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HISTORIA CLÍNICA

(Hospital III – Yanahuara Essalud- Arequipa)

ANAMNESIS

I.- FILIACIÓN
Nombre: Fiorella Carrasco Mendoza
Edad: 30 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Idioma: Castellano
Fecha de nacimiento: 24/04/1988
Estado civil: Conviviente
Ocupación actual: Comerciante
Ocupaciones anteriores: Comerciante
Lugar de nacimiento: Arequipa
Lugar de procedencia: Arequipa
Domicilio actual: Calle Santa Rosa 151 La Tomilla Cayma
Grado de instrucción: Superior completa
Fecha de ingreso: 17/09/2018
Fecha de elaboración de la HC: 18/09/2018
Informante: La paciente
Elaborado por: Abel Gustavo Portillo Coaquira

II.- Enfermedad actual

Tiempo de enfermedad: 03 días


Síntomas principales: Dolor abdominal
Forma de inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
Historia de la enfermedad:
Paciente refiere que cuadro inicia hace tres días aparece de dolor intermitente
en epigastrio de moderada intensidad por lo que acude a farmacia y toma
buscapina con el que posteriormente disminuye dolor. al día siguiente aparece
de nuevo el dolor que se hace continuo de leve intensidad; el día de ayer el dolor
aumenta de intensidad hasta 10/10 y se localiza en fosa iliaca derecha. Por tal
motivo acude por emergencia a este hospital.

Funciones biológicas:

o Apetito: disminuido
o Sed: aumentada
o Sueño disminuido por dolor
o Orinas: 5 veces por día, en regular cantidad, de
características normales
o Heces: 1 vez al día de características normales

III.-Antecedente personales

1.- Fisiológicos

Nacido de parto: Eutócico


Desarrollo psicomotriz aparentemente normal
Lactancia: Hasta los 2 años
Inmunizaciones: completas
2.- Gineco obstétricos

Menarquia: 13 años FUM: 14-09-18 Régimen catamenial: irregular


IRS: 22 años Métodos anticonceptivos: Niega
PS: 01
Fórmula obstétrica: G0P0000

3.-Generales

Alimentación: 2 veces al día a predominio de carnes rojas y carbohidratos.


Deporte y ejercicio: no realiza actividad física
Hábitos nocivos
Fuma: no
Consumo de café: si
Consumo de té: si
Consumo de alcohol: ocasionalmente

4.- Patológicos
Enfermedades: Hipotiroidismo diagnosticado hace 2 años
Intoxicaciones: No
Alergias: Niega
Accidentes: Niega
Operaciones: Niega
Hospitalizaciones: Niega
Trasfusiones sanguíneas: No
Medicación habitual: levotiroxina

IV.-Antecedentes Familiares

o Padre 54 años ap. sano


o Madre 53 años ap. sana
o Pareja: 34 años aparentemente sano
o Hermanos 02 aparentemente sanos
V.- Antecedentes socioeconómicos

Paciente reside en vivienda propia de material noble. Cuenta con servicios


de: agua potable, luz eléctrica todo el día, desagüe y recojo de basura 3
veces por semana. Crianza de animales: 1 perro. Económicamente
independiente.

EXAMEN FÍSICO

1. GENERAL:
Paciente en REG, REH, REN, lúcida, orientado en tiempo, espacio y persona,
constitución normosómica, en decúbito dorsal activo, fascies incaracterística,
marcha disbásica, colabora con el examen físico y el interrogatorio
Signos vitales
FC: 72/min
FR: 19/min
PA: 110/80 mm.Hg
Temperatura: 36.5 °C

2. PIEL Y FANERAS:
Piel trigueña, tibia, con turgor y elasticidad conservado, signo de pliegue
negativo, tejido celular subcutáneo en regular cantidad y bien distribuido,
huella de BCG en hombro derecho presente.
Uñas: Cortas, convexas en regular estado de conservación e higiene, llenado
capilar menor a 2 segundos.
Cabello: negro en regular estado de conservación e higiene, de adecuada
implantación y distribución.

3. CABEZA:
Normocéfala, mesaticéfala, consistencia dura, no se palpan tumoraciones, ni
exostosis

4. OJOS:
Simétricos, móviles, tono ocular conservado, conjuntivas palpebrales algo
pálidas, escleras limpias, pupilas isocóricas, normoreactivas, agudeza visual
conservada.
5. NARIZ:
Normorrinea, central, pirámide nasal de adecuada conformación e
implantación, fosas nasales permeables, olfación conservada.

6. OÍDOS:
Pabellones auriculares de adecuada implantación y conformación, Conducto
Auditivo Externo permeable, signo del trago negativo. Audición conservada.
7. BOCA:
Simétrica, móvil, labios rosados algo secos, encías rosadas, mucosas orales
rosadas y húmedas, lengua central, móvil, papilada, úvula central y móvil,
piezas dentarias completas en regular estado de conservación e higiene.

8. FARINGE:
No congestiva y amígdalas eutróficas.

9. CUELLO:
Cilíndrico, simétrico, móvil, no se palpa adenopatías, ni tiroides, IY (-), RHY (-
).

10. TÓRAX:
Inspección: Simétrico, móvil con la respiración
Palpación: Amplexación y elasticidad conservada, VV pasan bien por ACP
Percusión: Sonoro.
Auscultación: murmullo vesicular pasa por ACP, no ruidos agregados

11. CARDIOVASCULAR:
Inspección: No se evidencia choque de punta
Palpación: No se palpa choque de punta, pulsos periféricos simétricos en
cuatro extremidades.
Percusión: Matidez cardiaca presente
Auscultación: ruidos cardiacos normofonéticos y normorítmicos, regulares

12. ABDOMEN:
Inspección: Simétrico y móvil con la respiración, sin circulación colateral,
Palpación: Blando y depresible, no se palpan visceromegalias, no doloroso a
la palpación superficial, sin signos defensa ni contractura muscular.
Doloroso a la palpacion profunda a predominio en fosa iliaca derecha . Murphy
(+), Mc Burney (+), Rowsing(+), dunphy(+)
Percusión: Sonoridad conservada, dolor objetivo en fosa iliaca derecha.
Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes en intensidad y frecuencia
conservadas

13. UROGENITAL:
Diferido. PRU (-) y PPL (-)

14. RECTAL:
Diferido

15. EXTREMIDADES Y COLUMNA:


Columna con curvaturas fisiológicas conservadas. Extremidades simétricas
móviles, tono y trofismo conservado.

LINFÁTICOS:
No se palpa adenopatías.

16. NEUROLÓGICO:
Paciente consciente, lúcida, orientada en espacio tiempo y persona, reflejos
osteotendinosos presentes, normales, no se aprecia signos meníngeos ni de
focalización, Signo de Babinski (-), sensibilidad y motilidad conservada

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
- Síndrome doloroso abdominal: abdomen quirurgico
o Apendicitis aguda
- Hipotiroidismo

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

De cada diagnóstico diferencial hacer una pequeña revisión bibliográfica y un


comentario personal de porque consideran o porque descartan dicha
patología.

PLAN DIAGNÓSTICO
Exámenes de laboratorio
– Hemograma: Se puede encontrar leucocitosis (neutrofilia) con desviación
izquierda
– Hemoglobina, glucosa, creatitnina
– Grupo sanguíneo y factor Rh
– Perfil de coagulacion
– Bilirrubinas: Aumentadas a predominio directo. Patrón obstructivo: BT≥2mg/dl
– Fosfatasa Alcalina, GGT: Patrón obstructivo
– TGO, TGP: Si está elevado indica patrón infamatorio.
– Plaquetas, INR: Importantes porque son parte de los criterios de severidad,
para indicar que una colecistitis es severa debe haber menos de 100mil
plaquetas/mm3 y un INR mayor de 1,5
– AGA y electrolitos; Si hay alteración del medio interno debido a su
deshidratación.
– Creatinina; parte del criterio de severidad, si esta mayor que dos indica
afectación renal, colecisitis severa.
– Amilasa, lipasa: Se encontrarán normales, nos descartaría pancreatitis
– DHL: Reactante de inflamación de fase aguda, elevado en colecistitis
– PCR: Si esta mayor que 3 es parte de un criterio diagnóstico.
– Examen de orina: para descartar ITU
– Examen seriado de heces: Para descartar Ascaris lumbricoides.

Exámenes imagenológicos
– Ecografía Abdominal.: Para valorar si ha habido cambios
– TAC abdomino – pélvico: Que nos aclararár la patologíaapendicular.

PLAN TERAPÉUTICO

a.- medidas generales


 Paciente pasa a hospitalización.
 NPO:
 Colocar vía con candado.
 Control de funciones vitales
 Control de la diuresis y Balance Hídrico, colocar Sonda vesical si fuese
necesario
 Reposo relativo
 Análisis pre quirúrgicos
 Interconsulta a cardiología para riesgo quirúrgico

b.- tratamiento médico

 Hidratación Parenteral: ClNa 0.9% 1000ml > pasar 4500ml, 500ml a


chorro y 4000ml a 60 gotas.
 Vitamina K: 1 amp cada 24 horas IM
 Dimenhidrinato
 Gastroprotección
o Ranitidina: 50mg C/8h EV
 Antiinflamatorio y dolor:
o Metamizol: 2 gramos intravenosos cada 8 horas. Diluir la ampolla
en 50 - 100 ml de solución de ClNa al 0,9%.
 Antibioticoterapia:
o Ceftriaxona 1gr c/ 12 hrs VEV
o Metronidazol 250 mg c/ 6 hrs VEV

c.- tratamiento quirúrgico.

– Apendicetomía laparoscópica