29/06/2018 Tire suas dúvidas sobre as novas regras dos planos de saúde - Jornal O Globo

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DEFESA DO CONSUMIDOR

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Tire suas dúvidas sobre as novas regras
dos planos de saúde
Regulamentação da ANS estabelece limites para a cobrança de franquia e coparticipação
por operadoras

POR O GLOBO    
29/06/2018 4:30 / atualizado 29/06/2018 7:41

Nova regulamentação da ANS estabelece 250 procedimentos que são isentos de coparticipação e franquia -
Bloomberg/Akio Kon

RIO - A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) anunciou, nesta quinta-feira, PUBLICIDADE

regras para a cobrança de franquia e coparticipação nos planos de saúde. A resolução

normativa 443, publicada no Diário Oficial da União, entrará em vigor em 180 dias e valerá
apenas para contratos novos.

VEJA TAMBÉM: Usuário de plano de saúde vai pagar até 40% de coparticipação e
franquia, segundo novas regras da ANS

LEIA MAIS: Cobrança de 40% de procedimentos médicos pode dobrar mensalidade de

plano de saúde
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BERNARDO MELLO FRANCO: Goooooool... é dos planos de saúde! CONSUMIDOR
Tire suas dúvidas
ENTENDA: Como funcionam os modelos de franquia e coparticipação nos planos de sobre as novas regras
dos planos de saúde
saúde 29/06/2018 4:30

Confira uma lista de perguntas e respostas organizadas a partir de informações da ANS e

de especialistas sobre a nova norma. Agora é lei:

montadoras terão que
fornecer carro reserva
a cliente 28/06/2018 16:00
PUBLICIDADE

Cobrança de 40% de
procedimentos
médicos pode dobrar
mensalidade de plano
de saúde 28/06/2018 13:05

Saiba o que não pode

ser cobrado pelos
planos de saúde
28/06/2018 12:13

inRead invented by Teads

O que é franquia?

O sistema é similar ao seguro de um carro, quando há um limite de custo pelo qual o cliente
se responsabiliza pelo pagamento. Neste caso, há duas formas de aplicação: o plano não se

responsabiliza pelas despesas até que seja atingido o limite estipulado no contrato ou limita
o acesso, fixando o valor da franquia por cada procedimento.

O que é coparticipação?

É o valor pago pelo consumidor à operadora, além da mensalidade, quando da realização

de um exame, consulta ou outro procedimento.

Qual é o limite para cobrança?

Nos planos individuais, o percentual de coparticipação

ECONOMIA é de 40%, e o limite de pagamento COMPARTILHAR BUSCAR

mensal é o valor da mensalidade, sendo o teto anual igual a 12 vezes a mensalidade. Nos
EM DESTAQUE Brasileiro que Mulher morre após se População brasileira "Sem palavras": Sete supermercados
ESPORTES assediouplanos
russa foi coletivos, o percentual
ferir compode chegar a 60%, e o limite
taça em... é oPortugal,
cresce em valor da mensalidadealemão
maisBild reedita do Rio se unem e
punido por... e... capa do 7 a 1... criam a rede...
50%. No ano isso, equivale a até 18 mensalidades.
 
O que acontece se os valores de coparticipação dos procedimentos realizados
ultrapassarem o limite?

No caso do limite mensal, o valor restante pode ser parcelado nos meses seguintes. No

entanto, quando é ultrapassado o teto anual (chamado de exposição financeira pela ANS),
os custos da utilização do plano de saúde serão integralmente pagos pela operadora, sendo
vedada a cobrança do valor excedente no ano subsequente.

Como o consumidor paga a coparticipação e a franquia?

Em ambos os casos, o pagamento é feito diretamente à operadora. A exceção são os planos

em que os consumidores têm em contrato direito à livre escolha. Nesse caso, em lugar de
levar os recibos para reembolso, eles seriam contabilizados no valor da franquia.

Como saber o quanto vou pagar? PUBLICIDADE

As operadoras terão que divulgar uma tabela com o preço praticado por procedimento para
que o consumidor possa saber o valor a ser pago.

A cobrança da mensalidade vem em separado da franquia e da coparticipação?

Atualmente, na maioria da vezes, a cobrança vem no mesmo boleto. A resolução não é

explicíta quanto à forma de cobrança. Mas entidades de defesa do consumidor já alertaram
a ANS para a necessidade de cobrança em separado. A principal preocupação é que a falta

de recursos para pagamento da coparticipação ou da franquia possa levar o usuário a ficar

inadimplemente com o plano de saúde. A lei estabelece que 60 dias consecutivos sem
pagamento da mensalidade podem levar ao rompimento do contrato. A falta de pagamento

da coparticipação, no entanto, não enseja a quebra unilateral do contrato pela operadora.

Por isso, a importância da cobrança em separado.

Um plano de saúde pode ter no mesmo contrato franquia e coparticipação?

A norma não impede que se utilize os dois instrumentos num mesmo contrato. No entanto,

a ANS não acredita que isso venha a acontecer de forma frequente, por causa do limite de
exposição financeira, que cria tetos para a cobrança mensal e anual. Na avaliação da
agência, isso pode dificultar a operacionalização de franquia e coparticipação em um

mesmo contrato.

Tenho um plano de saúde individual, sem coparticipação e franquia. Na data

do aniversário do contrato, quando é feito o reajuste, a operadora pode me

obrigar a incluir esses modelos de pagamento?

Esse tipo de contrato é de renovação automática, e qualquer mudança só pode ser feita com
o consentimento de ambas as partes. A mudança pode ser sugerida tanto pela operadora,
quanto pelo consumidor, mas a alteração não pode ser imposta.

E no caso dos contratos coletivos?

Nesse caso é feita uma repactuação anual e podem ser estabelecidos novos parâmetros. No
entanto, caso se deseje manter as regras atuais do contrato, isso poderá ser feito. A ANS

ressalta, no entanto, que não é possível fazer alteração parcial. Caso seja mudado o
percentual de coparticipação, por exemplo, o contrato terá que se adequar de forma
integral às novas normas, incluindo os limites de pagamento mensal e anual pelo

consumidor.

A coparticipação e a franquia incidem sobre todos os procedimentos?

https://oglobo.globo.com/economia/defesa-do-consumidor/tire-suas-duvidas-sobre-as-novas-regras-dos-planos-de-saude-22833662 1/3
29/06/2018 Tire suas dúvidas sobre as novas regras dos planos de saúde - Jornal O Globo

Não. A ANS listou 250 procedimentos que devem ser integralmente arcados pela

operadora. A lista contempla desde quatro consultas anuais com generalistas (como
clínicos, pediatras e ginecologistas) até procedimentos complexos e caros como
hemodiálise, quimioterapia, passando por exames pré-natais e testes feitos em bebês como

o do pezinho, da visão e da audição.

No caso dos procedimentos isentos, posso escolher onde realizá-los?

A norma permite que as empresas direcionem o consumidor dentro dos prestadores de

serviço da sua rede para a realização desses procedimentos, desde que respeitados os

prazos estabelecidos pelas regulamentações da ANS. Segundo especialistas, a medida visa

dar mais racionalidade ao uso da rede e, dessa forma, reduzir custos.

Posso ter descontos ou algum benefício por uso consciente dos PUBLICIDADE

procedimentos?

A nova resolução permite às operadoras de planos de saúde concederem descontos,

pontuação para trocas de produtos ou vantagens semelhantes que tenham por objetivo

incentivar o uso consciente dos procedimentos cobertos pelo plano.

Saiba como fica a situação dos segurados

Veja simulação de custos

Planos individuais Planos coletivos

Exemplo na nova regra

Coparticipação Coparticipação
Mensalidade e franquia limitadas a Mensalidade e franquia limitadas a

R$ 500 R$ 500/mês R$ 500 R$ 750/mês

Gasto mensal de até Gasto mensal de até

R$ 1 mil R$ 1.250
Como funciona o pagamento da coparticipação

40% é o percentual máximo que o usuário

pagará para cada procedimento
60%
No caso de um procedimento de R$ 2 mil

Valor devido R$ 800 Valor devido R$ 1.200

Mensalidade R$ 500 Mensalidade R$ 500
Coparticipação no mês R$ 500 Coparticipação no mês R$ 750

R$ 300 Valor que será cobrado na

fatura do mês seguinte
R$ 450
Valor máximo cobrado no ano

O pagamento extra não pode O pagamento extra não pode

ultrapassar o total da soma das ultrapassar o total da soma de 18
mensalidades no ano: neste exemplo, mensalidades: neste exemplo,

R$ 6 mil* R$ 9 mil*

Fonte:
*Em Idec os casos, alcançado o limite estabelecido pela ANS, a operadora é obrigada a arcar com o custo integral
ambos
** Em muitos planos empresariais a mensalidade fica a cargo do empregador

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