MODULO DE APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS

Presentación del Caso

UNIVERSIDAD CATOLICA

SANTO TORIBIO DE MOGROVEJO

Paciente de varón de 80 años quien es hospitalizado en el servicio de cardiología

de un Hospital Local, ingresando del servicio de Emergencia.
FACULTAD DE MEDICINA
Ingreso a Emergencia por Disnea y dolor torácico.
ESCUELA DE MEDICINA

FISIOPATOLOGIA SEMIOLOGIA Y ANATOMIA PATOLOGICA I Autor: Dr. Jaime Alvitez Izquierdo

UNIDAD III: CARDIOVASCULAR Médico Internista - Intensivista

Docente Escuela Medicina Humana - USAT

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CHICLAYO, 2018
SITUACIÓN PRESENTE ANAMNESIS
1.1. Lugar y Hora:
Enfermedad actual:
- Lima 25.04.18 Tiempo de enfermedad: 01 mes.
- 08:30 am
Síntomas principales: Disnea, dolor torácico, edemas MIs.
- Hospital de ESSALUD “XYZ” – Lima.
- Pabellón de Cardiología. Forma de inicio: insidioso. Curso: progresivo.
1.2. Datos personales:
- Nombres: ABC Anamnesis: indirecta.
- Edad: 80 años
- Sexo: Femenino. DESCRIPCIÓN CRONOLÓGICA:
- Natural de: Lambayeque
- Procedente de Cercado de Lima. Familiar refiere que un mes antes del ingreso percibe que paciente
- Grado de instrucción: sin grado de instrucción. presentaba disnea a moderados esfuerzos. 25 días antes del
- Ocupación: su casa ingreso se incrementa la sintomatología y se agrega edema de
- Estado civil: casada. miembros inferiores, motivo por el cual acude a farmacia, donde le
- Religión: Católica. prescriben lasix , ingiriendo una pastilla diaria por pocos días.
1.3. Fotografía de la paciente:
20 días antes del ingreso disnea a leves esfuerzos y persiste edema
de miembros inferiores. Dicha sintomatología limitaba su actividad
diaria.
17 días antes del ingreso presenta dolor opresivo en región torácica
izquierda, irradiado a espalda, motivo por el cual le administran
diclofenaco + dexametasona + hidroxicobalamina durante tres días
(1 dosis diaria) cediendo dichas molestias parcialmente.
10 días antes de ingreso paciente presenta un episodio de frialdad
distal y diaforesis que se autolimitó.
 5 días antes del ingreso presenta disnea al reposo, que interrumpe Cesárea: hace 40 años.
actividad diaria. Edema en miembros inferiores se mantiene, Niega alergia a fármacos o alimentos y consumo de sustancias toxicas.
impresiona ir en aumento. Medicación habitual: Aspirina (AAS);: 100 mg eventualmente.
Antecedentes fisiológicos: No contributorios.
El día del ingreso paciente presenta disnea al reposo, es traída por
emergencia por familiares , donde ingresa con diagnóstico de falla Historia epidemiológica:
cardiaca descompensada e IMA_STE, evolucionando. Se da apoyo
inotrópico y vasopresor por dos días como terapia de falla Paciente reside en el distrito de pucala. Cría animales: ganado vacuno y
cardiaca, iniciándose terapia antiisquemica. Una vez mejorada y animales de corral.
estabilizada lo hospitalizan para compensación. Niega contacto con sustancias toxicas. Riesgo genético: Niega historia de
patología cardiaca en padres o hermanos.
Familiares: Sin importancia.
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
REVISIÓN POR REGIONES Y SISTEMA:
Apetito: conservado Generales: no pérdida de peso.
Sed: conservada.. Cabeza: no cefaleas
Orina: volumen y características normales. Disuria. Ojos: ligera disminución de la visión para visión lejana.
Deposiciones: normales. Oídos. Disminución de agudeza auditiva, bilateral.
Sueño alterado por disnea y dolor. Nariz: no molestias.
Boca: amargor y sequedad
Faringe: no dolor.
ANTECEDENTES: Cuello: no dolor, no masas.
Aparato respiratorio: no tos
Personales:
Cardiovascular: disnea, dolor ya descrito.
Clase funcional: NYHA: II Ap. Gastrointestinal: no pirosis, no dolor.
Antecedentes patológicos:
Paciente niega: diabetes mellitus, Hipertensión arterial, enfermedad
tiroidea.
Apendicectomía hace 10 años.
EXAMEN FÍSICO (al ingreso a pabellón). 2. ¿Cuáles son los órganos o sistemas afectados? ¿Porque?
3. ¿Cómo asociaría los datos básicos para elaborar problemas de
P.A.: 130/70mmHg. PULSO: 67. Sat O2: 96% FiO2: 0.21 salud o síndrome.
4. Elabore una lista de problemas de salud o síndromes.
Piel: normotermica.
5. ¿Cuál es la fisiopatología que explicaría la sintomatología que
TCSC: edema en Miembros inferiores. Signo de fóvea (++/+++). No tiene la paciente?
adenomegalias.

CV: ruidos cardiacos rítmicos, regulares, no soplos. RHY (+). Pulsos

periféricos presentes. No pulsos deficitarios.

Respiratorio: buen pasaje de murmullo vesicular en ACP. No ralles.

Sonoridad conservada.

Abdomen: Ruidos hidroaereos, presentes, abdomen blando, depresible,

no doloroso.

GU: PPL---, PRU: --

SNC: LOTEP. ECG: 15 puntos. No focalización. No déficit sensitivo ni

motor.

Preguntas:

1. ¿Cuáles son los signos y síntomas más relevantes del caso? ¿Por
qué?