ESTUDIO DE UN CASO CLÍNICO

CASO CLINICO

I HISTORIA PSICOLÓGICA

1.1 INFORMACION GENERAL:

Nombre
Sexo
Edad
Fecha de Nacimiento
Lugar de Nacimiento
Tiempo de Residencia en Juliaca :
Grado de Instrucción
Hermanos
Orden entre los Hermanos
Ocupación Actual
(taxista)
Estado Civil
Status Socioeconómico
Primera Entrevista
2017. Lugar de las Entrevistas
Particular.
N de Sesiones Semanales
: “Paco”
: Varón.
: 18 años
: 16 de junio de 2000.
: Puno
18 años.
: Técnico
Superior
incompleta.
: Juan 30 (1ro.)
Raul 25
(3ro.)
: el segundo.
: Transportista.
: Soltero
: Medio.
: 20 de Octubre de
: Consultorio
: dos veces por
semana una vez
por semana.

Estudiante:Nancy Ana Velasqez Mamani .

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1.2 ECTOSCOPIA:
Estado de gravedad aparente: No Grave.
Edad aparente: 18 años
Signo (s) destacado (s): Desarrollo sobresaliente de la Cabeza

1.3 ANAMNESIS

Tipo de Anamnesis : Indirecta

Calidad : Confiable
Persona Responsable : Madre del Paciente

1.4 OBSERVACIONES GENERALES:

Paco tiene 18 años de edad, es de contextura gruesa y de estatura

media;Tiene un tamaño de la cabeza considerable mayor al resto de
extremedidades en sus rasgos faciales resalta su tez blanca, cara redonda
labios delgados, ojos rasgados, cejas semipobladas nariz chica y orejas
pequeñas; su rostro en ocasiones luce sin afeitar, sus cabellos habitualmente
están peinados, aunque en algunas sesiones se observan desordenados. Por
lo general las uñas de sus manos presentan descuido en su limpieza.
Paco acude a las sesión inicial en compañía de su madre, quien es la que
solicita la consulta, en las demás sesiones Juan se presenta solo. En su vestir
por lo general usa un polo de manga corta, pantalón de tela y su calzado
presenta signos de descuido; en los días nublados y con temperatura baja, se
presenta vistiendo un buzo afranelado y zapatillas.
Aun así, mostraba disposición para contar lo que le pasaba y que por sobre
todo deseaba se le escuchara y no hacerle preguntas e interrogantes que
formaran parte del abordaje que se le realiza a todo paciente. Es por ello que
creímos conveniente aplazar la evaluación psicométrica. En el transcurso de
las sesiones se fue completando la historia psicológica y posteriormente se
pudo aplicar las pruebas respectivas.

1.5 ENFERMEDAD ACTUAL:

Motivo de consulta: Convulsiones

Tiempo de enfermedad: 18 años
Forma de inicio: Brusco.
Curso de enfermedad: Insidioso.
Síntomas principales: Convulsiones.
Estudiante:Nancy Ana Velasqez Mamani .
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1.6 MOTIVO DE CONSULTA:

Convulsiones mas Frecuentes no realtivos a enfermedades bacterianas sino por
estados de animo
1.7 DESCRIPCION CRONOLOGICA
Madre del paciente refiere que a la edad de 6 años : Durante el sueño presenta
“contracciones bruscas de los músculos” a lo que denomina convulsiones, estas duran
aprox. 1 minuto, seguido de esto se comienza a “relajar”, acompañado finalmente de
dificultad para respirar y salivación excesiva , recuperándose totalmente al transcurrir
aprox. 30 minutos .
Desde los 6 años hasta los 14 años recibe tratamiento solamente cuando se presentan
los síntomas en el centro de salud más cercano, las convulsiones se presentan aprox.
cada 6 a 8 meses .
A partir de los 18 años nota que las Convulsiones se hacen más próximas , ahora cada
3-4 meses ; por lo que acude a su centro de salud donde es referida a Juliaca para ser
tratada en el hospital Carlos Monje Medrano. En este hospital se le da como diagnóstico
“EPILEPSIA” y desde la fecha realiza su atención en dicho hospital, pero solo cuando
de presentan los síntomas.

1.8. FUNCIONES BILOGICAS

Apetito: Normal
Deposición : Semisólidad 1 vez al día
Sed : Normal
Sueño : Normal despueés de recibir medicación
Orina: Normal .3 veces al día

2. ANTECEDENTES

FISIOLOGICOS
Desarrollo físico:
Datos pre-natal y post-natal del nacimiento: termino; eutócico.
Desarrollo psíquico:
Comportamiento durante la niñez: Normal hasta los 6 años, posterior a eso se
percibe introvertida.
Desenvolvimiento en el medio escolar y familiar: Normal hasta los 6 años , posterior a
esto se retira del colegio por problemas de atención.

PATOLOGICOS
Enfermedades eruptivas: Niega
Inmunizaciones: Completas
Enfermedades anteriores : No refiere
Enfermedades venéreas: No refiere
Traumatismos: No refiere
Intervenciones Quirúrgicas : No refiere
Hospitalizaciones previas: No refiere

Estudiante:Nancy Ana Velasqez Mamani .

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FAMILIARES
Numero de personas que integran la familia: 5 personas, prácticas buenas de higiene
no práctica de hábitos nocivos.
Padre : No enfermedades metabólicas , hereditarias .
Madre: No enfermedades metabólicas , hereditarias .
Hermanos: No enfermedades metabólicas , hereditarias .

3. REVISION ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS

Generales:
Cabeza: Sin Alteracion
Ojos: Sin alteración
Oídos: Sin alteración
Nariz. Sin alteración
Boca: Sin alteración
Faringe y laringe: Sin alteración
Cuello: Sin alteración
Aparato respiratorio: No alteraciones
Aparato cardiovascular: No alteraciones
Aparato gastrointestinal: Ardor epigástrico
Aparato genito-urinario:´ No alteraciones
Aparato locomotor: No alteraciones
Piel y anexos: No alteraciones
Uñas: No alteraciones
Sistema linfático: No alteraciones

3.1. REVISION GENERAL

a.- Control de signos vitales

Presión arterial: 100/70
Frecuencia del pulso : 80
Frecuencia respiratoria 14
Temperatura : 35,6ºC
Peso Usual : 30 Kg Peso Actual : 32Kg
b.- Apreciación general
Estado general : No grave
Facies : No típica
Tipo constitucional: Ectomorfo
Actitud : Indiferente
Estado de nutrición : Mal estado de nutrición
Estado de hidratación: Signo del pliegue negativo , mucosas húmedas
Estado mental : LOTEP
Grado de colaboración : Buena
c.-Piel y faneras
Piel: No alteraciones
d.-Tejido celular subcutáneo
Cantidad : Regular , distribución: Regular
e.-Sistema linfático

Estudiante:Nancy Ana Velasqez Mamani .

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No se palpan adenopatías
f.- Aparato locomotor
Columna vertebral: Posición normal
Extremidades: No luxaciones
Músculos: Desarrollo : Normal, tono : Normal, fuerza : Normal

4. RESUMEN Y LISTA DE PROBLEMAS

 Convulsiones

5. DIAGNOSTICO

a) Diagnóstico Sindrómico :Síndrome Epiléptico

b) Diagnóstico Topográfico : Encéfalo
c) Diagnóstico Gnoseológico: Epilepsia generalizadas

d) Diagnóstico Diferencial Epilepsia focal compleja

Crisis psicógena
e) Diagnóstico etiológico: Idiopática

6. TRATAMIENTO
1.- Ácido Valproico :
750-2000 mg/día (20-60mg/kg) cada 6-12h

2.- Lamotrigina :
150-500 mg/día cada 12h

Estudiante:Nancy Ana Velasqez Mamani .