RUMAH SAKIT UMUM Nama Pasien : .......................................................

No. RM : .......................................................
ASY SYIFA’ SAMBI Tgl Lahir/Umur : ..................................................L/P
Jl. Raya Bangak Simo Km. 7, Sambi, Boyolali 57376
Alamat : .......................................................
Telp. (0276) 3294459, Fax. (0276) 3294459
( Tempelkan Stiker Identitas Pasien Jika tersedia )

LAPORAN OPERASI Bangsal / Kelas :

Dokter Operator : Asisten Operator I :

Asisten Operator II :

Dokter Anesthesi : Asisten Anesthesi I :

Asisten Anesthesi II :

Jenis Anestesi :

Diagnosis Pre Operasi :

Diagnosis Post Operasi :

Nama Operasi : 1.

2.

3.

Macam Pembedahan :
 Kecil  Sedang  Besar  Khusus  Besar Khusus
 Elektive  Emergency
Jaringan yang di Eksisi / Insisi : Dikirim untuk pemeriksaan PA :
 Ya, tanggal ......................  Tidak
Tanggal Operasi Jam mulai di operasi Jam Operasi Selesai Lama Operasi

Laporan Operasi : ( jika perlu dapat dilanjutkan dihalaman sebaliknya )

Dokter Operator

( .................................................................. )
Tanda tangan dan nama terang
NB :  Beri tanda “ ” pada pilihan yang sesuai
RM 14.3 RSAS/2016/1/2
Laporan Operasi :

Dokter Operator

( ............................................................. )
Tanda tangan dan nama terang

RM 14.3 RSAS/2016/2/2