UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA

UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD

CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS

ARTICULO ORIGINAL

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Dr. Gerardo Aguilera Lópeza, Cujilema Soniab, Bravo Ninoskab, Plaza Marieb,
Garzon Raúl , Cuesta Cristopher , Zapata Jhomerb, Ramírez Cinthiab.
b b

Introducción

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) La incidencia de la neumonía adquirida en la

ocasiona importante morbilidad y mortalidad en la
población adulta, especialmente en el anciano con
enfermedades preexistentes.
La presente revisión se realiza con el objetivo de
estudiar el manejo actual de la Neumonía.
comunidad (NAC) se incrementa con la edad,
alcanzando de 25 a 35 casos por 1.000
habitantes/año en la población mayor de 65 años.
Se asocia a una elevada morbimortalidad y es una
causa frecuente de atención urgente e ingreso
hospitalario.

Correspondence: (neumologi8@utmachala.edu.ec). a Universidad Técnica de Machala, Unidad Académica de

Initially submitted January, 2017; date of first revision Ciencias Químicas y de la Salud, Docente de la Cátedra de
January 2, 2017; accepted for publication January 4,
Neumología
20178.
b Estudiantes Sexto Semestre, Carrera de Medicina,
© 2018 CAMED UTMACH - Ecuador. Todos los derechos Unidad Académica de Ciencias Químicas y de la Salud,
reservados Universidad Técnica de Machala
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
El número de pacientes mayores de 14 años con
diagnóstico de NAC en el año de estudio fue de 406
para una población atendida de 48.905 habitantes
lo que implica una incidencia de 8,3 casos por 1.000
habitantes y año (IC 95%: 7,5-9,1). La edad media
de los pacientes con neumonía fue 56,2 años (IC
95% con edades entre los 14,1 y 99,4 años). En los
diagnosticados en consultas de AP la edad media
fue de 50,6 años (IC 95%: 47,8-53,4) con un rango
que iba de 14 a 96 años. En los diagnosticados en
ámbito hospitalario la edad media fue de 59,8 años
(IC 95%: 57,2-62,4) con un rango entre 16 y 99 años
(p < 0,001). La incidencia anual varió entre 4
casos/1.000 habitantes (entre los de 14 a 24 años)
hasta 19,3 casos (en mayores de 85 años). La
incidencia en los mayores de 65 años fue de 13,5. La
incidencia fue algo superior en varones aunque no
alcanzó significación estadística. Un 56% (n = 228)
eran varones y 44% (n = 178) mujeres (p = 0,08).
El germen causal más frecuente de la NAC sigue
siendo el Streptococo pneumoniae (21 a 39%)
seguido por Haemophilus influenzae (1.5% a 14).
También se ha observado en los últimos años un
ligero ascenso de casos provocados por
Staphylococcus aureus, principalmente en
pediatría
El virus de la gripe es causa per se de NAC en época
epidémica. Además, en los casos de NAC bacteriana,
la coinfección con este virus se asocia a una mayor
incidencia de formas complicadas, sobre todo en los
casos en los que se aísla S. Aureus, o no se aísla
ningún microorganismo.
La radiografía de tórax resulta imprescindible como
herramienta diagnóstica. El score CURB-65 y la
oximetría de pulso permiten estratifcar a los
pacientes en aquellos que requieren manejo
ambulatorio, hospitalización en sala general o
unidad de terapia intensiva. Los estudios
diagnósticos y el tratamiento antimicrobiano
empírico también se basan en esta estratifcación.
Los biomarcadores tales como procalcitonina o
proteína-C reactiva no son parte de la evaluación
inicial dado que su utilización no demostró
modifcar el manejo de los episodios de NAC.
La neumonía comunitaria del adulto es un cuadro
de evolución aguda, caracterizado por compromiso
del estado general, fiebre, calofríos, tos,
expectoración mucopurulenta y dificultad
respiratoria; asociado en el examen físico a
taquicardia, taquipnea, fiebre y signos focales en el
examen pulmonar
La neumonía adquirida en la comunidad en la edad
pediátrica ha sufrido, en la última década, una serie
de cambios epidemiológicos, clínicos, etiológicos y
de resistencias a antibióticos, que obligan a
replantear su abordaje terapéutico.
Como medida de prevención se ha observado que
las tasas de vacunación en adultos no alcanzan los
niveles deseados, como ocurre, por ejemplo, en la
vacunación antigripal o antineumocócica, a pesar
incluso de la existencia de recomendaciones
oficiales y financiadas en grupos de alto riesgo. En
España, la cobertura vacunal antigripal en mayores
de 65 años, durante la temporada 2015-2016 fue
del 56%. Un elemento común en diferentes
estudios es la asociación entre la recomendación
clínica y un aumento de la tasa de vacunación.
Una vez que se ha realizado el diagnóstico de
neumonía se deberá decidir si el paciente puede
recibir su tratamiento como paciente externo o
deberá hospitalizarse. No existen criterios
uniformes para decidir el sitio del tratamiento, esto
depende del sentido común del clínico.
La Procalcitonina tiene la mayor capacidad para
diagnosticar NAC, etiología bacteriana y la
coexistencia de bacteriemia. La MRproADM, para
predecir mortalidad a corto, medio-largo plazo y
combinada con las escalas pronósticas de gravedad,
obtiene los mejores resultados.
METODOS
Se realizó una búsqueda en varias bases de datos
como Cochrane, MedScape, LAtindex, con los
criterios de Neumonía Adquirida en la Comunidad,
dentro de los años 2012 a 2017.
RESULTADOS
AGENTES ETIOLOGICOS
En estudio realizado en España, se documentaron
16 casos de NAC causada por Staphylococcus
aureus resistente a la meticilina. La frecuencia fue
de 15 de 547 (2,7%) casos totales de NAC en el
Hospital Rodolfo Rossi y uno de 1.258 (0,08%) en
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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
el Hospital de Bellvitge (p ≤ 0,001). La mayoría de
pacientes fueron jóvenes y no presentaban
comorbilidades. La afectación multilobar, la
cavitación y la afectación cutánea fueron
frecuentes. Todos los pacientes presentaron
hemocultivos positivos. Cinco pacientes
requirieron ingreso en la UCI. La mortalidad precoz
(≤ 48 h) fue del 18,7%, y la global (≤ 30 días), del
25%
Estudio descriptivo y prospectivo realizado en el
Hospital Gustavo Aldereguía, de Cienfuegos,
durante segundo semestre del año 2012, 52
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad
a los que se les realizó hemocultivo a
su ingreso hospitalario. En solo cinco pacientes el
examen arrojó un resultado positivo (9,6 % de los
casos); en un solo caso con cultivo positivo se aisló
Streptococcus pneumoniae; en el resto fueron
aislados Staphylococcus aureus y Klebsiella
pneumoniae
FACTORES DE RIESGO
Estudio realizado en 187 pacientes el 76,4 % eran
menores de 5 años, y el 53,5 % femeninos. El factor
de riesgo más frecuente fue la no lactancia materna
exclusiva (91,6 %) en el grupo de edad de 1-4 años.
La fiebre, la polipnea y el tiraje estuvieron
presentes en la mayoría de ellos. El pulmón derecho
fue el más afectado en el 57,7 %, pero se registró
mayor cifra de complicaciones en el izquierdo
(58,2%). Las complicaciones más frecuentes
fueron: el derrame pleural y el absceso pulmonar en
40,6 y 10,2 %, respectivamente. El tratamiento con
penicilina cristalina sola se usó en el 36,3 % de los
pacientes, y se logró una buena evolución clínica,
sin hacer cambios terapéuticos
TRATAMIENTO
La diferencia absoluta en el riesgo ajustado de
muerte entre la estrategia de betalactámicos y la
estrategia dual entre betalactámico más macrólido,
fue 1,9 (IC 90%, 0,6-4,4) en favor de la estrategia
con betalactámico mientras que la diferencia
absoluta entre la estrategia de betalactámico y la
monoterapia con fluoroquinolona fue -0,6 (IC 90%,
2,8-1,9)
Estudio descriptivo longitudinal; 207 pacientes
ingresaron en el Servicio de Neumología del
Pediátrico "Juan Manuel Márquez", con diagnóstico
de Neumonía Complicada adquirida en la
comunidad del 2008 al 2012. Se estudiaron la edad,
el sexo, las características clínicas y radiológicas.
Todos los pacientes fueron seguidos a su egreso en
una consulta especializada, hasta la desaparición de
las lesiones pulmonares. Existió un predominio de
pacientes en el grupo de edades de 1-4 años (126
para un 61%). Fueron afectados por igual los
varones y las hembras. Los hallazgos clínicos más
frecuentes fueron la fiebre, en 207 (100%), el
murmullo vesicular disminuido, en 197 (95%) y la
polipnea, en 148 (71%). Las complicaciones más
frecuentes fueron: el derrame pleural y el absceso
pulmonar, en 176 pacientes (85%) y 35(16.9%),
respectivamente. La resolución de los hallazgos
clínicos y radiológicos se produjo en más de la
mitad de los pacientes en menos de 2 semanas,
seguido de 2-4 semanas, excepto en los pacientes
con absceso pulmonar y neumatocele.
Estudio clínico controlado, realizado en cuba, con
dos grupos con los niños hospitalizados para
evaluar la efectividad del tratamiento homeopático
en los principales síntomas de 40 pacientes con
neumonía bacteriana adquirida en la comunidad,
que ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos
Polivalentes Pediátricos del Hospital Infantil Norte
entre el 1 enero y el 31 de diciembre de 2011. El
grupo de edad más afectado fue el de 1 a 4 años
(72,5%). La polipnea, fiebre y tos fueron los
síntomas más frecuentes. El remedio homeopático
más empleado fue Natrium sulphuricum. El 77,5%
de los pacientes mostraron mejoría.
En este estudio retrospectivo observacional, se
usaron indicadores de calidad para evaluar la
atención de pacientes hospitalizados con NAC en 8
centros de Venezuela. El nivel de cumplimiento fue
clasificado como óptimo (> 90%), intermedio (60-
90%), y bajo (< 60%). Se enrolaron 454 pacientes
con NAC. El tratamiento empírico administrado
dentro de las 8 horas de la admisión fue óptimo
(96%), el resto de los indicadores mostraron un
bajo nivel de cumplimiento (< 60%)
COSTOS
El promedio de los costos directos totales asociados
con neumonía fue de Col$ 12 ´ ’78.949, Col$ 7 ’
533.187 para meningitis y Col$ 9 ’ 242.806 para
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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
bacteriemia. La neumonía se presentó en 70 % de
los hombres y 30 % de las mujeres; la meningitis se
distribuyó igual en ambos sexos (50 %) y la
bacteriemia se presentó en 67 % de los hombres y
33 % de las mujeres. El costo por adulto de la
atención ambulatoria de la neumonía adquirida en
la comunidad se estimó en Col$ 106.174. Para casos
especiales se incrementó a Col$ 164.695.
En el estudio de cohorte prospectivo, realizado en
605 pacientes adultos inmunocompetentes de
entre 16 a 101 años (54% varones) hospitalizado
por Neumonia Adquirida en la Comunidad, el 77%
de los pacientes presentaron comorbilidades, la
mediana de estancia hospitalaria fue de 9 días, el
7,6% falleció en el hospital y el 10,7% a los 30 días.
El rendimiento de los cultivos de sangre fue de
12,6% (S. pneumoniae en 69 pacientes, la H.
influenzae en 3, bacterias Gram negativas en tres y
S. aureus en uno). Estos resultados se modificaron
en el tratamiento antimicrobiano inicial en un caso
(0,2%). En el análisis multivariante, las variables
clínicas y de laboratorio asociados con mayor
riesgo de bacteriemia se baja la presión sanguínea
diastólica (Odds-ratio (OR): 1,85, 95% IC) c (de 1,02
a 3,36, p < 0,05), leucocitosis ≥ 15.000/mm3 (OR:
2,18; IC del 95%: 1,22 a 3,88, p < 0,009), el
nitrógeno de urea sérica ≥ 30 mg/dL (OR: 2,23; IC
del 95%: 1,22 a 4,05; p < 0,009) y los niveles séricos
de proteína C reactiva ≥ 30 mg/dL (OR: 2,20; IC del
95%: 1,22 a 3,97; p < 0,01). El uso de los
antimicrobianos antes de la admisión en el hospital
disminuyó significativamente el rendimiento de
hemocultivo (OR: 0,14; IC del 95%: 0,04 a 0,46, p <
0,002)
DISFUNCION ENDOTELIAL
Según el estudio observacional, descriptivo,
transversal y prolectivo, realizado en el Hospital
General Xoco de la Secretaría de Salud de la Ciudad
de México. El tamaño muestral se calculó para
obtener signifcación alfa menor a 0.05, al comparar
la asociación entre la existencia de inflamación
(disfunción endotelial) en pacientes con neumonía
adquirida en la comunidad, Grupo 1 (n=33), con
neumonía no severa, y Grupo 2 (n=33), con
neumonía severa. También se compararon las
medias de la concentración de procalcitonina en los
pacientes que tuvieron neumonía severa versus
neumonía no severa. Reportó signifcación
estadística con p menor de 0.0001 al observar la
asociación existente entre disfunción endotelial y
severidad de la neumonía; se encontró diferencia
signifcativa entre ambos grupos de estudio.
Asimismo, el tabaquismo y el alcoholismo se
reportaron como factores de riesgo.
Estudio observacional, prospectivo y analítico de
pacientes diagnosticados de NAC en un servicio de
urgencias (SU) del Complejo Hospitalario de
Toledo. Se realizó seguimiento durante 180 días
para calcular el poder pronóstico de mortalidad y el
rendimiento diagnóstico de bacteriemia y
etiológico, en 127 pacientes. La mortalidad a los 30
días fue del 10,3% (13) y a los 180 días de 22,6%
(28). Los hemocultivos fueron positivos en 29 casos
(23%) y se diagnosticó S. pneumoniae como
patógeno causante en 28 (22,2%). El lactato y la
MR-proADM consiguen un área bajo la curva ROC
(ABCROC) para predecir mortalidad a los 30 días de
0,898 (IC 95%: 0,824-0,973; p < 0,0001) y de 0,892
(IC 95%: 0,811-0,974; p < 0,0001),
respectivamente, y la MR-proADM, de 0,921 (IC
95%: 0,874-0,968; p < 0,0001) a los 180 días. Para
la predicción de bacteriemia la PCT obtiene un ABC-
ROC de 0,952 (IC 95%: 0,898- 1; p < 0,0001) y con
un punto de corte PCT ≥ 0,95 ng/ml, un valor
predictivo negativo (VPN) del 97,8% y coeficiente
de probabilidad positivo (CP+) de 9,03. Para
predecir etiología por S. pneumoniae una PCT >
0,85 ng/ml obtiene un valor VPN del 96,6% y CP+
de 5,89.
Estudio prospectivo, observacional, descriptivo y
comparativo realizado desde el 1 enero de
2008 al 1 agosto de 2009 en 2 fases, antes y después
de la implantación de la GPC Se incluyó a 200
pacientes adultos atendidos en el SU con el
diagnóstico de Neumonía Adquirida en la
comunidad tanto en el grupo preintervención como
en el postintervención. El uso de la GPC consiguió
aumentar la administración precoz adecuada del
antibiótico (p < 0,001) y disminuir el tiempo de
tratamiento antibiótico total (p < 0,001) e
intravenoso (p = 0,042), así como reducir el tiempo
hasta la estabilización clínica (p = 0,027), la
estancia hospitalaria (1,14 días, p = 0,01) y la
mortalidad intrahospitalaria (p = 0,004) y global a
los 30 días (p = 0,044). El uso del Pneumonia
Severity Index (PSI) y los biomarcadores ayudaron
a mejorar la adecuación de la decisión: alta o
ingreso (p < 0,001).
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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
LETALIDAD
se realizó, prospectivamente, un estudio
descriptivo observacional, de series de casos, con
421 pacientes con diagnóstico coincidente al
ingreso y al egreso de neumonía adquirida en la
comunidad, entre enero de 2012 y junio de 2013,
incluyendo ambos. Se utilizó la información de las
historias clínicas; en el tratamiento estadístico
fueron empleados el estadígrafo Chi2 para
diferencias de proporciones y el test exacto de
Fisher; y la razón de productos cruzados para medir
la fuerza de asociación antimicrobiano-letalidad, el
nivel de confianza aceptado fue 95 % (p< 0,05). La
letalidad más baja se constató en los pacientes
tratados con cefuroxima (17 %), y la más alta en los
tratados con cefotaxima (44 %) y ceftriaxona (35
%), con diferencias estadísticamente significativas.
Las diferencias en la letalidad por neumonía entre
los tratados con cefuroxima y los tratados con
amoxicilina/sulbactam o ceftriaxona aumentaron
con la edad de los pacientes, lo cual también fue
estadísticamente significativo. En los pacientes con
neumonía grave y escasas probabilidades de
recuperación se constataron letalidades
extremadamente elevadas en los tratados con
ceftriaxona (81 %) y cefotaxima (75 %).
Se realizó el diseño y la validación de un índice
pronóstico de muerte de la neumonía adquirida en
la comunidad, mediante un estudio de cohorte, para
determinar el riesgo de morir en pacientes que
ingresaron en los servicios de Medicina Interna y
Unidades de Cuidados Intensivos del Hospital
General "Carlos Manuel de Céspedes", de Bayamo,
Granma, desde el 1 de febrero de 2012 hasta el 31
de julio de 2015. El factor pronóstico de mayor
relevancia fue el estado de choque seguido del
derrame pleural, la proteína C reactiva y la
neumonía multilobar, todos de forma significativa
(p= 0,000). La capacidad de discriminación (área
bajo la curva ROC de 0,956) y de calibración del
índice (0,493) fueron adecuadas. La validez de
construcción, de criterio y confiabilidad y la
consistencia interna del índice fueron adecuadas
PROCALCITONINA
Estudio observacional, prospectivo y descriptivo de
pacientes diagnosticados de NAC en un servicio de
urgencias (SU). Se calculó el poder pronostico y el
rendimiento diagnóstico de
bacteriemia originada o no por S. pneumoniae. Se
incluyeron 474 pacientes. Los hemocultivos fueron
positivos en 85 casos (17,9%), 75 de ellos con
aislamiento de S. pneumoniae (88,4%) (en 5 junto
con otro patogeno). Para la predicción de
bacteriemia (causada o no por S. pneumoniae) la
PCT obtiene un area bajo la curva Receiver
Operating Characteristic de 0,988 (intervalo de
confianza del 95% 0,908-0,995; p < 0,001) y con un
punto de corte de PCT 0,95 ng/ml, un valor
predictivo negativo > 98%, con coeficiente de
probabilidad positivo > 10. Los serotipos de S.
pneumoniae más frecuentes fueron 19A, 7F, 1 y 3.
Los valores medios mayores de PCT se encontraron
en los serotipos 7F, 19A, 3 y 1, con diferencias
significativas con el resto (p = 0,008). Los serotipos
con mayor porcentaje de sepsis grave-shock
séptico fueron 3, 1 y 19A, los de mortalidad a los
30dı´as fueron 1, 3 y 19A y los de afectación
multilobar o bilateral, los serotipos 3, 19A y 6A.
CONCLUSIONES
El uso de los antimicrobianos EN LA Neumonía
Adquirida en la Comunidad, antes de la admisión
en el hospital disminuye significativamente el
rendimiento de hemocultivo. La diferencia de la
letalidad de los pacientes tratados con
cefuroxima y los tratados con
amoxicilina/sulbactam o ceftriaxona, aumenta
con la edad de los pacientes. Existe letalidad
elevada en los pacientes con neumonía grave
que son tratados con ceftriaxona y cefotaxima.
Existe asociación existente entre disfunción
endotelial y severidad de la neumonía. Los
serotipos con mayor porcentaje de sepsis grave-
shock séptico son 3, 1 y 19A, los de mortalidad a
los 30días son 1, 3 y 19A y los de afectación
multilobar o bilateral, los serotipos 3, 19A y 6A.
La implementación de Guías de Prácticas Clínicas,
en los Hospitales Públicos, logra un menor tiempo
de resolución y costo del tratamiento de la NAX.