Universidad Católica del Cibao

(UCATECI)

Consentimiento Informado
Investigación dirigida por:
María del Carmen Guzmán Gómez
Ruth Rosa Moronta

Este formulario de consentimiento informado está encaminado a todos los

pacientes que usan el método anticonceptivo de tipo Implanon que asisten al área de
consulta de planificación familiar del HRULMMQ y que al mismo tiempo se le invita a
participar en la investigación titulada Reacciones Adversas y Efectos Secundarios
del Anticonceptivo Implanon en Planificación Familiar del Hospital Dr. Luis
Manuel Morillo King de La Vega. Periodo Junio – Diciembre 2018
Este consentimiento consta de dos partes:
Información
Formulario de consentimiento
Parte I: Información.
Nosotras somos María del Carmen Guzmán Gómez y Ruth Rosa Moronta
estudiantes de término de la Escuela de Medicina de la Universidad Católica y
Tecnológica del Cibao (UCATECI). Estamos investigando Reacciones Adversas y
Efectos Secundarios del Método Anticonceptivo Implanon. Le brindamos información y
al mismo tiempo le invitamos a participar de forma voluntaria de esta investigación. No
es obligatorio, pero usted es uno de los personajes principales de nuestra investigación
y nos proporcionaría una gran ayuda y estaríamos eternamente agradecidos con su
participación. Se le promete que toda información que nos proporcione será
confidencial, se guardara en secreto. Anticonceptivo es todo agente o acción tendiente
a evitar el inicio de un embarazo, generalmente impidiendo la fecundación y
excepcionalmente impidiendo la implantación.
El Implanon es un implante anticonceptivo subdérmico, que consiste en una
barra de 4 cm por 2mm, el cual contiene 68 miligramos de la progestina etonogestrel.
El Implanon es un método anticonceptivo moderno, que ofrece a las usuarias alta
eficacia anticonceptiva hasta de 99%, en un periodo de tres años, es seguro, cómodo y
accesible. El implante subdérmico es considerado actualmente el principal método de
planificación familiar debido a su mayor acceso e interés de las mujeres durante la
edad fértil, además proveen una alta efectividad anticonceptiva reversible y contienen
progestina.
Por otro lado son una excelente opción para mujeres que presentan
contraindicaciones con el uso de los métodos combinados y para aquellas que desean
una protección contra el embarazo a largo plazo de manera reversible. Pero se cree
que este método presenta efectos secundarios, no deseados. Como pueden ser
sangrado vaginal anormal, dolor de cabeza, caída del pelo, aumento de peso, náuseas,
dolor al momento de la menstruación, disminución de peso, ausencia de la
menstruación, siendo este el propósito principal de la investigación, determinar los
efectos que realmente este método anticonceptivo produce, para identificar un
anticonceptivo que pueda ser más útil y con menos efectos secundarios para que así
las mujeres tenga una vida de más calidad y calidez.
Esta investigación se realizará con la aplicación de un cuestionario con
preguntas cerradas. Estamos invitando a todos los pacientes que usen el método
anticonceptivo de tipo implanon que asisten al área de planificación familiar del Hospital
Regional Universitario Dr. Luis Manuel Morillo King. La información obtenida de esta
investigación será compartida en la discusión de los casos, pero sin revelar los
nombres de los participantes.
Le recordamos que usted no tiene por qué formar parte de la investigación si no
lo desea, el negarse no le afectará en ninguna forma de ser atendido o tratado en el
hospital. Todos sus derechos serán respetados. Esta propuesta ha sido revisada y
aprobada por el Comité de Evaluación Ética de la Investigación (CEI) y por la
Organización Mundial de la Salud (OMS).
Parte II: Formulario de Consentimiento
He sido invitado a participar de la investigación, Reacciones Adversas y
Efectos Secundarios del Método Anticonceptivo Implanon en Mujeres que
Acuden a Planificación Familiar del HRULMMK de La Vega. Periodo junio –
Octubre 2018.
Sé que no habrá remuneración económica para mi persona. Se me ha
proporcionado los nombres de las investigadoras que pueden ser fácilmente
contactadas usando el nombre y la dirección que se ha dado.
He leído la información proporcionada o me ha sido leída. He tenido la
oportunidad de preguntar sobre ella y se me ha contestado satisfactoriamente las
preguntas que he realizado. Consiento voluntariamente participar en esta investigación
como participante y entiendo que tengo el derecho de retirarme de la investigación en
cualquier momento sin que me afecte de ninguna manera mi cuidado médico.
Nombre del Participante: _______________________________________
Firma del participante: _______________________
Fecha: ______________
He sido testigo de la lectura exacta del documento de consentimiento para el
potencial participante y el individuo ha tenido la oportunidad de hacer preguntas.
Confirmo que el individuo ha dado consentimiento libremente.
Nombre del Testigo_________________________________
Firma del Testigo______________________
He leído con exactitud o he sido testigo de la lectura exacta del documento de
consentimiento informado para el potencial participante y el individuo ha tenido la
oportunidad de hacer preguntas. Confirmo que el individuo ha dado consentimiento
libremente.
Nombre del investigador__________________________________________
Firma del investigador________________________________
Fecha__________________
 Universidad Católica del Cibao
(UCATECI)

Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela de Medicina

Reacciones Adversas y Efectos Secundarios del Método Anticonceptivo

Implanon en Planificación Familiar del HRULMMK de La Vega. Periodo Junio–
Diciembre 2018

Datos Personales

1. Edad: _______
2. Procedencia: Rural ___ Urbano ___
3. Nivel de Educativo:
a) No Alfabetizada ___ b) Educación Primaria ___
c) Educación Secundaria ___ d) Universitaria ___ e) Técnica ___
4. Estado civil:
a) Soltera ___ b) Casada ___ c) Viuda ___ D) Unión libre ___
e) Divorciada ___

5. ¿Luego de la aplicación del implanon usted anotado cambios en su peso?

a) Aumentó
b) Disminuyó
c) Se mantiene igual
6. ¿Cómo es la menstruación después de colocado el implanon?
a) Ausencia de la menstruación
 b) Menstruación con más sangre de lo normal
c) Menstruación con menos sangre de lo normal
d) Menstruación normal
7. ¿Durante el uso del método implanon tiene deseos sexuales?
a) Con mayor frecuencia _____
b) Con normalidad _____
c) Muy poco_____
8. ¿Durante el uso del implanon tiene episodios de dolor de cabeza?
a) Si
b) No
9. ¿Durante la utilización del implanon ha tenido dolor mamario?
a) Si
b) No
10. ¿Durante el uso del método implanon usted ha notado cambios de ánimo?
a) Si
b) No
11. ¿En el transcurso del uso del implanon usted ha presentado episodios de náuseas y
vómitos?
a) Si
b) No
12. ¿Con el uso del implanon usted ha notado aparición de acné?
a) Si
b) No
13. ¿El uso del implanon le ha dado alguna reacción alérgica?
a) Si
b) No
14. ¿Usando el implanon usted ha quedado embarazada?
a) Si
b) No
15. ¿En qué tiempo usted comenzó a presentar alguna reacción o efecto secundario
luego de colocado el implanon?
a) El primer día
b) A la semana
c) 1-2 meses
d) 3-4 meses
e) 5-6 meses
f) 7-8 meses
g) Al año
h) A los 2 años
i) Ninguna ocasión