SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor: 421/580/406-114-06/SMK Al-Islam/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Saniasih Kusuma Dewi, SE
NIP : -
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat Sekolah : Mojosari Gg. IV No. 57

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya

bertanggungjawab mutlak atas penerimaan Dana Bantuan Khusus Siswa
Miskin (BKSM) Tahun 2018 sebesar Rp. JUMLAH BANTUAN,- (Terbilang) dan
menyalurkan kepada siswa miskin sesuai dengan daftar penerima BKSM pada
Surat Keputusan Kepala Sekolah tentang Penerima BKSM Tahun 2018 nomor :
Nomor SK Kepala Sekolah Periode I tanggal Tanggal SK Periode I
Apabila dikemudian terjadi tuntutan hukum baik pidana atau perdata terkait
dengan penyaluran Dana Bantuan Khusus Siswa Miskin (BKSM), maka kami
siap untuk bertanggung jawab.
Demikian pernyataan ini kami buat sebenar-benarnya dengan penuh
kesadaran dan tanggung jawab.

Mojosari , 2018
Kepala SMKS Al-Islam Pariwisata
Perhotelan

Materai 6000

( Saniasih Kusuma Dewi, SE )

NIP. -
NB: TanggalpadaSuratPernyataanTanggungJawabMutlakdibuatsetelah SK
Kadistentangpenetapanlembagapenerimabantuanterbit