MATRIZ DE CAUSALIDAD DE INCIDENTES / ACCIDENTES

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE EJECUCIÓN DE INVESTIGACIÓN: ANÁLISIS DE LA INVESTIGACIÓN

. Clasificar el evento . Recopilar evidencias pertinentes a través de entrevistas, fotos, planos . Organizar y clasificar la evidencia
. Describir quien, qué, cuándo, dónde y cómo ocurrió incidente según se conocen los hechos en ese momento . Considerar la gente, las partes, el lugar y los documentos . Identificar las causas inmediatas y básicas

NATURALEZA DE LA LESIÓN PARTE DEL CUERPO AFECTADA TIPO DE ACCIDENTE TIPO DE DAÑO
100 Amputación 250 Hernias, ruptura 100 Cabeza 430 Tórax 11 Golpeado contra objetos fijos 320 Choque o roce lateral con un 1 Derrames o fugas de combustibles,
110 Asfixia, estrangulación, 260 Inflamación o irritación de las 110 Cerebro 440 Cadera (pelvis, órganos pélvicos 12 Golpeado contra objetos en vehículo o un objeto fijo productos químicos u otras sustancias
ahogamiento articulaciones, tendones o músculos 120 Oído (s) y nalgas, escroto, pubis, sacro, iliaco) movimiento 330 Accidente sin choque (volcarse, 2 Contaminación cuerpos o fuentes de agua
120 Quemadura por calor 270 Envenenamiento 130 Ojo (s) 450 Axila, r. escapular, 21 Golpeado por objetos que caen salirse fuera de la vía, etc.) 3 Contaminación de suelos
130 Quemadura por químico 280 Neumoconiosis 140 Cara omoplato y clavícula. 22 Golpeado por objetos que vuelan 340 Contacto con corriente eléctrica 4 Daños menores a equipos o herramientas
131 Inflamación de vías respiratorias 290 Efectos de las radiaciones, 141 Mandíbula 500 Extremidad inferior 28 Golpeado o lesionado por otra persona 350 Contacto con objeto corto punzante 5 Perdida parcial de equipos, maquinaria,
(por agentes químicos) quemaduras solares. 144 Boca (labios, diente, lengua, 511 Muslo 30 Caída de un nivel superior 360 Inundación y/o creciente herramienta o parálisis parcial del proceso
140 Contusión cerebral 300 Raspaduras o abrasiones garganta y sentido del gusto) 513 Rodilla 50 Caída a un mismo nivel 370 No clasificado 6 Pérdida total de equipos, maquinaria o
150 Enfermedad infecciosa/contagiosa 301 Lesiones en ojos como rayones de 146 Nariz 515 Pierna (entre rodilla y tobillo) 60 Atrapado por, cogido en, debajo o entre parálisis total del proceso
160 Contusión, machucón o golpe córnea 150 Cuero cabelludo 520 Tobillos 80 Fricción o raspadura 7 Daños a bienes de particulares (casas,
conservando piel intacta 310 Distensiones, desgarros 160 Cráneo 530 Pie 90 Mordida de persona o animal vehículos, animales, cultivos, etc.)
170 Cortada, laceración, pinchazo Mordeduras o picaduras 200 Cuello 540 Dedos pies 100 Reacción corporal ( voluntario 8 Parálisis parcial del proceso productivo
180 Dermatitis, Erupción, inflamación 400 Lesiones múltiples 300 Extremidad superior 800 Sistemas orgánicos (intoxicación,etc.) o involuntaria) 9 Parálisis total del proceso productivo
de la piel. 990 Enfermedad ocupacional no identificada 311 Brazo 801 Sistema circulatorio 120 Sobreesfuerzo (al levantar, halar,
190 Luxación, esguince 995 Otras lesiones no identificadas en 312 Hombro 810 Sistema digestivo lanzar, empujar)
200 Choque eléctrico, electrocución, otra parte 313 Codo 820 Sistema excretorio (riñones, 150 Contacto con temperaturas extremas
quemadura eléctrica 315 Antebrazo vejiga, intestinos, etc.) 180 Contacto con radiaciones, sustancias
210 Fractura, fisura ósea 320 Muñeca 830 Sistema músculo-esquelético (huesos, tóxicas y nocivas (inhalación, ingestión, etc.)
220 Congelación, lesión cutánea 330 Mano articulaciones, tendones, músculos,etc) 200 Accidente de transporte público (por
producida por el frío 340 Dedo manos 840 Sistema nervioso vehículos motorizados)
230 Perdida de audición o deterioro 400 Tronco 850 Sistema respiratorio 300 accidente de vehículos
240 Insolación, calambres calóricos, 410 Abdomen 310 Choque o roce lateral con otro
agotamiento 420 Espalda vehículo, ambos en movimiento

AGENTE DE LA LESIÓN
101 Alta presión 915 Compuestos aromáticos (benceno, 1160 Aceites lubricantes y refrigerantes, 2270 Sogas, cadenas 2910 Agua caliente 4300 Otros productos minerales, no 5801 Piso
120 Baja presión tolueno, xileno, anilina, etc.) grasas 2276 Serruchos, seguetas 3001 Agitadores, mezcladoras o metálicos 5310 Terrenos
201 Animales (Excepto los que siguen) 920 Compuestos de arsénico 1190 Asfaltos y aceites para caminos 2280 Tijeras, cizallas revolvedoras 4400 Ruido 5815 Rampas
250 Insectos 925 Bisulfuro de carbono 1200 Frío 2281 Lapicero 3150 Máquinas para fundir, forjar y 4500 Papel y artículos de pulpa 5820 Techos
270 Reptiles 930 Bióxido de carbono 1301 Transportadores por gravedad 2285 Destornilladores, monta-tornillos fijas para soldar metales. 4700 Plantas, árboles, vegetación 5825 Pasillos, plataformas
500 Calderas, recipientes a presión 935 Monóxido de carbono 1350 Transportadores de fuerza mecánica 2399 Otras herramientas manuales 3200 Máquinas trituradoras, molinos 4800 Artículos plásticos 5830 Aceras, senderos (al aire libre)
520 Cilindros de oxígeno y acetileno 950 Compuestos halogenados 1501 Motores 2301 Esmeriles 3250 Máquinas para taladrar, tornear 4801 artículos de caucho 5840 Escaleras (de la edificación)
530 Líneas de presión 955 Compuestos metálicos (plomo, zinc, 1505 Generadores 2305 Pulidoras, gratas 3300 Máquinas para movimiento de tierra 4910 Motores (vapor, combustión) 5845 Calles, caminos, carreteras
601 Barriles, tambores, canecas, baldes mercurio, bronce, cadmio, cromo) 1510 Transformadores, convertidores 2315 Taladros 3400 Máquinas de oficina 4930 Bombas (compresores aire) 5899 Otras superficies de trabajo
630 Cajas, huacales, cartones, canastas 999 Otras sustancias químicas 1515 Conductores 2345 Remachadoras 3850 Cizallas, cortadoras, rebanadoras 4950 Turbinas hidráulicas, neumáticas
650 Botellas, cántaros, frascos, etc. 1001 Botas, Zapatos 1520 Tableros de distribución, barras 2350 Sopladoras de arena 3999 Otras máquinas 5000 Sustancias y equipos radioactivos
701 Edificios de oficinas, de planta, paredes 1010 Guantes colectoras, interruptores, fusibles 2355 Sierras 4010 Correas 5050 Radiaciones solares
740 Andamios, tarimas, plataformas 1020 Cascos 1700 Llamas, fuego, humo 2370 Herramientas para soldar 4020 Cadenas, sogas, cables 5070 Equipos de soldadura autógena y
750 Torres, postes, etc. 1030 Sacos, impermeables 1900 Mobiliario para oficina 2399 Otras herramientas mecanizadas 4030 Bobinas, poleas, garruchas eléctrica, arco eléctrico
760 Muelles, desembarcaderos 1099 Otro vestuario 2205 Sopletes 2400 Calor atmosférico 4040 Embragues de fricción 5100 Jabones, detergentes
801 Ladrillo 1101 Carbón 2210 Tubería de acero, conexiones 2510 Greca 4050 Engranajes 5300 Desechos industriales
810 Porcelana, loza 1120 Aceite crudo, ACPM 2215 Palancas de hierro, barras 2610 Grúas 4099 Otros aparatos de transmisión de 5400 Vapor de agua
820 Tubos de desagüe, tubos de alcantarilla 1130 Gasolina, compuestos líquidos de 2220 Limas 2620 Elevadores, montacargas fuerza 5500 Productos textiles
899 Artículos de cerámica hidrocarburos 2230 Martillo, macho, mazo 2630 Palas, dragas 4100 Artículos de metal (platinas, varillas 5600 Vehículos de transporte
901 Ácidos 1140 Metano, etano, etileno, propano, butano, 2245 Cuchillos o navajas 2640 Otros aparatos para izar tornillos, puntillas, chatarra, etc.) 5635 Montacargas, apiladores
905 Alcoholes gas licuado del petróleo 2260 Alicates 2700 Agentes infecciosos y parasitarios 4103 Metal caliente 5640 Vehículos sobre rieles
910 Álcalis, soda cáustica 1150 Kerosene o petróleo de uso 2261 Brocas (bacterias, hongos, virus, etc.) 4143 Latas 5699 Otros vehículos para industria
doméstico 2265 Punzones 2800 Escaleras (fijas o portátiles) 4200 Otro productos minerales, metálicos 5700 Productos de madera

CAUSAS INMEDIATAS
COMPORTAMIENTOS / ACTUACIONES INADECUADAS CONDICIONES DEFICIENTES
1. Operar equipos sin autorización (ver CB 2, 4, 5, 7, 8, 12, 13, 15; 16) 9. Movimiento incorrecto de equipos, materiales, herramientas (ver CB 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 16. Guardas o barreras inadecuadas (ver CB 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15) 26. Iluminación inadecuada (ver CB 8, 9, 10, 11, 12, 13)
2. Falla al advertir o de comunicación (incorrecta, incompleta o no existente) (ver CB 1, 2, 8, 9, 12, 13, 15) 17. EPP incorrectos o deficientes (ver CB 5, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 16) 27. Ventilación inadecuada (ver CB 8, 9, 10, 11, 12, 13)
3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 15; 16) 10. Levantamiento incorrecto de equipos, materiales y herramientas (ver CB 1, 2, 3, 4, 5, 18. Herramientas, equipos o materiales defectuosos (ver CB 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16) 28. Condiciones atmosféricas - ambientales peligrosas
3. Deficiencias en el aislamiento o bloqueo (ver CB 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 15,16) 6, 7, 8, 9, 12, 13, 15, 16) 19. Área congestionada - accionar restringido (ver CB 8, 9, 13,16) (ver CB 8, 9, 10, 11)
4. Operar equipos a velocidades incorrectas (ver CB 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 15) 11. Posición inadecuada para la tarea (ver CB 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 15, 16) 20. Sistema de advertencias, prevenciones incorrectas (ver CB 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16)
5. Inutilizar, remover o desmontar los dispositivos o controles de seguridad (ver CB 2, 3, 4, 12. Labores sobre equipos que están operando (ver CB 2, 3, 4, 5, 7, 8, 13, 15) 21. Peligro de incendio y explosión (ver CB 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 15, 16)
5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 15, 16) 13. Bromar / patanería (ver CB 2, 3, 4, 5, 7, 8, 13, 15, 16) 22. Desorden / desaseo (ver CB 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15, 16)
6. Utilizar equipos defectuosos (ver CB 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16) 14. Bajo influencia de alcohol y/u otras drogas (ver CB 2, 3, 4, 5, 7, 8, 13, 15) 23. Exposición al ruido (ver CB 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14)
7. Uso inadecuado de los EPP (ver CB 2, 3, 4, 5, 7, 8, 10, 12, 13, 15) 15. Uso incorrecto del equipo (ver CB 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 15, 16) 24. Exposición a la radiación (ver CB 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14)
8. Cargue incorrecto (ver CB 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 15) 25. Temperaturas extremas (ver CB 1, 2, 3, 8, 9, 11, 12)

CAUSAS BÁSICAS O RAÍZ

FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO
1. Capacidad física / fisiológica 4. Tensión (estrés) anímica o psicológica por 8. Fallas de liderazgo y/o supervisión 10.13 Selección inadecuada del proveedor 13.3 Seguimiento inadecuado de estándares/normas/procedimientos
inadecuada por: 4.1 Sobrecarga emocional 8.1 Relaciones jerárquicas confusas o conflictivas 10.14 No se realiza evaluación previa del contratista /proveedor 13.3.1 Para el procedimiento de flujo de trabajo
1.1 Limitación de estatura, peso, tamaño, fuerza, alcance 4.2 Fatiga por exceso de trabajo mental 8.2 Confusión o conflictos en la asignación de responsabilidades 10.15 Evaluación de contratista inadecuada o errónea 13.3.2 Actualización de estándares o procedimientos
1.2 Limitantes en el libre movimiento del cuerpo 4.3 Extrema demanda de decisiones / opiniones 8.3 Delegación de autoridad y/o responsabilidades incorrectas o insuficientes 10.16 Inadecuada selección de contratista 13.3.3 En la aplicación de procedimientos / prácticas / reglas
1.3 Limitantes para mantener posiciones del cuerpo 4.4 Rutina, monotonía, labor sin novedad (desgano/ exeso de confianza) 8.4 Políticas, procedimientos, guías o prácticas inadecuadas 10.17 Se emplean contratistas no aprobados 13.4 Seguimiento inadecuado al cumplimiento (auditorías)
1.4 Sensibilidad o alergias a sustancias 4.5 Demanda de concentración / percepción extrema 8.5 Objetivos, metas o normas contradictorias 10.18 Falta de vigilancia del trabajo del contratista 14 Desgastes por exceso de uso debido a:
1.5 Hipersensibilidad a altos niveles de temperatura, ruido, etc. 4.6 Actividades insignificantes, degradantes, sin sentido 8.6 Planeación y/o programación inadecuada del trabajo 11. Mantenimiento inadecuado al haber 14.1 Planeación inadecuada del uso
1.6 Deficiencias en la visión 4.7 Instrucción / exigencias confusas 8.7 Instrucciones, orientación y/o entrenamiento requerido inadecuado 11.1 Fallas en el mantenimiento preventivo 14.2 Extensión indebida de la vida útil
1.7 Deficiencias en la audición 4.8 Exigencias / instrucciones conflictivas 8.8 Suministro de documentos de referencia, lineamientos 11.1.1 En la evaluación de las necesidades 14.3 Deficiencias en la inspección, control y/o seguimiento
1.8 Otras limitaciones sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio) 4.9 Preocupaciones o publicación de guías inadecuada 11.1.2 En labores de lubricación y servicio 14.4 Cargas o ciclos excesivos
1.9 Deficiencias en la capacidad respiratoria 4.10 Frustración 8.9 Identificación y evaluación de la exposición a pérdidas inadecuadas 11.1.3 En ajuste y/o ensamble 14.5 Mantenimiento inadecuado
1.10 Otras discapacidades físicas permanentes 4.11 Enfermedad mental 8.10 Desconocimiento de la labor por parte del supervisor o directivos 11.1.4 En limpieza y revisión 14.6 Utilizado por gente no calificada ni entrenada
1.11 Incapacidad temporal 5. Falta de conocimiento debido a: 8.11 Selección inadecuada del personal con respecto al trabajo requerido 11.2 Fallas en el mantenimiento correctivo 14.7 Uso para fines distintos a su diseño o propósito
2. Capacidad psicológica inadecuada 5.1 Falta de experiencia 8.12 Mediciones y/o evaluación inadecuada de la labor 11.2.1 Por mala comunicación de necesidades 15. Abuso o maltrato
2.1 Temores y fobias 5.2 Orientación inadecuada 8.13 Inadecuada o incorrecta retroalimentación al supervisado 11.2.2 Por mala programación del trabajo 15.1 Conducta incorrecta permitida
2.2 Disturbios emocionales 5.3 Entrenamiento inicial inadecuado 8.14 Sistema inadecuado para reportar e investigar incidentes 11.2.3 Por errores en el diagnóstico del problema 15.1.1 Intencional
2.3 Enfermedad mental 5.4 Entrenamiento actual inadecuado 8.15 Exigencia para ejecutar el trabajao a velocidades incorrectas 11.2.4 Por errores en la sustitución de partes 15.1.2 No intencional
2.4 Nivel de inteligencia 5.5 Instrucción / entrenamiento mal entendido 9. Factores de la ingeniería debido a: 12. Herramientas y equipos inadecuados al haber 15.2 Conductas incorrectas no permitidas
2.5 Dificultad de comprensión 6. Falta de habilidad debido a: 9.1 Evaluación inadecuada de exposiciones a pérdidas 12.1 Fallas en la evaluación de necesidades y/o riesgos 15.2.1 Intencional
2.6 Criterio errado /errores de juicio 6.1 Instrucción inicial deficiente 9.2 Consideraciones inadecuadas de los factores ergonómicos/humanos 12.2 Consideraciones inadecuadas de factores humanos y ergonómicos 15.2.2 No intencional
2.7 Fallas de coordinación 6.2 Práctica inadecuada 9.3 Criterios inadecuados de diseño y especificaciones 12.3 Especificaciones o estándares inadecuados 16. Comunicación
2.8 Reacción inadecuada y/o lenta 6.3 Falta de práctica 9.4 Seguimiento inadecuado en el desarrollo del proyecto 12.4 Falta de disponibilidad 16.1 Falta de comunicación entre compañeros
2.9 Fallas de motricidad 6.4 Falta de orientación 9.5 Evaluación deficiente de condiciones convenientes para operar 12.5 Ajuste / preparación / mantenimiento inadecuados 16.2 Inadecuada comunicación entre supervisor y empleado
2.10 Lentitud para aprender 6.5 Verificación de instrucciones deficiente 9.6 Selección inadecuada de barreras, controles y seguridades 12.6 Recuperación o reacondicionamientos inadecuados 16.3 Inadecuada comunicación entre áreas o procesos o grupos de trabajo
2.11 Mala memoria 7. Motivación inadecuada por: 9.7 Seguimiento inadecuado en el proceso y/o en la operación de equipos 12.7 Errores en la remoción y/o sustitución de repuestos y partes 16.4 Inadecuada comunicación entre dos turnos
3. Tensión (estrés) fisica o fisiológica por: 7.1 Recompensa o tolerancia al mal desempeño 9.8 Evaluación inadecuada de los cambios al proceso,equipos, 13. Estándares o procedimientos de trabajo inadecuados 16.5 No existe un método de comunicación
3.1 Lesión o enfermedad 7.2 Sanción o desconocimiento al buen desempeño procedimiento o instalaciones 13.1 Inadecuado desarrollo y/o selección de estándares/normas/procedimientos 16.6 Inadecuados métodos de comunicación.
3.2 Fatiga por exceso de trabajo 7.3 Falta de incentivos 10. Abastecimiento y control de contratistas 13.1.1 Durante el listado y evaluación de las necesidades y riesgos 16.7 Falta de comunicación debido a cambios de personal
3.3 Fatiga por falta de descanso 7.4 Frustración (expectativas personales vs. laborales) 10.1 Fallas en las especificaciones o requisiciones de compra 13.1.2 De diseño compatibles con el proceso 16.8 Inadecuada comunicación de temas salud, seguridad y ambiente.
3.4 Fatiga por tensión emocional 7.5 Actitudes agresivas 10.2 Fallas u omisiones en la selección de materiales/equipos 13.1.3 En cuanto a la participación de los empleados
3.5 Exposición a peligros para la salud 7.6 Exigencia excesiva en ahorro de tiempo o recursos 10.3 Fallas en las especificaciones dadas a los proveedores 13.1.4 Con referencia a los procedimientos/ prácticas/ reglas
3.6 Exposición a temperaturas extremas 7.7 Exigencia inapropiada de evitar incomodidades 10.4 Fallas en las instrucciones sobre manejo y/o rutas de despacho 13.2 Comunicación inadecuada de estándares / normas / procedimientos sobre:
3.7 Deficiencia de oxígeno 7.8 Intento incorrecto de ganar méritos 10.5 Fallas en la inspección durante el proceso de recibo y aceptación 13.2.1 Publicación
3.8 Variación de altura / presión atmosférica 7.9 Disciplina inadecuada 10.6 Fallas en la exigencia de datos de seguridad sobre riesgos de los productos 13.2.2 Distribución
3.9 Movimiento restringido 7.10 Presión de los compañeros 10.7 Manejo incorrecto de los materiales 13.2.3 Traducción
3.10 Insuficiencia de azúcar en la sangre 7.11 Mal ejemplo de supervisión 10.8 Almacenamiento incorrecto de materiales 13.2.4 Entrenamiento
3.11 Drogas 7.12 Retroalimentación inadecuada sobre el desempeño 10.9 Transporte incorrecto de los materiales 13.2.5 Refuerzo con señales, códigos de colores y ayudas de trabajo
7.13 Falta de estímulo al buen desempeño 10.10 Falla en la identificación de materiales peligrosos
7.14 Incentivos inadecuados 10.11 Disposición incorrecta de desechos
10.12 Demora en despacho de materiales o equipos Modificado de Intenational Loss Control Institute / DNV- Anexo PHQ-S-005 Versión 2; 03-02-2010

FASE CORRECTIVA: PROPUESTAS PARA ACCIÓN CORRECTIVA DEFINICIONES

COMPETENCIA Y CAPACITACIÓN PROGRAMAS DE GESTIÓN AUDITORIA Y REVISIÓN DEL SIG Incidente registrable: es todo accidente de trabajo en el cual se presentó cualquiera de las Tratamiento médico: es la atención médica posterior al primer Trabajo restringido: es cuando el empleado no puede
Incidente reportable: es todo evento no deseado relacionado siguientes situaciones: 1. Muerte, 2. Incapacidad (días fuera del trabajo), 3. Trabajo auxilio que busca manejar y cuidar al paciente para atender su
desempeñar su trabajo completamente por tener limitada
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES con el trabajo que genera una lesión a personas, equipos, restringido, 4. Tratamiento médico. enfermedad o lesión. Incluye la realización de procedimientos
AUTORIDAD Y RESPONSABILIDAD COMUNICACIÓN, INFORMACIÓN, DOCUMENTACIÓN alguna función. El trabajo restringido incluye la
infraestructura, medio ambiente, clientes u otras partes como suturas o la valoración en una segunda cita. La toma de
reubicación laboral y debe ser recomendado por el médico
interesadas o tiene el potencial para llegar a hacerlo. Son exámenes o imágenes diagnósticas NO se considera tratamiento
POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS GESTIÓN RIESGOS/IMPACTOS GESTIÓN DE CONTRATISTAS tratante.
incidentes reportables los primeros auxilios, los incidentes sin médico.
lesión a las personas y los incidentes operacionales.
LIDERAZGO Y COMPROMISO MONITOREO Y MEDICIÓN DEL DESEMPEÑO