PROPOSAL PENGAJUAN KEGIATAN PENYULUHAN PENDIDIKAN

SEKS DI KELAS II KEPERAWATAN 2 SMKN 7 BANDAR LAMPUNG

Proposal Keperawatan Komunitas

Disusun oleh:
Nadhya ayuningtyas
Rani devika sari
Siti saodah
M. gigih bangsawan
Indira ariyani
Novi rahmawati
Agitha nanda nurmala
Masrurotul Ulyana Isna Setiawati
Gustiana Satra Dewi

POLTEKKES KEMENKES TANJUNG KARANG

JURUSAN KEPERAWATAN TANJUNG KARANG
PRODI DIV KEPERAWATAN TANJUNG KARANG
BANDAR LAMPUNG
2018
Kuesioner Sikap dan Pengetahuan Sex Bebas pada Remaja Kelas II Keperawatan
2 SMKN 7 Bandar Lampung

A. Data Umum Responden

1. Nama :
2. Sekolah :
3. J. Kelamin :
4. Umur :
5. Alamat :
B. Data Khusus Responden
1. Apakah anda tahu tentang Seks Pranikah ?
a. Sangat tahu b. Cukup tahu c. Tidak tahu
2. Bagaimana pendapat anda tentang seks pranikah ?
a. setuju b. Tidak setuju c. Ragu-ragu
3. Apakah anda mengetahui sebab dari seks pranikah ?
a. Ya b. Tidak
Jika tahu, apa saja penyebabnya
1……………………………………………………………………….
2……………………………………………………………………….
4. Tahukah efek dari Seks pranikah ?
a. Tau b. Tidak tahu
Jika tahu, Sebutkan apa saja efeknya ?
1……………………………………………………………………….
2……………………………………………………………………….
5. Apakah anda tahu kalau seks pranikah di Indonesia dilarang ?
a. Ya b. Tidak tahu
6. Mendapat pengetahuan tentang seks dari mana?
a. Teman b. Menonton VCD porno c. Pengetahuan lainnya………
7. Dalam bentuk apa seks yang anda lakukan pertama kali ?
a. Berciuman d. Sodomi
b. Meraba-raba e. Lainnya………………………………
c. Berhubungan badan
8. Dengan siapa anda melakukan seks pertama kali?
a. Teman/Pacar b. saudara c. Lainnya……………………………
 9. Apa perasaan anda saat melakukan seks pranikah pertama kali ?
a. Takut b. Bingung c. Senang d. Lainnya………………………
10. Seks sepertia apa yang anda jalani saat ini ?
a. Hanya sebatas ciuman
b. Hanya sebatas meraba-raba
c. Berhubungan badan dengan lawan jenis
d. berhubungan dengan sesame jenis (sodomi) e.
Lainnya……………………………………..
11. Berapa kali biasanya anda melakukan dalam satu bulan ?
a. 1 kali b. 2 kali c. > 2 kali
12. Apakah dalam melakukan hubungan sekd anda sering berganti pasangan ?
a. Ya b. Tidak
13. Apakah tiap kali berhubungan seks anda merasa puas ?
a. Ya c. Tidak
14. Apakah saat berhubungan seks pasangan anda meminta bayaran ?
a. Ya b. Kadang-kadang c. Tidak pernah
15. Jika menerima bayaran/imbalan dalam bentuk apa?
a. Uang b. Barang c. Tidak menerima
16. Apakah saat berhubungan seks anda dibayar oleh pasangan anda ?
a. Ya b. kadang-kadang d. Tidak pernah
17. Apakah dalam melakukan seks pranikah anda menggunakan pengaman ?
a.Ya b. Tidak Jika tidak apa alasannya ? …………………………..
18. Pernah mendapat kekerasan seksual ?
a. Pernah b. Tidak pernah
Jika pernah seperti apa contoh kekerasan yang di dapat ?
…………………………………………………………………………
C. Pertanyaan Mengenai Faktor-faktor penyebab Perilaku Seks Bebas
19. Apakah yang memotivasi anda melakukan seks bebas ?
a. suka sama suka
b. Pengaruh teman
c. Kepuasan/kesenangan
d. Ingin Tahu
e. Lainnya……………………………………………….
20. Apakah seks Pranikah juga dijadikan sebagai pekerjaan anda ?
 a. Ya b. Tidak
21. Dimana tempat biasanya anda melakukan seks pranikah ?
a. Sebuah rumah
b. kosan
c. gang sepi
d. bangungan kosong
22. Pernahkah anda melakukan seks dengan PSk ?
a. Ya b. Tidak
23. Pernahkah and mengalami penyakit kelamin ?
a. Pernah b. Tidak pernah
Jika pernah, penyakit kelamin apa ?
24. Orangtua mengetahui atau tidak jika anda melakukan seks pranikah ?
a. Ya b. Tidak
Jika tau, bagaimana tanggapan mereka ?
1. Marah
2. Mendukung
3. Biasa saja
4. Lainnya………………………………..
25. Pernahkah dalam melakukan seks pranikah anda dipaksa dengan pasangan ?
a. Ya b. Tidak
26. Pernahkah dalam hubungan seks pranikah anda memaksa pasangan ?
a. Ya b. Tidak
27. Pernahkah anda hamil atau meghamili teman kencan anda karena seks pranikah?
a. Pernah b. Tidak pernah
Jika pernah,lalu apa yang anda lakukan ?.................
28. Adakah keinginan anda untuk berhenti melakukan seks pranikah ?
a. Ada b. Ragu-ragu c. Tidak