Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
By
1. Brain Trauma 2
2. Open Fraktur TOM 11
3. Limb Salvage 12
4. Condylar Fracture 13
5. Radius dan Ulna Shift 14
6. Fraktur of ulna shaft 15
7. Fraktur of the radial shaft 16
8. Radial Head Fracture 17
9. Femoral Neck Fracture 20
10. Distal Radius 21
11. Olecranon 25
12. Pelvis 27
13. Fracture Intertrochanter 32
14. Thoracolumbar Spine 35
15. Patella dan extensor mechanism injuries 38
16. Femur distal 39
17. Fracture Thoracolumbar 44
18. Cedera cervical 46
19. Fracture Radius Ulna 49
20. Metatarsal 52
21. Sepsis 54
22. ARDS 56
23. Keganasan Kolon 59
24. Fracture Klavikula 67
25. Fracture Scapula 72
26. Humeral shaft fracture 74
27. Distal Humerus 78
28. Ikterus Obstruksi 80
29. Catatan belajar Ujian Akhir Digesti : Penyakit kandung Empedu 82
30. Absess Hepar Piogenik 88
31. Absess Liver Amuba 92
32. Hydatid Liver Cyst 97
33. Skandalakis Surgical Anatomy 98
34. Trauma VU 101
35. Neoplasma Testis 107
1
1. BRAIN TRAUMA
Trauma Mattox 7th ed Chapter 19 hal 356
Pendahuluan
Epidemiologi
- Jatuh (28%)
- Kecelakaan lalu lintas (20%)
- Pejalan kaki (19%)
- Kekerasan (11%)
- Usia yang berisiko 0-4 tahun dan 15-19 tahun
- ♂ : ♀ = 1,5 : 1
Respon pupil
2
GCS 3-8 : jika pasien terintubasi, dia mendapat score 1 untuk Verbal dan skor total dari
verbal di beri keterangan ‘T’ contoh: M4 / VT / E2 = 4 + 1 + 2 = 7T.
Indikasi CT-Scan
1) GCS ≤14
2) Tidak ada respon
3) Tanda deviasi
4) Amnesia post injury
5) Penurunan status mental
6) Fraktur basis cranii
Radiologi:
Fraktur Crani
- Tertutup / terbuka
- Fragmen tulang (simpel / komplex)
- Depress / non-depress
- Sutura cranial belum menutup
- Basis crani
3
indikasi pembedahan dari fraktur depress crani :
Gejala klasik: sakit kepala, kebingungan, amnesia, terkadang Loss of consciousness (LOC)
4
Epidural haemorage (EDH)
Darah pada daerah potensial antara dura dan bagian dalam cranium.
5
Indikasi pembedahan:
6
Indikasi pembedahan:
- Lebar > 1cm atau midline shift > 5mm tanpa mengevaluasi GCS
- SDH dengan lebar < 1cm, midline shift < 5mm dan Coma (GCS ≤ 8)
- GCS turun 2 point sejak onset hingga ke RS
- Pupil asimetris
- ICP ≥ 20 mmHg
Mortality 50-90%, meningkat pada usia tua dan pasien dengan terapi antikoagulan.
Hasil baik jika dioperasi < 4jam (66-90%) dapat menurunkan mortality 30-59%).
7
- Insiden tertinggi sejak 3-14 hari, paling lama 2-3 minggu setalah trauma.
- Fentanyl merupakan pilihan untuk analgetik fase akut maupun jangka panjang
(short acting, reversible, dan kunduktif dengan penggunaan dengan infus
continous). Namun tidak menunjukan perbaikan pada kelainan neurologis krn
menurunkan ICP
Hiperosmolar terapi
8
- Bolus : menurunkan ICP 1-5 menit, puncaknya 20-60menit.
- Pada kasus worsering neurogical atau herniasi : dosis 1 g/kg (0,25 - 0,5 g/kg Q 6
jam)
Furosemid mungkin dapat dikombinasi dengan manitol untuk menurunkan edema
cerebral meskipun dapat meningkatkan tonicity serum dan menurunkan produksi
CSF`
Hipertonic saline
Hiperventilasi
Barbiturat
Target 32-33 oC, maintenance > 48 jam. Tidak melebihi 1 oC/24 jam.
Steroid
- GCS < 10
- Fraktur depress crani
- Cuntusio cortikal atau haemorage (EDH,SDH,IPH)
- Perdarahan akibat luka tembus
- Kejang dalam 24 jam setelah cedara kepala.
- Phenitoin atau carbamacepin.
Prognosis buruk jika:
9
- Tidak ada reflex pupil
- Tidak ada reflex oculocephalic atau oculovestibularis
- Skor trauma > 40
- Umur ( > 60 thn dan < 2 thn)
- Hipotensi (sistole < 90 + hipoxemia)
- CT scan abnormal
- ICP > 20 mmHg
- Peningkatan ICP pada 24 jam pertama.
- GCS ≤ 9 (M ≤ 3, E ≤ 2, V ≤ 2)
10
Handbook of fractures 3ed 2006 chapter 3 hal 28
2. Open Fraktur
>
11
3. Limb salvage
Indikasi amputasi
A. Skeletal
1. Low energi :1
2. Medium energi : 2
3. High energi :3
4. Very high energi : 4
B. Iskemia extremitas
1. Pulsasi menurun / hilang tapi perfusi normal :1
2. Pulseless, parsthesia, CRT memanjang :2
3. Dingin, paralisis :3
C. Shock
1. Sistole > 90 mmHg :0
2. Hipotensive :1
3. Persisten hipotensive :2
D. Umur
1. < 30 tahun :0
2. 30-50 tahun :1
3. >50 tahun :2
Score > 7 : Amputasi
Komplikasi
12
4. CondylarFractures
- Rare in adults
- Common in pedatric age group
- <5% distal humerus fracture are condylar. Lateral > Medial
- Medial condyle Fr. : trochlea and medial epicondyle and are less common than medial
epicondylar fractures.
- Lateral condyle Fr. : capitellum and lateral epicondyle
Classification :
MILCH :
Type I: Lateral trochlear ridge left intact
Type II: Lateral trochlear ridge part of the condylar fragment (medial or lateral)
JUPITER :
13
Handbook of Fractures, 3rd Edition
Clinical evaluation :
- deformity ; pain, swelling, and loss of hand and forearm function.
- neurovascular examination ; median, radial, and ulnar nerve function.
compartment syndrome :
- Excruciating,
- unremitting pain,
- tense forearm compartments,
- pain on passive stretch of the fingers
Classification:
Descriptive :
Closed versus open
Location
Comminuted, segmental, multifragmented
Displacement
Angulation
Rotational alignment
Treatment :
Non Operative
nondisplaced fracture
long arm cast in neutral rotation
14
with the elbow flexed to 90 degrees
Operative
displaced
o ORIF (3.5-mm dynamic compression plate)
with or without bone grafting
o Principles :
Restore ulnar and radial length
Restore rotational alignment
Restore radial bow
Complications
o Nonunion and malunion
o Infection : 3% with ORIF
o Neurovascular injury
o Volkmann ischemia
o Posttraumatic radioulnar synostosis : 3% to 9%
Mechanism of Injury
Monteggia fractures are produced by various mechanisms
Badoclassification :
1. Type I: Forced pronation of the forearm.
anterior dislocation of the radial head with associated anteriorly angulated fracture of
the ulna shaft
2. Type II: Axial loading of the forearm with a flexed elbow
Posterior dislocation of the radial head with a posteriorly angulated fracture of the
ulna
3. Type III: Forced abduction of the elbow
lateral or anterolateral dislocation of the radial head with a fracture of the ulnar
metaphysic
4. Type IV: Type I mechanism in which the radial shaft additionally fails
Anterior dislocation of the radial head with a fracture of the radius and ulna
Treatment
Nightstick Fractures
Nondisplaced or minimally displaced ulna fractures
sugar-tong splint for 7 to 10 days
15
Displaced fractures
>10-degree angulation in any plane or
>50% displacement of the shaft
ORIF : 3.5-mm dynamic compression plate
Monteggia Fractures
Casting only pediatric
3.5-mm dynamic compression plate or reconstruction plate
After fixation of the ulna, the radial head is usually stable (>90%).
Complications :
Nerve injury : Bado Type II and III injuries involving the radial and/or median nerves
Radial head instability
treatment :
- Proximal radius fracture :
o Nondisplacedfr LAC
o Displaced ORIF 3.5-mm dynamic compression plate
- Galeazzi Fractures :
o ORIF choice Plate and screw
Post OP managemet :
- DRUJ stable : Early motion
- DRUJ unstable : LAC or LAS in supination 4-6 week
- DRUJ pins remove 6-8 week
Complications :
- Malunion
- Nonunion
- Compartement syndrome : fasciotomy
- Neurovascular injury
16
best prognosis : diaphysealsynostosis
Recurrent dislocation
Anatomy :
- radiocapitellar articulationof elbow flexion, full extension
- Radial Head interosseous ligament of the forearm to provide longitudinal stability.
Mechanism of injury :
- Fall outstretched hand
- posterior Monteggia fracture or posterior olecranon fracture-dislocation
- >>>>> associated with injury to the ligamentous structures of the elbow
- <<<<<associated with fracture of the capitellum
Clinical Evaluation :
- limited elbow and forearm motion
- pain on passive rotation of the forearm
- Essex-Lopresti lesion :
(radial head fracture-dislocation with associated interosseous ligament and distal radioulnar
joint disruption)
- type IV radial head fractures valgus instability
test medial collateral ligament.
Radiographic Evaluation :
17
AP/LAT; GREENSPAN VIEW (forearm in neutral rotation and the radiographic beam angled
45 degrees cephalad)
Classification :
Manson :
Type I : Nondisplaced fractures
Type II : Marginal fractures with displacement (impaction, depression, angulation)
Type III : Comminuted fractures involving the entire head
Type IV : Associated with dislocation of the elbow (Johnston)
Goals :
Treatment :
- Most isolated nonoperatively
- Symptomatic :sling + early motion 24 to 48 hours after injury
- Persistent pain, contracture, & inflammation
capitellar fracture (possibly osteochondral)
MRI
Operative :
Isolated Partial Radial Head Fractures :
- Mason II (Two), block motion excepted
- Relative : displace >2mm without block motion
18
- fracture-dislocation of the forearm or elbow with a fracture of radial head ORIF,
prosthetic indicated.
- Screws; radial head is secured to the radial neck with a plate
Essex-LoprestiLesion :
- longitudinal disruption of forearm interosseous ligament, usually combined with radial head
fracture and/or dislocation + DRUJ injury
- wrist pain
Complications :
- Contracture
- Chronic wrist pain
- Posttraumatic osteoarthritis
- Reflex sympathetic dystrophy
- Missed fracture-dislocation
Arm :
19
Radial head fracture :
Mason, 4 types :
I : Nondisplaced (<2mm) elbow aspiration sling 3 days ROM
II : Single displaced fragment ORIF (esp. block motion)
III : Comminuted R H excision ; or R H arthoplasty
IV : Fracture with el-bow dislocation
Colton:
I. Nondisplaced: : < 2mm LAC 3 weeks
II. Displaced :
a. Avulsion
b. Transverse/oblique
c. Comminuted
d. Displaced fx-dx
Acetabular Fracture :
I. Posterior wall
II. Posterior column
III. Anterior wall
IV. Anteriol column
V. Transverse
VI. Posterior column & wall
VII. Transverse & post wall
VIII. T-shaped
IX. Anterior column & posterior hemitransverse
X. Both column
Intertrochanteric Fractures :
Evans :
20
Type I : Stable
Type II : Unstable
SubtrochantericFractures :
Seinsheimer (5 types) :
I. Non or minimally displaced
II. Displaced : 2 part
III. Displaced : 3 part
IV. Comminuted (4+ parts)
V. Subtrochanteric/intertrochanteric Fr.
Mechanism of Injury :
- outstretched hand with the wrist in dorsiflexion (40-90o)
Clinical evaluation :
- wrist deformity and displacement of the hand in relation to the wrist
(ecchymosis, tenderness, and painful range of motion)
- Carpal tunnel compression (13% to 23%)
Radiographic Evaluation :
o Radial inclination :± 23o(13- 30o)
o Radial length : ± 11 mm (8-18o).
o Palmar (volar) tilt : ± 11-12o( 0-28o).
21
I : II : Extraarticular
III : IV : Intraarticular involving radiocarpal joint
V : VI : Intraarticular involving distal radioulnar joint (DRUJ)
VII : VIII : Intraarticular involving radiocarpal and DRUJ
22
Type I: Stable, without comminution
Type II: Unstable die-punch, dorsal or volar
IIA: Reducible
IIB: Irreducible
Type III: Spike fracture; contused volar structures
Type IV: Split fracture; medial complex fractured with dorsal and palmar fragments
displaced separately
Type V: Explosion fracture; severe comminution with major soft tissue injury
Eponyms :
- Colles Fr :
o extraarticularfr.
o Dorsal angulation
o Dorsal displacement
o Radial shift
o Radial shortening
o Dinner fort deformity
- Smith Fracture ( reversecollesfr.)
o Volar angulation capex dorsal
o Garden spade deformity
o Unstable fr. Pattern; ORIF difficulty in maintaining adequate closed reduction.
- Barton Fr. :
o fracture-dislocation or subluxation of the wrist : dorsal or volar rim of the distal
radius
o Most unstable ORIF with buttress plate to achieve stable, anatomic reduction.
- Radial styloid fracture (chauffeurs fracture, backfire fracture, Hutchinson fracture)
o associated with intercarpal ligamentous injuries (i.e., scapholunate dissociation,
perilunate dislocation).
ORIF
Treatment :
Acceptable radiographic parameters :
o Radial length: within 2 to 3 mm of the contralateral wrist.
o Palmar tilt: neutral tilt (0 degrees).
o Intraarticular step-off: <2 mm.
o Radial inclination: <5-degree loss.
Nonoperative :
Cast immobilization is indicated for:
o Nondisplaced or minimally displaced fractures.
o Displaced fractures with a stable fracture pattern;
o future functional impairment is less of a priority than immediate health concerns and/or
operative risks.
23
Operative indications :
o High-energy injury
o Secondary loss of reduction
o Articular comminution, step-off, or gap
o Metaphyseal comminution or bone loss
o Loss of volar buttress with displacement
o DRUJ incongruity
OPERATIVE TECHNIQUES
ORIF
Dorsal plating
Volar nonlocked plating
Volar locked plating
KOMPLIKASI
24
Midcarpal instability
11. OLECRANON
EPIDEMIOLOGI
Usia muda disebabkan trauma, usia tua karena jatuh biasa
11.5 per 100,000 population per tahun.
8% to 10% dari total keseluruhan elbow fractures.
ANATOMY
The triceps tendon posteriorly membungkus articular capsule sebelum masuk kedalam
olecranon. Fracture olecranon dengan displacement menandakan functional
disruption dari triceps mechanism, menyebabkan kehilangan active elbow extension.
Pusat osifikasi olecranon tampak pada usia 10 tahun dan terjadi fusi pada usia 16
tahun.
MEKANISME CEDERA
KLASIFIKASI (MAYO)
25
Fracture-dislocation: Usually associated with severe trauma.
TREATMENT
Nonoperative
Digunakan untuk minimally displaced fractures dan beberapa displaced fractures pada
low-functioning older individuals.
Immobilization in dengan long arm cast atau splint dengan elbow posisi 45 t- 90
degrees flexi sering dilakukan,.
Follow-up radiographs dilakukan 5 sampai 7 hari setelah treatment. Osseous union
biasnya tercapai pada 6 - 8 minggu.
Secara umum, terdapat fracture stability dalam 3 minggu sehingga boleh untuk
melepas casting,memulai latihan gerak dengan ROM yang terbatas
Operative
Indikasi Operasi
Disrupsi dari extensor mechanism
Articular incongruity
Tension band wiring atau cable dalam kombinasi dengan parallel Kirschner wires
place down the medullary canal atau ke anterior cortex
Intramedullary (IM) fixation:
6.5-mm cancellous lag screw fixation
Plate and screw fixation:
Bisa digunakan untuk semua tipe proximal ulna fracture
Excision (dengan repair dari triceps tendon):
Indikasi untuk nonunited fractures, extensively comminuted fractures, fractures in
elderlyindividuals with severe osteopenia dan low functional requirements, dan extra-
articular fractures. Excision merupakan kontraindikasi pada fracture-dislocations dari
elbow atau fractures dari radial head karena excision mengganggu elbow stability.
KOMPLIKASI
26
Penurunan range of elbow motion 50% of cases
12. PELVIS
ANATOMY
Pelvic ring terdiri dari sacrum and 2 innominate bones joined anteriorly pada
symphysis dan posteriorly pada paired sacroiliac joints.
Tulang innominate terbentuk dari maturitas fusi dari 3 ossification : ilium, ischium,
dan pubis melewati triradiate cartilage pada atap acetabulum.
The pelvic brim terbentuk dari linea arcuate yang bergabung dengan sacral
promontory di posterior dan superior pubis di anterior.
Struktur ligament yang memperkuat pelvis :
1. Sacrum to ilium:
STABILITAS PELVIC
Cedera mekanik yang stabil didefinisikan sebagai tulang yang menerima gaya
fisiologis tanpa adanya deformitas abnormal
Cedera tidak stabil :
Rotationally unstable
Vertically unstable
Ligamen – ligament yang berpengaruh pada stabilitas pelvis :
Symphysis alone: pubic diastasis <2.5 cm
Symphysis and sacrospinous ligaments: >2.5 cm of pubic diastasis (note that
these arerotational movements and not vertical or posterior displacements)
27
Symphysis, sacrospinous, sacrotuberous, and posterior sacroiliac: unstable
vertically,posteriorly, and rotationally
MEKANISME CEDERA
2. Lateral compression (LC) force : impaksi cancellous bone melewati sacroiliac joint dan
sacrum.
Posterior half ilium: classic LC dengan disrupsi minimal soft tissue . Biasnya stabil
Anterior half iliac wing: rotasi hemipelvis kedalam. Merusak posterior sacroiliac
ligamentous complex.
Greater trochanteric region: Berhubungan dengan transverse acetabular fracture.
External rotation abduction force: Dapat merobek hemipelvis dari sacrum.
Shear force
Completely unstable fracture dengan triplanar instability
EVALUASI KLINIS
A-B-C-D-E (ATLS)
STATUS HEMODINAMIK
NEUROLOGIS
28
Usus : Perforasi rectum atau anus
EVALUASI RADIOLOGIS
AP pelvis:
Lesi Anterior: pubic rami fractures dan symphysis displacement
Sacroiliac joint dan sacral fractures
Iliac fractures
L5 transverse process fractures
Special views pelvis :
Obturator dan iliac oblique views: suspected acetabular fractures
Inlet radiograph : posisi pasien supine dengan tube directed 60 degrees caudally,
perpendicular ke pelvic brim.
Berguna untuk menentukan anterior dan posterior displacement dari sacroiliac
joint, sacrum, atau iliac wing.
Menentukan internal rotation deformities dari os ilium dan sacral impact
Outlet radiograph : pasien dalam posisi supine dengan tube directed 45 degrees
cephalad.
Berguna untuk menentukan vertical displacement dari hemipelvis.
Visualisasi tanda tersembunyi dari pelvic disruption, peleberan sedikit dari
sacroiliac joint, diskontinuitas sacral borders, nondisplaced sacral fractures atau
disrupsi sacral foramina.
Tanda Radiographic instabilitas:
Sacroiliac displacement of 5 mm in any plane
Posterior fracture gap
Avulsion dari 5th lumbar transverse process, the lateral border of the sacrum
(sacrotuberous ligament), atau ischial spine (sacrospinous ligament)
KLASIFIKASI
29
FAKTOR FAKTOR YANG MENINGKATKAN MORTALITAS
TREATMENT
Nonoperative
30
Proteksi weight bearing dengan walker atau crutches.
Serial radiographi dibutuhkan untuk memantau penyembuhan fraktur setelah
dilakukan mobilisasi
Jika displacement dari posterior ring >1 cm terjadi, weight bearing sebaiknya
dihentikan
TEKNIK OPERASI
External fixation:
mounted on two to three 5-mm pins spaced 1cm apart along the anterior iliac crest,
Hanover frame.
Tidak bisa digunakan pada posteriorly unstable injuries.
Internal fixation:
Iliac wing fractures: Open reduction dan stable internal fixation menggunakan lag
screws dan neutralization plates.
Diastasis of the pubic symphysis: Plate fixation umumnya digunakan
Sacral fractures: plate fixation atau noncompressive iliosacral screw fixation
Unilateral sacroiliac dislocation: Direct fixation dengan iliosacral screws atau anterior
sacroiliac plate fixation
Bilateral posterior unstable disruptions: posterior screw fixation
KOMPLIKASI
Infeksi
Thromboemboli
Malunion
Nonunion
Mortalitas :
Hemodynamically stable patients: 3%
Hemodynamically unstable patients: 38%
LC: head injury major cause of death
31
APC: pelvic and visceral injury major cause of death
AP3 (comprehensive posterior instability): 37% death
VS: 25% death
- Fraktur inter trochanter mjd sebab hampir 50% kasus fraktur femur proximal.
- Perempuan : laki-laki = 2:1 – 8:1 yg disebabkan krn perubahan metabolic post menopause pd
tulang
- Factor yg mempengaruhi: usia, jumlah komorbid, aktifitas sehari-hari, riwayat fraktur krn
osteoporosis
Anatomi
- Terjadi diantara trochanter mayor dan minor femur proximal, meluas ke subtrochanter.
- Fraktur extracapsular terjadi di tulang kanselus yang kaya supply darah sehingga non union
dan osteonekrosis bukan masalah utama pada fraktur collum femur.
- Kelainan otot akan menyebabkan pemendekan, rotasi eksternal, posisi varus pada fraktur.
- Stabilitas fraktur merupakan adanya hubungan tulang posteromedial yang bekerja sebagai
penyangga terhadap fraktur kolapse.
Mekanisme trauma
- Fraktur inter trochanter pada usia muda biasa karena high energy injury spt KLL / jatuh dr
ketinggian
- Sebagian besar fraktur terjadi krn benturan langsung pada area trochanter mayor.
32
Evaluasi klinis
Pemeriksa hrs mengetahui potensial dehidrasi, kekurangan nutrisi, venous thromboembolic disease
(VTE), tekanan ulceration yg menyebabkan ketidakstabilan hemodinamik krn fraktur
intertrochanteric berkaitan dgn banyaknya perdarahan di paha.
Evaluasi radiografi
Gambaran pelvis AP
Klasifikasi
Fraktur tidak stabil: comminution lebih banyak pada kortek posteromedial, Reverse obliquity pattern
karena displacement of femoral shaft.
Berdasar kortek posteromedial fraktur unstable di bagi atas comminution dr kortex posteromedial,
ekstensi sub trochanteric, atau reverse obliquity pattern.
1. Fraktur basicervical
Fraktur collum basicervical terletak di proksimal / sepanjang linea inter trochanteric. Fraktus
basicervical biasanya ektrakapsular yg secara anatomi termasuk fraktur collum femur dan di
rawat seperti fraktur inter trochanteric. Resiko osteonecrosis lebih besar dibandingkan
fraktur inter trochanteric distal.
33
2. Fraktur reverse obliquity intertrochanteric termasuk fraktur unstable yg dicirikan line fraktur
oblik yg meluas dari kortex medial bagian proximal ke lateral distal. Arah dan lokasi line
fraktur akibat displacement medial dari tarikan muskulus adductor. Fraktur ini di terapi
sebagai subtrochanteric hip fractures.
Terapi
1. Non operatif
- Hanya diindikasikan pada pasien dgn indikasi medis yg ekstrim utk operasi.
2. Operatif, tujuan: stable internal fixation dan full weight-bearing ambulation. Stabilitas fiksasi
fraktur tergantung pada: kualitas tulang, jenis fraktur, reduksi fraktur, implant design dan
replacement.
Fixation implants
2. Intra medullary hip screw nail merupakan kombinasi SHS (sliding hip screw) & IMN (intra
medullary nail). Paling efektif utk fraktur intertrochanteric dgn ekstensi subtrochanteric dan
reverse obliquity fractures. Tidak ada keuntungan klinis intramedullary hip screw
dibandingkan SHS pada fraktur stabil
34
3. Prosthetic replacement, 94% hasil fungsional baik pada fraktur kominuted intertrochanteric
unstable.
Komplikasi
1. Loss of fixation
3. Deformitas malrotasi
Perluasan jarak interpedikular, displacement lateral dari fragmen corpus vertebra burst fractures.
35
1. faktur proses artikuler (1%)
Fraktur kompresi
- tidak stable
- ada 4 tipe
- terapi
36
Burst fractures
- jenis:
stabilisasi awal:
- deficit neurologi
2. vastus intermedius
3. vastus medial
4. vastus lateral
- Cabang ascenden
transverse
- Cabang descenden
37
15. Patella & extensor mechanism injuries
Fraktur patella:
- epidemiologi
d. Bilateral uncommon
- Anatomi
a. Tendon kuadrisep berinsersi di kutup superior, ligament patella berasal dari kutub
inferior patella
b. Permukaan artikular, permukaan lateral paling luas (50% dari permukaan artikula)
c. Fungsi patella:
Evaluasi klinis:
Klasifikasi:
- Open vs close
- Displaced vs undisplaced
- Osteocondral
Fraktur patella:
1. Undisplaced
2. Transverse
38
4. Undisplaced multifragmen
5. Displaced multifragmen
6. Vertical
7. Osteocondral
Terapi:
Non operatif:
a. Non displaced: displaced minimal (2-3 mm), fraktur dengan disruption artikuler minimal (1-2
mm), mekanisme intak ekstensi
Operasi
a. ORIF
Komplikasi:
1. Post op impaction
2. Kegagalan fiksasi
4. Non union 2%
39
- Fraktur terbuka: 5-10% dari semua fraktur femur distal
Anatomi
- Sudut antara sendi lutut dan shaft femur: angulasi valgus 9 o (7-11 o)
Terapi
1. Non operasi
- Non displace, fraktur inkomplit, fraktur impaksi yang stabil pada usia lanjut
2. Operasi: displaced, jika operasi terlambat 8 jam perlu dipertimbangkan traksi tibia
Implants:
2. Plates:
- Locking plates
40
Insiden 2%
Komplikasi:
Kegagalan fiksasi
Malunion
Non-union
Posttraumatic osteoarthritis
Infeksi
Kehilangan gerakan pada lutut
41
Sensorik: infrapatellar branch
Motorik: in leg (ache)
Pleksus sakralis
Divisi anterior:
Tibial (L4-S3)
Descent between head of gastrocnemius in to leg, posterior to posteriot tibial muscle
S: proksimal posterolateral nerve
M: superficial posterior compartement dan deep posterior compartement
Divisi posterior
Common perineal (L4-S2)
Dipisahkan dari nervus sciatic femur distal posterior, berjalan posterior inferior ke superior
femoral
Deep peroneal
S: none
M: anterior compartement:
o Tibialis anterior
o Ext. halluces longus
o Ext. digitorum longus
o Peronealis profundus
Superficial peroneal
S: anterolateral leg
M: lateral compartement:
o Peroneum longus
o Peroneum brevis
Other: Sural
Arteri popliteal:
Berawal dari hiatus adukktor, berjalan menuju fossa popliteal, posterior terhadap PCL
42
Stable burst: 2 column TLSO atau hiperekstensi brace 12 minggu
a. <25% : lystesis
b. <50% : body Ht loss
c. <50% : canal retropulsion
Unstable burst: dekompresi dan posterior spinal fusion2-3 column fail above criteria or have
neurologist compromise
Flexion distraction: posterior fusion 2-3 colums; colums fail posterior to anterior
Translation/unstable: all 3 column fail reduction dan stabilisasi/fusion
------------------------------------------------------------------------------------------------------
43
Anatomy orthopaedi 2nd edisi
Vertebra dimulai dari cranium sampai pada apex coccigeus, membentuk skeleton dari leher,
punggung dan bagian utama dari skeleton (tulang cranium, costa dan sternum).
Vertebra pada orang dewasa terdiri dari 33 vertebra dengan pembagian 5 regio yaitu 7
cervical, 12 thoracal, 5 lumbal, 5 sacral, 4 coccigeal.
44
Berdasarkan kestabilanya
1. Cedera stabil :jika medulla spinalia yang terkena hanya bagian anterior, komponen
vertebra tidak bergeser dengan pergerakan normal, ligen posterior tidak rusak. Contoh
fraktur kompresi Dan fraktur brust
2. Cedera tak stabil : cedera yang bergeser dengan gerakan normal karena ligament
posterior rusak/ robek. Untuk menentukan stabil/tidaknya sebuah cedera
membutuhkan pemeriksaan radiografi minimal 4 posisi yaitu anteroposterior,
lateral. Oblique kanan dan kiri.
1. Kolumna anterior yang terbentuk dari ligament longitudinal dan 2/3 bagian anterior
dari korpus vertebra, diskus dan annulus vertebralis.
2. Kolumna media terbentuk dari 1/3 bagian posterior dari korpus vertebralis, diskus dan
annulus vertebralis.
3. Kolumna posterior terbentuk dari pedikulus, sendi-sendi permukaan, arkus tulang
posterior, ligament interspinosa dan suprespinosa.
1. Fraktur kompresi (Wedge fractures) :adanya kompresi pada bagian depan corpus
vertebralis yang tertekan dan membentuk patahan irisan. Fraktur ini dapat disebabkan
oleh kecelakaan jatuh dari ketinggian dengan posisi terduduk ataupun mendapat
pukulan di kepala, osteoporosis dan adanya metastase kanker dari tempat lain ke
vertebra kemudian membuat bagian vertebra tersebut menjadi lemah dan akhirnya
mudah mengalami fraktur kompresi.Vertebra dengan fraktur kompresi akan menjadi
lebih pendek ukurannya daripada ukuran vertebra sebenarnya.
2. Fraktur remuk (Burst fractures) :terjadi ketika ada penekanan corpus vertebralis
secara langsung, dan tulang menjadi hancur. Fragmen tulang berpotensi masuk ke
kanalis spinais. Terminologi fraktur ini adalah menyebarnya tepi korpus vertebralis
kearah luar yang disebabkan adanya kecelakaan yang lebih berat dibanding fraktur
kompresi.
3. Fraktur dislokasi :terjadi ketika segmen vertebra berpindah dari tempatnya karena
kompresi, rotasi atau tekanan. Ketiga kolumna mengalami kerusakan sehingga sangat
tidak stabil. Kerusakan terjadi pada ketiga bagian kolumna vertebralis dengan
45
kombinasi mekanisme kecelakaan yang terjadi yaitu adanya kompresi, penekanan,
rotasi dan proses pengelupasan.
4. Cedera pisau lipat (Seat belt fractures) sering terjadi pada kecelakaan mobil
dengan kekuatan tinggi dan tiba-tiba mengerem sehingga membuat vertebra dalam
keadaan fleksi, dislokasi. Kombinasi fleksi dan distraksi dapat menyebabkan tulang
belakang pertengahan menbetuk pisau lipat dengan poros yang bertumpu pada bagian
kolumna anterior vertebralis. fraktur ini termasuk jenis fraktur tidak stabil.
1. Fraktur Atlas C 1
Fraktur ini terjadi pada kecelakaan jatuh dari ketinggian dan posisi kepala menopang
badan dan daerah cervical mendapat tekanan hebat.Condylus occipitalis pada basis
crani dapat menghancurkan cincin tulang atlas. Terapi untuk fraktur tipe stabil seperti
fraktur atlas ini adalah immobilisasi cervical dengan collar plaster selama 3 bulan.
2. Pergeseran C 1 C2 ( Sendi Atlantoaxial)
Atlas dan axis dihubungkan dengan ligamentum tranversalis dari atlas yang
menyilang dibelakang prosesus odontoid pada axis. Dislokasi sendi atlantoaxial dapat
mengakibatkan arthritis rheumatoid karena adanya perlunakan kemudian akan ada
penekanan ligamentum transversalis. Terapi untuk fraktur tidak bergeser yaitu
imobilisasi vertebra cervical. Terapi untuk fraktur geser atlantoaxial adalah reduksi
dengan traksi continues.
3. Fraktur Kompresi Corpus Vertebral
Tipe kompresi lebih sering tanpa kerusakan ligamentum spinal namun dapat
mengakibatkan kompresi corpus vertebralis.Sifat fraktur ini adalah tipe tidak stabil.
Terapi untuk fraktur tipe ini adalah reduksi dengan plastic collar selama 3 minggu (
masa penyembuhan tulang)
4. Flexi Subluksasi Vertebral Cervical
46
Fraktur ini terjadi saat pergerakan kepala kearah depan yang tiba-tiba sehingga terjadi
deselerasi kepala karena tubrukan atau dorongan pada kepala bagian belakang, terjadi
vertebra yang miring ke depan diatas vertebra yang ada dibawahnya, ligament
posterior dapat rusak dan fraktur ini disebut subluksasi, medulla spinalis mengalami
kontusio dalam waktu singkat.Tindakan yang diberikan untuk fraktur tipe ini adalah
ekstensi cervical dilanjutkan dengan imobilisasi leher terekstensi dengan collar
selama 2 bulan.
5. Fleksi dislokasi dan fraktur dislokasi cervical
Cedera ini lebih berat dibanding fleksi subluksasi.Mekanisme terjadinyai, posterior
ligamen robek dan posterior facet pada satu atau kedua sisi kehilangan kestabilannya
dengan bangunan sekitar.Jika dislokasi atau fraktur dislokasi pada C7 –Th1 maka
posisi ini sulit dilihat dari posisi foto lateral maka posisi yang terbaik untuk radiografi
adalah “swimmer projection”.Tindakan yang dilakukan adalah reduksi fleksi dislokasi
ataupun fraktur dislokasi dari fraktur cervical termasuk sulit namun traksi skull
continu dapat dipakai sementara.
6. Ekstensi Sprain ( Kesleo) Cervical (Whiplash injury)
Mekanisme cedera ini terjadi setelah tertabrak dari belakang; badan terlempar ke
depan dan kepala tersentak ke belakang. Terdapat ketidaksesuaian mengenai patologi
yang tepat tetapi kemungkinan ligamen longitudinal anterior meregang atau robek dan
diskus mungkin juga rusak.Pasien mengeluh nyeri dan kekakuan pada leher, yang
refrakter dan bertahan selama setahun atau lebih lama.Keadaan ini sering disertai
dengan gejala lain yang lebih tidak jelas, misalnya nyeri kepala, pusing, depresi,
penglihatan kabur dan rasa baal atau paraestesia pada lengan.Biasanya tidak terdapat
tanda-tanda fisik, dan pemeriksaan dengan sinar-X hanya memperlihatkan perubahan
kecil pada postur.Tidak ada bentuk terapi yang telah terbukti bermanfaat, pasien
diberikan analgetik dan fisioterapi.
7. Fraktur Pada Cervical Ke -7 (Processus Spinosus)
Prosesus spinosus C7 lebih panjang dan prosesus ini melekat pada otot. Adanya
kontraksi otot akibat kekerasan yang sifatnya tiba-tiba akan menyebabkan avulsi
prosesus spinosus yang disebut “clay shoveler’s fracture” .Fraktur ini nyeri tetapi tak
berbahaya.
47
TERAPI
Pertolongan pertama dan penanganan darurat trauma spinal terdiri atas: penilaian kesadaran,
jalan nafas, sirkulasi, pernafasan, kemungkinan adanya perdarahan dan segera mengirim
penderita ke unit trauma spinal. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan klinik secara teliti
meliputi pemeriksaan neurology fungsi motorik, sensorik dan reflek untuk mengetahui
kemungkinan adanya fraktur pada vertebra
1. Braces & Orthotics ada tiga hal yang dilakukan yakni, 1. mempertahankan kesegarisan
vertebra (aligment), 2 imobilisasi vertebra dalam masa penyembuhan, 3 mengatasi rasa
nyeri yang dirasakan dengan membatasi pergerakan. Fraktur yang sifatnya stabil
membutuhkan stabilisasi, sebagai contoh; bracerigid collar (Miami J) untuk fraktur
cervical, cervical-thoracic brace (Minerva) untuk fraktur pada punggung bagian atas,
thoracolumbar-sacral orthosis (TLSO) untuk fraktur punggung bagian bawah, dalam
waktu 8 sampai 12 minggu brace akan terputus, umumnya fraktur pada leher yang
sifatnya tidak stabil ataupun mengalami dislokas memerlukan traksi, halo ring dan vest
brace untuk mengembalikan kesegarisan
48
1. Pengelolaan kandung kemih dengan pemberian cairan yang cukup, kateterisasi dan
evakuasi kandung kemih dalam 2 minggu.
2. Pengelolaan saluran pencernaan dengan pemberian laksansia setiap dua hari.
3. Monitoring cairan masuk dan cairan yang keluar dari tubuh.
4. Nutirsi dengan diet tinggi protein secara intravena.
5. Cegah decubitus.
1. Trauma.
2. Gerakan puntir mendadak
3. Kontraksi otot ekstem
4. Keadaan patologis : osteoporosis, neoplasma
KLASIFIKASI
1. Komplit-tidak komplit
a. Fraktur komplit : garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui
kedua korteks tulang.
b. Fraktur tidak komplit : garis patah tidak melalui seluruh penampang tulang,
seperti :
49
a. Garis patah melintang : trauma angulasi atau langsung
b. Garis patah oblique : trauma angulasi
c. Garis patah spiral : trauma rotasi
d. Fraktur kompresi : trauma axial-fleksi pada tulang spongiosa
e. Fraktur avulasi : trauma tarikan/traksi otot pada tulang, misalnya; fraktur patella.
a. Fraktur segmental : garis patah lebih dari satu tetapi tidak berhubungan. Bila dua
garis patah disebut pula fraktur bifokal.
b. Fraktur kominutif : garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan.
c. Fraktur multiple : garis patah lebih dari satu tetapi pada tulang yang berlainan
tempatnya, misalnya; fraktur femur, fraktur cruris, dan fraktur tulang belakang.
4. Bergeser-tidak bergeser
a. Fracture undisplaced (tidak bergeser) : garis patah komplit tetapi kedua fragmen
tidak bergeser, periosteumnya masih utuh.
b. Fracture displaced (bergeser) : terjadi pergeseran fragmen-fragmen fraktur yang
juga disebut dislokasi fragmen.
5. Tertutup-terbuka
a. Fraktur terbuka : bila terdapat luka yang menghubungkan tulang yang fraktur
dengan udara luar atau permukaan kulit.
b. Fraktur tertutup : bilamana tidak ada luka yang menghubungkan fraktur dengan
udara luar atau permukaan kulit.
50
Fraktur Galeazzi fraktur radius distal disertai dislokasi atau subluksasi sendi radioulnar
distal.Fraktur dislokasi Galeazzi terjadi akibat trauma langsung pada wrist, khususnya pada
aspek dorsolateral atau akibat jatuh dengan outstreched hand dan pronasi forearm.
1. Tipe Extensi (60%) Fraktur 1/3 tengah / proksimal ulna dengan angulasi anterior
disertai dislokasi anterior kaput radius.
2. Tipe fleksi (15%) Fraktur 1/3 tengah / proksimal ulna dengan angulasi posterior
disertai dislokasi posterior kaput radii dan fraktur kaput radii.
3. Tipe lateral (20%) Fraktur ulna distal processus coracoideus dengan dislokasi lateral
kaput radii.
4. Tipe kombinasi (5%) Fraktur ulna 1/3 tengah / proksimal ulna dengan dislokasi
anterior kaput radii dan fraktur 1/3 proksimal radii di bawah tuberositas bicipitali.
51
20. METATARSAL
Mekanisme :
1. Direct
2. Twisting
3. Avulsi
4. Stress fraktur
1. Communited fracture
2. Displaced neck fractur
3. Obligue fracture
4. Displaced transverse fracture
5. Fracture of based of 5th metatarsal
6. Avultion of tuberosity of 5th
Komplikasi :
1. Deformity
2. Neurovascular injury : dorsalis pedis
3. Pain
4. Fggja
5. Xsagjg
Dorsum
Tendineus sheath of extensor digitorium longus, digiti II, III, IV, V extensor digitorium
longus.
Muscles
Internasional guideline for management of severe sepsis & septic shock 2008
53
21. Sepsis
a. Initial refustitation
Tissue hypoperfusion (hypotension …….. aftwr initial fluid chellange/ blood lactate
concervation equal or >4 mmol/l
UO >0,5 ml/kgbb/jam
CVP
Terapi antibiotic :
54
- Kombinasi terapi > 3-5 hari
- Durasi terapi terbatas 7-10 hari
- Hentikan terapi antimikroba jika di temukan penyebab bukan infeksi
Terapi cairan :
Vassopresor
No sepsis terapi
myocardial disfunction by elevated cardiac filling pressure and low cardiac output
Steroids
55
- Blood product administration
ETIOLOGI
56
c. Infeksi : pneumonia, tuberculosis dan miliaris.
e. Emboli lemak.
g. Menghirup agen beracun ,asap, fosgen dan nitrogen oksida dan atau bahan korosif.
h. Pankreatitis
i. Toksisitas oksigen
Peubahan patofisiologi berikut ini mengakibatkan sindrom klinis yang dikenal sebagai ARDS
( Philip etal,1995) :
a. Sebagai konsekuensi dari serangan pencetus , complement cascade menjadi aktif yang
selanjutnya meningkatkan permeabilitas dinding kapiler.
b. Cairan , lekosit, granular, eritrosit, makrofag , sel debris, dan protein bocor kedalam ruang
interstisiel antar kapiler dan alveoli dan pada akhirnya kedalam ruang alveolar.
c. Karena terdapat cairan dan debris dalam interstisium dan alveoli maka area permukaan
untuk pertukaran oksigen dan CO2 menurun sehingga mengakibatkan rendahnyan rasio
ventilasi - perfusi dan hipoksemia .
e. Sel- sel yang normalnya melaisi alveoli menjadi rusak dan diganti oleh sel-sel yang tidak
menghasilkan surfaktan ,dengan demikian meningkatkan tekanan pembukaan alveolar.
PENATALAKSANAAN ARDS
• Terapi oksigen
57
Pemberian oksigen kecepatan rendah : masker Venturi atau nasal prong
• Ventilator mekanik dengan tekanan jalan nafas positif kontinu (CPAP) atau PEEP
• Inhalasi nebulizer
• Fisioterapi dada
• Pemantauan hemodinamik/jantung
58
23. KEGANASAN KOLON
AMS
- middle colic a.
- right colic a.
- ileocolic a. ( a. colic, a. cecal, a. appendicular, a. ilealis)
AMI
- a. left colic
- a. sigmoid
- a. sup.rectal
lapisan :
1. mukosa
2. submucosa
3. muskularis (longitudinal, sirkuler)
4. serosa
VENOUS DRAINAGE
The arteries that supply the stomach are branches of the celiac trunk or artery. This is the first
unpaired branch of the abdominal aorta, arising just after the aorta passes behind the
diaphragm.
59
The branches of the celiac artery are three:
1. left gastric
2. Splenic
3. common hepatic
1. celiac
left gastric - supplies the lesser curvature of the stomach and lower esophagus
esophageal
left gastroepiploic - supplies the left part of greater curvature of the stomach
3. common hepatic
gastroduodenal
The stomach drains either directly or indirectly into the portal vein as follows:
60
- right gastric vein from the lesser curvature of the stomach to the portal vein
Lymphatic drainase
Yada et al
- ileocecal artery always artery from SMA & lymph node metastasis of cecum
cancer were limited to node ileocolic artery cecum cancer can be cared by
ileocecal resection
- sigmoid colon cancer can be also cared by partial sigmoidectomy
- limphatyc vessel of the dorsal 2 cm of the anal canal drain to the inguinal.
Innervasi
Symphathetis innervasi
parasimphathetis innervasi
61
Hepatic flexure : transverse colon,spleen, tranverse mesocolon
- hepatogastric ligament
- hepatoduodenal ligament
- hepatocolic ligament
TNM
Stadium tumor berdasarkan letak topografi tumor beserta ekstensi dan metastasenya dalam
organ :
2. Stadium metastase regional : tumor padat telah metastase ke kelenjar limfe yang
berdekatan ( kelenjar limfe regional ).
3. Stadium metastase jauh : tumor padat telah metastase pasa organ yang letaknya
jauh dari tumor primer.
62
Tis = Tumor in situ
Stadium 0 Tis N0 M0
63
Stadium I T1 N0 M0
Stadium II A T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stadium II B T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadium III A T0 N2 M0
T1 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stadium III B T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Beberapa jenis tumor padat stagingnya didasarkan pada kesepakatan para ahli di bidangnya
masing – masing . Beberapa contohnya antara lain :
64
- American staging for prostate cancer, untuk kanker prostat.
- Staging melanoma maligna menurut Clark, dan Breslow, dll..
- Organ-organ yang berbatasan dengan rektum:
- Pria
65
- · Superior : peritoneum
- · Inferior : fascia retrosacral
-
- Reseksi Abdomino perineal:
- komplikasi!
- 1. Trauma vaskular
- 2. Trauma organ
- 3. Trauma saraf à nervus brigentes (penetrasi pada fascia waldeyer) à
- a. Impotensi
- b. Retensi urin
-
-
- NNCN Guidelines 2013
- T3N0M0: rectalCancer
- · 5 FU + leucovorin atau FOLVOX atau capecitabine
- + Oxaliplatin
- · Anamnesa dan pemeriksaan fisik setiap 3-6 bulan selama 2 tahun kemudian
setiap 6 bulan selama 5 tahun
- · CEA setiap 3-6 bulan selama 2 tahun kemudian 6 bulan selama 5 tahun
66
- Evaluasi CEA diikuti
- Pemeriksan fisik
- Colonoskopi
- CT Scan Thoraks/Abdomen/Pelvis
- · Pertimbangkan proctoscopi setiap 6 bulan selama 5 tahun untuk LAR (low
Abdominal Resection)
Anatomi
- 1/3 tengah clavicula melindungi plexus brachialis, pembuluh darah subclavia dan
axilaris, lobus superior paru-paru.
- Distal clavicula terdiri dari ligamentum coracoclavicular : 2 komponen ligamnet
trapezoid dan conoid untuk mempertahankan vertikal stabiliti ke
acromioclavicular joint (AC joint)
Mekanisme injury
- Jatuh dengan posisi bahu 87%, tabrakan 7%, jatuh dengan posisi tangan
mengganjal 6%
Evaluasi klinik
67
Akibat trauma lain
Allman
Type II : Displaced secondary pada fraktur medial dan fraktur ligamen coracoclavicular :
insidensi tertinggi pada malunion
Type III: Fracture of articular surface of the joint with no ligamentous injury
68
Group III Fraktur 1/3 proksimal (5%).
Type II : Displaced
Tipe V : Comminuted
TREATMENT
Mendukung bahu untuk bisa mengangkat fragmen lateral ke atas ke luar dan ke
belakang
Menekan fragmen medial
Maintain some degree of fracture reduction
Allow for the patient to use the ipsilateral hand and elbow
OPERATIVE
Indication :
Open fracture
Diikuti dengan neurovaskular kompromise
Skin Tenting -> Potensial for progression to open fracture
Midshaft clav. Fracture with substansial displacement and shortening (>1 to 2 cm)
1. Neurovascular compromise
69
2. Malunion
3. Nonunion insidendi 0,1 % sampai 13% dengan 85%nya mengalami fraktur pada 1/3
tengah
a. Faktor yang mempengaruhi pembentukan nonunion:
i. Keparahan trauma
ii. Extent of initial displacement of fracture fragment
iii. Interposisi dari soft tissue
iv. Fraktur ulang
v. Inadekuat periode dari immobilisasi
vi. Primary open reduction and internal fixation.
4. Posttraumatic athritis Ini dapat terjadi setelah terjadi cidera intraartikular dari sterno
clavicular atau AC joint.
70
CLAVICLE FRACTURE
71
25. Scapula fracture
Handbook of fracture 3rd Ed
Epidemiologi
Mekanisme cidera:
72
1. Motor vehicle accident 50%
2. Speda motor 11-25%
3. Indirect injury -> axial loading
4. Direct trauma -> High energy
Cidera terkait 35 – 98 % comorbid injury:
Klasifikasi:
73
3. Type III : Displaced dengan penyempitan subacromial space
Anatomy:
Humeral shaft extends from the pectoralis major insertion to the supraconylar ridge.
Cross sectional shape of humeral shaft changes from cylindric proximally to a
narrower triangelular shape distally
Suplai pembuluh darah ke diapisis humerus berasal dari cabang arteri brachialis
dengan memasuki pada daerah medial humerus distal ke midshaft
74
Musculotendinious attchments of the humerus result n characteristic fracture
displacements.
Mechanism of injury
75
o Torsional: Spiral fracture of the humeral shaft
o Torsional and bending: Oblique fracture, biasanya disertai butterfly fragmen.
Clinical evaluation
Open vs closed
Lokasi : 1/3 proximal, 1/3 tengah, 1/3 distal
Displacement: Non displaced, displaced
Direction and character : Transverse, oblique, spiral,segmental, comminuted
Intrensic condition of bone
Articular extension
Treatment
Non Operrative
1. Multiple trauma
2. In adequate closed reduction or unacceptable malunion
3. Pathologic fracture
4. Vascular injury
76
5. Floating elbow
6. Segmental fracture
7. Intra articular fracture extension
8. Bilateral humeral fracture
9. Open fractureNeurologis loss following penetrating trauma
10. Brachial plexus injury
11. Radial nerve palsy
12. Nonunion
Surgical Approaches
1. Anterolateral approach
2. Anterior approach
3. Posterior approach
Surgical technique
o 4,5mm dynamic compression plate with fixation 6-8 cortices proximal and distal to
the fracture is typically used
o Intramedullary fixation
o Indication:
1. Segmental fracture
2. Extremely osteopenic bone
3. Pathologic humerus fracture
4.
o Nail
1. Flexible nails
2. Interlocked nail
External fixation
Indication
Infected nonunions
Burn patients with fractures
Open fractures with extensive soft tissue loss
Post operative rehabilitation
77
27. Distal Humerus
Epidemiologi
Outstreched hand
Motor vehicle and sport accident
Clinical evaluation
Swelling: displacement
Crepitus
NUD ; brachial arery ; median nerve ; radial nerve
Serial neurovascular examinations with compartment pressure -> massive swelling ->
vascular impairment -> Volar compartment syndrome -> volkman ischemia
Radiographic evaluation
78
AP lateral elboiw
Nondisplaced fracture; anterior or posterior fat pad sign present on lateral radiograph
CLASSIFICATION
Descriptive
o Supracondylar fractures
Extension type
Flexion type
Transcondylar fractures
Intercondylar fractures
Condylar fractures
Capitellum fractures
Trochlea fractures
Lateral epicondylar fractures
Medial epicondylar fractures
Fractures of the supracondylar process
GENERAL TREATMENT PRINCIPLES
Anatomic articular reduction
Stable internal fixation of the articular surface
Restoration of articular axial alignment
Stable internal fixation of the articular segment to the metaphysis and diaphysis
Early range of elbow motion
SPESIFIC FRACTURE TYPE
Nonoperative
This is reserved for nondisplaced or minimally displaced fractures, as well as for
severelycomminuted fractures in elderly patients with limited functional ability.
A posterior long arm splint is placed in at least 90 degrees of elbow flexion if swelling
andneurovascular status permit, with the forearm in neutral.
Posterior splint immobilization is continued for 1 to 2 weeks, after which range-of-
motionexercises are initiated in a hinged brace. The splint or brace may be
discontinued afterapproximately 6 weeks, when radiographic evidence of healing is
present.
Frequent radiographic evaluation is necessary to detect loss of fracture reduction.
Operative
Indications
Displaced fractures
Vascular injury
Open fracture
Inability to maintain acceptable reduction
Complication
1. Volkmann
2. Stiffness
79
3. Heterotopic bone formation
Flexion type supracondylar fracture:
Treatment
Plate fixation
ROM -> as sson as the patient is able to tolerate therapy
``
80
· Koledokoduodenostomi (side to side)
· hepatojejunostomi
Metabolisme Bilirubin
Jaundice:
1. prehepatik: lisis eritrosit
2. intrahepatic: penyakit liver (sirosis, hepatoma)
3. posthepatik: obstruksi, massa caput pancreas
81
· leher
CBD (Common Bile Duct): panjang 7-11 cm dan diameter 5-10 mm
82
Simptomatis gallstone: batu menyumbat duktus sistikus
· Cholesistitis akut
· Choledocolithiasis dengan/tanpa cholangitis
· Gallstone pankreatitis
Asimptomatis gallstone:
Biasanya terdiagnosa tanpa sengaja saat USG, CT Scan Abdomen,
Radiografi/laparotomy
· 3% asimptomatik menjadi simptomatik pertahun (kolik bilier)
Cholesistectomi profilaksis (disarankan):
· Pasien usia lanjut dengan DM
· Pasien yang akan jauh dari fasilitas medis selama beberapa waktu
· Pada populasi dengan peningkatan risiko carcinoma pada kandung empedu
Sindrom Mirizzi
Impaksi dari batu di infundibulum vesika felea yang secara mekanik menyumbat
duktus bilier
USG:
· Sensitivitas dan spesifitas 95% untuk cholesistitis akut
· Sensitivitas dan spesifitas >90% untuk batu di vesika felea
Cholesistitis
· Penebalan dinding vesika felea
· Nyeri lokal
Penatalaksanaan cholesistitis
· IVFD
· Antibiotik
· Analgetik
Cholesistektomi adalah penatalaksanaan definitif yang dilakukan 6-10 minggu setelah
penatalaksanaan medis initial
Dilatasi CBD > 8mm pada USG pasien dengan batu; jaundice; dan nyeri bilier
mengindikasikan adanya batu di CBD
Cholangitis merupakan salah satu dari dua komplikasi utama pada batu choledocal;
sementara komplikasi yang lain adalah gallstone pankreatitis
83
Cholangitis akut: infeksi bakteri ascending yang berhubungan dengan obstruksi
partial atau komplit
Cholangitis:
Pancreatitis bilier
· Batu empedu di CBD berhubungan dengan pankreatitis akut
· Obstruksi pada duktus pankreatikus karena impaksi batu atau obstruksi temporer dari
batu yang lewat melalui ampula dapat memicu pankreatitis
· Cholesistektomi dan cholangiopancretographi intraoperative atau postopeatif ERC
diindikasikan pada kasus ini
Prof MT/HW
Perbandingan operasi kolesistektomi median vs insisi kocher (subcostal)
Insisi Kocher Insisi Median
Ekspose Lebih mudah Lebih sulit
Perdarahan Lebih banyak Lebih sedikit
Jika timbul sikatriks Tak terasa nyeri Terasa nyeri
Kemungkinan timbul hernia Lebih kecil Lebih besar
incisional
Serabut otot yang terpotong Ada Tidak ada
Insisi median:
· Bila bentuk tubuhnya memanjang
· Anestesi spinal: jika subcostal gerakan diafragma yang akan menyulitkan operasi
Insisi subcostal:
· Bila tubuhnya melebar
· Jarak arcus costanya sangat panjang dan melebar
84
Vesica felea, CBD
Postcholesistektomi apakah menimbulkan Ca colon?
Prof MT: Tidak; Ca Colon timbul bukan karena cholesistektomi tapi karena kebiasaan
hidup penderita cholelithiasis dan penderita Ca Colon (biasa makan berlemak, rendah
serat, dll)
Saluran Billier –RD- Collection 2002:
Anatomi
85
Empedu mengandung: garam empedu, pigmen empedu (bilirubin), leshitin, kolesterol
dan elektrolit. Jumlah cairan/hari 500-1000 cc/hari
Kandung empedu memekatkan dan menyimpan empedu
Infundibulum yang menonjol = kantung Hartman
Trigonum kalot = ductus sistikus; CBD; cab a. sistikus
Cholelithiasis
Klinis:
· Sakit perut kanan atas
· Dyspepsia
· Kolik
· Ikterik ringan: batu vesika felea à kantung hartman mendesak CBD à sindrom Mirizzi
Diagnosa:
· USG:
o Akurat 95%, gambaran
§ Akustic shadow à batu empedu
§ Double layer à edema dinding VF
· Kolangiographi (oral, IV):
Syarat:
o Kandung empedu sehat
o Duktus sistikus baik
o Bilirubin <3
· PTC à duktus biliaris à melihat anatomi diproksimal sumbatan
· ERCP à papilla vater + melihat anatomi didistal sumbatan
· Scintigraphy à anatomi dan fungsi billier/letak kebocoran
86
· CT Scan à tidak khas
Terapi:
· Cholesistectomi à vesika felea dan batu diambil
· Cholesistostomi à hanya batu
Insisi paramedian: m. rectus di split, kalau disingkirkan ke medial à atrofi
Open prostatektomi
Yang perlu diperhatikan
· Sebelum membuka buli: peritoneum; jangan mencederai pembuluh darah banyak
· Setelah membuka buli: muara ureter; motong mukosanya di prostatic bed à tidak boleh
merobek kanan kirinya
87
· iskemik
· malignansi
penyebab diatas memicu invasi mikroorganisme
Faktor predisposisi:
Paling sering terjadi pada usia dewasa dengan komorbid infeksi
· DM
· Sirosis
· Pankreatitis
· IBD
· Pyelonephritis
· Ulkus peptikum
Neoplasma pada organ solid: lymphoma, leukemia 17-36%
88
Patologi :
Jumlah
Lokasi
Ukuran
o Portal, traumatik, and cryptogenic hepatic abscessessolitary dan besar
o Abses bilier dan arterial abscesses multipel dan kecil
o 63% pasien lobus kanan
14% lobus kiri
22% penyakit bilobar
o Infeksi Intraabdominal sering dengan abses lobus kanan
Bakteriologi :
Kultur darah positif hanya pada 50–60% kasus.
89
Dx :
o 142 pasien dengan abses hepar piogenik.
Trias klasik : demam, ikterik, nyeri tekan abdomen kuadran kanan atas (< 10%).
90
Radiologi :
o USG : 80-95 % sensitif
o CT : 95-100 %
o Cholangiogram
Tatalaksana :
o AB
o Drainase
o Abses kecil multipel dan abses jamur milier AB + antifungal, tanpadrainase
91
Aminoglycoside, clindamycin.
4. Asites
Drainase bedah :
92
Protozoan Entamoeba histolytica
Etiologi :
kista lambung
parenkim hepar
kavitas abses
Insidensi :
o Laki-laki : perempuan = 10 : 1
o Puncak = 2–3 tahun, case-fatality rate 20%
o Puncak kedua >40 tahun, case-fatality rate 70%
o Status socioekonomi rendah dan kondisi and kondisi yang kurang bersih: faktor risiko
infeksi
Patologi :
o Kolonisasi asimptomatis : 90%
Kista resisten terhadap efek PH asam lambung
93
Mencapai hepar melalui sistem portal, menyebabkan nekrosis focal hepatosit dan
mikroabses multipel bergabungabses single
o Lokasi amebiasis ekstraintestinal yang sering adalah hepar,muncul 1–7% pada anak dan
50% dewasa.
Diagnosis :
o E. histolytica:
1. trofozoit di nanah
2. antibodi serum terhadap ameba
o DD :
abses hepar piogenik
adenoma nekrotik
kista ekinokokus
Manifestasi klinis :
94
o 90%: laki-laki dewasa muda.
o akut (demam dan nyeri abdomen kuadran kanan atas).
o subakut (berat badan turun dan, lebih jarang, demam dan nyeri abdomen).
o tidak hadir bersamaan dengan kolitis.
o disentri dalam setahun belakangan.
o penyalahgunaan alkohol sering terjadi.
o 80% berkembang dalam 2-4 minggu, termasuk demam, batuk, nyeri abdomen kuadran
kanan atas.
o gejala gastrointestinal seperti mual, muntah, kram perut, distensi abdomen, diare, dan
konstipasi muncul pada 10-35% kasus.
o sering terjadi hepatomegali.
o lebih sering muncul pada laki-laki berusia kurang dari 50 tahun yang pernah berimigrasi
atau bepergian ke negara endemik.
o Tidak ikterik atau mempunyai penyakit bilier atau diabetes mellitus
95
Perbedaan karakteristik klinis pasien dengan abses hepar
Radiologi :
o Abses tunggal muncul dan berlokasi di lobus kanan : 75-80, lobus kiri : 10 %
Serologi :
o Antibodi serum positif pada85% pasien dengan kolitis invasif, 99% dengan abses hepar.
Aspirasi diagnostik : negatif
Antibiotik :
o Metronidazole = 3 hari terapi, 5 hari : 85% kesembuhan tercapai, 10 hari : 95%, 5–15% :
resisten terhadap metronidazole
96
32. HYDATID LIVER CYST
o Echinococcus granulosus (juga dikenal sebagaiTaenia echinococcus)
o E. multilocularis
o Sering terlihat di Mediterania, Amerika Selatan, Asis Tengah, Australia, dan New Zealand
o 50–75% = hepar
25% = paru-paru
5–10% disepanjang sistem arteri
97
33. Skandalakis Surgical Anatomy
PANCREAS
o Anomali kongenital
pancreas divisum
anular pancreas
pancreatic gallbladder
ectopic and accessory pancreas
intraperitoneal pancreas
gastrinomas
insulinomas
98
o Gastrinoma
Tumor jinak atau ganas, terutama ada di pankreas.
Ekskresi berlebihan asam dan pepsin oleh sel chief dan parietal mukosa fundus
gaster
99
hepatica a.
anterior sup.
pancreaticoduodenal a.
gastroduodenal a.
posterior sup.
Celiac trunk
pancreaticoduodenal a.
Splenic a.
Dorsal pancreatic a.
100
34. TRAUMA VESIKA URINARIA
Klasifikasi :
1. Extraperitoneal
2. Intraperitoneal
3. Kombinasi
Dx :
Tanda dan gelaja klinis :
o Trauma eksternal
Tanda kardinal : gross hematuria
Nyeri abdomen; tidak mampu untuk mengosongkan kandung kemih; memar
pada daerah suprapubik, dan distensi abdomen.
Cedera kandung kemih karena penetrasi: pintu masuk dan keluar luka di
perut bagian bawah atau perineum.
Urethrorrhaphy yang berdarah: dicurigai bersamaan dengan cedera urethra.
o Trauma iatrogenik
Ekstravasasi urin, laserasi yang terlihat, cairan bening yang terlihat di daerah
pembedahan (surgical field) perforasi eksternal.
Jaringan lemak atau usus di antara serabut otot detrusor perforasi
internal.
Pencitraan :
o Cystography (conventional or CT-cystography)
Isi kandung kemih dengan setidaknya 350 mL bahan kontras yang didilusi
Penting dalam kasus gross hematuria yang bersamaan dengan fraktur pelvis
o Cystoscopy
Untuk mendeteksi cedera kandung kemih intra-operatif
101
Tatalaksana :
o Surgical repair (two-layer vesicorraphy)
Cedera penetrasi
Cedera tumpul intraperitoneal
Cedera tumpul ekstraperitoneal dengan fiksasi internal osteosintetik pada
fraktur pelvis.
Cedera intraperitoneal internal iatrogenik yang besar
Cedera intra-operatif
Dalam hal keterlibatan leher kandung kemih, fragmen tulang di kandung
kemih, cedera rektum bersamaan dan / atau entrapment dinding kandung
kemih.
o Conservative treatment (urinary catheter)
Perforasi ekstraperitoneal.
Perforasi intraperitoneal internal kecil tanpa ada ileus dan peritonitis.
Penempatan drain intraperitoneal adalah opsional.
102
Pediatric Urology (2013)
103
o Ruptur vesikaurinaria intraperitoneal :
Bagian bawah kandung kemih
Hampir selalu dikaitkan dengan fraktur pelvis
Cystogram : menunjukkan ekstravasasi ke dalam jaringan lunak perivesikal dalam
pola api yang khas.
o Tatalaksana :
Cedera intraperitoneal explorasi pembedahan terbuka dan repair primer,
setelah 7-10 hari dilakukan cystogram ulang.
Cedera ekstraperitoneal : non-operatif pemasangan kateter selama 7-10 hari.
104
Mattox 7th ed. Halaman 677 : Chapter 36
TRAUMA GENITOURINARIA
Vesika urinaria :
full bladder
Pelvic fracture
o Ruptur :
Nyeri abdomen bagian bawah
Tidak mampu mengosongkan kandung kemih
Ekimosis perineum / suprapubik
o Tanda kardinal : gross hematuria >95%, 5% hanya hematuria mikroskopis
o 80% ruptur vesika urinaria mempunyai fraktur pelvis
o Ruptur vesika urinaria dengan gangguan urethra posterior, pada kasus fraktur pelvis,
muncul pada 10-20% pasien.
o Cedera genitourinaria ± 15% dari fraktur pelvis pada pediatri
o Cystography :
Standar diagnosis cedera vesika urinaria
Volume filling standar sebesar 300-400 ml iodinated contrast
Operative bladder :
o Insisi abdomen midine
o Selalu di dome
o Cedera avulsi leher vesika urinaria, lebih sering pada pediatri repair paling baik
ditunda 24-72 jam setelah cedera (halaman 698)
105
Campbell-Walsh Urology (10th ed.)
TESTIS :
o Panjang 4-5 cm
o Lebar 3 cm
o Tebal 2,5 cm
o Volume 30 ml
o Tertutup dalam kapsul
Tunika vaginalis viseral
Tunika albuginea dengan serat otot polos dan kolagen
Tunica vaskulosa
o Spermatic cord :
Vas deferens
Pembuluh darah testikular
Fasia spermatika
o Aorta testicular arteryinternal inguinal ring
Genitofemoral nerve
Ilioinguinal nerve
Cremasteric artery
Vas deferens
Vas deferens artery
Internal artery
106
35. Neoplasma Testis
o Germ cell tumors(GCTs) 95% : 1-2% keganasan
Seminoma (20-40 tahun)
Non seminoma (NSGCT)
o GCTs :
90% GCTs muncul di testis
2-5%ekstragonadal (lokasi paling sering : retroperitoneum dan mediastinum)
o Non-Germ Cell Tumors (Non-GCTs)
Tumor stromal
Tumor hematopoietik dan limfoid
Tumor duktus kolektivus dan rete testis
Tumor adnexa testikular
o GCTs
Tumor testikular mempunyai 3 puncak model usia :
Bayi
30-34 tahun
± 60 tahun
Bilateral GCTs : 2%
>50 tahun limfoma
107
108