You are on page 1of 21

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN dengan CEDERA KEPALA

DI RSUP DR.M DJAMIL PADANG

Keperawatan Medikal Bedah

ISTIQAMAH YULIAS
1741313063

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2018
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Landasan Teoritis dan Penyakit


1. Definisi
 Brain Injury atau Cedera Kepala adalah suatu gangguan traumatic dari
fungsi oak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan instestitial dalam
substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak (Batticaca,
2008).
 Cidera kepala atau trauma kepala adalah gangguan fungsi nirmal otak
karena trauma baik trauma tumpul maupun trauma tajam. Defisit
neurologis terjadi karena robeknya substansia alba, iskemia dan pengaruh
masa karena hemorrhagic, serta edema cerebral disekitar jaringan otak
(Batticaca, 2008).
 Menurut Brain Injury Assosiation of America (2018) cedera kepala
adalah suatu kerusakan pada kepala bukan bersifat hereditas, congenital
degenerative, maupun trauma lahir. Tetapi disebabkan serangan/benturan
fisik dari luar yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang
mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif, fungsi fisik, aktifitas
metabolic, dan kemampuan fungsi sel saraf pada otak.
Terdapat dua tupe dari cidera kepala yaitu traumatic dan non traumatic.
Traumatic Brain Injury (TBI) atau cedera kepala traumatik adalah perubahan
fungsi otak yang disebabkan oleh faktor eksternal seperti jatuh, seragan,
kecelakaan bermotor, olah raga, luka tembak, ledakan, dan lain-lain. Cidera
traumatic dibagi menjadi luka tertutup (non-penetrating) dan terbuka
(penentrating). Sedangkan non-traumatik brain injury adalah perubahan fungsi
otak karena faktor internal seperti stroke (hemorrhage, pembekuan darah),
meningitis, encephalitis, tumor, metabolic disorder, keracunan kimia, narkotika,
dan lain-lain (Brain Injury Assosiation of America, 2018).
2. Etiologi
a. Trauma oleh benda tajam
Menyebabkan cedera setempat & menimbulkan cedera lokal.
Kerusakan lokal meliputi Contusio serebral, hematom serebral,
kerusakan otak sekunder yang disebabkan perluasan masa lesi,
pergeseran otak atau hernia.
b. Trauma oleh benda tumpul & menyebabkan cedera menyeluruh
(difusi)
Kerusakannya menyebar secara luas & terjadi dalam 4 bentuk: cedera
akson, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan otak menyebar,
hemoragi kecil multiple pada otak koma terjadi karena cedera
menyebar pada hemisfer cerebral, batang otak atau kedua-duanya.

3. Manifestasi Klinis
a. Nyeri yang menetap atau setempat.
b. Bengkak pada sekitar fraktur sampai pada fraktur kubah cranial.
c. Fraktur dasar tengkorak: hemorasi dari hidung, faring atau telinga
dan darah terlihat di bawah konjungtiva,memar diatas mastoid (tanda
battle),otorea serebro spiral (cairan cerebros piral keluar dari telinga),
minorea serebrospiral (les keluar dari hidung).
d. Laserasi atau kontusio otak ditandai oleh cairan spinal berdarah.
e. Penurunan kesadaran.
f. Pusing / berkunang-kunang.
g. Absorbsi cepat les dan penurunan volume intravaskuler
h. Peningkatan TIK
i. Dilatasi dan fiksasi pupil atau paralysis edkstremitas
j. Peningkatan TD, penurunan frek. Nadi, peningkatan pernafasan

4. Pemeriksaan Penunjang dan Diagnostik

Pemeriksaan CT scan kepala masih merupakan gold standard


bagi setiap pasien dengan cedera kepala. Berdasarkan gambaran CT scan
kepala dapat diketahui adanya gambaran abnormal yang sering menyertai
pasien cedera kepala (French, 1987). Jika tidak ada CT scan kepala
pemeriksaan penunjang lainnya adalah X ray foto kepala untuk melihat
adanya patah tulang tengkorak atau wajah (Willmore, 2002).
CT-Scan adalah suatu alat foto yang membuat foto suatu objek
dalam sudut 360 derajat melalui bidang datar dalam jumlah yang tidak
terbatas. Bayangan foto akan direkonstruksi oleh komputer sehingga objek
foto akan tampak secara menyeluruh (luar dan dalam). Foto CT-Scan akan
tampak sebagai penampang penampang melintang dari objeknya. Dengan
CT-Scan isi kepala secara anatomis akan tampak dengan jelas. Pada
trauma kapitis, fraktur, perdarahan dan edema akan tampak dengan jelas
baik bentuk maupun ukurannya (Sastrodiningrat, 2006).
Indikasi pemeriksaan CT-scan pada kasus trauma kepala adalah
seperti berikut (Irwan, 2009).:
a. Bila secara klinis didapatkan klasifikasi trauma kepala sedang dan berat
b. Trauma kepala ringan yang disertai fraktur tengkorak
c. Adanya kecurigaan dan tanda terjadinya fraktur basis kranii
d. Adanya defisit neurologi, seperti kejang dan penurunan gangguan
kesadaran.
e. Sakit kepala yang hebat.
f. Adanya tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial atau herniasi
jaringan otak
g. Mengeliminasi kemungkinan perdarahan intraserebral.

5. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan

Penatalaksanaan awal penderita cedara kepala pada dasarnya


memiliki tujuan untuk memantau sedini mungkin dan mencegah cedera
kepala sekunder serta memperbaiki keadaan umum seoptimal mungkin
sehingga dapat membantu penyembuhan sel-sel otak yang sakit.
Tujuan utama protokol perawatan intensif adalah mencegah
terjadinya kerusakan sekunder otak yang telah mengalami cedera. Prinsip
dasarnya adalah bila sel saraf diberikan suasana yang optimal untuk
pemulihan, maka diharapkan sel tersebut dapat pulih dan kembali ke
fungsi normal. Terapi medikamentosa antara lain cairan intravena,
hiperventilasi, manitol, furosemid, steroid, barbiturate dan antikejang.
a. Cairan intravena
Cairan intravena harus diberikan sesuai kebutuhan untuk
resusitasi dan mempertahanakan normovolemia. Keadaan
hipovolemia pada pasien sangatlah berbahaya. Cairan yang
dianjurkan untuk resusitasi adalah larutan Ringer Laktat atau
garam fisiologis. Kadar natrium serum perlu dimonitor pada pasien
dengan cedera kepala. Keadaan hiponatremia sangat berkaitan
dengan endema otak sehingga harus dicegah.
b. Hiperventilasi
Untuk sebagian besar pasien, keadaan normokarbia lebih
diinginkan. Perlakuan hiperventilasi yang agresif dan lama akan
menurunkan kadar PaCO2 yang menyebabkan vasokonstriksi berat
pembuluh darah serebral sehingga menimbulkan gangguan perfusi
otak. Hal ini terjadi terutama bila PaCO2 dibiarkan turun sampai di
bawah 30 mm Hg (4,0 kPa) Hiperventilasi sebaiknya dilakukan
secara selektif dan hanya dalam batas waktu tertentu. Umumnya,
PaCO2 dipertahankan pada 35 mmH. Hiperventilasi akan
mengurangi tekanan intrakranial pada pasien dengan perburukan
neurologis akibat hematoma intrakranial yang membesar, sampai
operasi kraniotomi emergensi dapat dilakukan.
c. Antikonvulsan
Epilepsi pascatrauma terjadi pada 5% pasien yang dirawat
di RS dengan cedera kepala tertutup dan 15% pada cedera kepala
berat.. Fenitoin atau fosfenitoin adalah obat yang biasa diberikan
pada fase akut. Untuk dewasa dosis awalnya adalah 1 g yang
diberikan secara intravena dengan kecepatan pemberian tidak lebih
cepat dari 50 mg/menit. Dosis pemeliharaan biasanya 100 mg/8
jam, dengan titrasi untuk mencapai kadar terapetik serum. Pada
pasien dengan kejang berkepanjangan, diazepam atau lorazepam
digunakan sebagai tambahan selain fenitoin sampai kejang berhenti.
d. Manitol
Manitol digunakan untuk menurunkan tekanan intrakranial
(TIK) yang meningkat. Sediaan yang tersedia cairan manitol
dengan konsentrasi 20% (20 gram setiap 100 ml larutan). Dosis
yang diberikan 0.25 – 1 g/kg BB diberikan secara bolus intravena.

6. Komplikasi
Komplikasi utama trauma kepala adalah perdarahan, infeksi,
edema dan herniasi melalui tontronium. Infeksi selalu menjadi ancaman
yang berbahaya untuk cedera terbukja dan edema dihubungkan dengan
trauma jaringan. Uptur vaskular dapat terjadi sekalipun pada cedera
ringan; keadaan ini menyebabkan perdarahan di antara tulang tengkorak
dan permukaan serebral. Kompesi otak di bawahnya akan menghasilkan
efek yang dapat menimbulkan kematian dengan cepat atau keadaan
semakin memburuk (Wong et al, 2009).

B. Landasan Teoritis Asuhan Keperawatan


1. Pengkajian
a. Identitas Klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan,
agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, dan diagnosis
medis.
b. Keluhan Utama
Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran di
hubungkan dengan perubahan didalam intrakranial. Keluhan perubahan
perilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi
letargi, tidak responsif dan koma.
c. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Adanya riwayat trauma yang mengenai kepala akibat kecelakaan
lalu lintas, jatuh dari dari ketinggian dan trauma langsung dikepala.
Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran di hubungkan
dengan perubahan didalam intrakranial. Keluhan perubahan perilaku juga
umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak
responsif dan koma, muntah, takipnea, sakit kepala, lemah, luka di kepala,
paralise.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat
hipertensi, riwayat cedera kepala sebelumnya, DM, penyakit jantung
anemia, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-
obat adiktif, dan konsumsi alkohol yang berlebihan.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Mengkaji adanya keluarga dengan riwayat hipertensi dan diabetes
melitus.
4. Pengkajian 11 Pola Fungsional Gordon
a. Pola Persepsi dan Penanganan Kesehatan
Biasanya klien cedera kepala terjadi perubahan persepsi dan
penanganan kesehatan karena kurangnya pengetahuan tentang dampak
dari cedera kepala sehingga pasien merasa tidak berdaya dan
menimbulkan perubahan perilaku dan persepsi negatif terhadap diri
sendiri.
b. Pola Nutrisi dan Metabolik
Biasanya klien dapat mengalami kesulitan dalam menelan, nafsu
makan menurun, mual muntah karena peningkatan tekanan
intrakranial. Pada peningkatan tekanan intrakranial akan terjadi
muntah yang mengakibatkan adanya gangguan keseimbangan asam
basa seperti gangguan elektrolit dan hipoalbumin.
c. Pola Eliminasi
Biasanya terjadi perubahan pola eliminasi, klien akan ditemukan
inkontinensia urin sementara, ketidakmampuan mengkomunikasikan
kebutuhan dan ketidakmampuan mengendalikan kandung kemih
karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang kontrol
sfingter urine eksternal hilang atau berkurang. Selama periode ini,
dilakukan kateritasi intermiten dengan teknik steril. Inkontinensia urin
yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis yang luas. Pola
defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik.
d. Pola Aktivitas dan Olahraga
Ditemukan kesulitan dalam beraktivitas, kelemahan, kehilangan
sensasi atau paralisis. Mudah lelah, kesulitan istirahat, perubahan
tingkat kesadaran, perubahan tonus otot, paralisis (hemiplegia),
kelemahan umum.
e. Pola Istirahat dan Tidur
Biasanya klien mengalami gangguan pola tidur karena
peningkatan tekanan intrakranial, nyeri dan perubahan situasi dan
lingkungan karena hospitalisasi dapat mempengaruhi pola tidur dan
istirahat.
f. Pola Persepsi dan Kognitif
Biasanya klien akan mengalami gangguan penglihatan atau
pendengaran. Selain itu pasien terkadang mengeluh sakit kepala atau
pusing. Biasanya mengalami gejala pusing, sakit kepala, kelemahan,
baal pada ekstremitas. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan
memori atau proses berpikir.
g. Pola Konsep Diri- Persepsi Diri
Pada pasien timbul rasa cemas, rasa ketidakmampuam melakukan
aktivitas secara normal dan optimal. Pasien merasa tidak berdaya ,
tidak ada harapan, mudah marah dan tidak kooperatif.
h. Pola Koping dan Toleransi Stress
Biasanya klien akan mengalami stress akibat kondisi sakit saat ini.
Pola koping berbeda-beda tergantung pada paasien tersebut.
i. Pola Peran dan Hubungan
Biasanya pada sebagian besar klien akan mengalami gangguan
dalam melakukan perannya dalam berinteraksi sosial.
j. Pola Reproduksi Seksual
Biasanya terjadi perubahan dalam pemenuhan kebutuhan
seksualitas seperti penurunan gairah seksual akibat sakit yang dialami.
k. Pola Keyakinan
Biasanya klien terjadi perubahan dalam melakukan ibadah akibat
cedera kepala, defisit neurologis, tingkah laku yang tidak stabil dan
kelemahan.

5. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum : umumnya klien mengalami penurunan kesadaran,
gelisah, tanda-tanda vital : perubahan tekanan darah, nadi, pernapasan
dan suhu.
 Kepala : terdapat luka robek di kepala, memar dan lecet
 Rambut : biasanya tersebar merata
 Mata : biasanya terdapat pendarahan pada mata, adanya racoon
eye, hifema, gangguan pada fungsi penglihatan, reflek cahaya
berkurang
 Telinga : gangguan fungsi pendengaran, battle sign
 Hidung : adanya pendarahan dihidung, rhinore
 Mulut : mukosa bibir kering, gangguan perasa.
 Leher : biasanya tidak terjadi pembesaran Kelenjar Getah Bening.
 Dada : adanya penggunaan otot bantu nafas, bunyi nafas
tambahan
 Abdomen : biasanya tidak ada pembesaran hepar.
 Ekstremitas: biasanya terjadi kelemahan pada ekstremitas akibat
cedera
2. Diagnosa Keperawatan
 Gangguan perfusi jaringan serebral b.d cedera kepala
 Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera fisik
 Resiko Perdarahan b.d Trauma
 Kerusakan Integritas Kulit

3. Rencana Asuhan Keperawatan

No NANDA NOC NIC


1 Gangguan Perfusijaringanserebral Peningkatan Perfusi
perfusi Indikator : Serebral
jaringan Aktivitas:
serebral b.d 1. Tekanan intra kranial
cedera kepala diharapkan normal 1. Konsultasi dengan
2. Tekanan darah sistolik dokter untuk
diharapkan normal menentukan parameter
3. Tekanan darah hemodinamik dan
diastolik diharapkan mempertahankan
normal parameter
4. Sakit kepala hemodinamik dalam
diharapkan hilang rentang tersebut.
5. Mual muntah 2. Atasi hipertensi
diharapkan hilang dengan memperluas
6. Tingkat kesadaran volume atau inotropik
diharapkan normal atau agen
vasokonstriksi sesuai
Status neurologi indikasi untuk
Indikator : mempertahankan
1. Kesadaran diharapkan parameter
normal hemodinamik dan
2. Pusat kontrol motorik mempertahankan atau
3. Sensorik kranial dan mengoptimalkan
fungsi motorik tekanan perfusi
diharapkan normal serebral.
4. Tekanan intrakrania
diharapkan normal 3. Berikan dan tentukan
5. Ukuranpupil kadar obat vasoaktif
diharapkan normal sesuai indikasi untuk
6. Reaktivitas pupil mempertahankan
diharapkan normal parameter
7. Pola nafas diharapkan hemodinamik.
normal 4. Berikan agen untuk
8. Tekanan darah menambah volume
diharapkan normal intravaskular seperti
9. Denyut nadi koloin, darah dan
diharapkan normal kristaloid, jika tersedia.
5. Berikan penambahan
volume untuk
mempertahankan
parameter
hemodinamik sesuai
order.
6. Pertahankan Ht 33%
untuk hemodialisa.
7. Jika perlu,
phlebotomize pasien
untuk
mempertahankan Ht
tetap dalam rentang
yang diinginkan.
8. Pertahankan kadar
glukosa dalam batas
normal.
9. Konsultasi dengan
dokter untuk
menentukan posisi
kepala dan monitor
respon pasien terhadap
posisi kepalanya.
10. Hindari fleksi leher
atau fleksi panggul
atau lutut yang
berlebihan.
11. Berikan calcium
channel blockers
sesuai order.
12. Berikan vasopressin
sesuai order.
13. Berikan anti nyeri jika
tersedia.
14. Berikan anttikoagulan
sesuai order.
15. Monitor efek samping
terapi antikoagulan.
16. Monitor tanda-tanda
perdarahan.
17. Monitor status
neurologi.
18. Hitung dan monitor
tekanan perfusi
serebral.
19. Monitor TIK dan
respon neurologis
untuk aktiviitas
perawatan
20. Monitor tekanan
kardiovaskuler
21. Monitor status
respirasi: frekuensi,
irama dan kedalaman,
pCO2, pO2, pH dan
bikarbonat.
22. Monitor tanda-tanda
kelebihan cairan
seperti edema, ronkhi,
dan lain-lain.
23. Monitor hasil
laboratorium untuk
perubahan oksigenasi
atau keseimbangan
asam basa.
24. Monitor intake dan
output.

Manajemen Edema
Serebral
1. Monitor adanya
kebingungan,
perubahan pikiran,
keluhan pusing,
pingsan
2. Monitor status
neurologi dengan
ketat
3. Monitor status
pernapasan :
frekuensi, irama,
kedalaman
pernapasan
4. Berikan sedasi sesuai
keburtuhan
5. Hindari fleksi leher
6. Lakukan latihan
ROM pasif

Monitor neurology
Aktivitas:
1. Monitor ukuran,
bentuk, kesimetrisan,
dan reaktivitas pupil.
2. Monitor tingkat
kesadaran.
3. Monitor tingkat
orientasi.
4. Monitor GCS.
5. Monitor memori
sekarang, rentang
perhatian, memori
masa lampau, mood,
emosi, dan prilaku.
6. Monitor TTV
7. Monitor status
pernafasan.
8. Jika diindikasikan,
monitor parameter
hemodinamik invasif.
9. Monitor tekanan
intrakranial dan
tekanan
kardiopulmonal.
10. Pemantauan tekanan
intrakranial
11. Aktivitasnya:
12. Membantu
pemasangan alat
monitoring TIK
13. Berikan informasi
kepada keluarga dan
orang penting lainnya.
14. Tentukan skala dan
level transducer.
15. Irigasi sistem aliran.
16. Atur pengingat waktu.
17. Ambil sampel cairan
serebrospinal
18. Rekam gambaran TIK
dan analisa bentuk
gelombangnya.
19. Monitor tekanan
perfusi serebral.
20. Catat perubahan
respon pasien
terhadap stimulus.
21. Monitor TIK pasien
dan respon neurologis
untuk aktivitas
perawatan.
22. Monitor jumlah atau
[n]tingkat drainase
cairan serebrospinal
2 Nyeri Akut Pain Level, Pain Management
berhubungan - Pain control,  Lakukan
dengan agen - Comfort level pengkajian nyeri
cedera fisik Kriteria Hasil : secara
 Mampu komprehensif
mengontrol nyeri termasuk lokasi,
(tahu penyebab karakteristik,
nyeri, mampu durasi, frekuensi,
menggunakan kualitas dan faktor
tehnik presipitasi
nonfarmakologi  Observasi reaksi
untuk mengurangi nonverbal dari
nyeri, mencari ketidaknyamanan
bantuan)  Gunakan teknik
 Melaporkan bahwa komunikasi
nyeri berkurang terapeutik untuk
dengan mengetahui
menggunakan pengalaman nyeri
manajemen nyeri pasien
 Mampu mengenali  Kaji kultur yang
nyeri (skala, mempengaruhi
intensitas, respon nyeri
frekuensi dan  Evaluasi
tanda nyeri) pengalaman nyeri
 Menyatakan rasa masa lampau
nyaman setelah  Evaluasi bersama
nyeri berkurang pasien dan tim
 Tanda vital kesehatan lain
dalam rentang tentang
normal ketidakefektifan
kontrol nyeri masa
lampau
 Bantu pasien dan
keluarga untuk
mencari dan
menemukan
dukungan
 Kontrol lingkungan
yang dapat
mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
 Kurangi faktor
presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi dan
inter personal)
 Kaji tipe dan
sumber nyeri untuk
menentukan
intervensi
 Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi
 Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
 Evaluasi
keefektifan kontrol
nyeri
 Tingkatkan
istirahat
 Kolaborasikan
dengan dokter jika
ada keluhan dan
tindakan nyeri
tidak berhasil
 Monitor
penerimaan pasien
tentang manajemen
nyeri

Analgesic
Administration
 Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas, dan
derajat nyeri
sebelum pemberian
obat
 Cek instruksi
dokter tentang jenis
obat, dosis, dan
frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik
yang diperlukan
atau kombinasi dari
analgesik ketika
pemberian lebih
dari satu
 Tentukan pilihan
analgesik
tergantung tipe dan
beratnya nyeri
 Tentukan analgesik
pilihan, rute
pemberian, dan
dosis optimal
 Pilih rute
pemberian secara
IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
 Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik pertama
kali
 Berikan analgesik
tepat waktu
terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda
dan gejala (efek
samping)

3 Resiko  Blood lose severity Pencegahan Perdarahan


Perdarahan b.d  Blood koagulation
Trauma Kriteria hasil : Aktivitas :
1. Tidak ada 1. Monitor kemungkinan
hematuria dan terjadinya perdarahan
hematemesis pada pasien
2. Kehilangan darah 2. Catat kadar HB dan
yang terlihat Ht setelah pasien
3. Tekanan darah mengalami
yang terlihat kehilangan banyak
4. Tekanan darah darah
dalam batas 3. Pantau gejala dan
normal sistole dan tanda timbulnya
diastole perdarahan yang
5. Tidak ada distensi berkelanjutan 9cek
abdominal sekresi pasien baik
6. Hemoglobin dan yang terlihat maupun
hematokrit dalam yang tidak disadari
batas normal perawat)
7. Plasma, PT, PTT 4. Pantau factor
dalam batas koagulasi, termasuk
normal protrombin (Pt),
waktu paruh
tromboplastin (PTT),
fibrinogen, degradasi
fibrin, dan kadar
platelet dalam darah)
5. Pantau tanda-tanda
vital, osmotic,
termasuk TD
6. Atur pasien agar
pasien tetap bed rest
juka masih ada
indikasi pendarahan
7. Atur kepatenan/
kualitas produk / alat
yang berhubungan
dengan perdarahan
8. Lindungai pasien dari
hal-hal yang
menimbulkan trauma
dan bias
menimbulkan
perdarahan
9. Jangan lakukan
injeksi
10. Gunakan sikat gigi
yang lembut untuk
perawatan oral pasien
11. Gunakan alat ukur
elektrik yang
memiliki pinggiran
tepi saat pasien
mencukur
12. Hindari tindakan
invasive
13. Cegah memasukkan
sesuatu kedalam
lubang daerah yang
mengalami
perdarahan
14. Hindari pengukuran
suhu secar rectal
15. Jauhkan alat-alat berat
disekitar pasien
16. Instruksikan pasien
untuk menghindari/
menjauhi aspirasi atau
anti koagulan yang
lain
17. Instruksikan pasien
untuk menghindar
aspirin/ antikoagulan
yang lain
18. Instruksikan pasien
untuk emngkonsumsi
makanan yang
mengandung vit K
19. Cegah terjadi
konstipasi
20. Ajarkan pasien dan
keluarga untuk
mengenali tanda-
gejala terjadinya
perdarahan dan
tindakan pertama
untuk penanganan
selama perdarahan
berlangsung
4 Kerusakan Penyembuhan Luka : Perawatan Luka
Integritas Kulit Tujuan Primer Aktivitas :
Indikator :
1. Skin 1. Bersihkan balutan
approximation yang melekat dan
2. Pengeringan debris
Purulensi 2. Cukur rambut sekitar
3. Pengeringan serosa area yang rusak
dari luka 3. Catat karakteristik
4. Pengurangan luka
drainase dari luka 4. Catat karakteristik
5. Pengeringan drainase
seroanginosa dari 5. Bersihkan dengan
luka sabun antibakterial
6. Pengurangan area 6. Bersihkan area yang
yang kemerahan rusak pada air
7. Penguranagn mengalir
edema luka 7. Rendam pada larutan
8. Tingginya saline
temperatur kulit 8. Berikan perawatan
9. Bau luka pada tempat IV
Penyembuhan Luka : 9. Berikan perawatan
Tujuan Sekunder Hickman
Indikator : 10. Berikan perawatan
1. Granulasi pada venus sentral
2. Epitelisasi 11. Berikan perawatan
3. Pengeringan pada tempat insisi
purulensi 12. Berikan perawatan
4. Pengeringan serosa ulkus pada kulit
5. Pengurangan 13. Masase area sekitar
drainase luka untuk
6. Pengeringan menstimulasi sirkulasi
Seroanginosa 14. Gunakan TENS
7. Pengurangan area (Transcutaneous
kuit kemerahan Electrical Nerve
8. Edema Stimulation) untuk
9. Pengurangan area perbaikan perawatan
kulit yang luka
abnormal 15. Pertahankan
10. Pelepuhan kulit kepatenan pipa
11. Maserasi kulit drainase
12. Nekrosis 16. Gunakan salep kulit
13. Pengelupasan dengan tepat
14. Bau Luka 17. Balut dengan tepat
15. Ukuran Luka 18. Gunakan balutan yang
oklusif
19. Kuatkan balutan
20. Pertahankan teknik
balutan steril selama
perawatan luka
21. Inspeksi luka setiap
penggantian balutan
22. Bandingkan dan catat
dengan teratur setiap
penggantian balutan
23. Posisikan untuk
menghindari tegangan
pada luka, dengan
tepat.
24. Ajarkan pasien dan
anggota keluarga
prosedur perawatan
luka

4. Evaluasi

Untuk mengetahui apakah tujuan dan kriteria hasil yang kita inginkan
sudah tercapai sehingga masalah yang ada dapat diatasi, dan menilai
apakah implementasi yang kita lakukan sudah ideal,atau perlu menuju
tahap lanjut.
DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Suddarth (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8
volume 3, Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC.
A.Price, Sylvia .1995 .Patofisiologis Konsep Klinis Proses Penyakit .Jakarta :
EGC
C.Smeltzer, Suzzane .2001 .Keperawatan Medikal Bedah .Jakarta : EGC