A.

IDENTITAS
Nama : Tn. E
Umur : 64 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Meraran
Status : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani

No Masalah aktif Masalah pasif

1 Hemiparesis dextra Instabilitas Postural
2 HT
Bradikinesia
3
Resting tremor

B. ANAMNESA
Anamnesa dilakukan secara alloanamnesis pada tanggal 30 Januari 2018 jam 16.00
1. Keluhan Utama : kelemahan pada anggota gerak kanan
2. Riwayat penyakit sekarang :
- Lokasi : ekstremitas kanan
- Onset : 3 hari SMRS pasien terjatuh karena kaki terasa lemas, semakin lama
dirasakan semakin bertambah lemas
- Kualitas : ps membutuhkan bantuan orang lain dalam melaksanakan ADLnya.
- Kuantitas : kelemahan pada ekstremitas kanan dirasakan terus menerus sejak 3
hari SMRS yang bertambah berat
- Faktor yang memperberat : keluhan dirasakan sama sepanjang hari
- Faktor yang memperingan : keluhan dirasakan sama sepanjang hari
- Kronologi :
Pasien mengeluh tangan dan kaki kanan terasa lemas dan kesemutan sehingga
menyebabkan pasien terjatuh 3 hari SMRS, tetapi pasien sadar, kaki dan tangan
kanan masih dapat digerakkan, dan membutuhkan bantuan orang lain ketika
berdiri. Namun siang hari SMRS pasien mengeluhkan kelemahan anggota gerak
kanan semakin bertambah berat dan kesulitan untuk digerakkan kemudian pasien
diantar ke IGD RSUD Asy Syifa.
Keluhan disertai gemetar pada tangan dan kaki kanan, kesulitan saat akan mulai
melangkah, ketika berjalan memiliki langkah yang kecil-kecil, dan terkadang
tubuh tidak stabil cenderung hampir terjatuh ke kanan. Keluhan ini dirasakan

Page 1
 sejak 1 tahun terakhir, namun pasien masih dapat berjalan perlahan. Keluhan
lainnya seperti sakit kepala, mual, muntah, demam dan pingsan (penurunan
kesadaran) sebelum timbul kelemahan disangkal oleh pasien. Keluhan bicara
pelo, kesulitan menelan, gangguan buang air kecil, dan gangguan buang air besar
disangkal oleh pasien.
Pasien mengaku mempunyai riwayat kecelakaan mobil pada tahun 2001 dan
menjalani operasi kraniotomi atas indikasi perdarahan di otak. Riwayat merokok
sejak muda hingga usia 61 tahun ± 1 bungkus/hari dan berhenti sejak 3 tahun lalu,
riwayat minum alkohol disangkal.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat Hipertensi : (+) sejak 5 tahun lalu, tidak terkontrol
- Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat Stroke : disangkal
- Riwayat penyakit maag : disangkal
- Riwayat alergi obat : disangkal
- Riwayat operasi : kraniotomi (2001) dan mengalami keluhan kelemahan
pada keempat ekstremitas dan berangsur membaik hingga pulih.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat Hipertensi : (+) ibu
- Riwayat Penyakit Jantung: disangkal
- Riwayat DM : (+) kakak
- Riwayat Stroke : disangkal

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah Petani dan tinggal di rumah pribadi yang dibeli bersama istrinya. Biaya
pengobatan ditanggung oleh BPJS. Kesan ekonomi : cukup

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis E4V5M6
Kesan sakit : Kesan sakit sedang
Tanda vital : Tekanan darah : 160/90 mmHg
Page 2
 Nadi : 92 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,7oC
Status Generalis
a. Kulit :Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit
cukup, capilary refill kurang dari 2 detik dan teraba hangat.
b. Kepala : Mesosefali, rambut berwarna hitam distribusi merata, bekas jahitan
pada temporal dekstra.
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), RCL +/+, RCTL +/
+, pupil isokor 3mm/3mm
 Hidung : Deformitas (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), deviasi septum (-),
sekret (-/-)
 Telinga : Normotia (+/+), nyeri tekan (-/-), nyeri tarik (-/-), sekret (-/-)
 Mulut : Sudur bibir simetris, kering (-), sianosis (-), lidah simetris.
 Tenggorokan : Trismus (-); arkus faring simetris, hiperemis (-); uvula di tengah
c. Pemeriksaan Leher
a) Inspeksi : Tidak terdapat tanda trauma maupun massa
b) Palpasi : Tidak terdapat pembesaran KGB maupun kelenjar tiroid, tidak
terdapat deviasi trakea
d. Pemeriksaan Toraks
Jantung
a) Inspeksi : Tampak iktus kordis ± 2cm di bawah papilla mamae sinistra
b) Palpasi : Iktus kordis teraba kuat ± 2cm di bawah papilla mamae sinistra
c) Perkusi :
 Batas atas jantung berada di ICS 2 linea parasternalis dextra.
 Batas kanan jantung berada di ICS 4 linea para sternalis dextra
 Batas bawah jantung berada di ICS 4 linea para sternalis dextra.
 Batas jantung kiri berada di ICS 5 ± 2cm linea midclavicularis sinistra.
d) Auskultasi: Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru
a) Inspeksi : Dinding toraks simetris pada saat statis maupun dinamis, retraksi
otot-otot pernapasan (-)
b) Palpasi : Simetris, vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri
c) Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
d) Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
e. Pemeriksaan Abdomen
a) Inspeksi : Perut datar, massa (-), pulsasi abnormal (-)
b) Auskultasi : Bising usus (+) normal
c) Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen

Page 3
 d) Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
k. Pemeriksaan Ekstremitas

Superior (dx/sn) Inferior (dx/sn)

Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
Udem -/- -/-
CRT <2”/<2” <2”/<2”
Tremor +/- +/-

Status Neurologis
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4 V5 M6
Gerakan abnormal : Tidak ada

a. Rangsangan Meningeal
1. Kaku kuduk : - (tidak ditemukan tahanan pada tengkuk)
2. Brudzinski I : -/- (tidak ditemukan fleksi pada tungkai)
3. Brudzinski II : -/- (tidak ditemukan fleksi pada tungkai)
4. Kernig : -/- (tidak terdapat tahanan sebelum mencapai 135º/tidak
terdapat tahanan sebelum mencapai 135º)
5. Laseque : -/- (tidak timbul tahanan sebelum mencapai 70o/tidak timbul
tahanan sebelum mencapai 70o)

b. Nervus Kranialis
1. N-I (Olfaktorius)
2. N-II (Optikus)
a. Visus
b. Warna
: Tidak ada gangguan penciuman
: 6/60 - 6/60
: Tidak ada gangguan

Page 4
 c. Funduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Lapang pandang : Tidak ada gangguan
3. N-III, IV, VI (Okulomotorius, Trochlearis, Abducens)
a. Gerakan bola mata : atas (+/+), bawah (+/+), lateral (+/+), medial (+/+),
atas lateral (+/+), atas medial (+/+), bawah lateral (+/+), bawah medial (+/+)
b. Ptosis :- /-
c. Pupil : Isokor, bulat, 3mm / 3mm
e. Refleks Pupil
 langsung :+/+
 tidak langsung :+/+
4. N-V (Trigeminus)
a. Sensorik
 N-V1 (ophtalmicus) :+
 N-V2 (maksilaris) :+
 N-V3 (mandibularis) :+
(pasien dapat menunjukkan tempat rangsang raba)
b. Motorik :+
Pasien dapat merapatkan gigi dan membuka mulut
c. Refleks kornea : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
5. N-VII (Fasialis)
a. Sensorik (indra pengecap) : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
b. Motorik
 Angkat alis : + / +, terlihat simetris kanan dan kiri
 Menutup mata :+/+
 Menggembungkan pipi : kanan (baik), kiri (baik)
 Menyeringai` : kanan (baik), kiri (baik)
 Gerakan involunter :-/-
6. N. VIII (Vestibulocochlearis)
a. Keseimbangan
 Nistagmus : Tidak ditemukan
 Tes Romberg : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
b. Pendengaran
 Tes Rinne : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.

Page 5
  Tes Schwabach : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
 Tes Weber : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
7. N-IX, X (Glosofaringeus, Vagus)
a. Refleks menelan :+
b. Refleks batuk :+
c. Perasat lidah (1/3 anterior): +
d. Refleks muntah :+
e. Posisi uvula : Normal; Deviasi ( - )
f. Posisi arkus faring : Simetris
8. N-XI (Akesorius)
a. Kekuatan M. Sternokleidomastoideus : + / +
b. Kekuatan M. Trapezius :+/+
9. N-XII (Hipoglosus)
a. Tremor lidah :-
b. Atrofi lidah :-
c. Ujung lidah saat istirahat : ditengah
d. Ujung lidah saat dijulurkan: ditengah
e. Fasikulasi :-

c. Pemeriksaan Motorik
1. Refleks
a. Refleks Fisiologis
 Biceps :+/+
 Triceps :+/+
 Achiles :+/+
 Patella :+/+
b. Refleks Patologis
 Babinski :-/-
 Oppenheim :-/-
 Chaddock :-/-
 Gordon :-/-
 Scaeffer :-/-
 Hoffman-Trommer :-/-

Page 6
 2. Kekuatan Otot
3333 5555
Ekstremitas Superior Dextra Ekstremitas Superior Sinistra
3333 5555
Ekstremitas Inferior Dextra Ekstremitas Inferior Sinistra

3. Tonus Otot
a. Hipotoni : -/-
b. Hipertoni : -/-

d. Sistem Ekstrapiramidal
1. Tremor
2. Chorea
3. Balismus
e. Sistem Koordinasi
1. Romberg Test
2. Tandem Walking
3. Finger to Finger Test
4. Finger to Nose Test
: + (saat istirahat)
:-
:-
: Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
: Tidak Dilakukan Pemeriksaan
: Tidak Dilakukan Pemeriksaan
: Tidak Dilakukan Pemeriksaan

f. Fungsi Kortikal
1. Atensi : Dalam Batas Normal
2. Konsentrasi : Dalam Batas Normal
3. Disorientasi : Dalam Batas Normal
4. Kecerdasan : Dalam Batas Normal
5. Bahasa : Dalam Batas Normal
6. Memori : Tidak ditemukan gangguan memori
7. Agnosia : Pasien dapat mengenal objek dengan baik

g. Susunan Saraf Otonom

Inkontinensia :-
Hipersekresi keringat :-

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Page 7
 Laboratorium darah tanggal 30 Januari 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Hemoglobin 14.3 g/dl 14.0 - 18.0
Eritrosit 5.08 Jt/ul 4.5 - 5.9
Hematokrit 40.7 % 40 - 52
Trombosit 302 10^3/ul 150 - 400
Leukosit 7.5 10^3/ul 4.0 - 12.0
Netrofil 52.4 % 50 - 70
Limfosit 35.2 % 25 - 40
Monosit 8.0 % 2-8
Eosinofil 2.4 % 2-4
Basofil 0.7 % 0-1
MCH 27.1 pg 27.0 - 31.0
MCHC 35.1 g/dl 33.0 - 37.0
MCV 80.1 Fl 79.0 - 99.0
RDW 13.8 % 10.0 - 15.0
MPV 10.1 Fl 6.5 - 11.0
PDW 10.0 Fl 10.0 - 18.0

KIMIA KLINIK
Ureum 19 mg/dl 19 - 44
Creatinin 0.9 mg/dl 0.6 - 1.3
Kolesterol 172 mg/dl <= 200
HDL kolesterol 32 mg/dl 27 - 67
LDL kolesterol 124.8 mg/dl <150
Trigliserida 111 mg/dl <160
Asam urat 3.5 u/l 3.5 - 7.2

Foto Thorax:
Kesan :
 Kardiomegali (LVH)

Page 8
E. RESUME
Telah diperiksa pasien dengan keluhan tangan dan kaki kanan terasa lemas dan kesemutan
sehingga menyebabkan pasien terjatuh 3 hari SMRS, pasien sadar, kaki dan tangan kanan
masih dapat digerakkan. Siang hari SMRS kelemahan anggota gerak kanan dirasa
semakin bertambah berat dan kesulitan untuk digerakkan. Keluhan disertai gemetar pada
tangan dan kaki kanan, kesulitan saat akan mulai melangkah, ketika berjalan memiliki
langkah yang kecil-kecil, dan terkadang tubuh tidak stabil cenderung hampir terjatuh ke
kanan yang dirasa sejak 1 tahun terakhir. Pasien mempunyai riwayat kecelakaan mobil
pada tahun 2001 dan menjalani operasi kraniotomi atas indikasi perdarahan di otak.
Riwayat merokok sejak muda hingga usia 61 tahun ± 1 bungkus/hari dan berhenti sejak 3
tahun lalu. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun lalu dan tidak terkontrol.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran
compos mentis, TD 160/90, terdapat bekas jahitan pada temporal dekstra, pada perkusi
terdapat batas jantung kiri melebar ± 2cm ke lateral dari line midclavicularis sinistra,
visus 6/60 – 6/60, dan terdapat resting tremor pada ekstremitas kanan. Kekuatan
ekstremitas kanan 3. Hasil pemeriksaan foto thoraks menunjukkan Kardiomegali (LVH).

F. DIAGNOSA
Diagnosa Klinis : Hemiparesis Dextra
Resting tremor, bradikinesia, instabilitas postural
Diagnosa Topis : Pons dan Corona Radiata Kanan
Diagnosa Etiologis : SNH dd/ SH
Diagnosa : Sindrom Parkinson
Diagnosa : Hipertensi grade II

G. PLANNING
Daftar Masalah :
1. SNH dd/ SH
2. Sindrom Parkinson
3. Hipertensi Grade II
Page 9
 Tatalaksana
Non Farmakologi:
 Rujuk RSUP Mataram
Medikamentosa:
 Infus RL 20 tpm IV
 Inj Citicolin 3 x 500 mg IV
 Inj Piracetam 3 x 3 gr IV
Saran:
 Pro CT - Scan

H. PROGNOSA
Ad vital : dubia ad bonam
Ad fungsional : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

Page 10