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PLUS MEDIC A
Manual de Pediatria con referencias PLUS MEDIC A
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POR AMOR A LA MEDICINA
PEDIATRÍA
Con referencias de exámenes
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PLUS MEDIC A ¡TODO por los DEMÁS!
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Manual de Pediatria con referencias PLUS MEDIC A
PEDIATRÍA
Con referencias de los exámenes de ENAM
7 ª Edición 2018
Autor
Hector Nuñez Paucar
Pediatra
Instituto Nacional de Salud del Niño
Editores
Ramón Flores Valdeiglesias1
Daniel Flores Valdeiglesias2
1
Médico internista
Asistente del Dpto de Medicina del Hospital Nacional Dos de Mayo
2
Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Asistente del Hospital Rebagliati Martins
Colaboradores
Equipo de creativos de PLUS MEDIC A
2
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Manual de Pediatria con referencias PLUS MEDIC A
Presentación
PLUS MEDIC A se complace en presentar la 7a. Edición
del Manual PLUS de Pediatría , se han realizado
actualizaciones en base a las guías médicas más
recientes.
En esta edición seguimos con nuestro estilo superdidáctico y
confiable.
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INDICE
1. Exámenes de Pediatría RM por temas ………..……………………..……..………….……………… 6
NEONATOLOGÍA
2. Cromosomopatías ……………………………………………………..…………………………………… 23
3. Recién nacido ………………………….……………………………….…………………………………….. 32
4.Dificultad respiratoria en el recién nacido…………………………………………………………...47
4.1 Sindrome de dificultad respiratoria tipo I
4.2 Taquipnea transitoria del recién nacido
4.3 Sindrome de aspiración meconial
PEDIATRÍA
5. Lactancia materna ………………………………….…………………………………………………..…….. 60
5.1 Lactogénesis y galactogénesis
5.2 Evolución de la leche materna
5.3 Composición de la leche materna
5.4 fórmulas lácteas
6. Vacunas en pediatría ……………………………………………………………………..……………….…. 70
6.1 Clasificación de las vacunas
6.2 Esquema nacional de vacunación
6.3 Contraindicaciones
7. Enfermedades eruptivas de la infancia ………………………………………………………………..... 83
8. Infecciones respiratorias en el niño …..……………………………………….……………….... 94
8.1 Laringitis aguda obstructiva
8.2 Bronquitis aguda
8.3 Exantema infeccioso
8.4 Eritema infeccioso
9. Enfermedad diarreica aguda infecciosa en la infancia …………………………….…………….102
9.1 Etiología
9.2 Enfoque diagnóstico
9.3 Tratamiento
10. Convulsiones en la infancia …………………………………………………………..……………… 111
10.1 Definiciones
10.2 Clasificación
10.3 Tratamiento
11. Sindrome urémico hemolítico ……………………………………………….……………………. 12110
11.1 Etiología
11.2 Cuadro clínico
11.3 Tratamiento
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PEDIATRÍA RM 2016-17
2017
Parte A
PLUS MEDIC A
CON CLAVE Y POR TEMAS
14 pgtas
NEONATOLOGÍA PEDIATRÍA
3 pgtas
B. Cauterización con nitrato de plata Glucosa en orina: (-). Proteinuria (-). ¿Cuál es el
C. Antibiótico tópico segmento del túbulo renal afectado?
D. Curación diaria con antisépticos A. Túbulo contorneado distal
E. Observación y reevaluación B. Túbulo contorneado proximal
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RM 2017 -A
31. E ; 57. A ; 28. B ; 45. D ; 27. D
E. 15 a 20
18. C HipoKa
Severa
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Lactante desnutrido
Complicación
D. Neumatosis intestinal
E. Dilatación gástrica
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RM 2017 -B
97. A ; 97. C ; 78. D
Ictericia neonatal
Diagnóstico
A.Henoch Schönlein
RM 2017-B (11): RN de parto eutócico de 39 B.Trombastenia de Glassman
semanas y peso de 3,000 g, de sexo femenino de C.Púrpura trombocitopénica
10 días de vida, recibe adecuadamente lactancia D.Hemofilia A
materna exclusiva y presenta ictericia desde el E.Enfermedad de Kawasaki
cuarto día de vida, la cual está disminuyendo
progresivamente. ¿Cuál es el diagnóstico? ITU recurrente
A. Ictericia fisiológica F riesgo
B. Incompatibilidad ABO
C. Ictericia por leche materna RM 2017-B (82): Frente a un lactante con
D. Hepatitis B cuadros de infección urinaria a repetición, se
E. Atresia de vías biliares debe sospechar de:
A. Absceso renal
Tumoración parietal en RN B. Inmunodeficiencia
Etiología C. Reflujo vesicoureteral
D. Riñón en herradura
RM 2017-B (33): Recién nacido de 39 semanas, E. Litiasis renal
parto eutócico, con expulsivo prolongado, peso
3900 g, talla 50 cm. Apgar 8 al minuto. Presenta Disfonia
tumoración blanda en parietal derecho, Etiología
circunscrita al hueso parietal que al día
siguiente aumentó de volumen. ¿Cuál es el RM 2017-B (84): Niño de 2 años traído por la
diagnóstico más probable? madre por presentar dificultad respiratoria.
A. Caput succedaneum Refiere que inició con rinorrea, tos, fiebre e
B. Malformación congénita hiporexia. Examen: llanto disfónico,
C. Cefalohematoma politirajes, estridor inspiratorio, aleteo
D. Hemorragia intracraneal nasal. Orofaringe congestiva. murmullo vesicular
E. Hemorragia subaracnoidea presente, estridor inspiratorio. ¿Cuál es el
diagnóstico?
PEDIATRÍA A. Laringitis
B. Epiglotitis
C. Bronquiolitis
Vasculitis D. Faringitis
Diagnóstico E. Crisis asmática
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D. Eritema infeccioso
E. Rubéola
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2016
Parte A
RCP PEDIATRÍA
Pasos
Atención integral
RM 2016-A (55) : Recién nacido de madre sin Acciones
antecedentes de importancia, presenta apnea y
FC: <100 X’. Se realiza inmediatamente RM 2016-A (95) : Para el niño que se
intubación endotraqueal; a la reevaluación se encuentra en la etapa de 29 días a 11 meses 29
encuentra FC: <60 X’. ¿Cuál es el siguiente paso días. ¿Qué es lo que NO incluye el paquete de
en la reanimación? atención integral según el Modelo de Atención
A. Adrenalina EV Integral de Salud Basado en Familia y
B. Masaje cardíaco Comunidad?
C. Naloxona EV A. Salud oral
D. Atropina EV B. Control de crecimiento y desarrollo
E. Adenosina EV C. Administración de micronutrientes
D. Sesión de estimulación temprana
Insuficiencia respiratoria E. Lactancia materna exclusiva
en el RN
Etiología Prematuro
Anemia
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A. Ecografía
B. Gammagrafía
C. Radiografía
D. Tomografía
E. Cistografía
Neumonia neonatal
Etiología D. Epilepsia primaria
E. Convulsión asociada a fiebre
RM 2016-A (42) : ¿Cuál es la etiología más
frecuente de la neumonía neonatal? RM 2016-A
A. Staphylococcus aureus
83. C ; 80. B ; 68. C ; 58. C ; 49. A
B. Estreptococo grupo A
C. Enterococcus sp
D. Estreptococo grupo B 42. D ; 31. D ; 4. B
E. Chlamydia trachomatis
EDA-deshidratación Parte B
Etiología-Ex
CON CLAVE Y POR TEMAS
RM 2016-A (31) : Lactante de 3 meses 9 pgtas
presenta cuadro de 24 horas de evolución con 15
deposiciones líquidas sin moco ni sangre. NEONATOLOGÍA
Examen: FC: 200 X´, FR: 62 X´, ojos hundidos, 3 pgtas
ausencia de lágrimas, mucosa oral seca, cutis
Incompatibilidad Rh
marmórea y llenado capilar 4 seg. ¿Cuál es el
Exanguineotransfusión
tratamiento inicial?
A. Dextrosa 5% en bolo RM 2016-B (46) : Recién nacido a término,
B. Albúmina 5% en bolo con diagnóstico de incompatibilidad Rh, a las
C. Plasma en 2 horas primeras 12 horas de vida presenta ictericia
D. Solución isotónica en bolo hasta plantas. Madre es A negativa y el niño es
E. Solución hipertónica 3% EV O positivo. El paciente tiene indicación de
exanguinotransfusión. ¿Qué grupo sanguíneo
Convulsión febril
y factor debe indicar para el procedimiento?
Etiología-Ex
A. O positivo
B. O negativo
RM 2016-A (4) : Lactante de 11 meses,
C. A positivo
presenta durante 20 minutos convulsiones en
D. B positivo
hemicuerpo derecho, que luego se generalizan
E. AB negativo
con estado post ictal de recuperación rápida.
Sin antecedentes de importancia. Al examen T:
EDA-Deshidratación
39°C. FC: 110 X´. Resto del examen normal. Volumen de SF
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A. Chlamydia trachomatis
B. Legionella pneumophila
C. Bordetella pertussis
D. Mycoplasma pneumoniae
E. Chlamydia pneumoniae
RM 2016-B
71. D ; 27. D ; 94. A ; 86. E ; 79. A
Intoxicación por kerosene
Complicación
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2015
17 pgtas
e.Hiponatremia
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PEDIATRÍA
10 pgtas
Infectología
Infección por VIH
Vacunas-Contraindicación
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a.Paramixovirus
b.Enterovirus
c.Parvovirus
d.Herpes virus tipo 6
e.Rinovirus
2015-A
20 : C
2015-B d.Teofilina
6 : A ; 13 : D ; 99 : C ; 46 : E ; 57 : D e.B agonista de acción corta
Neurología
Infección urinaria
Manejo Sd convulsivo
Diagnóstico
ENAM 2015 –B (82): Niña de 6 meses, traída a
emergencia por fiebre, náuseas y vómitos de hace 2 ENAM 2015 –B (11): Niño de 8 meses, traido a
dias, se agrega hiporexia y decaimiento. Al examen: EMG por presentar movimientos tónico-clinicos
regular estado general, deshidratación moderada y generalizados de aproximadamente X minutos,
T° 38.5 C. Hemograma con leucocitosis y que se repiten. Estuvo con tos y fiebre de 40C .
desviación izquierda, sedimento de orina con Después del episodio se detecta disminución de
leucocitos más de 80/campo. Urocultivo pendiente. la fuerza del miembro inferior derecho, no tiene
¿Cáal sería la actitud? antecedentes relevantes. ¿ qué diagnóstico
a.Hospitalizarla y esperar resultado de urocultivo plantea?
b.Mandarla a su casa e iniciar terapia antibiótica a.Episodio de escalofrios
oral b.Sincope febril
c.Hospitalizarla e iniciar terapia antibiótica oral c.Convulsion febril compleja
d.Mandarla a su casa y que regrese con resultado d.Crisis convulsiva febril simple
de urocultivo e.Crisis febril recidivante
e.Hospitalizarla e iniciar terapia antibiótica
parenteral Convulsión febril-Tto
82 : E ; 100 : B ; 11 : C ; 23 : D
c.Antileucotrienos
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2014
19 pgtas
NEONATOLOGÍA
4 pgtas
ENAM 2014-B (34): Prematuro de 32 semanas
permanece 7 días en la UCI neonatal ,súbitamente
ENAM 2014-A (40): Recién nacido de 33 semanas, presenta apnea ,palidez marcada y caída de la
hospitalizado en la UCI neonata] por 1 semana, las presión arterial ¿Cuál es el diagnóstico más
probable?
últimas 24 horas presenta hipotermia, distensión
a.Meningoencefalitis
abdominal, hipoactividad marcada y disminución de la
b.Sepsis temprana complicada
presión arterial. Laboratorio: leucocitos 23,000 x campo y c.Hipoglicemia neonatal
PCR:1.5mg/L,¿Cuál eslaconductaa seguir? d.Hemorragia subaracnoidea
E.Hemorragia intraventricular
a.Repetir el hemograma antes de iniciar
antibióticoterapia ENAM 2014-B (40): Reciben nacido que requiere
b.Tomar hemocultivo y estudio de líquido ventilación con VPP y a las horas presenta
cefalorraquídeo desviación de los focos cardiacos y ausencia de MV
c.Tomar hemocultivo e iniciar antibióticoterapia en hemitorax derecho ¿cuál es la causa?
d.Repetir el hemograma y PCR e iniciar
antibióticoterapia. a. Taquipnea transitoria
e.Estudio del líquido cefalorraquídeo e inicio de b. Enfermedad de membrana hialina
antibióticoterapia c. Neumotórax
d. Bronquiolitis
ENAM 2014-A (80): Prematuro de 28 semanas e. Sindroem de aspiración meconial
con Displasia Broncopulmonar en ventilación 2014-A
mecánica por más de 4 semanas con Fi02 > 50%. 40 : A ; 80 : A ;
Para disminuir las complicaciones por el uso de 2014-B
34 : C ; 40 : C
ventilador y retirado precozmente, se decide
mantener una PaO2 arterial más permisiva. ¿Con
que rango de pCO2 en mm Hg manejaría este
PEDIATRÍA
paciente? 15 pgtas
A.40 a 49
B.30 a 39 Neumología
C.76 a 85 NAC
Etiología
D. 50 a 75
ENAM 2014-A (4): En niños mayores de 5 años.
E. 20 a 29
¿Cuál el agente etiológico más frecuente de
Neumonía adquirida en la comunidad?
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d.Streptococcuspneumoniae
e.Chlamydiatrachomatis
Bronquiolitis
Diagnóstico
Infectología Manejo
Infección urinaria
Etiología ENAM 2014-A (92): Lactante de 6 meses,
inicia con vómitos y fiebre de 38,2 °C. Horas
ENAM 2014-A (16): Lactante de 9 meses que hace dos después se agregan deposiciones liquidas
días presenta hiporexia y fiebre. Al examen: T°: 39.3°C, abundantes sin moco ni sangre. La madre
hidratado, activo, no luce tóxico. Laboratorio: decide no darle leche ni papillas. Al continuar
leucocitosis sin desviación izquierda y sedimento de con vómitos, tornarse irritable y ojos hundidos,
orina con 30 leucocitos por campo. ¿Cuál es la conducta a es llevado a emergencia ¿Cuál es la conducta a
seguir? seguir?
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A.Hidratación parenteral
a.Repetir sedimento de orina, urocultivo,
antibiótico condicional a resultados B.Hidratación oral
C.Hospitalizar para hidratación oral
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D. Administrar antibiótico
E. Administrar antiemético
2014-A
4 : D ; 78 : C ; 14 : C ; 16 : B ; 30 : B ;
92 : B
D. Varicela
E. Sarampión
Dermatología
Exantema pápulo-vesicular
Tratamiento
-Numéricas TRISOMÍAS
-Estructurales. Frecuencia: en el 1-3% de los embarazos
reconocidos.
Anomalías numéricas El 99.99% son abortos del 1º trimestre o muerte fetal
Constituyen el 3-4% de todas las gestaciones intraútero en el 2º trimestre.
reconocidas. Las trisomías se clasifican en:
Todas las aneuploidías (alteraciones en el número de -Tipo I: Disandria
cromosomas) tienen su origen en una no disyunción -Tipo II: Diginia
meiótica.
Tipo I: Diandría
TRISOMÍAS La doble contribución es paterna, y puede ser
Presentan 47 cromosomas. debido a: fertilización simultánea de dos espermas
Todas son letales excepto las que afectan a los (la mayoría) ó fertilización con un esperma
cromosomas: 21, 13, 18, 8 y cromosomas diploide (con doble dotación genética).
sexuales. Estos casos suelen terminar en aborto a las 10-20
MONOSOMÍAS semanas.
Presentan 45 cromosomas. En el feto esta alteración puede cursar con
Son todas letales excepto algunos casos que crecimiento fetal normal, cabeza normal o
afectan al cromosoma X. microcefalia o una mola hidatiforme parcial.
POLIPLOIDÍAS
Son aquellas alteraciones en las que el número Tipo II: Diginia
de cromosomas es múltiplo de 23 y mayor de 46. La doble contribución es materna y puede ser debido
a:
Anomalías estructurales No disyunción meiótica en ovogénesis, retención
Se presentan cuando hay un cambio en la del corpúsculo polar o fertilización de un ovocito
estructura o en los componentes de un cromosoma. primario ovulado.
Generalmente el total de cromosomas es normal El aborto se suele producir en la 10 semana.
(46 por célula). Cursa con retraso de crecimiento severo (CIR) y
macrocefalia.
Las anomalías cromosómicas estructurales En estos casos la placenta es pequeña y no molar.
ocurren por:
Deleciones: se pierde parte del cromosoma TRISOMÍA DEL CROMOSOMA 21:
Duplicación: cuando hay material cromosómico SÍNDROME DE DOWN
adicional
Translocación: cuando dos partes se han
intercambiado de lugar .
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Defectos oculares : ciclopia, microftalmia con Extremidades: mano trisómica (posición de las
hipotelorimo ocular, ausencia de cejas. manos característica con tendencia a puños
cerrados, con dificultad para abrirlos y con el
segundo dedo montado sobre el tercero y el
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y el quinto sobre el cuarto), uñas de manos y -Piel: cutis marmorata, hirsutismo en espalda y
pies hipoplásicas, limitación a la extensión frente
(>45º) de las caderas, talón prominente con -Signos radiológicos: esternón corto con
primer dedo del pie corto y en dorsiflexión, núcleos de osificación reducidos, pelvis pequeñas,
hipoplasia/ aplasia radial, sindactilia 2º-3er caderas luxadas.
dedos del pie, pies zambos *Las anomalías más frecuentes están resaltadas con
color amarillo.
Es típico :
-Linfedema distal
-Paladar arqueado
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-Luxación congénita de caderas Las niñas con masa residual ovárica funcionante
Infancia pueden presentar :
El diagnóstico del ST en el contexto de talla baja o -Telarquia: un 10-15% de las niñas con cariotipo
amenorrea por infantilismo sexual debido a 45X y hasta un 30% de los mosaicos pueden
disgenesia gonadal. presentar pubertad espontanea, que no suele
superar el estadio II-III de Tanner.
CLÍNICA FRECUENCIA (%) -Menstruación: 10-15% pueden menstruar e incluso
Musculoesquelética un 2-5% pueden quedarse embarazadas. siendo
Talla corta 100 embarazos de alto riesgo.
Cuello corto 40
Proporcion anormal de segmento
superior/inferior 97
Cubitus valgus 47
Metacarpianos cortos 37
Deformidad de Madelung 8
Escoliosis 35
Genu valgo 35
Micrognatia y paladar ojival 38
Mamilas hipoplasicas y muy separadas 80
Obstrucción linfática
Pterigium colli 25
Implantación baja de cabello 42
Edema de manos y pies 80
Displasia de las unas 13 Sindrome de Turner
Dermatoglifos característicos 35
Defectos de células germinales Malformaciones cardiacas
Fallo gonadal 96 Un 30% de las niñas con ST presentan cardiopatía
Infertilidad 99 congénita, predominando defectos del corazón
Otras anomalías izquierdo: válvula aórtica bicúspide (30-50%),
Cardiovasculares 55 coartación de aorta (30%) y menos frecuentemente
Renales 39 dilatación aórtica (5%).
Nevus pigmentados 50
Ptosis 11 Adultos
Estrabismo 18 Un 25-78% de las pacientes con ST adultas presentan
Defectos de audición 50 alteración de la tolerancia a la glucosa y un riesgo
aumentado de padecer DM tipo 2 (riesgo relativo:
Talla baja 4,4) frente a la población general.
La talla baja es el hallazgo más frecuente Se produce resistencia insulínica e hipo- rrespuesta
(100%) de las pacientes con ST. en las células beta del páncreas.
con sustitución progresiva por tejido conectivo. se sitúe por debajo de –1,5 desviación están- dar (DE)
Un 90% de los ST presentarán insuficiencia ovárica, con respecto a la población general o la velocidad de
con falta de aparición de caracteres sexuales crecimiento sea inferior al percentil 10 para su edad
secundarios, amenorrea primaria e infertilidad en la ósea.
etapa puberal.
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SÍNDROME DE WILLIAMS:
“Cara de duende”
7Q11.23
Son niños que presentan alteraciones a muchos SÍNDROME DE DI GEORGE/VCF:
niveles. 22Q11.22
Enfermedad cardiovascular (arteriopatía por Es una enfermedad autosómica dominante de
alteraciones de la elastina) expresividad variable. Se produce por una deleción
-Estenosis aórtica supravalvular (75%), presenta de 3000kb detectable en los laboratorios de
una elevada morbilidad.
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Bibliografía
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Signos de vida
-Actividad cardiaca comprobada por
auscultación o palpación del cordón
umbilical.
-Movimientos musculares definidos y/o
actividad respiratoria.
Indice Ponderal
Al establecer la relación Peso Talla, se obtiene
el:
Indice Ponderal : (Peso(g)/Talla3(cm) x 100)
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Este índice permite clasificar los trastornos del CÁLCULO DE LA EDAD DE GESTACIÓN
crecimiento en: CUANDO LA FUR
Simétricos: ES DESCONOCIDA
Entre percentiles 10-90
Asimétricos
Percentil > 90 (RN con sobrepeso)
Percentil <10 (RN enflaquecido)
TEST DE USHER
PARA RECORDAR
El método de Usher
Solo permite identificar al recién nacido en tres rangos:
Menor de 36 semanas, de 37 a 38 semanas y mayor de
39 semanas.
Además se altera con los trastornos del crecimiento
intrauterino.
Este test tiene en cuenta diversos aspectos
morfológicos del RN: pabellón auricular, lanugo,
Gráfica: Crecimiento Intrauterino en Peso pliegues plantares, tamaño mamilar, genitales e
(Lubchenco). En abscisas la edad gestacional, implementación del pelo.
en ordenadas el peso en gramos.
Pabellón auricular
P10 : es aquel valor tal que el 10% de los RN de
la población posee un peso inferior a él. En el RN pretérmino
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P50 : aquel valor tal que el 50% de la población Es blando, está doblado sobre sí mismo y al
posee un peso inferior a él y el otro tirar de él tarda en recuperar su posición
50% superior a él. Equivale a la mediana y no inicial por su menor contenido en cartílago.
al valor de la media.
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En el RN pretérmino
El método de Ballard es la prueba más
Define un bello muy fino y moreno, situado utilizada en la actualidad, pero al igual que el test
sobre todo a nivel del dorso, hombros y cara. de Dubowitz es subjetivo y diferentes observadores
Este vello es más abundante y difícil de pueden obtener resultados distintos en el mismo
individualizar. neonato.
Estudios realizados sugieren que el nuevo test de
En el RN a término Ballard tiene menor grado de correlación
El lanugo no existe o es escaso, con la ecografía fetal y la fecha de la
desapareciendo a partir de la segunda última menstruación en el caso de recién
semana de vida. nacidos muy prematuros comparados con el grupo
de neonatos nacidos a término; por lo tanto no se
puede recomendar este test de forma exclusiva para
Pliegues plantares evaluar la edad gestacional de los recién nacidos.
En el RN pretérmino
Son escasos, la planta del pie es casi lisa
(suelen aparecer sólo en los 2/3 anteriores).
En el RN a término
Los presenta por toda la planta (a mayor
madurez, mayor número de pliegues).
Tamaño mamilar
A mayor inmadurez menor es el tamaño del Con ésta determinaremos una EG aproximada (con
nódulo mamario y más plano es. un margen de error de dos semanas).
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Test de Capurro
En los primeros días de vida hay una pérdida En forma general puede llamarse bajo peso al
fisiológica de peso de hasta el 10%. Ésta que tiene menos de 2.500 gramos y macrosoma
empieza a recuperarse a partir del 5º-6º día, al que pesa más de 4.000 gramos.
para llegar a igualarse al del nacimiento
durante el 9º o 10º día. Talla
Esta disminución de peso está condicionada por
la pérdida de líquidos e insuficiente ingesta en
los primeros días. Al nacer en promedio es de 50 cm sometida a
CONTENIDO AMPLIADO las mismas variaciones que condicionan el
Debe valorarse en relación con la EG y es peso.
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Cabeza y cuello
En el RN, la cabeza en proporción es ¼ del tamaño
total, frente al 1/8 del adulto. Lesión en forma de mancha, de color
En ocasiones la cabeza tiene forma "apepinada" rosa (mancha color salmón), que
debido a que son el niño ha atravesado el canal aumenta a rojo por el llanto y el calor.
vaginal.
Esta lesión tiende a la desaparición en el primer
Abdomen año en el 99% de los casos.
Es grande y blando, sobrepasando el nivel del La excepción es el de la nuca (nevus de Unna ) que
tórax. persiste en el 40% de los niños y en el 5 % o más de
No posee una musculatura abdominal lo los adultos.
suficientemente fuerte.
Encontramos además una hepatomegalia Fenómeno o coloración de arlequín
fisiológica, siendo normal que el hígado Es un trastorno vasomotor benigno y transitorio en
sobrepase el reborde costal hasta en 2,5 cm. el que la mitad longitudinal del cuerpo adopta una
También existe un bazo grande, que puede coloración eritematosa con blanqueamiento
palparse en algunos niños (hasta 1 cm) y que no se simultáneo de la otra mitad.
considera esplenomegalia.
PIEL
Vérnix caseoso
Túnica blanquecina lipoidea.
Se recomienda retirarla levemente y dejar secar con el
tiempo; esto es debido a que se ha visto que esta
sustancia es un excelente protector antigénico de la
piel y como nutriente de la piel, evitando su
descamación precoz.
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¿Buena
Implantación?
Retrognatia fisiológica
El RN tiene retracción de la mandíbula,
encontrándose por detrás del plano de la frente, a
diferencia de la mandíbula pronunciada del adulto.
A medida que el niño va creciendo ésta se va Mala implantación
haciendo más prominente, debido a la
proliferación y maduración del hueso mandibular. Si todo el pabellón queda por debajo de la
línea imaginaria horizontal que
proviene de la comisura externa del
ojo.
)
BOCA
Cianosis peribucal
Nariz ancha
Es ocasionada por la inmadurez vasomotora.
Es común que el RN tenga la nariz muy ancha. Es fisiológica.
Cuando es muy destacada hay que descartara
organicidad.
Perlas de Epstein
Cuando la milia afecta a la mucosa oral recibe
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Dientes
Existen RN que nacen con dientes.
¿Leche de brujas?
CARACTERÍSTICAS
FISIOLÓGICAS
DEL RN NORMAL
APARATOS CIRCULATORIO Y
RESPIRATORIO.
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En la auscultación
Crepitantes húmedos
Se pueden auscultar en los primeros
momentos tras el nacimiento.
Se deben a que aún queda algo de líquido
en los alveolos.
Aparato CV
Circuito de alta presión
La circulación pulmonar. Taquicardia fisiológica de 120-160
Durante las primeras horas de vida hay una ppm.
disminución de las resistencias Los cambios del ritmo cardiaco son
fisiológicos en el RN.
pulmonares, condicionada fundamentalmente
por el aumento del O2. Hipertrofia fisiológica del
Al nacer y cortar el cordón umbilical, cesa la
ventrículo derecho
circulación placentaria y con ello el aporte
de oxígeno.
Se debe a las altas resistencias pulmonares
Luego tiene lugar la durante la vida fetal.
primera inspiración,
En la auscultación
debido a hipoxia
generada; así como Soplos transitoriros
Debidos al paso de la sangre por el :
por la hipercapnia,
cambios en los niveles -Foramen oval (shunt izquierda-derecha)
de prostaglandinas y la -Ductus arterioso
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Repercusiones
Anormalidades
-Vulnerabilidad a los fármacos en el Ausencia del reflejo de Moro en ambos lados
periodo de lactancia.
-Comportamiento especial, inmaduro Sugiere daños del sistema nervioso
central (cerebro o médula espinal)
Postura y Movimientos
La postura normal del RN consiste en la flexión Ausencia del reflejo de Moro en un solo
de brazos y piernas con un tono muscular lado
adecuado. Sugiere la posibilidad de una clavícula
El RN presenta de forma espontánea fracturada o daño del plexo braquial,
movimientos irregulares de las extremidades
que deben cesar al coger en brazos al niño.
lo cual puede ser ocasionado por trauma al
nacimiento.
Reflejos
Se pueden valorar de distintas maneras:
REFLEJO DE MORO
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(O del abrazo)
Es el que más se utiliza.
Debe desaparecer entre el 3er y el 6º mes.
Rpta. (24): A
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Reflejo tónico-cervical
Si giramos la cabeza del RN hacia un lado,
éste extiende el brazo homolateral y
flexiona el contralateral.
Reflejo sin nombre Reflejo de búsqueda y succión
Consiste en colocar al RN en decúbito prono, Al tocarle suavemente en la piel de la cara,
prenderlo del tronco y elevarlo. cerca de la boca, el bebé la abre y gira la
El bebé debe levantar la cabeza y las extremidades
inferiores, no debe quedar arqueado. cabeza hacia el lugar en donde se le ha
tocado: si fue en el labio superior, hacia arriba;
si fue en la mejilla derecha, hacia ese lado.
Todos estos reflejos desaparecen entre
el 2º y 6º mes.
Reflejo de la marcha
Se sujeta al bebé por las axilas dejando que
apoye las plantas de los pies.
Al apoyar una de ellas, flexiona la rodilla y
levanta el otro pie, como para dar un paso.
Desaparece a los pocos días de nacer.
Reflejo de presión palmar o plantar
Al tocarle en la palma de la mano o planta del pie Reflejo del paracaídas
con un objeto cualquiera, el bebé cierra los Se provoca sujetando al bebé por la cintura,
dedos, como para cogerlo. boca abajo, y bajándolo repentinamente.
El bebé extenderá los brazos para apoyarse
y defenderse.
Este reflejo no
se produce en
los recién naci-
dos, sino
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a
partir de los
6-9 meses.
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Deposiciones
Reflejo abdominal Es frecuente que presente un número
Al rozar suavemente la piel de la barriga del bebé, incrementado de deposiciones que con el tiempo
si se hace por el lado derecho, se contraen pasará a dos o tres deposiciones al día.
Lo normal es que estas deposiciones sean líquidas
los músculos de ese lado .
por la toma de leche materna.
Parece que el ombligo "se mueve" hacia la derecha,
Es característico que tengan lugar después de
y al revés.
comer, lo que significa que existe un buen
Reflejos tendinosos reflejo gastrocólico.
Al dar un golpecito en algunos tendones
musculares, se contraen los músculos Capacidad gástrica
correspondientes de forma brusca. La capacidad gástrica del RN es muy pequeña, por
lo que la cantidad de leche que ingiere debe ser
APARATO DIGESTIVO pequeña.
Se debe aumentar progresivamente la cantidad
Meconio
de leche , para que el estómago se vaya
Es la primera deposición del RN , se expulsa en los adaptando y vaya aumentado de tamaño.
primeros días, tras haberse acumulado durante la
vida fetal.
¡Qué me
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mira cadete..!
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Hematíes
Su contenido de hematíes en sangre es mayor en el
adulto, siendo normal un hematocrito del 45-65%. MANIOBRA DE ORTOLANI
Por debajo del 40% de hematocrito se considera Consiste en comprobar si la cabeza femoral vuelve
anemia. al acetábulo desde su posición luxada.
Maniobra positiva
Se coloca la cadera en la posición normal;
es en este momento cuando se escucha un
Plaquetas
“crack” que denota la entrada de la cabeza
El número de plaquetas se acepta como normal a
partir de 150.000/mm3. del fémur en el acetábulo.
REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA
La adaptación a la temperatura del RN es menor
Como mecanismo compensador tiene grasa parda
que le ayuda a mantener la temperatura, ya que
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genera calor.
Sin embargo, su efecto es muy limitado por lo que
entran fácilmente en hipo o hipertermia.
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Rpta. (87): B
Bibliografía
1. Sielski LA. Initial routine management of the
newborn. Up To Date 15.3. 2007
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Sin SDR: 0
SDR Leve: ≤ 3
SDR Moderada: 3 y 5
SDR Grave: > 5
Requiere ventilación
mecánica: > 7
NT/NM: neumotórax/neumomediastino; HPP: hipertensión pulmonar persistente; FR: factores de riesgo; DD:
diagnóstico diferencial; CC: cardiopatía congénita; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; ECG:
electrocardiograma; ECO-C: ecocardiograma.
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Importante:
SÍNDROME DE
DIFICULTAD Surfactante
RESPIRATORIA TIPO I Es una compleja estructura de agregados
macromoleculares de proteínas,
El Síndrome de Dificultad Respiratoria Tipo I Fosfolípidos y carbohidratos, siendo el
(SDRI) componente principal la fosfatidilcolina, que
Anteriormente llamado Enfermedad de las representa el 70% de los lípidos, un 60% de ella
Membranas Hialinas, es un cuadro respiratorio en forma de dipalmitoil-fosfatidil-colina (DPPC),
agudo suigéneris del periodo neonatal pero que principal componente del surfactante para
afecta casi exclusivamente a los recien nacidos reducir la tensión superficial de la interfase aire-
pretérmino. líquido alveolar.
Neumocitos tipo II
La inmadurez del pulmón
Sintetizan el surfactante alrededor de
del pretérmino no es
solamente bioquímica, las 22-23 semanas de gestación, y lo liberan
déficit de surfactante a los alveolos alrededor de las 32 semanas,
pulmonar, sino también alcanzando los pulmones su grado de madurez
morfoló- gica y funcional, ya entre las 32-34 semanas de gestación.
que el desarrollo pulmonar aún no se ha
completado en estos niños inmaduros. La incidencia y la gravedad aumentan al disminuir
El pulmón con déficit de surfactante es incapaz la edad gestacional, presentándose sobre todo en
menores de 32 semanas, siendo del 50% entre las
de mantener una aireación y un intercambio gaseoso
26 y 28 semanas.
adecuados.
También se puede presentar en niños de mayor edad
gestacional nacidos de madres diabéticas con mal
Factores de Riesgo: control metabólico y en los que han sufrido asfixia
perinatal.
PREMATURIDAD.
Diabetes mellitus materna. Fisiopatología:
Cesárea sin trabajo de parto.
Neonato previo con EMH. La etiología del SDRI es un déficit transitorio de
Sexo masculino. surfactante por disminución de la síntesis,
Asfixia perinatal, sepsis, situaciones de shock. alteraciones cualitativas o aumento de su
Segundo gemelo. inactivación.
Eritroblastosis fetal
Hidrops fetalis. La pérdida de la función tensoactiva
Metrorragia en el 3° trimestre. produce colapso alveolar, con pérdida de la
Predisposicion familiar. capacidad residual funcional (CRF).
Corioamnionitis. Lo que dificulta la ventilación y altera la relación
Hipertensión inducida por el embarazo. ventilación perfusión, por aparición de
Stress por frio (un trastorno q impide la atelectasias.
producción de surfactante).
Persistencia del ductus arterioso. El pulmón se hace más rígido
Tiende fácil y rápidamente al colapso,
aumentando el trabajo y el esfuerzo
respiratorio. Este aumento del esfuerzo no
podrá mantenerse debido a la limitación de la
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Quejido espiratorio
Es debido al paso del aire espirado a través
Se produce cianosis por hipoxemia secundaria de la glotis semicerrada, para intentar
a las alteraciones de la ventilación-perfusión y mantener un volumen alveolar adecuado y evitar el
se retiene CO2 por hipoventilación alveolar. colapso alveolar.
Se produce una acidosis mixta, que
aumenta las resistencias vasculares Dificultad respiratoria
pulmonares y favorece la aparición de un Progresa durante las primeras horas de vida,
cortocircuito derecha izquierda a nivel alcanzando su máxima intensidad a las 24-
del ductus y del foramen, aumentando la
48hrs de vida y, en los casos no complicados,
hipoxemia.
comienza a mejorar a partir del tercer día de vida
En el pulmón aparecen microatelectasias difusas Los niños más inmaduros presentan mayor riesgo
de desarrollar enfermedad pulmonar grave y un
edema, congestión vascular y lesión del mayor grado de complicaciones pulmonares y
epitelio respiratorio, sobretodo en los extrapulmonares.
bronquiolos terminales, con aspecto hepatizado
y poco aireado.
El edema
alveolar, rico
en proteínas,
inactiva el sur-
factante preci-
sando
elevadas
presiones para
la aper- tura
de los alvéolos
colapsados.
Diagnóstico
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Gasometría:
Los gases arteriales son un buen indicador de la
gravedad de la enfermedad, se puede encontrar :
-Hipoxemia, hipercapnea, acidosis metabólica
y/o respiratoria.
Radiografía de Tórax
En la evolución natural de la enfermedad aparecen
los cambios típicos, aunque no patognomónicos de
SDRI: Este tratamiento produce no sólo un aumento de
la síntesis de DPPC sino también la
Disminución del volumen pulmonar. remodelación y maduración de la estructura
Patrón retículo-granular unifrome, como un elástica pulmonar.
moteado fino de aspecto de vidrio esmerilado
Presencia de broncograma aéreo en La aplicación precoz del sistema nasal de presión
pulmones poco ventilados. positiva continua de distensión (CPAP nasal)
Puede borrar la silueta cardiaca. puede evitar la inactivación del
Pulmón blanco con broncograma aéreo, en surfactante, incluso cuando hay una cierta
casos más graves. deficiencia, como ocurre en los menos
Pueden haber áreas de atelectasia. inmaduros, favoreciendo el mantenimiento de
un volumen alveolar adecuado y evitando su
colapso.
De igual forma, después del tratamiento con
surfactante el mantenimiento de un volumen
alveolar adecuado mediante CPAP puede
contribuir a una evolución favorable.
Prevención
Lo ideal es realizar la prevención primaria
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Rpta.B
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TAQUIPNEA
TRANSITORIA DEL Factores de Riesgo
RECIEN NACIDO
RNAT o casi a término.
Cesárea sin trabajo de parto (no hay
compresión del niño por el canal del parto
que normalmente “exprime” el líquido
amniótico de los pulmones fetales).
Retraso del pinzamiento del cordón (no se
hace antes del 1°minuto ni después del
3°minuto, lo ideal es entre el 1°-3°minuto).
Sexo masculino.
Macrosomía.
Asma materna.
Embarazo múltiple.
Predomina en el neonato a término, pero también Parto precipitado (duración <3hrs).
se puede observar, con cierta frecuencia, en el
pretérmino límite nacido por cesárea. Clínica
Es una alteración leve y autolimitada aunque Se caracteriza por un cuadro de dificultad
estudios recientes sugieren que pudiera ser un respiratoria presente desde el nacimiento o en
factor de riesgo para el desarrollo ulterior de las 2 hrs posteriores.
sibilancias en etapas precoces de la vida. Predomina la taquipnea que puede llegar a 100-
120 respiraciones por minuto, solapándose en
Fisiopatología ocasiones con la frecuencia cardiaca.
Aunque la causa precisa de la TTRN no está
perfectamente aclarada, la teoría más aceptada es La presencia de quejido, cianosis y retracciones
la teoría inicial de Avery y cols. es poco común, aunque pueden observarse en las
formas más severas de TTRN.
La clínica puede agravarse en las primeras
6-8hrs, para estabilizarse posteriormente.
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Radiografía de Tórax:
Los hallazgos radiográficos están mal definidos
variando desde la normalidad a refuerzo de la
trama broncovascular hiliar.
Tratamiento
Debido a que la TTRN es autolimitada el único
tratamiento a emplear es la asistencia
respiratoria adecuada para mantener un
intercambio gaseoso suficiente durante el tiempo
que dure el trastorno.
También puede haber derrame pleural A veces se benefician del CPAP aunque, en
Líquido en cisuras (cisuritis) general, estos pacientes responden a la
administración de oxígeno en pequeñas
Hiperaireación o hiperinsuflación cantidades.
Con aplanamiento del diafragma debido al
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Complicaciones
No hay complicacio-
nes pero si es que
usamos CPAP hay
riesgo de fuga de
aire, neumotórax,
retardo en el inicio
de la vía oral, estadía Fisiopatología
prolongada, más de Las anomalías pulmonares son debidas a la
72hrs en UCI. obstrucción aguda de la vía aérea, la
disminución de la distensibilidad pulmonar y al
Pronóstico daño del parén- quima.
Es bueno porque no tiene efecto pulmonar
residual a largo plazo a diferencia de los niños El meconio aspirado
con EMH. puede producir una
neumonitis química
SÍNDROME DE responsable de edema
ASPIRACIÓN pulmonar y disfun-
MECONIAL
ción del surfactante
responsables de ate-
lectasias y desarrollo de
shunt intrapulmonar lo
que favorece la hipoxia.
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Diagnóstico
Debe sospecharse ante un RN con antecedente de
líquido amniótico con meconio espeso, ante un
distrés respiratorio de comienzo precoz en un
neonato con hipoxia intraparto que precisó
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Prevención
Prenatalmente la
profilaxis se apoya en
la toma de medidas
dirigidas a disminuir
la hipoxia crónica y la
asfixia intraparto.
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RM 2014-A (65): Recién nacido por cesárea por de tórax es típico encontrar un patrón de
sufrimiento fetal con líquido meconial. Nace flácido, atrapamiento aéreo.
pálido, con FC: 80 x’; luego de efectuar las primeras D)En la Rx de tórax es típico encontrar un
medidas, se debe realizar… patrón de atrapamiento aéreo.
A. Aspiración. E)Esta patología produce una llamativa
B. Masaje cardiaco. hipertensión pulmonar
C. Ventilación con oxígeno por máscara. Rpta. B
D. ventilación a presión positiva.
E. pasar a UCIN. Bibliografía
Rpta. A 1.European consensus guidelines on the
management of neonatal respiratory distress
Complicaciones syndrome in preterm infants--2013 update
Neonatology. 2013; 103(4):353-68. doi:
o Extravasación extraalveolar de aire “síndrome 10.1159/000349928. Epub 2013 May 31.
de fuga de aire” (más frecuente que en la EMH).
2.Grupo Colaborativo Neocosur. Very Low Birth
o Persistencia de la circulación fetal.
Weight Infants outcome in 11 South American
o Complicaciones de la instrumentación.
NICU´s. J Perinat 2002; 22:2-7
o Hipertensión pulmonar persistente.
3.López M, Pallás CR, Muñoz MªC. Uso de la
Pronóstico CPAP en la estabilización inicial de los niños con
peso al nacimiento menor de 1500g. An Pediatr
El pronóstico va a depender no solo de la gravedad (Barc) 2006; 64(5):422-7.
del distrés respiratorio sino de la posibilidad de
desarrollar un cuadro de hipertensión pulmonar 4.Ahanya SN, Lakshmanan J, Morgan BL, Ross
persistente y, sobre todo, de las consecuencias MG.
neurológicas del sufrimiento fetal. Meconium passage in utero: mechanisms,
consequences, and management. Obstet Gynecol
EsSalud 2011 (12): La presencia de dificultad Surv. 2005 Jan; 60(1):45-56; quiz 73-4
respiratoria en el recién nacido prematuro, ¿Cuál es
la causa probable más frecuente? 5.Early versus delayed selective surfactant
a) Taquipnea transitoria. treatment for neonatal respiratory distress
b)Sindrome de aspiración meconial. syndrome. Bahadue FL, Soll R. Cochrane
c) Membrana Hialina. Database Syst Rev. 2012 Nov 14
d) Neumonía.
e) Neumotórax
Rpta. C
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LACTOGÉNESIS Y GALACTOGÉNESIS
La lactancia materna incluye al proceso de
lactogénesis y galactopoyesis:
Lactogénesis
Al succionar, se estimulan receptores nerviosos que El escaso volumen permite al niño organizar
están localizados alrededor de la areola y el pezón. progresivamente su tríp- tico funcional: succión-
Se crean impulsos estimulan la secreción de oxitocina que deglución-respiración.
da lugar a la contracción de los conductos mamarios .
Los riñones inmaduros del neonato no pueden
EVOLUCIÓN DE LA LECHE HUMANA manejar grandes volúmenes de líquido; tanto el
Se puede distinguir al precalostro, calostro, volumen del calostro como su osmolaridad son
leche de transición y leche madura: adecuados a su madurez.
Pre-calostro Los factores de crecimiento estimulan la
maduración de los sistemas propios del niño.
Secreción mamaria producida
durante el 3° trimestre de Leche de transición
gestación.
Se produce ente el 4° y 15° día
Está compuesta por plasma,
posparto.
sodio, cloro, inmunoglobulinas,
lactoferrina, seroalbúmina y algo de lactosa.
Entre el 4°y el 6° día se
produce un aumento brusco en la
Calostro
producción de leche (reflejo de
Primera leche producida por la bajada de la leche), la que sigue
la glándula mamaria días aumentando progresivamente hasta llegar a un
volumen alrededor de 600-700ml/día entre el 8°
antes del parto hasta 2° a
y 15° día postparto.
4° día post parto. La leche de transición va variando día a día
hasta alcanzar las características de la leche
Es un fluido espeso y es amarillento debido a la madura.
alta concentración de betacarotenos.
Volumen: 2 a 20ml por toma en los 3 primeros Leche Madura
días. Produce 67 Kcal/100ml.Tiene 2g/100ml de
grasa, 4g/100ml de lactosa y 2g/100ml de proteína. Se produce a continuación de la leche de
transición.
Calostro
Se secreta en promedio alrededor
Tiene mayor cantidad de proteínas,
de 600-800ml/día durante los 6
vitaminas liposolubles, colesterol y algunos
meses posteriores al parto para
minerales (sodio, hierro, zinc, azufre, potasio,
luego descender a 500ml/día
manganeso, selenio) en comparación con la
durante los 6 meses siguientes.
leche madura.
La variación de sus componentes
El calostro es fundamental para los primeros se observa no sólo entre mujeres,
días del recién nacido, debido a la alta cantidad sino también en la misma madre,
de factores de defensa (IgA, lactoferrina, entre ambas mamas, entre lactadas, durante
linfocitos, macrófagos, entre otros) que una misma mamada y en las distintas etapas
favorecen al sistema inmune del niño, evitando la de la lactancia.
adherencia de microorganismos patógenos en el
Estas variaciones no son aleatorias, están
tubo digestivo y facilitando la colonización del directamente relacionadas con las
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PROTEÍNAS:
Las madres que tienen 0.9% de la leche materna (0.9gr/100ml).
un parto pretérmino
producen una leche de
La leche humana contiene caseína,
composición diferente lactosuero (proteínas del suero),
durante un tiempo mucinas y nitrógeno no proteico.
prolongado. Son producidas en la glándula mamaria,
excepto la seroalbúmina que proviene de la
Leche del pretérmino circulación materna.
Contiene mayor cantidad de proteína y
menor cantidad de lactosa que la leche madura. Caseína
Siendo esta combinación más apropiada, ya Constituye el 30-40% de las proteínas .Tiene
que el niño inmaduro tiene requerimientos como función principal el aporte de
aminoácidos, fósforo y calcio al niño.
más elevados de proteínas. La caseína de la leche materna es más fácil de
La lactoferrina y la Ig A también son más digerir ya que los coágulos que forma son blandos
abundantes en ella.
Lactosuero
Beneficios de la lactancia materna en el Constituye el 60-70% de las proteínas.
prematuro Dentro de las proteínas que constituyen el
Disminución del riesgo de enterocolitis
lactosuero está la alfa-lactoalbumina que
necrotizante, menor incidencia de
constituye el 10 a 12% del total de las
retinopatía de la prematuridad, y además
proteínas, siendo la proteína más abundante.
asegura un adecuado desarrollo cerebral.
Interviene en la síntesis de lactosa.
Esta proteína es específica de la leche
COMPOSICIÓN DE LA LECHE materna. Otras proteínas del lactosuero
MATERNA incluyen: lactoferrina, lisozima, seroalbúmina,
Los principales componentes de la leche proteínas gigantes de folatos, IgA, IgG e IgM.
materna son:
proteínas, agua, lactosa, grasa, minerales y Durante la lactancia las proteínas del
vitaminas. Su pH es de 7 (neutro) y su lactosuero van disminuyendo gradualmente.
aporte energético está entre 70 a 76 Kcal/dl. En el calostro la proporción es de 80:20
(90% lactosuero: 10% caseína), en la leche
AGUA: madura es de 60 :40
La leche materna contiene 88% de agua
aportando la cantidad necesaria que el niño Las proteínas del lactosuero son de fácil
necesita durante el período de lactancia metabolismo para el niño mientras que la
durante los primeros 6 meses. caseína es de difícil digestión. En la leche de
SU OSMOLARIDAD SEMEJANTE AL PLASMA vaca el 80% corresponde a la caseína
Permite al niño mantener un perfecto equilibrio
electrolítico. Lactoferrina
Por ello los niños que están bajo lactancia Favorece la absorción del
exclusivamente durante los primeros 6 meses hierro en el intestino e inhibe
de vida no necesitan beber agua en forma el crecimiento de bacterias
adicional, aún en países con temperaturas patógenas (acción bacte-
altas.
riostática) en el tracto
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Inmunoglobulina A Aminoazúcares
La leche materna contiene gran cantidad de Dentro del nitrógeno no proteico
inmunoglobulinas destacándose principalmente encontramos aminoazúcares, aminoácidos libres
la IgA. (taurina, glutamina), carnitina, poliaminas,
El calostro es rico en IgA, especialmente al 2° nucleótidos y péptidos.
día del parto, disminuyendo luego al 3° día y Tanto la taurina como la carnitina son
manteniéndose estable en la leche madura. esenciales para el desarrollo y maduración del
La IgA representa el 90% de todas las sistema nervioso central y de la retina.
inmunoglobulinas presentes en la leche materna.
La mayor parte de la IgA es producida por el Taurina
mecanismo bronco-entero-mamario como Contribuye con la proliferación celular, la
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los triglicéridos, fosfolípidos, ácidos grasos y La lipasa está inactiva en la glándula mamaria y en
esteroles. el estómago del niño y se activa al llegar al intestino del
Los triglicéridos representan el 99% del niño ante la presencia de sales biliares. La lipasa juega un
total de los lípidos de la leche. rol importante en la producción de lípidos antimicrobianos.
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FACTOR BÍFIDO
El factor lactobacillus bifidus (factor
bífido) es un carbohidrato específico
(aminoazúcar) que contiene nitrógeno,
necesario para el mantenimiento de la flora Los principales minerales presentes son el
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intestinal del niño dando prevalencia al L. calcio, fósforo, hierro, potasio, zinc, flúor y
bifidus que inhibirá el crecimiento de magnesio.
bacterias (E. Coli y Shigella).
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El niño puede producirla si está expuesto algunas horas La eritropoyetina de la leche materna estimula
a la semana al sol. En los niños amamantados con la eritropoyesis, la maduración del SNC, el sistema
pecho exclusivo no se manifiestan deficiencia, inmune y la maduración intestinal.
probablemente debido a la presencia de vitamina D
hidrosoluble. FACTORES DE CRECIMIENTO:
Estimulan la proliferación celular, la
síntesis de ADN y ARN, y el crecimiento y
maduración de ciertos órganos (del
crecimiento y maduración del tubo digestivo).
Factor estimulante de hepatocitos (HGF),
factor estimulante de fibroblastos (FGF),
Vitaminas Hidrosolubles factor transformador del crecimiento
alfa(TGF-alfa) y factor de crecimiento
Las cantidades de estas vitaminas dependen en epidérmico (EGF).
gran parte del estado nutricional de la madre. Los -No se encuentran en las leches de fórmula.
niveles son más altos en las madres bien -Son más abundantes en el calostro .
nutridas.
FRAGMENTOS VIRALES:
Complejo Vitamínico B
Se ha encontrado fragmentos virales en la leche
Está presente la vitamina B12 (cobalamina), la
humana que no han podido ser replicados,
B6 (piridoxina), B1 (tiamina) ácido fólico (B9),
pero se sabe que estimulan la respuesta de
B3 (niacina) y ácido pantotenico(B5).
anticuerpos.
A las madres vegetarianas se les recomienda
tomar un suplemento de B12 ya que la dieta
vegetariana no contiene fuentes de la misma. COMPONENTES CELULARES:
Los leucocitos están en una concentración
El ácido fólico es esencial para sintetizar similar a la que se encuentran en la sangre
aminoácidos, ADN, ARN y hemoglobina. periférica, pero con predominancia de
macrófagos en vez de neutrófilos.
Vitamina C Los macrófagos son los que están en mayor
Existe alrededor de 4-5mg/100ml de vitamina C cantidad (80%), le siguen los linfocitos y
en la leche materna. luego los granulocitos neutrófilos.
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Bibliografía
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DEFINICIÓN
Término Definición
Las vacunas son medicamentos
biológicos que aplicados a Vacuna Suspensión de microor-
ganismos vivos, ate -
personas sanas provocan la
nuados o porciones
generación de anticuerpos
antigénicas de dichos
que actúan protegiéndole ante
futuros contactos con los agentes que introdu-
agentes infecciosos contra los que nos cidos en un huésped,
vacunamos, evitando la infección o la producen respuesta
enfermedad. inmune para prevenir
enfermedades.
La protección frente a las enfermedades Toxoide Toxinas bacterianas
infecciosas se basa en el desarrollo de modificadas, converti-
“inmunidad frente a las mismas” . das en no tóxicas, pero
Aunque los términos de vacunación e con capacidad de
inmunización son utilizados de forma similar, estimular la formación
tienen sin embargo significados diferentes. de antitoxinas.
Inmunoglubulina Solución que contiene
El primero describe la administración de una anticuerpos obtenida a
vacuna o toxoide, mientras que el segundo hace partir de sangre humana
referencia al proceso de inducir o proporcionar
y utilizada para
inmunidad.
mantener la inmunidad
en personas inmuno-
Existen dos tipos de inmunidad:
deficientes o para
Inmunización Activa conseguir la inmuniza-
ción pasiva. Se
Significa inducción de defensas por la administran de forma IM
administración de diferentes formas de o IV.
Antitoxina Anticuerpos obtenidos
antígenos (vacunas, toxoides).
de suero de animales
después de la estimula-
Inmunización Pasiva
ción con determinados
Refiere la protección temporal mediante la antígenos y utilizados
para proporcionar inmu-
administración de sustancias inmunes
nización pasiva.
producidas de forma exógena
(inmunoglobulinas procedentes de donantes
humanos o animales). Aunque la inmunidad más efectiva es la
que se produce como respuesta a un
microorganismo vivo, generalmente la
existencia de una infección por un virus o una
bacteria, no es una condición indispensable
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CLASIFICACIÓN
Meningococo C, Neumococo 7
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(*)La vacuna contra la Tuberculosis (BCG) y la Hepatitis B en el recién nacido debe darse dentro de las 12 horas de
haber nacido.
(**)APO: Vacuna Antipolio oral.
(***)En los niños que completan su tercera dosis de vacuna Pentavalente, después de los 6 meses de haber recibido la 3ª 73
dosis de vacuna pentavalente, se aplicará el refuerzo.
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T° DE TIEMPO DE
DOSIS, VÍA DE
VACUNA CONSERVA CONSERVACIÓN
ENFERMEDAD ADMINISTRACIÓN
ABREVIATURA/ CIÓN EN DEL FRASCO
QUE PREVIENE Y ZONA DE
PRESENTACIÓN EL NIVEL ABIERTO DE LA
APLICACIÓN
LOCAL VACUNA
VÍA ORAL
4 semanas
APO oral (líquida) Poliomielitis 2 gotas vía oral
+2°C frasco multidosis
Serotipos
VACUNA CONTRA predominantes de A
Uso inmediato
ROTAVIRUS oral gastroenteritis por 1cc vía oral
monodosis
(liofilizada) rotavirus en el +8°C
menor de 1 año
VÍA PARENTERAL
VÍA INTRADÉRMICA
Tuberculosis en sus + 2 °C
formas más graves
BCG inyectable 0.1 cc vía intradérmica 6 horas
(Meningoencefalitis A
(liofilizada) en el hombro derecho. frasco multidosis
Tuberculosa, Mal de
Pott, y otros) + 8 °C
VÍA SUBCUTÁNEA
ANTIAMARÍLICA En el niño y el adulto
6 horas
(AMA) inyectable Fiebre Amarilla 0.5 cc vía subcutánea
frasco multidosis
(liofilizada) + 2 °C en el brazo.
SPR (TRIPLE En el niño y el adulto
Sarampión, Parotiditis y 6 horas
VIRAL) inyectable A 0.5cc vía subcutánea
Rubéola frasco multidosis
(liofilizada) en el brazo.
SR (DOBLE VIRAL) + 8 °C En el niño y el adulto
6 horas
inyectable Sarampión y rubéola 0.5 cc vía subcutánea
frasco multidosis
(liofilizada) en el brazo.
VÍA INTRAMUSCULAR
En el menor de 1 año
0.5cc vía intramuscular
HVB inyectable Uso inmediato
Hepatitis B en el tercio del
(líquida) frasco monodosis
músculo vasto externo
del muslo (pierna)
Desde 1 a 15 años 0.5cc
+ 2 °C
vía intramuscular en el
tercio medio del
A
músculo deltoides del
brazo
HVB inyectable + 8 °C 4 semanas
Hepatitis B
(líquida) frasco multidosis
Mayores de 15 años 1
cc vía intramuscular en
el tercio medio del
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TEMPERATURA
DOSIS, VÍA DE TIEMPO DE
VACUNA DE
ENFERMEDAD ADMINISTRACIÓN CONSERVACIÓN
ABREVIATURA/PRESEN CONSERVACIÓN
QUE PREVIENE Y ZONA DE DEL FRASCO
TACIÓN EN EL NIVEL
APLICACIÓN ABIERTO
LOCAL
VÍA PARENTERAL:
VÍA INTRAMUSCULAR
Uso inmediato frasco
IPV inyectable (líquida) Poliomielitis
monodosis
Difteria, Tos
4 semanas
DPT inyectable (líquida) Convulsiva y
frasco multidosis
Tétanos
En el menor de 1 año 0.5cc IM
DPT, Hepatitis B e en el tercio del músculo vasto
PENTAVALENTE inyectable infecciones externo del muslo (pierna) Uso inmediato
(líquida) producidas por H frasco monodosis
influenzae B En el niño de 2 a 4 años se
administra 0.5cc IM en el
Haemophilus Uso inmediato frasco
Hib inyectable (líquido) tercio medio del músculo
Inluenzae B monodosis
deltoides del brazo.
Uso inmediato frasco
Hib inyectable (liofilizada) H Inluenzae B
monodosis
DT PEDIÁTRICO inyectable 4 semanas
Difteria y Tétanos
(líquida) frasco multidosis
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3-Indicaciones: Está indicada en niños desde 7 Esta situación puede ser peligrosa cuando los
años de edad en adelante y en adultos. contactos susceptibles del sujeto vacunado
θ Se puede utilizar para la vacunación primaria en presentan inmunodeficiencia.
personas no vacunadas previamente frente a tétanos y
difteria. 3-Indicaciones: Vacuna sistemática de
Θ También para completar el ciclo primario de elección contra la Poliomielitis en niños.
El hecho de haber padecido la poliomielitis
vacunación en personas que no lo completaron antes de no exime de la vacunación, ya que no hay
los 7 años. inmunidad cruzada entre los tres tipos de
Θ Como dosis de recuerdo poliovirus.
Θ En caso de heridas como profilaxis frente al tétanos
y como dosis de recuerdo frente a la difteria. 4-Contraindicaciones: está contraindicada
en:
4-Contraindicaciones: -Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas,
Las generales de las vacunas. puesto que estos pacientes tienen mayores
posibilidades de sufrir la enfermedad a causa
5-Precauciones: del virus de la vacuna.
Las mujeres embarazadas no inmunizadas o En estos casos se empleará la vacuna
insuficientemente, podrán ser vacunadas en el inactivada tipo SALK (IPV).
segundo o tercer trimestre del embarazo. -Hipersensibilidad a los antibióticos que
contiene.
6-Reacciones Adversas: -Diarrea aguda.
Locales en el lugar de inoculación. -Adultos no vacunados anteriormente: la
primovacunación con virus atenuados
Vacuna Antipoliomielítica Oral comporta un mayor riesgo de formas paralíticas.
Trivalente Tipo Sabin (OPV) Por tanto, se aconseja con virus inactivados
tipo SALK.
1-Composición: suspensión acuosa que
contiene los tipos I, II y III del virus de la
-Embarazadas: existe un riesgo “teórico”.
5-Reacciones Adversas: excepcionalmente
Poliomielitis vivos atenuados cultivados en
pueden presentarse formas paralíticas depen-
células epiteliales de riñón de mono. Su
dientes del virus vacunal.
composición es:
-Poliovirus tipo I, II y III.
Vacuna Triple Vírica (Antisa-
-Neomicina. rampión-Rubéola-Parotiditis)
2-Eficacia e Inmunidad: confiere una 1-Composición: es una vacuna combinada de
inmunidad humoral y local (síntesis de Ig A virus vivos atenuados de Sarampión,
intestinal) con lo que se evita el estado de
Rubeola y Parotiditis.
portador asintomático y la circulación de virus
Los componentes Sarampión y Parotiditis son
salvaje.
cultivados en embrión de pollo; el componente
Dos y tres dosis vacunales producen seroconversión en el
Rubeola, en células diploides humanas.
90% y 95% respectivamente de los niños vacunados. Además contiene neomicina en pequeñas
cantidades.
La eliminación de virus vacunal por
vía fecal puede infectar a los 2-Eficacia e Inmunidad: los tres
contactos, con lo que se consigue un componentes de la vacuna son muy
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-En tratamiento con gammaglobulinas, la vacuna - Usuarios de drogas por vía parenteral.
debe diferirse tres meses después de finalizado
- Trabajadores o residentes en instituciones
el tratamiento.
No se administrarán gammaglobulinas hasta para deficientes mentales.
dos semanas después de la vacunación.
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CONTRAINDICACIONES DE LAS
VACUNAS
A. Al mes
B. A los dos meses
C. A los tres meses
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Enfermedades Epidemiología.
Tras la vacunación sistemática, se observó un
exantemáticas de la aumento de la edad por encima de los 10 años.
Presenta un ritmo estacional, siendo mucho
infancia más frecuente durante el invierno y la
Enfermedades primavera.
Afecta por igual a hombres y mujeres,
exantemáticas clásicas
aunque las complicaciones suelen ser algo
• Sarampión más frecuentes en los varones.
• Rubéola
• Exantema infeccioso Vía de trasmisión
• Eritema infeccioso
Se trasmite vía respiratoria con un
período de incubación de 9 a 12 días.
SARAMPIÓN La posibilidad de contagio es máxima durante la
fase prodrómica tardía, persiste durante la fase
PARA RECORDAR
catarral florida y desaparece a las 48 horas de
cedido el exantema.
Cuadro clínico
El hombre el huésped natural y el único -Período prodrómico: dos a cuatro días,
reservorio de la infección. caracterizado por coriza, conjuntivitis, tos,
.Trasmisión: vía respiratoria fiebre y malestar.
-Manchas de Koplik: a los 3-4 días del inicio del
.Período de incubación: 9 a 12 días.
cuadro catarral, suelen observarse pequeñas
.Cuadro clínico: El período prodrómico de 2
máculas puntiformes de color blanco azulado
a 4 días, luego se añade una erupción sobre una base eritematosa típicamente
eritematosa por detrás de las orejas que localizadas entre el primer y segundo molar
posteriormente se extiende al tronco. aumentando en número de forma progresiva.
Transcurridos 2 ó 3 días, se produce una mejoría Estas manchas pueden involucionar de forma
brusca, con desaparición de las lesiones en espontánea con la aparición del exantema (a los
orden cronológico inverso al de su aparición. 2-3 días).
.Diagnóstico : suele establecerse basándose
en la clínica
.Tratamiento : sintomático.
Etiología
Es causado por un virus ARN del grupo de los
paramixovirus.
Es un virus muy lábil que se destruye por calor,
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Manchas de Koplik
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Complicaciones
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Pruebas complementarias
Biopsia
Células gigantes multinucleadas
(Warthin-Finkeldey) en los tejidos linfoides y
células gigantes epiteliales (piel,
mucosas y epitelio respiratorio).
años) de predominio primaveral. Afecta por en las mucosas, con un enantema caracterizado
igual a hombres y mujeres, transmitiéndose de por máculas puntiformes de color rojizo o
individuo a individuo vía respiratoria. lesiones petequiales en el paladar blando, lo
que se conoce como signo de Forchheimer.
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Diagnóstico
El diagnóstico se realiza por las características
del exantema, su distribución y progresión,
junto con la presencia de adenopatías
suboccipitales o cervicales.
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determinarse los niveles de IgM específica anti- específico y sólo en los casos en los que
rubéola o bien los títulos de IgG en la fase aparecen convulsiones puede requerirse el uso
aguda y en el período de convalecencia, con 2 de antitérmicos y tratamiento anticon-
semanas de intervalo. vulsivante específico.
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La fiebre puede ser intermitente, siendo bien El HHV-6 puede aislarse en la saliva.
tolerada y CEDIENDO TÍPICAMENTE A LOS 3 DÍAS. En los adultos, la primoinfección por HHV-6
No suele existir afectación del estado puede determinar una enfermedad mono-
general y sí suele acompañarse de una nucleosis-like.
leucopenia que se inicia al segundo día . Además, se ha sugerido que la replicación
activa del virus se produce en el sistema
TRAS REMITIR LA FIEBRE, APARECEN LAS LESIONES nervioso central .
CUTÁNEAS en forma de un exantema máculo-
papular eritematoso de una tonalidad Diagnóstico diferencial
sonrosada, formado por pequeños elementos
de 3 a 5 mm de diámetro.
La erupción se
inicia en tronco,
cuello, región
retroauricular y
espalda, con una
mínima afectación
facial y de extre-
midades (áreas
dista- les). La
Tratamiento
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duración del
exantema oscila No existe un tratamiento específico. Sólo en los
entre 2 horas y 2 casos asociados a convulsiones puede requerirse el
días. uso de antitérmicos y de tratamiento
Exantema súbit anticonvulsivante específico.
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Diagnóstico
El diagnóstico se basa en las características
clínicas de las lesiones.
Serología
El diagnóstico etiológico puede confirmarse a
través de la determinación de anticuerpos
específicos frente al parvovirus B-19.
Los anticuerpos específicos anti-PVH B-19 Ig
M pueden detectarse mediante técnicas de
radioinmunoanálisis (RIA) y ELISA.
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EPIDEMIOLOGÍA Grado 2
Edad : Entre 1 y 5 años. • Nebulización con adrenalina racémica al
2,25%: 0.05 ml/kg/dosis en 3.5 ml de solución
AGENTE ETIOLOGICO salina.
Virus: es la etiología más frecuente • Nebulizar durante 10 minutos con flujo de 8
Parainfluenza, VRS, ADV lt por minuto .
Alergias : edema angioneurótico, Se puede repetir cada 20 minutos por un
Agentes físicos : gases o líquidos calientes. máximo de 3 veces, sólo si es necesario, se
Agentes químicos : cáusticos y gases mantiene o vuelve a grado 2 después de l
irritantes. primera nebulización.
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AGENTE ETIOLOGICO
Virus Sincitial respiratorio (el más
frecuente)
Además, Parainfluenza, ADV, Influenza,
Rinovirus; excepcionalmente Mycoplasma.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Neumonía CUADRO CLINICO
Anamnesis
• Laringotraqueítis 1º Inicia con rinorrea hialina y tos seca
• Coqueluche 2ºProgresivamente, la tos se hace más
importante y se asocia a síntomas generales,
TRATAMIENTO como hiporexia, adinamia, y mayores signos de
Medidas generales: dificultad respiratoria: retracciones tiraje y
Reposo relativo, adecuada ingesta de líquidos. taquipnea.
Medicamentos
La fiebre es leve o no se presenta
•Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, máximo
Examen físico
c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5ºC rectal
o 38ºC axilar. Signos: taquicardia y la gran mayoría
• No usar mucolíticos ni antitusivos. presentan sibilancias de alta y baja tonalidad ;
•Antibióticos (Amoxicilina) sólo en caso de ocasionalmente se pueden auscultar
sobreinfección bacteriana. crepitantes , además, espiración prolongada .
El aumento de la frecuencia respiratoria y la
presencia de cianosis se presentarán de
Control: fiebre por más de 48 horas, tos acuerdo a la severidad de la enfermedad;
paroxística, compromiso del estado generalmente las apneas se presentan en
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a. Laringitis.
La clínica habitual es tos ronca y afonía,
instaurándose a continuación estridor
inspiratorio y dificultad respiratoria, de forma
brusca en el crup o lenta en la laringitis. La
laringitis puede ir precedida de un cuadro
catarral y fiebre.
c. Gingivoestomatitis herpética.
Comienza con fiebre alta, de hasta cuarenta
grados y el niño se queja de dolor en la
garganta, pero no presenta ningún síntoma
catarral. Se asocian lesiones en la lengua,
Rpta. B encias y paladar, en forma de vesículas con
cabeza blanca e inflamación generalizada.
Comentario
Es un niño que presenta un cuadro de
obstrucción respiratoria alta que corresponde a
una epiglotitis.
Epiglotitis
Cuadro clínico
Los tres signos más comunes son: fiebre de Gingivoestomatitis herpética
inicio súbito, disnea e irritabilidad.
Los niños usualmente llegan con apariencia d. Herpangina
tóxica, con signos clínicos de obstrucción de la La herpangina es una enfermedad causada por
vía aérea superior, estridor inspiratorio, el virus Coxsackie, un virus perteneciente a la
taquipnea y sialorrea; hay disfagia y el habla se familia Picornaviridae, del género Enterovirus ,
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Además:
- Faringodinia, que suele ser intensa;
- Enantema en paladar blando y úvula;
-Ausencia de síntomas catarrales, tos, rinitis, conjuntivitis,
Distractores
a. Mononucleosis infecciosa
Además de los síntomas y signos de faringitis
aguda, la adenomegalia cervical es bastante
Herpangina destacada, puede encontrarse haptoespleno -
megalia y rash en pacientes que han recibido
e. Amigdalitis; no ocasiona disnea, cianosis. ampicilina. Se produce por el virus Ebstein Barr.
NEUMONIA ADQUIRIDA EN
LA COMUNIDAD (NAC)
DEFINICION
Rpta. C Inflamación aguda del parénquima pulmonar,
de etiología viral, bacteriana o mixta.
Comentario
El cuadro clínico corresponde a una AGENTE ETIOLOGICO
amigdalitis aguda bacteriana. El espectro etiológico de la NAC del niño
inmunocompetente varía según la edad.
Amigdalitis aguda
Síntomas y signos que sugieren origen
bacteriano:
Criterios de Centor
θ Inicio brusco con fiebre alta (38-39°C). (1)
θ Adenomegalia cervical anterior de gran
tamaño y dolorosa. (1)
θ Gran componente de exudado amigdalar,
que no es patognomónico (1)
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TRATAMIENTO
- Amoxicilina 50 mg/kg/día
Aumentar la dosis a 75-80 mg/kg/día cuando
existe alta sospecha de S. pneumoniae resistente
(factores de riesgo o por realidad epidemiológica
CUADRO CLINICO local), o frente a fracaso de tratamiento con dosis
Anamnesis habituales.
Los síntomas más comunes son: tos, fiebre y Duración: 7 días.
dificultad respiratoria.
- Escolar con sospecha o infección
documentada por M. pneumoniae: eritromicina
• En el menor de 3 meses o en el prematuro
50 mg/kg/día o claritromicina 15 mg/kg/día
Puede haber síntomas aislados o leves, tos,
durante 10 a 14 días.
polipnea, apnea, fiebre o hipotermia,
decaimiento, rechazo alimentario, diarrea.
Neumonía en paciente hospitalizado
• En el lactante predomina el compromiso
del estado general, rechazo alimentario,
quejido, polipnea, retracción torácica, aleteo - Menor de 5 años
Ampicilina 100-200 mg/kg/día IV c/6 hrs durante
nasal.
7 a 10 días.
• En el preescolar y escolar puede haber - Escolar con neumonía lobar:
además: puntada de costado, dolor Penicilina G 100-200.000 U/kg/día c/6 hrs
abdominal, vómitos, calofríos, durante 7 a 10 días.
expectoración.
- Cambiar a tratamiento oral (amoxicilina)
Examen físico cuando haya buena tolerancia digestiva.
Los signos son variables según la edad:
- En caso de fracaso terapéutico (persistencia
de fiebre > 48 horas): cefalosporinas de 3°
• En el lactante predomina el compromiso generación: cefotaxima 100 mg/kg/día c/6 hrs o
del estado general, aumento de la frecuencia ceftriaxona 50 mg/kg/día una vez al día,
respiratoria, retracción torácica, quejido. durante 7 a 10 días.
Con frecuencia se auscultan :
Crepitaciones, espiración prolongada, Supuración pleuropulmonar: considere la
sibilancias y no los signos clásicos de adición de cloxacilina 100 mg/kg/día
condensación pulmonar.
• En el preescolar y escolar lo habitual es
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100
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Bibliografía
1.Neumonía adquirida en la comunidad:
tratamiento ambulatorio y prevención An Pediatr
(Barc) 2015; 83:439.e1-7 - Vol. 83 Núm.6
2. Prayle A, Atkinson M, Smyth A. Pneumonia in
the developed world. Paediatr Respir Rev 2011;
12(1):60-9.
101
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Programa
SENTRY 2003 Encuesta Nacional
Demográfica y de
Salud Familiar
En Europa y América Latina se realizaron 1479 (ENDES Perú 2009)
aislamientos bacterianos de infecciones
gastrointestinales ,cuyo resultado mostró los Este trabajo resalta el papel del Campylobacter y
siguientes agentes patógenos: Shigella como agentes etiológicos en diarrea
aguda acuosa en niños menores de dos años,
Salmonella spp. 834 ( 56%) diagnóstico generalmente no sospechado y
Shigella spp. 311 ( 21%) menos aún tratado en la atención en
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Las especies de Campylobacter son las Los departamentos en los que se han
causantes más frecuentes de diarrea encontrado mayor número de casos de DAI son:
bacteriana aguda en todos los grupos de Amazonas (730,8)
Pasco (718,4)
edad, con una mayor incidencia en niños
Madre de Dios (651,0)
menores de 5 años1. Moquegua (647,0)
Ucayali (622,8)
Shigella y Campylobacter, en países en Loreto (558,4)
desarrollo, son reconocidos como los agentes Arequipa (549,4),
etiológicos bacterianos más frecuentes de
diarrea disentérica en niños menores de
dos años1. Incidencia acumulada de
episodios de diarrea aguda a
1.Black R, Lanata CF. Epidemiology of diarrheal
nivel nacional
diseases in developing countries. New York: Amazonas (730,8)
Raven Press. Ltd.; 1995. p.13-36 Pasco (718,4)
Madre de Dios (651,0)
La mayor incidencia de EDA por Shigella se Moquegua (647,0)
observa en niños de 1 a 4 años, sobre todo en Ucayali (622,8)
la estación cálida, siendo la enfermedad Loreto (558,4)
infrecuente en niños menores de 6 meses2. Arequipa (549,4),
Tacna (490,1)
2.Keusch G, Bennish M. Shiguellosis: recent Callao (459,1)
progress, persisting problems and research issues. Huancavelica (436,8)
Pediatr Infect Dis J 1989; 8: 713-9. Huánuco (426,3)
Apurímac (335,9)
DAI en menores de 5 años La Libertad (320,6)
Prevalencia : 14% Ancash (320,2).
De 12 a 23 meses (22.7%)
de 48 a 59 meses (7.1%).
1999 Etiología
Fue la tercera causa de muerte en menores de 5
años (535 fallecidos). PARA RECORDAR
GRADO DE DESHIDRATACIÓN
HOSPITALIZACIÓN Y SEVERIDAD
Signos de deshidratación: mucosa oral seca,
ojos hundidos, presencia del pliegue cutáneo,
llenado capilar y alteración del estado de
conciencia.
Rpta. C Dos o más signos hacen el diagnóstico.
Criterios de severidad
GRADOS DE DESHIDRATACIÓN
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(*)Signos de deshidratación*
(a)La letargia y la somnolencia no son los mismo
El letárgico no solo está adormecido sino también tiene trastorno del sensorio y no despierta
completamente
(b)En algunos lactantes los ojos están normalmente hundidos(preguntemos a la mamá)
(c)El pliegue cutáneo tiene menos utilidad en los lactantes desnutridos.
PLAN A PLAN B
EDA sin deshidratación EDA con deshidratación
Tratamiento en el hogar para prevenir Tratamiento en un C de Salud
la deshidratación y desnutrición SRO
“ACREZ” VO a libre demanda
A umenta la cantidad de líquido apropiado ◆SRO de osmolaridad disminuida
C ontinuar con la alimentación habitual o 50-100ml/Kg de peso en 3-4h
lactancia materna
R econocer signos de deshidratación y
alarma
E nseñar a eviar nuevos episodios de diarrea
Z inc, administrar
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TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
Ciprofloxacina
Es la terapia empírica de primera línea en los
pacientes con sospecha de diarrea invasiva y
Luego de lograr la estabilidad hemodinámica, además, deterioro del estado general.
continuar la hidratación con 100 mL/kg en 4 a La azitromicina está indicada como terapia de
6 horas. segunda línea.
A partir de las 2 horas de hidratación EV, se DAI por Shigella.
puede ofrecer SRO por vía enteral (VO o SNG). Elección: Ciprofloxacina
Alternativas: azitromicina y
RM 2010-A (7): El tratamiento del shock cefixima.
hipovolémico en niños es:
a. Lactato de ringer 10ml/kg DAI por Campylobacter
b. Dextrosa al 33% 10 ml/kg. La eritromicina es el antibiótico de primera línea
c. ClNa 11.7 20 ml/kg
d. Dextrosa al 5% 20 ml/kg DAI por Vibrio cholerae
e. Suero fisiológico 20 ml/kg La azitromicina es el antibiótico de
Rpta. E primera línea
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CRITERIOS DE ALTA
. Se haya logrado la hidratación del paciente, lo
cual se evidencia por la ganancia ponderal y la
condición clínica.
. No se requieran fluidos endovenosos para
hidratar al paciente.
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Prevención Bibliografía
Lavado de manos 1.Guia de Práctica Clínica para el Diagnóstico y
Disminuye la prevalencia de diarrea en 50% y Tratamiento de la Enfermedad diarreica aguda en
evita 1 millón de muertes anuales
la Niña y Niño MINSA Set 2017
aproximadamente, la mejora en la calidad del
agua y otras medidas higiénicas. 2.DeCamp LR, Byerley JS, Doshi N, Steiner MJ.
Use of antiemetic agents in acute gastroenteritis: a
Vacunación contra el rotavirus
Sr recomienda en los lactantes. systematic review and metaanalysis. Arch Pediatr
Las vacunas Rotarix y RotaTeq son efectivas Adolesc Med 2008; 162: 86-69.
en la prevención de la diarrea por rotavirus.
3. Guandalini S. Probiotics for children with
La vacuna Rotarix redujo el número de casos
de diarrea por rotavirus hasta un 72% durante diarrhea: an update. J Clin Gastroenterol. 2008; 42
el primer año de seguimiento y 67% durante el Suppl 2: S53-7
segundo año de seguimiento .
Asimismo, Rotarix redujo en un 80% el número 4.Patro B, Golicki D, Szajewska H. Metaanalysis:
de episodios severos luego de un año y 84% zinc supplementation for acute gastroenteritis in
luego de dos años . children. Aliment Pharmacol Ther 2008; 28: 713-
23.
La vacuna RotaTeq redujo el número de casos
de diarrea por rotavirus hasta un 73% durante 5.WHO/UNICEF Joint Statement: Clinical
el primer año de seguimiento y 62% durante el Management of Acute Diarrhea. The United
segundo año de seguimiento. Nations Children’s Fund/World Health
RotaTeq redujo en un 93% el número de Organization, 2004. WHO/FCH/ CAH/04.7.
episodios severos luego de un año y 89% luego
de dos años .
Lactancia materna
Se debe recomendar: alimentar con lactancia
materna exclusiva los primeros seis meses de
vida,
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Rpta. D
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INTRODUCCION
CONVULSIÓN
EPILEPSIA
DEFINICIONES
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neurológicas : ictales
(aparente pérdida de
- Una enumeración por diferentes edades,
conciencia, agitación
propuesta por Holmes, en 1987, es de gran
motora) o psíquicas
utilidad.
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Convulsiones GENERALIZADAS
Convulsiones generalizadas
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-Deficiencia en piridoxina
conciencia entre los ataques, se señala como crisis convulsivas), que responde bien a la
ESTADO EPILEPTICO. administración de biotina (20 mg) por vía oral
o intramuscular.
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TRATAMIENTO
Anticonvulsivantes
Acido valproico
Dosis: Mantenimiento: 10 a 60 mg/kg/dia
fraccionado en 2 o 3 dosis.
Efectos secundarios: Náusea, vómito,
sedación, hepatitis, cefalea, ataxia, somnolencia,
En la mayor parte de los pacientes, el debilidad.
pronóstico es excelente, desapareciendo Diacepan
espontáneamente el cuadro entre los 3.5 y 5 Dosis: IV: 0.25mg- 0.5mg/kg Velocidad: 2-
años. 5mg/min
Efectos secundarios: Insuficiencia
Un 2 a 3 % de niños serán epilépticos. A todo respiratoria, paro cardiaco, urticaria, náusea,
paciente con una convulsión febril se le deberá vómito, excitación,
realizar una punción lumbar para descartar alucinaciones, leucopenia, daño hepático,
flebitis, trombosis venosa, dependencia.
una meningitis.
Fenobarbital
Diagnóstico Dosis: Dosis de impregnación IV: 15-20mg/kg.
Dosis adicional única IV: 10mg/kg Dosis
-Historia clínica: determinar si el paciente ha
máxima total: 30mg/kg
tenido convulsiones anteriores, uso de Efectos secundarios: Somnolencia, ataxia,
medicación, enfermedades crónicas o alergias insuficiencia respiratoria, excitación paradójica
a medicaciones. en niños y ancianos, dermatitis.
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Diazepam 0.5 mg/ kg/ dosis C/8 horas Conocer los efectos a través del
intrarrectal o 0.3 mg/kg/dosis C/8 horas vía comportamiento, sueño y cognición.
oral, durante el tiempo que dure la enfermedad
febril. Fenitoína: 5-10 mg/kg/día (adolescentes
preferiblemente niños) .
Convulsión febril compleja
a)CON RIESGO DE RECURRENCIA PARA Crisis parciales
CONVULSION FEBRIL Carbamazepina: 15 - 30 mg-kg/día, ( control
Profilaxis intermitente con diazepam 0.5 mg/ niveles
kg/ dosis C/8 horas intrarrectal, o 0.3 mg/kg/ séricos, cuadro hemático, transaminasas,
dosis C/8 horas vía oral, durante el tiempo que dependiendo del cuadro clínico).
dure la enfermedad febril.
Valproato sódico: 30-60 mg/kg/día
Convulsión febril recurrente (P<0.002), (con controles de cuadro hemático,
Profilaxis intermitente con diazepam a las transaminasas, niveles séricos de acuerdo al
dosis mencionadas . cuadro clínico).
Aquellos pacientes en quienes no se puede
implementar la profilaxis intermitente, deben Fenitoína: 5-l0 mg/kg/día, con control de
recibir terapia continua con ácido valproico niveles séricos.
15-20 mg/kg/día C/8 horas vía oral . No es recomendable en niños por sus efectos
Fenobarbital 3mg/kg monodosis (P> 0.1), cosméticos.
(21).
Duración del tratamiento
Status epilepticus febril Por lo general se recomienda manejo
-Mantener vía aérea permeable. farmacológico de uno a dos años.
-Canalizar vía IV periférica. Una vez que se indica el tratamiento con
-Diazepam 0.3 mg/Kg/dosis I.V. anticonvulsivantes , la decisión de suspenderlos
depende de los factores de riesgo.
Epilepsia mioclónica
El adolescente con epilepsia mioclónica juvenil
debe ser educado para la prevención de los
factores desencadenantes, y adhesión al
tratamiento.
- Adecuada higiene de sueño. Se recomiendan
ocho horas diarias de sueño.
-Evitar el abuso de bebidas alcohólicas.
-No combinar factores de riesgo (trasnocho,
alcohol, fatiga).
-Cumplimento con el plan terapéutico.
Status epilepticus
*Benzodiazepinas:
- Diazepam: IV 0.1-0.5 mg/kg (media 0.3
mg/kg) SIN DILUIR, 1-2 dosis IV con intervalo
de l0 minutos. Inicio de acción 1-3 minutos .
Intrarrectal 0.3-0.5 mg/kg. Inició de acción 1-2
minutos o endotraqueal o intraóseo .
Dosis máxima l0 mg.
Infusión: 0.4 cc/min (2mg/min)
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Factores desencadenantes:
Se asocia fundamentalmente con el consumo
de carne mal cocinada
Hamburguesa principalmente y leche no
pasteurizada.
Mecanismo de trasmisión
Rutas de trasmisión : contacto directo con
personas o animales portadores, a través de la
vía fecal-oral.
Fuentes de infección (con mayor frecuencia
asociadas a SUH ) :
-Alimentos con carne picada
1.J Am Soc Nephrol 2005; 16: 103
insuficientemente cocidos, jugos de
epidemiología manzana o productos lácteos no
pasteurizados, vegetales crudos, salame
ES LA CAUSA MÁS FRECUENTE DE INSUFICIENCIA y morcilla.
RENAL AGUDA EN NIÑOS PEQUEÑOS. -Otras conductas asociadas a infección
incluyen: asistencia a piscinas
insuficientemente cloradas, bañarse en
ríos o pozos de agua usados por el
ganado para beber, visita a granjas,
zoológicos, acampar en áreas usadas
anteriormente para pastoreo de ganado,
asistencia a guarderías donde acuden niños
con diarrea, hospitales.
Reservorio
En la mayoría de países, el ganado bovino es el
reservorio natural y más importante de E. coli
O157:H7.
Estación:
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Grupo etáreo:
SHU d- (SHU diarrea -) o
SHU atípico
Forma esporádica
NO SE ACOMPAÑA DE DIARREA
Describe cualquier SUH no debido a TxS.
Aunque se han descripto pacientes con SUHa con
pródromo de gastroenteritis3
SIN FASE PRODRÓMICA
Género:
En relación con el sexo, algunos han descrito Hay reportes de SUH típico en niños por E.Coli
una mayor incidencia en el femenino, mientras productora de TxS luego de infecciones
otros no encuentran diferencias en este sentido. que no son colitis, como la infección urinaria3
2.Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 1844-59.
CLASIFICACIÓN 3.Am J Kidney Dis 2001; 38: E22
EL SHU más conocido en el mundo de la
medicina como SHU d+ SHU TÍPICO O SHU D+
(SHU diarrea +)
Prevalencia : 90% de los casos de SHU en
niños.
Diagnóstico clínico: tríada de:
1. Anemia hemolítica microangiopática
DE ORIGEN NO INMUNE
-Hemoglobina < 10 g/dl, con eritrocitos
fragmentados- esquistocitos-)
-Prueba de Coombs Directa negativa- excepto
falsos positivos en SUH por S Pneumoniae)
-Haptoglobina disminuida y LDH elevada
VTS
La mayoría de los Se ha demostrado que las VTS son estructural,
casos del D+SHU son funcional e inmunológicamente similares a la
desencadena- dos por shiga-toxina y se considera que el SHU
algunos serotipos del E. desencadenado por el E. Coli 0157:H7 y por la
coli productores de Shigella-disenteriae serotipo 1 son similares
verotoxinas (VTS), y patogénicamente hablando.
entre ellos el más Se ha referido, sin embargo, que en los casos
frecuente es el E. de SHU asociados a Shigella el cuadro agudo
suele ser mucho más grave.
Coli 0157:H7. E. Coli 0157:H7
En estudios recientes se ha demostrado que en
Las VTS están relacio-
las membranas de las células endoteliales
nadas con la shiga-
toxina (ST), una de los capilares glomerulares y también,
citotoxina producida aunque en menor cantidad, de las células
por la Shigella endoteliales de los pequeños vasos de otros
dysenteriae serotipo 1, órganos de la economía existen unos receptores
que es otro germen específicos, llamados GB3, para la ST y para las
causante de diarrea VTS.
hemorrágica. Hoy se sabe que cuando la ST o VTS invaden la
circulación, se unen a estos receptores específicos y
Shigella dysenteriae por mecanismos complejos van a inhibir la síntesis de las
proteínas intracelulares, dando lugar al final, a una
Factores de virulencia: el más importante injuria tóxica de las células endoteliales de los
es la toxina de Shiga TxS responsable de : pequeños vasos.
-Daño al endotelio vascular (colitis
Patogenia
hemorrágica), Mecanismo Patogénico del D+SHU:
-Efectos sistémicos de la infección,
como el SUH El E. coli 0157:H7, productor de VTS o la
La toxina de Shiga tiene dos subunidades: Shigella disenteriae serotipo 1, productora de
A Y B. ST, son ingeridos con alimentos contaminados
Subunidad B poco cocinados.
Reconoce y se une a receptores glicolípidos Diarrea
en la superficie de la célula del órgano blanco Tras invadir y lesionar el tejido subyacente y a
afectado su vascularización, se produce la diarrea,
EL receptor es la globotriosilceramida que muchas veces es hemorrágica.
(GB3), altamente expresada en células
tubulares de riñón, cerebro, intestino y
endotelio.
Diagnóstico bacteriológico4
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Compromiso sistémico
Muchos pacientes presentan en el período
agudo:
-Síntomas neurológicos (20%)
Incluyen letargia, cefaleas, convul-
siones y coma, hipertensión arterial
(25-30%)
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Leucocitosis
A menudo, los pacientes presentan leuco-
citosis con neutrofilia y el recuento
leucocitario puede ser superior a 30.000
leucocitos/mm3.
Trastorno de coagulación
Las alteraciones que se producen en el
sistema de la coagulación son poco llamativas:
Fibrinógeno
Puede estar discretamente disminuido
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TRATAMIENTO
Productos de degradación de la fibrina (PDF)
127
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128
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SE DEFINE COMO UNA TAS Y/O TAD > PC 95 PARA Utilizando fijadores de la toxina
SEXO, EDAD Y TALLA EN 3 O MÁS REGISTROS administrados vía oral que reducen la
Generalmente secundaria a sobrecarga de absorción de toxina de la luz intestinal
volumen
Se sugiere la indicación de bloqueantes SHU d- (SHU diarrea +) o
cálcicos como tratamiento inicial: SHU atípico
Nifedipina o Amlodipina.
VARIANTES O FORMAS
No se deben utilizar inhibidores de enzima ATÍPICAS DEL SHU
También llamadas formas esporádicas o SHU
de conversión (Enalapril), dado el riesgo de
no asociado a diarrea (D-SHU).
reducción de la perfusión renal y agravamiento
de la injuria renal aguda.
SHU Asociado a Estreptococo pneumo-
8- Tratamiento de reemplazo niae (Productor de Neuraminidasa):
de la función renal: La patogenia del SHU
Hemodiálisis (HD) y las terapias de reemplazo asociado a- gérmenes
continuo (hemodiafiltración-HDF) productores de
Sus indicaciones son : neuraminidasa
-Alteración del sensorio, indepen- (Estreptococo
pneumoniae algunos
dientemente de la concentración de urea
virus) parece ser
y/o creatinina en sangre. bastante diferente a la E. pneumoniae
-Sobrecarga de volumen con mani- postulada para otras
festaciones clínicas: formas de SHU.
Edema agudo de pulmón y/o Insuficiencia La neuraminidasa producida por estos
Cardíaca y/o hipertensión arterial severa que no gérmenes descubre el antígeno T-F oculto de
responden al tratamiento médico. los eritrocitos, plaquetas, células endoteliales
-Anomalías hidroelectrolíticas: y linfocitos.
hiperkalemia (considerar diálisis con K>7 mEq-l)-
Poliaglutinación con hemólisis,
hipo/ hipernatremia, y acidosis refractarias.
Si el plasma del paciente contiene
-Necesidad de aporte nutricional en un anticuerpos IgM antiantígeno T-F se va a
niño con oligoanuria. producir una poliaglutinación con hemólisis,
trombopenia, trombosis intravascular y lesión
-Aumento progresivo de los niveles de vascular y, en definitiva, la aparición del SHU.
urea (>160-200 mg/dl) en una situación
en que la recuperación de la función Diagnóstico
renal no es esperable. Debe ser conocida y diagnosticada
precozmente porque en ocasiones los
Antiperistálticos anticuerpos IgM antiantígeno T-F se infunden
NO SE DEBE INDICAR MEDICACIONES ANTI- al paciente con los productos derivados de la
PERISTÁLTICAS (ANTICOLINÉRGICOS O SIMILARES) sangre, favoreciendo todavía más la
Antibióticos aglutinación.
La utilización de antibióticos no aumentan el Este hecho es probablemente la causa de que el
riesgo ni tienen tampoco acción protectora en índice de mortalidad y morbilidad de esta forma
el desarrollo del SUH del SHU sea muy elevado.
Dado que el tratamiento ATB no altera el curso
de la diarrea aguda, es conveniente suspender los El SHU asociado a neumococo debe
mismos si se utilizaron previamente a los sospecharse cuando ante un paciente con
resultados microbiológicos. aspecto tóxico se detecta uno o más de los
siguientes factores:
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Bibliografía
1.Romina J.Actualización en el tratamiento del
síndrome urémico hemolítico endémico.
Patogénesis y tratamiento de la complicación
sistémica más grave de las infecciones
porEscherichia coli productor de toxina Shiga
Medicina (B. Aires) vol.71 no.4 Ciudad
Autónoma de Buenos Aires jul./ago. 2011
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