7.

TRASTORNOS PSICÓTICOS

AR
IN
IM
EL
7
PR
O
NT
ME

TRASTORNOS
CU

PSICÓTICOS
DO

132
 AR
IN
SÍNDROME PSICÓTICO

IM
La psicosis es la pérdida de contacto con la realidad y en la que existe un conjunto de
alteraciones, pero las más importantes son la presencia de alucinaciones y delirios.
Ambos síntomas, al combinarse, producen cambios importantes en el comporta-

EL
miento de la persona, esta conducta produce gran incapacidad de poder interactuar
con otras personas o llevar a cabo actividades cotidianas.

Las causas son múltiples, pero se debe recordar que hay alteraciones orgánicas y psi-
PR
quiátricas. (Ver capítulo 3) De cualquier modo, la psicosis es un síndrome que repre-
senta un trasfondo grave, tanto físico como psiquiátrico, debe detectarse lo más pre-
cozmente posible para instaurar un tratamiento.

En psiquiatría, la psicosis incluye a dos trastornos muy característicos: esquizofrenia y

trastorno de ideas delirantes.
O
NT

Tipos de síndromes psicóticos según su curso

Los episodios psicóticos pueden tener cursos distintos según la causa que los producen,
a saber:
ME

EPISODIO ÚNICO
CU

POCOS EPISODIOS CON

RECUPERACIÓN
COMPLETA ENTRE ELLOS
DO

VARIOS EPISODIOS CON

RECUPERACIÓN
INCOMPLETA ENTRE ELLOS

DETERIORO PROGRESIVO
CON CADA EPISODIO

133
 1. Episodio único: Es decir, el paciente fue normal antes y después de haber ocu-
rrido el episodio psicótico. Este tipo de psicosis pueden ocurrir por el uso de
fármacos como corticoides, levotiroxina, medicamentos para el VIH, cáncer y
drogas psicoactivas como cocaína, marihuana, LSD. Dentro de las causas no or-
gánicas están aquellos que pueden presentarse cuando existe un evento emocio-
nal muy intenso, es decir las psicosis agudas.

AR
2. Pocos episodios con recuperación entre ellos: Aparecen varios episodios psicóti-
cos, pero entre ellos la persona sigue siendo la misma. Este tipo de psicosis ocu-
rren en el trastorno bipolar (con manía o depresión psicóticas), en episodios de
depresión unipolar grave. Dentro de las causas orgánicas se tienen las psicosis

IN
post ictales (luego de que la persona ha convulsionado o ha ocurrido una des-
carga neuronal focal)

IM
3. Varios episodios con recuperación parcial entre ellos: Luego del primer brote
psicótico la persona no vuelve a ser la misma, queda algo “distinto” en su manera
de ser. Puede haber más episodios, pero nunca se regresa al estado previo de
manera de ser, esto es típico en la esquizofrenia. Esto no significa que la persona

EL
no pueda volver a ser funcional, es decir que pueda trabajar, estudiar, convivir
de manera normal, en suma, pueda ser feliz.

4. Deterioro progresivo con cada episodio: El deterioro aumenta con cada episodio
PR
también puede darse en la esquizofrenia especialmente cuando no se instaura un
buen tratamiento. También podría ser parte de pacientes con epilepsia mal con-
trolada y cuyas crisis provocan un deterioro mayor.

Cuando se usa la palabra deterioro, se refiere a deterioro funcional, por ejemplo, la

persona no logra socializar como antes, o ya no puede trabajar, o deja de querer y
O

poder salir a la calle, o en casos más graves se pierde el deseo de bañarse, cambiarse
de ropa o hacer mínimas actividades en el hogar.
NT

¿Ha visto cosas como visiones que

nadie más que Ud. Podía ver?
Detección del síndrome psicótico.
¿Ha escuchado ruidos, sonidos, o
voces que nadie más podía oír?
ME

Se debe indagar sobre: ¿Alguen vez le ha parecido que la

 Existencia de alucinaciones visuales. gente le sigue o le quiere hacer
 Alucinaciones auditivas. daño de alguna manera?
 Ideas delirantes como persecutorias o pa- ¿Ha tenido alguna vez la sensación
CU

ranoides que son comunes en la esquizo- de que Ud. Tiene poderes espciales
frenia o en el abuso de cocaína. como poder oír el pensamiento de
las personas?
 Idea de tener poderes especiales, leer
¿Alguna vez, al oír la radio o ver la
pensamientos.
DO

televisón le ha parecido que hablan

 Pensar que en la radio o TV las noticias
se refieren a él o ella, síndrome de pasi-
vidad (patognomónico de esquizofrenia)
 Podemos encontrar personas que aún tie-
nen juicio conservado, se les pregunta si
de Ud.?
¿Ha tenido algún motivo de
preocupacióno ansiedad que sienta
que las personas no podrían
entender?

134
 han tenido una preocupación que no ha sido entendida por otros o no po-
dría ser entendida.

ESQUIZOFRENIA

Enfermedad o un grupo de trastornos donde se alteran las ideas, emociones y com-

portamientos. Este concepto es importante porque da a entender que se afectan los 3

AR
pilares de la mente, algo así como en los trastornos de personalidad.

IN
IM
Louis William
Wain (1860 – 1939)

EL
fue un artista inglés.
Wain es conocido
por sus dibujos, en
los cuales constante-
mente representó ga-
PR
tos que dibujaba en
cuentos y fábulas in-
fantiles.

En 1924 sus alteracio-

nes de la conducta
fueron tan graves que
O

tuvo que ser enviado

a varias instituciones
NT

mentales.
29 Evolución de los gatos de Louis Wain
Se dice que nunca
dejó de pintar, y
Sin embargo, no podemos decir que es un trastorno de personalidad porque la perso- como puede verse en
ME

el gráfico 17, los dibu-

nalidad es un continuo, no tiene un inicio puntual o determinado, pero en el caso de jos de sus gatos se
la esquizofrenia puede identificarse hasta cuándo el paciente era “como siempre” y fueron distorsio-
más o menos desde cuándo cambió. nando a medida que
Las manifestaciones clínicas de esta enfermedad producen graves alteraciones en el la (supuesta) esquizo-
CU

frenia progresaba.
funcionamiento interpersonal, laboral y académico de la persona.
Terminó sus últimos
Etiología 15 años de vida re-
cluido en un hospital
DO

mental británico. Su
No se ha encontrado una causa específica y de momento no hay una cura. Hay inves- obra fue tan admi-
tigadores que sospechan que la esquizofrenia sea un conjunto de enfermedades con rada y querida que
síntomas comunes y que, arbitrariamente, se las hubiera reunido en una sola. incluso el Primer Mi-
nistro colaboró para
pagar los gastos de su
 Factores genéticos: Parecen intervenir de manera muy importante, por ejem- internación.
plo, en gemelos idénticos, el riesgo de enfermar estando uno enfermo es del

135
 Anomalías físicas
menores
50%. Aunque este porcentaje es alto, también infiere que hay otros factores
Son alteraciones en la
ambientales que intervienen en el origen de la enfermedad. Hay investiga- configuración del
ciones que relacionan la esquizofrenia con el Trastorno Bipolar que muestran pelo, piel y extremi-
que personas con esquizofrenia tienen mayor número de parientes con Tras- dades.
torno Bipolar y al revés, personas con Trastorno Bipolar con mayor número Cabeza: Pelo (calidad
de familiares con esquizofrenia. Otra relación familiar que es relevante es en de las fibras del cuero
familiares con trastorno esquizotípico de la personalidad. cabelludo Ej.: fino o

AR
eléctrico, número de
remolinos), microce-
 Factores del neurodesarrollo: Es decir relacionados al diseño mismo de las falia o macrocefalia.
estructuras o vías neuronales a partir del ectodermo. Una alteración en la
migración neuronal no evidenciable en la infancia (cuando hay aún vías neu- Ojos: pliegue palpe-

IN
bral, hipertelorismo.
ronales excedentes que podrían suplir a las anómalas) podrían serlo durante
la adolescencia al producirse el “prunning” o poda neuronal. Estas alteracio- Oídos: implantación
nes podrían estar en relación a infecciones virales o carencias nutricionales. baja de las orejas, di-
rección anómala del

IM
Como el tejido neural y la piel y sus anejos nacen del ectodermo hay estudios lóbulo y malforma-
que tratan identificar a individuos biológicamente vulnerables identificando ciones de las orejas. –
alteraciones en la conformación del pelo y la piel.(14)
Boca: forma del pala-
dar (ojival o plano),

EL
 Hipótesis dopaminérgica: Se postula que existirían mayores niveles de dopa- presencia de surcos
mina en algunas vías neuronales o mayor cantidad de receptores para dopa- grandes en la lengua.
mina y que la acción de ella produciría especialmente los síntomas positivos.
Manos: 5º dedo cur-
(ver más abajo)
PR
vado, presencia de
surco transverso en la
 Otras teorías: También se han estudiado los roles de la serotonina, altera- palma.
ciones inmunitarias, el rol de las madres “esquizofrenógenas11” y otros.
Pies: tercer dedo más
largo que el segundo,
Todos los factores predisponentes pueden activarse luego de una situación estresante sindactilia, espacio
como una ruptura amorosa, un duelo, problemas familiares o laborales. amplio entre el 1er y
O

2º dedo.
NT

Epidemiología Al ser todas ellas es-

tructuras también de-
rivadas del ecto-
La prevalencia es del 1% a nivel mundial, con una relación de igual entre hombres y
dermo (como el
mujeres, la edad de inicio promedio es entre los 20-35 años, en los hombres 15-25 SNC) entonces sería
ME

años y mujeres 25-35 años. posible identificar a

personas con posible
predisposición a Tras-
tornos del neurode-
Ante una persona adulta mayor con un primer brote psicótico siempre se deberá
sarrollo evaluando
CU

pensar en un trastorno orgánico cuántas y cuáles ano-

malías físicas menores
tiene.
DO

La taza de suicidio es del 10-15%, mayor que en la población general debido a la

enfermedad en sí misma y al contexto de la enfermedad como pobreza, estigma, poca

11 Se refiere aquí a aquellas madres que usan mensajes paradójicos en su comunicación con el hijo\a. Por
ejemplo: “Tienes que ser espontáneo” “¡Es feo gritar! (y lo dice gritando)” Por otro lado se las describe
como sobreprotectoras, pero al mismo tiempo rechazantes.

136
accesibilidad o adherencia al tratamiento, también hay mayor abuso de sustancias
como alcohol 30-50% y mariguana 15-25%.

Cuadro clínico

Los síntomas pueden aparecer de manera insidiosa, no es frecuente que la persona

desarrolle la psicosis completa de un día para el otro. Muchos pacientes describen este

AR
proceso como si supieran que “algo está cambiando, el mundo no es como antes”
“algo pasará”. La familia o allegados pueden darse cuenta de que la persona está irri-
table, ensimismada y que su manera de reaccionar o actuar, sin ser totalmente “rara”
sufre un cambio paulatino.

IN
Andreasen, 1992 dividió los síntomas de la esquizofrenia en positivos y negativos.
Suele haber una mezcla de ambos en los pacientes, aunque en algunos pueden predo-
minar unos u otros.

IM
Síntomas Negativos

Representan déficit o disminución de ciertas funciones psíquicas. Dentro de ellos se

EL
incluyen:

 Alogia (pobreza ideativa por lo tanto tendencia al mutismo),

 Abulia (estado crónico de aburrimiento), pasividad (no dirige sus esfuerzos a
PR
actividad)
 Anhedonia incapacidad de sentir placer.
 Aplanamiento afectivo
 Apatía

El predominio de estos síntomas predice un mal pronóstico, ya que no son síntomas

O

que respondan adecuadamente al tratamiento con antipsicóticos.

NT

Síntomas positivos

Representan aumento o distorsión de funciones psíquicas superiores como el pensa-

ME

miento o la sensopercepción. Dentro de ellos se incluyen:

 Experiencia de pasividad (sentirse controlado por otros entes) (Ver cap. 3)

 Las ideas delirantes en la esquizofrenia suelen ser muy extravagantes, totalmente
CU

discordantes con las creencias del medio en el que vive la persona a diferencia
del trastorno de ideas delirantes.
 Las alucinaciones son principalmente auditivas aunque pueden existir de cual-
quier modalidad sensorial.
DO

 Trastornos ideoverbales:
o Neologismos: Elaboración de palabras nuevas, con un significado muy parti-
cular para la persona por ejemplo “extruminancia” o “pintopiripi”
o Tangencialidad (Ver cap. 2)
o Perseveración (Ver cap.2)
o Circunstancialidad (ver cap. 2)

137
 o Asociaciones laxas: Donde se hacen asociaciones entre premisas solo por al-
gún elemento casual, nada lógico. Por ejemplo, una persona puede tener la
idea de que un demonio morado lo persigue y al ver a un niño con una
polera morada dice que él es el demonio (o un secuaz) U otra persona ase-
gura que su tío es dueño de la fábrica de ladrillos CERAMIL sólo porque él
vive en una casa de ladrillos.
o Descarrilamiento: Las ideas de la persona cambian de rumbo debido a algún

AR
estímulo interno. Por ejemplo. Se le pregunta al paciente qué opina sobre la
construcción de la línea de trenes en Cochabamba y dice: “Pues mire, los
trenes hacen perder menos tiempo…esta crisis de vialidad…Cómo lo que le
está pasando con la Cristina Fernandez …una pena una pena enorme, mo-

IN
numental y gigantesca…¿Ha visitado la isla de Pascua? Yo fui el año pa-
sado…”

IM
Al parecer la explicación de la presencia de estos síntomas es un exceso del tono do-
paminérgico en ciertas vías dopaminérgicas. Todos los antipsicóticos bloquean los re-
ceptores de dopamina, por lo que estos síntomas son muy susceptibles a disminuir con
este tipo de medicamentos.

EL
Es importante conocer los factores pronósticos de la esquizofrenia:

FACTORES PRONÓSTICOS DE LA ESQUIZOFRENIA

PR
BUEN PRONÓSTICO MAL PRONÓSTICO

 Infancia normal y buen nivel de introspec-  Mala adaptación escolar o familiar previa
ción previo.
O

 Buen ajuste premórbido12  Sexo masculino

 Inicio brusco con acontecimientos precipi-  Comienzo insidioso. Aislamiento social
tantes. tras el brote13 o larga duración.
NT

 Predominio de síntomas positivos.  Predominio de síntomas negativos.

 Síntomas afectivos prominentes, mejor si  Embotamiento o aplanamiento afectivo.
hay antecedentes familiares de Trastorno
Bipolar o depresión
ME

 Síntomas residuales (tras el tratamiento)  Síntomas residuales (tras el tratamiento)

mínimos. intensos.
 Sin antecedentes familiares de esquizofre-  Antecedentes de familiares con esquizo-
nia. frenia.
CU

 Alto CI  Bajo CI
 Buen funcionamiento sociolaboral  Mal funcionamiento sociolaboral
 Buen apoyo familiar  Escaso apoyo familiar
 Sin anormalidades neurológicas  Con anormalidades neurológicas
DO

12 Antes del inicio de la enfermedad.

13 Brote: Se refiere al brote psicótico. Así se designa también a cada episodio psicótico, sea el primero o va-
rios.

138
 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE – 10 ESQUIZOFRENIA

G1. Al menos uno de los síndromes, síntomas y signos listados en el apartado 1), o bien por lo menos
dos de los síntomas y signos listados en 2), deben haber estado presentes la mayor parte del tiempo
durante un episodio de enfermedad psicótica de por lo menos un mes de duración (o algún tiempo
durante la mayor parte de los días).

AR
1) Por lo menos uno de los siguientes:
a) Eco, inserción, robo o difusión del pensamiento.
b) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o pasividad, referidas claramente al cuerpo,

IN
a los movimientos de los miembros o a pensamientos, acciones o sensaciones específicas y
percepciones delirantes.
c) Voces alucinatorias que comentan la propia actividad o que discuten entre sí acerca del
enfermo u otro tipo de voces alucinatorias procedentes de alguna parte del cuerpo.

IM
d) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son propias de la cultura del individuo y que
son inverosímiles, tales como las que se refieren a la identidad religiosa o política, a
capacidades y poderes sobrehumanos (por ejemplo, ser capaz de controlar el clima o estar en
comunicación con seres de otro mundo).

EL
2) Al menos dos de las siguientes:
a) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompañan de ideas delirantes
no muy estructuradas y fugaces, sin contenido afectivo claro, o de ideas sobrevaloradas
persistentes, o cuando se presentan a diario durante al menos un mes.
PR
b) Neologismos, interceptación o bloqueo del curso del pensamiento, que dan lugar a
incoherencia o lenguaje circunstancial.
c) Conducta catatónica, tal como excitación, posturas características o flexibilidad cérea,
negativismo, mutismo y estupor.
d) Síntomas “negativos”, tales como marcada apatía, empo brecimiento de la expresión verbal y
embotamiento o incongruencia de las respuestas emocionales (síntomas que suelen llevar al
aislamiento social y a la disminución de los rendimientos). Debe quedar claro que estos
O

síntomas no se deben a depresión o a medicación neuroléptica.

G2. Criterio de exclusión más frecuente usado:
NT

1) Si en el enfermo se satisfacen también los criterios para un episodio maníaco o depresivo, los
criterios listados más arriba en G1 (1) y G1 (2) deben haber estado presentes antes de la aparición del
trastorno del humor.
2) El trastorno no es atribuible a una enfermedad orgánica cerebral o a intoxicación, dependencia o
ME

abstinencia relacionadas con alcohol u otras drogas.

Tipos de esquizofrenia
CU

La CIE-10 divide el cuadro de esquizofrenia en varios tipos, la tendencia actual es ya

no usar tal diferenciación ya que se argumenta que tendrían poca utilidad clínica, en-
contrándose muchas personas que no siempre “caen” en ninguno de ellos. El DSM-5
DO

ya no incluye esta diferenciación, pero la CIE-10, sí.

1. Esquizofrenia catatónica: Síntomas catatónicos, periodos de inmovilidad total con

catalepsia, flexibilidad cérea y se intercala con estados con intensa acción psicomo-
triz. Ya no es muy frecuente por el uso de antipsicóticos.

139
 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE – 10 ESQUIZOFRENIA CATATÓNICA

A. Deben satisfacerse los criterios generales para el diagnóstico de esquizofrenia, aunque al principio
esto puede no ser posible si el enfermo es inaccesible a la comunicación.

AR
B. Uno o más de los siguientes síntomas catatónicos debe ser prominente durante un período de al
menos dos semanas:
1) Estupor (marcada disminución de la capacidad de reacción al ambiente y reducción de la
actividad y de los movimientos espontáneos) o mutismo.
2) Excitación (actividad motriz sin propósito aparente, no influida por los estímulos externos).

IN
3) Catalepsia (adopción y mantenimiento voluntarios de posturas inadecuadas o extravagan-
tes).
4) Negativismo (resistencia, aparentemente sin motivo, a cualquier instrucción o intento de
ser movilizado, o presencia de movimientos de oposicionismo).

IM
5) Rigidez (mantenimiento de una postura rígida contra los intentos de ser movilizado).
6) Flexibilidad cérea (mantenimiento de los miembros y del cuerpo en posturas impuestas
desde el exterior).
7) Obediencia automática (cumplimiento automático de las instrucciones).

EL
PR
O
NT
ME
CU
DO

140
 2. Esquizofrenia paranoide: Se caracteriza por
sintomatología positiva florida14, (alucinacio-
nes, delirios) existe poca afectación ideover-
bal (es decir que su discurso se conserva, se
mantiene su capacidad de ser compren-
dido). El inicio es más tardío 20-30 años.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE – 10 ESQUIZOFRENIA
PARANOIDE
A. Deben satisfacerse los criterios generales para el
diagnóstico de esquizofrenia.
B. Las alucinaciones o delirios de tipo paranoide de-
ben ser notables (tales como delirios de persecu-
ción, de celos, genealógicas, de tener una misión
especial o de transformación corporal; voces
amenazantes o impositivas, alucinaciones olfato-
rias, gustativas, sexuales o de otro tipo de sensa-
ciones corporales).
C. En el cuadro clínico no debe predominar el embo-
tamiento o incongruencia afectivos, los síntomas
catatónicos o el lenguaje incoherente, aunque
PR
puede hallarse presente alguno o todos estos fe-
nómenos.
O
NT
ME
CU
DO
14 Florida: Rica, variada.
A sus 35 años Edson acude a su
control. Viene caminando
lentamente, nada mas entrar
invade al consultorio un olor
desagradable. Edson viene con el
pelo grasiento, la ropa arrugada,
sucia y las uñas negras. La madre,
AR
anciana comenta muy enojada: “Ya
no sé qué hacer, es una pelea para
que se bañe y se cambie de ropa,
parece gato, odia el agua”
IN
Todo había empezado a los 21
años, cuando empezó a asegurar
que Sofía, su amor platónico de
colegio, y a quien no veía desde los
IM
17 años, le hablaba y le decía que
estaba enamorada de él. Empezó a
sentir un aroma especial,
indefinible, que aseguraba era la
prueba de que ella lo seguía a todos
EL
lados y siempre estaba cerca
aunque no se dejaba ver. Al poco
tiempo acusó a su familia de
bloquear los intentos de ella para
reunirse con él. Su encono se dirigió
especialmente con su hermano
mayor, a quien Incluso agredió
físicamentevarias veces
argumentando que un campo
magnético emanaba de él y que
evitaba que Sofía se acercara.
Ahora, 14 años después, y 5
internaciones en el Instituto
Psiquiátrico San Juan de Dios, aún
escucha muy rara vez la voz de
Sofía, su conducta se ha vuelto
pasiva, le gusta sentarse horas
fente a la ventana que da a la calle
y ver el tiempo pasar. Ya casi no
habla de Sofía, en realidad de nada.
Aún se muestra algo desconfiado
con su hermano, a quien evita
siempre que puede.
Hace 8 años que toma 20 mg de
Olanzapina y 4 mg de Biperideno.
Se le ha propuesto que vaya a
reuniones de grupo o que aprenda
algún oficio, pero nada parece
interesarle.
141
 3. Esquizofrenia hebefrénica/desorganizada: La
afectación ideoverbal es gravísima, existe
gran incoherencia, presencia de neologismos,
afecto inapropiado. El inicio suele ser más
temprano en la adolescencia, antes de termi-
nar incluso secundaria. Tiene mal pronóstico
pues distorsiona el desarrollo de la persona-
lidad, y la persona afectada no llega a formar
familia. La comunicación se vuelve pueril15,
la conducta es desorganizada (ver Cap. 2)
como agitar los brazos estando desnudo. Se
ha relacionado a mayor afectación estructu-
ral por estudios de neuroimagen por ejemplo
con disminución del grosor de ciertas áreas
de la corteza cerebral o aumento del tamaño
de los ventrículos.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE – 10 ESQUIZOFRENIA
DESORGANIZADA
PR
A. Deben satisfacerse los criterios generales para el
diagnóstico de esquizofrenia mencionados más
arriba.
B. Debe hallarse presente al menos uno de los dos
siguientes:
1) embotamiento o superficialidad afectivos
O
claros y persistentes;
2) afectividad inadecuada o no congruente, de
NT
forma clara y persistente.
C. Debe hallarse presente al menos uno de los dos
siguientes:
1) comportamiento errático, vacío de conte-
ME
nido y desorganizado, en vez de estar diri-
gido a objetivos claros;
2) marcado trastorno del pensamiento, puesto
de manifiesto por un lenguaje desorgani-
CU
zado, divagante o incoherente.
D. El cuadro clínico no debe estar dominado por alu-
cinaciones o delirios, aunque ambos fenómenos
pueden estar presentes.
DO
4. Esquizofrenia simple: Existen síntomas positi-
vos mínimos, progresión a un estado de abulia, indiferencia extrema, se les ve más
15 Pueril: Infantil, propio de los niños.
Cuando Ingrid le dijo a su madre
que veía caras de payasos en los
azulejos del baño ella creyó que
solo era fruto de la gran
imaginación de su hija. A fin de
cuentas ¿A los 13 años no es normal
ser imaginativo? Cuando la maestra
AR
de literatura le avisó que ya le había
llamado varias veces la atención
porque se reía durante las lecturas
su madre pensó que solo era que
IN
ella era muy alegre y ocurrente.
Transcurrieron varios meses así
hasta que un día Ingrid dijo que
quería cambiarse de habitación
IM
porque no podía dormir en ella, los
vecinos hablaban tan fuerte que no
podía conciliar el sueño. Lo extraño
era que los vecinos vivian cruzando
EL
el patio.
La señal de que algo malo
definitivamente estaba pasándole
a Ingrid llegó cuando la
encontraron sobre una silla y
sosteniendo la guía telefónica
sobre la cabeza. Cuando la madre le
pidió una explicación Ingrid dijo: “Es
que así las palabras de los vecinos
se quedan aquí y ya no llegan al
suelo” Preocupada, la madre fue a
la escuela y la maestra le contó que
Ingrid se habia vuelto solitaria,
parecía perpleja en las clases y daba
respuestas cada vez más
enigmáticas cuando se le
preguntaba algo, además sus tareas
estaban llenas de frases totalmente
fuera de contexto.
Con el paso de los meses ya no fue
posible que permaneciera en el
colegio pues permanececía de
cuclillas, dibujando garabatos en el
suelo.
Hace meses que dejó de hablar, la
ultima vez que dijo algo fue: “Mis
zapatos estan con frutas para poco
tiempo en el toro. Subí, subí a mi
canción”
142
 como “ociosos” o “vagos” que enfermos por eso lamentablemente el diagnóstico
puede retrasarse o ser difícil.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE – 10 ESQUIZOFRENIA
SIMPLE
A. Desarrollo lento y progresivo, durante un año por lo
menos, de los tres siguientes síntomas:
1) Un cambio claro en las cualidades globales de la
personalidad previa, manifestado por pérdida de
la iniciativa e intereses, conducta vacía y carente
de propósito, una actitud de retraimiento sobre
sí mismo y aislamiento social.
2) Aparición gradual y progresiva de síntomas “ne-
gativos”, tales como inhibición psicomotriz o hi-
poactividad, claro embotamiento afectivo, pasi-
vidad y falta de iniciativa, empobrecimiento de la
cantidad o contenido del lenguaje y de la comu-
nicación no verbal (expresión facial, contacto vi-
sual, modulación de la voz o postura).
PR
3) Disminución marcada de los rendimientos socia-
les, académicos o laborales.
B. Ausencia, en todo momento, de las experiencias
subjetivas anormales descritas en el apartado G1,
así como de alucinaciones o delirios estructurados
de cualquier tipo (es decir, nunca se han satisfecho
O
los criterios para el diagnóstico de esquizofrenia ni
tampoco para otro trastorno psicótico).
NT
C. Ausencia de evidencia de demencia u otro trastorno
mental orgánico.
ME
CU
DO
“Sr. Albornoz:
Le comunico la ingrata noticia de que
la directiva del Club ha tomado la
decisión de prescindir de los servicios
AR
de su hija. Aunque fuimos
condescendientes y considerados con
ella durante estos dos meses, creemos
que su negligencia e indiferencia hacia
IN
sus obligaciones le otorgan una mala
impresión a los visitante sobre la
calidad con la que siempre atendimos
a nuetros socios.
Sin otro particular nos despedimos
IM
atte.”
El Sr. De La Rocha había terminado
de leer la carta que le enviaba el
jefe de recursos humanos de su
EL
Club Campestre.
¿Qué era todo esto? ¿En qué
momento su hija, la potencial
ingeniera comercial, la que habría
de ser su mano derecha en el
manejo de sus negocios se había
degradado al punto de que ni
siquiera podía cumplir con la
sencilla tarea de llevar y recoger las
toallas de los visitantes del Club?
Con mórbida precisión acudieron a
su mente tres, ahora dolorosos
recuerdos: el discurso motivador
que había dado a sus compañeros
en su graduación de colegio, el
orgullo que sintió al saber que había
obtenido una beca en el
Tecnológico de Monterrey y luego,
un año y medio después, la
debacle: casi podía volver a
escuchar las duras palabras del Jefe
de bienestar estudiantil: “…falta
total de cumplimiento de los
horarios y deberes”, “…indiferencia
completa a las llamadas de
atención”, “…pérdida automática
de la beca” Y de allí todo fue cuesta
abajo, había perdido el interés por
todo menos por la televisión y la
comida. Ni las amenazas ni los
ofrecimientos habían logrado que
estudie o trabaje. Hasta hace dos
meses, que a regañadientes aceptó
so pena de quitar todos los
televisores de la casa.
143
 5. Esquizofrenia residual: Ocurre en personas
con cualquier tipo de esquizofrenia con una
evolución de largo tiempo, los síntomas po-
sitivos van desapareciendo y aumentan los
negativos, como embotamiento afectivo, pa-
sividad, abulia, apatía, empobrecimiento del
pensamiento, falta de cuidado personal, etc.
Volviendo al caso de Edson, con
esquizofrenia paranoide. Nótese
que en el último tiempo se han
hecho presentes síntomas
negativos (desinterés, aislamiento,
pasividad) y atenuación importante
de los síntomas positivos.

AR
Esto produce un deterioro funcional impor-
tante.

IN
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE – 10 ESQUIZOFRENIA
SIMPLE

IM
A. Desarrollo lento y progresivo, durante un año por
lo menos, de los tres siguientes síntomas:
1) Un cambio claro en las cualidades globales

EL
de la personalidad previa, manifestado por
pérdida de la iniciativa e intereses, conducta
vacía y carente de propósito, una actitud de
retraimiento sobre sí mismo y aislamiento
PR
social.
2) Aparición gradual y progresiva de síntomas
“negativos”, tales como inhibición psicomo-
triz o hipoactividad, claro embotamiento
afectivo, pasividad y falta de iniciativa, em-
pobrecimiento de la cantidad o contenido
O

del lenguaje y de la comunicación no verbal

(expresión facial, contacto visual, modula-
NT

ción de la voz o postura).

3) Disminución marcada de los rendimientos
sociales, académicos o laborales.
B. Ausencia, en todo momento, de las experiencias
subjetivas anormales descritas en el apartado G1,
ME

así como de alucinaciones o delirios estructurados

de cualquier tipo (es decir, nunca se han satisfe-
cho los criterios para el diagnóstico de esquizofre-
nia ni tampoco para otro trastorno psicótico).
CU

C. Ausencia de evidencia de demencia u otro tras-

torno mental orgánico.
DO

Diagnóstico diferencial

 Episodios psicóticos agudos es decir aquellos que duran menos de 1 mes.

144
  Trastorno mental orgánico delirante o
alucinatorio secundarios a enfermedades
o condiciones neurológicas o del neuro-
desarrollo. Por ejemplo, pueden verse
pacientes psicóticos con demencia o con
discapacidad intelectual.
 Intoxicación con sustancias psicoactivas
Una mujer dio a luz hace un mes y
piensa que su bebé está pronto a
morir. (aunque el niño está
perfectamente saludable) Dice
escuchar que ángeles del cielo la
acusan de ser la culpable de la
inminente muerte del niño por

(especialmente alucinógenos y estimulan-
tes), uso de medicamentos, venenos.
 Discapacidad intelectual.
 Demencia
AR
haber sido una pecadora. Previo a
todo esto había estado con ánimo
bajo y desesperación, llanto diario,
insomnio, pérdida de apetito un

 Trastorno bipolar (fase maniaca), depre-
sión grave con síntomas psicóticos.
 Delirium.
IN
mes antes.
En este caso, al haber congruencia
ideoafectiva debería pensarse en
un síndrome afectivo (depresivo)

IM
psicótico, compatible con una
Depresión grave con síntomas
psicóticos.

EL
Criterios de referencia/ internación de un paciente psicótico
PR
 Agitación psicomotriz o posibilidad de agresión a terceros.
 Riesgo de autoagresión o suicidio.
 Pérdida notable del sueño.
 Alucinaciones auditivo verbales imperativas.
 Ideas delirantes persecutorias intensas.
 Pobre contención familiar.
O
NT

Tratamiento farmacológico

Se realiza en base a antipsicóticos, medicamentos que disminuyen y modulan la trans-

misión dopaminérgica en el SNC aunque también tienen efectos anticolinérgicos sero-
ME

toninérgicos y bloqueadores simpáticos en mayor o menor grado de acuerdo al grupo

al que pertenecen.

Existen dos grupos de antipsicóticos:

CU

1. Antipsicóticos típicos: Los más antiguos, también llamados neurolépticos. En nues-

tro medio existen:
DO

Haloperidol: Tienen alta potencia antipsicótica y un bajo perfil sedante.

Clorpromazina y Levomepromazina: Tienen una baja potencia antipsicótica y un

alto perfil sedante.

145
Efectos secundarios:

 Dependientes del bloqueo de receptores de dopamina:

o Síntomas extrapiramidales parkinsonizantes): Temblor, piel seborreica, hi-
pomimia, distonías de torsión, disquinesia tardía

AR
o Síndrome neuroléptico maligno (emergencia médica, inicia con depleción
grave de la dopamina en SNC, rigidez muscular extrema, temperatura muy
elevada, sudoración excesiva, disfagia, temblor, incontinencia, alteración
de la conciencia desde confusión a coma, mutismo, taquicardia, hiperten-

IN
sión arterial, leucocitosis, elevación de creatinfosfokinasa (CPK) , el trata-
miento debe ser inmediato en terapia intensiva donde se usa Dantroleno o
Bromocriptina

IM
o Acatisia: Incapacidad de mantenerse quieto, la inmovilidad produce gran
incomodidad e incluso desesperación. Para disminuir este síntoma se usan
benzodiacepinas, propanolol o anticolinérgicos como el trihexifenidilo (no
hay en Bolivia) o el Biperideno.

EL
o Hiperprolactinemia, disfunciones sexuales, galactorrea, amenorrea en mu-
jeres, disminución de libido, disfunción eréctil en varones.
 Dependientes de bloqueo adrenérgico α: Hipotensión postural, retardo en la
eyaculación.
PR
 Dependientes del bloqueo muscárinico: Efectos anticolinérgicos como visión bo-
rrosa, constipación, retención urinaria (precaución en pacientes con glaucoma o
hiperplasia prostática, estados confusionales (delirium), deterioro cognitivo.
 Dependientes del bloqueo de receptores H1: Pueden producir sedación y au-
mento de peso.
O

2. Antipsicótico atípicos: Más modernos o nuevos, tienen una menor posibilidad de

NT

producir efectos extrapiramidales ya que tienen acción agonista y antagonista de los

receptores dopaminérgicos. Por otro lado, actúan sobre receptores serotoninérgicos
que indirectamente también modulan el tono dopaminérgico en ciertas áreas del ce-
rebro. Esta interacción también explica que puedan ser usados en depresiones tanto
ME

unipolares como bipolares. En nuestro medio existen:

 Quetiapina
 Aripiprazol
CU

 Olanziapina
 Risperidona

Aunque no existe en nuestro medio es importante nombrar a la Clozapina, el primer

DO

antipsicótico de este tipo y del que derivaron los demás. Se considera prácticamente
sin efectos extrapiramidales aunque debido a que puede causar agranulocitosis mortal,
solo debe usarse como última elección y además teniendo controles hematológicos
semanales y luego mensuales mientras se la use.

146
Efectos secundarios:

Los más comunes son los efectos metabólicos como aumento de peso, dislipidemia,
diabetes puede provocar un verdadero Síndrome Metabólico (Intolerancia a la glu-
cosa, estado protrombótico y proinflamatorio, hipertensión arterial, obesidad central,

AR
disminución de HDL y aumento de LDL). Problemas cardiovasculares como arritmias
(intervalo QT alargado), hipotensión ortostática, hipertensión. Neutropenia y agra-
nulocitosis.

IN
Otros: No son de primera elección ya que no tienen efecto antipsicótico, pero pueden
combinarse con los antipsicóticos para mejorar algunos síntomas, por ejemplo, la an-
siedad o la agitación psicomotriz.
Antonio Egas Mo-

IM
niz
Tenemos: (1874 – 1955)
 Benzodiacepinas: Lorazepam, Diazepam Fue un psiquiatra y
 Anticonvulsivantes: Carbamazepina, Ácido valproico neurocirujano por-

EL
tugués. Fue el in-
 Estabilizadores del estado de ánimo: Carbonato de litio ventor de la lobo-
 Ácido acetilsalicílico tomía y de la an-
 Omega 3 (por origen de la esquizofrenia inflamatorio). giografía.
Si bien en los años
PR
30 se le veía como
candidato al Pre-
En pacientes diabéticos, hipertensos u obesos siempre se preferirá usar antipsicóti- mio Nobel por su
cos típicos, sin embargo, de no tolerarse bien se podrán usar los típicos monitori- invención de la an-
zando muy bien el peso, las glicemias y la presión arterial. La función del médico giografía, en 1949,
general es promover los hábitos saludables del paciente y asegurarse que exista una buena Moniz recibió el
adherencia al tratamiento. Premio Nobel de
Fisiología o Medi-
O

cina (fue el primer

portugués en ganar
NT

Tratamiento no farmacológico un Premio Nobel),

junto con el neuró-
logo suizo Walter
 Psicoterapia individual, grupal, familiar (disminuir la emocionalidad expre- Rudolf Hess "por
sada), entrenamiento en habilidades sociales, entrenamiento para vivir con su descubrimiento
ME

los síntomas residuales. Disminuir la emoción expresada, que puede ser factor del valor terapéu-
tico de la loboto-
de riesgo para recaídas. mía en determina-
 Terapia electroconvulsiva: Se usa en pacientes que no responden a la medi- das psicosis".1
cación convencional y con riesgo vital, en pacientes catatónicos, en pacientes
CU

que tienen contraindicados los antipsicóticos por alguna razón (alergia, em-
barazo, enfermedad física grave, disquinesia tardía), y en presencia de sínto-
mas muy graves con alto riesgo de agresión, suicidio.
DO

147
30 Procedimiento "sencillo" de la lobotomía realizado con una especie de pi-
 TRASTORNO DE IDEAS DELIRANTES

Este trastorno se parece a la esquizofrenia por la presencia de ideas delirantes, pero

éstas suelen ser menos extravagantes, las más comunes son las persecutorias, eróticas
y celotípicas. El tiempo de presencia de los síntomas debe ser por 3 o más meses.

AR
Se desconoce la causa, se postula que puede haber un trastorno en el sistema límbico,
no hay relación con la esquizofrenia, entre estos pacientes la incidencia de esquizofre-
nia es igual que en el resto de la población, sí hay relación entre personalidad para-
noide y el desarrollo de esta enfermedad, se asocia a defectos físicos o disminución de

IN
la audición, fallas en los procesos de socialización, frecuente en personas migrantes.

Cuadro clínico

IM
Presencia de ideas delirantes que fuera del área de influencia, no producen deterioro
funcional del paciente. (Puede trabajar, estudiar, convivir con la familia, etc.)
Las ideas delirantes pueden ser:

EL
 De persecución
 Celotípicas
 Erotomaníacas
 De grandeza
PR
 Hipocondría monosintomatica (un solo síntoma que le hace creer que tiene
una determinada enfermedad)
 Dismorfosis (creencia de que hay una alteración o deformidad del cuerpo)
 Delirio dermatozoico: Se tiene el convencimiento de que existen parásitos
en la piel.
O

 Delirio de bromosis: Se está convencido que huele mal.

 Psicosis inducida (folie a deux, trois) donde la persona tiene un síndrome
NT

psicótico y otras personas de menor edad o menor nivel intelectual depen-

dientes de ella, terminan creyendo lo mismo que la persona con el trastorno
psicótico. El tratamiento para los influenciados es separarlos de la persona
delirante.
ME
CU

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE – 10 TRASTORNO DELIRANTE PERSISTENTE

DO

A. Presencia de un delirio o de un grupo de delirios relacionadas entre sí (distintas a las indicadas como
típicamente esquizofrénicas en los criterios G1 (1) b ó d ) (p.e. que no son propias de la cultura del
individuo y que son imposibles). Los delirios más frecuentes son las de persecución, de grandiosidad,
hipocondríacas, de celos o eróticas.
B. Los delirios de A deben estar presentes durante por lo menos tres meses.
C. No se deben satisfacer los criterios generales para esquizofrenia.

148
 D. No pueden estar presentes alucinaciones persistentes de ningún tipo (aunque se permite la
presencia de forma transitoria u ocasional de voces alucinatorias que no son en tercera persona ni
comentan la propia actividad).
E. Pueden presentarse síntomas depresivos de una manera intermitente e incluso un episodio
depresivo completo siempre y cuando las ideas delirantes no coincidan con las alteraciones del estado
de ánimo.
F. Criterio de exclusión más frecuentemente usado: No hay evidencia de lesión cerebral primaria o

AR
secundaria en el sentido indicado en F0, ni de trastorno psicótico debido a consumo de sustancias
psicoactivas .

IN
Tratamiento

Es difícil y largo, los psicofármacos tienen

IM
poca utilidad (el Pimozide (un antipsicótico)
es un poco más eficaz), la psicoterapia se usa
para encapsular el delirio (la persona no eli-
mina sus ideas delirantes, pero logra llevar

EL
una vida más o menos normal a pesar de
ellas.
PR
O
NT

31 Á la folie pas du tout. "Hasta la locura de

ninguna manera" Película francesa cuya
trama tiene como elemento conector un
trastorno de ideas delirantes.
ME
CU
DO

149
 8
8. TRASTORNOS AFECTIVOS

AR
IN
IM
TRASTORNOS
EL
AFECTIVOS
PR
O
NT
ME
CU
DO

150
 AR
IN
IM
EL
Son un grupo de trastornos muy importantes por la frecuencia que se los llega a ver
PR
en atención primaria. Dentro del capítulo veremos depresión, trastorno bipolar y el
trastorno disfórico premenstrual que está como parte de los trastornos mentales orgá-
nicos afectivos secundario a variaciones hormonales.

Recuerde: Los trastornos del humor pueden tener causas orgánicas o somáticas (y
O

que deben descartarse primero) como enfermedades neurológicas, infecciosas,

nutricionales, autoinmunes, por uso de sustancias, endocrinológicos, etc.
NT
ME
CU
DO

151
 DEPRESIÓN

Etiología

Aún no existe una causa definida de la de-

presión. Se pueden agrupar sus posibles

AR
causas en dos:

Causas primarias

IN
1. Endógenas: Es decir de “adentro” de la
persona, un mal funcionamiento del
sistema nervioso, desde los neurotrans-

IM
misores, las redes neuronales, algunas
estructuras de su SNC. Dentro de las
teorías que están dentro de este grupo
están:

EL
- Teoría de las monoaminas cerebra-
les: El efecto de ciertos neurotrans-
misores (noradrenalina, serotonina,
dopamina) podría estar disminuido, ya sea por disminución de la liberación
PR
del neurotransmisor o por una disminución de la respuesta en las neuronas
postsinápticas.
- Teoría neuroendócrina: Basada en la observación de que en paciente con de-
presión y más aún en aquellos con depresiones psicóticas había mayor libera-
ción del Factor Liberador de Corticotrofina (CRF) y con una consiguiente mala
respuesta a la prueba de supresión de cortisol.
O

- Teorías neurofisiológicas: Se ha observado que en personas deprimidas la can-

tidad total de sueño REM (Rapid Eye Movements) o también llamado MOR
NT

(Movimientos oculares rápidos) es menor que en no deprimidos. Además, se

ha observado una menor profundidad del sueño No REM. (Ver cap. 15)
ME

2. Reactivas: Se dice de aquella depresión causada por diversos factores estresantes

similares a los que también pueden causar trastornos de adaptación.
CU

Ante un paciente que esté atravesando una situación adversa (de salud, econó-
mica, familiar o laboral) se debería monitorizar su estado anímico periódica-
mente.
DO

Causas secundarias

1. Enfermedades: Cardiovasculares, respiratorias, endócrinas, neurológicas.

152
 2. Uso de Fármacos: Antihipertensivos, bloqueadores simpáticos.

Medicamentos asociados a la depre-

Enfermedades asociadas a la depre-
sión
sión

AR
Antiiflamatorios Neurológicas
 Indometacina  Enfermedades degenerativas: Par-
 Fenilbutazona kinson, Alzheimer, Huntington.

IN
 Eventos cerebrales vasculares
Antibióticos  Tumores
 Griseofulvina  Cefaleas crónicas
 Isoniazida  Esclerosis múltiple

IM
 Ácido nalidíxico
 Sulfas Endocrinológicas
 Hipotiroidismo
Hipotensores  Addison y Cushing

EL
 Clonidina  Hipo e hipercalcemia
 Metildopa  Periodo puerperal
 Propanolol  Periodo premenstrual
PR
 Reserpina  Feocromocitoma
 Bloqueadores de canales de calcio  Hipoglicemia
Antipsicóticos especialmente los típi- Metabólicas
cos  Porfiria
 Deficiencias vitamínicas (ojo con ce-
O

líacos, vegetarianos, veganos y per-

Drogas cardiacas
sonas con alimentación parenteral.
 Digitálicos
NT

 Enfermedad de Wilson
 Procainamida
Corticosteroides y ACTH
 Prednisona Neoplasias
ME

 Metilprednisolona  Cáncer de páncreas

 Hidrocortisona  Tumores retroperitoneales.
Cardiovasculares
L-Dopa  Infartos agudos de miocardio
CU

 Cirugías cardiacas
Anticonceptivos
Infecciones
 Etonogestrel
 Hepatitis
 Etinilestradiol
DO

 Influenza
 Acetato de ciproterona
 Bruselosis

153
Epidemiología

La depresión es más frecuente en mujeres que en varones, puede presentarse en niños,

adolescentes, adultos y adultos mayores. En varones suele aparecer entre los 30 y los
60 mientras que en mujeres entre los 40 y 70. La depresión tiene una prevalencia del
30% entre pacientes de atención primaria sin importar el motivo de consulta, en hos-
pitalizados pude llegar al 50%.

AR
Cuadro clínico

IN
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE – 10 EPISODIO DEPRESIVO

IM
G1. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.
G2. Ausencia de síntomas hipomaníacos o maníacos suficientes como para haber satisfecho los criterios
diagnósticos de episodios hipomaníaco y maníaco en cualquier momento de la vida del individuo.
G3. Criterio de exclusión más frecuentemente usado: El episodio no es atribuible a abuso de sustancias

EL
psicoactivas o a trastorno mental orgánico. PR
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE – 10 EPISODIO DEPRESIVO LEVE

A Se satisfacen los criterios generales de episodio depresivo.

O

B Presencia de al menos dos de los tres siguientes síntomas:

1) humor depresivo de un carácter claramente anormal para el sujeto, presente durante la
NT

mayor parte del día y casi todos los días, que se modifica muy poco por las circunstancias
ambientales y que persiste durante al menos dos semanas;
2) marcada pérdida de los intereses o de la capacidad de disfrutar de actividades que
anteriormente eran placenteras;
ME

3) falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad.

C. Un síntoma o síntomas adicionales de la siguiente lista debe estar presente, hasta
completar 4 síntomas en total:
4) pérdida de confianza y estima de sí mismo y sentimientos de inferioridad;
5) reproches hacia sí mismo desproporcionados y sentimientos de culpa excesiva e
CU

inadecuada;
6) pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta suicida;
7) quejas o disminución de la capacidad de concentrarse y de pensar, acompañadas de falta
de decisión y vacilaciones;
DO

8) cambios de actividad psicomotriz, con agitación o inhibición;

9) alteraciones del sueño de cualquier tipo;
10) cambios del apetito (disminución o aumento) con la correspondiente modificación del peso.

154
 Intensidad de la depresión
EPISODIO DEPRESIVO MODERADO Leve: Hay alguna dificultad para
llevar a cabo actividades laborales y
Los mismos que episodio depresivo leve solo que deben sociales, aunque es probable que
estar presentes al menos 6 síntomas en total. no las deje por completo. Todas las
actividades exsigen mayor

EPISODIO DEPRESIVO GRAVE SIN PSICOSIS
Deben estar presentes los tres criterios de B y por lo
menos 5 del punto C. Se agrega un Punto D que es:
Ausencia de alucinaciones, delirios o estupor depresivo.
AR
esfuerzo, el entorno podría no
darse cuenta que la persona tiene
depresión, solo los más allegados
podrían darse cuenta, como la

IN
pareja, hermanos o padres.
Moderada: Existen grandes
EPISODIO DEPRESIVO GRAVE CON PSICOSIS dificultades para realizar las tareas
cotidianas. Es posible que ya deje
Deben estar presentes los tres criterios de B y por lo de realizar algunas de sus

menos 5 del punto C. Deben estar presentes o:
Alucinaciones o ideas delirantes pero que no sean
compatibles con aquellos propios de esquizofrenia. Los
síntomas psicóticos no deben cumplir los criterios
IM
actividades o si las hace las realice
con errores o de manera
incompleta. Incluso el entorno
laboral y académico ya se percata

EL
generales de la esquizofrenia. Puede existir estupor que hay “algo” que le pasa a esta
depresivo. persona.
Grave:
Usualmente hay incapacidad de
PR
Como puede verse, es posible hacer un diagnós- llevar a cabo las actividades
tico de depresión de leve a moderada sin que cotidianas. Difícilmente van al
exista necesariamente humor depresivo, esto su- trabajo, no se ocupan del hogar,
permanecen en la cama, no se
cede por lo general en adolescentes deprimidos
bañan, incluso pueden aparecer
quienes pueden no mostrarse tristes sino irritables síntomas psicóticos, es decir ideas
o tener conductas impulsivas riesgosas.
O

delirantes o alucinaciones, en la
En el Anexo 3 mayor parte de los casos existe
NT

congruencia ideoafectiva.
Dificultades para hacer el diagnóstico

Prejuicios y estigma: Dentro de los prejuicios más generalizados en nuestro medio te-
ME

nemos:

 Los adultos mayores son lentos, no muy activos y no se involucran en cosas

nuevas. Como son personas viejas, tienen muchos achaques, por lo que es nor-
CU

mal que anden por ahí renegando y poniéndose tristes por todo y quejándose
de muchos dolores.
DO

En adultos mayores con alteraciones cognitivas siempre se debe considerar la po-

sibilidad de una pseudodemencia depresiva, que produce síntomas parecidos a
la demencia pero que, a diferencia de ella, responde al uso de antidepresivos.

155
  Los varones no se deprimen, los hombres
son fuertes y sólidos, solo los débiles se de-
jan llevar por sentimentalismos.
 Los niños no pueden deprimirse porque la
infancia es un periodo feliz.
 Una persona deprimida es alguien débil de
carácter, no quiere poner de su parte, sue-
len ser personas que quieren llamar la aten-
ción.
 Tener depresión significa que se deben to-
mar remedios que son drogas y uno se
vuelve adicto.
Depresión ansiosa: Son cuadros depresivos con
síntomas ansiosos intensos, que camuflan el cua-
dro depresivo subyacente. Por eso es muy im-
portante estar seguros de haber descartado un
cuadro depresivo antes de pensar en una depre-
sión.(Ver cap. 3)
Depresión somatizada: A este tipo de depresión
se le llama también depresión enmascarada. La
PR
persona no acude al médico por su estado de
humor bajo, sino por múltiples síntomas y do-
lores (cervicalgias, dorsalgias, lumbalgias, piro-
sis, distención abdominal, cólicos, tinnitus, cefa-
leas tensionales y muchos otros).
O
Condiciones físicas con síndromes depresivos:
NT
Esta es quizá la situación clínica más desafiante
en relación a este cuadro ya que como se vio
antes una enfermedad puede ser causa de una
depresión, es decir una depresión secundaria,
ME
pero, por otro lado, una enfermedad podría
producir síntomas depresivos.
Caso parecido puede darse por el uso de sustan-
cias depresoras o síndrome de abstinencia de
CU
sustancias estimulantes como la cocaína.
¿Qué parámetros podrían ayudar a hacer el
diagnóstico de episodio depresivo entonces?
DO
Como se ha visto en el caso de al lado, los síntomas físicos de la depresión
fácilmente pueden ser imitados por una enfermedad física. Por ello cobrarán mucha
importancia el análisis de los síntomas cognitivos (ideas). Si el individuo pierde la
capacidad de alegrarse ante eventos favorables, (la visita de alguien a quien no veía
hace mucho, por ejemplo, la noticia de que le quitarán el hemoback o la Sonda
Pensemos por ejemplo en un paciente
internado hace 3 semanas por una
anemia aplásica con una Hb de 9 y
neumonía. El colchón en que duerme
está hundido y hace más de dos
semanas que no puede dormir bien
por esta causa. Fácilmente podría
AR
tener:
1) humor depresivo de un carácter
claramente anormal para el sujeto,
presente durante la mayor parte del
IN
día y casi todos los días, que se
modifica muy poco por las
circunstancias ambientales y que
persiste durante al menos dos
IM
semanas; La anemia podría hacerlo
ver hipoactivo, desganado, incluso
melancólico.
2) marcada pérdida de los intereses o
de la capacidad de disfrutar de
EL
actividades que anteriormente eran
placenteras; La disnea a pequeños
esfuerzos y el dolor costal podrían
hacerlo ver sin entusiasmo e
iniciativa.
3) falta de vitalidad o aumento de la
fatigabilidad. Idem que punto 1)
7) quejas o disminución de la
capacidad de concentrarse y de
pensar, acompañadas de falta de
decisión y vacilaciones; Un cerebro
mal oxigenado, mal dormido y
aquejado de dolores probablemente
esté así.
8) cambios de actividad psicomotriz,
con agitación o inhibición; Inhibición
9) alteraciones del sueño de cualquier
tipo; Insomnio
10) cambios del apetito (disminución o
aumento) con la correspondiente
modificación del peso. Inapetente
pues hace varios días, luego de
hacerle un esquema con Azitromicina
tuvo nauseas y vómitos.
Tendría una depresión moderada por
cumplir 7 criterios.
156
 Foley), si pierde la confianza y estima de sí mismo y existen sentimientos de
inferioridad (Si el individuo empieza a decir cosas como “¿Por qué se quedan a
cuidarme? Les estoy perjudicando” “Por qué sigo vivo y esa madre de familia
murió?”) , ideas de reproches hacia sí mismo desproporcionados y sentimientos de
culpa excesiva e inadecuada (“Merezco lo que me está pasando, ¿Por qué no me
cuidé?”, presencia de pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier
conducta suicida; (“Ojalá que Diosito me recogiera de una vez” o cuando el

AR
paciente ya no desea cooperar con estudios de diagnóstico o deja de tomar sus
medicamentos )y finalmente, quejas o disminución de la capacidad de concentrarse
y de pensar, acompañadas de falta de decisión y vacilaciones. (Le abruma tener que
recordar fechas de consultas, toma de medicación, dudas prolongadas acerca de

IN
aceptar o no algún procedimiento diagnóstico o terapéutico.)

IM
SIEMPRE indague sobre ideación suicida a cualquier paciente del que sospeche un
síndrome depresivo. Ej. “Cuando uno se siente tan abrumado por los problemas
o por una situación como esta, puede pensar en dejarlo todo, escapar o incluso
morirse ¿Le ha pasado eso a Ud.?” “¿Ha pensado en la muerte?” “¿Ha pensado

EL
en el suicidio?” “¿Cómo ha pensado hacerlo?” Siempre preste atención a su lenguaje no ver-
bal al hacer estas preguntas, de ninguna manera deberá mostrarse sorprendido o peor aún
mostrar reprobación al escuchar una respuesta afirmativa.
LAS PREGUNTAS RELACIONADAS AL SUICIDIO NO PROVOCAN QUE LA PERSONA
PR
QUIERA HACERLO, AL CONTRARIO, PERMITEN QUE LA PERSONA SE DESAHOGUE Y
PUEDEN DISMINUIR EL DESEO DE HACERLO.

Diagnóstico diferencial
O

 Tristeza normal, que aparece a cualquier persona que le ocurra un evento

adverso.
NT

 Trastornos de ansiedad que, aunque puedan tener síntomas compatibles con

tristeza, éstos son SECUNDARIOS o INFERIORES en tiempo e intensidad al
cuadro ansioso. (ej. Trastorno de adaptación con sentimientos de inferiori-
ME

dad, autoreproches, indecisión, llanto fácil, reproches, ideas de muerte,

desánimo, desesperanza, dificultades de sueño, somatizaciones o trasforma-
ción de un malestar psíquico en síntomas físicos, falta de apetito)
 Depresión bipolar, prácticamente indistinguible de la depresión unipolar,
CU

pero con antecedentes de hipomanía o manía.

 Demencia, que debido al deterioro cognitivo la persona se aísla, puede no
responder bien, estar abúlica, puede no querer interactuar pues olvida nom-
bres, temas, deja de hacer otras cosas porque se desorienta y tiende a per-
DO

derse.
 Esquizofrenia con síntomas negativos, en la simple y residual y residual.
 Uso de sustancias depresoras (Alcohol, benzodiacepinas, opioides, anticon-
vulsivantes)
 Distimia (disminución crónica del estado de ánimo que no llega a cumplir
con los criterios diagnósticos de la depresión pero que está presente por más

157
 de 2 años y que no tiene respuesta tan buena a los fármacos, la ciclotimia es
un trastorno en el cual el estado de ánimo fluctúa tanto con episodios medio
depresivos y episodios hipomaniacos o medio hipomaniacos lo suficiente-
mente observables, evidenciables intensos como para producir cierto menos-
cabo en las actividades de la persona. La ciclotimia se asocia con personas
que tienen dotes muy creativas, poetas, cantantes, el t. bipolar igual).

AR
Tratamiento farmacológico con antidepresivos

A continuación, se describirán brevemente los distintos grupos de antidepresivos,

para luego describir los principios generales del tratamiento.

IN
•Amitriptilina 25 mg. (25 a 300 mg.)

IM
•Clomipramina 25 mg. (25 a 300 mg.)
1. Tricíclicos •Imipramina 25 mg. (25 a 300 mg.)
•Desipramina*
•Nortriptilina*

EL
PR
2. Inhibidores •Fluoxetina£ 20 mg (10 a 80 mg.)
•Paroxetina 20 mg. (10 a 60 mg.)
Selectivos de la •Sertralina 50 - 100 mg. (25 a 200 mg.)
Recaptación de •Citalopram 20 mg. (10 a 30 mg.)
Serotonina •Escitalopram 10 - 20 mg. (5 a 30 mg.)
O
NT

•Venlafaxina 50 - 100 mg.

•Desvenlafaxina 20 mg.
3. Duales •Duloxetina 30 - 60 mg.
ME

•Bupropión 150 mg.

•Mirtazapina 30 mg.
CU

•Agomelatina 25 mg.
•Tranilcipromina
DO

4. Otros •Moclobemida

32 Grupos de antidepresivos. Dosis estándar y rangos de dosis, mínimas y máxi-

mas.
* No existen en el mercado boliviano.
£ La Fluoxetina tiene una presentación semanal de 90 mg.

158
Antidepresivos tricíclicos
Es un grupo de medicamentos antiguos. La Imipramina, primera en este grupo, fue
comercializada desde 1958, fue originalmente sintetizada como un antipsicótico,
luego se vio que como antipsicótico no era efectiva, pero se hicieron evidentes sus
efectos antidepresivos. A este grupo pertenecen:

 Imipramina

AR
 Amitriptilina: Usada también en neurología para tratar dolores neuropáticos,
migrañas e incluso inducir sueño en dosis bajas. Es la más sedante de las 3.
 Clomipramina, usada como segunda línea en el tratamiento del TOC.

IN
Estos antidepresivos inhiben la recaptación de serotonina y noradrenalina, (pero no
reciben el nombre de duales). Son muy eficaces, pero han quedado en desuso por sus
efectos secundarios frecuentes y graves dependientes de sus efectos anticolinérgicos.

IM
Suelen producir sedación, xerostomía, estreñimiento, dificultades en la acomodación
hipotensión postural, dificultades en el desempeño sexual, por disfunción eréctil o
pérdida del deseo sexual, tendencia al aumento de peso
No deberían ser usados en personas con:

EL
 Glaucoma: Por la tendencia a la midriasis que puede provocar un Glaucoma
agudo de ángulo cerrado.
 Hipertrofia prostática: Puede provocar globo vesical al inhibirse el músculo
PR
detrusor.
 Miastenia Gravis: Empeoran el cuadro.
 Diabetes: Entorpecen el control glucémico en personas con diabetes.
 Cardiopatías de conducción: En pacientes con bloqueos de rama.
 Neumopatías graves: Por ejemplo, Asma.
O

Se debe usar con precaución en personas con epilepsia, ya que disminuyen el umbral
NT

convulsivo.
Son sumamente tóxicos y en intoxicaciones la dosis tóxica para Amitriptilina, Imipra-
mina y Clomipramina es la de >5mg./kg peso. Ej. Alguien de 65 kg que se haya to-
mado más de 13 tabletas de las de 25 mg. (presentación usual) estaría en grave riesgo.
ME

Inhibidores selectivos de la receptación de serotonina (ISRS)

En general son medicamentos bien tolerados, su uso requiere solo una toma diaria,
CU

aunque los efectos terapéuticos aparecen generalmente a la segunda semana del inicio
de la toma, en algunos casos hasta 4 semanas.
No existen prácticamente interacciones con otras sustancias.
Ninguno de los que están presentes en este grupo es mejor que otro en efectividad
DO

para la depresión, la OMS recomienda el uso de la Fluoxetina (15)por ser accesible

económicamente y con estudios demostrando su eficacia, los otros son más modernos
y parecen presentar ciertas ventajas en relación a la Fluoxetina que se discuten a con-
tinuación.

159
El Citalopram es el medicamento que tiene menor metabolización hepática por lo que
está más recomendado en caso de pacientes polimedicados o que tienen insuficiencia
hepática.
La Paroxetina y la Sertralina son compatibles con mujeres en periodo de lactancia.

Dentro de los efectos secundarios más comunes están:

 Cefalea

AR
 Xerostomía
 Estreñimiento o diarrea
 Dificultad en la acomodación (visión borrosa)
 Intranquilidad (especialmente con la Fluoxetina que tiene un perfil activador)

IN
 Disfunción eréctil, anorgasmia o retardo en la eyaculación (Especialmente
con la Paroxetina, menos frecuente con el Citalopram)

IM
Suelen ser efectos pasajeros y puede evitarse si se inicia el tratamiento con dosis bajas
e ir aumentando progresivamente.
Los efectos en la esfera sexual sí podrían a obligar a usar otro grupo de antidepresivos.

EL
El síndrome de discontinuación (Paroxetina, Venlafaxina) aparece entre 24 a 48
hrs. luego de suspender abruptamente alguno antidepresivo, se da especial-
mente en aquellos de vida media corta como la Paroxetina y la Venlafaxina.
PR
Consiste en: Mareo, náuseas, vómitos, fatiga, letargo, sintomatología catarral
(algias, escalofríos), alteraciones sensoriales alteraciones del sueño, ansiedad, irritabili-
dad, crisis de llanto.

Duales:
O

Duloxetina, llamado dual, tiene efecto tanto en la recaptación de serotonina como de

NT

noradrenalina, actualmente se promueve su uso en el tratamiento de depresiones con

sintomatología somática muy intensa, de hecho, en reumatología se está usando en la
fibromialgia.
ME

Venlafaxina, otro dual, inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina, hay que

tener cuidado en su uso en hipertensos pues puede elevar la presión arterial media
(PAM)
CU

Desvenlafaxina, molécula mejorada de la Venlafaxina.

DO

Bupropión, inhibe recaptación de noradrenalina y dopamina, está indicado de pri-

mera elección en episodios depresivos en trastorno bipolar, es el que menos tiene
riesgo de hacer el viraje de depresión a manía, igual tiene utilidad en disminuir el

160
craving16 en el tratamiento de la adicción a la nicotina. Este medicamento está contra-
indicado en personas con epilepsia o antecedente de epilepsia por disminuir el umbral
convulsivo.

Mirtazapina, actúa sobre los autoreceptores adrenérgicos estimulando la liberación de

nodradrenalina en las neuronas presinápticas y es muy usado especialmente en depre-
siones con insomnio, tiene acción sobre receptores histamínicos por lo que suele hacer

AR
subir de peso, y producir sedación por lo que se indica tomarlo en la noche.

Otros

IN
Agomelatina, uno de los más recientes, actúa sobre los transmisores de melatonina y
por lo tanto su mecanismo de acción es distinto a los otros, se ve que es útil en depre-
siones con insomnio al normalizar el ciclo circadiano.

IM
En algunos casos, cuando los ISRS se combinan con: Venlafaxina, Trazodona, Inhi-
bidores de la monoamminooxidasa (IMAO), Carbonato de Litio, Triptófano, Pep-
tidina, Anfetaminas, Selegilina y Tramadol o se superan las dosis máximas, puede

EL
instaurarse el síndrome serotoninérgico, que consiste en: dolor abdominal, dia-
rrea, sudoración profusa, fiebre, taquicardia, elevación presión arterial, alteraciones psicopa-
tológicas (p. ej. Delirium) mioclonías, incremento de la actividad motora, irritabilidad, hos-
tilidad, alteraciones del estado de ánimo. En casos graves puede instaurarse hiperpirexia, co-
PR
lapso cardiovascular y muerte.

Fases del tratamiento

O

Es importante saber que un episodio depresivo tiene una duración de entre 4 a 9

meses, con un promedio de 6 sin ningún tratamiento. El tratamiento acorta este
NT

tiempo, en aquellas personas que responden al tratamiento, al mes o mes y medio

pueden ya no cumplir con los criterios básicos de depresión. Sin embargo, el trata-
miento debe cubrir el tiempo hipotético de duración del episodio.
ME

Tenemos la fase aguda que tarda entre 6 a 12 semanas, y donde la persona entra en
remisión, hay fase de continuación de 4-9 meses donde la persona no estará sintién-
dose deprimida, pero debe cumplir con el Tratamiento y la fase de mantenimiento
CU

que es cuando la persona ha tenido un segundo episodio depresivo, debe durar entre
1 o más años.

La elección del antidepresivo debe tomar en cuenta varios factores:

DO

Accesibilidad: Sería poco apropiado recetar un antidepresivo que solo se encuentre en

contadas farmacias de una ciudad capital a alguien que vive a varias horas de ella. O

16 Deseo intenso de consumir la sustancia.

161
recetar un antidepresivo caro a alguien que no podrá sostener el costo del tiempo
total del tratamiento (que recordemos debe ser idealmente de 9 meses)
Antecedentes familiares y personales del uso y respuesta a los antidepresivos: La res-
puesta a los psicofármacos puede heredarse (esto aplica a benzodiacepinas, antiepi-
lépticos, estabilizadores del ánimo, inductores de sueño, antipsicóticos, etc.), si a un
padre, abuelo o hermanos le fue útil algún antidepresivo específico debería pensarse
en usar ese como primera opción. Lo opuesto si es que alguno no sirvió o causó efectos

AR
intolerables.
Contraindicaciones o interacciones con enfermedades o medicamentos que tenga o
tome la persona: Esto aplica más que todo a los otros antidepresivos distintos a los
ISRS, tricíclicos y duales.

IN
IM
EL
PR
O
NT
ME

ESQUEMA GENERAL DE LOS PASOS PARA EL TRATAMIENTO DE UN EPISODIO

DEPRESIVO
CU

Primera 1. Diagnóstico de la depresión. (Cumplimiento de criterios

consulta diagnósticos) y elección del antidepresivo. (Primera
elección ISRS)
2. Descartar síntomas que ameriten referencia a un psi-
DO

quiatra.
3. Se inicia tratamiento farmacológico de manera lenta y
progresiva. Algunas veces, si la persona demostró una
buena tolerancia en el pasado, o si la persona está inter-
nada por algún otro motivo, se puede iniciar directa-
mente con la dosis estándar.
Realizar psicoeducación al paciente y la familia:

162
 - Tiempo de tratamiento
- Mecanismo de acción del medicamento.
- Otros tratamientos no farmacológicos.
- Síntomas secundarios del medicamento.
- Señales de alarma para acudir a un psiquiatra u hos-
pital psiquiátrico.
- Alerta sobre señales de riesgo de suicidio.
Se debe citar a la persona en 1 semana.

AR
Segunda Evaluación de la persona y a sus síntomas depresivos. Primera se-
consulta Evaluación de la tolerancia y efectos secundarios del medi- mana de anti-

IN
camento. depresivo.
(Los antidepresivos empiezan a actuar alrededor de la 2da
semana por lo que la persona seguramente aún se sentirá
deprimida. Si en la primera encontramos ideas de suicidio

IM
debemos evaluar su intensidad frecuencia y si no hay una
progresión a un plan suicida)
Se debe citar a la persona en 1 a 2 semanas.

EL
Tercera Evaluación de los primeros efectos de los antidepresivos, Segunda a ter-
consulta uno de los primeros síntomas es la mejora del sueño, luego cera semana de
el apetito. Poco a poco mejoran las fuerzas, la iniciativa y antidepresivo.
paradójicamente lo último que mejora son las ideas depre-
PR
sivas y el ánimo depresivo.
En esta etapa es importante alertar a la familia sobre la po-
sibilidad de un intento suicida especialmente si es que existía
ideación previa.
Los antidepresivos no inducen al suicidio, sino que por la
depresión la persona puede no tener ni fuerzas ni iniciativa
O

para hacerlo, una vez que mejoran sus fuerzas, la persona

puede hacerlo.
NT

Cuarta con- Evaluación de los síntomas de mejoría de la depresión. Tercera a

sulta Evaluación de los síntomas secundarios. Si son muy intensos cuarta semana
ME

o no son bien tolerados (cefalea, dispepsia, gastritis, trastor- de antidepre-

nos del desempeño sexual) sivo.
Una vez que la persona supero la 3ra consulta, las siguientes
pueden ser mensuales o bimensuales hasta completar los 9
meses de tratamiento. Sin embargo, se debe citar a la per-
CU

sona alrededor de la 6ta semana del uso del antidepresivo.

Nota personal: Si a la cuarta semana no existe NINGUNA
mejoría del cuadro, prefiero cambiar de antidepresivo.
DO

Quinta Evaluación del efecto máximo de la dosis del antidepre- Sexta semana
consulta sivo. ANTES DE ESTE TIEMPO NO SE RECOMIENDA de antidepre-
SUBIR LA DOSIS. sivo.
En esta consulta se decide si se sube, se mantiene o se cam-
bia de antidepresivo.

163
 - Se mantiene hasta el final del tratamiento si los sínto-
mas han pasado o quedan síntomas mínimos que
podrán mejorar con el tratamiento no farmacoló-
gico. En este caso aquí terminaría la fase aguda y las
semanas siguientes serían parte de la fase de conti-
nuación.
- Se sube si la persona percibe que su mejoría es de al-
rededor de la mitad.

AR
- Se cambia si la persona siente una mejoría inferior a
la mitad.
Es estos dos últimos casos se debe volver esperar
otras 6 semanas para esperar a ver los efectos tera-

IN
péuticos del antidepresivo.

Siguientes Una vez que los síntomas estén controlados los controles Siguientes se-

IM
consultas pueden ser bimensuales o mensuales hasta completar los 9 manas hasta
meses. los 9 meses.
La mejoría de los síntomas depresivos puede ser un buen
aliciente para que la persona se anime a hacer cambios sig-

EL
nificativos en su estilo de vida, siempre se deberán fomentar
y promover ya que mejorarán su salud mental y la harán
menos vulnerable a futuros episodios depresivos.
Si existe la posibilidad siempre proponga al paciente y a su
familia que se pueda hacer un acompañamiento psicológico
PR
si existen factores en la personalidad (rasgos de algún tras-
torno de personalidad predominante) disfunción familiar
(violencia física, psicológica, problemas de comunicación)
duelos o antecedentes de otros eventos biográficos adver-
sos.
O

Finalización Tras completar los 9 meses de tratamiento corresponde ir

NT

del trata- disminuyendo la dosis del antidepresivo. Esta disminución

miento y debe ser lenta, especialmente con aquellos antidepresivos
alta mé- de vida media corta como la Paroxetina debido al sín-
dica. drome de discontinuación (con la Fluoxetina el riesgo es
ME

mucho menor) Una manera de hacerlo es ir disminuyendo

un 25% de la dosis de manera semanal. En la mayor parte
de los casos la reducción estará completa en un mes.
CU

Tratamiento farmacológico con otros medicamentos

Ketamina: Es un medicamento anestésico disociativo que se usa en pediatría y en ve-

DO

terinaria. Se vio que ayuda en pacientes que no respondieron ni a antidepresivos ni a

terapia electroconvulsiva.

Otros: En casos de depresión refractaria a tratamiento pueden usarse medicamentos

como: Carbonato de Litio, Modafinilo y Levotiroxina.

164
Tratamiento no farmacológico

1. Psicoeducación. Es fundamental, consiste en explicar de forma didáctica del porqué

de los síntomas y el porqué del tratamiento. Es importante hablar con la familia para
que se eviten comentarios como: “sé fuerte”, “pon de tu parte” “tienes todo, ¿qué te
falta?” Debajo puede verse algunos ejemplos de cuán ilógicos son estos comentarios
en relación a la enfermedad mental, en este caso la depresión.

AR
Las personas suelen entender mejor con analogías, por ejemplo: “Si Ud. Le dice a una
persona con depresión que ponga de su parte, es como pedirle a una persona resfriada
que no le chorree la nariz, que poniendo de su parte no le va a chorrear la nariz”.
¿Podría alguien sentirse culpable por tener diabetes o tuberculosis? Sin embargo, aún

IN
hay estigmas en relación de las enfermedades mentales y las personas se podrían sen-
tirse culpables por sus síntomas o (también) la familia, amigos, colegas o la sociedad
pueden contribuir a la culpa.

IM
EL
PR
O
NT
ME
CU
DO

165
2. Actividad física regular es muy importante para sentirse mejor, liberar endorfinas,
activar su sistema nervioso y pueda mejorar.

3. Psicoterapia cognitivo conductual Esto lo hace un profesional entrenado.

AR
4. Luminoterapia, especialmente en personas de países nórdicos, que en invierno re-
ciben poca luz y esto produce las depresiones estacionales.

IN
5. Terapia electroconvulsiva o TEC. Reservada para personas que no puedan tomar
los medicamentos por alergia, condiciones físicas que imposibiliten su uso (hepatopa-
tías o nefropatías graves), que no responden a los medicamentos, embarazadas, pa-

IM
cientes con riesgo inminente de suicidio o riesgo de producir daño a otros.

6. Estimulación magnética transcraneal que se hace con aparatos especiales.

EL
7. Estimulación del nervio vago a través de colocación de algo como marcapasos en
el nervio vago.
PR
TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL

Es un trastorno que está íntimamente relacionado o causado por las variaciones hor-
monales del ciclo menstrual de mujeres en edad fértil.
Debe ser diferenciado del Síndrome premenstrual que lo presenta hasta un 80% de
las mujeres y que no va a representar gran perjuicio en la actividad de la mujer.
O

El trastorno disfórico premenstrual sí produce perjuicio en la cotidianidad de la vida

de la mujer y tiene una prevalencia del 3-5%.
NT

Para hacer el diagnóstico de este trastorno, debemos recordar que este trastorno va a
aparecer cerca de los últimos días de la fase lútea del ciclo menstrual y va a terminar
ME

más o menos a la semana o menos de la menstruación, los síntomas se limitan a este

tiempo.
CU

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM -5 TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL

DO

A. En la mayoría de los ciclos menstruales tienen que haber al menos cinco síntomas que deberán
estar presentes en la última semana antes del inicio de la menstruación, empezar a mejorar unos
días después del inicio de la menstruación y hacerse mínimos o desaparecer en la semana después
de la menstruación.
B. Uno o más de los síntomas siguientes han de estar presentes: (emocionales)
- Labilidad afectiva intensa.

166
 - Irritabilidad intensa.
- Estado de ánimo intensamente deprimido con sentimientos de desesperanza o ideas de autodes-
precio.
- Ansiedad, tensión y/o sensación de estar excitada o con los nervios de punta
C. Uno o más de los síntomas siguientes también han de estar presentes, hasta llegar a un total de
cinco síntomas cuando se combinan con los síntomas del criterio B:
- Disminución del interés por las actividades habituales
- Dificultad subjetiva de la concentración.

AR
- Letargo, fatigabilidad fácil o intensa falta de energía.
- Cambio importante del apetito, comer poco o generalmente sobrealimentación o anhelo de ali-
mentos específicos, por lo general dulces o con gran carga energética.
- Hipersomnia o insomnio.

IN
- Sensación de estar agobiada o sin control.
- Síntomas físicos como dolor o tumefacción mamaria, dolor articular o muscular, sensación de
hinchazón o aumento de peso
Nota: los síntomas de los criterios A, B y C tienen que haber estado presentes en la mayoría de los

IM
ciclos menstruales del año anterior.
D. Malestar clínicamente significativo o interferencia en el trabajo, escuela, actividades sociales habi-
tuales o la relación con otras personas.
E. Los síntomas no son efecto de otro trastorno mental (no debe tener trastorno de ansiedad gene-

EL
ralizada, no fobias, no TOC, no trastorno de estrés postraumático, depresión o cualquier otro).
F. Síntomas del criterio A al menos durante dos ciclos sintomáticos.
G. Los síntomas no se pueden atribuir a alguna enfermedad física o uso de sustancias.
PR
Tratamiento farmacológico:

Antidepresivos ISRS: Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina.

Continuo (hasta la menopausia) o 14 días antes de la menstruación.
O

Antiiflamatorios no esteroideos: Para los síntomas dolorosos.

NT

Espironolactona: 100mg durante la fase lútea para disminuir los síntomas asociados a
la retención de líquido.

Alprazolam (!): Reservado solo para aquellas pacientes con síntomas ansiosos o de
ME

descontrol intensos, solamente usados en ciclos cortos, por los días en los que los sín-
tomas sean más intensos.
CU

Tratamiento no farmacológico

Psicoeducación: Uno de los principales objetivos es la desculpabilización, muchas mu-

jeres haber tenido ya una larga historia de conflictos de pareja en las que sintieron o
DO

les hicieron sentir que ellas fueron responsables. Otro elemento psicoeducativo impor-
tante es la anticipación, que la mujer evite tomar decisiones o se exponga a situaciones
ansiógenas lo más posible en los días que se sabe que su estado de humor estará ines-
table.

Ejercicio físico: aeróbico, muy importante, entre ciclo y ciclo.

167
Suplemento de vitamina E: Presente en el germen de trigo, aceite, semillas de girasol,
almendras, piñones, nueces de Brasil, albaricoques, moras, kiwi, ostras, quínoa, espi-
nacas, salmón.

Suplementos de vitamina B6: Presentes en los pistachos, hígado de pavo, atún, semillas
de girasol, sésamo, salmón, maíz, avellanas, carne, lentejas, albaricoques, plátano.

AR
TRASTORNO BIPOLAR

Es otro trastorno del ánimo que se va a caracteri-

IN
Preguntas de detección de
zar por momentos de mucha euforia y momentos hipomanía y manía
o periodos de tristeza, depresión. Para fines prác-  ¿Ha tenido momentos a lo largo
ticos y aunque semánticamente no sea congruente, de la vida donde se sintió

IM
también se dice que una persona tiene trastorno inusualmente feliz o más lleno de
bipolar cuando ha tenido dos o más episodios ma- energía sin ninguna causa
niacos. aparente? ¿Ha sentido que en
ese periodo tenía menor

Existe una nomenclatura acerca del trastorno bipo-
lar:
 Trastorno bipolar I: Cuando hubo al me-
PR
nos un episodio maniaco y un episodio
depresivo.
 Trastorno bipolar II: Cuando solo hubo
un episodio hipomanico y un episodio
depresivo.
O
EL
necesidad de dormir o aumentó
su deseo sexual?
 ¿Las personas que viven con
usted le han hecho notar aque
algunas veces usted parece más
activo de lo normal?
 ¿Se ha involucrado en conductas
muy riesgosas tales como
conducir rápidamente o beber
excesivamente?
 ¿Hubieron periodos en su vida en

los que se sintió inusualmente

Etiología
nojado o irritable sin ninguna
NT

Los factores genéticos son muy importantes, de causa?

hecho, la concordancia entre gemelos es mayor
que en la esquizofrenia.
En cuanto a la neurofisiología parece haber de manera parecida a la esquizofrenia,
ME

un mayor tono dopaminérgico en el cerebro.

Epidemiología
CU

No hay diferencias de frecuencia de ocurrencia entre hombres y mujeres para el TB I.

pero parecen haber más mujeres con TB II. El TB I suele empezar en la veintena tem-
prana hasta los 35 años y luego disminuye. Uno de cada cinco pacientes inicia la en-
fermedad después de los 50 años y es raro que existan casos después de los 60.
DO

Su parecido con el Trastorno de Déficit de Atención o incluso con la esquizofrenia

hacen complicado su diagnóstico en la infancia y adolescencia.
A lo largo de la vida de una persona con TB suelen ser más numerosas las fases depre-
sivas que las maniacas. De hecho, la enfermedad suele debutar con mayor frecuencia

168
con un episodio depresivos. Sartorius et al. Incluso aseguran que el TB tarda en diag-
nosticarse hasta 10 años, ya que es luego de ese tiempo, en promedio, que hace su
aparición una elevación anormal del estado del ánimo, tipo manía o hipomanía.

El bipolar I y la ciclotimia son igualmente frecuentes en hombres y mujeres. No así

el bipolar Il que parece ser más frecuente en mujeres.
El trastorno bipolar I es más frecuente en divorciados o personas que nunca se han

AR
casado,
es también más prevalente en individuos con múltiples divorcios No hay evidencia
de relación entre clase social y trastorno bipolar.

IN
Cuadro clínico

Ya vimos los criterios de depresión, la persona con trastorno bipolar tiene que pre-

IM
sentar los mismos y además tiene que mostrar episodios de manía o hipomanía, para
lo cual un médico debe de ser capaz de interpretar e identificarlos.

EL
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE – 10 Hipomanía
PR
A. Humor exaltado o irritable de intensidad claramente anormal para el individuo
afecto que persiste durante al menos cuatro días consecutivos.
B. Deben presentarse al menos tres de los siguientes síntomas que, además, interfieren con la actividad
social o laboral pero no hasta el extremo de producir una interferencia grave con la capacidad laboral
o un rechazo social:
1) Aumento de la actividad o inquietud psicomotriz;
2) Aumento de la locuacidad;
O

3) Dificultad de concentración o facilidad para distraerse;

4) Disminución de las necesidades de sueño;
NT

5) Aumento del vigor sexual;

6) Pequeñas dilapidaciones en compras u otro tipo de comportamientos irresponsables o
imprudentes;
7) Aumento de la sociabilidad o exceso de familiaridad.
ME

C. EI trastorno no satisface los criterios de manía , trastorno bipolar, episodio depresivo, ciclotimia o
anorexia nerviosa.
D. Criterio de exclusión más frecuentemente usado: el episodio no puede ser atribuido
CU

a abuso de sustancias o a algún trastorno mental orgánico.

DO

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE – 10 Manía

A. Humor predominantemente exaltado, expansivo, irritable o suspicaz de carácter claramente

anormal para el individuo afecto. Este cambio del humor debe ser muy destacado y persistir al menos
una semana (o ser lo bastante intenso como para requerir ingreso hospitalario) aunque puede alternar
o entremez clarse con un humor depresivo.

169
 B. Deben presentarse al menos tres de los siguientes síntomas (cuatro si el humor es simplemente
irritable o suspicaz), con alteración grave de la capacidad laboral y de la actividad social:
1) aumento de la actividad o inquietud psicomotriz;
2) aumento notable de la locuacidad (“logorrea”);
3) fuga de ideas o experiencia subjetiva de pensamiento acelerado;
4) pérdida de las inhibiciones sociales normales que da lugar a comportamientos inadecuados para
las circunstancias y para el carácter del individuo;

AR
5) disminución de las necesidades de sueño;
6) aumento exagerado de la estima de sí mismo o de ideas de grandeza;
7) facilidad para distraerse o cambios constantes de actividad o de planes;
8) comportamientos temerarios o imprudentes, que implican riesgos no reconocidos como tales por
el individuo, por ejemplo: grandes dilapidaciones de dinero en compras, proyectos insensatos o

IN
conducción imprudente;
9) marcado aumento del vigor sexual o indiscreciones sexuales.
C. Ausencia de alucinaciones o ideas delirantes, aunque pueden presentarse algunos trastornos de la
percepción (por ejemplo menciones a una agudeza auditiva aumentada, a la apreciación de los colores

IM
como especialmente vívidos, etc.).
D. Criterios de exclusión más frecuentemente usados: el episodio no puede ser atribuido a abuso de
sustancias o a algún trastorno mental orgánico.

EL
Dificultades para hacer el diagnóstico \ Diagnóstico diferencial

 Tristeza normal en la fase depresiva, que aparece a cualquier persona que le

PR
ocurra un evento adverso.
 Trastornos de ansiedad que, aunque puedan tener síntomas compatibles con
tristeza, éstos son SECUNDARIOS o INFERIORES en tiempo e intensidad al
cuadro ansioso. (ej. Trastorno de adaptación con sentimientos de inferiori-
dad, autoreproches, indecisión, llanto fácil, reproches, ideas de muerte,
desánimo, desesperanza, dificultades de sueño, somatizaciones o trasforma-
O

ción de un malestar psíquico en síntomas físicos, falta de apetito) En la fase

NT

maniaca o hipomaniaca del Trastorno Bipolar pude haber irritabilidad,

misma que se puede ver en varios trastornos de ansiedad.
 Depresión unipolar, prácticamente indistinguible de la depresión bipolar,
aunque pueden verse síntomas atípicos (hipersomnia e hiperorexia) pero con
ME

antecedentes de hipomanía o manía.

 Demencia, que debido al deterioro cognitivo la persona se aísla, puede estar
abúlica, puede no querer interactuar pues olvida nombres, temas, deja de
hacer otras cosas porque se desorienta y tiende a perderse pude confundirse
CU

con la fase depresiva del trastorno bipolar. También pude confundirse con
la demencia frontotemporal.
 Esquizofrenia con síntomas negativos, en la simple y residual y residual o
esquizofrenia paranoide, especialmente si existen ideas delirantes de gran-
DO

deza, erotomaniacas o conducta sexual inapropiada.

 Uso de sustancias estimulantes. (Cocaína, anfetaminas, modafinilo)

Tratamiento farmacológico

170
Carbonato de litio: De primera elección, es un estabilizador del estado del ánimo. Es
una sal con una ventana terapéutica estrecha, y por eso para medir la concentración
de litio en la sangre se utilizan las litemias.

La ventana terapéutica del Carbonato de Litio es estrecha, la litemia debe estar

entre 0,6 a 1,2 mEq\L. Menos del valor mínimo no tiene efecto, más del valor
máximo es tóxica y puede ser mortal. Uno de los primeros signos de alarma es

AR
la diarrea y el temblor. Posteriormente pude aparecer nistagmos y un franco
síndrome confusional.

IN
En el riñón tiene una absorción competitiva con el sodio, de tal modo que si una
persona consume poco sodio se absorberá mayor cantidad de Litio y viceversa, es por
eso que se recomienda a no variar la cantidad de sal de la dieta.

IM
Dentro de los efectos secundarios más comunes están: Aumento de peso, acné, cefalea,
con el uso a largo plazo puede aparecer glomerulopatia por litio, diabetes insípida,
hipotiroidismo.

EL
Lamotrigina: Otro estabilizador del estado del ánimo, es también un anticonvulsi-
vante, tiene buen efecto profiláctico de episodios depresivos, por lo que es mejor en
pacientes con predominio de epi-
PR
sodios depresivos.

Es la que con más frecuencia pro-

duce rash cutáneo y la que mayor
riesgo tiene de producir el Sín-
O

drome de Steven Johnson que es

una epidermólisis ampollar y que
NT

es una reacción gravísima, por esto

la dosis debe ser titulada muy len-
tamente en lapso de semanas a
meses hasta llegar a la dosis final.
ME
CU

La suspensión de la Lamotrigina por más de 48 hrs. obliga a volver a titu-

lar la dosis desde los 25 o 50 mg subiendo semanalmente la dosis.
DO

Otros anticonvulsivantes que pueden usarse son:

 Oxcarbamacepina
 Ácido valproico
 Topiramato

171
  Carbamacepina

Antidepresivos: El Bupropión se lo usa en fases depresivas del trastorno bipolar, su

uso debe ser cuidadoso, por el menor tiempo posible ya que se puede gatillar un viraje
de depresión a un estado de manía o hipomanía. Los antidepresivos con mayor po-
tencial de viraje son los tricíclicos y están contraindicados en el trastorno bipolar.

AR
Antipsicóticos: Podemos usar antipsicóticos en este trastorno, se usan generalmente
como antimaniacos, si la persona está maniaca y obviamente si tiene una manía psi-
cótica. La ventaja frente a los estabilizadores del ánimo es que son de acción más
rápida. Puede usarse Haloperidol, Carbonato de Litio, Olanzapina, Quetiapina, etc.

IN
Benzodicepinas: Pueden asociarse cuando existen síntomas de mucha ansiedad o irri-
tabilidad o agitación.

IM
Tratamiento no farmacológico

Psicoeducación: A diferencia de la esquizofrenia, existen lapsos de completa normali-

EL
dad entre los episodios de manía y depresión lo que a ojos del paciente o la familia
puede dar la ilusión de curación o que los medicamentos no son necesarios. Todo
médico general debe alentar a que sigan el tratamiento farmacológico.
PR
Psicoterapia cognitivo conductual: Realizado por psiquiatras o psicólogos entrenados
en este tipo de psicoterapia.

Terapia electroconvulsiva (TEC): Reservada para personas que no puedan tomar los
medicamentos por alergia, condiciones físicas que imposibiliten su uso (hepatopatías
o nefropatías graves), que no responden a los medicamentos, embarazadas, pacientes
O

con riesgo inminente de suicidio o riesgo de producir daño a otros.

NT
ME
CU
DO

172
 DO
CU
ME
NT
O
PR
EL
IM
IN

173
AR
PRÁCTICAS: TEMAS 4, 5, 6, 7, Y 8

AR
IN
IM
EL
PR
O
NT
ME
CU

Prácticas:
DO

Temas 4, 5, 6, 7 y 8
174
Objetivos de aprendizaje:

 Identificar todos los síntomas mentales de los diferentes trastornos mentales.

 Proponer planes de un acercamiento diagnóstico/diagnóstico diferencial.
 Proponer un diagnóstico y justificarlo.
 Proponer un manejo lo más integral posible, tomando en cuenta el contexto

AR
sociofamiliar.

Hasta ahora se ha intentado iniciar el proceso de identificación de síndromes y sínto-

mas mentales en pacientes. A partir de ahora se elevará el nivel de dificultad para

IN
empezar a identificar trastornos, lo que requiere el aprendizaje de los CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS de cada trastorno.
A manera de práctica inicial, pongo a su disposición 6 viñetas de personas con algún

IM
trastorno de ansiedad. El ejercicio está orientado a establecer un diagnóstico diferen-
cial dentro de un mismo síndrome, en este caso un SINDROME ANSIOSO.
El punto número 2 de esta segunda parte, conlleva un nivel mayor de dificultad, pues
los casos clínicos ya son variados, no sólo se deberá hacer un diagnóstico diferencial

EL
de trastornos entre un mismo síndrome, si no entre distintos síndromes.
El punto número 3 presenta casos ambiguos, con información incompleta ex profeso17
tal como los pacientes acuden a consulta. El reto aquí es total, Ud. debe decidir qué
aspectos debe indagar en los antecedentes personales, y familiares, para poder esta-
PR
blecer un diagnóstico sindrómico y a partir de allí determinar qué diagnósticos posibles
se pueden postular.
O

TRASTORNOS DE ANSIEDAD
NT

Dolor de barriga

Andrei, 8 años, 2do de primaria.

Es llevado por su madre porque desde hace 2 semanas le duele el estómago.
ME

Sin alteraciones evidentes al examen físico. Hemograma, parcial de orina y copropa-

rasitológico seriado sin resultados anormales. Hasta antes de estas quejas Andrei era
un niño muy independiente, sin embargo ahora está más “wawalón” 18 y llora mucho
cuando su madre debe ir al trabajo y se resiste a ir a la escuela. La madre refiere que
CU

hace más o menos ese tiempo su padre se tuvo que ir a Alemania a un curso que
duraría 3 meses.

¿Cuál es el motivo de ansiedad de Andrei?

DO

¿Cómo se manifiesta esta ansiedad? (Física y mentalmente)

¿Qué hacer con este niño? (asumiendo que no hay un origen físico para sus síntomas)

17 Ex profeso: A propósito.
18Que se comporta como un niño de menor edad. Poco paciente, llorón, capri-
choso.

175
Comprobaciones ridículas

Ismael, 20 años, estudiante de 6to semestre de Ingeniería comercial.

Es llevado a Ud. por su amigo, quien cree que Ismael tiene alguna enfermedad cere-
bral.
Ismael cuenta que desde 2 meses ha notado que “debe asegurarse de lo que hace”.

AR
Cuando sale de casa vuelve hasta 5 veces a casa para cerciorarse que ha cerrado la
puerta de calle o cuando mete la ropa en la lavadora detiene el ciclo 3 o 4 veces para
comprobar que hay detergente en el agua, su compañero de departamento, preocu-
pado, ha pensado que Ismael tiene serios problemas de memoria. Ismael, sin embargo,

IN
niega que existan alteraciones de memoria, de hecho le va muy bien en la universidad.
“Es absolutamente ridículo lo que me pasa, yo sé las cosas que hago, pero si no com-
pruebo que las hice siento que me pongo ansioso o que algo malo me puede pasar.

IM
Me da mucha vergüenza Dr. Ud. es a la primera persona a la que le cuento esto.” (sic)

¿Cuál es el motivo de ansiedad de Ismael?

EL
¿Cómo se manifiesta esta ansiedad? ¿Qué síntomas físicos podría estar provocando en
él?
¿Qué pruebas de laboratorio y gabinete pediría?
¿Qué otras acciones serían apropiadas de hacer con Ismael? (asumiendo que no hay
PR
un origen físico para sus síntomas)

Tetrapléjico

Günther, 32 años, chofer.

Son las 3 de la mañana y Günther es llevado por su familia a emergencias. Veinte
O

minutos antes había despertado con ganas de orinar y se dio cuenta que no podía
mover sus brazos ni sus piernas, había quedado paralizado.
NT

Esa noche se había ido a acostar a las 10, como siempre, aunque le costó un poco más
conciliar el sueño, ya que estaba preocupado porque el banco le había notificado que
el límite para pagar su deuda estaba llegando a su fin. De no cancelar la deuda su casa
ME

podría ser rematada.

Günther siempre fue un hombre saludable, bebía, aunque no en exceso. No fumaba,
pero sí pijchaba coca para mantenerse despierto durante su trabajo. (Transportaba
productos químicos para una fábrica de detergentes en viajes que podían durar varios
CU

días). Los últimos 3 meses había estado muy presionado por sus deudas. Su esposa,
quien ayudaba con el pago de cierto monto de dinero se había quedado embarazada
y ahora ya no podía trabajar. Por este motivo Günther tuvo que aceptar manejar un
taxi los días que no trabajaba para la fábrica. En varias oportunidades había manifes-
DO

tado que estaba exhausto, que ya no podía más y que quería descansar.
Durante la exploración física no se hallaron signos positivos para algún trastorno neu-
rológico. La TAC de cráneo, el hemograma, pruebas de función hepática, renal, Iono-
grama, glicemia salieron dentro de parámetros normales. RPR negativo.
Al examen mental, paciente lúcido, colabora en la entrevista. Le preocupa que ahora
que está así no pueda pagar su deuda y pregunta de manera molesta cuánto más

176
tendrá que gastar en estudios y especialistas que no le dicen qué es lo que tiene. No
se detectan otras alteraciones. Sin juicio de enfermedad mental.

¿Cuál es motivo de ansiedad de Günther?

¿Cómo se manifiesta esta ansiedad? (físicamente)
¿Pediría alguna otra prueba de gabinete o laboratorio?
¿A quién referiría al paciente?

AR
Un caso muy difícil

Amalia Augusta, 39 años, actualmente desempleada.

IN
Acude junto a su hija y su madre. Refiere que desde hace 6 años ha peregrinado de
médico en médico para saber qué es lo que tiene. Porta un sinnúmero de exámenes
de laboratorio, parciales de orina, tomografías, radiografías, ecografías abdominales,

IM
espirometrías, las que muestra de manera entusiasta.
- “Creo que soy un caso muy difícil, nadie ha podido dar con el mal que tengo” dice,
mientras su rostro expresa gran preocupación Cuenta que hace 8 años se casó pero
que el matrimonio no duró ni 4 meses. Luego sobrevino un proceso de divorcio largo

EL
y lleno de problemas legales.
- Siempre cuidé mi salud, Ud. sabe, como cualquier muchacha joven que quiere man-
tenerse en línea y verse saludable. A veces mi madre me decía que exageraba, pero
pienso que solo era un poco más cuidadosa que el resto. A fin de cuentas, modestia
PR
aparte, este cuerpo merece ser cuidado ¿No cree? (Su tono y postura súbitamente se
ponen levemente seductores)
Súbitamente aparenta enojo y dice: “pero esos médicos insensibles y misóginos nunca
comprendieron bien los síntomas que yo sentía”. Hace una descripción larga y deta-
llada de todos los síntomas que siente, sensación de calor y ardor en las piernas, aho-
gos matutinos que disminuyen al tomar desayuno, tinnitus nocturnos, intensa disme-
O

norrea, sensación de entumecimiento en manos y pies. Abunda en detalles, a veces

incluso innecesarios, y sin un orden específico. Hace mucho énfasis en lo mucho que
NT

le afectan en sus actividades diarias. Cuando se le interroga por el orden cronológico

o una mayor exactitud topográfica súbitamente entra en cólera y dice:
- ¡Ud es igual que el resto! ¡No me entiende!
ME

¿Cuál es el origen de ansiedad de Amalia Augusta?

¿Cómo se manifiesta esta ansiedad? ¿Qué síntomas físicos podría estar provocando en
ella?
CU

¿Pediría alguna otra prueba de gabinete o laboratorio?

¿A quién referiría a la paciente?

Sobreviviente
DO

Traen de emergencia a una mujer NN. de aproximadamente 40 años de edad. El

surubí en el que iba de Villa Tunari a Chimoré tuvo un desperfecto mecánico e hizo
un vuelque de campana. De los 6 pasajeros ella era la única sobreviviente, el resto de
pasajeros había fallecido instantáneamente, quedando además horriblemente mutila-
dos. Cuando los pobladores fueron a ayudar la encontraron sentada a un lado del

177
camino, se agarraba el brazo derecho. Parecía perpleja, su rostro era inexpresivo, solo
miraba a uno y otro lado de la carrocería del surubí. No respondía a ninguna pre-
gunta, pero obedecía órdenes tales como: “Sígame” “Señáleme dónde le duele”
“Tome asiento”. Podía caminar con algo de dificultad. En general todos sus movi-
mientos están lentificados.
Al examen físico presenta una herida cortante en la frente de 2 cm y una aparente
fractura de muñeca. El examen neurológico inicial y la TAC de cráneo fueron norma-

AR
les.
A las pocas horas comienza a hablar, espontáneamente, de manera coherente, rele-
vante dijo llamarse Agustina Meave, tenía 38 año, agricultora. Estaba yendo con su
hijo y su mamá a comprar algunos productos al mercado de Chimoré. Ese día era el

IN
cumpleaños de su hijo.

¿Cuál fue el Glasgow de la paciente en el momento de ser rescatada?

IM
¿Cuál el motivo de ansiedad de la paciente? ¿Qué síntomas provocó?
¿Qué pruebas de laboratorio o gabinete pediría?
¿Con quién realizaría interconsulta?

EL
Rituales

Aayun tiene 19 años, hace 5 meses sus padres han visto con preocupación que cada
mañana, antes de salir de casa, él escupe 5 veces al lado de la puerta de calle y dibuja
PR
algunas figuras extrañas en su saliva en el suelo. Su padre no le dio mucha importancia
hasta que también notó que Aayun dejó de bañarse y cambiarse de ropa, además que
cada vez salía menos, incluso dejó de ir a la universidad o salir con amigos. Cuando
le preguntaban qué pasaba él simplemente se encogía de hombros y decía: Son mis
asuntos.
Al preguntar a sus amigos cercanos ellos informaron que el último mes había estado
O

haciendo ese mismo ritual al entrar a la universidad o a la casa de alguno de ellos o a

cualquier edificación. Siempre era lo mismo, escupía 5 veces y dibujaba alguna figura
NT

rara en el suelo antes de entrar.

Al entrevistar a solas a Aayun él refiere que hace estos rituales porque la vecina de la
esquina de su calle, que según él, practica brujería, lo ha maldecido y solo al hacer ese
ME

ritual él puede contrarrestar dicha maldición. Él no entiende bien por qué esta vecina
pudo haberle maldecido, pero está convencido de que si él no hiciese esos rituales esta
vecina podría controlar sus pensamientos y hacerle hacer cosas que no quiere.
- Es una malvada, tengo miedo de salir y encontrarme con ella, cada noche escucho
CU

su risa y se me hace la burla. Dice.

¿Cuál es el origen de ansiedad de Aayun?

¿Cómo se manifiesta esta ansiedad? ¿Qué síntomas provoca en el paciente?
DO

¿Qué pruebas de gabinete o laboratorio le solicitaría?

¿A quién referiría a la paciente?

ESTABLECIENDO DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

178
Instrucciones:
a. Identifique los síntomas y signos mentales para cada paciente, así como el
tiempo que cada uno estuvo presente. (actuales y pasados)
b. Establezca si hubo algún factor emocional, físico o uso de sustancias asociado al
cuadro. (actual o pasado)
c. Proponga al menos 3 diagnósticos diferenciales para cada caso.
d. Analice cada diagnóstico diferencial de acuerdo al libro y apuntes.

AR
e. Proponga un manejo para cada caso (farmacológico y no farmacológica)
f. Proponga 5 puntos psicoeducativos que Ud. pueda impartir al paciente o su
familia. Recuerde, aunque Ud. no sea psiquiatra siempre puede contribuir al
tratamiento de estas personas.

IN
1. ¿Qué enfermedades físicas o mentales tiene el/la paciente?
2. ¿Qué la causa? ¿Cuánto dura? ¿Se hereda? ¿Cómo puede evitarse?
¿Qué síntomas adicionales pueden presentarse?

IM
3. ¿Cómo se trata? ¿Quién la debe tratar? ¿Dónde debe tratarse (en
caso de ser necesario un tratamiento no domiciliario)?
4. ¿Qué efectos secundarios puede producir el tratamiento?
5. ¿Cómo puede ayudar la familia en el tratamiento y la recuperación

EL
del paciente?

Infanticida
PR
Cuando su familia encontró a Eliana sosteniendo el cuerpo sin vida de su pequeña hija
en los brazos, quedó claro que fue ella la que le había abierto el abdomen con un
cuchillo, dislocado los dos bracitos y destrozado el cráneo contra la pared. Eliana
parecía ausente, con la mirada perdida, permanecía indiferente a los gritos de la fami-
lia y vecinos que acudieron a la casa. Tampoco parecía darse cuenta de los empujones
y golpes que familia y vecinos le propinaron antes de que llegue la policía. Una vez
O

rescatada de un linchamiento casi seguro los policías la detuvieron preventivamente

en el penal de San Sebastián hasta su juicio por el cargo de infanticidio.
NT

A la semana de estar encarcelada las privadas de libertad se quejaron a los guardias

porque Eliana había empezado a comportarse de manera agresiva, acusó a una interna
de querer violarla en las noches. Dos días después fue enviada de emergencia al hos-
ME

pital psiquiátrico debido a que fue hallada desnuda, en su celda, totalmente fuera de
sí. Había hecho jirones toda su ropa, su colchón y mantas. Con las uñas se había ara-
ñado extraños símbolos en el abdomen y en los brazos y piernas, según ella porque
de esa manera se protegía de unos rayos cósmicos que irían a convertirla en una esta-
CU

tua de sal si llegaban a tocarla.

Antecedentes
Eliana era la 4ta de 5 hermanos. Sus padres, de bajos recursos y formación académica
eran agricultores. Ella nació en su casa, el parto fue atendido por su abuela paterna.
DO

Aparentemente nació meconiada.

Desde los 9 años presentó estados breves donde súbitamente perdía el conocimiento,
se “encogía” (sic) y “temblaba” (sic). Ella nunca recordaba qué sucedía luego, simple-
mente despertaba muy adolorida y con dolor de cabeza, muchas veces incluso con
heridas en la frente, nariz o mentón pues caía bruscamente al suelo. Varias veces había
perdido el control de esfínteres. Debido a la falta de dinero, nunca fueron a consultar

179
a un médico. Eliana llegó a tener hasta 3 de estos episodios al día, eran más frecuentes
durante los días en los que menstruaba.
Desde los 18 años notaba que a veces escuchaba voces chillonas que hablaban entre sí
a veces de ella, a veces no se sentía avergonzada pues sabía que era algo muy extraño
y nunca habló de ello con su familia. A veces sentía olores muy extraños, como a
moho o pelo quemado y nadie más podía escuchar u oler aquello. Varias veces le
había ocurrido que súbitamente se encontraba en un micro o en su casa o en otros

AR
lugares y no sabía cómo o por qué había ido allí.
Al año siguiente fue agredida sexualmente por un desconocido en un campo baldío.
Resultó embarazada. Cuando sus gemelas tenían 4 meses sucedió el asesinato.

IN
El loquito

En su rotación de campo a Ud. le toca acudir a atender un parto en un caserío 19

IM
situado a 45 minutos a pie del camino hasta donde puede llegar la ambulancia. Ud.
atiende el parto, sin complicaciones. A modo de agradecimiento, los comunarios le
invitan a almorzar con ellos. Súbitamente, de una de las casas se oye un grito lastimero.
Al darse cuenta de su preocupación, el dirigente le pide que esté tranquilo.

EL
- “Es el loquito”, le dice y le cuenta su historia.
Su nombre era Alfredo, y hasta los 15 años había sido un muchacho como cualquier
otro, no había podido ir a la escuela pues era el hermano mayor y debía trabajar en
el campo, aunque siempre había manifestado su deseo de poder ir. Una noche, a los
PR
16 años, lo encontraron en el río desnudo y bañándose (era Julio y la temperatura de
ese lugar fácilmente puede bajar hasta los 3 grados bajo cero) Para ese entonces todos
notaron que desde un par de meses atrás se había aislado, dejó de ir a ayudar en las
labores de sembrado y pastoreo de ovejas. No recuerdan que hubiera ningún evento
desencadenante específico para este cambio. Muchas veces lo vieron hablando y
riendo solo. Cuando intentaban hablar con él se ponía nervioso, y se escapaba. Dejó
O

de bañarse, de cambiarse de ropa, no se cortaba el pelo. A veces se pasaba varias

noches gritando que veía cientos de manos huesudas en las paredes de su habitación
NT

y quería escaparse. De hecho, ya se había escapado varias veces, por lo que la comu-
nidad decidió entonces encerrarle en una habitación de su casa, con aceptación de sus
padres. De esto hacía ya 2 años.
ME

—Tranquilito es, a veces ni cerramos a puerta y se queda ahí nomás en el cuarto—

Dice el dirigente. —Ahora está quejoso porque parece que le duele su diente, esta
mañana su cachete hinchado estaba.
Antecedentes
CU

Alfredo había nacido en el centro de salud de Challa, parto normal, de término. El

primero de 5 hermanos. Su desarrollo psicomotriz había sido normal, controló esfín-
teres a los 2 años, habló al año y medio. Ninguna enfermedad previa grave. Sus padres
describen que hasta antes de su enfermedad era muy inteligente y juguetón, pero a la
DO

vez muy responsable y cariñoso con sus hermanos menores. Por su cuenta había apren-
dido a escribir un poco y podía hacer cuentas simples.

19 Grupo de casas en número tan pequeño que no se puede decir que es un pueblo.

180
Un embarazo condenado

Elba es llevada a emergencias porque había intentado cortarse el cuello con un trozo
de vidrio roto.
Ud. realiza la curación de unas heridas poco profundas en el lado derecho del cuello,
ella no se opone en lo absoluto, simplemente se queda muy quieta y con la mirada
perdida. No responde a ninguna de las preguntas que le hacen Ud. ni la auxiliar de

AR
enfermería.
La hermana de Elba relata que Elba dio a luz a un hermoso y saludable bebé hace
aproximadamente 2 meses. Su primer hijo nació con un problema cardiaco que requi-
rió una intervención temprana y de alto riesgo, ahora, con 3 años y medio era un

IN
preescolar saludable.
Los primeros meses de este segundo embarazo fueron tranquilos, sin embargo, el úl-
timo trimestre Elba se mostraba cada vez más preocupada por la futura salud de su

IM
hijo. Sacó de las casillas a más de un ecografista, por exigirle que le hagan estudios casi
semanales. Empezó a no poder dormir, durante el día estaba irritable y su ánimo
cambiaba de la tristeza a la irritabilidad de manera brusca.
El último mes de embarazo se la vio desganada, poco entusiasta por el futuro naci-

EL
miento. Dejó a medias la decoración de la habitación donde estaría su bebé, ya no
buscaba nombres alternativos ni quería comprar ninguna prenda de vestir para él.
Empezó a decir cosas como: “Por ahí no vive” “Se irá de mi vientre a la tumba”
Todos suspiraron aliviados por el nacimiento de su hijo, totalmente saludable. Sin
PR
embargo, Elba lejos de mejorar y animarse empezó a quejarse de que no podía cui-
darlo, manifestó que era una mala madre y que sus hijos estarían mejor sin ella. Llo-
raba casi todo el tiempo y sus problemas de sueño aumentaron, llegó a estar despierta
hasta tres días seguidos. Su apetito disminuyó casi completamente. Las 2 últimas se-
manas dejó de bañarse prácticamente dejó de comer y beber. Su hermana tuvo que
hacerse cargo del cuidado de sus hijos.
O

El día previo a su intento de suicidio la encontraron hablando sola en su habitación,

con la mirada perdida, no respondía preguntas, pero las pocas veces que parecía in-
NT

teractuar con su familia decía que el demonio ya se había apropiado de su alma y que
su hijo no era su hijo, en realidad había muerto al nacer. A veces repetía que estaba
condenada y al decir esto lloraba muy amargamente.
ME

Antecedentes
Elba es la segunda de 2 hermanos. Proviene de una familia beniana, con ascendencia
alemana por parte de la madre. Tuvo una infancia normal hasta el fallecimiento súbito
de su padre por un infarto cardiaco cuando ella tenía 12 años.
CU

A la edad de 17 Elba pasó por una “depre”, así definida por su hermana mayor. Al
parecer tuvo un problema amoroso y por el cual Elba casi pierde el año escolar. In-
tentó suicidarse tomando tabletas, pero la llevaron al hospital y luego de esto estuvo
en tratamiento con una psicóloga casi 4 meses hasta que finalmente se recuperó por
DO

completo.
Estudió pedagogía y desde hace 5 años trabaja en una ONG como consultora en un
programa de adecuación curricular para niños con capacidades diferentes.
Nunca adoleció de ninguna enfermedad grave ni tuvo accidentes. No fuma, bebe muy
poco y nunca hasta la ebriedad. Sus ciclos menstruales siempre fueron regulares. No
tiene alergias conocidas.

181
Su familia la compone su esposo y su hijo de 3 años y medio. Es descrita como una
familia feliz.
Un tío abuelo materno se suicidó lanzándose a un lago, pero no se conocen más
detalles del porqué lo hizo.

Un carpintero confundido

AR
Un carpintero de 43 años de edad, divorciado, es visitado en el servicio de emergen-
cias de un hospital porque en los últimos días se ha sentido confuso e incapaz de cuidar
de sí mismo. La hermana del enfermo nos proporciona la siguiente información. Ex-
plica que el paciente ha consumido grandes cantidades de chicha y cerveza durante

IN
más de 5 años. Llevaba una vida hogareña y laboral estable hasta que su mujer le dejó
por otro hombre hace 5 años. La hermana cuenta que el enfermo bebe casi 2 litros de
chicha al día y que ésta ha sido la norma invariable desde su separación. A menudo

IM
ha sufrido amnesia temporal a causa del alcohol y ha faltado al trabajo; por este mo-
tivo, le han despedido de varios empleos. Afortunadamente para él hay mucha de-
manda de carpinteros y durante estos años ha podido ganarse la vida bastante bien.
Sin embargo, hace 3 días se quedó sin dinero y sin poder comprarse ninguna bebida

EL
alcohólica y tuvo que pedir en la calle para poder comer. El paciente se ha alimentado
mal, quizá comiendo solo una comida al día y evidentemente confiando en la cerveza
o la chicha como principal fuente nutritiva.
La mañana después de su ingesta de bebida se sintió más tembloroso; sus manos tem-
PR
blaban tanto que se le hacía difícil encender un cigarrillo. Acompañaba esto con un
sentimiento creciente de angustia, que le producía insomnio.
En la exploración, realizada 3 días después de su última ingesta, el enfermo oscila entre
el ensimismamiento y un comportamiento inquieto y locuaz. Está totalmente emocio-
nado y habla casi constantemente de modo desvariado y descentrado. A veces reco-
noce al médico, otras, se confunde y piensa que el médico es su hermano mayor,
O

incluso cortando la entrevista y preguntándole cuándo llegó, perdiendo totalmente el

hilo de la entrevista. Presenta un temblor intenso en las manos en estado de reposo y
NT

hay periodo en los que atrapa bichos que cree ver en las sábanas. Muestra desorien-
tación temporal y cree hallarse en la terminal de Cochabamba y no en el hospital.
Escucha el ruido de los autos en la calle, las voces, etc. y los interpreta como si hubiera
ME

una manifestación y una lucha entre comunarios y policías.

Mal de los nervios

CU

Doña Casiana, un ama de casa de 35 años de edad, es traída al servicio debido a que
estaba “mal de los nervios”. Hace 3 noches que no puede dormir, y cada vez tiembla
más intensamente, al punto de que ni siquiera puede agarrar un lápiz y escribir.
Su hija relata que doña Casiana tiene la costumbre de beber chicha en la chichería de
DO

su comadre casi todos los días por las tardes desde hace un par de años. Hace 1 semana
atrás fue el matrimonio de una de las hijas de su comadre y la fiesta duró varios días
en los cuales doña Casiana bebió diariamente varias jarras de chicha y otras bebidas
alcohólicas.
Hace tres días, ya en casa, despertó con malestares propios de haber bebido y ante el
enojo de sus hijas decidió permanecer en casa. Con el paso de las horas sintió que se

182
ponía más nerviosa, sentía que su pecho latía muy fuerte y rápido, no podía conciliar
el sueño, y poco antes de pedir ayuda a sus hijas para que le llevaran al hospital había
creído escuchar unas voces que le llamaban de su nombre y la insultaban, esto último
la asustó mucho, pues creyó que se estaba volviendo loca.
En la exploración se encuentra bien orientada, responde a las preguntas de manera
correcta, se la ve muy nerviosa, temblorosa y sudorosa pese a que no está haciendo
mucho calor. El temblor es tan intenso que camina con mucha dificultad al punto que

AR
es necesario que le sostengan del brazo para que no se caiga.
Primera borrachera
Acude a emergencias un hombre de 23 años aproximadamente, lo encontraron en
una plazuela, tambaleante y ensangrentado luego de haberse peleado con otra per-

IN
sona.
Al examen físico presenta una herida contuso cortante en ceja derecha, aliento alcohó-
lico, habla arrastrada (disartrica) y signos vitales estables.

IM
Responde y colabora bien en el interrogatorio, aunque a cada momento quiere le-
vantarse de la camilla e ir a buscar a la persona que le golpeó. Sabe quién es, la fecha,
pero no recuerda muy bien cómo llegó al hospital, cuenta que salió con sus amigos y
uno de ellos sugirió beber Singani, jugaron a los dados y perdió varias veces, la peni-

EL
tencia por ello fue beber más que el resto. Al parecer hubo luego una discusión y
terminó pelándose con uno de sus compañeros.
Los amigos que le acompañan corroboran todos los datos que da el paciente.
PR
Una viuda preocupada

Doña Margarita es una señora de 68 años, ha visitado el hospital 7 veces en los dos
últimos meses por dolor abdominal difuso de características pleomórficas. En la pe-
núltima visita el dolor abdominal era descrito como urente especialmente cuando
O

tiene el estómago vacío. Desde su primera visita el curso de su dolor ha sido fluctuante,
respondiendo solo breve y parcialmente a procinéticos gástricos, antiulcerosos y anti-
NT

espasmódicos. En esta visita porta sus exámenes de laboratorio (hemograma + VES

normales, parcial de orina con características infecciosas leves, pruebas de función he-
pática normales, creatinina normal, una ecografía abdominal normal.
ME

Desde hace 2 citas atrás presenta además cefaleas tipo opresivas holocraneanas acom-
pañadas de estado nauseoso y parestesias en manos.
Hace 10 años se le diagnosticó hipertensión arterial que es controlada adecuadamente
con Enalapril. Se le practicó una histerectomía hace 30 años por miomatosis uterina.
CU

Actualmente recibe como tratamiento Omeprazol 30mg./día y “otras” tabletas que le

recetó el amigo de un familiar que es médico cuyos nombres no recuerda.
Durante la entrevista se la percibe muy preocupada por su estado salud, y los gastos
que conlleva los exámenes que le pidieron y los medicamentos que toma. Recibe solo
DO

una renta de viudez de su marido ex trabajador fabril y debe cuidar de su nieto de 9

años que está a su cargo. En esta ocasión se queja además de falta de sueño.

Don Felipe es un albañil de 42 años. Acude emergencias el lunes luego de haberse

caído de un andamio en su trabajo estando en estado de ebriedad. Presenta una frac-
tura de clavícula expuesta y un TEC leve.

183
La esposa, muy molesta, cuenta que desde hace 5 meses ha empezado a beber de
manera frecuente casi todos los fines de semana durante 2 a 3 días siempre hasta la
embriaguez y ya ha tenido dos accidentes menores en el trabajo. Hace 6 meses dejó
varios trabajos, se aisló de la familia y dejó de jugar en su equipo de fútbol. Nueve
meses antes de esto presentaba mal humor constante, cefaleas holocraneanas frecuen-
tes para lo que tomaba tabletas cuyos nombres no recuerda.
A la entrevista se lo ve adolorido, habla de manera farfullante, a momentos llora y se

AR
lamenta de su suerte y en algunos momentos dice que quisiera matarse.

Un bulto en la cama…

IN
Úrsula, de 47 años, acude a su control tras haber estado dos meses en UTI y dos meses
en la UCIM (Unidad de Cuidados Intermedios). Regresa tras un mes de estar de alta.
Le acompaña su hija.

IM
La causa del tiempo prolongado de internación fue un Síndrome de Guillain-Barré.
Al examen físico se encuentra ya prácticamente asintomática, aún presenta paresia
muy leve en músculos tibiales anteriores, por lo demás ya ha recuperado mucha fuerza
en brazos y cinturas escapular y pélvica.

EL
Sin embargo, la hija de Úrsula está preocupada, le comenta al neurólogo que desde
hace unos 8 días ha estado “rara”, lo que más le ha llamado la atención es que tiene
insomnio. “Es como si no quisiera dormirse, camina fuera de la cama, enciende el
televisor, teje, hasta la he visto tratando de armar un rompecabezas, y no es que no
PR
tenga sueño, varias veces la he visto cabecear a las 2 o 3 de la mañana, pero se em-
pecina en seguir haciendo todo para no dormir. De día, claro, está con sueño, aunque
duerme un poco” Cuando se le pregunta a Úrsula el motivo de su negativa a dormirse,
explica: “Me da miedo dormir, cuando estoy durmiendo me da una pesadilla, me veo
a mi misma como si fuera una momia, y unos sacerdotes egipcios me están encerrando
en una tumba, quiero decirles que estoy viva, pero no puedo hablar, ni moverme,
O

porque estoy envuelta en vendas. Cuando todos se van me quedo ahí, sola, y solo
una antorcha queda encendida encima de mi cabeza, no puedo apartar mis ojos de
NT

ella y la luz me deslumbra, quiero gritar, pero no puedo, nadie me escucha…siempre

es la misma pesadilla, me despierto empapada en sudor y llorando. Durante el día me
siento muy extraña, como hueca, ¿sabe?. Lo único que logra hacerme reaccionar son
ME

las sirenas de las ambulancias y el pitido del microondas…Me dan miedo…me recuer-
dan a cuando estuve en la UTI. Una noche sonaron montón de sirenas, yo no podía
dormir porque me dolía una úlcera que tenía en mi talón. Al poco rato subieron a
dos pacientes, no sé quiénes serían, pero escuché que eran víctimas de un accidente
CU

de tránsito. Todo era un barullo, escuchaba gritos y llanto afuera, luego de unos mi-
nutos el famoso código azul, y todavía más personas vinieron y escuché que intenta-
ban reanimar a una de las personas…el médico gritaba que le traigan una y otra cosa,
sonaba el pitido de esa cosa para hacer funcionar el corazón…pero quien quiera que
DO

haya sido murió, luego un momento de silencio…luego otra vez gritos y golpes en la
puerta, gente insultando, una mujer, su madre, supongo, que al final entró y pude ver
su cabello canoso, su voz de anciana, gritando ¡Hijita! ¡Hijitaaaaaa! ¡Despertaaaaa¡
¡Mamita¡ Cómo nos vas a dejar, ¡levantate waway! Yo quería irme, quería que se
calle, que se callen todos, quería taparme los oídos, pero no podía, estaba aterrori-
zada, ¿Y si yo era la siguiente? Imaginé a mi madre gritando igual mientras mi…quería

184
gritar que me saquen de allí, sacudirme, pero el cuerpo, Ud. sabe, no me respon-
día…(llora) solo lloraba, pero nadie se daba cuenta de nada, me veían sin verme, era
solo un bulto en la cama…”

Estoy harta del bla bla bla

A consulta acude una mujer de 39 años, el médico familiar la envía con la especialidad

AR
de cardiología, ha estado presentando “palpitaciones” y sensación de desmayo desde
hace aproximadamente 2 meses. La paciente es hipertensa desde los 35 años y es
tratada con Losartan 50 mg al día. En su último control anual, hace 5 meses su PA
estaba normal. Un EKG tomado hace 2 días sólo mostró una taquicardia sinusal leve.

IN
Hemograma, ionograma y perfiles hepático, renal y tiroideo normales. IMC 25
Se trata de una mujer de complexión mediana, con sobrepeso. En cuanto a su aspecto
viene sin maquillaje, tiene el cabello largo, con algunas canas, suelto. Viste unos jeans

IM
algo arrugados, una chompa de lana beige y unos zapatos deportivos. Todo su aspecto
es casual, uno diría “casero”.
Se sienta rápidamente, saludando de manera fría al médico. Parece incómoda con la
presencia de los estudiantes de medicina, pero no lo verbaliza.

EL
La paciente no da otros datos patológicos en la interrogación, responde de manera
breve, coherente y relevante. Mantiene una postura tensa todo el tiempo, no esta-
blece mucho contacto visual salvo por breves momentos. Al indagar qué circunstancias
familiares pudieron ocasionar los síntomas responde:
PR
“Vivo sola, tengo 2 hermanos mayores, mis padres fallecieron hace más de 10 años,
mi madre con un infarto de miocardio y mi padre con una apendicitis que se complicó
e hizo una sepsis. Mis hermanos viven uno en Barranquilla, con su esposa y sus dos
hijos y mi otro hermano en La Paz, es sacerdote, tiene a su cargo una parroquia en un
El Alto. Nunca me casé y vivo en la casa de mis padres.”
En cuanto al trabajo responde:
O

“Estudié medicina por deseo de mi padre, hasta el segundo año fui la mejor alumna,
pero al tercer año lo dejé porque entrevistar pacientes no era lo mío. Luego estudié
NT

ingeniería de sistemas, saqué una maestría y luego un doctorado. Actualmente trabajo

en una empresa de telecomunicaciones. Me va estupendamente…bueno, últimamente
no mucho. Hace tres meses contrataron a otra ingeniera de sistemas. Antes de que ella
ME

llegara todo el ambiente era tranquilo, pero con ella todo se ha revuelto. Hay que
coordinar tantas cosas, y mi colega es demasiado bulliciosa, siempre que me habla
para preguntar cosas del trabajo luego me pregunta que qué tal mi día, que estamos
yendo a comer con los otros compañeros de trabajo, que si es el babyshower de la
CU

fulanita…nunca he sido grosera con ella, pero tampoco he dado pie a que siga ha-
blándome tanto, pero ella insiste yo nunca me he llevado mal con nadie allí, pero
como ahora ella está a cargo de la mitad de las tareas vienen a nuestra oficina montón
de personas a preguntar, concertar, chismear de todo y todos, cuando era yo la única
DO

podía hacer todo via e.mail sin problemas, estoy harta de tanto bla bla bla.”

185
9. TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS

AR
IN
IM
9
EL
PR
O
NT

TRASTORNOS MENTALES
ME
CU

ORGÁNICOS
DO

186
 AR
IN
IM
EL
PR
O
NT

Los trastornos mentales de origen orgánico pueden tener presentaciones mentales de

ME

cualquier tipo, por ejemplo, una persona maniaca que hubiera inhalado cocaína, una
persona con crisis de ansiedad pero que recientemente ha usado salbutamol para su
asma, alguien con hipertensión que esté usando bisoprolol y que se siente deprimido,
o una persona con terribles problemas de memoria y que está usando Carbamazepina
CU

pues tiene epilepsia. Todos ellos podrían tener como diagnóstico: trastornos mentales
orgánicos [maniaco, ansioso, depresivo o amnésico] secundarios a uso de salbutamol,
Bisoprolol o Carbamazepina.
DO

Para propósitos de la materia solo tomaremos en cuenta al delirium, la demencia y la

epilepsia.

187
 DELIRIUM

Fue abordado ya en el tercer capítulo de este documento (Ver Cap. 3) en este capítulo
se enfocará el manejo y el trata-
miento.

Se lo designa de varios modos:

AR
 Estado confusional
agudo,
 Psicosis toxica
 Síndrome cerebral

IN
agudo
 Síndrome mental orgá-
nico agudo.

IM
Este cuadro puede representarse
con la analogía de una casa en
llamas. Urge que se apague el in-
cendio.

EL
Cuadro clínico

Los síntomas se instauran en cuestión de algunas horas.

PR
Existe fluctuación del estado de conciencia, debido a ello es importante preguntar a
los compañeros de habitación del paciente, enfermeras, familiares si es que al mo-
mento del examen pareciera que el Paciente está normal cuando cursa con delirium y
notas de enfermería,) (es más patológico que el Paciente este desorientado en persona,
medianamente patológico que sea en lugar y poco patológico en tiempo)
O
NT

La heterogeneidad y variabilidad de síntomas puede hacer que en un inicio el cuadro

aparente otros síndromes. Se reconocen 4 presentaciones de acuerdo al tipo de alte-
ración conductual:
ME

 Hipoactivo: Presente en el 25% de los casos. Debido a que en esta presentación

el paciente presenta una lentificación psicomotriz es posible que pueda confun-
dirse con un cuadro depresivo o demencial.
 Hiperactivo: Presente en el 25% de los casos. Suele caracterizarse por cuadros
CU

de agitación psicomotriz, inquietud o hiperactividad. Suele ser más rápidamente

identificable por la conducta disruptiva que presentan. Puede confundirse con
síndromes maniacos, ansiosos o psicóticos.
 Mixto: La más frecuente, vista en el 35% de los casos. La actividad motora fluc-
DO

túa entre la hipo y la hiperactividad.

 Normal: La presentación menos frecuente, vista en el15% de los casos, requiere
un examen mental más concienzudo para poder identificarlo.

188
 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE – 10 Delirium

A. Enturbiamiento de la conciencia, por ejemplo claridad reducida del conocimiento del medio, con
habilidad reducida para focalizar, sostener o cambiar la atención.
B. Trastornos de la cognición, que se manifiestan por:

AR
1) deterioro de la memoria inmediata y reciente, con manteni miento relativamente
intacto de la memoria remota;
2) desorientación en tiempo, espacio o persona.
C. Al menos una de las siguientes alteraciones psicomotrices:

IN
1) cambios rápidos e imprevistos de hipo a hiperactividad;
2) incremento del tiempo de reacción;
3) incremento o disminución del flujo del habla;
4) acentuación de las reacciones de sorpresa.

IM
D. Trastornos en el ciclo sueño-vigilia, que se manifiestan por al menos uno de los siguientes síntomas:
1) insomnio, que en los casos graves puede llegar a ser una pérdida completa del sueño, con o sin
somnolencia diurna, o inversión del ciclo sueño-vigilia;
2) empeoramiento vespertino de los síntomas;

EL
3) sueños desagradables o pesadillas que pueden prolongarse durante la vigilia en forma de
alucinaciones o ilusiones
E. Instauración súbita y fluctuaciones diurnas del curso de los síntomas.
F. Antecedentes o datos objetivos en las exploraciones clínicas, neurológicas y complementarias (por
PR
ejemplo: anomalías electroencefalográficas, en especial el característico pero no invariable
enlentecimiento de la actividad de fondo) de una enfermedad cerebral o sistémica subyacente
(excluyendo los trastornos por consumo de alcohol o drogas) que pudiera razonablemente ser
considerada como responsable de los síndromes clínicos de A a D.

Etiología
O
NT

Dentro de las causas más comunes tenemos:

Medicamentos Contexto usado

Anfetaminas
ME

Anticonvulsivantes
Antidepresivos tricíclicos Antiparkinso-
nianos
 Levodopa
CU

 Carbidopa
 Pramipexol
Barbitúricos Neuropsiquiátrico
 Fenobarbital
DO

 Tiopental
Benzodiacepinas (especialmente las de
vida media larga)
 Diazepam
 Clonazepam
 Clordiazepóxido

189
 Biperideno
Antipsicóticos del tipo Butirofenonas
 Haloperidol
Clozapina (Antipsicótico atípico)
Litio
Meperidina

AR
Aminofilina
Antiarrítmicos
 Digital
Antibióticos

IN
Antihipertensivos
 Losartán
 Clonidina

IM
 Metildopa
Atropina
Cafeína
Medicina interna
Cimetidina

EL
Corticoides
 Prednisona
 Metilprednosolona
Digital
PR
Efedrina
Ibuprofeno
Indometacina
Lidocaína
Teofilina
O

Antimaláricos
NT

Antituberculosos Infectología
Antivirales
ME

Ketamina
Anestesiología
CU
DO

Enfermedades sistémicas Enfermedades del SNC

Cardiopulmonar Meningitis
 Insuficiencia cardiaca Encefalitis
 Neumonía Trauma encéfalo craneano
 Enfermedad pulmonar obstructiva Epilepsia (antes o después de las con-
crónica EPOC vulsiones)

190
  Asma
Trastornos gastrointestinales
 Encefalopatía hepática
 Pancreatitis
Trastornos genitourinarios
 Injuria renal aguda
 Enfermedad renal crónica

AR
 Infección urinaria
Trastornos hidroelectrolíticos
 Deshidratación

IN
 Hiponatremia
 Hipokalemia
 Hipernatremia
 Hiperkalemia

IM
 Hipocalcemia
Desnutrición
Deprivación sensorial
Post cirugía

EL
Agentes tóxicos e intoxicaciones
Alcohol
Drogas ilícitas
PR
Esteroides
Anticolinérgicos
Anestesia
Abstinencia a benzodiacepinas
O

Factores de riesgo
NT

- Extremos de la vida, edad avanzada o edad temprana

- Sexo masculino
- Alteraciones sensoriales previas (ceguera, sordera)
- Demencia previa
ME

- Depresión
- Dependencia funcional – inmovilidad
- Fractura de cadera
- Deshidratación
CU

- Alcoholismo
- Etc. (cualquier enfermedad sistémica)
DO

Diagnóstico

Lamentablemente no se diagnostica ni se trata en un 66% de los casos. Muchas veces

los pacientes agitados son amarrados, les ponen sondas y tras tratar la causa de inter-
nación son enviados a casa la recuperación puede variar, suele ser rápida cuando el

191
paciente es joven o la causa del delirium es única y se ha resulto completamente. En
pacientes añosos esto suele ser diferente, tienen múltiples patologías, y los mismos
tratamientos pueden generar delirium. Una consecuencia funesta de un delirium no
tratado adecuadamente es la instauración de una demencia.

Ante una persona de la que se sospeche que cursa con un delirium se debe realizar:
 Examen físico y mental

AR
 Solicitud de exámenes de laboratorio
o Hemograma completo más VES
o BUN, Creatinina
o Pruebas de función hepática

IN
o Glicemia central
o Ionograma (Na, K, Cl y Ca)
o Gasometría arterial

IM
o VDRL
o Pruebas de función tiroidea
o Determinación de tóxicos y drogas (Cocaína, anfetaminas, benzo-
diacepinas y mariguana)

EL
o EGO
 Punción lumbar
 TAC
PR
Diagnóstico diferencial

 Psicosis reactiva breve es aquella que tiene una duración menor a 1 mes y
que además con factor desencadenante.
 Trastornos conversivos/disociativos debe haber evento emocional vivido
O

desagradable, enojo, vergüenza. (por ejemplo, el estupor disociativo puede

confundirse con el delirium hipoactivo)
NT

 Demencia/discapacidad intelectual que son cuadros de larga evolución.

 Alucinosis por sustancias psicoactivas (marihuana, benzodiacepina, intoxica-
ción por cocaína, en cantidades grandes, antecedente por consumo)
 Trastornos facticios (aquellos síntomas o signos que la persona remeda o se
ME

provoca en pos de buscar ayuda médica pero NO existe una ganancia evi-
denciable, es decir, no tiene necesidad de tener excusa médica, este trastorno
obedece necesidades inconscientes de la persona y necesita ayuda psiquiá-
trica)
CU

 Simulación (aquellos síntomas o signos que la persona remeda o se provoca

en pos de buscar ayuda médica, CON ganancia evidenciable, por ejemplo
paciente retrasa una presentación de trabajo fingiendo dolencia)
DO

Tratamiento

Tratar la causa: En el 90% de los casos se puede encontrar la causa de los síntomas,
a veces se necesita un poco más de tiempo para llegar a la causa, en fin, el tratamiento
debe ser direccionado a la causa orgánica y al resolver esta, el delirium puede remitir.

192
Tratamiento conductual-mental: Hasta que el tratamiento de la patología orgánica
haga efecto, este se va a hacer en casi todos los casos en base al uso de antipsicóticos:

 Haloperidol 2-10mg/día (Haldol ampolla de 5mg IM o EV, tabletas de 5-

10mg, gotas, 10 gotas hacen 1ml)
JAMÁS se hace tratamiento de delirium con la presentación de decanoato.
 Risperidona 1- 4mg/día (BID) tabletas de 1,2,3,4 mg, gotas

AR
 Olanzapina 5- 10mg/día (BID) tabletas de 5-10mg

Existen cuadros de delirium causados por la abstinencia de bebidas alcohólicas o ben-

zodiacepinas, en ese caso el tratamiento se debe hacer en base a benzodiacepinas:

IN
 Lorazepam 0,5-2mg cada 6 - 8hrs (tabletas de 2mg) es de acción corta, me-
tabolismo hepático nulo indicado en pacientes con cirrosis.

IM
 Diazepam 10 - 30mg cada 8hrs (tabletas de 5-10mg) vida media larga, meta-
bolismo hepático.

Tratamiento ambiental: La persona con delirium debe estar en ambiente tranquilo ya

EL
que son propensos a ilusiones y alucinaciones y cualquier estimulo intenso puede exa-
cerbar los síntomas. Es recomendable que esté solo en una habitación (sin otros pa-
cientes) bien iluminada, mejor si tiene anclas sensoriales como reloj, calendario, y de
ser posible debe ser cuidado por algún familiar para que, al ver un rostro conocido,
PR
esté tranquilo. En lo posible no se debería sujetarlo y minimizar la colocación de son-
das y vías.

DEMENCIA
O

En el DSM-V se llama Tras-

NT

torno Neurocognitivo Ma-

yor.

Este trastorno bien puede re-

ME

presentarse con la imagen de

al lado. Una casa deterio-
rada y dejada a su suerte.
CU

Una persona pudo haber te-

nido una inteligencia normal
también se ha deteriorado.
DO

Cuadro clínico

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE – 10 DEMENCIA

193
 G1. Presencia de demencia de un determinado nivel de grave dad basada en todos y cada uno de los síntomas
siguientes:
1) Deterioro de la memoria, evidente sobre todo para el aprendizaje de nueva información que, en los casos
más graves, afecta a la evocación de información previamente aprendida. La alteración incluye tanto al
material verbal como al no verbal. El deterioro debe ser objetivable y no ha de basarse sólo en quejas
subjetivas, para lo cual se necesita obtener información anamnéstica de terceras personas o recurrir a
pruebas neuropsicológicas. La gravedad será valorada de la siguiente forma:

AR
Deterioro leve: Pérdida de memoria suficiente como para interferir con las actividades cotidianas,
pero que no llega a ser incompatible con una vida independiente. La principal función afectada es el
aprendizaje de material nuevo en las formas de comienzo y en las más leves. La memoria a medio y
largo plazo puede estar mínimamente afectada o incluso intacta; aunque el individuo puede

IN
evidenciar cierta dificultad para el registro, almacenaje y evocación de elementos de la vida diaria,
tales como los lugares donde deja sus pertenencias, las citas y los compromisos sociales o para la
información recientemente proporcionada por los familiares.
Deterioro moderado: El paciente sólo recuerda el material muy bien aprendido o de carácter muy
familiar. La información nueva es retenida sólo de forma ocasional y muy breve. El individuo es

IM
incapaz de evocar información básica sobre su lugar de residencia, actividades recientes o nombres
de personas allegadas. Este grado de alteración mnésica constituye un serio obstáculo para la vida
autónoma. Puede asociarse con la pérdida intermitente del control esfinteriano.
Deterioro grave: Pérdida grave de memoria. Sólo persisten fragmentos aislados de la información

EL
previamente aprendida. El sujeto fracasa incluso al intentar reconocer a los familiares cercanos; no
le es posible retener nueva información y es incapaz de funcionar en la comunidad sin una estrecha
supervisión porque suele presentar un grave deterioro del cuidado personal y una pérdida del
control esfinteriano vesical.
2) Déficit de la capacidad intelectual, caracterizado por un deterioro del pensamiento, el juicio y la capacidad
PR
de procesar información. Esto déficits deben, en lo posible, ser puestos de manifiesto a partir de la
información proporcionada por terceras personas, o mediante exámenes neuropsicológicos (siempre que
pueda hacerse una estimación de la inteligencia premórbida).
Lo ideal es poder hacer ambas cosas. La relación del deterioro con el nivel previo de funcionamiento debe
verificarse comprobando que el nivel actual de manejo y comprensión de los contenidos del pensamiento
es muy inferior a lo que hubiera cabido esperar en el pasado. El grado de deterioro intelectual debe ser
O

valorado de la siguiente forma:

Deterioro leve: El déficit de la capacidad intelectual interfiere con los rendimientos y actividades de
la vida diaria, sin llegar al extremo de hacer al individuo dependiente de los demás. Las tareas diarias
NT

más complicadas y algunas actividades recreativas no pueden ser realizadas.

Deterioro moderado: El déficit de la capacidad intelectual hace al individuo incapaz de manejarse en
la vida cotidiana, incluyendo actividades como la compra y el manejo de dinero, sin la ayuda de otra
persona. En la casa, sólo puede llevar a cabo las tareas más simples. El interés por las cosas y
ME

actividades es muy reducido o inconstante.

Deterioro grave: El déficit impide no sólo la independen cia de la ayuda de los demás, sino que se
caracteriza, además, por la ausencia, total o casi total, de ideación inteligible.
La gravedad global de la demencia se expresa con el nivel de deterioro más elevado, ya sea de
memoria o de inteligen cia (por ejemplo, una alteración leve de memoria y modera da de la
CU

capacidad intelectual es índice de una demencia de gravedad moderada).

DO

G2. Ausencia de obnubilación de la conciencia durante un período de tiempo tal que impida la inequívoca
demostración del criterio A de delírium. Sin embargo, pueden existir episodios de delírium superpuestos en el
curso de una demencia. Cuando un caso se presenta con delírium, el diagnóstico de demencia debe ser
aplazado ya que las alteraciones de memoria, pensamiento y otras funciones superiores podrían ser atribuidas
en su totalidad al delírium por sí mismo.

194
 G3. Deterioro del control emocional, la motivación o el comportamiento social que se manifiesta al menos por
uno de lo siguientes síntomas:
1) labilidad emocional;
2) irritabilidad;
3) apatía;
4) embrutecimiento del comportamiento social.
G4. Para que el diagnóstico clínico sea seguro, el criterio G1 debe estar claramente presente durante al menos
seis meses. Si el período transcurrido desde el comienzo de la enfermedad es más corto, el diagnóstico puede

AR
ser sólo provisional.

Síntomas psicológicos y conductuales:

IN
Estadios iniciales/leve
 Cambios de personalidad (desordenados, descuidados, negligentes, capricho-
sos)

IM
 Ánimo depresivo (baja tolerancia a las frustraciones)
 Alucinaciones (visuales y auditivas)
 Ideas paranoides no muy bien sistematizadas (sospechas de daño, estafa,

EL
robo)
 Comportamiento desinhibido poco racional, con un humor ligero, soso, im-
pertinentes o con poco tino. Puede verse este tipo de comportamiento, por
ejemplo, en personas con uso de sustancias psicoactivas durante mucho
PR
tiempo, en psiquiatría usamos el término de FRONTALIZADO en el sentido
de que es el lóbulo frontal el que parecer estar dañado.

Estadios moderados y avanzados

 Agitación psicomotriz (agresividad, violencia, muy frecuente)

O

 Incontinencia (predomina la urinaria, la fecal se instaura después)

 Deambulación (dromomania, deambulación inmotivada)
NT

 Desinhibición sexual con comportamiento inadecuado.

 Aumento del apetito (hiperorexia)
 Gritos inmotivados
ME

Etiología

 Degenerativas:
CU

o Enfermedad de Alzheimer (50-90%)

o Demencia frontotemporal
o Demencia por Cuerpos de Lewy
DO

195
 o Demencia en la Enf. De Parkin-
son
o Síndrome de Down
o Esclerosis lateral amiotrófica
o Enf. De Huntington
 Vasculares
o Infartos cerebrales múltiples (5-

10%)
o Enfermedad de Bingswanger
o Vasculitis (Lupus, panarteriris
nodosa, arteritis de la arteria
AR
33 Comparación macroscópica de un
cerebro normal (der.) y un cerebro
con demencia degenerativa (izq).

IN
temporal)
 Tóxicas
o Alcohol (5-10%)

IM
o Insecticidas
o Disolventes
o Uso de fármacos
 Benzodiacepinas

EL
 Neurolépticos
 Anticonvulsivantes
(Carbamacepina,
Acido Valproico)
PR
o Metales:
 Plomo 34 Infarto subagudo de Arteria Cere-
bral media
 Mercurio
 Manganeso
 Cobre
 Talio
O

 Arsénico

NT

Metabólicas
o Hipo e hipertiroidismo
o Hipo e hiperparatiroidismo
o Hipoxia – Isquemia
ME

o Hipoglicemia crónica
o Hiponatremia
o Hipercalcemia
o Síndrome de Cushing
CU

o Síndrome de Addison
o Insuficiencia renal
o Insuficiencia hepática
o Enf. De Wilson
DO

 Carenciales
o Déficit de Tiamina (B1)
o Déficit de Cianocobalamina (B12)
o Déficit de Ácido fólico

196
  Neoplásicas
o Tumores cerebrales o metásta-
sis cerebrales
o Meningitis carcinomatosa
(análogo a la carcinomatosis
peritoneal)
o Síndrome paraneoplásico.

AR
 Infecciosas
o Complejo VIH - SIDA
o Neurosífilis 35 Metástasis cerebral
o Enf. Creutzfeldt-Jakob

IN
o TBC
o Criptococosis
o Neurocisticercosis

IM
o Bruselosis
o Encefalitis herpética
o Enf. De Whipple (Raro)
 Traumatismos encefalocraneanos.

EL
o Hematoma subdural crónico
o Demencia postraumática
o Demencia del boxeador
 Otras enfermedades
PR
o Enfermedad de Pick, Parkinson, Huntington, Parálisis supranuclear
progresiva, Esclerosis múltiple.
o Hidrocefalia normotensiva
o Sarcoidosis cerebral
o Epilepsia
O

Clasificación y tipos
NT

Según reversibilidad:

 Reversibles (4-30%)
ME

- Pseudodemenencia depresiva, principalmente en personas ancianas.

- Intoxicación farmacológica (metales, anticonvulsivantes como carbama-
cepina, ácido valproico benzodiacepinas)
- Trastornos metabólicos (hipotiroidismo especialmente el sub clínico)
CU

- Enfermedad neuroquirúrgica (hidrocefalia normotensiva)

 Irreversibles (70%)

Según topografía de la lesión:

DO

 Corticales
- Enfermedad de Alzheimer
- Demencia Frontotemporal
- Enfermedad de Pick
- Demencia del lóbulo frontal

197
  Subcorticales, es común la asociación con alteraciones de motricidad.
- Enf. Huntington
- Enf. Parkinson
- Enf. De Wilson
- Sec. A VIH
- Parálisis supranuclear progresiva

AR
Funciones cognitivas
Demencias subcorticales Demencias corticales
y motoras

Lenguaje Ausencia de afasia

IN
(cuando la demencia es severa, difi-
Lenguaje Afasia temprana
cultades en la comprensión y
anomia)

IM
Alteración del recuerdo. Memoria
Alteración del recuerdo y
Memoria normal Alteración del recuerdo y
del reconocimiento
del reconocimiento

EL
Cálculo Preservado hasta el final Alterado desde el principio
PR
Capacidades fronta- Desproporcionadamente afectadas Alteradas regularmente
les comparado con otras funciones junto a otras funciones

Velocidad en proce-
Disminuida al comienzo Normal hasta el final
sos cognitivos
Expresión de emo-
O

Inerte, Apática, Indiferente

ciones
NT

Ánimo Ánimo Deprimido Eutímico

Articulación lenguaje Disártrico Normal hasta el final

ME

Postura Encorvada o estirada Recta

CU

Coordinación Alterada Normal hasta el final

DO

Movimientos anormales Diversas

Movimientos anor- Ausentes (a veces mioclo-
posibilidades (Corea, temblor, Tics,
males nías)
distonía)

Normal
Velocidad motora Disminuida

198
  Mixtas (Corticosubcorticales)
- Vasculares
- Traumáticas
- Por cuerpos de Lewy

Según gravedad:

AR
 Leve: interfiere en las actividades cotidianas complicadas y algunas recreati-
vas, pero no presentan dificultad para la vida independiente.
 Moderada: Dificultad para la vida independiente cotidiana, afectando el

IN
aprendizaje de material nuevo. Puede haber ideas delirantes o deliroides
(ejemplo, sospecha que el familiar les roba), ideas celotípicas. Existen altera-
ciones emocionales, tiene dificultad en controlarlas.

IM
 Grave: Total dependencia, incapacidad complete de retener información,
solo persisten fragmentos aislados de información previamente aprendida. William Utermohlen
No reconocen familiares cercanos. Puede haber afasia nominal, apraxia (no (1933- 2007)
Fue un artista esta-
poder abotonarse una blusa, o ponerse un calcetín), ataxia. Aparece pro-
dounidense que

EL
penso a infecciones como neumonías de decúbito o escaras, desnutrición por luego alcanzó re-
la pérdida de la capacidad de deglutir o el reflejo de la tos. nombre en Inglate-
rra.
1. Enfermedad de Alzheimer
PR
En 1995, tras presen-
tar una serie de olvi-
Primera causa mundial de demencia, es una enfermedad neurodegenerativa produ- dos que fueron au-
mentando progresi-
ciendo una disminución lenta y progresiva de las habilidades o capacidades cognitivas.
vamente, se le diag-
No se conoce su causa, es primaria, la degeneración neuronal ocurre en el córtex nosticó Enfermedad
entorrinal, hipocampo y cortezas de asociación temporal, frontal y parietales y nú- de Alzheimer.
cleos del tronco (Locus coeruleus y núcleos de rafe) La atrofia cerebral resultante es
O

Una parte impor-

mucho más severa en lóbulos temporales y debido a ella, los ventrículos aparentan tante de su obra pic-
NT

ser más grandes. Su inicio es insidioso y la progresión es lenta. tórica lo constituyen

sus numerosos auto-
retratos, que siguió
pintando luego del
diagnóstico de su en-
ME

fermedad.

Puede verse cómo a

través de los años y la
progresión de su en-
CU

fermedad sus trazos

pierden coherencia y
las formas adquieren
una configuración
cada vez más simple.
DO

199
Se reconocen dos tipos de esta demencia de acuerdo a cuándo se inician los síntomas:

 Enfermedad de Alzheimer precoz: Iniciada antes de los 65 años, de peor pro-

nóstico, ya que el deterioro es más rápido el déficit es global.

 Enfermedad de Alzheimer Tardía: Iniciada después de los 65 años, el deterioro

AR
es más lento, primero se suele instaurar un déficit de memoria y luego en esta-
dios más avanzados se afectarán el resto de las funciones psíquicas superiores.

2. Demencia vascular

IN
Es la segunda causa a nivel mundial, tiene un curso escalonado en donde tras un
evento agudo puede haber un claro deterioro, estabilización hasta un nuevo episodio

IM
vascular con nuevo deterioro, estabilización, deterioro y así yendo progresivamente
a un deterioro. Puede darse el caso en el que una serie de microinfartos, tenga un
curso casi indistinguible de la demencia tipo Alzheimer. Robin Williams
(1951- 2014)
Fue un fue un co-

EL
Lo que ocurre es una obstrucción del flujo sanguíneo, con la necrosis del tejido cerebral mediante,
circundante. Son varios los factores que pueden producir esto, arteriosclerosis debido actor de voz y ac-
tor estadouni-
a hipertensión arterial o diabetes, o estados protrombóticos. Los déficits de funciones dense ganador de
corticales superiores se distribuyen de forma desigual (en correlación con las áreas un Premio Óscar,
PR
infartadas), se pueden encontrar signos de focalidad neurológica tales como paresias, cinco Globos de
plejias. Como preludio a un EVC establecido pueden encontrarse los llamados acci- Oro, un Premio del
Sindicato de Actores,
dentes isquémicos transitorios. dos Premios
Emmy y tres Pre-
3. Demencia en la Enfermedad de Parkinson mios Grammy. Fue
generalmente cono-
O

cido por sus actuacio-

Síndrome demencial que acompaña en ocasiones a la enfermedad de Parkinson el nes en películas cómi-
patrón neuropsicológico es muy similar al encontrado en las demencias frontotempo-
NT

cas tales como Mrs.

rales, generalmente aparece a los 10 años del diagnóstico de la enfermedad de Parkin- Doubtfire, Ju-
manji, The Bird-
son. La causa no está muy bien establecida, incluso se postula que el tratamiento para cage, Night at the
la enfermedad de Parkinson, los antiparkinsonianos también podrían contribuir a su Museum o Happy
ME

aparición. Feet, como también

aclamado por la crí-
tica en películas dra-
4. Demencia por cuerpos de Lewy máticas como Patch
Adams, Awakening
CU

Se postula que es una variante de la enfermedad de Alzheimer, es una demencia pro- (Wikipedia)
Su muerte, por suici-
gresiva, se asociada a fluctuaciones del nivel de conciencia lo que podría remedar un dio puso en foco a la
cuadro de delirium. Un signo muy importante es la presencia de parkinsonimo varia- Demencia por cuer-
ble en intensidad (con predominio de rigidez, escaso temblor y mala respuesta a la L- pos de Lewy que
DO

luego se supo, él pa-

dopa). Tiene una clínica psiquiátrica con delirios paranoides, alucinaciones visuales y decía.
lamentablemente existe hipersensibilidad a neurolépticos, produciéndose rápidamente
distonias de torsión, disquinesias tardías, acatisia. El diagnostico post-mortem son ha-
llazgos histopatológicos de cuerpos de Lewy a nivel neocortical.

200
5. Enfermedad de Pick

Inicio en vida media de la persona, afecta a lóbulos temporal y frontal. Al afectar al

lóbulo frontal va a provocar una desinhibición del comportamiento, alteración de la
personalidad, inapropiada conducta social y sexual que más tarde evoluciona a euforia
o apatía y abulia. Existe luego una severa afectación del lenguaje. Déficit en las fun-
ciones ejecutivas/praxias (déficit de abstracción, planificación y resolución de proble-

AR
mas) y a diferencia de la enfermedad de Alzheimer lo último afectado es la memoria.

Diagnóstico

IN
Es importante hacer una buena entrevista, no solo al paciente sino a la familia para
poder hacer una recopilación longitudinal de los síntomas.
Junto al examen físico pueden pedirse las siguientes pruebas de laboratorio y gabinete:

IM
 Exploración neurológica reglada.
 Pruebas complementarias necesarias: hemograma, ionograma, EGO, prue-
bas de función tiroidea, dosaje de vitamina B12 y folatos, VDRL, serología

EL
VIH, Rx de tórax, ECG, EEG.
 Pruebas de neuroimagen: permiten ver la atrofia cerebral.

- TAC de cráneo simple

PR
- Resonancia magnética
- Resonancia magnética funcional

También debería realizarse una exploración neuropsicológica, que la realiza un psicó-

logo con experiencia en pruebas neuropsicológicas. De forma simple se puede usar el
minimental que es una prueba usada mundialmente que evalúa la orientación, la me-
O

moria de fijación, capacidad de concentración de cálculo, lenguaje y praxia. En el

NT

Anexo 1 está el Test y cómo se califica. Otro test un poco más complejo por requerir
mayor practica para su interpretación es el test del reloj para que dibuje el reloj con
las manecillas marcando las 11:10
ME

Diagnóstico diferencial

 Trastorno depresivo (pseudodemencia)

 Envejecimiento normal (por ejemplo, una persona de 88 años no necesariamente
CU

deba presentar demencia, esto se verá en el control de emociones, orientación,

praxia que se pueden mantener)
 Alteración cognoscitiva leve sin demencia (TEC, benzodiacepinas, anticonvulsi-
vantes)
DO

 Discapacidad intelectual leve o moderada (la inteligencia nunca se desarrolló por

completo)
 Delirium
 Simulación o trastorno facticio
 Déficit cognoscitivo por intoxicación o abstinencia de sustancias (marihuana, co-
caína, benzodiacepinas)

201
  Esquizofrenia con predominio de síntomas negativos.
 Trastorno facticio y simulación.

Comorbilidades

Depresión y demencia

AR
Se pueden confundir una con otra especialmente entre los ancianos y la comorbilidad
de ambas hace que el tratamiento y el curso de ambas enfermedades sea más tórpido.
Uno de cada cinco pacientes con demencia puede tener un síndrome depresivo (20%)
incluyendo depresión grave. Los síntomas depresivos podrían ser la antesala a un cua-

IN
dro demencial en adultos mayores (riesgo en los 2 o 3 primeros años posteriores al
inicio)

IM
Siempre considerar una pseudodemencia depresiva en un adulto mayor con un
cuadro demencial y considerar hacer una prueba terapéutica con antidepresivos.

EL
El tratamiento se debería hacer en base a ISRS como primera opción teniendo la pre-
caución de usar la mitad de la dosis que se usaría en una persona joven o adulta.
PR
Muchos adultos mayores responden a dosis menores y por otro lado pueden ser más
sensibles a los efectos secundarios.
O
NT
ME
CU

Psicosis y demencia

Pueden aparecer en cuadros de una intensidad entre leve a moderada. Las ideas deli-
DO

rantes pueden ser de: robo, falsas identificaciones (ve a su hija y dice que es la amante
del esposo) e ideas de infidelidad de su conyugue. A diferencia de las ideas delirantes
en la esquizofrenia éstas suelen ser poco sistematizadas. También existen alucinaciones
visuales y auditivas muy estructuradas y vívidas.
La instauración de psicosis en una persona con demencia degenerativa se correlaciona
con un deterioro cognitivo más rápido y configuran un peor pronóstico.

202
Ya que los antipsicóticos podrían ser usados por largo tiempo, incluso de por vida, se
debería estar atento a la aparición de síntomas extrapiramidales, mucho más en per-
sonas adultas mayores ya que pueden limitar mucho su autonomía al limitar su moti-
lidad y al favorecer las caídas.

El tratamiento pude hacerse en base a anticolenesterásicos y antipsicóticos atípicos. La

Quetiapina, a dosis bajas puede mejorar mucho los síntomas y al ser atípico tiene bajo

AR
perfil de síntomas extrapiramidales. Puede usarse Olanzapina y Risperidona.

En caso de delirium el tratamiento debe ser en base a Haloperidol aún en perso-

IN
nas adultas mayores con demencia.

Ansiedad y demencia

IM
Debe recordarse que la demencia limita la capacidad de control emocional y la racio-
nalidad de los pacientes haciendo que sea más fácil que desarrollen Trastornos de

EL
Adaptación ante eventos que parecen ser poco importantes (cambio de casa, de cui-
dador, nuevo centro geriátrico), es posible el desarrollo de Trastorno de ansiedad
generalizada, fobias, ataques de pánico, los síntomas ansiosos pueden ser motivados
por.
PR
Se pueden usar benzodiacepinas el menor tiempo posible y de preferencia de duración
breve como el Lorazepam. El Alprazolam puede empeorar los problemas cognitivos
especialmente de memoria. Puede usarse Clonazepam a dosis bajas. No se recomienda
dar benzodiacepinas de vida media larga como el Diazepam por el riesgo a las caídas
y al empeoramiento del déficit cognitivo.
O

Tratamiento
NT

Dependerá de la causa. Los resultados son alentadores y de buen pronóstico en pa-

cientes con las demencias “reversibles” como en el hipotiroidismo, la hidrocefalia nor-
motensiva o los hematomas subdurales crónicos.
ME

Para el resto de demencias degenerativas o aquellas “no reversibles” existen dos estra-
tegias en cuanto al tratamiento:
CU

1. Psicosocial

Se constituye en el más importante debido a la irreversibilidad de la demencia o de la

tendencia a la progresión de la enfermedad causante. Importante es establecer un
DO

vínculo adecuado con el paciente y la familia.

Realizar un estudio diagnóstico y remitir al Paciente a los cuidados médicos que pu-
dieran ser necesarios (interconsultas con neurología, medicina interna, geriatría, fisio-
terapia, etc.)

203
Valorar y controlar el estado psiquiátrico de manera periódica. Un deterioro muy
rápido sugiere un empeoramiento o la adición de otra enfermedad.

Aconsejar al paciente y familia respecto a actividades que puedan plantear riesgo para
sí mismos u otras personas.

Educar al Paciente y familia respecto su enfermedad y Tratamiento disponible. Reco-

AR
mendar a la familia fuentes de cuidados y apoyo. Recomendar distribución de roles
(normalmente la distribución de cuidados es muy machista ya que en la mayoría son
las mujeres de la familia que cuidan al enfermo y los hombres se van, entonces es
bueno sugerir una dinámica más sana).

IN
Orientar sobre cuestiones económicas y legales. Recomendar el acompañamiento, no
hay cosa más triste que el que una persona termine sus días rodeado de extraños.

IM
La familia debería ir con el paciente, no el paciente donde la familia, ya que les cuesta
muchísimo adaptarse a cambios, puede aparecer ansiedad, depresión.

EL
La habitación del Paciente con demencia debería ser en el primer piso, planta baja, ya
que es torpe para caminar, que haya escaleras solo invita a fracturas.

Su habitación, especialmente en estadios moderados o avanzados debería tener la

PR
menor cantidad de adornos, tapetes, alfombras donde podría tropezarse y caer, ob-
jetos que se puedan romper o sean usados como armas. Los instrumentos de comida
deberían ser de plástico, debido a la torpeza es fácil que se les caigan.

Conforme avanza la demencia empeora la habilidad motriz fina, por ejemplo, para
hacer nudos, abrochar o desabrochar botones así que sería mejor cambiar al velcro.
O

Por la tendencia a las caídas y torpeza motora es importante poner barandas o apoyos
NT

en lugares claves como baño, ducha, gradas.

Las personas con Alzheimer u otras demencias suelen perderse, es importante que ten-
ME

gan una manilla o collar con su condición médica y dirección donde llevar.

Actualmente se puede incorporar GPS en joyas o vestimenta. Es importante que exista

un calendario en la habitación de la persona con demencia para que se pueda orientar
CU

hasta donde sea posible.

Debe haber lugares prohibidos para las personas con demencia como la cocina.
DO

2. Farmacológico

Son pocas cosas que se pueden hacer para mejorar la calidad de vida de estas personas.
Deben ser administrados por el resto de la vida. Solo retrasan un poco la progresión
de la enfermedad en el caso de las demencias degenerativas.

204
Inhibidores de la acetilcolinesterasa: Evitan la destrucción de la acetilcolina en la si-
napsis entre la neurona pre y post sináptica. Su efecto es colinérgico.
Se usa en demencias degenerativas leves a moderadas, no tiene sentido dar este me-
dicamento en estados graves puesto que ya no hay suficientes neuronas a las cuáles
estimular. Dentro de este grupo tenemos:

 Rivastigmina: Indicado en Enfermedad de Alzheimer leve y moderada, de-

AR
mencia por cuerpos de Lewy.
 Galantamina: Inhibidor reversible de la ACE, estimula la acción intrínseca
anticolinérgica uniéndose a receptores nicotínicos. Indicada en demencia
mixta con componente vascular.

IN
 Donepezilo: Único que llega a Cochabamba, indicado en Alzheimer leve y
moderado. Desprovisto de hepatotoxicidad haciéndolo útil en pacientes po-
Fiódor Dostoiewski
limedicados. (1821- 1881)

IM
Memantina: Antagonista no competitivo de los receptores NMDA (N-metil-D-aspar- Novelista ruso del si-
glo XIX, su epilepsia
tato) y bloquea la entrada masiva de calcio que se produce en las células nerviosas
no le prohibió escri-
cuando existe una excesiva actividad del glutamato que provoca el desplazamiento bir novelas como

EL
del magnesio. Esto provoca menor tendencia a la apoptosis. “Los hermanos Kara-
Indicado en casos moderados, graves y moderadamente graves. mazov”, así como
una serie de novelas
y ensayos entre los
Mientras más temprano se detecte una demencia, será mejor el pronóstico y vida del intelectuales y la crí-
PR
Paciente. tica de su época con-
siderándosele como
uno de los mejore s
escritores de la histo-
EPILEPSIA ria.
Dostoyeski sufría de
epilepsia y su primera
O

La epilepsia es una enfermedad neurológica que se caracteriza por la presencia de crisis ocurrió cuando
tenía nueve años. Es-
descargas neuronales anómalas en cuanto a la intensidad y frecuencia y que pueden
NT

tas experiencias se
ocurrir de manera generalizada en toda la corteza cerebral o en lugares limitados (fo- vieron reflejadas en
calizados). los personajes de sus
novelas como
Myshkin en su novela
La epilepsia se conoce desde la antigüedad, siempre se la ha asociado a la locura, en
ME

“El idiota” y Smerdia-

algunas culturas se ha asociado a lo demoniaco, esotérico, místico. Se sospecha que kov de “Los herma-
dentro de la religión católica muchos santos con experiencias religiosas podrían desde nos Karamazov”.
una visión científica médica podrían haber sido crisis parciales simples o crisis parciales Entre las causas de su
complejas (Recomienda libro Las Neuronas de Dios).
CU

muerte se cita un ata-

que epiléptico.
.
DO

205
 AR
IN
IM
EL
36 Definición de Epilepsia LIga Internacional de la Epilepsia 2014 (©mjmas Tomado
de https://neuropediatra.org/2018/02/26/nueva-clasificacion-de-las-crisis-epilepticas-
espanol/)
PR
Los estudios científicos han asociado más que todo a las crisis epilépticas con:

 Depresión
 Trastornos de ansiedad
 Cambios de personalidad
O

 Hiposexualidad
 Psicosis
NT

Epidemiologia
ME

Enfermedad común generalizada entre 20-40 millones de personas en el mundo.

El 75% o más de los Paciente con epilepsia tuvieron su primera crisis antes de los 18
años. La descarga anómala continua no tratada ni controlada produce daño neuroló-
gico progresivo acumulable que puede llegar a muerte neuronal, podemos suponer
CU

que muchos Paciente con crisis antes de los 18 años desarrollaran discapacidad intelec-
tual.
Aproximadamente 12-20% de los Paciente con epilepsia tiene antecedentes de fami-
liares con la enfermedad.
DO

Entre los adultos, las presentaciones comunes son las crisis parciales complejas (lob.
temporal) y las crisis tónico-clónicas generalizadas.

206
Etiología

Traumas obstétricos: Gestación de niños macrosómicos o mujeres con caderas estre-

chas, presentaciones podálicas, o cualquier evento que entorpezca el trabajo de parto
normal. Desprendimiento prematuro de placenta, circular de cordón, caput susceda-
neum. Se postula que cuando existe alguno de estos eventos traumáticos mecánicos
de la salida de canal de parto al momento del paso por el canal la presión puede

AR
ocluir un área del cerebro del recién nacido que es muy sensible a la hipoxia, las arte-
riolas del área y que van a irrigar el sistema límbico y que al haber hipoxia con poste-
rior necrosis pues estas regiones necróticas darán lugar a tejido cicatricial que luego se
podrían convertir en focos epileptógenos.

IN
Traumatismos encefalocraneanos: Por el daño del tejido cerebral local. Desde el punto
de vista psiquiátrico, cualquier TEC que haya producido pérdida de conocimiento es

IM
digno de tomarse en cuenta a la hora de hacer la historia clínica. Más aún si el TEC
fue abierto con exposición de masa encefálica.

Lesión ocupante de espacio: Metástasis, neurocisticercosis, triquinosis, abscesos, micro-

EL
abscesos.

ACVs: Hemorrágicos o isquémicos.

PR
Causas según edad:

Periodo neonatal hasta el primer mes

 Traumas del parto (anoxia – hemorrgagia)
 Sufrimiento fetal
 Anomalías congénitas
O

 Trastornos metabólicos
NT

 Meningoencefalitis y otras infecciones

Más allá de los 3 años
 Mismas del anterior periodo
 Espasmos infantiles (Síndrome de West)
ME

 Convulsiones febriles
Edad preescolar adolescencia
 Epilepsia criptogenética: Grupo de epilepsias y síndromes epilépticos focales
o generalizados, con etiología no demostrada por las técnicas habituales de
CU

laboratorio o neuroimagen, pero que se cree que son sintomáticos de una

alteración oculta histopatológica o celular, pero no de naturaleza genética.
 Trauma obstétrico
 TEC el riesgo es mayor si fue un TEC abierto.
DO

 Infecciones
 Enfermedades degenerativas cerebrales
Edad adulta joven
 TEC
 Tumores cerebrales

207
  Epilepsia idiopática primaria: Tienen una causa genética definida, sin que
exista una lesión neurológica claramente identificada mediante estudios de
neuroimagen. Pueden ser focales o generalizados.
 Infección del SNC
 Enfermedades degenerativas cerebrales
Edad media y vejez
 Enfermedad cerebrovascular (Hasta el 70%

AR
 TEC
 Tumores
 Enfermedades degenerativas cerebrales

IN
La epilepsia tiene dos picos de incidencia: los extremos de la vida (niños y adultos
mayores).

IM
Clasificación

La Liga Internacional contra la Epilepsia sacó una nueva clasificación el año 2017,
que puede verse debajo:

EL
PR
O
NT
ME
CU

37 Clasificación de la Epilepsia Liga Internacional de la Epilepsia 2014 (©mjmas

Tomado de https://neuropediatra.org/2018/02/26/nueva -clasificacion-de-las-
DO

crisis-epilepticas-espanol/)

Según la nueva clasificación, las epilepsias deben analizarse según su origen, limitado
a un área cerebral (focal), extendido a toda la corteza o de origen desconocido. Solo
cuando el origen es focal se hace la diferenciación entre las que tienen un estado de
conciencia normal o aquellas en donde la conciencia está alterada (disminuida) Se

208
sobreentiende que en las de origen generalizadas la conciencia siempre está alterada.
No se hace este análisis en las crisis cuyo origen es desconocido.
El siguiente análisis está relacionado a cambios en la actividad motora durante la cri-
sis pudiendo ser de origen motor o no motor.

Es frecuente que para muchas personas el término epilepsia siempre haga referencia a
la crisis convulsiva y\o al resto de crisis motoras, sin embargo, tanto las crisis no mo-

AR
toras, focales como generalizadas (o crisis de ausencia) son las que pueden confundirse
con mayor frecuencia con síntomas mentales.

Síntomas mentales en la epilepsia

IN
Durante las descargas (ictales):

IM
Las crisis focales no motoras autonómicas por ejemplo pueden confundirse con ata-
ques de pánico cuando hay predominio de síntomas simpáticos, las crisis con síntomas
cognitivos puros pueden dar síntomas delirantes, pensamientos forzados (obsesivoi-
des), o que produzcan amnesias, paramnesias o hipermnesias, mismas que a su vez

EL
pueden simular amnesias disociativas. Las crisis emocionales pueden simular crisis de
ansiedad, trastornos depresivos, ansiosos, maniacos. Finalmente, las crisis sensoriales
pueden confundirse con episodios psicóticos al existir alucinaciones auditivas, visuales,
olfativas, gustativas, táctiles o somáticas.
PR
Aquellas crisis que se acompañan con alteraciones de la conciencia pueden simular
trastornos disociativos tipo estupor, despersonalización o desrealización.

Antes o después de las crisis (periictales)

O

Pueden preceder o suceder a la crisis misma, en el primer caso, los síntomas prodró-
micos pueden ocurrir unos 10 minutos antes y los síntomas postictales pueden durar
NT

hasta tres días. Pueden verse cambios emocionales como irritabilidad, tristeza, estados
confusionales, cefaleas. Usualmente pueden detectarse alteraciones electroencefalo-
gráficas entre las crisis y lógicamente a mayores alteraciones se esperarían síntomas
ME

mentales más intensos. Sin embargo, existe un fenómeno raro en el que el trazado
electroencefalográfico puede estar normal pero los síntomas psicóticos intensos, a este
fenómeno se le llama síndrome de normalización.
CU

Entre las crisis (interictales)

Pueden aparecer síntomas psicóticos prácticamente indistinguibles de la esquizofrenia

y pueden darse cambios en la personalidad. Incluso se habla de una personalidad
DO

epileptiforme, que se caracterizaría por su tendencia a lo religioso o a los intereses

místicos, con logorrea, hipergrafía o tendencia a coleccionar cosas.

Alteraciones del comportamiento relacionados variablemente con la crisis:

 Trastornos de humor: episodios depresivos, trastornos de ansiedad, irritabi-
lidad

209
  Agitación
 Disminución de la libido
 Suicidio por la tendencia a impulsividad y contexto de la persona como el
estigma, dificultad de conseguir empleo, pareja, costo de los medicamentos.
 Otros cambios: francas demencias, abuso de sustancias.

Diagnóstico

AR
La historia clínica, se constituye en la mejor herramienta diagnóstica, los estudios de
imagen y electrofisiológicos se constituyen en elementos que apoyan el diagnóstico.

IN
Revisión por sistemas.

Dependiendo del tipo de crisis que tenga la persona describirá francas crisis convulsivas

IM
tónico clónicas, tónicas, atónicas, podrá describir automatismos, crisis de ausencias, o
síntomas autonómicos o sensoperceptuales. Dado el pleomorfismo de los síntomas
propios de las epilepsias, especialmente de las focales no motoras al principio éstos
podrían no tener “lógica semiológica” pero una vez completada la historia clínica es

EL
posible que finalmente se constituyan en una unidad coherente con el diagnóstico.

Antecedentes
PR
Se deben indagar antecedentes perinatales (parto normal, cesárea), antecedentes de
“manteo”20, valor de APGAR, necesidad de incubadora, espasmos del sollozo, ausen-
cias/t´uku (quechua), sonambulismo (no está causado por la epilepsia, pero puede
haber personas con crisis parciales complejas o simples con despersonalización, des-
realización que simulen sonambulismo), terrores nocturnos, enuresis, encopresis.
O

Examen del estado mental: Alucinaciones, deja vu, cambios emocionales súbitos, pen-
NT

samientos parásitos, automatismos.

Apoyo diagnóstico:
ME

EEG: Se buscan descargas paroxísticas o trazados anormales. Entre el 10-20% de pa-

cientes con epilepsia clínicamente diagnosticable tienen EEG’s normales.
CU
DO

20 Mantear: Costumbre del área rural, se coloca a la mujer embarazada sobre una
frazada y entre dos a cuatro personas balancerarla para “acomodar” al producto y
acelerar o normalizar el trabajo de parto.

210
 AR
IN
IM
EL
38 Ondas en polipuntas en un caso de epilepsia idiopática generalizada

TAC: ayuda a detectar hasta un 50% de las causas.

RM: Mejor definición.
PR
PET SPECT: Ayuda a ver el metabolismo del área epileptógena, delimita área para
cirugía.

Tratamiento

Anticonvulsivantes
O

Disminuyen la excitabilidad neuronal de todo el cerebro. Puede causar igual los sínto-
NT

mas secundarios como falta de concentración, bradipsiquia, falta de coordinación, al-

teraciones de la memoria.
ME

El tratamiento es de largo plazo. EL criterio de curación más ampliamente usado dice

que para considerar a un paciente curado debe pasar 10 años libre de crisis, estando 5
de ellos sin tomar anticonvulsivantes.
CU

Los anticonvulsivantes deben disminuirse lentamente y nunca suspenderse de golpe.

 Carbamazepina – oxacarbamazepina
 Fenitoina
DO

 Fenobarbital (barbitúrico)
 Ácido valproico – valproato de sodio
 Lamotrigina
 Topiramato
 Levetiracetam
 Pregabalina

211
  Etosuccimida
 Clonazepam (primero fue sintetizado para ser anticonvulsivante pero se
quedó como ansiolítico)
 Primidona

Generalidades básicas del tratamiento:

AR
 Inicio y terminación, subir y bajar la medicación lentamente.
 Nunca interrumpirla bruscamente a menos que haya signos de alergia (Sd.
Steven Johnson)
 Siempre se preferirá la monoterapia.

IN
 Duración entre 2-5 años.
 La Carbamazepina, Fenobarbital y la Fenitoina son los más baratos, el resto
son muy caros.

IM
 Explicar al paciente y a la familia como tomar la medicación, los efectos se-
cundarios más frecuentes, alergia.
 Tomar en cuenta que la Carbamazepina (el más utilizado) induce a las enzi-
mas hepáticas que favorecen su propio metabolismo, entonces la dosis inicial,

EL
tras algunas semanas puede paulatinamente resultar ineficaz, por eso se debe
subir la dosis posteriormente. Así como la Carbamazepina induce su propio
metabolismo hepático, puede hacerlo así con otros psicofármacos como:
o Antipsicóticos.
PR
o Antidepresivos. El Bupropión y los tricíclicos, pueden disminuir el
umbral convulsivo, de hecho, el Bupropión está totalmente contra-
indicado en epilepsia.
o Benzodiacepinas.
O
NT
ME
CU
DO

212
 DO
CU
ME
NT
O
PR
EL
IM
IN

213
AR
10 TRASTORNOS RELACIONADOS AL CONSUMO
DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

AR
IN
IM
EL

10
PR
O
NT
ME

TRASTORNOS RELACIONADOS
CU

AL CONSUMO DE SUSTANCIAS
DO

PSICOACTIVAS
214
 No mires al vino cuando rojea, cuando resplandece en la copa; entra suave-
31

mente, 32pero al final como serpiente muerde, y como víbora pica.…

Biblia, Proverbios 23

AR
IN
IM
EL
PR
O

Se define a una Los problemas por consumo de sustancias psicoactivas son frecuentes
en atención primaria. Las sustancias que más daño producen por su efecto en la salud
NT

pública son de lejos el Alcohol y el tabaco.

Según datos de la OMS

ME

 Cada año se producen 3,3 millones de muertes en el mundo debido al con-

sumo nocivo de alcohol, lo que representa un 5,9% de todas las defunciones.
 El uso nocivo de alcohol es un factor causal en más de 200 enfermedades y
trastornos.
CU

 En general, el 5,1% de la carga mundial de morbilidad y lesiones es atribuible

al consumo de alcohol, calculado en términos de la esperanza de vida ajus-
tada en función de la discapacidad (EVAD).
 El consumo de alcohol provoca defunción y discapacidad a una edad relati-
DO

vamente temprana. En el grupo etario de 20 a 39 años, un 25% de las de-

funciones son atribuibles al consumo de alcohol.
 Existe una relación causal entre el consumo nocivo de alcohol y una serie de
trastornos mentales y comportamentales, además de las enfermedades no
transmisibles y los traumatismos.

215
  Recientemente se han determinado relaciones causales entre el consumo no-
civo y la incidencia de enfermedades infecciosas tales como la tuberculosis y
el VIH/sida.
 Más allá de las consecuencias sanitarias, el consumo nocivo de alcohol pro-
voca pérdidas sociales y económicas importantes, tanto para las personas
como para la sociedad en su conjunto.

AR
Es importante debido a la frecuencia de paciente que acuden a consulta por sus com-
plicaciones, enfermedades asociadas o el mismo consumo abusivo. En el primer tema

IN
se vio que la brecha de atención relacionada al consumo de bebidas alcohólicas llega
al 80% en Latinoamérica.

Nadie prueba una sustancia psicoactiva pensando en las consecuencias de la adicción,

IM
pero es la sensación de placer, en unos más que otros, que puede hacer querer repetir
la experiencia. Cuando se habla de este fenómeno a veces solo nos enfocamos en “el
adicto”, pero lo cierto es que toda persona con problemas relacionados con sustancias
no solamente ha desarrollado la dependencia por ella misma, sino que han contri-

EL
buido otros factores como la sustancia en sí misma y el medio socio familiar.

Si empezamos a hablar de las sustancias, las que veremos tienen la característica de

provocar placer, y además tienen un efecto inmediato lo que fácilmente hace que la
PR
persona repita la experiencia.

SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

El término droga se usó y se usa aún para designar a las sustancias psicoactivas de
O

potencial abuso o uso ilícito. Sin embargo, en el sentido estricto, droga podría ser
cualquier sustancia de uso médico o ritual y podría aplicarse a cualquier fármaco. Por
NT

ello se usará en este capítulo el término sustancia psicoactiva, definida como cualquier
sustancia que introducida al organismo ejerce acciones en el sistema nervioso produ-
ciendo efectos psíquicos. (OMS,1994)(16)
ME

Dentro de las sustancias psicoactivas debemos analizar el tipo, la calidad, la cantidad

y las mezclas.

Mezclas
CU

Una práctica muy común entre los consumidores habituales de sustancias psicoactivas
es el de mezclarlas. Esta acción implica un riesgo más elevado de experimentar efectos
DO

adversos. Puede ocurrir potenciación de efectos en caso de juntar sustancias estimu-

lantes o depresoras: Por ejemplo, Cocaína y Metanfetamina (estimulantes) o Alprazo-
lam y Alcohol (depresoras) La asociación de sustancias con efectos antagónicos depre-
soras y estimulantes, a diferencia de lo que se podría creer, no se anulan entre sí, pero
pueden solapar sus efectos perjudiciales. Un caso especial es el de mezclar alcohol y
cocaína, donde se juntan un estimulante y un depresor, cualquiera diría que se anta-
gonizan pero lo cierto es que se forma un compuesto llamado cocaetileno que es

216
cardiotóxico y puede producir muerte súbita. Por otro lado, que una persona beba y
no sienta los efectos del alcohol debido a la cocaína hará que la persona siga bebiendo
y bebiendo hasta que la persona sucumba a los efectos del alcohol o que la persona
no sienta los efectos de la cocaína como el nerviosismo, activación del SNC y la única
señal directa sea un ACV isquémico o hemorrágico o una taquicardia mortal o una
crisis hipertensiva.

AR
Cantidad

A mayor consumo de una sustancia se tiene mayor probabilidad de desarrollar adic-

ción y posteriormente un síndrome de abstinencia (al dejar de consumir o bajar la

IN
dosis). En pacientes con alcoholismo que pasan meses tomando y por alguna razón
dejan de tomar, pueden terminar en urgencias por un síndrome de abstinencia o de-
lirium tremens.

IM
Calidad

Muchas veces son las impurezas que acompañan a las sustancias psicoactivas las que

EL
aumentan su potencial dañino. Un ejemplo de esto es el sulfato de cocaína que es un
producto previo al clorhidrato de cocaína (lo que llamamos simplemente cocaína),
que al no estar terminado contiene muchas impurezas como ácido sulfúrico y cuyo
consumo es muchísimo más toxico que el clorhidrato, o hablando de la heroína, hay
PR
personas que para adulterar la sustancia le colocan otras de menor intensidad o sus-
tancias sin efectos pero que ayudan a que la sustancia parezca más voluminosa como
talco, bicarbonato.

Los tipos de sustancias psicoactivas, donde la OMS las ha clasificado en estimulantes,

depresoras y psicodislepticas/alucinógenas:
O

Tipos
NT

La OMS, clasifica las Sustancias psicoactivas en:

ME

Estimulantes Depresoras Psicodislétpicas

•Cocaína •Alcohol •Mariguana

•Caféina •Benzdiacepinas •LSD
CU

•Anfetaminas •Barbitúricos •Ayahuasca

•Metanfetaminas •Inductores del sueño •Hongos
•Nicotina •Inhalantes •Animales
DO

Estimulantes

El efecto global de todas ellas está en relación en aumentar o potencializar las funcio-
nes psíquicas superiores como memoria, capacidad de atención, rapidez de pensa-
miento, toma de decisiones, y también estimulan el Sistema Nervioso Simpático con

217
midriasis, piloerección, sequedad de mucosas, taquicardia, taquipnea, aumento de la
presión arterial, hipertermia, agitación, dolor torácico, nerviosismo, intranquilidad,
alteraciones de contenido del pensamiento como paranoia o ideas de grandeza.

Cocaína: es un alcaloide extraído

de las hojas de coca. La imagen Acullico y lejía
34 muestra el proceso de produc-

AR
El acullico es una
ción de la cocaína. Dado que en práctica ancestral en-
este proceso se usa ácido sulfú- tre las personas de
rico, ácido clorhídrico y el amo- origen quechua. Se
van introduciendo las
niaco, esto explica por qué son

IN
hojas de coca una a
sustancias controladas. una dejando y masti-
cando de a poco para
El sulfato de cocina, también lla- extraer el jugo. Mu-
chas veces, se com-
mado “bazuco” tiene esta apa-

IM
bina las hojas de coca
riencia, es una sustancia aterro- con la “lejía”, una
nada parda amarillenta parecida mezcla de ceniza y
39 Esquema del proceso de extracción de cocaína de las pasta de camote co-
a la chancaca cuando está apel- hojas de coca cida. Son comerciali-

EL
mazada. zadas en forma de
barras plomas junto a
Es una forma muy burda de proce- con las hojas de coca.
La ceniza, de pH alca-
samiento de la cocaína. Al tener im- lino ayuda a extraer
PR
purezas de compuestos sulfatados la cocaína de las ho-
tiene un olor muy desagradable y jas de coca. Lo que
intensifica su efecto.
característico, al ser muy toxica esta
sustancia la única forma que se con-
sume es fumada (pitillos).
O

Clorhidrato de cocaína, una sal, so-

luble, el típico polvo blanco como
NT

azúcar molida, y al ser soluble es ca- 40 Aspecto del sulfato de cocaína

paz de ser inhalada, también puede
ser mezclada con líquido e inyectada por vía endovenosa. De 30kg de hoja de coca
ME

se obtiene 100gr de clorhidrato de cocaína, por esto es una sustancia cara.

Base libre y crack. Derivados alcalinos, que se fuman, no son solubles en agua, depen-
diendo del calor que se le aplique puede pasar del estado sólido, al líquido y al ga-
CU

seoso. Su color es más claro que el sulfato, se creó porque es más fácil aumentar su
volumen útil y por otro lado al ser fumable y tener como vía de acceso los alveolos
pulmonares, genera adicción de manera mucho más rápida, más que el clorhidrato. El
“crack” debe su nombre del sonido que hace el terrón cuando se lo calienta y el vapor
DO

de cocaína rompe la estructura sólida.

Los efectos de la cocaína, al ser un simpaticomimético, son: disminución de apetito,

euforia, midriasis bilateral, taquicardia, aumento de la presión arterial lo que puede

218
producir ECV’s hemorrágicos, las
arritmias pueden producir émbolos
dando ECV’s isquémicos perfora-
ción del tabique nasal (uso crónico),
áreas isquémicas (debido a la vaso-
constricción)

AR
Xantinas: Son sustancias estimulan-
tes presentes en varios tipos de
plantas. El café tiene cafeína, así
como la hierba mate y el guaraná.

IN
Otras xantinas se pueden encontrar
en el té (teofilina), el cacao (teo-
41 Aspecto del crack
bromina)

IM
La cafeína es componente de numerosas bebidas dulces carbonatadas como Pepsi®, y
Coca Cola®, en las bebidas energizantes como Red Bull®, Monster®, en donde la
cantidad de cafeína es mucho mayor y muchas de estas empresas agregan aminoácidos

EL
como la taurina para volver más rápida la absorción de la cafeína, en varios países se
ha alertado que un abuso de latas de energizantes pueda producir efectos en la con-
ducción cardiaca, arritmias, ansiedad y en algunos casos hasta psicosis.
PR
En Cochabamba ya se tienen casos de psicosis secundarias a abuso de energizantes. Se
han reportado casos donde el uso de la cocaína ha gatillado trastorno bipolar pero en
Cochabamba al menos hay un caso de inicio de trastorno bipolar luego de una psicosis
maniaca por Red Bull®

Tabaco: Es el producto de la desecación de las hojas de la Nocotiana Tabacum, ori-

O

ginaria de América. Aunque puede masticarse, usarse en rapé y fumarse, ésta última es
la modalidad de consumo más común. El humo del tabaco contiene más de 4000
NT

productos químicos, de los cuales se sabe que al menos 250 son nocivos, y más de 50
causan cáncer(17). Esta planta tiene un alcaloide llamado nicotina, que actúa sobre
receptores nicotínicos colinérgicos y a través de ellos produce liberación de grandes
ME

cantidades de dopamina en el SNC.

A nivel mundial, es la droga a la que más muertes se le pueden atribuir. Según la OMS:
CU

El tabaco es una de las mayores amenazas para la salud pública que ha

tenido que afrontar el mundo. Mata a más de 7 millones de personas al
año, de las cuales más de 6 millones son consumidores directos y alrededor
de 890 000 son no fumadores expuestos al humo ajeno.
DO

…Casi el 80% de los más de mil millones de fumadores que hay en el

mundo viven en países de ingresos bajos o medios, donde es mayor la
carga de morbilidad y mortalidad asociada al tabaco
Humo ajeno es el que llena restaurantes, oficinas y otros espacios cerrados
cuando la gente quema productos de tabaco como cigarrillos, bidis y pipas
de agua. El humo del tabaco contiene más de 4000 productos químicos,

219
 de los cuales se sabe que al menos 250 son nocivos, y más de 50 causan
cáncer. (17)

Dentro de las consecuencias más comunes de su uso crónico están enfermedades car-
diopulmonares, cáncer (boca, vías respiratorias, vías renales entre otros) hipertensión
arterial, disfunción eréctil, gingivitis y caries.

AR
Anfetamínicos: Son un grupo de sustan-
cias emparentadas, químicamente con
la Anfetamina, un derivado de la Efe-
drina. Son estimulantes que aumentan

IN
la sensación de energía y empatía.
La anfetamina se utiliza como trata-
miento para el Trastorno de Déficit de

IM
atención con hiperactividad y la narco-
lepsia.

Los anfetamínicos son numerosos, las

EL
personas sintetizan estas sustancias en 42 Aspecto de tabletas anfetamínicas
laboratorios clandestinos y relativamente
simples.
PR
 3,4-metilendioximetanfetamina Éxtasis o MDMA: Muy utilizado en fiestas
“rave”, ya que se utiliza para aguantar saltando y bailando durante varias horas.
Su producción no requiere de muchas exigencias técnicas por lo que pude incluso
ser producida de manera casera y cada quien puede fabricarlas agregando aditi-
vos psicoactivos o inertes para potenciar su efecto o aumentar su volumen, por
esto es también se les llama drogas de diseño. En el mercado (más que todo de
O

EEUU y Europa) las tabletas llevan un símbolo que orientan al comprador sobre
NT

el posible efecto de la tableta en el cuerpo entre los aditivos que se usan están la
efedrina, codeína, cafeína y otros estimulantes, incluso depresoras, etc. Su po-
tencial adictivo, a diferencia de la cocaína no es tan alto, sin embargo, el mayor
riesgo son las muertes por agotamiento, deshidratación, cambios severos hidro-
ME

electrolíticos en el organismo y pro-

ducción de cuadros psicóticos.

 Metanfetamina: Otro anfetamínico, es

CU

mucho más potente, más adictivo y

con mayor potencial de producir psi-
cosis. Tiene nombres alternativos que
hacen referencia a su apariencia como
DO

crystal meth, hielo. Se consume fu-

mado Otra complicación que da es
una rápida degradación de la denta-
dura debido a la xerostomía que pro- 43 Cristales de metanfetamina
voca y mala higiene bucal.

220
Depresoras

Alcohol: En nuestro medio es la de uso más común. Es una sustancia lipofílica, está
presente en todas las bebidas alcohólicas, estará en menor grado de concentración
en bebidas fermentadas y en mayor concentración en las destiladas. La acción en el
cuerpo se relaciona a la concentración en sangre (alcoholemia):

AR
IN
IM
EL
PR
O
NT
ME
CU
DO

221
 Efectos progresivos del alcohol

Alcoholemia Efectos mentales Efectos físicos

g/L

El individuo promedio se ve normal. Con exámenes especiales se pue-

AR
0,10 a 0,29
den detectar algunos efectos suti-
les

Euforia suave, relajación, sensación Disminución de la capacidad de

IN
0,30 a 0,59
de alegría, locuacidad y desinhibición concentración.

Embotamiento emocional, desinhibi- Disminución del juicio crítico, dis-

IM
ción y extroversión minución de la percepción de
0,60 a 0,99 profundidad, disminución de la
visión periférica, lentificación de
la respuesta a la luz intensa.

Labilidad emocional, desinhibición
emocional (enojo o tristeza) conduc-
1,00 a 1,99 tual, disminución de la libido.
PR
EL
Disminución de reflejos motores,
aumento del tiempo de reacción,
pérdida de la motricidad fina,
marcha atáxica, disartria, disfun-
ción eréctil temporal

Estupor, hipoestesia sensorial, posibi- Incoordinación motora, amnesia

2,00 a 2,99
lidad de caer inconsciente. lacunar.
O
NT

Depresión grave del sistema nervioso Descontrol de esfínter vesical, hi-

3,00 a 3,99
central, obnubilación o estupor. poventilación, ataxia, bradicar-
dia
ME

4,00 a 4,99 Estupor, posibilidad de muerte Depresión respiratoria, depresión

del latido cardíaco, nistagmo.

5,00 o más Muerte casi segura

CU
DO

En la mayor parte del mundo se permite una alcoholemia de hasta 0.5 como lí-
mite máximo para conducir.

222
Los efectos visibles del alcohol son por demás conocidos, y están relacionados a la
embriaguez. La persona cuando pasa del estado “chispa” empieza a tener gran locua-
cidad, marcha atáxica, discurso arrastrado, descontrol de las emociones, llanto, risa,
tendencia a caerse, somnolencia lo que va a producir un rostro somnoliento, tufo.

El uso crónico produce hepatitis, cirrosis, hepatopatía alcohólica, encefalopatía al-

cohólica. También produce disminución de la inmunidad, osteoporosis, hipertensión

AR
arterial, cáncer de esófago, obesidad (gran aporte calórico), diabetes mellitus II, acci-
dentes y consecuencias físicas, conflictos familiares, fracaso académico, etc.

IN
Benzodiacepinas, barbitúricos e inductores del sueño: Grupo de sustancias usadas
principalmente como ansiolíticos, somníferos y anticonvulsivantes. En Bolivia tene-
mos:

IM
 Diazepam: Viene en ampollas de 10 mg. Comprimidos de 10 y 5 mg. (vida
media larga larga)
 Flunitrazepam. Viene en tabletas de 1 y 2 mg.

EL
 Midazolam: Ampolla de 15 mg. Tabletas de 15 y 7,5 mg. (VM corta para endos-
copias, colonoscopias)
 Alprazolam: Tabletas de 0,25, 0,5 y 1 mg.
 Ketazolam: Comprimidos de 30 mg.
PR
 Lorazepam: Comprimidos 2 mg.
 Clonazepam: Comprimidos de 0,25, 0,5, 1 y 2 mg.
 Clordiazepóxido No existe en Bolivia, vida media larga.

Los barbitúricos se usan como anticonvulsivos, en

O

Bolivia se usa el Fenobarbital que viene en ampo- La Ciclobenzaprina igual es un

llas y comprimidos de 100 mg. Otra sustancia que relajante muscular pero no produce
NT

adicción pues su estructura

podría producir dependencia es el Carisoprodol
farmacológica está emparentada
un relajante muscular de tipo central y que está
mas bien con los antidepresivos
relacionado al Meprobamato. Su efecto se pro- tricíclicos. Tiene una vida media
duce al actuar sobre los mismos receptores en los corta 4 hrs. Aunque existe en el
ME

que actúan los barbitúricos. mercado presentaciones con

liberación retardada que se usan
Dentro de los inductores de sueño que existen en una sola vez en la noche.
Bolivia tenemos:
CU

 Zopiclona: Comprimidos de 7,5 mg.

 Eszopiclona: Comprimidos de 2 y 3 mg.
 Zolpidem: Comprimidos de 10 y 12,5 mg (de liberación extendida)
DO

Los inductores del sueño solo deben usarse para inducir sueño, no tienen acción an-
siolítica. De los tres mencionados el único que tiene aprobación de la FDA para tratar
insomnio crónico es la eszopiclona ya que parece tener menor capacidad de generar
tolerancia y dependencia.

223
Se debe usar las benzodiacepinas teniendo el cuidado de hacer un seguimiento co-
rrecto a los pacientes. Es importante la supervisión. No dar recetas con demasiadas
tabletas, utilizarlas por tiempo prudente (2-3 semanas) a dosis que la persona tolere
bien (dosis alta de noche, dosis menor en la mañana) Las de vida media larga como
el Diazepam o Clonazepam se pueden dar cada 12 hrs. y las de vida media más corta
como el Alprazolam, Lorazepam tendrían que darse cada 8-12hrs, incluso cada 6hrs

AR
(Lorazepam). La vida media de los medicamentos es lo que predispone a la tolerancia
y dependencia. De preferencia se debería utilizar las de vida media larga para que el
número de dosis al día sea menor.

IN
Cuando haga recetas de benzodicepinas prefiera usar números romanos y arábi-
gos para que la receta sea más difícil de adulterar.

IM
EL
Analgésicos opioides: El opio, del cual derivan el resto de opioides, se extrae de una
sustancia marrón del bulbo de la flor de la amapola o adormidera. El opio se utilizó
antiguamente en el Asia, eran famosos los salones de fumadores de opio, tras eviden-
ciarse que producía adicción se prohibió su consumo.
PR
Actualmente existen muchos opioides cuyo principal efecto es el de ser medicamentos
analgésicos, sin embargo, la heroína es la única cuya producción es con fines pura-
mente ilegales. No existe heroína terapéutica. La heroína se puede inyectar, es un
polvo blanco o marrón, igual se puede inhalar o fumar.
O

Dentro de los opioides que se usan como medicamentos tenemos:

NT

 Depopropoxifeno (Klosidol®)
 Tramadol
 Codeína (Existen fórmulas comerciales que la asocian a diclofenaco o para-
ME

cetamol)
 Morfina
 Fentanilo
CU

Los efectos sistémicos de los opioides son: Miosis (llegando a la miosis puntiforme),
somnolencia, hipotensión, hipotermia, bradipnea, bradicardia, coma, espasticidad
muscular, en casos de intoxicación se producen crisis convulsivas. El potencial adictivo
de estas sustancias es muy alto, debido a su vida media corta y además el síndrome de
DO

abstinencia muy desagradable.

Es frecuente que las personas que usan opioides tengan cicatrices de pinchazos, no solo
en brazos, igual en piernas, abdomen, o que lleguen a colocarse stoppers.

224
Inhalantes: Son sustancias que tie-
nen disolventes volátiles como el
tolueno y que se usan como pega-
mentos, solventes de pintura o la-
cas.

AR
Clefa®
Tinner

IN
Estas sustancias producen un efecto
neurotóxico directo al cerebro ade- 44 Grupo de niños usando la "Clefa", en nuestro me-
más de inducir intensa vasoconstric- dio llamados polillas

IM
ción en las arteriolas cerebrales produ-
ciendo hipoxia. Quizá dentro de todas las sustancias que se han abordado, sean los
inhalantes los que producen el más rápido deterioro cognitivo y demencia. La sobre-
vida es breve, por esto no vemos adultos inhalando clefa ya que mueren jóvenes, no

EL
solo por el efecto en el SNC, sino también en los riñones como ser injuria renal aguda,
daño a la medula ósea con anemia aplásica.

Psicodislépticas / alucinógenas
PR
El termino psicodislépticas es más apropiado que alucinógenas ya que no todas pro-
ducen alucinaciones. Psicodisléptico hace referencia a distorsionar las funciones psíqui-
cas superiores.
En el caso de las sustancias alucinógenas, las alucinaciones son vívidas, coloridas. El
origen de estas alteraciones está en su mayor parte explicado por su aumento intenso
O

del tono serotoninérgico en el cerebro. Dado que los trastornos depresivos, el tras-
torno de estrés post traumático, y otros trastornos de ansiedad se han asociado a
NT

alteraciones en la neurotransmisión serotoninérgica, son varios los investigadores que

han iniciado estudios para evaluar la utilidad de estas sustancias como alternativas
terapéuticas. Sin embargo, como en la mayor parte del mundo están prohibidas, no
ME

se pueden hacer estudios con grandes muestras.

Mariguana: Cannabis Sativa, es una planta de origen asiático se la conoce también

como cáñamo. Su uso se remonta a miles de años. Aunque su uso recreacional o de
CU

abuso es más reciente. Gran parte de su popularidad se debe a la cultura rastafari que
proviene del Caribe. Como representante más conocido de esta cultura tenemos a
Bob Marley que nació un 20 de abril, por lo que muchos fumadores se identifican con
el número 4:20 haciendo referencia al nacimiento del cantante. La sustancia que que
DO

produce los efectos propios del consumo de esta planta es el delta-9-tetrahidrocana-

binol juntos con otras 90 sustancias conocidas como canabinoides.

225
Se sabe que las concentraciones
más altas están en los brotes más
tiernos de la planta (cogollos),
también en las flores. Estas partes
de la planta son las más caras. Se
ha ido consolidando una suerte
de grupos de personas que han

AR
ido mejorando genéticamente
ciertos tipos de plantas de mari-
guana al punto de que se puede
encontrar en internet personas

IN
que ofertan sus tipos de mari-
guana y que van a tener más can-
tidad de sustancia. 45 Cogollo de mariguana

IM
La mariguana de nuestros días ha de-
jado de ser la de los años 70-80 hablando sobre la concentración de canabinoides.
Por eso ciertos países han alertado sobre el consumo de ciertas variedades de plantas

EL
de mariguana que al tener concentraciones muy elevadas de canabinoides podían pro-
ducir muchos daños como alteraciones de las capacidades cognitivas de las personas
o aparición de síndromes psicóticos.
PR
El consumo de esta planta está muy controvertido, hay quien lo defiende, hay quien
lo considera una droga. Lo cierto es que no se pueden hacer muchos estudios dado
que bajo la legislación de casi todos los países su consumo y venta están prohibidos.
A pesar de ello se siguen sumando estudios en los que se sugiere que existe un potencial
terapéutico muy grande en la epilepsia, glaucoma, tratamiento de la esclerosis múlti-
ple, anorexia, hiporexia en el cáncer.
O

Las señales del consumo reciente son:

NT

 Inyección conjuntival (ojos rojos)

 Ptosis bipalpebral, “ojos chinos”, un signo indirecto es que el consumidor suele
ME

portar un colirio blanqueador.

 Distorsión de la percepción del paso del tiempo, la persona siente que todo va
más lento.
 Sensación de relajación intensa.
CU

 Tendencia a la risa fácil.

Los adolescentes con problemas de ansiedad, angustia, bullying, hogares problemáti-

cos encuentran en la mariguana una sustancia que reduce su angustia, lo que puede
DO

hacer que se enganchen más fácilmente a esta sustancia.

Aunque el consumo recreacional no suele producir alucinaciones, dependiendo de la

dosis y de factores idiosincráticos se pueden instaurar estados psicóticos o crisis de
ansiedad.

226
Una complicación del uso a largo plazo es el llamado Síndrome Amotivacional cuyas
características son similares a la esquizofrenia simple y al igual que ella es irreversible.

No se ha descrito un efecto

Dietilamida de ácido lisérgico (LSD): Es

un alucinógeno per se, se empezó a con-

AR
sumir intensamente en los años 70 entre
los hippies, pero ya era conocida en los
años 60 y se la utilizó en el ámbito psi-
quiátrico psicoanalítico pues bajo su

IN
efecto, los pacientes tendían a compartir
sus vivencias, opiniones, puntos de vista
y emociones al psicoanalista de forma

IM
más fácil e introspectiva. El uso de esta
sustancia igualmente producía un intenso
estado de empatía y sensación de comu- 46 Papeles en los que se comercializa el LSD
nión con los otros. En algunos casos, según

EL
la dosis y la idiosincrasia, se pueden producir
intensa ansiedad y cuadros psicóticos.

Es una sustancia bastante potente, hacen falta microgramos para producir su efecto
PR
alucinógeno, se la consume por vía mucosa, colocando un trozo pequeño de un papel
embebido en LSD en la lengua o debajo de ella para ser absorbidos directamente al
torrente sanguíneo. El efecto puede durar varias horas, si bien tiene su potencial adic-
tivo no es alto, sí se produce un efecto de tolerancia con el uso frecuente.

Las señales de uso son midriasis marcada,

O

presencia de alucinaciones especialmente

visuales, un estado onírico de intensidad
NT

variable, sinestesia (confusión de los senti-

dos)
ME

Psilocybina: presente en varias especies de

hongos.

Mescalina: Presente en el cacto Peyote,

CU

que crece en el hemisferio norte, en Mé-

xico, sur de estados Unidos. En el hemisfe-
rio sur tenemos al Achuma o San Pedro.
DO

Harmina y Harmalina: Harmalina presente

47 Cacto Achuma o San Pedro
en una liana Banisteriopsis caapi y la
Psychotria Viridis, conocida como Cha-
cruna. Ninguna de las dos tiene efecto alucinógeno por sí sola, pero cuando se com-
binan en un cocimiento de donde se saca un tipo de mate, ambas producen un potente
alucinógeno llamado Ayahuasca.

227
Otras sustancias alucinógenas con efecto anticolinérgico: Hiosciamina, escopolamina,
atropina. Algunas plantas que tienen estas sustancias son:

 Floripondio que es una planta con flores blancas o medio rojas de fragancia
intensa
 Higuerilla del diablo, Estramonio o Chamico que es una planta muy común. Hay

AR
niños que se comen las semillas de estas semillas por ser dulces pero luego termi-
nan en emergencias por intoxicación con an-
ticolinérgicos.
 Campanilla azul.

IN
IM
EL
48 Floripondio

49 Estramonio
PR
O
NT

50 Campanilla azul
ME

Dentro de los signos físicos más evidentes es la midriasis, visión borrosa por falta de
acomodación, confusión con delirium, sequedad de mucosas, temblor, alucinaciones
“agarra objetos que no existen”, taquicardia, silencio de ruidos peristálticos (íleo pa-
CU

ralitico), vasodilatación cutánea (piel roja).

A nivel mental suelen producir amnesia anterógrada.

DO

De todas las sustancias psicodislépticas, la única con potencial adictivo es la marihuana,

las demás actúan con la serotonina o acetilcolina más que con la dopamina (la res-
ponsable de la adicción).

Otras o Drogas Disociativas: Estas no encajan en ninguno de los 3 grupos antes men-
cionados y producen estados de disociación del estado de la conciencia.

228
  Ketamina: Anestésico más que todo veterinario
se lo usa en pediatría para hacer la curación de
quemaduras.

 Fenciclidina (PCP, Polvo de ángel): También

originalmente fue sintetizada como anestésico

AR
sin embargo luego fue sacada del mercado por
sus efectos neurotóxicos. Actualmente se la usa
de manera recreacional. Produce efectos pare-
cidos a la Ketamina y presencia de alucinacio-

IN
nes.

 Dextrometorfano: Produce cuadros de disocia-

IM
ción, con alteraciones de la memoria, alteraciones cualitativas de la conciencia,
está presente en los jarabes para la tos.

EL
PR
O
NT
ME

FACTORES PERSONALES RELACIONADOS AL CONSUMO DE SUSTANCIAS

CU

Circuito del placer

La mayor parte de las sustancias que vimos, a excepción de las alucinógenas (LSD,
DO

Ayahuasca, etc.) tienen una interacción directa o indirecta con el circuito del placer.

229
Este circuito es una vía neuro-
nal formada por el córtex pre-
frontal, el núcleo accumbens y
el área ventral tegmental inter-
conectada con neuronas dopa-
minergicas. Este circuito se ac-

AR
tiva cada vez que se experi-
menta placer, desde tener un
orgasmo, comer chocolate, ga-
nar un partido de futbol, sacar

IN
una nota excelente en un exa-
men. Todo ello activa a este
grupo de estructuras a través

IM
de la dopamina.

Factores genéticos
51 Circuito del placer

EL
Una parte de la predisposición
o no de que la persona tenga
problemas por el consumo de sustancias psicoactivas tiene que ver con su genotipo.
Esto es evidente en el alcoholismo, donde hasta el 60% de los alcohólicos tienen
PR
parientes alcohólicos o con otras dependencias. Es importante señalar que hay otros
trastornos mentales con componente hereditario que predisponen a la adicción como
por ejemplo trastornos de ansiedad generalizada, también hay casos de alguien con
familiares con trastornos de ansiedad, donde la persona puede hacer un mal uso de
benzodiacepinas, tabaco, alcohol, u otras. Lo mismo se puede decir de otros trastornos
mentales crónicos como el trastorno bipolar, o la esquizofrenia.
O

Aprendizaje
NT

Mucho del inicio del consumo de sustancias tiene que ver con la emulación de los
hábitos y costumbres de quienes le rodean. Muchas personas consumidoras han visto
ME

que personas de su entorno usan la sustancia, como ser familiares, amigos, por ejem-
plo, los adolescentes y el alcohol. En gran parte, especialmente hablando de drogas
lícitas como el alcohol o el tabaco, el entorno refuerza la idea de normalidad del
consumo o puede reforzar el consumo.
CU

Vía del consumo

DO

La vía de consumo también influye en la instauración de las dependencias o el con-

sumo abusivo. Dependiendo de las sustancias, éstas pueden ser esnifadas, fumadas,
ingeridas, inyectadas, anal, vaginal. La vía más frecuentemente implicada en el rápido
desarrollo de abuso y dependencia es la fumada, seguida de inyectada y seguida de
las otras. La explicación para esto es que las drogas inhaladas tienen una amplia super-

230
ficie de absorción en los alveolos pulmonares y por tanto una llegada rápida al to-
rrente sanguíneo. A diferencia de ello, al esnifarla la superficie de absorción es sólo la
que corresponde a la mucosa nasal. La vía inyectada es una vía rápida de ingreso, su
efecto será inmediato, aunque muy breve haciendo que la persona repita y repita la
experiencia.

 Sustancias fumadas: Nicotina, el sulfato de cocaína, el crack, la marihuana. me-

AR
tanfetamina.
 Sustancias ingeridas: Benzodiacepinas, barbitúricos, los opioides, los alucinóge-
nos.
 Sustancias inyectadas: Clorhidrato de cocaína, opioides (fentanilo, heroína, mor-

IN
fina).
 Mucosas nasal, oral, anal o vaginal: Clorhidrato de cocaína, LSD, alcohol, me-
tanfetaminas.

IM
Estado de salud y sustancias

Es importante saber el estado de salud de la persona que consume la sustancia, se

EL
entiende que mientras más saludable sea, menos efectos negativos tendrá, pero mien-
tras más tiempo consuma habrá más consecuencias físicas por el consumo. Algunos
ejemplos de esto serían un paciente alcohólico que desarrolle cirrosis, hipertensión
arterial o diabetes; un cocainómano que desarrolle perforación del tabique, crisis hi-
PR
pertensivas, arritmias, ECVs o un consumidor de alucinógenos que desarrolle francos
episodios psicóticos.

Personalidad previa

Otro factor implicado en el desarrollo de problemas relacionados al uso de sustancias

O

son los rasgos de personalidad o, en otros casos, los trastornos de personalidad del
NT

consumidor. Rasgos de personalidad límite, dependientes y disocial son las que con
mayor frecuencia están asociados al uso de estas sustancias, a veces para lidiar con la
soledad, los conflictos interpersonales, o el mero hecho de hacer algo “prohibido”.
ME

Comorbilidad psiquiátrica

Los estados de ánimo patológicos, como depresivo, ansioso o maniaco o la presencia

de enfermedades psicóticas pueden favorecer al uso, abuso y dependencia de sustan-
CU

cias.

El nombre técnico para designar a una persona con una patología mental cualquiera
más una adicción es lo que se llama patologia dual. Es importante poder referir a un
DO

psiquiatra siempre a las personas con patologías mentales y adicciones para que se
puedan resolver o intentar resolver ambas condiciones, de no ser así el pronóstico de
ambas se torna mucho más negativo.

Expectativas y experiencias previas

231
Mientras mayores expectativas tengan las personas sobre el consumo, será mayor la
tendencia de consumir. Si un estudiante usa cocaína para estudiar y le va bien en el
examen, seguramente esa manera de ver a la cocaína hará que quiera repetir la expe-
riencia en otra oportunidad, o si un ama de casa ve que su ansiedad social disminuye
al beber, en cada fiesta va a beberá más y más para socializar mejor. Hay personas
que tras la utilización han podido tener gratos momentos con amigos o experiencias
sexuales muy placenteras o que han tenido éxito social, esto hará que deseen repetir

AR
la experiencia.

Patrón de consumo de sustancias

IN
No todas las personas que han consumido una sustancia pueden catalogarse como
“adictos” o “dependientes” En la práctica clínica habitual es importante saber identifi-
car cuál es el patrón de consumo de los pacientes. Se reconocen los siguientes patrones:

IM
1. Ritual o ceremonial: El que se da en contextos culturales específicos. Por
ejemplo, el consumo de peyote por culturas de México y Nicaragua, o el uso
de la Ayahuasca en las culturas amazónicas.

EL
2. Experimental: El que se hace primera vez, como por ejemplo el de una mu-
chacha de 17 años que quiere saber qué se siente fumar marihuana y acepta
el pitillo de su amigo.
PR
3. Social-ocasional: Solo puede hablarse de este tipo de consumo con las drogas
“legales” como son el alcohol y el tabaco.

4. Instrumental: Ocurre en personas que no buscan el placer mismo de la sus-

tancia sino otro beneficio de sus efectos, como por ejemplo un estudiante de
O

filosofía que tiene una prueba de todos los filósofos griegos y decide estudiar
dos días enteros sin parar con ayuda de anfetaminas como Metilfenidato o
NT

una persona con fobia social que bebe en la fiesta para poder socializar me-
jor. Se entiende que en todos estos la persona no debe tener ningún perjui-
cio, resaca, actos bochornosos, ni taquicardia, ni intoxicaciones, irritabilidad,
ME

etc.

5. Consumo perjudicial: Por ejemplo, un estudiante de derecho que tenía exa-

men el día lunes pero que se fue al cumpleaños de su amigo el sábado y llegó
CU

a su casa al domingo a mediodía y por la resaca le va mal en el examen, es

decir, tiene un menoscabo académico o un hombre con disfunción eréctil
debido al daño vascular por su gran consumo de tabaco. Personas con esta-
dos fisiológicos especiales como una mujer embarazada que fume o beba
DO

siempre se va a considerar perjudicial sea social o no, o un niño. Cualquier

persona que tras usar alguna sustancia haya tenido peleas en su casa, trabajo,
etc. se considera perjudicial independientemente de la cantidad o frecuencia
de su consumo.

232
 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE – 10 Uso abusivo

G1 Evidencia de que el uso de una sustancia ha causado al individuo un daño somático o alte-

AR
raciones psicológicas incluyendo alteración del juicio o de la conducta, que podrían llevar a dis-
capacidad o tener consecuencias para las relaciones interpersonales.
G2. La naturaleza del daño debe ser claramente identificable (y especificable).
G3. La forma de uso ha persistido durante al menos un mes o se ha presentado reiteradas veces
en un período de doce meses.

IN
G4. El trastorno no satisface criterios para ningún otro trastorno mental o del comportamiento
relacionado con la misma droga en el mismo período de tiempo (excepto para intoxicación
aguda)

IM
6. Consumo dependiente: Si en el último año se pueden ver los siguientes fe-
nómenos.

EL
 Síndromes de abstinencia: Síntomas muy desagradables tanto físicos
como psíquicos cuando se ha dejado de consumir la sustancia o se ha
disminuido la cantidad de la sustancia. Dentro de la abstinencia se re-
conoce la abstinencia física (la abstinencia del alcohol, produce taqui-
PR
cardia, taquipnea, temblores, aumento de temperatura, ilusiones, aluci-
naciones, alucinosis, delirium tremens, este tipo de abstinencia pone en
peligro la vida de la persona) y la abstinencia psíquica (en el caso de la
mariguana, al dejar de consumir empieza a estar irritado, con insomnio,
desganado).
O

 Tolerancia: la persona necesita cada vez más cantidad de sustancia para

NT

sentir el mismo efecto o para no tener el síndrome de abstinencia. Por

ejemplo, un alcohólico puede tomar hasta 12 botellas sin ningún pro-
blema, su cuerpo se ha ido acostumbrando a manejar mayor cantidad
de sustancia. En personas que consumen la sustancia por mucho tiempo
ME

los mecanismos de tolerancia quedan inutilizados y la persona desarro-

lla tolerancia inversa, es decir, una mínima cantidad de la sustancia
desarrollan síntomas de gran intoxicación, por ejemplo, con el uso del
alcohol esto se llama embriaguez patológica.
CU

 Compulsión: la persona no puede parar una vez que ha empezado y

no puede controlarse tras haber iniciado el consumo de la sustancia.
DO

Por ejemplo, un cocainómano puede dejar de ir al acto de graduación

de su hijo, a su boda, etc. Si ha empezado a consumir la cocaína, otro
puede saber que si empieza a beber se va a gastar todo su sueldo en la
cantina. La persona sabe que va a tener muchas dificultades pero sigue
consumiendo. Disminución de la capacidad de controlar el consumo.

233
  Perjuicios: problemas con familia, disminución de notas, despidos, faltas
al trabajo, llamadas de atención, problemas con la ley, problemas físi-
cos.

 Fuente única de placer: La persona abandona cualquier otra fuente de

recompensa o placer que no sea la sustancia.

AR
IN
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE – 10 Dependencia

G1. Tres o más de las siguientes manifestaciones deben haber aparecido simultáneamente durante al
menos un mes o, si han durado menos de un mes, deben aparecer simultáneamente en un período de

IM
doce meses:
1) Deseo intenso o vivencia de una compulsión a consumir la sustancia
2) Disminución de la capacidad para controlar el uso de la sustancia, unas veces para evitar
el inicio del uso, otras para poder terminarlo y otras para controlar la cantidad consumida,
como se evidencia por: tomar la sustancia durante más tiempo del que se pretendía, o

EL
por un deseo persistente o por esfuerzos para reducir el uso sin éxito.
3) Un cuadro fisiológico de abstinencia cuando se consume menos sustancia o cuando se
termina el uso, apareciendo el estado de abstinencia característico por la sustancia o uso
de dicha sustancia (o alguna parecida) con la intención de evitar los síntomas de absti-
PR
nencia.
4) Evidencia de tolerancia a los efectos de la sustancia tales como una necesidad de aumen-
tar significativamente las cantidades de la sustancia necesaria para conseguir la intoxica-
ción o el efecto deseado, o una marcada disminución del efecto con el uso de la misma
cantidad de sustancia. En los estadíos más avanzados, puede suceder el fenómeno con-
trario: con una menor cantidad, se observa un aumento del efecto.
O

5) Preocupación con el uso de la sustancia, que se manifiesta por el abandono de otras

fuentes de placer o diversiones en favor del uso de la sustancia; o en gran parte del
NT

tiempo empleado en obtener, tomar o recuperar los efectos de la sustancia.

6) Persistencia en el uso de la sustancia a pesar de sus evidentes consecuencias perjudicia-
les, como se evidencia por el uso continuado una vez que el individuo es consciente -o
era presumible que lo fuera- con respecto a la naturaleza y amplitud del daño.
ME

Una herramienta para hacer la pesquisa de personas que podrían tener problemas por
CU

consumo de alcohol es el Test CAGE (Acrónimo de las preguntas originales en inglés).

DO

234
 Si No
(1 punto) (0 puntos)

Have you felt the need to Cut down drinking?

¿Ha sentido alguna vez que debe beber menos?

Have you ever felt Annoyed by criticism of drinking?

AR
¿Le ha molestado que la gente lo critique por su forma de beber.

Have you had Guilty feelings about drinking?

IN
¿Alguna vez se ha sentido mal o culpable por su forma de beber?

Do you ever take a morning Eye opener (a drink first thing in the mor-
ning to steady your nerves or get rid of a hangover)?

IM
¿Alguna vez ha necesitado beber por la mañana para calmar los nervios o
eliminar molestias por haber bebido la noche anterior?

EL
Calificación:
0 y 1 Puntos: Bebedor social
2 puntos: bebedor de riesgo
3 Puntos: Bebedor perjudicial
PR
4 Puntos: Alcoholismo

CONTEXTO DEL CONSUMO

Dentro de las variables que se deben considerar están:

O

Familia: Mientras menos funcional el riesgo es mayor. Familias muy dispersas o muy
NT

cohesivas o aquellas demasiado rígidas en cuando a la opinión sobre las sustancias

psicoactivas se convierten en factores de riesgo.

Legislación: Hay legislaciones muy buenas. pero no se cumplen o legislaciones muy

ME

laxas.

Disponibilidad: Mientras mayor la disponibilidad o accesibilidad, como ser: venta li-

bre, tráfico ilícito generalizado las posibilidades de tener problemas serán mayores.
CU

Ej. Paciente alcohólico que pasa por 4 chicherías al ir al trabajo, Paciente que quiere
dejar la cocaína, pero sus dos mejores amigos consumen cerca de él.

Publicidad: Sin control, por ejemplo, las industrias del alcohol o tabaco donde se aso-
DO

cia el consumo con cultura, amistad, compañerismo, que muestran al consumo como
algo positivo.

Presión social: Amigos, colegas que consumen y presionan, el típico ejemplo de los
estudiantes de colegio que molestan al muchacho que no bebe, fuma, etc.

235
Económico: Pobreza, por la falta de conocimiento de los efectos del consumo, la me-
nor accesibilidad a personal de salud especializado o entrenado en el diagnóstico de
estos problemas.

Cultural: Cuando grupos de personas culturalmente vinculados consumen alguna sus-

tancia en situaciones específicas. Por ejemplo el Ch’allar21 un auto, una casa.

AR
PREVENCIÓN

Lamentablemente las personas que desarrollan adicciones, de momento, solo pueden

tratarse mediante la permanencia en la abstinencia, estado muy difícil de mantener.

IN
Hace unos como 10-12 años, aún se preconizaba la prohibición como máxima medida
contra la adicción. Se satanizaba a todas las sustancias psicoactivas. Un caso emblemá-
Al Capone

IM
tico fue el que ocurrió en EEUU entre los años 1920 y 1933 con la Ley seca, la cual (1899 - 1947)
prohibió la venta, producción e importación de alcohol. En los hechos el resultado
fue catalizar la organización de grupos criminales cuyo modus operandi aún persiste Célebre gangster es-
tadounidense, apo-
en nuestros días.

EL
dado Scarface o Cara
cortada.
Las campañas de prevención de las adicciones siempre estuvieron plasmados de frases
como “Un mundo sin drogas es un mundo feliz”, “Dile NO a las drogas”, “A tu vida Gran parte de su po-
der y fama se debió a
dile si, a la droga dile no”, las instituciones encargadas de estas actividades empapela-
PR
liderizar una organi-
ban muros, ponían spots en la televisión, radio, pero ninguna de estas acciones tuvo zación criminal que
el impacto esperado, de hecho la ONU declaró en la 30° Sesión Especial de la Asam- creció gracias al trá-
fico ilegal de alcohol
blea General de las Naciones Unidas sobre el Problema Mundial de las Drogas
durante los años que
(UNGASS, por su sigla en inglés) que habían malgastado y desperdiciado millones de duró la famosa “Ley
dólares en campañas que no funcionaron y que más bien causaron más daños que seca” en los Estados
beneficios.(18) Unidos.
O

Se sabe que pudo ha-

ber muerto en parte
NT

Actualmente se preconiza hablar lo menos posible de drogas a adolescentes o jóvenes, por un deterioro
es decir evitar despertar su curiosidad. mental debido a neu-
rosífilis.

Las acciones con más impacto positivo en la prevención son aquellas que muestran
ME

cuán buena es la vida sin las sustancias psicoactivas promoviendo la Salud Mental. Es
mejor hablar de emociones positivas, unión familiar, resiliencia, ser buenos ciudada-
nos, aportar a la sociedad, tolerar el estrés.
CU

TRATAMIENTO

No es posible el tratamiento a una persona que no acepta que tiene

DO

una adicción.

21Ch’allar: Españolización de la palabra quechua Ch’allay, que significa asperjar o ro-

ciar con bebida (alcohólica) a la tierra a modo de retribuir lo que la madre tierra
ofrece. Es una ceremonia que se realiza cuando se estrena un bien mueble o inmueble.

236
De nada sirve intentar un tratamiento en contra de la voluntad, de la persona, ame-
nazarle o llevar “a rastras” al psiquiatra, lo único que hará es deteriorar aún más las
relaciones ya dañadas con los miembros de la familia o amigos.

Para poder evaluar cuando la persona está lista para involucrarse en un proceso de
rehabilitación es importante conocer el Modelo de Etapas de Cambio de Prochaska y

AR
Diclemente (19)

 Precontemplación: La persona no considera que tenga ningún problema. Está

muy cómoda con su manera de consumo y no

IN
piensa en realizar cambio alguno.
 Contemplación: La persona avizora un pro-
blema en relación al consumo de

IM
determinada sustancia y está
pensando en hacer un
cambio dentro de los si-
guientes 6 meses.

EL
 Preparación: Aquí la per-
sona se ha dado cuenta
que tiene un problema y
quiere tomar cartas en el
PR
asunto dentro del siguiente
mes.
 Accion: Si la persona está in-
volucrada en ese proceso
de cambio de conducta y
está haciendo ese pro-
O

ceso durante los prime-

NT

ros 6 meses se dice que

está en fase de acción.
 Mantenimiento: Si la per-
sona mantiene ese cambio
ME

durante 6 meses o más se dice que

está en esta fase.
Si la persona adopta la nueva conducta y la hace
parte de su estilo de vida decimos que está en la
CU

fase de terminación. Esta es la

fase más difícil de lograr,
52 Modelo de cambio de Prochaska y Diclementis
no está claro cuándo se
puede decir que se ha llegado a la fase de terminación, se recomienda que la
DO

persona debe mantenerse abstinente el resto de su vida.

 Recaída: Significa que la persona, habiendo estado abstinente durante un
tiempo, vuelve a consumir la sustancia de la misma manera que había consumido
antes. Eso implica que la persona nuevamente deba atravesar las primeras fases
para entrar a fase de acción.

237
Para que una persona que llegue a la fase de terminación debe pasar varias veces por
este ciclo, eso es lo común y es lo que deben explicar al paciente y a la familia porque
es muy común que la familia vaya con el médico y diga “es la última vez que le
apoyamos, si recae debería olvidarse de nosotros”.

Las recaídas, si se manejan bien, pueden llegar a ser una herramienta terapéutica muy ¿Disulfiram casero?
útil para que la persona aprenda de esa experiencia. Por ejemplo, si la persona recayó

AR
al viajar de negocios a un lugar donde se bebe mucho, la siguiente vez cuando este en En la cultura popular se
conocen plantas con
la fase de acción y le ofrezcan nuevamente ir a este lugar podrá estar preparado, efecto similar al Disulfi-
porque puedo recaer, y esto será una ganancia. O si la persona recayó en su consumo ram.
de benzodiacepinas porque tuvo una pelea muy fuerte con su cónyuge en la siguiente

IN
fase de acción y tenga una pelea intentará llevar las cosas de tal manera que no termine Amor seco

en una franca pelea porque podrá decir “si me peleo habrá más chance de recaer” La raíz de esta planta,
llamada, seca y molida

IM
El tratamiento de una adicción es largo, las tasas de mantenimiento de abstinencia son en una bebida tiene
efecto parecido al Di-
bajas, las recaídas son una parte normal del proceso y es fundamental el apoyo de la sulfiram.
familia.

EL
Acciones del médico general para apoyar en el tratamiento

Se entiende que el tratamiento no lo dirige un médico general, pero desde la atención

primaria se puede motivar a la persona alertando a la persona sobre los riesgos de
PR
seguir consumiendo una sustancia de manera abusiva o dependiente. Podemos decir,
por ejemplo, “Sus bilirrubinas están elevadas junto con sus transaminasas lo que nos
indican que su hígado está funcionando mal por el alcohol, si Ud. sigue bebiendo
como ahora probablemente su hígado empiece a fallar y Ud. puede desarrollar cirrosis
Palta (pepa)
O

La pepa de la palta ra-

El mejor momento para motivar al cambio a una persona es en época llada, secada y molida
agregada a una bebida
de crisis y no hay peor crisis que cuando una persona llega a urgen-
NT

da también esos efec-

cias, con dolor, miedo y preocupación por la cuenta. tos.
ME

La psicoeducación es importante en personas con datos sugerentes de consumo abu-

sivo. Por ejemplo, en personas que cada fin de semana llegan con contusiones por
peleas bajo efectos de las sustancias.
CU

No sirve reñir al paciente, lo importante es ser objetivos y mostrar las consecuencias

de la adicción sin nunca emitir juicios de valor respecto a lo que hace el paciente.

Se deben tratar las intoxicaciones, favorecer la adherencia al tratamiento, alentando a

DO

seguir en grupos de autoayuda o el tratamiento psicoterapéutico.

Deben prevenir las recaídas, acá debemos diferenciar recaída de desliz, desliz es
cuando la persona consume la sustancia, puede llegar a intoxicarse, pero no vuelve a
entrar al ciclo, en la recaída vuelve al ciclo y vuelve por la sustancia. Pero también los
deslices pueden llevar a una recaída, es ahí en el desliz donde deben llevar a cabo una

238
charla puntual, enérgica, para que la persona no recaiga. Si se debe avisar a los fami-
liares, háganlo.

También es labor de los médicos generales reducir las morbilidades y consecuencias

generadas por el uso de sustancias. Acá se debe hacer el tratamiento, como por ejem-
plo administrar vitamina B1 a un alcohólico para prevenir el síndrome de Wernicke-
Korsakoff, recetarán benzodiacepínicos en una persona que ha estado bebiendo mu-

AR
cho para evitar que desarrolle un síndrome de abstinencia o delirium tremens, tratar
un cuadro de taquicardia severa, administrar benzodiacepínicos en alguien que está
teniendo un mal viaje por el uso de alucinógenos, etc. Y también corresponde que
sepan identificar problemas comórbidos, trastornos de ansiedad, depresión o de per-

IN
sonalidad o bipolar en estas personas pues esto va a significar que la persona vaya a
un psiquiatra, recuerden que estas comorbilidades se llaman patologías duales y la
patología dual debe ser siempre tratada por un psiquiatra.

IM
Lugares de tratamiento

 Hospital general: Intoxicaciones severas, delirium secundario a abstinencia, con-

EL
diciones médicas asociadas urgentes como encefalopatía hepática, taquicardia
por cocaína, delirium con fluctuaciones del nivel de conciencia.

 Hospital psiquiátrico: Trastornos mentales inducidos por sustancias como psicosis

PR
secundaria a cocaína, cuadro depresivo por cese de consumo de cocaína, sín-
drome de abstinencia del alcohol, patología mental asociada y grave, trastorno
de pánico y uso de cocaína, alcoholismo y depresión.

 Tratamiento ambulatorio: Pacientes que “funcionan bien” (estudiantes, trabaja-

dores). Es importante salvaguardar la capacidad de poder realizar estas activida-
O

des. Solamente si el trabajo o lugar de estudio es un factor de riesgo para la

NT

recaída se debería suspender esta actividad, por ejemplo, un alcohólico que tra-
baja en un bar.

 Hospital de día: Para pacientes con alto riesgo de recaída o que requieren inter-
ME

venciones intensivas. Por ejemplo, una persona que se queda sola porque su
cuidador no las puede ver todo el tiempo, de manera que la familia lo deje ahí
en la mañana y lo recoja en la noche.
CU

 Comunidades terapéuticas: Para pacientes con notable deterioro del funciona-

miento (previa evaluación de las posibilidades del beneficio para el paciente).
Generalmente indicados para personas que han terminado en situación de calle,
que han perdió las rutinas como la hora de despertarse, asearse, tener una rutina.
DO

No todos son candidatos, por ejemplo personas con rasgos muy marcados de
personalidad disocial o límite podrían alterar la convivencia entre los miembros
de la comunidad. Se entiende que en una comunidad terapéutica todos ahí son
adictos o adictas y todos viven, conviven e interactúan para su rehabilitación,
todo guiado por terapeutas, psicólogos, etc.

239
  Intervenciones farmacológicas
De momento no existe un tratamiento farmacológico que cure las adicciones,
existen algunos medicamentos que se usan para disminuir la ansiedad de con-
sumo o “craving” pero en sí el tratamiento es principalmente psicoterapéutico.
En situaciones específicas se pueden usar medicamentos:

- Naloxona: Antagonista opioide, se usa en intoxicación por opioides.

AR
- Flumazenilo: Se usa en intoxicación por benzodiacepinas.
- Benzodiacepinas: Se usan en los síndromes de abstinencia de benzodiacepi-
nas o alcohol.
- Disulfiram (Antabuse®) como medida de disuasión del alcohol. Es un inhibi-

IN
dor de la enzima acetaldehido deshidrogenasa, que evita que el acetal-
dehído, un subproducto del metabolismo del alcohol, se transforme en ace-
tato. Esto produce acumulación de acetaldehído en el organismo del consu-

IM
midor produciendo muchos síntomas físicos desagradables como cefalea, ru-
befacción, náuseas, vómitos, malestar físico intenso. En casos graves se puede
producir la muerte.

EL
Recetar Disulfiram a una persona sin que lo sepa es una falta a la ética
médica, la persona debe estar de acuerdo en usar el medicamento.
PR
- Metadona: Un opioide usado en adictos a la heroína, este opioide tiene vida
media más larga y una potencia menor que otros opioides. Esto es suficiente
como para evitar el síndrome de abstinencia que en gran parte es lo que
obliga a la persona a seguir consumiendo otros opioides. Luego de un
tiempo puede bajar la dosis de metadona hasta que la persona no la consuma
O

más.
NT

Tratamiento específico de trastornos psiquiátricos o somáticos

Intervenciones psicosociales:
ME

 Psicoeducación al paciente y a su familia.

 Terapia cognitivo conductual.
 Terapia de grupo.
CU

 Terapia familiar.
 Grupos de autoayuda: Alcohólicos Anónimos, Narcóticos Anónimos.
 Hipnosis.
DO

240
 DO
CU
ME
NT
O
PR
EL
IM
IN

241
AR