SURAT LAMARAN

Kepada
Yth. Menteri Agama Republik Indonesia
c.q Kepala Kanwil Kementerian Agama Provinsi Jawa Tengah
di - SEMARANG

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Abdul Muzaqi
Tempat, tanggal lahir : Indramayu, 09-07-1986
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1 (Sarjana)
Alamat : Desa Langgongsari RT 02/RW 05 Kecamatan Cilongok, Kabupaten
Banyumas, Jawa Tengah, 53162
Nomor Handphone : 087758092026

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian
Agama Tahun 2018 dengan jenis ketenagaan Guru.
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:
1. Print Out tanda bukti pendaftaran CPNS online Tahun 2018;
2. Fotokopi ijazah terakhir dan transkrip nilai sesuai dengan kualifikasi pendidikan;
3. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
4. Fotokopi KTP;
5. Fotokopi Kartu Keluarga (KK);
6. Fotokopi bukti perguruan tinggi dalam negeri dan program studi terakreditasi dalam BAN-PT dan
terdaftar di Forlap Kemenristek Dikti pada saat kelulusan;
7. Surat pernyataan Bebas Narkoba bermaterai Rp.6000,-;
8. Surat pernyataan siap ditempatkan diseluruh unit kerja Kementerian Agama bermaterai Rp.6000,-;
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata data yang
disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.
Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terimakasih.

Banyumas, 04 Oktober 2018

Abdul Muzaqi, S.Pd.I

 SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Abdul Muzaqi

Tempat, tanggal lahir : Indramayu, 09-07-1986
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1 (Sarjana)
Alamat : Desa Langgongsari RT 02/RW 05 Kecamatan Cilongok, Kabupaten
Banyumas, Jawa Tengah, 53162
Nomor Handphone : 087758092026

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau
pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata dikemudian
hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Banyumas, 04 Oktober 2018

Abdul Muzaqi, S.Pd.I

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Abdul Muzaqi
Tempat, tanggal lahir : Indramayu, 09-07-1986
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1 (Sarjana)
Alamat : Desa Langgongsari RT 02/RW 05 Kecamatan Cilongok, Kabupaten
Banyumas, Jawa Tengah, 53162

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada Satuan Kerja di
Kementerian Agama dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama
10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Banyumas, 04 Oktober 2018

Abdul Muzaqi, S.Pd.I