FORMAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN

PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

 Nama :
 Jabatan :
 Alamat :
 Nomor Telp. :

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:

 Nama perusahaan/Usaha :
 Alamat perusahaan/usaha :
 Nomor telp. Perusahaan :-
 Jenis Usaha/sifat usaha : Pelayanan Kesehatan
 Kapasitas produksi /Pasien :

 Perizinan yang dimiliki

1. IMB :
2. SK Bupati : 094/417/SPT/2017

 Keperluan : Izin Operasional Pelayanan Kesehatan

 Besarnya modal : Rp.

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk:

1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan

baik dengan tetangga sekitar.
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan usaha.
3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran
lingkungan yang diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan tersebut.
4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau
kegiatannya oleh pejabat yang berwenang.
5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di
lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau kegiatan.
6. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1
sampai angka 5 di atas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Keterangan:
a. Dampak lingkungan yang terjadi:
1. Pengunjung Puskesmas yang mungkin membawa carrier penyakit,
serta menghasilkan sampah berakibat Penurunan tingkat kebersihan
ruangan dan kemungkinan timbulnya penularan penyakit
 2. Kegiatan kuratif oleh tenaga medis terhadap pasien rawat jalan
sehingga Peningkatan timbulan sampah medis seperti jarum suntik
dan kemasan obat
3. Aktifitas pasien rawat jalan, pengunjung dan petugas klinik sehingga
berdampak Penurunan tingkat kebersihan ruangan dan peningkatan
timbulan sampah

b. Pengelolaan dampak lingkungan yang dilakukan:

1. Lantai di bersihkan secara rutin, menyediakan ventilasi ruangan,

menyediakan tempat sampah, memasang himbauan menjaga
kebersihan, memasang spanduk kawasan bebas asap rokok dan
membuat tata tertib bagi pengunjung
2. Menjaga kebersihan ruangan, menyediakan kotak sampah non medis
dan tempat khusus yaitu tempat sampah medis untuk menampung
limbah medis dan limbah B3 untuk selanjutnya dikumpulkan dan
diserahkan dimusnahkan ke Rumah Sakit yang telah mempunyai
incenerator Menyediakan penerangan yang cukup, air limbah dari
kamar mandi dialirkan ke Bak Pengumpul/ Pengendapan/IPAL,
menyediakan APD untuk petugas, membuat prosedur tetap
melakukan tindakan
3. Menjaga kebersihan ruangan, menyediakan kotak sampah,
menyediakan penerangan yang cukup, memastikan ventilasi ruangan
berjalan baik.

SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya

usaha dan/atau kegiatan atau mengalami perubahan lokasi, desain,
proses, bahan baku dan/atau bahan penolong.

Muara Teweh, 28 Desember 2017

Menyetujui,
KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP
Yang menyatakan,
KABUPATEN BARITO UTARA

Materai Rp. 6.000,-

Tanda tangan
Cap perusahaan

( )
(Ir. SURIAWAN PRIHANDI, MP)
NIP :19630911 199303 1 018