Universidad Privada Antenor

Orrego
Facultad de Medicina Humana
Escuela de Medicina Humana

ASIGNATURA: CIRUGIA DE TÓRAX Y CARDIOVASCULAR

DOCENTE : Dr. Sánchez Bardales

ALUMNO : Salazar Castellanos, Juan Pablo

CICLO : IX

TEMA : COMENTARIO DE ARTICULO CIENTIFICO

TRUJILLO – PERÚ
2018- II
 COMENTARIO:

Se ha investigado un análisis comparativo entre la cirugía de revascularización

miocárdica versus stent fármacoactivos mediante una revisión sistemática de ensayos
clínicos aleatorizados y de metaanalisis de ensayos clínicos aleatorizados. Los autores
Urso Stefano, Bellot Raquel, Tena Maria.A, Rios.L, Martin.P, Valeron.D, Abad.C,
Sadaba.C, Sadaba.R, y Portela.F, presentan una revisión sistemática es analizar en la
literatura los resultados clínicos de cirugía de revascularización coronaria versus la
intervención percutánea (ICP) con stent fármacoactivos en el tratamiento de la
enfermedad del tronco común izquierdo. La enfermedad de tronco común izquierdo
(ETCI) tiene diferentes estrategias para su tratamiento y ha desencadenado un debate
respecto a cuál tiene más utilidad. Las Guías de la Sociedades Europeas de Cardiología y
de Cirugía Cardiotorácica recomendaron en el 2014 (recomendación clase I) al
procedimiento quirúrgico de revascularización miocárdica o coronary artery bypass
grafting (CABG) en pacientes con ETCI sin importar el score SYNTAX; y la ICP cuya
recomendación clase I en caso de score SYNTAX < 22, clase II en score SYNTAX 23-
32, y recomendación clase III en score SYNTAX > 32. Para poder llar al análisis
sistemático se utilizó una búsqueda bibliográfica de datos de Pubmed, Google Scholar,
Medine, Embase, y Cochrane restringiendo la búsqueda a ensayos clínicos aleatorizados
y metaanalisis sin importar los años de investigación y cuyos criterios de inclucion fueron
1) ECAque caparasen CABG con ICP con stent fármacoactivos en pacientes con ECTI,
2) Meta análisis de ECA que comparasen CABG con ICP con stent fármacoactivos en
pacientes con ECTI, 3) Estudios enfocados a resultados clínicos individuales como
mortalidad, ictus, infarto de miocardio, revascularización repetida, eventos adversos
cardiovasculares y cerebrovasculares mayores (MACCE). Se excluyó a 1) Resultados
MACCE no publicados, 2) Diseños de estudio distintos de ECA o de meta análisis
exclusivos de ECA, 3) Población con enfermedad coronaria distinta a ETCI, 4) Población
tratado con stent no fármacoactivos. Los resultados incluyeron 14 artículos; donde siete
publicaciones eran ECA: SYNTAX trial y PREACOMBAT trial, trial de Boudriot et al,
NOBLE, y EXCEL trial; otros siete estudios de nivel de estudio según Clasificacion de
la Oxford Center for Evidence-Based Medicine con seguimiento clínico de resultados
según mortalidad global, IM, ictus, revascularización repetida, eventos MACCE.

El ensayo SYNTAX utilizo la doble arteria mamaria en un 27,6% en 236 de 854 pacientes
y revascularización arterial completa con 18,9 % en 161 de 854 pacientes y determina la

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no inferioridad de la ICP respecto a la CABG la cual no se probó, debido a que el estudio
demostró una tasa total de MACCE en un año del 15,8% en ICP versus 13.7% en CABG
y a cinco años 36,9 % en ICP y un 31 % en CABG. A un año y cinco años solo dos
eventos demostraron una distribución distinta: 1) Accidente cerebro vascular, más
frecuente en el grupo quirúrgico, 2) Revascularización repetida es más frecuente en la
ICP.

El estudio de Boudriot et al. recluto 200 pacientes y documento que la doble arteria
mamaria utilizo 54% en 55 de 101 pacientes y la revascularización el 66 % en 66 de 101
pacientes, analizando los eventso MACCE por 12 meses. Este estudio concluyo la no
inferioridad estadisitica de la ICP respecto al CABG en dos tipos de eventos: 1)
mortalidad global que con CABG llego al 5% vs ICP con 2%, y 2) Infarto de miocardio
con CABG llego al 3% y ICP 3%.

El ensayo PRECOMBAT donde se incluyó a 600 pacientes; utilizo la arteria mamaria

izquierda en un 77,6% en 233 de 300 pacientes. Con seguimiento a los 2 - 5 años cuya
incidencia de eventos MACCE fue de 8,1% y del 14.3% en el grupo CABG frente a un
12% y 17,5% en ICP respectivamente. En ambos la revascularización a los 2 años CABG
2% y ICP 9%; a los 5 años CABG 7,3% y ICP 13%.

El ensayo NOBLE describe la utilización de la arteria mamaria en un 74% en 44 de 592

pacientes. Este estudio demuestra la no inferioridad de la ICP y la diferencia en la tasa de
eventos en el grupo quirúrgico y el percutáneo. Se estudió un total de 1184 pacientes. El
evento MACCE a 5 años fue de 29% en el grupo de ICP y 19% en el grupo CABG. El
infarto de miocardio tuvo una incidencia del 2% para CABG vs un 7% para la ICP; la
revascularización repetida fue de 10 % para CABG vs un 16% para ICP.

El ensayo EXCEL se recluto 1095 pacientes con SYNTAX score < 32 y documento una
utilización de la doble arteria mamaria en un 28% en 265 de 919 pacientes con una tasa
de revascularización del 24,8 %. El seguimiento a los 3 años calculo que el evento
MACCE ocurrrio en un 14,7 % para el grupo de CAGB y del 15,4% para ICP. Con lo
antes expuesto demostró la no inferioridad de la ICP respecto a la cirugía.

En tanto a los metaanalisis donde se utilizaron 7 estudios que analizan ensayos clínicos
aleatorizados en pacientes con ETCI intervenidos de forma percutánea y cirugía. El
metaanalisi de Nerlekar el al. que analiza 5 ECA como el SYNTAX, el Trial de Boudriot
et al, y el PRECOMBAT, NOBEL Y EXCEL. El meta análisis de Chang et al analiza El
estudio LeMans donde el 35 % recio stent fármacoactivo de forma percutane y el 65%
stent convencionales. El metaanalisis Bendetto que junto SYTAX, trial Boudriot,
PRECOMBAT y Le Mans study. El meta análisis Kajimoto analizo SYNTAX,
PRECOMBAT y estudio Boudriot.

Los ensayos clínicos aleatorizados demostraron que la tasa de eventos MACCE en

análisis Kaplan Meyer fue superior en las intervenciones percutáneas que las quirúrgicas.
Básicamente los mejores resultados de CABG vs ICP en metaanalisis fueron impulsados

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por revascularización percutánea repetida documentada, en particular cuando están en
riego de necesitar un nuevo procedimiento de revascularización miocárdica tanto en
población percutánea como quirúrgica. Cabe recalcar que en el estudio EXCEl se denota
una menor incidencia de revascularización en donde se seleccionó a una población con
un SYNTAX score < de 32.

Después de leer detenidamente se puede evidenciar o comprobar que el título del presente
artículo concuerda con e lo expuesto, las comparaciones demuestran que no existe una
gran diferencia en cuanto a resultados cuando se realiza una ICP o CABG. En la hipótesis
queda clara que en diferentes ensayos no existe la superioridad en ambos tipos de
intervenciones, sin embargo, en el análisis Kaplan Meyer menciona que si hay una
superioridad para una revascularización miocárdica por intervenciones percutáneas. Por
lo anterior expuesto personalmente concluyo que es correcto la conclusión por los datos
y evidencias presentadas estadísticamente. Además, si se decide utilizar una cirugía o una
intervención percutánea por falta de material u comodidad del médico, o desconfianza en
la técnica no existe gran diferencia en cuanto a resultados post operatorios.

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