Catatan Pengobatan Massal Filariasis Oleh

Tenaga Pembantu Pelaksana (TPP) Eliminasi Penyakit Kaki Gajah

1. Pengobatan Tanggal : ……………………….. Tahun : …………….

2. Nama Desa : ………………………...

3. Jml penduduk binaan TPP, Golongan umur :

a. Umur 2 – 5 thn : ………………. Orang
b. Umur 6 – 14 thn : ………………. Orang
c. Umur > 14 thn : ………………. Orang

4. Jml kepala keluarga : ………………. Orang

5. Jml penduduk yang harus diobati : ………………. Orang

6. Jml penduduk yang diobati : ………………. Orang

7. Jml ditunda/tidak boleh diberi obat, alasan :

a. Ibu hamil : ………………. Orang
b. Ibu menyusui s/d 1 tahun : ………………. Orang
c. Orang yang sakit : ………………. Orang
d. Orang tua yang lemah : ………………. Orang
e. Penderita filaria dgn serangan akut : ………………. Orang
f. Anak usia < 2 tahun : ………………. Orang
g. Penderita dalam serangan epilepsy : ………………. Orang
h. Lain-lain : ………………. Orang

8. Jml penduduk yang tidak minum obat, alasan

a. Sedang bepergian : ………………. Orang
b. Menolak tanpa alasan : ………………. Orang

9. Jml penduduk dgn efek samping : ………………. Orang

Yang membuat laporan

Tenaga Pembantu Pelaksana

( ……………………… )