COLORES Infecciones bacterianas de las vias genitourinarias Hiep T. Nguyen, MD ccién de las vias urinarias (uT1) es un término que se ‘fica 8 varios trastornos clinicos que van de la presencia asin- ‘Sexitica de bacterias en la orina a fuerte infeccién del riién ‘Sen septicemia resultante. Las uTt son uno de los problemas “Sticos mis comunes. Se estima que se diagnostica a 150 mi- Sones de personas con Ut al afio en Estados Unidos, lo “=== produce por Io menos 6000 millones de dlares en gastos ‘S=cicos (Stamm y Norrby, 2001). En ocasiones, resulta dificil -Sznosticar las UTI: algunos casos responden a un curso corto ‘= an antibidtico especifico, mientras que en ottos se requiere = curso mis largo de un antibiético de amplio espectro, El -Sezndstico preciso y el tratamiento de una v7 son esenciales ‘>= limitar la morbididad y mortalidad relacionadas y evitar = 150 prolongad e innecesario de antibioticos. Avances en la Saprensién de la patogénesis dc la rt, el desarrollo de nue- “ss pruebas dlagnésticas y la introduceidn de nuevos firmacos ‘=smicrobianos han permitido que los médicos desarrollen el ‘SSamiento especifico para cada paciente. EPIDEMIOLOGIA 4 epidemiologia de la vrs, agrupada por edad y género, se escstra en el cuadro 14.1, En neonatos, de hasta un ano de ‘stad, a bacteriuria esta presente en 2.7% de los ninios ¥ 0.7% ‘= las nifias (Wettergren, et al, 1985). La incidencia de ur ‘= hombres sin circuncisién es mayor que en los que si estin -Sscuncidados (1.12% en comparacion con 0.11%) durante ‘Ss primeros6 meses de vida (Wiswell y Roscelli, 1986). En nihos ‘sire uno y cinco afios de edad, la incidencia de bacteriuria en ‘has aumenta a 4.5%, mientras que se reduce en nihos a 25% (Randolph y Greenfield, 1964). La mayor parte de las ren rifios menores de cinco afios de edad estén relacionadas ‘cen anomalias congénitas de las vias urinarias, como reflujo ‘= obsteuccién vesicoureteral. La incidencia de bacteriuria ‘permanece mas 0 menos constante en nifios de seis a 15 afios ‘= edad. Sin embargo, es mas probable que las UTI en estos -sShos estén relacionadas con anomalias funcionales de las ‘Sas urinarias, como miccién disfuncional. Durante la ado- ‘Sscencia a incidencia de wr1 aumenta de manera significa- ‘Sr (a 20%) en mujeres jovenes, mientras que se mantiene ‘ssnstante en hombres jovenes (Sanford, 1975) Casi 7 millones de casos de cistitis aguda se diagnostican al afio en mujeres jévenes (Schappert, 1999); tal vez se trata de un estimtado inferior a la verdadera incidencia de urs, porque al menos 50% de todas las urr no recibe atencion ‘médica. Fl principal factor de riesgo para mujeres de 16 a 35 aftos de edad se relaciona con las relaciones sexuales y el uso de diafragma. Més adelante en la vida, la incidencia de Uri aumenta de manera significativa para hombres y mujeres. En €l caso de mujeres entre 36 y 65 afios de edad, la cirugia sginecol6gica y el prolapso de la vejiga son factores de riesgo importantes. En hombres del mismo grupo de edad, la hiper trofia prostatica, la obstruccin, el sondaje y la cirugia son factores relevantes de riesgo Bit caso de pacientes mayores de 65 afios de edad, Ia incidenia de rt sigue aumentando en ambos sexos. En estos pacientes, son factores de riesgo importantes tanto la incontinencia como el uso crdnico de sondas urinarias. En mujeres menores de 1 aio de edad y mayores de 65 aos, la morbididad y mortalidad de Uv1 son las mayores (Shortliffe y McCue, 2002). Con base en los datos del estudio Urologic Diseases in North [America Project, se estimé la prevalencia general en toda la vvida de urt en 14000 por cada 100000 hombres (Griebling, 2005a) y 53000 por cada 100000 mujeres (Griebling, 2005b). Se considera que los gastos médicos generales del tratamiento de UT en Estados Unidos ascienden a mil millones de délares para hombres (Griebling, 2005a) y 2500 millones para muje- res (Griebling, 20056). El incremento en el costo del trata- rmiento de UTI para mujeres stele deberse a un aumento en la tendencia al uso de fluoroquinolonas como tratamiento de primera linea para uri. Las utt se presentan en 2.4 2 2.8% de nits. En esta poblacién de pacientes, las wrt produijeron ‘més de 1.1 millones de visitas médicas al afo, lo que repre- senta 0.7% del total de estas visitas (Freedman, 2005), PATOGENESIS »> Entrada bacteriana Pata disefar el tratamiento apropiado para las diversas mani festaciones clinicas de las wrt, es esencial comprender el ‘modo en que entran las hacterias, los factores de susceptiili- dad del huésped y los factores patogénicos bacterianos. Hay198 capiTULo 14 uadro 14.1. Epidemiologia de la UTI por edad, aupo y génera “iden Fd sje | Hombres acon de iege ‘fai = Ez = <1 8727 rei anal Gb entnias 1354505. snamaasGuantinias 6318 455, Anamals U ucinles 162352 05cm setae, wo de datoono 362653520, obimcatn pst, snd 265 4035. —_contnan, sone, obstuin ost UN, infeccitin de las vias uinarias, GU, gentarinaias ‘cuatro modos posibles de entrada bacteriana en las vias geni- tourinarias. Suele aceptarse que el ascenso de las bacterias periuretrales por las vias urinarias causa la mayor parte de las Um. Casi todos los casos de pieloneritis se deben al ascenso de bacterias de la vejiga, a través del uréter y el parénguima renal, Por tanto, ¢s probable que la naturaleza corta de la turetra femenina combinada con su proximidad al vestibulo vaginal y el recto predisponga a las mujeres a Uri mis fre- ‘cuentes que a los hombres (Nicolle, et al, 1982), (Otros modos de entrada bacteriana son causas poco comu- nes de unt, La dispersién hematigena puede ocurrir en pacientes inmunocomprometidos y en neonatos. Staphyloco- ‘cus aureus, especies de Candida y Mycobacterium tuberculosis son patdgenos comunes que viajan por la sangre para infectar las vias urinarias, Se ha postulado que la dispersién linfaté gena.a través de los vasos linfiticos rectales, colbnicos y perit- terinos es una causa de UTI sin embargo, en la actualidad, hay Poco apoyo cientifico que sugiera que la diseminaciin de bbacterias por los canales linféticos juegue un papel en la pato- ‘énesis de las Uri. La extensién directa de bacterias de érga- ‘nos adyacentes en las vias urinarias puede ocurrir en pacientes, on abscesos intraperitoneales de fistulas vesicointestinales 0 vesicovaginales. La reincidencia de infeccién a partir de un foco en la prostata o el rifién tratado de manera inadecuada, puede sembrar otras partes de Its vias urinaras » Defensas del huésped Los factores relacionados con e] huésped tienen un papel ‘esencial en la patogénesis de las ut. El flujo urinario sin obstruceiéin con el posterior lavado de-bacterias ascendentes es esencial para la prevencion de tt. Ademas, la propia orina tiene caracteristicas especificas (osmolalidad, concentracion de urea, concentracin de dcidos orginicos y pH) que inhiben el crecimiento y la colonizacién bacterianos (Sobel, 1997), ‘Tambin contiene factores que inhiben la adherencia bacteria- na, como la glacoproteina de Tamm-Horsfll (1G; Duncan, 1988; Pak, etal, 2001s Wagenlehner, et al, 2005), Se ha obser- vvado que la gravedad de la bacteriuria y el grado de cambios inflamatorios en las vias urinarias fue mucho mayor en ra tones con deficit de HG, lo que sugiere que THG ayuda 2 climinar la infeccién bacteriana de las vias urinarias y actia como un factor general de defensa del huésped contra uz (Raff etal, 2005). La retencién urinaria, el estaiso el refiojo de orina en las vias urinarias superiores pueden promover & crecimiento bacteriano y las subsiguiente infeccién. Por tant. ‘calguier anomalia anatémicao funcional dela vias urinarias que impida el flujo urinario puede aumentar la susceptibilidad del huésped a vr, Entre estas anomalias se incluyen los tras- ‘tornos obstructivos de cualquier nivel de las vias urinarias enfermedades neurolbgicas que afectan la funcién de las vias Uurinarias inferiores, diabetes y embarazo. De manera similar la presencia de cuerpos extrafios (como célculos, sondas y en- doprétesis) permite que las bacterias se oculten de las defenss de este huésped. El recubrimiento epitelial de las vias urinarias no sélo pro- 1a una barrera fisica a la infeccién; también tiene le fad de reconocer bacterias para iniciar las defensas de hhuésped. Las células uroteliales expresan receptores tipo toll (tux) que después de un compromiso con componentes bac- terianos especificos conduce a la producci6n de mediadores inflamatorios (Chowdhury, et al, 2004), Como respuesta ala presencia de bacteras, ls cdlulas que recubren ls vias urina- ras secretan factores quimiotacticos, como la interleucina-$ para reclutar neutréfilos al érea y limitar la invasion de tee (Frendeus, etal, 2001), El rindn produce anticuerpas séricos y Urinarios especficos para mejorar la opsonizaci6n y la fagoce tosis bacteriana y para inhibir la adherencia bacteriana. Sigue siendo poco claro el papel protector dela inmunidad celulary humoral en la prevencidn de las urs; no se ha relacionado le deficiencia en a funcion de los linfocitos B y T con una mayer: frecuencia de UTE ni con el cambio en el curso de la infeccién (Schaeffer, 2001; Svanborg Eden, ef at, 1988). Sin embarga debe tomarse en cuenta que los mismos mecanismos hue= ped-defensa que ayudan a evitaro limitar la infeecién (come las respaestas inflamatorias) pueden llevar a dafio celular y d= {ejido. En los rifiones, el dato celular y el posterior desarrolla de cicatrizacién puede Ievar a trastornos patologicos como hipertensién, preeclampsia durante el embarazo y disfuunciéa e insuficiencia renales (Jahnukainen, etal, 2005). En muchos estudios se ha demostrado que existe selectivi dad en la adherencia bacteriana a células que recuibren las vies trinaria, yel grado de adherencia se correlaciona con coloni= zacidn ¢ infeceidn, Mujeres con uri recurrente tienen major adherencia de bacteias alas céhulas de sus mcosas in vitro ex comparacién con mujeres que nunca han tenido una infeccién (Navas, ct al, 1994). Es probable que el aumento en la adherer= cia se deba al hecho de contar con mds sitios de fijacién pare Jas adhesinas bacterianas en las células de sus mucoses. Come ‘opcidn, es posible que estos pacientes no secreten compuestos solubles, que suelen competir por los mismos receptores que ‘jan las adhesinas bacterianas. Los antigenos de grupo sangui- neo pueden constituir un grupo de estos compuestos soluble que inhiben la adherencia bacteriana (Lomberg, ef al, 1986) Estos hallazgos pueden sugerir predisposicin genética a uni.‘Otros factores importantes relacionados con el huésped ‘ec [a fora normal del érea periuretral de la préstata y la pre- e= uroepiteliales, eritrocitos (antigeno del grupo sanguineo P) + cSlulas tubulares renales (Svenson, etal, 1983). El pil tipo 1, puede aglutinar la sangre de conejllos de Indias, se fia a =icuos de manosa o células uroepiteliales (Ofek, e al, 2000). pili P se observa en > 90% de las cepas de E.coli que causan iclonefttis pero < 20% de las que causa UT en las vias infe- Sores (Kallenius, etal, 1981; Roberts, et af, 1997a). En con- saste, el pili 1 puede ayudar a las bacterias a adherirse a la saucosa vesical (Connell, ef al, 1996; Martinez, etal, 2000). ‘Le mayor parte de E.coli uropatégeno tiene ambos tipos de pili, Una ver que ocurre la adhesion alas células uroepiteiaes, firms factores patSgenos bacterianos adquieren importancia. ‘La mayor parte de las cepas de F, coli uropatégenas producen, ‘semolisinas, que inician la invasi6n de ted, y pone hierro a INFECCIONES BACTERIANAS DE LAS VIAS GENITOURINARIAS UO ES disposicidn de los pattigenos infecciosos (Hughes etal, 1983: Koronakis y Hughes, 1996). La presencia de antigeno K en las bacteriasinvasoras las protege de la fagoctosis por neutr6flos (ortolussi, et al, 1979; Evans, et al, 1981). Estos factores per miten que los patégenos infecsiosos escapen a las diversas defensas del huésped (Svanborg, eta, 1996). ‘Se ha observaco que muchas bacterias como &, coli tienen Ia capacidad de invadir las células del huésped, actuando como patogenos intracelulares oportanistas (Bower, et al, 2005). Se ha demostrado que el factor de necrotizacién cito- téxico, las adhesiones Afa/Dr y el pili tipo 1 promueven la invasion de las céulas del hnésped. La fijaciOn de la adhesina FimH en la punta distal del pili tipo 1 ala membrana del hués- ped provoca el reclutamiento de adhesina cinasa focal, fosfoi- nositida-3-cinasas, a-actinina y vinculina, lo que produce reorganizacién localizada de la actina y el engullimiento de la bacteria fijada al abrir la membrana alrededor de la bacteria (revisado por Anderson, etal, 2004), Las bacteria intracelula- res maduran en biopelicalas, lo que crea protuberancias pare cidas a vainas en la superficie urotelial. Las vainas contienen bacterias encerradas en una matriz.con gran cantidad de poi saciridos rodeada por una cubierta protectora de uropla quina. La capacidad de las bacterias uropatégenas para invadir cde manera temporal las células del huésped, para sobrevivir y rultiplicarse dentro de ellas y para crear biopeliculas en los telidos de las vies genitourinarias puede proporcionar un ‘mecanismo para la persistencia y la recurrencia de las UT. PATOGENOS CAUSANTES La mayor parte de las vrt son causadas por una sola especie bacteriana. Por lo menos 80% de las cisttisy pielonefritis sin complicaciones se debe a E.coli, yla mayor parte de las cepas patogenas pertenecen a los serogrupos O (Orskov, etal, 1982). Otros uropatégenos menos comunes son Klebsiella, Proteus y Enterobacter spp. ademis de enterococos. En las UT adquiri das en el hospital, se ha encontrado una amplia variedad de ‘organismos causantes, incuidas Pseudomonas Staphylococcus spp. (Wagenlehner y Naber, 2000); las uri causadas por S. aureus a menudo producen diseminacién hematégena. Los estreptococos betahemoliticos del grupo B pueden cau sar utt en mujeres embarazadas (Wood y Dillon, 1981). El Staphylococcus saprophyticus, que solia considerarse como contaminante urinario, puede causar 71 sin complicaciones en mujeres jovenes (Hovelius y Mardh, 1984). En nifios, el espectro de bacterias causantes es un poco diferente al de los adultos, y las causas mas comunes de uri son Klebsiella y Enterobacter spp. (Jeena, et al, 1996; Ronald, 2002; Schlager, 2001). Las bacterias anacrobicas os lactobacilos y las corine bacteria, los estreptococos (sin incluir a los enterococes) y ‘Staphylococcus epidermidis se encuentran en la flora periure- tral notmal, No son causas comunes ce unt en individuos sangs y se les considera comtaminantes urinarios comunes. DIAGNOSTICO Suele ser dificil establecer el diagnéstico de utr y depende de anilisis de orina y urocultivo. En ocasiones, tal vez se