PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jln.Raya Bejen Kecamatan Bejen Kode Pos 56258
Telp (0294)3653020

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. : 445.4/ /VII/2016

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama : dr.Andrew Nugroho

NIP : 19831017 201001 1027

Jabatan : Dokter

Menerangkan bahwa ,

Telah meninggal Dunia pada hari Jum’at tanggal 22 Juli 2016 Pukul 01.15 WIB dengan
keterangan sebagai berikut :

Nama : Fajar ahmad azhar

Umur : 25 tahun

Alamat : Simping 03/02 Paremono Mungkid

Magelang
Dugaan Penyebab Kematian : Trauma thorax et causa KLL

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bejen ,
Yang Menyatakan