PEMERINTAH KOTA TEBING TINGGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TELUK KARANG
Jalan Letda Sujono Kelurahan Teluk Karang Kecamatan Bajenis Kode Pos 20612

MONITORING/CEK LIST SELAMA PEMBERIAN ANASTESI LOKAL

DAN SEDASI

No Monitoring Sudah Belum

1 Petugas meminta persetujuan/informed
consent pada pasien
2 Petugas melakukan tehnik aseptik
3 Petugas mengobservasi 2-3 menit setelah
anastesi lokal atau setelah pemberian sedasi
4 Petugas menguji rasa nyeri pada pasien
5 Petugas mencatat hasil kelainan yang
ditemukan jika ada reaksi yang tidak
diinginkan terjadi (misalnya reaksi gatal dan
reaksi alergi)
6 Petugas melakukan pemeriksaan vital sign
sebelum dan sesudah tindakan