PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT WIRADESA

KABUPATEN PEKALONGAN
DENGAN
RUMAH SAKIT ISLAM AL KAROMAH KOTA PEKALONGAN

Nomor : /2018
Nomor :

TENTANG
SISTEM RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN
DARI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT WIRADESA
KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT ISLAM AL KAROMAH KOTA PEKALONGAN
Pada hari ini selasa tanggal dua Bulan januari tahun dua ribu delapan
belas (02-01-2018), yang bertanda tangan di bawah ini :
1. dr. F. Ferry Susanto : Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat Wiradesa
Kabupaten Pekalongan, Dalam Hal Ini Bertindak
Untuk Dan Atas Nama Pusat Kesehatan Masyarakat
Wiradesa Kabupaten Pekalongan,Yang
Berkedudukan Di Jalan Ahmad Yani No. 58
Wiradesa Kabupaten Pekalongan,yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. dr. Astrid Widyastuti : Direktur RS ISLAM AL KAROMAH Kota Pekalongan ,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RS
ISLAM AL KAROMAH Pekalongan, yang
Berkendudukan di Jl. Raya Tirto No.124 Kota
Pekalongan Berdasarkan Keputusan Bupati
Pekalongn 03 Januari 2012, Yang Selanjutnya
Disebut Sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK,
Bersepakat Untuk Mengadakan Perjanjian Kerjasama Tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Dari Pusat Kesehatan Masyarakat Wiradesa Kabupaten
Pekalongan Ke Rumah Sakit ISLAM AL KAROMAH Kota Pekalongan, dengan
merujuk pada tata aturan sebagai berikut :
1. Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Prakitk Kedokteran;
2. Undang Undang Nomor 40 Tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional (SJSN);
3. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
4. Undang Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
5. Undang Undang Nomor 24 tahun 2011 tentang badan pengelola jaminan sosial
(BPJS);
6. Undang Undang Nomor 23 Tahun 2005 Tentang Pemerintahan Daerah
Sebagaimana Telah Beberapa Kali Diubah Terakhir Dengan Undang Undang
Nomor 9 Tahun 2015 Tentang Perubahan Kedua Atas Undang Undang Nomor
23 Tahun 2005 Tentang Pemerintahan Daerah;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 Tentang Pengelolaan Keuangn
Badan Layanan Umum Sebagaimana Telah Diubah Dengan Peraturan Daerah
Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 Tentang Perubahan Atas Peraturan
Pemerintahnomor 23 Tahun 2005 Tentang Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2007 Tentang Tatacara Pelaksanaan
Kerjasama Daerah;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 Tentang Pedoman
Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012
Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan
Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
12. Keputusan Direktur Jendral Bina Upaya Kesehatan Nomor
HK.02.03/I.0363/2015 Tentang Penetapan Rumah Sakit Rujukan Provinsi
Dan Rumah Sakit Rujukan Regional;
13. Surat keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor 400/133 tangal 3 desember
2013 tetang Regionalisasi Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Dan
Penunjukan Rumah Sakit Rujukan Provinsi Jawa Tengah;
14. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 5 Tahun 2013 Tentang
Kemitraan Daerah Sebagaimana Diubah Dengan Peraturan Daerah Kabupaten
Pekalongan Nomor 3 Tahun 2015 Tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah
Kabupaten Pekalongan Nomor 5 Tahun 2013 Tentang Kemitraan Daerah;
15. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 12 Tahun 2015 Tetang Peraturan Internal
Rumah Sakit ISLAM AL KAROMAH Kota Pekalongan;
16. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 25 Tahun 2015 Tentang Staandar
Pelayanan minimal BLUD RS ISLAM AL KAROMAH ;
17. Keputusan Bupati Pekalongan Nomor 445 Tahun 2010 Tentang Penetapan RS
ISLAM AL KAROMAH Kota Pekalongan Sebagai Badan Layanan Umum Daerah
(BLUD) Sebagaimana Telah Diubah Dengan Keputusan Bupati Pekalongan
Nomor 445/335 Tahun 2911 Tanggal 21 November 2011 Tentang Perubahan
Atas Keputusan Bupati Pekalongan Nomor 445/96 Tahun 2010 Tanggal 22
Maret 2010 Tentang Penetapan Rumah Sakit Daerah;
18. Peraturan Direktur RS ISLAM AL KAROMAH Kota Pekalongan Nomor 445/447
tahun 2015 tentang kebijakan palayanan di RS ISLAM AL KAROMAH Kota
Pekalongan;

PARA PIHAK dalam mengadakan perjanjian kerjasama ini berdasarkan ketentuan

kententuan sebagaimana yang tercantum dalam pasal-pasal sebagai berikut :
Pasal 1
KETENTUAN UMUM
Dalam perjanjian kerjasama ini yang dimaksud dengan :
1. RS ISLAM AL KAROMAH yag selanjutnya disingkat RS ISLAM AL KAROMAH
adalah Badan layanan umum daerah RS ISLAM AL KAROMAH Kota
Kabupaten
2. Pusat Kesehatan Masyarakat Wiradesa Kabupaten Pekalongan Yang
Selanjutnya Disebut Puskesmas Wiradesa Adalah Badan Layanan Umun
Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat Wiradesa
3. Sistem rujukan pelayanan kesehatan adalah penyelenggaran pelayanan
kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan
kesehatan secara timbal balik vertikal maupun horizontal yang wajib
dilaksanakan oleh peserta kesehatan atau asuransi kesehatan sosial , dan
seluruh fasilitas kesehatan
4. Rujukan pelayanan lanjutan /rujukan berjenjang adalah rujukan yang
dilakukan antar pelayanan kesehatan yang berbeda tingkatan , dapat
 dilakukan dari tingkat pelayanan yang lebih rendah ke tingkat pelayanan yang
lebih tinggi atau sebaliknya
5. Rujukan partial adalah pengiriman pasien atau spesimen ke pemberi
pelayanan kesehatan lain dalam rangka menegakan diagnosis atau pemberian
terapi , yang merupakan satu rangkaian perawatan pasien di fasilitas
kesehatan tersebut dan penjaminan pasien dilakukan oleh fasilitas kesehatan
perujuk , rujukan partial dapat berupa :
a. Pengiriman pasien untuk dilakukan pasien untuk dilakukan pemeriksaan
penunjang atau tindakan
b. Pengiriman spesimen untuk pemeriksaan penunjang
6. Pelayanan Ambulan adalah pelayanan peminjaman ambulan antara PIHAK
KEDUA PIHAK dengan PERTAMA, yang memerlukan transportasi untuk
rujukan pasien antar fasilitas kesehatan selama ketersedian ambulan
dimasing-masing pihak ada.
Pelayanan ambulan meliputi antara lain :
a. Peminjaman ambulan untuk pelayanan transportasi penjemeputan pasien
b. Peminjaman ambulan untuk pelayanan transportasi rujukan antar fasilitas

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN
Perjanjian Kerjasama ini dimaksudkan dan bertujuan sebagai upaya untuk
meningkatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat khususnya untuk Sistem
Rujukan Pelayanan Kesehatan Dari Pusat Kesehatan Masyarakat Wiradesa
Kabupaten Pekalongan.

Pasal 3
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Perjanjian Kerjasama ini adalah :
1. pemberian Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjut bagi pasien yang dirujuk
oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan kewenangan dan kompetensi PIHAK
KEDUA meliputi :
a. Pelayanan Rawat Jalan
b. Pelayanan Pemeriksaan Penunjang
c. Pelayanan Rawat Inap
d. Pelayanan Sustainable Development Goals (SDGs), meliputi :
- Pelayanan Obstetrik dan Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK)
 - Pelayanan Human Immnodeviciency Virus (HIV)/ Acquired
Immnodeviciency Syndrome (AIDS)
2. Pelayanan Ambulan

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN
1. Hak PIHAK PERTAMA
a. Merujuk semua pasien yang tidak bisa ditangani oleh PIHAK PERTAMA
ke PIHAK KEDUA disertai dengan Surat Rujukan
b. Mendapatkan Surat Rujuk Balik dari PIHAK KEDUA apabila
penanganan pasien dari PIHAK KEDUA dinilai sudah cukup
c. Mendapatkan Surat Rujuk Balik dari PIHAK KEDUA untuk peserta PRB
JKN, dilengkapi dengan salinan resep obat dan SEP guna pelayanan obat
rujuk balik oleh PIHAK PERTAMA
d. Mendapatkan Surat Keterangan Masih Dalam Perawatan dari PIHAK
KEDUA apabila pasien masih membutuhkan penanganan PIHAK
KEDUA untuk diagnosa yang sama
e. Mendapatkan informasi jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan dari
PIHAK KEDUA
f. Mendapatkan informasi dengan benar tentang ketersediaan tempat tidur
di PIHAK KEDUA sesuai dengan kondisi pasien yang dirujuk
g. Memberikan penilaian kinerja atas layanan yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA dalam kurun waktu tertentu
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA
a. Membuat surat rujukan yang ditujukan ke PIHAK KEDUA di Poli yang
sesuai dengan kondisi pasien
b. Menstabilkan kondisi pasien sebelum merujuk ke PIHAK KEDUA
c. Menginformasikan melalui alat komunikasi kepada PIHAK KEDUA
sebelum merujuk pasien
d. Merujuk pasien Program Rujuk Balik untuk pertama kalinya ke PIHAK
KEDUA
e. Melayani peserta PRB yang telah mendapatkan surat rujuk balik dari
PIHAK KEDUA
f. Bersedia dinilai kinerjanya oleh PIHAK KEDUA dalam kurun waktu
tertentu
 3. Hak PIHAK KEDUA
a. Mendapatkan surat rujukan dari PIHAK PERTAMA
b. Memberikan Surat Keterangan Masih Dalam Perawatan ke PIHAK
PERTAMA apabila pasien masih memerlukan perawatan PIHAK KEDUA
untuk diagnosa yang sama di bulan selanjutnya
c. Merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi apabila PIHAK KEDUA
tidak mampu menangani
d. Memberikan penilaian kinerja atas layanan yang diberikan oleh PIHAK
PERTAMA dalam kurun waktu tertentu
4. Kewajiban PIHAK KEDUA
a. Merawat dengan sebaik-baiknya pasien yang dirujuk oleh PIHAK
PERTAMA sesuai dengan wewenang dan kompetensinya
b. Mengirim surat rujukan balik ke PIHAK PERTAMA apabila pasien telah
ditangani secara paripurna oleh PIHAK KEDUA
c. Khusus peserta PRB, PIHAK KEDUA wajib mengirim surat rujuk balik,
kopi resep dan SEP ke PIHAK PERTAMA
d. Memberikan informasi tentang jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan
kepada PIHAK PERTAMA
e. Menginformasikan dengan benar kepada PIHAK PERTAMA tentang
ketersediaan tempat tidur di PIHAK KEDUA sesuai kondisi pasien yang
akan dirujuk
f. Bersedia dinilai kinerjanya oleh PIHAK PERTAMA dalam kurun waktu
tertentu

Pasal 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
(1) Perjanjian kerjasama ini mulai berlaku tanggal 02-01-2018 sampai dengan
tanggal 31-12-2019 dan dapat diubah atau diperpanjang apabila dikehendaki
kedua belah pihak dan memberitahukan maksudnya secara tertulis kepada
salah satu pihak selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya
perjanjian ini.
(2) Pengakhiran perjanjian kerjasama ini tidak membebaskan kedua belah pihak
untuk menyelesaikan kewajiban yang sedang berjalan
 Pasal 6
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN
(1) Setelah kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan perjanjian kerjasama
ini, dan mentandatanganinya, maka masing-masing pihak saling mengevaluasi
terhadap pelaksanaan perjanjian kerjasama ini.
(2) PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, melaui unit kerja terkait melakukan
pengawasan dan pengendalian atas pelaksanaan perjanjian kerjasama ini.

Pasal 7
SANKSI PEMBATALAN
(1) Apabila salah satu pihak secara sengaja tidak memenuhi kewajibannya yang
dibuktikan dengan bukti otentik dan pihak yang lain sudah memberitahukan
3 (tiga) kali berturut-turut dalam jangka waktu 1 (satu ) bulan akan tetapi
tetap tidak mau memenuhi kewajibannya maka yang bersangkutan dapat
dikenakan sangsi berupa pemutusan perjanjian kerjasama ini.
(2) Dalam keadaaan tidak ada kesepakatan kompensasi pelayaanan yang
ditetapkan PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA dapat membatalkan
perjanjian kerjasama ini, setelah sebelumnya memberitahukan secara tertulis
kepada PIHAK KEDUA dan sebaliknya.
(3) Pemberitahuan perjanjian kerjasama ini tidak membebaskan kedua belah
pihak untuk menyelaikan hak dan kewajiban yang sedang berjalan

Pasal 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan antara kedua belah
pihak mengenai perjanjian kerjasama ini diutamakan penyelesaiannya untuk
dilakukan secara musyawarh dan mufakat.
(2) Bilamana tidak diperoleh penyelesaian dengan cara musyawarah dan mufakat
maka pihak yang merasa dirugikan dapat mengajukan penyelesaian ini untuk
diselesaikan melalui jalur hukum yang berlaku
(3) Kedua belah pihak setuju unuk melakukan penyelesaian perselisihan ini
melalui prosedur hukum yang berlaku dan memilih domisili hukum yang tetap
dan sah dikantor Penitera Pengadilan Negeri Pekalongan
 Pasal 9
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
(1) Yang diaksud dengan keadaan memaksa ( selanjutnya disebut force majeure)
adalah suatu keadaan yang terjdinya diluar kemampuan, kesalahan atau
kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya
tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya
dalam kesepakatan ini. Force majeure tersebut meliputi bencana
alam,banjir,wabah,perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan),
pemberontakan , huru-hara, pemogokan umum, kebakaan dan kebijakan
pemerintah yang merpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan
kesepakatan ini.
(2) Dalam hal ini terjadinya peristiwa Force Majeure , maka PIHAK yang terhalang
untuk melaksanakan kewajiban nya tiak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya,
PIHAK yang terkena Force Majeure tersebut kepada PIHAK yang lain secara
tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa
Force Majeure , yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang
berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut,
PIHAK yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-
baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur alam
kesepakatan ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
(3) Apabila peristiwa force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi
atau diduga PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka
waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk
meninjau kembali jangka waktu kesepakatan ini.
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebgai akibat
terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK
yang lain.
 Pasal 10
LAIN-LAIN
(1) Hal-Hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama inin akan ditentukan
kemudian berdasrkan kesepakatan kedua belah pihak
(2) Segala perubahan , perbaikan maupun penambahan terhadap perjanjian
kerjasama ini akan dibuat addendum/amandemenberdaarkan persetujuan
kedua belah pihak yang merupakan bagian yang tak terpisahkan dari
perjanjian kerjasam ini.
(3) Surat pemberitahuan /surat menyurat sehubungan degan perjanjian
kerjasama ini disampaiakan dengan alamat-alamat kepada :
PIHAK PERTAMA Puskesmas Wiradesa Kabupaten Pekalongan
Jalan Ahmad yani No. 58 Kabupaten Pekalongan
Telp. ( 0285) 441712
Email : puskesmas.wiradesa@gmail.com
PIHAK KEDUA RS ISLAM AL KAROMAH Kota Pekalongan
Jl. Raya Tirto No.124 Pekalongan
Telp/Fax : (0285) 420218
Email : rskaromahholistic@gmail.com
 Pasal 11
PENUTUP
1. Perjanjian kerjasama ini di buat rangkap 2 (dua) oleh kedua belah pihak tanpa
paksaan dari pihak manapun dan ditandatangai materai secukupnya serta
mempunyai kekuatan hukum yang sama dan dapat diperbanyak dalam bentuk
fotocopy sesuai kebutuhan apabila diperlukan
2. Perjanjian kerjasama ini dianggap sah/berlaku setelah ditandatangani oleh
kedua belah pihak pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut di atas.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

dr. Astrid Widyastuti dr. F. FERRY SUSANTO