LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR FEMUR
DI RUANG PANDAN I RS Dr SOETOMO SURABAYA

Oleh:

1. Ahmad Alvin
2. Naza Kurnia
3. Putri Margareta F.A
4. Zara Sesar Suryani

AKADEMI KEPERAWATAN PAMENANG PARE

Jalan Soekarno Hatta No. 15 Bendo Pare
 Lembar Pengesahan

Asuhan Keperawatan Pada Ny. N dengan Diagnosa Medis Fraktur Femur di ruang Cempaka
RSUD Pare,yang disusun oleh kelompok :

1. Ahmad Alvin Nurlaili

2. Naza Kurnia Puspitasani
3. Putri Margareta F.A
4. Zara Sesar Suryani

Mahasiswa dan mahasiswi Akademi Keperawatan Pamenng Pare,disahkan sebagai bukti

telah mengikuti praktek klinik di RSUD Pare Kab.Kediri.

Surabaya,11 September 2017

Mengetahui

Pembimbing klinik Pembimbing Akademik

( ) ( )
 AKADEMI KEPERAWATAN PAMENANG
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KMB/KRITIS
Tanggal Pengkajian : 31-10-2017 jam 10.00

Tempat Pengkajian : R. Bedah C

A. Data Dasar
1. Identitas Klien

Nama : NY. N

Umur : 67 tahun

Jenis Kelamin : perempuan

Pendidikan : tamat SLTA

Pekerjaan : PNS

St. Kawin : kawin

Suku/ Bangsa : WNI

Agama : islam

Alamat : sirsan yismui. Pamekasan madura

2. Data Medik

Tanggal Masuk :12-10-2017 jam 05.30

Cara Masuk : IRD

No. CM : 12622381

Diagnosa Medik : FRAKTUR FEMUR

B. Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Keluhan Utama : px merasa nyeri dibagian paha kanan atas

P : (Provokatif/ Paliatif ) : px mengatakan nyeri paha bagian kanan atas

Q : (Quality/ Quantity) : nyeri seperti tertusuk-tusuk

 R : (Region/ Radiation) : paha bagian kanan

S : (Severity Scale) : skala 8

T : (Time) : nyeri dirasakan ketika bergerak

2. Tindakan yang telah dilakukan : px tidak terpasang infus dan posisi

pasien setengah duduk
3. Perubahan yang dirasakan oleh Klien : Px mengatakan nyeri lebih ringan
Perubahan yang tampak : px tampak membaik

4. Terapi obat yang didapatkan saat ini :

Jenis Obat Dosis Cara Pemakaian Alasan/ Keterangan

Ranitidine 3x50 gr Injeksi IV Anti nyeri

Drip tramadol 3x100 gr Injeksi IV Meredangkan nyeri

sedang-berat
Tah fe 3x5 gr Injeksi IV
Membentuk sel darah
merah

Terapi cairan/ suplemen yang didapatkan saat ini : infus NACL 21 TPM

C. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Penyakit yang pernah dialami :

Jenis Penyakit Tahun Terapi Keterangan

- - - -

Kecelakaan : tidak ada

Operasi : tidak ada

Riwayat Alergi : ya jenis analgesik dan antipiretik

Riwayat Pengunaan obat/ suplemen : tidak ada

 Riwayat Pengunaan rokok/ alkohol : tidak ada

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Keturunan : tidak ada

E. Pengkajian Pola Kebutuhan Sehari – hari ( menurut Gordon )

1. Pola Persepsi Kesehatan – Manajemen Kesehatan

Perasaan terhadap kondisi tubuh sebelum sakit : Biasa

Perasaan terhadap kondisi tubuh saat ini : Biasa

Pola Manajeman Kesehatan sebelumnya : Berobat bila sakit

Pengobatan alternatif yang di yakini : Pijat refleksi

Persepsi klien tentang pengobatan yang sedang dijalani :

Px mengatakan ingin cepat sembuh dan kembali bekerja seperti biasa

2. Pola Nutrisi
Jenis makanan yang biasa dikomsumsi : nasi + sayur + daging+ tahu +tempe

Jenis makanan saat ini : nasi + sayur+ daging +telur +tahu +tempe

Perubahan frekuensi makanan : tidak ada, px makan 3x1 hari

Perubahan volume/ jumlah makanan : ada, px makan setengah porsi dari jatah RS

Jenis minuman sehari – hari : mineral, 2000 ml/ hari

Jenis minuman saat ini : mineral, 1500 ml/ hari

Nafsu makan saat ini : tetap

Gangguan makan :

# Mual : tidak ada

# Muntah : tidak ada

 # Susah menelan : tidak ada

# Sukar mengunyah : tidak ada

# Sakit/ nyeri pada mulut : tidak ada

Harapan klien tentang pola makan : px ingin mencoba hidup sehat dengan pola
makan sehat dan teratur

Perubahan BB 6 bulan terakhir : 45 kg

3. Pola Eliminasi

Eliminasi Feses

Kebiasaan BAB : pagi hari, konsistensi lembek warna kuning

Kondisi saat ini : px sudah mulai BAB

Riwayat haemoroit : tidak ada

Kebiasaan penggunaan pencahar : tidak ada

Eleminasi Urine

Kebiasaan BAK sehari – hari : 500 ml/ hari Warna kuning bening

Kebiasaan BAK saat ini : 500 ml/ hari Warna kuning bening

Gangguan dalam BAK : tidak ada

Distensi Suprapubic : tidak ada

4. Pola Aktivitas Latihan

Pekerjaan : sebagai PNS selama 6 jam ( 07.00-12.00)

Kegiatan klien saat ini : di rumah membaca buku & mengaji

Yang mengganggu aktifitas klien :

# Nyeri ( ya ) pada paha kanan atas

# Kelemahan ( tidak ada)

 # kaku sendi ( tidak ada )

# Sesak nafas (tidak ada )

Penggunaan alat bantu : tidak

Kemampuan untuk :

# Mandi : dibantu

# Makan : dibantu

# Toileting : dibantu

# Berpakaian : dibantu

Keluhan setelah melakukan aktivitas : tidak ada keluhan

Kebiasaan olah raga : ada, setiap akhir pekan melakukan lari pagi dan fitnes

5. Pola Istirahat - Tidur

Kebiasaan tidur : Waktu tidur sehari – hari : siang 2 jam malam 8 jam

Waktu tidur saat ini : siang 1 jam malam 5 jam

Perubahan pola tidur : tidak ada

Kegiatan sebelum tidur : membaca buku dan nonton tv

Kesulitan/ gangguan tidur : ada jelaskan sulit tidur jika kakinya terasa nyeri

6. Pola Kognitif - Persepsi

Gangguan penglihatan : tidak ada

Penggunaan kacamata/ kontak lens : tidak ada

Masalah dengan pendengaran : tidak ada

Penggunaan alat bantu dengar : tidak ada

Masalah lain :

Sakit kepala / vertigo : tidak ada

 Kurang konsentrasi : tidak ada

Mudah lupa : tidak ada

Disorientasi : tidak ada

7. Pola Persepsi Diri

Apa yang klien pikirkan saat ini : ingin segera sembuh

Apa harapan klien dengan penyakit saat ini : ingin cepat sembuh

Kekhawatiran yang saat ini klien pikirkan? Khuwatir dengan penyakit yang dideritanya

Bagaimana penilaian klien terhadap kondisi saat ini? Kurang bugar dari biasanya

Pendapat klien untuk mencapai kesehatan/ sembuh : menjalani semua anjuran yang
dikatakan dokter dan perawat

Pendapat klien untuk mempertahankan kesehatan : menjaga pola hidup sehat dan pola
makan

Penilaian klien terhadap penyakit : cobaan

8. Pola Hubungan dan Norma

Kemampuan klien dalam berkomunikasi/ bicara : relefan

Bahasa yang digunakan oleh klien : bahasa Jawa dan bahasa Indonesia

Hambatan dalam komunikasi : tidak ada

Klien sehari – hari tinggal dengan : keluarga

Peran klien dalam keluarga sebagai : istri dan ibu

Perasaan penggasingan/ isolasi : tidak ada

Masalah dalam hubungan interpersonal : tidak ada

9. Pola Coping – Manajemen Stress

Jika ada masalah diselesaikan dengan cara : musyawarah dengan keluarga

 Pengalaman tentang kehilangan : tidak ada

Persepsi tentang Hospitalisasi : tidak ada

10. Pola Kepercayaan – Nilai

Agama yang dianut klien : Islam

Kegiatan keagamaan yang ingin dilakukan selama hospitalisasi : sholat

Orang yang berarti bagi anda saat ini : keluarga

11. Pola Seksual

Penggunaan kontrasepsi : ya

Kemandulan : tidak ada

Masalah dalam hubungan seksual : tidak ada

F. Pemeriksaan Fisik ( Head to Toe )

1. Tanda - tanda vital : TD : 130/ 85MmHg Pols : 80X/ menit Suhu : 36,5°C

Pernapasan 16X/ menit TB :152 cm BB : 45 kg

2. Pernafasan (B1 : Breathing)

Pola nafas : Teratur

Suara nafas : vesikuler

Sesak nafas : tidak ada

Benda Asing : Tidak Ada

Sputum : Tidak Ada

3. Kardiovaskuler (B2 : Bleeding)

Irama jantung : Reguler S1/S2 tunggal : Tidak

Nyeri dada : tidak ada

Bunyi jantung : Normal

 CRT : < 3 dt

Akral : Hangat

Irama Nadi : teratur

4. Persyarafan (B3 : Brain)

GCS Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6 Total

:4,5.6

Penglihatan (mata) : normal

Pupil : Isokor

Sclera/Konjungtiva : Anemis

Pendengaran/Telinga : normal

Gangguan pandangan : Tidak ada

Penciuman (Hidung)

Bentuk : Normal

Gangguan Penciuman : Tidak ada

5. Perkemihan (B4 : Bladder)

Kebersihan : Bersih

Urin : Jumlah : 1500 cc/hr : Warna : kuning pekat

Bau :khas

Alat bantu (kateter, dan lain – lain)

Kandung kencing : Tidak ada

Gangguan : lain-lain

6. Pencernaan (B5 : Bowel)

Nafsu makan : tidak ada

 Porsi makan : Habis

Minum : 1000 cc/hari Jenis : Mineral

Mulut dan Tenggorokan

Mulut : bersih

Mukosa : lembab

Tenggorokan : lain-lain

Abdomen : ascites

Peristaltik : 10x/mnt

Pembesaran hepar : Tidak ada

Pembesaran lien : Tidak ada

Buang air besar 1 x/mnt Teratur : Ya

Konsistensi : lunak Bau : khas Warna : kuning

7. Muskuloskeletal/Integumen (B6 : Bone)

Kemampuan pergerakan sendi : terbatas

Kekuatan otot : 5 5

3 5

Kulit

Warna Kulit :

Turgor : Baik

Odema : Tidak ada

Spasme otot : Tidak ada

Parastesia : Tidak ada

 Perubahan pergerakan : Tidak ada

Kerusakan jaringan : ada bagian paha atas kanan

Krepitasi : Tidak ada

Fraktur : ada bagian paha atas kanan

8. Endokrin

Typoid Membesar : Tidak ada

Hiperglikemia : Tidak ada

Hipoglikemia : Tidak ada

Luka gangren : Tidak ada

Pus : Tidak ada

G. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 01 -11- 2017

Parameters

HGB 13,2 (G/DL) L 13,3-16,6 ,

L 11,0-14,7

WBC 11,89 ( 10^3/UL) 3,37-10

PLT 356 (10^3/UL) 150-450

L38 GLUKOSA DARAH

1 glikosa darah 89 mg /dL Dewasa : normal : <100 DM: >=126

L11 bun

1 bun 10 mg/ dL 10-20

L2 albumin

1 albumin 2,83 g/dL 3,4-500

 L64 kalsium

1 kalsium 8,2 mg/dL 8,5-10,1

L95 total protein

1 total protein 1,10 mg/dL 0,2- 1,00

Kalium urine 14,3 mmoL/L 35-80

Natrium urine 54 mmoL/L 30-300

Klorid urine 59 mmol/L 85- 170

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

TANGGAL 26-10-2017

Pemeriksaan thorax

Tak tampak proses metastasis pada tulang- tulang yang tervisualisa efusi pleura kanan,
curiga congestive palaunea aortosclerosis

Pemeriksaan ortahopaedi dan traumatologi

Massa paru dextra FNABCT guided:

ADENOCARCINOMA ( curiga primer)

NB: konfirmasi pemeriksaan histopatologi dilanjutkan immohistokimia dari bahan open

biopsi

NB: FG- 611/17

Regio femur dextra : FNAB CT – guided

Metastasis ADENOCARCINOMA

ANALISIS DATA

Nama Pasien : Ny N Ruang : Bedah C

Umur : 67 Th No. Register : 12622381
Tanggal : 31 September 2017 Dx Medis : Fraktur Femur
No. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Ds. Trauma Tidak Langsung Nyeri Akut
-Px merasakan nyeri pada
paha kanan atas Fraktur Femur

Do. Pergeseran Fragmen Tulang

-P: px mengatakan nyeri pada
bagian kanan atas Nyeri Akut
-Q: Nyeri seperti tertusuk-
tusuk
-R: Paha Bagian Kanan
-S: Skala 8
-T: Nyeri dirasakan ketika
bergerak
TTV
-TD : 130/85 mmhg
-N : 85x/menit
-S: 35,6oC
-RR: 16x/menit
2. Ds. Fraktur Femur Hambatan
-Px mengatakan saat akivitas Mobilitas Fisik
masih dibantu Pergeseran Fragmen Tulang

Do. Deformitas
-KU normal
-Mandi dibantu Gangguan Fungsi
-Makan dan minum dibantu Muskuloskeletal
-Berpakaian dibantu
-Pergerakan Otot Hambatan Mobilitas Fisik
5 5
3 5
-Traksi Russell’s

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut b/d Agen Cidera
2. Hambatan Mobilitas Fisik b/d kerusakan fungsi motorik dan Sensorik

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny N Ruang : Bedah C
Umur : 67 Th No. Register : 12622381
Tanggal : 31 September 2017 Dx Medis : Fraktur Femur
 Tujuan
No Diagnos
Intervensi Rasional Paraf
. a
Umum Khusus

1. Nyeri Setelah Dengan 1) Lakukan 1) Untuk 1)

Akut dilakukan Kriteria pengkajian secara mengetahui sejauh
b/d tindakan Hasil : komperhensif mana tingkat nyeri
Agen keperawata -Px tidak termasuk dan merupakan
Cidera n selama mengeluh lokasi,karakteristik indikator secara dini
2x24 jam nyeri , untuk dapat
masalah -Skala durasi,frekuensi,k memberikan 2)
nyeri akut Nyeri ualitas dan fraktur tindakan selanjutnya
teratasi menurun presipitasi 2) Untuk
sebagian dari skala 8 2) Observasi mengetahui respon
menjadi 5 reaksi nonverbal atau reaksi px
-px tidak dari terhadap nyeri 3)
tampak ketidaknyamanan 3) Meningkatkan
menyering 3) Berikan relaksasi dan dapat
ai aktivitas hiburan meningkatkan 4)
-TTV ngobrol dengan kemampuan koping
dalam anggota keluarga 4) Mendeteksi
rentang 4) Observasi TTV dini terhadap 5)
normal 5) Kolaborasikan perkembangan
dengan Tim medis kesehatan pasien
dalam pemberian 5) Sebagai
obat ranitidin drip profilaksis untuk
tramadol ,Tah Fe dapat menghilangkan 6)
6) Berikan rasa nyeri
Kompres Dingin 6) Menghilangka
n dan mengurangi
nyeri melalui
penghilangan rasa
ujung syaraf
2. Dx 2 Setelah Dengan 1) memonitor vital 1)Mengetahui respon 1)
lakukan kriteria sign sebelum atau pasien
tindakan hasil : sesudah dan lihat
perawatan -Dapat respon pasien saat
selama menggerak latihan
2x24 jam kan 2) konsultasikan
diharapkan anggota dengan terapi fisik 2)Menentukan terapi 2)
masalah badan tentang rencana fisik yang tepat
hambatan secara aktif ambulasi sesuai
mobilitas - dengan kebutuhan
fisik dapat kemampun 3) Kaji 3)Mengetahui
berkurang pergerakan Kemampuan perkembangan pasien 3)
sendi pasien dalam 4) Untuk memenuhi
bebas mobilisasi ADL
-Kekuatan 5) Untuk membantu 4)
otot 4) Dampingi dan pergerakan pasien
bertambah bantu penuhi
-dapat kebutuhan ADL 5)
memenuhi pasien
ADL 5) Ajarkan pasien
secara dan keluarga
mandiri bagaimana
merubah posisi
dan berikan
bantuan jika
diperlukan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny N Ruang : Bedah C
Umur : 67 Th No. Register : 12622381
Tanggal : 31 November 2017 Dx Medis : Fraktur Femur
Tanggal Dx IMPLEMENTASI TTD/ EVALUASI TTD/
& Jam
Paraf paraf

31/11/201 1. 1. Memberikan obat sesuai 1. S : -Klien masih mengeluh

7 advis dokter nyeri

09.00 Hasil: O : -Klien terlihat menyeringai

-Klien mendapatkan terapi (-)
obat
-TTV Klien
Ranitidine 50 gr
Drip tramadol 100 gr TD= 130/80 mmhg
12.00
Tah fe 5 gr 2. RR=16x/mnt
2.Memonitor TTV klien N=85x/mnt
Hasil : S=36,5’C
TD= 130/80 mmhg A : masalah teratasi sebagian
RR=16x/mnt
P : intervensi dilanjutkan no
N=85x/mnt
13.00 1,2,3,4
S=36,5’C 3.
3. Mengobservasi reaksi non
verbal
Hasil :
13.15 -klien tidak nampak
4.
menyeringai

4. Memberikan kompres
dingin kepada pasien di
sekitar bagian yang nyeri

Hasil : Klien merasa nyeri

berkurang

31/11/201 2. 1. Mengkaji kemampuan S : -Klien masih mengeluh

7 pasien dalam mobilisasi tidak dapat bergerak dengan
leluasa
Hasil : Kekuatan Otot
5 5 O : -Klien dan keluarga mampu
3 5 melakukan ROM
-Klien masih mengeluh tidak
-TTV Klien
dapat bergerak dengan leluasa
2.Me TD= 130/80 mmhg
RR=16x/mnt
ngajarkan pasien dan keluarga
N=85x/mnt
melakukan ROM
S=36,5’C
Hasil : -px dan keluarga A : masalah teratasi sebagian
mampu melakukan ROM
P : intervensi dilanjutkan no
3.Memonitor TTV Klien 1,2,3,4

Hasil :

TD= 130/80 mmhg

RR=16x/mnt
N=85x/mnt
S=36,5’C
4. Membantu pasien
memenuhi ADL
Hasil :
-ADL terpenuhi