Clase 3 Reba: Dra.

Carla
Bustios

REFLUJO GASTROESOFAGICO
Vamos a hablar de reflujo, reflujo es una condición clínica caracterizada por síntomas
o alteraciones histopatológicas que es el resultado de reflujo desde el estomago hacia
el esófago, usualmente de acido.

-------BARRERAS ANTIREFLUJO-------

Existen algunas barreras antireflujo, que pueden ser barreras anatómicas y

fisiológicas que van a prevenir el problema de reflujo.

Entre las BARRERAS ANATOMICAS tenemos:

- El diafragma crural

- La integridad del ligamento freno esofágico

- El ángulo oblicuo de entrada del esófago al estomago, que es el ángulo de his

- Y el cardias

Figura: acá tenemos por ejemplo el esófago, el

diafragma crural y acá el ángulo de his

Figura: igual, los componentes de estas

barreras anatómicos que van a prevenir el
reflujo

Entre la BARRERAS FISIOLOGICAS tenemos:

- Al esfínter esofágico inferior, que mas que una estructura anatómica, una estructura
funcional
- La persitalsis y el clearence esofágico

- El buffer salival

- La gravedad o la postura erecta, son

barreras también fisiológicas.

Figura 3: tenemos el esfínter esofágico

inferior, que mas que estructura
anatómica es una estructura funcional
donde la presión manometricamente, si es que lo medimos, esta incrementado en esta
zona.

-------MECANISMOS DE ERGE-------

Y cuales son los mecanismos de reflujo; los mecanismos de reflujo están asociadas a
alteraciones en estas barreras, tanto anatómicas como fisiológicas.

Entre las alteraciones en las barreras fisiológicas:

En el ESFINTER ESOFAGICO INFERIOR (EEI):

- Sabemos que
es un segmento
que puede
medir de 3 a 4
cm, compuesto
principalmente
de músculo liso

- Y que se
caracteriza xq
tiene una
presión de
aproximadamente entre 10 a 30 mmHg.

- Se relaja fisiológicamente en la deglución

- Es mayor en el periodo post pandrial y mas durante la noche.

Si hacemos un estudio manometrico, que es un estudio funcional del esófago, que

pueden haber en algunos hospitales, en el reba tenemos, se hace manométrica
esofágica donde se miden los movimientos peristálticos de esófago y la presión del
EEI:

- Cuando esta presión esta disminuida se puede dar lo que se llama reflujo, puede
haber una alteración de esta barrera fisiológica y puede haber reflujo del acido hacia
el esófago.

- Ahora si esta presión esta incrementada, ¿de que estamos hablando?, si la presión
del esfínter esofágico esta incrementada, de que estamos hablando, de acalasia. Es la
característica o uno de los criterios diagnósticos del problema de acalasia.

RELAJACION DEL EEI

Que relaja o que sustancias también pueden relajar este músculo liso, esta zona de
aumento de presión:

- La distensión gástrica post pandrial usualmente hay relajación de este esfínter.

- Los alimentos como las grasas, el alcohol, las proteínas en exceso

- Algunas hormonas como la secretina, la colecistoquinina, el glucagon, el VIP

- Algunos fármacos como los barbitúricos, los bloqueadores de canales de calcio que es
el NIFEDIPINO, que por ejemplo en el caso de la acalasia, ES UNA FORMA DE
TRATAR LA ACALASIA medicamente, les han dicho ayer creo no? les han dicho que
los nifedipinos pueden ser utilizados como un armamento terapéutico en acalasia
porque relaja el EEI, acá los pacientes cuando están hipertensos utilizan eso y puede
tener reflujo xq la presión va a estar disminuida. La morfina, la dopamina.

- Los chocolates, y es por eso que sabrán dentro de la dieta en pacientes dispépticos y
con reflujo exoneran el chocolate, la cafeína también.

Y en el reflujo entonces hay una relajación de EEI o tmb puede ser una hipotensión de
EEI

DIAFRAGMA Y HERNIA HIATAL

En relación al diafragma, que es otro mecanismo anatómico. La hernia hiatal que es

relacionada mucho con lo que es reflujo gastroesofagico

- Sabemos que la inspiración aumenta la contracción del diafragma que rodea el EEI y
de esa forma aumenta, bloquea o ayuda al EEI.
- El diafragma y el EEI contribuyen a la competencia de este esfínter.

Ahora pacientes que tienen una hernia hiatal, tienen una progresiva disfunción o
disrupción de esfínter diafragmático

Que es la hernia hiatal, que tipo de hernia es? ustedes han hecho hernias, hay dos
tipos de hernias; es un tipo de hernia de deslizamiento, donde el estomago se desliza a
través del hiato esofágico hacia la cavidad toráxico.

CLEARANCE ESOFAGICO (CE)

El clearance esofágico es otro mecanismo que previene el reflujo, en el cual después

de un reflujo gastroesofagico la duración de tiempo que la mucosa esofágica esta
acidificada a un PH menor de 4 es el tiempo de CE. Y el CE requiere de un vaciamiento
esofágico efectivo y de una salivación normal.

Entonces el CE es un mecanismo que ayuda a prevenir que haya mucho tiempo con
un PH menor a 4 en el esófago.

Usualmente el PH del esófago es mayor a 4, es un PH alcalino y esta relacionado al

vaciamiento esofágico efectivo; si tenemos un paciente con alteraciones en el
peristaltismo esofágico o un paciente por ejemplo con una alteración, una enfermedad
autoinmune como la esclerodermia donde hay alteraciones en el peristaltismo
esofágico, este desplazamiento esofágico esta alterado, o cuando el paciente tiene
una salivación anormal también este clearance va a estar alterado, la saliva sirve como
buffer, como un buffer alcalino, por eso que los paciente con reflujo tienen
hipersalivación, es una de la características del paciente con reflujo xq es un
mecanismo de defensa, es un buffer fisiológico que se produce para antagonizar, por
así decirlo, esta hiperacidez. Entonces un vaciamiento esofágico efectivo y una
salivación normal, son mecanismos que ayudan a que el esfínter esofágico se cierre en
menor tiempo.

En reflujo el paciente tiene un tiempo de CE de 3a 4 veces mayor alo normal, el PH del

esófago esta mucho tiempo con PH menor a 4

PERISTALTISMO ESOFAGICO

En relación al peristaltismo esofágico, que es otro mecanismo que ayuda a que el

reflujo se prevenga

- en el reflujo hay deterioro del vaciamiento esofágico, los pacientes con tiempos
anormales de CE mejora con la postura erecta o elevación de cabecera por disfunción
peristáltica, la gravedad ayuda a que el peristaltismo esofágico tmb sea adecuado y
tmb aquellos pacientes que tienen alteraciones en el peristaltismo esofágico tmb es
una forma de compensar este problema. Por eso es que en paciente con reflujo se les
sugiere cabecera elevada, que no se agache durante el tronco, hacerlo en cuclillas por
ejemplo

- y que probablemente los mayores episodios de reflujo se produzcan en la noche:

típico paciente que se levanta en la madrugada con sensación que le esta faltando el
aire, que esta con infarto y solamente es un episodio de reflujo

SALIVA

La saliva, como les dije, permite el clearance del acido esofágico y la restauración del
PH. Durante la noche disminuye la salivación, así como les dije, los mayores episodios
con mayor molestia son durante la noche.

-------SINTOMAS-------

Entonces cuales son los síntomas del reflujo:

- A la cabeza tenemos la pirosis:

ardor retroesternal, dolor tipo
ardor retroesternal, que es lo que
usualmente, casi el 100 % de los
pacientes refiere

- Tmb puede presentarse como

dolor epigástrico

- Episodios de regurgitación, el
paciente siente que el alimento se
regresa

- Eructos

- Flatulencia

- Dolor abdominal

- Nauseas tmb es una forma de presentarse

Ahora estos síntomas pueden estar relacionados a esofagitis o no, la esofagitis
solamente es la evidencia endoscopica de episodios de reflujo.

La PIROSIS es el síntoma primario de reflujo, es el síntoma mas común en al menos el

75% de pacientes que ocurre con o sin esofagitis. Nosotros podemos hacer una
endoscopia y el paciente no tener esofagitis, pero tiene reflujo.

DOLOR RETROESTERNAL tipo quemazón con irradiación hacia el cuello. Se produce

por estimulación de terminaciones nerviosas sensoriales en las capas profundas del
epitelio esofágico y determinaciones nerviosas son normalmente protegidas por un
epitelio relativamente impermeable pero se hace permeable cuando el PH es menor a
4, entonces este acido puede ingresar a través de las uniones intercelulares y
estimular esas terminaciones nerviosas y producir el dolor.

Acá de la misma forma va a estimular las terminaciones nerviosas y va a producir lo

que es el dolor

LA FRECUENCIA DE LOS
SINTOMAS DE REFLUJO ESTA
DIRECTAMENTE RELACIONADO
AL TIEMPO QUE EL PH
ESOFAGICO ESTA POR DEBAJO
DE 4: mayor acidez, mayor
posibilidades de reflujo y de
sintomatología asociada al dolor o
pirosis, síntomas diarios de un
paciente con reflujo, síntomas
ocasionales y en un individuo sano
están asociados a mayores episodios de PH acido en el esófago

REGURGITACION es otro síntoma, es el pasaje de alimentos del esófago o del

estomago hacia la boca sin esfuerzo de vomito, sin sensación nauseosa, se regresa la
comida. Y usualmente es post pandrial

-------DIAGNOSTICO-------

- El diagnostico por radiografía por medio del bario de estomago al esófago el 50 %,

además también nos puede ayudar a demostrar unas complicaciones como estenosis,
ulceras u otras lesiones
- La endoscopia también nos ayuda al diagnostico

- Y la MANOMETRIA ESOFAGICA como les dije nos va

ayudar a demostrar alteraciones en el peristaltismo
esofágico y en la presión del EEI

Figura: acá vemos una radiografía donde vemos una lesión

estenotica, hipo péptica por reflujo gastroesofagico,
reflujo del acido hacia el esófago

Existen otras pruebas para el dx del reflujo:

- La prueba de perfusion acido o prueba de berstein en el

cual se instila acido clorhídrico y se reproducen los
síntomas, usualmente se hace primero una manometria del EEI, ver donde esta el EEI
y unos centímetros por encima de la zona se coloca una cánula, se coloca acido y se
reproducen los síntomas; es una prueba que antes se hacia para el dx del reflujo o por
lo menos de los síntomas de reflujo pero que actualmente no se utiliza.

- Esta es la prueba que mas se utiliza que es el monitoreo de PH o PHmetria esofágica

por 24 hrs en el cual se mide: el tiempo total de reflujo, el numero de reflujos
mayores a 5 minutos, y si la duración de reflujo es mas prolongado a 9 min; a este
paciente igualito se le pone una cánula a unos centímetros por encima del EEI, previa
manometria para ver donde esta el EEI, y el paciente esta con su sonda con un catéter
por 24 hrs y también nos sirve para ver manifestaciones, porque hay pacientes que
vienen con dolor toráxico o con dolores según ellos retroesternal como si fueran
dolores cardiacos, un dolor cardigenico, el medico no sabe si es un dolor por patología
cardiaca o por patología gástrica, el paciente inclusive es sometido a cateterismo
cardiaco, ese examen y todo sale negativo, pero el paciente siente que hay un dolor
retroesternal, atípico, raro, que parecería cardiogenico, uno de los dx diferenciales es
un reflujo, para eso se usa el monitoreo de PH y tambien se asocia con los síntomas, si
ese dolor se asocia a una disminución de PH menor a 4 por mas de 5 minutos, esto
nos puede decir que ese dolor esta asociado a reflujo y ahí tenemos el dx

- El scintiscan camara gamma también nos va a demostrar que la regurgitación o el

ingreso del acido al esófago.

-------OTROS SINTOMAS -------

- Disfagia: el paciente tiene dificultad para pasar los alimentos

- Dolor toráxico: sensación opresiva retroesternal que se irradia al cuello, maxilar;
dura de minutos a horas, el paciente piensa que le esta dando un infarto

- Odinofagia y otras manifestaciones

-------MANIFESTACIONES EXTRAESOFAGICAS-------

- Laringitis posterior: ulceración y granulomas en cuerdas vocales en muchos pacientes

que vienen transferidos de otorrino porque tienen laringitis crónica, cambio de voz y
aparentemente no hay nada que lo explique, piensan que podría ser una manifestación
de reflujo gastroesofagico

- O el asma: aspiración de contenido gástrico en el pulmón; esto también se puede

hacer con el scintiscan camara gamma en el cual al paciente se le hace, se le da
alimentos marcados con sustancia radioactiva y encontramos la sustancia radiactiva de
(no se entiende :S) , ese es el paciente por ejemplo de asma de aparición en la edad
adulta, cuando tenemos un paciente que tiene, o que debuta con un asma en la edad
adulta, hay que pensar que esto puede ser secundario a un problema de reflujo.

Ahora como les dije el reflujo puede ir con esofagitis o sin esofagitis, cuando esta con
esofagitis: la esofagitis lo podemos dx mediante una endoscopia, la endoscopia nos va a
dar varias manifestaciones de una esofagitis erosiva hasta lesiones tipo ulcera o
estenosis que son ya complicaciones del reflujo.

-------SISTEMA DE CLASIFICACION DE LOS ANGELES -------

1 o más solución de continuidad en mucosa, no mayor

Existe para eso una clasificación endoscopica de esofagitis y esta es la que se utiliza
de 5 mm que no se extiende mas allá de 2 pliegues de
que es el sistema de clasificación de los angeles: mucosa

- El GRADO A donde, tenemos el grado A que es esofagitis por reflujo donde

hay una o mas soluciones de continuidad en la mucosa, no son mayores a 5 mm
1 o más solución de continuidad en mucosa, más
y no se estienden mas de 2 mm de esta mucosa, de soluciones pequeñas, nos
de 5 mm que no se extiende mas allá de 2 pliegues de
mas de dos pliegues de mucosa y mucosa

menor a 5 mm, usualmente en el

tercio inferior del esófago

- El GRADO B: una o mas

soluciones de mucosa de

1 o más solución de continuidad en mucosa, más

de 5 mm que se extiende entre 2 o más pliegues de mucosa
e involucra menos de 75% de la circunferencia
 continuidad, que son mas de 5 mm, acá esta graficado, mas de 5 mm, acá lo
tenemos y que no se extiende mas allá de dos pliegues de mucosa

- El GRADO C: uno o mas soluciones de continuidad en la mucosa, mas de 5 mm

pero que ya puede comprometer
mas de dos pliegues de la mucosa
1 o más solución de continuidad en mucosa, que
involucra Al menos de 75% de la circunferencia
- En el GRADO D: uno o mas
soluciones de continuidad en
mucosa que involucra al menos de
75 % de la circunferencia, esto se
puede asociar a complicaciones.
Esta clasificación puede estar
asociada a estenosis, a hemorragia y a extender las complicaciones

-------COMPLICACIONES-------

- Estenosis: es una de las complicaciones mas frecuentes

- La hemorragia que también es una complicación muy frecuente por el cual el paciente
entra por emergencia

- Esófago de barret: que lo van a ver cuando hablen de cáncer de esófago, es el

reemplazo del epitelio escamoso del esófago por epitelio columnar a nivel de tercio
inferior del esófago, ese epitelio es reemplazado por epitelio de tipo intestinal por
acido. Se habla de metaplasia completa cuando es reemplazado por epitelio
intestinal y metaplasia incompleta cuando es reemplazado por epitelio gástrico

- El adenocarcinoma es otra complicación de reflujo crónico, el paciente hace un

esófago de vaharte y después hace un adenocarcinoma de esófago, el esófago de
vaharte puede ir con variables grados de displasia que puede llegar hasta el
adenocarcinoma de esófago, en el esófago de vaharte con displasia en 8 %, puede
producirse adenocarcinoma.

- Síntomas pulmonares por aspiración, como les dije principalmente: asma de aparición
en la edad adulta.

-------TRATAMIENTO-------
Cual es el tratamiento de reflujo, esto esta mas o menos relacionado a

- CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA y tratar de, por así decirlo, revertir estas
alteraciones en las barreras tanto anatómicas como fisiológicas que están
aparentemente alteradas, por ejemplo

- Elevación de la cabecera de la cama, que va a ayudar a que pueda ayudar

al aumento del acido del esófago

- Disminución de la ingesta de grasas que les decimos a los pacientes,

porque las grasas relajan el EEI

- La prohibición del tabaco

- No acostarse después de la cena, siempre les decimos esperar por lo

menos 3 horas por que el vaciamiento gástrico es mas o menos lo que dura

- No chocolates, no ají, cítricos, pimienta, alcohol, café xq estos también

van a relajar el EEI

- El uso de hormonas también, por eso que las gestantes tienen reflujos,
además del aumento de la presión intra abdominal

- Evitar el sobrepeso, ropa ajustada, vienen a la consulta con tremendas

fajas de la cadera hasta el cuello. Evitar el sobrepeso, los pacientes
usualmente vienen con sobrepeso también y tienen síntomas de reflujo,
han aumentado en los últimos meses varios kilos

- Los antiinflamatorios y el alendronato, que es un fijador de calcio, que

también esta asociado a reflujo severo

En relación como les digo al reflujo, el tratamiento principalmente es cambios de

estilo de vida, los cambios de estilo de vida, con eso tenemos mas del 50% de mejoría
y el tratamiento primario es el uso de, además de los estilos de vida ¿cual seria el
tratamiento primario de reflujo? el uso de inhibidores de la producción de acido, en
este caso los inhibidores bomba de protones, entre ellos a la cabeza: el omeprazol, el
lanzoprazol, el pantoprazol, el esomeprazol.
Entonces los tratamiento de reflujo con los mecanismos de evidencia clínica, cuando el
paciente tiene reflujo se dice cambios en el estilo de vida y un inhibidor de la
producción de acido tipo inhibidor de la bomba de protones, tenemos a la cabeza el
omeprazol, el lansoprazol: 3 mg al dia, el pantoprazol: 40 mg al DIA y el esomeprazol:
40 mg al DIA.

Si no mejorar hay que hacer una endoscopia, el paciente que tiene evidencia clínica de
enfermedad de reflujo gastroesofagico con todos los síntomas, son clarísimo en el
paciente: esta con sobrepeso, una paciente que usa ropa apretada, una paciente que
tiene malos hábitos dieteticos, entonces los cambios en el estilo de vida y el uso de
inhibidores de bomba son suficientes para iniciar la terapia. No a todos se le hace la
endoscopia, la endoscopia se le hace:

- a aquel paciente que no requiere la terapia medica que le estamos instaurando

- además le podemos adicionar el uso de antiácidos que solamente son

tratamiento sintomático, como una especie de buffer que simplemente van a
mejorar el síntoma en el momento.
 - síntomas de alarma que tiene que hacernos hacer también la endoscopia
rápidamente: disfagia, sangrado, anemia, perdida de peso también tiene que
haber, dolor toráxico, vomito, una paciente comienza a vomitar entonces en ese
caso si hay que hacer la endoscopia

-------FRACASO DE TRATAMIENTO MEDICO-------

A que llamamos fracaso de tratamiento medico, le hemos instaurado el omeprazol, el

alzoprazol, le hemos cambiado el estilo de vida y ese paciente

- después de 12 semanas de tratamiento con inhibidores de bomba no mejora

- Una posibilidad es el tratamiento quirúrgico, actualmente la mayoría de los pacientes

responde al tratamiento medico y pocos van al tratamiento quirúrgico y usualmente el
tratamiento quirúrgico es la fundoplicatura de Niessen y Toupet donde hay
movilización del esófago y se reduce la hernia hiatal con fundoplicatura para aumentar
el tono en reposo de EEI, el tratamiento quirúrgico esta mas indicado en aquellos
pacientes que tienen una hernia hiatal, no en pacientes con reflujo, pero también
se puede hacer en un paciente con reflujo sin hernia fatal que no responde a
tratamiento medico, en paciente por ejemplo joven que no lo podemos tener con
tratamiento medico en forma indefinida. Esos son los tratamientos quirúrgicos y eso
seria todo.