RUMAH SAKIT UMUM Nama Pasien : ................................................

ASY SYIFA’ SAMBI No. RM : ................................................

Jl. Raya Bangak Simo Km. 7, Sambi, Boyolali 57376 Tgl Lahir/Umur : ...........................................L/P
Telp. (0276) 3294459, Fax. (0276) 3294459 Alamat : ................................................
( Tempelkan Stiker Identitas Pasien Jika tersedia )

PERSETUJUAN TINDAKAN Bangsal / Kelas : ................................................

KEDOKTERAN Tanggal / Jam : ................................................
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pelaksana tindakan :
Pemberi Informasi :
Penerima informasi * :
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat
TANDA
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
(√ )
1 Diagnosis
2 Dasar diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif
11 Lain-lain
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal diatas secara Tanda tangan Dokter
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien telah menerima informasi Tanda tangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi Penerima Informasi
kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :
Nama : ...................................................................................., Umur : .................. tahun,  L  P
Alamat : ..........................................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan ................................................................
Terhadap :  Saya,  Anak,  Istri,  Suami,  Orang tua,  Lainnya .................................
Nama : ..................................................................................., Umur : ................... tahun,  L  P
Alamat : ..........................................................................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk
resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh ilmu kedokteran bukanlah ilmu yang pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha
Esa.
Boyolali, tanggal..................................... Pukul ..................WIB
Saksi 1 Saksi 2 Yang Membuat Pernyataan
( Perawat / Bidan ) ( Pihak Keluarga Pasien )

( ........................................... ) ( .......................................... ) ( ......................................... )

Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
NB :  Beri tanda “v” pada pilihan yang sesuai

RM 12.1 RSAS/2016