REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

UNIVERSIDAD NACIONA POLITECNICA EXPERIMENTAL DE LA FUERZA
ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA (UNEFA)
NUCLEO” GUATIRE” EXTENSIÓN CAUCAGUA
CATEDRA MEDICO QUIRURGICO II, SEMESTRE 4° SECCION D1

Estudio De Caso Clínico De Enfermería relacionando Los Cuidados

Del NOC Y NIC De Enfermería a Paciente con Diagnóstico médico,
(PERITONITIS APENDICULAR) En el hospital (DOCTOR RICARDO
BAQUERO GONZÁLEZ-PERIFÉRICO DE CATIA) en el Segundo
semestre, 2018.

Facilitador Estudiantes
MSc. Félix Rodríguez

-Blanco Patricia C.I 18.556.181

-Muñoz Maurisbel C.I 21.541.552

-Romero María C.I 17.119.727

-Tablero Paula C.I 20.102.555

1
 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
UNIVERSIDAD NACIONA POLITECNICA EXPERIMENTAL DE LA FUERZA
ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA (UNEFA)
NUCLEO” GUATIRE” EXTENSIÓN CAUCAGUA
CATEDRA MEDICO QUIRURGICO II, SEMESTRE 4° SECCION D1

Aplicar el Plan de cuidados de Enfermería, (P.C.E.) en relación al NOC

y NIC, a un paciente con diagnóstico médico de, (PERITONITIS
APENDICULAR) En el hospital (DOCTOR RICARDO BAQUERO
GONZÁLEZ-PERIFÉRICO DE CATIA) en el Segundo semestre, 2018.

Facilitador Estudiantes
MSc. Félix Rodríguez

-Blanco Patricia C.I 18.556.181

-Muñoz Maurisbel C.I 21.541.552

-Romero María C.I 17.119.727

-Tablero Paula C.I 20.102.555

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 INDICE
Contenido Página

Introducción _________________________________________ 4
Objetivo general _____________________________________ 6
Objetivos específicos __________________________________ 6
Fisiopatología de la enfermedad _________________________ 7
Resumen del estudio de caso clínico______________________ 10
Farmacología_________________________________________ 11
Historia de enfermería__________________________________ 14
Examen físico céfalo caudal_____________________________ 16
Valoración Patrones funcionales _________________________ 20
Patrones funcionales alterados___________________________ 24
Problemas jerarquizados________________________________ 25
Diagnóstico de enfermería_______________________________ 26
Relación con la teorizante_______________________________ 27
Plan de cuidados de enfermería__________________________ 28
Pronóstico___________________________________________ 32
Conclusiones_________________________________________ 33
Referencias bibliográficas_______________________________ 34
Anexos_____________________________________________ 35

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 INTRODUCCIÓN

El proceso de atención de enfermería es un método ordenado y sistemático

para obtener la información e identificar los problemas del paciente, la familia y de
la comunidad, con el fin de planear, ejecutar y evaluar el cuidado de enfermería,
este proceso de atención de enfermería exige del profesional habilidades y
destrezas afectivas, cognoscitivas y motrices para observar, valorar, decidir,
realizar, evaluar, e interactuar, con este proceso se requiere lograr que todo el
personal y profesional de enfermería brinde una mejor atención con metas
dirigidas al paciente.
A su vez la cirugía como Parte de la medicina que se ocupa de curar las
enfermedades, malformaciones, traumatismos, entre otros., mediante operaciones
manuales o instrumentales. Es un daño necesario que nos permite abordar al
paciente a través de técnicas quirúrgicas y materiales médicos instrumentales
específicos para garantizar al paciente quirúrgico, una calidad de vida, aplicando
las técnicas curativas o paliativas de las diferentes patologías que requieren
intervenciones quirúrgicas.
Cabe destacar que, la enfermería medico quirúrgica II es uno de los pilares de
la carrera, que permite, la aplicación de los cuidados de enfermería (NIC y NOC),
al paciente con patologías que requieren, ser tratados quirúrgicamente. El
estudio de la materia es imprescindible para adquirir un nivel de conocimientos,
que garantice la máxima competencia profesional, con rigor científico y actitud
humanitaria tomando en cuenta lo anteriormente expuesto, enfocaremos esta
patología en el teorizante de enfermería MSc. FELIX RODRIGUEZ la cual habla
que todo usuario, o enfermo quirúrgicamente, sea orientado y cuidado, por parte
del profesional de enfermería, o especialista en el área peri operatorio. Aplicando
todos los cuidados idóneos pertinentes al proceso de la peri operatoria, para así
garantizar su independencia a la sociedad, lo antes posible

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La aplicación y desarrollo correcto del proceso de atención de enfermería dará
como resultado la satisfacción de las necesidades del paciente, en este caso del
paciente post operado de una apendicetomía. Mediante este proceso se observara
cada una de las actividades de enfermería encaminada a satisfacer las
necesidades interferidas, así como reconocer los patrones funcionales alterados,
basándose en la teoría de los once patrones funcionales de Marjory Gordon, y a
parte se realizan acciones de prevención, esto con el fin de evitar mayor daño, y
que el paciente reciba la mejor atención de calidad posible para evitar más
complicaciones y que tenga una recuperación optima y rápida. La metodología
usada fue la recolección de datos del paciente por parte del personal de
enfermería, sumada a la evaluación física céfalo caudal. El paciente masculino de
17 años de edad natural de CATIA, es recibido en la cama número 2, cuarto
número 21 del área de cirugía del Hospital Doctor Ricardo Baquero González con
diagnóstico médico Peritonitis Apendicular, Colección abdominal y Dx. Quirúrgico:
Apendicetomía. Luego de haber realizado la valoración y haber priorizado las
necesidades del usuario se formuló los diagnósticos de enfermería, lo cual se le
da solución mediante el proceso de atención de enfermería.

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 OBJETIVO GENERAL
Aplicar el proceso de atención de enfermería a paciente masculino
hospitalizado en el área de cirugía, del hospital Doctor Ricardo Baquero González
con diagnóstico médico Peritonitis Apendicular, Colección abdominal y Dx.
Quirúrgico: Apendicetomía, aplicando el NIC y el NOC

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

● Valorar el estado de salud del paciente mediante la recopilación de datos

objetivos y subjetivos para la identificación de las necesidades y problemas
que interfieren en su salud.
● Organizar los datos recopilados priorizando las necesidades del paciente
según su diagnóstico.
● Realizar la teoría de MSc. Rodríguez Félix, fundamentando en un modelo
naturalista de suplencia, ayuda e interrelación, durante el proceso peri
operatoria con los planes realizados.
● Aplicar los planes de cuidados de enfermería jerarquizando las necesidades
y/o problemas del usuario.
● Evaluar los resultados obtenidos en la aplicación de los cuidados de
enfermería

6
 FISIOPATOLOGÍA

Peritonitis Apendicular
La peritonitis es una inflamación del peritoneo, una membrana que está
compuesta por dos capas u hojas que recubre y protege los órganos situados en
el abdomen.
Causas: A menudo es secundaria a la perforación de un órgano abdominal, que
vierte su contenido en la cavidad situada entre las dos capas u hojas,
normalmente vacía. Una de la más frecuente es la peritonitis apendicular que se
produce en el contexto de la evolución de una apendicitis que hasta ese momento
había pasado inadvertida
Síntomas: Los síntomas son dolor muy intenso, que suele comenzar en el
abdomen inferior derecho y se va extendiendo rápidamente a todo el abdomen,
fiebre, a veces acompañada de vómito y por la falta de emisión de heces
El abdomen se encuentra contractado y duro y se le denomina vientre en tabla,
el diagnostico se confirma con un examen de sangre, junto con un ultrasonido.
Tratamiento: El tratamiento requiere cirugía y antibiótico
Colección intra abdominal
La colección intra abdominal o absceso intra abdominal corresponde a un
acumulo de secreciones purulentas o exudativas que está compuesta de
leucocitos, bacterias con tejido necrótico, y se encuentra más o menos bien
localizado en la cavidad abdominal.
Se puede presentar por varias razones en caso del absceso pélvico puede
presentarse secundario a cirugías diverticulares o enfermedades inflamatorias
pélvicas, perforación del apéndice o cirugías previas de colon.
Cuadro clínico
El cuadro clínico no es patognomónico de dicha alteración:

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 Dolor o distensión abdominal, escalofríos, fiebre, inapetencia, nauseas, vómitos,
debilidad.

Causas
Ruptura del apéndice o de un divertículo intestinal, infección parasitaria, trauma,
cirugías abdominales previas
Diagnostico
Son varios los pasos que se dan para lograr el diagnostico de una colección
abdominal.
- Anamnesis y examen físico
- Conteo sanguíneo completo.
- Ecografías
- Rayos x
- Punción o aspiración percutánea guiada por rayos x.
Tratamiento
Terapia antibiótica intravenosa y drenaje
APENDICETOMIA
Es una cirugía para extirpar el apéndice en la cual se utiliza anestesia raquídea
o anestesia general, el cirujano hace una incisión pequeña en el lado inferior
derecho del área abdominal y extirpa el apéndice.
El apéndice también se puede extirpar empleando pequeñas incisiones
quirúrgicas y una cámara. Esto se denomina apendicetomía laparoscópica. Si el
apéndice se ha roto o se ha formado una cavidad de infección (absceso), se
lavará el abdomen completamente durante la cirugía. Se puede dejar un tubo
pequeño en el área ventral para ayudar a drenar los líquidos o el pus mientras qué
se realiza el procedimiento
Riesgos
Los riesgos de la anestesia abarcan los siguientes:

- Reacciones a los medicamentos

8
 - Problemas respiratorios
- Sangrado, coágulos o infección
Otros riesgos de una apendicetomía después de una ruptura del apéndice
abarcan:

- Acumulación de pus, lo cual puede requerir drenaje y antibióticos

- Hospitalizaciones más prolongadas

Después del procedimiento

A la mayoría de las personas les dan el alta del hospital 1 a 2 días después de
la cirugía. El paciente puede reanudar las actividades normales al cabo de 2 a 4
semanas después de salir del hospital.
Vivir sin el apéndice no causa problemas de salud conocidos.

LAVADO DE CAVIDAD

Este tratamiento comprende el lavado intra operatorio generoso de toda

cavidad abdominal. Inicialmente puede comenzarse con 1 o 2 litros de solución
salina o lactato de ringer en la cavidad para lavar asas y limpiarlas de pus, heces y
material necrótico.
Este procedimiento se repite hasta lograr obtener un líquido de succión claro,
generalmente en los adultos se requiere entre 8 y 12 litros de volumen total para el
lavado

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 RESUMEN DEL ESTUDIO DE CASO CLÍNICO
Se trata de paciente masculino de 17 años de edad, natural de Caracas,
procedente del sector José Gregorio Hernández de Catia, el cual ingresa el día
17/07/2018 a las 7:30 pm en el área de emergencia del Hospital Dr. Ricardo
Baquero González, presentando dolor abdominal a nivel de epigastrio, que luego
se hace difuso y baja a nivel de fosa iliaca derecha, alza térmica no cuantificada y
emesis incontable, con productos alimenticios, por ello es trasladado al servicio de
hospitalización de cirugía con un Diagnostico medico de Peritonitis Apendicular y
Colección Abdominal, por el cual se decide realizar intervención quirúrgica, se
recibe el día 23/07/2018 a las 7:00 am, en la cama número 3 del área de
hospitalización de cirugía con Dx Quirúrgico: Apendicetomía y lavado de cavidad,
se evalúa al paciente: Datos subjetivos: A febril al tacto, hidratado con poca
movilidad y dolor en herida quirúrgica, Datos objetivos: TA: 110/70 Mmhg, FC:
70x1, FR: 16x1, Temp. 37.6c Abdomen: Herida quirúrgica, altura de fosa iliaca
derecha, incisión Mc Burney, dolorosa a la palpación superficial y profunda,
drenaje abdominal si gastos, extremidades: simétricas, neurológico: paciente
ubicado en los tres plano, persona, tiempo y espacio. Con orden medica de Dieta
Completa, Ranitidina 50mg ev cada 12 horas, Unasyn 1,5gr ev cada 8 horas,
Metronidazol 500mg ev cada 8 horas, Irtopan 1 amp ev cada 8 hora SOS
nauseas, Dipirona 1 amp ev SOS temperatura mayor 38 grados centígrados,
Profenid 1 amp ev cada 8 horas SOS dolor. Se jerarquizan las necesidades
interferidas según pirámide de Abrahán Maslow, Dolor, Insomnio, movilidad, riesgo
de infección. Por la cual presentamos los diagnosticó de enfermería: 1.Dolor R/C
Herida quirúrgica en fosa iliaca derecha M/P quejas verbales.2.Alteracion del
patrón del sueño R/C ambiente hospitalario M/P dificultad para conciliar el sueño,
3. Deterioro de la ambulación R/C Herida quirúrgica M/P dificultad para moverse.4.
Riesgo de infección R/C herida quirúrgica. Razón con la cual se procede a aplicar
los planes de cuidados de enfermería.

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 FARMACOLOGIA

Nombre Nombre Indicaciones Reacciones Vía de

comercial genérico adversas Admin.

Ranitidina Ranitidina Úlcera Palpitaciones. Vía E/V

duodenal.
50 mg Disminución en el
Úlcera gástrica. ritmo del corazón.
Profilaxis de la Hemorragias
hemorragia inusuales.
recurrente en
pacientes con Fiebre.
úlcera
Escalofríos.
sangrante.
Aparición de
Esofagitis
Infecciones.
péptica y
tratamiento de
los síntomas
asociados.
Profilaxis de la
hemorragia
gastrointestinal
debida a úlcera
de estrés, en
enfermos
graves.

Unasyn Sultamicilina Tratamiento de Vía E/V

las infecciones
Amp 1,5 g producidas por
gérmenes
sensibles a la
ampicilina,
infecciones de
piel y tejido
blando.

Metronidazol Metronidazol Infecciones Nauseas, gusto Vía E/V

bacterianas metálico,
graves por anorexia, vómitos,

11
Amp. 500mg gérmenes diarreas y por
anaeróbicos. tiempo
prolongado puede
producir
leucopenia,
parestesia y
ataxia

Profenid Ketoprofeno Antiinflamatorio, Trastornos Vía E/V

analgésico gastrointestinales,
Amp como náuseas,
Indicado para: vómitos, diarrea,
100 mg/2ml Artritis estreñimiento,
reumatoide. dolores
Enfermedades abdominales, etc.
articulares Úlceras pépticas,
degenerativas. perforaciones o
Alteraciones hemorragias
músculo- gastrointestinales
esqueléticas y pueden aparecer,
articulares tales en particular en
como tendinitis, las personas de
esguinces. edad avanzada.
Dolor dental,
cefalea y
dismenorrea

Dipirona Metamizol Dolor moderado Hipersensibilidad. Vía E/V

Amp a intenso Agranulocitosis.
500mg/ 2ml cuando no Leucopenia.
puede tratarse Trombocitopenia.
con otros Anemia
analgésicos hemolítica.
potencialmente Síndrome de
menos tóxicos Stevens-Johnson.
Síndrome de
Lyell.

Irtopan Metoclopramida Prevención de Somnolencia, Vía E/V

Amp náuseas y diarrea, astenia,
10mg/2ml vómitos trastornos extra
postoperatorios, piramidales (al
inducidos por exceder la dosis

12
radioterapia o recomendada),
retardados parkinsonismo,
inducidos por depresión,
quimioterapia y hipotensión,
tratamientos aumento
sintomático de transitorio de la
náuseas y presión arterial.
vómitos
incluyendo los
inducidos por
migraña aguda

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 Historia de Enfermería

1. DATOS DE IDENTIFICACION

Apellido y Nombres: M.D.A.J

Lugar y Fecha de Nacimiento: Caracas, 08/11/2000
Edad: 17 Estado Civil: soltero Nacionalidad: Venezolano
Dirección de Habitación: Barrió José Gregorio Hernández, carretera vieja
Caracas la Guaira.
N° teléfono: 04266084598
Grado de Instrucción: Bachiller
Profesión u Oficio: Estudiante

2. DATOS DE INGRESO

Fecha de Ingreso: _17/07/18 Unidad Clínica: Hospitalización de cirugía

Cama: 03 Motivo de Ingreso: Dolor abdominal que se hace difuso y baja a
la altura de fosa iliaca derecha (tipo cólico), alza térmica no cuantificada, y
emesis de productos alimenticios incontables.
Diagnóstico Médico: Peritonitis apendicular, y colección intrabdominal
Diagnostico Quirúrgico: Apendicetomía y lavado de cavidad.

3. ANTECEDENTES PERSONALES

PATOLOGIAS SI NO EXPLIQUE
Viruela X
Lechina X Presento varicela a los 10 años de edad

Sarampión
X
Tosferina X
Parotiditis X
Difteria X
Paludismo X
TBC X
Alergias X
Medicamentos X

14
Alimento x
Ínter. Quirúrgica X Apendicetomía, lavado de cavidad.
Cardío respiratorias x
Diabetes Mellitus x
Renal x
Hospitalizaciones x
previas.
Transfusiones x
Sanguíneas
(reacciones)
Accidentes en el x
hogar.
Accidentes viales x
Accidentes laborales. x

Medicamentos
prescritos.
Se Auto- Medica X Analgésico, antipiréticos, cuando presenta
hipertermia y dolor

4. ANTECEDENTES FAMILIARES (padres, abuelos. Tíos (as)

PATOLOGIAS SI NO EXPLIQUE
Diabetes X
Cáncer X
Tuberculosis X
Epilepsia X
Cardiopatías X
A.C.V. X
Hipertensión x Madre Hipertensa, desde los 36 años
Asma X
SIDA X
Sífilis X

15
Blenorragia X
Hepatitis X
Enf. Mentales X
Otros X

EXAMEN FISICO: CEFALOCAUDAL

5. CONSTANTES VITALES
Temperatura: 37,5 ° C Pulso: 70x1 Respiración16x1
Talla: 1.70 Peso: 60 Kg P.A diastólica: 70 Mmhg P.A Sistólica:
110Mmhg P. media:
6. CABEZA:
Forma: simétrica
Palpación: Consistencia uniforme ausencia de nódulos o masas, ni quistes
sebáceos ausencia de deformidades locales por traumatismos,
ausencia de dolor.
Cabello y cuero cabelludo: castaño oscuro normoimplatado, cuero
cabelludo sin lesiones aparentes
7. CARA:
Forma: ovalada
Simetría: si
Palpación: ausencia de nódulos o masas, ni quistes
Expresión: Presente
8. OJOS:
Parpados: Móviles
Pestañas: Presente, largas.
Color: Marrón oscuro
Esclera: normal
Color: blanca
Humedad: normal
Sensibilidad: ausencia de dolor
Ojo Izquierdo: Presente
Ojo Derecho: presente
Reflejos: Pupilas movibles a la luz
9. NARIZ
Forma: Normoconformado
Posición de Tabique: Nasal central
Vascularización: no se observan
Mucosa Nasal (color) Rosada

16
 Aleteo Nasal: no se observan
Secreciones: normales
10. OIDOS.
Secreción: no se observan
11. BOCA:
Dientes: Completos
Halitosis: NO presente
Garganta: Sin lesiones aparentes
Mucosa Bucal: Normal
Amígdalas: hipertróficas, eritematosa sin placas

12. CUELLO:
Pulso: pulso carotideo presente
Ganglios: No palpables
Tiroides: no visible no palpable

13. TORAX ANTERO-POSTERIOR

PULMONAR:
Expansión Torácica: normo expansible
Simetría: simétrico
Ruidos sin agregados
Tos: no presente
Frecuencia respiratoria: 16x1
14. CARDIOVASCULAR:
Frecuencia Cardiaca: 70x1
Pulso: presente
Ruidos Cardiacos: normo fonético, no soplo, no galope
Llenado Capilar: normal cada 3 seg
Lechos tegumentarios: grises
Petequias: no se observan
Hematomas: no se observan
15. MAMAS: No aplica
16. ABDOMEN: Herida quirúrgica, altura de fosa iliaca derecha, incisión Mc
Burney, dolorosa a la palpación superficial y profunda, drenaje abdominal si
gastos
17. GENITALES: (masculino)

Inspección: sin presencia de tumoraciones

Tamaño: normal

17
 Forma: normal
Secreciones: no se observan secreciones

Palpación: indoloro a la palpación

Ganglios Inguinales: normales

Anomalías: ninguna

18. MUSCULO ESQUELETICO ( Sistema. óseo)

COLUMNA VERTEBRAL
Miembros superiores
Simetría: si
Tono Muscular: Conservado
Dolor: No presenta
Edemas: No presenta
Pulso periférico: Presente
Flexión: Presente
Extensión: Presente
Movilidad: Buena
Uñas: presentes, limpias
Piel: Hidratada

19. MIEMBROS INFERIORES

Simetría: Presente
Tono Muscular: Conservado
Pulso periférico: Pulso Radial presente
Flexión: Presente
Extensión: Presente
Movilidad: Poca
Uñas: Presente, sin presencia de alteraciones
Piel: Hidratada, afebril.
20. ESTADO MENTALES Y NEUROLOGICO

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1) Nivel de Conciencia: Óptimo
2) Orientación: Ubicado en los tres planos, persona, tiempo y espacio.
3) Lenguaje: Fluido y coherente
4) Memoria: a corto, mediano y largo plazo conservada
5) Calculo: Buen calculo
6) Inicio:
7) Coordinación y Marcha: Optimas
8) Aspecto relacionado a Deficiencia Mental o Alguna Patología,
Explique : Ninguna

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VALORACION DE PATRONES FUNCIONALES POR (MARJORIE GORDON)

1-Patrón: percepción de la salud

Excelente: ____x_________ Normal: _____________ Buena: _____________

Alterada______ Explique: El paciente tiene información sobre su estado de salud
y lo que refiere a la patología que presenta.

2-Patrón: Nutricional –Metabólico

Ingiere líquidos Diariamente: Agua Si Jugos: Sí

Tienes buen apetito: No mucho, refiere nos gustarle comer en hospital

Cuáles de los alimentos, no de su agrado: Ingiere todo tipo de alimentos

3-Patrón: Eliminación

Número de Evacuaciones: Una

Características de las heces: Color Marrón claro

Dura:___________Pastosa: __x_____Blanda: ___________Diarrea__________

Cuantas veces Micción (Orinó): 4

Característica:

Color: amarillo muy oscuro

Olor: Fuerte

Dolor al Orinar: NO presenta

Ardor: No presenta

4-Patrón: Actividad y Ejercicio

Tienes energía para realizar ejercicios: NO

Realiza ejercicio: No realiza

20
Actividades recreativas: No realiza por presentar dolor en la herida quirúrgica

Realiza el aseo corporal: La ducha: No desea ducharse indica sentir miedo de

moverse debido a la herida quirúrgica

La cama: NO realiza lavado en cama

Realiza el lavado bucal oral: Si

Respiración regular: Sí Irregular: No

Frecuencia Respiratoria: 16x1

Terapia con oxígenos: no mantiene terapia con oxígeno.

Tos productiva: No presenta Tiraje torácico No presenta

5-Patrón: sueño- Reposo

No descansa bien por el ambiente hospitalario

Despierta a Intervalos: Si

Hora de acostarse: 10:00 PM Levantarse: 3:00 am

Característica del sueño: Liviano, se despierta ante cualquier ruido

Estado Mental Orientado: Si

Consiente: si

Alerta: Sí

Dificultad para ver: No presenta Oír: No presenta

6-Patrón: Cognitivo. Perceptual:

Refiere sentir dolor en herida quirúrgica

7-Patrón: percepción de sí mismo (a)- concepto De sí mismo:

Se siente bien consigo mismo(a): Si

21
Ha sufrido cambios en su cuerpo que lo (la) hacen sentir mal: No

Siente Miedo: Solo de moverse y molestarse la herida Temor:

Ansiedad: No presenta

8-Patrón: Rol y Relaciones

Vive: Acompañado

Con quien vive: Madre, Padre y Dos hermanos, uno mayor y uno menor

Tiene Problemas Familiares: Indica no tener problemas familiares

Tienes apoyo familiar: Su familia lo apoya y lo acompaña

9-Patrón: Sexualidad y Reproducción

Tienes problemas con sus relaciones sexuales: Indica no haberse iniciado

sexualmente

¿Cuándo fue su primera masturbación?: no respondió

¿Cuántos días dura su menstruación?: No aplica

10-Patrón: Afrontamiento-Tolerancia al Estrés

Como manejar los problemas cuando se presentan: Con tranquilidad y

buscando la mejor solución posible

Toma su tiempo para las posibles soluciones a los problemas: Si

11-Patrón: Valores y Creencias

Tienes planes para el futuro: Estudiar una carrera y ser profesional

El aspecto Religioso es importante para usted: Si

Le Ayuda la fe religiosa cuando tiene dificultades: SI

Asiste regularmente a acto religioso: NO

22
EVOLUCION DE ENFERMERIA:

Fecha: 23/07/2018 Unidad Clínica Hospitalización de Cirugía N° de cama 03

23
 PATRONES DE ENFERMERIA (Alterados):

*PATRÓN 2. Nutricional/ metabólico

*PATRÓN 4. Actividad/ejercicio

*PATRÓN 5. Descanso/sueño

*PATRÓN 6. Conectivo/perceptual

24
 Problemas Jerarquizados

Tipo de necesidad Necesidad interferida Problema detectado

Fisiológica Analgesia Dolor agudo

Fisiológica Descanso y Sueño Somnolencia

Seguridad y protección Deambular Movilidad

Seguridad y protección Bienestar Herida quirúrgica

25
 Diagnósticos De Enfermería

1. Dolor agudo R/C Herida quirúrgica en fosa ilíaca derecha M/P quejas
verbales.
2. Alteración del patrón del sueño R/C ambiente hospitalario M/P somnolencia.
3. Deterioro de la ambulación R/C herida quirúrgica a nivel de fosa iliaca
derecha M/P Dificulta para moverse
4. Riego de infección R/C Herida quirúrgica.

26
 Relación Con el Teorizante
El caso de estudio del paciente post operado de apendicetomía está
relacionado con el modelo de suplencia, ayuda e interrelación, basada en la teoría
de Rodríguez Félix, ya que el paciente se encontraba en el peri operatorio,
específicamente en la fase pos operado, donde el personal de enfermería, ejecuto
actividades que contribuyeran al restablecimiento de la salud del paciente, como la
refiere dicha teoría, así como, ayudarlo en los cuidados de acuerdo a los cuadros
clínicos alterados, fomentando la relación terapéutica en el entorno del paciente,
orientando y cuidándolo, aplicando todos los cuidados idóneos, pertinentes al
proceso peri operatorio, para así garantizar la independencia del paciente y que el
mismo se reintegre a la sociedad

27
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA DEL AREA PERI OPERATORIA, MOD. (MSc. F. Rodríguez 2016),

PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON, (NANDA) 1) DIAGNOSTICO MEDICO (PATOLOGÍA): Peritonitis Apendicular y colección intrabdominal
I. Percepción/Mantenimiento de la Salud
II. Nutricional/Metabólico VIII. Rol/Relaciones
III. Eliminación IX. Sexualidad/Reproducción 2) Diagnostico Quirúrgico (post operatorio): Apendicetomía y lavado de cavidad
IV. Actividad/Ejercicio X. Adaptación/Tolerancia al estrés
V. Sueño/Descanso XI. Valores/Creencias 3) Sistema funcional humano alterado: Gastrointestinal
VI. Cognitivo/Perceptual VII. Auto percepción/Auto concepto 4) Etapa peri operatoria: Post operatorio mediato
5) Examen físico céfalo caudal (datos alterados): Abdomen: Herida quirúrgica, altura de fosa iliaca derecha, incisión Mc Burney, dolorosa a la palpación superficial y profunda, drenaje abdominal si
gastos
6) Patrones funcionales, alterados: Nutricional /metabólico, Actividad/ejercicio, sueño /descanso, cognitivo/perceptual
8) Patrón funcional alterado a desarrollar: cognitivo/perceptual
7) Diagnóstico enfermería: Dolor agudo R/C Herida quirúrgica (Mac Burney) M/P quejas verbales.

9) Objetivos (NOC) 10) Teorizante Intervenciones enfermería (NIC) 11) Razonamiento científico. 12) Evolución.

13) (Acciones de enfermería (independiente) 13) (Acciones de enfermería

Lograr que el MOD. (MSc. Se logró
F. Rodríguez) A)Comunicación terapéutica enfermera-paciente (independiente)
paciente Es un modelo B) Medir signos vitales. A)Permite obtener la confianza y la
que el
disminuya el naturalista, de comunicación de información sobre lo que paciente
C)Higiene y confort
suplencia, ayuda se le realiza al paciente
dolor en el menor y de 14) Acciones de enfermería( dependiente ) B) Para conocer el estado hemodinámico disminuyera
del paciente
interrelación. A) Administrar analgésico (Profenid) 2ml Ev cada 8h.
tiempo posible. Parte del
C) el dolor en
B) Ranitidina 50mg ev cada 12 horas 14) Acciones de enfermería( dependiente)
concepto de A) Analgésico alivia el dolor el menor
las necesidades C) Unasyn 1,5gr ev cada 8 horas
B) Protector gástrico
humanas de D)Metronidazol500mg ev cada 8 horas C) Como antibioticoterapia, ayuda evitar y tiempo
Abraha Maslow eliminar infecciones
y Virginia E)Irtopan 1 amp ev cada 8 hora SOS posible
D) Como antibioticoterapia, ayuda evitar y
Herdenson F) Dipirona 1 amp ev SOS cada 8 hora temp mayor 38 eliminar infecciones
E) Antiemético para eliminar episodios de
Vomito.
F) Antipirético disminuye la fiebre
15) Acciones (de colaboración de especialidades) El nutricionista indica dieta
15) Acciones (de colaboración de
completa, se refiere por orden medica cita con el gastroenterólogo luego del alta especialidades) Dieta completa para una
alimentación balanceada.
para control médico.

Docente: Félix Rodríguez Sección:D1 Cedula: 17.119.727 Estudiante: María Romero

28
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA DEL AREA PERI OPERATORIA, MOD. (MSc. F. Rodríguez 2016),

PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON, (NANDA) 1) DIAGNOSTICO MEDICO (PATOLOGÍA): Peritonitis Apendicular y colección intrabdominal
I. Percepción/Mantenimiento de la Salud
II. Nutricional/Metabólico VIII. Rol/Relaciones
III. Eliminación IX. Sexualidad/Reproducción 2) Diagnostico Quirúrgico (post operatorio): Apendicetomía y lavado de cavidad
IV. Actividad/Ejercicio X. Adaptación/Tolerancia al estrés
V. Sueño/Descanso XI. Valores/Creencias 3) Sistema funcional humano alterado: Gastrointestinal
VI. Cognitivo/Perceptual VII. Auto percepción/Auto concepto 4) Etapa peri operatoria: Post operatorio mediato
5) Examen físico céfalo caudal (datos alterados): Abdomen: Herida quirúrgica, altura de fosa iliaca derecha, incisión Mc Burney, dolorosa a la palpación superficial y profunda, drenaje abdominal si
gastos
6) Patrones funcionales, alterados: Nutricional /metabólico, Actividad/ejercicio, sueño /descanso, cognitivo/perceptual
8) Patrón funcional alterado a desarrollar: Actividad /ejercicio
7) Diagnóstico enfermería) Deterioro de la ambulación R/C Herida quirúrgica M/P dificultad para moverse

9) Objetivos (NOC) 10) Teorizante Intervenciones enfermería (NIC) 11) Razonamiento científico. 12) Evolución.

13) (Acciones de enfermería (independiente) 13) (Acciones de enfermería

Lograr que el MOD. (MSc. Se logró
A)Comunicación terapéutica enfermera-paciente (independiente)
paciente mejore F.Rodríguez) que el
B) Medir signos vitales. A)Permite obtener la confianza y la
la habilidad para Es un modelo comunicación de información sobre lo que paciente
C)Higiene y confort
naturalista, de se le realiza al paciente
moverse en el D) Ayudar a realizar deambulación precoz B) Para conocer el estado hemodinámico mejorara su
suplencia, ayuda
del paciente
y de 14) Acciones de enfermería( dependiente )
menor tiempo C) Para mantener el cuerpo limpio y piel habilidad
interrelación. A) Administrar analgésico (Profenid) 2ml Ev cada 8h. hidratada
posible Parte del D) La deambulación temprana acorta la para
concepto de B) Ranitidina 50mg ev cada 12 horas
convalecencia y previene complicaciones
las necesidades C) Unasyn 1,5gr ev cada 8 horas 14) Acciones de enfermería( dependiente) moverse.
humanas de G) Analgésico alivia el dolor
Abraha Maslow D)Metronidazol500mg ev cada 8 horas
H) Protector gástrico
y Virginia E)Irtopan 1 amp ev cada 8 hora SOS I) Como antibioticoterapia, ayuda evitar y
Herdenson eliminar infecciones
F) Dipirona 1 amp ev SOS cada 8 hora temp mayor 38
J) Como antibioticoterapia, ayuda evitar y
eliminar infecciones
K) Antiemético para eliminar episodios de
Vomito.
15) Acciones (de colaboración de especialidades) El nutricionista indica dieta L) Antipirético disminuye la fiebre
completa, se refiere por orden medica cita con el gastroenterólogo luego del alta
15) Acciones (de colaboración de
para control médico. especialidades) Dieta completa para una
alimentación balanceada.

Docente: Félix Rodríguez Sección: D1 Cedula: 18.556.181 Estudiante: Patricia Blanco

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 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA DEL AREA PERI OPERATORIA, MOD. (MSc. F. Rodríguez 2016),
PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON, (NANDA) 1) DIAGNOSTICO MEDICO (PATOLOGÍA): Peritonitis Apendicular y colección intrabdominal
I. Percepción/Mantenimiento de la Salud
II. Nutricional/Metabólico VIII. Rol/Relaciones
III. Eliminación IX. Sexualidad/Reproducción 2) Diagnostico Quirúrgico (post operatorio): Apendicetomía y lavado de cavidad
IV. Actividad/Ejercicio X. Adaptación/Tolerancia al estrés
V. Sueño/Descanso XI. Valores/Creencias 3) Sistema funcional humano alterado: Gastrointestinal
VI. Cognitivo/Perceptual VII. Auto percepción/Auto concepto 4) Etapa peri operatoria: Post operatorio mediato
5) Examen físico céfalo caudal (datos alterados): Abdomen: Herida quirúrgica, altura de fosa iliaca derecha, incisión Mc Burney, dolorosa a la palpación superficial y profunda, drenaje abdominal si
gastos
6) Patrones funcionales, alterados: Nutricional /metabólico, Actividad/ejercicio, sueño /descanso, cognitivo/perceptual
8) Patrón funcional alterado a desarrollar: Sueño/descanso
7) Diagnóstico enfermería Alteración del patrón del sueño R/C ambiente hospitalario M/P somnolencia

9) Objetivos (NOC) 10) Teorizante Intervenciones enfermería (NIC) 11) Razonamiento científico. 12)
Evolución.

13) (Acciones de enfermería (independiente) 13) (Acciones de enfermería (independiente)

Lograr que el MOD. (MSc. Se logró
A)Comunicación terapéutica enfermera-paciente A)Permite obtener la confianza y la
paciente elimine F. comunicación de información sobre lo que se que el
B) Medir signos vitales.
Rodríguez) le realiza al paciente
la somnolencia y Es un modelo de C)Higiene y confort B) Para conocer el estado hemodinámico del paciente
naturalista, de paciente
logre descansar D) Ayudar a eliminar situaciones estresantes antes de dormir. eliminara
C) Para mantener el cuerpo limpio y hidratado
suplencia, ayuda
E) Controlar la ingesta de alimentos y bebidas antes de la hora de dormir D) Para que sea más fácil conciliar el sueño
mejor, en el y de E) Una alimentación ligera permite un mejor la
interrelación. F) Fomentar un ambiente más tranquilo
descanso
menor tiempo Parte del 14) Acciones de enfermería( dependiente ) F) un ambiente tranquilo permite al paciente
somnolen
posible concepto de relajarse y poder descansar cia y
A) Administrar analgésico (Profenid) 2ml Ev cada 8h.
14) Acciones de enfermería( dependiente)
las necesidades B) Ranitidina 50mg ev cada 12 horas M) Analgésico alivia el dolor lograra
humanas de N) Protector gástrico
C) Unasyn 1,5gr ev cada 8 horas
O) Como antibioticoterapia, ayuda evitar y descansar
Abraha Maslow D)Metronidazol500mg ev cada 8 horas eliminar infecciones
y Virginia E)Irtopan 1 amp ev cada 8 hora SOS
P) Como antibioticoterapia, ayuda evitar y mejor, en
eliminar infecciones
Herdenson. F) Dipirona 1 amp ev SOS cada 8 hora temp mayor 38 Q) Antiemético para eliminar episodios de el menor
Vomito.
15) Acciones (de colaboración de especialidades) El nutricionista indica dieta tiempo
R) Antipirético disminuye la fiebre
completa, se refiere por orden medica cita con el gastroenterólogo luego del alta
15) Acciones (de colaboración de posible
para control médico.
especialidades) Dieta completa para una
alimentación balanceada.

Docente: Félix Rodríguez Sección: D1 Cedula: 21541552 Estudiante: Maurisbel Muños

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 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA DEL AREA PERI OPERATORIA, MOD. (MSc. F. Rodríguez 2016),

PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON, (NANDA) 1) DIAGNOSTICO MEDICO (PATOLOGÍA): Peritonitis Apendicular y colección intrabdominal
I. Percepción/Mantenimiento de la Salud
II. Nutricional/Metabólico VIII. Rol/Relaciones
III. Eliminación IX. Sexualidad/Reproducción 2) Diagnostico Quirúrgico (post operatorio): Apendicetomía y lavado de cavidad
IV. Actividad/Ejercicio X. Adaptación/Tolerancia al estrés
V. Sueño/Descanso XI. Valores/Creencias 3) Sistema funcional humano alterado: Gastrointestinal
VI. Cognitivo/Perceptual VII. Auto percepción/Auto concepto 4) Etapa peri operatoria: Post operatorio mediato
5) Examen físico céfalo caudal (datos alterados): Abdomen: Herida quirúrgica, altura de fosa iliaca derecha, incisión Mc Burney, dolorosa a la palpación superficial y profunda, drenaje abdominal si
gastos
6) Patrones funcionales, alterados: Nutricional /metabólico, Actividad/ejercicio, sueño /descanso, cognitivo/perceptual
8) Patrón funcional alterado a desarrollar: Nutricional/metabólico
7) Diagnóstico enfermería Riesgo de infección R/C Herida quirúrgica

9) Objetivos (NOC) 10) Teorizante Intervenciones enfermería (NIC) 11) Razonamiento científico. 12) Evolución.

13) (Acciones de enfermería

13) (Acciones de enfermería (independiente) (independiente)
Lograr prevenir MOD. (MSc. Se logró
A)Comunicación terapéutica enfermera-paciente A)Permite obtener la confianza y la
infecciones y F. B) Medir signos vitales.
comunicación de información sobre lo que
se le realiza al paciente
prevenir
Rodríguez) C)Higiene y confort B) Para conocer el estado hemodinámico del
complicaciones paciente
infecciones y
Es un modelo de D) Realizar curación de herida quirúrgica
C) mantener una piel limpia
en herida naturalista, de E) Orientar al paciente sobre el cuidado de la herida quirúrgica D) La curación de la herida favorece la
complicaciones
suplencia, ayuda cicatrización y evita procesos infecciosos
y de
14) Acciones de enfermería( dependiente ) en herida
quirúrgica, por E) El correcto cuidado de la herida
interrelación. A) Administrar analgésico (Profenid) 2ml Ev cada 8h. quirúrgica por parte del paciente evita la
proliferación de microorganismos y el riesgo quirúrgica, por
medio de las Parte del B) Ranitidina 50mg ev cada 12 horas
de infección 14) Acciones de enfermería(
concepto de C) Unasyn 1,5gr ev cada 8 horas dependiente) medio de las
intervenciones las necesidades S) Analgésico alivia el dolor
D)Metronidazol500mg ev cada 8 horas intervenciones
T) Protector gástrico
de enfermería humanas de E)Irtopan 1 amp ev cada 8 hora SOS U) Como antibioticoterapia, ayuda evitar y
Abraha Maslow y eliminar infecciones de enfermería
F) Dipirona 1 amp ev SOS cada 8 hora temp mayor 38
V) Como antibioticoterapia, ayuda evitar y
Virginia 15) Acciones (de colaboración de especialidades) El nutricionista indica dieta eliminar infecciones
Herdenson W) Antiemético para eliminar episodios de
completa, se refiere por orden medica cita con el gastroenterólogo luego del alta
Vomito.
para control médico. X) Antipirético disminuye la fiebre

15) Acciones (de colaboración de

especialidades) Dieta completa para una
alimentación balanceada.

Docente: Félix Rodríguez Sección: D1 Cedula: 20102555 Estudiante: Paula Tablero

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 PRONÓSTICO

El pronóstico es muy variable dependiendo del tipo de peritonitis y del grado

de afectación del paciente. Así en la peritonitis primaria la mortalidad es inferior al
30%, pero existe un alto índice de recurrencia en los primeros 12 meses, siendo
frecuente que un mismo paciente pueda presentar varios episodios en un año.
En la peritonitis secundaria y terciaria, la mortalidad sigue siendo alta, variable
entre 10 y 40% de los casos, aunque con fuerte dependencia de otros factores,
como la causa, las enfermedades acompañantes del paciente que le confieren un
alto riesgo quirúrgico y la propia edad.
Así mismo, la peritonitis evolucionada (aquellas diagnosticada después de 48
horas de su aparición) presentan mayor mortalidad ya que puede provocar un fallo
orgánico múltiple.

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 Conclusión

Luego de la satisfactoria culminación de este estudio de caso clínico, se puede

decir que el Proceso del Cuidado de Enfermería constituye una herramienta
básica y primordial en la labor cotidiana del personal de enfermería, debido a que
mediante esta metodología de trabajo con pasos relacionados y sistemáticos, el
profesional interactúa con el paciente para conseguir los datos necesarios para la
formulación de diagnósticos de enfermería que dan a conocer las necesidades
que deben satisfacerse en el paciente. Cabe resaltar que se conoció los procesos
patológicos de la peritonitis apendicular y de la colección abdominal, como un
diagnostico medico así como el tratamiento quirúrgico el cual en este caso fue una
apendicetomía y un lavado de cavidad.

El aplicar los cuidados propios e identificar las diferentes necesidades

interferidas, en el paciente, identificando los patrones alterados, se realizaron los
planes de cuidado personalizados en el paciente de esta manera se permite
comprender que la enfermería medico II, como unos de los pilares de la carrera,
que nos permite, la aplicación de los cuidados de enfermería, relacionando el (NIC
Y NOC), a todo paciente con patologías que requieren, ser tratados
quirúrgicamente; Y que son herramientas, imprescindible para adquirir un nivel de
conocimientos, que garantiza la máxima competencia profesional, con rigor
científico y actitud humanitaria.

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 Referencias bibliográficas
• Lic. Mª del Carmen Garride (2005). Manual De La Enfermería, Edición MMV
• Piñero y otros (1995), diccionarios de enfermería interamericana.
• Edmundo Bond (2008) Guía de productos terapéuticos Clasificación GTP
recomendada por la OMS .Grupo editorial Informe médico. Venezuela
• www.rincondelvago.com/apendicitis/apendicectomia/complicacions.net
(consultado el 26/09/18)
• www.Es.slideshare.net/proceso-de-enfermeria-apendicitis (consultado el
26/09/18)

• www.wikipedia.com/apendicectomia. (Consultado el 27/09/18)

• file:///C:/Users/djmaster/Desktop/enfermeria/Enviando%20MANUAL%20NA
NDA%20ACTUALIZADO.pdf Consultado el 01/10/2018

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ANEXOS

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