Ramón Balius Matas

Diagnóstico, tratamiento
y recuperación funcional
 CAPÍTULO 25

Lesiones del aductor mediano.

Osteopatía dinámica del pubis
Xavier Juan Segarra, Ramón Balius Matas, Laia Monné Guasch
y Miquel Angel Cos Morera

recto

El aductor mediano (m. adductor longus), jun-

to con la parte baja de la pared abdominal, inter-
vienen de una forma directa en la estabilización
pélvica. Es el responsable de la aducción del fémur
y de contrarrestar la rotación de la pelvis, muy es-
pecialmente durante la fase de doble apoyo de la
deambulación y carrera, justo en el momento en
el cual una cadera está en flexión y la otra en ex-
tensión. Cuando una pierna está firmemente fija-
da en el suelo, la musculatura aductora contrala-
teral puede ser capaz por ella sola de bascular y
rotar hacia delante la pelvis, y, con ella, toda la ex-
tremidad inferior. Además, el aductor mediano
participa en todos y cada uno de los movimientos
que realiza la cadera.
El músculo aductor mediano se inserta en la
cara anterior del pubis mediante un tendón pe-
queño y plano de entre 2 y 4 cm de longitud. Es Figura 25-1. Lámina anatómica de la musculatura aductora J

anterior al aductor mayor (m. adductor magnus),
lateral al músculo recto interno (m. gracilis) y me-
dial al pectíneo (m. pectineus). Este tendón posee
una expansión que tapiza la cara anterior del
músculo y es de aspecto trapezoidal, dibujando en
la parte más distal una línea oblicua. y en general
el límite medial es cuatro veces más largo que el lí-
mite lateral. En un interesante estudio (fig. 25-1),
Tuite et al. (1998) encontraron diversos tipos de
anomalías tanto en la forma como en la situación
de la unión musculotendinosa. Este hecho explica
abdominal relacionada con la patología aguda y crónica de .e
sínfisis del pubis.
la dificultad que en algunas ocasiones entraña ~
localización del lugar de la lesión, y la imporl:2::1-
cia que tiene en este tipo de lesión el tratami~
individualizado.
Las lesiones que afectan al aductor media:na
son dos: la primera es la clásica lesión aguda ~ -
segunda es una lesión crónica tremendame1u:
168 Patología muscular en el deporte
abigarrada y rica en cuanto a etiopatogenia, diag-
nóstico y terapéutica: la osteopatía dinámica del
pubis.
ETIOPATOGENIA Y DIAGNÓSTICO
Clínicamente, el dolor aparece de forma súbi-
ta e invalidante al realizar una aducción forzada
contrarresistencia en rotación interna o un chute
en rotación externa o neutra. A punta de dedo, el
dolor se localiza a pocos centímetros de la sínfisis
del pubis. La visualización de un hachazo es rara.
Es posible observar una sufusión hemática, en oca-
siones muy aparatosa (fig. 25-2). La ecografía nos
situará la lesión a nivel de la unión musculotendi-
nosa, no en la unión tendoperióstica; esta última
localización está relacionada con la patología cró-
nica de la zona. La ecografía nos permitirá visuali-
zar la aparición de una reparación fibrosa laminar.
TRATAMIENTO
El tratamiento ha de ir encaminado a reparar
lo más anatómicamente posible la lesión. Pocas
Figura 25-2. Sufusión hemática secundaria a rotura
mUSOJiotendinosa del aductor mediano.
veces evolucionará a hematoma enquistado o a
osificación. A través de la ecografía, a lo sumo ob-
servaremos cicatrices calcificadas que son muy
bien toleradas. La pauta de estiramientos -pasi-
vos primero y activos después- es primordial, ya
que el problema más frecuente que se nos presen-
ta en este segmento muscular es la aparición sola-
pada de uno de los problemas crónicos más carac-
terísticos de la patología muscular: la osteopatía
dinámica del pubis.
\,
OSTEOPATÍA DINÁMICA DEL PUBIS
La primera descripción de este síndrome la
hizo Spinelli en 1932 (pubalgia de los esgrimis-
tas), quien diferenció este cuadro clínico de otro
previamente publicado en 1923 por los urólogos
Lequeu y Rochet, en el que la lesión de la sínfisis
del pubis estaba relacionada con la patología pre-
via o con cirugía urológica (osteítis del pubis). En
1949 Bandini describió este síndrome en futbo-
listas.
Se trata de un síndrome inflamatorio asépti-
co que afecta a la sínfisis del pubis y tiene un ori-
gen microtraumático. El mecanismo lesiona! pro-
puesto es el estrés de los músculos aductores de la
cadera contra una pelvis relativamente fijada en
rotación externa en el momento del chute, o bien
el desequilibrio entre los músculos abdominales
y el complejo aductor, que acaba desestabilizando
la sínfisis.
ETIOPATOGENIA
Se han sugerido múltiples factores predispo-
nentes para explicar la etiología. Podemos agru-
parlos en factores intrínsecos y extrínsecos. Den-
tro de los primeros destacan la pelvis androide, la
asimetría de extremidades inferiores, la antever-
sión pélvica y los isquiotibiales cortos. En cuanto
a los extrínsecos, contamos con el tipo de deporte
(en nuestro medio, de forma destacada, el fútbol),
el tipo de entrenamiento y los gestos deportivos
 Lesiones del aductor mediano. Osteopatía dinámica del pubis
reiterados (aducción-flexión de caderas repetida y
forzada).
Se trata de un síndrome complejo, en el que
conviven distintas lesiones que aparecen de for-
ma progresiva. En un principio, el problema se
centra en la musculatura aductora, que desarrolla
primeramente una sobrecarga banal que no cede,
dando paso a tendinitis, roturas fibrilares de repe-
tición y, finalmente, entesopatía. Si el proceso no
se trata convenientemente, y se mantiene la repe-
tición del gesto deportivo, se inicia una segunda
fase en la que se produce un deterioro progresivo
de la sínfisis del pubis (artropatía), probablemente
por el desequilibrio entre el equilibrio muscular
aductor (extremadamente potenciado) y abdomi-
nal (normalmente debilitado). Este hecho no re-
fleja más que la alteración de un estado fisiológico
de base, en el que existe un equilibrio entre la
musculatura fásica (la abdominal) y tónica (la
aductora del muslo), que se ve alterada. Algunas
veces puede desencadenarse una auténtica inesta-
bilidad de la sínfisis, e incluso de las sacroilíacas,
que puede evidenciarse mediante estudios radio-
gráficos en estrés.
DIAGNÓSTICO
La osteopatía dinámica de pubis, por tratarse
de una lesión de origen microtraumático, que en
su fase inicial afecta al complejo músculo-tendón-
inserción del aductor mediano, suele iniciarse
como un dolor sordo localizado en la unión mus-
culotendinosa o en el vientre muscular, relaciona-
do con la práctica de determinados deportes, en-
tre los que se encuentra el fútbol. El dolor aparece
al finalizar el esfuerzo físico o al cabo de unas ho-
ras. Tampoco es infrecuente que la primera mani-
festación clínica sea una rotura miofibrilar cerca-
na a la unión musculotendinosa.
Si no se solucionan los factores que desenca-
denan la aparición de los síntomas, el cuadro pue-
de evolucionar hacia una verdadera entesopatía del
aductor mediano en su inserción sobre la cara ante-
rior del pubis, entre la espina y la sínfisis del pubis.
En esta fase, el deportista refiere un dolor intenso
en la región inguinal, que aparece durante la prác-
tica deportiva o unos minutos después de haberli:.
finalizado, y que le impide realizar el movimien-a>
combinado de abducción-flexión de la cadera sue-
len relatarlo como la dificultad de salir del coche
tras regresar del partido) o la aducción contrarresis-
tencia. El dolor desaparece con el reposo o con an-
tiinflamatorios al cabo de 12-24 h. En ocasiones se
repetirán pequeños arrancamientos tendoperiósti-
cos, autolimitados, que fácilmente se podrán con-
fundir con roturas musculotendinosas, ya que clí-
nicamente son prácticamente superponibles.
A pesar de presentar esta sintomatología,
muchos deportistas siguen sin consultar al médi-
co, por lo que el cuadro suele evolucionar hacia
una verdadera artropatía por deterioro progresivo
de la sínfisis del pubis, que se caracteriza por la to-
tal incapacidad para la práctica deportiva, y por
un cuadro clínico de dolor constante en las inser-
ciones de uno o ambos aductores, o bien en
la propia sínfisis del pubis, que puede irradiar a la
cara interna de ambos muslos y a las ramas isquiá-
ticas, a través de los nervios abdominogenital y/o
obturador. En algunos casos, el dolor es referido a
los anillos inguinales al realizar las maniobras de
Valsalva.
El diagnóstico clínico se basa en una anamne-
sis precisa que comprenderá la edad del paciente,
el tiempo de práctica deportiva y el tipo de depor-
te. Evidentemente, es obligado consultar la dura-
ción de la sintomatología y su relación con el es-
fuerzo (durante o después de realizar el esfuerzo).
Pasaremos entonces a la exploración clínica
detallada, que debe incluir un estudio estático y
dinámico, así como una correcta palpación. En
este sentido, el estudio estático debe fijarse en la
alineación de las extremidades inferiores (varo-
valgo de caderas y rodillas), en las alteraciones
torsionales asociadas (especialmente femorales),
en la situación espacial de la pelvis (basculacio-
nes, anterretroversión) y en ciertos aspectos de la
columna lumbar (concretamente hiperlordosis).
En cuanto al estudio dinámico, deberemos valorar
la movilidad completa de las caderas, la movili-
dad de la columna lumbar, la presencia o no de is-
quiotibiales cortos, el tono isométrico de los aduc-
tores y abdominales, y el estado global de la
elasticidad muscular.
170 Patología muscular en el deporte
La palpación de la zona lesionada debe ser
completa, teniendo especial interés en valorar el
estado de las masas musculares y tendinosas de
los aductores y de los rectos abdominales, y de la
sínfisis del pubis; los pliegues y agujeros inguina-
les superficiales, las articulaciones sacroilíacas
y los agujeros obturadores. Es obligado el tacto de
los anillos inguinales, que, debido a la debilidad
de los abdominales, podrán estar dilatados.
La exploración radiológica puede ser de gran
ayuda para el diagnóstico y el pronóstico de la os-
teopatía de pubis, aunque es importante remarcar
la gran disociación clinicorradiológica que existe
en esta lesión.
Es aconsejable, como mínimo, practicar una
radiografía simple en proyección anteroposterior
de la pelvis en bipedestación, incluyendo el tercio
superior de ambos fémures. Para una mejor visua-
lización de la sínfisis, se recomienda llevar a cabo
la proyección con una ligera inclinación del tubo
radiológico en sentido caudocraneal, centrando el
foco en el pubis. Así pues, podemos observar un
variable grado de artrosis, posibles calcificaciones
parapubianas y diversas zonas de condensación
ósea e imágenes osteolíticas (fig. 25-3). Existen
cinco estadios en función de las alteraciones ra-
diológicas que van apareciendo a lo largo de la
evolución del cuadro (tabla 25-1).
La gammagrafía ósea planar (GOP) con el tra-
zador metilendifosfonato (MDP) marcado con
Figura 25-3. Estudio radiográfico de sínfisis del pubis. A nivel
de la sínfisis del pubis, observamos calcificaciones, zonas
osteot'rticas y d iversas zonas de condensación ósea,
características d e un proceso de larga evolución a este nivel.
Tabla 25-1. Estadios de osteopatía dinámica del
pubis en funció n de los hallazgos radiográficos
Estadio O Examen radiológico dentro de la norma lidad,
pero con sintomatología compatible con una
osteopatía de p ubis
Estadio 1 Cambios osteolíticos alrededor de las inserciones
de los músculos aductor mediano, minor
o gracilis, de forma u ni o bilateral. También
es posible observar erosiones en la sínfisis
Estadio 2 La sínfisis está más afectada, y muestra
erosiones más profundas y asimetría
Estadio 3 La sínfisis está más deformada, con una artrosis
establecida y con erosiones muy desarrolladas
Estadio 4 Calcificaciones ectópicas insercionales de los
aductores medianos, menor o gracilis. También
es posible observar áreas de hiperdensidad
cálcica que corresponderían a la «CUración>> de
las lesiones osteolíticas d e los estadios anteriores
Modificado de Rispoli, 1964.
Tabla 25-2. Grados de osteopatía dinámica del
pubis en función de la captación gammagráfica del
radiofármaco
Grado O No se detecta actividad
Grado 1 Captación ligera +
Grado 11 Captación moderada ++
Grado 111 Captación intensa +++
tecnecio 99 (99Tc) metaestable es de gran utilidad
para demostrar la existencia de la lesión. Así pues,
en la fase ósea podemos cuantificar cuatro grados
de afectación (tabla 25-2). Se valoran también las
asimetrías en el grado de captación entre ambas
ramas del pubis.
Se valoran como anómala la presencia de hi-
percaptaciones o asimetrías en cualquiera de las
tres fases gammagráficas realizadas, poniendo es-
pecial énfasis en la «fase ósea», que suele mostrar,
en la casi totalidad de los casos, cambios inespecí-
ficos relacionados con el aumento del metabolis-
mo o turn-over óseo local de las ramas del pubis
(fig. 25-4). En la fase vascular no se obtienen re-
sultados vistosos en cuanto a positividad (en cer-
ca de la mitad de los casos no se observa aumento
de actividad, y en apenas un S % la actividad es
intensa). Esto se debe a que la «fase vascular» re-
 Lesiones d el aducto r mediano. Osteopatía d inám ica del pubis
Figura 25-4. Osteopatía de pubis en un jugador de fútbol. El
estudio gammagráfico ~imagen tardía de pelvis en
proyección anterior~ muestra una hipercaptación del trazador
en el t ercio medial de las ramas horizontales de ambos pubis
y a ambos lados d e la sínfisis del pubis (flechas), más
extensa en el derecho, que indica la reacción osteogénica
patológica en el área de inserción de la musculatura aductora.
(Cortesía de la Dra. Montse Minoves. CETIR, Centre Medie.)
fleja un incremento del flujo sanguíneo, caracte-
rística de los procesos inflamatorios agudos, y la
osteopatía de pubis es, por definición, un trastor-
no crónico.
Como conclusión, cabría decir que la GOP es
una prueba de alta sensibilidad pero de baja espe-
cificidad, cuyos resultados sugieren la presencia
de una osteítis aséptica de origen reactivo.
En los últimos años, la ecografía ha ido ad-
quiriendo un importante papel en la evaluación
patocrónica de la lesión. Como ya hemos indica-
do, ante un dolor muscular agudo, la práctica de
la ecografía situará la lesión a nivel musculotendi-
noso o tendoperióstico (fig. 25-5). Si no existe
anamnesis de osteopatía dinámica y la lesión se si-
túa a nivel musculotendinoso, querrá decir que se
trata de un proceso casual no relacionado con pa-
tología crónica o una fase inicial de ésta. Por el
contrario, cuando la ecografía sitúa a nivel tendo-
¡;-
Figura 25-5. Cortes longitudinales de lesión del aductor
mediano a nivel de la unión musculot endinosa (A) y a nivel
tendoperióstico (B). La primera es una lesión aguda (flechas),
mientras que la segunda traduce una patología crónica
asociada (flechas).
AL, aductor mediano; AM, aductor mayor.
perióstico la lesión, será un signo indicativo de un
proceso de osteopatía más evolucionado. En casos
clínicos de osteopatía dinámica de pubis, la eco-
grafía se completará con el estudio de los canales
inguinales, habitualmente dilatados en estos ca-
sos. Mediante repetidas maniobras de Valsalva,
observaremos en ocasiones cómo protruye, a ni-
vel de la pared profunda inguinal, una pequeña
masa característica de lipoma herniario (fig. 25-6).
Para nosotros, este lipoma herniario n o es más
que el reflejo de un proceso evolucionado d e oste-
opatía que cursa con debilidad de la musculatura
fásica abdominal. Ésta produce una dehiscencia
en la pared profunda del canal inguinal, que pe.r-
172 Patología muscular en el deporte
Figura 25-6. Cortes transversales a nivel del canal inguinal
derecho (A) e izquierdo (B). El comportamiento del canal
inguinal derecho es normal durante las maniobras de Valsalva
(flechas). El canal inguinal izquierdo pone de manifiesto la
aparición de lipoma herniario al solicitar un Valsalva forzado
(flechas), signo éste de debilidad de la pared inguinal
profunda.
mite la aparición de dicho material herniario du-
rante las maniobras de Valsalva.
TRATAMIENTO
Éste es el punto más controvertido a causa de
las diferentes opiniones sobre la fórmula ideal. Sin
embargo, todo el mundo está de acuerdo en ago-
tar la vía incruenta antes de indicar un tratamien-
to quirúrgico.
El tratamiento conservador incluirá: reposo
deportivo relativo, tratamiento antiinflamatorio y
miorrelajante, fisioterapia y un programa específi-
co de estiramiento muscular y reeducación fun-
cional antes de reincorporarse progresivamente a
la práctica deportiva. En este sentido, es primor-
dial que el tratamiento rehabilitador sea lo más
temprano e individualizado posible, y se haga en
equipo, en el cual el papel del médico, del fisiote-
rapeuta y del preparador físico debe ser lo más co-
ordinado y sincrónico posible. La actividad debe-
rá hacerse sin dolor y no producir molestias una
vez terminado el ejercicio indicado.
Trabajo excéntrico para los músculos
aductores (tónicos)
El trabajo isotónico excéntrico, realizado sis-
temáticamente, tiene tendencia a crear sarcóme-
ros en serie, es decir, a alargar el músculo.
El trabajo realizado en amplitud total (con-
tracción completa-estiramiento completo) nos
aporta, entre otras modificaciones morfológicas,
un aumento de la amplitud de movimiento y
de la longitud total del componente contráctil. El
trabajo continuado en amplitud externa (con-
tracción incompleta-estiramiento completo) nos
aporta un aumento de la longitud total del mús-
culo, ya que el crecimiento de los tendones es ma-
yor que la retracción que sufre el componente
contráctil.
En consecuencia, el trabajo isotónico excén-
trico realizado en amplitud total y amplitud exter-
na combinadas será el mejor para la musculatura
aductora.
Trabajo concéntrico para la pared
abdominal (fásica)
El trabajo isotónico concéntrico, realizado
sistemáticamente, tiene tendencia a crear sarcó-
meros en paralelo, es decir, a acortar el músculo.
La ejecución del trabajo en amplitud interna
(contracción completa-estiramiento incompleto)
provocará una ligera disminución del componen-
te contráctil y de la longitud total del músculo. El
trabajo muscular en amplitud media (contracción