HEMORRAGIA UTERINA Omar

Fernando
DISFUNCIONAL Híjar
Frausto
 HUD
No
Relacionado
relacionado
con:
con:
Sangrado
anormal
uterino
endometrial .

 Dificultad Dx!!!
 HUD
 Epidemiologicamente:
 50%= >45ª
 20%= adolescentes
 30%= edad fertil
 Etiologicamente:
 80%= anovulatorio
 20%= Disfuncion del
cuerpo luteo/endometrio
atrofico
 FISIOPATOLOGÍA
 Ciclo ovulatorio cambios predecibles
 Proliferacion (estrogenos***)
 Fase secretora (progesterona)
 Fase luteinica
 Endometrio:

Basal Estrato compacto Estrato esponjoso

 HUD:

Ovulatorio Anovulatoria
 HUD OVULATORIA

 Perdida de la hemostasia endometrial aun con ovulacion

presente, debido a un desequilibrio de estrogenos/progest.
 Progesterona:

Poca: •Inadecuado cuerpo luteo lleva a una maduracion irregular del

endometrio.

•Vasoconstriccion espasmodica de arteriolas espirales (PGF2a y

Disminucion: endotelina1)= isquemia= descamacion.

•Matriz de metallo proteinasas (MMP) son enzimas proteoliticas
que rompen la matriz extracelular del endometrio.

Mucha: •Desprendimiento irregular endometrial

 HUD ANOVULATORIA

 Estado anovulatorio con auscencia de progesterona y

exposición prolongada a estrogenos. (hiperplasia: quistica o
adenomatosa)
 Inmadurez o alteracion del eje Hipotalamo-hipofisis-ovarico.
(pubertad-climaterio)

HUD
Descenso
estrogenico

Endometrio
hiperplasico

Exposicion
estrogenica
prolongada
 HUD ANOVULATORIA POR GRUPO ETARIO

 Pubertad:
 Inmadures del eje H-H-ONo hay pico de LH
 Normal FSHaumentan los niveles de Estradiol serico
 Deficit en los mecanismos de retroalimentacion
positiva= anovulacion.
 Efecto estrogenico sin oposicion hiperplasia
 Niveles de estradiol aumentados retroalimentacion
negativa, Bajan los niveles de FSH
 Bajan los niveles de FSH atresia folicular e
interrupcion estrogenica Secrecion exagerada de FSH
por la GnRH:
 HUD!!! “Maduracion folicular
asincronica”
HUD ANOVULATORIA POR GRUPO ETARIO

 Climaterio:
 Alteraciones en el cuerpo luteo
 Diminuido: disminucion de progesterona
 Persistente: Insf. Maduracion folicular
 Anovulacion :
 Aumento de FSH
 Insuficiente Estradiol
 No provoca pico LH anovulacion
HUD ANOVULATORIA POR GRUPO ETARIO

 Fertiles:
 Alteraciones intrinsecas del endometrio
 Ovario poliquistico:
 Umento en niveles de LH por GnRH
 Supresion relativa de FSH por
desensibilizacion hipofisiaria
 Anovulatorias
 Produccion continua de estradiol
 Falta de produccion de cuerpo luteo
Progest.
 Aumento de secrecion de
prostaciclinas vasodilatacion,
hemorragia
FACTORES INTRINSECOS DEL ENDOMETRIO

 Morfologia vascular anormal

 Defectos de coagulacion locales
 Fibrinolisis aumentada
 Secrecion de heparina
 Sintesis de prostaciclina
 Anomalias plaquetarias
 Anomalias en la funcion y numero de lisosomas
 Metabolismo alterado de Ac. Araquidonico
 Secrecion de prostaciclina
 Secrecion de PG
 Posible alteracion de los leucotrienos
 Alteraciones de la produccion local de citocinas
 Alteracion en funcion migratoria de los leucotrienos
 Alteraciones de citocinas, IL, TNF, IF y perforinas
 Alteraciones de las proteinasas y antiproteinasas como MMP
 ABORDAJE CLINICO

Interrogatorio
Cronologia, caracteristicas
Examen fisico
Repercuciones hematicas
Tiroides
Hirsutismo
Ginecologica comleta
Examenes
complementarios
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS DX

•BH
Laboratoriales •Citologia
•Coagulacion (TP, TPT)

•Transabdominal
ESG •Transvaginal
•Miomas, polipos, embarazo ectopico

•Cancer
Biopsia •Postmenopausicas
•Evaluar estado hormonal(final de f. luteica)

•Cavidad uterina y permeabilidad tubarica

Histersalpingografia •Contraindicado: embarazo, sangrado, infeccion vaginal
•Miomas, hiperplasia endometrial, polipos

•Visualizacion directa
Histeroscopía •Permite tomar biopsia
 •ESG con soluciones ecorealzadoras
Histerosonografia •Tiempo real y gran sensibilizacion

•Forma precisa de estructuras y lesiones

RM •No invasivo

Curva de •2 a 3 ciclos (sin hemorragia)

•Poco utilizada
Temperatura •Ayuda a establecer la no ovulacion y la duracion de las
basal fases

•Insuficiencia luteinica (recuentos plasmaticos

Estudios hormonales)
hormonales •Determinaciones plasmaticas de estradiol y Progest.
•Mujeres menopausicas (tumor endocrino ovarico)
DX DIFERENCIAL
DX ETIOLOGICO POR EDADES

Prepuberal
•Anormal: <9años
•Dietiletilbestrol en el embarazo, discracias sanguineas
•Vulvovaginitis, traumatismos

Perimenarquica
•HUD anovulatoria
•80% ciclos menstruales anovulatorios 1 año despues de M
•Discracias sanguineas

Edad fertil
•Problemas con embarazo, relaciones sexuales
•Endocrinopatias (tiroideas y suprarrenales)
•Estrés, ejercicio excesivo, quistes y neoplasias, anemia ferropenica
•HUD ovulatoria
Perimenopáusica
• HUD anovulatoria (disminucion de
foliculos, cesa la funcion del cuerpo
luteo)
• Embarazo/tumor

Postmenopáusica
• 1 año despues de menopausia
• Vaginitis atrofica, endometrio atrofico
• Adenocarcinoma, Ca ovarico (gastro-uro)
• Diabetes y obesidad
 TRATAMIENTO
 Medico: Instaura un ciclo artificial de 21 dias

Estrogenos Progestagenos Combinados

• Inducen • Antiestrogenico (estradiol-estrona)
proliferacion •2da fase del ciclo para •Pacientes
convertir en secretor el
endometrial (cese
endometrio (12 dias, ultimos convida sexual
de sangrado) activa
10 conjugado con estrogenos)
• E. Equinos •Presentaciones:
conjugados •Natural: 200-300mg
5mg/dia a duplicar
•Sintetica: 10mg
en 48hrs
•Noretisterona
(antiandrogenico)
Inductores Danazol Analogos de GnRH Antiprostaglandi
nas
de • Frena la actividad • Desensibilizacio
•Ac.
ovulacion ovarica n en los
Mefanamico
(Hipoestrogenia) receptores reduce al 30-
•En deseo • 200mg/dia hipofisiarios 50% el flujo
de reduce el flujo (hipoestrogenia) menstrual
embarazo • No anticonceptivo • Cuidado en uso •500mg 3
•Antiestrog prolongado veces/dia
•Naproxeno e
enicos y ibuprofeno
gonadotro
finas
 QX

 Legrado
 Detiene hemorragia por ablacion del endometrio
 Permite efectuar un examen anatomopatologico
 Reseccion (ablacion) endometrial endoscopica
 No hay deseo de mas hijos
 Pacientes con riesgo anestesico
 Histerectomia
 Ultimo recurso
GRACIAS