Solicitud de Afiliación Establecimientos Comerciales

Fecha:

Tipo de Solicitud: Tipo de Afiliación:

☐ Nueva ☐ Comercio Electrónico ☐ Solicitar Pago ☐ Multicomercio
Actualización de Datos Tipo de Actualización:
Número de Afiliado: _____________________________ ☐ Act. Representante Legal ☐ Act. Razón Social ☐ Act. R.I.F.

DATOS GENERALES (SÓLO PARA USO DEL BANCO)

Afiliación Solicitada por: ☐ Bancas Especializadas ☐ Negocio Comercial ☐ Negocios Especiales ☐ Corresponsal No Bancario (CNB)

CADENA ☐ Nueva ☐ Existente / Nombre de la Cadena __________________________________ Código ___________________________

Código Ejecutivo Captador: Código Ubicación Área: Código Ejecutivo Especializado (Si aplica):

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

Razón Social: N° de R.I.F:

Nombre del Establecimiento: Código de Cuenta Cliente:

Avenida/ Calle: Edificio/ Residencia/ Casa:

Piso N° Ofic./Local: Urbanización: Sector Ciudad

Estado N° de Teléfonos: Nº de Fax Código Postal:

Dirección de Correspondencia:

Tipo de Sociedad: Capital Pagado: Tiempo en el Mercado: Ventas Promedio Mensual:

Correo Electrónico: Página Web:

DATOS DEL (LOS) REPRESENTANTE (S) LEGALES DEL ESTABLECIMIENTO

Apellidos y Nombres: C.I.: Cargo: Teléfono Habitación/ Celular: e-mail:

Avenida/ Calle: Edificio/ Residencia/ Casa: Piso/Nivel: Nro.: Urbanización:

Sector: Municipio: Ciudad: Estado: Zona Postal:

Apellidos y Nombres: C.I.: Cargo: Teléfono Habitación/ Celular: e-mail:

Avenida/ Calle: Edificio/ Residencia/ Casa: Piso/Nivel: Nro.: Urbanización:

Sector: Municipio: Ciudad: Estado: Zona Postal:

AFILIACIÓN A LOS SISTEMAS

"Quien (es) suscribe(en) en nombre de mi (nuestra) representada, identificada en la presente solicitud, declaro (declaramos) que: (i) Acepto (amos) y me (nos) adhiero (imos) a las Generales del Contrato de los Puntos de Venta para Tarjetas de Crédito y Tarjetas de Débito y
de Afiliación de Establecimientos para la Aceptación de Pagos a través del Servicio de Tarjetas de Crédito y Tarjetas de Débito que permitirán la utilización del sistema operativo para procesar los pagos y las transacciones que hagan los tarjetahabientes con las Tarjetas en
el Establecimiento con el propósito de adquirir bienes y servicios; así como aquellas que en el futuro las modifiquen o sustituyan total o parcialmente; (ii) conozco (conocemos) en su totalidad el contenido de las referidas Condiciones Generales por cuanto nos fueron
entregados previamente, y las mismas se encuentran disponibles en la página web del BANCO; y, (iii) estoy (estamos) conforme (s) con el monto de la Comisión aquí convenida, quedando entendido que el BANCO podrá efectuar la revisión de la misma reservándose el
derecho de modificarla previa notificación, de conformidad con lo establecido en la normativa vigente. Finalmente, de conformidad con las "Normas Relativas a la Administración y Fiscalización de los Riesgos Relacionados con los Delitos de Legitimación de Capitales y
Financiamiento al Terrorismo" dictadas por la Superintendencia de las Instituciones del Sector Bancario, y demás leyes que regulan la materia, declaro (declaramos) bajo fe de juramento no estar ni haber estado involucrado(s) en actividades ilícitas, y que el origen de los
fondos dispuestos por mi (nuestra) representada, son de procedencia lícita, tanto en origen como en destino. En razón de lo anterior autorizo (amos) expresamente al BANCO, a verificar por medios propios o contratados la información suministrada y exonero (amos) al
BANCO, de las responsabilidades a que hubiese lugar en caso de comprobarse la procedencia ilícita de capitales o datos falsos y dar así cumplimiento al establecido en las Normas Legales".

____________________________________________ _______________________________________________
Firma por el Establecimiento, C.I. Firma por el Establecimiento, C.I.
 ASPECTOS A EVALUAR (SÓLO PARA USO DEL BANCO)
Tipo de Zona donde está ubicado:
Tamaño del Local: (mts2)
☐ Comercial ☐ Turística ☐ Industrial ☐ Residencial

Posee Sucursales Los Bienes o Servicios al Público corresponden con la Categoría del Comercio: Nº de Empleados:
☐ Sí ☐ No ¿Cuántas?_________ ☐ Sí ☐ No ¿Cuántas? _________
Es Socio o Propietario de Otro Comercio: Aviso de denominación visible Inventario de Mercancía Visible
☐ Si ☐ No En Caso Afirmativo Indique el Nombre del Comercio: ☐ Si ☐ No ☐ Si ☐ No

Número de Cajas que Posee el Establecimiento: Número de Transacciones Mensuales Local Compartido con otra firma comercial Horario:
con Tarjetas:
☐ Sí ☐ No ☐ Diurno ☐ Nocturno ☐ Ambos

Observaciones________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__

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__

Funcionario que realizó la Inspección: Recomendado Por:

Nombre y Apellido:______________________ Cargo: __________________________ Firma: ________________________________

Fecha:________________________ Firma: _________________________________ Fecha: ________________________________

INFORME DE APRECIACIÓN (SÓLO PARA USO DEL BANCO)

Categoría Comercial: Código
Días de Diferido:
/ Nombre de Categoría Comercial
INFORME DE APRECIACIÓN (SÓLO PARA USO DEL BANCO)
Servicio de Mantenimiento POS con Empresa Contratista:
% de Retención I.S.L.R.: ☐ 5% ☐ 3% ☐ Exonerado
☐ SI ☐ NO

TASAS DE COMISIÓN
TASAS DE COMISIÓN PARA TARJETAS DE DÉBITO
TARJETAS DE CRÉDITO
VISA, MASTERCARD
PRIVADAS DEBITO VISA ELECTRON TODOTICKET
AMERICAN EXPRESS
(T5) Bonificación
TDC Propias: Locatel TDD Propias: ( (T1)Bonificación
Especial
( (TB) Beca Ayuda:
Otros Bancos Otros Bancos
Nacionales: Sambil Nacionales:
( (T2) Escolar (TT) Alimentación ( (TC) Beca:

Otros Bancos Otros Bancos J (TS)Suplencia:

Internacionales:
Otros Internacionales:
J (T4) Juguete Otros

FIRMAS DE APROBACIÓN
Coordinador / Gerente División / Gerente
Ejecutivo: Gerente Regional: Vicepresidente: Director:
Gerente de Zona: Territorial:

Recaudos:
Solicitud de Afiliación a Establecimiento Comerciales
Copia del RIF vigente y legible
Copia de Registro Mercantil y Actas de Asamblea en caso de Modificaciones
Copia de la C.I de los Representantes legales de la Empresa vigentes y legibles
Cuenta Corriente Activa en Banesco
Ultima declaración ISRL (solo para CNB)
Copia del certificado de Exoneración de I.S.L.R. si aplica.
Contrato de afiliación Incontestable Extracredito (aplica sólo para afiliación del producto extracredito)
Contrato de Teclado Abierto (aplica sólo para afiliación del producto Comercio Electrónico, Solicitud de Pago y Multicomercio)
Contrato de Convenio 36, Cliente- Banco (aplica para los operadores turísticos autorizados a realizar operaciones en divisas)
Copia del Certificado de MINTUR Vigente en el cual se asigna a Banesco como Banco Operador (aplica para los operadores turísticos autorizados a realizar operaciones en
divisas)

RIF: J-07013380-5 TC021 (12-08) / 10000096 / Banesco Banco Universal, C.A.