Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
IDENTITAS PASIEN
A. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien di Ruang IGD RSUD Asy
Syifa pada tanggal 25 Januari 2018, serta didukung catatan medis pasien.
Keluhan utama : Kejang
Keluhan tambahan : Demam, batuk, pilek
Riwayat Penyakit Sekarang:
1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami demam diukur dengan thermometer oleh
ibu pasien suhu 37,8oC yang sebelumnya diawali dengan batuk berdahak dan pilek. Demam
dirasakan terus menerus awalnya tidak terlalu tinggi, pasien tidak mengalami kejang, tidak
disertai menggigil dan tidak mengigau selama tidur. Tidak terdapat sesak napas. Tidak terdapat
keluhan gusi berdarah maupun bintik-bintik merah pada seluruh badan. Tidak terdapat keluhan
nyeri maupun tersendat-sendat saat buang air kecil. Buang air kecil terakhir sebanyak 4 kali
sehari, berwarna kuning jernih. Keluhan muntah maupun diare disangkal oleh ibu pasien. Pasien
masih mau minum dan nafsu makannya baik.
6 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien dirasakan demam yang semakin tinggi diukur
dengan thermometer oleh ibu pasien suhu 38,7 oC dan terus menerus disertai dengan batuk dan
pilek, kemudian oleh ibu pasien dikompres dan diberikan obat penurun panas (paracetamol).
1 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien masih mengalami demam yang semakin tinggi
diukur dengan thermometer oleh ibu pasien suhu 40,2 oC, batuk, pilek, dan pasien mengalami
kejang. Kejang sebanyak dua kali, kejang pertama berlangsung kurang lebih 5 menit dan kejang
terjadi saat pasien demam tinggi. Selama kejang seluruh badan kelojotan, mata melirik keatas,
mulut tertutup rapat dan pasien tidak sadar selama kejang. Setelah kejang pasien sadar dan
langsung menangis. Pasien langsung dibawa kebidan didekat rumah. Selang waktu 15 menit
dari kejang pertama pasien mengalami kejang kedua kalinya yang berlangsung kurang lebih 15
menit dan terjadi saat pasien demam tinggi. Selama kejang yang kedua, pasien tidak sadar,
seluruh badan kelojotan, mata melirik keatas, mulut tertutup rapat. Pasien diberikan obat
diazepam per rektal oleh bidan dan langsung dirujuk ke RSUD kota Semarang.
Pasien tampak sakit sedang, kejang (-), serta demam dirasakan naik turun. Batuk (+), pilek
(+). BAK dan BAB tidak ada keluhan, pasien bisa makan dan minum.
Pasien tampak sakit sedang, kejang (-), demam dirasakan naik turun. Batuk (+), pilek (+).
BAK dan BAB tidak ada keluhan, pasien bisa makan dan minum
2
Hari ke-3 perawatan di rumah sakit :
Pasien tampak aktif, demam (-), kejang (-), batuk pilek berkurang. Acc pulang sore.
Sebelumnya, pasien juga pernah mengalami kejang pada bulan Mei 2015 (usia 8 bulan)
Agustus 2015 (usia 11 bulan), kejang masing-masing sebanyak satu kali, lama kejang
berlangsung tidak pernah lebih dari 5 menit, kejang selalu disertai dengan demam tinggi, serta
terdapat batuk dan pilek sebelumnya, kejang berhenti sendiri dan setelah kejang pasien langsung
menangis,. Hal tersebut menyebabkan pasien dirawat di RSUD Semarang ruang Nakula lantai
IV.
Ibu pasien mengaku pasien tidak memiliki alergi.. Riwayat sakit telinga, sakit gigi, atau
trauma di kepala disangkal.
Tidak terdapat riwayat kejang saat demam maupun penyakit epilepsi dalam keluarga pasien.
Ibu pasien biasa memeriksakan kandungannya secara teratur di bidan 1 kali setiap bulan
sampai usia kehamilan 6 bulan dan 2 kali setiap bulan dari usia kehamilan 6 bulan sampai 9
bulan. Selama hamil ibu mengaku mendapat imunisasi TT 2 kali di bidan. Ibu tidak pernah
menderita penyakit selama hamil. Riwayat perdarahan, trauma, minum jamu, minum alkohol
dan merokok disangkal. Obat – obatan yang diminum selama kehamilan adalah vitamin dan
tablet penambah darah.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik.
Pasien merupakan anak perempuan kedua dari ibu P2A0 dengan usia kehamilan cukup
bulan yaitu 39 minggu, lahir secara sectio ceasarea atas indikasi letak sungsang, persalinan
ditolong oleh dokter spesialis kandungan, anak lahir langsung menangis, berat badan lahir 2800
gram. Ibu tidak mengingat panjang badan lahir, lingkar kepala, dan lingkar dada saat lahir.
3
Riwayat Pemeliharaan Postnatal :
Pemeliharaan postnatal dilakukan di posyandu dan puskesmas dengan anak dalam keadaan
sehat.
Pertumbuhan : Berat badan lahir 2800 gram. Panjang badan lahir ibu tidak ingat.
Berat badan saat ini 7,7 kg, Panjang badan saat ini 72 cm. Setiap kontrol ke
posyandu anak selalu dalam keadaan sehat dan kondisi anak dicatat pada
KMS.
Perkembangan : Tengkurap : 3 bulan
Duduk : 6 bulan
Mengoceh : 7 bulan
Merangkak : 8 bulan
Berdiri : 12 bulan
Saat ini anak berusia 1 tahun 1 bulan sudah bisa berdiri dan berjalan dengan berpegangan.
Tidak ada gangguan perkembangan, mental, maupun emosional.
Kesan: Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur.
Riwayat Imunisasi :
BCG : pernah, saat umur 1 bulan.
Hepatitis B : pernah 3x, setelah lahir dan saat umur 1 dan 6 bulan.
Polio : pernah 4x, setelah lahir, dan saat umur 2, 4, dan 6 bulan.
DPT : pernah 3x, saat umur 2, 4, dan 6 bulan.
Campak : pernah 1x, saat umur 9 bulan
Kesan : Anak telah mendapat imunisasi dasar sesuai dengan usia anak.
4
Riwayat Keluarga Berencana :
Ibu tidak mengikuti program KB.
Data Perumahan :
Kepemilikan rumah : rumah pribadi
Keadaan rumah : dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 ruang tamu,
1 dapur. Limbah dibuang ke selokan sekitar. Sumber air minum
adalah air galon isi ulang, sumber air untuk mencuci dari PAM.
Terdapat jendela di setiap ruangan dan sering dibuka. Pencahayaan
dan ventilasi rumah cukup.
Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan dan padat.
B. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 16 Oktober 2015 pukul 08.00 WIB
Anak perempuan usia 1 tahun 1 bulan, berat badan sekarang 7,7 kg, panjang badan 72 cm.
HR : 120x/menit, reguler
RR : 26 x/menit, reguler
Suhu : 37,40C
Nadi : isi dan tekanan cukup
Status Generalis
- Kepala : Normosefal, rambut hitam, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, UUB
dbN.
- Mata : Pupil bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+,
5
edema palpebral -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata cowong -/-
- Hidung : Bentuk hidung normal, sekret +/+, nafas cuping hidung -/-, epistaksis -/-
- Telinga : Bentuk telinga normal, discharge -/-, membran timpani intak +/+
- Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), perdarahan gusi (-), lidah kotor (-)
- Tenggorok : T1-T1 mukosa hiperemis (-), mukosa faring hiperemis (+), kripta melebar (-),
Detritus (-).
- Leher : Simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening
- Aksilla : Tidak ada pembesaran KGB
- Thoraks
Jantung
Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi iktus kordis
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V MCL sinistra
Perkusi : Batas jantung sulit ditentukan
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi,
retraksi (-)
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Sulit dilakukan
Auskultasi : Suara nafas vesikuler di kedua hemitoraks, rhonki -/-, wheezing -/-
- Abdomen
Inspeksi : Perut datar, simetris
Auskultasi : Bising usus (+)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), tidak teraba pembesaran hepar maupun lien
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-) turgor normal (kembali < 2 detik).
- Genitalia : Perempuan. Dalam batas normal.
- Anus : Dalam batas normal
- Ekstremitas :
6
- Pemeriksaan Neurologis
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
DARAH RUTIN
KIMIA KLINIK
7
D. PEMERIKSAAN KHUSUS
- Data Antropometri
Anak perempuan usia 1 tahun 1 bulan, berat badan 7,7 kg, panjang badan 72 cm.
• WAZ = (BB – Median) / SD = (7,7 – 9,8) / 1,1 = - 1,9 (BB normal)
• HAZ = (TB – Median) / SD = (72 – 75,5) / 2,90 = - 1,20 (TB normal)
• WHZ = (BB – Median) / SD = (7,7 – 8,9)/ 0,9= - 1,08 (normal)
Kesan : perawakan normal, gizi baik
III. RESUME
Telah diperiksa seorang anak perempuan berusia 1 tahun 1 bulan, BB 7,7 kg, PB 72 cm dengan
keluhan demam yang dialami pasien 1 hari sebelum masuk rumah sakit yang sebelumnya
diawali oleh batuk dan pilek, demam diukur dengan thermometer oleh ibu pasien suhu 37,8oC.
Demam dirasakan semakin lama semakin tinggi meskipun sudah diberikan paracetamol sirup,
hingga 1 jam sebelum masuk rumah sakit suhu mencapai 40,2 oC, dan pasien mengalami kejang.
Kejang sebanyak dua kali, kejang pertama berlangsung kurang lebih 5 menit kemudian pasien
sadar sendiri dan langsung menangis kemudian pasien dibawa kebidan. Selang waktu 15 menit
dari kejang pertama pasien mengalami kejang kedua kalinya yang berlangsung kurang lebih 15
menit. Selama kejang pasien tidak sadar, seluruh badan kelojotan, mata melirik keatas, mulut
tertutup rapat. Pasien diberikan obat diazepam per rektal oleh bidan.
Sebelumnya, pasien juga pernah mengalami kejang pada bulan Mei 2015 (usia 8
bulan), Agustus 2015 (usia 11 bulan), kejang masing-masing sebanyak satu kali, lama kejang
berlangsung tidak pernah lebih dari 5 menit, kejang selalu disertai dengan demam tinggi, serta
terdapat batuk dan pilek sebelumnya, kejang berhenti sendiri dan setelah kejang pasien langsung
menangis. Ibu pasien pernah mengalami kejang satu kali saat demam tinggi sewaktu masih
kecil. Kakak pasien juga pernah mengalami kejang saat demam tinggi ketika berusia 1 tahun.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran
compos mentis, kesan gizi baik, mukosa faring hiperemis, sekret pada hidung. Pada
pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kelainan patologis.
Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya penurunan hematokrit dan
leukositosis. Pemeriksaan antropometri menunjukkan kesan gizi baik.
8
IV. DIAGNOSIS BANDING
Observasi Kejang
1. Cerebral
a. Akut Sesaat
a) Infeksi
- Ekstrakranial
Kejang Demam Simpleks
Kejang Demam Kompleks
- Intrakranial
Meningitis
Ensefalitis
Meningoensefalitis
b) Gangguan elektrolit
c) Gangguan metabolik
d) Gangguan kardiovaskular
e) Keracunan
b. Kronik berulang
a) Epilepsi
2. Non-cerebral
a. Tetanus, Tetani
Demam
Demam kurang dari 3 hari:
1. ISPA
a. Atas
a) Faringitis
b) Tonsillitis
c) Sinusitis
d) Rhinitis
b. Bawah
9
a) Bronkopneumonia
b) Bronkiolitis
c) Pneumonia
d) OMA
2. Demam Dengue
3. DHF
V. DIAGNOSIS KERJA
VI. PENATALAKSANAAN
1. Non Medikamentosa
- Diet : ASI, makan dan minum biasa sama seperti sebelum anak sakit
- Evaluasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
- Observasi kejang
- Edukasi
2. Medikamentosa
- Infus RL30,8 cc/jam ~ 10 tpm
- Paracetamol i.v 80 mg, interval minimal 6 jam , bila suhu >39oC
- Cefotaxim i.v 3 x 150 mg
- Diazepam i.v 2,5 mg (i.v pelan), bila kejang
- Paracetamol Syrup (125 mg/5 ml) 3 x 1 cth
- Ambroxol syrup (15mg/5ml)2x ½ cth
- Asam Valproat syrup (250mg/5ml)2x60 mg~ 2 x ¼ cth
10
e. Bila anak kejang, jangan panik, longgarkan pakaian anak, beri diazepam melalui dubur
anak dengan posisi anak terlentang miring, bila tidak berhenti segera dibawa ke rumah
sakit terdekat.
IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
X. FOLLOW UP HARIAN
11
15/10/20 Demam naik turun HR : 98x/m - Infus RL 10 tpm
15 , RR : 24x/m - Inj. Cefotaxim 3 x 150 mg i.v
kejang (-), batuk T : 37,8 oC
- Inj. Dexamethason 3x 1/3 amp.
pilek (+)
- Inj. Paracetamol 3x80 mg, jk
t>38,5
- P.O :
- Pamol 3x 0,8 cc drop
- Diazepam 3x 1,5 mg
- Metilprednisolon 1/6, CTM 1/12,
Rhinofed 1/6, Ambroxol 1/6 (XII
pulveres 3x1 )
Cek DR besok.
16/10/20 Demam (-), HR : 98x/m - Infus RL 10 tpm
15 kejang (-), batuk RR : 24x/m - Inj. Cefotaxim 3 x 150 mg i.v
pilek berkurang T : 36,8 oC
- Inj. Dexamethason 3x 1/3 amp.
- Inf. Paracetamol 3x80 mg, jk
t>38,5
- P.O :
- Pamol 3x 0,8 cc drop
- Diazepam 3x 1,5 mg
- Metilprednisolon 1/6, CTM 1/12,
Rhinofed 1/6, Ambroxol 1/6 (XII
pulveres 3x1 )
- Cefadroxil 3x1/2 cth
- Asam Valproat 2x75 mg
- Acc pulang
12