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases : le vandétanib ;
pour avaler les comprimés avec une quantité d’eau suffisante − des antitumoraux anti-EGFR (récepteur du facteur de croissance
et en position assise ou debout. Un risque de cancer de l’œso- épidermique) : le cétuximab, le panitumumab ;
phage est évoqué ; − d’autres antitumoraux : l’alemtuzumab, le rituximab ;
• ulcères gastriques, duodénaux, ou intestinaux ; − un anticorps monoclonal anti-Rankl : le dénosumab ;
• stomatites, ulcérations buccales si le comprimé séjourne dans − un antiparasitaire : la pentamidine ;
la bouche ; − un antiviral : le foscarnet ;
• hypocalcémies et hypophosphatémies ; − les laxatifs à base de phosphate de sodium ;
• douleurs ostéomusculaires ; − le charbon activé ;
• ostéonécroses des mâchoires et du conduit auditif externe ; − les benzoates ;
• sclérites et uvéites, neuropathies optiques ; − etc.
• insuffisances rénales particulièrement après administration
intraveineuse ;
◾ Addition de risques de neuropathie optique
• fractures atypiques de l’extrémité proximale de la diaphyse Les disphosphonates exposent à des neuropathies optiques. Leur
fémorale d’apparence caractéristique avec un épaississement
cortical à la radiographie. Les fractures sont précédées de dou- association avec un autre médicament ayant cet effet majore le
leurs aux cuisses ; elles sont souvent bilatérales, consécutives risque.
à des traumatismes minimes ; Les médicaments qui exposent à des neuropathies optiques sont
• fibrillations auriculaires, semble-t-il, avec certains diphospho- principalement :
nates par voie intraveineuse notamment ; − des antitumoraux : le paclitaxel, le docétaxel, le cisplatine, le
• syndromes pseudogrippaux avec les formes intraveineuses ; fluorouracil, la vincristine, le bortézomib ;
• etc. − des immunodépresseurs anti-TNF-alpha : l’étanercept, l’inflixi-
Les diphosphonates sont tératogènes chez l’Animal. Ils sont à mab, l’adalimumab, le golimumab, le certolizumab ;
écarter pendant toute la durée de la grossesse. − des anti-infectieux : le sulfaméthoxazole, le linézolide, le vorico-
nazole, la quinine, l’éthambutol, l’isoniazide, la streptomycine,
Il existe un doute quant à un risque d’atteintes valvulaires car-
l’interféron alfa (pégylé ou non), la didanosine, pour mémoire
diaques avec les diphosphonates.
le chloramphénicol ;
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
◾ Médicaments qui diminuent l’absorption des − un antiarythmique : l’amiodarone ;
diphosphonates − les diphosphonates ;
Les diphosphonates sont peu absorbés après prise par voie orale. − un médicament à effet dit antabuse : le disulfirame ;
− un rétinoïde : l’isotrétinoïne ;
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Groupe de substances - Diphosphonates
− un inducteur de l’ovulation : le clomifène ; La réalité d’un risque accru d’ulcérations gastroduodénales avec
− un antiépileptique : la vigabatrine ; les corticoïdes a été discutée ; s’il existe, ce risque est faible, et
− un chélateur du fer : la déferoxamine ; le risque d’hémorragie digestive haute lié aux corticoïdes est
− des médicaments des troubles de l’érection : le sildénafil, le faible aussi.
tadalafil, le vardénafil, l’avanafil ;
− etc. ◾ Effets de l’estramustine augmentés
Il en est de même pour l’alcool en prise chronique.
L’acide clodronique augmente les concentrations plasmatiques
d’estramustine.
◾ Addition de risques de fibrillation auriculaire + Lire “estramustine” (substances)
Des données issues d’essais cliniques font suspecter une aug- ©Prescrire
mentation de la fréquence des fibrillations auriculaires chez les
patients recevant un diphosphonate intraveineux. Le diphospho-
Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
nate pourrait s’opposer aux effets des antiarythmiques utilisés
dans les fibrillations auriculaires. Leur association avec un autre Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
médicament ayant cet effet majore le risque. une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
“Fibrillations auriculaires médicamenteuses”Fiche E2g les modifications ponctuelles.
Les médicaments qui exposent à des fibrillations auriculaires – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
sont principalement : – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
− les triptans ; médicamenteuses : lire p. 9
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ; – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ; médicamenteuses : lire p. 13
− les bêta-2 stimulants : de courte durée d’action tels que le sal-
butamol, la terbutaline et le fénotérol ; et ceux de longue durée
d’action tels que le salmétérol, le formotérol, l’indacatérol ; et
aussi le bambutérol et la ritodrine ;
− une amphétamine : la bupropione (alias amfébutamone) ;
− des médicaments de l’ostéoporose : les diphosphonates ;
− la lévothyroxine et autres hormones thyroïdiennes ;
− etc.
Le cannabis et la consommation massive d’alcool exposent à des
fibrillations auriculaires.
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Groupe de substances - Diurétiques
Diurétiques
altizide – amiloride – bendrofluméthiazide – bumétanide – canrénoate de potassium – canrénone – chlortalidone – ciclétanine –
clopamide – éplérénone – furosémide – hydrochlorothiazide – indapamide – pirétanide – spironolactone – torasémide – triamtérène
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Groupe de substances - Diurétiques
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Groupe de substances - Diurétiques
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Groupe de substances - Diurétiques
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Groupe de substances - Diurétiques
MESURE À PRENDRE. Pour les patients hypertendus sous • Éplérénone : sensible aux inducteurs enzymatiques
lithium, mieux vaut ne pas associer le lithium avec un Les inducteurs enzymatiques augmentent le métabolisme de l’éplé-
diurétique, ni avec un IEC ou un sartan, étant donné le rénone et diminuent ses effets. À l’inverse, l’arrêt de l’inducteur
risque de surdose grave et choisir un hypotenseur avec risque expose à une surdose.
d’interaction moins grave : amlodipine, bêtabloquant, par exemple. + Lire la fiche P2 “Les inducteurs enzymatiques”
Sinon informer le patient de surveiller de près les signes de sur-
dose de lithium et la lithémie pour ajuster sa posologie, par
exemple deux fois par semaine jusqu’à obtention d’une lithémie ◾ Et aussi
satisfaisante.
• Spironolactone ou canrénone : dosages de digoxine
• Méthotrexate : surdose par les diurétiques brouillés
Les diurétiques exposent à une augmentation des effets indési- La spironolactone et la canrénone perturbent parfois le dosage de
rables, notamment hématologiques, du méthotrexate, par dimi- la digoxine, ce qui brouille l’interprétation des résultats. De plus,
nution de son élimination rénale. la spironolactone diminue l’élimination de la digoxine et expose
à son accumulation.
• Metformine : acidose lactique
L’acidose lactique due à la metformine est parfois déclenchée par • Diurétiques hypokaliémiants : augmentation des
une insuffisance rénale fonctionnelle. Les diurétiques exposent à effets indésirables de la digoxine
un risque d’insuffisance rénale fonctionnelle. L’hypokaliémie due aux diurétiques aggrave les conséquences
cliniques d’une intoxication digitalique.
MESURE À PRENDRE. Un traitement par metformine
justifie toujours de surveiller la fonction rénale, de façon
à arrêter rapidement la metformine quand une insuffisance
• Hydrochlorothiazide : augmentation des concentra-
tions plasmatiques de topiramate
rénale apparaît.
L’hydrochlorothiazide cause une augmentation des concentrations
plasmatiques de topiramate et de ses effets dose-dépendants.
• Digoxine : surdose de digoxine
La digoxine est éliminée principalement sous forme inchangée
par voie rénale. Une diminution de la fonction rénale entraîne
• Addition ou antagonisme d’effets sur la pression
artérielle
une accumulation de digoxine avec un risque de surdose grave.
Certains médicaments diminuent la pression artérielle. En cas
d’association, ils augmentent ainsi l’effet des médicaments hypo-
• Produits de contraste iodés : insuffisance rénale
tenseurs.
aiguë par les diurétiques
“Hypotensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2h
Le risque d’insuffisance rénale aiguë auquel exposent les produits
de contraste iodés est majoré par la déplétion hydrosodée liée Divers médicaments diminuent la pression artérielle et exposent
aux diurétiques. Mieux vaut assurer une hydratation abondante à des hypotensions artérielles notamment orthostatiques.
avant les examens radiologiques de ce type. Les médicaments qui causent ou qui aggravent une hypotension
artérielle sont principalement les hypotenseurs, et d’autres médi-
caments qui entraînent une vasodilatation, une hypovolémie ou
• Certains antiarythmiques : surdose par les
une déshydratation, un effet sur le système nerveux autonome
diurétiques
ou les amines endogènes.
L’insuffisance rénale fonctionnelle causée par les diurétiques
expose à un risque d’accumulation de certains antiarythmiques • Pour certains médicaments, l’effet hypotenseur est utilisé en
traitement de l’hypertension artérielle :
éliminés par voie rénale tels que la cibenzoline, le disopyramide,
le flécaïnide, le sotalol, la quinidine, l’hydroquinidine, la propa- − les diurétiques thiazidiques (par hypovolémie) ;
fénone, la mexilétine, etc. − les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ;
+ Lire le chapitre 2-4 “Patients ayant un trouble du rythme − les inhibiteurs calciques ;
cardiaque” − les antagonistes de l’angiotensine II alias sartans ;
− certains bêtabloquants (par action sur le système nerveux
autonome) ;
• Fibrates : surdose par les diurétiques − des hypotenseurs centraux agonistes alpha-2 adrénergiques :
Une diminution de la fonction rénale entraîne une accumulation la moxonidine, la clonidine, la guanfacine ;
des fibrates. − les alphabloquants (par action vasodilatatrice sur le système
+ Lire “Fibrates” (substances) nerveux autonome) ;
− etc.
◾ Interactions d’ordre pharmacocinétique avec • Les médicaments vasodilatateurs
l’éplérénone “Vasodilatations médicamenteuses”Fiche E2n
L’éplérénone est métabolisée par l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto- Les médicaments vasodilatateurs utilisés dans l’hypertension
chrome P450. artérielle sont principalement :
− des inhibiteurs calciques surtout du groupe des dihydro-
pyridines : l’amlodipine, la félodipine, l’isradipine, la lercanidi-
• Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 : effets de l’éplé-
pine, la manidipine, la nicardipine, la nifédipine, la nimodipine,
rénone augmentés
la nitrendipine, pour mémoire la lacidipine ;
Les médicaments qui inhibent l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome
diminuent le métabolisme de l’éplérénone, et exposent au risque − les alpha-1 bloquants ;
d’accumulation et d’augmentation des effets dose-dépendants. − le minoxidil ;
+ Lire la fiche P1 “Le cytochrome P450” − etc.
Les médicaments vasodilatateurs utilisés en dehors de l’hyper-
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter une telle asso- tension artérielle sont principalement :
ciation. Si cette association est néanmoins réalisée, mieux − les alphabloquants tels que le moxisylyte, la phentolamine,
vaut diminuer la dose d’éplérénone et surveiller de près, ou ceux utilisés dans l’hypertrophie bénigne de la prostate :
notamment la kaliémie et la fonction rénale, même si le rythme l’alfuzosine, la doxazosine, la prazosine, la silodosine, la
optimal de cette surveillance n’est pas établi. tamsulosine, la térazosine ;
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Groupe de substances - Diurétiques
− les dérivés nitrés tels que la trinitrine ; − des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la nor-
− un antiangoreux : le nicorandil ; adrénaline et de la sérotonine tels que la venlafaxine, le
− un hypotenseur utilisé en application cutanée pour le traite- milnacipran, la duloxétine ;
ment de l’alopécie : le minoxidil ; − des amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta-
− les prostaglandines telles que l’iloprost, l’époprosténol, le mone), le méthylphénidate, la phentermine, pour mémoire
latanoprost, le bimatoprost, le travoprost, le tréprostinil ; la sibutramine ;
− des antagonistes des récepteurs de l’endothéline utilisés − un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
dans l’hypertension artérielle pulmonaire : l’ambrisentan, le − les antidépresseurs inhibiteurs de la monoamine oxydase
bosentan, le macitentan, le sitaxentan ; (IMAO) ;
− d’autres médicaments de l’hypertension artérielle pulmonaire : − un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans
le riociguat, le sélexipag ; les hyperactivités avec déficit de l’attention : l’atomoxétine ;
− des médicaments des troubles de l’érection : les inhibiteurs de − les époétines ;
la phosphodiestérase de type 5, tels que le sildénafil, le tadala- − etc.
fil, le vardénafil, l’avanafil ; une prostaglandine : l’alprostadil ; • Les médicaments vasoconstricteurs
− des médicaments dans le cadre d’une réaction à l’alcool par “Vasoconstrictions médicamenteuses”Fiche E2m
effet dit antabuse : le disulfirame ; et aussi les nitro-imidazolés Les médicaments vasoconstricteurs sont principalement :
antibiotiques et antiparasitaires (le métronidazole, le secni- − les triptans ;
dazole, l’ornidazole, le tinidazole) ; − certains dérivés de l’ergot de seigle vasoconstricteurs :
+ Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse” la dihydroergotamine, l’ergotamine, et pour mémoire la
− un antiarythmique : l’adénosine ; méthylergométrine et le méthysergide ;
− des vasodilatateurs utilisés dans les troubles vasculaires − des dérivés de l’ergot de seigle agonistes dopaminergiques
périphériques : le cilostazol, et pour mémoire le buflomédil ; tels que la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, pour
− la kétansérine ; mémoire le pergolide ;
− l’acide nicotinique ; − les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme
− le diazoxide décongestionnants nasaux tels que l’éphédrine, la naphazo-
− etc. line, la phényléphrine, la pseudoéphédrine, l’oxymétazoline,
Les poppers, des préparations liquides pour inhalation contenant le tuaminoheptane, et pour mémoire la noréphédrine (alias
des nitrites d’alkyle aliphatiques, cycliques, hétérocycliques et phénylpropanolamine) ;
leurs isomères, sont des vasodilatateurs. − les amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta-
• Pour d’autres médicaments, l’hypotension est un effet indési- mone), le méthylphénidate, pour mémoire la sibutramine,
rable par divers mécanismes : le benfluorex et la fenfluramine ;
− les antidépresseurs imipraminiques ; − un sympathomimétique alpha : la midodrine ;
− la lévodopa et les agonistes dopaminergiques : l’apomorphine, − l’adrénaline, la noradrénaline ;
la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, le pramipexole, − la desmopressine, la vasopressine ;
le ropinirole, la rotigotine et pour mémoire le pergolide ; − etc.
− des inhibiteurs de la monoamine oxydase dits sélectifs de • Les médicaments qui exposent à une rétention d’eau et de sodium
type B (IMAO-B) : la sélégiline, la rasagiline ; “Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b
− les neuroleptiques (par effet alphabloquant) ; Les principaux médicaments qui causent ou aggravent une
− un myorelaxant, utilisé aussi dans l’alcoolodépendance : le rétention d’eau et de sodium sont :
baclofène ; − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’aspirine
− des antiarythmiques : le vernakalant ; l’adénosine ; à forte dose, par leur effet rénal ;
− un médicament cardiovasculaire : l’association sacubitril + − les opioïdes ;
valsartan ; − des minéralocorticoïdes et des glucocorticoïdes à fortes doses,
− les gliflozines (par hypovolémie) ; le tétracosactide, un analogue de la corticotropine hormone
− un hyperglycémiant : le diazoxide ; hypophysaire qui stimule les sécrétions surrénaliennes ;
− un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine utilisé − des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire la
dans l’éjaculation prématurée : la dapoxétine ; rosiglitazone ;
− un médicament du sevrage tabagique : la nicotine ; − les estrogènes et les progestatifs ;
− etc. − des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospé-
L’alcool en prise aiguë abaisse la pression artérielle. mifène ;
Certains médicaments augmentent la pression artérielle. En cas − des antiandrogènes : le flutamide, le bicalutamide, le nilu-
d’association, ils diminuent ainsi l’effet des médicaments hypo- tamide ;
tenseurs. − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
“Hypertensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2i − certains médicaments contiennent des quantités de sodium
dont il faut tenir compte dans le régime hyposodé, notam-
Les hypertensions artérielles d’origine médicamenteuse sont liées
ment les formes effervescentes ; par exemple, un comprimé
à divers mécanismes dont un effet vasoconstricteur, une rétention
d’Efferalgan° 500 mg effervescent (à base de paracétamol)
d’eau et de sodium, un effet sur le système nerveux autonome
contient 412 mg de sodium, un sachet de Spagulax° poudre
ou les amines endogènes.
effervescente (à base d’ispaghul) contient 120 mg de sodium ;
• Les médicaments qui augmentent la pression artérielle, selon − etc.
divers mécanismes, sont principalement : + Lire la section “Associations d’hypotenseurs”
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), y compris les ©Prescrire
coxibs et l’aspirine à forte dose, les corticoïdes, le tétracosac-
tide en raison d’une rétention d’eau et de sodium. D’autre
part, les AINS s’opposent aux prostaglandines, qui ont des Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
effets vasodilatateurs ; Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
− les contraceptifs estroprogestatifs qui provoquent chez la une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
majorité des femmes une discrète élévation de la pression arté- les modifications ponctuelles.
rielle réversible après l’arrêt de la prise de l’estroprogestatif ;
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Groupe de substances - Diurétiques
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Groupe de substances - Echinocandines
Echinocandines
anidulafungine – caspofungine – micafungine
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Groupe de substances - Époétines
Époétines
darbépoétine – époétine alfa – époétine bêta
Situation(s) clinique(s) concernée(s) tide en raison d’une rétention d’eau et de sodium. D’autre
→ “Patients sous facteur de croissance hématopoïétique” part, les AINS s’opposent aux prostaglandines, qui ont des
effets vasodilatateurs ;
Les époétines sont des facteurs de croissance érythrocytaire ana- − les contraceptifs estroprogestatifs qui provoquent chez la
logues de l’érythropoïétine naturelle. L’époétine alfa, l’époétine majorité des femmes une discrète élévation de la pression arté-
bêta, la darbépoétine, etc. diffèrent par leur glycosylation. Elles rielle réversible après l’arrêt de la prise de l’estroprogestatif ;
s’administrent par voie sous-cutanée ou voie intraveineuse. − des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la nor-
adrénaline et de la sérotonine tels que la venlafaxine, le
En clinique, toutes les époétines sont semblables en termes d’ef-
milnacipran, la duloxétine ;
ficacité et d’effets indésirables.
− des amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta-
mone), le méthylphénidate, la phentermine, pour mémoire
◾ Éléments du métabolisme des époétines la sibutramine ;
La demi-vie d’élimination plasmatique des époétines est de − un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
l’ordre de 24 heures. Elle est allongée en cas d’insuffisance − les antidépresseurs inhibiteurs de la monoamine oxydase
rénale. (IMAO) ;
− un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans
les hyperactivités avec déficit de l’attention : l’atomoxétine ;
◾ Profil d’effets indésirables des époétines − les époétines ;
Le profil d’effets indésirables des époétines est principale- − etc.
ment constitué de :
• Les médicaments vasoconstricteurs
• hypertensions artérielles, avec risque d’encéphalopathies hyper- “Vasoconstrictions médicamenteuses”Fiche E2m
tensives et de crises convulsives ;
Les médicaments vasoconstricteurs sont principalement :
• thromboses artérielles et veineuses et embolies d’autant plus − les triptans ;
qu’il y a un excès de correction de l’anémie : infarctus du myo-
carde, accidents vasculaires cérébraux, thromboses veineuses
− certains dérivés de l’ergot de seigle vasoconstricteurs :
la dihydroergotamine, l’ergotamine, et pour mémoire la
profondes, embolies pulmonaires, etc. ;
méthylergométrine et le méthysergide ;
• augmentations du nombre de plaquettes ; − des dérivés de l’ergot de seigle agonistes dopaminergiques
• crises convulsives ; tels que la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, pour
• érythroblastopénies ; mémoire le pergolide ;
• hyperkaliémies, hyperphosphatémies ; − les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme
• augmentations du risque de développement des cancers et décongestionnants nasaux tels que l’éphédrine, la naphazo-
hémopathies malignes ;
line, la phényléphrine, la pseudoéphédrine, l’oxymétazoline,
• etc. le tuaminoheptane, et pour mémoire la noréphédrine (alias
Les époétines augmentent la mortalité des patients cancéreux ou phénylpropanolamine) ;
insuffisants rénaux. La mortalité est corrélée à l’augmentation de − les amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta-
l’hémoglobinémie. mone), le méthylphénidate, pour mémoire la sibutramine,
le benfluorex et la fenfluramine ;
◾ Correction de l’anémie et ciclosporine : variation − un sympathomimétique alpha : la midodrine ;
de la ciclosporinémie − l’adrénaline, la noradrénaline ;
La ciclosporine est liée aux globules rouges et sa concentration − la desmopressine, la vasopressine ;
plasmatique est susceptible de varier avec l’hématocrite. La varia- − etc.
tion est lente, parallèle à la correction de l’anémie. • Les médicaments qui exposent à une rétention d’eau et de sodium
“Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut surveiller la ciclospori-
Les principaux médicaments qui causent ou aggravent une
némie de plus près pendant un traitement par époétine,
rétention d’eau et de sodium sont :
et pendant les variations de l’anémie.
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’aspirine
à forte dose, par leur effet rénal ;
◾ Addition d’effets hypertenseurs − les opioïdes ;
Les époétines exposent à une augmentation de la pression artérielle, − des minéralocorticoïdes et des glucocorticoïdes à fortes doses,
parfois jusqu’à provoquer une leucoencéphalopathie postérieure le tétracosactide, un analogue de la corticotropine hormone
réversible (alias encéphalopathie hypertensive). hypophysaire qui stimule les sécrétions surrénaliennes ;
L’association avec un autre médicament ayant cet effet majore − des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire la
le risque. rosiglitazone ;
D’autre part, les époétines s’opposent aux traitements hypo- − les estrogènes et les progestatifs ;
tenseurs. − des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospé-
mifène ;
“Hypertensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2i
− des antiandrogènes : le flutamide, le bicalutamide, le nilu-
Les hypertensions artérielles d’origine médicamenteuse sont liées tamide ;
à divers mécanismes dont un effet vasoconstricteur, une rétention
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
d’eau et de sodium, un effet sur le système nerveux autonome
− certains médicaments contiennent des quantités de sodium
ou les amines endogènes. dont il faut tenir compte dans le régime hyposodé, notam-
• Les médicaments qui augmentent la pression artérielle, selon ment les formes effervescentes ; par exemple, un comprimé
divers mécanismes, sont principalement : d’Efferalgan° 500 mg effervescent (à base de paracétamol)
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), y compris les
coxibs et l’aspirine à forte dose, les corticoïdes, le tétracosac-
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Groupe de substances - Époétines
contient 412 mg de sodium, un sachet de Spagulax° poudre − certains médicaments contenant du potassium dans les exci-
effervescente (à base d’ispaghul) contient 120 mg de sodium ; pients, notamment les formes effervescentes. Par exemple,
− etc. Transilane° poudre pour suspension buvable, un laxatif de lest
à base de psyllium, contient 273 mg de potassium par sachet ;
un comprimé effervescent de Veinobiase°, un “veinotonique”,
◾ Addition d’effets thromboemboliques contient 391 mg de potassium soit 10 mmol ;
Les époétines exposent à des accidents thromboemboliques.
L’association avec un autre médicament ayant cet effet majore
− etc.
le risque.
D’autre part, les époétines diminuent l’efficacité des médicaments ◾ Addition d’effets convulsivants
antithrombotiques. Les époétines exposent à des convulsions. L’association avec un
+ Lire le chapitre 2-5 “Patients à risque de thromboses autre médicament qui abaisse le seuil de convulsions augmente
artérielles ou veineuses élevé” le risque de convulsions. D’autre part, les époétines s’opposent
aux traitements antiépileptiques.
“Thromboses et embolies médicamenteuses”Fiche E2c
“Baisses du seuil de convulsion médicamenteuses”
Les médicaments qui augmentent le risque de thrombose sont
Fiche E12a
principalement :
− des traitements hormonaux : les contraceptifs hormonaux, en Toute personne bien portante peut convulser dans certaines cir-
particulier les contraceptifs estroprogestatifs oraux contenant un constances. La susceptibilité individuelle est variable. Le seuil de
progestatif dit de 3e génération tel que le désogestrel ou le gesto- convulsion dépend de facteurs endogènes (notamment génétiques)
dène, la drospirénone et les dispositifs transdermiques contenant et exogènes, tels que la fièvre, ou de nombreux médicaments.
de la norelgestromine par comparaison aux contraceptifs oraux L’addition de facteurs qui abaissent le seuil de convulsion peut
dits de 2e génération ; les médicaments de l’hormonothérapie aboutir à une crise convulsive. Les patients ayant des antécédents
substitutive de la ménopause dont la tibolone ; le danazol ; épileptiques ont un seuil de convulsion bas.
certains antiestrogènes tels que le raloxifène, le bazédoxifène, Les médicaments qui diminuent le seuil de convulsion sont prin-
le lasofoxifène, le tamoxifène, le torémifène, le fulvestrant et cipalement des psychotropes. D’autres médicaments qui ont des
l’ospémifène ; les inhibiteurs de l’aromatase : l’exémestane, le effets indésirables neurologiques centraux sont impliqués aussi.
létrozole et l’anastrozole ; le diéthylstilbestrol, la cyprotérone ; Un sevrage brusque de benzodiazépine expose à des convulsions.
− des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance L’alcool abaisse le seuil de convulsion, de même que son sevrage
de l’endothélium vasculaire) : l’aflibercept, le bévacizumab, le brusque.
lenvatinib, le cabozantinib ; Les convulsions sont parfois causées par une hyponatrémie.
− des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance + Lire la fiche B4 “Hyponatrémies médicamenteuses”
de l’endothélium vasculaire) utilisés par voie intravitréenne :
l’aflibercept, le bévacizumab, le ranibizumab ; Les convulsions sont parfois causées par une réaction dite antabuse.
− d’autres antitumoraux : le carfilzomib, le thalidomide, le léna- + Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse”
lidomide, le pomalidomide ; ©Prescrire
− un inhibiteur de tyrosine kinases : le ponatinib ;
− des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
baricitinib, le tofacitinib ;
Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
− des enzymes utilisées dans le traitement de cancers : l’aspara- une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
ginase, la crisantaspase, la pégaspargase ;
les modifications ponctuelles.
− les époétines d’autant plus qu’il y a un excès de correction de
l’anémie ; – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
− les neuroleptiques ; – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
− pour mémoire le ranélate de strontium ; médicamenteuses : lire p. 9
− des immunodépresseurs : le sirolimus, l’évérolimus ; – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
− etc. médicamenteuses : lire p. 13
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Groupe de substances - Estrogènes par voie vaginale
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Groupe de substances - Estroprogestatifs à dose contraceptive
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Groupe de substances - Estroprogestatifs à dose contraceptive
spectre est mal étayé. Les quelques études cliniques disponibles MESURE À PRENDRE. Chez les patientes hypertendues,
n’ont pas mis en évidence d’échec contraceptif attribuable à un mieux vaut choisir une méthode contraceptive efficace
traitement antibiotique. non estroprogestative. Un progestatif faiblement dosé est
Une recommandation de prudence paraît excessive. une contraception acceptable en cas d’hypertension artérielle.
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Groupe de substances - Estroprogestatifs à dose contraceptive
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Groupe de substances - Estroprogestatifs à dose contraceptive
− des neuroleptiques, notamment certains neuroleptiques dits • Effets d’autres médicaments augmentés par les
atypiques tels que l’olanzapine ; estroprogestatifs : corticoïdes, ciclosporine,
− des hypoglycémiants : pour mémoire la pioglitazone, la rosigli- tacrolimus, ropinirole, sélégiline, théophylline et
tazone ; roflumilast
− un médicament utilisé dans la myopathie de Duchenne : l’ata- L’augmentation des concentrations plasmatiques des corticoïdes,
luren ; de la ciclosporine, du tacrolimus, du ropinirole, de la sélégiline,
− etc. de la théophylline et du roflumilast expose à une augmentation
de leurs effets indésirables dose-dépendants.
◾ Les contraceptifs hormonaux modifient l’effet + Lire le chapitre 18-1 “Patients asthmatiques ou bronchitiques
d’autres médicaments par interaction d’ordre chroniques”
pharmacocinétique MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer la patiente et
Les contraceptifs hormonaux modifient aussi parfois les effets assurer une surveillance clinique et éventuellement des
d’autres médicaments. Par un effet inhibiteur, ils diminuent dosages plasmatiques.
l’élimination des médicaments qui subissent un métabolisme
oxydatif. Par un effet inducteur, ils augmentent l’élimination des
médicaments qui subissent une glucuronoconjugaison. ◾ Drospirénone : risque d’hyperkaliémie
Pour certains médicaments, des observations d’augmentation ou La drospirénone est un progestatif dérivé de la spironolactone
de diminution de leur effet ont été rapportées. On n’en connaît qui expose à des hyperkaliémies, particulièrement en cas d’as-
pas toujours le mécanisme, et l’ampleur clinique est variable. sociation avec un autre médicament hyperkaliémiant ou un
médicament inhibant son métabolisme par l’isoenzyme CYP 3A4
du cytochrome P450.
• Lamotrigine : effets diminués par les
“Hyperkaliémies médicamenteuses”Fiche B2
estroprogestatifs
L’association éthinylestradiol + lévonorgestrel réduit de moitié en Les médicaments hyperkaliémiants sont principalement :
moyenne les concentrations plasmatiques de lamotrigine, avec − les sels de potassium ;
un risque de crise d’épilepsie. − les diurétiques hyperkaliémiants : l’amiloride, la spironolactone,
l’éplérénone, la canrénone, le triamtérène ;
Par ailleurs, des augmentations des concentrations plasmatiques
de lamotrigine ont été observées lors d’une association avec une
− les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ; les antagonistes
de l’angiotensine II alias sartans ; pour mémoire l’aliskirène, un
contraception progestative non associée à un estrogène.
inhibiteur de la rénine ;
MESURE À PRENDRE. Des ajustements considérables des − un antiangoreux apparenté aux dérivés nitrés : le nicorandil ;
doses de lamotrigine sont justifiés pour certaines patientes, − la digoxine, en cas de surdose surtout ;
jusqu’à parfois doublement de la dose de lamotrigine − des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, les
après l’instauration de la contraception, puis réduction lors de immunoglobulines antilymphocytes, le bélatacept, le tériflu-
l’arrêt de la contraception. Une alternative est de choisir une nomide ;
contraception non hormonale si le traitement par lamotrigine est − les héparines ;
satisfaisant par ailleurs. − les époétines ;
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
• Acide valproïque : effets diminués par les − un progestatif : la drospirénone ;
estroprogestatifs − un antibiotique : le triméthoprime ;
L’éthinylestradiol diminue les concentrations plasmatiques d’acide − un antiparasitaire : la pentamidine ;
valproïque et diminue ses effets. − certains médicaments contenant du potassium dans les exci-
pients, notamment les formes effervescentes. Par exemple,
Transilane° poudre pour suspension buvable, un laxatif de lest
• Paracétamol, morphine : effets diminués par les
à base de psyllium, contient 273 mg de potassium par sachet ;
estroprogestatifs
un comprimé effervescent de Veinobiase°, un “veinotonique”,
Une augmentation de l’élimination du paracétamol et de la mor- contient 391 mg de potassium soit 10 mmol ;
phine a été rapportée sous estroprogestatif.
− etc.
“Le cytochrome P450”Fiche P1
• Hormones thyroïdiennes : effets diminués par les
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 sont
estroprogestatifs
principalement :
Les estroprogestatifs diminuent la fraction libre (fraction active)
− des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la droné-
des hormones thyroïdiennes, par une augmentation de la thyro- darone, le diltiazem, le vérapamil, la ranolazine ;
globuline, protéine porteuse.
− des antibiotiques : la plupart des macrolides, dont la télithromy-
MESURE À PRENDRE. Une augmentation de la dose de cine, sauf la spiramycine ; l’association dalfopristine + quinu-
lévothyroxine est parfois justifiée, ajustée selon les dosages pristine ; et probablement l’acide fusidique ;
de la TSH. − des antifongiques azolés : le fluconazole, l’itraconazole, le
kétoconazole, le miconazole, le posaconazole, le voriconazole,
• Benzodiazépines : effets modifiés par les l’isavuconazole ;
estroprogestatifs − des antiparasitaires : le triclabendazole, la pipéraquine ;
Avec les estroprogestatifs, on observe une augmentation ou une − des antirétroviraux : l’atazanavir, le darunavir, la délavirdine,
diminution de l’élimination de la benzodiazépine, selon les cas. le fosamprénavir, l’indinavir, pour mémoire le nelfinavir, le
ritonavir, le tipranavir ; ainsi que des inhibiteurs enzymatiques
parfois associés : le cobicistat ;
− des antiviraux : le siméprévir, le lédipasvir, pour mémoire le
bocéprévir et le télaprévir ;
− un antihistaminique H2 : la cimétidine ;
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le nilotinib,
l’imatinib, le pazopanib, le lapatinib, le principal métabolite de
l’idélalisib ;
− un autre antitumoral : probablement l’éribuline ;
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Groupe de substances - Estroprogestatifs à dose contraceptive
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Groupe de substances - Estroprogestatifs à dose substitutive
Situation(s) clinique(s) concernée(s) Une diminution d’efficacité expose à une résurgence des sym-
→ “Patientes ménopausées” ptômes de la ménopause, à des saignements irréguliers qui font
→ “Patients ayant une ostéoporose” évoquer un cancer de l’endomètre et conduisent à des examens
complémentaires inutiles.
Le traitement hormonal substitutif de la ménopause associe une
faible dose d’estrogène, destinée à soulager les symptômes de ◾ Des additions d’effets indésirables
la réduction de la production d’estrogènes liée à la ménopause,
avec un progestatif, destiné à contrebalancer l’effet cancérogène • Addition d’effets indésirables
des estrogènes sur l’utérus. L’association d’une hormonothérapie substitutive de la ménopause
L’estradiol, un estrogène est associé avec la progestérone ; ou avec un autre médicament susceptible de provoquer une hyper-
avec un progestatif dérivé de la progestérone tel que la chlor- tension artérielle, des thromboses, une hyperlipidémie ou une
madinone, la cyprotérone, la dydrogestérone, la médrogestone, hyperglycémie, des accidents cardiovasculaires ischémiques ou
la médroxyprogestérone, le nomégestrol, la promégestone ; ou des cancers du sein, majore les risques.
avec un dérivé de la 19-nortestostérone tel que le diénogest, la
noréthistérone, le lévonorgestrel ; ou avec un analogue structural
de la spironolactone : la drospirénone.
• Addition de risque d’incontinence urinaire
Il s’y ajoute un risque d’incontinence urinaire, majoré par l’associa-
tion avec un autre médicament qui expose à cet effet indésirable.
◾ Éléments du métabolisme des estroprogestatifs + Lire la fiche E22c “Incontinences d’urine médicamenteuses”
Les estrogènes et les progestatifs sont largement métabo- ©Prescrire
lisés dans le foie par divers systèmes enzymatiques. Une
grande partie de la dose administrée par voie orale n’atteint pas
la circulation générale, du fait d’une dégradation rapide au niveau Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
hépatique. Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
Ils sont de ce fait sensibles aux inducteurs enzymatiques. une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
les modifications ponctuelles.
◾ Profil d’effets indésirables des estroprogestatifs – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
substitutifs de la ménopause – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
Le profil d’effets indésirables des associations estro- médicamenteuses : lire p. 9
progestatives substitutives de la ménopause est principa- – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
lement constitué de : médicamenteuses : lire p. 13
• tensions mammaires et saignements utérins irréguliers ;
• troubles cardiovasculaires : thromboses veineuses profondes,
accidents vasculaires cérébraux, insuffisances coronariennes,
angors et infarctus du myocarde ;
• cancers du sein, cancers de l’ovaire ;
• cancers de l’endomètre liés aux estrogènes en l’absence de
progestatif associé, chez les femmes non hystérectomisées ;
• méningiomes ;
• incontinences urinaires ;
• lithiases biliaires ;
• démences ;
• hyperglycémies ;
• pancréatites, conséquences d’hypertriglycéridémies ;
• syndromes de sevrage lors de l’arrêt associant les symptômes
de la ménopause, bouffées de chaleurs et sueurs nocturnes ;
• etc.
Les estrogènes par voie vaginale exposent à des effets indésirables
locaux tels que candidoses, saignements, douleurs, sensations de
brûlure, démangeaisons, etc., et aux mêmes effets indésirables
généraux que la voie orale, dépendant de la quantité absorbée.
+ Lire “Estrogènes par voie vaginale” (substances)
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Groupe de substances - Facteurs de croissance granulocytaire : filgrastim, etc.
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Groupe de substances - Fibrates
Fibrates
bézafibrate – ciprofibrate – fénofibrate – gemfibrozil
Situation(s) clinique(s) concernée(s) MESURE À PRENDRE. En cas d’effet jugé insuffisant d’une
→ “Patients ayant une hyperlipidémie” statine en monothérapie, l’association avec un fibrate
expose à un risque accru de rhabdomyolyse, y compris
Les fibrates sont des hypolipidémiants. Ce sont des activateurs avec le gemfibrozil, le fibrate le mieux évalué sur la morbimorta-
des PPAR- (peroxisome proliferator-activated receptor -) et lité. Quand cette association est choisie malgré ce risque, après
inhibiteurs de la synthèse du cholestérol et des acides biliaires, information du patient, la dose est à augmenter lentement, avec
ils augmentent la sécrétion du cholestérol dans la bile. beaucoup de prudence, en assurant une surveillance clinique et
biologique de l’activité CPK sérique et de la créatininémie, et en
Ceux principalement utilisés sont le bézafibrate, le ciprofibrate,
révisant régulièrement l’intérêt du traitement.
le fénofibrate et le gemfibrozil.
◾ Éléments du métabolisme des fibrates ◾ Les fibrates augmentent les effets d’autres
médicaments
Le bézafibrate, le ciprofibrate, le fénofibrate et le gemfibro-
zil sont éliminés surtout dans les urines, sous forme inchan-
gée et sous forme de métabolites glucuronoconjugués. • Antivitamine K : effets augmentés par les fibrates
Associer un fibrate avec un antivitamine K expose à des augmen-
Le gemfibrozil est un inhibiteur des isoenzymes CYP 2C8, CYP 2C9,
tations de l’INR avec saignements.
CYP 2C19, CYP 1A2 du cytochrome P450. Il inhibe les enzymes de
la glucuronoconjugaison UGTA1 et UGTA3 et les transporteurs MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer le patient de
d’anions organiques notamment l’OATP1B1. surveiller l’INR lors de l’introduction du fibrate, d’un
Le fénofibrate est un inhibiteur des isoenzymes CYP 2C9, CYP 2C19 changement de dose du fibrate ou à son arrêt, pour adap-
et CYP 2A6 du cytochrome P450. ter la dose de l’antivitamine K.
◾ Profil d’effets indésirables des fibrates • Hypoglycémiants oraux : effets augmentés par les
fibrates
Le profil d’effets indésirables des fibrates est principalement
Les fibrates ont un effet hypoglycémiant. Des hypoglycémies ont
constitué de :
été rapportées lors de l’ajout d’un fibrate, tel que le bézafibrate,
• troubles digestifs fréquents, troubles du goût ; le ciprofibrate, le fénofibrate ou le gemfibrozil, à des hypo-
• crampes, atteintes musculaires et rhabdomyolyses, synovites, glycémiants oraux.
arthralgies ;
Des hypoglycémies aux conséquences cliniques graves ont été
• céphalées, sensations vertigineuses, neuropathies périphé- rapportées lors de l’association de gemfibrozil avec le répagli-
riques, paresthésies, fatigues, visions troubles, insomnies,
nide. Le gemfibrozil augmente les concentrations plasmatiques
impuissances, dépressions ;
de la rosiglitazone et de la pioglitazone, et allonge leur demi-vie
• éruptions cutanées, prurits, photosensibilisations, alopécies ; d’élimination plasmatique.
• etc. Le mécanisme évoqué est d’ordre pharmacocinétique par un
Et aussi :
effet inhibiteur du gemfibrozil sur l’isoenzyme CYP 2C8 du cyto-
• thrombopénies, anémies, leucopénies ; chrome P450.
• hypoglycémies ; + Lire le chapitre 4-1 “Patients diabétiques”
• augmentations des transaminases, hépatites ;
• lithiases biliaires ; MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas effectuer des
• insuffisances rénales aiguës et chroniques, le gemfibrozil sem- associations particulièrement à risques, telles que répa-
blant peu ou pas impliqué ; glinide, rosiglitazone ou pioglitazone + gemfibrozil. Si
• fibrillations auriculaires pour le gemfibrozil ; malgré les risques et après information du patient, une association
• pneumopathies interstitielles, fibroses pulmonaires ; d’un hypoglycémiant oral avec un fibrate est choisie, mieux vaut
• etc. choisir un hypoglycémiant mieux évalué et avec moins de risques
Un essai à long terme a montré une surmortalité sous clofibrate, d’interactions que le répaglinide et les glitazones, surveiller la
liée à plusieurs maladies, dont des cancers. glycémie et adapter la dose de l’hypoglycémiant.
◾ Addition d’effets indésirables musculaires • Ciclosporine : effets augmentés par les fibrates
Les fibrates exposent à une surdose de ciclosporine et à une aug-
Les fibrates exposent à des rhabdomyolyses. Leur association,
mentation de la créatininémie, avec addition d’effets indésirables
en particulier avec les statines, l’ézétimibe et l’acide nicotinique
musculaires.
majore le risque.
Divers autres médicaments peuvent aussi causer une atteinte MESURE À PRENDRE. Si une association de ciclosporine
musculaire. avec un fibrate est choisie malgré les risques et après
+ Lire la fiche E12d “Rhabdomyolyses médicamenteuses” information du patient, mieux vaut surveiller de près la
Le gemfibrozil augmente les concentrations plasmatiques de rosu- ciclosporinémie et la créatininémie.
vastatine et le risque de ses effets indésirables, dose-dépendants.
• Ézétimibe : addition de risques de lithiase biliaire
Les fibrates et l’ézétimibe exposent à la formation de lithiases
biliaires. Leur association majore le risque.
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Groupe de substances - Fibrates
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Groupe de substances - Fluoropyrimidines orales : capécitabine, etc.
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Groupe de substances - Fluoropyrimidines orales : capécitabine, etc.
• les neutropénies graves et les stomatites sont moins fréquentes − des antiviraux : le ténofovir, l’adéfovir, l’aciclovir, le valaciclovir,
que sous fluorouracil ; le famciclovir, le ganciclovir, le cidofovir, le foscarnet ;
• etc. − un antiparasitaire : la pentamidine ;
− des cytotoxiques dérivés du platine : le carboplatine, le cispla-
tine, l’oxaliplatine ;
◾ Les interactions communes aux cytotoxiques
Au sujet des interactions avec les médicaments qui exposent à des
− d’autres antitumoraux : l’ifosfamide, le raltitrexed, l’éribuline,
le cabazitaxel, l’aldesleukine, le sorafénib ;
atteintes hématologiques, des troubles de la cicatrisation et des
thromboses ; les médicaments immunodépresseurs ; les médica-
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le
sirolimus, l’évérolimus ;
ments inducteurs et inhibiteurs enzymatiques ; les vaccins vivants
atténués ; les antivitamine K ; la phénytoïne et la fosphénytoïne,
− les immunoglobulines intraveineuses, notamment les prépara-
tions contenant du saccharose ;
et de nombreux médicaments pris par voie orale :
+ Lire la section “Des interactions communes aux cyto- − des chélateurs : le déférasirox, la déferoxamine ;
toxiques”
− un agent osmotique : le mannitol ;
− un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ;
− les produits de contraste iodés ;
◾ Les interactions communes avec les fluoro- − des antiagrégants plaquettaires : le ticagrélor, le cangrélor ;
pyrimidines − des hypolipidémiants : les fibrates ;
Les interactions médicamenteuses de la capécitabine et du tégafur − des hypoglycémiants : l’exénatide, le dulaglutide, le liraglutide ;
sont semblables à celles du fluorouracil. − etc.
+ Lire “fluorouracil intraveineux” (substances)
Les interactions médicamenteuses de l’association trifluridine + • Insuffisance rénale par réaction d’hypersensibilité
tipiracil sont encore mal connues. Parfois, certains médicaments causent des lésions organiques
rénales et une insuffisance rénale aiguë sans lien avec la dose
et sans facteur de prédisposition. On évoque un mécanisme
◾ Médicaments qui diminuent la fonction rénale : d’hypersensibilité, ce qui rend sa prévention difficile. Ces réactions
effets indésirables de la capécitabine et de la associent souvent des signes généraux (fièvre, éruption cutanée,
trifluridine augmentés etc.) à une néphropathie.
De très nombreux médicaments ont des effets sur la fonction
rénale qui exposent à une augmentation des effets indésirables • Des médicaments causent des insuffisances rénales
de la capécitabine. secondaires
Le tipiracil est éliminé par le rein. En cas d’insuffisance rénale, Par exemple, à la suite : d’une rhabdomyolyse due à une statine
son accumulation conduit à une inhibition plus marquée du ou un fibrate ; d’une lyse tumorale liée à des cytotoxiques ; d’une
métabolisme de la trifluridine et une augmentation de ses effets lithiase rénale ou d’une hypercalciurie ; d’une diarrhée sévère
indésirables. avec déshydratation ; etc.
“Rein et médicaments”Fiche P4 + Lire la fiche E12d “Rhabdomyolyses médicamenteuses”
Certains médicaments exposent à une insuffisance rénale fonc- + Lire la fiche E22d “Lithiases urinaires médicamenteuses”
tionnelle. Les diurétiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens
(AINS), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les sartans MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter la capécitabine
et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur de la rénine, l’association et l’association trifluridine + tipiracil en cas d’insuffisance
sacubitril + valsartan, les gliflozines, exposent à une insuffisance rénale et préférer le fluorouracil avec prudence, en sur-
rénale fonctionnelle par divers mécanismes. veillant de près les effets indésirables.
Les diurétiques provoquent une natriurèse élevée qui cause une
hypovolémie et ainsi une insuffisance rénale fonctionnelle. ◾ Trifluridine + tipiracil : interactions d’ordre
Les AINS, par leur effet inhibiteur de la synthèse des prostaglan- pharmacocinétique
dines, diminuent la perfusion rénale chez les personnes dont la
perfusion glomérulaire est dépendante de l’effet vasodilatateur des • Zidovudine : compétition enzymatique avec la
prostaglandines : en cas par exemple d’hypovolémie, de déshy- trifluridine
dratation, d’insuffisance cardiaque, de sténose de l’artère rénale. Pour être active, la trifluridine est phosphorylée par une enzyme, la
Les IEC, les sartans et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur thymidine kinase. Certains antirétroviraux, tels que la zidovudine
de la rénine, inhibent la régulation de la perfusion glomérulaire. ou la stavudine, sont aussi phosphorylés par cette enzyme pour
Les gliflozines causent une hypovolémie. avoir une activité antivirale. Une compétition entre la trifluridine
Et de très nombreux autres médicaments exposent à des insuffi- et ces substances vis-à-vis de cette enzyme expose à un risque de
sances rénales organiques. diminution de l’efficacité de l’un ou des deux médicaments associés.
“Rein et médicaments”Fiche P4
De très nombreux médicaments exposent à une insuffisance rénale • Inhibiteurs des transporteurs de cations organiques :
organique par divers mécanismes. S’y ajoutent des médicaments effets de trifluridine + tipiracil augmentés
hypersensibilisants qui exposent à des atteintes rénales orga- Le tipiracil est un substrat des transporteurs de cations organiques
niques. D’autres médicaments causent des troubles qui peuvent OCT2. L’association avec un médicament inhibiteur des trans-
eux-mêmes entraîner une insuffisance rénale. porteurs de cations organiques expose à une accumulation du
tipiracil, avec le risque d’augmenter les effets indésirables de la
trifluridine suite à l’inhibition plus marquée de son métabolisme.
• Insuffisance rénale par atteinte organique
Les médicaments qui exposent à une insuffisance rénale organique “Des systèmes de transport d’anions ou de cations
sont principalement : organiques”Fiche P6
− des antibiotiques : les aminosides, la vancomycine, la dalbavan- Les médicaments inhibiteurs des transporteurs de cations orga-
cine, la téicoplanine, la télavancine, la céfalotine, les polymyxines niques (OCT) sont principalement :
telles que la colistine, les fluoroquinolones, les sulfamides − un antihistaminique H2 : la cimétidine ;
notamment l’association sulfaméthoxazole + triméthoprime, − un antibiotique : la céfalexine ;
alias cotrimoxazole ; − un antiarythmique : la dronédarone ;
− des antifongiques : l’amphotéricine B, le voriconazole ;
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Groupe de substances - Fluoropyrimidines orales : capécitabine, etc.
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Groupe de substances - Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
ciprofloxacine – énoxacine – lévofloxacine – loméfloxacine – moxifloxacine – norfloxacine – ofloxacine – péfloxacine
Situation(s) clinique(s) concernée(s) Un risque de décollement de rétine est évoqué, ainsi que des
→ “Patientes ayant une infection vulvovaginale ou du col utérin” anévrismes, des dissections aortiques et des syndromes du canal
→ “Patients tuberculeux” carpien.
→ “Patients ayant une pneumopathie bactérienne” Au premier trimestre de grossesse, la norfloxacine et la ciprofloxa-
→ “Patients ayant une infection urinaire” cine sont les fluoroquinolones les plus étudiées et les données
ne montrent pas de signal notable. Aux deuxième et troisième
Les fluoroquinolones forment un groupe relativement homogène trimestres de grossesse et près de la naissance, les fluoroquinolones
d’antibiotiques à large spectre, plus large que celui des quino- exposent peut-être à des lésions articulaires. Les fluoroquinolones
lones de “première génération” et avec une pharmacocinétique exposent les fœtus déficitaires en glucose-6-phosphate-déshydro-
permettant en général une utilisation efficace dans des infections génase (G6PD) à des hémolyses.
systémiques. Ce sont la ciprofloxacine, la lévofloxacine, la lomé-
floxacine, la moxifloxacine, la norfloxacine, l’ofloxacine et pour ◾ Addition d’effets indésirables
mémoire l’énoxacine..
Des effets indésirables graves tels que des syndromes de Lyell, • Addition d’effets indésirables neuropsychiques
des torsades de pointes et des hépatites fulminantes rendent la Une augmentation de l’incidence des effets indésirables neuro-
balance bénéfices-risques de la moxifloxacine défavorable. psychiques des fluoroquinolones a été observée lors de l’asso-
ciation avec certains anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).
◾ Éléments du métabolisme des fluoroquinolones
La plupart des fluoroquinolones sont éliminées par voie • Addition de risques de convulsion
rénale. “Baisses du seuil de convulsion médicamenteuses”
Certaines fluoroquinolones telles que la ciprofloxacine, et aussi Fiche E12a
la norfloxacine, l’ofloxacine, pour mémoire l’énoxacine et la Toute personne bien portante peut convulser dans certaines cir-
péfloxacine, sont des inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 1A2 du constances. La susceptibilité individuelle est variable. Le seuil de
cytochrome P450. convulsion dépend de facteurs endogènes (notamment génétiques)
et exogènes, tels que la fièvre, ou de nombreux médicaments.
◾ Profil d’effets indésirables des fluoroquinolones L’addition de facteurs qui abaissent le seuil de convulsion peut
aboutir à une crise convulsive. Les patients ayant des antécédents
Le profil d’effets indésirables des fluoroquinolones est
épileptiques ont un seuil de convulsion bas.
principalement constitué de :
Les médicaments qui diminuent le seuil de convulsion sont prin-
• effets indésirables communs des antibiotiques. Les diarrhées cipalement des psychotropes. D’autres médicaments qui ont des
sont des effets indésirables fréquents des antibiotiques. Elles
effets indésirables neurologiques centraux sont impliqués aussi.
sont liées à la perturbation de la flore intestinale. Une forme
particulière est la colite pseudomembraneuse liée à une coloni- Un sevrage brusque de benzodiazépine expose à des convulsions.
sation par Clostridium difficile, à l’origine de diarrhées aqueuses L’alcool abaisse le seuil de convulsion, de même que son sevrage
de gravité inhabituelle, parfois mortelles. Les antibiotiques les brusque.
plus impliqués sont des antibiotiques à large spectre : fluoro- Les convulsions sont parfois causées par une hyponatrémie.
quinolones, clindamycine, pénicillines et céphalosporines à + Lire la fiche B4 “Hyponatrémies médicamenteuses”
large spectre. Cependant, tous les antibiotiques prédisposent Les convulsions sont parfois causées par une réaction dite antabuse.
à ces infections y compris ceux utilisés pour le traitement de + Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse”
la colite à Clostridium difficile ;
• tendinopathies avec ruptures tendineuses y compris en mono- MESURE À PRENDRE. Chez un patient sans antécédent
dose ou par voie auriculaire ; d’épilepsie, des précautions particulières ne sont pas
• effets indésirables neuropsychiques : céphalées, sensations ver- nécessaires. Cependant, l’addition de médicaments abais-
tigineuses, insomnies, convulsions, confusions, hallucinations, sant le seuil de convulsion aboutit parfois à des convulsions. Chez
tentatives de suicide, diplopies ; un patient épileptique connu, il est préférable de ne pas dés-
• photosensibilisations ; équilibrer un traitement antiépileptique satisfaisant par l’ajout
• troubles musculosquelettiques persistants ; d’un médicament qui abaisse le seuil de convulsion. Le plus
• neuropathies périphériques ; souvent, il vaut mieux choisir un médicament d’efficacité voisine
• allongements de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme et et n’abaissant pas le seuil de convulsion. Quand néanmoins un
torsades de pointes, malaises, syncopes et morts subites par médicament abaissant le seuil de convulsion est introduit, une
fibrillation ventriculaire particulièrement avec la moxifloxacine ; surveillance et une adaptation du traitement antiépileptique sont
• etc. à envisager. La résurgence de crises d’épilepsie doit faire notam-
Et aussi : ment rechercher l’introduction récente d’un médicament qui
abaisse le seuil de convulsion.
• hypoglycémies et hyperglycémies ;
• lésions articulaires observées chez des animaux en période de • Addition de risques de neuropathie périphérique
croissance, qui ont conduit par prudence à restreindre l’utilisa-
tion chez les enfants, les adolescents et pendant la grossesse L’association avec un autre médicament ayant cet effet majore
et l’allaitement ; le risque.
• insuffisances rénales ; + Lire la fiche E12b “Neuropathies médicamenteuses”
• cristalluries en cas d’urine à pH neutre ou alcalin (ciprofloxacine) ;
• atteintes hépatiques et réactions cutanées bulleuses pour la • Addition d’effets photosensibilisants
moxifloxacine ; Les fluoroquinolones sont photosensibilisantes. L’association avec
• colites pseudomembraneuses ; un autre médicament ayant cet effet majore le risque.
• etc.
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Groupe de substances - Fluoroquinolones
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Groupe de substances - Gliflozines (anti-SGLT2)
Gliflozines (anti-SGLT2)
canagliflozine – dapagliflozine – empagliflozine
◾ Éléments du métabolisme des gliflozines • Des médicaments exposent à une insuffisance rénale
fonctionnelle : diurétiques, AINS, IEC, sartans et
La dapagliflozine est transformée en métabolites inactifs
pour mémoire aliskirène
par glucuronoconjugaison, par l’intermédiaire de l’isoenzyme
UGT1A9. Environ 75 % de la dose est excrétée dans les urines. Sa “Rein et médicaments”Fiche P4
demi-vie d’élimination est d’environ 13 heures. Certains médicaments exposent à une insuffisance rénale fonc-
La canagliflozine est glucuronoconjuguée par les isoenzymes tionnelle. Les diurétiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens
UGT1A9 et UGT2B4. La canagliflozine est un substrat et un (AINS), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les sartans
inhibiteur de la glycoprotéine P. Environ un tiers de la dose est et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur de la rénine, l’association
excrété dans les urines. Sa demi-vie d’élimination plasmatique sacubitril + valsartan, les gliflozines, exposent à une insuffisance
est d’environ 10 à 13 heures. rénale fonctionnelle par divers mécanismes.
L’empagliflozine est métabolisée principalement par glucurono- Les diurétiques provoquent une natriurèse élevée qui cause une
conjugaison, par les isoenzymes UGT 1A3, UGT 1A8, UGT 1A9 hypovolémie et ainsi une insuffisance rénale fonctionnelle.
et UGT 2B7. Elle est aussi un substrat de la glycoprotéine P, un Les AINS, par leur effet inhibiteur de la synthèse des prostaglan-
substrat des transporteurs d’anions organiques OAT3, OATP 1B1 dines, diminuent la perfusion rénale chez les personnes dont la
et OATP 1B3 et un substrat de la protéine de résistance du cancer perfusion glomérulaire est dépendante de l’effet vasodilatateur des
du sein (BCRP). Plus de la moitié de la dose est excrétée dans les prostaglandines : en cas par exemple d’hypovolémie, de déshy-
urines, dont la moitié sous forme inchangée. Sa demi-vie d’éli- dratation, d’insuffisance cardiaque, de sténose de l’artère rénale.
mination est d’environ 12 heures. Les IEC, les sartans et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur
de la rénine, inhibent la régulation de la perfusion glomérulaire.
◾ Profil d’effets indésirables des gliflozines Les gliflozines causent une hypovolémie.
Le profil d’effets indésirables de la dapagliflozine, de la Et de très nombreux autres médicaments exposent à des insuffi-
canagliflozine et de l’empagliflozine, encore mal connu, est sances rénales organiques.
principalement constitué de :
• infections urinaires et génitales, vulvovaginites, balanites, • D’autres médicaments exposent à une insuffisance
prurits génitaux (liées à la présence de sucre dans les urines) ; rénale organique
• insuffisances rénales (liées notamment à une hypovolémie par “Rein et médicaments”Fiche P4
augmentation de la diurèse) ; De très nombreux médicaments exposent à une insuffisance rénale
• acidocétoses ; organique par divers mécanismes. S’y ajoutent des médicaments
• hypotensions artérielles (liées à une hypovolémie par augmen- hypersensibilisants qui exposent à des atteintes rénales orga-
tation de la diurèse) ; niques. D’autres médicaments causent des troubles qui peuvent
• etc. eux-mêmes entraîner une insuffisance rénale.
Et aussi :
• augmentations de l’hématocrite avec ses risques thrombo- • Insuffisance rénale par atteinte organique
emboliques (liées à l’hypovolémie) ; Les médicaments qui exposent à une insuffisance rénale organique
• augmentation du risque d’amputations des orteils avec la sont principalement :
canagliflozine avec un doute pour l’ensemble des gliflozines ; − des antibiotiques : les aminosides, la vancomycine, la dalbavan-
• un doute sur une augmentation des cancers de la vessie, du cine, la téicoplanine, la télavancine, la céfalotine, les polymyxines
sein et de la prostate ; telles que la colistine, les fluoroquinolones, les sulfamides
• un doute sur une augmentation du risque d’accidents cardio- notamment l’association sulfaméthoxazole + triméthoprime,
vasculaires en début de traitement ; alias cotrimoxazole ;
• un doute sur des fractures liées à des troubles de la minérali- − des antifongiques : l’amphotéricine B, le voriconazole ;
sation osseuse ; − des antiviraux : le ténofovir, l’adéfovir, l’aciclovir, le valaciclovir,
• un doute sur des atteintes hépatiques ; le famciclovir, le ganciclovir, le cidofovir, le foscarnet ;
• etc. − un antiparasitaire : la pentamidine ;
Pendant la grossesse, le risque de toxicité rénale chez le fœtus − des cytotoxiques dérivés du platine : le carboplatine, le cispla-
exposé conduit à écarter les gliflozines chez les femmes enceintes. tine, l’oxaliplatine ;
− d’autres antitumoraux : l’ifosfamide, le raltitrexed, l’éribuline,
le cabazitaxel, l’aldesleukine, le sorafénib ;
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le
sirolimus, l’évérolimus ;
− les immunoglobulines intraveineuses, notamment les prépara-
tions contenant du saccharose ;
− des chélateurs : le déférasirox, la déferoxamine ;
− un agent osmotique : le mannitol ;
− un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ;
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Groupe de substances - Gliflozines (anti-SGLT2)
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Groupe de substances - Gliflozines (anti-SGLT2)
− des antirétroviraux : le ritonavir, la rilpivirine et pour mémoire le − les alphabloquants (par action vasodilatatrice sur le système
saquinavir ; ainsi qu’un inhibiteur enzymatique parfois associé nerveux autonome) ;
avec des antirétroviraux, le cobicistat ; − etc.
− des antiviraux : le dasabuvir, le daclatasvir, l’elbasvir, le lédi- • Les médicaments vasodilatateurs
pasvir, le velpatasvir, le siméprévir, le paritaprévir et pour “Vasodilatations médicamenteuses”Fiche E2n
mémoire le bocéprévir et le télaprévir ; Les médicaments vasodilatateurs utilisés dans l’hypertension
− un immunodépresseur : la ciclosporine ; artérielle sont principalement :
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le lapatinib, − des inhibiteurs calciques surtout du groupe des dihydro-
le vandétanib, l’axitinib, le crizotinib, le céritinib, le bosutinib, pyridines : l’amlodipine, la félodipine, l’isradipine, la lercanidi-
le ponatinib, le cabozantinib, le régorafénib, l’ibrutinib ; pine, la manidipine, la nicardipine, la nifédipine, la nimodipine,
− d’autres antitumoraux : l’éribuline, le palbociclib, le vémurafénib, la nitrendipine, pour mémoire la lacidipine ;
le tramétinib, l’olaparib, le carfilzomib ; − les alpha-1 bloquants ;
− un antiandrogène : l’enzalutamide, peut-être ; − le minoxidil ;
− pour mémoire, un antiépileptique : la rétigabine ; − etc.
− un médicament utilisé dans la mucoviscidose : l’ivacaftor ; Les médicaments vasodilatateurs utilisés en dehors de l’hyper-
− un antalgique cannabinoïde : le cannabidiol ; tension artérielle sont principalement :
− un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ; − les alphabloquants tels que le moxisylyte, la phentolamine,
− un antioxydant : l’idébénone ; ou ceux utilisés dans l’hypertrophie bénigne de la prostate :
− et à un moindre degré, un médicament de l’incontinence uri- l’alfuzosine, la doxazosine, la prazosine, la silodosine, la
naire : le mirabégron ;
tamsulosine, la térazosine ;
− etc. − les dérivés nitrés tels que la trinitrine ;
La plupart des inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome − un antiangoreux : le nicorandil ;
P450 sont des inhibiteurs de la glycoprotéine P. − un hypotenseur utilisé en application cutanée pour le traite-
ment de l’alopécie : le minoxidil ;
◾ Addition de risques de déplétion volémique et de − les prostaglandines telles que l’iloprost, l’époprosténol, le
déshydratation latanoprost, le bimatoprost, le travoprost, le tréprostinil ;
La dapagliflozine, la canagliflozine et l’empagliflozine exposent − des antagonistes des récepteurs de l’endothéline utilisés
à une augmentation de la diurèse et une déplétion volémique. dans l’hypertension artérielle pulmonaire : l’ambrisentan, le
L’association avec un autre médicament ayant cet effet majore bosentan, le macitentan, le sitaxentan ;
ce risque. − d’autres médicaments de l’hypertension artérielle pulmonaire :
le riociguat, le sélexipag ;
Les médicaments qui exposent à une hypovolémie ou une dés-
hydratation sont principalement : − des médicaments des troubles de l’érection : les inhibiteurs de
la phosphodiestérase de type 5, tels que le sildénafil, le tadala-
− les diurétiques de l’anse : le bumétanide, le furosémide, le fil, le vardénafil, l’avanafil ; une prostaglandine : l’alprostadil ;
pirétanide, le torasémide ;
− les diurétiques thiazidiques et apparentés : le bendroflumé- − des médicaments dans le cadre d’une réaction à l’alcool par
effet dit antabuse : le disulfirame ; et aussi les nitro-imidazolés
thiazide, la chlortalidone, l’hydrochlorothiazide, l’indapamide ;
antibiotiques et antiparasitaires (le métronidazole, le secni-
− les diurétiques hyperkaliémiants : l’amiloride, la canrénone, le dazole, l’ornidazole, le tinidazole) ;
canrénoate de potassium (un métabolite de la spironolactone),
l’éplérénone, la spironolactone, le triamtérène ;
+ Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse”
− les diurétiques inhibiteurs de l’anhydrase carbonique, tels que − un antiarythmique : l’adénosine ;
l’acétazolamide, utilisés dans l’hypertension intraoculaire ; − des vasodilatateurs utilisés dans les troubles vasculaires
− les gliflozines ; périphériques : le cilostazol, et pour mémoire le buflomédil ;
− un antagoniste de la vasopressine hypernatrémiant : le tolvaptan ; − la kétansérine ;
− des antiépiléptiques inhibiteurs de l’anhydrase carbonique : le − l’acide nicotinique ;
topiramate et le zonisamide ; − le diazoxide
− etc. − etc.
Les poppers, des préparations liquides pour inhalation contenant
des nitrites d’alkyle aliphatiques, cycliques, hétérocycliques et
◾ Addition de risques d’hypotension artérielle leurs isomères, sont des vasodilatateurs.
La dapagliflozine, la canagliflozine et l’empagliflozine exposent • Pour d’autres médicaments, l’hypotension est un effet indési-
à des hypotensions artérielles. L’association avec un autre médi- rable par divers mécanismes :
cament ayant cet effet majore le risque.
− les antidépresseurs imipraminiques ;
“Hypotensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2h − la lévodopa et les agonistes dopaminergiques : l’apomorphine,
Divers médicaments diminuent la pression artérielle et exposent la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, le pramipexole,
à des hypotensions artérielles notamment orthostatiques. le ropinirole, la rotigotine et pour mémoire le pergolide ;
Les médicaments qui causent ou qui aggravent une hypotension − des inhibiteurs de la monoamine oxydase dits sélectifs de
artérielle sont principalement les hypotenseurs, et d’autres médi- type B (IMAO-B) : la sélégiline, la rasagiline ;
caments qui entraînent une vasodilatation, une hypovolémie ou − les neuroleptiques (par effet alphabloquant) ;
une déshydratation, un effet sur le système nerveux autonome − un myorelaxant, utilisé aussi dans l’alcoolodépendance : le
ou les amines endogènes. baclofène ;
• Pour certains médicaments, l’effet hypotenseur est utilisé en − des antiarythmiques : le vernakalant ; l’adénosine ;
traitement de l’hypertension artérielle : − un médicament cardiovasculaire : l’association sacubitril +
valsartan ;
− les diurétiques thiazidiques (par hypovolémie) ;
− les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ; − les gliflozines (par hypovolémie) ;
− les inhibiteurs calciques ; − un hyperglycémiant : le diazoxide ;
− les antagonistes de l’angiotensine II alias sartans ; − un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine utilisé
dans l’éjaculation prématurée : la dapoxétine ;
− certains bêtabloquants (par action sur le système nerveux
autonome) ; − un médicament du sevrage tabagique : la nicotine ;
− des hypotenseurs centraux agonistes alpha-2 adrénergiques : − etc.
la moxonidine, la clonidine, la guanfacine ; L’alcool en prise aiguë abaisse la pression artérielle.
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Groupe de substances - Gliflozines (anti-SGLT2)
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Groupe de substances - Glitazones
Glitazones
pioglitazone – rosiglitazone
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Groupe de substances - Héparines
Héparines
certoparine – daltéparine – danaparoïde – énoxaparine – fondaparinux – héparine – nadroparine – réviparine – tinzaparine
Les héparines actuellement commercialisées sont des héparines • Insuffisance rénale fonctionnelle
non fractionnées, des héparinoïdes tels que le danaparoïde, et des “Rein et médicaments”Fiche P4
héparines fractionnées dites de bas poids moléculaire (HBPM), Certains médicaments exposent à une insuffisance rénale fonc-
telles que l’énoxaparine, la daltéparine et la nadroparine, et le tionnelle. Les diurétiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens
fondaparinux, utilisé comme une HBPM. Elles s’utilisent sous (AINS), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les sartans
forme injectable. et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur de la rénine, l’association
Leur action anticoagulante est liée à l’inhibition du facteur Xa et à sacubitril + valsartan, les gliflozines, exposent à une insuffisance
une inhibition plus ou moins importante de la thrombine, hormis rénale fonctionnelle par divers mécanismes.
le fondaparinux qui n’inhibe que le facteur Xa. Les diurétiques provoquent une natriurèse élevée qui cause une
Les héparines exposent notamment à des hémorragies graves, et hypovolémie et ainsi une insuffisance rénale fonctionnelle.
à des thrombopénies, dont certaines d’ordre immunoallergique, Les AINS, par leur effet inhibiteur de la synthèse des prostaglan-
dites thrombopénies de type II, sont graves et associées à des dines, diminuent la perfusion rénale chez les personnes dont la
thromboses. perfusion glomérulaire est dépendante de l’effet vasodilatateur des
En cas d’antécédent ou de survenue d’une thrombopénie de type prostaglandines : en cas par exemple d’hypovolémie, de déshy-
II, le danaparoïde est l’option de premier choix. dratation, d’insuffisance cardiaque, de sténose de l’artère rénale.
Le sulfate de protamine neutralise l’action anticoagulante des hépa- Les IEC, les sartans et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur
rines non fractionnées, et avec une moindre efficacité des HBPM. de la rénine, inhibent la régulation de la perfusion glomérulaire.
Les gliflozines causent une hypovolémie.
◾ Éléments du métabolisme des héparines Et de très nombreux autres médicaments exposent à des insuffi-
Les héparines sont métabolisées par le foie, puis éliminées sances rénales organiques.
par voie rénale, sous forme de métabolite ou sous forme
inchangée. L’insuffisance rénale est un facteur de surdose. • Insuffisance rénale organique
“Rein et médicaments”Fiche P4
◾ Profil d’effets indésirables des héparines De très nombreux médicaments exposent à une insuffisance rénale
organique par divers mécanismes. S’y ajoutent des médicaments
Le profil d’effets indésirables des héparines est principale-
hypersensibilisants qui exposent à des atteintes rénales orga-
ment constitué de :
niques. D’autres médicaments causent des troubles qui peuvent
• hémorragies ; eux-mêmes entraîner une insuffisance rénale.
• thrombopénies de type I, modérées, survenant généralement
avant le 5e jour de traitement, et de type II, graves, associées
à des thromboses ; • Insuffisance rénale par atteinte organique
Les médicaments qui exposent à une insuffisance rénale organique
• thrombocytoses ; sont principalement :
• rares nécroses cutanées au lieu d’injection ; − des antibiotiques : les aminosides, la vancomycine, la dalbavan-
• rares manifestations d’hypersensibilité : urticaires, angiœdèmes, cine, la téicoplanine, la télavancine, la céfalotine, les polymyxines
nécroses de la peau, anaphylaxies ;
telles que la colistine, les fluoroquinolones, les sulfamides
• hyperkaliémies par hypoaldostéronisme ; notamment l’association sulfaméthoxazole + triméthoprime,
• élévations des transaminases ; alias cotrimoxazole ;
• priapismes ; − des antifongiques : l’amphotéricine B, le voriconazole ;
• ostéoporoses lors d’un traitement prolongé ; − des antiviraux : le ténofovir, l’adéfovir, l’aciclovir, le valaciclovir,
• etc. le famciclovir, le ganciclovir, le cidofovir, le foscarnet ;
Les symptômes de surdose sont des hémorragies.
− un antiparasitaire : la pentamidine ;
Les héparines n’ont pas d’effet indésirable connu pour l’enfant
− des cytotoxiques dérivés du platine : le carboplatine, le cispla-
à naître, car ce sont de très grosses molécules qui ne traversent tine, l’oxaliplatine ;
pas le placenta. Elles exposent la mère à des hémorragies lors
− d’autres antitumoraux : l’ifosfamide, le raltitrexed, l’éribuline,
de l’accouchement, et à des hématomes épiduraux ou spinaux le cabazitaxel, l’aldesleukine, le sorafénib ;
en cas d’anesthésie péridurale.
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le
sirolimus, l’évérolimus ;
◾ Addition de risques hémorragiques − les immunoglobulines intraveineuses, notamment les prépara-
Les héparines exposent à des hémorragies. L’association avec tions contenant du saccharose ;
un autre médicament ayant cet effet majore le risque ; c’est par- − des chélateurs : le déférasirox, la déferoxamine ;
ticulièrement le cas de l’aspirine et des anti-inflammatoires non − un agent osmotique : le mannitol ;
stéroïdiens (AINS). − un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ;
+ Lire la section “Des médicaments augmentent le risque − les produits de contraste iodés ;
hémorragique” − des antiagrégants plaquettaires : le ticagrélor, le cangrélor ;
+ Lire la section “Associations d’antithrombotiques” − des hypolipidémiants : les fibrates ;
− des hypoglycémiants : l’exénatide, le dulaglutide, le liraglutide ;
− etc.
◾ Des médicaments diminuent l’élimination rénale
des héparines
En cas d’insuffisance rénale, la clairance des héparines est diminuée.
Les HBPM s’accumulent et le risque de saignement augmente.
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Groupe de substances - Héparines
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Groupe de substances - Hypotenseurs centraux : moxonidine, etc.
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Groupe de substances - Hypotenseurs centraux : moxonidine, etc.
D’autre part, la moxonidine, la clonidine, la guanfacine, la méthyl- ◾ Addition de risques de sécheresse buccale
dopa et la rilménidine s’opposent aux effets des traitements Les hypotenseurs centraux exposent à des sécheresses buccales.
antiépileptiques. L’association avec un autre médicament ayant cet effet majore
+ Lire la fiche E12a “Baisses du seuil de convulsion ce risque.
médicamenteuses” “Sécheresses buccales médicamenteuses”Fiche E14d
Les médicaments ou autres traitements qui causent ou aggravent
◾ Addition de risques de dépression une sécheresse buccale sont principalement : ceux qui exposent
La moxonidine et les autres hypotenseurs centraux exposent à à des lésions des glandes salivaires ; ceux qui ont des effets atro-
des dépressions. L’association avec un autre médicament ayant piniques ; les médicaments sympatholytiques.
cet effet majore ce risque. • Des médicaments ou autres traitements lèsent les tissus sains de
+ Lire la section “Des médicaments exposent à des dépressions la glande salivaire. Une atrophie des glandes salivaires est une
ou à des idées suicidaires” cause de sécheresse buccale (alias xérostomie) et de mucites.
Il s’agit principalement :
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Groupe de substances - Hypotenseurs centraux : moxonidine, etc.
− des neuroleptiques : la chlorpromazine, l’halopéridol ; des • Addition ou antagonisme d’effets sur la pression
neuroleptiques dits “atypiques” : l’amisulpride, la quétiapine, artérielle
la palipéridone, le sertindole ; des neuroleptiques cachés : la + Lire la section “Des médicaments modifient la pression
dompéridone, pour mémoire l’indoramine ; artérielle”
− des bêtabloquants qui ont aussi un effet alpha-bloquant : le ©Prescrire
labétalol, le carvédilol ;
− un antidépresseur : pour mémoire la trazodone (par blocage
des récepteurs centraux alpha-1 adrénergiques) ; Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
− etc. Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
Des médicaments stimulent les récepteurs alpha-2 localisés en une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
pré-synaptique et réduisent le tonus sympathique. Les alpha-2 les modifications ponctuelles.
stimulants utilisés en thérapeutique sont principalement :
– Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
− des hypotenseurs centraux : la méthyldopa, la clonidine, la
moxonidine, la guanfacine ; – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
− un myorelaxant, la tizanidine, utilisée dans le traitement sym- médicamenteuses : lire p. 9
ptomatique de la spasticité musculaire, proche de la clonidine ; – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
− etc. médicamenteuses : lire p. 13
• D’autres substances exposent à un dessèchement des
muqueuses :
− des médicaments cardiovasculaires : la kétansérine, la propa-
fénone, la ranolazine, la réserpine, le tolvaptan, le vernakalant ;
− des opioïdes : antalgiques tels que le fentanyl, la buprénor-
phine ; antidiarrhéiques tels que le lopéramide ;
− un dérivé du cannabis : la nabilone ; le cannabis ;
− des antifongiques : le posaconazole, la griséofulvine ;
− un antihelminthique : le tiabendazole ;
− des antirétroviraux : le didanosine, l’indinavir, la rilpivirine,
le ritonavir ;
− un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) : le kétorolac ;
− un protecteur des muqueuses digestives : le sucralfate ;
− des amphétamines : la bupropione (alias amfébutamone), le
méthylphénidate ;
− des médicaments de la maladie de Parkinson : la sélégiline,
la tolcapone, l’entacapone ;
− des antidépresseurs : le moclobémide, la fluoxétine, la ven-
lafaxine, la duloxétine ;
− un anxiolytique non benzodiazépine : la buspirone ; les benzo-
diazépines et apparentés tels que la zopiclone ;
− des antiémétiques : l’ondansétron, l’aprépitant ;
− un antiépileptique : la prégabaline ;
− un psychostimulant : le modafinil ;
− un stabilisant de l’humeur : le lithium ;
− un myorelaxant : le baclofène ;
− un médicament de l’asthme : le montélukast ;
− un médicament du sevrage tabagique : la nicotine inhalée ;
− l’alcool (présent dans de nombreuses solutions pour bain de
bouche), les épices, les boissons acides.
− etc.
◾ Et aussi
• Ciclosporine
La clonidine augmente les concentrations plasmatiques de
ciclosporine.
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Groupe de substances - Incrétinomimétiques agonistes GLP-1 : exénatide, liraglutide, etc.
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Groupe de substances - Incrétinomimétiques agonistes GLP-1 : exénatide, liraglutide, etc.
− des cytotoxiques dérivés du platine : le carboplatine, le cispla- (un de ses isomères), l’oxomémazine, le piméthixène, la
tine, l’oxaliplatine ; prométhazine ;
− d’autres antitumoraux : l’ifosfamide, le raltitrexed, l’éribuline, − les collyres mydriatiques à base d’atropine, de cyclopentolate
le cabazitaxel, l’aldesleukine, le sorafénib ; ou de tropicamide ;
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le D’autres médicaments de divers groupes pharmacothéra-
sirolimus, l’évérolimus ; peutiques ont des effets atropiniques non désirés et gênants :
− les immunoglobulines intraveineuses, notamment les prépara- − les antidépresseurs imipraminiques tels que l’amitriptyline ;
tions contenant du saccharose ; − un antiarythmique : le disopyramide ;
− des chélateurs : le déférasirox, la déferoxamine ; − un antalgique : le néfopam ;
− un agent osmotique : le mannitol ; − la plupart des antihistaminiques H1 sédatifs ;
− un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ; − des antiémétiques neuroleptiques ou antihistaminiques H1 ;
− les produits de contraste iodés ; − de nombreux neuroleptiques, notamment la plupart des phéno-
− des antiagrégants plaquettaires : le ticagrélor, le cangrélor ; thiazines et la clozapine, la loxapine, l’olanzapine, le pimozide
− des hypolipidémiants : les fibrates ; (par contre, l’halopéridol a un effet atropinique faible) ;
− des hypoglycémiants : l’exénatide, le dulaglutide, le liraglutide ; − la mémantine, utilisée dans la maladie d’Alzheimer ;
− etc. − etc.
L’alcool aussi expose à des reflux gastro-œsophagiens.
• Insuffisance rénale par réaction d’hypersensibilité
Parfois, certains médicaments causent des lésions organiques
rénales et une insuffisance rénale aiguë sans lien avec la dose
◾ Addition de risques de pancréatite
et sans facteur de prédisposition. On évoque un mécanisme L’exénatide, le liraglutide et le dulaglutide exposent à des pancréa-
d’hypersensibilité, ce qui rend sa prévention difficile. Ces réactions tites aiguës. L’association avec un autre médicament ayant cet
associent souvent des signes généraux (fièvre, éruption cutanée, effet majore ce risque.
etc.) à une néphropathie. “Pancréatites aiguës médicamenteuses”Fiche E6b
De nombreux médicaments exposent à des pancréatites aiguës,
• Des médicaments causent des insuffisances rénales parmi lesquels principalement :
secondaires − un anti-infectieux : l’association sulfaméthoxazole + trimétho-
prime (alias cotrimoxazole) ;
Par exemple, à la suite : d’une rhabdomyolyse due à une statine
ou un fibrate ; d’une lyse tumorale liée à des cytotoxiques ; d’une − des immunodépresseurs : l’azathioprine, la mercaptopurine ;
lithiase rénale ou d’une hypercalciurie ; d’une diarrhée sévère − un diurétique : le furosémide ;
avec déshydratation ; etc. − des enzymes utilisées dans le traitement des cancers : l’aspa-
raginase, la crisantaspase, la pégaspargase ;
+ Lire la fiche E12d “Rhabdomyolyses médicamenteuses”
+ Lire la fiche E22d “Lithiases urinaires médicamenteuses” − un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases avec un effet
anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire),
le sorafénib ;
◾ Addition de risques de reflux gastro-œsophagien − un cytotoxique : l’ éribuline ;
L’exénatide, le liraglutide, le dulaglutide et le lixisénatide causent − des hypolipidémiants : l’ézétimibe, les statines ;
ou aggravent des reflux gastro-œsophagiens. L’association avec − des hypoglycémiants stimulant la sécrétion d’insuline : l’exéna-
un autre médicament ayant cet effet majore le risque. tide, le liraglutide, le lixisénatide, la linagliptine, la sitagliptine,
la saxagliptine, la vildagliptine, l’alogliptine ;
“Reflux gastro-œsophagiens médicamenteux”Fiche E6g
− des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
Les médicaments qui causent ou aggravent un reflux gastro-œso-
− un médicament utilisé dans l’obésité : l’orlistat ;
phagien sont principalement :
− un antiépileptique : l’acide valproïque ;
− un bronchodilatateur : la théophylline ; − un antirétroviral : l’enfuvirtide ;
− les inhibiteurs calciques ; − un antiviral : la ribavirine ;
− les dérivés nitrés ; − un antiparasitaire : la pentamidine ;
− pour mémoire un inhibiteur de la rénine : l’aliskirène ; − etc.
− un médicament du sevrage tabagique : la nicotine ; Les médicaments qui entraînent des hyperlipidémies exposent à
− des hypoglycémiants : l’exénatide, le liraglutide, le lixisénatide, des pancréatites aiguës.
le dulaglutide ;
− un peptide analogue de l’hormone parathyroïdienne : le téri- Les médicaments qui exposent à des hyperlipidémies sont prin-
paratide ; cipalement :
− les substances ayant un effet atropinique ; − les androgènes ; certains antiestrogènes tels que le tamoxifène,
le torémifène, le fulvestrant ; les contraceptifs estroprogestatifs ;
“Le syndrome atropinique”Fiche M1
les traitements hormonaux substitutifs de la ménopause ; les
Les médicaments dont l’effet atropinique est exploité en théra- agonistes de la gonadoréline ;
peutique sont principalement :
− des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, l’alitrétinoïne ;
− l’atropine et la scopolamine ; − des antitumoraux : le bexarotène, le mitotane, la capécitabine,
− certains antiparkinsoniens atropiniques tels que le bipéridène, le temsirolimus ;
le trihexyphénidyle, la tropatépine, et dans une moindre
− l’interféron alfa (pégylé ou non) ;
mesure l’amantadine ;
− des immunodépresseurs tels que la ciclosporine, le tacrolimus,
− les atropiniques utilisés dans diverses douleurs tels que le le sirolimus, l’évérolimus, les corticoïdes, le tocilizumab ;
tiémonium, le clidinium ;
− des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le
− les atropiniques utilisés dans les incontinences urinaires par baricitinib, le tofacitinib ;
impériosité tels que l’oxybutynine, le flavoxate, la solifénacine,
− un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ;
la toltérodine, la fésotérodine, le trospium ;
− des antirétroviraux : les inhibiteurs nucléosidiques ou nucléo-
− des atropiniques utilisés comme bronchodilatateurs tels tidiques de la transcriptase inverse du HIV, les inhibiteurs de
que l’ipratropium, le tiotropium, le glycopyrronium, l’umé- la protéase du HIV ;
clidinium ;
− un antifongique : le fluconazole ;
− des antihistaminiques H1 utilisés comme antitussifs : l’ali- − des neuroleptiques, notamment certains neuroleptiques dits
mémazine, la chlorphénamine et la dexchlorphéniramine atypiques tels que l’olanzapine ;
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Groupe de substances - Incrétinomimétiques agonistes GLP-1 : exénatide, liraglutide, etc.
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Groupe de substances - Incrétinomimétiques anti DPP-4 (gliptines) : sitagliptine, etc.
Situation(s) clinique(s) concernée(s) Des cancers du pancréas ont été rapportés sous sitagliptine.
→ “Patients diabétiques” La vildagliptine expose à des troubles de la conduction intra-
cardiaque.
La sitagliptine, la vildagliptine, la saxagliptine, la linagliptine et La saxagliptine expose à des lymphopénies. Un risque accru de
l’alogliptine, des incrétinomimétiques, sont des inhibiteurs de fractures osseuses est vraisemblable sous saxagliptine.
la dipeptidyl dipeptidase 4 (DPP-4), enzyme du catabolisme des Dans un vaste essai, un surcroît d’hospitalisations pour insuffisance
incrétines, hormones intestinales qui stimulent la sécrétion post- cardiaque avec la saxagliptine et l’alogliptine a été observé chez
prandiale d’insuline. La DPP-4 est semblable à la protéine CD26 des patients à risque cardiovasculaire élevé par rapport au placebo.
présente à la surface des lymphocytes, dont elle module la fonction.
Elles sont utilisées par voie orale.
◾ Médicaments néphrotoxiques : accumulation de
Le profil d’effets indésirables de la saxagliptine est moins favorable sitagliptine, de saxagliptine et d’alogliptine
que celui des autres gliptines avec notamment de nombreuses
La sitagliptine, la saxagliptine et l’alogliptine sont éliminées
interactions médicamenteuses d’ordre pharmacocinétique.
sous forme active par voie rénale. Une diminution de la fonction
rénale entraîne une accumulation de sitagliptine, de saxagliptine
◾ Éléments du métabolisme des gliptines et d’alogliptine, et donc un risque accru d’effets indésirables
La sitagliptine est principalement éliminée dans les urines dose-dépendants.
sous forme inchangée et elle subit une excrétion tubulaire + Lire la fiche P4 “Rein et médicaments”
active. Elle est un des substrats des transporteurs d’anions orga-
niques (OAT). • Des médicaments exposent à des insuffisances
Elle n’est que peu ou pas métabolisée par le système enzymatique rénales fonctionnelles : diurétiques, AINS, IEC, sar-
du cytochrome P450 et n’a pas d’influence connue sur ce système tans et pour mémoire aliskirène
enzymatique. La sitagliptine est un substrat de la glycoprotéine P “Rein et médicaments”Fiche P4
et un inhibiteur faible de la glycoprotéine P. Certains médicaments exposent à une insuffisance rénale fonc-
La vildagliptine est métabolisée et éliminée par le rein en grande tionnelle. Les diurétiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens
partie sous forme de métabolites inactifs. Elle n’est que peu ou (AINS), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les sartans
pas métabolisée par le système enzymatique du cytochrome P450. et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur de la rénine, l’association
Les systèmes enzymatiques impliqués dans le métabolisme de sacubitril + valsartan, les gliflozines, exposent à une insuffisance
la vildagliptine ne paraissent pas saturables et des interactions rénale fonctionnelle par divers mécanismes.
ne sont pas connues. Les diurétiques provoquent une natriurèse élevée qui cause une
La saxagliptine est métabolisée par les isoenzymes CYP 3A4 et hypovolémie et ainsi une insuffisance rénale fonctionnelle.
CYP 3A5 du cytochrome P450 et éliminée par le rein en partie sous Les AINS, par leur effet inhibiteur de la synthèse des prostaglan-
forme active. La saxagliptine est un substrat de la glycoprotéine P. dines, diminuent la perfusion rénale chez les personnes dont la
La linagliptine est un substrat de l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto- perfusion glomérulaire est dépendante de l’effet vasodilatateur des
chrome P450 et de la glycoprotéine P. prostaglandines : en cas par exemple d’hypovolémie, de déshy-
L’alogliptine est éliminée par le rein sous forme inchangée. dratation, d’insuffisance cardiaque, de sténose de l’artère rénale.
Les IEC, les sartans et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur
◾ Profil d’effets indésirables des gliptines de la rénine, inhibent la régulation de la perfusion glomérulaire.
Le profil d’effets indésirables des gliptines est encore mal Les gliflozines causent une hypovolémie.
connu. Certains effets indésirables des gliptines qui sont Et de très nombreux autres médicaments exposent à des insuffi-
des inhibiteurs du catabolisme des incrétines sont communs avec sances rénales organiques.
l’exénatide, le liraglutide et le lixisénatide, des agonistes des
récepteurs du GLP-1. Le GLP-1 est une hormone de la famille des • D’autres médicaments exposent à des insuffisances
incrétines. rénales organiques
Les profils d’effets indésirables de la sitagliptine, de la vildaglip- “Rein et médicaments”Fiche P4
tine, de la saxagliptine, de la linagliptine et de l’alogliptine sont De très nombreux médicaments exposent à une insuffisance rénale
principalement constitués de : organique par divers mécanismes. S’y ajoutent des médicaments
• réactions d’hypersensibilité graves dont des anaphylaxies et hypersensibilisants qui exposent à des atteintes rénales orga-
des syndromes de Stevens-Johnson ; niques. D’autres médicaments causent des troubles qui peuvent
• céphalées ; eux-mêmes entraîner une insuffisance rénale.
• nausées et constipations ;
• augmentations de la créatininémie, insuffisances rénales ; • Insuffisance rénale par atteinte organique
• infections, notamment urinaires et des voies respiratoires hautes ; Les médicaments qui exposent à une insuffisance rénale organique
• etc. sont principalement :
Et aussi : − des antibiotiques : les aminosides, la vancomycine, la dalbavan-
• dépressions ; cine, la téicoplanine, la télavancine, la céfalotine, les polymyxines
• myalgies, douleurs articulaires ; telles que la colistine, les fluoroquinolones, les sulfamides
• œdèmes périphériques ; notamment l’association sulfaméthoxazole + triméthoprime,
• éruptions cutanées, pemphigoïdes bulleuses, angiœdèmes ; alias cotrimoxazole ;
• pancréatites ; − des antifongiques : l’amphotéricine B, le voriconazole ;
• atteintes hépatiques avec la saxagliptine, l’alogliptine et la − des antiviraux : le ténofovir, l’adéfovir, l’aciclovir, le valaciclovir,
vildagliptine ; le famciclovir, le ganciclovir, le cidofovir, le foscarnet ;
• obstructions intestinales ; − un antiparasitaire : la pentamidine ;
• etc.
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Groupe de substances - Incrétinomimétiques anti DPP-4 (gliptines) : sitagliptine, etc.
− des cytotoxiques dérivés du platine : le carboplatine, le cispla- ◾ Addition d’effets dépresseurs de la conduction
tine, l’oxaliplatine ; cardiaque avec la vildagliptine
− d’autres antitumoraux : l’ifosfamide, le raltitrexed, l’éribuline, La vildagliptine expose à des troubles de la conduction intra-
le cabazitaxel, l’aldesleukine, le sorafénib ; cardiaque. Son association avec un autre médicament ayant cet
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le effet majore le risque.
sirolimus, l’évérolimus ; Mieux vaut choisir un hypoglycémiant mieux évalué et qui n’ex-
− les immunoglobulines intraveineuses, notamment les prépara- pose pas à ce risque.
tions contenant du saccharose ;
“Troubles de la conduction intracardiaque par les
− des chélateurs : le déférasirox, la déferoxamine ;
médicaments”Fiche E2l
− un agent osmotique : le mannitol ;
Les médicaments qui ralentissent la conduction intracardiaque,
− un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ;
allongent l’intervalle PR de l’électrocardiogramme ou causent ou
− les produits de contraste iodés ;
aggravent des blocs auriculoventriculaires sont principalement :
− des antiagrégants plaquettaires : le ticagrélor, le cangrélor ;
− des hypolipidémiants : les fibrates ; − des antiarythmiques de diverses classes ; (classe I) la cibenzo-
line, le disopyramide, le flécaïnide, la propafénone, l’hydro-
− des hypoglycémiants : l’exénatide, le dulaglutide, le liraglutide ;
quinidine, la quinidine ; (classe Ib) la mexilétine, la phénytoïne
− etc.
intraveineuse, la fosphénytoïne ; (classe III) l’amiodarone, la
dronédarone, le sotalol ; et aussi l’adénosine, le vernakalant,
• Insuffisance rénale par réaction d’hypersensibilité pour mémoire l’ibutilide ;
Parfois, certains médicaments causent des lésions organiques − un antipaludique : la quinine (apparentée à la quinidine) ;
rénales et une insuffisance rénale aiguë sans lien avec la dose − des hypotenseurs centraux tels que la moxonidine, la clonidine ;
et sans facteur de prédisposition. On évoque un mécanisme − les bêtabloquants ;
d’hypersensibilité, ce qui rend sa prévention difficile. Ces réactions − la digoxine ;
associent souvent des signes généraux (fièvre, éruption cutanée, − des inhibiteurs calciques bradycardisants : le diltiazem, le
etc.) à une néphropathie. vérapamil ;
− un médicament utilisé dans l’angor : l’ivabradine ;
• Des médicaments causent des insuffisances rénales − etc.
secondaires
Par exemple, à la suite : d’une rhabdomyolyse due à une statine
ou un fibrate ; d’une lyse tumorale liée à des cytotoxiques ; d’une
◾ Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 :
accumulation de saxagliptine et de linagliptine
lithiase rénale ou d’une hypercalciurie ; d’une diarrhée sévère
avec déshydratation ; etc. La saxagliptine et la linagliptine sont métabolisées principalement
+ Lire la fiche E12d “Rhabdomyolyses médicamenteuses” par l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450. Leur association
avec un inhibiteur de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450
+ Lire la fiche E22d “Lithiases urinaires médicamenteuses” expose à une surdose.
“Le cytochrome P450”Fiche P1
◾ Compétition pour l’excrétion tubulaire rénale de Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 sont
la sitagliptine principalement :
La sitagliptine subit une excrétion tubulaire active. C’est un substrat − des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la droné-
des transporteurs d’anions organiques (OAT). Son association avec darone, le diltiazem, le vérapamil, la ranolazine ;
un inhibiteur des OAT expose à une compétition avec augmentation − des antibiotiques : la plupart des macrolides, dont la télithromy-
de ses concentrations plasmatiques et de ses effets indésirables cine, sauf la spiramycine ; l’association dalfopristine + quinu-
dose-dépendants. pristine ; et probablement l’acide fusidique ;
“Des systèmes de transport d’anions ou de cations − des antifongiques azolés : le fluconazole, l’itraconazole, le
organiques”Fiche P6 kétoconazole, le miconazole, le posaconazole, le voriconazole,
Les médicaments inhibiteurs des transporteurs d’anions organiques l’isavuconazole ;
(OAT et OATP) sont principalement : − des antiparasitaires : le triclabendazole, la pipéraquine ;
− un médicament utilisé dans la goutte : le probénécide ; − des antirétroviraux : l’atazanavir, le darunavir, la délavirdine,
− des médicaments cardiovasculaires : la dronédarone, le sacu- le fosamprénavir, l’indinavir, pour mémoire le nelfinavir, le
bitril + valsartan ; ritonavir, le tipranavir ; ainsi que des inhibiteurs enzymatiques
− un agoniste de la thrombopoïétine : l’eltrombopag ; parfois associés : le cobicistat ;
− des antibiotiques : l’érythromycine, le ceftobiprole ; − des antiviraux : le siméprévir, le lédipasvir, pour mémoire le
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tériflunomide ; bocéprévir et le télaprévir ;
− un antituberculeux : la rifampicine ; − un antihistaminique H2 : la cimétidine ;
− un inhibiteur enzymatique parfois associé avec des antirétro- − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le nilotinib,
viraux : le cobicistat ; l’imatinib, le pazopanib, le lapatinib, le principal métabolite de
− des antiviraux : le siméprévir, le paritaprévir, le daclatasvir, le l’idélalisib ;
velpatasvir ; − un autre antitumoral : probablement l’éribuline ;
− un médicament utilisé dans les troubles de l’érection : le sil- − un antiandrogène non stéroïdien : le bicalutamide ;
dénafil ; − un androgène : probablement le danazol ;
− un cytotoxique : l’olaparib ; − des antiémétiques : l’aprépitant, et pour mémoire son précur-
− un médicament utilisé dans la myopathie de Duchenne : l’ata- seur le fosaprépitant ;
luren ; − un antiépileptique : le stiripentol ;
− pour mémoire, un dérivé de l’ergot de seigle : la dihydro- − un antiagrégant plaquettaire : le ticagrélor ;
ergotoxine ; − le jus de pamplemousse ;
− etc. − et à un moindre degré, un antidépresseur : la fluoxétine ;
Le jus de pamplemousse exerce un effet inhibiteur des OAT. − etc.
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Groupe de substances - Incrétinomimétiques anti DPP-4 (gliptines) : sitagliptine, etc.
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Groupe de substances - Inhibiteurs calciques
Inhibiteurs calciques
amlodipine – bépridil – clévidipine – diltiazem – félodipine – isradipine – lacidipine – lercanidipine – manidipine – nicardipine –
nifédipine – nimodipine – nitrendipine – vérapamil
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Groupe de substances - Inhibiteurs calciques
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Groupe de substances - Inhibiteurs calciques
− des immunodépresseurs : surtout la ciclosporine, plus rarement Le tabac est un inducteur enzymatique. Il induit notamment l’iso-
le tacrolimus, l’acide mycophénolique ; enzyme CYP 1A2 du cytochrome P450. L’alcool en prise chronique
− etc. est inducteur enzymatique.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer le patient de
• Addition de risques de gynécomastie prolonger la surveillance. Les conséquences cliniques des
Les inhibiteurs calciques exposent à des gynécomasties. L’asso- interactions médicamenteuses par induction enzymatique
ciation avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque. surviennent parfois à distance de la modification du traitement.
“Gynécomasties médicamenteuses”Fiche E8a L’induction enzymatique se développe lentement et peut mettre 2
Certains médicaments exposent à des gynécomasties : à 3 semaines pour se développer totalement. Elle persiste pendant
− les neuroleptiques (du fait d’une hyperprolactinémie) ; un laps de temps du même ordre quand l’inducteur enzymatique
− les antiandrogènes non stéroïdiens : le flutamide, le bicaluta- est arrêté. L’arrêt de l’inducteur enzymatique expose à une surdose.
mide, le nilutamide ;
− les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase : le finastéride, le dutas- • Vérapamil et diltiazem : augmentation des concen-
téride ; trations plasmatiques des très nombreux médica-
− les agonistes et les antagonistes de la gonadoréline ; ments métabolisés par l’isoenzyme CYP 3A4 du
− des diurétiques épargneurs de potassium : la spironolactone, cytochrome P450
l’éplérénone ; Le vérapamil et le diltiazem sont des inhibiteurs de l’isoenzyme
− etc. CYP 3A4 du cytochrome P450. Ils augmentent les concentrations
plasmatiques des très nombreux médicaments métabolisés par
• Addition de risques d’œdème par rétention de cette isoenzyme.
sodium et d’eau “Le cytochrome P450”Fiche P1
Les inhibiteurs calciques exposent à des rétentions de sodium Les médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto-
et d’eau. L’association avec un autre médicament ayant cet effet chrome P450, c’est-à-dire substrats de cette isoenzyme, sont
majore le risque. principalement :
“Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b Des médicaments utilisés dans le domaine des cancers.
Les principaux médicaments qui causent ou aggravent une réten- − des cytotoxiques taxanes : le docétaxel, le paclitaxel, le caba-
tion d’eau et de sodium sont : zitaxel ;
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’aspirine − des cytotoxiques vinca-alcaloïdes : la vindésine, la vinorelbine,
à forte dose, par leur effet rénal ; la vincristine, la vinblastine, la vinflunine ;
− les opioïdes ; − un inhibiteur de la topoisomérase II dérivé de la podophyllo-
− des minéralocorticoïdes et des glucocorticoïdes à fortes doses, toxine : l’étoposide ;
le tétracosactide, un analogue de la corticotropine hormone − des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
hypophysaire qui stimule les sécrétions surrénaliennes ; de l’endothélium vasculaire), notamment : le sunitinib, le sora-
− des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire la fénib, le lenvatinib ;
rosiglitazone ; − d’autres antitumoraux inhibiteurs de kinases : l’imatinib, le dasa-
− les estrogènes et les progestatifs ; tinib, le nilotinib, l’axitinib, le crizotinib, le céritinib, le pazopanib,
− des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospémifène ; le bosutinib, le régorafénib, l’erlotinib, le géfitinib, l’osimertinib,
− des antiandrogènes : le flutamide, le bicalutamide, le nilutamide ; le lapatinib, le ponatinib, le cabozantinib, l’idélalisib, l’ibrutinib,
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ; le ruxolitinib, le cobimétinib ;
− certains médicaments contiennent des quantités de sodium − d’autres antitumoraux : le bortézomib, l’ixazomib, le cyclo-
dont il faut tenir compte dans le régime hyposodé, notam- phosphamide, l’irinotécan, l’ixabépilone, le temsirolimus, la
ment les formes effervescentes ; par exemple, un comprimé trabectédine, le panobinostat, le pomalidomide, le DM1 dans
d’Efferalgan° 500 mg effervescent (à base de paracétamol) l’association trastuzumab emtansine, le vismodégib, le sonidégib,
contient 412 mg de sodium, un sachet de Spagulax° poudre l’olaparib, la brentuximab védotine, le palbociclib ;
effervescente (à base d’ispaghul) contient 120 mg de sodium ; − des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospémifène,
− etc. l’anastrozole, l’exémestane ;
− des antiandrogènes : le bicalutamide, l’enzalutamide ;
◾ Interactions d’ordre pharmacocinétique − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
− etc.
Tous les inhibiteurs calciques sont largement métabolisés.
Des médicaments utilisés dans les domaines cardiovasculaire,
pulmonaire ou du diabète.
• Inhibiteurs calciques : sensibles aux inducteurs
− des antiarythmiques : l’amiodarone, la dronédarone, le disopyra-
enzymatiques mide, l’hydroquinidine, la quinidine, la mexilétine, la lidocaïne ;
Tous les inhibiteurs calciques sont sensibles aux inducteurs − des inhibiteurs calciques : le diltiazem, la félodipine, l’isradipine,
enzymatiques avec diminution de leurs effets en présence de la lercanidipine, la nifédipine, la nimodipine, le vérapamil et
l’inducteur, et augmentation de leurs effets à l’arrêt de l’inducteur. probablement la manidipine ;
“Les inducteurs enzymatiques”Fiche P2 − des médicaments utilisés dans l’angor : l’ivabradine, la rano-
Les médicaments inducteurs enzymatiques sont principalement : lazine ;
− des antiépileptiques : la carbamazépine, la fosphénytoïne, le − un sartan : le losartan ;
phénobarbital, la phénytoïne, la primidone, le rufinamide ; − des statines : l’atorvastatine, la simvastatine ;
− des antibactériens : la rifabutine, la rifampicine ; − un hypolipidémiant : le lomitapide ;
− des antirétroviraux, y compris quelques-uns qui ont aussi un − un diurétique : l’éplérénone ;
effet inhibiteur de certaines isoenzymes du cytochrome P450 : − pour mémoire un inhibiteur de la rénine : l’aliskirène ;
l’éfavirenz, l’étravirine, le lopinavir, pour mémoire le nelfinavir, − des vasodilatateurs : le bosentan, le macitentan, le sitaxentan,
la névirapine, le ritonavir ; l’elvitégravir est un inducteur faible le cilostazol ;
de l’isoenzyme du CYP 2C9 ; − des anticoagulants : le rivaroxaban, l’apixaban ;
− un antidépresseur : le millepertuis ; − des antiagrégants plaquettaires : le ticagrélor, le prasugrel,
− un antiandrogène : l’enzalutamide ; transformé en métabolite actif ;
− un vasodilatateur : le bosentan ; − des hypoglycémiants : le répaglinide, la pioglitazone, la sita-
− etc. gliptine, la saxagliptine, la linagliptine ;
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Groupe de substances - Inhibiteurs calciques
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Groupe de substances - Inhibiteurs calciques
◾ Et aussi
• Quinidine, hydroquinidine
La nifédipine diminue les concentrations plasmatiques de la qui-
nidine et de l’hydroquinidine.
+ Lire “quinidine ou hydroquinidine” (substances)
• Ciclosporine
La lercanidipine et la nicardipine augmentent la concentration
plasmatique de ciclosporine. La ciclosporine augmente les concen-
trations plasmatiques de lercanidipine.
• Tacrolimus
La félodipine, la nicardipine et la nifédipine augmentent les
concentrations plasmatiques de tacrolimus.
• Lithium
L’association de vérapamil et de lithium expose à un risque d’ap-
parition de symptômes neuropsychiques. Quelques observations
ont aussi été rapportées avec le diltiazem.
+ Lire “lithium” (substances)
• Alcool
Le vérapamil expose à une augmentation de l’alcoolémie.
• Acide cholique
Le vérapamil diminue l’efficacité de l’acide cholique.
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Groupe de substances - Inhibiteurs de la 5-alpha-réductase
Inhibiteurs de la 5-alpha-réductase
dutastéride – finastéride
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Groupe de substances - Inhibiteurs de la 5-alpha-réductase
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Groupe de substances - Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 : sildénafil, etc.
Situation(s) clinique(s) concernée(s) • douleurs dans les jambes ou dans le dos, arthralgies, myalgies,
→ “Patients gênés par une hypertrophie bénigne de la prostate” paresthésies ;
→ “Patients ayant une insuffisance de la fonction érectile” • érections prolongées, priapismes ;
• rares atteintes cutanées et atteintes hématologiques ;
Les médicaments inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 • photosensibilités avec le vardénafil ;
sont : l’avanafil, le sildénafil, le tadalafil, le vardénafil. Ce sont des • etc.
vasodilatateurs.
Le sildénafil est le médicament de référence de ce groupe. ◾ Addition de risques d’hypotension artérielle
Ils sont utilisés dans les insuffisances de l’érection. Plusieurs de L’avanafil, le sildénafil, le tadalafil et le vardénafil exposent à des
ces médicaments sont aussi utilisés dans l’hypertension artérielle hypotensions artérielles. L’association avec un autre médicament
pulmonaire. Le tadalafil est aussi utilisé dans le traitement sym- ayant cet effet majore le risque.
ptomatique des troubles liés à l’hypertrophie bénigne de la prostate. “Hypotensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2h
Divers médicaments diminuent la pression artérielle et exposent
◾ Éléments du métabolisme des inhibiteurs de la à des hypotensions artérielles notamment orthostatiques.
phosphodiestérase de type 5 Les médicaments qui causent ou qui aggravent une hypotension
Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 sont artérielle sont principalement les hypotenseurs, et d’autres médi-
rapidement absorbés par voie orale. La concentration plas- caments qui entraînent une vasodilatation, une hypovolémie ou
matique maximale est atteinte dans les 30 à 120 minutes. une déshydratation, un effet sur le système nerveux autonome
Le sildénafil et le vardénafil sont largement métabolisés par le ou les amines endogènes.
foie en un métabolite peu actif, principalement par l’isoenzyme • Pour certains médicaments, l’effet hypotenseur est utilisé en
CYP 3A4 du cytochrome P450 et dans une moindre mesure par traitement de l’hypertension artérielle :
l’isoenzyme CYP 2C9. L’avanafil est métabolisé par l’isoenzyme − les diurétiques thiazidiques (par hypovolémie) ;
CYP 3A4 du cytochrome P450, en deux métabolites principaux dont − les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ;
un actif. Le vardénafil est métabolisé par l’isoenzyme CYP 3A5 du − les inhibiteurs calciques ;
cytochrome P450. Le sildénafil est un inhibiteur de l’isoenzyme − les antagonistes de l’angiotensine II alias sartans ;
CYP 2C9. Leur demi-vie d’élimination est d’environ 4 heures. − certains bêtabloquants (par action sur le système nerveux
Le tadalafil est principalement transformé en un métabolite inactif autonome) ;
par l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450. Sa demi-vie d’éli- − des hypotenseurs centraux agonistes alpha-2 adrénergiques :
mination plasmatique est d’environ 18 heures. la moxonidine, la clonidine, la guanfacine ;
Ils sont partiellement éliminés dans les urines sous forme de − les alphabloquants (par action vasodilatatrice sur le système
métabolites. nerveux autonome) ;
Ces éléments du métabolisme des inhibiteurs de la phosphodies-
− etc.
térase de type 5 font prévoir de nombreuses interactions d’ordre • Les médicaments vasodilatateurs
pharmacocinétique. “Vasodilatations médicamenteuses”Fiche E2n
Les médicaments vasodilatateurs utilisés dans l’hypertension
artérielle sont principalement :
◾ Profil d’effets indésirables des inhibiteurs de la − des inhibiteurs calciques surtout du groupe des dihydro-
phosphodiestérase de type 5 pyridines : l’amlodipine, la félodipine, l’isradipine, la lercanidi-
Le profil d’effets indésirables des inhibiteurs de la phospho- pine, la manidipine, la nicardipine, la nifédipine, la nimodipine,
diestérase de type 5 est principalement constitué de : la nitrendipine, pour mémoire la lacidipine ;
• céphalées, bouffées de chaleur, flushs fréquents liés à la − les alpha-1 bloquants ;
vasodilatation ; − le minoxidil ;
• troubles cardiovasculaires : palpitations, syncopes, hypertensions − etc.
artérielles, hypotensions, troubles du rythme cardiaque, tachy- Les médicaments vasodilatateurs utilisés en dehors de l’hyper-
cardies, accidents vasculaires cérébraux, douleurs de poitrine, tension artérielle sont principalement :
infarctus du myocarde, angors instables, en particulier en − les alphabloquants tels que le moxisylyte, la phentolamine,
cas d’antécédents cardiovasculaires ou chez des patients de ou ceux utilisés dans l’hypertrophie bénigne de la prostate :
plus 45 ans, allongement de l’intervalle QT de l’électrocardio- l’alfuzosine, la doxazosine, la prazosine, la silodosine, la
gramme, morts subites ; tamsulosine, la térazosine ;
• troubles digestifs : sécheresses buccales, dyspepsies, douleurs − les dérivés nitrés tels que la trinitrine ;
abdominales dose-dépendantes, vomissements, diarrhées ; − un antiangoreux : le nicorandil ;
• troubles de la vision : anomalies de la vision des cou- − un hypotenseur utilisé en application cutanée pour le traite-
leurs, dose-dépendantes et réversibles en 3 à 4 heures : visions ment de l’alopécie : le minoxidil ;
en bleu ou vert ; neuropathies optiques ischémiques antérieures, − les prostaglandines telles que l’iloprost, l’époprosténol, le
photophobies, pertes de vision de durées diverses, allant par- latanoprost, le bimatoprost, le travoprost, le tréprostinil ;
fois jusqu’à la cécité définitive ; irritations oculaires, douleurs − des antagonistes des récepteurs de l’endothéline utilisés
et rougeurs de l’œil, augmentations de la pression oculaire, dans l’hypertension artérielle pulmonaire : l’ambrisentan, le
occlusions de l’artère rétinienne, hémorragies rétiniennes ; bosentan, le macitentan, le sitaxentan ;
• pertes brutales de l’audition, partielles ou totales, d’une ou − d’autres médicaments de l’hypertension artérielle pulmonaire :
des deux oreilles, souvent définitives, parfois accompagnées le riociguat, le sélexipag ;
de vertiges ; − des médicaments des troubles de l’érection : les inhibiteurs de
• insomnies, anxiétés, convulsions ; la phosphodiestérase de type 5, tels que le sildénafil, le tadala-
• congestions nasales, épistaxis ; fil, le vardénafil, l’avanafil ; une prostaglandine : l’alprostadil ;
• rétentions d’eau ;
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Groupe de substances - Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 : sildénafil, etc.
− des médicaments dans le cadre d’une réaction à l’alcool par − les alphabloquants (par action vasodilatatrice sur le système
effet dit antabuse : le disulfirame ; et aussi les nitro-imidazolés nerveux autonome) ;
antibiotiques et antiparasitaires (le métronidazole, le secni- − etc.
dazole, l’ornidazole, le tinidazole) ; • Les médicaments vasodilatateurs
+ Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse” “Vasodilatations médicamenteuses”Fiche E2n
− un antiarythmique : l’adénosine ; Les médicaments vasodilatateurs utilisés dans l’hypertension
− des vasodilatateurs utilisés dans les troubles vasculaires artérielle sont principalement :
périphériques : le cilostazol, et pour mémoire le buflomédil ; − des inhibiteurs calciques surtout du groupe des dihydro-
− la kétansérine ; pyridines : l’amlodipine, la félodipine, l’isradipine, la ler-
− l’acide nicotinique ; canidipine, la manidipine, la nicardipine, la nifédipine, la
− le diazoxide nimodipine, la nitrendipine, pour mémoire la lacidipine ;
− etc. − les alpha-1 bloquants ;
Les poppers, des préparations liquides pour inhalation contenant − le minoxidil ;
des nitrites d’alkyle aliphatiques, cycliques, hétérocycliques et − etc.
leurs isomères, sont des vasodilatateurs. Les médicaments vasodilatateurs utilisés en dehors de l’hyper-
• Pour d’autres médicaments, l’hypotension est un effet indési- tension artérielle sont principalement :
rable par divers mécanismes : − les alphabloquants tels que le moxisylyte, la phentolamine,
− les antidépresseurs imipraminiques ; ou ceux utilisés dans l’hypertrophie bénigne de la prostate :
− la lévodopa et les agonistes dopaminergiques : l’apomorphine, l’alfuzosine, la doxazosine, la prazosine, la silodosine, la
la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, le pramipexole, tamsulosine, la térazosine ;
le ropinirole, la rotigotine et pour mémoire le pergolide ; − les dérivés nitrés tels que la trinitrine ;
− des inhibiteurs de la monoamine oxydase dits sélectifs de − un antiangoreux : le nicorandil ;
type B (IMAO-B) : la sélégiline, la rasagiline ; − un hypotenseur utilisé en application cutanée pour le trai-
− les neuroleptiques (par effet alphabloquant) ; tement de l’alopécie : le minoxidil ;
− un myorelaxant, utilisé aussi dans l’alcoolodépendance : le − les prostaglandines telles que l’iloprost, l’époprosténol, le
baclofène ; latanoprost, le bimatoprost, le travoprost, le tréprostinil ;
− des antiarythmiques : le vernakalant ; l’adénosine ; − des antagonistes des récepteurs de l’endothéline utilisés
− un médicament cardiovasculaire : l’association sacubitril + dans l’hypertension artérielle pulmonaire : l’ambrisentan,
valsartan ; le bosentan, le macitentan, le sitaxentan ;
− les gliflozines (par hypovolémie) ; − d’autres médicaments de l’hypertension artérielle pulmo-
− un hyperglycémiant : le diazoxide ; naire : le riociguat, le sélexipag ;
− un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine utilisé − des médicaments des troubles de l’érection : les inhibiteurs
dans l’éjaculation prématurée : la dapoxétine ; de la phosphodiestérase de type 5, tels que le sildénafil,
− un médicament du sevrage tabagique : la nicotine ; le tadalafil, le vardénafil, l’avanafil ; une prostaglandine :
− etc. l’alprostadil ;
L’alcool en prise aiguë abaisse la pression artérielle. − des médicaments dans le cadre d’une réaction à l’alcool
par effet dit antabuse : le disulfirame ; et aussi les nitro-imi-
dazolés antibiotiques et antiparasitaires (le métronidazole,
◾ Addition de risques d’angor le secnidazole, l’ornidazole, le tinidazole) ;
L’avanafil, le sildénafil, le tadalafil et le vardénafil exposent à des + Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse”
crises d’angor. L’association avec un autre médicament ayant cet
effet majore le risque.
− un antiarythmique : l’adénosine ;
− des vasodilatateurs utilisés dans les troubles vasculaires
Les médicaments qui exposent aux crises d’angor sont principa- périphériques : le cilostazol, et pour mémoire le buflomédil ;
lement : les médicaments qui diminuent la pression artérielle ; − la kétansérine ;
les vasoconstricteurs ; et ceux qui entraînent une tachycardie et − l’acide nicotinique ;
augmentent le travail cardiaque. − le diazoxide
“Angors médicamenteux”Fiche E2b − etc.
Les médicaments qui exposent à des crises d’angor sont princi- Les poppers, des préparations liquides pour inhalation conte-
palement : les médicaments qui diminuent la pression artérielle, nant des nitrites d’alkyle aliphatiques, cycliques, hétérocycli-
les vasoconstricteurs, et ceux qui entraînent une tachycardie et ques et leurs isomères, sont des vasodilatateurs.
augmentent le travail cardiaque. • Pour d’autres médicaments, l’hypotension est un effet indé-
• Les médicaments qui entraînent une hypotension artérielle sirable par divers mécanismes :
“Hypotensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2h − les antidépresseurs imipraminiques ;
Divers médicaments diminuent la pression artérielle et exposent − la lévodopa et les agonistes dopaminergiques : l’apo-
à des hypotensions artérielles notamment orthostatiques. morphine, la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, le
Les médicaments qui causent ou qui aggravent une hypotension pramipexole, le ropinirole, la rotigotine et pour mémoire
artérielle sont principalement les hypotenseurs, et d’autres médi- le pergolide ;
caments qui entraînent une vasodilatation, une hypovolémie ou − des inhibiteurs de la monoamine oxydase dits sélectifs de
une déshydratation, un effet sur le système nerveux autonome type B (IMAO-B) : la sélégiline, la rasagiline ;
ou les amines endogènes. − les neuroleptiques (par effet alphabloquant) ;
• Pour certains médicaments, l’effet hypotenseur est utilisé en − un myorelaxant, utilisé aussi dans l’alcoolodépendance :
traitement de l’hypertension artérielle : le baclofène ;
− les diurétiques thiazidiques (par hypovolémie) ; − des antiarythmiques : le vernakalant ; l’adénosine ;
− les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ; − un médicament cardiovasculaire : l’association sacubitril
+ valsartan ;
− les inhibiteurs calciques ;
− les antagonistes de l’angiotensine II alias sartans ; − les gliflozines (par hypovolémie) ;
− certains bêtabloquants (par action sur le système nerveux − un hyperglycémiant : le diazoxide ;
autonome) ; − un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine
utilisé dans l’éjaculation prématurée : la dapoxétine ;
− des hypotenseurs centraux agonistes alpha-2 adrénergiques :
la moxonidine, la clonidine, la guanfacine ;
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Groupe de substances - Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 : sildénafil, etc.
− un médicament du sevrage tabagique : la nicotine ; MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer les patients
− etc. angoreux prenant des dérivés nitrés, des risques auxquels
L’alcool en prise aiguë abaisse la pression artérielle. ils s’exposent avec la prise concomitante de substances
• Les médicaments vasoconstricteurs vasodilatatrices telles que l’avanafil, le sildénafil, le tadalafil ou le
“Vasoconstrictions médicamenteuses”Fiche E2m vardénafil. S’assurer avant de prescrire l’avanafil, le sildénafil, le
tadalafil ou le vardénafil que le patient ne prend pas de dérivé
Les médicaments vasoconstricteurs sont principalement :
nitré. De même avant toute administration de dérivé nitré, y
− les triptans ; compris la molsidomine, pour mémoire la linsidomine et le nico-
− certains dérivés de l’ergot de seigle vasoconstricteurs : randil, il est prudent d’interroger au préalable le patient sur une
la dihydroergotamine, l’ergotamine, et pour mémoire la
éventuelle prise récente d’avanafil, sildénafil, tadalafil ou vardé-
méthylergométrine et le méthysergide ;
nafil. Les poppers sont des dérivés nitrés et requièrent les mêmes
− des dérivés de l’ergot de seigle agonistes dopaminergiques précautions, du fait qu’ils exposent aux mêmes effets indésirables
tels que la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, pour
et aux mêmes interactions médicamenteuses.
mémoire le pergolide ;
− les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme
décongestionnants nasaux tels que l’éphédrine, la naphazo- ◾ Addition d’autres effets indésirables
line, la phényléphrine, la pseudoéphédrine, l’oxymétazoline,
le tuaminoheptane, et pour mémoire la noréphédrine (alias • Addition de risques de torsades de pointes
phénylpropanolamine) ; Le sildénafil, le tadalafil et le vardénafil exposent à des allonge-
− les amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta- ments de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme et à des troubles
mone), le méthylphénidate, pour mémoire la sibutramine, du rythme graves, parfois mortels. L’association avec un autre
le benfluorex et la fenfluramine ; médicament ayant cet effet majore le risque.
− un sympathomimétique alpha : la midodrine ; Les facteurs qui augmentent le risque de torsades de pointes sont :
− l’adrénaline, la noradrénaline ; un intervalle QT long congénital ou acquis ; une association de
− la desmopressine, la vasopressine ; médicaments exposant aux torsades de pointes ; une hypokalié-
− etc. mie ou un médicament hypokaliémiant ; une bradycardie ou un
• Les médicaments tachycardisants
médicament bradycardisant.
“Tachycardies sinusales médicamenteuses”Fiche E2f
“Torsades de pointes médicamenteuses”Fiche E2d
Les médicaments qui augmentent la fréquence cardiaque et le
Les médicaments qui allongent l’intervalle QT de l’électrocardio-
travail du muscle cardiaque sont principalement :
gramme et exposent à des torsades de pointes sont principalement :
− la caféine ; − des antiarythmiques de diverses classes ; classe I : la cibenzoline,
− un bronchodilatateur : la théophylline ; le disopyramide, le flécaïnide, l’hydroquinidine, la quinidine ;
− les sympathomimétiques bêta-adrénergiques (alias bêta-2 classe III : l’amiodarone, la dronédarone, le dofétilide, le sotalol ;
stimulants) qu’ils soient de courte durée d’action tels que le
pour mémoire le bépridil ; et aussi l’adénosine, le vernakalant,
salbutamol, la terbutaline et le fénotérol ; ou de longue durée
pour mémoire l’ibutilide ;
d’action tels que le salmétérol, le formotérol, l’indacatérol ;
et aussi le bambutérol et la ritodrine ;
− des médicaments utilisés dans l’angor : l’ivabradine, la rano-
lazine ;
− les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme − les neuroleptiques, y compris la dompéridone, le métoclo-
décongestionnants tels que la phényléphrine, la pseudo-
pramide, probablement la métopimazine, le dropéridol, pour
éphédrine, l’oxymétazoline, l’éphédrine, le tuaminoheptane,
mémoire le cisapride, le sertindole ;
la naphazoline ;
− des fluoroquinolones, particulièrement la moxifloxacine ;
− des sympathomimétiques : l’adrénaline, la dobutamine, la − des macrolides, notamment par voie intraveineuse, y compris
dopamine, la noradrénaline alias norépinéphrine utilisés dans
la spiramycine ;
les soins d’urgence, pour mémoire la dopexamine ; l’isopré-
naline utilisée dans les bradycardies extrêmes ;
− des antihistaminiques H1, notamment les phénothiazines (tels
que la méquitazine), ainsi que la mizolastine et la desloratadine,
− les atropiniques ; l’ébastine, l’hydroxyzine, et peut-être la rupatadine ;
+ Lire la fiche M1 “Le syndrome atropinique”
− des antipaludiques : la méfloquine, la quinine, l’artéméther +
− la lévothyroxine et autres hormones thyroïdiennes ; luméfantrine, l’arténimol + pipéraquine, pour mémoire l’halo-
− la digoxine, en cas de surdose ; fantrine ;
− etc. − un antituberculeux : le délamanid ;
L’alcool, les sels de sodium (contenus dans certains comprimés − etc.
effervescents), la cocaïne, le cannabis et ses dérivés, la nabilone
aussi exposent à des tachycardies.
• Addition de risques de sécheresse buccale
• Et aussi :
Les vasodilatateurs inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5
− des cytotoxiques taxanes : le paclitaxel, le docétaxel ; exposent à des sécheresses buccales. L’association avec un autre
− un antitumoral avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance médicament ayant cet effet majore ce risque.
de l’endothélium vasculaire) : le bévacizumab ;
“Sécheresses buccales médicamenteuses”Fiche E14d
− un antitumoral anticorps monoclonal : le rituximab ;
Les médicaments ou autres traitements qui causent ou aggravent
− un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases : l’imatinib ;
une sécheresse buccale sont principalement : ceux qui exposent
− d’autres cytotoxiques et antitumoraux : le pémétrexed, le
bortézomib ; à des lésions des glandes salivaires ; ceux qui ont des effets atro-
piniques ; les médicaments sympatholytiques.
− le sevrage de bêtabloquant ;
− des hypoglycémiants : pour mémoire la rosiglitazone, la • Des médicaments ou autres traitements lèsent les tissus sains de
pioglitazone ; la glande salivaire. Une atrophie des glandes salivaires est une
− etc. cause de sécheresse buccale (alias xérostomie) et de mucites.
Il s’agit principalement :
− d’une radiothérapie de la tête ou du cou ;
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet
anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire),
notamment le sunitinib ;
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Groupe de substances - Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 : sildénafil, etc.
− d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’er- − un myorelaxant, la tizanidine, utilisée dans le traitement sym-
lotinib, le géfitinib ; ptomatique de la spasticité musculaire, proche de la clonidine ;
− un autre antitumoral : le bortézomib ; − etc.
− d’autres cytotoxiques : la bendamustine, l’éribuline, le vori- • D’autres substances exposent à un dessèchement des
nostat ; muqueuses :
− etc. − des médicaments cardiovasculaires : la kétansérine, la propa-
• Des médicaments ayant un effet atropinique, alias parasympatho- fénone, la ranolazine, la réserpine, le tolvaptan, le vernakalant ;
lytique, exposent à des sécheresses de la bouche. − des opioïdes : antalgiques tels que le fentanyl, la buprénor-
“Le syndrome atropinique”Fiche M1 phine ; antidiarrhéiques tels que le lopéramide ;
Les médicaments dont l’effet atropinique est exploité en théra- − un dérivé du cannabis : la nabilone ; le cannabis ;
peutique sont principalement : − des antifongiques : le posaconazole, la griséofulvine ;
− l’atropine et la scopolamine ; − un antihelminthique : le tiabendazole ;
− certains antiparkinsoniens atropiniques tels que le bipéridène, − des antirétroviraux : le didanosine, l’indinavir, la rilpivirine,
le trihexyphénidyle, la tropatépine, et dans une moindre le ritonavir ;
mesure l’amantadine ; − un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) : le kétorolac ;
− les atropiniques utilisés dans diverses douleurs tels que le − un protecteur des muqueuses digestives : le sucralfate ;
tiémonium, le clidinium ; − des amphétamines : la bupropione (alias amfébutamone), le
− les atropiniques utilisés dans les incontinences urinaires par méthylphénidate ;
impériosité tels que l’oxybutynine, le flavoxate, la solifénacine, − des médicaments de la maladie de Parkinson : la sélégiline,
la toltérodine, la fésotérodine, le trospium ; la tolcapone, l’entacapone ;
− des atropiniques utilisés comme bronchodilatateurs tels − des antidépresseurs : le moclobémide, la fluoxétine, la ven-
que l’ipratropium, le tiotropium, le glycopyrronium, l’umé- lafaxine, la duloxétine ;
clidinium ; − un anxiolytique non benzodiazépine : la buspirone ; les benzo-
− des antihistaminiques H1 utilisés comme antitussifs : l’ali- diazépines et apparentés tels que la zopiclone ;
mémazine, la chlorphénamine et la dexchlorphéniramine − des antiémétiques : l’ondansétron, l’aprépitant ;
(un de ses isomères), l’oxomémazine, le piméthixène, la − un antiépileptique : la prégabaline ;
prométhazine ; − un psychostimulant : le modafinil ;
− les collyres mydriatiques à base d’atropine, de cyclopentolate − un stabilisant de l’humeur : le lithium ;
ou de tropicamide ; − un myorelaxant : le baclofène ;
− etc. − un médicament de l’asthme : le montélukast ;
D’autres médicaments de divers groupes pharmacothéra- − un médicament du sevrage tabagique : la nicotine inhalée ;
peutiques ont des effets atropiniques non désirés et gênants : − l’alcool (présent dans de nombreuses solutions pour bain de
− les antidépresseurs imipraminiques tels que l’amitriptyline ; bouche), les épices, les boissons acides.
− un antiarythmique : le disopyramide ; − etc.
− un antalgique : le néfopam ;
− la plupart des antihistaminiques H1 sédatifs ; • Addition d’effets ototoxiques
− des antiémétiques neuroleptiques ou antihistaminiques H1 ; L’avanafil, le sildénafil, le tadalafil ou le vardénafil exposent à des
− de nombreux neuroleptiques, notamment la plupart des phéno- atteintes auditives et vestibulaires. L’association avec un autre
thiazines et la clozapine, la loxapine, l’olanzapine, le pimozide médicament ayant cet effet majore le risque.
(par contre, l’halopéridol a un effet atropinique faible) ; “Pertes d’audition médicamenteuses”Fiche E16a
− la mémantine, utilisée dans la maladie d’Alzheimer ; Les médicaments ototoxiques sont principalement :
− etc. − des cytotoxiques dérivés du platine : le cisplatine, le carboplatine ;
• L’inhibition des récepteurs alpha-1 et la stimulation des récepteurs − les antibiotiques aminosides ;
alpha-2 pré-synaptiques diminuent la production de salive. Les − un autre antibiotique : la polymyxine B ;
récepteurs bêta ne semblent pas faire varier le débit salivaire. − des antipaludiques : la quinine, la chloroquine, la méfloquine,
Des médicaments inhibent les récepteurs alpha-1 localisés en l’artéméther ;
post-synaptique et réduisent le tonus sympathique. Les alpha-1 − des antiarythmiques : l’hydroquinidine, la quinidine ;
bloquants utilisés en thérapeutique sont principalement : − d’autres antibiotiques : la vancomycine, la téicoplanine, la
− les alphabloquants tels que le moxisylyte et ceux utilisés dans télavancine, les macrolides (surtout par voie intraveineuse),
l’hypertrophie bénigne de la prostate : l’alfuzosine, la doxazo- la minocycline, des céphalosporines dont la ceftriaxone et le
sine, la prazosine, la silodosine, la tamsulosine, la térazosine ; céfuroxime, le métronidazole ;
ou dans l’hypertension artérielle : la prazosine, l’urapidil ; − des antifongiques : l’amphotéricine B, la griséofulvine, l’itraco-
− des neuroleptiques : la chlorpromazine, l’halopéridol ; des nazole, la terbinafine ;
neuroleptiques dits “atypiques” : l’amisulpride, la quétiapine, − les interférons pégylés ou non ;
la palipéridone, le sertindole ; des neuroleptiques cachés : la − des cytotoxiques taxanes : le docétaxel, le paclitaxel ;
dompéridone, pour mémoire l’indoramine ; − des cytotoxiques vinca-alcaloïdes : la vinblastine, la vindésine,
− des bêtabloquants qui ont aussi un effet alpha-bloquant : le la vinorelbine, la vincristine ;
labétalol, le carvédilol ; − d’autres cytotoxiques : la chlorméthine, la clofarabine ;
− un antidépresseur : pour mémoire la trazodone (par blocage − des antitumoraux : le thalidomide, le témozolomide, le borté-
des récepteurs centraux alpha-1 adrénergiques) ; zomib, l’ erlotinib, le nilotinib ;
− etc. − des diurétiques de l’anse : le furosémide, le bumétanide ;
Des médicaments stimulent les récepteurs alpha-2 localisés en − un inhibiteur de l’enzyme de conversion : l’énalapril ;
pré-synaptique et réduisent le tonus sympathique. Les alpha-2 − des anti-inflammatoires non stéroïdiens dont les salicylés à
stimulants utilisés en thérapeutique sont principalement : fortes doses ;
− des hypotenseurs centraux : la méthyldopa, la clonidine, la − les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 utilisés dans
moxonidine, la guanfacine ; les troubles de l’érection tels que le sildénafil, le tadalafil, le
vardénafil, l’avanafil exposent à des surdités brutales dès la
première prise, parfois irréversibles ;
− un immunostimulant : le mifamurtide ;
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Groupe de substances - Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 : sildénafil, etc.
− pour mémoire un antiviral : le bocéprevir ; − des minéralocorticoïdes et des glucocorticoïdes à fortes doses,
− etc. le tétracosactide, un analogue de la corticotropine hormone
hypophysaire qui stimule les sécrétions surrénaliennes ;
• Addition de risques de trouble de la vision − des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire la
L’avanafil, le sildénafil, le tadalafil et le vardénafil exposent à des rosiglitazone ;
troubles de la vision. L’association avec un autre médicament − les estrogènes et les progestatifs ;
ayant cet effet majore le risque. − des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospémifène ;
Les médicaments qui exposent à des neuropathies optiques sont − des antiandrogènes : le flutamide, le bicalutamide, le nilutamide ;
principalement : − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
− des antitumoraux : le paclitaxel, le docétaxel, le cisplatine, le − certains médicaments contiennent des quantités de sodium
dont il faut tenir compte dans le régime hyposodé, notam-
fluorouracil, la vincristine, le bortézomib ;
ment les formes effervescentes ; par exemple, un comprimé
− des immunodépresseurs anti-TNF-alpha : l’étanercept, l’inflixi- d’Efferalgan° 500 mg effervescent (à base de paracétamol)
mab, l’adalimumab, le golimumab, le certolizumab ;
contient 412 mg de sodium, un sachet de Spagulax° poudre
− des anti-infectieux : le sulfaméthoxazole, le linézolide, le vorico- effervescente (à base d’ispaghul) contient 120 mg de sodium ;
nazole, la quinine, l’éthambutol, l’isoniazide, la streptomycine,
l’interféron alfa (pégylé ou non), la didanosine, pour mémoire − etc.
le chloramphénicol ;
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ; ◾ Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 : effets de
− un antiarythmique : l’amiodarone ; l’avanafil, du sildénafil, du tadalafil et du
− les diphosphonates ; vardénafil augmentés
− un médicament à effet dit antabuse : le disulfirame ; L’avanafil, le sildénafil, le tadalafil et le vardénafil sont métabolisés
− un rétinoïde : l’isotrétinoïne ; par l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450. Les médicaments
− un inducteur de l’ovulation : le clomifène ; qui inhibent l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 diminuent
− un antiépileptique : la vigabatrine ; le métabolisme de l’avanafil, du sildénafil, du tadalafil et du var-
− un chélateur du fer : la déferoxamine ; dénafil et exposent à une accumulation et à l’augmentation des
− des médicaments des troubles de l’érection : le sildénafil, le effets dose-dépendants de ces substances.
tadalafil, le vardénafil, l’avanafil ; “Le cytochrome P450”Fiche P1
− etc. Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 sont
Il en est de même pour l’alcool en prise chronique. principalement :
MESURE À PRENDRE. L’avanafil, le sildénafil, le tadalafil − des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la droné-
et le vardénafil sont susceptibles d’être à l’origine de darone, le diltiazem, le vérapamil, la ranolazine ;
troubles visuels graves, parfois d’une cécité. Mieux vaut − des antibiotiques : la plupart des macrolides, dont la télithromy-
en informer le patient. Le risque de troubles de la vision est à cine, sauf la spiramycine ; l’association dalfopristine + quinu-
prendre en compte en particulier chez les patients ayant un anté- pristine ; et probablement l’acide fusidique ;
cédent de neuropathie optique ischémique antérieure non artéri- − des antifongiques azolés : le fluconazole, l’itraconazole, le
tique. kétoconazole, le miconazole, le posaconazole, le voriconazole,
l’isavuconazole ;
• Addition de risques de troubles de la vision des − des antiparasitaires : le triclabendazole, la pipéraquine ;
couleurs − des antirétroviraux : l’atazanavir, le darunavir, la délavirdine,
le fosamprénavir, l’indinavir, pour mémoire le nelfinavir, le
Le sildénafil, plus rarement le tadalafil et le vardénafil, exposent à
ritonavir, le tipranavir ; ainsi que des inhibiteurs enzymatiques
des troubles de la vision des couleurs, par effet dose-dépendant
parfois associés : le cobicistat ;
par inhibition de la phosphodiestérase. L’association avec un autre
médicament ayant cet effet majore ce risque. − des antiviraux : le siméprévir, le lédipasvir, pour mémoire le
bocéprévir et le télaprévir ;
“Troubles de la vision des couleurs médicamenteux”
− un antihistaminique H2 : la cimétidine ;
Fiche E15c
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le nilotinib,
Les médicaments à l’origine de troubles de la vision des couleurs l’imatinib, le pazopanib, le lapatinib, le principal métabolite de
sont principalement : l’idélalisib ;
− des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5, surtout − un autre antitumoral : probablement l’éribuline ;
le sildénafil, plus rarement le tadalafil et le vardénafil (effet − un antiandrogène non stéroïdien : le bicalutamide ;
dose-dépendant, lié à l’inhibition de la phosphodiestérase) ; − un androgène : probablement le danazol ;
− un digitalique : la digoxine, en surdose ; − des antiémétiques : l’aprépitant, et pour mémoire son précur-
− des anti-infectieux tels que l’interféron alfa (pegylé ou non) ; le seur le fosaprépitant ;
métronidazole ; la didanosine ; l’éthambutol ; des antipaludiques − un antiépileptique : le stiripentol ;
tels que la chloroquine, la quinine en surdose (peut-être par − un antiagrégant plaquettaire : le ticagrélor ;
action sur la vascularisation de la rétine ou par toxicité directe − le jus de pamplemousse ;
sur la rétine) ; − et à un moindre degré, un antidépresseur : la fluoxétine ;
− etc. − etc.
• Addition de risques d’œdème par rétention de
◾ Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A5 : effets du
sodium et d’eau
vardénafil augmentés
Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 exposent à
Le vardénafil est métabolisé par l’isoenzyme CYP 3A5 du cyto-
des rétentions de sodium et d’eau. L’association avec un autre
chrome P450. Les inhibiteurs de cette isoenzyme augmentent
médicament ayant cet effet majore le risque.
ses effets.
“Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b
“Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme CYP 3A5 du cyto-
Les principaux médicaments qui causent ou aggravent une réten- chrome P450”Fiche P1i
tion d’eau et de sodium sont :
Les médicaments substrats ou inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A5
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’aspirine du cytochrome P450 sont tous aussi respectivement des substrats
à forte dose, par leur effet rénal ;
ou des inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4. Pour la majorité d’entre
− les opioïdes ;
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Groupe de substances - Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 : sildénafil, etc.
eux, la voie métabolique principale est l’isoenzyme CYP 3A4. La − la plupart des sulfamides hypoglycémiants ;
voie métabolique de l’isoenzyme CYP 3A5 est une voie minoritaire − un agoniste-antagoniste aux récepteurs aux estrogènes : l’os-
et/ou une voie de substitution quand la voie métabolique principale pémifène ;
par l’isoenzyme CYP 3A4 est inhibée. − des antiépileptiques : la phénytoïne, le lacosamide ;
− des antidépresseurs : l’amitriptyline, la vortioxétine ;
◾ Inducteurs enzymatiques : effets de l’avanafil, du − des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : le parécoxib,
le célécoxib, le diclofénac, l’ibuprofène, le flurbiprofène ;
sildénafil, du tadalafil et du vardénafil diminués
Les médicaments inducteurs enzymatiques augmentent le métabo-
− un antirétroviral : l’étravirine ;
lisme de l’avanafil, du sildénafil, du tadalafil et du vardénafil et
− un hypo-uricémiant : le fébuxostat ;
diminuent leurs concentrations plasmatiques. L’arrêt de l’inducteur
− des médicaments de l’insuffisance érectile : le sildénafil, le
vardénafil ;
enzymatique expose à une surdose.
− etc.
“Les inducteurs enzymatiques”Fiche P2 ©Prescrire
Les médicaments inducteurs enzymatiques sont principalement :
− des antiépileptiques : la carbamazépine, la fosphénytoïne, le
phénobarbital, la phénytoïne, la primidone, le rufinamide ; Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
− des antibactériens : la rifabutine, la rifampicine ; Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
− des antirétroviraux, y compris quelques-uns qui ont aussi un une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
effet inhibiteur de certaines isoenzymes du cytochrome P450 : les modifications ponctuelles.
l’éfavirenz, l’étravirine, le lopinavir, pour mémoire le nelfinavir,
la névirapine, le ritonavir ; l’elvitégravir est un inducteur faible – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
de l’isoenzyme du CYP 2C9 ; – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
− un antidépresseur : le millepertuis ; médicamenteuses : lire p. 9
− un antiandrogène : l’enzalutamide ; – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
− un vasodilatateur : le bosentan ; médicamenteuses : lire p. 13
− etc.
Le tabac est un inducteur enzymatique. Il induit notamment l’iso-
enzyme CYP 1A2 du cytochrome P450. L’alcool en prise chronique
est inducteur enzymatique.
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Groupe de substances - Inhibiteurs de la pompe à protons
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Groupe de substances - Inhibiteurs de la pompe à protons
◾ Méthotrexate : accumulation par l’oméprazole − des médicaments qui diminuent l’acidité gastrique : les inhibi-
L’oméprazole augmente les concentrations plasmatiques de teurs de la pompe à protons ; les antihistaminiques H2 ;
méthotrexate. Le mécanisme évoqué est une compétition au − etc.
niveau de l’élimination rénale.
Les données sont moins étayées pour les autres inhibiteurs de • Addition de risques de troubles du goût
la pompe à protons, mais il est prudent de considérer que cette Les inhibiteurs de la pompe à protons exposent à des troubles
interaction s’étend à l’ensemble du groupe. du goût. L’association avec un autre médicament ayant cet effet
majore ce risque.
◾ Raltégravir et pour mémoire saquinavir : “Troubles du goût médicamenteux”Fiche E14c
accumulation par les inhibiteurs de la pompe à Les médicaments qui causent ou aggravent des troubles du goût
protons sont principalement :
Les inhibiteurs de la pompe à protons augmentent les concentra- − des médicaments utilisés en cardiologie tels que le captopril,
tions plasmatiques et de raltégravir et pour mémoire de saquinavir un inhibiteur de l’enzyme de conversion ; le diltiazem et la
par augmentation de leur absorption digestive. nifédipine, des inhibiteurs calciques ;
− des antifongiques : la terbinafine ; le fluconazole, le miconazole ;
MESURE À PRENDRE. En pratique, mieux vaut ne pas la griséofulvine ;
utiliser d’inhibiteur de la pompe à protons avec le ralté- − un hypnotique apparenté aux benzodiazépines : la zopiclone ;
gravir et pour mémoire le saquinavir. − un médicament utilisé en rhumatologie : la pénicillamine ;
− des antibiotiques : des quinolones ; des macrolides : l’azithromy-
◾ Addition d’effets indésirables cine, la clarithromycine, la télithromycine ; l’aztréonam ; le
linézolide ; la clindamycine ; le ceftobiprole médocaril ;
• Addition de risques d’hyponatrémie − un médicament utilisé en endocrinologie : le carbimazole, un
antithyroïdien ;
Le risque d’hyponatrémie est à prendre en compte, en particulier
chez les patients âgés et lors de l’association de plusieurs médi-
− etc.
caments connus pour exposer à ce trouble.
“Hyponatrémies médicamenteuses”Fiche B4 ◾ Modifications des concentrations de l’inhibiteur
Les médicaments hyponatrémiants sont principalement : de la pompe à protons
− les diurétiques thiazidiques et apparentés, y compris l’indapa-
mide ; les diurétiques de l’anse ; les diurétiques hyperkalié- • Diminution des concentrations de l’inhibiteur de la
miants ; pompe à protons
− un diurétique et antiépileptique inhibiteur de l’anhydrase car- Le millepertuis, un inducteur enzymatique, cause une diminution
bonique : l’acétazolamide ; des concentrations plasmatiques de l’oméprazole et probablement
− un analogue de l’hormone antidiurétique : la desmopressine ; des autres inhibiteurs de la pompe à protons. À l’inverse, l’arrêt
− pour mémoire un hypotenseur, inhibiteur de la rénine : l’aliski- d’un inducteur expose à une surdose.
rène ; L’association tipranavir + ritonavir diminue les concentrations
− les préparations coliques à base de picosulfate de sodium, de plasmatiques d’oméprazole et d’ésoméprazole.
citrate de magnésium, ou de sels de phosphate ;
− les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de • Augmentation des concentrations de l’inhibiteur de
la sérotonine (IRS) : le citalopram, l’escitalopram, la fluoxétine, la pompe à protons
la fluvoxamine, la paroxétine, la sertraline ; La fluvoxamine augmente la biodisponibilité de l’oméprazole, du
− un antidépresseur proche des IRS : la vortioxétine ; lansoprazole et du rabéprazole chez certains patients.
− les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine Les antifongiques azolés tels que le kétoconazole, le voriconazole,
et de la noradrénaline non imipraminiques : la venlafaxine, le
le posaconazole, l’itraconazole, augmentent les concentrations
milnacipran, la duloxétine ;
plasmatiques des inhibiteurs de la pompe à protons ; les inhibi-
− un agoniste de la mélatonine : l’agomélatine ; teurs de la pompe à protons, eux, diminuent l’absorption de ces
− des antiépileptiques tels que la carbamazépine, l’oxcarbazépine, antifongiques.
l’eslicarbazépine, la lamotrigine, le lévétiracétam ;
+ Lire la section “Diminution de l’absorption digestive de
− etc. certains médicaments”
©Prescrire
• Addition de risques de colite pseudomembraneuse
Les inhibiteurs de la pompe à protons, notamment l’oméprazole,
exposent à des colites pseudomembraneuses. L’association avec Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
un autre médicament ayant cet effet majore ce risque. Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
“Colites pseudomembraneuses par Clostridium difficile une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
d’origine médicamenteuse”Fiche E11a les modifications ponctuelles.
Les médicaments qui exposent à des colites pseudomembraneuses
sont principalement :
– Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
− des antibiotiques : en particulier les pénicillines ; les céphalo- – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
sporines surtout celles de 3e génération ; les macrolides ; des médicamenteuses : lire p. 9
antibiotiques du groupe des rifamycines : la rifampicine et – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
la rifaximine ; les fluoroquinolones ; le sulfaméthoxazole + médicamenteuses : lire p. 13
triméthoprime (alias cotrimoxazole) ; les lincosamides dont la
clindamycine ; ainsi que la vancomycine et le métronidazole,
qui sont pourtant les traitements de référence des infections à
Clostridium difficile ;
− des cytotoxiques du groupe des taxanes : le docétaxel, le
paclitaxel ;
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Groupe de substances - Inhibiteurs de la protéase du HIV
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Groupe de substances - Inhibiteurs de la protéase du HIV
− des opioïdes : l’alfentanil, le sufentanil, la buprénorphine, le − des antifongiques azolés : le fluconazole, l’itraconazole, le
fentanyl, le lopéramide, la méthadone, l’oxycodone, le tramadol, kétoconazole, le miconazole, le posaconazole, le voriconazole,
pour mémoire le dextropropoxyphène, etc. ; l’isavuconazole ;
− des médicaments utilisés en gastroentérologie : l’aprépitant, − des antiparasitaires : le triclabendazole, la pipéraquine ;
la dompéridone, et dans une certaine mesure l’oméprazole et − des antirétroviraux : l’atazanavir, le darunavir, la délavirdine,
les autres inhibiteurs de la pompe à protons ; un agoniste des le fosamprénavir, l’indinavir, pour mémoire le nelfinavir, le
récepteurs de la sérotonine 5-HT4 utilisé dans la constipation : le ritonavir, le tipranavir ; ainsi que des inhibiteurs enzymatiques
prucalopride ; un antagoniste des récepteurs des opioïdes utilisé parfois associés : le cobicistat ;
dans la constipation : le naloxégol ; pour mémoire le cisapride ; − des antiviraux : le siméprévir, le lédipasvir, pour mémoire le
− les progestatifs notamment la drospirénone ; un agoniste-anta- bocéprévir et le télaprévir ;
goniste des récepteurs de la progestérone : l’ulipristal ; − un antihistaminique H2 : la cimétidine ;
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le nilotinib,
sirolimus, l’évérolimus ; l’imatinib, le pazopanib, le lapatinib, le principal métabolite de
− des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase l’idélalisib ;
de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ; − un autre antitumoral : probablement l’éribuline ;
− un immunodépresseur, inhibiteur de Janus kinases : le tofa- − un antiandrogène non stéroïdien : le bicalutamide ;
citinib ; − un androgène : probablement le danazol ;
− un médicament utilisé dans la goutte : la colchicine ; − des antiémétiques : l’aprépitant, et pour mémoire son précur-
− des corticoïdes : le budésonide, le ciclésonide, la dexamétha- seur le fosaprépitant ;
sone, la fluticasone, la mométasone, la méthylprednisolone, − un antiépileptique : le stiripentol ;
la prednisone ; − un antiagrégant plaquettaire : le ticagrélor ;
− un rétinoïde : l’alitrétinoïne ; − le jus de pamplemousse ;
− des antihistaminiques H1 : la loratadine, la mizolastine, l’ébas- − et à un moindre degré, un antidépresseur : la fluoxétine ;
tine, la rupatadine, l’hydroxyzine ; − etc.
− des inhibiteurs de la 5 alpha-réductase : le dutastéride et le
finastéride ; • Inducteurs enzymatiques : diminution des effets de
− des médicaments des troubles de l’érection : le sildénafil, le l’inhibiteur de la protéase
tadalafil, le vardénafil, l’avanafil ; Les médicaments inducteurs enzymatiques augmentent le métabo-
− un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine utilisé lisme des inhibiteurs de la protéase du HIV et diminuent leurs
dans l’éjaculation prématurée : la dapoxétine ; effets. L’arrêt de l’inducteur expose à des surdoses.
− des atropiniques : l’oxybutynine, la toltérodine, la fésotérodine,
“Les inducteurs enzymatiques”Fiche P2
la solifénacine ;
Les médicaments inducteurs enzymatiques sont principalement :
− un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
− des alphabloquants : l’alfuzosine, la doxazosine, la silodosine, − des antiépileptiques : la carbamazépine, la fosphénytoïne, le
la tamsulosine ; phénobarbital, la phénytoïne, la primidone, le rufinamide ;
− un calcimimétique pour le traitement de l’hyperparathyroïdie − des antibactériens : la rifabutine, la rifampicine ;
secondaire de l’insuffisance rénale : le cinacalcet ; − des antirétroviraux, y compris quelques-uns qui ont aussi un
effet inhibiteur de certaines isoenzymes du cytochrome P450 :
− un antagoniste de la vasopressine hypernatrémiant : le tolvaptan ;
l’éfavirenz, l’étravirine, le lopinavir, pour mémoire le nelfinavir,
− un médicament utilisé dans la mucoviscidose : l’ivacaftor ;
la névirapine, le ritonavir ; l’elvitégravir est un inducteur faible
− un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ;
de l’isoenzyme du CYP 2C9 ;
− un hypotenseur utilisé dans le déficit de l’attention avec hyper-
activité : la guanfacine ; − un antidépresseur : le millepertuis ;
− etc. − un antiandrogène : l’enzalutamide ;
− un vasodilatateur : le bosentan ;
MESURE À PRENDRE. Informer les patients que de très − etc.
nombreux médicaments ont un métabolisme qui dépend Le tabac est un inducteur enzymatique. Il induit notamment l’iso-
de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450, et qu’il vaut enzyme CYP 1A2 du cytochrome P450. L’alcool en prise chronique
mieux éviter de les associer avec un inhibiteur de la protéase du est inducteur enzymatique.
HIV, surtout quand la marge thérapeutique du médicament est
étroite ou quand ils exposent à des effets indésirables dose-dé- MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer les patients,
pendants graves. Si des associations à risque sont néanmoins d’éviter d’associer un inducteur enzymatique, notamment
réalisées, une surveillance soigneuse est justifiée, mais les moda- le millepertuis, avec un inhibiteur de la protéase du HIV.
lités optimales de cette surveillance ne sont pas établies.
• Corticoïdes : effets des inhibiteurs de la protéase
• Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome diminués
P450 : accumulation de l’inhibiteur de la protéase du Certains corticoïdes, en particulier la dexaméthasone, semblent
HIV induire le métabolisme des inhibiteurs de la protéase. En outre,
Les inhibiteurs de la protéase du HIV sont métabolisés par l’iso- les inhibiteurs de la protéase du HIV inhibent le métabolisme
enzyme CYP 3A4 du cytochrome P450. Les médicaments qui de certains corticoïdes métabolisés par l’isoenzyme CYP 3A4 du
inhibent l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 diminuent le cytochrome P450.
métabolisme des inhibiteurs de la protéase du HIV, et exposent à
une accumulation et à l’augmentation des effets dose-dépendants. • Diminution des effets de nombreux médicaments
“Le cytochrome P450”Fiche P1 associés
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 sont Le ritonavir, quasiment toujours associé avec l’inhibiteur de la
principalement : protéase du HIV afin d’augmenter la biodisponibilité de celui-ci,
− des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la droné- et le lopinavir sont des inducteurs enzymatiques. Ils accélèrent
darone, le diltiazem, le vérapamil, la ranolazine ; le métabolisme de nombreux médicaments métabolisés par les
− des antibiotiques : la plupart des macrolides, dont la télithromy- isoenzymes du cytochrome P450 ou par une glucuronoconjugaison
cine, sauf la spiramycine ; l’association dalfopristine + quinu- aboutissant à une diminution des concentrations et des effets de
pristine ; et probablement l’acide fusidique ;
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Groupe de substances - Inhibiteurs de la protéase du HIV
ces médicaments. Parmi ces médicaments figurent : les hormones • Antivitamine K : variations de l’INR
thyroïdiennes, les contraceptifs hormonaux, des benzodiazépines, Les inhibiteurs de la protéase du HIV exposent à des variations
des opioïdes dont la buprénorphine, etc. de l’effet des antivitamine K.
+ Lire la fiche P1 “Le cytochrome P450”
• Phénytoïne : variations de concentrations
• Médicaments inhibiteurs ou substrats de la plasmatiques
glycoprotéine P Les inhibiteurs de la protéase du HIV causent des variations des
Le ritonavir, quasiment toujours associé avec l’inhibiteur de la concentrations plasmatiques de la phénytoïne.
protéase du HIV afin d’augmenter la biodisponibilité de celui-ci,
et pour mémoire le saquinavir sont à la fois des substrats et des • Facteurs de la coagulation chez les patients
inhibiteurs de la glycoprotéine P. hémophiles
Ceci fait prévoir de nombreuses interactions d’ordre pharmaco- Les inhibiteurs de la protéase du HIV augmentent les saignements
cinétique dont beaucoup ne sont pas étudiées. Le ritonavir par chez les patients hémophiles de type A et B, ce qui entraîne une
exemple augmente la digoxinémie. utilisation accrue de facteur VII.
“Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto-
chrome P450”Fiche P1a • Médicaments hypolipidémiants : antagonisme
“La glycoprotéine P”Fiche P5 d’effets
Les médicaments substrats de la glycoprotéine P sont principa- Les inhibiteurs de la protéase du HIV causent une augmentation des
lement : concentrations plasmatiques du cholestérol et des triglycérides ce
− des cytotoxiques anthracyclines : la daunorubicine, la doxo- qui entraîne une augmentation de l’utilisation des hypolipidémiants.
rubicine ; Les inhibiteurs de la protéase sont tous inhibiteurs de l’isoenzyme
− un inhibiteur de la topoisomérase II dérivé de la podophyllo- CYP 3A4 du cytochrome P450 et exposent à une accumulation des
toxine : l’étoposide ; statines métabolisées par cette isoenzyme, telles que la simva-
− un cytotoxique taxane : le paclitaxel ; statine et l’atorvastatine, avec augmentation du risque musculaire.
− des cytotoxiques vinca-alcaloïdes : la vinblastine, la vincristine ; Les inhibiteurs de la protéase du HIV augmentent les concen-
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le pazopanib, trations plasmatiques de rosuvastatine et ses effets indésirables
l’erlotinib, l’afatinib, le lapatinib, le nilotinib, le crizotinib, le dose-dépendants, notamment les rhabdomyolyses.
céritinib, le bosutinib, l’idélalisib, le lenvatinib ; + Lire “Statines” (substances)
− d’autres antitumoraux : la trabectédine, le vémurafénib, l’éri-
buline, le lénalidomide, le pomalidomide, le DM1 dans l’asso- Le darunavir augmente les concentrations plasmatiques de
ciation trastuzumab emtansine, le vismodégib, l’olaparib, le pravastatine.
panobinostat, le tramétinib, le cobimétinib ; MESURE À PRENDRE. Si une statine est justifiée, mieux
− un bradycardisant : la digoxine ; vaut choisir la pravastatine (voire la fluvastatine). Mieux
− un antibiotique : la fidaxomicine ; vaut éviter d’utiliser la simvastatine, l’atorvastatine et la
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le rosuvastatine.
sirolimus, l’évérolimus ;
− un médicament utilisé dans la goutte : la colchicine ; • Addition d’effets hyperlipidémiants
− des hypoglycémiants : la sitagliptine, la saxagliptine, la lina- Les inhibiteurs de la protéase du HIV causent une augmentation
gliptine, l’empagliflozine ; des concentrations plasmatiques du cholestérol et des triglycé-
− des anticoagulants : le rivaroxaban, l’apixaban, l’édoxaban, le rides et une augmentation de l’utilisation des hypolipidémiants.
dabigatran étexilate précurseur du dabigatran, et un antiagrégant
Les médicaments qui exposent à des hyperlipidémies sont prin-
plaquettaire : le ticagrélor ;
cipalement :
− pour mémoire un inhibiteur de la rénine : l’aliskirène ;
− la ranolazine ; − les androgènes ; certains antiestrogènes tels que le tamoxifène,
le torémifène, le fulvestrant ; les contraceptifs estroprogestatifs ;
− des antirétroviraux : le ritonavir, le ténofovir, le maraviroc et les traitements hormonaux substitutifs de la ménopause ; les
pour mémoire le saquinavir ;
agonistes de la gonadoréline ;
− des antiviraux : le sofosbuvir, le daclatasvir, l’elbasvir, le lédi-
pasvir, le velpatasvir, le siméprévir, le grazoprévir, le paritaprévir − des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, l’alitrétinoïne ;
et pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir ; − des antitumoraux : le bexarotène, le mitotane, la capécitabine,
le temsirolimus ;
− un alphabloquant : la silodosine ;
− des antihistaminiques H1 : la fexofénadine, la bilastine ; − l’interféron alfa (pégylé ou non) ;
− un antifongique : le posaconazole ; − des immunodépresseurs tels que la ciclosporine, le tacrolimus,
le sirolimus, l’évérolimus, les corticoïdes, le tocilizumab ;
− des bêta-2 stimulants : l’indacatérol, le vilantérol ;
− un atropinique utilisé dans la bronchopneumopathie chronique − des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le
baricitinib, le tofacitinib ;
obstructive : l’uméclidinium ;
− un opioïde : le lopéramide ; − un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ;
− un neuroleptique : la palipéridone ; − des antirétroviraux : les inhibiteurs nucléosidiques ou nucléo-
tidiques de la transcriptase inverse du HIV, les inhibiteurs de
− un agoniste des récepteurs de la sérotonine 5-HT4 utilisé dans la protéase du HIV ;
la constipation : le prucalopride ;
− un antagoniste des récepteurs des opioïdes utilisé dans la − un antifongique : le fluconazole ;
constipation : le naloxégol ; − des neuroleptiques, notamment certains neuroleptiques dits
atypiques tels que l’olanzapine ;
− un analogue de la somatostatine : le pasiréotide ;
− un vasodilatateur utilisé dans l’hypertension artérielle pulmo- − des hypoglycémiants : pour mémoire la pioglitazone, la rosigli-
tazone ;
naire : le riociguat ;
− un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ; − un médicament utilisé dans la myopathie de Duchenne : l’ata-
luren ;
− etc.
− etc.
Beaucoup de médicaments substrats de l’isoenzyme CYP 3A4 du
cytochrome P450 sont aussi des substrats de la glycoprotéine P.
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Groupe de substances - Inhibiteurs de la protéase du HIV
− un agoniste de la thrombopoïétine utilisé dans les thrombo- • Et aussi : les associations d’antirétroviraux
pénies : l’eltrombopag ; + Lire la section “Associations d’antirétroviraux”
− un hypo-uricémiant : le fébuxostat ;
− un agoniste des récepteurs de la prostacycline utilisé dans
l’hypertension artérielle pulmonaire : le sélexipag ; ◾ Interactions médicamenteuses du darunavir
− etc. Le darunavir allonge l’intervalle QT de l’électrocardiogramme, et
expose à des troubles du rythme ventriculaire graves, notamment
des torsades de pointes. L’association avec un autre médicament qui
• Augmentation des effets des médicaments métaboli-
allonge l’intervalle QT de l’électrocardiogramme majore ce risque.
sés par glucuronoconjugaison
+ Lire la fiche E2d “Torsades de pointes médicamenteuses”
L’atazanavir est un inhibiteur d’une enzyme de la glucurono-
conjugaison UGT1A1. Il expose à une accumulation de médicaments
métabolisés par glucuronoconjugaison. • Pour mémoire bocéprévir : effets du darunavir et du
“Glucuronoconjugaison des médicaments”Fiche P7 bocéprévir diminués
Les médicaments dont la glucuronoconjugaison est une étape Le bocéprévir diminue la biodisponibilité du darunavir et expose
importante du métabolisme sont principalement : à une moindre efficacité antirétrovirale. Le darunavir diminue la
biodisponibilité du bocéprévir et son effet antirétroviral.
− des antitumoraux : l’épirubicine ; le métabolite actif de l’irino-
técan ;
− des antitumoraux : le régorafénib, l’idélalisib, le cobimétinib ; • Addition de risques de hoquet
− un agoniste-antagoniste des récepteurs estrogéniques : le Le darunavir expose à des hoquets. L’association avec un autre
raloxifène ; médicament ayant cet effet majore ce risque.
− un estrogène de synthèse : le diéthylstilbestrol ; + Lire la fiche E6f “Hoquets médicamenteux”
− des médicaments cardiovasculaires : le minoxidil, pour mémoire
le mononitrate d’isosorbide ; • Et aussi : les interactions médicamenteuses com-
− des hypolipidémiants : le ciprofibrate, le fénofibrate, le gem- munes aux inhibiteurs de la protéase du HIV
fibrozil ; l’ézétimibe ; la pitavastatine ; + Lire la section “Interactions médicamenteuses communes
− les gliflozines ; aux inhibiteurs de la protéase du HIV”
− le paracétamol ;
− des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et apparentés :
l’aspirine, le fénoprofène, le diflunisal, le ténoxicam, le sulin- • Et aussi : les associations d’antirétroviraux
dac, l’étodolac, le kétoprofène, le diclofénac, pour mémoire la
+ Lire la section “Associations d’antirétroviraux”
floctafénine ;
− des opioïdes : la morphine, la codéine, la buprénorphine, ◾ Interactions médicamenteuses de l’indinavir
l’oxymorphone, le tramadol, le tapentadol, l’hydromorphone ;
− des antagonistes des opioïdes : la naloxone, le nalméfène ; • Addition de risques de lithiases rénales
− des progestatifs : le lévonorgestrel, la médroxyprogestérone, L’indinavir expose à des lithiases rénales. L’association de l’indina-
la progestérone et pour mémoire le norgestrel ;
vir avec un autre médicament qui expose à des lithiases rénales
− un immunodépresseur : l’acide mycophénolique ; majore le risque.
− un antibiotique : la moxifloxacine ; “Lithiases urinaires médicamenteuses”Fiche E22d
− des antirétroviraux : le raltégravir, le dolutégravir, la zidovudine ;
− un antihelminthique : le tiabendazol ; • Des médicaments exposent à la formation de calculs de calcium
− un antiparasitaire : le métronidazole ; (phosphate de calcium ou oxalate de calcium) en modifiant la
− des antiparkinsoniens : la rotigotine, la tolcapone ; composition des urines. Ce sont notamment :
− un agoniste dopaminergique : le quinagolide ; − des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique, qui augmentent
− des antiépileptiques : la lamotrigine, l’acide valproïque, l’esli- le pH de l’urine et exposent à la précipitation du phosphate
carbazépine, pour mémoire la rétigabine ; de calcium, tels que l’acétazolamide, le dorzolamide, le topi-
− un myorelaxant : le méthocarbamol ; ramate, le zonisamide ;
− un bêta-2 stimulant : le formotérol ; − la vitamine C à forte dose (oxalate de calcium) ;
− un sédatif : pour mémoire le méprobamate ; − etc.
− un neuroleptique : pour mémoire l’asénapine ; • Des médicaments exposent à la formation de calculs d’acide
− des antidépresseurs : le milnacipran, la vortioxétine ; urique. Des médicaments exposent à la formation de calculs
− un hypo-uricémiant : le fébuxostat ; d’acide urique : ce sont les uricosuriques tels que le probéné-
− un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ; cide, et les médicaments qui causent des hyperuricémies. La
− des antihistaminiques H1 : le pizotifène, la mizolastine ; méthionine diminue le pH urinaire (acidification des urines)
− des chélateurs : le déférasirox, la défériprone ; et augmente le risque de calcul d’acide urique ou cystinique.
− un anesthésique : la mépivacaïne ; “Hyperuricémies médicamenteuses”Fiche B1
− etc. Les médicaments hyperuricémiants sont principalement :
− les cytotoxiques, du fait de la lyse des cellules tumorales ;
• Antihistaminiques H2 et inhibiteurs de la pompe à − un médicament utilisé dans l’angor : l’ivabradine ;
protons : effets de l’atazanavir diminués − pour mémoire un hypotenseur inhibiteur de la rénine :
Les antihistaminiques H2 et les inhibiteurs de la pompe à protons l’aliskirène ;
diminuent l’absorption digestive de l’atazanavir. La biodisponibi- − la vitamine B3, alias vitamine PP : l’acide nicotinique ;
lité de l’atazanavir est diminuée d’environ 75 % chez les patients − les diurétiques de l’anse tels que le furosémide, le bumétanide,
prenant de l’oméprazole. le pirétanide ; les diurétiques thiazidiques tels que l’hydro-
chlorothiazide ; le triamtérène ;
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter d’associer un
inhibiteur de la pompe à protons avec l’atazanavir.
− un antiagrégant plaquettaire : le ticagrélor ;
− l’hormone parathyroïdienne et un peptide analogue de l’hor-
mone parathyroïdienne, le tériparatide ;
• Et aussi : les interactions médicamenteuses com- − des antituberculeux : l’éthambutol, le pyrazinamide ;
munes aux inhibiteurs de la protéase du HIV − des antirétroviraux : le ritonavir, le lopinavir, la didanosine ;
+ Lire la section “Interactions médicamenteuses communes − un antifongique : l’amphotéricine B ;
aux inhibiteurs de la protéase du HIV”
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Groupe de substances - Inhibiteurs de la protéase NS3/4A : siméprévir, etc.
− des médicaments des troubles de l’érection : le sildénafil, le − pour mémoire un inhibiteur de la rénine : l’aliskirène ;
tadalafil, le vardénafil, l’avanafil ; − la ranolazine ;
− un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine utilisé − des antirétroviraux : le ritonavir, le ténofovir, le maraviroc et
dans l’éjaculation prématurée : la dapoxétine ; pour mémoire le saquinavir ;
− des atropiniques : l’oxybutynine, la toltérodine, la fésotérodine, − des antiviraux : le sofosbuvir, le daclatasvir, l’elbasvir, le lédi-
la solifénacine ; pasvir, le velpatasvir, le siméprévir, le grazoprévir, le paritaprévir
− un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ; et pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir ;
− des alphabloquants : l’alfuzosine, la doxazosine, la silodosine, − un alphabloquant : la silodosine ;
la tamsulosine ; − des antihistaminiques H1 : la fexofénadine, la bilastine ;
− un calcimimétique pour le traitement de l’hyperparathyroïdie − un antifongique : le posaconazole ;
secondaire de l’insuffisance rénale : le cinacalcet ; − des bêta-2 stimulants : l’indacatérol, le vilantérol ;
− un antagoniste de la vasopressine hypernatrémiant : le tolvaptan ; − un atropinique utilisé dans la bronchopneumopathie chronique
− un médicament utilisé dans la mucoviscidose : l’ivacaftor ; obstructive : l’uméclidinium ;
− un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ; − un opioïde : le lopéramide ;
− un hypotenseur utilisé dans le déficit de l’attention avec hyper- − un neuroleptique : la palipéridone ;
activité : la guanfacine ; − un agoniste des récepteurs de la sérotonine 5-HT4 utilisé dans
− etc. la constipation : le prucalopride ;
− un antagoniste des récepteurs des opioïdes utilisé dans la
• Médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP 3A5 constipation : le naloxégol ;
du cytochrome P450 : effets augmentés par le − un analogue de la somatostatine : le pasiréotide ;
bocéprévir et le télaprévir − un vasodilatateur utilisé dans l’hypertension artérielle pulmo-
Pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir sont des inhibiteurs naire : le riociguat ;
puissants de l’isoenzyme CYP 3A5 du cytochrome P450. Ils exposent − un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ;
à une accumulation des médicaments métabolisés par cette iso- − etc.
enzyme et à une augmentation de leurs effets dose-dépendants. Beaucoup de médicaments substrats de l’isoenzyme CYP 3A4 du
“Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme CYP 3A5 du cyto- cytochrome P450 sont aussi des substrats de la glycoprotéine P.
chrome P450”Fiche P1i
Les médicaments substrats ou inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A5 • Médicaments substrats des transporteurs d’anions
du cytochrome P450 sont tous aussi respectivement des substrats organiques (OATP) : effets augmentés par le simépré-
ou des inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4. Pour la majorité d’entre vir et le paritaprévir
eux, la voie métabolique principale est l’isoenzyme CYP 3A4. La Le siméprévir et le paritaprévir sont des inhibiteurs des transpor-
voie métabolique de l’isoenzyme CYP 3A5 est une voie minoritaire teurs d’anions organiques OATP au niveau hépatique. Ils s’opposent
et/ou une voie de substitution quand la voie métabolique principale à l’ excrétion de leurs substrats, et exposent à un risque de surdose.
par l’isoenzyme CYP 3A4 est inhibée. “Des systèmes de transport d’anions ou de cations
organiques”Fiche P6
• Médicaments substrats de la glycoprotéine P : effets Les substrats des transporteurs d’anions organiques (OAT et OATP)
augmentés par le siméprévir, le paritaprévir, le sont principalement :
bocéprévir et le télaprévir − des cytotoxiques : le pémétrexed, le méthotrexate ;
Le siméprévir, le paritaprévir, et pour mémoire le bocéprévir et le − le paracétamol ;
télaprévir, sont des inhibiteurs de la glycoprotéine P. Ils produisent − des hypolipidémiants : les statines ;
une accumulation des médicaments substrats de la glycoprotéine P − des médicaments cardiovasculaires : les digitaliques, l’am-
et une augmentation de leurs effets dose-dépendants. brisentan, le bosentan, le sacubitril + valsartan et pour mémoire
“Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto- l’aliskirène ;
chrome P450”Fiche P1a − un antiagrégant plaquettaire : la ticlopidine ;
“La glycoprotéine P”Fiche P5 − des hypoglycémiants : la sitagliptine, le répaglinide, le natégli-
nide, l’empagliflozine ;
Les médicaments substrats de la glycoprotéine P sont principa-
lement :
− des antihistaminiques H1 : la fexofénadine, la bilastine ;
− des antihistaminiques H2 : la cimétidine, la famotidine ;
− des cytotoxiques anthracyclines : la daunorubicine, la doxo- − des antibiotiques : la plupart des céphalosporines, la benzylpé-
rubicine ; nicilline, la nitrofurantoïne ; des inhibiteurs de bêtalactamases :
− un inhibiteur de la topoisomérase II dérivé de la podophyllo- le tazobactam, l’avibactam ;
toxine : l’étoposide ;
− un antituberculeux : la rifampicine ;
− un cytotoxique taxane : le paclitaxel ; − des antiviraux : l’adéfovir, le cidofovir, le ténofovir, l’oséltami-
− des cytotoxiques vinca-alcaloïdes : la vinblastine, la vincristine ; vir, l’aciclovir, le valaciclovir, le siméprévir, le grazoprévir, le
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le pazopanib, paritaprévir, le velpatasvir, ;
l’erlotinib, l’afatinib, le lapatinib, le nilotinib, le crizotinib, le
céritinib, le bosutinib, l’idélalisib, le lenvatinib ;
− un immunodépresseur dans la polyarthrite rhumatoïde : le
baricitinib ;
− d’autres antitumoraux : la trabectédine, le vémurafénib, l’éri- − les sels biliaires ;
buline, le lénalidomide, le pomalidomide, le DM1 dans l’asso-
ciation trastuzumab emtansine, le vismodégib, l’olaparib, le
− un antidiarrhéique : l’éluxadoline ;
panobinostat, le tramétinib, le cobimétinib ;
− des hormones : stéroïdiennes et thyroïdiennes ;
− un agoniste dopaminergique dérivé de l’ergot de seigle : la
− un bradycardisant : la digoxine ; bromocriptine ;
− un antibiotique : la fidaxomicine ; − la théophylline ;
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le − etc.
sirolimus, l’évérolimus ;
− un médicament utilisé dans la goutte : la colchicine ;
− des hypoglycémiants : la sitagliptine, la saxagliptine, la lina-
gliptine, l’empagliflozine ;
− des anticoagulants : le rivaroxaban, l’apixaban, l’édoxaban, le
dabigatran étexilate précurseur du dabigatran, et un antiagrégant
plaquettaire : le ticagrélor ;
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Groupe de substances - Inhibiteurs de la protéase NS3/4A : siméprévir, etc.
− un médicament utilisé dans les troubles de l’érection : le sil- − des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus,
dénafil ; l’azathioprine, l’acide mycophénolique, le sirolimus, l’évé-
− un cytotoxique : l’olaparib ; rolimus, le bélatacept ;
− un médicament utilisé dans la myopathie de Duchenne : l’ata- − des médicaments utilisés en rhumatologie : le méthotrexate,
luren ; les anti-TNF alpha ;
− pour mémoire, un dérivé de l’ergot de seigle : la dihydro- − des médicaments de la goutte : la colchicine, l’allopurinol ;
ergotoxine ; − un inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse du
− etc. HIV : la zidovudine ;
Le jus de pamplemousse exerce un effet inhibiteur des OAT. − un antiviral : la ribavirine ;
− un antifongique : la flucytosine ;
◾ Antivitamine K et dabigatran : effets modifiés − etc.
• Les médicaments qui diminuent l’absorption du fer sont
Les antiviraux dits à action directe exposent à des modifications principalement :
de la fonction hépatique au cours du traitement de l’hépatite C et
à une diminution des effets des antivitamine K. Une diminution de
− les inhibiteurs de la pompe à protons ;
l’INR a été observée avec l’association ombitasvir + paritaprévir
− etc.
+ ritonavir avec dasabuvir.
• Les médicaments qui diminuent l’absorption de la vitamine B12
sont principalement :
Il n’est pas exclu que l’association elbasvir + grazoprévir diminue
aussi l’INR et les effets des antivitamine K.
− les inhibiteurs de la pompe à protons ;
− un hypoglycémiant : la metformine ;
Pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir modifient les effets − etc.
des antivitamine K et du dabigatran. • Les médicaments antifoliques
Pour mémoire le télaprévir modifie les effets du dabigatran. Le “Acide folique”Fiche M5
recul est faible avec le bocéprévir. Les médicaments qui ont un effet antifolique sont principa-
lement :
◾ Contraception hormonale : effets diminués par le − un cytotoxique immunodépresseur : le méthotrexate (notam-
bocéprévir et le télaprévir ment par inhibition de la dihydrofolate réductase) ;
− des anti-infectieux : le triméthoprime (notamment par inhi-
• Contraceptifs hormonaux : effets diminués par le bition de la dihydrofolate réductase), la pyriméthamine, les
bocéprévir et le télaprévir sulfamides antibactériens, la dapsone (par inhibition de la
Pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir exposent à une dimi- dihydrofolate réductase), le proguanil ;
nution des effets des contraceptifs hormonaux. − des antiépileptiques : la carbamazépine, la phénytoïne, la
lamotrigine, la primidone, l’acide valproïque, le phéno-
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut recourir à un moyen barbital (notamment par inhibition de la dihydrofolate
de contraception non hormonal pendant le traitement par réductase) ;
le bocéprévir ou le télaprévir et jusqu’à 2 mois après son − etc.
arrêt ou choisir le siméprévir. • Les médicaments qui diminuent la production d’érythropoïé-
tine sont principalement :
◾ Inhibiteurs de la protéase du HIV : effets diminués − des hypotenseurs : les inhibiteurs de l’enzyme de conver-
par le bocéprévir sion (IEC), les sartans et pour mémoire l’aliskirène chez les
Le bocéprévir diminue la biodisponibilité des inhibiteurs de la patients insuffisants rénaux chroniques ;
protéase du HIV de près de la moitié : atazanavir, darunavir et − un antifongique : l’amphotéricine B par voie IV ;
lopinavir et expose à une moindre efficacité antirétrovirale. − etc.
D’autre part, le lopinavir et le darunavir diminuent la biodispo- • Les médicaments qui exposent à l’anémie par effet antiandro-
nibilité du bocéprévir, avec diminution de l’efficacité antivirale. gène sont principalement :
− des antiandrogènes non stéroïdiens : le flutamide, le nilu-
tamide, le bicalutamide ;
◾ Addition d’effets indésirables − un progestatif avec un effet antiandrogène : la cyprotérone ;
− etc.
• Addition de risques d’anémie • Destruction des hématies
Pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir exposent à des anémies. Les médicaments qui augmentent la destruction des hématies
L’association avec un autre médicament ayant cet effet majore ce sont principalement :
risque. C’est le cas notamment de l’interféron alfa et de la ribavirine. − des antiarythmiques de classe III : l’amiodarone, la droné-
“Anémies médicamenteuses”Fiche E9b darone ;
Les médicaments anémiants sont principalement des médicaments − la trimétazidine ;
qui diminuent la production des hématies, ou qui augmentent la − des anti-infectieux : les céphalosporines, les cyclines, l’associa-
destruction des hématies, ou qui exposent à des hémorragies. tion sulfaméthoxazole + triméthoprime (alias cotrimoxazole),
Et d’autres médicaments qui exposent à des anémies, par divers la rifampicine, la dapsone, la quinine ;
mécanismes. − des inhibiteurs de la protéase du HIV : le lopinavir, l’indinavir ;
− un antiviral : la ribavirine ;
• Baisse de production des hématies − l’interféron alfa (pégylé ou non) ;
Les médicaments diminuent la production des hématies par
− des médicaments utilisés en rhumatologie : la pénicillamine,
atteinte de la moelle osseuse (myélotoxicité), ou par diminution la tiopronine ;
de l’absorption du fer, ou par diminution de l’absorption de la
− des médicaments de la goutte : l’allopurinol, le probénécide,
vitamine B12, ou par effet antifolique ou par diminution de la la rasburicase ;
production d’érythropoïétine, ou par effet antiandrogène.
− etc.
• Les médicaments myélotoxiques • Hémorragies
Les médicaments myélotoxiques sont principalement :
− la plupart des cytotoxiques utilisés en cancérologie ;
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Groupe de substances - Inhibiteurs de la protéase NS3/4A : siméprévir, etc.
• des médicaments qui font entrer le potassium dans les cellules : Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
− des immunodépresseurs : le sirolimus, l’évérolimus, le tem- Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
sirolimus, le léflunomide, le bélatacept ; une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
− les bêta-2 stimulants : de courte durée d’action, tels que le les modifications ponctuelles.
salbutamol, la terbutaline et le fénotérol ; et ceux de longue
durée d’action, tels que le salmétérol, le formotérol, l’inda- – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
catérol, et aussi le bambutérol et la ritodrine ; – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
− un bronchodilatateur : la théophylline ; médicamenteuses : lire p. 9
− la caféine ; – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
− l’insuline ; médicamenteuses : lire p. 13
− etc.
• et d’autres, par un mécanisme peu ou pas connu :
− des antiviraux : pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir ;
− les antifongiques azolés et les échinocandines : la caspofun-
gine, l’anidulafungine, la micafungine ; la flucytosine ;
− un cytotoxique : le trioxyde d’arsenic ;
− des antitumoraux : l’éribuline, la trastuzumab emtansine ;
− un stimulant cardiaque : la milrinone ;
− etc.
La réglisse et l’alcool sont hypokaliémiants.
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Groupe de substances - Inhibiteurs de la protéine NS5A : lédipasvir, etc.
Situation(s) clinique(s) concernée(s) • troubles hépatiques et des surrénales lors d’études chez l’Animal ;
→ “Patients infectés par le virus de l’hépatite C” • aggravations d’hépatite B chez des patients co-infectés par les
virus de l’hépatite B et de l’hépatite C ;
Le daclatasvir, l’elbasvir, le lédipasvir, l’ombitasvir et le velpatasvir • etc.
sont des inhibiteurs de la protéine non structurale 5A (NS5A) du L’évaluation des effets indésirables du lédipasvir est insuffisante
virus de l’hépatite C. Ils inhibent la réplication de l’ARN viral et à partir des essais non aveugles réalisés avec l’association sofos-
l’assemblage des virions. buvir + lédipasvir pour en définir un profil d’effets indésirables.
Le velpatasvir a une activité in vitro contre tous les génotypes Des risques de bradycardies, d’augmentations de la lipasémie,
du HCV. In vitro, l’elbasvir est actif surtout sur les virus de géno- de céphalées et de fatigue sont évoqués. Des études animales
types 1 et 4. ont mis en évidence des hémorragies digestives, des troubles
oculaires et des anémies.
Le lédipasvir et le velpatasvir sont commercialisés uniquement
en association à doses fixes avec le sofosbuvir. L’ombitasvir est Le profil d’effets indésirables de l’ombitasvir est délicat à déterminer
commercialisé uniquement en association à doses fixes avec le car les patients ont reçu, au cours des essais cliniques, l’ombitasvir
paritaprévir et le ritonavir, qui potentialise l’activité du paritaprévir. associé au paritaprévir et au ritonavir, avec le dasabuvir et avec la
L’elbasvir est commercialisé uniquement en association à doses ribavirine. Il en est de même pour l’elbasvir et le velpatasvir qui
fixes avec le grazoprévir. ont été évalués en association.
Les effets indésirables observés avec l’ombitasvir associé aux
autres antiviraux ont été : insuffisances hépatiques graves, œdèmes
◾ Éléments du métabolisme des inhibiteurs de la périphériques, réactions d’hypersensibilité, anémies, nausées,
protéine NS5A éruptions cutanées, etc.
Le daclatasvir est un substrat de l’isoenzyme CYP 3A4 du Les effets indésirables observés avec l’association velpatasvir +
cytochrome P450. sofosbuvir ont été : augmentations sévères de la lipasémie et des
Le daclatasvir, l’elbasvir, le lédipasvir et le velpatasvir sont des enzymes musculaires, céphalées, fatigues, nausées, insomnies,
substrats de la glycoprotéine P. irritabilités, vertiges, prurits, etc.
L’elbasvir est un substrat des isoenzymes CYP 3A du cytochrome Les effets indésirables fréquemment observés avec l’association
P450. elbasvir + grazoprévir ont été : troubles digestifs, fatigues, cépha-
Le velpatasvir est un substrat des isoenzymes CYP 2B6, CYP 2C8, lées, insomnies, effets indésirables cutanés, etc.
CYP 3A4 du cytochrome P450, du transporteur d’anions organiques Aucune donnée avec le daclatasvir n’est disponible chez des
(OATP1B) et de la protéine de résistance du cancer du sein (BCRP). femmes enceintes. Des études animales ont mis en évidence des
Le daclatasvir est un inhibiteur des transporteurs de cations orga- effets embryotoxiques et tératogènes.
niques (OCT1) et d’anions organiques (OATPB1). Peu de données avec l’ombitasvir et avec l’association velpatasvir
Le lédipasvir est un inhibiteur de l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto- + sofosbuvir sont disponibles chez des femmes enceintes. Des
chrome P450, de la glucuronoconjugaison (en particulier UGT 1A1). malformations ophtalmiques et dentaires avec l’ombitasvir et des
L’ombitasvir est un inhibiteur de la glucuronoconjugaison malformations viscérales avec le velpatasvir ont été observées
(UGT 1A1). chez des animaux exposés in utero.
Le velpatasvir est un inhibiteur des transporteurs d’anions orga-
niques (OATP1B1, OATP1B3). ◾ Des médicaments modifient les concentrations
Le daclatasvir, l’elbasvir, le lédipasvir et le velpatasvir sont des plasmatiques des inhibiteurs de la protéine NS5A
inhibiteurs de la glycoprotéine P et de la protéine de résistance
du cancer du sein (BCRP). • Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome
Le daclatasvir a une demi-vie d’élimination plasmatique d’envi- P450 : effets du daclatasvir, de l’elbasvir et du velpa-
ron 12 à 15 heures, l’elbasvir d’environ 24 heures. Le lédipasvir tasvir augmentés
d’environ 47 heures en association avec le sofosbuvir, l’ombitasvir Le daclatasvir et le velpatasvir sont des substrats de l’isoenzyme
d’environ 21 heures à 25 heures en association avec le paritaprévir CYP 3A4 du cytochrome P450 et l’elbasvir des isoenzymes CYP3A,
et le ritonavir, et le velpatasvir d’environ 15 heures en association ce qui fait prévoir une accumulation quand ils sont associés avec
avec le sofosbuvir. un inhibiteur de cette isoenzyme.
“Le cytochrome P450”Fiche P1
◾ Profil d’effets indésirables des inhibiteurs de la Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 sont
protéine NS5A principalement :
Le profil d’effets indésirables du daclatasvir est principale- − des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la droné-
ment constitué de : darone, le diltiazem, le vérapamil, la ranolazine ;
• troubles du rythme cardiaque, bradycardies, troubles de la − des antibiotiques : la plupart des macrolides, dont la télithromy-
conduction auriculo-ventriculaire ; cine, sauf la spiramycine ; l’association dalfopristine + quinu-
• troubles cutanés dont prurits, sécheresses cutanées ; pristine ; et probablement l’acide fusidique ;
• anémies, neutropénies ; − des antifongiques azolés : le fluconazole, l’itraconazole, le
• fatigues ; kétoconazole, le miconazole, le posaconazole, le voriconazole,
• dyspnées, toux ; l’isavuconazole ;
• etc. − des antiparasitaires : le triclabendazole, la pipéraquine ;
Et aussi : − des antirétroviraux : l’atazanavir, le darunavir, la délavirdine,
le fosamprénavir, l’indinavir, pour mémoire le nelfinavir, le
• céphalées, insomnies, dépressions, troubles de l’humeur ; ritonavir, le tipranavir ; ainsi que des inhibiteurs enzymatiques
• nausées, constipations ; parfois associés : le cobicistat ;
• diminutions de l’appétit, bouffées de chaleur ; − des antiviraux : le siméprévir, le lédipasvir, pour mémoire le
• arthralgies, myalgies ; bocéprévir et le télaprévir ;
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Groupe de substances - Inhibiteurs de la protéine NS5A : lédipasvir, etc.
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Groupe de substances - Inhibiteurs de l’aromatase : anastrozole, etc.
Substance(s) proche(s) Les médicaments qui sont métabolisés par l’isoenzyme CYP 3A4
+ Voir aussi “Antiestrogènes : tamoxifène, etc.” (substances) pourraient entrer en compétition avec l’exémestane ou l’anas-
trozole. Les médicaments qui inhibent l’isoenzyme CYP 3A4
Situation(s) clinique(s) concernée(s) diminuent le métabolisme de l’exémestane et de l’anastrozole, et
→ “Patientes ayant un cancer du sein” exposent à une accumulation et à l’augmentation de leurs effets
dose-dépendants.
Les inhibiteurs de l’aromatase agissent principalement en blo- + Lire la fiche P1 “Le cytochrome P450”
quant la conversion des androgènes en estrogènes dans les Les médicaments inducteurs enzymatiques augmentent le métabo-
tissus autres que les ovaires. Ils ne bloquent pas la synthèse des lisme de l’exémestane et de l’anastrozole, et diminuent leurs effets.
estrogènes par les ovaires et ne sont donc utiles que chez les + Lire la fiche P2 “Les inducteurs enzymatiques”
femmes ménopausées.
L’anastrozole et le létrozole sont de structure non stéroïdienne.
L’exémestane est de structure stéroïdienne. ◾ Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A5 : effets de
l’anastrozole augmentés
Ils sont utilisés par voie orale.
L’anastrozole est métabolisé par l’isoenzyme CYP 3A5 du cyto-
L’aminoglutéthimide n’est plus utilisé, du fait de ses effets indé-
chrome P450. Les médicaments qui inhibent cette isoenzyme
sirables, et n’est plus commercialisé : il cause des insuffisances
diminuent le métabolisme de l’anastrozole, et exposent à une
surrénaliennes, à prévenir par un corticoïde.
accumulation et à une augmentation de ses effets dose-dépendants.
“Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme CYP 3A5 du cyto-
◾ Éléments du métabolisme de l’anastrozole, de chrome P450”Fiche P1i
l’exémestane et du létrozole Les médicaments substrats ou inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A5
L’anastrozole, l’exémestane et le létrozole sont métabolisés du cytochrome P450 sont tous aussi respectivement des substrats
au niveau du foie. ou des inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4. Pour la majorité d’entre
L’exémestane est métabolisé par plusieurs voies, dont l’isoenzyme eux, la voie métabolique principale est l’isoenzyme CYP 3A4. La
CYP 3A4 du cytochrome P450. voie métabolique de l’isoenzyme CYP 3A5 est une voie minoritaire
L’anastrozole est métabolisé par les isoenzymes CYP 3A4 et CYP 3A5 et/ou une voie de substitution quand la voie métabolique principale
du cytochrome P450, et glucuronoconjugué. par l’isoenzyme CYP 3A4 est inhibée.
◾ Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 et inducteurs Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
enzymatiques : effets de l’exémestane et de
Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
l’anastrozole modifiés
une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
L’exémestane et l’anastrozole sont métabolisés en partie par l’iso- les modifications ponctuelles.
enzyme CYP 3A4 du cytochrome P450.
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Groupe de substances - Inhibiteurs de l’aromatase : anastrozole, etc.
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Groupe de substances - Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), et antagonistes de l’angiotensine II, alias sartans
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Groupe de substances - Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), et antagonistes de l’angiotensine II, alias sartans
◾ Antagonisme d’effets
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Groupe de substances - Inhibiteurs de l’intégrase du HIV
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Groupe de substances - Inhibiteurs de l’intégrase du HIV
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Groupe de substances - Inhibiteurs de tyrosine kinases liées à l’EGFR : géfitinib, etc.
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Groupe de substances - Inhibiteurs de tyrosine kinases liées à l’EGFR : géfitinib, etc.
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Groupe de substances - Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse
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Groupe de substances - Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse
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Groupe de substances - Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse
Des médicaments utilisés dans divers domaines. − un médicament utilisé dans l’asthme : le montélukast ;
− des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : l’étoricoxib, − des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase
le parécoxib ; de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ;
− des opioïdes : l’alfentanil, le sufentanil, la buprénorphine, le − des médicaments du maintien de l’abstinence alcoolique :
fentanyl, le lopéramide, la méthadone, l’oxycodone, le tramadol, l’acamprosate, la naltrexone ;
pour mémoire le dextropropoxyphène, etc. ; − des médicaments anti-infectieux : les fluoroquinolones ; l’inter-
− des médicaments utilisés en gastroentérologie : l’aprépitant, féron alfa (pégylé ou non), la ribavirine, l’enfuvirtide, l’éfavirenz,
la dompéridone, et dans une certaine mesure l’oméprazole et la rilpivirine, et d’autres antirétroviraux ; la méfloquine ; la
les autres inhibiteurs de la pompe à protons ; un agoniste des cyclosérine ;
récepteurs de la sérotonine 5-HT4 utilisé dans la constipation : le − un agoniste des récepteurs de la sérotonine 5-HT4 autorisé dans
prucalopride ; un antagoniste des récepteurs des opioïdes utilisé la constipation : le prucalopride ;
dans la constipation : le naloxégol ; pour mémoire le cisapride ; − un antagoniste des récepteurs H3 de l’histamine autorisé dans
− les progestatifs notamment la drospirénone ; un agoniste-anta- la narcolepsie : le pitolisant ;
goniste des récepteurs de la progestérone : l’ulipristal ; − etc.
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le Des comportements suicidaires ont été rapportés, notamment
sirolimus, l’évérolimus ; avec l’oséltamivir, le méthylphénidate.
− des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase Les antidépresseurs, y compris ceux utilisés dans des indications
de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ; non psychiatriques tels que la duloxétine, exposent à des idées
− un immunodépresseur, inhibiteur de Janus kinases : le tofa- suicidaires en particulier chez les enfants, les adolescents et les
citinib ; adultes jeunes.
− un médicament utilisé dans la goutte : la colchicine ;
− des corticoïdes : le budésonide, le ciclésonide, la dexamétha-
• Addition de risques de convulsion
sone, la fluticasone, la mométasone, la méthylprednisolone,
la prednisone ; L’éfavirenz expose à des convulsions.
− un rétinoïde : l’alitrétinoïne ; “Baisses du seuil de convulsion médicamenteuses”
− des antihistaminiques H1 : la loratadine, la mizolastine, l’ébas- Fiche E12a
tine, la rupatadine, l’hydroxyzine ; Toute personne bien portante peut convulser dans certaines cir-
− des inhibiteurs de la 5 alpha-réductase : le dutastéride et le constances. La susceptibilité individuelle est variable. Le seuil de
finastéride ; convulsion dépend de facteurs endogènes (notamment génétiques)
− des médicaments des troubles de l’érection : le sildénafil, le et exogènes, tels que la fièvre, ou de nombreux médicaments.
tadalafil, le vardénafil, l’avanafil ; L’addition de facteurs qui abaissent le seuil de convulsion peut
− un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine utilisé aboutir à une crise convulsive. Les patients ayant des antécédents
dans l’éjaculation prématurée : la dapoxétine ; épileptiques ont un seuil de convulsion bas.
− des atropiniques : l’oxybutynine, la toltérodine, la fésotérodine, Les médicaments qui diminuent le seuil de convulsion sont prin-
la solifénacine ; cipalement des psychotropes. D’autres médicaments qui ont des
− un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ; effets indésirables neurologiques centraux sont impliqués aussi.
− des alphabloquants : l’alfuzosine, la doxazosine, la silodosine, Un sevrage brusque de benzodiazépine expose à des convulsions.
la tamsulosine ; L’alcool abaisse le seuil de convulsion, de même que son sevrage
− un calcimimétique pour le traitement de l’hyperparathyroïdie brusque.
secondaire de l’insuffisance rénale : le cinacalcet ;
Les convulsions sont parfois causées par une hyponatrémie.
− un antagoniste de la vasopressine hypernatrémiant : le tolvaptan ;
+ Lire la fiche B4 “Hyponatrémies médicamenteuses”
− un médicament utilisé dans la mucoviscidose : l’ivacaftor ;
− un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ; Les convulsions sont parfois causées par une réaction dite antabuse.
− un hypotenseur utilisé dans le déficit de l’attention avec hyper- + Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse”
activité : la guanfacine ;
− etc. • Clarithromycine + éfavirenz : éruptions cutanées
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer les patients fréquentes
et éviter l’association avec un médicament à marge théra- L’association de la clarithromycine avec l’éfavirenz expose à un
peutique étroite quand les conséquences d’une surdose risque élevé d’éruptions cutanées.
sont parfois graves. C’est le cas avec les dérivés de l’ergot de
seigle vasoconstricteurs et les médicaments exposant à des tor- • Ginkgo biloba + éfavirenz : diminution d’efficacité de
sades de pointes comme le pimozide, pour mémoire le bépridil l’éfavirenz
ou pour mémoire le cisapride, ou à des sédations comme le Le Ginkgo biloba semble diminuer les concentrations plasmatiques
midazolam. de l’éfavirenz par induction enzymatique de son métabolisme.
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Groupe de substances - Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse
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Groupe de substances - Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse
− les neuroleptiques, y compris la dompéridone, le métoclo- Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
pramide, probablement la métopimazine, le dropéridol, pour Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
mémoire le cisapride, le sertindole ; une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
− des fluoroquinolones, particulièrement la moxifloxacine ; les modifications ponctuelles.
− des macrolides, notamment par voie intraveineuse, y compris
la spiramycine ; – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
− des antihistaminiques H1, notamment les phénothiazines (tels – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
que la méquitazine), ainsi que la mizolastine et la desloratadine, médicamenteuses : lire p. 9
l’ébastine, l’hydroxyzine, et peut-être la rupatadine ; – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
− des antipaludiques : la méfloquine, la quinine, l’artéméther + médicamenteuses : lire p. 13
luméfantrine, l’arténimol + pipéraquine, pour mémoire l’halo-
fantrine ;
− un antituberculeux : le délamanid ;
− etc.
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Groupe de substances - Inhibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques de la transcriptase inverse
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Groupe de substances - Inhibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques de la transcriptase inverse
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Groupe de substances - Inhibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques de la transcriptase inverse
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Groupe de substances - Inhibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques de la transcriptase inverse
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Groupe de substances - Inhibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques de la transcriptase inverse
◾ Interactions médicamenteuses du ténofovir d’hypersensibilité, ce qui rend sa prévention difficile. Ces réactions
associent souvent des signes généraux (fièvre, éruption cutanée,
• Addition d’effets néphrotoxiques etc.) à une néphropathie.
Le ténofovir est néphrotoxique, surtout sous forme de ténofovir
disoproxil, mais aussi sous forme de ténofovir alafénamide. • Des médicaments causent des insuffisances rénales
L’association avec un autre médicament néphrotoxique expose à secondaires
une addition d’effets indésirables sur le rein et à une diminution Par exemple, à la suite : d’une rhabdomyolyse due à une statine
de l’élimination rénale des médicaments. ou un fibrate ; d’une lyse tumorale liée à des cytotoxiques ; d’une
De très nombreux médicaments ont des effets sur la fonction rénale. lithiase rénale ou d’une hypercalciurie ; d’une diarrhée sévère
“Rein et médicaments”Fiche P4 avec déshydratation ; etc.
Certains médicaments exposent à une insuffisance rénale fonc-
+ Lire la fiche E12d “Rhabdomyolyses médicamenteuses”
tionnelle. Les diurétiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens + Lire la fiche E22d “Lithiases urinaires médicamenteuses”
(AINS), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les sartans
et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur de la rénine, l’association • Inhibiteurs de la glycoprotéine P : effets du ténofovir
sacubitril + valsartan, les gliflozines, exposent à une insuffisance augmentés
rénale fonctionnelle par divers mécanismes. Le ténofovir est un substrat de la glycoprotéine P. Les médica-
Les diurétiques provoquent une natriurèse élevée qui cause une ments qui inhibent la glycoprotéine P diminuent le transport et
hypovolémie et ainsi une insuffisance rénale fonctionnelle. l’élimination du ténofovir, et exposent au risque d’accumulation
Les AINS, par leur effet inhibiteur de la synthèse des prostaglan- et d’augmentation des effets indésirables dose-dépendants.
dines, diminuent la perfusion rénale chez les personnes dont la “Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto-
perfusion glomérulaire est dépendante de l’effet vasodilatateur des chrome P450”Fiche P1a
prostaglandines : en cas par exemple d’hypovolémie, de déshy- “La glycoprotéine P”Fiche P5
dratation, d’insuffisance cardiaque, de sténose de l’artère rénale. Les inhibiteurs de la glycoprotéine P sont principalement :
Les IEC, les sartans et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur − des inhibiteurs calciques : le diltiazem, le vérapamil, la nicardi-
de la rénine, inhibent la régulation de la perfusion glomérulaire. pine, pour mémoire le bépridil ;
Les gliflozines causent une hypovolémie. − des antiarythmiques : l’amiodarone, la dronédarone, l’hydro-
Et de très nombreux autres médicaments exposent à des insuffi- quinidine, la quinidine, la propafénone ;
sances rénales organiques. − une statine : l’atorvastatine ;
“Rein et médicaments”Fiche P4 − des antiagrégants plaquettaires : le dipyridamole, le ticagrélor ;
De très nombreux médicaments exposent à une insuffisance rénale − un hypolipidémiant : le lomitapide ;
organique par divers mécanismes. S’y ajoutent des médicaments − un antiangoreux : la ranolazine ;
hypersensibilisants qui exposent à des atteintes rénales orga- − un agoniste-antagoniste des récepteurs de la progestérone :
l’ulipristal ;
niques. D’autres médicaments causent des troubles qui peuvent
eux-mêmes entraîner une insuffisance rénale. − les antibiotiques macrolides (sauf la spiramycine) ;
− des antifongiques azolés : l’itraconazole, le kétoconazole, l’isa-
vuconazole ;
• Insuffisance rénale par atteinte organique − des antirétroviraux : le ritonavir, la rilpivirine et pour mémoire le
Les médicaments qui exposent à une insuffisance rénale organique saquinavir ; ainsi qu’un inhibiteur enzymatique parfois associé
sont principalement : avec des antirétroviraux, le cobicistat ;
− des antibiotiques : les aminosides, la vancomycine, la dalbavan- − des antiviraux : le dasabuvir, le daclatasvir, l’elbasvir, le lédi-
cine, la téicoplanine, la télavancine, la céfalotine, les polymyxines pasvir, le velpatasvir, le siméprévir, le paritaprévir et pour
telles que la colistine, les fluoroquinolones, les sulfamides mémoire le bocéprévir et le télaprévir ;
notamment l’association sulfaméthoxazole + triméthoprime, − un immunodépresseur : la ciclosporine ;
alias cotrimoxazole ; − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le lapatinib,
− des antifongiques : l’amphotéricine B, le voriconazole ; le vandétanib, l’axitinib, le crizotinib, le céritinib, le bosutinib,
− des antiviraux : le ténofovir, l’adéfovir, l’aciclovir, le valaciclovir, le ponatinib, le cabozantinib, le régorafénib, l’ibrutinib ;
le famciclovir, le ganciclovir, le cidofovir, le foscarnet ; − d’autres antitumoraux : l’éribuline, le palbociclib, le vémurafénib,
− un antiparasitaire : la pentamidine ; le tramétinib, l’olaparib, le carfilzomib ;
− des cytotoxiques dérivés du platine : le carboplatine, le cispla- − un antiandrogène : l’enzalutamide, peut-être ;
tine, l’oxaliplatine ; − pour mémoire, un antiépileptique : la rétigabine ;
− d’autres antitumoraux : l’ifosfamide, le raltitrexed, l’éribuline, − un médicament utilisé dans la mucoviscidose : l’ivacaftor ;
le cabazitaxel, l’aldesleukine, le sorafénib ; − un antalgique cannabinoïde : le cannabidiol ;
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le − un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ;
sirolimus, l’évérolimus ; − un antioxydant : l’idébénone ;
− les immunoglobulines intraveineuses, notamment les prépara- − et à un moindre degré, un médicament de l’incontinence uri-
tions contenant du saccharose ; naire : le mirabégron ;
− des chélateurs : le déférasirox, la déferoxamine ; − etc.
− un agent osmotique : le mannitol ; La plupart des inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome
− un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ; P450 sont des inhibiteurs de la glycoprotéine P.
− les produits de contraste iodés ;
− des antiagrégants plaquettaires : le ticagrélor, le cangrélor ;
− des hypolipidémiants : les fibrates ; • Inducteurs enzymatiques : effets du ténofovir
diminués
− des hypoglycémiants : l’exénatide, le dulaglutide, le liraglutide ;
− etc. Les médicaments inducteurs enzymatiques augmentent le trans-
port et l’élimination du ténofovir et diminuent ses effets. L’arrêt
de l’inducteur expose à des surdoses.
• Insuffisance rénale par réaction d’hypersensibilité “Les inducteurs enzymatiques”Fiche P2
Parfois, certains médicaments causent des lésions organiques
rénales et une insuffisance rénale aiguë sans lien avec la dose Les médicaments inducteurs enzymatiques sont principalement :
et sans facteur de prédisposition. On évoque un mécanisme − des antiépileptiques : la carbamazépine, la fosphénytoïne, le
phénobarbital, la phénytoïne, la primidone, le rufinamide ;
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Groupe de substances - Inhibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques de la transcriptase inverse
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Groupe de substances - Inhibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques de la transcriptase inverse
• Et aussi
Les associations d’antirétroviraux
+ Lire la section “Associations d’antirétroviraux”
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Groupe de substances - Laxatifs de lest
Laxatifs de lest
gomme de Karaya – ispaghul – méthylcellulose – psyllium – son de blé – sterculia
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Groupe de substances - Laxatifs lubrifiants
Laxatifs lubrifiants
paraffine
Situation(s) clinique(s) concernée(s) MESURE À PRENDRE. Les laxatifs lubrifiants sont à ban-
→ “Patients constipés” nir chez les patients allongés, ayant un reflux gastro-œso-
phagien ou des troubles de la déglutition, car ils exposent
Les laxatifs lubrifiants, à base de paraffine, sous forme liquide ou en à des pneumopathies lipidiques et des fibroses pulmonaires en
gelée, lubrifient, ramollissent et facilitent l’exonération des selles. cas de fausse route. La paraffine liquide est à administrer de
préférence le matin et en position debout ou assise, pour réduire
La paraffine, sous forme liquide (alias huile de vaseline) ou sous
le risque de pneumopathie lipidique.
forme solide par voie orale est le seul laxatif lubrifiant utilisé.
Ils exposent à des pneumopathies lipidiques en cas de fausse
route. En utilisation prolongée, ils exposent à une diminution de ◾ Diminution de l’absorption des vitamines
l’absorption des vitamines liposolubles et à des suintements anaux. liposolubles (A, D, E, K)
En cas d’administration prolongée des laxatifs lubrifiants, une
réduction de l’absorption des vitamines liposolubles (A, D, E, K)
◾ Éléments du métabolisme de la paraffine est rapportée, sans évaluation précise des conséquences cliniques
La paraffine est peu ou pas absorbée au niveau colique. en termes de déficit vitaminique.
Elle est éliminée dans les selles. ©Prescrire
◾ Profil d’effets indésirables de la paraffine Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
Le profil d’effets indésirables de la paraffine est principale-
Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
ment constitué de : une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
• suintements anaux, irritations anales après un usage prolongé ; les modifications ponctuelles.
• pneumopathies lipidiques, fibroses pulmonaires en cas d’in-
halation bronchique ; – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
• diminution de l’absorption des vitamines liposolubles (A, D, E, K) ; – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
• rares réactions granulomateuses ; médicamenteuses : lire p. 9
• etc. – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
médicamenteuses : lire p. 13
◾ Addition de risques de pneumopathie interstitielle
La paraffine liquide expose à des pneumopathies interstitielles
lipidiques en cas de fausse route. La possibilité d’addition d’effets
indésirables et les conséquences cliniques des pneumopathies
interstitielles conduisent, par prudence, à éviter d’associer la
paraffine liquide avec d’autres médicaments qui exposent à des
pneumopathies interstitielles.
“Pneumopathies interstitielles médicamenteuses”Fiche E18a
Les médicaments qui exposent à des pneumopathies interstitielles,
évoluant parfois vers une fibrose pulmonaire, sont principalement :
− des médicaments à visée cardiovasculaire : l’amiodarone
(d’évolution chronique, lente et insidieuse, parfois fibrosante)
et la dronédarone ;
− des médicaments utilisés en cancérologie tels que le méthotrexate
(d’évolution aiguë parfois fibrosante), la bléomycine (dose-dé-
pendant et cumulatif), le busulfan (pneumopathies insidieuses
parfois fibrosantes souvent plusieurs années après le traitement,
le risque augmentant avec la durée du traitement), le crizotinib,
le céritinib ;
− des facteurs de croissance granulocytaire : le filgrastim et le
lénograstim ;
− des dérivés de l’ergot de seigle antimigraineux, tels que l’ergota-
mine, la dihydroergotamine et pour mémoire le méthysergide ;
des agonistes dopaminergiques utilisés dans la maladie de
Parkinson tels que la bromocriptine, le lisuride ; et pour mémoire
la dihydroergotoxine ;
− un antagoniste opioïde : la naltrexone ;
− des antiandrogènes non stéroïdiens tels le bicalutamide, le
flutamide, le nilutamide ;
− des antibiotiques : la nitrofurantoïne, la minocycline ;
− la paraffine orale en cas de fausse route (pneumopathies hui-
leuses) ;
− la radiothérapie ;
− etc.
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Groupe de substances - Laxatifs osmotiques dits sucrés et macrogol
◾ Éléments du métabolisme des laxatifs osmotiques – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
dits sucrés et des macrogols – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
Les laxatifs osmotiques dits sucrés sont peu ou pas absorbés médicamenteuses : lire p. 9
au niveau colique. Ils sont peu ou pas métabolisés et arrivent – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
dans le côlon sous forme inchangée où ils sont hydrolysés par médicamenteuses : lire p. 13
des bactéries coliques, principalement en acides organiques.
Le sorbitol est métabolisé en fructose.
La faible proportion de lactulose absorbée est excrétée sous forme
inchangée dans les urines.
Les macrogols ne sont pas absorbés et sont éliminés avec les selles.
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Groupe de substances - Laxatifs osmotiques salins à base de phosphate de sodium
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Groupe de substances - Laxatifs osmotiques salins à base de phosphate de sodium
− la vitamine D en surdose ;
− un anticorps monoclonal : le rituximab ;
− les époétines ;
− un antibiotique : la tétracycline ;
− un antiviral : le foscarnet ;
− un diphosphonate : pour mémoire l’acide étidronique ;
− les médicaments qui exposent à une insuffisance rénale ;
+ Lire la fiche P4 “Rein et médicaments”
− les médicaments qui augmentent la libération de phosphate
des cellules ; les médicaments cytotoxiques qui causent un
syndrome de lyse tumorale ; les médicaments qui causent des
hémolyses, des rhabdomyolyses, des acidoses ;
− les médicaments qui causent une hypocalcémie ;
− etc.
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Groupe de substances - Laxatifs osmotiques salins à base de sels de magnésium
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Groupe de substances - Laxatifs par voie rectale
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Groupe de substances - Laxatifs stimulants
Laxatifs stimulants
aloès – anthraquinones – bisacodyl – bourdaine – cascara – docusate de sodium – huile de ricin – picosulfate de sodium – rhubarbe –
ricin – séné
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Groupe de substances - Laxatifs stimulants
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Groupe de substances - Macrolides
Macrolides
azithromycine – clarithromycine – dirithromycine – érythromycine – josamycine – midécamycine – pristinamycine – roxithromycine –
spiramycine – télithromycine
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Groupe de substances - Macrolides
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Groupe de substances - Macrolides
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Groupe de substances - Macrolides
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Groupe de substances - Macrolides
◾ Télithromycine : particularités
La rifampicine, un inducteur enzymatique, diminue les concen-
trations plasmatiques de télithromycine. La télithromycine est un
inhibiteur de l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450 ce qui fait
prévoir des interactions d’ordre pharmacocinétique.
+ Lire la fiche P1 “Le cytochrome P450”
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter la télithromycine,
en général, étant donné sa balance bénéfices-risques
défavorable et en particulier en présence de rifampicine,
mieux vaut préférer par exemple la spiramycine.
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Groupe de substances - Neuroleptiques
Neuroleptiques
acépromazine – acéprométazine – alimémazine – alizapride – amisulpride – amoxapine – aripiprazole – asénapine – chlorpromazine –
cisapride – clozapine – cyamémazine – dompéridone – dropéridol – flunarizine – flupentixol – fluphénazine – halopéridol –
lévomépromazine – loxapine – métoclopramide – métopimazine – olanzapine – palipéridone – perphénazine – pimozide –
pipampérone – pipotiazine – prométhazine – propériciazine – quétiapine – rispéridone – sertindole – sulpiride – sultopride –
thioridazine – tiapride – zuclopenthixol
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Groupe de substances - Neuroleptiques
menstruels ; une augmentation de la fréquence des cancers Les médicaments qui diminuent le seuil de convulsion sont prin-
du sein a été envisagée ; cipalement des psychotropes. D’autres médicaments qui ont des
• troubles sexuels dont des priapismes ; effets indésirables neurologiques centraux sont impliqués aussi.
• chez les enfants : troubles de la croissance staturopondérale, Un sevrage brusque de benzodiazépine expose à des convulsions.
troubles pubertaires ; L’alcool abaisse le seuil de convulsion, de même que son sevrage
• allongements de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme et brusque.
troubles du rythme cardiaque ventriculaire graves, dont des
Les convulsions sont parfois causées par une hyponatrémie.
torsades de pointes, des infarctus du myocarde surtout en
+ Lire la fiche B4 “Hyponatrémies médicamenteuses”
début de traitement ;
Les convulsions sont parfois causées par une réaction dite antabuse.
• myocardites, liées à la clozapine, l’olanzapine, la quétiapine + Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse”
notamment ;
• troubles thromboemboliques veineux ; MESURE À PRENDRE. Chez un patient sans antécédent
• idées et comportements suicidaires, comportements violents d’épilepsie, des précautions particulières ne sont pas
avec l’aripiprazole ; nécessaires. Cependant, l’addition de médicaments convul-
• troubles compulsifs avec les neuroleptiques atypiques, en par- sivants aboutit parfois à des convulsions. Chez un patient épilep-
ticulier l’aripiprazole : jeu pathologique, hypersexualité, etc. ; tique connu, il est rarement justifié de déséquilibrer un traitement
• apathies, sensations vertigineuses ; antiépileptique satisfaisant en ajoutant un de ces médicaments
• prises de poids, hyperlipidémies, hyperglycémies et diabètes, au traitement antiépileptique en cours. Le plus souvent, il vaut
particulièrement marqués pour les neuroleptiques dits atypiques mieux le remplacer par un autre médicament d’efficacité voisine
tels l’olanzapine, l’amisulpride, la quétiapine, la rispéridone ; et n’abaissant pas le seuil de convulsion. La résurgence de crises
• incontinences urinaires, énurésies nocturnes ; d’épilepsie doit faire notamment rechercher l’introduction récente
• troubles de la déglutition exposant à des fausses routes, des d’un de ces médicaments qui abaissent le seuil de convulsion. Si
pneumonies, des pertes de poids ; néanmoins un de ces médicaments abaissant le seuil de convul-
• agranulocytoses, relativement fréquentes avec la clozapine, qui sion est introduit, une adaptation du traitement antiépileptique
motivent une surveillance hématologique particulière ; est à envisager.
• photosensibilisations et pigmentations cutanées pour certaines
phénothiazines ;
• Addition d’effets sédatifs
• cataractes et hypothyroïdies pour la quétiapine ; Les neuroleptiques sont sédatifs. L’altération de la vigilance
• iris hypotoniques peropératoires observés avec la rispéridone, la peut rendre dangereuses certaines activités, dont l’utilisation de
palipéridone et la quétiapine, mais prévisibles pour l’ensemble
des neuroleptiques ; machines et la conduite de véhicules. Elle augmente les risques
de chute des personnes âgées, et le risque de troubles cognitifs.
• réactions d’hypersensibilité graves, lésions de la muqueuse buc- L’association avec un autre médicament sédatif majore le risque.
cale (ulcérations, vésicules et inflammations) et hypoesthésies
orales pour l’asénapine, pour mémoire ; Les médicaments sédatifs sont principalement :
• bronchospasmes, avec la loxapine sous forme inhalée ; − les hypnotiques, les benzodiazépines et apparentés ;
• etc. − les opioïdes (antalgiques, antitussifs et traitements de sub-
Les intoxications aiguës semblent plus graves avec la quétiapine stitution) ;
qu’avec d’autres neuroleptiques. − les antiépileptiques ;
Des essais et des études épidémiologiques ont montré que la
− les neuroleptiques, dont pour mémoire l’indoramine ;
mortalité de patients âgés atteints de démence est augmentée
− les anxiolytiques non benzodiazépines, tels que les carbamates,
la buspirone ;
sous neuroleptique ; un essai a montré une diminution de mortalité
après arrêt du neuroleptique. Chez les personnes âgées atteintes
− un agoniste de la mélatonine : le rameltéon ;
de démence, le risque d’accident vasculaire cérébral est augmenté
− les antidépresseurs et plus particulièrement ceux qui ont des
effets sédatifs marqués : l’amitriptyline, la clomipramine, la
par les neuroleptiques.
doxépine, la maprotiline, la miansérine, la mirtazapine, la trimi-
Aux deuxième et troisième trimestres de la grossesse, le fœtus pramine, mais aussi les inhibiteurs dits sélectifs de la recapture
est exposé au profil d’effets indésirables des neuroleptiques, ce de la sérotonine ;
qui fait prévoir notamment des troubles du rythme cardiaque, des
− les antihistaminiques H1 sédatifs, dont le pizotifène ;
troubles extrapyramidaux (hypertonies, tremblements, mouve-
− les hypotenseurs centraux, tels que la clonidine, la guanfacine,
ments anormaux). Près de la naissance, le nouveau-né imprégné est la méthyldopa, la moxonidine ;
en plus exposé à des effets sédatifs, des troubles de la régulation
− des myorelaxants : le dantrolène, la tizanidine, le méthocarbamol,
thermique, des convulsions. le baclofène (utilisé aussi dans l’alcoolodépendance) ;
− un antitumoral : le thalidomide ;
◾ Addition d’effets indésirables neuropsychiques − etc.
Les effets indésirables nombreux et variés des neuroleptiques L’alcool a aussi un effet sédatif.
exposent à de nombreuses interactions par addition d’effets De plus, opioïdes, benzodiazépines, oxybate de sodium, exposent
indésirables. à des dépressions respiratoires.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut choisir, de ce point de
• Addition d’effets convulsivants vue, un neuroleptique ayant un effet sédatif faible tel que
Les neuroleptiques comptent parmi les nombreux médicaments l’halopéridol.
qui diminuent le seuil de convulsion.
“Baisses du seuil de convulsion médicamenteuses” • Addition d’effets extrapyramidaux
Fiche E12a Les neuroleptiques exposent à des troubles extrapyramidaux.
Toute personne bien portante peut convulser dans certaines cir- L’association avec un autre médicament ayant cet effet majore
constances. La susceptibilité individuelle est variable. Le seuil de ce risque.
convulsion dépend de facteurs endogènes (notamment génétiques) Les médicaments qui causent ou aggravent des troubles extrapy-
et exogènes, tels que la fièvre, ou de nombreux médicaments. ramidaux sont principalement :
L’addition de facteurs qui abaissent le seuil de convulsion peut
− les neuroleptiques antipsychotiques ;
aboutir à une crise convulsive. Les patients ayant des antécédents
− les neuroleptiques “cachés” proposés comme antiallergiques
épileptiques ont un seuil de convulsion bas. tels que l’alimémazine, la prométhazine, comme traitement des
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Groupe de substances - Neuroleptiques
migraines tels que la flunarizine, comme traitement des troubles − un antituberculeux : le délamanid ;
du sommeil tels que l’acéprométazine ; − etc.
− les neuroleptiques antiémétiques tels que le métoclopramide,
MESURE À PRENDRE. La gravité potentielle des torsades
l’alizapride et la métopimazine ;
de pointes justifie des mesures préventives pour l’ensemble
− des antiémétiques : les sétrons ;
des neuroleptiques. Mieux vaut rechercher les autres
− certains antidépresseurs notamment les inhibiteurs dits sélectifs
facteurs de risques de torsades de pointes, afin de réduire ce
de la recapture de la sérotonine (IRS) ;
risque autant que possible. Le choix parmi les neuroleptiques
− un anxiolytique : la buspirone ;
disponibles est difficile. L’halopéridol semble moins à risque que
− la trimétazidine ;
d’autres. Afin d’éviter l’administration d’une forte dose de neuro-
− les anticholinestérasiques utilisés dans la maladie d’Alzheimer ;
leptique, l’association avec une benzodiazépine telle que le dia-
− des inhibiteurs calciques notamment le diltiazem, le vérapamil,
zépam est parfois une option, mais cette association expose à des
l’amlodipine ;
hypotensions artérielles sévères.
− un antiépileptique : l’acide valproïque ;
+ Lire la fiche E2h “Hypotensions artérielles médicamenteuses”
− un immunodépresseur faible ayant une activité antipaludique :
la chloroquine ;
− etc. • Médicaments bradycardisants
La bradycardie expose à des torsades de pointes.
• Addition de troubles neurologiques avec le lithium “Bradycardies médicamenteuses”Fiche E2e
Des syndromes confusionnels, des hypertonies, des hyperréflexies Les médicaments bradycardisants sont principalement :
surviennent parfois lors de l’ajout d’un neuroleptique à un traite- − des antiarythmiques de diverses classes ; classe I : la cibenzo-
ment au long cours par le lithium. line, le disopyramide, le flécaïnide, la lidocaïne, la mexilétine,
Des augmentations de la lithémie sont parfois observées. la propafénone, l’hydroquinidine, la quinidine ; classe III :
l’amiodarone, la dronédarone, le dofétilide, le sotalol ; et aussi
l’adénosine, le vernakalant, pour mémoire l’ibutilide ;
• Méthylphénidate − la digoxine ;
Chez des enfants, l’arrêt brutal de la rispéridone pour être rem-
placée par le méthylphénidate a été suivi d’une agitation sévère.
− les bêtabloquants ;
La rispéridone a généré une hypersensibilité des récepteurs
− des médicaments utilisés dans l’angor : l’ivabradine, la rano-
lazine ;
dopaminergiques par son effet bloqueur de ces récepteurs. Le
méthylphénidate est un agoniste dopaminergique indirect. Les
− des inhibiteurs calciques bradycardisants : le diltiazem, le véra-
pamil, et pour mémoire le bépridil ;
effets du méthylphénidate ont été exagérés car la dopamine libérée
s’est fixée sur des récepteurs devenus ultrasensibles.
− les anticholinestérasiques utilisés dans la maladie d’Alzheimer
tels que le donépézil, la galantamine, la rivastigmine, ou utilisés
dans la myasthénie tels que l’ambénonium, la néostigmine, la
• Effets indésirables augmentés par certains anti- pyridostigmine ;
dépresseurs IRS − un sympathomimétique alpha utilisé dans les hypotensions
+ Lire “Antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture artérielles sévères : la midodrine ;
de la sérotonine (IRS)” (substances) − etc.
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Groupe de substances - Neuroleptiques
• des médicaments qui font entrer le potassium dans les cellules : • Benzodiazépines
− des immunodépresseurs : le sirolimus, l’évérolimus, le tem- L’instauration d’un traitement par la clozapine chez un patient
sirolimus, le léflunomide, le bélatacept ; prenant une benzodiazépine expose à un collapsus circulatoire
− les bêta-2 stimulants : de courte durée d’action, tels que le qui, dans de rares cas, est sévère et conduit à un arrêt cardiaque
salbutamol, la terbutaline et le fénotérol ; et ceux de longue et/ou respiratoire.
durée d’action, tels que le salmétérol, le formotérol, l’inda- L’association d’olanzapine par voie intramusculaire et d’une benzo-
catérol, et aussi le bambutérol et la ritodrine ; diazépine par voie parentérale expose à des sédations excessives,
− un bronchodilatateur : la théophylline ; des hypotensions artérielles, des bradycardies, des dépressions
− la caféine ; respiratoires.
− l’insuline ;
− etc. • Addition de risques de thrombose
• et d’autres, par un mécanisme peu ou pas connu : Les neuroleptiques exposent à des troubles thromboemboliques
− des antiviraux : pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir ; veineux. L’association avec un autre médicament ayant cet effet
− les antifongiques azolés et les échinocandines : la caspofun- majore le risque.
gine, l’anidulafungine, la micafungine ; la flucytosine ;
“Thromboses et embolies médicamenteuses”Fiche E2c
− un cytotoxique : le trioxyde d’arsenic ;
Les médicaments qui augmentent le risque de thrombose sont
− des antitumoraux : l’éribuline, la trastuzumab emtansine ;
principalement :
− un stimulant cardiaque : la milrinone ;
− etc. − des traitements hormonaux : les contraceptifs hormonaux, en
particulier les contraceptifs estroprogestatifs oraux contenant un
La réglisse et l’alcool sont hypokaliémiants.
progestatif dit de 3e génération tel que le désogestrel ou le gesto-
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut surveiller la kaliémie, dène, la drospirénone et les dispositifs transdermiques contenant
particulièrement en présence d’autres facteurs d’hypo- de la norelgestromine par comparaison aux contraceptifs oraux
kaliémie, même si le rythme optimal de surveillance n’est dits de 2e génération ; les médicaments de l’hormonothérapie
pas établi. substitutive de la ménopause dont la tibolone ; le danazol ;
certains antiestrogènes tels que le raloxifène, le bazédoxifène,
le lasofoxifène, le tamoxifène, le torémifène, le fulvestrant et
◾ Addition d’effets indésirables cardiovasculaires
l’ospémifène ; les inhibiteurs de l’aromatase : l’exémestane, le
létrozole et l’anastrozole ; le diéthylstilbestrol, la cyprotérone ;
• Addition d’effets hyperlipidémiants − des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
Les neuroleptiques exposent à des hyperlipidémies, particuliè- de l’endothélium vasculaire) : l’aflibercept, le bévacizumab, le
rement les neuroleptiques “atypiques”. Leur association avec un lenvatinib, le cabozantinib ;
autre médicament ayant cet effet majore le risque. − des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
Les médicaments qui exposent à des hyperlipidémies sont prin- de l’endothélium vasculaire) utilisés par voie intravitréenne :
cipalement : l’aflibercept, le bévacizumab, le ranibizumab ;
− les androgènes ; certains antiestrogènes tels que le tamoxifène, − d’autres antitumoraux : le carfilzomib, le thalidomide, le léna-
le torémifène, le fulvestrant ; les contraceptifs estroprogestatifs ; lidomide, le pomalidomide ;
les traitements hormonaux substitutifs de la ménopause ; les − un inhibiteur de tyrosine kinases : le ponatinib ;
agonistes de la gonadoréline ; − des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le
− des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, l’alitrétinoïne ; baricitinib, le tofacitinib ;
− des antitumoraux : le bexarotène, le mitotane, la capécitabine, − des enzymes utilisées dans le traitement de cancers : l’aspara-
le temsirolimus ; ginase, la crisantaspase, la pégaspargase ;
− l’interféron alfa (pégylé ou non) ; − les époétines d’autant plus qu’il y a un excès de correction de
− des immunodépresseurs tels que la ciclosporine, le tacrolimus, l’anémie ;
le sirolimus, l’évérolimus, les corticoïdes, le tocilizumab ; − les neuroleptiques ;
− des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le − pour mémoire le ranélate de strontium ;
baricitinib, le tofacitinib ; − des immunodépresseurs : le sirolimus, l’évérolimus ;
− un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ; − etc.
− des antirétroviraux : les inhibiteurs nucléosidiques ou nucléo-
tidiques de la transcriptase inverse du HIV, les inhibiteurs de
la protéase du HIV ;
◾ Addition de risques de constipation et d’iléus
− un antifongique : le fluconazole ; Les neuroleptiques, notamment ceux ayant des effets atropiniques
− des neuroleptiques, notamment certains neuroleptiques dits marqués, exposent à des constipations et iléus, voire à des perfo-
atypiques tels que l’olanzapine ; rations intestinales. Leur association avec un autre médicament
− des hypoglycémiants : pour mémoire la pioglitazone, la rosigli- ayant cet effet majore le risque.
tazone ; “Constipations médicamenteuses”Fiche E6e
− un médicament utilisé dans la myopathie de Duchenne : l’ata- Les médicaments qui aggravent une constipation voire exposent à
luren ; une occlusion ou un iléus sont principalement : les médicaments
− etc. qui ralentissent le péristaltisme intestinal par effet atropinique ou
non, ceux qui entraînent une altération de l’innervation intestinale,
• Hypotenseurs et alphabloquants utilisés dans ceux qui exposent à une obstruction du tube digestif et ceux qui
l’hypertrophie bénigne de la prostate exposent à une déshydratation, une hypokaliémie.
Les neuroleptiques exposent à des hypotensions artérielles, notam- • Les médicaments atropiniques, alias anticholinergiques, ralen-
ment orthostatiques. Cet effet s’ajoute à l’effet hypotenseur des tissent le péristaltisme intestinal.
hypotenseurs et des alphabloquants utilisés dans l’hypertrophie + Lire la fiche M1 “Le syndrome atropinique”
bénigne de la prostate. • Les médicaments non atropiniques qui ralentissent le péristal-
tisme intestinal sont principalement :
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut surveiller la pression
artérielle, particulièrement lors du lever, informer le patient − les opioïdes : ceux utilisés dans les douleurs comme les
du risque de malaise et préférer un neuroleptique ayant opioïdes forts (la morphine, le fentanyl, l’oxycodone, la
un effet hypotenseur faible, tel que l’halopéridol. péthidine) et les opioïdes faibles (la codéine, le tramadol, le
tapentadol) ; les médicaments du traitement substitutif aux
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− des antibiotiques : les cyclines et les fluoroquinolones notam- le silicone ; en collyre tel que la pilocarpine pendant une longue
ment, et aussi les sulfamides ; période ;
− des antifongiques : la griséofulvine, la terbinafine, le vorico- − des médicaments utilisés notamment en cancérologie : le
nazole ; busulfan, la mitomycine, le mitotane, le méthoxsalène lors de
− des antiviraux : la ribavirine, le tipranavir ; la puvathérapie, le bexarotène, pour mémoire la palifermine ;
− des médicaments de la lèpre : la clofazimine, la dapsone ; − un antiestrogène : le tamoxifène ;
− un antihelminthique : le pyrivinium ; − un médicament de l’ostéoporose : le dénosumab ;
− des antituberculeux : le pyrazinamide, l’isoniazide ; − des neuroleptiques : la chlorpromazine, la quétiapine ;
− des médicaments à visée cardiovasculaire : l’amiodarone, la − des antiépileptiques : la phénytoïne, la carbamazépine, le
quinidine, le furosémide, l’hydrochlorothiazide, le triamtérène diazépam ;
notamment ; − etc.
− etc.
• Olanzapine + acide valproïque : neutropénies
• Addition de risques d’incontinence d’urine L’association de l’olanzapine avec l’acide valproïque semble exposer
Les neuroleptiques, notamment la clozapine, l’olanzapine, la qué- à un risque majoré de neutropénies.
tiapine, la rispéridone et pour mémoire l’indoramine, exposent à
des incontinences d’urine. L’association avec un autre médicament • Phénothiazines + IMAO : syndromes malins
ayant cet effet majore le risque. L’association d’une phénothiazine avec un inhibiteur de la monoa-
“Incontinences d’urine médicamenteuses”Fiche E22c mine oxydase (IMAO) expose à un syndrome malin des neuro-
Les médicaments qui causent ou aggravent une incontinence leptiques et une hyperpyrexie.
urinaire, sont principalement :
− des psychotropes ayant des effets sédatifs tels que les benzo- ◾ Antagonisme d’effets
diazépines. D’autres ont en plus des effets alphabloquants modé-
rés : les neuroleptiques, notamment la clozapine, l’olanzapine, Les neuroleptiques exposent à un antagonisme d’effet avec les
la quétiapine, la rispéridone et pour mémoire l’indoramine ; les médicaments dopaminergiques et les hypoglycémiants utilisés
antidépresseurs imipraminiques ; dans le diabète.
− les anticholinestérasiques qui sont des parasympathomimétiques,
exposent à des incontinences urinaires par contraction du • Agonistes dopaminergiques et lévodopa
détrusor et relaxation du sphincter vésical : le donépézil, la Les neuroleptiques provoquent ou aggravent les syndromes
galantamine, la rivastigmine ; parkinsoniens.
− un sympathomimétique agoniste des récepteurs bêta3- + Lire la section “Des médicaments exposent à des troubles
adrénergiques dans l’incontinence urinaire par relaxation de extrapyramidaux”
la vessie : le mirabégron ; Quand l’utilisation du neuroleptique est justifiée, un anti-
− des hypotenseurs centraux : la clonidine, la moxonidine, la parkinsonien atropinique donne plus de chance de faire diminuer
guanfacine utilisée aussi dans le déficit de l’attention avec le syndrome parkinsonien ; les médicaments dopaminergiques ne
hyperactivité ; sont pas efficaces pour traiter le syndrome parkinsonien causé
− les estroprogestatifs et les estrogènes non associés utilisés pour par les neuroleptiques.
le traitement hormonal substitutif de la ménopause ; Le traitement antiparkinsonien dopaminergique peut provoquer ou
− les alpha-1 bloquants : aggraver les troubles psychotiques que l’on cherche à traiter par
Des médicaments inhibent les récepteurs alpha-1 localisés en un neuroleptique. La clozapine est le neuroleptique dont l’évalua-
post-synaptique et réduisent le tonus sympathique. Les alpha-1 tion dans cette situation est la moins réduite et la plus favorable.
bloquants utilisés en thérapeutique sont principalement : En cas de galactorrhée ou d’hyperprolactinémie induite par un
− les alphabloquants tels que le moxisylyte et ceux utilisés dans neuroleptique, un agoniste dopaminergique s’oppose à cet effet
l’hypertrophie bénigne de la prostate : l’alfuzosine, la doxazo- indésirable mais surtout à l’effet du neuroleptique sur le trouble
sine, la prazosine, la silodosine, la tamsulosine, la térazosine ; psychotique.
ou dans l’hypertension artérielle : la prazosine, l’urapidil ;
− des neuroleptiques : la chlorpromazine, l’halopéridol ; des
neuroleptiques dits “atypiques” : l’amisulpride, la quétiapine, • Hypoglycémiants
la palipéridone, le sertindole ; des neuroleptiques cachés : la Les neuroleptiques pris au long cours sont parfois à l’origine de
dompéridone, pour mémoire l’indoramine ; l’apparition d’un diabète ou du déséquilibre d’un diabète pré-
− des bêtabloquants qui ont aussi un effet alpha-bloquant : le existant, avec risque d’acidocétose. Ils s’opposent à l’effet des
labétalol, le carvédilol ; hypoglycémiants.
− un antidépresseur : pour mémoire la trazodone (par blocage + Lire la section “Des médicaments modifient la glycémie”
des récepteurs centraux alpha-1 adrénergiques) ; MESURE À PRENDRE. Surveiller la glycémie est justifié,
− etc. surtout quand le neuroleptique a causé une prise de poids,
que le patient soit diabétique ou non, même si le rythme
• Addition de risques de cataracte avec la quétiapine optimal de la surveillance n’est pas établi.
La quétiapine expose à des cataractes. L’association avec un autre
médicament ayant cet effet majore ce risque. ◾ Quelques interactions d’ordre pharmacocinétique
“Cataractes médicamenteuses”Fiche E15a Le métabolisme de nombreux neuroleptiques, notamment les
Les médicaments qui causent ou aggravent des cataractes sont plus anciens, est dans l’ensemble mal connu.
principalement : Il en est de même pour les risques d’interactions d’ordre pharmaco-
− les corticoïdes surtout en cas d’utilisation prolongée, que ce cinétique. La mise en évidence des interactions pharmacocinétiques
soit par voie générale, par voie ophtalmique ou en injection du pimozide est par exemple récente, alors que ce neuroleptique
intravitréenne, par voie cutanée lors de l’application régulière est commercialisé de longue date.
d’un dermocorticoïde sur les paupières, ou à fortes doses par
L’effet indésirable dose-dépendant le plus préoccupant des neuro-
inhalation ;
leptiques est la survenue de torsades de pointes.
− des médicaments utilisés en ophtalmologie : en injection intra-
vitréenne tels que le pégaptanib, le ranibizumab, le fomivirsen,
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• Aripiprazole, halopéridol, perphénazine, pimozide, − des antiviraux : le siméprévir, le lédipasvir, pour mémoire le
sertindole, rispéridone : effets augmentés par les bocéprévir et le télaprévir ;
inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6 − un antihistaminique H2 : la cimétidine ;
L’aripiprazole, l’halopéridol, la perphénazine, le pimozide, la rispé- − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le nilotinib,
ridone et le sertindole sont métabolisés par l’isoenzyme CYP 2D6 l’imatinib, le pazopanib, le lapatinib, le principal métabolite de
du cytochrome P450. l’idélalisib ;
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6 diminuent le métabolisme − un autre antitumoral : probablement l’éribuline ;
de ces neuroleptiques et causent leur accumulation et l’augmen- − un antiandrogène non stéroïdien : le bicalutamide ;
tation de leurs effets indésirables. − un androgène : probablement le danazol ;
“Le cytochrome P450”Fiche P1 − des antiémétiques : l’aprépitant, et pour mémoire son précur-
seur le fosaprépitant ;
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450 sont
− un antiépileptique : le stiripentol ;
principalement :
− un antiagrégant plaquettaire : le ticagrélor ;
− un antihistaminique H2 : la cimétidine ; − le jus de pamplemousse ;
− des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la dro- − et à un moindre degré, un antidépresseur : la fluoxétine ;
nédarone, la propafénone, la quinidine, l’hydroquinidine, le
− etc.
vernakalant, la ranolazine, le ticagrélor ;
− des antidépresseurs : le citalopram, l’escitalopram, la fluoxétine,
la paroxétine, la sertraline, la venlafaxine, la duloxétine ; • Clozapine, dropéridol, olanzapine, pour mémoire
l’asénapine : effets augmentés par les inhibiteurs de
− un antimigraineux : le rizatriptan ; l’isoenzyme CYP 1A2
− un médicament utilisé dans l’obésité : la lorcasérine ;
− un amphétaminique utilisé dans le sevrage tabagique : la La clozapine, le dropéridol, l’olanzapine et pour mémoire l’aséna-
bupropione (alias amfébutamone) ; pine sont métabolisés par l’isoenzyme CYP 1A2 du cytochrome
− des neuroleptiques : l’halopéridol, pour mémoire l’asénapine ; P450. Les médicaments qui inhibent l’isoenzyme CYP 1A2 du
− des antihistaminiques H1 : la diphénhydramine, l’hydroxyzine ; cytochrome P450 diminuent le métabolisme de la clozapine, de
− un antiépileptique : le stiripentol ; l’olanzapine et pour mémoire de l’asénapine, avec un risque
− un hypo-uricémiant : le fébuxostat ; d’accumulation et d’augmentation des effets dose-dépendants.
− un calcimimétique pour le traitement de l’hyperparathyroïdie “Le cytochrome P450”Fiche P1
secondaire de l’insuffisance rénale : le cinacalcet ; Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 1A2 du cytochrome P450 sont
− des anti-infectieux : la quinine, la luméfantrine, la télithromycine, principalement :
la terbinafine ; − un antihistaminique H2 : la cimétidine ;
− les inhibiteurs enzymatiques parfois associés avec des anti- − des fluoroquinolones telles que la ciprofloxacine, la norfloxacine,
rétroviraux : le ritonavir, le cobicistat ; l’ofloxacine, et pour mémoire l’énoxacine et la péfloxacine ;
− un antiagrégant plaquettaire : la ticlopidine ; − la plupart des macrolides ;
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet − un antiparasitaire : le triclabendazole ;
anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire), − un antiépileptique : le stiripentol ;
notamment le sorafénib ; − un antidépresseur : la fluvoxamine ;
− d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’imatinib, − des antitumoraux : le vémurafénib, l’axitinib ;
le géfitinib, le pazopanib ; − etc.
− un autre antitumoral : le panobinostat ;
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ; • Clozapine : effets diminués par l’oméprazole
− un anti-inflammatoire non stéroïdien : le célécoxib ; L’oméprazole diminue les concentrations plasmatiques de la
− un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ; clozapine.
− un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ;
− etc. • Neuroleptiques : effets diminués par l’orlistat
L’orlistat diminue l’absorption des neuroleptiques et expose à une
• Aripiprazole, halopéridol, pimozide, sertindole, dro-
diminution de leur efficacité.
péridol, quétiapine : effets augmentés par les inhibi-
teurs de l’isoenzyme CYP 3A4
L’aripiprazole, l’halopéridol, le pimozide, le sertindole, le dropé-
• Palipéridone : effets augmentés par les médicaments
néphrotoxiques
ridol et la quétiapine sont métabolisés par l’isoenzyme CYP 3A4
du cytochrome P450. Les médicaments qui inhibent l’isoenzyme La palipéridone est éliminée en grande partie par voie rénale. Une
CYP 3A4 exposent à une accumulation et à une augmentation des diminution de la fonction rénale expose à une accumulation de
effets indésirables dose-dépendants. palipéridone, et donc un risque accru d’effets dose-dépendants.
“Le cytochrome P450”Fiche P1
+ Lire la fiche P4 “Rein et médicaments”
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 sont
principalement : • Rispéridone, pour mémoire asénapine :
effets augmentés par les inhibiteurs des
− des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la droné-
darone, le diltiazem, le vérapamil, la ranolazine ; UDP-glucuronyltransférases
− des antibiotiques : la plupart des macrolides, dont la télithromy- La rispéridone et pour mémoire l’asénapine sont glucurono-
cine, sauf la spiramycine ; l’association dalfopristine + quinu- conjuguées. Les inhibiteurs des UDP-glucuronyltransférases
pristine ; et probablement l’acide fusidique ; causent leur accumulation.
− des antifongiques azolés : le fluconazole, l’itraconazole, le “Glucuronoconjugaison des médicaments”Fiche P7
kétoconazole, le miconazole, le posaconazole, le voriconazole, Les médicaments inhibiteurs des UDP-glucuronyltransférases
l’isavuconazole ; sont principalement :
− des antiparasitaires : le triclabendazole, la pipéraquine ; − un immunodépresseur : le tacrolimus ;
− des antirétroviraux : l’atazanavir, le darunavir, la délavirdine, − des antibiotiques macrolides : l’érythromycine, la clarithromy-
le fosamprénavir, l’indinavir, pour mémoire le nelfinavir, le cine ;
ritonavir, le tipranavir ; ainsi que des inhibiteurs enzymatiques − un médicament utilisé dans la goutte : le probénécide ;
parfois associés : le cobicistat ;
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− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet − des antiarythmiques : le flécaïnide, la propafénone, la mexilé-
anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire), tine, le vernakalant ;
notamment le sorafénib ; − des bêtabloquants : le métoprolol, le carvédilol, le nébivolol,
− d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’imatinib, le propranolol ;
le dasatinib, l’erlotinib, le lapatinib, le nilotinib, le régorafénib, − des antihistaminiques H1 : la loratadine, la méquitazine ;
le crizotinib ; − des opioïdes : la codéine, la dihydrocodéine, l’oxycodone, le
− des antifongiques azolés : le kétoconazole, le fluconazole, tramadol, le dextrométhorphane ;
l’isavuconazole ; − un agoniste-antagoniste des récepteurs de la progestérone :
− des hypolipidémiants : le gemfibrozil, l’ézétimibe ; l’ulipristal ;
− des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : le naproxène, − un antimigraineux : l’almotriptan ;
l’indométacine, l’acide méfénamique, l’acide niflumique ; − des antidépresseurs : l’amitriptyline, la nortriptyline, la venla-
− un antiparasitaire : l’atovaquone ; faxine, la mirtazapine, la duloxétine, la vortioxétine, le moclobé-
− des antiviraux : l’atazanavir, le lédipasvir, l’ombitasvir, le pari- mide ;
taprévir, le dasabuvir ; − un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans
− etc. l’hyperactivité avec déficit de l’attention : l’atomoxétine ;
− des neuroleptiques : l’aripiprazole, la perphénazine, le pimozide,
• Certains neuroleptiques sensibles aux inducteurs la rispéridone, le sertindole, la thioridazine, l’halopéridol ;
enzymatiques − des médicaments utilisés dans la maladie d’Alzheimer : le
Les inducteurs enzymatiques accélèrent le métabolisme, et dimi- donépézil, la galantamine ;
nuent la concentration plasmatique des neuroleptiques métabolisés, − un alphabloquant utilisé en urologie : la tamsulosine ;
en particulier : l’aripiprazole, la clozapine, l’halopéridol, l’olanza- − un antipaludique : la luméfantrine ;
pine, la perphénazine, le pimozide, le sertindole, la thioridazine, − un atropinique bronchodilatateur : l’uméclidinium ;
la quétiapine. L’arrêt de l’inducteur expose à une surdose. Les − un psychotrope utilisé en urologie et en neuropsychiatrie : la
inducteurs enzymatiques augmentent l’élimination rénale de la duloxétine ;
palipéridone via la glycoprotéine P. − des atropiniques utilisés dans l’incontinence urinaire : la tolté-
rodine, la fésotérodine ;
“Les inducteurs enzymatiques”Fiche P2
Les médicaments inducteurs enzymatiques sont principalement :
− un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
− un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine utilisé
− des antiépileptiques : la carbamazépine, la fosphénytoïne, le dans l’éjaculation prématurée : la dapoxétine ;
phénobarbital, la phénytoïne, la primidone, le rufinamide ;
− un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ;
− des antibactériens : la rifabutine, la rifampicine ; − un vasodilatateur : pour mémoire le buflomédil ;
− des antirétroviraux, y compris quelques-uns qui ont aussi un − etc.
effet inhibiteur de certaines isoenzymes du cytochrome P450 :
Le tamoxifène est métabolisé en un métabolite actif par l’isoenzyme
l’éfavirenz, l’étravirine, le lopinavir, pour mémoire le nelfinavir,
CYP 2D6 du cytochrome P450.
la névirapine, le ritonavir ; l’elvitégravir est un inducteur faible
de l’isoenzyme du CYP 2C9 ; La rispéridone est métabolisée en palipéridone, un métabolite
− un antidépresseur : le millepertuis ; actif, par l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450.
− un antiandrogène : l’enzalutamide ; ©Prescrire
− un vasodilatateur : le bosentan ;
− etc. Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
Le tabac est un inducteur enzymatique. Il induit notamment l’iso- Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
enzyme CYP 1A2 du cytochrome P450. L’alcool en prise chronique une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
est inducteur enzymatique. les modifications ponctuelles.
• Phénothiazine + propranolol : accumulation mutuelle – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
L’association de chlorpromazine et de propranolol cause une – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
accumulation de la phénothiazine et du bêtabloquant, et une médicamenteuses : lire p. 9
augmentation de leurs effets dose-dépendants. L’interaction est – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
probablement similaire avec la thioridazine. médicamenteuses : lire p. 13
Par ailleurs, les neuroleptiques et les bêtabloquants exposent à
des hypotensions artérielles. Leurs effets s’additionnent.
+ Lire la fiche E2h “Hypotensions artérielles médicamenteuses”
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Groupe de substances - Nitro-imidazolés
Nitro-imidazolés
métronidazole – ornidazole – secnidazole – tinidazole
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Groupe de substances - Nitro-imidazolés
− des anti-infectieux : la dapsone, la nitrofurantoïne, le métroni- MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter d’associer le
dazole, la pentamidine ; fluorouracil avec le métronidazole.
− l’almitrine ;
− etc. • Busulfan : effets du busulfan augmentés
Il en est de même avec la consommation chronique d’alcool. Le métronidazole diminue l’élimination du busulfan et augmente
ses effets indésirables. Les autres nitro-imidazolés n’ont pas été
◾ Addition de risques de colite pseudo- étudiés.
membraneuse MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas utiliser le métro-
Le métronidazole expose à des colites pseudomembraneuses. nidazole en association avec le busulfan. Si l’association
L’association avec un autre médicament ayant cet effet majore est néanmoins réalisée, informer le patient et surveiller
ce risque. la formule numération sanguine pour surveiller la toxicité.
“Colites pseudomembraneuses par Clostridium difficile
d’origine médicamenteuse”Fiche E11a • Lithium : risque de toxicité augmenté par le
Les médicaments qui exposent à des colites pseudomembraneuses métronidazole
sont principalement : Le métronidazole diminue l’élimination du lithium et augmente ses
− des antibiotiques : en particulier les pénicillines ; les céphalo- effets indésirables. Les autres nitro-imidazolés n’ont pas été étudiés.
sporines surtout celles de 3e génération ; les macrolides ; des
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas utiliser le métro-
antibiotiques du groupe des rifamycines : la rifampicine et
nidazole en association avec le lithium, un médicament
la rifaximine ; les fluoroquinolones ; le sulfaméthoxazole +
à marge thérapeutique étroite dont les surdoses sont
triméthoprime (alias cotrimoxazole) ; les lincosamides dont la
graves. Si l’association est néanmoins réalisée, informer le patient
clindamycine ; ainsi que la vancomycine et le métronidazole,
et rechercher environ deux fois par semaine des signes de surdose
qui sont pourtant les traitements de référence des infections à
de lithium (troubles digestifs, troubles neurologiques et psychiques,
Clostridium difficile ;
etc.) et doser la lithémie : adapter la posologie le cas échéant.
− des cytotoxiques du groupe des taxanes : le docétaxel, le
paclitaxel ;
− des médicaments qui diminuent l’acidité gastrique : les inhibi- • Phénytoïne : effets de la phénytoïne augmentés
teurs de la pompe à protons ; les antihistaminiques H2 ; Le métronidazole semble diminuer l’élimination de la phénytoïne
− etc. et augmenter ses effets indésirables.
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Groupe de substances - Nitro-imidazolés
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Groupe de substances - Opioïdes
Opioïdes
buprénorphine – codéine – dextropropoxyphène – dihydrocodéine – fentanyl – hydromorphone – méthadone – morphine –
nalbuphine – oxycodone – pentazocine – péthidine – tapentadol – tramadol
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Groupe de substances - Opioïdes
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Groupe de substances - Opioïdes
L’alcool abaisse le seuil de convulsion, de même que son sevrage ◾ Agonistes et agonistes-antagonistes des
brusque. récepteurs aux opioïdes
Les convulsions sont parfois causées par une hyponatrémie. Les opioïdes ont soit une activité agoniste pure sur les récepteurs
+ Lire la fiche B4 “Hyponatrémies médicamenteuses” aux opioïdes, soit une activité agoniste partielle, alias agoniste-an-
Les convulsions sont parfois causées par une réaction dite antabuse. tagoniste. La naloxone est un antagoniste.
+ Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse” Quand on ajoute un agoniste-antagoniste à un agoniste pur,
En pratique, l’opioïde faible de premier choix est la codéine. l’effet de l’opioïde diminue par blocage partiel des récepteurs,
avec risque de réapparition de la douleur et d’apparition d’un
syndrome de sevrage.
• Addition de risques de constipation et d’iléus Les agonistes purs sont l’alfentanil, la codéine, la dihydrocodéine,
Les opioïdes causent des constipations. L’association avec un
le fentanyl, l’hydromorphone, la méthadone, la morphine, l’oxy-
médicament ayant cet effet majore le risque.
codone, la péthidine, le rémifentanil, le sufentanil, le tramadol, le
“Constipations médicamenteuses”Fiche E6e tapentadol et pour mémoire le dextropropoxyphène.
Les médicaments qui aggravent une constipation voire exposent à Les agonistes-antagonistes des récepteurs aux opioïdes sont la
une occlusion ou un iléus sont principalement : les médicaments buprénorphine, la nalbuphine, la pentazocine.
qui ralentissent le péristaltisme intestinal par effet atropinique ou
non, ceux qui entraînent une altération de l’innervation intestinale, MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer les patients
ceux qui exposent à une obstruction du tube digestif et ceux qui qui suivent un traitement substitutif par la buprénorphine
exposent à une déshydratation, une hypokaliémie. de la réduction d’efficacité des agonistes purs liée à son
activité agoniste-antagoniste.
• Les médicaments atropiniques, alias anticholinergiques, ralen-
tissent le péristaltisme intestinal.
+ Lire la fiche M1 “Le syndrome atropinique” ◾ Des médicaments diminuent l’élimination rénale
• Les médicaments non atropiniques qui ralentissent le péristal- des opioïdes
tisme intestinal sont principalement : Les opioïdes ou certains de leurs métabolites actifs sont éliminés
− les opioïdes : ceux utilisés dans les douleurs comme les par voie rénale. Une diminution de la fonction rénale entraîne une
opioïdes forts (la morphine, le fentanyl, l’oxycodone, la diminution de leur élimination, leur accumulation et une augmen-
péthidine) et les opioïdes faibles (la codéine, le tramadol, le tation de la fréquence de leurs effets indésirables dose-dépendants.
tapentadol) ; les médicaments du traitement substitutif aux “Rein et médicaments”Fiche P4
opioïdes tels que la buprénorphine et la méthadone ; des De nombreux médicaments exposent à une insuffisance rénale.
dérivés opioïdes antidiarrhéiques tels que le lopéramide et Parmi les plus utilisés, les diurétiques, les anti-inflammatoires non
l’éluxadoline ; des antitussifs dérivés opioïdes tels que la stéroïdiens (AINS), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC),
codéine, le dextrométhorphane et la pholcodine ; la papavé- les sartans et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur de la rénine,
rine, un antispasmodique dérivé de l’opium, etc. ; les gliflozines, exposent à une insuffisance rénale fonctionnelle
− des antidiarrhéiques tels que le racécadotril, un inhibiteur par divers mécanismes.
des enképhalinases, enzymes qui dégradent les opioïdes
De très nombreux médicaments exposent à une insuffisance
endogènes ;
rénale organique.
− des antiémétiques, les antagonistes des récepteurs 5HT3 de
la sérotonine alias sétrons : l’ondansétron, le granisétron, le
palonosétron, pour mémoire le dolasétron et le tropisétron ; ◾ Inhibiteurs de la glucuronoconjugaison : effets
− des hypotenseurs centraux agonistes alpha-2 adrénergiques : des opioïdes augmentés
la moxonidine, la clonidine, la guanfacine ; Certains opioïdes sont glucuronoconjugués : la morphine, la
− des inhibiteurs calciques : l’amlodipine, la nifédipine, le dil- codéine, la buprénorphine, l’oxymorphone, le tapentadol, l’hydro-
tiazem, le vérapamil ; morphone, le tramadol. Les médicaments qui inhibent la glucurono-
− etc. conjugaison exposent à une augmentation des effets doses-dé-
• Certains médicaments exposent à une constipation par une pendants de ces opioïdes, ou à une diminution des effets d’un
altération de l’innervation intestinale. Il s’agit notamment des métabolite actif glucuronoconjugué comme avec la morphine,
médicaments qui causent des neuropathies périphériques. en particulier.
+ Lire la fiche E12b “Neuropathies médicamenteuses” “Glucuronoconjugaison des médicaments”Fiche P7
• Certains médicaments exposent à des obstructions du tube Les médicaments inhibiteurs des UDP-glucuronyltransférases
digestif du fait de leur volume. Ce sont principalement : sont principalement :
− des laxatifs de lest tels que le son de blé, l’ispaghul, le psyl- − un immunodépresseur : le tacrolimus ;
lium, le sterculia qui aggravent des constipations du fait de − des antibiotiques macrolides : l’érythromycine, la clarithromy-
leur volume, quand ils sont pris avec trop peu d’eau, juste cine ;
avant le coucher ou en trop grande quantité ; − un médicament utilisé dans la goutte : le probénécide ;
− des fixateurs et des chélateurs qui forment des complexes − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet
avec des substances et causent des constipations par obs- anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire),
truction du tube digestif du fait de leur volume. Il s’agit des notamment le sorafénib ;
polystyrènes sulfonate de calcium ou de sodium qui fixent − d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’imatinib,
le potassium ; du sévélamer et du carbonate de lanthane qui le dasatinib, l’erlotinib, le lapatinib, le nilotinib, le régorafénib,
fixent le phosphore ; de la colestyramine, un hypolipidémiant le crizotinib ;
qui se lie avec les acides biliaires ; − des antifongiques azolés : le kétoconazole, le fluconazole,
− etc. l’isavuconazole ;
− des hypolipidémiants : le gemfibrozil, l’ézétimibe ;
• Sympathomimétiques : addition d’effets noradréner- − des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : le naproxène,
giques avec le tramadol et le tapentadol l’indométacine, l’acide méfénamique, l’acide niflumique ;
Le tramadol et le tapentadol ont des effets sympathomimétiques − un antiparasitaire : l’atovaquone ;
alpha qui s’ajoutent à ceux d’autres sympathomimétiques en cas − des antiviraux : l’atazanavir, le lédipasvir, l’ombitasvir, le pari-
d’association. taprévir, le dasabuvir ;
+ Lire la fiche M2 “Les sympathomimétiques” − etc.
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Groupe de substances - Opioïdes
◾ Cas des opioïdes métabolisés par le cytochrome − des antirétroviraux : l’atazanavir, le darunavir, la délavirdine,
P450 le fosamprénavir, l’indinavir, pour mémoire le nelfinavir, le
Les opioïdes métabolisés par l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome ritonavir, le tipranavir ; ainsi que des inhibiteurs enzymatiques
P450 sont l’alfentanil, le sufentanil, la buprénorphine, le fentanyl, parfois associés : le cobicistat ;
la méthadone, l’oxycodone, le tramadol, pour mémoire le dex- − des antiviraux : le siméprévir, le lédipasvir, pour mémoire le
tropropoxyphène. Le tramadol et l’oxycodone sont métabolisés bocéprévir et le télaprévir ;
aussi par l’isoenzyme CYP 2D6. Le tramadol et la méthadone sont − un antihistaminique H2 : la cimétidine ;
des substrats de l’isoenzyme CYP 2B6. − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le nilotinib,
La codéine est transformée pour être active en morphine par l’imatinib, le pazopanib, le lapatinib, le principal métabolite de
l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450. Il en est de même l’idélalisib ;
pour la dihydrocodéine, transformée en dihydromorphine et pour − un autre antitumoral : probablement l’éribuline ;
le tramadol transformé en un métabolite actif plus puissant que − un antiandrogène non stéroïdien : le bicalutamide ;
le tramadol. − un androgène : probablement le danazol ;
− des antiémétiques : l’aprépitant, et pour mémoire son précur-
seur le fosaprépitant ;
• Médicaments inducteurs enzymatiques − un antiépileptique : le stiripentol ;
Les médicaments inducteurs enzymatiques augmentent le métabo-
− un antiagrégant plaquettaire : le ticagrélor ;
lisme de ces opioïdes, et diminuent leurs effets. L’arrêt de l’inducteur
− le jus de pamplemousse ;
expose à une surdose.
− et à un moindre degré, un antidépresseur : la fluoxétine ;
“Les inducteurs enzymatiques”Fiche P2 − etc.
Les médicaments inducteurs enzymatiques sont principalement :
− des antiépileptiques : la carbamazépine, la fosphénytoïne, le • Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6 : effets très dif-
phénobarbital, la phénytoïne, la primidone, le rufinamide ; férents selon les opioïdes
− des antibactériens : la rifabutine, la rifampicine ; Les médicaments qui inhibent l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome
− des antirétroviraux, y compris quelques-uns qui ont aussi un P450 diminuent le métabolisme du tramadol, de l’oxycodone, et
effet inhibiteur de certaines isoenzymes du cytochrome P450 : du dextrométhorphane avec un risque d’accumulation et d’aug-
l’éfavirenz, l’étravirine, le lopinavir, pour mémoire le nelfinavir, mentation des effets indésirables dose-dépendants.
la névirapine, le ritonavir ; l’elvitégravir est un inducteur faible
D’autre part, ces médicaments qui inhibent l’isoenzyme CYP 2D6
de l’isoenzyme du CYP 2C9 ;
du cytochrome P450 diminuent la transformation de la codéine
− un antidépresseur : le millepertuis ; en morphine et en diminuent l’efficacité antalgique. Il en est de
− un antiandrogène : l’enzalutamide ; même pour la dihydrocodéine, transformée en dihydromorphine.
− un vasodilatateur : le bosentan ;
Le tramadol et l’oxycodone sont métabolisés par l’isoenzyme
− etc.
CYP 2D6 en métabolites actifs. On ne connaît pas les conséquences
Le tabac est un inducteur enzymatique. Il induit notamment l’iso-
cliniques d’une inhibition de ce métabolisme.
enzyme CYP 1A2 du cytochrome P450. L’alcool en prise chronique
est inducteur enzymatique. “Le cytochrome P450”Fiche P1
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450 sont
MESURE À PRENDRE. Lors de l’introduction de l’inducteur principalement :
enzymatique, mieux vaut surveiller une éventuelle dimi-
− un antihistaminique H2 : la cimétidine ;
nution de l’efficacité de l’opioïde et l’apparition de sym-
− des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la dro-
ptômes de sevrage. En cas d’association déjà existante, mieux nédarone, la propafénone, la quinidine, l’hydroquinidine, le
vaut ne pas interrompre brutalement la prise de l’inducteur sans vernakalant, la ranolazine, le ticagrélor ;
surveillance, mais adapter la dose de l’opioïde sensible à l’effet
− des antidépresseurs : le citalopram, l’escitalopram, la fluoxétine,
de l’inducteur enzymatique en surveillant l’apparition d’une éven- la paroxétine, la sertraline, la venlafaxine, la duloxétine ;
tuelle surdose. Mieux vaut informer le patient et prolonger la
− un antimigraineux : le rizatriptan ;
surveillance. Les conséquences cliniques des interactions médi-
− un médicament utilisé dans l’obésité : la lorcasérine ;
camenteuses par induction enzymatique surviennent parfois à
− un amphétaminique utilisé dans le sevrage tabagique : la
distance de la modification du traitement. L’induction enzymatique bupropione (alias amfébutamone) ;
peut mettre 2 à 3 semaines pour se développer totalement. Elle
− des neuroleptiques : l’halopéridol, pour mémoire l’asénapine ;
persiste pendant un laps de temps du même ordre quand l’induc-
− des antihistaminiques H1 : la diphénhydramine, l’hydroxyzine ;
teur enzymatique est arrêté.
− un antiépileptique : le stiripentol ;
− un hypo-uricémiant : le fébuxostat ;
• Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 − un calcimimétique pour le traitement de l’hyperparathyroïdie
Les médicaments qui inhibent l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome secondaire de l’insuffisance rénale : le cinacalcet ;
P450 diminuent le métabolisme des opioïdes métabolisés par cette − des anti-infectieux : la quinine, la luméfantrine, la télithromycine,
isoenzyme, tels que l’alfentanil, le sufentanil, la buprénorphine, le la terbinafine ;
fentanyl, la méthadone, l’oxycodone, le tramadol, pour mémoire − les inhibiteurs enzymatiques parfois associés avec des anti-
le dextropropoxyphène, avec un risque d’accumulation et d’aug- rétroviraux : le ritonavir, le cobicistat ;
mentation des effets indésirables dose-dépendants. − un antiagrégant plaquettaire : la ticlopidine ;
“Le cytochrome P450”Fiche P1 − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 sont anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire),
principalement : notamment le sorafénib ;
− des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la droné- − d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’imatinib,
darone, le diltiazem, le vérapamil, la ranolazine ; le géfitinib, le pazopanib ;
− des antibiotiques : la plupart des macrolides, dont la télithromy- − un autre antitumoral : le panobinostat ;
cine, sauf la spiramycine ; l’association dalfopristine + quinu- − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
pristine ; et probablement l’acide fusidique ; − un anti-inflammatoire non stéroïdien : le célécoxib ;
− des antifongiques azolés : le fluconazole, l’itraconazole, le − un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
kétoconazole, le miconazole, le posaconazole, le voriconazole, − un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ;
l’isavuconazole ; − etc.
− des antiparasitaires : le triclabendazole, la pipéraquine ;
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Groupe de substances - Opioïdes
MESURE À PRENDRE. Quand l’introduction de l’inhibiteur • Morphine : absorption augmentée par la quinidine et
enzymatique paraît inévitable, mieux vaut informer le l’hydroquinidine
patient traité par tramadol ou oxycodone, et surveiller + Lire “quinidine ou hydroquinidine” (substances)
une éventuelle apparition de symptômes de surdose. L’arrêt de
l’inhibiteur enzymatique expose à une diminution de la concen- • Morphine : effets de la gabapentine augmentés
tration plasmatique de l’opioïde, avec apparition de signes de
Une augmentation de la biodisponibilité de la gabapentine a été
sevrage. En cas d’association déjà existante, mieux vaut ne pas
observée en association avec la morphine.
interrompre brutalement la prise de l’inhibiteur, mais adapter la
dose de l’opioïde en surveillant l’apparition d’un éventuel sevrage.
Les risques avec la codéine et la dihydrocodéine, sont à l’inverse, • Morphine : effets diminués par estroprogestatif
baisse de l’effet antalgique à l’introduction de l’inhibiteur de l’iso- Une augmentation de l’élimination de la morphine a été rapportée
enzyme CYP 2D6 puis surdose à l’arrêt. sous estroprogestatif.
+ Lire le chapitre 8-1 “Patientes sous contraception”
• Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2B6 : effets du tra-
madol et de la méthadone augmentés • Fentanyl : accumulation de midazolam
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2B6, en particulier la ticlopi- Le fentanyl augmente les concentrations plasmatiques de midazo-
dine, inhibent le métabolisme du tramadol et de la méthadone lam par inhibition de son métabolisme.
et exposent à une accumulation et une augmentation de leurs
effets dose-dépendants. • Tramadol : effets des antivitamine K augmentés
“Le cytochrome P450”Fiche P1 Augmentations de l’INR et saignements sont prévisibles en cas
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2B6 du cytochrome P450 sont d’association du tramadol avec un antivitamine K. En pratique,
principalement : l’opioïde faible de premier choix est la codéine.
− des antiagrégants plaquettaires : le clopidogrel, la ticlopidine,
le prasugrel, un métabolite actif du ticagrélor ; • Tramadol : effets diminués par les sétrons
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet Les sétrons sont des antagonistes des récepteurs 5HT3 de la séro-
anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire), tonine, alors que le tramadol réduit la transmission de la douleur
notamment le sorafénib ; par des voies sérotoninergiques.
− d’autres antitumoraux : le thiotépa ; le crizotinib ; le sonidégib ;
− etc. • Dextropropoxyphène : effets de la carbamazépine
augmentés
◾ Autres cas particuliers Le risque de surdose de carbamazépine sous dextropropoxyphène
est établi.
• Méthadone : effets augmentés par les IRS + Lire le chapitre 12-1 “Patients épileptiques”
Une augmentation des concentrations plasmatiques de la métha-
done a été observée sous sertraline, fluvoxamine ou autres anti- ◾ Addition d’effets avec d’autres opioïdes
dépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de la sérotonine
Outre les opioïdes utilisés dans la douleur, l’alfentanil, le fentanyl,
(IRS). Elle expose à une augmentation des effets indésirables
le rémifentanil, le sufentanil sont utilisés en anesthésie.
dose-dépendants, notamment les allongements de l’intervalle QT
de l’électrocardiogramme et les troubles du rythme ventriculaire. La buprénorphine et la méthadone sont utilisées dans le traitement
de substitution des dépendances aux opioïdes.
D’autres opioïdes sont utilisés comme antitussifs : codéine,
• Méthadone : effets diminués par certains antirétro-
codéthyline, dextrométhorphane, pholcodine ; ou comme anti-
viraux et la griséofulvine
diarrhéiques : diphénoxylate, lopéramide.
L’abacavir, l’éfavirenz, la névirapine, l’étravirine et la griséofulvine
©Prescrire
exposent à une diminution des concentrations plasmatiques de
méthadone et à des symptômes de sevrage.
Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
• Méthadone : augmentation des effets de la Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
zidovudine une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
La méthadone expose à une accumulation de zidovudine et une les modifications ponctuelles.
augmentation de ses effets indésirables.
– Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
• Méthadone : diminution de l’absorption digestive de – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
la didanosine médicamenteuses : lire p. 9
La méthadone diminue l’absorption digestive des comprimés et – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
de la solution buvable de didanosine. Cette interaction ne semble médicamenteuses : lire p. 13
pas exister avec les gélules gastrorésistantes de didanosine.
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Groupe de substances - Progestatifs
Progestatifs 2018
chlormadinone – cyprotérone – désogestrel – diénogest – drospirénone – dydrogestérone – étonogestrel – gestodène – hydro-
xyprogestérone – lévonorgestrel – médroxyprogestérone – mégestrol – nomégestrol – norelgestromine – noréthistérone –
norgestimate – progestérone
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Groupe de substances - Progestatifs
l’éfavirenz, l’étravirine, le lopinavir, pour mémoire le nelfinavir, • Inhibiteurs de la glucuronoconjugaison : effets des
la névirapine, le ritonavir ; l’elvitégravir est un inducteur faible progestatifs augmentés
de l’isoenzyme du CYP 2C9 ; La glucuronoconjugaison est une étape importante du métabolisme
− un antidépresseur : le millepertuis ; des progestatifs, tels le lévonorgestrel, la médroxyprogestérone
− un antiandrogène : l’enzalutamide ; et la progestérone. Les médicaments inhibiteurs de la glucurono-
− un vasodilatateur : le bosentan ; conjugaison augmentent les concentrations plasmatiques des
− etc. progestatifs et leurs effets dose-dépendants.
Le tabac est un inducteur enzymatique. Il induit notamment l’iso- “Glucuronoconjugaison des médicaments”Fiche P7
enzyme CYP 1A2 du cytochrome P450. L’alcool en prise chronique Les médicaments inhibiteurs des UDP-glucuronyltransférases
est inducteur enzymatique. sont principalement :
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas associer un − un immunodépresseur : le tacrolimus ;
progestatif oral avec un inducteur enzymatique, et soit − des antibiotiques macrolides : l’érythromycine, la clarithromy-
choisir un médicament non inducteur, soit, quand le cine ;
médicament inducteur paraît irremplaçable, utiliser une autre − un médicament utilisé dans la goutte : le probénécide ;
contraception efficace, en particulier de type mécanique. − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet
anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire),
• Ulipristal : antagonisme des effets des contraceptifs notamment le sorafénib ;
hormonaux par l’ulipristal − d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’imatinib,
le dasatinib, l’erlotinib, le lapatinib, le nilotinib, le régorafénib,
L’ulipristal se lie au récepteur de la progestérone avec une forte
le crizotinib ;
affinité et diminue l’activité des progestatifs. La prise d’une
contraception hormonale progestative juste après la prise d’uli- − des antifongiques azolés : le kétoconazole, le fluconazole,
l’isavuconazole ;
pristal expose à une diminution de l’efficacité de l’ulipristal et de
la contraception hormonale. − des hypolipidémiants : le gemfibrozil, l’ézétimibe ;
− des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : le naproxène,
MESURE À PRENDRE. Il est conseillé aux femmes d’uti- l’indométacine, l’acide méfénamique, l’acide niflumique ;
liser une méthode mécanique fiable après l’utilisation − un antiparasitaire : l’atovaquone ;
d’une contraception d’urgence jusqu’à leurs règles sui- − des antiviraux : l’atazanavir, le lédipasvir, l’ombitasvir, le pari-
vantes. taprévir, le dasabuvir ;
− etc.
◾ Des médicaments augmentent les effets des
progestatifs ◾ Addition de risques de troubles neuropsychiques
• Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 : effets des • Addition de risques de dépression
progestatifs augmentés Les progestatifs exposent à des dépressions. L’association avec
Les progestatifs sont métabolisés par le système enzymatique un médicament ayant cet effet majore ce risque.
du cytochrome P450. Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du “Dépressions médicamenteuses”Fiche E19d
cytochrome P450 diminuent le métabolisme des progestatifs et Les médicaments qui exposent à des dépressions ou à des idées
augmentent leurs effets dose-dépendants. suicidaires sont principalement :
“Le cytochrome P450”Fiche P1 − des médicaments utilisés en neuropsychiatrie : le piracétam ;
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 sont les antiépileptiques ; les neuroleptiques ; le baclofène ; la
principalement : tétrabénazine ; des IMAO-B : la rasagiline, la sélégiline ; les
− des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la droné- anticholinestérasiques tels que le donépézil, la rivastigmine, la
darone, le diltiazem, le vérapamil, la ranolazine ; galantamine ; la varénicline ; l’atomoxétine ; l’interféron bêta ;
− des antibiotiques : la plupart des macrolides, dont la télithromy- pour mémoire l’indoramine, la flunarizine ;
cine, sauf la spiramycine ; l’association dalfopristine + quinu- − des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, l’alitrétinoïne ;
pristine ; et probablement l’acide fusidique ; − les corticoïdes ;
− des antifongiques azolés : le fluconazole, l’itraconazole, le − un médicament utilisé dans l’asthme : le montélukast ;
kétoconazole, le miconazole, le posaconazole, le voriconazole, − des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase
l’isavuconazole ; de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ;
− des antiparasitaires : le triclabendazole, la pipéraquine ; − des médicaments du maintien de l’abstinence alcoolique :
− des antirétroviraux : l’atazanavir, le darunavir, la délavirdine, l’acamprosate, la naltrexone ;
le fosamprénavir, l’indinavir, pour mémoire le nelfinavir, le − des médicaments anti-infectieux : les fluoroquinolones ; l’inter-
ritonavir, le tipranavir ; ainsi que des inhibiteurs enzymatiques féron alfa (pégylé ou non), la ribavirine, l’enfuvirtide, l’éfavirenz,
parfois associés : le cobicistat ; la rilpivirine, et d’autres antirétroviraux ; la méfloquine ; la
− des antiviraux : le siméprévir, le lédipasvir, pour mémoire le cyclosérine ;
bocéprévir et le télaprévir ; − un agoniste des récepteurs de la sérotonine 5-HT4 autorisé dans
− un antihistaminique H2 : la cimétidine ; la constipation : le prucalopride ;
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le nilotinib, − un antagoniste des récepteurs H3 de l’histamine autorisé dans
l’imatinib, le pazopanib, le lapatinib, le principal métabolite de la narcolepsie : le pitolisant ;
l’idélalisib ; − etc.
− un autre antitumoral : probablement l’éribuline ; Des comportements suicidaires ont été rapportés, notamment
− un antiandrogène non stéroïdien : le bicalutamide ; avec l’oséltamivir, le méthylphénidate.
− un androgène : probablement le danazol ; Les antidépresseurs, y compris ceux utilisés dans des indications
− des antiémétiques : l’aprépitant, et pour mémoire son précur- non psychiatriques tels que la duloxétine, exposent à des idées
seur le fosaprépitant ; suicidaires en particulier chez les enfants, les adolescents et les
− un antiépileptique : le stiripentol ; adultes jeunes.
− un antiagrégant plaquettaire : le ticagrélor ;
− le jus de pamplemousse ;
− et à un moindre degré, un antidépresseur : la fluoxétine ;
− etc.
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Groupe de substances - Progestatifs
• Addition de risques d’anxiété − des rétinoïdes : l’isotrétinoïne avec des cas d’acné fulminans,
Les progestatifs exposent à des anxiétés. L’association avec un une forme grave d’acné, l’adapalène ou le tazarotène surtout
médicament ayant cet effet majore ce risque. au début du traitement ;
Les médicaments qui exposent à des anxiétés, ou à des symptômes − un antidépresseur : la tianeptine ;
physiques qui sont confondus avec une anxiété ou deviennent − etc.
source d’anxiété, sont principalement :
− les amphétamines et les sympathomimétiques, la bupropione • Addition de risques d’alopécie
(alias amfébutamone), la pseudoéphédrine, pour mémoire la Les progestatifs, tels la progestérone, le lévonorgestrel, exposent
sibutramine ; à des alopécies. L’association avec un médicament ayant cet effet
− les antidépresseurs dont la duloxétine ; majore ce risque.
− un psychostimulant non amphétamine : le modafinil ; “Chutes de cheveux médicamenteuses”Fiche E3e
− un médicament utilisé dans le déficit de l’attention avec hyper- Les médicaments qui exposent à des alopécies sont principalement :
activité : la guanfacine ; − la plupart des antitumoraux, y compris certaines thérapies
− les corticoïdes ; qualifiées de ciblées. Le port d’un casque réfrigérant durant
− un bronchodilatateur : la théophylline ; certaines chimiothérapies anticancéreuses semble limiter la
− un médicament utilisé dans la bronchopneumopathie chronique chute de cheveux ;
obstructive (BPCO) : le roflumilast ; − les interférons ;
− des médicaments du sevrage tabagique : la varénicline, la − des antifongiques azolés : le voriconazole, l’itraconazole, le
nicotine ; fluconazole, le kétoconazole ;
− un antiémétique : l’aprépitant ; − des immunodépresseurs : le léflunomide, le tériflunomide,
− un médicament utilisé dans la maladie d’Alzheimer : la méman- l’azathioprine, le bélatacept, le mycophénolate, la ciclosporine,
tine ; le tacrolimus, l’omalizumab ;
− un antiépileptique : le lévétiracétam ; − un stabilisant de l’humeur : le lithium ;
− un médicament à effet dit antabuse : le disulfirame ; − des substances qui modifient l’équilibre androgénique : la
− un médicament du maintien de l’abstinence alcoolique : la testostérone, le danazol, la tibolone, les antiandrogènes non
naltrexone ; stéroïdiens tels que le bicalutamide ;
− les interférons ; − des progestatifs : la progestérone, le lévonorgestrel ;
− la lévothyroxine et autres hormones thyroïdiennes ; − des substances interférant avec les œstrogènes : le clomifène, le
− les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 : le sildénafil, tamoxifène, les inhibiteurs de l’aromatase tels que le létrozole ;
le tadalafil, le vardénafil ; − etc.
− un immunodépresseur faible ayant une activité antipaludique :
la chloroquine ;
− la caféine ;
• Addition de risques d’hyperpilosité
Les progestatifs dont le lévonorgestrel exposent à des hyper-
− un antifongique : la terbinafine ; pilosités. L’association avec un médicament ayant cet effet majore
− etc. ce risque.
Diverses substances psychotropes utilisées à des fins récréatives
exposent à des anxiétés : notamment le cannabis, la cocaïne. “Excès de poils d’origine médicamenteuse”Fiche E3g
Les médicaments qui exposent à des excès de poils sont princi-
palement :
◾ Addition de risques de troubles cutanés − des médicaments qui ont des propriétés androgéniques : la
testostérone par voie locale ou générale, le danazol, la déhydro-
• Addition de risques d’acné épiandrostérone (alias DHEA), la tibolone, des progestatifs dont
Les progestatifs exposent à des éruptions acnéiformes, notam- le lévonorgestrel ;
ment les progestatifs ayant des propriétés androgéniques tels la − un vasodilatateur : le minoxidil ;
noréthistérone, le lévonorgestrel et le diénogest. L’association − les corticoïdes y compris par voie inhalée ;
avec un médicament ayant cet effet majore ce risque. − des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le
“Acnés et éruptions acnéiformes médicamenteuses” lénalidomide ;
Fiche E3d − les analogues de la prostaglandine F2alpha en collyre ;
Les médicaments qui causent des éruptions acnéiformes ou − des antitumoraux ayant un effet anti-facteur de croissance
aggravent des acnés sont principalement : épidermique (EGFR) : le cétuximab, l’erlotinib ;
− des androgènes (tels que la testostérone, le danazol, la prasté- − des antiépileptiques : la phénytoïne et plus rarement l’acide
rone (alias déhydroépiandrostérone ou DHEA), valproïque ;
− des progestatifs ayant des propriétés androgéniques (tels que − etc.
la noréthistérone, le lévonorgestrel, le diénogest, pour mémoire
le norgestrel et le lynestrénol) ; ◾ Addition de risques de troubles cardiovasculaires
− les corticoïdes par voie orale, cutanée ou inhalée, le tétracosac-
tide, un analogue de la corticotropine hormone hypophysaire • Addition de risques de rétention d’eau et de sodium
qui stimule les sécrétions surrénaliennes ;
Les progestatifs exposent à des rétentions d’eau et de sodium.
− des antitumoraux anti-EGFR (récepteur du facteur de crois- L’association avec un médicament ayant cet effet majore ce risque.
sance épidermique) : le géfitinib, l’erlotinib, le cétuximab, le
panitumumab ; “Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b
− un cytotoxique : la dactinomycine ; Les principaux médicaments qui causent ou aggravent une réten-
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet tion d’eau et de sodium sont :
anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire), − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’aspirine
notamment le sorafénib ; à forte dose, par leur effet rénal ;
− un autre antitumoral : le dasatinib ; − les opioïdes ;
− des neuropsychotropes : le lithium, certains antiépileptiques − des minéralocorticoïdes et des glucocorticoïdes à fortes doses,
tels que la phénytoïne, les barbituriques et plus rarement l’acide le tétracosactide, un analogue de la corticotropine hormone
valproïque ; hypophysaire qui stimule les sécrétions surrénaliennes ;
− certains immunodépresseurs : fréquemment le tacrolimus, − des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire la
l’acide mycophénolique, le sirolimus et l’évérolimus ; rosiglitazone ;
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Groupe de substances - Progestatifs
− les estrogènes et les progestatifs ; − des antirétroviraux : les inhibiteurs nucléosidiques ou nucléo-
− des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospémifène ; tidiques de la transcriptase inverse du HIV, les inhibiteurs de
− des antiandrogènes : le flutamide, le bicalutamide, le nilutamide ; la protéase du HIV ;
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ; − un antifongique : le fluconazole ;
− certains médicaments contiennent des quantités de sodium − des neuroleptiques, notamment certains neuroleptiques dits
dont il faut tenir compte dans le régime hyposodé, notam- atypiques tels que l’olanzapine ;
ment les formes effervescentes ; par exemple, un comprimé − des hypoglycémiants : pour mémoire la pioglitazone, la rosigli-
d’Efferalgan° 500 mg effervescent (à base de paracétamol) tazone ;
contient 412 mg de sodium, un sachet de Spagulax° poudre − un médicament utilisé dans la myopathie de Duchenne : l’ata-
effervescente (à base d’ispaghul) contient 120 mg de sodium ; luren ;
− etc. − etc.
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Groupe de substances - Progestatifs
◾ Et aussi
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Groupe de substances - Rétinoïdes en application cutanée
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Groupe de substances - Sétrons : ondansétron, etc.
Situation(s) clinique(s) concernée(s) indésirables des sétrons, ce qui fait prévoir des troubles du rythme
→ “Patients sous antiémétique” cardiaque, des convulsions et des troubles extrapyramidaux :
hypertonie, tremblements, mouvements anormaux.
Les sétrons sont des antagonistes des récepteurs 5HT3 de la
sérotonine avec des propriétés antiémétiques. ◾ Addition de risques de constipation et d’iléus
Les sétrons utilisés sont principalement : l’ondansétron, le gra- Les sétrons exposent à des constipations. L’association d’un sétron
nisétron, le palonosétron. Le dolasétron et le tropisétron ne sont avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque.
plus commercialisés “Constipations médicamenteuses”Fiche E6e
Ils sont utilisés par voie orale ou intraveineuse. Les médicaments qui aggravent une constipation voire exposent à
une occlusion ou un iléus sont principalement : les médicaments
◾ Éléments du métabolisme des sétrons qui ralentissent le péristaltisme intestinal par effet atropinique ou
La plupart des sétrons sont métabolisés par plusieurs voies non, ceux qui entraînent une altération de l’innervation intestinale,
enzymatiques. L’inhibition d’une voie enzymatique est en ceux qui exposent à une obstruction du tube digestif et ceux qui
général compensée par une autre voie, et peu d’interactions par exposent à une déshydratation, une hypokaliémie.
ce mécanisme sont à prévoir. Mais les inducteurs enzymatiques • Les médicaments atropiniques, alias anticholinergiques, ralen-
exposent à une augmentation de l’élimination des sétrons. tissent le péristaltisme intestinal.
L’ondansétron est métabolisé dans le foie par diverses isoenzymes + Lire la fiche M1 “Le syndrome atropinique”
du cytochrome P450, dont CYP 3A4, CYP 2D6 et CYP 1A2. Peu • Les médicaments non atropiniques qui ralentissent le péristal-
d’interactions aboutissant à des conséquences cliniques sont tisme intestinal sont principalement :
décrites. Il est probable que l’existence de voies multiples de − les opioïdes : ceux utilisés dans les douleurs comme les
métabolisation permette une compensation en cas d’inhibition opioïdes forts (la morphine, le fentanyl, l’oxycodone, la
de l’un ou l’autre des isoenzymes. péthidine) et les opioïdes faibles (la codéine, le tramadol, le
Le granisétron est métabolisé par de nombreuses voies enzy- tapentadol) ; les médicaments du traitement substitutif aux
matiques et peu d’interactions par inhibition enzymatique sont à opioïdes tels que la buprénorphine et la méthadone ; des
prévoir. Il est néanmoins sensible aux inducteurs enzymatiques. dérivés opioïdes antidiarrhéiques tels que le lopéramide et
Le palonosétron et le tropisétron sont métabolisés par l’isoenzyme l’éluxadoline ; des antitussifs dérivés opioïdes tels que la
CYP 2D6 et éliminés par le rein. Des interactions sont à prévoir avec codéine, le dextrométhorphane et la pholcodine ; la papavé-
des inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6, et en cas d’insuffisance rine, un antispasmodique dérivé de l’opium, etc. ;
rénale. Ils sont sensibles aux inducteurs enzymatiques. − des antidiarrhéiques tels que le racécadotril, un inhibiteur
des enképhalinases, enzymes qui dégradent les opioïdes
Le palonosétron a une longue demi-vie d’élimination plasmatique,
endogènes ;
de l’ordre de 40 heures.
− des antiémétiques, les antagonistes des récepteurs 5HT3 de
Le dolasétron est rapidement métabolisé en un métabolite actif, la sérotonine alias sétrons : l’ondansétron, le granisétron, le
l’hydrodolasétron, par une enzyme non saturable. L’hydrodolasétron palonosétron, pour mémoire le dolasétron et le tropisétron ;
est métabolisé par les isoenzymes CYP 2D6 et CYP 3A4. Environ
− des hypotenseurs centraux agonistes alpha-2 adrénergiques :
la moitié de l’hydrodolasétron est éliminée sous forme inchangée la moxonidine, la clonidine, la guanfacine ;
dans les urines.
− des inhibiteurs calciques : l’amlodipine, la nifédipine, le dil-
tiazem, le vérapamil ;
◾ Profil d’effets indésirables des sétrons − etc.
Le profil d’effets indésirables des sétrons est principalement • Certains médicaments exposent à une constipation par une
constitué de : altération de l’innervation intestinale. Il s’agit notamment des
médicaments qui causent des neuropathies périphériques.
• céphalées ;
+ Lire la fiche E12b “Neuropathies médicamenteuses”
• constipations ;
• douleurs thoraciques, troubles du rythme cardiaque, allon- • Certains médicaments exposent à des obstructions du tube
gements de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme ; hypo- digestif du fait de leur volume. Ce sont principalement :
tensions artérielles ; − des laxatifs de lest tels que le son de blé, l’ispaghul, le psyl-
• etc. lium, le sterculia qui aggravent des constipations du fait de
Et aussi : leur volume, quand ils sont pris avec trop peu d’eau, juste
avant le coucher ou en trop grande quantité ;
• bouffées de chaleurs ; − des fixateurs et des chélateurs qui forment des complexes
• hoquets ; avec des substances et causent des constipations par obs-
• rares hypersensibilités, éruptions cutanées, anaphylaxies ; truction du tube digestif du fait de leur volume. Il s’agit des
• sensations de vertiges et visions troubles ; polystyrènes sulfonate de calcium ou de sodium qui fixent
• convulsions ; le potassium ; du sévélamer et du carbonate de lanthane qui
• syndromes sérotoninergiques ; fixent le phosphore ; de la colestyramine, un hypolipidémiant
• troubles extrapyramidaux à type de dystonies, dyskinésies et qui se lie avec les acides biliaires ;
crises oculogyres ;
• élévations transitoires des transaminases hépatiques ; − etc.
• etc.
Au premier trimestre de la grossesse, les doutes sur un risque accru ◾ Médicaments qui induisent des torsades de
de malformations cardiaques avec l’ondansétron sont à prendre en pointes
compte. Avec les autres sétrons il y a beaucoup d’inconnues. Aux Les facteurs qui augmentent le risque de torsades de pointes
deuxième et troisième trimestres de la grossesse et à proximité sont : un intervalle QT de l’électrocardiogramme long congénital
de la naissance, le fœtus et le nouveau-né sont exposés aux effets ou acquis ; une association de médicaments dont chacun peut
induire des torsades de pointes. Ainsi que : une hypokaliémie
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Groupe de substances - Sétrons : ondansétron, etc.
(ou un médicament associé hypokaliémiant) ; une bradycardie • des médicaments qui augmentent les pertes rénales de potas-
(ou un médicament associé bradycardisant) ; un inhibiteur du sium :
métabolisme du médicament exposant au risque de surdose, − les diurétiques de l’anse, les diurétiques thiazidiques ;
avec torsades de pointes. − un diurétique et antiépileptique inhibiteur de l’anhydrase
Les sétrons allongent l’intervalle QT de l’électrocardiogramme, et carbonique : l’acétazolamide ;
exposent à un risque de troubles graves du rythme ventriculaire, − un antifongique : l’amphotéricine B intraveineuse ;
notamment des torsades de pointes. L’association avec un autre − les corticoïdes et le tétracosactide, un analogue de la corti-
médicament ayant cet effet majore le risque. cotropine, hormone hypophysaire qui stimule les sécrétions
“Torsades de pointes médicamenteuses”Fiche E2d surrénaliennes ;
Les médicaments qui allongent l’intervalle QT de l’électrocardio- − certains antibiotiques tels que les aminosides ;
gramme et exposent à des torsades de pointes sont principalement : − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone,
− des antiarythmiques de diverses classes ; classe I : la cibenzoline, par hyperaldostéronisme ;
le disopyramide, le flécaïnide, l’hydroquinidine, la quinidine ; − etc.
classe III : l’amiodarone, la dronédarone, le dofétilide, le sotalol ; • des médicaments qui augmentent les pertes digestives de
pour mémoire le bépridil ; et aussi l’adénosine, le vernakalant, potassium :
pour mémoire l’ibutilide ; − les laxatifs, notamment les laxatifs stimulants ;
− des médicaments utilisés dans l’angor : l’ivabradine, la rano- − les cytotoxiques émétisants ;
lazine ; − etc.
− les neuroleptiques, y compris la dompéridone, le métoclo- • des médicaments qui font entrer le potassium dans les cellules :
pramide, probablement la métopimazine, le dropéridol, pour − des immunodépresseurs : le sirolimus, l’évérolimus, le tem-
mémoire le cisapride, le sertindole ; sirolimus, le léflunomide, le bélatacept ;
− des fluoroquinolones, particulièrement la moxifloxacine ; − les bêta-2 stimulants : de courte durée d’action, tels que le
− des macrolides, notamment par voie intraveineuse, y compris salbutamol, la terbutaline et le fénotérol ; et ceux de longue
la spiramycine ; durée d’action, tels que le salmétérol, le formotérol, l’inda-
− des antihistaminiques H1, notamment les phénothiazines (tels catérol, et aussi le bambutérol et la ritodrine ;
que la méquitazine), ainsi que la mizolastine et la desloratadine, − un bronchodilatateur : la théophylline ;
l’ébastine, l’hydroxyzine, et peut-être la rupatadine ; − la caféine ;
− des antipaludiques : la méfloquine, la quinine, l’artéméther + − l’insuline ;
luméfantrine, l’arténimol + pipéraquine, pour mémoire l’halo- − etc.
fantrine ; • et d’autres, par un mécanisme peu ou pas connu :
− un antituberculeux : le délamanid ; − des antiviraux : pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir ;
− etc. − les antifongiques azolés et les échinocandines : la caspofun-
gine, l’anidulafungine, la micafungine ; la flucytosine ;
◾ Médicaments bradycardisants − un cytotoxique : le trioxyde d’arsenic ;
Les sétrons allongent l’intervalle QT de l’électrocardiogramme − des antitumoraux : l’éribuline, la trastuzumab emtansine ;
et exposent à des torsades de pointes. La bradycardie majore le − un stimulant cardiaque : la milrinone ;
risque de torsades de pointes. − etc.
La réglisse et l’alcool sont hypokaliémiants.
“Bradycardies médicamenteuses”Fiche E2e
Les médicaments bradycardisants sont principalement :
− des antiarythmiques de diverses classes ; classe I : la cibenzo- ◾ Addition de troubles extrapyramidaux
line, le disopyramide, le flécaïnide, la lidocaïne, la mexilétine, Les sétrons exposent à des troubles extrapyramidaux. L’association
la propafénone, l’hydroquinidine, la quinidine ; classe III : d’un sétron avec un autre médicament qui cause ou aggrave des
l’amiodarone, la dronédarone, le dofétilide, le sotalol ; et aussi troubles extrapyramidaux majore ce risque.
l’adénosine, le vernakalant, pour mémoire l’ibutilide ; Les médicaments qui causent ou aggravent des troubles extrapy-
− la digoxine ; ramidaux sont principalement :
− les bêtabloquants ; − les neuroleptiques antipsychotiques ;
− des médicaments utilisés dans l’angor : l’ivabradine, la rano- − les neuroleptiques “cachés” proposés comme antiallergiques
lazine ; tels que l’alimémazine, la prométhazine, comme traitement des
− des inhibiteurs calciques bradycardisants : le diltiazem, le véra- migraines tels que la flunarizine, comme traitement des troubles
pamil, et pour mémoire le bépridil ; du sommeil tels que l’acéprométazine ;
− les anticholinestérasiques utilisés dans la maladie d’Alzheimer − les neuroleptiques antiémétiques tels que le métoclopramide,
tels que le donépézil, la galantamine, la rivastigmine, ou utilisés l’alizapride et la métopimazine ;
dans la myasthénie tels que l’ambénonium, la néostigmine, la − des antiémétiques : les sétrons ;
pyridostigmine ; − certains antidépresseurs notamment les inhibiteurs dits sélectifs
− un sympathomimétique alpha utilisé dans les hypotensions de la recapture de la sérotonine (IRS) ;
artérielles sévères : la midodrine ; − un anxiolytique : la buspirone ;
− etc. − la trimétazidine ;
− les anticholinestérasiques utilisés dans la maladie d’Alzheimer ;
◾ Médicaments hypokaliémiants − des inhibiteurs calciques notamment le diltiazem, le vérapamil,
l’amlodipine ;
Les sétrons allongent l’intervalle QT de l’électrocardiogramme
et exposent à des torsades de pointes. L’hypokaliémie majore le − un antiépileptique : l’acide valproïque ;
risque de torsades de pointes. − un immunodépresseur faible ayant une activité antipaludique :
la chloroquine ;
“Hypokaliémies médicamenteuses”Fiche B3
− etc.
Les médicaments hypokaliémiants sont principalement des
médicaments qui augmentent les pertes rénales ou augmentent
les pertes digestives de potassium, qui font entrer le potassium ◾ Médicaments qui abaissent le seuil de convulsion
dans les cellules, et divers autres avec un mécanisme mal connu : Les sétrons exposent à des convulsions. L’association avec un
autre médicament ayant cet effet majore ce risque.
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Groupe de substances - Sétrons : ondansétron, etc.
“Baisses du seuil de convulsion médicamenteuses” − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet
Fiche E12a anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire),
Toute personne bien portante peut convulser dans certaines cir- notamment le sorafénib ;
constances. La susceptibilité individuelle est variable. Le seuil de − d’autres antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’imatinib,
convulsion dépend de facteurs endogènes (notamment génétiques) le géfitinib, le pazopanib ;
et exogènes, tels que la fièvre, ou de nombreux médicaments. − un autre antitumoral : le panobinostat ;
L’addition de facteurs qui abaissent le seuil de convulsion peut − un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
aboutir à une crise convulsive. Les patients ayant des antécédents − un anti-inflammatoire non stéroïdien : le célécoxib ;
épileptiques ont un seuil de convulsion bas. − un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
Les médicaments qui diminuent le seuil de convulsion sont prin- − un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ;
cipalement des psychotropes. D’autres médicaments qui ont des − etc.
effets indésirables neurologiques centraux sont impliqués aussi.
Un sevrage brusque de benzodiazépine expose à des convulsions. ◾ Médicaments néphrotoxiques : effets du
L’alcool abaisse le seuil de convulsion, de même que son sevrage palonosétron et pour mémoire du dolasétron et
brusque. du tropisétron augmentés
Les convulsions sont parfois causées par une hyponatrémie. Le métabolite actif du dolasétron, le palonosétron et le tropisé-
+ Lire la fiche B4 “Hyponatrémies médicamenteuses” tron sont éliminés par voie rénale. Une diminution de la fonction
Les convulsions sont parfois causées par une réaction dite antabuse. rénale entraîne leur accumulation et donc expose à leurs effets
+ Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse” indésirables dose-dépendants.
“Rein et médicaments”Fiche P4
De nombreux médicaments exposent à une insuffisance rénale.
◾ Addition de risques de hoquet Parmi les plus utilisés, les diurétiques, les anti-inflammatoires non
Les sétrons, tels que l’ondansétron, exposent à des hoquets. L’asso- stéroïdiens (AINS), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC),
ciation avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque. les sartans et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur de la rénine,
“Hoquets médicamenteux”Fiche E6f les gliflozines, exposent à une insuffisance rénale fonctionnelle
Les médicaments dont on sait qu’ils exposent à des hoquets sont par divers mécanismes.
principalement : De très nombreux médicaments exposent à une insuffisance
− des corticoïdes : la dexaméthasone, la bétaméthasone ; rénale organique.
− des benzodiazépines : le lorazépam, le lormétazépam, le midazo-
lam en anesthésie ;
− des antibiotiques tels que la doxycycline, la ceftriaxone, l’asso- ◾ Inducteurs enzymatiques : effets des sétrons
ciation sulfaméthoxazole + triméthoprime (alias cotrimoxazole) ; diminués
− un antirétroviral, inhibiteur de la protéase du HIV : le darunavir ; Les médicaments inducteurs enzymatiques augmentent le métabo-
− des antiémétiques : les sétrons tels que l’ondansétron ; l’apré- lisme des sétrons et diminuent leurs effets. L’arrêt de l’inducteur
pitant ; enzymatique expose à une surdose de sétron.
− etc. “Les inducteurs enzymatiques”Fiche P2
Les médicaments inducteurs enzymatiques sont principalement :
◾ Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6 : effets du − des antiépileptiques : la carbamazépine, la fosphénytoïne, le
phénobarbital, la phénytoïne, la primidone, le rufinamide ;
palonosétron et pour mémoire du dolasétron et
du tropisétron augmentés − des antibactériens : la rifabutine, la rifampicine ;
Le palonosétron, le tropisétron et le métabolite actif du dolasétron
− des antirétroviraux, y compris quelques-uns qui ont aussi un
effet inhibiteur de certaines isoenzymes du cytochrome P450 :
sont métabolisés par l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450. l’éfavirenz, l’étravirine, le lopinavir, pour mémoire le nelfinavir,
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450 la névirapine, le ritonavir ; l’elvitégravir est un inducteur faible
exposent à leur accumulation et à une augmentation de leurs de l’isoenzyme du CYP 2C9 ;
effets dose-dépendants.
− un antidépresseur : le millepertuis ;
“Le cytochrome P450”Fiche P1 − un antiandrogène : l’enzalutamide ;
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450 sont − un vasodilatateur : le bosentan ;
principalement : − etc.
− un antihistaminique H2 : la cimétidine ; Le tabac est un inducteur enzymatique. Il induit notamment l’iso-
− des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la dro- enzyme CYP 1A2 du cytochrome P450. L’alcool en prise chronique
nédarone, la propafénone, la quinidine, l’hydroquinidine, le est inducteur enzymatique.
vernakalant, la ranolazine, le ticagrélor ;
− des antidépresseurs : le citalopram, l’escitalopram, la fluoxétine,
la paroxétine, la sertraline, la venlafaxine, la duloxétine ; ◾ Tramadol : diminution de l’effet antalgique
− un antimigraineux : le rizatriptan ; Les sétrons diminuent l’effet antalgique du tramadol. Les sétrons
− un médicament utilisé dans l’obésité : la lorcasérine ; semblent s’opposer à l’effet du tramadol, qui n’est pas un opioïde
− un amphétaminique utilisé dans le sevrage tabagique : la pur. Le tramadol réduit la transmission de la douleur par des voies
bupropione (alias amfébutamone) ; sérotoninergiques, alors que les sétrons sont des antagonistes
− des neuroleptiques : l’halopéridol, pour mémoire l’asénapine ; des récepteurs 5HT3 de la sérotonine.
− des antihistaminiques H1 : la diphénhydramine, l’hydroxyzine ; + Lire “Opioïdes” (substances)
− un antiépileptique : le stiripentol ;
− un hypo-uricémiant : le fébuxostat ; ◾ Et aussi
− un calcimimétique pour le traitement de l’hyperparathyroïdie
secondaire de l’insuffisance rénale : le cinacalcet ;
− des anti-infectieux : la quinine, la luméfantrine, la télithromycine, • Aténolol : surdose de dolasétron
la terbinafine ; L’aténolol expose à une augmentation des concentrations plas-
− les inhibiteurs enzymatiques parfois associés avec des anti- matiques du métabolite actif du dolasétron, l’hydrodolasétron, et
rétroviraux : le ritonavir, le cobicistat ; de ses effets indésirables dose-dépendants.
− un antiagrégant plaquettaire : la ticlopidine ;
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Groupe de substances - Sétrons : ondansétron, etc.
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Groupe de substances - Statines
Statines
atorvastatine – cérivastatine – fluvastatine – pitavastatine – pravastatine – rosuvastatine – simvastatine
Situation(s) clinique(s) concernée(s) Au vu des essais cliniques comparatifs et d’un recul de com-
→ “Patients ayant une hyperlipidémie” mercialisation à grande échelle, il n’apparaît pas de différence
tangible de risque musculaire entre l’atorvastatine, la fluvastatine,
Les statines sont des inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase (3-hydro- la pravastatine, la simvastatine et la rosuvastatine.
xy-3-méthylglutaryl coenzyme A réductase), une enzyme de la La cérivastatine a été retirée du marché en 2001 du fait d’un nombre
synthèse du cholestérol. élevé d’atteintes musculaires mortelles.
Les statines principalement utilisées sont l’atorvastatine, la fluvas- Les principaux facteurs d’atteintes musculaires sous statine sont :
tatine, la pravastatine, la rosuvastatine, la simvastatine. une dose quotidienne élevée, une insuffisance rénale ou hépatique,
La pravastatine expose à moins d’interactions d’ordre pharmaco- une pathologie musculaire préexistante, une hypothyroïdie, une
cinétique que la simvastatine et l’atorvastatine. consommation excessive d’alcool, un âge avancé, et l’association
avec certains médicaments.
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Groupe de substances - Statines
Des médicaments exposent à des crampes par un effet sur le MESURE À PRENDRE. Si l’association de simvastatine ou
muscle : d’atorvastatine avec un médicament inhibiteur de l’iso-
− les statines et les fibrates ; enzyme CYP 3A4 est envisagée, mieux vaut informer le
− etc. patient et choisir une alternative, ou bien choisir une statine qui
Certains médicaments qui provoquent des crampes exposent à n’est pas métabolisée par cette isoenzyme. Sinon, l’association
des rhabdomyolyses. doit être faite à dose lentement augmentée, avec une surveillance
+ Lire la fiche E12d “Rhabdomyolyses médicamenteuses” clinique et biologique de l’activité CPK sérique et de la créatinine
plasmatique.
• Addition de risques d’atteinte tendineuse
Les statines exposent à des atteintes tendineuses. L’association • Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2C9 : effets de la flu-
avec un autre médicament ayant cet effet majore ce risque.
vastatine et dans une moindre mesure de la rosuvas-
tatine augmentés
“Atteintes tendineuses médicamenteuses”Fiche E20c
La fluvastatine est principalement métabolisée par l’isoenzyme
Les médicaments qui exposent à des atteintes tendineuses sont
CYP 2C9 du cytochrome P450, et la rosuvastatine partiellement.
principalement :
Les inhibiteurs de cette isoenzyme augmentent leurs effets.
− les fluoroquinolones y compris en monodose ou par voie “Le cytochrome P450”Fiche P1
auriculaire ;
− les statines ; Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2C9 du cytochrome P450 sont
− les corticoïdes quelle que soit la voie d’administration ; principalement :
− etc. − un antihistaminique H2 : la cimétidine ;
− des antifongiques : le fluconazole, le voriconazole, le miconazole ;
− des antidépresseurs : la fluoxétine, la fluvoxamine ;
◾ Des médicaments augmentent les effets des − un antiparkinsonien : l’entacapone ;
statines − des médicaments cardiovasculaires : le clopidogrel, le sitaxentan ;
Les statines n’empruntent pas toutes les mêmes voies métabo- − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’imatinib, le
liques. Leurs interactions d’ordre pharmacocinétique sont donc sorafénib, le céritinib ;
différentes. − un autre antitumoral : le sonidégib ;
La pravastatine est une statine éprouvée avec succès en termes − des antirétroviraux : le ritonavir, l’étravirine ;
de complications cardiovasculaire et de mortalité, et qui est peu − un antiparasitaire : le triclabendazole ;
ou pas métabolisée par le cytochrome P450, ce qui fait prévoir − un médicament utilisé dans les troubles de l’érection : le sil-
peu d’interactions d’ordre pharmacocinétique. dénafil ;
− un immunodépresseur : le léflunomide ;
• Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 : effets de la − un médicament utilisé dans la mucoviscidose : l’ivacaftor ;
simvastatine et de l’atorvastatine augmentés − etc.
L’atorvastatine et la simvastatine sont métabolisées par l’isoenzyme
CYP 3A4 du cytochrome P450. Les médicaments qui inhibent l’iso- • Ciclosporine : effets des statines augmentés
enzyme CYP 3A4 diminuent le métabolisme de l’atorvastatine et de La ciclosporine augmente les concentrations plasmatiques des
la simvastatine et exposent à un risque d’accumulation et d’aug- statines (de l’ordre de 6 à 10 fois pour la pravastatine ou l’ator-
mentation des effets dose-dépendants, notamment musculaires. vastatine) et le risque d’atteinte musculaire. Le mécanisme n’est
“Le cytochrome P450”Fiche P1 pas connu.
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 sont Certaines statines modifient la ciclosporinémie.
principalement : + Lire la section “Les statines augmentent les effets d’autres
− des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la droné- médicaments”
darone, le diltiazem, le vérapamil, la ranolazine ;
− des antibiotiques : la plupart des macrolides, dont la télithromy- • Darunavir : effets de la pravastatine augmentés
cine, sauf la spiramycine ; l’association dalfopristine + quinu- Le darunavir, un antirétroviral, augmente les concentrations
pristine ; et probablement l’acide fusidique ; plasmatiques de pravastatine.
− des antifongiques azolés : le fluconazole, l’itraconazole, le
kétoconazole, le miconazole, le posaconazole, le voriconazole,
l’isavuconazole ;
• Acide fusidique : rhabdomyolyse
Des cas de rhabdomyolyse ont été rapportés à l’association d’acide
− des antiparasitaires : le triclabendazole, la pipéraquine ; fusidique avec les statines.
− des antirétroviraux : l’atazanavir, le darunavir, la délavirdine,
le fosamprénavir, l’indinavir, pour mémoire le nelfinavir, le MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter d’associer une
ritonavir, le tipranavir ; ainsi que des inhibiteurs enzymatiques statine le temps d’un traitement par l’acide fusidique.
parfois associés : le cobicistat ;
− des antiviraux : le siméprévir, le lédipasvir, pour mémoire le • Lomitapide : effets des statines augmentés
bocéprévir et le télaprévir ; Le lomitapide augmente les concentrations plasmatiques des
− un antihistaminique H2 : la cimétidine ; statines et leurs effets indésirables, en particulier musculaires.
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le nilotinib,
l’imatinib, le pazopanib, le lapatinib, le principal métabolite de
l’idélalisib ; • Inhibiteurs des transporteurs d’anions organiques
(OAT et OATP)
− un autre antitumoral : probablement l’éribuline ;
Les statines sont transportées par les OATP. Les inhibiteurs des
− un antiandrogène non stéroïdien : le bicalutamide ;
OATP augmentent les concentrations plasmatiques des statines
− un androgène : probablement le danazol ;
et leurs effets indésirables.
− des antiémétiques : l’aprépitant, et pour mémoire son précur-
seur le fosaprépitant ; “Des systèmes de transport d’anions ou de cations
− un antiépileptique : le stiripentol ; organiques”Fiche P6
− un antiagrégant plaquettaire : le ticagrélor ; Les médicaments inhibiteurs des transporteurs d’anions organiques
− le jus de pamplemousse ; (OAT et OATP) sont principalement :
− et à un moindre degré, un antidépresseur : la fluoxétine ; − un médicament utilisé dans la goutte : le probénécide ;
− etc.
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Groupe de substances - Statines
− des médicaments cardiovasculaires : la dronédarone, le sacu- − des anticoagulants : le rivaroxaban, l’apixaban, l’édoxaban, le
bitril + valsartan ; dabigatran étexilate précurseur du dabigatran, et un antiagrégant
− un agoniste de la thrombopoïétine : l’eltrombopag ; plaquettaire : le ticagrélor ;
− des antibiotiques : l’érythromycine, le ceftobiprole ; − pour mémoire un inhibiteur de la rénine : l’aliskirène ;
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tériflunomide ; − la ranolazine ;
− un antituberculeux : la rifampicine ; − des antirétroviraux : le ritonavir, le ténofovir, le maraviroc et
− un inhibiteur enzymatique parfois associé avec des antirétro- pour mémoire le saquinavir ;
viraux : le cobicistat ; − des antiviraux : le sofosbuvir, le daclatasvir, l’elbasvir, le lédi-
− des antiviraux : le siméprévir, le paritaprévir, le daclatasvir, le pasvir, le velpatasvir, le siméprévir, le grazoprévir, le paritaprévir
velpatasvir ; et pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir ;
− un médicament utilisé dans les troubles de l’érection : le sil- − un alphabloquant : la silodosine ;
dénafil ; − des antihistaminiques H1 : la fexofénadine, la bilastine ;
− un cytotoxique : l’olaparib ; − un antifongique : le posaconazole ;
− un médicament utilisé dans la myopathie de Duchenne : l’ata- − des bêta-2 stimulants : l’indacatérol, le vilantérol ;
luren ; − un atropinique utilisé dans la bronchopneumopathie chronique
− pour mémoire, un dérivé de l’ergot de seigle : la dihydro- obstructive : l’uméclidinium ;
ergotoxine ; − un opioïde : le lopéramide ;
− etc. − un neuroleptique : la palipéridone ;
Le jus de pamplemousse exerce un effet inhibiteur des OAT. − un agoniste des récepteurs de la sérotonine 5-HT4 utilisé dans
la constipation : le prucalopride ;
• Rosuvastatine : effets augmentés par les inhibiteurs − un antagoniste des récepteurs des opioïdes utilisé dans la
de la protéase du HIV et le gemfibrozil constipation : le naloxégol ;
Les inhibiteurs de la protéase du HIV et le gemfibrozil augmentent − un analogue de la somatostatine : le pasiréotide ;
les concentrations plasmatiques de rosuvastatine et le risque − un vasodilatateur utilisé dans l’hypertension artérielle pulmo-
naire : le riociguat ;
d’effets indésirables dose-dépendants, notamment musculaires.
− un médicament utilisé dans la maladie de Gaucher : l’éliglustat ;
− etc.
◾ Les statines augmentent les effets d’autres Beaucoup de médicaments substrats de l’isoenzyme CYP 3A4 du
médicaments cytochrome P450 sont aussi des substrats de la glycoprotéine P.
• Antivitamine K : effets augmentés par les statines • Glibenclamide : effets augmentés par la fluvastatine
Associer statine et antivitamine K expose à des augmentations et la simvastatine
de l’INR, et à des saignements. La fluvastatine et la simvastatine exposent à une accumulation de
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut informer le patient de glibenclamide et à une augmentation de ses effets dose- dépen-
surveiller l’INR lors de l’introduction de la statine, d’un dants, notamment les hypoglycémies.
changement de dose de la statine ou à son arrêt, afin de
guider une adaptation de la dose de l’antivitamine K. • Ciclosporine : modifications de la ciclosporinémie
La simvastatine cause une augmentation modérée des concentra-
• Digoxine et autres substrats de la glycoprotéine P : tions plasmatiques de ciclosporine. Des augmentations modérées
effets augmentés par l’atorvastatine des concentrations plasmatiques de ciclosporine et des diminu-
La digoxine est un substrat de la glycoprotéine P, dont l’atorvas- tions ont été observées en cas d’association avec l’atorvastatine.
tatine est un inhibiteur : l’atorvastatine augmente modérément
la digoxinémie. ◾ Inducteurs enzymatiques : effets de certaines
“Inhibiteurs et substrats de l’isoenzyme CYP 3A4 du cyto- statines diminués
chrome P450”Fiche P1a Les inducteurs enzymatiques augmentent le métabolisme des
“La glycoprotéine P”Fiche P5 statines métabolisées par les isoenzymes du cytochrome P450,
Les médicaments substrats de la glycoprotéine P sont principa- c’est-à-dire l’atorvastatine, la fluvastatine, la rosuvastatine et la
lement : simvastatine et augmentent donc leur vitesse d’élimination plas-
− des cytotoxiques anthracyclines : la daunorubicine, la doxo- matique. L’arrêt de l’inducteur expose à une surdose.
rubicine ; “Les inducteurs enzymatiques”Fiche P2
− un inhibiteur de la topoisomérase II dérivé de la podophyllo- Les médicaments inducteurs enzymatiques sont principalement :
toxine : l’étoposide ; − des antiépileptiques : la carbamazépine, la fosphénytoïne, le
− un cytotoxique taxane : le paclitaxel ; phénobarbital, la phénytoïne, la primidone, le rufinamide ;
− des cytotoxiques vinca-alcaloïdes : la vinblastine, la vincristine ; − des antibactériens : la rifabutine, la rifampicine ;
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le pazopanib, − des antirétroviraux, y compris quelques-uns qui ont aussi un
l’erlotinib, l’afatinib, le lapatinib, le nilotinib, le crizotinib, le effet inhibiteur de certaines isoenzymes du cytochrome P450 :
céritinib, le bosutinib, l’idélalisib, le lenvatinib ; l’éfavirenz, l’étravirine, le lopinavir, pour mémoire le nelfinavir,
− d’autres antitumoraux : la trabectédine, le vémurafénib, l’éri- la névirapine, le ritonavir ; l’elvitégravir est un inducteur faible
buline, le lénalidomide, le pomalidomide, le DM1 dans l’asso- de l’isoenzyme du CYP 2C9 ;
ciation trastuzumab emtansine, le vismodégib, l’olaparib, le − un antidépresseur : le millepertuis ;
panobinostat, le tramétinib, le cobimétinib ; − un antiandrogène : l’enzalutamide ;
− un bradycardisant : la digoxine ; − un vasodilatateur : le bosentan ;
− un antibiotique : la fidaxomicine ; − etc.
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le Le tabac est un inducteur enzymatique. Il induit notamment l’iso-
sirolimus, l’évérolimus ; enzyme CYP 1A2 du cytochrome P450. L’alcool en prise chronique
− un médicament utilisé dans la goutte : la colchicine ; est inducteur enzymatique.
− des hypoglycémiants : la sitagliptine, la saxagliptine, la lina-
gliptine, l’empagliflozine ;
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Groupe de substances - Statines
◾ Et aussi
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Groupe de substances - Sulfamides hypoglycémiants
Sulfamides hypoglycémiants
carbutamide – glibenclamide – gliclazide – glimépiride – glipizide
◾ Profil d’effets indésirables des sulfamides hypo- • Sulfamides antibactériens : effets des sulfamides
glycémiants augmentés
Le profil d’effets indésirables des sulfamides hypoglycémiants De rares observations d’hypoglycémies en association avec les
est principalement constitué de : sulfamides hypoglycémiants ont été rapportées.
• hypoglycémies dose-dépendantes. Tout patient traité par un
sulfamide hypoglycémiant est exposé à un risque d’hypo-
glycémie. Les sulfamides hypoglycémiants à longue durée d’ac-
• Macrolides : effets des sulfamides augmentés
L’association d’un macrolide avec un sulfamide hypoglycémiant,
tion exposent davantage à ce risque, tel le glipizide à libération
glibenclamide ou glimépiride, augmente le risque d’hypoglycémie,
prolongée. Glibenclamide, gliclazide, glimépiride et glipizide
de par leur effet inhibiteur enzymatique. La spiramycine expose
(à libération non modifiée) ont des durées d’action atteignant
probablement à moins d’interactions d’ordre pharmacocinétique.
environ 24 heures ;
• prises de poids ;
• troubles digestifs peu fréquents ; • Antivitamine K : effets des sulfamides augmentés,
• rares atteintes cutanées, hématologiques, hépatiques ; effet anticoagulant augmenté
• hyponatrémies ; Quelques rares observations d’hypoglycémies ont été rapportées
• effet dit antabuse ; sous antivitamine K associé avec un sulfamide hypoglycémiant.
• etc. D’autre part, on connaît des augmentations de l’INR causées par
cette association.
◾ Des médicaments augmentent l’effet hypo- + Lire “Antivitamine K” (substances)
glycémiant des sulfamides hypoglycémiants
Certains médicaments augmentent la fréquence ou la gravité de • Inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2C9 du cytochrome
l’hypoglycémie des sulfamides hypoglycémiants, souvent par le P450 : hypoglycémies
biais d’une interaction d’ordre pharmacocinétique. La plupart des sulfamides hypoglycémiants sont métabolisés
par l’isoenzyme CYP 2C9 du cytochrome P450. Les inhibiteurs de
• Antifongiques azolés : effets des sulfamides cet isoenzyme exposent à une accumulation du sulfamide hypo-
augmentés glycémiant et à des hypoglycémies.
Des antifongiques azolés augmentent la demi-vie d’élimination “Le cytochrome P450”Fiche P1
plasmatique de sulfamides hypoglycémiants par effet inhibiteur Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2C9 du cytochrome P450 sont
enzymatique. Une augmentation de l’effet hypoglycémiant, avec principalement :
survenue de manifestations hypoglycémiques dont des comas, − un antihistaminique H2 : la cimétidine ;
a été observée chez des patients diabétiques traités par divers − des antifongiques : le fluconazole, le voriconazole, le miconazole ;
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Groupe de substances - Sulfamides hypoglycémiants
− des antidépresseurs : la fluoxétine, la fluvoxamine ; − des antiépileptiques dont l’acide valproïque, la gabapentine,
− un antiparkinsonien : l’entacapone ; la lamotrigine, la prégabaline, le lévétiracétam, la vigabatrine,
− des médicaments cardiovasculaires : le clopidogrel, le sitaxentan ; pour mémoire la rétigabine ;
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : l’imatinib, le − le piracétam ;
sorafénib, le céritinib ; − certains antihistaminiques H1 : la cyproheptadine, le pizotifène,
− un autre antitumoral : le sonidégib ; le kétotifène, la flunarizine, la cinnarizine, la desloratadine, la
− des antirétroviraux : le ritonavir, l’étravirine ; loratadine, la cétirizine ;
− un antiparasitaire : le triclabendazole ; − un antagoniste de l’hormone de croissance : le pegvisomant ;
− un médicament utilisé dans les troubles de l’érection : le sil- − les corticoïdes ;
dénafil ; − des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le
− un immunodépresseur : le léflunomide ; baricitinib, le tofacitinib ;
− un médicament utilisé dans la mucoviscidose : l’ivacaftor ; − le raloxifène, la progestérone, la cyprotérone, le mégestrol, la
− etc. tibolone, le danazol, les agonistes et antagonistes de la gonado-
réline, le diéthylstilbestrol ;
• Fluvastatine et simvastatine : effets du glibencla- − les antirétroviraux par redistribution corporelle des graisses ;
mide augmentés − un médicament utilisé dans le déficit de l’attention avec hyper-
La fluvastatine et la simvastatine augmentent les concentrations activité : la guanfacine ;
plasmatiques de glibenclamide et exposent à des hypoglycémies, − divers médicaments exposent à des prises de poids par rétention
sans que le mécanisme soit connu. d’eau et de sodium.
+ Lire la fiche E22b “Œdèmes médicamenteux”
• Et aussi − etc.
La phénylbutazone augmente l’effet hypoglycémiant des sulfamides
hypoglycémiants et des hypoglycémies sévères ont été observées, ◾ Et aussi
sans altération rénale semble-t-il. Le mécanisme n’est pas connu.
De rares observations ont été rapportées avec d’autres AINS. • Alcool : effet antabuse
+ Lire la section “Associations d’hypoglycémiants” Un effet dit antabuse a été observé avec le chlorpropamide, un
sulfamide hypoglycémiant qui n’est plus commercialisé en France.
◾ Sulfamides hypoglycémiants : sensibles à la Cet effet a été plus rarement observé avec les autres sulfamides
rifampicine et autres inducteurs enzymatiques hypoglycémiants.
Une diminution des concentrations plasmatiques de plusieurs
sulfamides hypoglycémiants a été observée sous rifampicine. Plus • Bortézomib : hypo- ou hyperglycémies
généralement, les sulfamides hypoglycémiants sont sensibles Des hypoglycémies et des hyperglycémies sont observées sous
aux inducteurs enzymatiques. À l’inverse, l’arrêt d’un inducteur bortézomib chez des patients diabétiques recevant des hypo-
expose à une surdose. glycémiants oraux.
+ Lire la fiche P2 “Les inducteurs enzymatiques”
Le topiramate n’est pas considéré comme un inducteur enzyma- • Glibenclamide + bosentan : atteintes hépatiques et
tique. Cependant, il diminue les concentrations plasmatiques de induction enzymatique
glibenclamide. L’association de glibenclamide et de bosentan augmente le risque
d’atteinte hépatique liée au bosentan. D’autre part, le bosentan
MESURE À PRENDRE. En cas de traitement inducteur est un inducteur enzymatique.
envisagé, il vaut mieux examiner avec soin les alternatives + Lire la fiche P2 “Les inducteurs enzymatiques”
exposant à un moindre risque d’interactions. L’arrêt de
l’inducteur enzymatique expose à une surdose, avec risque accru
d’hypoglycémie. En cas d’association déjà existante, mieux vaut • Addition d’effets hyponatrémiants
ne pas interrompre sans surveillance la prise de l’inducteur, mais De nombreux médicaments exposent à une hyponatrémie.
adapter la dose du sulfamide hypoglycémiant en surveillant l’ap- + Lire la fiche B4 “Hyponatrémies médicamenteuses”
parition d’une éventuelle hypoglycémie. ©Prescrire
◾ Addition de risques de prise de poids Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
Les sulfamides hypoglycémiants exposent à des prises de poids. Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
L’association avec un autre médicament qui expose à une prise une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
de poids augmente ce risque. les modifications ponctuelles.
“Prises de poids par augmentation de la masse grasse
médicamenteuses”Fiche E13a – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
Les médicaments qui exposent à des prises de poids sont prin- – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
cipalement : médicamenteuses : lire p. 9
− des hypoglycémiants : l’insuline, les glitazones, le répaglinide – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
et dans une moindre mesure les sulfamides hypoglycémiants ; médicamenteuses : lire p. 13
− les neuroleptiques, notamment certains neuroleptiques dits
atypiques ;
− les antidépresseurs, les imipraminiques, les inhibiteurs dits
sélectifs de la recapture de la sérotonine (IRS) et les inhibiteurs
de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline dont la
duloxétine utilisée aussi dans l’incontinence urinaire qui expose
aussi à des pertes de poids ;
− les benzodiazépines ;
− un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ;
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Groupe de substances - Triptans
Triptans
almotriptan – élétriptan – frovatriptan – naratriptan – rizatriptan – sumatriptan – zolmitriptan
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Groupe de substances - Triptans
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Groupe de substances - Triptans
• Les médicaments qui augmentent la pression artérielle, selon • Les médicaments qui abaissent le seuil de convulsion
divers mécanismes, sont principalement : Les triptans exposent à des convulsions. L’association avec un
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), y compris les autre médicament qui abaisse le seuil de convulsion augmente
coxibs et l’aspirine à forte dose, les corticoïdes, le tétracosac- le risque de convulsion.
tide en raison d’une rétention d’eau et de sodium. D’autre + Lire la section “Des médicaments abaissent le seuil de
part, les AINS s’opposent aux prostaglandines, qui ont des convulsion”
effets vasodilatateurs ;
− les contraceptifs estroprogestatifs qui provoquent chez la
majorité des femmes une discrète élévation de la pression arté- ◾ Les triptans s’opposent à l’action des anti-
rielle réversible après l’arrêt de la prise de l’estroprogestatif ; angoreux et des hypotenseurs
− des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la nor- Les triptans ont des effets vasoconstricteurs, non limités aux
adrénaline et de la sérotonine tels que la venlafaxine, le vaisseaux cérébraux.
milnacipran, la duloxétine ; Des troubles coronariens ont été observés. Mieux vaut ne pas
− des amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta- utiliser des triptans chez les patients coronariens. Les triptans
mone), le méthylphénidate, la phentermine, pour mémoire s’opposent aux médicaments antiangoreux.
la sibutramine ; D’autre part, une augmentation transitoire de la pression artérielle
− un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ; est observée après la prise d’un triptan, ce qui s’oppose à l’effet
− les antidépresseurs inhibiteurs de la monoamine oxydase des médicaments hypotenseurs.
(IMAO) ;
− un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans ◾ Et aussi
les hyperactivités avec déficit de l’attention : l’atomoxétine ;
− les époétines ;
− etc. • Les associations d’antimigraineux
• Les médicaments vasoconstricteurs + Lire la section “Associations d’antimigraineux”
“Vasoconstrictions médicamenteuses”Fiche E2m ©Prescrire
Les médicaments vasoconstricteurs sont principalement :
− les triptans ; Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
− certains dérivés de l’ergot de seigle vasoconstricteurs : Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
la dihydroergotamine, l’ergotamine, et pour mémoire la une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
méthylergométrine et le méthysergide ; les modifications ponctuelles.
− des dérivés de l’ergot de seigle agonistes dopaminergiques
tels que la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, pour – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
mémoire le pergolide ; – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
− les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme médicamenteuses : lire p. 9
décongestionnants nasaux tels que l’éphédrine, la naphazo- – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
line, la phényléphrine, la pseudoéphédrine, l’oxymétazoline, médicamenteuses : lire p. 13
le tuaminoheptane, et pour mémoire la noréphédrine (alias
phénylpropanolamine) ;
− les amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta-
mone), le méthylphénidate, pour mémoire la sibutramine,
le benfluorex et la fenfluramine ;
− un sympathomimétique alpha : la midodrine ;
− l’adrénaline, la noradrénaline ;
− la desmopressine, la vasopressine ;
− etc.
• Les médicaments qui exposent à une rétention d’eau et de sodium
“Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b
Les principaux médicaments qui causent ou aggravent une
rétention d’eau et de sodium sont :
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’aspirine
à forte dose, par leur effet rénal ;
− les opioïdes ;
− des minéralocorticoïdes et des glucocorticoïdes à fortes doses,
le tétracosactide, un analogue de la corticotropine hormone
hypophysaire qui stimule les sécrétions surrénaliennes ;
− des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire la
rosiglitazone ;
− les estrogènes et les progestatifs ;
− des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospé-
mifène ;
− des antiandrogènes : le flutamide, le bicalutamide, le nilu-
tamide ;
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
− certains médicaments contiennent des quantités de sodium
dont il faut tenir compte dans le régime hyposodé, notam-
ment les formes effervescentes ; par exemple, un comprimé
d’Efferalgan° 500 mg effervescent (à base de paracétamol)
contient 412 mg de sodium, un sachet de Spagulax° poudre
effervescente (à base d’ispaghul) contient 120 mg de sodium ;
− etc.
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Groupe de substances - Vasoconstricteurs décongestionnants
Vasoconstricteurs décongestionnants
éphédrine – naphazoline – néosynéphrine – oxymétazoline – phényléphrine – pseudoéphédrine – tuaminoheptane
Situation(s) clinique(s) concernée(s) − l’adrénaline, un agoniste puissant des récepteurs alpha et bêta,
→ “Patients ayant une infection ORL courante” utilisée surtout dans les chocs anaphylactiques ;
− la noradrénaline, un agoniste puissant des récepteurs alpha et
Les décongestionnants utilisés en ORL sont des sympatho- bêta-1 adrénergiques, avec peu d’effet sur les récepteurs bêta-2
mimétiques vasoconstricteurs. adrénergiques, utilisée dans les collapsus ;
Les principaux décongestionnants vasoconstricteurs sont la phényl- − la midodrine, un sympathomimétique direct avec une activité
agoniste alpha sélective, utilisée dans les hypotensions arté-
éphrine (alias néosynéphrine), la naphazoline, l’oxymétazoline,
rielles sévères ;
l’éphédrine, la pseudoéphédrine, le tuaminoheptane, etc.
− des amphétamines telles que le méthylphénidate, la bupro-
pione (alias amfébutamone), et pour mémoire le benfluorex,
◾ Profil d’effets indésirables des sympatho- la sibutramine, qui sont des sympathomimétiques indirects ;
mimétiques vasoconstricteurs + Lire la fiche M2 “Les sympathomimétiques”
Le profil d’effets indésirables des sympathomimétiques − etc.
vasoconstricteurs est principalement constitué de :
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas associer un
• rebonds de congestion à l’arrêt des vasoconstricteurs par voie décongestionnant avec un médicament sympatho-
nasale ; mimétique car cette association expose à des accidents
• convulsions ; vasculaires graves.
• poussées hypertensives, accidents vasculaires cérébraux,
infarctus du myocarde liés à l’effet vasoconstricteur alpha
adrénergique ; • IMAO : crises hypertensives, hyperthermie
L’association d’un sympathomimétique avec un inhibiteur de la
• tachycardies, angors, troubles du rythme cardiaque liés à l’effet monoamine oxydase (IMAO) expose à des crises hypertensives
bêta adrénergique, dont des fibrillations auriculaires ;
et d’hyperthermie.
• troubles psychiatriques, hallucinations, anxiétés, agitations,
tremblements, insomnies liés aux effets stimulants centraux. Les IMAO sont l’iproniazide (un antidépresseur IMAO non sélectif,
• etc. non réversible), le moclobémide (un antidépresseur IMAO A réver-
Et aussi : sible), la sélégiline et la rasagiline (des antiparkinsoniens IMAO B),
le linézolide (un antibiotique IMAO non sélectif, réversible).
• céphalées ;
• sudations ; MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas associer un
• rétentions urinaires liées à l’effet alpha 1 adrénergique ; décongestionnant avec un médicament inhibiteur de la
• hypokaliémies liées à l’effet bêta adrénergique ; monoamine oxydase (IMAO) car cette association expose
• crises de glaucome par fermeture de l’angle liée à l’effet alpha- à des accidents graves.
-adrénergique ;
• hyperglycémies liées à l’effet alpha-2 et bêta adrénergique ; • Autres vasoconstricteurs : accidents vasculaires
• etc. L’association avec un autre médicament vasoconstricteur expose
Les vasoconstricteurs décongestionnants sont utilisés aussi par à une addition d’effets indésirables liés à la vasoconstriction, dont
voie nasale. Ces formes ne mettent pas à l’abri des effets indési- des accidents vasculaires cérébraux, des hypertensions artérielles,
rables à distance. des insuffisances cardiaques, des ischémies, etc.
Au premier trimestre de la grossesse, il existe de faibles doutes “Vasoconstrictions médicamenteuses”Fiche E2m
quant à un risque d’augmentation des laparoschisis, des atrésies Les médicaments vasoconstricteurs sont principalement :
intestinales, des microsomies hémifaciales. Aux deuxième et − les triptans ;
troisième trimestres de la grossesse et près de la naissance, le − certains dérivés de l’ergot de seigle vasoconstricteurs : la dihydro-
fœtus et le nouveau-né sont exposés aux effets indésirables cardio- ergotamine, l’ergotamine, et pour mémoire la méthylergométrine
vasculaires. Aux doses thérapeutiques usuelles, l’augmentation de et le méthysergide ;
la pression artérielle maternelle et la réduction de l’afflux sanguin − des dérivés de l’ergot de seigle agonistes dopaminergiques tels
utérin, fait prévoir des retards de croissance, des hypoxies, des que la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, pour mémoire
bradycardies fœtales et néonatales. le pergolide ;
− les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme
◾ Addition d’effets indésirables décongestionnants nasaux tels que l’éphédrine, la naphazo-
line, la phényléphrine, la pseudoéphédrine, l’oxymétazoline,
le tuaminoheptane, et pour mémoire la noréphédrine (alias
• Autres sympathomimétiques alpha : risques neuro-
logiques, psychiatriques et cardiovasculaires phénylpropanolamine) ;
Les effets indésirables sympathomimétiques des décongestion- − les amphétamines tels que la bupropione (alias amfébutamone),
le méthylphénidate, pour mémoire la sibutramine, le benfluorex
nants s’additionnent avec ceux d’autres médicaments sympatho-
et la fenfluramine ;
mimétiques.
− un sympathomimétique alpha : la midodrine ;
Les sympathomimétiques alpha (ayant des effets agonistes bêta
− l’adrénaline, la noradrénaline ;
ou non) sont principalement :
− la desmopressine, la vasopressine ;
− la phényléphrine (alias néosynéphrine), l’oxymétazoline, la − etc.
naphazoline, le tuaminoheptane surtout utilisés pour leurs
effets vasoconstricteurs comme décongestionnants nasaux. La MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas associer un
phényléphrine est utilisée en ophtalmologie comme mydriatique ; décongestionnant avec un médicament vasoconstricteur
− la pseudoéphédrine et l’éphédrine, des sympathomimétiques car cette association expose à des accidents cardio-
directs et indirects, agonistes des récepteurs alpha et bêta et vasculaires graves.
ayant un effet stimulant du système nerveux central ;
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Groupe de substances - Vasoconstricteurs décongestionnants
◾ Antagonisme d’effets
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Groupe de substances - Xabans : rivaroxaban, etc.
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Substances
abatacept
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Substances - abciximab, eptifibatide ou tirofiban
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Substances - abiratérone
abiratérone
L’abiratérone est un antiandrogènes par voie orale. Elle agit par • Addition de risques d’hypertension artérielle
inhibition d’une enzyme, CYP17, nécessaire à la biosynthèse des L’abiratérone expose à des hypertensions artérielles. Son associa-
androgènes au niveau des testicules, des glandes surrénales et tion avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque.
des tissus tumoraux prostatiques. Le blocage androgénique est “Hypertensions artérielles médicamenteuses”Fiche E2i
maximal par un mécanisme différent de celui de la cyprotérone. Les hypertensions artérielles d’origine médicamenteuse sont liées
L’abiratérone est utilisée en association avec un corticoïde, destiné à divers mécanismes dont un effet vasoconstricteur, une rétention
au rétrocontrôle négatif de la sécrétion accrue d’aldostérone. d’eau et de sodium, un effet sur le système nerveux autonome
ou les amines endogènes.
◾ Éléments du métabolisme de l’abiratérone • Les médicaments qui augmentent la pression artérielle, selon
L’abiratérone est métabolisée par l’isoenzyme CYP 3A4 du divers mécanismes, sont principalement :
cytochrome P450. Sa demi-vie d’élimination plasmatique − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), y compris les
est d’environ 12 heures à 15 heures. Par ailleurs, elle inhibe l’iso- coxibs et l’aspirine à forte dose, les corticoïdes, le tétracosac-
enzyme CYP 2D6 du cytochrome P450. tide en raison d’une rétention d’eau et de sodium. D’autre
part, les AINS s’opposent aux prostaglandines, qui ont des
◾ Profil d’effets indésirables de l’abiratérone effets vasodilatateurs ;
Le profil d’effets indésirables de l’abiratérone est principa-
− les contraceptifs estroprogestatifs qui provoquent chez la
majorité des femmes une discrète élévation de la pression arté-
lement constitué de :
rielle réversible après l’arrêt de la prise de l’estroprogestatif ;
• troubles liés à un hyperaldostéronisme : hypertensions arté- − des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la nor-
rielles, hypokaliémies, rétentions d’eau et de sodium et œdèmes, adrénaline et de la sérotonine tels que la venlafaxine, le
insuffisances cardiaques ; milnacipran, la duloxétine ;
• troubles cardiaques dont des insuffisances cardiaques, angors, − des amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta-
troubles du rythme cardiaque, fibrillations auriculaires et mone), le méthylphénidate, la phentermine, pour mémoire
tachycardies ; la sibutramine ;
• fractures osseuses ; − un médicament de l’incontinence urinaire : le mirabégron ;
• insuffisances surrénales liées au corticoïde ajouté pour freiner − les antidépresseurs inhibiteurs de la monoamine oxydase
la sécrétion d’aldostérone, particulièrement lors de l’arrêt du (IMAO) ;
corticoïde ; − un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline utilisé dans
• thrombopénies ; les hyperactivités avec déficit de l’attention : l’atomoxétine ;
• atteintes hépatiques ; − les époétines ;
• troubles musculaires, dont des rhabdomyolyses ; − etc.
• infections urinaires, sepsis graves ;
• Les médicaments vasoconstricteurs
• allergies dont des alvéolites allergiques ;
“Vasoconstrictions médicamenteuses”Fiche E2m
• etc.
Les médicaments vasoconstricteurs sont principalement :
− les triptans ;
◾ Additions d’effets indésirables − certains dérivés de l’ergot de seigle vasoconstricteurs :
la dihydroergotamine, l’ergotamine, et pour mémoire la
• Addition de risques de rétention d’eau et de sodium méthylergométrine et le méthysergide ;
L’abiratérone expose à des rétentions d’eau et de sodium. Son − des dérivés de l’ergot de seigle agonistes dopaminergiques
association avec un autre médicament ayant cet effet majore le tels que la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride, pour
risque. mémoire le pergolide ;
“Œdèmes médicamenteux”Fiche E22b − les sympathomimétiques vasoconstricteurs utilisés comme
décongestionnants nasaux tels que l’éphédrine, la naphazo-
Les principaux médicaments qui causent ou aggravent une réten-
line, la phényléphrine, la pseudoéphédrine, l’oxymétazoline,
tion d’eau et de sodium sont :
le tuaminoheptane, et pour mémoire la noréphédrine (alias
− les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’aspirine phénylpropanolamine) ;
à forte dose, par leur effet rénal ;
− les opioïdes ; − les amphétamines tels que la bupropione (alias amfébuta-
mone), le méthylphénidate, pour mémoire la sibutramine,
− des minéralocorticoïdes et des glucocorticoïdes à fortes doses, le benfluorex et la fenfluramine ;
le tétracosactide, un analogue de la corticotropine hormone
hypophysaire qui stimule les sécrétions surrénaliennes ; − un sympathomimétique alpha : la midodrine ;
− des hypoglycémiants : la pioglitazone, et pour mémoire la − l’adrénaline, la noradrénaline ;
rosiglitazone ; − la desmopressine, la vasopressine ;
− les estrogènes et les progestatifs ; − etc.
− des antiestrogènes : le tamoxifène, le torémifène, l’ospémifène ; • Les médicaments qui exposent à une rétention d’eau et de sodium
− des antiandrogènes : le flutamide, le bicalutamide, le nilutamide ;
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone ;
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Substances - abiratérone
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Substances - abiratérone
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Substances - abiratérone
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Substances - abiratérone
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Substances - acamprosate
acamprosate
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Substances - acamprosate
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Substances - acarbose ou miglitol
acarbose ou miglitol
Situation(s) clinique(s) concernée(s) Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
→ “Patients diabétiques” Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
L’acarbose et le miglitol sont des inhibiteurs des alphaglucosidases les modifications ponctuelles.
intestinales. Ils agissent dans la lumière intestinale en diminuant
la dégradation des glucides en monosaccharides. Seuls les mono- – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
saccharides sont absorbables. L’acarbose et le miglitol ralentissent – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
la digestion et l’absorption intestinale des glucides. Les polysaccha- médicamenteuses : lire p. 9
rides non digérés dans l’intestin grêle parviennent jusqu’au côlon, – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
où ils sont digérés par un processus de fermentation bactérienne. médicamenteuses : lire p. 13
Quand une hypoglycémie survient sous inhibiteur de l’alpha-
glucosidase (acarbose, miglitol), le glucose est préférable pour
l’apport oral de sucre destiné à rétablir la glycémie (alias resucrage).
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Substances - acétazolamide oral
acétazolamide oral
Situation(s) clinique(s) concernée(s) • des médicaments qui augmentent les pertes digestives de
→ “Patients ayant un glaucome à angle ouvert” potassium :
→ “Patients ayant un angle iridocornéen étroit” − les laxatifs, notamment les laxatifs stimulants ;
− les cytotoxiques émétisants ;
L’acétazolamide est un diurétique inhibiteur de l’anhydrase car- − etc.
bonique. L’anhydrase carbonique est une enzyme qui intervient • des médicaments qui font entrer le potassium dans les cellules :
notamment dans la sécrétion de l’humeur aqueuse par le corps − des immunodépresseurs : le sirolimus, l’évérolimus, le tem-
ciliaire. sirolimus, le léflunomide, le bélatacept ;
L’acétazolamide a un certain effet anti-épileptique et est proche − les bêta-2 stimulants : de courte durée d’action, tels que le
du topiramate et du zonisamide, des antiépileptiques ayant aussi salbutamol, la terbutaline et le fénotérol ; et ceux de longue
un effet inhibiteur de l’anhydrase carbonique. durée d’action, tels que le salmétérol, le formotérol, l’inda-
catérol, et aussi le bambutérol et la ritodrine ;
− un bronchodilatateur : la théophylline ;
◾ Éléments du métabolisme de l’acétazolamide − la caféine ;
La demi-vie d’élimination plasmatique de l’acétazolamide − l’insuline ;
est d’environ 3 à 6 heures. Il est éliminé par voie rénale sous − etc.
forme inchangée. • et d’autres, par un mécanisme peu ou pas connu :
− des antiviraux : pour mémoire le bocéprévir et le télaprévir ;
◾ Profil d’effets indésirables de l’acétazolamide − les antifongiques azolés et les échinocandines : la caspofun-
Le profil d’effets indésirables de l’acétazolamide est princi- gine, l’anidulafungine, la micafungine ; la flucytosine ;
palement constitué de : − un cytotoxique : le trioxyde d’arsenic ;
• effets indésirables neuropsychiques : fatigues, dépressions, − des antitumoraux : l’éribuline, la trastuzumab emtansine ;
somnolences, ataxies, paresthésies de la face et des extrémités ; − un stimulant cardiaque : la milrinone ;
• troubles digestifs, pertes de poids, troubles du goût ; − etc.
La réglisse et l’alcool sont hypokaliémiants.
• hyperglycémies ;
• acidoses métaboliques dont un des symptômes est une dyspnée,
hypokaliémies, hyponatrémies ; ◾ Addition d’effets hyperglycémiants
• perturbations du métabolisme de l’ammoniaque, comas hépa- L’acétazolamide augmente la glycémie. L’association avec un autre
tiques chez les patients cirrhotiques ; médicament ayant cet effet majore le risque. Il s’oppose à l’effet
• lithiases rénales, cristalluries (par modification du pH urinaire des médicaments hypoglycémiants.
qui expose à la précipitation de phosphate de calcium) ;
“Hyperglycémies médicamenteuses”Fiche E4b
• myopies transitoires ; Les médicaments qui exposent à des hyperglycémies sont prin-
• acouphènes et troubles auditifs ; cipalement :
• rares réactions d’hypersensibilité : éruptions cutanées, atteintes − les glucocorticoïdes et le tétracosactide, un analogue de la cor-
hématologiques ;
ticotropine, hormone hypophysaire qui stimule les sécrétions
• etc. surrénaliennes ;
L’acétazolamide est un dérivé sulfamidé.
− les neuroleptiques, surtout ceux dits atypiques ;
− etc.
◾ Addition d’effets hypokaliémiants
L’utilisation d’acétazolamide expose à des hypokaliémies. L’asso- ◾ Addition d’effets hyponatrémiants
ciation avec un autre médicament ayant cet effet majore ce risque.
Le risque d’hyponatrémie est à prendre en compte, en particulier
L’hypokaliémie est un facteur de risque majeur de troubles du chez les patients âgés. Son association avec un autre médicament
rythme ventriculaire, dont des torsades de pointes. ayant cet effet majore le risque.
“Hypokaliémies médicamenteuses”Fiche B3 “Hyponatrémies médicamenteuses”Fiche B4
Les médicaments hypokaliémiants sont principalement des Les médicaments hyponatrémiants sont principalement :
médicaments qui augmentent les pertes rénales ou augmentent − les diurétiques thiazidiques et apparentés, y compris l’indapa-
les pertes digestives de potassium, qui font entrer le potassium mide ; les diurétiques de l’anse ; les diurétiques hyperkalié-
dans les cellules, et divers autres avec un mécanisme mal connu : miants ;
• des médicaments qui augmentent les pertes rénales de potas- − un diurétique et antiépileptique inhibiteur de l’anhydrase car-
sium : bonique : l’acétazolamide ;
− les diurétiques de l’anse, les diurétiques thiazidiques ; − un analogue de l’hormone antidiurétique : la desmopressine ;
− un diurétique et antiépileptique inhibiteur de l’anhydrase − pour mémoire un hypotenseur, inhibiteur de la rénine : l’aliski-
carbonique : l’acétazolamide ; rène ;
− un antifongique : l’amphotéricine B intraveineuse ; − les préparations coliques à base de picosulfate de sodium, de
− les corticoïdes et le tétracosactide, un analogue de la corti- citrate de magnésium, ou de sels de phosphate ;
cotropine, hormone hypophysaire qui stimule les sécrétions − les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de
surrénaliennes ; la sérotonine (IRS) : le citalopram, l’escitalopram, la fluoxétine,
− certains antibiotiques tels que les aminosides ; la fluvoxamine, la paroxétine, la sertraline ;
− un inhibiteur de la synthèse des androgènes : l’abiratérone, − un antidépresseur proche des IRS : la vortioxétine ;
par hyperaldostéronisme ; − les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine
− etc. et de la noradrénaline non imipraminiques : la venlafaxine, le
milnacipran, la duloxétine ;
− un agoniste de la mélatonine : l’agomélatine ;
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Substances - acétazolamide oral
− des antiépileptiques tels que la carbamazépine, l’oxcarbazépine, − l’hormone parathyroïdienne et un peptide analogue de l’hor-
l’eslicarbazépine, la lamotrigine, le lévétiracétam ; mone parathyroïdienne, le tériparatide ;
− etc. − des antituberculeux : l’éthambutol, le pyrazinamide ;
− des antirétroviraux : le ritonavir, le lopinavir, la didanosine ;
◾ Addition de risques de dépression − un antifongique : l’amphotéricine B ;
L’acétazolamide expose à des dépressions. Son association avec
− un chélateur : l’acide édétique ;
un autre médicament ayant cet effet majore le risque.
− un hyperglycémiant : le diazoxide ;
− des immunodépresseurs : la ciclosporine et le tacrolimus ;
“Dépressions médicamenteuses”Fiche E19d − les enzymes pancréatiques ;
Les médicaments qui exposent à des dépressions ou à des idées − l’aspirine, même à faible dose, et autres salicylés ;
suicidaires sont principalement : − un bronchodilatateur : la théophylline ;
− des médicaments utilisés en neuropsychiatrie : le piracétam ; − un antiparkinsonien : la lévodopa ;
les antiépileptiques ; les neuroleptiques ; le baclofène ; la − les facteurs de croissance granulocytaire ;
tétrabénazine ; des IMAO-B : la rasagiline, la sélégiline ; les − un antagoniste de la vasopressine hypernatrémiant : le
anticholinestérasiques tels que le donépézil, la rivastigmine, la tolvaptan ;
galantamine ; la varénicline ; l’atomoxétine ; l’interféron bêta ; − etc.
pour mémoire l’indoramine, la flunarizine ; • Des médicaments entrent eux-mêmes dans la composition de
− des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, l’alitrétinoïne ; calculs urinaires. Ce sont principalement :
− les corticoïdes ; − des antiviraux : l’atazanavir, l’indinavir, la rilpivirine ;
− un médicament utilisé dans l’asthme : le montélukast ; − des antibiotiques : la sulfadiazine, la ceftriaxone ;
− des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase − le triamtérène, un diurétique ;
de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ; − des antiacides ;
− des médicaments du maintien de l’abstinence alcoolique : − l’allopurinol, un hypouricémiant ;
l’acamprosate, la naltrexone ; − des antiépileptiques : le felbamate, pour mémoire la rétigabine ;
− des médicaments anti-infectieux : les fluoroquinolones ; l’inter- − la guaïfénésine, un expectorant ;
féron alfa (pégylé ou non), la ribavirine, l’enfuvirtide, l’éfavirenz, − les métabolites du sulindac, un anti-inflammatoire non sté-
la rilpivirine, et d’autres antirétroviraux ; la méfloquine ; la roïdien ;
cyclosérine ; − etc.
− un agoniste des récepteurs de la sérotonine 5-HT4 autorisé dans • Les médicaments qui entraînent une cristallurie sont princi-
la constipation : le prucalopride ; palement :
− un antagoniste des récepteurs H3 de l’histamine autorisé dans − des antiviraux : l’aciclovir, le valaciclovir, le darunavir ;
la narcolepsie : le pitolisant ;
− des antibiotiques : les sulfamides notamment la sulfadiazine
− etc. et le sulfaméthoxazole ; la ciprofloxacine ; l’amoxicilline ;
Des comportements suicidaires ont été rapportés, notamment − un cytotoxique immunodépresseur : le méthotrexate ;
avec l’oséltamivir, le méthylphénidate. − des inhibiteurs de la protéase du HIV : l’indinavir et l’ata-
Les antidépresseurs, y compris ceux utilisés dans des indications zanavir ;
non psychiatriques tels que la duloxétine, exposent à des idées − les fortes doses de vitamine C, l’orlistat entraînent des dépôts
suicidaires en particulier chez les enfants, les adolescents et les d’oxalate dans les reins ;
adultes jeunes. − les préparations coliques à base de phosphate de sodium
entraînent des dépôts de calcium dans les reins ;
◾ Addition de risques de calcul urinaire − etc.
L’acétazolamide cause la formation de calculs urinaires. Son asso-
ciation avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque. ◾ Addition de risques de troubles du goût
“Lithiases urinaires médicamenteuses”Fiche E22d L’acétazolamide expose à des troubles du goût. L’association avec
• Des médicaments exposent à la formation de calculs de calcium un autre médicament ayant cet effet majore ce risque.
(phosphate de calcium ou oxalate de calcium) en modifiant la “Troubles du goût médicamenteux”Fiche E14c
composition des urines. Ce sont notamment : Les médicaments qui causent ou aggravent des troubles du goût
− des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique, qui augmentent sont principalement :
le pH de l’urine et exposent à la précipitation du phosphate − des médicaments utilisés en cardiologie tels que le captopril,
de calcium, tels que l’acétazolamide, le dorzolamide, le topi- un inhibiteur de l’enzyme de conversion ; le diltiazem et la
ramate, le zonisamide ; nifédipine, des inhibiteurs calciques ;
− la vitamine C à forte dose (oxalate de calcium) ; − des antifongiques : la terbinafine ; le fluconazole, le miconazole ;
− etc. la griséofulvine ;
• Des médicaments exposent à la formation de calculs d’acide − un hypnotique apparenté aux benzodiazépines : la zopiclone ;
urique. Des médicaments exposent à la formation de calculs − un médicament utilisé en rhumatologie : la pénicillamine ;
d’acide urique : ce sont les uricosuriques tels que le probéné- − des antibiotiques : des quinolones ; des macrolides : l’azithromy-
cide, et les médicaments qui causent des hyperuricémies. La cine, la clarithromycine, la télithromycine ; l’aztréonam ; le
méthionine diminue le pH urinaire (acidification des urines) linézolide ; la clindamycine ; le ceftobiprole médocaril ;
et augmente le risque de calcul d’acide urique ou cystinique. − un médicament utilisé en endocrinologie : le carbimazole, un
“Hyperuricémies médicamenteuses”Fiche B1 antithyroïdien ;
Les médicaments hyperuricémiants sont principalement : − etc.
− les cytotoxiques, du fait de la lyse des cellules tumorales ;
− un médicament utilisé dans l’angor : l’ivabradine ; ◾ Modification de l’élimination rénale de nombreux
− pour mémoire un hypotenseur inhibiteur de la rénine : médicaments par l’acétazolamide
l’aliskirène ; L’acétazolamide augmente le pH urinaire et cause une augmen-
− la vitamine B3, alias vitamine PP : l’acide nicotinique ; tation des concentrations plasmatiques de certains médicaments
− les diurétiques de l’anse tels que le furosémide, le bumétanide, et une diminution pour d’autres.
le pirétanide ; les diurétiques thiazidiques tels que l’hydro-
chlorothiazide ; le triamtérène ;
− un antiagrégant plaquettaire : le ticagrélor ;
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Substances - acétazolamide oral
◾ Diminution de la lithémie
L’association de l’acétazolamide avec le lithium expose à une
augmentation de l’élimination du lithium, avec un risque de
diminution de ses effets.
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Substances - aciclovir, valaciclovir ou famciclovir
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Substances - aciclovir, valaciclovir ou famciclovir
− les produits de contraste iodés ; − pour mémoire, un dérivé de l’ergot de seigle : la dihydro-
− des antiagrégants plaquettaires : le ticagrélor, le cangrélor ; ergotoxine ;
− des hypolipidémiants : les fibrates ; − etc.
− des hypoglycémiants : l’exénatide, le dulaglutide, le liraglutide ; Le jus de pamplemousse exerce un effet inhibiteur des OAT.
− etc.
◾ Médicaments à élimination rénale : surdose sous
• Insuffisance rénale par réaction d’hypersensibilité
l’effet de l’aciclovir, du valaciclovir et du
Parfois, certains médicaments causent des lésions organiques famciclovir
rénales et une insuffisance rénale aiguë sans lien avec la dose
L’aciclovir, le valaciclovir et le famciclovir altèrent la fonction rénale
et sans facteur de prédisposition. On évoque un mécanisme
et exposent à une accumulation des médicaments éliminés par le
d’hypersensibilité, ce qui rend sa prévention difficile. Ces réactions
rein. Ils entraînent leur propre accumulation avec majoration de
associent souvent des signes généraux (fièvre, éruption cutanée,
leurs effets indésirables dose-dépendants notamment les troubles
etc.) à une néphropathie.
neurologiques.
Parmi les très nombreux médicaments éliminés par le rein, ceux
• Des médicaments causent des insuffisances rénales à marge thérapeutique étroite exposent à des effets indésirables
secondaires dose-dépendants parfois graves, comme la digoxine par exemple.
Par exemple, à la suite : d’une rhabdomyolyse due à une statine + Lire la fiche P4 “Rein et médicaments”
ou un fibrate ; d’une lyse tumorale liée à des cytotoxiques ; d’une
lithiase rénale ou d’une hypercalciurie ; d’une diarrhée sévère
avec déshydratation ; etc. ◾ Addition d’effets convulsivants
+ Lire la fiche E12d “Rhabdomyolyses médicamenteuses” L’aciclovir et le valaciclovir exposent à des convulsions. L’associa-
+ Lire la fiche E22d “Lithiases urinaires médicamenteuses” tion avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque.
“Baisses du seuil de convulsion médicamenteuses”
MESURE À PRENDRE. Lors d’un traitement par l’aciclovir, Fiche E12a
le valaciclovir ou par le famciclovir, la dose d’antiviral est
Toute personne bien portante peut convulser dans certaines cir-
à adapter selon la clairance de la créatinine. Mieux vaut
constances. La susceptibilité individuelle est variable. Le seuil de
assurer une hydratation correcte du patient et évaluer régulière-
convulsion dépend de facteurs endogènes (notamment génétiques)
ment la fonction rénale, notamment chez les patients déjà atteints
et exogènes, tels que la fièvre, ou de nombreux médicaments.
d’insuffisance rénale chronique et chez les patients âgés.
L’addition de facteurs qui abaissent le seuil de convulsion peut
+ Lire la fiche P4 “Rein et médicaments”
aboutir à une crise convulsive. Les patients ayant des antécédents
épileptiques ont un seuil de convulsion bas.
◾ Compétition pour l’excrétion tubulaire rénale Les médicaments qui diminuent le seuil de convulsion sont prin-
L’aciclovir, le valaciclovir et le famciclovir ont une excrétion tubu- cipalement des psychotropes. D’autres médicaments qui ont des
laire. Leur association avec un autre médicament qui a une excrétion effets indésirables neurologiques centraux sont impliqués aussi.
tubulaire rénale expose à une compétition avec augmentation de Un sevrage brusque de benzodiazépine expose à des convulsions.
leurs concentrations plasmatiques et de leurs effets indésirables L’alcool abaisse le seuil de convulsion, de même que son sevrage
dose-dépendants. Les conséquences cliniques de cette compétition brusque.
ne sont, en général, pas bien connues. Les convulsions sont parfois causées par une hyponatrémie.
+ Lire la fiche P4 “Rein et médicaments” + Lire la fiche B4 “Hyponatrémies médicamenteuses”
Les convulsions sont parfois causées par une réaction dite antabuse.
• Inhibiteurs des transporteurs des anions organiques (OAT) : + Lire la fiche M4 “Effet dit antabuse”
surdose d’aciclovir et de valaciclovir.
L’aciclovir et le valaciclovir sont des substrats des transporteurs
des anions organiques (OAT). Leur association avec un inhibi- ◾ Raloxifène : diminution d’efficacité du famciclovir
teur des OAT expose à une compétition avec augmentation de Le famciclovir est transformé en penciclovir, son métabolite actif,
leurs concentrations plasmatiques et de leurs effets indésirables par l’aldéhyde oxydase. Le raloxifène est un inhibiteur de cette
dose-dépendants. enzyme. L’administration concomitante du raloxifène diminue la
“Des systèmes de transport d’anions ou de cations formation du penciclovir et l’efficacité du famciclovir.
organiques”Fiche P6 ©Prescrire
Les médicaments inhibiteurs des transporteurs d’anions organiques
(OAT et OATP) sont principalement : Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
− un médicament utilisé dans la goutte : le probénécide ; Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
− des médicaments cardiovasculaires : la dronédarone, le sacu- une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
bitril + valsartan ;
les modifications ponctuelles.
− un agoniste de la thrombopoïétine : l’eltrombopag ;
− des antibiotiques : l’érythromycine, le ceftobiprole ; – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
− des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tériflunomide ; – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
− un antituberculeux : la rifampicine ; médicamenteuses : lire p. 9
− un inhibiteur enzymatique parfois associé avec des antirétro- – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
viraux : le cobicistat ;
médicamenteuses : lire p. 13
− des antiviraux : le siméprévir, le paritaprévir, le daclatasvir, le
velpatasvir ;
− un médicament utilisé dans les troubles de l’érection : le sil-
dénafil ;
− un cytotoxique : l’olaparib ;
− un médicament utilisé dans la myopathie de Duchenne : l’ata-
luren ;
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Substances - acide azélaïque en application cutanée
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Substances - acide mycophénolique ou mycophénolate mofétil
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Substances - acide mycophénolique ou mycophénolate mofétil
− des antiépileptiques : la carbamazépine, la lamotrigine (méca- − un médicament utilisé dans la fibrose pulmonaire : la pirfénidone ;
nisme immunoallergique) ; − les anti-TNF alpha : l’étanercept, l’infliximab, l’adalimumab, le
− des neuroleptiques : la clozapine surtout (mécanisme non golimumab, le certolizumab ;
connu) ; − d’autres antirhumatismaux ou médicaments du psoriasis : le
− des antidépresseurs : la miansérine, la mirtazapine (mécanisme léflunomide, l’anakinra, le méthotrexate, l’abatacept, le rituximab,
non connu) ; le tocilizumab, le sécukinumab, l’ixékizumab, l’ustékinumab ;
− des antifongiques : la terbinafine (mécanisme non connu) ; − des immunodépresseurs utilisés dans la sclérose en plaques :
− un antalgique : la noramidopyrine (mécanisme immuno- le fingolimod, le tériflunomide, le natalizumab ;
allergique) ; − des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le
− des antibiotiques : l’association triméthoprime + sulfamé- baricitinib, le tofacitinib ;
thoxazole (alias cotrimoxazole) (mécanisme immunoallergique), − un immunodépresseur utilisé dans les colites inflammatoires :
la téicoplanine, la vancomycine, le linézolide, le tédizolid (méca- le védolizumab ;
nisme non connu), pour mémoire, le chloramphénicol ; − un immunodépresseur utilisé dans le lupus érythémateux dis-
− etc. séminé : le bélimumab ;
− un immunodépresseur utilisé dans le syndrome hémolytique
et urémique : l’éculizumab ;
◾ Addition de risques d’éruption acnéiforme
L’acide mycophénolique expose à une acné. L’association avec un
− des anti-interleukine 1 : le canakinumab, l’anakinra et le rilo-
nacept ;
autre médicament ayant cet effet majore ce risque.
− un anticorps anti-interleukine 6 : le siltuximab ;
“Acnés et éruptions acnéiformes médicamenteuses” − des anticorps monoclonaux antitumoraux : le blinatumomab,
Fiche E3d l’elotuzumab, l’ofatumumab ;
Les médicaments qui causent des éruptions acnéiformes ou − etc.
aggravent des acnés sont principalement : D’autres médicaments ont un effet immunodépresseur moins
− des androgènes (tels que la testostérone, le danazol, la prasté- intense :
rone (alias déhydroépiandrostérone ou DHEA), − un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ;
− des progestatifs ayant des propriétés androgéniques (tels que − des hypoglycémiants : la sitagliptine, la vildagliptine, la saxa-
la noréthistérone, le lévonorgestrel, le diénogest, pour mémoire gliptine, la linagliptine, avec lesquelles des augmentations
le norgestrel et le lynestrénol) ; d’infections sont apparues dans les essais cliniques ;
− les corticoïdes par voie orale, cutanée ou inhalée, le tétracosac- − les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
tide, un analogue de la corticotropine hormone hypophysaire − des immunodépresseurs faibles ayant une activité antipaludique :
qui stimule les sécrétions surrénaliennes ; l’hydroxychloroquine, la chloroquine ;
− des antitumoraux anti-EGFR (récepteur du facteur de crois- − etc.
sance épidermique) : le géfitinib, l’erlotinib, le cétuximab, le Les médicaments qui exposent à des agranulocytoses, exposent
panitumumab ; par ce mécanisme à une immunodépression.
− un cytotoxique : la dactinomycine ; + Lire la fiche E9a “Neutropénies et agranulocytoses
− des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet médicamenteuses”
anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire),
notamment le sorafénib ; Les interactions communes aux immunodépresseurs sont liées
− un autre antitumoral : le dasatinib ; à des additions ou des antagonismes d’effets sur le système
− des neuropsychotropes : le lithium, certains antiépileptiques immunitaire.
tels que la phénytoïne, les barbituriques et plus rarement l’acide
valproïque ; • Addition de risques d’infection
− certains immunodépresseurs : fréquemment le tacrolimus, Les risques d’infection dépendent de l’intensité de l’immuno-
l’acide mycophénolique, le sirolimus et l’évérolimus ; dépression et donc de la dose, du nombre et du type d’immuno-
− des rétinoïdes : l’isotrétinoïne avec des cas d’acné fulminans, dépresseurs.
une forme grave d’acné, l’adapalène ou le tazarotène surtout Vaccinations : les immunodépresseurs diminuent la réponse
au début du traitement ; aux vaccinations. En cas de vaccination par un vaccin vivant, ils
− un antidépresseur : la tianeptine ; exposent le patient à une infection généralisée.
− etc. MESURE À PRENDRE. Les vaccins vivants sont à éviter
chez les patients qui prennent un immunodépresseur.
◾ Interactions communes aux immunodépresseurs
Les risques d’infections et de cancers dépendent de l’intensité de • Addition d’effets cancérogènes
l’immunodépression et donc de la dose, du nombre et du type Le risque de cancer dépend de l’intensité de l’immunodépression
d’immunodépresseurs. et donc de la dose et du nombre d’immunodépresseurs.
Les médicaments qui ont un effet immunodépresseur exposent Le risque de cancer augmente avec l’association d’autres facteurs
à un risque accru d’infection et de cancer, particulièrement de extérieurs.
lymphome.
Les médicaments qui ont un effet immunodépresseur sont prin-
• Immunostimulants : antagonisme d’effets
cipalement :
Les médicaments immunostimulants stimulent les défenses
− les antitumoraux cytotoxiques ; immunitaires et s’opposent aux effets des immunodépresseurs.
− d’autres antitumoraux : le thalidomide, le lénalidomide, le
pomalidomide ; Les médicaments immunostimulants sont principalement utilisés
en cancérologie. Ce sont :
− des immunodépresseurs utilisés contre les rejets de greffe : la
ciclosporine, le tacrolimus, l’azathioprine, l’acide mycophéno- − le mifamurtide dérivé d’un composant des parois bactériennes,
lique, le sirolimus, l’évérolimus, les immunoglobulines anti- qui activerait les monocytes et les macrophages pour augmenter
lymphocytes, le basiliximab, le bélatacept, pour mémoire le la capacité à détruire les cellules cancéreuses ;
muromonab-CD3 et le daclizumab ; − le nivolumab, un anticorps monoclonal humain qui bloque le
récepteur PCD-1 (programmed cell death-1) ;
− les corticoïdes même en cure courte ;
− des immunodépresseurs inhibiteurs de la phosphodiestérase − le pembrolizumab, un autre anti PCD-1 ;
de type 4 : le roflumilast, l’aprémilast ; − etc.
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Substances - acide mycophénolique ou mycophénolate mofétil
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Substances - acide nicotinique
acide nicotinique
Situation(s) clinique(s) concernée(s) Cela fait prévoir quelques interactions médicamenteuses d’ordre
→ “Patients ayant une hyperlipidémie” pharmacocinétique.
Il n’est substrat ni de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450
L’acide nicotinique, alias vitamine PP, est une substance hypo- ni de la glycoprotéine P.
lipidémiante du groupe des vitamines B.
• Addition d’effets hémorragiques
◾ Éléments du métabolisme de l’acide nicotinique Étant donné le mode d’action du laropiprant, des interactions
d’ordre pharmacodynamique avec les anti-inflammatoires non
Ce que l’on sait du métabolisme de l’acide nicotinique fait
stéroïdiens (AINS) et l’aspirine sont à prévoir, avec augmentation
prévoir peu d’interactions médicamenteuses d’ordre phar-
du risque hémorragique.
macocinétique. Cependant, une faible proportion de l’acide nico-
©Prescrire
tinique est éliminée dans les urines, ce qui incite à la prudence
en cas d’association avec un médicament néphrotoxique.
Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
◾ Profil d’effets indésirables de l’acide nicotinique Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
Le profil d’effets indésirables de l’acide nicotinique est une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
principalement constitué de : les modifications ponctuelles.
• bouffées de chaleur, palpitations, tachycardies, œdèmes liés à – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
la vasodilatation ; – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
• sécheresses de la peau, prurits, hyperpigmentations ;
médicamenteuses : lire p. 9
• crampes, myalgies, myopathies, rhabdomyolyses ;
– Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
• diarrhées, nausées, vomissements, anorexies ;
médicamenteuses : lire p. 13
• ulcères gastroduodénaux ;
• atteintes hépatiques ;
• amblyopies ;
• hyperglycémies ;
• hyperuricémies ;
• effet dit antabuse ;
+ Lire le chapitre 19-7 “Personnes qui consomment de
l’alcool et patients alcoolodépendants”
• etc.
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Substances - acide para-aminosalicylique
acide para-aminosalicylique
◾ Profil d’effets indésirables de l’acide para- – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
aminosalicylique – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
Le profil d’effets indésirables de l’acide para-aminosalicylique médicamenteuses : lire p. 9
est proche de celui de l’aspirine. Il s’y ajoute : – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
• des troubles digestifs, nausées, vomissements et diarrhées médicamenteuses : lire p. 13
assez sévères exposant à des malabsorptions de vitamine B12,
folates et lipides ;
• des réactions d’hypersensibilité qui touchent entre 5 % et 10 %
des patients ;
• des atteintes hépatiques ;
• des atteintes des lignées sanguines ;
• des troubles psychotiques ;
• des hypothyroïdies et goitres à long terme ;
• des atteintes cutanées ;
• des cristalluries ;
• etc.
+ Lire le chapitre 5-1 “Patients traités par antalgique non
spécifique”
• etc.
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Substances - acide pipémidique ou fluméquine
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Substances - acide valproïque
acide valproïque
Situation(s) clinique(s) concernée(s) Les dérivés salicylés doivent être arrêtés en cas d’atteinte hépa-
→ “Patients épileptiques” tique, par précaution. Ils utilisent la même voie métabolique que
→ “Patients migraineux” l’acide valproïque.
→ “Patients bipolaires”
◾ Addition d’effets indésirables
L’acide valproïque est un antiépileptique. Son utilisation est à écarter
tout au long de la grossesse et chez les femmes qui pourraient être • Addition d’effets indésirables neuropsychiques
enceintes ou le devenir en l’absence de contraception efficace. Les médicaments susceptibles d’additionner leurs effets indési-
Ses dérivés, le divalproate de sodium et le valpromide, utilisés rables neuropsychiques avec ceux de l’acide valproïque et ses
notamment dans les troubles bipolaires, sont tératogènes et sont dérivés sont nombreux, avec au premier rang, les autres anti-
contre-indiqués chez les femmes qui pourraient être enceintes ou épileptiques et d’autres psychotropes.
le devenir en l’absence de contraception efficace.
• Benzodiazépines : sédation
◾ Éléments du métabolisme de l’acide valproïque Outre l’addition d’effets sédatifs, il semble exister une interaction
L’acide valproïque est éliminé dans les urines après méta- d’ordre pharmacocinétique entre les benzodiazépines et l’acide
bolisation par glucuronoconjugaison ou bêta-oxydation. Il valproïque avec une augmentation des accumulations plasma-
n’est pas un inducteur enzymatique. Sa demi-vie d’élimination tiques de certaines benzodiazépines et une augmentation de la
plasmatique est d’environ 5 heures à 20 heures. sédation, voir un coma.
Les concentrations plasmatiques totales en acide valproïque
habituellement visées chez les adultes épileptiques sont situées • Addition d’effets hyponatrémiants
entre 40 microg/ml et 100 microg/ml. L’acide valproïque expose à des hyponatrémies. L’association avec
un autre médicament qui expose à des hyponatrémies augmente
◾ Profil d’effets indésirables de l’acide valproïque ce risque.
Le profil d’effets indésirables de l’acide valproïque est prin- “Hyponatrémies médicamenteuses”Fiche B4
cipalement constitué de : Les médicaments hyponatrémiants sont principalement :
• prises de poids et augmentations de l’appétit ; − les diurétiques thiazidiques et apparentés, y compris l’indapa-
mide ; les diurétiques de l’anse ; les diurétiques hyperkalié-
• effets indésirables neuropsychiques : somnolences, tremble- miants ;
ments, ataxies. Et aussi : syndromes parkinsoniens, pseudo-
démences réversibles, états confusionnels associés ou non à − un diurétique et antiépileptique inhibiteur de l’anhydrase car-
une recrudescence des crises ; bonique : l’acétazolamide ;
• thrombopénies ; − un analogue de l’hormone antidiurétique : la desmopressine ;
• troubles de l’hémostase ; − pour mémoire un hypotenseur, inhibiteur de la rénine : l’aliski-
rène ;
• hyperammoniémies associées à un état stuporeux ou à un coma ; − les préparations coliques à base de picosulfate de sodium, de
• aménorrhées, irrégularités menstruelles, œdèmes ; citrate de magnésium, ou de sels de phosphate ;
• atteintes hépatiques d’évolution sévère, parfois mortelles : les − les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de
patients les plus exposés à ce risque sont les nourrissons et les
enfants de moins de 3 ans. Les atteintes hépatiques surviennent la sérotonine (IRS) : le citalopram, l’escitalopram, la fluoxétine,
dans la plupart des cas dans les 6 premiers mois de traitement ; la fluvoxamine, la paroxétine, la sertraline ;
• pancréatites ; − un antidépresseur proche des IRS : la vortioxétine ;
• etc. − les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine
et de la noradrénaline non imipraminiques : la venlafaxine, le
Et aussi :
milnacipran, la duloxétine ;
• acnés ; − un agoniste de la mélatonine : l’agomélatine ;
• énurésies nocturnes chez les enfants ; − des antiépileptiques tels que la carbamazépine, l’oxcarbazépine,
• troubles digestifs fréquents, notamment des nausées ; l’eslicarbazépine, la lamotrigine, le lévétiracétam ;
• rares hyponatrémies ; − etc.
• rares atteintes hématologiques (autres que les thrombopénies),
cutanées et rénales, anomalies des cheveux ;
• etc. • Addition de risques hémorragiques
L’acide valproïque expose à des hémorragies. L’association avec
L’acide valproïque est tératogène.
un autre médicament qui expose à des saignements augmente
L’incidence des malformations chez des enfants exposés in utero ce risque.
à l’acide valproïque est plus élevée que celle observée avec la car-
“Hémorragies médicamenteuses”Fiche E9c
bamazépine, le phénobarbital ou la lamotrigine en monothérapie.
L’exposition in utero à l’acide valproïque expose à des troubles Les médicaments qui exposent à des hémorragies sont princi-
du développement psychomoteur dans l’enfance, et à un risque palement :
d’autisme. − les anticoagulants et antiagrégants plaquettaires : les anti-
vitamine K, le rivaroxaban, l’apixaban, l’édoxaban, le dabigatran,
les héparines, l’argatroban, les dérivés de l’hirudine, le clopido-
◾ Augmentation du risque hépatique de l’acide grel, le prasugrel, la ticlopidine, le dipyridamole, l’abciximab,
valproïque l’eptifibatide, le tirofiban, le ticagrélor ; les thrombolytiques ;
Parmi les facteurs de risque d’atteintes hépatiques sévères liées un antithrombotique : le défibrotide ;
à la prise d’acide valproïque, on trouve divers médicaments, en − l’aspirine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
particulier les antiépileptiques. − les pénicillines à fortes doses, des céphalosporines ;
− un antiépileptique : l’acide valproïque ;
− etc.
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Substances - acide valproïque
• Addition de risques de pancréatite − les corticoïdes par voie orale, cutanée ou inhalée, le tétracosac-
L’acide valproïque expose à des pancréatites. L’association avec tide, un analogue de la corticotropine hormone hypophysaire
un autre médicament qui expose aussi à des pancréatites majore qui stimule les sécrétions surrénaliennes ;
ce risque. − des antitumoraux anti-EGFR (récepteur du facteur de crois-
“Pancréatites aiguës médicamenteuses”Fiche E6b sance épidermique) : le géfitinib, l’erlotinib, le cétuximab, le
panitumumab ;
De nombreux médicaments exposent à des pancréatites aiguës,
parmi lesquels principalement : − un cytotoxique : la dactinomycine ;
− un anti-infectieux : l’association sulfaméthoxazole + trimétho- − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases avec un effet
anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire),
prime (alias cotrimoxazole) ;
notamment le sorafénib ;
− des immunodépresseurs : l’azathioprine, la mercaptopurine ;
− un diurétique : le furosémide ; − un autre antitumoral : le dasatinib ;
− des enzymes utilisées dans le traitement des cancers : l’aspa- − des neuropsychotropes : le lithium, certains antiépileptiques
tels que la phénytoïne, les barbituriques et plus rarement l’acide
raginase, la crisantaspase, la pégaspargase ;
valproïque ;
− un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases avec un effet
anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire), − certains immunodépresseurs : fréquemment le tacrolimus,
l’acide mycophénolique, le sirolimus et l’évérolimus ;
le sorafénib ;
− un cytotoxique : l’ éribuline ; − des rétinoïdes : l’isotrétinoïne avec des cas d’acné fulminans,
une forme grave d’acné, l’adapalène ou le tazarotène surtout
− des hypolipidémiants : l’ézétimibe, les statines ; au début du traitement ;
− des hypoglycémiants stimulant la sécrétion d’insuline : l’exéna-
tide, le liraglutide, le lixisénatide, la linagliptine, la sitagliptine, − un antidépresseur : la tianeptine ;
la saxagliptine, la vildagliptine, l’alogliptine ; − etc.
− des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
− un médicament utilisé dans l’obésité : l’orlistat ; • Addition d’effets extrapyramidaux
− un antiépileptique : l’acide valproïque ; L’acide valproïque expose à des troubles extrapyramidaux. L’asso-
− un antirétroviral : l’enfuvirtide ; ciation avec un autre médicament ayant cet effet majore le risque.
− un antiviral : la ribavirine ; Les médicaments qui causent ou aggravent des troubles extrapy-
− un antiparasitaire : la pentamidine ; ramidaux sont principalement :
− etc. − les neuroleptiques antipsychotiques ;
Les médicaments qui entraînent des hyperlipidémies exposent à − les neuroleptiques “cachés” proposés comme antiallergiques
des pancréatites aiguës. tels que l’alimémazine, la prométhazine, comme traitement des
Les médicaments qui exposent à des hyperlipidémies sont prin- migraines tels que la flunarizine, comme traitement des troubles
cipalement : du sommeil tels que l’acéprométazine ;
− les androgènes ; certains antiestrogènes tels que le tamoxifène, − les neuroleptiques antiémétiques tels que le métoclopramide,
le torémifène, le fulvestrant ; les contraceptifs estroprogestatifs ; l’alizapride et la métopimazine ;
les traitements hormonaux substitutifs de la ménopause ; les − des antiémétiques : les sétrons ;
agonistes de la gonadoréline ; − certains antidépresseurs notamment les inhibiteurs dits sélectifs
− des rétinoïdes : l’isotrétinoïne, l’alitrétinoïne ; de la recapture de la sérotonine (IRS) ;
− des antitumoraux : le bexarotène, le mitotane, la capécitabine, − un anxiolytique : la buspirone ;
le temsirolimus ; − la trimétazidine ;
− l’interféron alfa (pégylé ou non) ; − les anticholinestérasiques utilisés dans la maladie d’Alzheimer ;
− des immunodépresseurs tels que la ciclosporine, le tacrolimus, − des inhibiteurs calciques notamment le diltiazem, le vérapamil,
le sirolimus, l’évérolimus, les corticoïdes, le tocilizumab ; l’amlodipine ;
− des immunodépresseurs, inhibiteurs de Janus kinases : le − un antiépileptique : l’acide valproïque ;
baricitinib, le tofacitinib ; − un immunodépresseur faible ayant une activité antipaludique :
− un médicament utilisé dans l’ostéoporose : le dénosumab ; la chloroquine ;
− des antirétroviraux : les inhibiteurs nucléosidiques ou nucléo- − etc.
tidiques de la transcriptase inverse du HIV, les inhibiteurs de
la protéase du HIV ; ◾ Augmentation des concentrations plasmatiques
− un antifongique : le fluconazole ; d’acide valproïque
− des neuroleptiques, notamment certains neuroleptiques dits
atypiques tels que l’olanzapine ;
• Aspirine : surdose d’acide valproïque
− des hypoglycémiants : pour mémoire la pioglitazone, la rosigli- L’aspirine augmente les concentrations plasmatiques d’acide
tazone ;
valproïque et ses effets dose-dépendants.
− un médicament utilisé dans la myopathie de Duchenne : l’ata-
luren ;
− etc. • Clobazam : surdose d’acide valproïque
Le clobazam augmente les concentrations plasmatiques d’acide
valproïque et ses effets dose-dépendants.
• Addition de risques d’éruption acnéiforme
L’acide valproïque expose à des acnés. L’association avec un autre
médicament qui cause ou aggrave une acné majore ce risque. • Guanfacine : surdose d’acide valproïque
“Acnés et éruptions acnéiformes médicamenteuses” La guanfacine augmente les concentrations plasmatiques d’acide
Fiche E3d
valproïque et ses effets dose-dépendants.
Les médicaments qui causent des éruptions acnéiformes ou
aggravent des acnés sont principalement : ◾ Diminution de l’efficacité de l’acide valproïque
− des androgènes (tels que la testostérone, le danazol, la prasté-
rone (alias déhydroépiandrostérone ou DHEA), • Antibiotiques carbapénèmes et monobactames :
− des progestatifs ayant des propriétés androgéniques (tels que effets de l’acide valproïque diminués
la noréthistérone, le lévonorgestrel, le diénogest, pour mémoire L’aztréonam, le doripénem, l’ertapénem, l’imipénem et le méropé-
le norgestrel et le lynestrénol) ; nem diminuent les concentrations plasmatiques d’acide valproïque.
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Substances - acide valproïque
D’autre part, les carbapénèmes abaissent le seuil de convulsion. MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter l’association
acide valproïque + topiramate. Si elle est choisie malgré
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut choisir d’autres anti-
les risques et après l’information du patient, une surveil-
biotiques si possible, et sinon assurer une surveillance
lance clinique et des dosages de l’ammoniémie doivent être
clinique, un dosage plasmatique et une adaptation éven-
assurés en début de traitement et en cas de symptômes évocateurs.
tuelle de la posologie de l’acide valproïque pendant le traitement
antibiotique et à son arrêt.
• Acide valproïque + phénobarbital ou primidone :
risque de surdose de phénobarbital ou de primidone
• Acarbose : effets de l’acide valproïque diminués
+ Lire “acarbose ou miglitol” (substances) L’association de l’acide valproïque avec le phénobarbital ou la
primidone expose à une augmentation des concentrations plasma-
tiques de phénobarbital ou de primidone, avec signes de surdose
• Éthinylestradiol : effets de l’acide valproïque par inhibition du métabolisme hépatique par l’acide valproïque.
diminués
+ Lire le chapitre 8-1 “Patientes sous contraception”
• Acide valproïque + phénytoïne : fluctuation de l’effet
de la phénytoïne
• Méfloquine : effets de l’acide valproïque diminués En cas d’association avec l’acide valproïque, les concentrations
+ Lire le chapitre 11-7 “Voyageurs sous chimioprophylaxie du plasmatiques de phénytoïne varient, avec souvent une diminution
paludisme” initiale puis une augmentation, et parfois des effets indésirables
cliniques.
◾ Médicaments dont les concentrations
plasmatiques augmentent avec l’acide valproïque • Acide valproïque + rufinamide : effets du rufinamide
augmentés
• Nimodipine : effets augmentés par l’acide valproïque Une augmentation des concentrations plasmatiques de rufinamide
Une augmentation de l’effet hypotenseur de la nimodipine a été est observée.
observée, en rapport avec une augmentation des concentrations
plasmatiques par diminution du métabolisme de la nimodipine • Acide valproïque ou valpromide + carbamazépine :
par l’acide valproïque. risque de surdose de carbamazépine
Une augmentation des concentrations plasmatiques du métabolite
• Zidovudine : effets augmentés par l’acide valproïque actif de la carbamazépine est observée avec des signes de surdose,
Une augmentation des effets indésirables hématologiques de notamment neuropsychiques.
la zidovudine a été observée en rapport avec une augmentation
des concentrations plasmatiques de zidovudine, par diminution ◾ Et aussi
de son métabolisme par l’acide valproïque.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut surveiller l’hémogramme • Les médicaments qui abaissent le seuil de convulsion
des patients à la recherche d’une anémie en cas d’asso- + Lire la section “Des médicaments abaissent le seuil de
ciation de la zidovudine avec l’acide valproïque. convulsion”
◾ Associations d’antiépileptiques avec l’acide • Les médicaments qui modifient l’absorption diges-
valproïque tive des antiépileptiques
+ Lire la section “Des médicaments modifient l’absorption
digestive des antiépileptiques”
• Acide valproïque + lamotrigine : risque cutané
augmenté ©Prescrire
Le risque d’effets indésirables cutanés graves (syndrome de
Stevens-Johnson et syndrome de Lyell) ainsi que celui d’autres Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
manifestations d’hypersensibilité, notamment hématologiques et
Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
hépatiques, liés à la lamotrigine sont majorés en présence d’acide
une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
valproïque. Une augmentation des concentrations plasmatiques les modifications ponctuelles.
de la lamotrigine est liée à une diminution de son métabolisme
hépatique par l’acide valproïque. – Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter cette association. – Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
Si elle est choisie malgré les risques et après l’information médicamenteuses : lire p. 9
du patient, la prévention du risque d’atteinte cutanée grave – Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
est basée sur une surveillance clinique très attentive, et une intro- médicamenteuses : lire p. 13
duction à doses très progressives de la lamotrigine.
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Substances - adénosine
adénosine
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Substances - aflibercept intraveineux
aflibercept intraveineux
Situation(s) clinique(s) concernée(s) − des médicaments qui créent des ulcérations et empêchent leur
→ “Patients ayant un cancer colorectal” cicatrisation, dont le nicorandil ;
− etc.
L’aflibercept est un antitumoral avec un effet anti-VEGF (facteur de “Retards de cicatrisation médicamenteux”Fiche E3b
croissance de l’endothélium vasculaire), impliqué dans l’angio- Les médicaments qui créent des ulcérations et empêchent leur
genèse. cicatrisation sont principalement :
L’aflibercept est utilisé par voie intraveineuse dans certains cancers − l’hydroxycarbamide, alias hydroxyurée, à l’origine d’ulcérations
et par voie intravitréenne dans la DMLA. cutanées, à type notamment d’ulcères de jambes, ne cicatrisant
qu’après l’arrêt du médicament ;
− le nicorandil, un antiangoreux apparenté aux dérivés nitrés, à
◾ Éléments du métabolisme de l’aflibercept l’origine d’ulcérations cutanéomuqueuses ne cicatrisant qu’après
L’aflibercept est une protéine. Il est métabolisé comme les l’arrêt du médicament ;
autres protéines par hydrolyse peptidique, et donc peu − des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
susceptible de donner lieu à des interactions médicamenteuses de l’endothélium vasculaire) : le bévacizumab, l’aflibercept ;
d’ordre pharmacocinétique. − un antitumoral inhibiteur de tyrosine kinases dirigé contre le
Sa demi-vie d’élimination plasmatique est d’environ 6 jours après récepteur BCR-ABL : le ponatinib ;
une administration intraveineuse d’une dose supérieure à 2 mg/kg. − etc.
MESURE À PRENDRE. En cas de chirurgie, mieux vaut
◾ Profil d’effets indésirables de l’aflibercept prendre en compte le risque de retard de cicatrisation
Le profil d’effets indésirables de l’aflibercept est principale- avant de commencer l’aflibercept.
ment constitué de :
• effets indésirables communs des anti-VEGF. Les anti-VEGF, agis- • Addition d’hémorragies
sant contre le facteur de croissance de l’endothélium vasculaire L’aflibercept expose à des hémorragies. Son association avec un
(VEGF), freinent la formation de vaisseaux sanguins, c’est-à-dire autre médicament ayant cet effet majore le risque.
l’angiogenèse. L’effet anti-VEGF expose à des : “Hémorragies médicamenteuses”Fiche E9c
• thromboses veineuses et artérielles dont des troubles isché- Les médicaments qui exposent à des hémorragies sont princi-
miques cardiaques, des infarctus du myocarde, des accidents palement :
vasculaires cérébraux, des colites ischémiques et des embolies
− les anticoagulants et antiagrégants plaquettaires : les anti-
pulmonaires ; vitamine K, le rivaroxaban, l’apixaban, l’édoxaban, le dabigatran,
• hypertensions artérielles dont des leucoencéphalopathies pos- les héparines, l’argatroban, les dérivés de l’hirudine, le clopido-
térieures réversibles (alias encéphalopathies hypertensives) ; grel, le prasugrel, la ticlopidine, le dipyridamole, l’abciximab,
• hémorragies ; l’eptifibatide, le tirofiban, le ticagrélor ; les thrombolytiques ;
• troubles de la fonction ventriculaire gauche ; un antithrombotique : le défibrotide ;
• perforations digestives voire fistules ; − l’aspirine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
• érythrodysesthésies palmoplantaires ; − les pénicillines à fortes doses, des céphalosporines ;
• troubles de la cicatrisation ; − un antiépileptique : l’acide valproïque ;
• dysphonies ; − etc.
• protéinuries ;
• ostéonécroses de la mâchoire ;
• etc. • Addition de thromboses veineuses et artérielles
L’aflibercept expose à des thromboses veineuses et artérielles
L’aflibercept par voie intravitréenne expose à un risque accru
dont des accidents vasculaires cérébraux, des infarctus du myo-
d’accident vasculaire cérébral et probablement de thromboses
carde, des embolies pulmonaires et des colites ischémiques. Son
veineuses.
association avec un médicament ayant cet effet majore le risque.
En raison de son effet anti-angiogenèse, l’aflibercept expose à
“Thromboses et embolies médicamenteuses”Fiche E2c
une diminution de la fertilité par inhibition de l’ovulation, à des
troubles du développement placentaire, embryonnaire et fœtal. Les médicaments qui augmentent le risque de thrombose sont
principalement :
− des traitements hormonaux : les contraceptifs hormonaux, en
◾ Prévoir des additions d’effets indésirables particulier les contraceptifs estroprogestatifs oraux contenant un
Mieux vaut connaître le profil d’effets indésirables de l’aflibercept progestatif dit de 3e génération tel que le désogestrel ou le gesto-
pour surveiller l’apparition d’éventuelles interactions. dène, la drospirénone et les dispositifs transdermiques contenant
de la norelgestromine par comparaison aux contraceptifs oraux
• Addition de troubles de la cicatrisation dits de 2e génération ; les médicaments de l’hormonothérapie
L’aflibercept expose à des troubles de la cicatrisation. Son associa- substitutive de la ménopause dont la tibolone ; le danazol ;
tion avec un autre médicament ayant cet effet majore ce risque. certains antiestrogènes tels que le raloxifène, le bazédoxifène,
“Retards de cicatrisation médicamenteux”Fiche E3b le lasofoxifène, le tamoxifène, le torémifène, le fulvestrant et
l’ospémifène ; les inhibiteurs de l’aromatase : l’exémestane, le
Les médicaments qui interfèrent avec les processus de cicatrisation
létrozole et l’anastrozole ; le diéthylstilbestrol, la cyprotérone ;
sont principalement :
− des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
− des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de crois- de l’endothélium vasculaire) : l’aflibercept, le bévacizumab, le
sance de l’endothélium vasculaire) : le sunitinib, le sorafénib,
lenvatinib, le cabozantinib ;
le bévacizumab, l’aflibercept, le ramucirumab, le cabozantinib ;
− des antitumoraux avec un effet anti-VEGF (facteur de croissance
− des corticoïdes par voie générale, cutanée ou inhalés ; de l’endothélium vasculaire) utilisés par voie intravitréenne :
− des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) par voie générale l’aflibercept, le bévacizumab, le ranibizumab ;
ou par voie locale : le ténoxicam, le kétorolac, le flurbiprofène ;
un autre anti-inflammatoire, la sulfasalazine ;
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Substances - aflibercept intraveineux
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Substances - agomélatine
agomélatine
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Substances - alemtuzumab
alemtuzumab 2018
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Substances - aliskirène
aliskirène
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Substances - aliskirène
◾ Et aussi
On peut déduire des interactions connues des autres médicaments
agissant sur le système rénine-angiotensine tels les IEC et les
sartans, que pour mémoire l’aliskirène expose à :
• des aggravations d’angiœdèmes et de réactions d’hypersensibilité
d’autres origines par exemple des médicaments ou des désensi-
bilisations du venin d’hyménoptère ;
• un antagonisme de l’effet des époétines, car l’aliskirène cause
des anémies dose-dépendantes.
+ Lire la section “Associations d’hypotenseurs”
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Substances - allopurinol
allopurinol
Situation(s) clinique(s) concernée(s) Et de très nombreux autres médicaments exposent à des insuffi-
→ “Patients goutteux” sances rénales organiques.
“Rein et médicaments”Fiche P4
L’allopurinol est un analogue des bases puriques. C’est un inhibiteur De très nombreux médicaments exposent à une insuffisance rénale
de la xanthine oxydase, une enzyme de la dégradation des purines. organique par divers mécanismes. S’y ajoutent des médicaments
Il diminue la formation d’acide urique et donc la concentration hypersensibilisants qui exposent à des atteintes rénales orga-
d’acide urique dans le plasma et les urines. L’allopurinol cause niques. D’autres médicaments causent des troubles qui peuvent
la mobilisation et l’élimination des dépôts d’urate. Il est utilisé eux-mêmes entraîner une insuffisance rénale.
par voie orale.
• Insuffisance rénale par atteinte organique
◾ Éléments du métabolisme de l’allopurinol Les médicaments qui exposent à une insuffisance rénale organique
La demi-vie d’élimination plasmatique de l’allopurinol est sont principalement :
d’environ 1 à 2 heures. Son principal métabolite est l’oxipu- − des antibiotiques : les aminosides, la vancomycine, la dalbavan-
rinol, qui est aussi un inhibiteur de la xanthine oxydase et dont cine, la téicoplanine, la télavancine, la céfalotine, les polymyxines
la demi-vie d’élimination est d’environ 15 heures voire plus, telles que la colistine, les fluoroquinolones, les sulfamides
surtout en cas d’insuffisance rénale. notamment l’association sulfaméthoxazole + triméthoprime,
alias cotrimoxazole ;
L’élimination de l’allopurinol et de l’oxipurinol se fait dans les
urines. Il existe une réabsorption tubulaire de l’oxipurinol. − des antifongiques : l’amphotéricine B, le voriconazole ;
− des antiviraux : le ténofovir, l’adéfovir, l’aciclovir, le valaciclovir,
le famciclovir, le ganciclovir, le cidofovir, le foscarnet ;
◾ Profil d’effets indésirables de l’allopurinol − un antiparasitaire : la pentamidine ;
Le profil d’effets indésirables de l’allopurinol est principale- − des cytotoxiques dérivés du platine : le carboplatine, le cispla-
ment constitué de : tine, l’oxaliplatine ;
• éruptions cutanées dont des syndromes de Stevens-Johnson − d’autres antitumoraux : l’ifosfamide, le raltitrexed, l’éribuline,
et des syndromes de Lyell ; le cabazitaxel, l’aldesleukine, le sorafénib ;
• autres manifestations d’hypersensibilité telles que fièvres, adé- − des immunodépresseurs : la ciclosporine, le tacrolimus, le
nopathies, leucopénies, éosinophilies, arthralgies, vascularites sirolimus, l’évérolimus ;
à l’origine de troubles hépatiques et rénaux, pneumopathies − les immunoglobulines intraveineuses, notamment les prépara-
interstitielles ; tions contenant du saccharose ;
• atteintes hépatiques ; − des chélateurs : le déférasirox, la déferoxamine ;
• atteintes des lignées sanguines : thrombopénies, aplasies, − un agent osmotique : le mannitol ;
agranulocytoses et anémies hémolytiques ; − un “stabilisant” de l’humeur : le lithium ;
• crises de goutte en début de traitement ; − les produits de contraste iodés ;
• rares paresthésies, neuropathies périphériques, alopécies, − des antiagrégants plaquettaires : le ticagrélor, le cangrélor ;
gynécomasties, hypertensions artérielles, troubles du goût, − des hypolipidémiants : les fibrates ;
nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhées, − des hypoglycémiants : l’exénatide, le dulaglutide, le liraglutide ;
céphalées, malaises, sensations vertigineuses, troubles visuels ; − etc.
• dépôts urinaires de xanthine en cas de production d’acide urique
très importante en cas de traitement par cytotoxique par exemple. • Insuffisance rénale par réaction d’hypersensibilité
• etc. Parfois, certains médicaments causent des lésions organiques
rénales et une insuffisance rénale aiguë sans lien avec la dose
◾ Médicaments néphrotoxiques : surdose et sans facteur de prédisposition. On évoque un mécanisme
d’allopurinol d’hypersensibilité, ce qui rend sa prévention difficile. Ces réactions
associent souvent des signes généraux (fièvre, éruption cutanée,
L’allopurinol est éliminé par voie rénale. Une diminution de la
etc.) à une néphropathie.
fonction rénale produit une accumulation d’allopurinol et de
son métabolite actif l’oxypurinol avec augmentation des effets
indésirables. • Des médicaments causent des insuffisances rénales
secondaires
“Rein et médicaments”Fiche P4
Par exemple, à la suite : d’une rhabdomyolyse due à une statine
Certains médicaments exposent à une insuffisance rénale fonc-
ou un fibrate ; d’une lyse tumorale liée à des cytotoxiques ; d’une
tionnelle. Les diurétiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens
lithiase rénale ou d’une hypercalciurie ; d’une diarrhée sévère
(AINS), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les sartans
avec déshydratation ; etc.
et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur de la rénine, l’association
sacubitril + valsartan, les gliflozines, exposent à une insuffisance
+ Lire la fiche E12d “Rhabdomyolyses médicamenteuses”
rénale fonctionnelle par divers mécanismes. + Lire la fiche E22d “Lithiases urinaires médicamenteuses”
Les diurétiques provoquent une natriurèse élevée qui cause une
hypovolémie et ainsi une insuffisance rénale fonctionnelle. ◾ Azathioprine, mercaptopurine : aplasies
Les AINS, par leur effet inhibiteur de la synthèse des prostaglan- médullaires
dines, diminuent la perfusion rénale chez les personnes dont la Le métabolisme de l’azathioprine et de la mercaptopurine passe
perfusion glomérulaire est dépendante de l’effet vasodilatateur des par une xanthine oxydase inhibée par l’allopurinol. L’accumulation
prostaglandines : en cas par exemple d’hypovolémie, de déshy- d’azathioprine et de mercaptopurine expose à des effets indésirables
dratation, d’insuffisance cardiaque, de sténose de l’artère rénale. dose-dépendants mortels, notamment des aplasies médullaires.
Les IEC, les sartans et pour mémoire l’aliskirène, un inhibiteur
de la rénine, inhibent la régulation de la perfusion glomérulaire.
Les gliflozines causent une hypovolémie.
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Substances - allopurinol
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas associer l’allo- ◾ Addition d’effets indésirables
purinol avec l’azathioprine ou la mercaptopurine. Quand
cette association est néanmoins réalisée, une diminution • Addition de risques d’agranulocytose
des doses du cytotoxique et une surveillance hématologique Les conséquences cliniques des agranulocytoses conduisent, par
soigneuse sont à assurer. prudence, à éviter d’associer l’allopurinol avec un médicament
ayant des effets indésirables hématologiques analogues :
◾ Vidarabine : troubles neurologiques + Lire la fiche E9a “Neutropénies et agranulocytoses
L’allopurinol inhibe la xanthine oxydase qui métabolise la vida- médicamenteuses”
rabine. L’association de l’allopurinol avec la vidarabine expose à
des effets indésirables neurologiques, tremblements, confusions, • Addition de risques de syndromes de Lyell et de
par diminution du métabolisme de la vidarabine. Stevens-Johnson
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter d’associer la L’allopurinol expose à des syndromes de Lyell et de Stevens-John-
vidarabine avec l’allopurinol. son. L’association avec un médicament ayant cet effet majore ce
risque.
“Syndromes de Lyell et de Stevens-Johnson médicamenteux”
◾ Amoxicilline, ampicilline : éruptions cutanées Fiche E3c
plus fréquentes
Les médicaments qui exposent à des syndromes de Lyell ou à des
L’association de l’allopurinol avec l’amoxicilline ou l’ampicilline
syndromes de Stevens-Johnson sont principalement :
expose à une fréquence 2 à 3 fois plus élevée d’éruptions cutanées
que sous amoxicilline seule ou sous allopurinol seul. Le méca-
− des antibiotiques : l’association sulfaméthoxazole + trimé-
thoprime (alias cotrimoxazole) et les autres sulfamides anti-
nisme n’est pas connu. On ne sait pas si cette interaction existe
bactériens ;
avec d’autres pénicillines.
− des antiépileptiques : la lamotrigine, la carbamazépine, le phéno-
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut ne pas associer l’allo- barbital, la phénytoïne ;
purinol avec l’amoxicilline ni avec l’ampicilline. Si le − des anti-inflammatoires non stéroïdiens : principalement ceux
traitement antibiotique est justifié, il est préférable d’ar- du groupe des oxicams (le méloxicam, le piroxicam, le ténoxi-
rêter momentanément l’allopurinol. Quand une éruption cutanée cam) et le sulindac ;
apparaît avec l’association allopurinol + amoxicilline ou ampicil- − des hypo-uricémiants : l’allopurinol, le fébuxostat ;
line, il est difficile de discerner quel médicament est à l’origine de − un antirétroviral : la névirapine ;
l’éruption et de décider lequel réintroduire ensuite. − des antifongiques : la terbinafine, le fluconazole, l’itraconazole,
le voriconazole ;
◾ Augmentation des concentrations de divers − etc.
médicaments
L’allopurinol augmente les concentrations plasmatiques de divers ◾ Pyrazinamide : aggravation de l’hyperuricémie
médicaments et expose à l’apparition de leurs effets indésirables L’allopurinol aggrave l’hyperuricémie causée par le pyrazinamide.
dose-dépendants, notamment : la didanosine, la ciclosporine, la En inhibant la xanthine oxydase, il produit une accumulation du
théophylline, la phénytoïne. métabolite à l’origine de l’hyperuricémie.
MESURE À PRENDRE. Mieux vaut éviter d’associer l’al- ©Prescrire
lopurinol avec un de ces médicaments, dont les effets
indésirables dose-dépendants sont souvent sévères. Quand Pour une description des sources documentaires : lire p. 16
cette association est néanmoins réalisée, une surveillance étroite Les principales évolutions par rapport à l’édition 2017 sont signalées par
est à assurer. une étiquette 2018, ou par un filet rouge à gauche du paragraphe pour
les modifications ponctuelles.
◾ Antivitamine K : hémorragies
– Premiers pas dans Interactions Médicamenteuses Prescrire : lire p. 6
L’association de l’allopurinol avec un antivitamine K expose à
des saignements.
– Une démarche pour éviter les effets indésirables par interactions
médicamenteuses : lire p. 9
– Sept principes pour une bonne pratique face aux risques d’interactions
◾ IEC et diurétiques thiazidiques : surdose médicamenteuses : lire p. 13
d’allopurinol
Les IEC et les diurétiques thiazidiques augmentent le risque de
réactions d’hypersensibilité, et peut-être d’autres effets indésirables
liés à l’allopurinol, en particulier en cas d’insuffisance rénale.
+ Lire la section “Médicaments néphrotoxiques : surdose
d’allopurinol”
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Substances - alprostadil
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Substances - amantadine
amantadine
• Et aussi
Des médicaments exposent à des troubles extrapyramidaux.
+ Lire la section “Des médicaments exposent à des troubles
extrapyramidaux”
Addition d’effets sédatifs.
+ Lire la section “Addition d’effets sédatifs”
Associations d’antiparkinsoniens.
+ Lire la section “Associations d’antiparkinsoniens”
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Substances - amiodarone ou dronédarone
amiodarone ou dronédarone
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Substances - amiodarone ou dronédarone
Des risques de bradycardie excessive et de troubles de la conduction − des antibiotiques : la plupart des macrolides, dont la télithromy-
auriculoventriculaire sont liés à l’addition des effets bradycardisants cine, sauf la spiramycine ; l’association dalfopristine + quinu-
de l’amiodarone et de la digoxine. pristine ; et probablement l’acide fusidique ;
+ Lire “digoxine” (substances) − des antifongiques azolés : le fluconazole, l’itraconazole, le
kétoconazole, le miconazole, le posaconazole, le voriconazole,
MESURE À PRENDRE. Si l’association digoxine + amio- l’isavuconazole ;
darone ou dronédarone est réalisée, mieux vaut informer
le patient d’assurer une surveillance clinique à la recherche
− des antiparasitaires : le triclabendazole, la pipéraquine ;
de signes de surdose en digoxine et éventuellement des concen-
− des antirétroviraux : l’atazanavir, le darunavir, la délavirdine,
le fosamprénavir, l’indinavir, pour mémoire le nelfinavir, le
trations plasmatiques de digoxine, prolongée pendant plusieurs ritonavir, le tipranavir ; ainsi que des inhibiteurs enzymatiques
mois après l’arrêt de l’amiodarone. parfois associés : le cobicistat ;
− des antiviraux : le siméprévir, le lédipasvir, pour mémoire le
• Phénytoïne : effets augmentés par l’amiodarone bocéprévir et le télaprévir ;
L’amiodarone augmente les concentrations plasmatiques de phé- − un antihistaminique H2 : la cimétidine ;
nytoïne, avec des signes de surdose, en particulier neurologiques, − des antitumoraux inhibiteurs de tyrosine kinases : le nilotinib,
par diminution du métabolisme hépatique de la phénytoïne. l’imatinib, le pazopanib, le lapatinib, le principal métabolite de
D’autre part, du fait de son effet inducteur enzymatique, la phé- l’idélalisib ;
nytoïne diminue les concentrations plasmatiques de l’amiodarone et − un autre antitumoral : probablement l’éribuline ;
de la dronédarone. − un antiandrogène non stéroïdien : le bicalutamide ;
+ Lire “phénytoïne ou fosphénytoïne” (substances) − un androgène : probablement le danazol ;
− des antiémétiques : l’aprépitant, et pour mémoire son précur-
MESURE À PRENDRE. Si l’association phénytoïne + amio- seur le fosaprépitant ;
darone est réalisée, mieux vaut informer le patient et
− un antiépileptique : le stiripentol ;
assurer une surveillance clinique et éventuellement des
− un antiagrégant plaquettaire : le ticagrélor ;
concentrations plasmatiques de phénytoïne, prolongée plusieurs
− le jus de pamplemousse ;
mois après l’arrêt de l’amiodarone.
− et à un moindre degré, un antidépresseur : la fluoxétine ;
− etc.
• Simvastatine : effets augmentés par l’amiodarone et
la dronédarone
L’amiodarone et la dronédarone exposent à un risque d’aug-
◾ Diminution des effets de l’amiodarone et de la
dronédarone
mentation des concentrations plasmatiques de simvastatine par
inhibition de son métabolisme, avec augmentation de ses effets
dose-dépendants, notamment les rhabdomyolyses. L’amiodarone • Amiodarone et dronédarone : sensibles aux induc-
expose aussi à un risque d’hypothyroïdie, elle-même facteur de teurs enzymatiques
risque de rhabdomyolyse sous statine. Les inducteurs enzymatiques augmentent le métabolisme de
l’amiodarone et de la dronédarone et donc leur vitesse d’élimi-
MESURE À PRENDRE. Le risque semble moindre avec la nation. À l’inverse, l’arrêt d’un inducteur expose à une surdose.
pravastatine qui apparaît un meilleur choix.
“Les inducteurs enzymatiques”Fiche P2
Les médicaments inducteurs enzymatiques sont principalement :
• Éplérénone : effets augmentés par l’amiodarone − des antiépileptiques : la carbamazépine, la fosphénytoïne, le
L’amiodarone expose à un risque d’augmentation des concentra- phénobarbital, la phénytoïne, la primidone, le rufinamide ;
tions plasmatiques d’éplérénone par inhibition de son métabolisme
− des antibactériens : la rifabutine, la rifampicine ;
par l’isoenzyme CYP 3A4, et ainsi d’effets indésirables dose-dé-
− des antirétroviraux, y compris quelques-uns qui ont aussi un
pendants, notamment les hyperkaliémies. effet inhibiteur de certaines isoenzymes du cytochrome P450 :
l’éfavirenz, l’étravirine, le lopinavir, pour mémoire le nelfinavir,
• Flécaïnide : effets augmentés par l’amiodarone la névirapine, le ritonavir ; l’elvitégravir est un inducteur faible
L’amiodarone augmente les concentrations plasmatiques du de l’isoenzyme du CYP 2C9 ;
flécaïnide par inhibition de l’isoenzyme CYP 2D6. − un antidépresseur : le millepertuis ;
− un antiandrogène : l’enzalutamide ;
◾ Diminution des effets d’autres médicaments − un vasodilatateur : le bosentan ;
− etc.
Le tabac est un inducteur enzymatique. Il induit notamment l’iso-
• Agalsidase alfa et agalsidase bêta enzyme CYP 1A2 du cytochrome P450. L’alcool en prise chronique
L’amiodarone inhibe l’activité intracellulaire de l’alphagalactosidase est inducteur enzymatique.
et s’oppose aux effets de l’agalsidase alfa ou agalsidase bêta dans
la maladie de Fabry. MESURE À PRENDRE. Si une telle association est choisie,
mieux vaut informer le patient et prolonger la surveillance,
du fait de la longue demi-vie de l’amiodarone. De plus,
◾ Augmentation des effets de l’amiodarone et de la l’induction enzymatique se développe lentement et peut mettre 2
dronédarone par les inhibiteurs de l’isoenzyme à 3 semaines pour se développer totalement. Elle persiste pendant
CYP 3A4 un laps de temps du même ordre quand l’inducteur enzymatique
Les médicaments qui inhibent l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome est arrêté. L’arrêt de l’inducteur enzymatique expose à une surdose
P450 diminuent le métabolisme de l’amiodarone et de la droné- d’amiodarone. En cas d’association déjà existante, mieux vaut ne
darone, et exposent au risque d’accumulation et d’augmentation pas cesser sans surveillance l’inducteur, mais adapter la dose
de leurs effets dose-dépendants. d’amiodarone ou de dronédarone en assurant une surveillance
“Le cytochrome P450”Fiche P1 particulière.
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 sont
principalement : • L’orlistat diminue l’absorption de l’amiodarone
− des médicaments cardiovasculaires : l’amiodarone, la droné- L’orlistat diminue l’absorption digestive de nombreux médicaments,
darone, le diltiazem, le vérapamil, la ranolazine ; dont l’amiodarone.
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