Cap.

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UNIDAD I

◆
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1
Procesos respiratorios
◆

JOSÉ MIGUEL MORALES ASENCIO

LUIS TORRES PÉREZ

técnicas a veces muy complejos, pero fundamenta-

Introducción
Cuidar a una persona con alteraciones respirato-
rias en la UCI es una de las primeras situaciones a
las que se enfrenta una enfermera cuando inicia su
ejercicio clínico en este entorno. La necesidad de
instauración de ventilación mecánica fue el desen-
cadenante histórico del inicio de las UCI en los
años 50 y es uno de sus signos de identidad.
El abordaje de las múltiples situaciones derivadas
requiere un excelente conocimiento de la fisiología
pulmonar y del intercambio de gases pero, además,
el impacto que genera en la persona y sus familia-
res la utilización de la ventilación mecánica obliga
a la enfermera a poseer una competencia adecuada
en el manejo de respuestas humanas, causantes de
altas dosis de sufrimiento en estos pacientes, a la
vez que ha de dominar el manejo de dispositivos y
les en el mantenimiento de la seguridad del pa-
ciente.
Anatomía y fisiología respiratorias
Estructuras anatómicas
Vía aérea
La vía aérea es el nexo de unión permanente entre
el entorno y el ser humano, concretamente con su
sistema respiratorio e, indirectamente, con el apara-
to circulatorio, lo que la convierte en el puente que
permite a lo largo de una vida de 75 años el inter-
cambio de oxígeno y dióxido de carbono más de

8
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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
500 millones de veces, a la vez que proporciona el
soporte funcional a la comunicación humana.
Para esta función tan importante existen una serie
de estructuras anatómicas y mecanismos fisiológi-
cos que permanentemente mantienen las condicio-
nes idóneas, pese a las adversidades que en el exte-
rior puedan acontecer o a las deficiencias que el aire
pueda presentar (Ver Imagen 1).
La vía aérea se divide en dos grandes segmentos: la
superior y la inferior, divididas por el cartílago cri-
coides como frontera entre ambas. La primera, en
orden descendente, contiene la rinofaringe, orofa-
ringe e hipofaringe y tiene como función principal
filtrar, humidificar y calentar el aire que va de cami-
no hacia los alveolos, a la vez que retiene el calor y
Faringe
Glotis
Cuerdas vocales
Laringe
Glándula tiroides
Imagen 1. Vía aérea
9
la humedad del aire exhalado. Por otra parte, la vía
aérea superior es una sublime centinela de la per-
meabilidad del tracto respiratorio y, mediante
estructuras como la epiglotis, los cornetes nasales,
las células ciliadas de la mucosa, o bien, con meca-
nismos tan poderosos como la tos o el estornudo,
queda garantizada la permanente accesibilidad del
aire al resto del espacio aéreo distal.
La vía aérea inferior comprende el tramo que va
desde el borde inferior del cartílago cricoides hasta
los bronquiolos distales y constituye una red de con-
ducción a lo largo del entramado de segmentos bron-
quiales cuya finalidad es acercar el aire al tramo más
noble del parénquima pulmonar: la unidad alveolo-
capilar. Todo este recorrido es conocido como espa-
cio muerto anatómico, ya que no participa en el
intercambio gaseoso y supone alrededor de 150 ml.
Cuando la vía aérea superior es suprimida por una
vía artificial (intubación orotraqueal, traqueostomía)
los gases que se inspiran deben ser acondicionados
para preservar la integridad de la mucosa respirato-
ria. En condiciones normales, el aire pasa a través de
las vías superiores, calentándose a 37º C y adquirien-
do una humedad relativa del 100%. En la espiración,
las vías aéreas conservan este calor y humedad, por lo
que las pérdidas son mínimas. El punto de las vías
aéreas superiores en que el aire alcanza estas condi-
ciones óptimas de calor y humedad es denominado
límite de saturación isotérmica y se encuentra justo
debajo de la carina traqueal (Shelly, 1992), aunque
puede variar según las condiciones del aire inspirado,
IOT, volumen, etc. Por encima del límite de satura-
ción isotérmico, la vía aérea actúa como intercambia-
dor de calor y humedad; por debajo, temperatura y
humedad permanecen constantes.
Las vías aéreas superiores pueden adaptar sus me-
canismos de humidificación y calentamiento a con-
diciones extremas, desde ambientes extremada-
mente húmedos a climas secos o con temperaturas
muy bajas, así como demandas adicionales por ejer-
cicio físico.
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Procesos respiratorios
Caja torácica y pleura
La caja torácica está limitada por la columna verte-
bral en la parte posterior, el esternón en su zona
anterior y los arcos costales que envuelven lateral-
mente toda la estructura visceral interna. En ella se
alberga toda la estructura muscular respiratoria
constituida fundamentalmente por el diafragma y
los músculos intercostales. El diafragma moviliza
aproximadamente entre el 70% y el 75% del total de
aire y cumple, además, función de émbolo en la
prensa abdominal (defecación, parto, tos…). La
musculatura intercostal interviene principalmente
en la espiración, produciendo una activa junto con
algunos grupos musculares abdominales.
La pleura es una membrana serosa dividida en dos
capas, una parietal unida a la caja torácica y otra vis-
ceral que recubre el parénquima pulmonar. Entre
ambas capas se alberga un espacio virtual. La fun-
ción pleural es fundamentalmente actuar de meca-
nismo transmisor de presión negativa al parénqui-
ma pulmonar para permitir la insuflación pulmo-
nar, así como lubrificar toda la estructura en el pro-
ceso ventilatorio, lo cual facilita el juego y desliza-
miento pulmonar entre las costillas y el diafragma.
Procesos fisiológicos respiratorios clave
Ventilación
La ventilación consiste en el proceso mecánico que
permite hacer llegar aire desde el exterior a los
alveolos pulmonares. En este proceso juegan un
papel crucial toda la estructura muscular respirato-
ria, la vía aérea y el control neurológico central por
parte del centro respiratorio. El aire penetra en la
caja torácica como consecuencia de la diferencia de
presiones entre el exterior y los pulmones, que con-
tinuamente tienen una tendencia al colapso (debi-
do a la tensión superficial alveolar –contrarrestada
por el surfactante– y a la estructura elástica del
parénquima pulmonar). Como fuerzas opositoras a
10
esta tendencia natural de los pulmones, emergen el
diafragma y resto de musculatura respiratoria, así
como la envoltura pleural. La elasticidad pulmonar
(compliance) resulta, pues, de poner en relación el
volumen pulmonar (ml) y la presión en cada
momento (cm H2O). Como resultado de todo ello,
el aire atmosférico tiende a penetrar en la vía aérea
y expandirse hasta los alveolos. Posteriormente,
durante la espiración el proceso es inverso, aunque
con mayor pasividad y menor demanda muscular.
Del volumen total que entra en la vía aérea en cada
inspiración (aproximadamente unos 500 ml), hay
una fracción que no llega a los alveolos porque se
queda en el espacio muerto anatómico (unos 150
ml) (Ver Imagen 2).
Intercambio gaseoso
El intercambio gaseoso es el proceso que tiene lugar
a nivel de la membrana alveolo-capilar mediante
gradiente de presiones a través de la misma. Se
denomina difusión al paso de gases a través de la
membrana alveolo-capilar desde las zonas de
Pleura
Aire
exterior
Diafragma
-------PRESIÓN+++++
Imagen 2. Gradiente de presiones en la ventilación durante la
fase inspiratoria
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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
mayor concentración de gases a la de menor. En
condiciones normales, esta membrana es tan delga-
da que no es obstáculo para el intercambio, los eri-
trocitos hacen su paso por la zona del capilar en
contacto con el alveolo de uno en uno debido a la
extrema delgadez del capilar y antes de que haya
sobrepasado el primer tercio de este territorio ya se
ha realizado perfectamente el intercambio gaseoso,
pero en algunas enfermedades pulmonares como el
síndrome de distrés respiratorio agudo del adulto
(SDRA), enfermedad aguda pulmonar (EAP), etc.,
esta membrana se altera y entorpece, en distinto
grado, el paso de gases, por tanto, los trastornos de
la difusión es una de las causas de hipoxemia.
El aire que llega a los alveolos contiene O2, argón,
nitrógeno, etc., cuya presión total suma 760 mmHg
a nivel del mar. Para alcanzar este valor de presión,
cada gas ejerce su presión parcial correspondiente: la
fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2), que supone
un 21% del total del aire, genera una presión de 149
mmHg, descontado el efecto de la saturación de
vapor de agua procedente de la mucosa respiratoria.
El CO2 contenido en los alveolos pulmonares pro-
cedente de los capilares ejerce una presión de 40
mmHg; por tanto, la presión final alveolar de oxíge-
no será de unos 109 mmHg, ya que el resto se inter-
cambia por la presión ejercida por el CO2. Así, las
PO2 =0,21 x 760 mmHg = 159,6 mmHg
149
mmHg
Imagen 3. Gradientes de presiones desde el exterior hasta el capilar pulmonar
11
presiones finales a ambos lados de la membrana
alveolo-capilar serán las que se muestran en la
Imagen 3.
Con motivo de la variabilidad que se produce a lo
largo del territorio vascular, la presión de O2 y CO2
en el lecho arterial oscilará en torno a estos valores:
PaO2: 85-100 mmHg
PCO2: 35-45 mmHg
Para garantizar un intercambio gaseoso adecuado, es
necesario asegurar un flujo sanguíneo apropiado al
territorio alveolar. El término perfusión se refiere al
riego sanguíneo pulmonar. La circulación pulmonar
se inicia en el ventrículo derecho, donde nace la arte-
ria pulmonar. Esta arteria se divide en dos ramas
pulmonares, cada una de ellas se dirige hacia un pul-
món. Estas ramas pulmonares se van dividiendo a su
vez en ramas más pequeñas para formar finalmente
el lecho capilar que rodea a los alveolos, siendo éste
en su comienzo arterial y luego venoso. Del lecho
venoso parte la circulación venosa que termina en
las cuatro venas pulmonares, las cuales desembocan
en la aurícula izquierda. Hay que hacer una salvedad:
el sistema no es un dispositivo hermético y total-
mente eficiente, parte de la sangre es derivada a terri-
40 mmHg
109 mmHg
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Procesos respiratorios
torios capilares que no se ponen en contacto con los
alveolos –el grupo de venas bronquiales profundas
que se drenan en las venas pulmonares, junto con las
venas de Tebesio–. Esto hace que la sangre pase
directamente con las mismas presiones con las que
llegó al pulmón hasta el ventrículo izquierdo, donde
se mezclará toda la sangre, aquélla que ha podido ser
bien oxigenada y aquélla otra que por múltiples
razones no se ha enriquecido adecuadamente de O2.
A este porcentaje de sangre no oxigenada se le deno-
mina shunt fisiológico o anatómico.
La relación ventilación/perfusión (V/Q) da una cla-
ra información sobre el funcionamiento general del
sistema. Como ejemplo se pueden referir valores
estándares: un adulto sano de talla media presenta
unos valores de en torno a 4,2 ml/min de ventilación
y entre 4 y 5 l/min de flujo pulmonar, por lo que sus
valores medios de V/Q oscilarán entre 0,8 y 1.
Si el gasto cardiaco se hace insuficiente -es decir, cae
Q-, los tejidos suplen la menor entrega con una
mayor extracción de oxígeno de la sangre arterial
que les llega. Esta situación se refleja en una dismi-
nución de la tensión o presión parcial de oxígeno
de la sangre venosa que retorna a los pulmones
(PvO2); la PvO2 aparecerá entonces disminuida y
por debajo de sus valores normales de 40 mmHg a
Alveolo
Capilar
Normal:
V/Q ⯝ 0,8-1
Imagen 4. Relación V/Q
nivel del mar, que corresponde a una saturación de
oxígeno aproximadamente del 75%. La PvO2 es una
determinación valiosa, por cuanto es directamente
proporcional a la entrega de oxígeno e inversamen-
te proporcional a la demanda o consumo metabóli-
co, ya que disminuirá también ante situaciones de
elevado consumo metabólico.
La combinación de las posibles situaciones de ven-
tilación y perfusión es lo que se conoce como rela-
ción V/Q y se representa en la Imagen 4.
Esta relación nunca es perfecta, ya que la ventila-
ción es heterogénea en distintas zonas de los pul-
mones, siendo su valor habitual en situación de
normalidad de 0,8. En caso de unidades alveolares
poco ventiladas, se produciría una situación de
shunt, con paso de sangre no oxigenada al territorio
arterial. Del mismo modo, unidades a las que no
llega la perfusión suficiente se convierten en espa-
cio muerto fisiológico, ya que se pierde su capaci-
dad intercambiadora de gases.
El gradiente alveolo-arterial de O2 (AapO2) mide la
diferencia existente entre los valores de pO2 alveo-
lar (PAO2) y arterial (PaO2) y permite obtener una
aproximación del estado de ventilación-perfusión.
Valores alterados sugieren una variación del parén-
Alveolo Alveolo
Capilar Capilar
Espacio
muerto: Shunt: V/Q < 1
V/Q > 1
12
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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
quima pulmonar; por el contrario, valores norma-
les de AapO2 en presencia de hipoxia e hipercapnia
son compatibles con hipoventilacion alveolar. Su
cálculo se establece mediante la ecuación del gas
alveolar:
PAO2 = PiO2 – [PaCO2 (F1O2 + [(1 – FiO2)/R] ) ]
PiO2: pO2 inspirada
FiO2: fracción inspiratoria de O2 (aire ambiente: 0,21)
R: VCO2/VO2
El sistema de transporte sanguíneo de gases está
determinado por la presión del O2 disuelto en plas-
ma (pO2), por la capacidad de transporte de la
hemoglobina y por la presión arterial de CO2. La
pO2 representa una fracción mínima del oxígeno en
sangre (un 2% o 3% aproximadamente), yendo la
mayor parte del mismo ligada a los grupos HEM de
la hemoglobina, saturando el hematíe hasta un
máximo de 1,34 ml de O2 (saturación de oxígeno
del 100%). La cantidad total de oxígeno en sangre
(CaO2) corresponde a la suma de O2 transportado
en sangre (pO2) y el O2 unido a Hb (SO2):
CaO2 = (SatO2 x 1,34 x Hb) + (0,003 x pO2)
Se expresa en volúmenes por cien (vols%) y en suje-
tos sanos su valor es de 20 vols%.
Existe una relación entre la pO2 y la SatO2, estableci-
da mediante la curva de disociación de la hemoglobi-
na, la cual representa la capacidad de la unión de la
hemoglobina al oxígeno. En los tramos superiores, la
hemoglobina tiene una gran afinidad por la capta-
ción de oxígeno, debido a la elevación de la pO2, y es
la que se presenta en el lecho arterial. En los tramos
inferiores de la curva, la hemoglobina pierde afinidad
por el oxígeno, lo que facilita la captación de éste por
parte de los tejidos, gracias a la baja pO2. Habi-
tualmente se utiliza el parámetro denominado p50
para referenciar la cifra de pO2 que corresponde a un
13
SO2
Disociación
arterial
Disociación
venosa
PO2 (mmHg)
Imagen 5. Curva de disociación de la hemoglobina
valor de SatO2 del 50%, a 37° C, y una pCO2 de 40
mmHg y pH de 7.4. En adultos sanos ronda los 26-28
mmHg. Si los valores de SO2% se sitúan en la porción
plana (valores superiores al 85%) pueden producirse
notables cambios en la pO2 sin que apenas varíe el
correspondiente valor de SO2%.
Esta curva puede desplazarse hacia arriba en pre-
sencia de hipotermia, hipocapnia, alcalosis o dismi-
nución del 2-3 DPG; por el contrario, se desplaza
hacia abajo (mayor disociación O2-Hb) en situacio-
nes de hipertermia, hipercapnia, acidosis o alcalosis
y aumento de 2-3 DPG (Ver Imagen 5).
El resultado final de todos los procesos descritos
puede resumirse en el esquema que se representa en
la Imagen 6.
Equilibrio ácido-base
Gracias a la ecuación de Henderson-Hasselbalch se
puede determinar cómo influye el mecanismo tam-
pón de amortiguación en situaciones de alteración
del equilibrio ácido-base. Así, mediante un proceso
reversible, el exceso de hidrogeniones se amortigua
mediante la acción del bicarbonato (proceso regu-
lado por el riñón), ya que se transforma en dióxido
de carbono (que puede ser eliminado mediante la
espiración pulmonar) y agua:
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Procesos respiratorios

Vías aéreas
Sensores

PO2: 100 mmHg

Alveolo PCO: 40 mmHg

PO2: 40 mmHg PO2: 96 mmHg

PCO: 46 mmHg PCO: 40 mmHg
AP Capilares VP
pulmonares

VD AI
Músculos
respiratorios AD Capilares VI
VC sistémicos
PO2: 40 mmHg Ao PO2: 96 mmHg
PCO: 46 mmHg PCO: 40 mmHg

Control

Imagen 6. Presiones de los gases a distintos niveles y circuito de perfusión

La combinación de estos parámetros y los mecanis-

(H+) + HCO3- ↔ H2CO3 ↔ CO2 + H2O
mos de compensación producen situaciones como
las que se representan en la Tabla 1 e Imagen 7.
La relación entre el pH, bicarbonato y dióxido de
carbono sería:
Se debe resaltar la importancia de una obtención y
manipulación adecuadas de la muestra de sangre
pH = pK + log (HCO3- /PaCO2) arterial, ya que los valores se alteran rápidamente.
El tiempo transcurrido entre la extracción de la
muestra y su procesamiento en laboratorio no debe
Mediante la medición de gases en una muestra ser superior a 10 o 15 minutos ya que, pasado dicho
de sangre arterial pueden interpretarse muchos va- tiempo, el metabolismo eritrocitario consume O2 y
lores de los mencionados, así como un análisis de la produce CO2, con lo cual se alteran las presiones de
situación de regulación del pH corporal. Los valo- ambos gases en la muestra (Rodríguez-Roisín et al,
res normales son: 1998). En caso de prolongarse este tiempo, es nece-
sario almacenar la muestra en hielo triturado para
◆ pH: 7,35-7,45. frenar este proceso (Liss y Payne, 1993), aunque no
◆ pO2: 80-100 mmHg. debiera alargarse por encima de treinta minutos
◆ pCO2: 35-45 mmHg. (Mesa Pérez, 2001). Algunos estudios han demos-
◆ HCO3-: 22-26 mmHg. trado que no es recomendable esta práctica en
◆ Eb: -3/+3. jeringas de polipropileno (las habitualmente em-

14
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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

TABLA 1 ◆ Mecanismos de compensación

pCO2 pH HCO3-

Alcalosis respiratoria ↓↓↓ ↑↑↑ ↓↓↓

Acidosis respiratoria ↑↑↑ ↓↓↓ ↑↑↑

Alcalosis metabólica ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑

Acidosis metabólica ↓↓↓ ↓↓↓ ↓↓↓

pleadas en el medio hospitalario) por la influencia
que tiene en la pO2 (Guevara et al, 2002).
Valoración
Aunque la valoración del paciente crítico debe rea-
lizarse sobre todas las necesidades de forma genéri-
ca, en el paciente con problemas respiratorios hay
algunas clave que han de ser foco de atención de la
enfermera de forma permanente.
Por otra parte, la valoración tiene que efectuarse
desde el momento del ingreso del paciente aunque,
por las características de la atención en UCI, la reco-
pilación de los datos se produce en espiral: paulatina-
mente la enfermera va recabando información, desde
✔ pH > 7,45 Alcalosis mixta ✔ pH > 7,45 Alcalosis metabólica,
compensación respiratoria
✔ pH < 7,35 Acidosis respiratoria,
compensación metabólica
26
los datos básicos del inicio de la atención (patrón res-
piratorio, vía aérea, etc.) hasta aquéllos que requieren
el establecimiento de una relación terapéutica eficaz
entre la enfermera y el paciente (afrontamiento, rol,
etc.) para poder ser abordados de forma integral.
Por las características de los pacientes críticos, a
veces los datos de valoración al ingreso se modifi-
can radicalmente en cuestión de poco tiempo, lo
que obliga a una actualización dinámica de los mis-
mos. No obstante, pese a que este hecho pueda ocu-
rrir con cierta frecuencia, es imprescindible la cons-
tatación del estado de las necesidades en el momen-
to del ingreso, de modo que sirva como punto ini-
cial de referencia a todos los juicios posteriores que
el equipo asistencial pueda emitir.
En la Tabla 2 se exponen los aspectos clave que
deben ser abordados en cada una de las necesidades
en el caso de pacientes con alteraciones respirato-
rias, bien sean primarias o secundarias a otros pro-
cesos. La escala MRC de valoración de la disnea se
recoge en la Tabla 3. Algunos otros parámetros uti-

lizados en la valoración son:

PCO2

35 45
◆ Volumen corriente (Vt): volumen de gas movili-
zado en cada respiración.
22

✔ pH > 7,35 Acidosis metabólica,

compensación respiratoria
◆ Volumen de reserva inspiratorio (VRI): máximo
✔ pH < 7,45 Alcalosis respiratoria, volumen de gas que puede ser inspirado a partir
compensación metabólica ✔ pH > 7,35 Acidosis mixta del volumen corriente.
HCO3 ◆ Volumen de reserva espiratorio (VRE): máximo
Imagen 7. Equilibrio ácido-base y mecanismos de compensación
volumen de gas que puede ser espirado a partir
renal y pulmonar del volumen corriente.

15

Necesidad Ver
RESPIRAR Patrón respiratorio:
frecuencia respiratoria,
volumen, musculatura
utilizada, movimientos y
simetría torácica
Vía aérea: permeabilidad,
tos, acceso, secreciones
coloración piel y mucosas
ALIMENTARSE E Aspecto de dientes y
HIDRATARSE cavidad oral, aspecto de
piel y faneras
16
Capacidad de autocuidado
para la alimentación
Obesidad/delgadez
Influencia de la obesidad
en el patrón respiratorio
ELIMINACIÓN Características de la orina:
aspecto, frecuencia,
cantidad, olor, color,
concentración
Características de las
heces: aspecto, cantidad,
olor, color, frecuencia
Vías de eliminación
urinaria, intestinal y
artificiales (drenajes)
TABLA 2 ◆ Valoración del paciente crítico
Oír Sentir Otros Entrevista y factores de influencia
Auscultación: Palpación: Volumen tidal, ◆ Antecedentes: satisfacción habitual de
murmullo crepitación, volumen min., necesidad de respirar y existencia de
vesicular, ruidos continuidad Paw, FR espont. enfermedades previas
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adventicios costal, GSA, SpO2 ◆ Factores de influencia:
frémito
Escala de - Físicos: edad, estado físico, interacciones
valoración de la medicamentosas, tabaquismo u otros hábitos
disnea –MRC– - Psicológicos: emociones, ansiedad/estrés
- Socioculturales: estilo de vida, entorno,
Capacidad vital
condiciones de trabajo o exposición a
contaminantes, entorno físico de la
comunidad (clima, contaminación, altitud...)
- Espirituales: meditación, disciplina personal
Peristaltismo Timpanismo Índice de Quetelet ◆ Antecedentes: hábitos alimenticios y estilos de
Matidez Proteinograma vida
Ascitis Balance ◆ Factores de influencia:
hidroelectrolítico - Físicos: capacidad de masticar o deglutir,
modo de alimentación y habilidades
TA-FC-PVC-PCP
necesarias, molestias o dolores asociados
Procesos respiratorios
- Psicológicos: inapetencia, hábitos y gustos
- Socioculturales: hábitos culturales, situación
económica, limitaciones o prescripciones
- Espirituales: preceptos religiosos
Peristaltismo Timpanismo BUN, creatinina, ◆ Antecedentes: hábito urinario e intestinal
Matidez ionograma ◆ Factores de influencia:
Ascitis - Físicos: edad, tipo de dieta, medicación capaz
de alterar el hábito, dolores o molestias
- Psicológicos: intimidad, hábitos asociados,
dependencia psicológica de los laxantes
- Socioculturales: valores relativos a la higiene,
limpieza de lugares públicos, intimidad
- Espirituales: valor religioso, abluciones
 TABLA 2 ◆ Valoración del paciente crítico (continuación)
Necesidad Ver Oír Sentir Otros Entrevista y factores de influencia

EVITAR Conductas de riesgo Fórmula Afrontamiento (aceptación, percepción de control,

PELIGROS (intentos de leucocitaria recursos percibidos…)
autoextubación, Escala de riesgo Evitación de riesgos
movimientos violentos…) de caídas
Capacidad de reconocer síntomas y signos
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Estabilidad cognitiva
adversos
Capacidad de solicitar ayuda
Inmunizaciones
Emociones (ira, angustia…)
Dolor y/o fuentes de sufrimiento
Esperanza
◆ Factores de influencia:
- Físicos: limitaciones sensoriales, dolor,
infección, alteración de los mecanismos
inmunitarios, ideas autodestructivas, consumo

17
de medicamentos
- Psicológicos: autoestima previa,
incumplimiento de tratamiento, adicciones
- Socioculturales: control ambiental de la
seguridad (trabajo/domicilio), contagio,
condiciones de la red de apoyo
- Espirituales: valores relacionados con la
enfermedad, el sufrimiento y la muerte

MOVERSE Y Tolerancia a la actividad y TA, SpO2, FC ◆ Factores de influencia:

MANTENER las movilizaciones Escalas de - Físicos: deterioro de la movilidad física,
UNA POSTURA Fuerza y tono muscular funcionalidad debilidad
(Barthel o Katz) - Psicológicos: participación, sedentarismo
ADECUADA Signos de síndrome de
- Socioculturales: condiciones de trabajo
desuso
MANTENER Tª corporal Hábitos de abrigo y mantenimiento de la
UNA temperatura corporal
TEMPERATURA
ADECUADA
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
 TABLA 2 ◆ Valoración del paciente crítico (continuación)
Necesidad Ver Oír Sentir Otros Entrevista y factores de influencia

HIGIENE E Aspecto de la piel y de aseo Temperatura Escala de ◆ Factores de influencia:

INTEGRIDAD personal de la piel Braden/Norton - Físicos: dolores, debilidad, intolerancia a la
DE LA PIEL Color, turgencia y Turgencia actividad, tratamientos
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temperatura de la piel - Psicológicos: deterioro neurológico, pérdida

Edemas
de autonomía en el plano cognitivo, propia
Pliegue imagen, estado depresivo, apatía
cutáneo - Socioculturales: valor que se le concede a la
higiene, situación socioeconómica, ambiente
sociolaboral

VESTIRSE Y Capacidad funcional Escalas de ◆ Factores de influencia:

ARREGLARSE motora funcionalidad - Físicos: déficit neurológico, convulsiones,
Fuerza y tono (Barthel) debilidad
muscular - Psicológicos: participación, depresión
- Socioculturales: falta de apoyo social
Signos de síndrome de
desuso

18
COMUNICARSE Presencia de lesiones o Capacidad de Nivel de Capacidad de ◆ Factores de influencia:
dispositivos que impiden mantener habla senso- establecer - Físicos: limitaciones sensoriales
la comunicación coherente percepción códigos de - Psicológicos: deterioro neurológico, empleo
Procesos respiratorios

Comunicación no verbal Dificultades corporal comunicación de mecanismos de defensa, trastornos del

idiomáticas alternativa pensamiento, inteligencia y personalidad
Patrón respiratorio
CGS - Socioculturales: apoyo emocional y familiar
Nivel de consciencia - Espirituales: valores que faciliten la apertura a
Pupilas los demás

DORMIR Y Movimiento y caída de SpO2 ◆ Antecedentes: patrón de reposo y sueño que

DESCANSAR párpados sigue habitualmente
Temblor muscular Uso de fármacos para dormir
Bostezos o signos de ◆ Factores de influencia:
cansancio físico
- Físicos: dolor (escala EVA), falta de confort
Somnolencia –dispositivos para el cuidado, la cama...–,
Ronquidos ritmos biológicos
Patrón respiratorio
durante el sueño
 TABLA 2 ◆ Valoración del paciente crítico (continuación)
Necesidad Ver Oír Sentir Otros Entrevista y factores de influencia

- Psicológicos: emociones, ausencia o

hiperestimulación, pensamientos angustiosos,
bienestar reportado
- Socioculturales: cambios en la rutina,
intimidad, polución de ruido
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Página 19

CREENCIAS Y Objetos personales de alto ◆ Antecedentes: creencias erróneas sobre salud y

VALORES valor simbólico su proceso
◆ Factores de influencia:
- Físicos: daño cerebral, inmadurez, debilidad,
senilidad
- Psicológicos: disminución de la capacidad
crítica, deterioro de la autoestima, fase de
adaptación a la enfermedad
- Socioculturales: libertad, prejuicios
- Espirituales: perspectiva religiosa propia

19
TRABAJAR Y ◆ Antecedentes: actividad que desarrolla en la
REALIZARSE vida diaria: rol social, laboral, familiar, sexual,
etc.
Imagen corporal: imagen real, percibida y
presentada
Autoestima previa
◆ Factores de influencia:
- Físicos: daño, debilidad, deterioro físico y
neurológico, dolor, limitaciones
- Psicológicos: voluntad de autonomía, deseo
de realizarse, trastorno del pensamiento
- Socioculturales: rol del enfermo, del
profesional y parental, limitaciones
socioeconómicas, educación, jubilación,
desempleo
- Espirituales: filosofía de vida y la persona
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
 TABLA 2 ◆ Valoración del paciente crítico (continuación)
Necesidad Ver Oír Sentir Otros Entrevista y factores de influencia

ACTIVIDADES Actividades de ocio mantenidas habitualmente y

RECREATIVAS actividades que ha tenido que dejar de realizar
◆ Factores de influencia:
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Página 20

- Físicos: inmovilidad, debilidad, daño

neurológico
- Psicológicos: duelo, estado depresivo,
sedentarismo
- Socioculturales: pertenencia a un grupo,
soledad

APRENDER Capacidad cognitiva

Interés por su proceso
Recursos percibidos
Manejo del régimen terapéutico

20
◆ Antecedentes: debe prestarse especial atención
a antecedentes o pautas indicativas de manejo
inefectivo del régimen terapéutico,
Procesos respiratorios

hiperfrecuentadores, poblaciones vulnerables,

con problemas de soporte familiar o cuidadores
informales, personas con EPOC que cuidan a
otros o que siguen trabajando, fumadores
pertinaces e incumplidores de tratamiento
◆ Factores de influencia:
- Físicos: daño cerebral
- Psicológicos: problema de atención y
memoria, falta de motivación
- Socioculturales: apoyo a la familia, nivel de
educación, pertenencia cultural y grupal
- Espirituales: actitud ante el conocimiento y la
modificación de actitudes o valores
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Página 21

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

TABLA 3 ◆ Escala MRC de valoración de la disnea

GRADO ACTIVIDAD

GRADO I “Sólo aparece ante un esfuerzo importante”

GRADO II “Cuando se apresura o sube una cuesta”

GRADO III “Anda más lento que los demás, la disnea le obliga a pararse”

GRADO IV “Tiene que parar cada 100 m o cada 5 min”

GRADO V “Se ahoga en cuanto sale de la casa o cuando desarrolla AVD”

◆ Capacidad vital: es el volumen de aire expulsado de compromiso severo de la función respiratoria, de

durante la maniobra de espiración forzada, tras
una inspiración máxima. Es un indicador de
capacidad pulmonar de fácil manejo y verifica-
ción. Es la suma del Vt + VRI + VRE.
Procesos más frecuentes
Los problemas respiratorios constituyen hoy en día
una parte importante de trastornos que generan
mayor demanda de ingreso en UCI. No hay que
olvidar que las alteraciones respiratorias suponen la
tercera causa de alta hospitalaria (94.084, un 2,7%
del total de altas en España en el año 2004), habién-
dose incrementado paulatinamente desde el año
1992 en más de un 2%. Esta distribución tiene cier-
ta inclinación positiva hacia los varones (12,4% de
las altas) frente a las mujeres (7%) (INE, 2000). El
impacto en la mortalidad es también elevado y sólo
las muertes por enfermedades respiratorias cróni-
cas supusieron una tasa de mortalidad en 2003 de
104,28/1.000.
Pero no sólo como causa primaria de ingreso en
la UCI, sino como complicación asociada a otros
múltiples trastornos (35% de los ingresos), se esti-
ma que la mayoría de pacientes críticos adultos pre-
senta en algún momento de su estancia situaciones
las que la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es
la responsable del 56% de los casos (Vincent et al,
2002), y que provocan un considerable alargamien-
to de las estancias y de la mortalidad. Los factores
de riesgo con mayor asociación al desarrollo de una
IRA son la infección desarrollada en la UCI (OR:
7.59; IC al 95%: 5.08-11.33) o en el momento del
ingreso (OR: 2.3; IC al 95%: 1.68-3.16), la presencia
de alteraciones neurológicas al ingreso (OR: 2.73;
IC al 95%: 1.90-3.91) y la edad avanzada (OR: 1.70;
IC al 95%: 1.30-2.22).
Insuficiencia respiratoria aguda
La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) consiste
en una situación en la que el aparato respiratorio es
incapaz de cumplir su función intercambiadora de
gases con la solvencia necesaria como para satisfa-
cer las necesidades metabólicas del organismo.
Sus criterios diagnósticos son pO2 menor de 60
mmHg o PCO2 mayor de 45 mmHg de forma brus-
ca, en situación de reposo, sin suplementos de oxí-
geno ni presencia de alcalosis metabólica.
En cuanto a sus causas, se pueden dividir en las que
afectan a la ventilación y las que lo hacen con res-
pecto a la perfusión y oxigenación, ambas recogidas
en la Tabla 4.

21
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Página 22
Clínica
◆ Disnea y alteración generalizada del patrón res-
piratorio, taquipnea, tiraje, aleteo nasal, etc.
◆ Signos de hipoxia-hipercapnia: cianosis.
◆ Ansiedad.
◆ Alteraciones del nivel de consciencia: desde irri-
tabilidad a somnolencia hipercápnica.
La IRA puede ser antesala de otras situaciones aún
más amenazantes para la integridad del sujeto,
como es la lesión pulmonar aguda (LPA) o el sín-
drome de distrés respiratorio del adulto (SDRA)
(Bernard et al, 1994), cuyas características principa-
les se detallan en la Tabla 5.
TABLA 4 ◆ Causas de la IRA en función del mecanismo de producción
Causas que afectan a la ventilación (V)
Alteraciones neurológicas periféricas y de la placa
neuromuscular
Alteraciones neurológicas centrales
Alteraciones de la pared torácica y pleurales/cirugía
torácica
Alteraciones obstructivas reversibles o no al flujo
aéreo
Alteraciones metabólicas y/o ingesta de tóxicos
Obesidad y/o aumento del volumen abdominal/
cirugía abdominal
Obstrucción de la vía aérea
TABLA 5
LPA
Insuficiencia respiratoria de comienzo agudo
Relación pO2a/FiO2 = < 300, independientemente del
nivel de PEEP aplicada
Infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax
PCP = < 18 mmHg
Procesos respiratorios
No obstante, el SDRA ha sido descrito con mayor
profundidad en cuanto a características diferencia-
doras (Ware y Matthay, 2000).
Síndrome de distrés respiratorio del adulto
Se define como una forma específica de injuria pul-
monar, de etiología diversa, caracterizada por un
daño alveolar difuso acompañado de edema alveolo-
intersticial e incluso zonas de hemorragia.
Se trata de un trastorno frecuente en las UCI euro-
peas, afecta al 7,1% de los pacientes ingresados. El
30% presenta una LPA moderada (200 < relación
Causas que afectan a la perfusión y oxigenación (Q)
Edema pulmonar cardiogénico/SDRA
TEP
Hemorragias pulmonares
Hipoperfusión y shock de cualquier etiología
Intoxicación por CO
Neumonías
Sepsis
◆ Criterios de la LPA y el SDRA
SDRA
Insuficiencia respiratoria de comienzo agudo
Relación pO2a/FiO2 = < 200, independientemente del nivel
de PEEP aplicada
Infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax
PCP = < 18 mmHg
22
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Página 23
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
PaO2/FiO2 < 300), de los que la mitad evolucionan
con rapidez a SDRA. La mortalidad del SDRA oscila
entre el 35% y el 60% de los casos; por el contrario,
la LPA ronda niveles que oscilan entre el 23% y el
50% (Brun-Buisson et al, 2004). La mortalidad atri-
buible al SDRA no parece haber disminuido en los
últimos años, sin embargo, la relacionada con LPA sí
ha descendido de forma relevante y ha puesto de
relieve la diferencia evolutiva de los dos síndromes.
La mayor parte de los pacientes que sobreviven recu-
peran su funcionalidad entre los seis y los doce meses
tras el alta. Si bien es verdad que este restablecimien-
to positivo se relaciona con la ausencia de tratamien-
to con corticoides, infecciones nosocomiales en UCI,
resolución rápida de la lesión pulmonar y la afecta-
ción multiorgánica (Herridge et al, 2003).
La progresión del cuadro determina cambios histo-
patológicos en la membrana alveolar –migración
celular, persistencia del edema intersticial y la proli-
feración de tejido conectivo– que condicionan la
reorganización de ésta. Paralelamente el lecho vas-
cular subyacente está profundamente afectado con
zonas de obstrucción –parcial o total– y deterioro
de su membrana basal.
Los eventos fisiopatológicos desencadenados pro-
vocan profundas alteraciones en la relación ventila-
TABLA 6
NAECC
Insuficiencia respiratoria de comienzo agudo
Relación pO2a/FiO2 < 200, independientemente del
nivel de PEEP aplicada
Infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax
PCP = < 18 mmHg o en ausencia de PCP ausencia de
clínica de fallo cardiaco
Fuente: Murray et al, 1988
ción/perfusión y en la respuesta al tratamiento con
oxígeno inhalado:
◆ Mecanismo de la hipoxemia: el principal compo-
nente es, en estos pacientes, el desequilibrio V/Q
a causa de un incremento del shunt intrapulmo-
nar, que llega incluso al 20% del gasto cardiaco.
Esto se complica con el desvío parcial de parte
del flujo pulmonar a zonas escasamente ventila-
das.
◆ Respuesta a la administración de oxígeno: el tra-
tamiento con altas dosis de O2 (100%) eleva el
shunt, por lo que la hipoxemia se torna refracta-
ria a su administración.
◆ Efectos de la PEEP (Tobin, 1994): contribuye a la
evolución positiva del cuadro, con la expansión
de áreas para la ventilación (reclutamiento) y
sobre todo por la disminución del shunt, merced
a la redistribución del flujo pulmonar y a la
moderación del gasto cardiaco.
La necesidad de identificación y clasificación de este
síndrome generó el desarrollo de dos instrumentos
de validez y fiabilidad equivalente: el NAECC desa-
rrollado por el North American-European Consensus
Committee –uso más generalizado– y el LISS (Lung
Injury Severity Score) (Bernard et al, 1994) (Ver
Tabla 6).
◆ Criterios de la NAECC y LISS
LISS
Infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax
Relación pO2a/FiO2 < 200, independientemente del nivel
de PEEP aplicada
Cálculo de compliance (distensibilidad pulmonar)
Nivel de PEEP
Puntaje de 0 a 4 en cada uno de los índices. La suma
de la puntuaciones se divide por el número de índices
contemplado
> 2,5 SDRA
23
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Página 24
Procesos respiratorios
Clínica
Desde el punto de vista clínico se distinguen cuatro
fases:
◆ Injuria aguda: de etiología diversa (infección o
contusión pulmonar, agresiones químicas o físi-
cas, sepsis, trauma, intoxicaciones, edema pul-
monar neurogénico).
◆ Periodo de latencia: hiperventilación, alcalosis
respiratoria, pO2 normal, radiografía de tórax en
la que se aprecian algunos infiltrados.
◆ Periodo de insuficiencia respiratoria: taquipnea,
hipoxemia refractaria, inflitrado difuso bilateral
en la radiografía torácica.
◆ Periodo de anormalidades fisiológicas graves: fi-
brosis pulmonar, limitaciones funcionales transi-
torias.
La evidencia disponible no avala de manera deter-
minante ninguno de los tratamientos específicos
para el SDRA. Sólo los modos de ventilación
“protectora” (volúmenes corrientes bajos, con dife-
rentes grados de hipercapnia permisiva y estrategias
de reclutamiento de alveolos no funcionantes
–PEEP elevada intermitente, ciclos de expansión–)
(Richard et al, 2001) han demostrado capacidad
para reducir la mortalidad en estos casos (Cheng y
Matthay, 2003; Eisner et al, 2001).
Planificación de cuidados en pacientes
críticos con problemas respiratorios
El cuidado de pacientes con problemas respiratorios
ofrece una compleja mezcla de alteraciones fisioló-
gicas, respuestas humanas y tecnología sanitaria,
íntimamente relacionadas entre sí, que exige un
esfuerzo en la interpretación y razonamiento clíni-
co, a veces, en cuestión de minutos (Ver Imagen 8).
La planificación de cuidados en el paciente con pro-
blemas respiratorios debe realizarse en torno a tres
ejes:
24
Respuestas humanas
Alteraciones fisiológicas Tecnología
Imagen 8. Eje del cuidado en pacientes respiratorios
◆ Problemas de colaboración.
◆ Problemas de autonomía.
◆ Diagnósticos enfermeros.
Problemas de colaboración
En la Tabla 7 se describen todas las posibles situa-
ciones que se pueden dar, con sus respectivas inter-
venciones, sin que ello signifique que todas hayan
de aplicarse simultáneamente. Así mismo, muchas
de ellas, por su alta frecuencia, pueden estandari-
zarse y actualizarse periódicamente en las distintas
unidades. En relación con la fisioterapia torácica,
hay que señalar que está desaconsejada en las agu-
dizaciones de EPOC por el riesgo que comporta al
paciente al disminuirle el FEV1 (Snow et al, 2002).
No existen estudios con la suficiente calidad, por
ahora, para poder establecer una recomendación
que indique o desaconseje el uso de fisioterapia
torácica en la EPOC, en sus modalidades de percu-
sión, drenaje postural o terapia física.
La actuación, por tanto, en los problemas de cola-
boración se centrará en la monitorización de los
signos vitales como precursores de cambios
importantes en el estado general del paciente, así
como en la monitorización estrecha del patrón
respiratorio, la vía aérea y la tolerancia a la activi-
dad. Como consecuencia del problema respirato-
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Página 25
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
TABLA 7 ◆ Problemas de colaboración e intervenciones
Problema de colaboración
1. Alteraciones en el patrón respiratorio (secundarias a
insuficiencia respiratoria aguda de cualquier causa)
2. Alteraciones hemodinámicas
3. Intolerancia a la actividad (secundaria al deterioro de la
oxigenación y del gasto cardiaco)
4. Retención de secreciones, obstrucción de la vía aérea,
atelectasias
5. Riesgo de aspiración (secundario a la presencia de vías
aéreas artificiales, disminución del reflejo tusígeno y
nauseoso, sobredistensión abdominal, hipofunción
epiglotidea, etc.)
6. Riesgo de infección nosocomial
7. Eliminación:
◆ Oligoanuria (secundaria a las alteraciones
hemodinámicas)
◆ Estreñimiento (secundario a la disminución de
peristaltismo, distensión abdominal, decúbito,
sedación, relajación, etc.)
8. Deterioro de la mucosa oral (secundario a la
administración de oxígeno, intubación, etc.)
rio, es frecuente la aparición de complicaciones
como infecciones o alteraciones en la eliminación
urinaria, intestinal y de las mucosas, que requieren
una intervención específica de la enfermera de
UCI. Hay 23 intervenciones decisivas de la enfer-
mera para detectar estos problemas, prevenirlos o
iniciar acciones que minimicen las complicacio-
nes, que abarcan desde la monitorización respira-
toria o el equilibrio ácido-base hasta la protección
contra las infecciones, pasando por el manejo de la
vía aérea, prevención de la aspiración, etc. (Ver
Imagen 9).
25
Intervención
3350 Monitorización respiratoria
3320 Oxigenoterapia
3390 Ayuda en la ventilación
1910 Manejo del equilibrio ácido-base
3140 Manejo de la vía aérea
3120 Intubación y estabilización de las vías
aéreas
3300 Ventilación mecánica
6680 Monitorización de signos vitales
1800 Ayuda a los autocuidados
0180 Manejo de la energía
3250 Mejora de la tos
3230 Fisioterapia torácica
3160 Aspiración de las vías aéreas
3200 Precauciones para evitar la
aspiración
0840 Cambio de posición
1570 Manejo del vómito
6550 Protección contra las infecciones
0590 Manejo de la eliminación urinaria
0580 Sondaje vesical
1876 Cuidados del catéter urinario
0450 Manejo del estreñimiento
1710 Mantenimiento de la salud bucal
3180 Manejo de las vías aéreas artificiales
Problemas de autonomía
Estas situaciones, así como las intervenciones enfer-
meras más adecuadas, se recogen en la Tabla 8.
Las respuestas humanas en la persona críticamente
enferma con alteraciones en la función respiratoria
están marcadas por la alta percepción de amenaza
que generan, por una parte, el ingreso en UCI y, por
otra, la sensación de falta de aire derivada en la
mayoría de ocasiones. Un factor adicional que agra-
va la percepción de amenaza es el empleo de tecno-
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Página 26

Signos vitales Procesos respiratorios

Eliminación

Patrón Integridad
respiratorio vía aérea Infección

Tolerancia Mucosas
a la
actividad
Monitorización de
signos vitales

→ Monitorización → Protección contra las infecciones → Manejo de la

respiratoria eliminación
→ Oxigenoterapia urinaria
→ Ayuda en la ventilación → Sondaje vesical
→ Manejo del equilibrio → Cuidados del
ácido-base catéter urinario
→ Manejo de la vía aérea → Manejo del
→ Intubación y estabilización de estreñimiento
las vías aéreas → Mantenimiento de
→ Ventilación mecánica la salud bucal
→ Fisioterapia torácica → Manejo de las vías
→ Aspiración de las vías aéreas aéreas artificiales
→ Precauciones para evitar la aspiración
→ Cambio de posición
→ Manejo del vómito
→ Ayuda a los autocuidados
→ Manejo de la energía
→ Mejora de la tos

Imagen 9. Ejes de la intervención enfermera en los problemas de colaboración del paciente con problemas respiratorios

TABLA 8 ◆ Problemas de autonomía

Suplencia para: Intervención

MANTENIMIENTO DE LA HIGIENE 1801 Ayuda en los autocuidados:

7110 Fomento de la implicación familiar

baño/higiene

MOVILIZACIÓN 0740 Cuidados del paciente encamado

ALIMENTACIÓN 1803 Ayuda en los autocuidados:

alimentación

MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD DE LA PIEL 3540 Prevención de las úlceras por presión

3590 Vigilancia de la piel
3500 Manejo de presiones
0590 Manejo de la eliminación urinaria

ELIMINACIÓN 1804 Ayuda en los autocuidados: WC

26
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Página 27
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
logía, como la ventilación mecánica, a lo que se
añade la pérdida brusca de sistemas de soporte
(familia, amigos, rol…). Este denominador común
convierte la vivencia del proceso en una secuencia
de fases en las que, en función de la capacidad y
estilos de afrontamiento de la persona, los recursos
percibidos y el uso de los mismos, el conocimiento
y evaluación en cada momento, así como la percep-
ción de control, la persona va transitando por una
cadena de respuestas humanas que en sus estadíos
iniciales se manifiesta como ansiedad y va evolucio-
nando, en caso de progresión fatal, hacia la impo-
tencia y desesperanza como respuestas finales. El
objetivo general que debe guiar la intervención
enfermera es la conservación de la percepción de
control por parte de la persona, ofreciendo distin-
tos modos de intervención según el tipo de res-
puesta (Ver Tablas 9 y 10).
Diagnósticos enfermeros
La mayoría de las veces las enfermeras emplean
estrategias de manejo de la ansiedad en pacientes
críticos fundamentadas en el uso de fármacos
ansiolíticos o sedación, así como control de la
información y estrategias de comunicación, pese a
que no siempre son efectivas (Frazier et al, 2003).
No obstante, la evidencia en el manejo no farmaco-
lógico de la ansiedad en pacientes con alteraciones
respiratorias es bastante escasa y no prevalece nin-
guna intervención sobre otras en estos momentos
(Rose et al, 2002), aunque hay indicios sólidos pro-
cedentes de revisiones sistemáticas y ensayos clíni-
cos de que la musicoterapia ofrece posibilidades de
reducción de la ansiedad en pacientes hospitaliza-
dos (Hamel, 2001). No obstante, se requieren más
estudios en poblaciones concretas como los pacien-
tes críticos con problemas respiratorios para eluci-
dar el efecto de esta intervención con mayor preci-
sión.
La recientemente desarrollada Faces Anxiety Scale se
muestra bastante operativa en la valoración de la
27
ansiedad del paciente crítico, con poco esfuerzo por
parte del paciente (McKinley et al, 2003).
La percepción de control incide directamente en la
creencia de que las propias decisiones controlan los
resultados sobre la salud. Es un binomio clave en la
prevención de respuestas de afrontamiento inefec-
tivo y de impotencia. Acciones tales como implicar
al paciente en la decisión sobre los horarios de rea-
lización de la higiene personal, de los periodos de
sedestación, de la necesidad de aspiraciones, de pre-
sencia familiar, etc., generan una alta percepción en
la persona de que hay factores que puede controlar.
La habilidad clínica de la enfermera para individua-
lizar en cada caso qué acciones son más adecuadas
y el establecimiento de una relación terapéutica de
confianza y toma compartida de decisiones son los
pilares que garantizan las bases del éxito en el logro
de este objetivo. No debe restringirse esta interven-
ción a pacientes que puedan comunicarse verbal-
mente, ya que los márgenes de intervención en
pacientes intubados o traqueostomizados se man-
tienen igualmente abiertos, aunque adaptándolos a
códigos de comunicación pertinentes.
En este sentido, las técnicas de lenguaje aumentati-
vo ofrecen posibilidades prometedoras al mejorar el
bienestar de los pacientes, minimizar las ocasiones
en que no son entendidos y abrir el elenco de alter-
nativas a las enfermeras y familiares que cuidan de
estos pacientes (Roig et al, 1999).
Vivencias en pacientes y familiares
El abordaje fenomenológico de la vivencia de la
estancia en UCI proporciona información a veces
desconocida o inimaginada por los profesionales,
ya que los datos cualitativos oportunamente reca-
bados ayudan a comprender la extraordinaria expe-
riencia que supone sufrir un proceso crítico y el
ingreso en una UCI (Morales Asencio, 1998).
 TABLA 9 ◆ Intervención enfermera según el tipo de respuesta

Ansiedad* Temor Afrontamiento inefectivo Impotencia Desesperanza

Amenaza de cambio en el estado de Alto grado de amenaza Declive o deterioro del

Entorno de cuidados de la
salud Desencadenantes Falta de oportunidades estado fisiológico
salud
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Página 28

fisiológicos para prepararse para los Estrés de larga duración

Prolongación de la
Falta de agentes estresantes Prolongada restricción de la
140204 Busca información para reducir percepción de falta de
familiaridad con Percepción de un nivel actividad que crea
la ansiedad control
la experiencia inadecuado de control aislamiento
Amenaza de cambio en el entorno Separación del
sistema de 130203 Verbaliza 120111 Establecimiento de
soporte en una sensación de control objetivos
140203 Disminuye los estímulos
situación
ambientales cuando está ansioso
potencialmente Pérdida de la fe en los
estresante Recursos personales valores trascendentales o
Amenaza de muerte inadecuados 170409 Percepción de que Dios
el trastorno puede ser de
larga duración

FACTORES RELACIONADOS
170406 Gravedad percibida de la

28
enfermedad o lesión
14040 Control del 130210 Adopta conductas 170207 Voluntad para
Deterioro de la comunicación verbal miedo para reducir el estrés seguir viviendo
Procesos respiratorios

0902 Capacidad de comunicación

Estrechamiento
perceptivo
sensorial, Disminución de la
desatención respuesta a los estímulos
Cambio en los patrones Mensajes no verbales
Expresión de preocupaciones debidas selectiva, fijación Aceptación pasiva de los
habituales de sobre falta de control de la
a cambios en acontecimientos vitales de la atención en cuidados
comunicación situación
detalles, Falta de implicación en sus
incapacidad para cuidados

MANIFESTACIONES
razonar, actitud
defensiva, etc.
 TABLA 9 ◆ Intervención enfermera según el tipo de respuesta (continuación)
Ansiedad* Temor Afrontamiento inefectivo Impotencia Desesperanza

170204 Creencia de que las

140204 Busca información para reducir 0902 Capacidad de propias decisiones
la ansiedad comunicación controlan los resultados
sobre la salud
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Página 29

No participación en los Disminución de la

Conducta destructiva hacia cuidados o toma de respuesta a los estímulos
Trastornos del sueño
sí mismo o los demás decisiones cuando existe la Aceptación pasiva de los
oportunidad de hacerlo cuidados
130202 Identifica patrones 1606 Participación en Falta de implicación en sus
140214 Refiere dormir de forma 14040 Control del cuidados
de afrontamiento decisiones sobre el
adecuada miedo
ineficaces cuidado de la salud

Frustración por la

MANIFESTACIONES
Expresión de incapacidad
Inquietud para afrontar la situación o incapacidad para realizar
Signos físicos de ansiedad para pedir ayuda tareas

29
Asunción de riesgos

130215 Busca ayuda 170412 Impacto percibido 140909 Refiere mejoría del
140215 Refiere ausencia de sobre el estado funcional estado de ánimo
profesional de forma
manifestaciones físicas de ansiedad
apropiada

*Se descartan todas las situaciones de ansiedad derivadas de la hipoxia, que deben ser abordadas desde un punto de vista multidisciplinar
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Página 30

Procesos respiratorios

TABLA 10 ◆ Diagnósticos enfermeros

Ansiedad Objetivo/criterio de resultado Intervenciones

Amenaza de cambio en el estado de 140204 Busca información para reducir

salud la ansiedad

140203 Disminuye los estímulos

Amenaza de cambio en el entorno
ambientales cuando está ansioso

5820 Disminución de la
170406 Gravedad percibida de la ansiedad
Amenaza de muerte
enfermedad o lesión

Deterioro de la comunicación verbal 0902 Capacidad de comunicación

Expresión de preocupaciones debidas 140204 Busca información para reducir

a cambios en acontecimientos vitales la ansiedad

140214 Refiere dormir de forma

Trastornos del sueño
adecuada 4976 Fomento de la
comunicación: déficit del
Inquietud 140215 Refiere ausencia de habla
Signos físicos de ansiedad manifestaciones físicas de ansiedad

Temor Objetivo/criterio de resultado Intervenciones

Desencadenantes fisiológicos 5580 Información sensorial

Falta de familiaridad con la preparatoria
experiencia
5380 Potenciación de la
Separación del sistema de soporte en
seguridad
una situación potencialmente
estresante 14040 Control del miedo

Estrechamiento perceptivo sensorial, 6610 Intervención en caso

desatención selectiva, fijación de la de crisis
atención en detalles, incapacidad para
razonar, actitud defensiva, etc.

Afrontamiento inefectivo Objetivo/criterio de resultado Intervenciones

Alto grado de amenaza

Falta de oportunidades para prepararse
para los agentes estresantes 130203 Verbaliza sensación de control
Percepción de un nivel inadecuado de 5230 Aumentar el
control afrontamiento

130210 Adopta conductas para reducir el

Recursos personales inadecuados
estrés
7110 Fomento de la
Cambio en los patrones habituales de implicación familiar
0902 Capacidad de comunicación
comunicación 5440 Aumentar los sistemas
de apoyo

30
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Página 31
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
TABLA 10 ◆ Diagnósticos enfermeros (continuación)
Afrontamiento inefectivo
Conducta destructiva hacia sí mismo o
los demás
Expresión de incapacidad para
afrontar la situación o para pedir
ayuda
Asunción de riesgos
Impotencia
Entorno de cuidados de la salud
Prolongación de la percepción de falta
de control
Mensajes no verbales sobre falta de
control de la situación
No participación en los cuidados o
toma de decisiones cuando existe la
oportunidad de hacerlo
Frustración por la incapacidad para
realizar tareas
Desesperanza
Declive o deterioro del estado
fisiológico
Estrés de larga duración
Prolongada restricción de la actividad
que crea aislamiento
Pérdida de la fe en los valores
trascendentales o Dios
Disminución de la respuesta a los
estímulos
Aceptación pasiva de los cuidados
Falta de implicación en sus cuidados
Los estudios sobre la vivencia de un proceso respira-
torio en UCI están muy vinculados a la experiencia
de haber sido sometido a ventilación mecánica. En
general, los pacientes hacen especial énfasis en la
vivencia de “reajustar” su patrón respiratorio tras la
Objetivo/criterio de resultado Intervenciones
130202 Identifica patrones de
afrontamiento ineficaces
5540 Potenciación de la
disposición de aprendizaje
130215 Busca ayuda profesional de
forma apropiada
Objetivo/criterio de resultado Intervenciones
170409 Percepción de que el trastorno 4700 Reestructuración
puede ser de larga duración cognitiva
170204 Creencia de que las propias
decisiones controlan los resultados sobre 5340 Presencia
la salud
1606 Participación en decisiones sobre
el cuidado de la salud
4480 Facilitar la
responsabilidad propia
Frustración por la incapacidad para
realizar tareas
Objetivo/criterio de resultado Intervenciones
120111 Establecimiento de objetivos
5440 Facilitar los sistemas
de apoyo
5310 Dar esperanza
170207 Voluntad para seguir viviendo
5426 Facilitación del
crecimiento espiritual
140909 Refiere mejoría del estado de
ánimo
conexión al ventilador, distinguiendo perfectamente
entre los modos de ventilación asistidos y los no asis-
tidos, lo cual debe hacer pensar en la importancia de
una correcta programación de la sensibilidad de los
ventiladores de cara a la comodidad del paciente.
31
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Página 32
Procesos respiratorios
Los pacientes recomiendan a los profesionales que
ofrezcan más explicaciones sobre la máquina que
les ventila, qué sensaciones les esperan, así como
estrategias de afrontamiento de la situación
(Jablonski, 1994; Cook et al, 2001).
Las personas que han estado sometidas a ventila-
ción mecánica suelen informar de aspectos clave en
la vivencia del proceso, de forma muy concreta y
bien definida, como la incomodidad física, los cui-
dados enfermeros, la alteración del yo o el “trabajo”
que les implicaba la ventilación mecánica (Jenny y
Logan, 1996). Sawdon et al (1995) recogieron opi-
niones de ex-pacientes de UCI en las que manifes-
taban como recuerdos más penosos los tubos endo-
© J. López
Imagen 10. Los tubos endotraqueales y nasogástricos utilizados en pacientes críticos suponen uno de los peores recuerdos para estos
enfermos
32
traqueales y nasogástricos, el dolor y las técnicas
que se les realizaban, llegando cinco de ellos a evo-
car perfectamente, tras seis meses de alta de la UCI,
las pesadillas que sufrieron (Ver Imagen 10). Otros
estudios han confirmado estos recuerdos mediante
entrevistas a pacientes, resaltando también la pre-
sencia de tubos en nariz y boca como máximos
agentes estresentes (Chochran y Ganong, 1989),
junto con el dolor y la deprivación de sueño
(Novaes et al, 1999).
Hay factores que los pacientes identifican como
negativos a la hora de enfrentarse al destete: la fati-
ga, la falta de comprensión de la situación, el dolor,
los niveles de conciencia alterados, el déficit de
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Página 33
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
conocimientos y el deterioro de la comunicación
verbal (Logan y Jenny, 1997).
Pese a todo, una mayoría de pacientes, entrevista-
dos tras el alta, volverían a escoger la aplicación de
ventilación mecánica si se encontrasen en la misma
situación, aunque los mayores de 65 años y los
pacientes más graves bajan en esta preferencia
(Mendelsohn y Chelluri, 2003).
En la actualidad, se está produciendo un giro
importante en la relación de agencia que siempre
ha caracterizado la atención sanitaria derivada de la
diferencia de información entre profesionales y
pacientes. Desde hace algunos años se viene intro-
duciendo una poderosa corriente en el campo de la
asimetría de información, como son los instrumen-
tos para la ayuda a la toma de decisiones en materia
de salud (O´Connor et al, 1999). Estas herramientas
intentan describir los riesgos y beneficios de cada
intervención mediante el uso de probabilidades,
adaptadas al perfil clínico del paciente, y tienen en
cuenta los valores de la persona en su decisión.
Ejemplos de la fuerza que está adquiriendo esta
nueva concepción de la gestión de la información
en el mercado sanitario son iniciativas como la lle-
vada a cabo por el Darthmouth-Hitchcock Medical
Center, a través del Center for Shared Decision
Making (http://www.dhmc.org/shared_decision
_making.cfm), brindando a los usuarios informa-
ción sobre investigaciones en revistas médicas, ins-
trumentos para la ayuda a la toma de decisiones,
glosarios de términos, etc.; el Institute for Clinical
Evaluative Sciences (ICES) canadiense (http://www.
ices.on.ca/), el Informed Health Online de la cola-
boración Cochrane (http://www.informedhealth-
online.org/item.aspx) o el proyecto DISCERN del
Reino Unido, llevado a cabo por la British Library y
el National Health Service (NHS), que han desa-
rrollado una serie de criterios de ayuda para decidir
sobre la calidad de la información que reciben
los pacientes sobre las opciones de tratamiento
(Charnock et al, 1999). Un ejemplo claro de esta
nueva orientación la constituye el instrumento para
33
la ayuda a decidir sobre la intubación en caso de
requerir ventilación mecánica, destinada a pacien-
tes con EPOC, creada por el Instituto de Inves-
tigación en Servicios de Salud de Ottawa, en la que
se ayuda al paciente a interpretar los datos relevan-
tes de cara a tomar su decisión en caso de presen-
tarse la ocasión, presentando los pros y contras de
cada opción y su impacto en la calidad de vida.
Respecto a los familiares de pacientes encamados
en UCI, algunos estudios han hallado un factor
importante de sobrecarga como es la necesidad de
atender obligaciones domésticas y el cambio de res-
ponsabilidades, además de la presencia física en la
UCI (Foster y Chaboyer, 2003; Hupcey y Penrod,
2000). Otro resultado relevante de estas investiga-
ciones es la mayor tendencia a la sobrecarga en el
caso de los hombres, aunque las estrategias de
afrontamiento entre familiares son muy diversas en
función de experiencias previas, factores sociales y
la interpretación de la situación (Johansson et al,
2002). En un estudio multicéntrico realizado en
Francia, Pochard et al (2001) encontraron una pre-
valencia de síntomas depresivos o de ansiedad del
72,7% entre los miembros de la familia, subiendo al
84% en el caso de las esposas y destacando como
uno de los factores relacionados la ausencia de con-
tactos continuados y periódicos con el médico y la
enfermera de la UCI.
Tecnología de soporte y procedimientos
específicos
Aspiración de secreciones
Pese a ser una técnica de elevado uso en la UCI,
existen controversias importantes en cuanto a
cómo realizarla y cómo prevenir sus complicacio-
nes. Thompson (2000), en una revisión sistemática,
trató de despejar áreas de incertidumbre tales como
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Página 34

Procesos respiratorios

qué método de aspiración es el que minimiza las pacientes con vía aérea artificial, la pauta recomen-
lesiones de la mucosa traqueal y aporta mayor efec- dada sería:
to en la retirada de secreciones, o qué técnica es la
más efectiva para reducir la hipoxia derivada o las
complicaciones hemodinámicas o pulmonares aso- Fase 1: preparación del paciente
ciadas a la aspiración de secreciones.
◆ Hiperoxigenar al paciente con oxígeno al 100%
treinta segundos antes de la técnica (Brooks et al,
Este autor encontró que la mayoría de estudios eran
2001).
de carácter descriptivo o con poca calidad meto-
◆ La hiperventilación debe considerarse de forma
dológica. Aspectos como qué técnicas producen
individualizada y en casos específicos, con espe-
menor trauma tisular o aumentan la eficacia del
cial atención a pacientes con elevación de la PIC,
aspirado quedan sin despejar por esta causa. No
postoperados de cirugía cardiaca o vascular o
existe evidencia suficiente sobre la indicación de
gran inestabilidad hemodinámica.
técnica estéril para la aspiración aunque, como pre-
◆ Los sistemas de aspiración cerrados tienen indi-
caución universal, se recomienda en la mayoría de
caciones muy concretas y por ahora no ofrecen
guías que se haga de esta forma. Asimismo, la insti-
mayor efectividad que los abiertos en lo que a
lación de suero fisiológico ofrece resultados muy
prevención de neumonía asociada a ventilación
contradictorios en cuanto a su capacidad de
mecánica se refiere (Cook et al, 1998).
aumentar la retirada de secreciones.
◆ El uso de instilación de suero salino para ayudar
a la expulsión de secreciones es controvertido y
Con un nivel de evidencia B se desprende de esta
su empleo se reserva con carácter discrecional.
revisión que la hiperventilación puede tener efectos
◆ El paciente debe tener las condiciones mínimas
adversos, por lo que se recomienda una valoración
de monitorización cardiovascular, así como pul-
individual de cada paciente antes de la aspiración.
sioximetría.
En pacientes con elevación de la presión intracra-
neal (PIC) y en el postoperatorio de cirugía vascu-
lar o cardiaca, o con gran inestabilidad hemodiná- Fase 2: aspiración
mica, las implicaciones clínicas pueden ser impor-
tantes. Introducir el catéter de aspiración por la vía aérea
artificial sin aspirar. Una vez llegado al lugar de
La hiperventilación e hiperoxigenación combina- aspiración, realizar aspiraciones de forma intermi-
das durante la aspiración pueden tener consecuen- tente a la vez y retirar el catéter. Este proceso no
cias hemodinámicas adversas y deberían limitarse a debería durar más de 10 o 15 segundos y con la
pacientes en los que es estrictamente necesario su menor presión negativa posible (en la actualidad no
uso. Algunos investigadores recomiendan que los hay referencias sólidas de cuál es la presión ideal).
episodios de hiperinsuflación-aspiración se limiten
a dos por sesión.
Fase 3: cuidados postaspiración

Procedimiento ◆ Volver a hiperoxigenar al paciente con O2 al

100% durante un minuto o hasta que se recupe-
Teniendo en cuenta estas premisas y a partir de las re la normosaturación.
recomendaciones que la AARC (1993) establece en ◆ Monitorizar la aparición de reacciones adversas
el procedimiento de aspiración de secreciones en tras la aspiración.

34
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Página 35
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
Evaluación de resultados
◆ Disminución de ruidos adventicios.
◆ Disminución de la presión inspiratoria pico.
◆ Aumento del volumen tidal (en modos regulados
por presión).
◆ Mejora de la saturación arterial de oxígeno.
Recursos y material necesario
◆ Fuente de vacío con regulador de presión.
◆ Frasco recolector.
◆ Medena.
◆ Guantes estériles.
◆ Catéter de aspiración que no exceda más del 50%
del diámetro interno del tubo endotraqueal o la
traqueostomía.
◆ Solución estéril de lavado del catéter.
◆ Dispositivos de precaución universal si están
indicados (mascarillas, batas…).
◆ Bolsa de resucitación con conexión a oxígeno y
reservorio.
◆ Fonendoscopio.
Monitorización
Sonidos respiratorios, SpO2, color de piel y muco-
sas, patrón respiratorio, parámetros hemodinámi-
cos, características del esputo (color, volumen, con-
sistencia, olor…) esfuerzo tusígeno, PIC, paráme-
tros ventilatorios (Paw, Ppico aw, FiO2…).
Frecuencia
La frecuencia de la aspiración endotraqueal debe
ser determinada cuando esté clínicamente indicada,
teniendo en cuenta los posibles efectos adversos del
procedimiento y siempre que la permeabilidad de la
vía aérea esté garantizada.
Indicaciones
Presencia de:
35
◆ Sonidos respiratorios adventicios sugerentes de
presencia de secreciones.
◆ Aumento de la presión inspiratoria pico en mo-
dos volumétricos o disminución del volumen
tidal en modos manométricos.
◆ Ausencia de tos espontánea.
◆ Presencia visible de secreciones en la vía aérea.
◆ Cambios en las curvas de flujo y presión.
◆ Sospecha de aspiración de contenido gástrico.
◆ Aumento del trabajo respiratorio.
◆ Deterioro gasométrico.
◆ Confirmación radiológica de presencia acumula-
da de secreciones.
◆ Necesidad de recolectar muestra de moco para
cultivo o citología.
◆ Limpieza ineficaz de la vía aérea.
◆ Necesidad de estimular la tos.
◆ Presencia de consolidaciones o atelectasias atri-
buibles a las secreciones.
Contraindicaciones
Es una técnica indicada en pacientes con vía aérea
artificial y no existen contraindicaciones absolutas,
ya que las consecuencias podrían ser letales. Sí exis-
ten situaciones de especial vigilancia como son:
hipoxia severa, lesión traqueal, arritmias cardiacas,
hiperreactividad bronquial, hemorragia pulmonar,
hipertensión arterial, hipertensión craneal.
Aspiración subglótica
Algunos ensayos clínicos han ofrecido buenos
resultados de esta técnica para prevenir la neumo-
nía asociada a ventilación mecánica (RR 0.46, IC al
95%: 0.23-0.93, NNT: 7). Su realización se lleva a
cabo de forma continua mediante tubos endotra-
queales diseñados a tal efecto.
Pulsioximetría
La pulsioximetría constituye un método no invasivo
que pretende evaluar el valor de saturación arterial
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Página 36
Procesos respiratorios
de oxihemoglobina. La medición se produce por
espectrofotometría, cuantificando el haz de luz que
es absorbido por la oxihemoglobina. Las lecturas del
sensor en el dedo han dado mejores resultados que
en la nariz o el oído externo (Jensen et al, 1998).
Indicaciones
◆ Necesidad de monitorizar la saturación arterial
de oxihemoglobina.
◆ Necesidad de evaluar la respuesta de la satura-
ción arterial de oxihemoglobina a distintas inter-
venciones.
Contraindicaciones y complicaciones
La pulsioximetría está considerada un procedi-
miento bastante seguro, pero se deben guardar pre-
cauciones especiales en situaciones de posible falsa
lectura: factores como la ictericia, presencia de car-
boxi o metahemoglobina, pigmentación de la piel,
frialdad de extremidades o hipoperfusión distal,
movilizaciones, contrastes intravasculares, exposi-
ción de la sonda de medición a la luz ambiental
durante la medición o esmalte de uñas (AARC
Guidelines, 1991). La hiperbilirrubinemia hace bas-
tantes años que se ha demostrado que no afecta a la
validez de las lecturas de SpO2 (Chelluri et al, 1991;
Veyckemans et al, 1989).
Pueden aparecer alteraciones en la piel del lugar
donde se realiza la medición (úlceras, enrojeci-
miento…) debido a una mala manipulación y cui-
dados inapropiados.
Capnometría/capnografía
Consiste en la monitorización de la concentración
de dióxido de carbono en los gases exhalados por
un paciente sometido a VM. El análisis puede ser
dentro de la misma vía aérea (inserto en el circuito
de gases) o se pueden extraer muestras periódicas y
analizarlas en dispositivos aparte del VM. El pará-
36
metro de mayor utilidad que se evalúa en la capno-
metría es el CO2 exhalado al final del volumen tidal
(PetCO2), en el cual se acumula la mayor concen-
tración de CO2 justo antes del inicio de la inspira-
ción (McArthur, 2003). Si la medición se muestra
en una interfaz o en un registro continuo, a la téc-
nica se le denomina capnografía.
Indicaciones
Es necesario evaluar individualizadamente qué
pacientes necesitan capnometría, destacando las
siguientes indicaciones (AARC Clinical Practice
Guideline, 2003):
◆ Monitorización de la gravedad de una enferme-
dad pulmonar.
◆ Evaluación de la respuesta a los parámetros ven-
tilatorios programados, en especial cuando se
pretende mejorar el espacio muerto y la relación
V/Q.
◆ Descartar la penetración del tubo endotraqueal
en la vía digestiva en caso de duda.
◆ Monitorización continua de la integridad del cir-
cuito ventilatorio.
◆ Evaluación de la efectividad de la VM mediante
el análisis de la diferencia entre CO2 exhalado y
CO2 en plasma.
◆ Monitorización del flujo sanguíneo pulmonar,
sistémico y coronario.
◆ Evaluación de la tasa metabólica del paciente y/o
la ventilación alveolar.
No constituye en ninguna instancia un sustituto de
la gasometría arterial y su fiabilidad se puede ver
alterada en situaciones como:
◆ Presencia de concentraciones muy elevadas de
oxígeno u óxido nítrico.
◆ En presencia de helio, los valores de concentración
de CO2 pueden aparecer falsamente elevados.
◆ Los modos de ventilación de alta frecuencia.
◆ El freón contenido en algunos dosificadores
inhalados.
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Página 37
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
◆ La presencia de secreciones, un tubo endotra-
queal excesivamente largo.
◆ El uso de filtros entre la vía aérea y la cámara de
recogida de muestras de gas.
◆ Fugas de gas en el circuito.
Su uso requiere una adecuada calibración del cap-
nómetro, así como el mantenimiento correcto de la
integridad del mismo, sobre todo en los insertados
en el circuito respiratorio, ya que pueden dar lectu-
ras erróneas por condensación de agua (fallo del
calentador del capnógrafo), impregnación de secre-
ciones o fugas en el circuito de gases.
En la actualidad no está claro su uso indiferenciado
para cualquier paciente sometido a ventilación
mecánica, aunque sí parece clara su indicación
como método de comprobación de la intubación,
siendo, por ejemplo, un estándar en las recomenda-
ciones de las guías de anestesia para su uso intrao-
peratorio (American Society of Anesthesiologists,
1998) o de más reciente aparición en urgencias
como método de verificación de la ubicación del
tubo endotraqueal (American College of Emergency
Physicians, 2002; Guidelines 2000 for Cardio-
pulmonary resucitation, 2000).
Decúbito prono
Esta técnica, de reciente implantación, tiene como
objetivos:
◆ Mejorar la oxigenación.
◆ Mejorar la mecánica respiratoria.
◆ Homogeneizar el gradiente de presión pleural, el
insuflado alveolar y la distribución de la ventilación.
◆ Aumentar el volumen pulmonar y reducir las
atelectasias.
◆ Facilitar el drenaje de secreciones.
◆ Reducir las lesiones asociadas a la ventilación
mecánica.
La oxigenación mejora aproximadamente entre el
70% y el 80% de los pacientes con SDRA, a la vez
37
que se reduce la duración de la ventilación mecáni-
ca en una semana de promedio (Pelosi et al, 2002).
Real y Enrique (2002) describen el procedimiento
del siguiente modo:
◆ Explicar la técnica al paciente en caso de que sea
posible o bien a la familia, informando de las
complicaciones previsibles, como la deformidad
facial.
◆ Suspender la nutrición enteral, comprobar la
permeabilidad de la sonda nasogástrica, confir-
mar que no hay contenido en el estómago y
conectar la sonda nasogástrica a bolsa para forzar
el vaciado gástrico y evitar el reflujo.
◆ Realizar la higiene del paciente por la cara ventral
y colocar la cama en posición horizontal.
◆ Realizar las curas de heridas situadas en la parte
ventral incluyendo el cambio de apósitos de los
drenajes y su vaciado, también los apósitos de los
accesos vasculares, comprobando su fijación y
valorando la colocación de alargaderas en los
catéteres vasculares o de bolsas colectoras en dre-
najes o heridas muy exudativos.
◆ Limpiar, lubrificar y ocluir con apósitos ambos
ojos.
◆ Decidir hacia qué lado se girará al paciente. Se
elegirá girarle hacia donde se encuentra el venti-
lador, o bien hacia el lado contrario donde se
encuentra el acceso venoso, de tal manera que al
girar la mayor parte de las tubuladuras y equipos
queden por encima del paciente.
◆ Recolocar las bombas de perfusión endovenosas
en el lado de la cama donde vaya a quedar situa-
do después el acceso venoso, previendo la manio-
bra para que los equipos de infusión endoveno-
sos no obstaculicen el giro.
◆ Colocar la bolsa de orina pinzada y los drenajes
torácicos a los pies de la cama, de manera que
queden entre las piernas y no entorpezcan el giro.
◆ Comprobar la fijación del tubo endotraqueal y la
holgura suficiente de las tubuladuras del ventilador.
◆ Aspirar secreciones bronquiales y la cavidad bu-
cal.
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:43 Página 38
Procesos respiratorios
◆ Valorar junto al médico la necesidad de sedo-anal-
gesia y de aumentar la FiO2 durante la ejecución.
◆ Retirar los electrodos del monitor y desconectar
todos los cables de medición que no sean impres-
cindibles; puede ser suficiente el mantener una
pulsioximetría transcutánea durante el giro.
◆ Durante toda la maniobra, la enfermera respon-
sable del paciente debe sujetar el tubo endotra-
queal, la sonda nasogástrica y la vía venosa, diri-
giendo la operación desde la cabecera de la cama.
A los lados de la cama se situarán uno o dos cela-
dores, según la corpulencia del paciente, y una
auxiliar de enfermería para apoyar la maniobra.
◆ Desplazar al paciente hasta el extremo de la cama
contrario al sentido del giro.
◆ Situar el brazo que queda en el centro de la cama
con la palma de la mano hacia arriba y debajo del
glúteo para evitar luxaciones de hombro y girar
al paciente hasta dejarlo en posición decúbito
lateral en el centro de la cama (Ver Imagen 11).
◆ Colocar las almohadas en la cama junto al
paciente a la altura de las escápulas, de la cadera
y de los tobillos. A la altura de la cabeza se situa-
rá un empapador para la saliva y debajo de él un
rodete o una toalla.
◆ Girar al paciente sobre las almohadas en decúbi-
to prono.
◆ Centrar al paciente en la cama comprobando la
correcta alineación corporal (Ver Imagen 12).
◆ Volver a monitorizar las constantes, comproban-
do la correcta ventilación y el estado hemodiná-
© J. López
Imagen 11. Girar al paciente hasta dejarle en posición
de decúbito lateral
38
mico, valorando la realización de nuevas calibra-
ciones.
◆ Revisar la situación del tubo endotraqueal y el
funcionamiento de accesos vasculares y drenajes.
◆ Colocar la cabeza y los brazos en posición fisio-
lógica y la cama en posición anti-Trendelemburg
(10 a 15º de inclinación) para evitar el reflujo
gastroesofágico y disminuir el edema facial.
◆ Situar la bolsa de orina en un lateral de la cama
pasando la tubuladura por debajo de la pierna y
manteniendo la sonda urinaria entre las piernas,
despinzarla.
◆ Reanudar la nutrición enteral y recolocar apara-
tos si fuese preciso.
◆ Registrar el procedimiento y las incidencias
durante el mismo.
El tiempo de permanencia en decúbito prono es
muy variable en los estudios analizados, ya que
oscila entre los 30 minutos y las 42 horas. La mejo-
ra de la oxigenación ocurrió en el 69% de los
pacientes de la revisión de Curley (1999), siendo los
beneficios de carácter acumulativo. Las yatrogenias
fueron escasas y el edema facial fue la complicación
más frecuente, junto con las úlceras por presión, en
los estudios que mayor tiempo tuvieron a los
pacientes en decúbito prono (Curley, 1999). Pese a
todos estos resultados positivos, la técnica del decú-
bito prono aún no ha conseguido disminuir la mor-
talidad de los pacientes críticos (Gattinoni et al,
2001).
© J. López
Imagen 12. Centrado del paciente en cama con correcta
alineación corporal
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 39
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
Está contraindicada en:
◆ Fracturas vertebrales inestables con tracción
esquelética.
◆ Presión intracraneal elevada.
◆ Situación hemodinámica inestable.
◆ Grandes quemados.
◆ Heridas abiertas en la zona ventral o en la cara.
◆ Fracturas pélvicas.
Rehabilitación respiratoria
Tos asistida
Consiste en una maniobra intencional indicada en
situaciones de limpieza ineficaz de la vía aérea que
intenta imitar las características de una tos efectiva.
Comprende fundamentalmente dos maniobras: la
técnica de espiración forzada (TEF) y la tos asistida
(AARC Clinical Practice Guideline, 1993). La pri-
mera implica la realización de espiraciones forzadas
de volumen bajo-medio, con la glotis abierta, segui-
das de un periodo de reposo, con respiración dia-
fragmática. Este ciclo se repite hasta que se consigue
la eliminación de secreciones de la vía aérea. La tos
asistida es la aplicación de presión externa en la
región epigástrica o en la caja torácica de forma sin-
cronizada con la espiración.
Indicaciones
◆ Todas aquéllas que comportan limpieza ineficaz
de la vía aérea y sus consecuencias (atelectasia,
por ejemplo).
◆ Profilaxis de complicaciones respiratorias posto-
peratorias.
◆ Higiene bronquial rutinaria de pacientes con
fibrosis quística, bronquiectasias, EPOC, lesión
medular.
◆ Como parte de otras técnicas, tales como el dre-
naje postural o el inspirómetro incentivador.
◆ Obtención de muestras de esputo.
39
Contraindicaciones
Son raras, siendo por lo general situaciones graves
como la hipertensión intracraneal, la isquemia
coronaria aguda o la lesión medular inestable. En el
caso de la tos asistida, en presencia de patología
abdominal, no se realizará (aneurisma aórtico
abdominal, hernia de hiato, hemorragia digestiva
alta (HDA), así como en el embarazo, presencia de
osteoporosis o neumotórax).
No existen datos sobre qué frecuencia es la más indi-
cada para la tos asistida, se recomienda por tanto
aplicarla a demanda, individualizando en cada caso
y siempre en conjunción con otras medidas.
Drenaje postural
Consiste en la movilización de secreciones desde los
segmentos bronquiales mediante posiciones corpo-
rales que puede ir acompañado o no de percusión
y/o vibración torácica. Además, favorece la dinámica
de la ventilación-perfusión en determinadas situa-
ciones y mejora la capacidad funcional residual
(Stiller et al, 1990).
El procedimiento suele indicarse en situaciones de
limpieza ineficaz de la vía aérea o en situaciones
más graves de atelectasia o, incluso, cavitación pul-
monar. Se ha constatado que muchas veces la técni-
ca se aplica por rutina y está sustentada en pocas
evidencias, siendo utilizada en muchas ocasiones
sin estar indicada (Eid et al,1991).
La base de la técnica consiste en situar el segmento
que se quiere drenar por encima de la carina tra-
queal correspondiente, de manera que la gravedad
pueda actuar sobre las secreciones acumuladas en
ese lugar. No hay consenso sobre el tiempo de per-
manencia en las distintas posiciones, aunque
muchos autores recomiendan intervalos de entre
cuatro y seis horas, si bien deberá valorarse perma-
nentemente la tolerancia del paciente.
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 40
Procesos respiratorios
Indicaciones
◆ Deterioro de la movilidad en cama.
◆ Atelectasias.
◆ Presencia de vía aérea artificial.
◆ Limpieza ineficaz de la vía aérea.
◆ Enfermedades tipo fibrosis quística, bronquiec-
tasia o cavitación pulmonar –su indicación en
estos casos actualmente resulta controvertida
(Van der Schans et al, 2006)–.
Contraindicaciones
Esta intervención puede producir hemorragias,
aumento de la presión intracraneal, hipoxia, dolor
costal, vómitos y aspiración, broncoespasmos y
arritmias. Por tanto, debe evitarse en las siguientes
situaciones, pudiéndose dar estas contraindicacio-
nes como absolutas y relativas:
◆ Absolutas:
- Lesión craneal o cervical inestable.
- Hemorragia activa con inestabilidad hemodi-
námica.
◆ Relativas:
- Hipertensión intracraneal > 20 mmHg.
- Lesión o cirugía espinal reciente.
- Hemoptisis.
- Empiema.
- Fístula bronco-pleural.
- Derrame pleural.
- Embolismo pulmonar.
- Confusión aguda.
- Intolerancia postural.
- Fractura costal.
- Algunas heridas quirúrgicas.
Durante su realización se deberá observar estrecha-
mente el patrón hemodinámico del paciente, así
como el respiratorio, mediante monitorización y
auscultación. En pacientes con hipertensión intra-
40
craneal habrá que vigilar la presión de este espacio
durante la técnica.
Percusión-vibración torácica
Consiste en la aplicación de energía cinética directa
sobre la pared torácica y el parénquima pulmonar
(indirectamente). Se puede llevar a cabo mediante
palmadas con las manos huecas o con dispositivos
mecánicos vibratorios, sin que haya evidencia de
unos sobre otros en la actualidad.
La vibración se aplica siempre sobre el área que se
pretende drenar, evitando prominencias óseas y la
presión directa sobre vísceras.
Contraindicaciones
◆ Enfisema subcutáneo.
◆ Anestesia epidural reciente.
◆ Injerto cutáneo reciente en el tórax.
◆ Quemaduras o heridas abiertas en el tórax.
◆ Inserción reciente de marcapasos.
◆ TBC pulmonar.
◆ Contusión pulmonar.
◆ Osteoporosis/osteomielitis.
◆ Coagulopatía.
◆ Broncoespasmo.
◆ Manifestaciones del paciente de dolor torácico.
Espirómetro incentivador
Técnica encaminada a imitar el suspiro o el bostezo
mediante la estimulación del paciente a realizar pro-
fundas inspiraciones de carácter prolongado, me-
diante el uso de un dispositivo que le proporciona
información retroalimentada de la efectividad de su
maniobra (AARC Clinical Practice Guideline, 1991).
El objetivo es incrementar el volumen inspiratorio, la
funcionalidad de la musculatura respiratoria y resta-
blecer el patrón normal de insuflación pulmonar.
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 41
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
Indicaciones
Presencia de situaciones que predisponen a la for-
mación de atelectasias:
◆ Cirugía abdominal y torácica.
◆ Cirugía en pacientes con EPOC.
◆ Presencia constatada de atelectasias.
◆ Presencia de problemas pulmonares de carácter
restrictivo.
Contraindicaciones
No colaboración del paciente, deterioro cognitivo,
disnea franca, estoma traqueal (contraindicación
relativa).
Complicaciones
◆ Mal uso del dispositivo y desconocimiento de la
técnica.
◆ Hiperventilación.
◆ Barotrauma.
◆ Dolor refractario.
◆ Hipoxia por retirada de la mascarilla de O2 para
hacer el ejercicio.
◆ Broncoespasmo.
◆ Fatiga.
Se deberá educar al paciente en su uso y presenciar
cómo realiza las sesiones hasta comprobar que las
hace correctamente. Posteriormente, habrá que
constatar la frecuencia de las sesiones, así como la
duración de las mismas y una evaluación periódica
de los volúmenes inspiratorios alcanzados. Hay
autores que recomiendan de cinco a diez respira-
ciones por sesión, como mínimo, cada hora, en
horario diurno.
Pese a ser una intervención de uso extendido, una
revisión sistemática reciente no ha hallado ningu-
na asociación entre el uso del inspirómetro incen-
41
tivador y la disminución de complicaciones pul-
monares en pacientes sometidos a cirugía cardiaca
o abdominal superior (Overend et al, 2001). No
existen datos tan contundentes en otro tipo de
pacientes.
Ventilación mecánica
Constituye la técnica de soporte respiratorio más
empleada en las UCI, aunque hay una proliferación
de indicaciones, usos y modos de ventilación que
hace difícil categorizar tipos de ventilación y patro-
nes de utilización. Esteban et al (2000) han realiza-
do un importante estudio en el que a lo largo de 412
UCI de todo el mundo han detectado de forma
transversal un 39% de prevalencia de uso de esta
técnica en los pacientes ingresados en cuidados
intensivos, más frecuentemente aplicada en hom-
bres y con una edad media de 61 años y una dura-
ción media de la técnica de siete días.
Es una medida de soporte que se instaura para sus-
tituir o complementar la función respiratoria, para
lo cual se precisa de un dispositivo electro-neumá-
tico denominado ventilador mecánico (VM) (Ame-
rican Association of Respiratory Care, 1992). Es muy
importante recalcar que sólo consiste en una medi-
da de soporte, no en un procedimiento terapéutico
y que suple a la ventilación, pero no realiza inter-
cambio de gases, de ahí la incorrección del uso del
término “respirador”.
Objetivos
En la conferencia de consenso de 1994, se estable-
cieron los siguientes (Slutsky, 1994):
Fisiológicos
◆ Mantener o manipular el intercambio gaseoso:
ventilación alveolar (pCO2, pH), oxigenación
arterial (pO2, SatO2, CaO2).
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 42
Procesos respiratorios
◆ Incrementar el volumen pulmonar: capacidad
residual funcional, insuflación pulmonar al final
de espiración.
◆ Reducir o modificar el trabajo respiratorio (re-
poso de la musculatura respiratoria).
Clínicos
◆ Revertir la hipoxia y el consumo de oxígeno.
◆ Revertir acidosis respiratoria (pH bajo y pCO2
alta).
◆ Aliviar el deterioro respiratorio consecuente a
determinadas patologías, en tanto que ésta re-
vierte.
◆ Prevenir o revertir atelectasias.
◆ Permitir sedación y/o bloqueo neuromuscular.
◆ Reducir presión intracraneal.
◆ Estabilizar la pared torácica (en la pérdida de la
integridad de ésta).
Indicaciones clínicas de ventilación mecánica
◆ SDRA.
◆ Fístula bronco-pleural.
◆ Traumatismo craneoencefálico.
◆ Enfermedad neuromuscular.
◆ Isquemia miocárdica y fallo de bomba.
◆ EPOC/asma/enfisema.
◆ Postoperatorio.
◆ Enfermedad pulmonar unilateral (rara).
◆ Post-RCP sin recuperación de respiración.
◆ Anestesia general.
Clasificación de los ventiladores mecánicos
Una clasificación de los VM debe describir, en tér-
minos generales, cómo funciona cada ventilador,
para poder hacer distinciones entre ellos. Por otra
parte, con una clasificación sólida es posible apren-
der y valorar las nuevas incorporaciones tecnológi-
cas. La Asociación Americana de Cuidados Res-
piratorios (AARC) propuso una clasificación basa-
da en la ecuación de la dinámica respiratoria:
42
P=V/C+FxR
P: presión, V: volumen, C: compliance, F: frecuencia, R:
resistencia
En una respiración espontánea, la musculatura res-
piratoria genera una presión suficiente como para
crear un flujo de aire que penetra en la vía aérea
para expandir el volumen pulmonar.
Partiendo de esta ecuación y asumiendo resistencia
y compliance como constantes, se podrán clasificar
los VM según qué variable de la ecuación (V, F, P)
permanece dependiente o independiente. De este
modo, si la variable independiente es:
◆ La presión, se tendrá un VM controlado por pre-
sión.
◆ El volumen, el VM será controlado por volumen.
◆ El flujo, será un VM controlado por flujo.
Si ninguna de las tres es independiente, el ventila-
dor es controlado por tiempo.
¿En qué momento del ciclo respiratorio se ejerce ese
control? Si se divide el ciclo ventilatorio en cuatro
fases:
CAMBIO DE ESPIRACIÓN A INSPIRACIÓN → INSPIRACIÓN →
CAMBIO DE INSPIRACIÓN A ESPIRACIÓN → ESPIRACIÓN
De aquí surge la denominación variable de fase, que
es una cualidad física (presión, volumen, flujo o
tiempo) ajustada, medida y/o usada para manipu-
lar alguna fase del ciclo ventilatorio. Se distinguen
cuatro fases básicas (Ver Imagen 13):
◆ Trigger: inicio de la ventilación (esfuerzo inspira-
torio detectado mediante caída de presión, volu-
men o flujo).
◆ Límite: valor prefijado para la presión, volumen
o flujo que no puede ser sobrepasado en la inspi-
ración.
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 43

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

Límite
Presión

INSPIRACIÓN Límite ESPIRACIÓN

Durante la inspiración, presión, volumen y flujo
Ciclado van aumentando por encima de la línea basal espi-
ratoria, hasta llegar a un límite prefijado. Cada tipo
de VM puede limitar el valor de una o más variables
a una cifra prefijada (por ejemplo: límite de volu-
Línea basal
men de 650 ml y presión y flujo variables o bien
Trigger límite de presión de 35 cm de H2O, volumen y flujo
variables, etc).
Tiempo

Imagen 13. Fases del ciclo ventilatorio

Ciclado

Supone el fin de la inspiración y el cambio a espira-

◆ Ciclado: finalización de la inspiración y cambio a
espiración.
◆ Línea basal: valor inicial de la variable medida.
Trigger
La mayoría de los VM funcionan sensando un
esfuerzo inspiratorio mínimo del paciente. Este
esfuerzo es detectado por los VM, habitualmente,
como una caída de presión o una unidad de tiempo
transcurrido. Así, la inspiración se inicia cuando la
presión alcanza el valor predeterminado en el ven-
tilador (siempre menor de 0) o ha pasado el tiempo
prefijado.
ción. Muchas veces, si no hay una pausa inspirato-
ria, este punto coincide con el límite prefijado, pero
no siempre es así; de hecho, la confusión de ambas
variables está muy generalizada. En la práctica, la
clasificación de los VM se hace con referencia al
tipo de variable que permanece independiente
durante el ciclado (Ver Imagen 14).
Así pues, en resumen, los VM se clasifican según
qué variable (presión, flujo, volumen o tiempo)
permanece independiente (manipulable) durante
las distintas fases, pudiendo establecerse la clasifica-
ción que figura en la Tabla 11.

Flujo y volumen tan sólo son usados para sensar en

ventiladores más modernos. El flujo es mucho más
Presión

sensible al esfuerzo inspiratorio del paciente que la INSPIRACIÓN Límite Ciclado ESPIRACIÓN
presión, con lo cual, se disminuye ostensiblemente
el trabajo respiratorio que debe realizar el enfermo
para disparar el VM. Como contrapartida, esta sen-
sibilidad tan elevada conlleva la detección de arte-
factos (movimientos del circuito respiratorio) Línea basal
como “falsos esfuerzos inspiratorios” del paciente. Trigger
El sensado de volumen es menos susceptible de
captar tales artefactos. Este parámetro tiene elevado
valor por su implicación en el esfuerzo muscular Tiempo

que debe realizar el paciente para adaptarse al ven- Imagen 14. Fases del ciclo ventilatorio sin pausa inspiratoria
tilador. (coincidencia de límite y ciclado)

43
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 44

Procesos respiratorios

TABLA 11 ◆ Clasificación de ventiladores mecánicos

Trigger Límite Ciclado

PRESIÓN VM sensado por presión VM limitado por presión VM ciclado por presión

VOLUMEN VM sensado por volumen VM limitado por volumen VM ciclado por volumen

FLUJO VM sensado por flujo VM limitado por flujo VM ciclado por flujo

TIEMPO VM sensado por tiempo VM limitado por tiempo VM ciclado por tiempo

Por último, existe un tipo de variables denominadas
condicionales, que son aquellas que el “control inte-
ligente” del ventilador examina antes de entregar
una respiración. El tipo de variable condicional
determina una de las opciones de patrones respira-
torios disponibles. Así, en modo SIMV, el ventilador
escoge entre la opción mandatoria o espontánea, en
función de las demandas del paciente; en modo
MMV, el VM analiza si el volumen minuto produ-
asistencial, dada la gran cantidad de información
que proporcionan.
Circuito de gases y válvulas (Ver Imagen 15)
Los VM precisan una fuente eléctrica, otra de oxí-
geno y otra de aire comprimido para su funciona-
© J. López

cido por el enfermo es suficiente o requiere ayuda

mecánica; en modo CMV + SUSPIRO, el VM dis-
tingue cada cierto número de respiraciones entre el
volumen tidal y el volumen suspiro.

Funcionamiento de un ventilador mecánico

El funcionamiento del ventilador corre a cargo del

circuito de control. Los VM de última generación
contienen unidades con microprocesadores que
emplean un software prefijado para dirigir su fun-
cionamiento. Así, continuamente obtienen infor-
mación del rendimiento de cualquier punto del cir-
cuito respiratorio, activando los mecanismos nece-
sarios para mantener el patrón ventilatorio estable-
cido si se produce alguna variación, o bien, dispa-
rando los sistemas de alarma si la situación desbor-
da estos mecanismos. Como consecuencia, se ha
logrado una mejora de la seguridad y del tiempo de
vigilancia del enfermo conectado a ventilación
mecánica pero, por otro lado, ello exige una moni-
torización más exhaustiva por parte del personal Imagen 15. Circuito de gases, válvulas y sensores

44
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 45
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
miento (INPUT). Los gases penetran en el VM y se
almacenan en un fuelle o bolsa reservorio, a una
presión constante (denominada presión de trabajo
en algunos modelos). Desde el fuelle se va enviando
un flujo de gas, según las necesidades y programa-
ción establecidas, hacia la rama inspiratoria (proce-
sado), controlándose este flujo a través de un trans-
ductor y una válvula inspiratoria, la cual se abre en
el momento de la inspiración (OUTPUT). Una vez
finalizada ésta, el paciente exhala el aire y es recogi-
do en la rama espiratoria, siendo analizados, tam-
bién, presión y flujo espiratorios. El control espira-
torio se realiza a través de una válvula espiratoria
que se abre para permitir el paso del aire y se cierra
en la inspiración. El aire espirado sale a ambiente a
través de una válvula sin retorno (Bernard et al,
1994). Se desprende, por tanto, la trascendencia del
correcto funcionamiento de las válvulas inspirato-
ria y espiratoria (Ver Imagen 16).
Mandos del ventilador
Independientemente de la marca o casa comercial
distribuidora, todos lo VM incorporan una serie de
mandos externos indispensables para manipular el
circuito de control, las variables de fase, las fuentes
del input, etc. Por lo general, se agrupan del modo
que se recoge en la Tabla 12.
Válvula inspiratoria
PROCESADO
OUTPUT
Ventilador
mecánico
Válvula inspiratoria
Imagen 16. Flujo de gases en ventilación mecánica
45
El panel de control alberga todos los mandos que per-
miten la programación de los parámetros que se
desean entregar en cada ventilación y determina todo
el procesado del input. El panel de alarmas dispone
habitualmente de mandos para vigilar desviaciones
de los parámetros programados, los cuales pueden ser
vigilados a través del panel de monitorización. En
cada ventilador y según qué fabricantes, estos man-
dos pueden estar dispuestos de un modo u otro, pero
siempre con la misma finalidad (Ver Imagen 17).
Mandos más frecuentes del panel de control
◆ Frecuencia: regula el número de respiraciones
mecánicas en un minuto. En algunos modelos se
desdobla la regulación de la frecuencia, dedican-
do uno específicamente al modo SIMV.
◆ Volumen tidal: fija el volumen (en ml) que se
entrega en cada inspiración.
◆ FiO2: fracción de oxígeno inspirado. Desde el
21% al 100%.
◆ Relacion I:E: ajusta la duración de la inspiración
y la espiración, la cual puede expresarse en por-
centajes o en fracción. Con el mando pausa o pla-
teau se añade un intervalo de retención de la ins-
piración (Ver Tabla 13).
◆ Trigger/sensibilidad: delimita el nivel de presión
negativa que tiene que generar el paciente para
INPUT
Aire
comprimido
O2
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 46

Procesos respiratorios

TABLA 12 ◆ Mandos del ventilador

Modo de ventilación
Frecuencia respiratoria
Volumen tidad
FiO2
Relación I:E/pausa inspiratoria
PANEL DE CONTROL
Trigger
PEEP/CPACP
Selector de flujo
Nivel de presión inspiración
Funciones especiales

Alarma de volumen minuto (superior e inferior)

Alarma de oxígeno (superior e inferior)
Alarma de presión (superior e inferior)
PANEL DE ALARMAS Alarma de frecuencia respiratiria
Alarma de fluido electro-neumático
Alarma de apnea
Silenciador de alarma (2 min)

Volumen minuto (inspirado y espirado)

Presión en vía aérea: pico, media y meseta
Nivel de oxígeno
Nivel de PEEP/CPACP/presión en vía aérea
PANEL DE MONITORIZACIÓN
Frecuencia espontánea/mecánica
Relación I:E
Volumen inspirado/espirado
Curvas de ventilación
© J. López

Imagen 17. Ejemplo de mandos de un ventilador (vista parcial de mandos de control, monitorización y alarma)

46
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 47
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
TABLA 13 ◆ Distintos ratios de I/E y su correspondencia en porcentajes
Inspiración % Pausa %
20 0 80
25 10
33 10
33 0 66
iniciar la inspiración. Puede regular, en algunos
modelos, el nivel de flujo o volumen que debe
generar el paciente para iniciarla.
◆ Nivel de PEEP/CPACP: establece el nivel de pre-
sión positiva al final de la espiración. Cuando se
está en modo espontáneo, con este mando se fija
el nivel de presión positiva continua en la vía
aérea (CPACP).
◆ Presion de soporte/paid/nivel de presión INSP:
cualquiera de las tres denominaciones hace refe-
rencia al mando que modula el grado de ayuda o
soporte, en forma de flujo, durante la inspiración
en los modos SIMV+PS, PSV. En el modelo
Servo 900 C, también sirve para fijar el límite en
el modo “Presión Controlada”.
◆ Modo de ventilacion: selecciona el patrón venti-
latorio: CMA, CMVa, SIMV, PC, PSV, MMV, etc.
◆ Selectores de flujo: permite escoger el patrón de
flujo: cuadrado, acelerante, decelerante, sinusoi-
dal, etc.
◆ Reguladores de flujo: en algunos modelos es
posible regular el caudal de flujo en la vía aérea
en l/m.
◆ Funciones especiales: abarca variantes como el
sensado por flujo, la función HOLD (se detiene
el ciclo en la inspiración o espiración al pulsar
este mando, según necesidades de medición de
autoPEEP, compliance, resistencia, radiografías
torácicas, canalización de la vena subclavia,
nebulizadores, respiraciones mandatorias adicio-
nales, intercambio rápido de gases, autocalibra-
do, etc.).
47
Espiración % I:E
1:4
65 1:3
56 1:1.3
1:2
Mandos del panel de alarmas
El propósito de las alarmas de un VM no es otro
que prevenir sucesos, entendiendo éstos como cam-
bios en el estado del paciente, detectables por el
VM, pudiendo ser de origen mecánico o clínico
(Chatbburn, 1992). En principio, cualquier variable
puede ser monitorizada con alarmas, pero lo más
racional es la vigilancia continua de:
◆ Función electroneumática.
◆ Variables de control y de fase.
◆ Oxígeno inhalado/CO2 exhalado.
Lo habitual es que los ventiladores dispongan de
alarmas de input (suministro de gases y electrici-
dad), alarmas de procesado (generación de flujo,
volumen y presión a la frecuencia necesaria) y de
output (entrega del gas en la vía aérea del paciente).
Toda alarma ha de cumplir unos requisitos míni-
mos:
◆ Fijar las condiciones que la activan.
◆ Tener respuesta acústica y visual.
◆ Indicar cuándo es necesaria la reprogramación
de la alarma.
◆ Poseer la capacidad de generar una respuesta del
VM a situaciones de urgencia.
Las situaciones de alarma que se pueden generar se
presentan en las Imágenes 18 y 19 y las actuaciones
a desarrollar en la Imágenes 20, 21 y 22.
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 48

Procesos respiratorios

¿Alarma?

¿Aire comprimido? ¿Oxígeno? ¿Electricidad?

1º Revisar fuente
2º Comprobar suministro central, gases y/o eléctrica
3º Cambiar el VM

Imagen 18. Algoritmo de actuación ante alarmas de input

Superior ¿Alarma? Inferior

Célula O2 Programación alarma

Comprobar

Imagen 19. Algoritmo de actuación ante alarma de output: oxígeno

Superior PRESIÓN: ¿alarma? Inferior

¿Tos? Observar Reconectar ¿Desconexión?

¿Vía aérea obstruida? Permeabilizar vía aérea Corregir ¿Fuga?

¿Causa clínica? Valorar ¿Causa clínica?

¿Programación correcta? Cambiar ventilador ¿Programación correcta?

Imagen 20. Algoritmo de actuación ante alarma de output: presión

48
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 49

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

Superior VOLUMEN: ¿alarma? Inferior

Valorar
¿Taquipnea? Observar (especial atención en ¿Bradipnea?
modos espontáneos)

¿Vía aérea obstruida? Permeabilizar vía aérea Corregir ¿Fuga?

¿Causa clínica? Valorar ¿Causa clínica?

¿Programación correcta? Cambiar ventilador ¿Programación correcta?

Imagen 21. Algoritmo de actuación ante alarma de output: volumen o flujo

¿Alarma?

¡Ciclado incorrecto!

¿Presión? ¿Causa explicable por output? ¿Volumen?

Sí Sí
No

Actuar según algoritmo Actuar según algoritmo

correspondiente correspondiente
1º Comprobar válvulas
2º Comprobar calibración
3º Si persiste cambiar el VM

Imagen 22. Algoritmo de actuación ante alarma de procesado

Panel de monitorización Accesorios del ventilador mecánico

Es el elemento donde los fabricantes suelen presen-
tar más diversidad por razones lógicas de competi-
tividad en el mercado. La variedad es amplia pero,
por lo general, hay elementos básicos de monitori-
zación que resultan indispensables desde el punto
de vista de la seguridad del paciente (Ver Imagen
23).
◆ Monitor de presión en la vía aérea (pico, media,
final…).
◆ Monitor de flujo (volumen/minuto).
◆ Monitor de volumen (inspirado, espirado…).
Son elementos externos que ayudan a la realización
de la ventilación mecánica:
◆ Tubos corrugados: son tubos de longitud varia-
ble (no conviene que sea excesiva), uno inspira-
torio y otro espiratorio, que conducen el gas
desde la máquina al paciente y viceversa. Se unen
en el extremo proximal al paciente. Estos tubos
deben ser reemplazados entre cada uso y, hasta
ahora, el CDC recomendaba su cambio cada 48
horas en el mismo paciente (Centers for Disease
Control and Prevention, 1997), pero Cook et al,

49
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 50
Procesos respiratorios
© J. López
Imagen 23. Ejemplo de paneles de monitorización
un año más tarde, no hallaron diferencias en su
revisión sistemática, entre los cambios cada 48
horas, una semana o durante el tiempo de dura-
ción de la ventilación mecánica, hecho corrobo-
rado por otros autores (Stamm, 1998).
◆ Pieza en “Y”: dispositivo que une los extremos
proximales al paciente, de los tubos coarrugados.
◆ Brazos de sujeción.
◆ Conectores: son giratorios y unen la vía aérea
artificial a la pieza en Y o al humidificador (sue-
len ser de tipo Swivel).
◆ Humidificadores: ver apartado siguiente.
Humidificación del gas inspirado
Las consecuencias de una humidificación inade-
cuada de gases son:
◆ Desplazamiento inferior del límite de saturación
isotérmico, con los consiguientes cambios en
compliance y resistencias pulmonares.
50
◆ Caída de la temperatura corporal como conse-
cuencia de la pérdida de calor por la evaporación
del agua que contiene el aire espirado, sobre todo
en pacientes de riesgo: niños, adolescentes y
adultos con trastornos de termorregulación.
◆ Cambios histológicos de la vía aérea, con deshi-
dratación de la mucosa y pérdida del “barrido”
de las células mucociliares.
◆ Retención de esputo y atelectasia.
◆ Trastornos del surfactante.
Tras diez minutos de ventilación con gases secos,
ocurren las primeras alteraciones morfofunciona-
les. El daño aumenta proporcionalmente al tiem-
po de exposición al gas. La recuperación de las
capas superficiales puede llevar dos o tres días, en
tanto que la regeneración de lesiones de mayor
alcance puede necesitar dos o tres semanas. Por
otra parte, la humidificación excesiva también
ocasiona deterioros de la mucosa respiratoria
(Shelly et al, 1988).
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 51
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
El nivel óptimo de humidificación está establecido en
una humedad absoluta de 30 mg de agua/ml de aire
(la AARC recomienda entre 25 y 35 mg/ml) y una
temperatura en la carina traqueal de 30º C a 32º C
(Slutsky, 1994).
Su principio de funcionamiento es tremendamente
sencillo: conservan el calor y la humedad de la espi-
ración y la retornan al gas inspirado, de modo aná-
logo al de las vías aéreas superiores.
La humidificación del gas puede conseguirse me-
diante:
◆ Cubeta con agua por la que se hace pasar el gas
(como en los dispositivos convencionales de oxi-
genoterapia, que únicamente lo humidifican,
pero no lo calientan).
◆ Cubetas de agua con dispositivo de calentamiento.
◆ Intercambiadores de calor y humedad (ICH).
En lo que concierne a la prevención de la neumonía
asociada a ventilación mecánica, los ICH agua en la
revisión de Cook (1998) mostraron mayor efectivi-
dad que las cubetas de agua con calentador (RR
0,41; IC al 95%: 0,20-0,86), aunque sólo en uno de
los cinco ensayos clínicos evaluados. Otra revisión
sistemática posterior ha confirmado estos resulta-
dos (Bench, 2003). No obstante, se ha evidenciado
el aumento de espacio muerto y del trabajo respira-
torio que suponen, lo que dificulta la retirada de la
ventilación en fase de destete (Girault et al, 2003).
Trigger
Ciclado
Límite
MANDATORIA
Imagen 24. Continuum entre modos de ventilación
51
Posteriormente, se ha incidido mucho en la efectivi-
dad del cambio diario de los intercambiadores de
calor-humedad, habiéndose comprobado en varios
ensayos clínicos que la efectividad en el manteni-
miento de la temperatura y humedad del gas perma-
nece si se cambian incluso hasta cada dos o tres días
(Daumal et al, 1999; Boyer et al, 2003) y, en algunos
estudios, hasta una semana (Ricard et al, 2000).
Modos de ventilación mecánica
La ventilación mecánica, al ser una medida de sopor-
te, debe sustituir completa o parcialmente el patrón
respiratorio del paciente. Actualmente, todos los
modos de ventilación permiten, en última instancia,
alguna participación del paciente en el ciclo ventila-
torio, ya sea iniciando la inspiración (triggering) o
estableciendo él mismo el ciclado, la frecuencia, etc.
Si se combinan las fases de la ventilación mecánica
con las variables de la ecuación de la dinámica res-
piratoria, se obtienen los fundamentos de cualquier
modo de ventilación mecánica. Con arreglo a esto,
se podría establecer un continuum entre ventilación
“mandataria”, en la que el inicio, límite y ciclado
son gobernados por el ventilador, y la ventilación
espontánea, en la que todas las fases están regidas
por la persona (Ver Imagen 24).
De acuerdo con este esquema clasificatorio, los dis-
tintos modos de ventilación más importantes son
Trigger
Ciclado
Límite
ESPONTÁNEA
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 52

Procesos respiratorios

los que se recogen en la Tabla 14. No obstante, exis-
ten múltiples variantes en función de cómo se com-
binen las variables del ciclo ventilatorio y de las
opciones escogidas por los fabricantes de los distin-
tos dispositivos de ventilación existentes en el mer-
cado, aunque la disponibilidad de estudios controla-
dos y aleatorizados que demuestren una clara supe-
rioridad de unos sobre otros es escasa.
Asistida/controlada (A/C)
También denominada CMV o IPPV. Cada respira-
ción está realizada por el ventilador: volumen, fre-
cuencia y duración I/E. El ciclado se produce cuando
se ha entregado el volumen programado (siempre
será fijo y lo que variará será la presión en la vía
aérea) y de acuerdo con el intervalo de tiempo que
proporcione la frecuencia respiratoria programada
(por ejemplo, si la frecuencia programada es de 12
rpm, se entregará una respiración cada cinco segun-
dos). Si el paciente es capaz de generar el
trigger programado, puede “disparar” el ventilador
cuantas veces lo genere (por ejemplo, si la frecuencia
programada es de 12 rpm y el trigger es de -3 cm
H2O, si el paciente genera un trigger de -4 cm H2O
seis veces, la frecuencia total será de 18 rpm, aunque
el volumen de las respiraciones disparadas por el
paciente será el programado) (Ver Imagen 25).
En el estudio de Esteban et al (2000) encontraron
una prevalencia de uso de este modo del 47%.

TABLA 14 ◆ Modos de ventilación

Modo Mandatoria Espontánea
Inicio Límite Ciclado Inicio Límite Ciclado

CMVa (ventilación controlada por Pac o Vent

V V/T — — —
volumen) o A/C (asistida-controlada) (según trigger)

SIMV (ventilación mandatoria Pac

V V/T Pac P P
sincronizada intermitente) o Vent

PSV (ventilación con presión de

— — — Pac P F
soporte)

Pac
PCV (ventilación controlada por
o Vent P T — — —
presión)
(según trigger)

Sin PEEP y sin pausa inspiratoria Sin PEEP, con pausa inspiratoria Con PEEP y pausa inspiratoria

Imagen 25. Curva de presión-tiempo en modo CMV

52
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 53
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
Ventilación mandatoria intermitente
sincronizada (SIMV)
En este modo se alternan respiraciones programa-
das (al igual que en la A/C) con respiraciones
espontáneas del paciente, de manera que permite
una ventilación mucho más cómoda para él. Se
emplea para ir disminuyendo progresivamente la
frecuencia programada de cara a la retirada o “des-
tete” de la ventilación mecánica. Su principal incon-
veniente es que los pacientes con incapacidad para
generar ventilación espontánea no pueden ser ven-
tilados en este modo. La frecuencia total será la pro-
gramada más la generada por el paciente. El ciclado
en las respiraciones programadas se produce igual
que en la A/C, mientras que en las espontáneas lo
fija el paciente (Ver Imagen 26).
En el estudio de Esteban et al (2000) encontraron
una prevalencia de uso de este modo del 46%.
Ventilación con presión controlada (PCVa)
Este modo es igual que la A/C en cuanto a control
de la máquina del ciclo respiratorio, sólo que el
ciclado se produce por tiempo y el límite no es el
volumen prefijado, sino una presión determinada
en la vía aérea. Así, en PCV de 30 cm H2O, con Fr
de 14 rpm, el ventilador cambiará de Inspiración a
espiración cuando se alcancen 30 cm. de presión en
Sin PEEP y sin pausa inspiratoria
Periodos espontáneos
Imagen 26. Curva de presión-tiempo en modo SIMV
la vía aérea (el volumen variará según la capacidad
de distensibilidad pulmonar y la permeabilidad de
la vía aérea) y cada 4,2 segundos se producirá una
respiración. Su inconveniente principal es que el
volumen entregado es variable e, incluso, insufi-
ciente en casos de presiones elevadas en la vía aérea
(hipersecreción traqueal, etc.). Si el paciente gene-
ra el trigger programado, la frecuencia, al igual que
en la A/C, es igual a la programada más aquellas
veces que el paciente dispare el ventilador (Ver
Imagen 27).
Ventilación con presión de soporte (PSV)
Este es un modo espontáneo en el que la máquina
genera un flujo de gas hacia la vía aérea del pacien-
te, cuando éste inicia la inspiración, finalizando
este flujo cuando se alcanza una presión prefijada
en la vía aérea. El ciclado se produce cuando decre-
ce el flujo hasta un 20% o 25% del inicial. En este
modo, la frecuencia la decide el paciente, así como
el volumen. Al igual que en el SIMV, si el paciente
no tiene capacidad de generar ventilación espontá-
nea, no se puede recurrir a este modo. Su empleo
fundamental es en aquellos pacientes en fase de
retirada de la ventilación mecánica y requiere una
adecuada vigilancia de la capacidad de ventilación
espontánea (programación segura de alarmas de
volumen-frecuencia).
Sin PEEP, con pausa inspiratoria Con PEEP y pausa inspiratoria
53
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 54
Procesos respiratorios
Sin PEEP
Imagen 27. Curva de volumen-tiempo en modo PCV
Ventilación mecánica no invasiva (VMNI)
Se denomina así a cualquier modo de ventilación
mecánica provista sin insertar una vía aérea artifi-
cial de tipo endotraqueal. En la actualidad hay sufi-
ciente evidencia para recomendar este modo como
primera línea de intervención en los pacientes con
fallo respiratorio secundario a exacerbación de
EPOC, encaminada a evitar la intubación endotra-
queal, ya que reduce la mortalidad y el fracaso tera-
péutico (Ram et al, 2003; Fernández et al, 2003;
Elliot, 2002; Lightowler et al, 2003).
Los modos de ventilación no invasiva más usados
son generalmente limitados por presión: la CPAP,
ventilación con presión positiva en dos niveles (bile-
vel PAP), ventilación proporcional asistida (PAV) y
adiciones, como el uso de la mezcla helio-oxígeno.
En la Conferencia de Consenso sobre Ventilación
Mecánica no Invasiva se decidió incluir como fallo
respiratorio agudo a pacientes con lesión pulmonar
aguda y SDRA, agudizaciones de la obstrucción cró-
nica del flujo aéreo (asma, EPOC), descompensacio-
nes agudas de pacientes con síndrome de hipoventi-
lación por obesidad y edema pulmonar cardiogéni-
co, pacientes que desarrollan fallo respiratorio en el
periodo perioperatorio y cualquier paciente con
dificultad para la retirada de la ventilación mecáni-
ca o en los que la intubación endotraqueal no está
indicada (International Consensus Conferences in
Intensive Care Medicine, 2001).
54
Con PEEP
Una de las claves del éxito de la VMNI reside en la
interfase entre la máquina y la persona, es decir, los
dispositivos de adaptación al paciente, que son
variados y deben individualizarse a las característi-
cas de éste y su tolerancia. De hecho, se han descri-
to complicaciones asociadas a estos dispositivos
tales como úlceras nasales (hasta en un 18% de
casos) (Kramer et al, 1995), eritema facial, fugas,
claustrofobia (Leger et al, 1994) o conjuntivitis en
un 16% de pacientes (Foglio et al, 1992).
Los dispositivos más utilizados son los de mascari-
lla nasal, mascarilla facial, pillow nasal y, más
recientemente, la mascarilla facial total y el dispo-
sitivo de casco o helmet (Díaz y Mayoralas, 2003).
En general, las mascarillas tienen que ofrecer altas
prestaciones en cuanto a estanqueidad, poca resis-
tencia al flujo y generar poco espacio muerto. La
fijación de ésta a la cabeza ha de ser poco comple-
ja, estable y de retirada fácil (sobre todo en situa-
ciones de posible broncoaspiración). Así mismo, el
almohadillado debe ser efectivo en todas las zonas
de contacto de la mascarilla. Suelen estar dotadas
de una almohadilla siliconada o de gel, aunque
pueden utilizarse dispositivos asociados, estando
bastante diseminado el empleo de apósitos hidro-
coloides en las zonas de máxima presión
(Callaghan y Trapp, 1998). Recientemente se han
publicado resultados prometedores con el sellado
de agua para la prevención de úlceras por presión
(Lloys et al, 2003).
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 55

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

Respecto al sistema helmet, consiste en un “casco” - Alto riesgo de aspiración.

envolvente que se adhiere al cuello de forma estan- - Deterioro del estado mental.
ca y permite al paciente de forma cómoda realizar - Imposibilidad para usar mascarillas nasales o
actividades como leer, ver y relacionarse con el faciales.
medio (Antonelli et al, 2002). - Hipoxia refractaria de riesgo vital (PaO2 > 60
mmHg con FiO2 al 100%).
Hillberg y Johnson (1997) definen los siguientes
criterios DE (decisión estándar) para el inicio de la
VMNI: Cuidado del paciente sometido a VMNI

◆ Criterios de inclusión: El éxito de la VMNI depende en gran medida de

- Fallo respiratorio agudo a crónico.
- Edema pulmonar y agudo.
- Insuficiencia cardiaca congestiva con trastor-
nos del sueño relacionados.
la colaboración del paciente. En personas con
ansiedad intensa, que no cooperan o que luchan
permanentemente contra el respirador, puede lle-
gar a ser difícil instaurar este modo de ventila-
ción.

◆ Contraindicaciones relativas: El objetivo del plan de cuidados es detectar las

fuentes de dificultad del paciente ante su situación
- Fracaso en intentos previos de VMNI. para poder intervenir de manera focalizada, lo que
- Inestabilidad hemodinámica o arritmias con favorece la participación de éste en su propio pro-
peligro vital. ceso (Subirana et al, 1998) (Ver Tabla 15).

TABLA 15 ◆ Esquema de plan de cuidados

Posibles respuestas humanas Fuentes de dificultad Criterio de resultado Intervenciones sugeridas

Información sensorial
preparatoria
Control de la ansiedad ≥ 3
Conocimiento Educación:
en las 6 primeras horas
procedimiento/tratamiento

Disminución de la ansiedad
Ansiedad, temor...
r/c Control del miedo ≥ 3 en Potenciación de la
conocimientos deficientes, las primeras 12 horas seguridad
percepción de cambios bruscos
en la situación de salud, falta de Facilitar la responsabilidad
Voluntad
familiaridad con la experiencia, propia
Nivel de comodidad = 3
separación del sistema de en las primeras 12 horas
soporte en un entorno agresivo... Intervención en caso de
crisis

Abordaje Ayuda en la ventilación

interdependiente:
Fuerza Monitorización respiratoria
estabilización en las
primeras horas Manejo de la energía

55
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 56
Procesos respiratorios
Subirana et al (1998) comprobaron que el control de
las fuentes de dificultad relativas a la fuerza sitúa al
paciente en condiciones óptimas para trabajar las
fuentes de dificultad de conocimiento y voluntad. Por
tanto, la preparación del paciente al inicio resulta
decisiva para el éxito, sobre todo la información sen-
sorial preparatoria; en situaciones no urgentes, las
primeras tentativas deben ir encaminadas a que el
paciente “pruebe” la mascarilla y experimente sensa-
ciones con la ventilación, intentado, en la medida de
lo posible, que sea él el que marque la pauta de pro-
greso en la instauración de la técnica. Esto aporta ele-
vadas dosis de control y reduce al mínimo el fracaso
por ansiedad o temor descontrolados.
La monitorización del nivel de confort, tanto físico
como psicológico, ha de guiar la atención de la
enfermera en las primeras horas.
La potenciación de la seguridad en el paciente y la
permanencia de la sensación de control se afianzan
si la enfermera busca anticipadamente signos de:
◆ Asincronías paciente-respirador.
◆ Intolerancia a la mascarilla.
◆ Fugas de aire.
◆ Distensión gástrica.
◆ Sequedad o irritación conjuntival.
◆ Lesiones en la piel facial.
Si se usan dispositivos que toleran alguna fuga, no
es preciso afianzar estrictamente la mascarilla, lo
cual aporta mayor comodidad al paciente.
Ante la aparición de inestabilidad hemodinámica,
deterioro del estado mental, aumento del trabajo
respiratorio o de la acidosis respiratoria, descenso
de la saturación de oxígeno o dificultades en la per-
meabilidad de la vía aérea, debe considerarse la per-
tinencia de la VMNI.
Respuestas humanas específicas en la
ventilación mecánica
Aunque ya se ha abordado el plan de cuidados para
pacientes con problemas respiratorios en epígrafes
56
anteriores, conviene analizar con detenimiento el
diagnóstico de respuesta disfuncional a la retirada de
la ventilación mecánica, por su especificidad y carac-
terísticas peculiares que exigen de la enfermera un
adecuado manejo clínico que garantice el éxito.
Logan y Jenny, a través de estudios cualitativos, des-
cribieron en 1990 un conjunto de respuestas fisioló-
gicas y conductuales que se presentaban en el curso
de la retirada de la ventilación mecánica, incluyéndo-
se en la NANDA como respuesta disfuncional a la
retirada de la ventilación mecánica (Logan y Jenny,
1990). Este diagnóstico ofrece tres niveles: leve,
moderado y grave, en función de la intensidad de las
manifestaciones (Ver Tablas 16 y 17). Es importante
señalar que, aunque se presentan los factores relacio-
nados en función de la fuente de dificultad, no siem-
pre es posible intervenir sobre ellas y, por tanto,
requerirán un abordaje desde el punto de vista de la
suplencia o de colaboración con otros profesionales.
Las claves para el diagnóstico se centran en la valora-
ción de:
◆ Frecuencia respiratoria y auscultación.
◆ Patrón respiratorio y musculatura empleada.
◆ Presión arterial.
◆ Frecuencia cardiaca.
◆ Coloración y perfusión de piel y mucosas.
◆ Parámetros gasométricos y/o pulsioximétricos.
◆ Nivel de consciencia.
◆ Conducta del paciente: aprensión, hiperatención,
preguntas sobre el proceso, etc.
Se ha comprobado que la respuesta disfuncional a
la retirada de la ventilación mecánica (RDRVM) es
más grave cuando se presenta en las fases iniciales
del proceso de destete. Giménez et al (2003) com-
probaron en un estudio multicéntrico en España
cómo la ansiedad es el factor relacionado que más
prevalece en este diagnóstico, siguiéndole, a conti-
nuación, la limpieza ineficaz de la vía aérea, el tras-
torno del patrón de sueño y el dolor, así como la
falta de confianza en la enfermera que lleva a cabo
el proceso. Por tanto, en fases iniciales del proceso
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 57

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

TABLA 16 ◆ Características definitorias

◆ Deterioro de la GSA respecto a los valores de referencia

◆ Aumento de la frecuencia cardiaca > 20 lpm respecto a los valores de
referencia
◆ Aumento de la presión arterial > 20 mmHg respecto a los valores de
referencia
◆ Aumento significativo de la frecuencia respiratoria respecto a los
valores de referencia
◆ Agitación
GRAVE
◆ Diaforesis intensa
◆ Uso de musculatura accesoria
◆ Respiración abdominal paradójica
◆ Disminución del nivel de consciencia
◆ Sonidos respiratorios adventicios
◆ Cianosis
◆ Respiración superficial anhelante

◆ Aumento de la frecuencia cardiaca < 20 lpm respecto a los valores de

referencia
◆ Aumento de la presión arterial < 20 mmHg respecto a los valores de
referencia
◆ Aumento de la frecuencia respiratoria < 5 rpm respecto a los valores
de referencia
◆ Disminución de murmullo vesicular
MODERADA
◆ Uso discreto de la musculatura accesoria
◆ Diaforesis
◆ Hipervigilancia de las actividades
◆ Incapaz de responder a instrucciones
◆ Aprensión
◆ Ojos desorbitados

◆ Ligero aumento de la frecuencia respiratoria (< 5 rpm)

◆ Expresión de necesidad creciente de oxígeno
◆ Malestar al respirar
LEVE ◆ Fatiga
◆ Calor
◆ Preguntas sobre el posible mal funcionamiento del respirador
◆ Concentración creciente en la respiración

57
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 58

Procesos respiratorios

TABLA 17 ◆ Factores relacionados en función de fuentes de dificultad (según Henderson)

◆ Falta de control sobre las demandas episódicas de energía

◆ Limpieza ineficaz de la vía aérea
FUERZA ◆ Desequilibrio nutricional
◆ Deterioro del patrón de sueño
◆ Dolor

◆ Déficit de conocimientos
◆ Percepción subjetiva del enfermo de ineficacia en el proceso de
destete
◆ Ansiedad
CONOCIMIENTO/VOLUNTAD ◆ Temor
◆ Disminución de la motivación
◆ Baja autoestima
◆ Impotencia
◆ Desesperanza

◆ Falta de confianza en la enfermera

◆ Entorno adverso
DEPENDENCIA DEL ENTORNO
◆ Ritmo inapropiado de la reducción de la ventilación
◆ Soporte social inadecuado

◆ Antecedentes de dependencia de más de cuatro días

ANTECEDENTES
◆ Antecedentes de múltiples fracasos de destete

de “destete” será fundamental garantizar el control puede implicar al paciente en su monitorización, lo

de estos factores relacionados, de cara a evitar la
aparición de la disfunción en la retirada.
Hay que resaltar, respecto de la ansiedad, que a
veces es difícil en estos pacientes establecer si es un
efecto de la inadecuada oxigenación o es una mani-
festación de la aprensión que sienten al tener que
afrontar el proceso de la retirada. Por ello, en
pacientes con antecedentes de afrontamiento ine-
fectivo, o bien ansiedad o temor diagnosticados
previamente por la enfermera, debe guardarse espe-
cial celo en el control de estas respuestas si se quie-
re asegurar el éxito (véase el epígrafe correspon-
diente del plan de cuidados).
En cuanto a la limpieza ineficaz de la vía aérea, es
un factor fácilmente evitable y en el que, además, se
cual le otorga mayor sensación de control.
El dolor y el deterioro del patrón de sueño son
aspectos que obedecen muchas veces a escasa coor-
dinación del equipo multidisciplinar o a una defi-
ciente implantación de intervenciones de efectivi-
dad probada en la valoración y manejo del dolor.
Por último, la falta de confianza en la enfermera
puede ser generada por motivos organizacionales
(asignación enfermera-paciente variable en función
del turno, organización del trabajo por tareas, etc.),
de la enfermera (falta de pericia técnica en el mane-
jo ventilatorio, falta de conocimientos en el manejo
de respuestas humanas, carencia de habilidades en
la relación de ayuda…) o del propio paciente (si-
tuaciones de afrontamiento defensivo, escaso so-

58
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 59
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
porte social…) y conviene que sean adecuadamen-
te detectadas para evitar fracasos atribuibles a otros
factores.
A pesar de la capacidad descriptiva de este diagnós-
tico, el estudio de Giménez et al (2003) detectó cómo
las enfermeras tienden a subestimar algunas de sus
características definitorias, probablemente por una
habituación a la presencia de muchas de ellas.
Retirada de la ventilación mecánica
El momento adecuado para la retirada de la VM es
de suma importancia a la hora de prevenir fracasos
en la misma que tienen un efecto deletéreo en el
afrontamiento del paciente y su percepción de con-
trol de la situación.
Existen una serie de índices predoctores que inten-
tan, con mayor o menor acierto, delimitar la proba-
bilidad de éxito de esta maniobra.
El índice CROP (C: compliance, R: rate, O: oxigena-
tion, P: pressure) combina estas cuatro variables con
un valor predictivo positivo y negativo de alrededor
del 70%, teniendo un punto de corte de 13 ml/rpm
(la interpretación del VPP implica que de los pacien-
tes que tienen un CROP significativo, el 70% desa-
rrollará un proceso de retirada de VM adecuado. El
VPN indica justo el concepto opuesto. No obstante,
deben manejarse estos indicadores con prudencia ya
que son altamente influenciables por la prevalencia
del evento que miden, siendo más recomendables
otros como la razón de verosimilitud).
Cx x Pimáx x Pa/PAO2
Ic=
Fr
Cx: compliance dinámica
Pimáx: presión inspiratoria máxima
Pa/PAO2: diferencia alveolo-arterial de O2
Fr: Frecuencia respiratoria
59
Aunque existen otros, en la práctica se suele atender
más a criterios clínicos del paciente para la toleran-
cia al destete (Ver Tabla 18).
La Asociación Americana de Cuidados Respira-
torios establece, con nivel B de evidencia, criterios
de retirada que deben ser individualizados (AARC
Evidence-based guidelines for weaning and disconti-
nuation of ventilatory support, 2001) los cuales se
muestran en la Tabla 19.
Es importante resaltar la frecuente ausencia de cri-
terios basados en las respuestas humanas del
paciente y su familia a la hora de valorar las posibi-
lidades de éxito en la retirada de la VM (Pierson,
1995). Como resultado de todo esto, el valor pre-
dictivo negativo de la mayoría de test y pruebas
para pronosticar el éxito de la retirada es bastante
bajo (Ely et al, 1999; Chatila et al, 1996).
Respecto al método más eficaz de retirada, no hay
unanimidad en cuál es el más efectivo (Butler et al,
1999), ya que los resultados son heterogéneos. En
retiradas graduales, la PSV (Brochard et al, 1994) y
la alternancia de periodos de respiración espontá-
nea en T (Vitacca et al, 2001) parecen ofrecer bue-
nos desenlaces frente a la SIMV (AHRQ, 2000).
También se presentan como alternativas cada vez
más sólidas la extubación precoz (Hawkes et al,
2003) y la VMNI (Burns et al, 2003; Ferrer et al,
2003). No obstante, se corrobora sólidamente la
influencia de la coordinación de los miembros del
equipo asistencial como factor clave en el éxito de
la retirada de la ventilación mecánica (Henneman
et al, 2001), con una incipiente evidencia, aunque
aún insuficiente, del efecto de la intervención
enfermera en el proceso (Thorens et al, 1995; Price,
2001).
Knebel et al (1994) establecieron un modelo con-
ceptual del proceso de retirada de la ventilación
mecánica que inicialmente distinguía tres periodos
críticos: prerretirada, retirada y resultado de la reti-
rada de la ventilación (Ver Imagen 28).
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 60

Procesos respiratorios

TABLA 18 ◆ Criterios de retirada de la ventilación mecánica

◆ PEEP ≤ 5
◆ PaO2/FiO2 ≥ 200
◆ f/VT ≤ 105
◆ Reflejo tusígeno conservado
◆ Reflejo nauseoso conservado
◆ Ausencia de drogas vasoactivas o sedación (criterio más laxo ya que algunas cantidades de dopamina o sedación a
bajas dosis no son contraindicación absoluta de destete)

TABLA 19 ◆ Criterios de la AARC para el destete ventilatorio

1. Evidencia de remisión de alguna de las causas del fallo respiratorio

2. Mejora de la oxigenación: PaO2/FiO2 > 150-200; con PEEP ≤ 5-8 cm H2O y FiO2 ≤ 0,4-0,5 y pH ≥ 7,25
3. Estabilidad hemodinámica (ausencia de isquemia miocárdica activa e hipotensión importante (ausencia de drogas
vasoactivas en perfusión o, como máximo, drogas vasoactivas a bajas dosis: dopamina o dobutamina < 5 microgra-
mos/kg/min)
4. Capacidad de realizar un esfuerzo inspiratorio

Nutrición y electrolitos
Entorno Estado musculatura respiratoria

Requerimiento Ve Proceso de Drive ventilatorio

la retirada
Pronóstico psicológico
Función miocárdica
y oxigenación
Pre-retirada
Inicio de la retirada Registro de evolución:
✔ % Tiempo libre de VMec
✔ Requerimientos de Ve con
soporte ventilatorio
Resultado de
la retirada
Proceso finalizado:
✔ Ventilación espontánea
durante 24-48 horas
Proceso sin completar:
✔ Soporte parcial noche-día
✔ Soporte prolongado a largo plazo
Retirada terminal
Detención de la retirada

Decisiones Decisiones Decisiones

Valorar si está preparado Criterios de interrupción: Valoración de los límites a

Abordaje del proceso ✔ Disnea los progresos alcanzados

Modo que se empleará ✔ Respiracion rápida y

superficial
✔ Expresiones faciales
✔ Musculatura accesoria
✔ Frecuencia cardiaca
✔ Presión arterial
Determinación de
Fuente: Knebel et al, 1994 tratamientos facilitadores

Imagen 28. Modelo sobre el proceso de retirada de la ventilación mecánica

60
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 61
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
Según este modelo, se realzaba notablemente el celo
que debe guardarse en la fase de prerretirada, en la
que factores críticos como la valoración de si el
paciente está preparado para iniciar el proceso,
cómo se abordará y el modo que se empleará, jue-
gan un papel clave. Asimismo, se representaba el
periodo de destete como un proceso con altibajos
irregulares que fluctúan en función de componen-
tes como el drive respiratorio, la función muscular
respiratoria y miocárdica, el estado psicológico, etc.
Otra importante aportación de este modelo es
enfocar el último periodo como resultado del pro-
ceso, con tres posibilidades: proceso finalizado, pro-
ceso sin completar y proceso terminal, recomen-
dando explícitamente que se deje de emplear el tér-
mino “fallo en la retirada”, ya que genera una visión
pesimista no sólo en el paciente, sino también en el
equipo que le atiende.
Este modelo ha sido refinado posteriormente,
incorporando una mejor definición de sus fases y
conceptos. Así, se le denomina Modelo Continuo
de la Retirada de la Ventilación Mecánica, dividién-
Etapa de proceso de la retirada
Etapa de pre-retirada
Umbral mínimo de preparación
para la retirada de la VM
Imagen 29. Modelo de Knebel (1998) modificado
61
dose en etapas más que fases y situando un umbral
mínimo de preparación del paciente para el inicio.
Además, se modificaron los posibles resultados de
la retirada, delimitando únicamente dos posibilida-
des: retirada completa e incompleta, distinguiendo
en esta última dos modalidades (soporte parcial o
soporte total) (Knebel et al, 1998) (Ver Imagen 29).
Como complemento operativo de este marco con-
ceptual, Wesley et al (2001) han desarrollado una
Guía de Práctica Clínica para la retirada de la ven-
tilación mecánica para uso del personal no faculta-
tivo, en la que se establecen las siguientes recomen-
daciones:
◆ El personal clínico no facultativo tendría que ser
incluido en el desarrollo y utilización de proto-
colos relacionados con la retirada de la ventila-
ción mecánica (Grado A).
◆ El personal clínico de las UCI debería basar sus
prácticas de retirada de ventilación en protocolos
que garanticen un proceso seguro y que reduzcan
al mínimo el tiempo de ventilación (Grado A).
Resultado de la retirada
Retirada completa
Retirada incompleta
Soporte parcial
Soporte total
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 62
Procesos respiratorios
◆ El personal clínico de las UCI debería realizar al
menos una determinación diaria de la capacidad
del paciente para respirar espontáneamente y así
establecer qué pacientes están preparados para
iniciar el destete (Grado A).
◆ Cuando el paciente no es capaz de respirar espon-
táneamente en una de estas valoraciones, el perso-
nal clínico de la UCI tendría que valorar posibles
causas abordables (exceso de secreciones, bronco-
espasmo, alteraciones electrolíticas, desnutrición,
posición inadecuada del paciente) y garantizar
que se elige un modo de VM confortable y seguro
para el paciente, la elevación de la cabecera de la
cama a 30º o 45º, la valoración diaria de la capa-
cidad de respirar espontáneamente y, en presencia
de fracasos repetidos, considerar la realización de
una traqueostomía o la derivación a un centro de
cuidados de larga duración (Grado A).
◆ Cuando los pacientes superan la valoración de la
capacidad de respirar espontáneamente, el perso-
nal clínico considerará firmemente iniciar la
extubación precoz (Grado A).
◆ En presencia de drogas psicoactivas, el personal
clínico de UCI necesitaría tener en cuenta el uso
de protocolos que incluyan la retirada diaria de la
ventilación mecánica y objetivos de sedación fija-
dos previamente para reducir la duración de la
ventilación y la estancia en la UCI (Grado A).
◆ Para una implementación efectiva de estas reco-
mendaciones para la retirada de la ventilación
mecánica se sugiere el empleo de las siguientes
estrategias: desarrollo de objetivos utilizando un
enfoque basado en la evidencia, mediante un
equipo multidisciplinar, combinadas con estrate-
gias efectivas de modificación de conductas pro-
fesionales tales como educación interactiva, líde-
res de opinión, recordatorios escritos, auditorías
y retroalimentación a los profesionales con los
resultados.
Así mismo, la AARC dispone de una guía de prácti-
ca clínica para la retirada de la ventilación mecáni-
ca, en la que destacan las siguientes recomendacio-
nes con nivel A de evidencia (AARC Evidence-based
62
guidelines for weaning and discontinuing ventilatory
support, 2002):
◆ La valoración de la posibilidad de retirada en los
pacientes que reciben VM debería realizarse
durante periodos de respiración espontánea. Un
periodo breve inicial de respiración espontánea
puede ser suficiente para evaluar la capacidad de
continuar con un intento de retirar la VM. Los cri-
terios a evaluar para el seguimiento son: patrón
respiratorio, intercambio gaseoso, estabilidad
hemodinámica y sensación subjetiva de bienestar.
Si la tolerancia a la respiración espontánea supera
entre 30 y 120 minutos, habría que plantearse la
retirada permanente del ventilador (Nivel A).
◆ Los pacientes con VM que no tienen éxito en un
intento de inicio de ventilación espontánea autó-
noma tendrían que ser evaluados para detectar la
causa exacta que originó esta situación. Una vez
que las causas son revertidas, y si el paciente
reúne los criterios establecidos por la AARC,
habría que realizar un intento de retirada cada 24
horas (Nivel A).
◆ En los pacientes postquirúrgicos se ha de adoptar
un enfoque de manejo de la sedación y del venti-
lador encaminado a la retirada precoz de los mis-
mos, para proceder a la extubación temprana
(Nivel A).
◆ Los protocolos de retirada de VM diseñados para
ser aplicados por personal no facultativo debe-
rían ser desarrollados e implementados en las
UCI (Nivel A).
Complicaciones de la ventilación mecánica
◆ Derivadas de la IOT/traqueostomía:
- Neumonía nosocomial.
- Ventilación selectiva.
- Autoextubación.
- Lesión glótica (edema, estenosis, disfunción
postextubación).
- Traqueomalacia.
Cap. 01:cap1 03/12/09 11:44 Página 63
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
- Fístula traqueal.
- Enfisema subcutáneo.
◆ Barotrauma (autoPEEP).
◆ Toxicidad por oxígeno.
◆ Disminución del gasto cardiaco, hipotensión,
aumento de la PVC, etc.
◆ Desacople respiratorio.
◆ Efectos adversos de la sedorrelajación.
◆ Ansiedad/estrés.
◆ Distensión abdominal, estreñimiento.
◆ Broncoaspiración.
◆ Aumento de la presión intracraneal.
◆ Neumonía asociada a ventilación mecánica. Debe
sospecharse en pacientes con dos o más de los
siguientes hallazgos clínicos: temperatura superior
a 38º C o inferior a 36º C, leucopenia o leucocito-
sis, secreciones bronquiales purulentas e hipoxia
(ACCP, 2000).
Transporte del paciente con ventilación
mecánica
Es una situación que entraña cierto riesgo para el
paciente y debe garantizarse el nivel adecuado de
seguridad en la oxigenación, la ventilación y la moni-
torización durante la movilización del mismo
(Chang, 2002). Antes de su realización, ha de hacer-
se un balance entre riesgos y beneficios del transpor-
te, sobre todo en situaciones de extrema gravedad.
Contraindicaciones
◆ Incapacidad para proveer una oxigenación y ven-
tilación adecuada durante el transporte.
◆ Incapacidad de mantener un manejo hemodiná-
mico, monitorización cardiopulmonar y control
de la vía aérea adecuados durante el transporte.
Valoración de la necesidad
La necesidad y seguridad del transporte se deben valo-
rar por los miembros del equipo asistencial (médico y
63
enfermera), así como ponderar los riesgos a los bene-
ficios de la prueba diagnóstica o terapéutica.
Material necesario
◆ Material de manejo de la vía aérea, revisado.
◆ Fuente de oxígeno transportable, con volumen
suficiente para el tiempo previsto.
◆ Resucitador manual con mascarilla y reservorio.
◆ Ventilador de traslado, revisado.
◆ Pulsioxímetro con batería suficiente para el tras-
lado.
◆ Medicación de urgencia y sedación.
◆ Monitorización ECG portátil.
◆ Fonendoscopio.
Todo paciente ventilado de forma mecánica será
acompañado por una enfermera y un médico duran-
te la totalidad del transporte, teniendo al menos uno
de ellos suficiente competencia para el manejo de la
vía aérea en caso de extubación accidental.
Drenaje torácico
Es un evento ligado a la práctica habitual de los cui-
dados en las unidades de cuidados críticos. La com-
prensión de todos los aspectos relacionados con el
cuidado de pacientes que lo requieren pasan de
manera obligatoria por el conocimiento de la técni-
ca y el manejo de los sistemas de drenaje, apoyado
en la evidencia disponible recogida en guías o pro-
tocolos. Sin embargo, recientes estudios han puesto
de relieve la variabilidad y aleatoriedad de aspectos
capitales de este tema (Yeoh et al, 2000). Las deci-
siones, con elevada frecuencia, se basan en opinio-
nes individuales y en costumbres establecidas (Tang
et al, 1999), por encima de ciencia y excelencia.
Indicaciones
El drenaje torácico se usa comúnmente para aire o
fluidos de la cavidad pleural. La urgencia y el mane-
jo del drenaje varía según la indicación:
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Procesos respiratorios
◆ Neumotórax espontáneo:
- Primario: ruptura no traumática de la pleura
en la que el paciente no sufre patología respira-
toria previa (Light, 1993).
- Secundario: ruptura no traumática en un pa-
ciente con antecedentes de patología respirato-
ria, primordialmente EPOC.
El manejo en ambos casos está ligado a la evolu-
ción clínica debido a la diversidad de cuadros
implicados. Las situaciones en las que el neumo-
tórax es de pequeño tamaño y no afecta a la esta-
bilidad del paciente se recomienda una actitud
conservadora: drenaje con aguja y control de
evolución. La colocación de un drenaje torácico
se reserva para los neumotórax de volumen
importante que se acompañan de deterioro clíni-
co (Baumann et al, 2001).
◆ Neumotórax a tensión: este evento es una emer-
gencia, la descompresión ha de ser inmediata
mediante una cánula –convertir neumotórax
cerrado en abierto– de grueso calibre (14 G)
insertada usualmente en la intersección de la
línea hemiclavicular con el segundo espacio
intercostal del lado afecto. El diagnóstico etioló-
gico y la inserción del drenaje queda postergado
hasta la apertura del neumotórax.
◆ Neumotórax traumático: la inestabilidad inhe-
rente a los pacientes politraumatizados aconseja
que si se identifica el cuadro, se instale un drena-
je torácico –el calibre es una cuestión secunda-
ria– para prevenir una posible evolución hacia el
neumotórax a tensión (Tang, 2002).
◆ Neumotórax en paciente que requiere ventila-
ción a presión positiva: para prevenir el atrapa-
miento aéreo en este espacio, sobre todo con
patrones ventilatorios agresivos.
◆ Neumotórax bilateral.
◆ Hemotórax: el drenaje debe ser inmediato para
prevenir complicaciones como el empiema o
fibrotórax. Además permite controlar el volumen
de la hemorragia.
64
◆ Empiema.
◆ Otras causas: quilotórax, ruptura esofágica, ciru-
gía del tórax.
Inserción del drenaje
La elección del punto de inserción es determinante
para obtener los resultados esperados. En la actua-
lidad la mejora en las técnicas de imagen ha permi-
tido dirigir el drenaje de forma exacta, minimizan-
do las complicaciones y optimizando los resultados.
Así pues, en numerosas ocasiones no es necesaria la
utilización de drenajes permanentes y se puede
vaciar la pleura de forma eficaz. No obstante, en
otras ocasiones se precisa la colocación de estos
drenajes de larga duración con miras no sólo a eva-
cuar el fluido, sino a controlar la evolución pleural
y la reexpansión torácica.
La elección de la zona de inserción es capital para la
reducción de las complicaciones inherentes a la téc-
nica de punción. El área más segura y donde se
obtienen, de manera general, mejores rendimientos
es la que se denomina “triángulo de seguridad’,
espacio definido por la línea medioaxilar posterior,
línea inferomamilar y el borde lateral del pectoral
mayor anterior.
Durante la inserción es fundamental mantener el
bienestar del paciente mediante una anestesia ade-
cuada verificada por él mismo, la valoración cons-
tante de la necesidad de analgesia y el control pos-
tural.
Equipamiento
◆ Guantes, batas, gorros, mascarillas y paños esté-
riles.
◆ Antiséptico.
◆ Jeringas y agujas IM/IV.
◆ Anestésico local.
◆ Bisturí (hoja nº 11).
◆ Gasas y apósitos estériles.
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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
◆ Separadores.
◆ Clamp o pinzas de hemostasia.
◆ Sistema de drenaje.
◆ Tubo torácico.
◆ Sutura y tijeras.
Preparación
Exploración previa y control analítico, sobre todo
del estudio de la coagulación. Es crucial la elección
del calibre del catéter:
◆ Para evacuar aire, sobre todo en neumotórax de
pequeña entidad, son suficientes catéteres de
pequeño calibre: 20-24 Fr.
◆ Para evacuar hemotórax o colecciones intrapleu-
rales de líquido estéril se requieren catéteres de
mayor calibre: 28-32 Fr.
◆ Para la evacuación de empiemas o la debridación
de la cavidad pueden emplearse catéteres de
hasta 36 Fr.
En cuanto a la posición del paciente, en la mayoría
de los casos y siempre que lo tolere, se le colocará en
decúbito supino o semilateral –ofreciendo la zona
afecta–, con el brazo ipsilateral elevado sobre la
cabeza.
Procedimiento
La técnica de inserción y la instrumentación qui-
rúrgica han sido profusamente descritas y en ellas
no existen grandes variaciones. Si bien la evidencia
actual ha precisado ciertas intervenciones, el uso de
la sutura “en bolsa de tabaco”, para el cierre del
acceso del catéter, se desaconseja por el pobre resul-
tado estético y el riesgo de infección y necrosis que
conlleva la técnica, amén de no aportar seguridad
añadida a la hora de sellar los bordes de la herida.
La evacuación masiva del derrame pleural puede
ocasionar serias complicaciones –conocidas desde
tiempos hipocráticos–, entre las que destaca el
edema pulmonar. Tras el drenaje de 1.500 ml, se ha
65
de interrumpir el flujo durante una o dos horas.
Tras la implantación del catéter es preceptiva una
radiografía torácica para verificar la ubicación y la
eventual reexpansión pulmonar.
Complicaciones
La incidencia de complicaciones oscila entre el 9%
y el 30% de los procedimientos.
◆ Perforación traumática del pulmón.
◆ Lesión del paquete neurovascular costal. Con la
aparición de neuralgia costal y hemorragia.
◆ Perforación de prótesis mamaria de silicona.
◆ Edema postreexpansión torácica. Muy rara gra-
cias al control estrecho del volumen de drenaje.
◆ Infección pleural secundaria a una técnica sépti-
ca. Pese a los últimos estudios no existe evidencia
sobre el uso de antibióticos empíricos.
Cuidados: control y valoración
Manejo habitual y seguridad
◆ Controlar el nivel de agua: la evaporación puede
reducir el nivel que siempre debe ajustarse al
recomendado para asegurar la estanqueidad del
sistema.
◆ El tubo no ha de estar ocluido, acodado ni pre-
sentar bucles que obstaculicen el drenaje, ya que
la columna de fluido drenado puede obturarlo, lo
que posibilitaría el desarrollo de un neumotórax
cerrado.
◆ El dispositivo recolector no se colocará por enci-
ma del nivel de inserción del tubo.
◆ Se desaconseja el pinzado habitual del sistema.
Sólo se justifica durante le cambio de sistema
colector, traslado o movilización del paciente o
para la valoración –radiológica– previa a su reti-
rada. En los casos de cirugía torácica, ante una
hemorragia masiva, es posible que la oclusión del
drenaje ayude a la hemostasia transitoria del cua-
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Procesos respiratorios
dro, ante la posibilidad de exanguinación inmi-
nente.
Succión
La mayoría de los pacientes no requieren succión
para el logro de resultados clínicos. Sin embargo, en
situaciones en las que es necesario evacuar un volu-
men importante, la succión a baja presión contri-
buye a la reexpansión pulmonar y a la eliminación
del fluido que inunda la pleura. El rango de presión
recomendada oscila entre los 3 kPa y los 5 kPa, aun-
que en algunos casos se puede elevar hasta los 15
kPa.
Valoración diaria
◆ El volumen y las características del drenaje deben
ser controlados, la frecuencia será dictada por la
evolución clínica del paciente.
◆ La presencia de burbujeo en la cámara del sello,
lo que se denomina habitualmente como “fuga”,
determina la evolución en numerosas ocasiones.
Si la fuga sólo ocurre cuando el paciente tose
–pico de presión intratorácica– se considera leve.
Su gravedad aumenta conforme la fuga comien-
za a extenderse a la fase espiratoria y, eventual-
mente, a la fase inspiratoria. La masiva fuga de
aire produce un burbujeo constante en la cáma-
ra. Esta situación es revertida transitoriamente
por la PEEP en los pacientes que reciben ventila-
ción mecánica (Liss et al, 1993).
◆ La radiología del tórax es el mejor control. Ha de
ser, al menos, diario.
◆ Cuando la fuga se mantiene durante más de dos
días o empeora, sin evidencia de otras causas,
falta de estanqueidad en el sistema, fístula pleu-
rocutánea, etc., determina la necesidad de una
reevaluación por el especialista.
◆ Aparición de enfisema subcutáneo. Ésta se detec-
ta con la aparición de crepitación en las zonas
66
inmediatas al drenaje, así como en el torso y el
cuello, con inflamación generalizada, que incluye
los ojos. Las causas pueden ser:
- Drenaje mal ubicado o fuera de sitio.
- Drenaje obturado.
- Drenaje que no puede evacuar el fluido produ-
cido (evento muy raro).
El riesgo principal es que tras el enfisema se ocul-
te una fístula bronco-pleural que requiere acción
inminente por la competencia inmediata que
ejerce con la vía aérea natural. La situación clíni-
ca tiene que indicar la posibilidad de esta peli-
grosa complicación (Fox et al, 1999).
Retirada del catéter
Cuándo retirar
◆ A las 24 horas de que haya cesado la fuga y se
haya verificado la reexpansión pulmonar. Antes
de la retirada, si existen dudas acerca de la indi-
cación, se puede pinzar el drenaje durante cuatro
o seis horas, tras las cuales se realizará una radio-
grafía para determinar la ausencia de neumotó-
rax o acumulación de líquido.
◆ Cuando el débito diario sea inferior a 200 ml.
Cómo retirar
La mejor manera de hacerlo es con dos operadores,
uno retira el tubo y el otro practica una sutura para
cerrar herméticamente la herida. Para evitar la
entrada de aire se explicará al paciente la necesidad
de que durante la retirada realice una inspiración
forzada y que idealmente intente la maniobra de
Valsalva a la vez que el tubo es retirado. Esta presión
positiva intratorácica minimizará la entrada de aire
por la herida (Schmidt et al, 1999). ◆
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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

Resumen
◆ En el capítulo se han abordado los elementos sobre los que se sostiene la atención a personas con procesos respiratorios en
estado crítico. Partiendo de los pilares anatómicos y fisiológicos que tienen una importancia crucial en la mayoría de inter-
venciones, se describen los principales procesos patológicos que provocan un grave riesgo vital, con especial atención a la
insuficiencia respiratoria y al distrés respiratorio del adulto.
◆ Se hace un recorrido por las distintas tecnologías de soporte existentes en la actualidad, revisando en profundidad la venti-
lación mecánica en todas sus modalidades y con una pormenorizada descripción de sus principios de funcionamiento.
Así mismo, se revisan las técnicas más frecuentes como la pulsioximetría y capnografía o las técnicas de fisioterapia respira-
toria.
◆ Para todo ello es necesario el despliegue de un complejo plan de cuidados que abarque las numerosas respuestas que genera
la vivencia de esta situación, todas de carácter evolutivo que hacen pasar al paciente por diversos estadios y que la enfermera
ha de reconocer para actuar con cuidados preventivos que ralenticen una evolución a respuestas de más difícil manejo.

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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

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71
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 72

2
Procesos cardiovasculares
◆

LUIS TORRES PÉREZ ◆ CARMEN PEREA BAENA ◆ CARMEN PÉREZ LÓPEZ ◆ ANTONIO MEDINA LARA
MANUEL DUARTE ARLANDI ◆ DEOGRACIAS GONZÁLEZ ORIHUELA ◆ FRANCISCO MUÑOZ RONDA
JUAN DANIEL MARTÍNEZ DÍAZ ◆ JOSÉ MIGUEL MORALES ASENCIO

respuestas humanas derivadas, es un requisito

Introducción
La alta incidencia y prevalencia de los procesos car-
diovasculares en las sociedades occidentales ha
otorgado a estas situaciones una importancia capi-
tal en los servicios de salud, como es el caso de los
cuidados críticos. La mayor parte de la demanda
sanitaria en la UCI está condicionada por eventos
vasculares en diversas formas de presentación (car-
diacos, cerebrales, vasculares periféricos, etc.) y, de
hecho, existe un amplio despliegue de técnicas y
procedimientos orientados a hacerles frente. En la
provisión de la atención, la enfermera de UCI es
uno de los ejes decisivos debido a su permanente
evaluación de situaciones, así como a su privilegia-
do papel en el inicio de medidas de prevención
secundaria ante los factores de riesgo cardiovascu-
lar. Un conocimiento profundo de los mecanismos
fisiopatológicos de estos procesos, así como de las
imprescindible para proveer una atención orienta-
da a la resolución de problemas.
Recuerdo anatomo-fisiológico
El corazón está compuesto esencialmente por tejido
muscular (miocardio) y, en menor proporción, por
tejido conectivo y fibroso (tejido de sostén, válvu-
las) y subdividido en cuatro cavidades (aurículas y
ventrículos). Este tejido muscular es más abundan-
te en el ventrículo izquierdo, que debe ejercer el tra-
bajo de expeler la sangre a todo el organismo; es,
por tanto, la pared del ventrículo izquierdo de
mayor espesor (más del doble) que la del derecho
(Ver Imagen 1). Las paredes de las aurículas ejercen
solamente una acción contenedora de la sangre que
proviene de las venas, por tanto, el espesor de sus

72
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 73
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
Vena cava superior
Aurícula derecha
Válvula pulmonar
Válvula tricúspide
Ventrículo derecho
Imagen 1. Cavidades cardiacas, válvulas cardiacas y grandes vasos
paredes es muy inferior al de las paredes de los ven-
trículos.
En el interior, la pared de la cavidad cardiaca está
recubierta por una membrana epitelial (endocar-
dio) que reviste todas las anfractuosidades y los
salientes y se continúa con aquélla (íntima) de las
arterias y de las venas. Este revestimiento interno de
las cavidades que contienen sangre es necesario
para evitar que ésta se coagule.
Las arterias coronarias surgen de los dos senos de
Valsalva (derecho e izquierdo) de la arteria aorta
que van por el curso aurículo-ventricular e inter-
73
Aorta
Vena pulmonar
Aurícula izquierda
Válvula mitral
Válvula aórtica
Ventrículo izquierdo
ventricular y se ramifican y distribuyen por todo el
miocardio por ramas transversales y descendentes,
de las cuales parten las ramificaciones directas a las
fibras musculares y que discurren fuera del cora-
zón.
La inervación cardiaca está formada por un tejido
miocárdico específico que conforma el sistema de
origen y conducción de los estímulos eléctricos que
provocan las contracciones cardiacas. Éste está divi-
dido fundamentalmente en dos partes distintas: el
nódulo del seno o nódulo de Keith y Flack, centro
de formación de los estímulos que se encuentra,
como se ha dicho, en el seno de la vena cava, y el sis-
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 74
Procesos cardiovasculares
tema del fascículo aurículo-ventricular, en el cual se
pueden distinguir una porción superior (nódulo de
Tawara), situada en la base del tabique interauricu-
lar, a la derecha de la pared posterior de la parte
fibrosa de la aorta, y una prolongación hacia el tabi-
que interventricular (fascículo de His), que rápida-
mente se divide en dos ramas (izquierda y derecha)
que se ramifican a su vez en filamentos cada vez
más finos y toman contacto con las fibras miocár-
dicas hasta en su punta. Este tejido ha sido llamado
nodal porque los elementos musculares que lo for-
man presentan una disposición en forma de nudo.
Están compuestos por una red de delicadas fibras
diferenciadas del restante tejido miocárdico, con
unas estrías limitadas ricas en núcleo y entremez-
cladas por elementos conectivos. Este tejido espe-
cial, aun siendo muscular, no tiene función con-
tráctil, pero por su especial metabolismo es capaz
de producir automáticamente y de transmitir los
estímulos eléctricos que van a excitar la contracción
del miocardio.
Los estímulos se originan normalmente en el nódu-
lo del seno; desde éste se difunden al miocardio
auricular (a través de los haces de miocardio no
diferenciado) hasta alcanzar el nódulo de Tawara y,
después de éste, a través del fascículo de His y de sus
ramas, llegar a los dos ventrículos. La transmisión
de estos estímulos eléctricos genera corrientes de
acción que se registran con el electrocardiograma.
En la nomenclatura habitual los estímulos que par-
ten del nódulo del seno forman el ritmo sinusal
(normal), mientras que en condiciones patológicas
se originan en el nódulo de Tawara y se produce un
ritmo nodal. Existe, además, el origen en cualquier
zona de los ventrículos de cierto tipo de estímulos
que producen el ritmo idio-ventricular. La forma-
ción de estos estímulos por el tejido específico es
automática, pero puede ser modificada en el tiem-
po y en el modo de conducción por excitaciones
nerviosas que pueden alcanzar a la inervación autó-
noma que el corazón posee, intrínseca al órgano e
independiente del sistema nervioso central, o por el
sistema nervioso vegetativo formado por los gran-
74
des sistemas autónomos del organismo (vago y
simpático), que pueden influir por vía refleja a con-
tinuación de los estímulos que parten de otros
órganos, según las necesidades particulares de cada
momento funcional de éstos. Todas las excitaciones
nerviosas cardiacas son independientes de la volun-
tad. Esta estructura y función de conducción resul-
tará crucial para entender posteriormente las alte-
raciones de la conducción y del ritmo cardiaco.
Valoración
La focalización de la valoración en el paciente con
problemas coronarios se orienta hacia el control del
dolor, si éste está presente –características, evolu-
ción, etc.–, y de la función miocárdica y la eventual
aparición de signos de fallo o insuficiencia, hacia el
seguimiento de los resultados de los tratamientos
iniciados (analgésicos, vasodilatadores...) y hacia la
manera en que tanto el paciente como sus allegados
se enfrentan a la amenaza vital relacionada con el
proceso coronario. El esquema de la valoración de
este tipo de pacientes se presenta en la Tabla 1.
En el caso de pacientes sometidos a procesos car-
diológicos intervencionistas, se producen respues-
tas específicas que serán abordadas más adelante.
Auscultación cardiaca
Los fenómenos acústicos cardiacos, normalmente
audibles, están producidos bien por la contracción
de la musculatura cardiaca, bien por el cierre de las
válvulas de los orificios aurículo-ventriculares y
arteriales. En la fase sistólica se distinguen un com-
ponente muscular y uno valvular, en la fase diastó-
lica actúa un componente arterial y valvular; la con-
tracción auricular habitualmente no produce fenó-
menos acústicos advertibles. Cada sístole cardiaca
origina dos tonos: el primero, correspondiente a la
contracción de los ventrículos, el segundo, al cierre
 TABLA 1
Necesidad Ver
RESPIRAR Patrón respiratorio:
frecuencia respiratoria,
volumen, musculatura
utilizada, movimientos y vía
aérea: tos, secreciones
(hemoptisis)
Coloración de piel y
mucosas
ALIMENTARSE E Aspecto de dientes y
HIDRATARSE cavidad oral, aspecto de
piel y faneras
Capacidad de autocuidado
75
para la alimentación
Obesidad/delgadez
Diaforesis
ELIMINACIÓN Características de la orina:
aspecto, frecuencia,
cantidad, olor, color,
concentración
Características de las
heces: aspecto, cantidad,
olor, color, frecuencia
Vías de eliminación
urinaria, intestinal y
artificiales (drenajes)
◆ Valoración del paciente en estado crítico con problemas cardiológicos
Oír Sentir Otros Entrevista y factores de influencia
Auscultación: FR, GSA, SpO2 ◆ Antecedentes: satisfacción habitual de la
murmullo necesidad de respirar y existencia de
Escala de
vesicular, ruidos enfermedades previas
valoración de la
adventicios ◆
disnea de la NYHA Factores de influencia:
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 75
(New York Heart - Físicos: edad, estado físico, tabaquismo u
Association) otros hábitos
- Psicológicos: emociones, ansiedad/estrés
- Socioculturales: estilo de vida, entorno,
condiciones de trabajo
- Espirituales: meditación, disciplina personal
Peristaltismo Timpanismo Índice de Quetelet ◆ Antecedentes: hábitos alimenticios y estilos de
vida
Matidez Proteinograma
◆ Factores de influencia:
Ascitis Balance hidro-
- Físicos: capacidad de masticar o deglutir,
electrolítico
modo de alimentación y habilidades
TA-FC-PVC-PCP necesarias, molestias o dolores asociados
- Psicológicos: inapetencia, hábitos y gustos
- Socioculturales: hábitos culturales, situación
económica, limitaciones o prescripciones
- Espirituales: preceptos religiosos
Peristaltismo Timpanismo BUN, creatinina, ◆ Antecedentes: hábito urinario e intestinal
ionograma ◆
Matidez Factores de influencia:
- Físicos: edad, tipo de dieta, medicación capaz
Ascitis
de alterar el hábito, dolores o molestias
- Psicológicos: intimidad, hábitos asociados,
dependencia psicológica de los laxantes
- Socioculturales: valores relativos a la higiene,
limpieza de lugares públicos, intimidad
- Espirituales: valor religioso, abluciones
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
 TABLA 1 ◆ Valoración del paciente en estado crítico con problemas cardiológicos (continuación)
Necesidad Ver Oír Sentir Otros Entrevista y factores de influencia

EVITAR Respuestas a la limitación Fórmula Afrontamiento (aceptación, percepción de control,

PELIGROS de actividad y a la leucocitaria recursos percibidos…)
restricción de movimiento
Escala de riesgo Evitación de riesgos
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 76

Estabilidad cognitiva de caídas

Riesgo de hemorragia: extracciones dentarias
Identificar zonas con recientes, intervenciones, punción IM,
riesgo de hemorragia: traumatismos diversos
intervenciones quirúrgicas
Capacidad de reconocer síntomas y signos adversos
o heridas de otro origen
recientes Capacidad de solicitar ayuda
Emociones (ira, angustia…)
Dolor y/o fuentes de sufrimiento
Esperanza
◆ Factores de influencia:
- Físicos: limitaciones sensoriales, dolor,

76
infección, ideas autodestructivas, consumo de
medicamentos
- Psicológicos: autoestima previa,
incumplimiento de tratamiento, adicciones
Procesos cardiovasculares

- Socioculturales: control ambiental de la

seguridad (trabajo/domicilio), condiciones de
la red de apoyo
- Espirituales: valores relacionados con la
enfermedad, el sufrimiento y la muerte

MOVERSE Y Tolerancia a la actividad y TA, SpO2, FC ◆ Factores de influencia:

MANTENER UNA las movilizaciones - Físicos: déficit neurológico, convulsiones,
Escalas de
POSTURA debilidad
Fuerza y tono muscular funcionalidad
ADECUADA - Psicológicos: participación, sedentarismo
(Barthel)
Signos de síndrome de - Socioculturales: condiciones de trabajo
desuso

MANTENER UNA Tª corporal Hábitos de abrigo y mantenimiento de la

TEMPERATURA temperatura corporal
ADECUADA
 TABLA 1 ◆ Valoración del paciente en estado crítico con problemas cardiológicos (continuación)
Necesidad Ver Oír Sentir Otros Entrevista y factores de influencia

HIGIENE E Aspecto de la piel y de aseo Temperatura Escala de ◆ Factores de influencia:

INTEGRIDAD personal de la piel Braden/Norton - Físicos: dolores, debilidad, intolerancia a la actividad,
DE LA PIEL Color, turgencia y Turgencia tratamientos
temperatura de la piel - Psicológicos: deterioro neurológico, pérdida de
Edemas
autonomía en el plano cognitivo, propia imagen,
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 77

Pliegue estado depresivo, apatía

cutáneo - Socioculturales: valor que se le concede a la higiene,
situación socioeconómica, ambiente sociolaboral

VESTIRSE Y Capacidad funcional Escalas de ◆ Factores de influencia:

ARREGLARSE motora funcionalidad - Físicos: déficit neurológico, convulsiones, debilidad
Fuerza y tono muscular (Barthel) - Psicológicos: participación, depresión
- Socioculturales: falta de apoyo social
Signos de síndrome de
desuso

COMUNICARSE Presencia de lesiones o Capacidad Nivel de Capacidad de ◆ Factores de influencia:

dispositivos que impiden de senso- establecer códigos - Físicos: limitaciones sensoriales

77
la comunicación mantener percepción de comunicación - Psicológicos: deterioro neurológico, empleo de
Comunicación no verbal habla corporal alternativa mecanismos de defensa, trastornos del pensamiento,
coherente CGS inteligencia y personalidad
Patrón respiratorio
Dificultades - Socioculturales: apoyo emocional y familiar
Nivel de consciencia - Espirituales: valores que faciliten la apertura a los
idiomáticas
Pupilas demás

DORMIR Y Movimiento y caída de SpO2 ◆ Antecedentes:

DESCANSAR párpados
Patrón de reposo y sueño que sigue habitualmente
Temblor muscular
Uso de fármacos para dormir
Bostezos o signos de
cansancio físico ◆ Factores de influencia:
Somnolencia - Físicos: dolor (escala EVA), falta de confort
(dispositivos para el cuidado, la cama, etc.), ritmos
Ronquidos
biológicos
Patrón respiratorio durante - Psicológicos: emociones, ausencia o
el sueño hiperestimulación, pensamientos angustiosos,
bienestar reportado
- Socioculturales: cambios en la rutina, intimidad,
polución por ruido
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
 TABLA 1 ◆ Valoración del paciente en estado crítico con problemas cardiológicos (continuación)
Necesidad Ver Oír Sentir Otros Entrevista y factores de influencia

CREENCIAS- Objetos personales de alto ◆ Antecedentes: creencias erróneas sobre la salud y su

VALORES valor simbólico proceso
◆ Factores de influencia:
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 78

- Físicos: daño cerebral, inmadurez, debilidad, senilidad

- Psicológicos: disminución de la capacidad crítica,
deterioro de la autoestima, fase de adaptación a la
enfermedad
- Socioculturales: perspectiva religiosa propia

TRABAJAR Y ◆ Antecedentes:
REALIZARSE Actividad que desarrolla en la vida diaria: rol social,
laboral, familiar, sexual, etc.
Imagen corporal: imagen real, percibida y presentada
Autoestima previa
◆ Factores de influencia:
- Físicos: daño, debilidad, deterioro físico y

78
neurológico, dolor, limitaciones
- Psicológicos: voluntad de autonomía, deseo de
realizarse, trastorno del pensamiento
- Socioculturales: rol de enfermo, del profesional y
Procesos cardiovasculares

parental, limitaciones socioeconómicas, educación,

jubilación, desempleo
- Espirituales: filosofía de la vida y la persona

ACTIVIDADES Actividades de ocio mantenidas habitualmente y

RECREATIVAS actividades que ha tenido que dejar de realizar
◆ Factores de influencia:
- Físicos: inmovilidad, debilidad, daño neurológico
- Psicológicos: duelo, estado depresivo,
sedentarismo
- Socioculturales: pertenencia a un grupo, soledad
 TABLA 1 ◆ Valoración del paciente en estado crítico con problemas cardiológicos (continuación)
Necesidad Ver Oír Sentir Otros Entrevista y factores de influencia

APRENDER Capacidad cognitiva

Interés por su proceso
Recursos percibidos
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 79

Manejo del régimen terapéutico

◆ Antecedentes: debe prestarse especial atención a
antecedentes o pautas indicativas de manejo inefectivo
del régimen terapéutico, hiperfrecuentadores,
poblaciones vulnerables, con problemas de soporte
familiar o cuidadores informales
◆ Factores de influencia:
- Físicos: daño cerebral
- Psicológicos: problema de atención y memoria, falta
de motivación
- Socioculturales: apoyo a la familia, nivel de educación,
pertenencia cultural-grupal
- Espirituales: actitud ante el conocimiento y la

79
modificación de actitudes o valores
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 80
Procesos cardiovasculares
de las válvulas semilunares de los orificios arteriales
aórtico y pulmonar. Los tonos se escuchan en deter-
minados puntos del tórax, llamados focos de aus-
cultación (Ver Imagen 2):
◆ El foco mitral, sobre la región del latido de la
punta (y en el que se tiene en cuenta principal-
mente la actividad del ventrículo izquierdo).
◆ El foco pulmonar, en el segundo espacio inter-
costal izquierdo, en las proximidades del ester-
nón (en el que se advierte la actividad de la vál-
vula pulmonar y en parte la de la aórtica).
◆ El foco aórtico, en el extremo esternal del segun-
do espacio intercostal derecho (en el que se ad-
vierte la actividad aórtica).
◆ A estos focos se une habitualmente la ausculta-
ción sobre el centrum cordis (en el extremo ester-
nal del cuarto y tercer espacio intercostal iz-
quierdo).
Existen además otros puntos de auscultación exter-
nos a la superficie de proyección cardiaca que pue-
Foco aórtico
Foco tricuspídeo
Imagen 2. Focos de auscultación cardiaca
80
den estar en todas las regiones del tórax. La con-
tracción de los ventrículos es simultánea, por lo
que existirá una fusión de los fenómenos acústicos
en un solo primer tono, e igualmente simultáneo es
el cierre de las válvulas arteriales, por lo que se aus-
culta un solo segundo tono. Sobre los focos de la
punta (mitral, tricúspide) el primer tono es autóc-
tono y el segundo se transmite a la base, lo que se
debe al cierre de las válvulas de los orificios arteria-
les. En los focos de la base (aórtico, pulmonar) los
tonos son de génesis local. El primer tono tiene un
componente debido a la contracción miocárdica,
acústicamente menor, que es más un rumor que un
tono. Dada la irregularidad de las vibraciones pro-
ducidas por las fibras musculares que se contraen y
debido a un componente valvular para el cierre de
las válvulas aurículo-ventriculares (tricúspide y
mitral), se originan vibraciones regulares y, por
tanto, un verdadero tono. Éste se advierte en
correspondencia con los focos de auscultación de
la parte inferior del corazón (mitral, tricúspide y
centrum cordis). Más hacia arriba, hacia la base, se
Foco pulmonar
Foco mitral
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 81
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
auscultarán los tonos debidos a la actividad arterial
(focos de auscultación aórtico y pulmonar); allí el
primer tono se debe a la rápida expansión de la
pared arterial que vibra bajo el impulso imprevisto
de la onda esfígmica, consecutiva a la sístole ventri-
cular, y el segundo tono es debido a la expansión de
la onda esfígmica contra las cúspides valvulares sig-
moideas que, simultáneamente, se ponen en ten-
sión y, por tanto, vibran.
Procesos más frecuentes
Procesos isquémicos cardiacos: síndrome
coronario agudo
Dentro de este epígrafe se incluyen los procesos más
trascendentes en el ámbito de la salud pública en
España. Las muertes relacionadas con estos proce-
sos constituyen casi el 35% del total según los últi-
mos datos de Instituto Nacional de Estadística
(INE), la mayoría de ellas extrahospitalarias.
Se define el síndrome coronario agudo como la “fisu-
ra, rotura o ulceración de una placa de ateroma y la
ulterior formación de un trombo plaquetario que pro-
duce la interrupción del flujo coronario al miocardio
isquémico” (Fuster et al, 1992). Para su correcta valo-
ración es necesario un compendio de datos clínicos,
electrocardiográficos y bioquímicos. La presentación
clínica habitual es o bien el dolor torácico espontáneo
o bien el paro cardiaco por fibrilación ventricular
(Ministerio de Sanidad y Consumo, 2003).
El principal problema para unificar el abordaje de
los pacientes con dolor torácico estriba en su carác-
ter sindrómico y multicausal, que contrasta con
otros eventos mucho más específicos, por lo que es
necesario centrarse en el proceso de filiación del
dolor torácico y en sus principales causas cardio-
vasculares, al ser las más trascendentes en términos
de prevalencia y/o gravedad:
81
◆ Angina estable: dolor torácico o síntomas equi-
valentes que no han sufrido cambios en su pa-
trón de presentación en el último mes de evolu-
ción.
◆ Angina inestable: dolor torácico o síntomas
equivalentes que se ha modificado durante el úl-
timo mes o infarto sin onda Q con cambios tro-
ponínicos (elevación diez veces por encima del
nivel normal).
◆ Infarto agudo de miocardio (IAM): dolor torá-
cico con síntomas de isquemia miocárdica agu-
da, electrocardiograma (ECG) con elevación
persistente del segmento ST y cambios enzimá-
ticos (Ver Imagen 3).
◆ Síndrome aórtico agudo: dolor torácico no
traumático, de causa potencialmente grave, de-
bido a alguna de las siguientes patologías de la
aorta: disección aórtica (DA), hematoma aórti-
co intramural (HAI), úlcera aórtica penetrante
(UAP) y aneurisma aórtico expansivo (AAE).
De todas estas enfermedades de la aorta, la di-
sección aórtica es la más representativa.
◆ Tromboembolismo pulmonar (TEP): obs -
trucción arterial pulmonar trombótica súbita
1
2
3
Imagen 3. Infarto agudo de miocardio
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 82
Procesos cardiovasculares
que genera una sintomatología variada (depen-
diendo del tamaño del émbolo y de la situación
cardiorrespiratoria previa) que puede incluir:
disnea súbita inexplicada, taquipnea, dolor torá-
cico (DT) pleurítico, ansiedad, tos, hemoptisis y
síncope. El 90% de los TEP se originan en el sis-
tema venoso de las extremidades inferiores, por
lo que la trombosis venosa profunda (TVP) y el
TEP se consideran parte de un mismo proceso
fisiopatológico: la enfermedad tromboembólica
venosa.
La valoración clínica incluye la evaluación de las
características del dolor (Ver Tabla 2), la determina-
ción de antecedentes y factores de riesgo cardiovas-
cular y la identificación de signos electrocardiográ-
ficos de isquemia-necrosis (elevación ST-onda Q).
En caso afirmativo, dependiendo de las derivacio-
TABLA 2
◆ LOCALIZACIÓN
◆ CARACTERÍSTICAS (PQRST)
- Factores Provocadores o desencadenantes
· ¿Qué estaba haciendo, qué lo empeora o lo
mejora?
- Calidad -Quality- del dolor
· ¿Qué le hace sentir? ¿Con qué palabra lo
describiría?
- IRradiación
· ¿Hacia dónde se desplaza?
- Severidad
· De 1 a 10, ¿dónde lo ubicaría?
- Temporalización
· Duración: ¿es intermitente o continuo? ¿Cuándo
se inició?
TABLA 3 ◆ Derivaciones de ECG y localización del IAM
Derivaciones con elevación del ST
Precordiales
Si se extiende a V1-V2
Si se extiende a V5-V6
II, III y aVF
I, aVL, V5 y V6
Descenso persistente del ST en precordiales V2 a V4
nes en las que se observe la elevación del ST, puede
saberse la localización del infarto (Ver Tabla 3).
Así mismo, se produce una elevación enzimática
característica de la creatinfosfokinasa (CPK) en su
fracción miocárdica y de la LDH, que se refleja en la
Tabla 4.
Actualmente se dispone de evidencia suficiente como
para orientar todos los esfuerzos hacia la precocidad
y coordinación de la atención en los momentos ini-
ciales. El lapso de tiempo desde que se inician los sín-
tomas hasta que se instauran las medidas más efecti-
vas no debe superar, en el caso de uso de fibrinolíti-
cos, los 30 minutos (tiempo “puerta-aguja”) o los 90
minutos desde la llamada a los servicios de emergen-
cias (tiempo “llamada-aguja”); en el caso de angio-
plastia primaria se debe actuar en menos de 90 minu-
◆ Valoración del dolor
Presentación típica (DOLOR ISQUÉMICO):
◆ RETROESTERNAL, PRECORDIO
◆ CARACTERÍSTICAS
- Ejercicio, cualquier causa que aumente el consumo
de oxígeno miocárdico (mejora con el reposo y los
vasodilatadores)
- Dolor visceral, opresivo (como una “garra”) o
quemante
- Cara anterior del tórax, EESS, zona interescapular
- Variable, según sujeto y experiencia (menor por la
mañana)
- Variable en el angor e IAM de mayor duración. Casi
nunca de inicio brusco, aumenta progresivamente.
Puede ser intermitente
Localización del IAM
Anterior
Anteroseptal
Anterolateral
Inferior
Lateral
Posterior
82
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 83
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
TABLA 4 ◆ Evolución de la enzimas
Enzima Inicio
CPK-Mb 4-6 horas
LDH 6-24 horas
tos (tiempo “puerta-balón”), ya que la mortalidad a
partir de este marco temporal aumenta considerable-
mente (Guidelines, 1996). La medida más efectiva es
la reperfusión miocárdica por cualquiera de estos tres
medios (por orden de mayor a menor efectividad):
angioplastia coronaria transcutánea, fibrinolisis con
fármacos (Ver Capítulo de Fármacos en situaciones
críticas) o cirugía cardiaca. Por tanto, la actuación de
los servicios de emergencia extrahospitalarios y la
coordinación y continuidad de cuidados con el servi-
cio de urgencias y UCI resultan cruciales en el proce-
so descrito.
El manejo inicial hospitalario, según la American
Heart Association (2004), implica dos medidas fun-
damentales:
◆ Administración de oxígeno, monitorización de
ECG y canalización de vía venosa.
◆ La evaluación clínica, la exploración y la realiza-
ción del ECG en urgencias del hospital no deben
durar más de diez minutos desde la llegada al
mismo.
Por tanto, la atención inicial gira en torno a la valora-
ción clínica y a la realización del ECG, en conjunción
con la administración precoz de oxígeno y ácido ace-
tilsalicílico (AAS), así como de analgesia adecuada
para cortocircuitar el círculo isquemia-dolor-ansie-
dad-liberación de catecolaminas-isquemia-dolor.
Complicaciones del IAM
◆ Arritmias.
◆ Rotura ventricular o del tabique interventricular.
83
Pico máximo Estabilización
12-24 horas 72-96 horas
24-48 horas 72-96 horas
◆ Aneurismas ventriculares.
◆ Insuficiencia valvular aguda.
◆ Insuficiencia cardiaca.
◆ Tromboembolismo.
◆ Pericarditis.
◆ Angina postinfarto.
◆ Reinfarto.
Trastornos del ritmo y de la conducción
cardiaca
El cuidado del paciente con alteraciones del ritmo o
arritmias cardiacas requiere considerar una serie de
síndromes relacionados con ellas que, además, pue-
den tener causas diversas. El síncope, las palpitacio-
nes y la muerte súbita son las situaciones que con
mayor frecuencia obligan al ciudadano a contactar
con los servicios de salud; con menor frecuencia, lo
hace por arritmias cardiacas documentadas.
La forma de presentación de estos síntomas deter-
mina que el primer contacto sea a través de los ser-
vicios de urgencias o de atención primaria, donde
se realiza la evaluación inicial. Es posible en algunos
casos el diagnóstico definitivo, mientras que, en
otros, resulta necesario derivar al paciente al hospi-
tal para su evaluación ampliada.
Los recientes avances tanto en el diagnóstico como
en el tratamiento en este campo de la cardiología
han conllevado la creación de unidades de arritmias
que requieren dotación de equipos de alta tecnolo-
gía y profesionales con formación específica para la
realización de estudios electrofisiológicos y deter-
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 84
Procesos cardiovasculares
minados procedimientos terapéuticos como la
ablación y la implantación de desfibriladores auto-
máticos, entre otros.
◆ Las palpitaciones son una de las causas más fre-
cuentes de consulta en pacientes ambulatorios
y, aunque frecuentemente representan un pro-
blema benigno, pueden condicionar la realiza-
ción de numerosas pruebas e intervenciones de
bajo rendimiento diagnóstico y costosas en
tiempo y recursos. En el otro extremo de este
síntoma están los casos de pacientes etiqueta-
dos de “ataques de pánico”, que tienen arritmias
generalmente supraventriculares no documen-
tadas.
◆ Datos del estudio Framingham revelan que el
3% de su población había tenido un episodio
sincopal durante los 26 años de seguimiento
(Brignole et al, 2001).
◆ La muerte súbita de causa cardiaca representa el
50% de todas las muertes de causa cardiovascu-
lar, es la mayoría de las veces consecuencia de ta-
quiarritmias ventriculares y se relaciona, en oca-
siones, con síndromes coronarios agudos. La in-
cidencia de muerte súbita es de 0,36-1,28 por
1.000 habitantes y año y alcanza hasta un 8 por
1.000 en varones de entre 60 y 69 años con ante-
cedentes de cardiopatía (Soteriades et al, 2002).
◆ La fibrilación auricular es la arritmia cardiaca
más frecuente, se ha estimado una prevalencia
del 0,4% en la población general y superior al
6% en las personas mayores de 80 años. Inde-
pendientemente de su entidad como alteración
del ritmo, representa un problema de salud pú-
blica debido a las complicaciones embólicas que
alcanza en la mayoría de las series el 5% anual, lo
que supone de dos a siete veces la incidencia en
la población sin fibrilación auricular (ACC/
AHA/ESC Guidelines, 2001).
◆ Las taquicardias supraventriculares constituyen
una causa frecuente de consulta en los servicios
de urgencias. La llegada de la ablación por radio-
frecuencia supuso un cambio en el manejo de
84
estos pacientes, que frecuentemente requerían
tratamiento con fármacos por largos periodos de
tiempo. En la actualidad, el tratamiento median-
te ablación por radiofrecuencia es eficaz en más
del 95% de los casos y ha supuesto una palpable
mejora de la calidad de vida de estos pacientes
(Saoudi et al, 2001).
◆ Las bradicardias son un descubrimiento común
al realizar una evaluación de pacientes tanto sa-
nos como enfermos. La enfermedad del nódulo
sinusal es una causa frecuente de bradicardia, se
estima una prevalencia de 1 por cada 600 perso-
nas de más de 65 años y es la causa del 50% de
las implantaciones de marcapasos definitivos
(Gregoratos et al, 2002).
La complejidad de esta patología, su influencia en
los flujos de los pacientes y la plétora de respuestas
humanas desencadenadas, que requieren no sólo su
identificación, sino su tratamiento, determinan con
frecuencia elevadas tasas de variabilidad de la prác-
tica clínica, lo que, sin una gestión adecuada de los
diferentes elementos que intervienen, puede provo-
car que el cuidado se desvíe dramáticamente de las
necesidades de la persona. Por un lado, el temor, el
desconocimiento, la amenaza creciente y la falta de
percepción de control, a menudo ligadas al incre-
mento en la injuria tecnológica (Morales, 2002), la
negación o la hostilidad del paciente hacia la aten-
ción y, por otro, la multiplicidad de entornos y pro-
fesionales con los que interactúa el paciente, hacen
necesario que la enfermera tenga una elevada peri-
cia tanto técnica como metodológica.
Las principales presentaciones de alteraciones del
ritmo se detallan en la Tabla 5. Básicamente, en el
ECG hay que analizar tres puntos clave:
◆ Origen del impulso en lugares distintos al nodo
sino-auricular.
◆ Frecuencia cardiaca alterada: bradicardia o ta-
quicardia.
◆ Cambios en los intervalos de conducción.
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 85

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

TABLA 5 ◆ Presentaciones de las diversas alteraciones del ritmo

Arritmia Causa/características ECG

TAQUIARRITMIAS

Irritabilidad auricular/onda P
Extrasístole auricular
prematura seguida de un QRS

Aumento de la
Extrasístole automaticidad/morfología
ventricular aberrante de amplio voltaje,
con pausa posterior

Estimulación simpática del

Taquicardia sinusal nodo SA/QRS estrechos,
regulares

Taquicardia Aumento en el automatismo

supraventricular del nodo A-V

Isquemia miocárdica-
toxicidad fármacos, R sobre T,
Taquicardia
alteraciones
ventricular
hidroelectrolíticas/complejos
aberrados, sin ondas P

Claudicación de la función
Fibrilación ventricular cardiaca con aberración ECG y
ausencia de gasto cardiaco

Ritmo auricular caótico con

QRS identificables y
Fibrilación auricular
respuesta ventricular
irregular. Riesgo de trombos

Entrada constante de
impulsos eléctricos en la
Flutter auricular aurícula, con respuesta
ventricular eficaz (QRS
identificable)

BRADIARRITMIAS

La aurícula no se puede
despolarizar por bloqueo de
Bloqueo del nodo SA
los tejidos circundantes al
nodo SA

85
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 86

Procesos cardiovasculares

TABLA 5 ◆ Presentaciones de las diversas alteraciones del ritmo (continuación)

Arritmia Causa/características ECG

BRADIARRITMIAS

Es el nodo SA el que no se
despolariza y las pausas no
Pausa sinusal se corresponden con los
intervalos PP (a diferencia del
bloqueo sinusal)

Se origina en la unión A-V. No

hay onda P y los QRS son
Ritmo nodal
estrechos (a diferencia del
ritmo idioventricular)

Bloqueos de rama Suelen tener poca V1-V2: patrón rSR’ + descenso del ST+T invertida
derecha trascendencia clínica V5-V6: desdoblamiento de S

Bloqueos de rama Muy frecuentes en la V5-V6: QRS ancho, hendido, sin Q y T invertida
izquierda isquemia miocárdica V1-V2: patrón QS o rS

Transmisión lenta de
Bloqueo A-V de 1er
impulsos a través del nodo SA
grado
(duración del PR > 0,2 seg)

Isquemia, estimulación vagal,

Bloqueo A-V de 2º
fármacos. Prolongación del
grado, tipo Mobitz I
PR hasta que desaparece un
(Wenckebach)
complejo QRS

Ausencia súbita de un QRS,

Bloqueo A-V de 2º
sin alargamiento progresivo
grado, tipo Mobitz II
del PR

Intervalos PR aberrantes, con

cierta regularidad R-R.
Bloqueo A-V completo
Urgencia vital, con probable
progresión a asistolia

Procesos quirúrgicos cardiovasculares naria transluminal percutánea (ACTP), se plantea la

Cirugía coronaria
Cuando el paso de sangre a través de las coronarias
es dificultado por una lesión obstructiva que no res-
ponde a tratamiento médico ni a angioplastia coro-
cirugía coronaria, que consiste en establecer un
puente entre la aorta y la parte distal de la arteria
coronaria afectada, para asegurar el flujo sanguíneo
del músculo cardiaco. El by-pass puede ser simple o
múltiple según el número de vasos dañados. El acce-
so al corazón se realiza mediante la disección del

86
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 87
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
esternón y el pericardio. La cirugía puede ser abierta
o cerrada, según precise circulación extracorpórea
(CEC) o no. En la actualidad son fundamentalmen-
te dos los tipos de injertos implantados: la vena safe-
na interna y la arteria mamaria interna. En ocasiones
se usa la safena externa o la arteria radial.
Cirugía cardiaca
La cirugía valvular se utiliza para reparar o reem-
plazar válvulas cardiacas defectuosas. La interven-
ción quirúrgica se realiza bajo CEC.
La cirugía cardiaca requiere en la mayoría de los casos
detener la actividad del corazón durante un tiempo
determinado, lo que conlleva la anulación de la circu-
lación sistémica y de la oxigenación pulmonar. La cir-
culación extracorpórea con una bomba de rodillo y
un oxigenador artificial permite establecer un circui-
to sanguíneo externo que sale de las venas cavas a su
entrada en la aurícula derecha y vuelve, tras oxigenar-
se en la “bomba”, a la altura de la raíz aórtica.
Los pacientes intervenidos en este tipo de cirugía
requieren siempre un periodo de ingreso en la
Unidad de Cuidados Intensivos; por las especiales
características de este periodo y la importante
repercusión que tiene en la recuperación y vuelta a
la normalidad, se desarrolla un apartado específico
que describe las distintas fases que contiene esta
estancia en la UCI.
Cuidados del paciente en cirugía
cardiaca
Fase previa a la intervención
En una fase previa a la intervención quirúrgica, la
enfermera debe valorar el nivel de ansiedad del
paciente y de su familia (Koivula et al, 2002) y el
deseo de informarse sobre la intervención y el posto-
87
peratorio en cuidados intensivos (Crumlish, 1998).
En función de esta valoración se planteará la infor-
mación que se ha de proporcionar ya que, junto con
el derecho del paciente a la información, hay que
reconocer su derecho a no ser informado sobre sus
enfermedades. Es posible que una información
mayor de la que pueda procesar e integrar aumente
la ansiedad y enlentezca la recuperación. Los indivi-
duos tienen derecho a aceptar o rechazar la informa-
ción que se les proporciona (Gimeno et al, 1997).
Teniendo en cuenta estas consideraciones, la infor-
mación preoperatoria incluirá las siguientes cues-
tiones (Shuldhman, 2001):
◆ Revisión del procedimiento de la intervención.
◆ Momento de la salida para la intervención y du-
ración aproximada de la misma.
◆ Ubicación en la sala de espera de la familia.
◆ Ubicación y descripción de la UCI.
◆ Qué debe esperar el enfermo cuando se despierte
de la anestesia: numerosa presencia de personal y
gran actividad en torno a su cama, tubos, drena-
jes, dispositivos de monitorización y soporte que
tendrá conectados, incapacidad para hablar a
causa del tubo endotraqueal, malestar que cabe
esperar de las incisiones y disponibilidad de me-
dicación para el dolor.
◆ Cuándo pueden producirse las visitas de la fami-
lia, durante cuánto tiempo y con qué frecuencia
(Bernat, 2000).
◆ Duración aproximada de la estancia en cuidados
intensivos.
Los resultados generales esperados al final de la
estancia en UCI se dirigen a que la persona sea
capaz de realizar las acciones indispensables para su
autocuidado y a que acepte sin temor el traslado a
la unidad de hospitalización.
Preparación del ingreso y recepción del
paciente
◆ Preparación funcional de la cama donde se colo-
cará al paciente.
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 88

Procesos cardiovasculares

◆ Preparación y comprobación del monitor junto

© P. Serrano
con los cables de conexión electrocardiográfica
y hemodinámica: ECG, PA cruenta, SpO2 (pul-
sioximetría) y presiones pulmonares (PAP y
PCP).
◆ Preparación y comprobación del monitor de
gasto cardiaco.
◆ Colocación de las tomas de vacío y comproba-
ción del funcionamiento de los aspiradores y sus
conexiones, de bajo y alto vacío.
◆ Disposición de bombas de perfusión.
◆ Colocación y comprobación del ventilador me-
cánico (VM), junto con su tubo corrugado y su
filtro. Calibración del aparato, comprobación del
ciclado y de las fugas. Se realizará con el “pul-
món artificial” indicado para estos casos. Dejarlo
en “espera”.
◆ Preparación del resucitador manual (tipo Ambú)
con alargadera para toma de O2 y reservorio.
◆ Colocación y comprobación de un sistema de
O2, manómetro y caudalímetro (Ver Imagen 4).
◆ Preparación de fluidos y perfusiones farmacoló-
gicas según tratamiento médico.
◆ Tener cerca del box: carro de paradas totalmen-
te revisado con todo el material necesario, caja
de instrumental de toracotomía y electrocar- Imagen 4. La colocación y comprobación de un sistema de O2
forma parte de la preparación del paciente para el ingreso
diógrafo.
◆ Antes de finalizar la operación se debe recabar
información sobre las características físicas del ◆ Conectar al paciente al respirador y comprobar
enfermo, su patología previa, el tipo de cirugía al que ventilan ambos campos pulmonares.
que se le está sometiendo, la evolución que está ◆ Conectar los electrodos del monitor para el regis-
teniendo en el quirófano y la necesidad o no de tro ECG y, una vez comprobada la curva de ECG,
un soporte de drogas, catéteres venosos y arteria- desconectar del monitor usado en el traslado.
les y lugar de colocación de los mismos. ◆ Conectar las cápsulas de presión arterial al módu-
◆ Preparar los registros correspondientes. lo del monitor, calibrarlas y comprobar la curva.
◆ Conectar pulsioximetría.
Durante el traslado desde el quirófano, el paciente ◆ Conectar las cápsulas de presión pulmonar al
es ventilado con ventilador automático o manual, módulo del monitor, calibrarlas y comprobar la
conectado a toma de oxígeno portátil. Está moni- curva.
torizado y trae todas las perfusiones intravenosas ◆ Conectar módulo de gasto cardiaco o termistor.
conectadas. ◆ Conectar el equipo compacto de aspiración que
trae el enfermo al manómetro de bajo vacío de la
La recepción del paciente se hará siguiendo unas pared, despinzar los tubos y comprobar que fun-
pautas de prioridad: ciona correctamente.

88
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 89

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

◆ Conectar perfusiones al catéter venoso central Diagnósticos enfermeros

del paciente, vigilando que no se altere el curso
de las drogas que se le estuvieran perfundiendo.
◆ Conectar el cable del marcapasos al cable bipolar
situado junto a la esternotomía y comprobar su
correcto funcionamiento. Posteriormente se de-
jará en posición de sincrónico, es decir, “a de-
manda”, para que intervenga si es necesario.
◆ Comprobar el correcto funcionamiento del ba-
lón de contrapulsación aórtica (BCIA), en el ca-
so de que el paciente estuviera conectado a él.
◆ Registrar: identificación del paciente, constantes
vitales (frecuencia cardiaca, frecuencia respirato-
ria, saturación de oxígeno, saturación venosa
mixta, presión arterial, presión en arteria pul-
monar, presión en capilar pulmonar, presión en
aurícula izquierda, presión venosa central), pará-
metros en vigor de la ventilación mecánica, débi-
to de los drenajes y diuresis.
◆ Realizar ECG de doce derivaciones.
◆ Extraer muestras sanguíneas para analítica.
◆ Petición de radiografía de tórax.
Primera fase: postoperatorio inmediato
Abarca las primeras horas del postoperatorio: desde
el momento del ingreso en la unidad hasta que el
paciente recupera el nivel de conciencia que tenía
antes de la intervención.
Complicaciones potenciales y/o problemas de
colaboración
Los problemas de colaboración o complicaciones
potenciales que el enfermo puede presentar en este
periodo están relacionados con la CEC o con la
propia cirugía y se resumen en la Tabla 6.
Problemas de autonomía
Estos problemas, así como la intervención enferme-
ra adecuada, se recogen en la Tabla 7.
En cuanto a los diagnósticos enfermeros relativos a
esta primera fase del postoperatorio inmediato, se
muestran en la Tabla 8. Al tratarse de la descripción
de la situación inicial de llegada del paciente de qui-
rófano, no se abordan respuestas humanas del
paciente en tanto que está sedado.
Segunda fase: desde las 24 hasta las 72
horas de estancia
Durante este periodo se espera que el paciente ini-
cie el proceso de recuperación para ser capaz de
realizar acciones indispensables de autocuidado y
que la familia colabore en esta recuperación según
su capacidad y disponibilidad.
Complicaciones potenciales y/o problemas de
colaboración
Se mantienen algunas de las complicaciones poten-
ciales del postoperatorio inmediato y otras desapa-
recen, pero surgen nuevas que se reflejan en la
Tabla 9.
Problemas de autonomía
En esta fase el paciente va recobrando en pocas
horas la capacidad física para iniciar acciones que le
ayuden a recuperar la independencia, aunque toda-
vía requiere soporte parcial para algunas necesida-
des (Ver Tabla 10).
Diagnósticos enfermeros
Los diagnósticos enfermeros que se han de tener en
cuenta en este periodo en relación con el enfermo
son los que se mencionan en la Tabla 11, de acuer-
do a aquéllos que afectan al paciente, por un lado, y
a la familia, por otro.

89
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 90

Procesos cardiovasculares

TABLA 6 ◆ Problemas de colaboración e intervenciones enfermeras

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN INTERVENCIÓN

Complicaciones cardiovasculares
◆ Gasto cardiaco y alteraciones hemodinámicas 4044 Cuidados cardiacos agudos
◆ Taponamiento cardiaco: por acumulación de sangre en el 1872 Cuidados de los drenajes torácicos
pericardio debido a una fuga en el injerto, si el sangrado no
6680 Monitorización de signos vitales
es evacuado hacia el exterior por el sistema de drenaje y
forma coágulos dentro del pericardio, el corazón no tiene 4210 Monitorización hemodinámica invasiva
espacio para latir, disminuye el gasto cardiaco y puede 4064 Cuidados circulatorios
producirse asistolia. Es una emergencia del postoperatorio
de este tipo de cirugía. La reanimación cardiopulmonar de 4254 Manejo del shock
este paciente precisa la evacuación urgente de la sangre 4160 Control de hemorragias
acumulada, por lo que se interviene al enfermo en la UCI
4090 Manejo de la disrritmia
◆ Isquemia miocárdica (infarto o angina)
4030 Administración de productos sanguíneos
◆ Trastornos de la conducción y el ritmo cardiaco
◆ Isquemia-embolismo-hemorragia cerebral
◆ Hemorragias

Alteraciones hidroelectrolíticas 2080 Manejo de líquidos/electrolitos

1910 Manejo del equilibrio ácido-base
4170 Manejo de la hipervolemia
4180 Manejo de la hipovolemia

Alteraciones en el patrón respiratorio 3350 Monitorización respiratoria

3140 Manejo de la vía aérea
3300 Ventilación mecánica

Hipotermia 3900 Regulación de la temperatura

Retención de secreciones, obstrucción de la vía aérea, 3160 Aspiración de las vías aéreas
atelectasias y riesgo de aspiración 3200 Precauciones para evitar la aspiración
0840 Cambio de posición
1570 Manejo del vómito

Riesgo de infección nosocomial 6550 Protección contra las infecciones

Oligoanuria 0590 Manejo de la eliminación urinaria

0580 Sondaje vesical
1876 Cuidados del catéter urinario

Deterioro de la mucosa oral 1710 Mantenimiento de la salud bucal

90
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 91

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

TABLA 7 ◆ Problemas de autonomía

SUPLENCIA PARA INTERVENCIÓN

Mantenimiento de la higiene 1801 Ayuda en los autocuidados: baños/higiene

1650 Cuidados de los ojos

Movilización 0740 Cuidados del paciente encamado

Alimentación 1803 Ayuda en los autocuidados: alimentación

Mantenimiento de la integridad de la piel 3540 Prevención de las úlceras por presión

3590 Vigilancia de la piel
3500 Manejo de presiones
3660 Cuidados de las heridas

Eliminación 0590 Manejo de la eliminación urinaria

1804 Ayuda en los autocuidados: WC

TABLA 8 ◆ Diagnósticos enfermeros

Diagnósticos enfermeros Criterios de resultado Intervenciones

FAMILIA

Temor
r/c: falta de familiaridad con el
ambiente de cuidados intensivos y
conocimientos deficientes sobre el
proceso
m/p: inquietud, excitación, aumento
de la tensión, conductas de
evitación o de ataque
2200 Adaptación del
5602 Enseñanza: proceso de enfermedad
cuidador familiar al ingreso
del paciente en un centro 5618 Enseñanza: procedimiento-tratamiento
sanitario
7140 Apoyo a la familia
1814 Conocimiento:
5230 Aumentar el afrontamiento de la familia
procedimientos terapéuticos

TABLA 9 ◆ Complicaciones potenciales en el proceso de recuperación

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN INTERVENCIÓN

Complicaciones cardiovasculares 1872 Cuidados de los drenajes torácicos

◆ Alteraciones hemodinámicas y en el gasto cardiaco 6680 Monitorización de signos vitales
◆ Isquemia miocárdica (infarto o angina) 4210 Monitorización hemodinámica invasiva
◆ Trastornos de la conducción y el ritmo cardiaco 4064 Cuidados circulatorios
4254 Manejo del shock
4090 Manejo de la disrritmia

91
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 92

Procesos cardiovasculares

TABLA 9 ◆ Complicaciones potenciales en el proceso de recuperación (continuación)

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN INTERVENCIÓN

Alteraciones hidroelectrolíticas 2080 Manejo de líquidos/electrolitos

1910 Manejo del equilibrio ácido-base
4170 Manejo de la hipervolemia
4180 Manejo de la hipovolemia

Alteraciones en el patrón respiratorio 3350 Monitorización respiratoria

3140 Manejo de la vía aérea
3310 Destete de la ventilación mecánica

Riesgo de infección nosocomial 6550 Protección contra las infecciones

Dehiscencia esternal 3440 Cuidados del sitio de incisión

Intolerancia a la actividad (consecuencia del deterioro 1800 Ayuda a los autocuidados

de la oxigenación y del gasto cardiaco)
0180 Manejo de la energía

Dolor 1400 Manejo del dolor

TABLA 10 ◆ Problemas de autonomía

SUPLENCIA PARA INTERVENCIÓN

Mantenimiento de la higiene 1801 Ayuda en los autocuidados: baños/higiene

1650 Cuidados de los ojos

Movilización 0740 Cuidados del paciente encamado

Mantenimiento de la integridad de la piel 3540 Prevención de úlceras por presión

3590 Vigilancia de la piel
3500 Manejo de presiones
3660 Cuidados de las heridas

Eliminación 0590 Manejo de la eliminación urinaria

1804 Ayuda en los autocuidados: WC

92
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 93

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

TABLA 11 ◆ Diagnósticos enfermeros

Diagnósticos enfermeros Criterios de resultado Intervenciones

PACIENTE

Temor
r/c: falta de familiaridad con el
ambiente de cuidados intensivos
1404 Control del miedo
m/p: inquietud, excitación, aumento
de la tensión, conductas de
evitación o de ataque

0410 Estado respiratorio: 3230 Fisioterapia respiratoria

Riesgo de limpieza ineficaz de la
permeabilidad de las vías
vía aérea 3320 Oxigenoterapia
respiratorias
r/c: dolor y falta de fuerza 3250 Mejora de la tos
2102 Nivel de dolor

Riesgo de confusión aguda

r/c: deterioro del patrón de sueño,
privación de estímulos sensoriales,
pérdida de referencias espacio
temporales, uso de psicotropos, etc.
1850 Fomentar el sueño
0901 Orientación cognitiva
6440 Manejo del delirio
0004 Sueño
4820 Orientación en la realidad

6482 Manejo ambiental: confort

Riesgo de caídas 1909 Conducta de seguridad:
6654 Vigilancia: seguridad
r/c: confusión aguda prevención de caídas
6490 Prevención de caídas

Afrontamiento inefectivo
5230 Aumentar el afrontamiento
r/c: alto grado de amenaza, falta de
1302 Afrontamiento 5602 Enseñanza del proceso de la
oportunidades para prepararse para
enfermedad
los agentes estresantes, percepción
de un nivel inadecuado de control,
conocimientos deficientes

FAMILIA

Afrontamiento familiar
comprometido
r/c: conocimientos deficientes sobre 2600 Afrontamiento familiar 5230 Aumentar el afrontamiento de la familia
el proceso, sobre qué papel 7140 Apoyo a la familia 7110 Fomento de la implicación familiar
desempeñar y sobre el entorno de
UCI, acumulación de tensión,
desorganización familiar por el
ingreso del ser querido

93
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 94

Procesos cardiovasculares

Tercera fase: preparación del traslado a mo y con su familia son los que se explicitan en la
la unidad de hospitalización Tabla 12.

Complicaciones potenciales y/o problemas de

colaboración Planificación de cuidados en pacientes
Los problemas de colaboración o complicaciones
en estado crítico con problemas
potenciales que el enfermo puede presentar en este cardiológicos no quirúrgicos
periodo son:

◆ Intolerancia a la actividad (consecuencia del de-

terioro de la oxigenación y del gasto cardiaco).
Las intervenciones adecuadas serán la ayuda a
los autocuidados (1800) y el manejo de la ener-
gía (0180).
◆ Dolor: manejo del dolor (1400).
Diagnósticos enfermeros
Los diagnósticos enfermeros que se deben tener
en cuenta en este periodo en relación con el enfer-
Problemas de colaboración
Con frecuencia las intervenciones enfermeras sus-
ceptibles de ser aplicadas en estos pacientes en la
esfera de los problemas de colaboración, debido a
la regularidad del proceso y de la población afec-
tada, se convierten en aptas para ser estandariza-
das y anticipadas. Esto disminuiría la variabilidad
de la asistencia y le aportaría el beneficio de una
práctica enfermera homogénea y continua (Ver
Tabla 13).

TABLA 12 ◆ Diagnósticos enfermeros

Diagnósticos enfermeros Criterios de resultado Intervenciones

Afrontamiento inefectivo
r/c: alto grado de amenaza, falta de 5230 Aumentar el afrontamiento
oportunidades para prepararse para 1302 Afrontamiento 5602 Enseñanza del proceso de la
los agentes estresantes, percepción
enfermedad
de un nivel inadecuado de control,
conocimientos deficientes

4420 Acuerdo con el paciente

0312 Preparación para el
Síndrome de estrés por traslado 5240 Asesoramiento
alta: vivir con apoyo
5210 Guía de anticipación

0410 Estado respiratorio: 3230 Fisioterapia respiratoria

Riesgo de limpieza ineficaz de la
permeabilidad de las vías
vía aérea 3320 Oxigenoterapia
respiratorias
r/c: dolor y falta de fuerza 3250 Mejora de la tos
2102 Nivel de dolor

94
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 95

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

TABLA 13 ◆ Problemas de colaboración

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN INTERVENCIÓN

3350 Monitorización respiratoria

6680 Monitorización de signos vitales

3320 Oxigenoterapia
3390 Ayuda en la ventilación
Alteraciones en el patrón respiratorio 1910 Manejo del equilibrio ácido-base
Alteraciones hemodinámicas 3140 Manejo de la vía aérea
3120 Intubación y estabilización de las vías
aéreas
3300 Ventilación mecánica

Intolerancia a la actividad (consecuencia del deterioro de la 1800 Ayuda a los autocuidados

oxigenación y del gasto cardiaco) 0180 Manejo de la energía

3250 Mejora de la tos

Retención de secreciones, obstrucción de la vía aérea,
3230 Fisioterapia torácica
atelectasias
3160 Aspiración de las vías aéreas

Riesgo de aspiración (consecuencia de la presencia de vías 3200 Precauciones para evitar la aspiración
aéreas artificiales, disminución del reflejo tusígeno y
0840 Cambio de posición
nauseoso, sobredistensión abdominal, hipofunción
epiglotidea, etc.) 1570 Manejo del vómito

Deterioro de la mucosa oral 1710 Mantenimiento de la salud bucal

Dolor 1400 Manejo del dolor

Riesgo de hemorragia 4010 Precauciones con las hemorragias

Riesgo de infección nosocomial 6550 Protección contra las infecciones

0590 Manejo de la eliminación urinaria

Eliminación: oligoanuria (consecuencia de las alteraciones
0580 Sondaje vesical
hemodinámicas)
1876 Cuidados del catéter urinario
0450 Manejo del estreñimiento

La actuación, por tanto, ante los problemas de cola-
boración se centrará en la monitorización de los
signos vitales como precursores de cambios impor-
tantes en el estado general del paciente, así como en
la monitorización estrecha del dolor torácico y la
tolerancia a la actividad (Ver Imagen 5). El dolor se
convierte en centinela de la efectividad del trata-
miento y determina de manera dramática la viven-
cia -la percepción- del individuo sobre la gravedad
de la situación. Las intervenciones terapéuticas ini-

95
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 96

Procesos cardiovasculares
Signos vitales

Eliminación

Dolor Infección

Patrón Tolerancia a Piel/mucosas

respiratorio la actividad
Monitorización de
signos vitales

→ Monitorización → Protección contra las infecciones → Manejo de la

respiratoria eliminación
→ Oxigenoterapia urinaria
→ Ayuda en la ventilación → Manejo de vías
→ Manejo del equilibrio venosas y
ácido-base precauciones con
→ Manejo de la vía aérea hemorragias
→ Intubación y estabilización de → Manejo del
las vías aéreas estreñimiento
→ Ventilación mecánica
→ Aspiración de las vías aéreas
→ Precauciones para evitar la aspiración
→ Cambio de posición
→ Manejo de vómito
→ Ayuda a los autocuidados
→ Manejo de la energía
→ MANEJO DEL DOLOR

Imagen 5. Ejes de la intervención enfermera en los problemas de colaboración del paciente con problemas coronarios

ciales están orientadas hacia su disminución -vaso-
dilatadores y analgésicos-, por lo que es preciso
conocer su evolución, cambios y eventual desapari-
ción. El resto de las intervenciones de una u otra
forma se hallan vinculadas a él desde el patrón res-
piratorio hasta la eliminación y, con posterioridad,
se verá vinculado a las esferas emocionales y cogni-
tivas de la persona.
No se puede dejar de puntualizar el carácter emi-
nentemente bipolar del dolor. No es sólo un sín-
toma de enfermedad o alteración –en este caso de
valor estelar–, sino que además está claramente
ligado a la esfera personal del individuo. La inelu-
dible carga emotiva y experiencial del dolor lo
relaciona con los mecanismos de afrontamiento
desencadenados ante una amenaza. Así pues, sus
cambios se ven reflejados, en mayor o menor
medida, en la persona y en cómo ésta se posicio-
na ante la enfermedad y puede colaborar en el
manejo o control de los síntomas o complicacio-
nes.

96
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 97
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
Problemas de autonomía
Una aproximación a éstos, así como a las interven-
ciones enfermeras, se reflejan en la Tabla 14.
La situación de incapacidad para la participación
de la persona influye de manera dramática en su
limitación posterior para la implicación en su auto-
cuidado y restablecimiento. La orientación actual
de los programas de rehabilitación coronaria pre-
tende minimizar por todos los medios este periodo,
integrando lo antes posible al paciente y a su núcleo
próximo en los cuidados. Ni estructura ni modos
de intervención ni culturas han de estorbar esta
línea de actuación.
Diagnósticos enfermeros
Las respuestas de las personas involucradas en estos
procesos están condicionadas por la enorme carga
emotiva catastrófica –de amenaza vital inminente–
que los trastornos relacionados con el corazón tienen
incluso para los legos. El desarrollo de estrategias de
TABLA 14 ◆ Problemas de autonomía y sus intervenciones enfermeras
SUPLENCIA PARA
Mantenimiento de la higiene
Movilización
Alimentación
Mantenimiento de la integridad de la piel
Eliminación
97
manejo o control de estas situaciones se ve dificulta-
do, además, por la evolución vertiginosa, en muchos
casos, de los acontecimientos, la necesidad de tomar
numerosas decisiones en relación con las interven-
ciones terapéuticas –a veces agresivas y con posibles
graves complicaciones– y la fractura del núcleo fami-
liar (Ver Tabla 15). Los objetivos de los cuidados y las
intervenciones se muestran en la Tabla 16.
Técnicas y tecnología en el paciente
coronario
Marcapasos temporal endocavitario
Esta técnica se utiliza desde hace bastantes años
para producir estímulos eléctricos en el corazón
que provoquen la despolarización y contracción
cardiaca cuando falla el sistema de conducción
autónomo (Oter et al, 2000), generalmente mani-
festado mediante bloqueos aurículo-ventriculares.
INTERVENCIÓN
1801 Ayuda en los autocuidados: baño/higiene
7110 Fomento de la implicación familiar
0740 Cuidados del paciente encamado
1803 Ayuda en los autocuidados: alimentación
3540 Prevención de las úlceras por presión
3590 Vigilancia de la piel
3500 Manejo de presiones
0590 Manejo de la eliminación urinaria
1804 Ayuda en los autocuidados: WC
0450 Manejo del estreñimiento
 TABLA 15 ◆ Cadena de respuestas humanas e indicadores NOC de criterios de resultado
Ansiedad Temor Afrontamiento inefectivo Negación ineficaz Impotencia

Amenaza de cambio en el estado de Desencadenantes Alto grado de amenaza Entorno de

salud fisiológicos cuidados de la
Falta de oportunidades para
Valoración salud
140204 Busca información para Falta de familiaridad prepararse para los agentes
inapropiada de la
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 98

reducir la ansiedad con la experiencia estresantes Prolongación de la

situación o de la
Amenaza de cambio en el entorno Separación del Percepción de un nivel inadecuado de información recibida percepción de falta
sistema de soporte control (pacientes con de control
140203 Disminuye los estímulos
en una situación antecedentes)
ambientales cuando está ansioso 130203 Verbaliza sensación de control
potencialmente
Amenaza de muerte estresante Recursos personales inadecuados
170409 Percepción
70406 Gravedad percibida de la de que el trastorno

FACTORES RELACIONADOS
enfermedad o lesión 130002 Renuncia al puede ser de larga
14040 Control del 130210 Adopta conductas para reducir
concepto previo de duración
Deterioro de la comunicación verbal miedo el estrés
salud
0902 Capacidad de comunicación

98
Estrechamiento
perceptivo sensorial,
desatención Retraso en la Mensajes no
Procesos cardiovasculares

Expresión de preocupaciones debidas selectiva, fijación de Cambio en los patrones habituales búsqueda o rechazo verbales sobre falta
a cambios en acontecimientos vitales la atención en de comunicación de la atención de control de la
detalles, incapacidad sanitaria situación
para razonar, actitud
defensiva...

170204 Creencia de
130011 Toma de que las propias
decisiones decisiones controlan
140204 Busca información para relacionadas con la los resultados sobre

MANIFESTACIONES
reducir la ansiedad 0902 Capacidad de comunicación salud
14040 Control del la salud
Trastornos del sueño miedo Conducta destructiva hacia sí mismo o Falta de percepción No participación en
los demás de la relevancia de los cuidados o toma
los síntomas de decisiones cuando
Minimización existe la oportunidad
de hacerlo
 TABLA 15 ◆ Cadena de respuestas humanas e indicadores NOC de criterios de resultado (c0ntinuación)
Ansiedad Temor Afrontamiento inefectivo Negación ineficaz Impotencia

1606 Participación
130202 Identifica patrones de 130008 en las decisiones
140214 Refiere que duerme de forma afrontamiento ineficaces Reconocimiento de sobre el cuidado de
adecuada Expresión de incapacidad para la realidad de la la salud
situación de salud
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 99

Inquietud 14040 Control del afrontar la situación o para pedir Frustración por la
Signos físicos de ansiedad miedo ayuda Desplazamiento/ incapacidad para
Asunción de riesgos proyección realizar tareas
140215 Refiere ausencia de

MANIFESTACIONES
manifestaciones físicas de ansiedad 130215 Busca ayuda profesional de 130014 Clarificación 170412 Impacto
forma apropiada de valores percibida percibido sobre el
estado funcional

99
TABLA 16 ◆ Objetivos e intervenciones
Ansiedad Objetivo/criterio de resultado Intervenciones

Amenaza de cambio en el estado de salud 140204 Busca información para reducir la ansiedad

140203 Disminuye los estímulos ambientales cuando

Amenaza de cambio en el entorno
está ansioso

Amenaza de muerte 170406 Gravedad percibida de la enfermedad o lesión 5820 Disminución de la ansiedad

Deterioro de la comunicación verbal 0902 Capacidad de comunicación

Expresión de preocupaciones debidas a

140204 Busca información para reducir la ansiedad
cambios en acontecimientos vitales

Trastornos del sueño 140214 Refiere que duerme de forma adecuada

4976 Fomento de la comunicación: déficit
Inquietud 140215 Refiere ausencia de manifestaciones físicas del habla
Signos físicos de ansiedad de ansiedad
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
 TABLA 16 ◆ Objetivos e intervenciones (continuación)

Temor Objetivo/criterio de resultado Intervenciones

Desencadenantes fisiológicos 5580 Información sensorial preparatoria

Falta de familiaridad con la experiencia 5380 Potenciación de la seguridad

Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 100

Separación del sistema de soporte en una

situación potencialmente estresante 14040 Control del miedo

Estrechamiento perceptivo sensorial, 6610 Intervención en caso de crisis

desatención selectiva, fijación de la atención en
detalles, incapacidad para razonar, actitud
defensiva...

Afrontamiento inefectivo Objetivo/criterio de resultado Intervenciones

Alto grado de amenaza

100
Falta de oportunidades para prepararse para
130203 Verbaliza la sensación de control
los agentes estresantes
5230 Aumentar el afrontamiento
Percepción de un nivel inadecuado de control
Procesos cardiovasculares

Recursos personales inadecuados 130210 Adopta conductas para reducir el estrés

7110 Fomento de la implicación familiar

Cambio en los patrones habituales de
0902 Capacidad de comunicación
comunicación
5440 Aumentar los sistemas de apoyo

Conducta destructiva hacia sí mismo o los

130202 Identifica patrones de afrontamiento ineficaces 5540 Potenciación de la disposición de
demás
aprendizaje
Expresión de incapacidad para afrontar la
130215 Busca ayuda profesional de forma apropiada
situación o para pedir ayuda
Asunción de riesgos
 TABLA 16 ◆ Objetivos e intervenciones (continuación)

Negación ineficaz Objetivo/criterio de resultado Intervenciones

Valoración inapropiada de la situación o de la 5240 Asesoramiento

información recibida (pacientes con 130002 Renuncia al concepto previo de salud
antecedentes) 5230 Aumentar el afrontamiento
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 101

Retraso en la búsqueda o rechazo de la atención 130011 Toma de decisiones relacionadas con la salud
5510 Educación sanitaria
sanitaria

Falta de percepción de la relevancia de los 130008 Reconocimiento de la realidad de la situación

5602 Enseñanza: proceso de enfermedad
síntomas. Minimización de salud

5390 Potenciación de la conciencia de sí

Desplazamiento/proyección 130014 Clarificación de valores percibida
mismo

Impotencia Objetivo/criterio de resultado Intervenciones

Entorno de cuidados de la salud

101
170409 Percepción de que el trastorno puede ser de larga
4700 Reestructuración cognitiva
Prolongación de la percepción de falta de duración
control

Mensajes no verbales sobre falta de control 170204 Creencia de que las propias decisiones controlan
5340 Presencia
de la situación los resultados sobre la salud

No participación en los cuidados o toma de

1606 Participación en las decisiones sobre el cuidado de
decisiones cuando existe la oportunidad de
la salud
hacerlo
4480 Facilitar la responsabilidad propia

Frustración por la incapacidad para realizar

Frustración por la incapacidad para realizar tareas
tareas
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 102

Procesos cardiovasculares

Las indicaciones de inserción de marcapasos endo-
cavitario son:
◆ Bradiarritmias con afección hemodinámica. Es
la indicación más frecuente.
◆ Taquiarritmias: en determinadas situaciones que
comportan bajo gasto cardiaco, puede estar indi-
cada la inserción de marcapasos.
Los componentes básicos de un generador de marca-
pasos provisional endocavitario son (pueden variar
según las marcas comerciales) (Ver Imagen 6):
◆ Pilas de 9 V.
◆ Selector de frecuencia (número de impulsos por
minuto).
◆ Selector de intensidad del estímulo (en miliam-
perios).
◆ Bornes de conexión con el electrodo.
◆ Selector de sensibilidad (milivoltios): umbral
mínimo de voltaje cardiaco, detectado por el
marcapasos, que produce su inhibición o su acti-
vación en caso de que no se alcance. Con alta
sensibilidad (bajo nivel de mV), la mayoría de
Electrocatéter Indicador de
estado de las
baterías
los latidos serán propios del paciente y el marca-
pasos se limitará a captar la presencia de estos la-
tidos, sin generar impulsos (marcapasos a de-
manda). Con baja sensibilidad (alto voltaje), el
impulso del marcapasos se superpondrá al im-
pulso cardiaco (marcapasos asincrónico).
Material necesario
◆ Equipo de monitorización ECG.
◆ Material para soporte vital avanzado.
◆ Electrocatéter.
◆ Introductor con dilatador y guía (técnica de Sel-
dinger).
◆ Bisturí.
◆ Suturas.
◆ Generador de marcapasos con pilas comproba-
das (Ver Imagen 7).
◆ Alargadera desde el generador hasta el electroca-
téter.
◆ Sistema de protección y fijación del marcapasos.
◆ Indumentaria quirúrgica (gorro, batas, mascari-
lla…).
◆ Gasas, antiséptico, agujas y jeringas y anestésico
local.
◆ Fluoroscopia.
◆ Equipos de protección radiológica.
© S. García-Velasco

Indicador de
Indicador de impulso del
sensado de marcapasos
estímulos
cardiacos
Selector de
Selector de frecuencia de
intensidad del impulso
impulso
Interruptor
Selector de de
captación de encendido/
impulsos del apagado
paciente

Imagen 6. Componentes básicos de un generador de

marcapasos endocavitario provisional Imagen 7. Generador de marcapasos

102
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 103
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
La inserción se realiza habitualmente por acceso
venoso central (yugular, subclavio o femoral),
mediante la técnica de Seldinger (Ver Imagen 8).
Una vez canalizada la vena, se inserta el electrocaté-
ter sin conectar al generador, comprobando por
fluoroscopia su posición en el ventrículo derecho.
Cuando está en posición adecuada (con una curva-
tura a lo largo de la pared derecha y del fondo del
VD), se conecta el extremo distal al polo negativo y
el proximal al positivo y se comienzan a probar dis-
tintos umbrales de estimulación hasta determinar
el más adecuado según las circunstancias clínicas
del paciente. Posteriormente, se fija mediante sutu-
ra y se comprueba con una radiografía torácica la
ubicación definitiva.
Es imprescindible durante el traslado a la UCI y en
las horas posteriores la comprobación frecuente de
la adecuada colocación del electrocatéter, así como
de su competencia, a través de la monitorización
ECG. En ésta, se deberá contemplar la espiga carac-
terística de la estimulación del marcapasos y, a con-
tinuación, un complejo que refleje la despolariza-
ción ventricular.
Complicaciones
◆ Fallos en el sensado.
◆ Sobreestimulación.
© S. García-Velasco
Imagen 8. Introducción de los cables de estimulación por la
vena subclavia
103
◆ Neumotórax/hemotórax.
◆ Embolismos.
◆ Rotura miocárdica.
◆ Perforación del ventrículo derecho.
◆ Arritmias.
◆ Infección.
Medición del gasto cardiaco
El gasto cardiaco (GC) es la cantidad de sangre que
el ventrículo izquierdo bombea hacia la aorta cada
minuto. Se obtiene multiplicando el volumen de
eyección (cantidad de sangre impulsada hacia la
aorta en cada latido) por la frecuencia cardiaca
(número de latidos por minuto). El de un adulto
sano oscila entre 4.000 y 6.000 ml.
Los factores que determinan el gasto cardiaco son:
◆ La precarga: es una medición o estimación del vo-
lumen ventricular teladiastólico (justo antes de la
sístole). Generalmente se calcula a través de la
presión que es más fácil de medir. La presión tele-
diastólica ventricular refleja el volumen ventricu-
lar telediastólico y la distensibilidad de la pared
del ventrículo. Las presiones medidas son un re-
flejo del volumen si no hay enfermedad valvular,
hipertensión pulmonar o taponamiento cardiaco.
◆ La postcarga: es la presión de la pared ventricu-
lar para vencer la resistencia vascular sistémica a
la eyección de sangre del ventrículo durante la
sístole. La resistencia vascular sistémica se calcu-
la a partir de la presión arterial media, la presión
venosa central y el gasto cardiaco.
◆ La frecuencia y el ritmo cardiaco: se obtienen
mediante electrocardiograma u oximetría de
pulso o manualmente.
◆ La contractilidad cardiaca: es una medición de la
velocidad y la capacidad de acortamiento de las
fibras cardiacas durante la sístole. Depende de la
precarga y la postcarga y es difícil medirla inde-
pendientemente. Se obtiene mediante ecocardio-
grafía y medición de la fracción de eyección.
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 104
Procesos cardiovasculares
La determinación del gasto cardiaco requiere la
inserción previa de un catéter en la arteria pulmo-
nar a través de la aurícula y el ventrículo derechos.
Cateterización de la arteria pulmonar
La colocación de un catéter en la arteria pulmonar
está indicada para obtener datos hemodinámicos
que no pueden conseguirse por medios menos
invasivos. Permite disponer de una monitorización
constante de las presiones que soporta la circula-
ción pulmonar.
La cateterización cardiaca derecha permite:
◆ Valorar el tono vascular, la contractibilidad mio-
cárdica y el balance de líquidos.
◆ Medir la presión de la aurícula derecha (PAD)
que es la PVC.
◆ Medir la presión en ventrículo derecho (PVD).
◆ Medir la presión de la AP (arteria pulmonar) y
de su enclavamiento.
◆ Administrar líquidos y fármacos a través de una
vía central.
◆ Determinar el gasto cardiaco por la técnica de
termodilución.
◆ Monitorizar de forma continua la SatO2VM (sa-
turación de oxígeno en sangre venosa mixta) y
extraer muestras.
◆ Evaluar la respuesta del paciente a los tratamien-
tos médicos y de enfermería.
◆ Medir el gasto cardiaco (GC).
◆ Medir la temperatura central.
◆ Otros: electroestimulación cardiaca secuencial
(sólo en el caso de que lleve un electrocatéter de
marcapasos).
Descripción del catéter
El catéter de arteria pulmonar que fue descrito en
1970 por los doctores Swan y Ganz tenía un doble
lumen con el propósito de medir las presiones de
104
la arteria pulmonar y la presión capilar pulmonar
en cuña (o de enclavamiento) para una valoración
más cuidadosa de la presión de llenado del ventrí-
culo izquierdo y del volumen intravascular que
históricamente era proporcionado por el uso del
catéter de la presión venosa central. La adición de
un tercer lumen en el catéter arterial a 30 cm de la
punta permitió una medición simultánea de la
presión en la aurícula derecha o presión venosa
central (PVC).
Actualmente, un catéter de Swan-Ganz o catéter de
arteria pulmonar es un catéter de múltiples luces
(generalmente cuatro vías) diseñado para cumplir
los criterios necesarios de seguridad. Es de fácil
introducción, dirigido por el flujo con punta de
balón radiopaco, fabricado en PVC con un código
de color según la escala de French y marcado cada
10 cm. Algunos modelos están bañados en hepari-
na, lo que les da un margen de seguridad adicional
frente a las complicaciones tromboembólicas. Estos
últimos están marcados con la letra H junto al
número French del modelo. Se ha adaptado un ter-
mistor en la punta del catéter para monitorizar la
temperatura sanguínea y se han incluido dos haces
de fibra óptica en el interior del cuerpo del catéter
para monitorizar continuamente la saturación
venosa mixta de oxígeno por reflexión oximétrica.
El tamaño estándar para adultos mide 110 cm, es de
polivinilo, radiopaco, flexible y suave. El modelo
más común consta de (Ver Imagen 9):
◆ Una luz proximal (color azul) que tiene su salida a
30 cm del extremo del catéter. Tras ubicarse el
Swan-Ganz debe quedar en la aurícula derecha, a
través de ella se mide la presión de esta cavidad, es
decir, la PVC y, además, es por ella por donde se in-
troduce el suero frío para medir el gasto cardiaco.
Puede emplearse para aplicar medicación y/o
para realizar extracciones de muestras de sangre,
aunque no es aconsejable para evitar su manipu-
lación.
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 105
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
© S. García-Velasco
Imagen 9. Detalle de las luces de un catéter de Swan-Ganz
◆ Una luz distal (color amarillo) en el extremo
del catéter. Su ubicación correcta es una gran
ramificación de la AP. Por ella se recibe la pre-
sión en la arteria pulmonar (PAP) y la presión
capilar pulmonar (PCP). Se aloja en la AP para
que, al hinchar el globo, la corriente sanguínea
lo arrastre y quede enclavado en el capilar pul-
monar.
No se usa para administrar medicación y a través
de ella sólo debe realizarse la extracción de san-
gre por indicación específica (sangre venosa
mixta).
◆ El sistema de inflado del balón es la vía para
inyección de aire para el globo. Tiene una jeringa
de 1,5 cc incorporada. A unos 2 cm aproximada-
mente del catéter se encuentra el balón que, al
hincharse, posibilita el enclavamiento y con ello
la medicación de la PCP. A través de él se intro-
ducirá aire, nunca líquidos. El desinflado debe
ser pasivo. Las funciones del balón son:
105
- Permite la flotación de la punta del catéter en el
torrente sanguíneo, lo que facilita su transpor-
te en el sentido de la corriente.
- Hace mínimo el traumatismo sobre el endocar-
dio, por lo que se disminuye el riesgo de perfo-
ración y de inducción de arritmias.
- Obstruye según se precise el flujo por la rama
de la AP en que esté situado, con lo que permi-
te el registro de PCP.
◆ El cable del termistor presenta en su extremo
externo una conexión que le permite adaptarse a
un monitor para el registro térmico continuo y
para el cálculo del gasto cardiaco. A 4 cm del final
del catéter presenta un sensor de temperatura
(termistor).
Además de estos componentes básicos, los sistemas
que se utilizan ahora poseen:
◆ Conector óptico: dispositivo que presenta el ca-
téter y que conecta la fibra óptica con el módulo
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Procesos cardiovasculares
encargado de convertir las señales luminosas en
eléctricas (módulo óptico).
◆ Conector de la bobina térmica: pone en contac-
to dicha bobina, situada a 13 cm de la punta dis-
tal del catéter, con un computador que detecta
los cambios de temperatura de la sangre en la AP.
Estos cambios le permiten calcular de forma con-
tinua el gasto cardiaco y posibilitan su monitori-
zación en l/min en pantalla.
El uso del catéter de la arteria pulmonar con termis-
tor de rápida respuesta permite la determinación del
gasto cardiaco y la fracción de eyección del ventrícu-
lo derecho por una técnica de termodilución.
El pasaje del catéter a través del corazón debe reali-
zarlo un médico familiarizado con las ondas de pre-
sión y con las posibles complicaciones del procedi-
miento.
Curvas de presión
El trazado hemodinámico refleja la presión en las
cámaras del corazón y proporciona una informa-
ción esencial sobre la función cardiovascular del
paciente.
En la aurícula derecha
ac v
xy
Cuando el catéter penetra en la aurícula derecha
(cámara de baja presión) produce un patrón com-
puesto por tres ondas positivas y tres negativas (des-
cendentes). La primera onda positiva (onda a) repre-
senta la sístole auricular, apareciendo a continuación
el descenso (onda x) que refleja la reducción de pre-
sión después de la sístole auricular. La segunda onda
positiva (onda c) traduce el aumento de presión ori-
ginado como consecuencia de la protusión de la vál-
vula tricúspide hacia la aurícula derecha durante la
106
contracción ventricular derecha. Después aparece el
“descenso x”, que surge cuando el tabique es empuja-
do hacia abajo durante la sístole ventricular. La terce-
ra onda positiva (onda v) refleja el aumento de la pre-
sión auricular consecutivo a la entrada de flujo de
sangre en la aurícula derecha durante la sístole ven-
tricular. El descenso (onda y) comienza cuando se
abre la válvula tricúspide, lo que permite que la san-
gre se desplace de la aurícula derecha al ventrículo
derecho. La presión media oscila entre 0 y 8 mmHg.
En el ventrículo derecho
Cuando el catéter penetra en el ventrículo derecho,
las ondas se hacen mucho más grandes. La presión
diastólica es la misma que en la aurícula derecha,
pero la sistólica es mayor. Cuando la válvula tricús-
pide se cierra y el ventrículo derecho se contrae
contra un volumen determinado de sangre, la curva
se eleva de forma brusca ya que la presión en la
cámara aumenta hasta que supera la existente en la
arteria pulmonar. Esta presión obliga a la válvula
pulmonar a abrirse y, a medida que la sangre sale
del ventrículo derecho, la curva desciende de mane-
ra uniforme. Esta caída continúa hasta que la pre-
sión en el ventrículo derecho es menor que la exis-
tente en la aurícula derecha, momento en que la
sangre vuelve a fluir desde la aurícula derecha hasta
el ventrículo derecho. La presión sistólica normal
en el ventrículo derecho es de 15-30 mmHg, la pre-
sión telediastólica es de 0-8 mmHg.
En la arteria pulmonar
El trazado de la curva vuelve a variar cuando el
catéter llega a la arteria pulmonar. La curva de la
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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
arteria pulmonar refleja la mayor presión diastólica
en ésta. La elevación de la curva representa la pre-
sión sistólica generada por la contracción del ven-
trículo derecho. A medida que progresa la sístole, la
curva empieza a descender y continúa hasta que se
cierra la válvula pulmonar y se produce la diástole
de la arteria pulmonar, con lo que se genera una
muesca dicrótica en la onda. Entre el final de la
diástole y el inicio de la siguiente sístole, puede
determinarse la presión telediastólica. La presión
sistólica normal de la arteria pulmonar es de 15-30
mmHg; la diastólica es de 5-15 mmHg.
Enclavamiento en una rama de la arteria
pulmonar
La curva producida por la presión de enclavamien-
to de la arteria pulmonar aparece cuando el catéter
avanza desde la arteria pulmonar hacia una de sus
ramas y se infla temporalmente el balón, que oclu-
ye el flujo sanguíneo. Los valores obtenidos permi-
ten controlar la parte izquierda del corazón, en
especial la presión de llenado de la aurícula izquier-
da y la presión telediastólica del ventrículo izquier-
do (la presión que existe en el ventrículo justo antes
de la sístole). La presión de enclavamiento puede
considerarse como medida directa de la presión
telediastólica del ventrículo izquierdo si no hay nin-
guna obstrucción entre la punta del catéter y el ven-
trículo izquierdo (estenosis de la válvula mitral,
mixoma en la aurícula izquierda o procesos obs-
tructivos de las venas pulmonares).
Las ondas son similares a la de la aurícula derecha,
pero los valores de presión de enclavamiento son
mayores: la presión de enclavamiento en la arteria
pulmonar es de 4-12 mmHg.
Para obtener los valores de la presión de enclava-
miento en la arteria pulmonar, se infla lentamente
107
el balón hasta que aparezca una curva bien diferen-
ciada (la presión de enclavamiento en la arteria pul-
monar será menor que la presión diastólica en la
arteria pulmonar) (Ver Imagen 10).
Complicaciones
La inserción de un catéter en la arteria pulmonar
tiene las complicaciones propias del catéter venoso
central y las específicas del catéter de Swan-Ganz,
como:
◆ Rotura del balón como consecuencia del uso
prolongado o manejo incorrecto. Se sospecha su
presencia cuando hay poca resistencia al hinchar
el balón y no se amortigua la curva de PAP. Es
determinante en su diagnóstico la aparición de
sangre en el catéter del balón. En ningún caso
debe repetirse la insuflación, ya que existe alto
riesgo de provocar una embolia gaseosa.
◆ Infarto pulmonar, como consecuencia de un en-
clavamiento permanente. Se puede prevenir si se
detecta precozmente, en el monitor, que no desa-
parece la curva de la PCP; habría que descartar
que obedeciera a una calibración deficiente o a la
presencia de alguna burbuja en el sistema. Puede
deberse a la progresión del catéter hacia ramas
más finas de la arteria pulmonar (se ha de consi-
derar si cada vez es necesario menos aire para
conseguir amortiguar la curva). También puede
ser debido al mantenimiento del globo hinchado
durante más tiempo del necesario.
mmHg
25
0
AD VD AP CP
Imagen 10. Curvas de presión en la colocación del catéter de
Swan-Ganz
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 108
Procesos cardiovasculares
◆ Rotura de la arteria pulmonar. Es una complica-
ción grave que provoca dos causas fundamental-
mente: el inflado excesivo del balón y la punta
del catéter, sobre todo si está muy introducido.
Como factores coadyuvantes están, entre otros,
la hipertensión pulmonar, la edad avanzada y la
anticoagulación (propia o inducida con medica-
mentos).
◆ Arritmias, generalmente se presentan al colocar
el catéter, pero pueden persistir después.
◆ Infecciones y tromboflebitis.
◆ Lesiones endocárdicas y en las válvulas tricúspi-
de o pulmonar.
◆ Diferentes bloqueos intranodales y de rama.
Precauciones
◆ Verificar que la técnica de inserción es estéril. In-
sistir en el uso de un protector o camisa sobre el
catéter, que garantiza la esterilidad y permite fu-
turas movilizaciones y recolocaciones.
◆ Inflar el globo lentamente para evitar una
hiperinsuflación, que daría una lectura errónea.
◆ Utilizar sólo la jeringa que se suministra con el
catéter para inflado del balón.
◆ No superar el volumen de aire recomendado por
el fabricante. Sólo debe hincharse hasta que la
curva de PAP quede amortiguada (no hay que
intentar que desaparezca totalmente).
◆ Mantener el balón inflado sólo durante 5-10 se-
gundos. Al finalizar la medición se tiene que ob-
servar que el globo queda deshinchado. Nunca se
activa la válvula de cierre con el globo inflado
porque se corre el riesgo de olvidar abrirla y ello
provocaría, casi con seguridad, un infarto pul-
monar.
◆ Dejar que el balón se desinfle de forma pasiva.
Tirar del émbolo de la jeringa puede estropear la
pared del balón.
◆ Reducir al mínimo necesario las determinacio-
nes PCP.
◆ Anotar el volumen de aire que se ha necesitado
para obtener la lectura de la presión de enclava-
108
miento en la arteria pulmonar. Si el volumen
disminuye en las siguientes lecturas, hace pensar
que el catéter se ha desplazado hacia delante y
tiene riesgo de enclavarse espontáneamente.
◆ Obtener las lecturas de la presión de enclava-
miento en la arteria pulmonar al final de la espi-
ración, ya que la presión intratorácica durante el
ciclo respiratorio puede causar modificaciones
significativas. La ventilación con presión positiva
aumenta la presión de enclavamiento en la arte-
ria pulmonar.
◆ No mantener el catéter más de 72 h.
◆ Cambiar los sistemas cada 48 h o antes si fuera
necesario.
◆ Manipular lo menos posible el catéter y el siste-
ma.
◆ Identificar precozmente los signos de infección y
tromboflebitis.
Retirada del catéter de la arteria pulmonar
◆ Consultar en la historia clínica del enfermo la
aparición o no, y sus características, de arritmias
durante la introducción del catéter.
◆ Levantar el apósito que lo recubre.
◆ Retirar las suturas.
◆ Cerrar los sistemas de lavado.
◆ Comenzar a extraer el catéter lentamente vigi-
lando la aparición de arritmias en el monitor. Es
aconsejable registrarlas en papel.
◆ Comprimir la zona de punción hasta que deje de
sangrar.
◆ Curar con un antiséptico.
◆ Tirar el catéter.
Determinación del gasto cardiaco
La determinación del gasto cardiaco se realiza por
medio del enfriamiento o calentamiento de la san-
gre del lado derecho del corazón (aurícula derecha)
y midiendo su temperatura en la arteria pulmonar.
Se utiliza un computador que relaciona la tempera-
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 109
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
tura con el volumen e interpreta la diferencia de
temperatura sanguínea como gasto cardiaco.
◆ Si se utiliza el método de termodilución, la san-
gre se enfría inyectando uniformemente cantida-
des exactas de solución salina a temperatura am-
biente o enfriada con hielo (según indicador tér-
mico) a través de la luz proximal del catéter. Es
necesario realizar al menos tres mediciones, el
resultado de cada una de ellas se refleja como
una curva indicadora del gasto cardiaco.
◆ Si la sangre se calienta con la bobina térmica, los
resultados aparecen reflejados como gasto car-
diaco continuo en la gráfica de tendencia.
Balón de contrapulsación intraaórtica
A pesar de que el concepto de contrapulsación intra-
aórtica es sugerido ya en los años 60, es en la década
de los 70 cuando verdaderamente comienza un de-
sarrollo importante de la contrapulsación intraaór-
tica (CPIA), que es utilizada en todas las unidades
coronarias y de postoperados cardiacos del mundo.
La CPIA es el método más antiguo y sencillo de asis-
tencia circulatoria. Continúa siendo el de mayor
porcentaje de supervivencia para pacientes asistidos
más de doce horas y con un índice cardiaco superior
a 2 l/min/m2. No presenta una tasa elevada de com-
plicaciones y con experiencia y colocación precoz
constituye el primer escalón en cualquier protocolo
de asistencia mecánica. Es una herramienta de tra-
bajo habitual en las unidades de postoperatorio car-
diaco y en los módulos de trasplante cardiaco.
La insuficiencia cardiaca (IC) es la incapacidad del
corazón para generar las presiones y flujos sanguí-
neos que cubran las necesidades sistémicas. El cora-
zón sano dispone de una elástica reserva funcional
capaz de triplicar su rendimiento, que se explota en
situaciones de sobrecarga metabólico-energética
del individuo. De esta manera, si el órgano dismi-
nuye su eficacia por una enfermedad, necesita recu-
rrir a esa reserva funcional.
109
Los mecanismos implicados en estas respuestas y
que se activan como resultado de la propia IC son,
entre otros: aumento de precarga, de frecuencia, de
postcarga, de volemia, etc., pero estos mecanismos
perpetúan y agravan la agresión a la que el corazón
está siendo sometido y, si como es habitual, no se
puede alcanzar un nuevo estado de equilibrio, la
situación cada vez más agravada conduce al shock
cardiogénico.
Cuando ocurre esto, es imprescindible una inter-
vención terapéutica (éxito en el 50% de los casos).
En esta situación, como medida auxiliar o esencial,
provisional o definitiva, será útil disponer de una
fuente de energía accesoria que mediante una inter-
fase mecánica distinta del corazón enfermo pueda
aportar presiones al torrente sanguíneo y mantener
el flujo que la víscera extenuada es incapaz de pro-
porcionar. En esta línea, la CPIA es la que más vidas
ha salvado y además la más barata.
El dispositivo transforma energía eléctrica en ciné-
tica, que se aporta a la sangre, sin extraerla de su
lecho, produciendo un desplazamiento vascular de
la sangre al hinchar en su seno un globo (Ver
Imagen 11).
Con la CPIA se persigue aumentar la eficacia hemo-
dinámica del aparato cardiovascular sin recurrir a
un aumento del trabajo cardiaco.
Efectos de la CPIA
◆ Efectos del hinchado diastólico: la consecuencia
inmediata del inflado diastólico del balón es el
aumento de la presión aórtica, pues la transmi-
sión anterógrada y retrógrada de este incremen-
to supone la elevación de las presiones de perfu-
sión coronaria y sistémica. Un aumento en la
presión arterial diastólica supone otro en la per-
fusión coronaria.
◆ Efectos del deshinchado sistólico: el deshinchado
súbito del globo al final de la fase de contracción
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 110
Procesos cardiovasculares
DIÁSTOLE (inflado) SÍSTOLE (desinflado)
Imagen 11. Balón de contrapulsación cardiaco
isovolumétrica supone una caída en la impedan-
cia aórtica que facilita la apertura de la válvula,
así el ventrículo realiza menor esfuerzo contráctil
para llevar a cabo la eyección. En resumen, se
produce disminución de la presión de eyección,
aumento del volumen de eyección, mejora del
GC y un menor consumo miocárdico de oxígeno.
Definiciones
◆ Balón intraaórtico (BIA): dispositivo de asisten-
cia mecánica circulatoria que transmite energía
cinética al torrente sanguíneo y genera una onda
de pulso. Desde el punto de vista descriptivo es
un balón inflable, alargado, montado en un caté-
ter y situado en la aorta, cuyo inflado y desinfla-
do está sincronizado con el ECG del paciente o
con la presión arterial. El volumen del balón es
de entre 20 y 50 cc, que es aproximadamente el
volumen de sangre expulsado por el ventrículo
de un paciente con shock cardiogénico. El diá-
metro del balón debe ocluir entre el 75 y el 90%
110
del diámetro de la aorta, que es en un adulto me-
dio mayor que 19 mm. El gas que físicamente
realiza el inflado del balón es el helio, que por su
baja viscosidad permite una velocidad de llenado
y de vaciado mayor que otros gases.
◆ Contrapulsación intraaórtica (CPIA): ciclo de
expansión-colapso alternante del BIA que genera
ondas de presión, sincronizadas y en “oposición
de fase” a la mecánica cardiaca (expansión-diás-
tole, colapso-sístole).
◆ Timing (regulador de tiempo): es el nombre que
recibe la acción controlada por el operador para
optimizar el inflado y desinflado del BIA.
◆ Trigger: señal fisiológica que activa el inflado y
desinflado del BIA.
Objetivo general del BCIA
Al implantar un BCIA, el objetivo principal es
aumentar la eficacia hemodinámica del aparato
cardiovascular sin recurrir a un incremento del tra-
bajo cardiaco, lo que se traduce en:
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 111
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
◆ Mejora de la perfusión miocárdica, pues el mio-
cardio diastólico del BCIA eleva la presión aórti-
ca. Este incremento se transmite en sentido ante-
rógrado, aumenta la presión de perfusión en las
arterias coronarias y con ello el aporte de oxíge-
no al miocardio, así como en sentido retrógrado,
por lo que se aumenta la presión diastólica y
proporcionalmente la presión de perfusión me-
dia o sistémica.
◆ Alivio de la carga de trabajo del ventrículo iz-
quierdo (VI), ya que el deshinchado súbito del
BIA inmediatamente después de la eyección sis-
tólica crea un vacío temporal y disminuye la pre-
sión aórtica, con lo que se produce:
- Disminución de la presión de eyección.
- Incremento de eyección: aumenta la fracción
de eyección y mejora el GC.
- Aumento del consumo miocárdico de oxígeno.
Indicaciones
La indicación será siempre bajo criterio médico, en
pacientes con fallo ventricular izquierdo o shock
que no respondan al tratamiento farmacológico y
en los que exista una lesión potencialmente reversi-
ble.
La finalidad ideal del BCIA es proporcionar apoyo
circulatorio hasta que se resuelva la fase aguda de
isquemia cardiaca o de fallo hemodinámico, lo que
hace posible un rendimiento adicional del corazón
con o sin arritmias.
Por lo que respecta a las indicaciones específicas
que pueden establecer unas pautas generales de
empleo, destacar:
◆ IAM: shock cardiogénico, rotura septal, insufi-
ciencia mitral aguda, insuficiencia cardiaca re-
fractaria sin shock, reducción del tamaño del in-
farto.
◆ Angina inestable refractaria.
111
◆ Angioplastia de alto riesgo.
◆ Cirugía cardiaca: cirugía de alto riesgo, dificultad
a la salida de la circulación extracorpórea, sín-
drome de bajo gasto postoperatorio.
◆ Otras:
- Miocarditis con shock y/o IC con deterioro
hemodinámico que no responde al tratamien-
to médico.
- Puente al trasplante en pacientes con cardiopa-
tía terminal.
- Insuficiencia mitral aguda por disfunción de
válvula natural o artificial.
- Insuficiencia cardiaca refractaria.
- Arritmias ventriculares de origen isquémico
que no responden al tratamiento médico.
- Pacientes con cardiopatía isquémica de alto
riesgo para cirugía no cardiaca.
- Shock séptico que no responde al tratamiento.
- Intoxicación aguda por drogas cardiodepreso-
ras.
- RCP.
Utilización intraoperatoria
El uso intraoperatorio del BIA se da fundamental-
mente ante la dificultad de desconexión de la circu-
lación extracorpórea (CEC) o disfunción ventricu-
lar postcirculación extracorpórea, que quizás sea su
indicación quirúrgica más clara.
Una vez fuera de quirófano, la CPIA se mantiene por
tiempo variable. La tasa de desconexión con éxito del
balón colocado durante la cirujía es del 75%. Dicha
tasa mejora espectacularmente cuando el procedi-
miento se instaura antes de la operación, sobre todo
en cirugía de revascularización miocárdica.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones que afectan a la inserción
del balón, en su mayoría, tienen relación con altera-
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 112
Procesos cardiovasculares
ciones estructurales de la pared de la aorta, del seg-
mento vascular ilíaco-femoral y del aparato valvu-
lar aórtico:
◆ Enfermedades de la aorta torácica o abdominal:
- Aneurisma.
- Disección aórtica.
- Calcificación y/o tortuosidad importante.
◆ Insuficiencia valvular aórtica.
◆ Enfermedad vascular periférica severa:
- Oclusión valvular periférica.
- Tortuosidad y/o arteriosclerosis importante (es
una contraindicación relativa porque su exclu-
sión viene dada por la severidad de las lesiones).
◆ Trastornos de la coagulación.
◆ Enfermos con fallo multiorgánico.
◆ Infección local o sistémica resistente a la tera-
péutica.
Imagen 12. Indumentaria para técnica estéril
112
◆ Falta de terapéutica definitiva para patologías
subyacentes:
- Fallo multiorgánico asociado con shock car-
diogénico.
- Irreversibilidad de la patología subyacente: éxi-
tus.
◆ Pacientes que presenten lesiones específicas que
imposibilitan la inserción y/o el anclaje del balón.
Material necesario para la inserción del BCIA
◆ Consola de CPIA, con juego de cables para ECG
y bala de gas de repuesto.
◆ Set de catéter e inserción de BCIA.
◆ Electrodos de ECG.
◆ Material usual para cateterización de la vía central:
- Indumentaria para técnica estéril: gorro y mas-
carilla, bata y guantes estériles (Ver Imagen 11).
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 113
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
- Equipo para técnica estéril: paños estériles
(mesa y campo de intervención), rasuradora,
jeringas de 10 y 20 cc, agujas, anestésico local,
gasas estériles, recipiente con solución salina
estéril, povidona yodada, material de sutura
(seda de fijación, equipo –porta, pinzas y tije-
ras–), apósitos y sujeción.
◆ Sistema de perfusión arterial con transductor de
presión compatible con el sistema de BIA.
◆ Presurizador.
◆ Suero heparinizado (según protocolo de vía arte-
rial).
◆ Equipo de fluoroscopia.
◆ Mandril de plomo y otros protectores radiológi-
cos.
◆ Registro en gráfica y control de los parámetros
del BCIA.
◆ Desfibrilador y medicación de urgencia.
◆ Antibióticos según prescripción.
Técnicas de inserción del BCIA
Como dato de interés se debe decir que existe la téc-
nica “abierta” de inserción y retirada, pero que
actualmente está en casi completo desuso, por lo
que se describe la técnica “cerrada” o “miniabierta”
de catéter en arteria femoral común y la discusión
de alternativas cuando ésta no es viable.
Antes de la inserción
◆ Suspender la heparinización del paciente como
mínimo dos horas antes del procedimiento.
◆ Verificar y confirmar si el paciente ha sido infor-
mado del procedimiento, si está consciente y
orientado. Comprobar que también la familia ha
sido informada.
◆ Asegurarse de la correcta preparación del mate-
rial.
◆ Registrar y valorar las constantes y signos basales
previos a la inserción (TA, FC, FR, ritmo cardia-
113
co y respiratorio, GC, IC, RVP y RVS, así como
datos analíticos de laboratorio y hematología, lo-
calización y registro de pulsos pedio y radial y
color, temperatura y relleno capilar de las extre-
midades).
Preparación del punto de inserción
◆ La inserción se realiza a través de la arteria femo-
ral común. Para ganar accesibilidad, la cadera
debe ser hiperextendida.
◆ Rasurado y preparación de la región inguinal si-
guiendo la técnica estándar para la punción per-
cutánea estéril (desinfectado con povidona o
clorhexidina).
Durante la inserción
◆ Mantener el campo estéril, proveer de gorros y
mascarillas a todo el personal de la zona. Como
mínimo llevarán guantes estériles todos los par-
ticipantes en la intervención.
◆ Instrumentación y asistencia al médico durante
la inserción del BCIA.
◆ Control fluoroscópico del emplazamiento del
catéter.
◆ Conexión y puesta a punto de la consola de
CPIA.
◆ Comprobar la permeabilidad de la luz central
del BCIA extrayendo 3-4 cc de sangre y conec-
tando al equipo de PA (no es recomendable ma-
nipular la luz central después de conectarla ni ta-
parla si no se va a utilizar).
◆ Conectar el catéter del BCIA a la consola.
◆ Valorar y registrar constantes y signos.
◆ Comprobar el trazado arterial del ECG en la con-
sola y ajustar la programación de tiempos para in-
flado y desinflado del balón, tras su ajuste prelimi-
nar en stand-by (se hace coincidir los cursores de
inflado y desinflado con las marcas que propone el
aparato) y selección del trigger más adecuado.
◆ Iniciar la asistencia de CPIA tras efectuar una se-
cuencia de purgado con gas en el sistema.
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 114
Procesos cardiovasculares
Tras la inserción
◆ Tratamiento del punto de inserción: compresión
hemostática si se evidencia sangrado inusual o
hematoma SC.
Hay que fijar el catéter a la extremidad del
paciente sin colocar la sutura alrededor del caté-
ter flexible para no alterar el flujo de gas en su
interior. Así mismo, cubrir con apósitos estériles
el punto de inserción y evitar la flexión de la
cadera. Una excesiva rotación o flexión del caté-
ter puede alterar su funcionamiento.
◆ Valoración y registro de constantes y signos.
Comprobar pulsos pedios cada quince minutos
durante la primera hora y cada media hora du-
rante dos horas y luego cada hora.
◆ Control radiológico del BCIA mediante Rx de
tórax. La punta del catéter ha de situarse a 1-2
cm distales de la arteria subclavia izquierda
(aproximadamante en el 2º-3er espacio intercos-
tal en Rx de tórax).
◆ Reposo en cama del paciente (cabecera 30º).
◆ Control de la consola CPIA, revisando cada hora:
- Efectividad de la programación de los tiempos
de ciclado.
- Efectos hemodinámicos.
- Tipo de asistencia.
- Volumen del balón.
- Controles de bombeo.
◆ La heparinización IV es necesaria. Si el BCIA se
encuentra parado, la heparinización será obliga-
toria (controles).
Cuidado del paciente en CPIA
Cuidados de mantenimiento
◆ Todo paciente sometido a CPIA debe estar mo-
nitorizado (imprescindibles los trazados de ECG
y PA).
114
◆ Es conveniente tener insertado un catéter en AP
para la medición de las presiones pulmonares,
PAD y PCP. Éste ha de disponer de sistema para
realizar el GC.
◆ Monitorización de la diuresis horaria (como ín-
dice de la perfusión periférica).
◆ Controles analíticos periódicos (coagulación, he-
mograma).
◆ Vigilar el reposo y la inmovilización y necesidad
de protocolo de prevención de úlcera por decú-
bito.
◆ Vigilar la zona de inserción del catéter: sangrado,
hematoma, signos inflamatorios o de infección,
etc.
◆ Vigilar y reactivar las alarmas de la consola.
◆ Vigilar el nivel de gas de la consola.
◆ Conocer la situación del ajuste fino del tiempo
de ciclado y avisar ante cualquier cambio.
◆ Vigilar la presencia de sangre en el tubo de PVC.
Si esto sucede:
- No inflar de nuevo el BCIA.
- Avisar para extracción.
- Paciente en posición de Trendelemburg.
◆ El BCIA no debe permanecer inactivo durante
un largo periodo de tiempo.
Desconexión de la CPIA
La permanencia de la CPIA depende evidentemen-
te de la evolución de la enfermedad subyacente. La
desconexión de la asistencia de CPIA ha de hacerse
gradualmente y bajo estricto criterio médico. Una
vez que se decide la desconexión del balón hay dos
formas de realizarla: por volumen o por frecuencia.
Ambas se harán de forma gradual y con el enfermo
monitorizado.
◆ Desconexión por volumen: se reduce gradual-
mente el volumen de gas insuflado hasta llegar a
un máximo del 40% del total, en el que la contra-
pulsación es inefectiva y el riesgo de formación
de coágulos es elevado. Llegado este punto se
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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
puede retirar. Este método, según los autores, es
más fisiológico y, por tanto, más recomendable.
◆ Desconexión por frecuencia: consiste en reducir
progresivamente la ratio de contrapulsaciones de
1:1 a ratios menores: 1:2, 1:4, 1:8, etc. Con ello se
consigue que el ventrículo izquierdo vuelva a
asumir la totalidad del esfuerzo circulatorio. Los
intervalos entre cada paso deben ser de una a dos
horas y la adaptación hemodinámica del pacien-
te a la nueva situación reevaluada.
◆ Procedimiento de retirada:
- Consola en off y desconectar el BCIA de ésta.
- Retirar la sujeción del catéter de la zona de
inserción.
- Tanto el catéter introductor como el propio
BCIA se extraerán conjuntamente.
- Comprensión manual inmediata tras la ex-
tracción durante 30-45 minutos.
- Posteriormente, vendaje compresivo: con rodi-
llo de gasa en el punto de punción y con venda
elástico-adhesiva mediante presión y tracción
de dentro a fuera.
- Vigilancia de sangrado o signos de isquemia
distal (revisión quirúrgica de la zona de pun-
ción arterial en caso de persistencia de sangra-
do o signos de isquemia).
Complicaciones del BCIA
Según diversos autores puede considerarse una inci-
dencia de complicaciones de entre el 15 y el 30%,
aunque la incidencia real parece ser mayor tras estu-
dios post mortem realizados. Una clasificación de las
complicaciones de la CPIA según el tipo y el grado de
severidad es la siguiente:
◆ Complicaciones menores:
- Grado 1: se resuelven sin tratamiento específi-
co y sin retirar el BCIA.
- Grado 2: suelen resolverse tras la retirada del
balón, sin otras medidas adicionales.
115
◆ Complicaciones mayores:
- Grado 3: dejan un déficit residual.
- Grado 4: contribuyen o pueden causar la muerte.
“Dogmas” en CPIA
Balón parado → extracción o heparinización
Sangre en el tubo de helio → extracción
Pie isquémico → heparinización o extracción
Factores de riesgo
◆ Arteriopatía periférica.
◆ Método de inserción: la técnica de inserción per-
cutánea disminuye la tasa de infecciones con re-
lación a la técnica de inserción quirúrgica.
◆ Duración de la CPIA: cuanto más tiempo, más
complicaciones vasculares, infecciosas y hemo-
rrágicas.
◆ Edad: aumenta el riesgo con la edad (no relevante).
◆ Diabetes mellitus: los pacientes diabéticos sue-
len tener una afección vascular arterioescleróti-
ca difusa y severa, mayor incidencia de hiper-
tensión y menor resistencia a la contaminación
bacteriana.
◆ Otros factores: tabaquismo, obesidad, etc.
Complicaciones vasculares
◆ Pérdida de pulsos: concurrente con situaciones
de shock, perfusión de catecolaminas en altas
dosis y arterioesclerosis.
◆ Dolor en miembro inferior.
◆ Tromboembolismo.
◆ Isquemia de miembros inferiores: manifestada
por frialdad, dolor, palidez o cambios cianóticos,
ausencia o relleno capilar, parestesias y pérdida
de función motora.
◆ Disección aorto-ilíaca: la aparición de dolor torá-
cico, dorsal o abdominal, particularmente si
coincide con dificultad del catéter para progresar.
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Procesos cardiovasculares
◆ Rotura arterial: puede estar manifestada por
sangrado local, hematoma o seudoaneurisma en
la femoral, sangrado menos evidente, pero más
importante en el retroperitoneo si afecta al sec-
tor aorto-ilíaco.
Otras complicaciones
◆ Neuropatía de miembros inferiores, de etiología
isquémica.
◆ Infección de la herida o zona de inserción.
◆ Bacteriemia.
◆ Paraplejia, es muy rara (por la gran variabilidad
anatómica).
◆ Rotura y atrapamiento del catéter de CPIA (po-
co frecuente) que puede producir un embolismo
gaseoso masivo.
◆ Trombopenia, taponamiento cardiaco, mala po-
sición del balón (obturación de la subclavia).
Procedimiento de ajuste fino del tiempo de
ciclado (timing)
El inflado debe producirse inmediatamente des-
pués del cierre de la válvula aórtica y el desinflado
inmediatamente antes de su apertura. Sólo indirec-
tamente, pero con la suficiente precisión, se puede
conocer cuándo se producen en el ciclo cardiaco
estos dos eventos.
Una sincronización óptima es la clave para un
beneficio terapéutico máximo, por eso se insistirá
en la necesidad de revisar el ajuste del ciclado de
forma frecuente, manual, atenta y experta o, lo que
es lo mismo, a intervalos regulares y siempre que las
circunstancias hemodinámicas o el ritmo cardiaco
del paciente sufran un cambio. Así se garantiza que
durante la eyección cardiaca, mientras la válvula
aórtica está abierta, el balón se encuentra totalmen-
te colapsado.
Aunque todos los contrapulsadores actuales son
capaces automáticamente de situar el inflado en la
116
diástole, ningún sofisticado circuito electrónico ha
sido capaz de superar a un operador minucioso, por
lo que todas las consolas poseen mandos adecuados
para hacer las correcciones sobre la situación de los
puntos de inflado y desinflado en el ciclo cardiaco.
Estas correcciones son las conocidads como ajuste
fino del ciclado.
En resumen, se pretende optimizar el rendimiento
ajustando los momentos precisos de inflado y
desinflado en la secuencia propia del ciclado de
CPIA, al conseguirse una interacción efectiva entre
la actividad eléctrica del corazón, la actividad
hemodinámica del ventrículo izquierdo y de los
vasos implicados en su bombeo y la actividad
mecánica del balón.
Como se ha comentado, el posicionamiento del
inflado y desinflado del BCIA debe ocurrir con rela-
ción al periodo de diástole en la onda de presión
arterial de la consola: el inflado, al inicio de la diás-
tole, señalado en la onda de presión por la presen-
cia de la incisura dícrota, y el desinflado, en el ori-
gen de la onda de sístole siguiente.
El procedimiento de timing que se debe seguir es:
◆ Se dispone la relación de asistencia en 1:2.
◆ Se compara, en la onda de presión arterial, la
morfología de los ciclos asistidos con los basales.
◆ Mediante los cursores de la consola se ajustan los
puntos de inflado y desinflado hasta su posición
óptima. Las características que han de darse para
satisfacer unas condiciones de ciclado adecuadas
son:
- El pico de inflado del balón, pico diastólico en
la onda del balón, es mayor o igual que el pico
sistólico que le precede.
- El pico sistólico siguiente a un pico de balón
(sístole asistida) es menor que el que sigue a
una diástole basal (sístole basal).
- La presión diastólica final del ciclado asistido
(presión telediastólica asistida) es menor que la
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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

presión diastólica final del ciclo no asistido o

© A. García
basal (presión telediastólica basal).

◆ Se vuelve a la relación de asistencia programada.

◆ Se vigila la presencia de sangre en el tubo de
PVC. Si esto sucede:

- No inflar de nuevo el BCIA.

- Notificar inmediatamente para extracción.
- Colocar al paciente en posición de Trendelem-
burg.

◆ El BCIA tiene que permanecer inactivo durante

un largo periodo de tiempo.

Las consolas

Cada modelo exigirá una detallada lectura de su

manual de instrucciones, aunque existen una serie
de características generales (Ver Imagen 13):

◆ Alimentación eléctrica (el suministro puede ser

conexión a la red o batería interna o externa
–dura de 30 a 120 minutos–).
◆ Sistema de recepción de ECG y PA (la arteria que
origine la señal debe ser la femoral).
◆ Fuente de gas (el gas elegido es el helio por ser
un gas inerte, de baja densidad y viscosidad. La
fuente de helio es una bombona a presión).
◆ Pantallas de presentación.
◆ Mandos de operación.
◆ Controles y alarmas.
◆ Módulos opcionales (MP, registrador, intercone-
xiones).
◆ Sistema neumático que permite movilizar el he-
lio en el interior del globo.
Basándose en la onda de ECG o de PA, este sistema
de control encaja el inflado y desinflado del balón
en la fase diastólica del ciclo cardiaco. Pos-
teriormente un ajuste fino del ciclado permite utili-
zar toda la diástole sin correr riesgo de inflado en
sístole.
Imagen 13. Consola del balón de contrapulsación intra-aórtico
En la pantalla aparecerán marcas de inflado y desin-
flado (marca de inflado tras la onda T y de desinfla-
do al comienzo del complejo).
Las alarmas más importantes son:
◆ Alarmas de “gatillo” (trigger). Pueden ser por:
- Señal ausente: cables mal conectados o desco-
nectados.
- Complejo QRS no identificable: bloqueo de
rama.
- Artefactos eléctricos.
- Amplitud de señal inadecuada (por exceso o
por defecto).
- Ritmo irregular: arritmias, FA, etc.

117
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Procesos cardiovasculares

◆ Pérdida de gas por desconexión de conductos. Si de beneficiarse de una estandarización de los cui-
hay rotura del balón se observará presencia de dados.
sangre en el conducto de helio.
◆ Otras: ciclado incorrecto, batería con carga baja,
Definiciones
contrapulsación detenida, etc.
La cardiología intervencionista incluye diferentes
técnicas tanto diagnósticas como terapéuticas.
Secuencia de puesta en marcha

◆ Colocar electrodos. Técnicas diagnósticas

◆ Activar interruptor.
◆ Adecuar amplitud (en cada ciclado hay un deste-
llo del piloto avisador correspondiente).
◆ Ajustar volumen de llenado al del balón.
◆ Situar los cursores de ajuste fino de forma que el
inflado coincida al final de la onda T y el desin-
flado al comienzo del complejo.
◆ Seleccionar la cadencia del ciclado (1:2, etc.).
◆ Abrir llave de helio.
◆ Insertar el catéter.
◆ Conectar el conducto neumático a la consola.
◆ Purga y activación del ciclado.
◆ Realizar el ajuste fino del ciclado y disponer ca-
dencia de ciclados 1:1.
◆ Rx de tórax (comprobar que la extremidad del
catéter se encuentra en el balón aórtico).
Cardiología intervencionista
En la última década la cardiología intervencionista
ha experimentado un progresivo desarrollo en Es-
paña. La implantación de novedosas técnicas, la
modificación y mejora de otras ya existentes, así
como la fabricación de modernos dispositivos y el
uso de nuevas tecnologías, han mejorado la efecti-
vidad y seguridad inicialmente establecidas para
esas técnicas.
Si la técnica ha avanzado para cubrir la demanda
que se está produciendo, los cuidados no pueden
sino evolucionar. La regularidad del proceso y de
las respuestas humanas más frecuentes entre la
población afectada le confiere altas posibilidades
◆ Coronariografía: consiste en la visualización ra-
diográfica del árbol coronario tras la inyección
de contraste radiopaco. Permite conocer la ana-
tomía coronaria y aporta información pronósti-
ca en los pacientes con enfermedad coronaria.
◆ Ventriculografía: informa sobre la contractilidad
ventricular, el cálculo de volúmenes ventricula-
res y el grado de competencia valvular.
◆ El análisis de los grandes vasos se realiza me-
diante la aortografía y la arteriografía pulmonar.
◆ Ecografía intracoronaria: permite el análisis de la
pared coronaria y la medición del área engloba-
da por la adventicia (área vascular total).
◆ Angioscopia coronaria: permite visualizar direc-
tamente el interior de la luz coronaria, conocer
la coloración de las placas de ateroma y visuali-
zar su superficie. Método más preciso para el
diagnóstico del trombo intracoronario.
◆ Doppler coronario: permite estudiar la velocidad
del flujo intracoronario, informando sobre la re-
percusión funcional de una estenosis coronaria.
◆ Guía de presión: es útil para conocer la repercu-
sión hemodinámica de una lesión en una coro-
naria epicárdica.
Técnicas terapéuticas
◆ Angioplastia con balón: permite reducir o supri-
mir una zona estrecha existente en una arteria
coronaria. El procedimiento consiste en la intro-
ducción de un catéter provisto de un balón en su
zona distal que dilata mediante su inflado la zo-
na estrecha para mejorar el flujo sanguíneo.

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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
◆ Valvuloplastia: procedimiento terapéutico per-
cutáneo que consiste en dilatar las válvulas car-
diacas estenosadas, generalmente mitral, aórtica
y pulmonar.
◆ Stent coronario: consiste en una prótesis intraco-
ronaria expandible que se coloca dentro de la luz
arterial para soportar las paredes del vaso con el
fin de mantener abierta la arteria.
◆ Aterectomía direccional: procedimiento tera-
péutico de revascularización coronaria que se
basa en realizar cortes selectivos de la placa de
ateroma.
◆ Aterectomía rotacional: procedimiento percutá-
neo de revascularización coronaria que se basa
en la ablación de la placa de ateroma por un caté-
ter oliva o fresa metálica abrasiva que rota a alta
velocidad (150.000-200.000 rpm).
Indicaciones
La Sociedad Española de Cardiología (Esplugas et al,
2000) y la ACC/AHA (Smith et al, 2001) recomien-
dan como principales las siguientes indicaciones:
◆ Coronariografía:
- Pacientes con enfermedad coronaria, conocida
o sospechada, sintomáticos (o en algunos casos
asintomáticos): angina estable, angina inesta-
ble o dolor torácico atípico.
- Infarto agudo de miocardio (revasculariza-
ción).
- Evaluación preoperatoria en cirugía no cardia-
ca o en cirugía valvular.
- Miocardiopatías.
◆ Angioplastia con stent:
- Oclusión aguda del vaso tras ACTP.
- Reestenosis post-ACTP.
Contraindicaciones
No existen contraindicaciones absolutas para la
realización de un cateterismo cardiaco (diag -
119
nóstico/terapéutico). No obstante, en algunas si-
tuaciones (shock, alteraciones hidroelectrolíticas
severas, estados de coagulopatía, insuficiencia renal
aguda o sangrado activo) es necesario demorar el
procedimiento hasta que la situación clínica del pa-
ciente sea estable. Una historia previa de reacción
anafiláctica al medio de contraste requiere una es-
pecial atención con el propósito de reducir el riesgo
de complicaciones.
Complicaciones
En la angiografía coronaria la incidencia de compli-
caciones mayores (accidente cerebrovascular, IAM,
hemorragia grave) es menor que el 0,5%, la morta-
lidad es inferior al 0,2%.
Respecto a la técnica de angioplastia con balón, la
incidencia de complicaciones mayores se sitúa en
torno al 5%. La reestenosis y la oclusión coronaria
aguda son las responsables de la mayoría de las
complicaciones de la angioplastia con balón. La fre-
cuencia máxima de reestenosis ocurre en los prime-
ros seis meses después de la angioplastia, con índi-
ces hasta del 35%. La incidencia de oclusión coro-
naria (por espasmo o por formación de un trombo)
ha disminuido al 2-4% con el uso del stent.
Otra serie de complicaciones menores bien referen-
ciadas en la literatura son: arritmias, reacción alérgica
y complicaciones vasculares (hematomas en el lugar
de punción, seudoaneurisma, fístula arteriovenosa,
oclusión arterial y neuropatía) (Davis et al, 1997).
Recomendaciones de equipamiento para la
instrumentación quirúrgica
◆ Mascarillas quirúrgicas y gorros.
◆ Guantes y batas estériles.
◆ Paños y sábanas estériles.
◆ Gasas y apósitos estériles.
◆ Antiséptico para la piel (povidona/clorhexidina
2%).
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Procesos cardiovasculares

◆ Anestésico local (mepivacaína o lidocaína). Preparación del paciente

◆ Bateas de acero estériles.
◆ Jeringas. ◆ Revisar la historia clínica del paciente con el fin
◆ Agujas IM/IV. de comprobar que las pruebas complementarias
◆ Bisturí. previas al estudio (Rx de tórax, ECG y analítica:
◆ Suturas. hemograma, bioquímica y estudio de coagula-
◆ Guías rectas o curvas (en J). ción) están documentadas.
◆ Guías para angioplastia. ◆ Garantizar que el paciente ha recibido la infor-
◆ Introductores. mación adecuada acerca de la prueba que se le va
◆ Jeringa de inflado controlada con manómetro. a realizar y que ha firmado el consentimiento in-
◆ Rotor/torqueador. formado.
◆ Catéteres estériles. Los catéteres usados presen- ◆ Comprobar los posibles antecedentes de alergias
tan múltiples diferenciaciones de diseño y mate- a fármacos y a contrastes yodados.
rial, según las funciones que vayan a cumplir ◆ Verificar que el paciente está en ayunas. Su me-
(Ver Tablas 17 y 18). dicación habitual del puede ser administrada.

TABLA 17 ◆ Tipos de catéteres para técnicas diagnósticas

CORONARIOGRAFÍA AORTOGRAFÍA/VENTRICULOGRAFÍA

◆ Judkins coronaria izquierda/derecha ◆ Pigtail

◆ Amplatz coronaria izquierda/derecha ◆ Gensini

◆ Radial coronaria izquierda/derecha ◆ Lehman

◆ Multipropósito

◆ Williams

◆ Godale-Lubin

◆ Mamaria interna

◆ Sones

◆ Bourassa

TABLA 18 ◆ Tipos de catéteres para técnicas cardiológicas intervencionistas

ANGIOPLASTIA CON BALÓN STENTS ATERECTOMÍA

◆ Catéter-balón tipo monorraíl ◆ Expandible con balón versus ◆ Catéter oliva o fresa de

◆
autoexpandible aterectomía rotacional
Catéter-balón tipo coaxial
◆ Premontado versus sin montar ◆ Catéter-aterectomía direccional
◆ Catéter-balón tipo perfusión
◆
de Simpson
coronaria Tubular versus tipo coil

◆ Catéter-balón con cuchillas

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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
En pacientes diabéticos insulino-dependientes
se ajustan las dosis de insulina. Si es posible, la
cateterización de esos pacientes se debería rea-
lizar a primera hora de la mañana para evitar
largos periodos de ayuno. Los que toman war-
farina tendrían que suspender esta medicación
tres dosis antes del procedimiento de cateteri-
zación.
◆ Extraer las prótesis dentales, otro tipo de prótesis
(auditivas, etc.) no es necesario retirarlas.
◆ Comprobar que el paciente ha orinado reciente-
mente y, si no es así, poponerle que lo haga.
◆ Asegurarle el confort durante el procedimiento
mediante una adecuada sedación (diazepam/
midazolam).
◆ Monitorizar los signos vitales y la pulsioximetría
durante todo el procedimiento.
◆ Canalizar una vía venosa para la administración
de fluidos y fármacos.
◆ Si se elige la vía radial para el abordaje, realizar el
test de Allen antes de llevar a cabo la técnica.
En cuanto a la posición del paciente, siempre que lo
tolere, colocarle en decúbito supino con los brazos
extendidos a lo largo del cuerpo y una pequeña
almohada bajo su cabeza.
Procedimiento
Básicamente la técnica de abordaje y la instrumen-
tación quirúrgica para los cateterismos tanto diag-
nósticos como terapéuticos es similar y ha sido
ampliamente descrita. No obstante, la evidencia
actual ha concretado ciertas intervenciones.
◆ La Occupational Safety and Health Administra-
tion (OSHA) aconseja el rasurado del vello en el
sitio de inserción del catéter (Bashore et al,
2001).
◆ Existe sustentada evidencia para el uso de la
clorhexidina al 2% como antiséptico cutáneo de
elección. Recientes trabajos han puesto de ma-
nifiesto la reducción del riesgo de desarrollar
una bacteriemia relacionada con catéter intra-
121
vascular con el uso de este tipo de antiséptico,
frente a la povidona yodada (Chaiyakunapruk et
al, 2002).
◆ La vía de abordaje por excelencia sigue siendo la
arteria femoral (Louvard et al, 2001). Sin embar-
go, varios estudios han demostrado que la vía ra-
dial presenta una serie de ventajas sobre la femo-
ral, entre las que destacan la menor incidencia de
complicaciones vasculares y una deambulación
precoz (Sanmartín et al, 2003).
◆ El uso de dispositivos hemostáticos para el cierre
percutáneo de la punción arterial, especialmente
los de colágeno, ha experimentado un incremen-
to notable en los últimos años. El empleo de un
tapón de colágeno permite la retirada inmediata
del introductor arterial y acorta el tiempo de he-
mostasia y de deambulación con respecto a la
técnica manual convencional sin aumentar las
complicaciones (Alonso et al, 2003).
Plan de cuidados
Valoración
La valoración del paciente candidato o intervenido
de cirugía hemodinámica procede en líneas genera-
les de la realizada al paciente cardiaco, aunque la
realización de procedimientos de estas característi-
cas hace interesante la investigación de algunos
datos específicos. La valoración en estos casos debe-
rá orientarse hacia las alteraciones que puedan con-
dicionar o modificar el procedimiento, a las com-
plicaciones asociadas comúnmente a éste. Más aún,
numerosos estudios han evidenciado que las nece-
sidades de respiración, seguridad, realización,
movilidad y aprendizaje originan una demanda
especial de cuidados, ya que complicaciones como
el dolor, el sangrado y los trastornos hemodinámi-
cos, así como las respuestas asociadas a las amena-
zas percibidas, las emociones, las deficiencias en el
conocimiento y los riesgos en el mantenimiento de
la salud, son problemas comunes en estos pacientes
(Ver Tabla 19).
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Procesos cardiovasculares

TABLA 19 ◆ Aspectos a valorar en el paciente sometido a intervención hemodinámica

Necesidad Datos

RESPIRAR ◆ Capacidad para mantener respiración espontánea en decúbito supino durante

la intervención
◆ Reflejo de tos y presencia de secreciones bronquiales
◆ Calidad del ritmo cardiaco, FC, TA, FR, SatO2
◆ Calidad del acceso arterial y venoso periféricos, perfusión tisular periférica,
test de Allen
◆ Toma de medicamentos cardiacos y circulatorios

ALIMENTARSE E HIDRATARSE ◆ Obesidad

◆ Balance hidroelectrolítico

ELIMINAR ◆ Calidad de la orina y las heces

◆ Presencia de náuseas y/o vómitos
◆ Presencia de dispositivos artificiales de eliminación
◆ Presencia de pérdidas sanguíneas y localización
◆ Balance hidroeléctrico

EVITAR PELIGROS ◆ Nivel de conciencia

◆ Conductas de riesgo: agresividad, agitación, desorientación, nerviosismo,
pánico
◆ Alteraciones emocionales y del afrontamiento
◆ Capacidad para pedir ayuda
◆ Riesgos del entorno
◆ Alteraciones sensoriales
◆ Dolor: localización, intensidad, características y factores que lo modifican
◆ Alteraciones de la coagulación y toma de medicación que altere los procesos
de coagulación
◆ Medicación que altere el estado de alerta

En la familia:
◆ Alteraciones del afrontamiento familiar

MOVILIDAD ◆ Capacidad para el movimiento independiente

◆ Limitaciones de la movilidad y necesidades de ayuda
◆ Capacidad para mantener la posición prescrita

HIGIENE E INTEGRIDAD DE ◆ Aseo general y de los lugares de acceso quirúrgico

LA PIEL ◆ Presencia de hematomas
◆ Presencia de edemas

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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

TABLA 19 ◆ Aspectos a valorar en el paciente sometido a intervención hemodinámica (continuación)

Necesidad Datos

HIGIENE E INTEGRIDAD DE ◆ Presencia de punciones previas y de otras lesiones en los lugares de acceso
LA PIEL ◆ Efectos de los dispositivos de compresión sobre la integridad de la piel

VESTIRSE Y ARREGLARSE ◆ Ausencia de ropa interior en mitad inferior del cuerpo

COMUNICARSE Y ◆ Efectividad de la comunicación verbal y gestual

RELACIONARSE ◆ Nivel de conciencia, vía aérea artificial
◆ Limitaciones sensoriales
◆ Capacidad de comprensión y memoria
◆ Nivel sociocultural
◆ Rechazo de la comunicación
◆ Alteraciones emocionales y del afrontamiento
◆ Inhibición
◆ Limitaciones del idioma

En la familia:
◆ Alteraciones de los procesos familiares
◆ Capacidad de apoyo al paciente, motivación hacia la participación
◆ Familiar de referencia

DORMIR Y DESCANSAR ◆ Calidad del descanso/sueño en la víspera del procedimiento

◆ Uso de ayudas para la conciliación

CREENCIAS Y VALORES ◆ Conceptos y creencias erróneas sobre la enfermedad y el procedimiento:

influencia de los mitos
◆ Alteraciones de la estima y la imagen: fase de adaptación
◆ Influencia de las creencias religiosas en la enfermedad y el procedimiento
◆ Presencia de soporte espiritual y familiar
◆ Conocimientos previos sobre la enfermedad y el procedimiento
◆ Expectativas de vida

En la familia:
◆ Nivel de información
◆ Manifestaciones de duelo

TRABAJAR Y REALIZARSE ◆ Valoración del rol social, laboral, familiar, etc.

◆ Imagen y estima
◆ Limitación de la actividad

ACTIVIDADES RECREATIVAS ◆ Demanda y necesidad de ocio o distracción pre y postquirúrgica

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Procesos cardiovasculares

TABLA 19 ◆ Aspectos a valorar en el paciente sometido a intervención hemodinámica (continuación)

Necesidad Datos

APRENDER ◆ Capacidad cognitiva

◆ Capacidad de asimilación de información, memoria
◆ Nivel sociocultural
◆ Motivación e interés por el proceso
◆ Búsqueda activa de información

Planificación favorecidos por la actividad precoz en cama aque-

Las complicaciones hemodinámicas, el sangrado y
las alteraciones periféricas de la perfusión, así como
las respuestas en forma de dolor e incomodidad,
carencias de información, mecanismos de autoayu-
da y repercusiones de las amenazas percibidas,
constituyen la base de la atención de la enfermera
sobre estos pacientes. La vigilancia de las complica-
ciones, la atención a las necesidades alteradas y el
fomento de la autonomía son estrategias básicas en
su cuidado.
La inactividad originada por la necesidad de redu-
cir las complicaciones de sangrado por los puntos
de punción produce en los pacientes altos niveles de
incomodidad y dolor. Chair et al (2003) observaron
que el dolor aumenta a medida que se prolonga el
tiempo de inmovilidad en cama, de manera que la
necesidad de reducir este periodo se convierte en
fundamental. Debido a que la mejoría en esta com-
plicación responde positivamente a la modificación
de conductas sin necesidad de apoyo farmacológi-
co, la enfermera deberá explotar el manejo del
dolor de forma independiente. Al contrario de lo
observado por la tradición, el paciente sometido a
procedimientos hemodinámicos ha de incorporar-
se de forma precoz a actividades que promuevan su
autonomía. La realización de técnicas angiográficas
y angioplásticas a través de acceso radial o braquial
ha favorecido la tolerancia precoz a la actividad con
un riesgo mínimo de sangrado. También se ven
llos pacientes en los que se eligió el acceso femoral
ya que, en contraste con los usos habituales de
reposo en decúbito supino, diversos estudios han
mostrado cómo no existen diferencias significativas
en la aparición de sangrado entre pacientes someti-
dos a reposo absoluto y aquéllos que han adaptado
según su voluntad la posición de su cama (Reynolds
et al, 2001).
Esta posibilidad ha disminuido significativamente
las complicaciones relacionadas con la inmovilidad,
como la incomodidad y el dolor, además de poten-
ciar la autonomía y el afrontamiento de muchos
pacientes en los que el procedimiento quirúrgico
aparece como una amenaza y la enfermedad coro-
naria como un riesgo grave de limitación. Estudios
como los de Koch et al (1997), Keeling et al (1996),
McCabe et al (2001) y Lim et al (1997) mostraron
que no aparecieron complicaciones de sangrado
por el punto de punción en los grupos experimen-
tales de pacientes que deambularon precozmente a
las cuatro horas posteriores al procedimiento, res-
pecto a los grupos de control, que lo hicieron al día
siguiente. Esta situación se ha visto favorecida,
según algunos estudios, por la utilización de dispo-
sitivos de taponamiento de colágeno. Estas investi-
gaciones han mostrado eficacia en la hemostasia y
posibilidades de deambulación precoz sin compli-
caciones, frente a la hemostasia tradicional por
compresión (Díaz y Fournier, 2001). Sin embargo,
estos datos deben observarse con cautela, ya que el

124
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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
metaanálisis de Koreny et al (2004) considera su
beneficio como discreto frente al de los dispositivos
de compresión tradicional. A pesar de que la com-
plicación que aparece con más frecuencia en estos
pacientes es el sangrado, éste ha disminuido sensi-
blemente en los últimos años. Los nuevos sistemas
de compresión mecánica tipo QuicKlamp® o
FemoStop® han demostrado una eficacia similar a
la compresión manual (Jones y McCutcheon,
2003), no tanto así los vendajes compresivos, que
quedan desaconsejados (Botti et al, 1998). A pesar
de la disponibilidad de estos sistemas de hemostasia
y de la elección de accesos con menor riesgo de san-
grado, una de las prioridades fundamentales en las
horas inmediatas al procedimiento consiste en la
vigilancia sistemática de eventuales pérdidas san-
guíneas y de la correcta colocación de los sistemas
de compresión para evitar una presión excesiva que
comprometa el flujo distal en la arteria intervenida,
en especial cuando se ha optado por el acceso radial
o braquial. Los pulsos distales deben ser comproba-
dos periódicamente, así como el color y la tempera-
tura de la extremidad. Los protocolos de presión de
taponamiento y las reducciones progresivas de
inflado serán, así mismo, contemplados de acuerdo
con el protocolo establecido.
Muchas de las respuestas de estos pacientes ante el
procedimiento son consecuencia de una importan-
te falta de información a cerca del mismo. Los
pacientes suelen desconocer las características de la
intervención, sus riesgos, la posibilidad de angio-
plastia o las expectativas posteriores a la técnica. Si
estas deficiencias no son corregidas, los pacientes
generarán situaciones de manejo inefectivo de la
salud, ansiedad y temor o estrategias inefectivas de
afrontamiento. Algunas investigaciones han demos-
trado que la efectividad de los protocolos de infor-
mación, ya sean convencionales o a través de
medios audiovisuales, ha sido muy positiva
(Bernstein et al, 1998; Morgan et al, 2000). La infor-
mación deberá ser adaptada, dinámica y continua a
lo largo de todo el proceso e incluirá todos los
aspectos relacionados con éste. Se hará, así mismo,
125
extensiva no sólo al paciente, sino también a la
familia, ya que de esta forma se facilitará la toma de
decisiones por parte de la unidad familiar.
Las manifestaciones emocionales en forma de
ansiedad, temor o afrontamiento inefectivo son
muy comunes en estos pacientes. A la gravedad y al
simbolismo que atribuye la tradición al corazón y a
la enfermedad coronaria se añaden la incertidum-
bre del pronóstico y del procedimiento coronario-
gráfico; sus consecuencias en términos de terapia
quirúrgica, el enfrentamiento ante una técnica
invasiva, el temor a la falta de apoyo, el dolor y la
amenaza percibida de muerte son importantes fac-
tores que influyen en la aparición de estas respues-
tas (Heikkila et al, 1999). En consecuencia, la inter-
vención del profesional ha de centrarse en identifi-
car los problemas derivados de las amenazas y la
falta de información, actuar sobre ellos y mejorar
las habilidades de afrontamiento reestructurando la
interpretación de las amenazas y las situaciones rea-
les, ofreciendo información y asesoramiento a lo
largo de todo el proceso, potenciando la estima e
implicando a la unidad familiar en el apoyo al
paciente.
Los problemas de colaboración y las intervenciones
relacionadas con estas situaciones se describen en la
Tabla 20. En la Tabla 21 se hallan los diagnósticos
enfermeros, resultados e intervenciones relativas.
Registro y seguimiento de la actividad. Mapa
de cuidados
Introducir un sistema de registro basado en mapas
de cuidados supone utilizar una herramienta exce-
lente para el manejo de estos pacientes que, por las
características del proceso, se adaptan óptimamen-
te al seguimiento a través de estos sistemas de regis-
tro. De esta forma, los pacientes se benefician con-
siderablemente de un estándar cuidador que mejo-
ra la efectividad y el tiempo de atención. La enfer-
mera, por su parte, tiene acceso a un instrumento
claro donde todos los datos están incluidos y que
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 126

Procesos cardiovasculares

contiene información multidisciplinar con una dados completo para estos pacientes deberá estruc-
secuencia racional de actuación, hecho que mejora turarse en una valoración y planificación previas a
la satisfacción profesional en el entorno de trabajo la intervención y otra fase postoperatoria con la
(Ireson, 1997; Berry et al, 2000). Un mapa de cui- misma estructura (Ver Tablas 22 y 23).

TABLA 20 ◆ Problemas de colaboración e intervenciones

Problema de colaboración Intervenciones

Inmovilidad (consecuencia de la prescripción Fase precoz: Fase posterior:

de reposo)
1800 Ayuda con los 5612 Enseñanza: actividad/ejercicio
autocuidados
0224 Terapia de ejercicios: movilidad
6482 Manejo ambiental:
0221 Terapia de ejercicios:
comodidad
deambulación
0840 Cambio de posición

Dolor (consecuencia del procedimiento 6482 Actuación ambiental: comodidad

invasivo y de la inmovilidad)
0840 Cambio de posición
1400 Manejo del dolor

Riesgo de sangrado (consecuencia de la 4010 Precauciones con hemorragias

punción arterial y los trastornos de
4020 Disminución de la hemorragia
coagulación)

Alteración 6680 Monitorización de los signos vitales

hemodinámica (consecuencia del
procedimiento y la 4254 Manejo del shock cardiaco
Alteración del ritmo patología cardiaca 4040 Cuidados cardiacos
cardiaco de base)
4090 Cuidado de la disrritmia

Riesgo de deterioro de la perfusión periférica 6590 Precauciones con los torniquetes neumáticos
(consecuencia de la punción arterial y del
4062 Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial
uso de sistemas de compresión)

TABLA 21 ◆ Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones

Diagnóstico enfermero Resultado esperado Intervención

Mantenimiento inefectivo 160303 Realiza autodetección cuando es 5520 Facilitar el aprendizaje

de la salud necesario
4360 Modificación de la
190801 Reconoce los signos que indican conducta
riesgo
5510 Educación sanitaria
190802 Identifica posibles riesgos para la
salud

126
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 127

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

TABLA 21 ◆ Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones (continuación)

Diagnóstico enfermero Resultado esperado Intervención

170304 Apoyo percibido del personal

sanitario
170306 Capacidad funcional percibida

Conocimientos deficientes 181401 Describe el procedimiento 5580 Información sensorial

terapéutico preparatoria
181402 Explica el propósito del 5612 Enseñanza:
procedimiento actividad/ejercicio prescrito
181410 Describe posibles efectos 5610 Enseñanza prequirúrgica
indeseables
5616 Enseñanza:
180302 Describe el proceso de la medicamentos prescritos
enfermedad
5618 Enseñanza:
180304 Describe los factores de riesgo procedimiento
180311 Describe precauciones para prevenir 5602 Enseñanza: proceso de
complicaciones enfermedad
180602 Describe cuándo contactar con un
profesional
180603 Describe las medidas de urgencia

Ansiedad 140204 Busca información para reducir la 5820 Disminución de la

ansiedad ansiedad
140215 Ausencia de manifestaciones físicas
de ansiedad

Temor 140403 Busca información para reducir el 5580 Información sensorial

miedo preparatoria
140417 Controla la respuesta del miedo 5380 Potenciación de la
seguridad
5340 Presencia

Afrontamiento inefectivo 130203 Verbaliza sensación de control 5230 Aumentar el

afrontamiento
130210 Adopta conductas para reducir el
estrés 5440 Aumentar los sistemas
de apoyo
130202 Identifica patrones de
afrontamiento eficaces

127
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 128

Procesos cardiovasculares

TABLA 22 ◆ Mapa para el cuidado del paciente sometido a intervención hemodinámica: fase previa

Datos de identificación y ubicación del paciente

Valoración inicial Problemas de colaboración Intervenciones Resultados

previa al procedimiento Diagnósticos enfermeros previas al procedimiento previos al procedimiento

❑ Mantiene tratamiento ❑ Riesgo de hemorragia ❑ Vigilancia de la ❑ Alteración detectada

antiagregante o coagulación
anticoagulante

❑ Estudio de coagulación
alterado

❑ Plaquetocito alterado

FC TA / ❑ Alteraciones ❑ Actuación ante la ❑ Alteración detectada

hemodinámicas hipovolemia
PVC SaO2
❑ Actuación ante el shock
❑ Tratamiento fármacos
vasoactivos

❑ Ritmo cardiaco ❑ Alteraciones del ritmo ❑ Actuación ante la ❑ Alteración detectada

cardiaco disrritmia

❑ Dolor ❑ Dolor ❑ Manejo del dolor

Intensidad
Localización ❑ Administración de 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10
Tipo analgésicos

Se modifica con ❑ Cambio de posición ❑ Utiliza los signos de

alerta para solicitar
Intensidad ❑ Actuación ambiental:
ayuda
0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 comodidad
❑ Utiliza los signos de ❶ ❷ ❸ ❹ ❺
alerta para solicitar
ayuda
❑ Bienestar físico
referido
❶ ❷ ❸ ❹ ❺
❶ ❷ ❸ ❹ ❺
❑ Bienestar físico
referido ❑ Bienestar
psicológico
❶ ❷ ❸ ❹ ❺
referido
❑ Bienestar psicológico
❶ ❷ ❸ ❹ ❺
referido
❶ ❷ ❸ ❹ ❺

❑ Analgesia

128
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 129

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

TABLA 22 ◆ Mapa para el cuidado del paciente sometido a intervención hemodinámica: fase previa
(continuación)
❑ Describe el procedimiento ❑ Conocimientos ❑ Información sensorial ❑ Describe el
terapéutico deficientes r/c preparatoria procedimiento
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ terapéutico
❑ Falta de ❑ Enseñanza: ❶ ❷ ❸ ❹ ❺
❑ Explica el propósito del información procedimiento/tto
❑ Explica el propósito
procedimiento ❑ Ausencia de ❑ Enseñanza: proceso del procedimiento
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ retención enfermedad ❶ ❷ ❸ ❹ ❺
❑ Describe los posibles ❑
efectos no deseados
Mala
❑ Enseñanza prequirúrgica
❑ Describe los posibles
interpretación efectos no deseados
❶ ❷ ❸ ❹ ❺
❶ ❷ ❸ ❹ ❺
❑ Describe cuándo contactar
con el personal ❑ Describe cuándo
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ contactar con el
personal
❶ ❷ ❸ ❹ ❺

❑ Ausencia de ❑ Ansiedad r/c ❑ Disminución de la ❑ Ausencia de

manifestaciones físicas ❑ Amenaza de ansiedad manifestaciones
de ansiedad cambio físicas de ansiedad
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ ❶ ❷ ❸ ❹ ❺
❑ Amenaza de
❑ Busca información para muerte ❑ Busca información
para reducir la
reducir la ansiedad ❑ Razones ansiedad
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ inespecíficas ❶ ❷ ❸ ❹ ❺

❑ Busca información para ❑ Temor r/c ❑ Información sensorial ❑ Busca información

reducir el miedo ❑ Desinformación preparatoria para reducir el miedo
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ sobre el proceso ❑ Potenciación de la ❶ ❷ ❸ ❹ ❺
❑ Controla la respuesta de ❑ Separación del seguridad ❑ Controla la respuesta
miedo apoyo ❑ Presencia de miedo
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ ❶ ❷ ❸ ❹ ❺

❑ Verbaliza sensación de ❑ Afrontamiento ❑ Aumentar el ❑ Verbaliza sensación

control inefectivo r/c afrontamiento de control
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ ❑ Percepción de ❑ Aumentar los sistemas ❶ ❷ ❸ ❹ ❺
❑ Adopta conductas para amenaza de apoyo ❑ Adopta conductas
reducir el estrés ❑ Nivel inadecuado para reducir el estrés
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ de control ❶ ❷ ❸ ❹ ❺
❑ Identifica patrones de ❑ Crisis emocional ❑ Identifica patrones de
afrontamiento eficaces afrontamiento
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ eficaces
❶ ❷ ❸ ❹ ❺

Checklist de cuidados asociados

❑ Ayuno previo 12 horas ❑ Preparación zona ❑ Acceso venoso ❑ Monitorización

❑ Información paciente quirúrgica ❑ Analítica protocolaria ❑ Premedicación
❑ Valoración alergias ❑ Información familia ❑ Test de Allen ❑ Documentación
❑ Retirada de prótesis

129
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 130

Procesos cardiovasculares

TABLA 23 ◆ Mapa para el cuidado del paciente sometido a intervención hemodinámica: fase postoperatoria
Datos de identificación y ubicación del paciente

Valoración posterior al Problemas de colaboración Intervenciones posteriores Resultados posteriores

procedimiento Diagnósticos enfermeros al procedimiento al procedimiento

❑ Punción ❑ Riesgo de ❑ Control de hemorragias ❑ Alteración detectada

arterial/venosa hemorragia/sangrado ❑ Precauciones con los ❑ Sangrado externo
❑ Incisión quirúrgica ❑ Hemorragia/sangrado torniquetes neumáticos controlado
❑ Estudio de coagulación
alterado
❑ Plaquetocito alterado

FC TA / ❑ Alteraciones ❑ Actuación ante la ❑ Alteración detectada

hemodinámicas hipovolemia
PVC SaO2
❑ Actuación ante el shock
❑ Tratamiento fármacos
vasoactivos

❑ Dolor ❑ Dolor ❑ Manejo del dolor

Intensidad
Localización ❑ Administración de
0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10
analgésicos
Tipo
❑ Cambio de posición
Se modifica con ❑ Utiliza los signos de
❑ Actuación ambiental:
alerta para solicitar
Intensidad comodidad
0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 ayuda
❑ Fomento del ejercicio
❑ Utiliza los signos de ❶ ❷ ❸ ❹ ❺
alerta para solicitar ❑ Bienestar físico
ayuda ❶ ❷ ❸ ❹ ❺ referido
❑ Bienestar físico ❶ ❷ ❸ ❹ ❺
referido ❶ ❷ ❸ ❹ ❺
❑ Bienestar psicológico
❑ Bienestar psicológico referido
referido ❶ ❷ ❸ ❹ ❺
❶ ❷ ❸ ❹ ❺
❑ Analgesia

❑ Cianosis distal ❑ Perfusión tisular ❑ Cuidados circulatorios: ❑ Alteración detectada

❑ Frialdad distal inefectiva en la insuficiencia arterial ❑ Restablecimiento de
❑ Ausencia/disminución
extremidad del ❑ Precauciones con los la perfusión
procedimiento torniquetes neumáticos
de pulso
❑ Compresión excesiva

❑ Reconoce los signos ❑ Mantenimiento ❑ Facilitar el aprendizaje ❑ Reconoce los signos

que indican riesgo inefectivo de la salud r/c ❑ Modificación de la que indican riesgo
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ ❑ Falta de información conducta ❶ ❷ ❸ ❹ ❺
❑ Contacta con el ❑ Conducta de riesgo ❑ Educación sanitaria ❑ Contacta con el
profesional cuando es profesional cuando
necesario es necesario
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ ❶ ❷ ❸ ❹ ❺

130
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 131

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

TABLA 23 ◆ Mapa para el cuidado del paciente sometido a intervención hemodinámica: fase postoperatoria
(continuación)

❑ Describe la actividad ❑ Conocimientos ❑ Información sensorial ❑ Describe la actividad

prescrita deficientes r/c preparatoria prescrita
❑ ❶ ❷ ❸ ❹ ❺
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ ❑ Falta de Enseñanza: actividad
❑ Describe las precauciones información prescrita ❑ Describe las
de la actividad ❑ Ausencia de ❑ Enseñanza: proceso precauciones de la
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ enfermedad actividad
retención
❶ ❷ ❸ ❹ ❺
❑ Describe el proceso de la ❑ Mala ❑ Enseñanza:
enfermedad interpretación medicamentos ❑ Describe el proceso
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ prescritos de la enfermedad
❶ ❷ ❸ ❹ ❺
❑ Describe cuándo contactar
con el personal ❑ Describe cuándo
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ contactar con el
personal
❑ Describe el régimen ❶ ❷ ❸ ❹ ❺
terapéutico
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ ❑ Describe el régimen
terapéutico
❶ ❷ ❸ ❹ ❺

❑ Ausencia de ❑ Ansiedad r/c ❑ Disminución de la ❑ Ausencia de

manifestaciones físicas ❑ Amenaza de ansiedad manifestaciones
de ansiedad cambio físicas de ansiedad
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ ❶ ❷ ❸ ❹ ❺
❑ Amenaza de
❑ Busca información para muerte ❑ Busca información
reducir la ansiedad para reducir la
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ ❑ Razones ansiedad
inespecíficas ❶ ❷ ❸ ❹ ❺

❑ Busca información para ❑ Temor r/c ❑ Información sensorial ❑ Busca información

reducir el miedo ❑ Desinformación preparatoria para reducir el miedo
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ sobre el proceso ❑ Potenciación de la ❶ ❷ ❸ ❹ ❺
❑ Controla la respuesta de ❑ Separación del seguridad ❑ Controla la respuesta
miedo apoyo ❑ Presencia de miedo
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ ❶ ❷ ❸ ❹ ❺

❑ Verbaliza sensación de ❑ Afrontamiento ❑ Aumentar el ❑ Verbaliza sensación

control inefectivo r/c afrontamiento de control
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ ❑ Percepción de ❑ Aumentar los sistemas ❶ ❷ ❸ ❹ ❺
❑ Adopta conductas para amenaza de apoyo ❑ Adopta conductas
reducir el estrés ❑ Nivel inadecuado para reducir el estrés
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ de control ❶ ❷ ❸ ❹ ❺
❑ Identifica patrones de ❑ Crisis emocional ❑ Identifica patrones de
afrontamiento eficaces afrontamiento
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ eficaces
❶ ❷ ❸ ❹ ❺

131
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 132
Procesos cardiovasculares
TABLA 23 ◆ Mapa para el cuidado del paciente sometido a intervención hemodinámica: fase postoperatoria
(continuación)
Checklist de cuidados asociados
❑ Información postquirúrgica ❑ Información familiar
❑ Medicación ❑ Control de sangrado
❑ Inicio dieta ❑ Perfusión distal
Rehabilitación coronaria
El concepto de rehabilitación ha sido definido por
la OMS como “la suma de intervenciones requeridas
para actuar favorablemente sobre la causa subyacen-
te de la enfermedad, orientadas a poner a la persona
en las mejores condiciones sociales, mentales y físicas
para que pueda por sí misma preservar o recuperar su
lugar en la comunidad o ser capaz de adaptarse efi-
cazmente a las pérdidas o minusvalías. La rehabilita-
ción no puede entenderse como un proceso aislado,
sino que ha de estar integrado dentro de los sistemas
secundarios de prevención, de los cuales forma parte”
(WHO, 2002).
La aparición de nuevas técnicas diagnósticas y tera-
péuticas ha llevado aparejado un aumento en la
vida media de la población, pero en muchos casos
se ha logrado a expensas de un grave deterioro de la
calidad de vida. Las posibilidades de sobrevivir a un
episodio agudo –sea cual sea la situación basal de la
persona– se han incrementado en progresión geo-
métrica, incluso exponencial, mientras que los
medios –materiales y, sobre todo, profesionales–
que permiten mantener o incluso elevar la calidad
de vida de estos “supervivientes”, con mucha fre-
cuencia, han crecido en progresión aritmética.
Además, puede observarse una inversión de la ten-
dencia en numerosas unidades, donde estos pacien-
tes de edad avanzada, subsidiarios en la actualidad
de tratamiento médico agresivo e incluso quirúrgi-
132
❑ Visita familiar ❑ Monitorización
❑ Control presión ❑ Inicio actividad
hemostasia
❑ Documentación
co, comienzan a elevar las estancias medias, lo que
prolonga el desgaste de las reservas propias y fami-
liares (Van Horn et al, 2002).
Los cuidados prestados y requeridos por estos
pacientes han cambiado; históricamente pivotaban
sobre la necesidad de una reeducación, tendente a la
adaptación a las secuelas de un proceso del que se
podían limitar los “destrozos” pero no abordarse la
recuperación -corazón necrosado/corazón abando-
nado- de las zonas afectadas. Esta “adaptación”
incluía largos periodos de hospitalización y reposo
–de hasta ocho semanas– necesarios, según la evi-
dencia de la época, para la transformación de la
necrosis en cicatriz. Los programas más avanzados
de los 60 contemplaban sólo la rehabilitación coro-
naria (RC) efectiva en los supervivientes de IAM sin
complicaciones. En la actualidad la mayoría de
estos pacientes tienen grandes opciones de reincor-
porarse a su vida de modo activo y productivo.
Los primeros programas
En los años 50 y, sobre todo, a partir del informe
nº 270 de la OMS de 1964 (Denolin, 1984), la acti-
vidad física comenzó a relegar lentamente el repo-
so prescrito en las cardiopatías. La inclusión cada
vez más precoz de programas de movilización y
ejercicios erosionó las iniciales reticencias y en
corto espacio demostró fehacientemente su bene-
ficioso efecto. El seguimiento de programas de
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 133
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
ejercicios puede reducir hasta en un 27% la mor-
talidad en postinfartados (Joliffe et al, 2002), para-
lelamente estos programas han demostrado su
efectividad en pacientes con insuficiencia cardiaca
moderada (Coats, 2001). En la actualidad incluso
los pacientes a la espera de cirugía cardiaca son
subsidiarios de estas intervenciones (Beggs et al,
1998).
Pero los programas de ejercicios siempre han
incluido un contenido educativo orientado a trans-
mitir valores de vida sana (actividad física, elimina-
ción de hábitos tóxicos, etc.), claramente relaciona-
dos con la prevención secundaria, que demostraron
ser de un valor equivalente o incluso superior al de
la actividad física que los albergaba (Blumenthal et
al, 1997). De esta manera surgió la necesidad de
refinar y ahondar en los contenidos y en las estrate-
gias de comunicación, más allá de las tablas gim-
násticas.
Una intervención compleja
En la actualidad la RC se define como el proceso
por el cual una persona afectada por un problema
coronario/cardiaco, junto con su núcleo familiar,
trabaja con un equipo de profesionales de la salud
en el desarrollo de una serie de estrategias y habi-
lidades que le aseguren a la persona –y a su entor-
no– el desarrollo de su proyecto vital (Wood et al,
1998).
El abordaje de una situación con tantos matices y
personas implicadas no puede caer en una orienta-
ción simplista (Department of Health, 2000). Se está
haciendo referencia a que la intervención requiere
de la participación e integración de numerosos
agentes ubicados en entornos y con orientaciones, a
veces, muy diferentes y a que los resultados han de
perdurar en el tiempo y recaen en todas las facetas
de la persona, desde la capacidad física y psíquica
(Lim et al, 1998), hasta la calidad de vida percibida
(Liehr y Smith, 2000).
133
Objetivos generales
◆ Potenciar al máximo los recursos físicos, psíqui-
cos, sociales y familiares para permitir a la per-
sona desarrollar una vida productiva y confor-
table.
◆ Minimizar los riesgos de complicaciones y even-
tos indeseables de origen coronario mediante la
educación, la colaboración y la capacitación
(orientadas hacia las conductas deseables) del
paciente y su entorno.
Objetivos específicos
◆ Facilitar y acortar el periodo de recuperación tras
el evento coronario.
◆ Promover estrategias orientadas hacia el éxito de
las intervenciones de prevención secundaria.
◆ Desarrollar y mantener estrategias que favorez-
can el desarrollo de nuevas conductas generado-
ras de salud.
◆ Promocionar el uso apropiado de los sistemas
comunitarios y especializados de salud.
Fases de la rehabilitación
Se puede entender el proceso como un viaje cuida-
dor que atraviesa distintos entornos que se identifi-
can con las circunstancias que envuelven a la perso-
na: el ingreso, el alta hospitalaria, el regreso al
hogar, el inicio de los programas de ejercicio y el
seguimiento a largo plazo (Scottish Intercollegiate
Guidelines Network, 2002). Abarca la fase aguda en
los ambientes críticos, la fase de recuperación –que
se inicia ya en las UCI– en las unidades de hospita-
lización coronaria, la planificación del alta, la expe-
riencia de la posthospitalización inmediata, cargada
de incertidumbre, la rehabilitación, la adaptación
de la persona a su nueva situación y por fin la plena
incorporación del individuo a su entorno familiar,
social y cultural, objetivo irrenunciable pese a su
dificultad. En este viaje la persona no camina sola,
junto a ella moran sus familiares y allegados y se
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 134
Procesos cardiovasculares
han de ubicar los profesionales que, de modo pro-
activo, han de intervenir para reforzar los logros,
identificar las debilidades, capacitar (Bergman y
Bertero, 2001) y asesorar de modo continuo en este
proceso de reestructuración (Thompson, 2002).
Fase 1
Comienza con la estabilización del paciente tras el
evento coronario que provocó su ingreso (IAM,
angina, enfermedad coronaria de cualquier origen,
cirugía, angioplastia o proceso crónico conocido).
Durante esta fase la evaluación médica (síntomas y
respuesta al tratamiento), la aplicación de medidas
para garantizar el confort y la seguridad, la educa-
ción e identificación de áreas de desconocimiento, la
valoración de factores de riesgo, la movilización
–precoz– y la planificación del alta son los elementos
primordiales (Taylor y McCauly, 1999). El diseño del
plan de cuidados y su proyección más allá del hospi-
tal ha de contar con la motivación precoz y la impli-
cación paulatina de familiares o allegados al pacien-
te. Su participación y el desarrollo de iniciativas naci-
das del asesoramiento mutuo de los participantes
–profesionales, paciente y allegados– y de la génesis
de un entorno de decisiones compartidas, donde sus
expectativas se vean reflejadas (Lau-Walker, 2004),
además de reducir los sentimientos de ansiedad y
desamparo propios de la situación, contribuyen a
mejorar los resultados, a corto y largo plazo, y asegu-
ran la personalización y la idoneidad del cuidado.
Fase 2
Se centra en el periodo inmediato al alta hospitala-
ria. El paciente y su núcleo se sienten desampara-
dos, inseguros. El soporte formal, muy presente, de
la institución hospitalaria ha desaparecido y lo coti-
diano, previo al ingreso, parece extraño y peligroso.
La incertidumbre ante la soledad y ante la falta de
referentes profesionales es un potente generador de
ansiedad que puede incluso conducir a un reingre-
so. Incrementar la percepción de seguridad del pa-
134
ciente y de sus familiares a través del contacto tele-
fónico, las guías de actuación, la coordinación con
sus profesionales de referencia en la comunidad
(enfermera de enlace, recursos informales: asocia-
ciones, grupos de autoayuda...) y la planificación
adecuada del alta son las mejores bazas en esta difí-
cil etapa (Creed, 1999).
Fase 3
Desarrollo de un programa de rehabilitación física
y también emocional y psicosocial dentro del ámbi-
to hospitalario. Los programas con un enfoque
holístico y personalizado, centrados en la persona y
en sus necesidades de cuidado y comprensión –más
allá del músculo y la charla informativa–, han
demostrado ser los más eficaces. El diseño de éstos
es necesariamente multidisciplinar.
Fase 4
El cambio de estilo de vida ha de perdurar más allá
del ejercicio y el seguimiento del tratamiento. Sólo
la persistencia de los cambios asegura los beneficios
coronarios; así pues, se hace necesaria la reevalua-
ción periódica de la situación y la identificación de
nuevos patrones de vida y de afrontamiento que
sean eficaces para el control de los factores de ries-
go y, sobre todo, compatibles con el proyecto de
vida de la persona (Hand, 2001).
El papel de las UCC
Esta fase, que coincide con el ingreso del paciente, se
ha ido acortando paulatinamente con la evolución
de los sistemas de atención y la mejora de los trata-
mientos. La intervención en el aspecto físico es la
más sencilla: sobre el nivel de actividad tolerado y la
participación. Esta toma de contacto y ruptura de las
habituales inhibiciones sociales permite al profesio-
nal aproximarse a la persona, a su esfera íntima, y al
paciente conocer al profesional de forma más cerca-
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 135

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

na, más simétrica, desarrollando un clima de con-
fianza (Morse et al, 1997; Morse, 2000). Este clima es
necesario para ulteriores intervenciones de educa-
ción y desarrollo que se superponen a la disciplina
atlética que al final puede convertirse, idealmente,
más en un pretexto que en una necesidad.
Programa físico: movilización precoz
En la actualidad la prescripción de inmovilidad pre-
tende reducirse al mínimo, se circunscribe única-
mente a las situaciones de inestabilidad. Los pacien-
tes con IAM (complicado o no) son subsidiarios de
programas de movilización precoz que han de
modelarse en función del grado de intolerancia a la
actividad (Belardinelli et al, 1999) y del tratamiento
que reciben (Keteyian et al, 2000). Brzek et al (2002)
proponen un programa de rehabilitación alternati-
vo que recoge esta orientación a la precocidad
–antes de 48 h– y a las capacidades susceptibles de
ser potenciadas en consonancia con el tratamiento
administrado. De igual manera, estos programas
incluyen en la actualidad pacientes con diversos gra-
dos de fallo cardiaco, se recomiendan actividades de
baja a moderada intensidad independientemente de
su edad (Piña et al, 2003). De hecho, el incremento
de este grupo de pacientes y los niveles de insatis-
facción e incomodidad que expresan ha motivado
numerosas investigaciones desde la óptica de los
cuidados, en las cuales se manifiesta la correlación
entre la capacidad funcional mantenida por los
pacientes y su bienestar, con independencia del tra-
tamiento administrado e incluso de algunos pará-
metros fisiológicos de reputado peso (Stanley y
Prasun, 2002). En cuanto a los pacientes en espera
de cirugía cardiaca, la indicación de ejercicio se
extiende fuera de las UCI, ya que la evidencia dispo-
nible apoya, de manera inequívoca, el inicio de estas
intervenciones durante el periodo prequirúrgico en
las unidades de hospitalización (Shu-Lin et al, 2002)
(Ver Tablas 24 y 25).

TABLA 24 ◆ Programa de movilización propuesto (siete días)

Sin β-bloqueantes Con β-bloqueantes Ejercicios

2 3 Decúbito supino: movilización de EE (distal), ejercicios respira-

torios (reexpansión torácica), técnicas de relajación, sedesta-
ción en cama (asistida)

3 4 Sedestación: movilización de EE y tronco, ejercicios respiratorios

(tos asistida, respiración abdominal), técnicas de relajación

4/5 5/6 En pie: test de ortostatismo, ejercicios EE y tronco en todos los

planos, ambulación monitorizada

6/7 7 Ambulación: caminar 100-150 m, subir escaleras (un piso)

Programa educacional

Fuente: Gibbons et al, 1997

TABLA 25 ◆ Programa de movilización para ingresados

Fase Actividad física

1 Ducharse en una silla de ruedas (la enfermera lavará al paciente, que permanecerá sentado).
Sentarse en un sillón para comer. Movilización de EE contra la gravedad

135
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Procesos cardiovasculares

TABLA 25 ◆ Programa de movilización para ingresados (continuación)

Fase Actividad física

2 Ducharse en una silla de ruedas (la enfermera ayudará al paciente, que permanecerá sentado).
Sentarse en un sillón para comer. Movilización de EE contra la gravedad. Caminar despacio 1-2
minutos

3 Ducharse en una silla de ruedas. Caminar hasta el baño si lo necesita. El paciente se sentará cuan-
do lo desee. Caminar despacio 2-3 minutos dos veces al día

4 Ducharse sin ayuda. Caminar reposadamente 3-4 minutos dos veces al día. Caminar en torno a la
habitación una vez al día

5 Ducharse sin ayuda. Caminar reposadamente 4-5 minutos dos veces al día. Puede subir un piso
con la supervisión de un enfermero o fisioterapeuta

6 Ducharse sin ayuda. Caminar reposadamente diez minutos dos veces al día. Puede subir dos pisos
con la supervisión de un enfermero o fisioterapeuta

Fuente: Benett et al, 1995

Programa educativo una situación inestable, presidida por la perento-

El ejercicio permite al profesional adentrarse en la
relación con el paciente; el desarrollo de iniciativas
educativas aprovecha esta proximidad. Los esfuer-
zos en este campo pueden articularse en dos ámbi-
tos: por un lado, la información que se intercambia
y sobre la que se quiere incidir o discutir y, por otro,
la manera de la que se va a desarrollar la interven-
ción. En primer lugar hay que abordar los conteni-
dos y su temporalización:
◆ Información inicial: guía de acogida. El proceso
educativo, en el entorno enfermero, atraviesa
una etapa inicial donde la comunicación es uní-
voca, del profesional al paciente, y donde se in-
forma más que se forma. De manera gradual este
monólogo, sobre todo conforme el tiempo avan-
za, se convierte en un diálogo cada vez más enri-
quecedor y con más participantes. Si bien es ver-
dad que la fase aguda del encuentro y los errores
que en ella se cometan pueden marcar o dificul-
tar el progreso de las iniciativas posteriores. Así
pues, este proceso informativo inicial inmerso en
riedad y la ausencia de referentes, debe ser cuida-
dosamente diseñado con el fin de satisfacer las
necesidades de los participantes.
- Reubicación temporoespacial. Descripción del
entorno y de las rutinas.
- Manejo e identificación de síntomas (dolor
torácico, disnea, arritmias, palpitaciones).
- Actividades y limitación de movimientos.
- Información sobre la situación coronaria/cir-
culatoria, los tratamientos y los procedimien-
tos diagnósticos. Conocimientos básicos de
anatomía cardiaca.
- Medicación: efectos y posibles complicaciones
(Department of Health, 1999).
La finalidad de este primer encuentro es el abor-
daje proactivo de una realidad ligada al ingreso
en las UCC de modo universal: el miedo del
paciente y su familia. Esta realidad se nutre del
desconocimiento del medio, inherente a la falta
de exposición, y de lo que la enfermedad signifi-
ca o puede acarrear.

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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
Por un lado, se hace frente a la ansiedad, incluso
proyectada hacia la muerte, como sentimiento de
aprensión causada por la anticipación de un peli-
gro, de una amenaza, relacionada con un entorno
agresivo, “segregador” y desconocido. Por otro, el
temor, claramente referido al bagaje sociocultural
inherente a cualquier enfermedad ligada al cora-
zón, donde la muerte y la invalidez sirven a la vez
como fondo y telón de la experiencia.
La intervención del profesional enfermero, cana-
lizada hacia la enseñanza sobre el proceso de la
enfermedad, con lo que disminuye la incerti-
dumbre y el desconocimiento, y hacia la educa-
ción sanitaria, pretende inicialmente dotarle
–dotarles– de herramientas para afrontar la ame-
naza doble de la enfermedad y el ingreso.
Los resultados que orientarán la práctica se refle-
jan en la Tabla 26.
Con frecuencia la familia se convierte en identifi-
cador, en referente de la evolución de las capaci-
dades de manejar la amenaza (afrontar) por
parte del paciente –valoran y detectan la progre-
sión hacia la “normalidad” del paciente, su regre-
so a ser quien era– y, a la vez, en indicador centi-
nela de la vivencia, de la percepción que el grupo
TABLA 26 ◆ Criterios de resultado (NOC)
Resultados
Superación de problemas (1302): acciones para
controlar los factores estresantes que ponen a
prueba los recursos del individuo
Superación de problemas de la familia (2600):
acciones de la familia para controlar los factores
estresantes que ponen a prueba sus recursos
137
tiene del evento. Ambas realidades se condicio-
nan mutuamente y no pueden aislarse, aunque
este acercamiento dual potencia la sensibilidad
del profesional para detectar los cambios. En
numerosas ocasiones los resultados de las inter-
venciones son descubiertos con mayor celeridad
por aquéllos que conocen en mayor profundidad
a la persona y sus modos que por los que están a
la expectativa con sus herramientas -detectores-
en la mano y la conciencia.
◆ Orientación a la prevención secundaria. La
limitación de factores de riesgo es por sí sola una
intervención que justificaría cualquier esfuerzo
(WHO, 2002). Una vez establecido el contacto y
atravesado el periodo agudo del proceso, com-
puesto por la enfermedad y el ingreso en un
medio tan agresivo como la UCI, es posible pasar
de la información a la conversación y la comuni-
cación. El rol de la familia comienza a ser cada
vez más independiente –además de estelar
(Stewart et al, 2000)– de seguir instrucciones
sobre ambiente crítico y temas afines a la enfer-
medad y pasa a convertirse en un agente facilita-
dor o inhibidor de los cambios. Numerosos auto-
res destacan la exhibición de conductas de riesgo
por los miembros de la familia que obstaculizan
los cambios necesarios (Macken et al, 2000).
Indicadores
◆ Identifica patrones de superación eficaces (01)
◆ Verbaliza sensación de control (03)
◆ Verbaliza aceptación de la situación (05)
◆ Afronta los problemas (02)
◆ Cree que puede controlar los problemas (04)
◆ Manifiesta estrategias para controlar la ira (08)
◆ Establece prioridades (11)
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Procesos cardiovasculares
- Abandono de hábitos tóxicos: tabaco, alcohol...
- Abandono del sedentarismo: actividad física
habitual y adaptada.
- Reeducación dietética: control del peso, de la
ingesta lipídica y glucídica.
- Control habitual de los niveles de presión arte-
rial (Sans et al, 1997).
En la estrategia que se debe seguir para desarrollar
un entorno educativo favorable para la adaptación
y la modificación conductual y cognitiva de los
pacientes y sus familiares, es preciso:
◆ Desarrollar una “alianza terapéutica” con el pa-
ciente y la familia.
◆ Asegurarse de que entiendan la relación entre el
comportamiento, la salud y la enfermedad.
◆ Ayudar a los pacientes a identificar las barreras a
la modificación del estilo de vida.
◆ Implicar al paciente y a la familia en el cambio,
es necesario desarrollar la corresponsabilidad, la
complicidad en un proyecto común.
◆ Colaborar con el paciente en la identificación de
áreas de mejora y de obstáculos que dificultan el
cambio.
◆ Monitorizar la evolución de manera constante.
◆ Cualquier enfoque ha de ser interdisciplinar e in-
cluir el entorno próximo al paciente (De Backer
et al, 2003; Torres, 2001).
El proyecto educativo queda así esbozado, orienta-
do desde su inicio para evitar errores que lastren
posteriores iniciativas, sólo cuenta hasta ahora con
los puntales para desarrollar la estructura. Lo que se
pretende no es más que (Granero et al, 2002):
◆ Detectar el grado de conocimiento que tienen
del proceso:
- La gravedad e importancia de la patología.
- La supervivencia.
- La calidad de vida tras el proceso.
- Los cuidados preventivos y paliativos necesarios.
- El empleo de los sistemas de apoyo disponibles.
138
◆ Detectar los miedos, temores, mitos y creencias
que desarrollan tras sufrir uno de estos procesos.
◆ Detectar las carencias de información y conoci-
miento.
◆ Analizar críticamente la idoneidad de la infor-
mación aportada al paciente y a sus allegados,
sobre todo desde la óptica de los cuidados de en-
fermería.
◆ Plantear soluciones ante las carencias y proble-
mas detectados.
◆ Continuar los proyectos e iniciativas.
Programa de desarrollo
Más allá del programa de ejercicios y de los conte-
nidos discutidos con el paciente y la familia en rela-
ción directa con la enfermedad, el acercamiento
permite al profesional no sólo calibrar el efecto de
las intervenciones diseñadas en común y el cumpli-
miento de objetivos pactados, también asomarse,
compartir un episodio importante, a veces de valor
trascendental, para la persona y su familia.
Comunicación
La aparición de problemas en esta parcela es tema
habitual de las publicaciones que tratan de cual-
quier interacción que tenga como escenario las
UCC. Con frecuencia están relacionados con una
falta de congruencia entre los marcos relacionales y
semánticos entre pacientes y profesionales de la
salud (Bengoechea, 2001). Más aún, los sobreenten-
didos y los frecuentes juicios a priori no hacen sino
oscurecer el panorama. La falta de un “idioma”
común a menudo es superada por los pacientes con
el uso de metáforas que pretenden hacer partícipe
al profesional del estado o la experiencia que están
padeciendo (Jairath, 1999). La capacidad de poten-
ciar el intercambio de información, el modelado de
un lenguaje verdaderamente común y el desarrollo
de un entorno comunicativo son facetas necesarias
en las que trabajar junto al paciente. Éste y el profe-
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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
sional se han de convertir en facilitadores, genera-
dores y gestores de información. La capacidad que
se tenga para potenciar esto desde la esfera de los
cuidados contribuirá de manera determinante a
convertir al paciente y a su familia en un recurso de
valor inestimable en la consecución de resultados.
Afrontamiento: respuestas emocionales ante
la amenaza
Más allá de la enfermedad y su devenir, los esfuer-
zos deben centrarse en el componente experiencial
de la enfermedad. Si se mira al afrontamiento, su
evolución en las personas afectadas por trastornos
coronarios puede permitir orientar la práctica a la
luz de la evidencia y de las necesidades expresadas
por los pacientes.
La percepción del evento indeseable, adobado por el
ingreso hospitalario, provoca una situación de gran
dramatismo. Esta fase inicial se centra en el intento
casi reflejo de etiquetar la situación acudiendo al
bagaje de la propia experiencia, lo que en este caso se
logra sin mucha dificultad ya que la enfermedad
coronaria es una gran conocida en la sociedad espa-
ñola. La carga negativa que lleva –muerte, invalidez–
contunde inmediatamente las defensas de la persona
que, superadas inicialmente, conducen a estados de
inmovilidad e inhibición (Hartford et al, 1993). Esta
reacción ha sido tipificada con claridad por Morse
(2001), quien la califica como “resistencia”, estado de
supresión emocional centrada en el presente que
imposibilita la capacidad de mirar hacia adelante, de
avanzar. Esta situación, si bien inicialmente puede
contribuir a dejar un espacio necesario para la reeva-
luación (Havik y Maeland, 1998), ante un futuro que
se sospecha insoportable puede, merced a su persis-
tencia en el tiempo, generar la aparición de modos
represivos de afrontamiento. La negación como
esfuerzo cognitivo y emocional para ignorar o des-
viar la atención de un hecho amenazante (Ginsburg
et al, 2002), evento caracterizado con precisión en la
ciencia médica, comienza a cimentarse en estas pri-
139
meras etapas y dificulta la evolución positiva del
paciente. La negación subyace en numerosos fraca-
sos percibidos fuera del entorno sanitario, y a veces a
muy largo plazo. La bibliografía localiza estos modos
represivos en numerosos pacientes que retrasan la
petición de ayuda especializada, incluso tras varios
eventos coronarios, y en los manejos ineficaces del
tratamiento.
El tránsito desde la amenaza inicial e, incluso, la sen-
sación de pérdida cimentada en la carga sociocultu-
ral del evento cardiaco, hacia espacios más construc-
tivos donde el desafío presida la renovación o mejo-
ra de los instrumentos de defensa –vía de potencia-
ción del afrontamiento– o la creación de nuevas
herramientas de conocimiento –vía de reestructura-
ción cognitiva–, está mediatizado por la interacción
entre el paciente, su núcleo cercano –fuente de ener-
gía emocional de primer orden– y los profesionales.
Este fenómeno co-constructivo (Perry, 2000) que es
el cuidado descansa sobre la comunicación y el vín-
culo de confianza instaurado precozmente entre los
intervinientes, que pueden llevar hacia esferas de
superación, de “beneficio”. De la misma manera que
el dolor es un fenómeno desagradable, su finalidad
fisiológica de protección lo ha preservado en la evo-
lución; el sufrimiento es un evento que más allá de
su faceta negativa constituye un potente generador
de conocimiento y de desarrollo.
Si el ingreso en la UCI está acompañado de ansie-
dad y temor, el abandono de estos ambientes no
está huérfano de incertidumbre para el paciente y
su familia. La planificación del alta pasa por la valo-
ración de la capacidad del paciente y de su familia
(cuidador informal de referencia) para reasumir
parte de las capacidades que se requieren para
desenvolverse en un ambiente menos controlado,
que se percibe como menos “seguro”. Las situacio-
nes relacionadas con el estrés por traslado implican
al núcleo familiar en su conjunto y por reiteradas y
previsibles deberían contemplarse y abordarse obli-
gatoriamente de manera interdisciplinar. Nume-
rosos eventos adversos y situaciones generadoras de
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Procesos cardiovasculares
ansiedad, frustración y violencia –a veces, incluso,
física– podrían minimizarse con una adecuada pla-
nificación de cuidados.
De la prescripción a la participación
El desplazamiento del locus de control desde el exte-
rior hasta el interior, entendido como la necesidad de
comprender las indicaciones o recomendaciones, la
capacidad de modular el comportamiento por indi-
caciones propias o ajenas, se ha mostrado como una
intervención relevante a la hora de mejorar las res-
puestas a largo plazo (Bergman y Bertero, 2001). Los
programas capaces de vadear la distancia entre el
enfoque preconvencional, el convencional y final-
mente el postconvencional, lo que significa la inte-
riorización de las recomendaciones tras el análisis
crítico y sincero en un entorno educativo, demues-
tran mejoras inequívocas en su seguimiento –mane-
jo eficaz del régimen terapéutico, disposición para
mejorarlo– y persistencia -conductas generadoras de
salud, disposición para mejorar el afrontamiento.
Implicación familiar
Paulatinamente comienzan a emerger de forma fe-
haciente y documentada los efectos positivos de la
140
implicación familiar en el cuidado del paciente en
estado crítico (Giuliano et al, 2000), sobre todo en
lo que se refiere a la capacidad de afrontamiento de
la familia o a su estado físico y emocional (Roland
et al, 2001; Twibell, 1998). No obstante, hay un
exceso de investigación replicativa (Dyer, 1997) y
desde finales de los 70 hasta hoy se ha progresado
poco más allá de lo descrito, con lo que es preciso
avanzar más, con nuevas aportaciones al asunto y
diseños de investigación más sólidos que propor-
cionen las claves definitivas de abordaje del proble-
ma. La enfermera adquiere un papel determinante
en la dinamización de esta acción (Jameson et al,
1996), pero surgen numerosos interrogantes a la
hora de reorientar las políticas de relaciones con los
familiares de pacientes en situación crítica. En pri-
mer lugar, no constituye una simple intervención
más, sino que conlleva todo un cambio de filosofía
en el equipo asistencial (Bouley y Von Hofe, 1994),
no siempre fácil de conseguir por los modelos de
práctica profesional fuertemente arraigados en los
que no existe un enfoque holístico de la atención
(Azoulay, 2003; Delgado et al, 2001). De hecho, las
normas de visita en las UCI suelen estar justificadas
por argumentos no probados por la investigación,
más sometidos a creencias o rutinas de los profesio-
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 141

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

Resumen
◆ Los procesos cardiovasculares constituyen hoy en día una de las principales demandas de atención sanitaria en el medio, así
como un importante problema epidemiológico. Desde la creación y evolución de las Unidades de Cuidados Intensivos, la
mejora de la atención urgente y el desarrollo de la atención en emergencias extrahospitalarias, las intervenciones disponi-
bles para atender a estos pacientes han crecido de forma espectacular, ya sea en los procesos coronarios isquémicos, los tras-
tornos de la conducción, las grandes urgencias cardiovasculares o la cirugía cardiaca.
◆ La complejidad de la atención puede llegar a ser importante y en ésta, la enfermera de cuidados críticos ejerce un papel fun-
damental en la valoración y manejo de situaciones, con las respuestas humanas como eje central de la atención, así como en
la monitorización y control de parámetros fisiológicos que, en muchas ocasiones, requieren dispositivos de enorme sofisti-
cación (contrapulsación aórtica, cateterización y monitorización de arteria pulmonar, marcapasos, angioplastias, etc.) o
fármacos agresivos.
◆ La excelencia en el manejo de estos escenarios de atención son una garantía en la seguridad de la atención y en la oferta de
soporte para hacer frente a una situación tan amenazante como la vivencia de un proceso cardiovascular en cuidados críti-
cos.

141
Cap. 02:cap2 03/12/09 11:28 Página 142

Procesos cardiovasculares

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Cap. 03:cap3 03/12/09 11:30 Página 146

3
Procesos inmunohematológicos
◆

ARTURO QUESADA MOYA

JESÚS LÓPEZ ORTEGA
JOSÉ MIGUEL MORALES ASENCIO

marginar las consideraciones sobre el plasma san-

Introducción
La sangre debe ser entendida como un tejido en el
que destaca la abundancia de fluido intercelular, ya
que supera en volumen al de las propias células que
lo integran. No obstante, no puede considerarse
tejido perfecto o completo si no se tienen en cuen-
ta al mismo tiempo los órganos hematopoyéticos.
En efecto, todo tejido contiene en sí las potenciali-
dades para su propia formación y regeneración y, en
el caso de la sangre, la producción celular o hema-
topoyesis corresponde a la médula ósea y a los gan-
glios linfáticos. A estos órganos habrá que referirse,
pues, repetidamente durante el estudio de los pro-
blemas inmunohematológicos.
Cuando se examinan las enfermedades de la sangre,
fundamentalmente se estudian las desviaciones
patológicas de las células y, en cambio, se suelen
guíneo o líquido intercelular, aunque no se debe
olvidar la estrecha correlación y mutua influencia
de células y plasma tanto en el terreno fisiológico
como en el de la patología. A modo de ejemplo, se
puede señalar que los procesos de hemostasia se
cumplen por una coordinación armónica de facto-
res que existen en el plasma junto a otros celulares
(plaquetas) y la alteración de unos u otros conduce
hasta el terreno de las diátesis hemorrágicas. Todos
ellos, es decir, los elementos formes y los plasmáti-
cos, van a ser objeto de ulterior consideración.
Las enfermedades de la sangre se circunscriben a
cualquiera de los componentes que configuran este
tejido, es decir, a los elementos formes o al plasma;
sin embargo, no todos son atendidos o cuidados en
el ámbito de los cuidados intensivos o críticos hos-
pitalarios. Por esta razón, en el presente capítulo se
aborda el estudio sólo de aquellos procesos que

146
Cap. 03:cap3 03/12/09 11:30 Página 147
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
propician situaciones de riesgo vital y requieren de
atención y cuidado intensivo, descartando aquellos
otros que aun cuando generan situaciones de ries-
go para la vida, normalmente no son atendidos en
Unidades de Cuidados Críticos o Intensivos, como
es el caso, por ejemplo, de los trasplantes de médu-
la ósea.
Fisiopatología de los elementos formes
inmunohematológicos
Dicho todo lo anterior, se debe señalar que se cono-
cen tres tipos celulares en la sangre: hematíes o eri-
trocitos, que representan el vector de oxigenación,
leucocitos, que representan el vector defensivo o
inmunológico, y plaquetas, que representan el vec-
tor antihemorrágico.
Vector de oxigenación: los hematíes o
eritrocitos
Los eritrocitos o hematíes son sin duda las células
más abundantes de la sangre, puesto que impor-
tan 20 veces el número de plaquetas y entre 50 y
100 veces el de leucocitos. Se trata de células anu-
cleadas, es decir, carentes de núcleo y con un con-
tenido interior muy abundante (hasta representar
un tercio del volumen del hematíe) con un cro-
mopigmento respiratorio que se conoce como
hemoglobina (Hb), capaz de captar O2 (oxígeno
molecular) en los pulmones y transportarlo a los
tejidos. El eritrocito cumple, por tanto, una fun-
ción respiratoria fundamental: es el carrier o
transportador de O2 en el proceso de respiración
interna.
El hematíe tiene su origen en la médula ósea, en
donde existen células primitivas comprometidas en
su fabricación a las que antes se llamaba proeritro-
blastos y que ahora se conocen como “unidades
147
formadoras de colonias eritrocitarias”. Estas células
progenitoras se estimulan a impulsos de un factor
que tiene su origen en el riñón, la eritropoyetina
(que ya se dispone sintetizada por medio de inge-
niería genética), la cual, a su vez, se segrega en can-
tidades importantes cada vez que el paciente queda
en situación de déficit de oxígeno (hipoxemia o
hipoxia).
Las células nucleadas de la serie roja ubicadas en la
médula ósea van a pasar por una serie de etapas
madurativas sucesivas: eritroblastos, que primero
se denominan basófilos o macroblastos, luego poli-
cromatófilos y finalmente acidófilos o normoblas-
tos. Este viraje en cuanto a apetencia por coloran-
tes se produce al ritmo en que en su interior se
almacena la hemoglobina (Hb). Finalmente, el
normoblasto pierde su núcleo y se transforma así
en el hematíe adulto, pasando entonces de la médu-
la a la sangre periférica circulante.
En principio, pueden quedar algunos restos nu-
cleares en los hematíes jóvenes a modo de un fino
retículo, por lo que a estas células aún algo inma-
duras se las conoce como reticulocitos. Es impor-
tante en cada momento conocer el índice de reti-
culocitos, porque informa fielmente de la activi-
dad de la médula en cuanto a la eritropoyesis. En
efecto, una médula que esté en fase muy activa
(capaz de multiplicar por seis su capacidad hemo-
formadora) dará lugar al paso a la sangre de
muchos elementos jóvenes y, por tanto, habrá gran
número de reticulocitos en la sangre periférica. Lo
contrario ocurre en fases de inercia medular (apla-
sia o hipoplasia): no hay apenas reticulocitos. La
cifra normal de éstos es de un 1-2% del total de
hematíes circulantes.
El hematíe es una célula de vida media corta, per-
manece en la sangre unos 120 días. La eritrocatére-
sis, es decir, la destrucción de los eritrocitos, tiene
lugar en el sistema mononuclear fagocítico, princi-
palmente ubicado en el bazo. Los hematíes enveje-
Cap. 03:cap3 03/12/09 11:30 Página 148
Procesos inmunohematológicos
cidos se hinchan por aumento de su contenido
acuoso, adoptan forma esférica y, finalmente, esta-
llan y liberan su carga. Los restos del hematíe son
englobados por fagocitos y la Hb se convierte en
bilirrubina no conjugada. El hierro depositado se va
a trasladar luego a la médula ósea, para subvenir a
la producción de nuevos hematíes (metabolismo
“cerrado” del hierro).
En relación con los datos fisiológicos de este tipo de
células, como punto de partida de estudio de su
patología se van a considerar dos órdenes de valo-
res: parámetros básicos e índices eritrocitarios.
◆ Los parámetros básicos son valores que se
miden directamente por los procedimientos ana-
líticos al uso: número de hematíes, cantidad de
hemoglobina y valor hematocrito.
- El número de hematíes, estimado en millones
por milímetro cúbico o microlitro, es aproxi-
madamente de 5 en el hombre y 4,5 en la mujer
(en parte al menos por las pérdidas fisiológicas
que la menstruación conlleva).
- La cantidad de hemoglobina, expresada en gra-
mos por 100 cc de sangre (o decilitro), se eva-
lúa como de 15 gramos (algo más también en
el varón que en la hembra).
- El hematocrito es un valor porcentual que rela-
ciona el volumen ocupado por los hematíes en
relación al total de la sangre. Es de un 45% (asi-
mismo mayor en el sexo masculino), lo que
quiere decir que de cada 100 cc de sangre, 45
son hematíes y los 55 restantes plasma (las
demás células, por su escasez, prácticamente no
tienen influencia en este valor).
◆ Los índices eritrocitarios son parámetros se-
cundarios porque se elaboran según la relación
entre los tres valores primarios. Son tres, igual-
mente: volumen corpuscular medio, hemoglobi-
na corpuscular media y concentración hemoglo-
bínica corpuscular media.
148
- El volumen corpuscular medio (VCM) resulta de
una relación entre el hematocrito y el número de
hematíes, de acuerdo con la siguiente fórmula:
VCM = Hcto (%)/Hm (millones) x 10 =
45/5 x 10 = 90 mcm3 (micras cúbicas)
- La hemoglobina corpuscular media (HCM)
relaciona la cantidad de hemoglobina con el
número de hematíes:
HCM = Hb (g x 100 cc)/Hm (millones por
mm3) x 10 = 15/5 x 10 = 30 pg (picogramos)
- La concentración hemoglobínica corpuscular
media (CHCM) conecta la carga o contenido
hemoglobínico del hematíe con el hematocrito,
con lo que informa de la porción de hematíe
constituida por Hb:
CHCM = Hb (g x 100 cc)/Hcto (%) x 100
= 15/45 x 100 = 33%
A estos datos se les puede añadir el valor de los reti-
culocitos (reticulocitemia, normalmente con valor
del 1-2%) y el de la velocidad de sedimentación
globular (VSG), que indica la celeridad con que los
eritrocitos se depositan en un tubo de Westergreen
y la altura, en consecuencia, de la columna alcanza-
da por estas células, expresada en mm y determina-
da en el plazo de una hora. Importa de 2 a 5 mm en
el varón y de 2 a 10 mm en la mujer. Un aumento
de la eritrosedimentación es un elemento de juicio
importante por cuanto es patológico (excepto en el
embarazo), pero muy inespecífico, ya que se ve
influido por un gran número de procesos patológi-
cos: los cambios en el número de hematíes (aumen-
to de la VSG en la anemia y descenso en la poliglo-
bulia) y en el espectro proteico del plasma (incre-
mentos de VSG por el descenso de albúmina y
aumento de globulinas y fibrinógeno) están entre
los factores más directamente influyentes. El ade-
cuado manejo de estos índices eritrocitarios permi-
te construir y diferenciar los conceptos de anemia y
Cap. 03:cap3 03/12/09 11:30 Página 149
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
sus diferentes tipos cuando se trata de deficiencias
en el número de hematíes y de la hemoglobina que
contienen, así como de las poliglobulias o policite-
mias para el caso contrario.
Vector defensivo o inmunológico: los
leucocitos
El leucocito es la única célula de la sangre completa
en su estructura, ya que contiene los tres compo-
nentes básicos: núcleo, citoplasma y membrana. No
se trata de un elemento único, sino de un grupo de
células integrado por varios tipos y de origen diver-
so. Por esa razón se pueden distinguir:
◆ Leucocitos granulares o granulocitos, que reci-
ben esta denominación por poseer en su cito-
plasma granulaciones de distinta apetencia tin-
torial: por los colorantes ácidos (granulocito aci-
dófilo o eosinófilo), por los básicos (basófilo) o
por ninguno de éstos (neutrófilo); cuando son
jóvenes, estas células poseen un núcleo único,
pero al envejecer el núcleo se escinde en varios
lóbulos (leucocitos polinucleares).
◆ Leucocitos no granulares o agranulocitos,
siempre mononucleares, de tipo linfocito (nú-
cleo redondeado que ocupa casi toda la célula) o
monocito (núcleo arriñonado).
Los granulocitos proceden de la médula, como gran
parte de los monocitos. La serie mieloide medular
se inicia con unos progenitores comprometidos con
la producción leucocitaria, conocidos como “uni-
dades formadoras de colonias”, entre las que se dis-
tingue la referida a monocitos y granulocitos, por
un lado, y la de los eosinófilos, por otro (que tienen
un origen independizado de los restantes granulo-
citos). Desde este estadio, se van produciendo una
serie de elementos precursores progresivamente
más maduros.
Los linfocitos se producen en los ganglios del siste-
ma linfático, capaces también de la formación de
149
elementos monocitarios-macrofágicos. La cadena
linfocitaria incluye linfoblastos, prolinfocitos y lin-
focitos maduros. Habitualmente, sólo las células del
último escalón, las más maduras, se encuentran en
la sangre periférica; las demás se albergan en su
mayor parte en los órganos hematopoyéticos.
Un leucocito es un prototipo de célula defensiva,
base principal de la inmunidad frente a diversos
agresores (bacterias, hongos, células malignas, etc.).
Ello se cumple en un doble sentido:
◆ Actividad fagocitaria: propiedad de la que parti-
cipan tanto los granulocitos (micrófagos) como
los monocitos (que se denominan macrófagos
en especial cuando se sitúan en los tejidos, más
que cuando son circulantes). Son capaces de en-
globar partículas extrañas y, eventualmente, des-
truirlas vertiendo sobre ellas el contenido enzi-
mático de sus vesículas lisosómicas.
◆ Resorte de inmunidad específica: propiedad
desempeñada por los linfocitos en dos vertientes:
inmunidad humoral o producción de anticuer-
pos (a cargo de los linfocitos de tipo B) e inmu-
nidad celular o citotoxicidad (encomendada a los
linfocitos de tipo T).
Los datos básicos de los leucocitos se refieren a su
número en términos absolutos y a la fórmula leu-
cocitaria. El número de leucocitos por microlitro
(mm3) oscila entre 5.000 y 10.000, de manera que
todo valor por encima de 10.000 se estima como
leucocitosis (o hiperleucocitosis) y toda cifra por
debajo de 5.000 como leucopenia. La fórmula leu-
cocitaria indica el reparto porcentual de las distin-
tas variedades de leucocitos. Estas cifras pueden
servir de promedio orientativo:
◆ Granulocitos ................ 70%
- Neutrófilos: 67%
- Eosinófilos: 1-2%
- Basófilos: 0-1%
Cap. 03:cap3 03/12/09 11:30 Página 150
Procesos inmunohematológicos
◆ Linfocitos .................. 25%
◆ Monocitos .................. 5%
Vector antihemorrágico: las plaquetas o
trombocitos
Las plaquetas representan la tercera línea celular
hemática. Proceden de grandes células multinuclea-
das medulares denominadas por lo mismo megaca-
riocitos y son, en realidad, parte de su citoplasma.
Carecen de núcleo, como los hematíes, aunque su
citoplasma se diferencia en dos zonas de apariencia
distinta, una central o granulómero (llamada así por
poseer abundantes gránulos) y otra periférica de
aspecto hialino o hialómero. En la sangre periférica,
el número normal de plaquetas oscila entre 200.000
y 300.000 por microlitro (mm3). Por debajo de esas
cifras se habla de trombocitopenia, especialmente
grave para la hemorragia cuando el número descien-
de a menos de 90.000. Hay trombocitosis cuando se
supera el dintel superior de los valores normales, lo
que compromete la fluidez sanguínea y eleva el ries-
go de sufrir un proceso tromboembólico.
La función plaquetaria está en íntima relación con los
mecanismos de hemostasia, en la que participa la
propia plaqueta y el contenido de sus granulaciones.
Fisiopatología de los elementos
plasmáticos
La hemostasia es un concepto por el cual se debe
entender un conjunto de mecanismos que condu-
cen a la prevención y/o cohibición de las hemorra-
gias. Son tres los factores que se integran bajo este
concepto: pared vascular, plaquetas o elementos
celulares y coagulación o factores plasmáticos.
◆ Mecanismo vascular: cuando se establece una
dehiscencia en un vaso y se produce una extrava-
sación de sangre a través de éste, inmediatamen-
150
te el vaso lesionado responde con una con-
tracción de su musculatura lisa que reduce su
calibre y conduce muchas veces a la supresión de
la hemorragia. Esta contracción vascular hemos-
tasiante se promueve con el concurso de sustan-
cias procedentes de las plaquetas dotadas de
acción vasoconstrictora: serotonina y especial-
mente tromboxano A2.
El grado de eficacia de este mecanismo puede
ponerse en evidencia por las denominadas prue-
bas de fragilidad capilar, de las que la más conoci-
da probablemente es la del manguito o de
Rumpel-Leede: un manguito de presión arterial
se sitúa alrededor del brazo y se insufla en él una
presión que permita el acceso de sangre arterial al
miembro pero no el retorno venoso (por ejemplo,
el nivel de presión mínima o diastólica). Se man-
tiene así cuatro minutos y se observa luego la
posible aparición de pequeñas hemorragias pun-
tiformes (petequias) en la flexura del codo y cara
anterior del antebrazo, que serán escasas o nulas
en el sujeto normal y abundantes en el paciente
con fragilidad vascular exagerada.
◆ Mecanismo celular o plaquetario: el segundo
mecanismo de hemostasia estriba en la formación
del denominado “trombo blanco”. Este tapón está
formado esencialmente por plaquetas. Una vez que
éstas se ponen en contacto con la herida vascular (y
más en concreto con el colágeno subendotelial) se
adhieren a la misma, luego se agregan unas a otras
y finalmente sufren un fenómeno de metamorfosis
viscosa con liberación de su contenido granular
favorecedor de los tres mecanismos de hemostasia.
Este trombo blanco (llamado así porque no englo-
ba en su seno hematíes) resulta suficiente en dehis-
cencias vasculares no demasiado relevantes para
producir la hemostasia. De su procedencia o vali-
dez informa el tiempo de sangría o de Duke: una
herida puntiforme realizada con lanceta o aguja en
el lóbulo de la oreja o en el pulpejo del dedo pulgar
deja de sangrar normalmente en un plazo no supe-
rior a tres minutos. Un defecto en el número o en
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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
la función de los trombocitos conducente a hemo-
rragia se traduce en un tiempo de sangría neta-
mente superior al normal.
◆ Mecanismo plasmático o de coagulación: el ter-
cer y más definitivo mecanismo de hemostasia es
la coagulación de la sangre. La coagulación supo-
ne un cambio en el estado físico del fluido hemá-
tico que pasa a solidificarse y se transforma en
coágulo o trombo rojo. Este tipo de trombo está
integrado básicamente por fibrina en forma de
redes que engloban gran número de hematíes. La
fibrina no existe como tal preformada en el plas-
ma sanguíneo normal: procede de la modifica-
ción estructural de una proteína plasmática de
conformación lineal, el fibrinógeno. Por tanto, la
coagulación en esencia significa paso de fibrinó-
geno a fibrina. Este hecho tan aparentemente
simple se cumple, sin embargo, de forma bastan-
te compleja a través de una serie de etapas suce-
sivas o escalones de la coagulación, encadenados
unos a otros de manera que la puesta en marcha
de los primeros, a modo de cascada, activa en
pasos sucesivos a los restantes.
Para concretar, se conocen trece factores implica-
dos en la coagulación y tres etapas del proceso.
Las tres etapas sucesivas de la coagulación pue-
den definirse como de tromboplastino-forma-
ción, trombino-formación y fibrino-formación.
La formación del complejo tromboplastínico se
puede conseguir por dos vías, extrínseca e intrín-
seca. La vía extrínseca origina coagulación a par-
tir de fuentes extravasculares que aportan trom-
boplastina a la sangre. La segunda etapa se deno-
mina así porque el proceso coagulatorio se inicia
en el propio torrente circulatorio. Consiste en la
formación de trombina. Para ello, una proteína
de síntesis hepática como es la protrombina sufre
el impacto del factor X activado, además del cal-
cio y del factor III plaquetario, y se convierte así
en trombina. Esta reacción es agilizada por el fac-
tor V o proacelerina convertido en acelerina.
151
La trombina es una potente enzima que con-
vierte con rapidez el fibrinógeno en fibrina. Así
se cumple la tercera etapa o escalón de la fibri-
noformación, que queda completada cuando
los monómeros lábiles de la fibrina recién for-
mada se transforman en polímeros estables,
merced a la influencia del factor XIII. El coágu-
lo finalmente se retrae en el curso de unas horas
bajo la influencia de las plaquetas y libera el
suero (plasma sin fibrinógeno) disminuyendo
de volumen y aumentando de consistencia. El
tiempo de coagulación normal no debe exceder
los seis minutos.
Los trastornos de los mecanismos de hemostasia
conducen a las diátesis hemorrágicas, procesos
caracterizados por una tendencia inmoderada al
sangrado a través de diversas vías. Es conveniente
conocer la nomenclatura usada en estos casos, así,
se habla de “púrpura” para designar las máculas
hemorrágicas que aparecen en los tegumentos cutá-
neo-mucosos. De acuerdo con la forma de esas
máculas, se habla de “petequias” si tienen tamaño
uniforme, “equimosis” para designar manchas más
extensas (que pueden llegar al tamaño de una
palma de la mano o más) y “víbices” cuando adop-
tan forma lineal.
Las diátesis hemorrágicas se van a producir por el
fracaso de los mecanismos de hemostasia explicita-
dos anteriormente; por tanto, existen tres categorías:
◆ Defectos de hemostasia vasculares (púrpura se-
nil, escorbuto, telangiectasias y vasculitis cutá-
neas y viscerales).
◆ Defectos de hemostasia plaquetarios (trombo-
citopenias por déficit de producción medular,
por secuestros plaquetarios, destrucción acelera-
da de plaquetas y trastornos cualitativos de las
plaquetas).
◆ Defectos coagulatorios que pueden ser congéni-
tos (hemofilia) o adquiridos (déficit de vitamina
K, hepatopatías graves, coagulación intravascu-
lar, hipofibrinogenemias).
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Procesos inmunohematológicos

lógicos (número de reticulocitos, diferenciando

Procesos inmunohematológicos más origen central o periférico).
frecuentes en UCI
◆ Criterios morfológicos:

- Anemia microcítica: VCM < 80 fl.

Las anemias
La anemia es un síndrome clínico consecuente a la
disminución del hematocrito y de la hemoglobina
circulante en el organismo, conlleva una alteración
en la cantidad de O2 transportado a los tejidos cor-
porales.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS),
el 30% de la población mundial presenta anemia y,
desde el punto de vista práctico, ésta debe cumplir
los requisitos recogidos en la Tabla 1.
La anemia es siempre la manifestación de una
enfermedad y nunca una enfermedad en sí, por lo
que es fundamental conocer la causa que genera el
cuadro anémico, para lo cual es necesario el estudio
de la historia clínica, la exploración y un manejo
adecuado de los datos de laboratorio.
Clasificación
Se clasifica en función de criterios morfológicos
(volumen corpuscular medio –VCM–) y fisiopato-
· Hipocrómica.
· Anemia ferropénica.
· Talasemia.
- Anemia normocítica: VCM 80 - 100 fl.
· Insuficiencia medular.
· Anemia por pérdida aguda de sangre.
· Anemia megaloblástica.
· Anémia hemolítica.
- Anemia macrocítica: VCM > 100 fl.
· Megaloblástica.
· No megaloblástica.
◆ Criterios fisiopatológicos:
- Anemia regenerativa (reticulocitos corregidos
> 2%): número de reticulocitos aumentado. El
origen de la anemia es por fallo periférico. La
médula ósea intenta compensar produciendo
gran cantidad de reticulocitos, ocurre en san-
grados o estados hemolíticos (Ver Tabla 2).

TABLA 1 ◆ Datos de anemia según la OMS

Hb Hto

Varones < 130 g/l < 40%

Mujeres < 120 g/l < 38%
Niños:
Recién nacidos < 136 g/l < 44%
6 meses a 6 años < 110 g/l < 36%
6 a 14 años < 120 g/l < 38%

152
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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

TABLA 2 ◆ Anemias regenerativas

1. Sangrado agudo
2.Hemólisis
◆ Inmune:
- Autoanticuerpos
- Aloanticuerpos: incompatibilidad Rh o ABO neonatal
◆ Mecánica:
- Microangiopatía
- Válvulas y cardiacas
◆ Defecto de la membrana eritrocitaria:
- Congénito: esferocitosis, eliptocitosis, ancatocitosis
- Adquirido: hepatopatías
◆ Enzimopatías:
- Hemoglobinopatías
- Infecciosas: clostridium, malaria
3. Otras: secuestro esplénico, anemia carencial

Fuente: Albizua Huarte et al, 2003

- Anemia hiporregenerativa (reticulocitos co- Manifestaciones clínicas

rregidos < 2%): número de reticulocitos en
sangre circulante disminuido o ausente. La
anemia se da como consecuencia de alteracio-
nes primarias de la médula ósea, ésta no
puede producir un número suficiente de re-
ticulocitos ni, por tanto, de hematíes (Ver
Tabla 3).
Las manifestaciones del estado anémico depen-
den del ritmo de instauración, de la severidad del
cuadro, de la edad del paciente y de la existencia
o no de enfermedad de base. Cuando la hemo-
globina alcanza cifras inferiores a 7-8 g/dl se
ponen en marcha mecanismos compensadores

TABLA 3 ◆ Anemias arregenerativas

1. Alteraciones en las células madre (insuficiencias medulares)

◆ Cuantitativas:
- Eritroblaspenias puras
- Aplasias medulares
◆ Cualitativas:
- Congénitas (diseritropoyesis congénitas)
- Adquiridas (síndromes dismielodisplásicos)
2.Por invasión medular (leucemias, linfomas, neoplasias)
3. Déficit y/o trastornos metabólicos de factores eritropoyéticos
◆ Hierro:
- Anemia ferropénica
- Anemia de las enfermedades crónicas

153
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Procesos inmunohematológicos

TABLA 3 ◆ Anemias arregenerativas (continuación)

3. Déficit y/o trastornos metabólicos de factores eritropoyéticos

◆ Vitamina B12 y ácido fólico (anemia megaloblástica)
◆ Hormonas:
- Déficit de eritropoyetina
- Hormonas tiroideas
- Andrógenos
Fuente: Bulnes Gómez et al, 2001

ante el descenso de la oxigenación de los tejidos y to absoluto de neutrófilos (RAN), se clasifican en

se evidencia la sintomatología (Clemente, 2003). (Muñiz et al, 2002):

Los síntomas van a depender de si la instauración
del cuadro anémico es lenta o rápida y se manifies-
tan en los diferentes aparatos y sistemas orgánicos
(Ver Tabla 4).
Otros procesos celulares
◆ Leve, cuando el RAN es inferior a 1.500 pero su-
perior a 1.000 por mm3.
◆ Moderada, cuando el RAN está entre 500 y 1.000
por mm3.
◆ Severa, cuando el RAN es inferior a 500 por mm3.
Algunas causas de neutropenia aguda son:

Neutropenia ◆ Quimioterapia intensiva: con citostáticos (leuce-

El término neutropenia indica que las cifras de neu-
trófilos en sangre se encuentran por debajo de los
valores normales. La sangre de un adulto sano con-
tiene aproximadamente de 1.500 a 7.000 neutrófi-
los por milímetro cúbico (mm3). Atendiendo a la
severidad del cuadro, que va a depender del recuen-
mia aguda, linfomas y neoplasias sólidas).
◆ Infiltración medular maligna: por células malig-
nas (leucemia aguda, crisis blástica en leucemia
mieloidea crónica).
◆ Medicamentosas: asociada a la utilización de
antibióticos, analgésicos, anticonvulsivantes, an-
tiinflamatorios no esteroides, tirostáticos, an-

TABLA 4 ◆ Sintomatología de la anemia

Cardiorrespiratorios Neurológicos Cutáneos Gastrointestinales Genitourinarios

Disnea Cefaleas Palidez: Anorexia Amenorrea

Ortopnea Acúfenos - Piel Náuseas Menorrea

Taquipnea Vértigos - Conjuntivas Estreñimiento Impotencia

Taquicardia Mareo - Uñas Diarrea

Edemas Cansancio

Ruidos vasculares Frío

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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

tihistamínicos, hipoglucemiantes, por mecanis- ◆ Meningitis bacteriana: el líquido cefalorraquídeo

mos inmunoalérgicos o tóxicos.
◆ Infecciosas: como tuberculosis diseminada, bru-
celosis, enfermedad de Kala-Azar (Leishmaniosis
visceral), infección por VIH.
◆ Tóxicas: asociadas al uso de plaguicidas o benzo-
les.
◆ Idiopáticas.
Los microorganismos más comunes causantes de
infección en la neutropenia son:
◆ Cocos Gram-positivos aerobios: Staphylococcus
coagulasa negativos, Streptococcus viridans y
Staphylococcus aureus.
◆ Bacilos Gram-negativos: Escherichia Coli, Kleb-
siella pneumoniae y Pseudomona aeruginosa.
◆ Hongos, especialmente Candida albicans y As-
pergillus.
(LCR) a menudo no es purulento.
Pruebas complementarias y de laboratorio
Ante la sospecha de infección en un paciente con
neutropenia, se debe prestar atención al examen de
la orofaringe, la piel, la región perianal y el punto de
inserción del catéter venoso. Es conveniente repetir
a diario la exploración, sobre todo si no se identifi-
ca la causa de la fiebre o el paciente presenta una
sepsis grave.
Para confirmar la infección, conocer su localización
e identificar el micoorganismo etiológico causante,
se pueden realizar las siguientes pruebas comple-
mentarias:

Manifestaciones clínicas

Las puertas de entrada y las localizaciones más fre-

cuentes de las infecciones durante un estado neutro-
pénico son los pulmones, los catéteres venosos, la
región periodontal, la mucosa orofaríngea, el tercio
inferior del esófago, el colon (especialmente la región
cecal), la región perianal, los lugares de punción cutá-
nea (punción esternal) y la región periungueal.

El síntoma clínico que indica la existencia de in-

fección es, en la mayoría de los casos, la fiebre (Ver
Imagen 1). Las manifestaciones inflamatorias loca-
les, así como las clínicas, son en general pobres y
poco expresivas. El dolor es el síntoma de inflama-
ción más constante.

Los diagnósticos pueden ser muy difíciles:

◆ Neumonía: la imagen radiológica aparece tar-

díamente y la expectoración es rara.
◆ Infección urinaria: puede no existir piuria. Imagen 1. La fiebre es, la mayoría de las veces, el síntoma
◆ Faringitis: no suele aparecer exudado. clínico indicador de la existencia de la infección

155
Cap. 03:cap3 03/12/09 11:30 Página 156

Procesos inmunohematológicos

◆ Análisis: ◆ Constitucional: por alteraciones de la membra-

- Hemograma, ionograma, creatinina y otras
pruebas de función hepática/renal y sedimento.
- Proteína C reactiva, pruebas de coagulación y
equilibrio ácido-base.
◆ Exámenes microbiológicos:
- Hemocultivos de una vena periférica y a través
de las luces de los catéteres.
- Cultivo de frotis de fosas nasales, faringe y recto,
aspirado.
- Urocultivo.
◆ Pruebas de diagnóstico por imagen:
- Rx de tórax.
- TAC torácico, senos paranasales, cerebral.
na plaquetaria, por patología intraplaquetaria,
por macrotrombocitopenia y por mecanismos
desconocidos, como es el caso del síndrome de
Wiskott-Aldrich.
◆ Adquiridas: se de subdividen en centrales y peri-
féricas (Ver Tabla 5).
Las manifestaciones clínicas están relacionadas con
el recuento plaquetario:
◆ Más de 50.000/mm3, el sangrado es raro salvo en
presencia de traumatismos, lesión local, trombo-
patía o alteraciones de la coagulación.
◆ De 20.000 a 50.000/mm3, sangrados espontáneos
y leves.
◆ Menos de 10.000/mm3, sangrados espontáneos y
graves, hemorragia cerebral.

Trombopenia Pancitopenia

Cuando el número de plaquetas en sangre es infe- Se define como la asociación de anemia, leucopenia
rior a 100.000-150.000 por mm3 se habla de trom- y trombopenia. La causa más frecuente es el fracaso
bopenia. Según su origen se puede clasificar en: de la función de la médula ósea (MO).

TABLA 5 ◆ Clasificación de las trombopenias adquiridas

CENTRALES PERIFÉRICAS

◆ Infiltración medular Inmune

- Neoplasias ◆ Púrpura trombopénica idiopática (PTI)
- Leucemias ◆ Lupus eritematoso sistémico
- Mieloma ◆ VIH
- Linfoma ◆ Linfomas
- Infecciones ◆ Infecciones
◆ Fármacos: heparina, quininas, sulfamidas,
◆ Quimioterapia
◆
AINEs, rifampicina, hidantoína, digoxina,
Radioterapia
◆
amiodarona, heroína, ranitidina, clorpropamida,
Virus
sales de oro, estrógenos, mielosupresores
- Hepatitis
No inmune
- VIH
- Rubéola ◆ Coagulación intravascular diseminada
- Sarampión ◆ Púrpura trombopénica trombótica
◆ Circuitos extracorpóreos
◆ Trasplante de médula ósea
◆ Hemorragias

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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

Las causas de pancitopenia pueden derivarse de: dades subyacentes (hepatopatías, neoplasias, infec-
ción o cirugía).
◆ Procesos hematológicos:

- Mielodisplasias. Coagulación intravascular diseminada

- Leucemias agudas.
- Linfomas.
- Síndromes linfoproliferativos.
- Anemia aplásica.
- Anemia megaloblástica.
- Anemia aplásica congénita.
◆ Procesos no hematológicos:
- Hiperesplenismo (hipertensión portal y cirro-
sis).
- Fármacos: cloranfenicol, AINEs, sales de oro,
anticonvulsionantes, antihistamínicos, sulfa-
midas, penicilamina.
- Tóxicos: radiaciones, benceno, tolueno, insecti-
cidas, conservantes textiles...
- Infecciones: virus, brucelosis, tuberculosis,
fiebre tifoidea, fiebre Q, legionela y leishma-
nia.
- Infiltración medular por tumores sólidos.
Las manifestaciones clínicas aparecen de manera
lenta e insidiosa y derivan de la anemia, la leucope-
nia y la trombopenia. Es necesario valorar los ante-
cedentes personales, si ha habido contacto con tóxi-
cos o fármacos, así como la existencia de enferme-
La coagulación intravascular diseminada (CID) es
consecuencia de la activación intravascular de los
sistemas de la coagulación, con producción inapro-
piada y excesiva de trombina, lo que ocasiona un
cuadro hemorrágico debido al consumo de factores
de la hemostasia, así como a una lesión tisular y de
órganos a causa de la necrosis consecuente al depó-
sito de fibrina y plaquetas en los vasos sanguíneos
(Ver Tabla 6).
Fisiopatología
En el sistema vascular existe un equilibrio entre la
antitrombina (neutralizador de la trombina) y la
tromboldulina que, unida a la trombina liberada,
activa el sistema de coagulación.
La coagulación intravascular diseminada tiene
lugar cuando este equilibrio entre los sistemas de
coagulación y de anticoagulación se rompen y da
lugar a una excesiva producción de trombina, lo
que genera la conversión del fibrinógeno en fibrina
con una producción exagerada de trombos. La
trombina también estimula la producción de pla-

TABLA 6 ◆ Etiología de la coagulación intravascular diseminada

Obstétricas Infecciosas Tumorales Traumatismos Otras

Embolismo amniótico Bacterias Leucemia Quemados Reac. transfusionales

Gram +
Feto muerto retenido Bacterias Adenocarcinoma Embolia grasa Venenos
Gram -
Eclampsia VIH Neohematológico Golpe de calor Hepatopatías
Mola hidatiforme Meningitis TCE Cirugía
bacteriana

157
Cap. 03:cap3 03/12/09 11:30 Página 158
Procesos inmunohematológicos
quetas, activación de los factores V, VIII, XI y XIII
de la coagulación y de la proteína C.
A medida que se consumen las plaquetas y se van
deteriorando los factores de la coagulación se pro-
duce un estado paradójico y aparecen tanto trom-
bosis como hemorragias.
Clínica
Las manifestaciones clínicas de la CID pueden ser
atribuidas a los trastornos hemostáticos, a la enfer-
medad subyacente responsable de la alteración
hematológica o a ambas. Sus signos sistémicos y
síntomas son variables y usualmente consisten en
fiebre, hipotensión, acidosis, proteinuria e hipoxia.
Otros signos más específicos encontrados en estos
pacientes y que rápidamente ponen sobre aviso
son: petequias, púrpura, bullas hemorrágicas, cia-
nosis acra y, a veces, gangrena franca.
La manifestación del cuadro puede evolucionar en
varias fases (Quirós et al, 2003):
◆ Asintomática: pueden no existir evidencias clíni-
cas y la única manifestación aparece en el re-
cuento plaquetario.
◆ Trombosis: sobre todo en los órganos afectados.
◆ Hemorragia: debida al consumo de plaquetas y a
la alteración de los factores de la coagulación.
Existe otra manifestación, la púrpura fulminante
asociada a las infecciones por Neisseria meningiti-
dis. El cuadro produce una necrosis cutánea, se
genera una zona isquémica con necrosis de los teji-
dos. Los signos y síntomas consisten en fiebre,
hipotensión, acidosis, proteinuria e hipoxia.
La CID aguda presenta de forma frecuente hemo-
rragias en piel y mucosas como primera manifesta-
ción. Son síntomas comunes las efusiones petequia-
les, la equimosis, el sangrado por puntos de veno-
punturas, las líneas de monitorización arterial, los
158
catéteres y los tejidos lesionados. Igualmente, el
sangrado puede afectar a las superficies mucosas de
boca, nariz, etc. Dichas hemorragias pueden ser de
gravedad extrema y atentar contra la vida cuando se
localizan en el tracto gastrointestinal, el pulmón, el
sistema nervioso central, la órbita, la glándula adre-
nal, el riñón, etc.
En los órganos corporales se puede apreciar:
◆ Riñón: se produce una afectación de las arterio-
las aferentes y los capilares glomerulares, lo que
da cuadros de hematuria, oliguria aguda e inclu-
so anuria.
◆ En el cerebro: se aprecia descenso del nivel de
conciencia, convulsiones o coma.
◆ Pulmones: aparece una alteración del intercam-
bio gaseoso como consecuencia de una hemo-
rragia intersticial, lo cual conduce a un cuadro
clínico similar al síndrome de distrés respirato-
rio del adulto.
◆ Sistema digestivo: se produce una ulceración su-
perficial en el estómago o en el duodeno secunda-
ria a la necrosis de la submucosa. Esto da lugar a
espontáneas y masivas hemorragias digestivas.
Pruebas de laboratorio
◆ Recuento bajo de plaquetas.
◆ Presencia de esquistocitos (glóbulos rojos frag-
mentados) en los frotis de sangre.
◆ Aumento de los tiempos de trombina y pro-
trombina y de tromboplastina parcial activada y
cefalina.
◆ Bajos niveles de fibrinógeno.
◆ Test del dímero-D positivo: el Dímero-D es un
producto de degradación de la fibrina. Aparece
en el torrente circulatorio al activarse el proceso
de fibrinolisis endógena. El estudio (test) del dí-
mero-D se realiza en plasma y la importancia de
su determinación está en el diagnóstico diferen-
cial de enfermedades tromboembólicas. Concen-
traciones elevadas de este producto (> 300 mg/l)
indican la existencia de coágulos.
Cap. 03:cap3 03/12/09 11:30 Página 159

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

◆ Elevación de los PDF (productos de degradación

de la fibrina).

Anafilaxia

Es un síndrome agudo producido por la liberación

precipitada de mediadores químicos por parte de
las células inflamatorias, entre las que se encuen-
tran los mastocitos y los basófilos. La gravedad de
las reacciones es muy variable, puede manifestarse
de forma leve y llegar a situaciones que pongan en
peligro la vida del paciente. Afecta al menos a dos
órganos distintos del cuerpo; los más frecuente-
mente implicados son la piel, el aparato respirato-
rio, el sistema digestivo y el sistema cardiovascular.

Epidemiología

Se producen aproximadamente 154 episodios fata-

les anuales por cada millón de pacientes hospitali-
zados. Los principales agentes causales son:
◆ Alimentos: nueces, huevos, pescado, mariscos.
◆ Medicamentos: antibióticos β-lactámicos, AI-
NEs, miorrelajantes, vacunas.
◆ Venenos: picaduras de insectos.
◆ Parásitos alimentarios: anisakis simples.
◆ Mecanismos físicos: ejercicio físico, frío.
◆ Anafilaxia idiomática.
◆ Látex: la incidencia de casos de anafilaxia secun-
darios a este alergeno se encuentra en franco au-
mento. Ocurre de forma mucho más llamativa
en la población sometida a mayor exposición:
personal sanitario (Ver Imagen 2), trabajadores
de la industria del látex y pacientes sometidos a
hemodiálisis.
Fisiopatología
Algunos autores reservan el término “anafilaxia”
para eventos que dependen solamente de la IgE y el
término “anafilactoide” para describir las reaccio-
Imagen 2. La anafilaxia ocurre de forma más llamativa en la
población sometida a la exposición al látex, como el personal
sanitario
nes independientes de la IgE que son clínicamente
indistinguibles (Acero et al, 1999).
La fisiopatología descrita por Coombs y Gell (1975)
(mediada por IgE) se inicia tras la exposición a un
alergeno. El contacto del sujeto con éste produce
una sensibilización que, tras un segundo contacto
con el mismo alergeno que interactúa con la IgE,
que se encuentra en la superficie de las células ceba-
das y de los basófilos, desencadena la activación
celular y produce una reacción exagerada de anti-
cuerpos. Los mediadores que causan daño tisular
no sólo son liberados por los elamstocitos y basófi-
los, también otros factores liberadores de histamina
y citocinas producidos por diferentes células infla-
matorias como neutrófilos, monocitos y macrófa-
gos dan como consecuencia una amplificación de la
respuesta sistémica, lo que se manifiesta en diversos
cuadros clínicos.

159
Cap. 03:cap3 03/12/09 11:30 Página 160
Procesos inmunohematológicos
Clínica
La presentación del cuadro suele ser variable y su
gravedad va a depender del tiempo de presentación
de los síntomas: la mayoría de las reacciones ocu-
rren durante los 30 o 60 minutos siguientes a la
exposición al alergeno y en un pequeño porcentaje
se presentan una hora o más tiempo después.
Las manifestaciones clínicas se pueden encuadrar
en tres niveles, dependiendo de la intensidad de la
presentación, como se muestra en la Tabla 7.
En los diferentes sistemas corporales se evidencian
los siguientes signos y síntomas que alertan ante la
gravedad del cuadro (Jiménez et al, 2002):
◆ Respiratorio: edema laríngeo, tos, sibilancia, dis-
nea e incluso paro respiratorio.
◆ Cardiovascular: taquicardia, pérdida de concien-
cia, hipotensión, shock.
◆ Piel: urticaria, prurito, eritema.
◆ Sistema gastrointestinal: náuseas y vómitos.
Sepsis
Es un síndrome clínico causado por la respuesta sis-
témica del organismo frente a la presencia de mi-
croorganismos o sus productos en la corriente san-
guínea y en los tejidos (infección), que de llegar a sep-
TABLA 7 ◆ Manifestaciones clínicas de la anafilaxia
Leve Moderada
Urticaria Broncoespasmo
Hormigueo en manos y pies Edema laríngeo
Calor Vómitos
Angioedema Ansiedad
Congestión nasal
Picor en manos y pies
160
sis severa se acompaña de disfunción y fallo orgánico
de uno o varios sistemas y puede llevar a la muerte.
Debido a la confusión existente en el uso de la ter-
minología a la hora de tratar este tema, en 1992, la
Society of Critical Care Medicine, con el afán de uni-
ficar criterios, propuso las siguientes definiciones
(Jiménez et al, 2002):
◆ Infección: reacción inflamatoria a la presencia
de microorganismos o a la invasión de tejidos
del huésped que normalmente son estériles.
◆ Bacteriemia: presencia de bacterias en la sangre
(masiva o generalizada).
◆ SRIS (síndrome de respuesta inflamatoria sis-
témica –Systemic inflammatory response syndro-
me, SIRS–): respuesta sistémica desencadenada
por una gran variedad de agresiones (Ver Ima-
gen 3) que se caracteriza por la presencia de uno
o más de los siguientes parámetros:
- Temperatura rectal: < 36º o >38º C.
- Frecuencia cardiaca: > 90 latidos/min.
- Frecuencia respiratoria: > 20 respiraciones/min.
- PaCO2: < 32.
- Leucocitos: > 12.000 o < 4.000 o más del 10%
de formas inmaduras.
◆ Sepsis: síndrome de respuesta inflamatoria sisté-
mica desencadenada como respuesta a una in-
fección.
Grave
Estridor laríngeo
Cianosis
Calambres
Convulsiones
Paro respiratorio
Cap. 03:cap3 03/12/09 11:30 Página 161

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

◆ Sepsis grave: sepsis asociada a la disfunción de Epidemiología

algún órgano, hipoperfusión o hipotensión (TA
sistólica < 90 mmHg o reducción de 40 mmHg
en relación al registro anterior), puede manifes-
tarse como acidosis láctica, oliguria y alteración
mental.
◆ Shock séptico: sepsis grave en la que, a pesar de
un adecuado aporte de líquidos, persisten la hi-
potensión y los signos de hipoperfusión periféri-
ca, requiere tratamiento con inotrópicos y/o va-
sopresores. La hipotensión debida a la sepsis se
caracteriza por presión arterial sistólica menor
de 90 mmHg o disminución de la presión arte-
rial sistólica en 40 mmHg o más con respecto a
los valores basales, en ausencia de otras causas de
hipotensión.
- Shock séptico refractario: shock séptico de por
lo menos una hora de duración que no respon-
de a la administración de líquidos o a la tera-
péutica farmacológica.
◆ Síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO):
presencia de funciones orgánicas alteradas, de tal
manera que la homeostasis no puede mantenerse
sin intervención.
La relación entre todos estos cuadros se presenta en
la Imagen 3.
Grandes
quemados
Bacteriemia
Infección
Trauma
Viremia Sepsis SRIS
Pancreatitis
Fungemia
Otras
patologías
Fuente: Bone et al, 1992
Imagen 3. Encadenamiento entre sepsis, SRIS e infección
La incidencia de la sepsis ha aumentado notable-
mente en las últimas décadas y corresponde hoy a
una de las causas más frecuentes de muerte en las
UCI.
Por su causa, cada año mueren más de 135.000
pacientes en Europa y 215.000 en Estados Unidos,
lo que equivale aproximadamente a 1.400 personas
fallecidas por día en el mundo. La sepsis severa es la
causa más frecuente de muerte en las unidades de
terapia intensiva no coronaria. Esta incidencia
puede ser aún más elevada, considerando que las
muertes son atribuidas frecuentemente a complica-
ciones de cáncer o neumonía y no específicamente
a la sepsis. La mortalidad global entre los pacientes
sépticos oscila entre el 28 y el 50% dentro del pri-
mer mes del diagnóstico, es comparable a la tasa de
mortalidad hospitalaria a treinta días que presenta-
ban en 1960 los pacientes internados por infarto
agudo de miocardio.
En un reciente estudio español, la bacteriemia
nosocomial se presenta en un 3,6% de los ingresos
en UCI y se produce sepsis en un 62,8% de ellas,
sepsis grave en el 18,5% y shock séptico en un
18,6%, con una mortalidad global del 41,6%.
Extrapolando estos datos a la población española,
se podría afirmar que se producirían 74.000 casos
de sepsis al año, de los que un 40% presentaría
shock séptico (29.600 casos) y fallecería un 35%
(26.000 casos).
Etiopatogenia
Potencialmente cualquier persona se encuentra en
situación de riesgo para desarrollar una sepsis, aun-
que algunos autores llegan a hablar de predisposi-
ción y afirman que ésta se desarrolla más frecuente-
mente en personas que (Pérez et al, 2002; Martínez
Vázquez, 1992):

161
Cap. 03:cap3 03/12/09 11:30 Página 162
Procesos inmunohematológicos
◆ Presentan un sistema inmune debilitado (o “com-
prometido”), frecuentemente como consecuencia
de recibir ciertos tratamientos, como quimiotera-
pia contra el cáncer, esteroides (por ejemplo, corti-
sona) contra enfermedades inflamatorias, etc.
◆ Presentan heridas o traumatismos, como los en-
fermos con quemaduras o los que han sufrido
accidentes de tráfico o heridas de bala.
◆ Reciben ciertos tratamientos o técnicas (por
ejemplo, catéteres intravenosos, drenajes de heri-
das o catéteres urinarios).
◆ Se encuentran más predispuestos que otras per-
sonas a desarrollar sepsis debido a factores gené-
ticos.
El origen de la sepsis va a depender de la presencia
de microorganismos como bacterias, hongos
(Candida), virus o parásitos, siendo las bacterias la
causa más común (Ver Tabla 8).
Fisiopatología
Una vez que el agente infeccioso invade las barreras
naturales, penetra en el organismo y alcanza el
torrente circulatorio, se produce la liberación de
endotoxinas, en el caso de las bacterias Gram nega-
tivas, o exotoxinas y productos derivados de la pared
bacteriana, en el caso de las bacterias Gram positi-
vas, que actúan en los macrófagos, estimulando la
liberación de los mediadores de la inflamación:
◆ Factor de necrosis tumoral alfa.
◆ Interleukina-1.
TABLA 8 ◆ Agentes más frecuentes causantes de la sepsis
Bacterias Gram negativas
Escherichia Coli
Klebsiella-Enterobacter sp.
Proteus sp.
Serratia sp.
Pseudomona sp.
Haemophilus sp.
162
Estos mediadores van a actuar a distintos sitios: cas-
cada de la coagulación (la respuesta primaria es
fisiológica, se localiza la agresión y se evita la hemo-
rragia mediante la trombosis), activación del ciclo
de las prostaglandinas y activación del sistema
inmune.
El resultado final es un daño endotelial que redun-
dará en daño a un órgano, a un sistema y, si se aso-
cia a compromiso hemodinámico, shock y final-
mente fallo multiorgánico y muerte (Torrabedela y
Salgado, 2001).
Manifestaciones clínicas
La sepsis se manifiesta por fiebre, escalofríos (bac-
teriemia) o a veces hipotermia, alteraciones menta-
les, hiperventilación, lesiones cutáneas, hipotensión
e insuficiencia parenquimatosa de diferentes órga-
nos. Su característica es la inestabilidad hemodiná-
mica progresiva, con el constante deterioro de
numerosos órganos y sistemas (Martín, 2002).
◆ Manifestaciones cardiovasculares: en una fase
inicial se produce un descenso de las resistencias
periféricas y taquicardia; el GC (gasto cardiaco)
puede ser normal o aumentado. La situación he-
modinámica puede evolucionar y conducir a un
estado de shock. Pueden aparecer miocarditis,
pericarditis y endocarditis.
◆ Manifestaciones pulmonares: la más grave es el
SDRA (síndrome de distrés respiratorio agudo)
que aparece como consecuencia del edema al-
Bacterias Gram positivas
Estreptococos grupo A y B
Neumococo
Staphylococcus aureus
Enterococcus
Cap. 03:cap3 03/12/09 11:30 Página 163
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
veolar e intersticial. También pueden aparecer
empiema y neumonías.
◆ Manifestaciones hepáticas: son características la
ictericia por elevación de las transaminasas, he-
patitis e insuficiencia hepática.
◆ Manifestaciones gastrointestinales: se produce
una alteración de los mecanismos de absorción y
motilidad, lo que da lugar a náuseas, vómitos y
diarreas intensas. Son frecuentes las hemorragias
digestivas secundarias a úlceras de estrés.
◆ Manifestaciones renales: en algunos casos puede
aparecer oliguria secundaria al aumento, en una
fase inicial, de GC. El dato más característico es
la oliguria como consecuencia de la vasocons-
tricción renal que puede evolucionar hasta la ne-
crosis tubular y el fallo renal agudo.
◆ Manifestaciones hematológicas: en una primera
fase se suele presentar trombocitosis. La mani-
Infección local Bacteriemia
Sepsis
Cuadro de sepsis
Alteraciones del SNC
Hipoxemia Sepsis severa
Lactato en plasma
Oliguria
Temprano Shock séptico
Clínica de sepsis
Hipotensión
Buena respuesta al tratamiento
terapéutico, al deficiente llenado
capilar
SDMO
Muerte
Imagen 4. Evolución clínica de la sepsis
163
festación más característica es la leucocitosis con
desviación a la izquierda. En las sepsis meningo-
cócicas y las producidas por enterobacterias se
da el cuadro de CID.
◆ Manifestaciones neurológicas: se inicia con agi-
tación y llega a confusión, delirio y, en ocasiones,
obnubilación y coma.
◆ Manifestaciones cutáneas: son debidas a la vaso-
constricción periférica, se percibe piel fría y su-
dorosa y livideces. También pueden aparecer pe-
tequias, lo que ayuda al diagnóstico de la CID.
Cuando el deterioro de los distintos órganos ha
progresado se habla de síndrome de disfunción
multiorgánica (SDMO), que es la alteración en la
función de los distintos órganos que no pueden
mantener la homeostasis y lleva a la muerte si no
existe la intervención terapéutica (Ver Imagen 4).
Infección
Hipertermia/hipotermia
Taquicardia
Taquipnea
Refractario
Clínica de sepsis
Hipotensión
Mala respuesta a la reposición de líquidos IV
para la recuperación del llenado capilar
Cuadros clínicos de CID
Insuficiencia renal aguda
Insuficiencia hepática aguda
Alteraciones del SNC
Cap. 03:cap3 03/12/09 11:30 Página 164
Procesos inmunohematológicos
Transfusiones sanguíneas
Las transfusiones de sangre constituyen una de las
terapias más frecuentes en los pacientes críticos. El
73% de los pacientes que permanecen ingresados
en una UCI durante más de una semana recibe al
menos una transfusión de sangre o de hemoderiva-
dos debido, generalmente, a que sufren algún grado
de anemia, como consecuencia de (Leal et al, 2004;
Sánchez et al, 2004):
◆ Frecuentes extracciones de sangre.
◆ Hemorragias digestivas.
◆ Pérdidas por circuitos extracorpóreos (hemofil-
tración, hemodiálisis…).
◆ Déficit de aporte de hierro.
◆ Depresión de la hematopoyesis secundaria a la
respuesta inflamatoria.
En muchas ocasiones la transfusión es considerada
una práctica rutinaria y casi inocua, sin embargo, es
conveniente sopesar los beneficios esperados frente
a los posibles riesgos y decidir cuándo es realmente
necesaria para mantener o mejorar la vida del
paciente.
Las indicaciones básicas de la transfusión son resti-
tuir o mantener:
◆ La capacidad de transporte de oxígeno.
◆ El volumen sanguíneo.
◆ La hemoterapia.
◆ La función de los leucocitos.
Para decidir si un paciente requiere una transfu-
sión, su condición clínica es de primordial impor-
tancia. Las manifestaciones clínicas, en muchos
casos, son más importantes que los datos de labora-
torio y en todo caso se deben tratar como tales y no
como una cifra.
Productos sanguíneos. Indicaciones
◆ Sangre completa: compuesta por hematíes, plas-
ma, leucocitos y plaquetas, está mezclada con
164
anticoagulantes y conservantes. Aunque su uso
ha disminuido, existe una amplia gama de he-
moderivados que se utilizan dependiendo de las
necesidades específicas de cada paciente. Está in-
dicada principalmente en la reposición de gló-
bulos rojos y el incremento de la volemia (García
y Rubio, 1996; Rubio et al, 2003).
◆ Concentrado de hematíes (CH): se obtiene al reti-
rar el plasma de la sangre total. Está compuesto de
hematíes, leucocitos, plaquetas, escaso volumen de
plasma y plaquetas no viables. Indicado en situa-
ciones en las que se pretenda corregir el déficit de
capacidad transportadora de oxígeno sin aumen-
tar excesivamente la volemia. Se pueden conside-
rar los concentrados de hematíes como la terapia
de elección en casos de:
- Anemia crónica sintomática, no corregible por
otros medios (como pueden ser el hierro, el
ácido fólico, la vitamina B12…).
- Hemorragia activa sintomática, con pérdida
significativa de volemia, cuya sintomatología
no haya revertido con expansores plasmáticos.
Una unidad produce un incremento aproxima-
do de 1-1,5 g/dl de hemoglobina y del 3 al 4%
en los valores del hematocrito.
◆ Sangre autóloga: supone el tratamiento transfu-
sional más seguro, ya que existen incompatibili-
dades, inmunogenicidad y transmisión de hepa-
titis. Su uso está limitado a situaciones muy bien
definidas:
- Preoperatorio de cirugía.
- Autotransfusión intraoperatoria, usada en de-
terminadas cirugías con importantes pérdidas
hemáticas hasta que se controla la fuente de
sangrado.
◆ Concentrado de plaquetas: es plasma rico en pla-
quetas separado de la sangre dentro de las seis
horas siguientes a su extracción. Una vez obteni-
do, el concentrado permanece en una bolsa ce-
rrada en constante agitación a una temperatura
Cap. 03:cap3 03/12/09 11:30 Página 165
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
entre 20 y 24º C con un periodo de conservación
máximo de cinco días. Existen dos tipos de con-
centrado de plaquetas: plaquetas de múltiples do-
nantes y de donante único. Sus indicaciones son:
- Terapéuticas: hemorragia activa. En trombope-
nia por hiperconsumo periférico y por meca-
nismo inmune.
- Profilácticas: tombopenia severa reversible:
plaquetas <10.000 U/l. Recuento de plaquetas
menor de 50.000/micro/l en pacientes que van
a ser sometidos a cirugía mayor. Trombopenia
con cifras menores de 20.000/micro/l y aumen-
to del riesgo de sangrado por factores asociados
(fiebre, hipertensión, drogas…).
◆ Plasma fresco congelado: es el componente de la
sangre una vez retirados los elementos formes. El
plasma fresco congelado es el obtenido y conge-
lado a -40º C dentro del intervalo de las seis ho-
ras siguientes a la donación. Una unidad de plas-
ma posee un volumen de 200 a 250 ml y contie-
ne todos los factores de la coagulación, albúmina
y globulina. Entre otros contenidos destacan las
siguientes cantidades: albúmina 10 g/U, fibrinó-
geno 0,5-0,7 g/U y restos de otros factores de la
coagulación 1 U/ml. A pesar del amplio uso que
suele hacerse de este hemoderivado, las indica-
ciones son escasas:
- Indicaciones absolutas: en el caso de deficien-
cias de factores procoagulantes endógenos,
proteína C y antitrombina III (caso del factor
V), púrpura trombótica o como líquido de
reposición en plasmaféresis.
- Indicaciones relativas: son las más frecuentes e
implican defectos de coagulación con deficiencia
simultánea de varios factores, como son la coa-
gulación intravascular diseminada, la sobredosi-
ficación de anticoagulantes orales, pacientes que
deben ser sometidos a tratamientos cruentos de
extrema urgencia, trasplante hepático, transfu-
sión masiva, cirugía extracorpórea o déficits con-
génitos de los factores de la coagulación.
165
◆ Transfusión de crioprecipitado: al tener una
composición tan específica, está indicada en pa-
cientes con enfermedad de von Willebrand seve-
ra, en el tratamiento de hemorragias o como
profilaxis de cirugía que no se controle con la
administración de desmopresina (DDAVP, deri-
vado sintético de la vasopresina u hormona anti-
diurética) o 1-deamino-8-p-arginina-vasopresi-
na. También puede ser útil en hemofilia A como
alternativa al factor VIII, en hipofibrinogenemia
como alternativa al fibrinógeno liofilizado y en
CID aguda clínicamente significativa.
◆ Transfusión de leucocitos: su aplicación ha sido
objeto de discusión tanto por las dudas acerca
de su efectividad como al mejorar el tratamien-
to de los pacientes neutropénicos por disponer
de nuevos y potentes antibióticos. Está dirigida
a tratamientos en pacientes neutropénicos con
falta de respuesta al tratamiento antibiótico,
con infecciones micóticas o por Gram negati-
vos, sepsis neonatal y defectos de la función fa-
gocítica.
Reacciones postransfusionales
La administración de hemoderivados puede entra-
ñar riesgos y efectos indeseados que aparecerían en
un paciente durante o después de la transfusión. A
pesar de los avances desarrollados en la obtención y
conservación de la sangre, la transfusión conlleva
riesgos que no hay que olvidar a la hora de su indi-
cación y que derivan de la naturaleza del producto
(diversidad antigénica, potencial infectivo…), de
las alteraciones en su almacenamiento y de los cam-
bios de volumen y de electrolitos en el sujeto
(Borbolla et al, 2002).
Las reacciones adversas son de diversa etiología y, con
independencia de ésta, se pueden clasificar en reac-
ciones inmediatas y manifestaciones a largo plazo
(Díaz Meco, 2003) (Ver Tabla 9). Si el paciente pre-
senta algún síntoma como escalofríos, hipotermia,
hipotensión, cefalea, urticaria, dolor lumbar, dolor
Cap. 03:cap3 03/12/09 11:30 Página 166

Procesos inmunohematológicos

TABLA 9 ◆ Reacciones postransfusionales

REACCIONES INMEDIATAS

Inmunes No inmunes
Reacción hemolítica aguda Sobrecarga circulatoria
Reacción plaquetar Hemólisis
Reacción alérgica Alteraciones metabólicas
Edema pulmonar no cardiogénico Reacciones febriles
Hipotensión

REACCIONES A LARGO PLAZO

Enfermedades víricas: hepatitis B y C, VIH, citomegalovirus

Enfermedades bacterianas
Enfermedades parasitarias
Hemosiderosis

torácico, sensación de calor, náuseas, vómitos o taqui-
cardia, los pasos a seguir serán:
1. Suspender la transfusión y comenzar con goteo
de solución salina para mantener permeable la
vía venosa a fin de seguir teniendo acceso a la
circulación.
2. Avisar al médico.
3. Vigilar signos vitales cada quince minutos o según
lo indique el tipo y la gravedad de la reacción.
4. Administrar oxígeno, adrenalina, etc., según pres-
cripción médica.
5. Vigilar muy de cerca la ingestión y excreción de
líquidos y recoger la primera muestra de orina
después de la reacción.
6. Comunicarlo al banco de sangre.
7. Registrar todas las incidencias.
Normas de administración de
hemoderivados
La última normativa referente a la transfusión san-
guínea establecida por el Ministerio de Sanidad y
Consumo está contenida en el Real Decreto 1854/
1993, de 22 de octubre, BOE núm. 278, de 20 de
noviembre de 1993. Determina con carácter general
los requisitos técnicos y las condiciones mínimas de la
hemodonación y de los bancos de sangre.
En general, las recomendaciones que se han de
tener en cuenta son:
◆ Comprobar que la solicitud está correctamente
formulada y que la orden médica y el consenti-
miento informado han sido firmados.
◆ Asegurar la correcta identificación del receptor
antes de iniciar la transfusión.
◆ Constatar que el grupo sanguíneo del enfermo
(pulsera de identificación del paciente) y el de la
bolsa de sangre son iguales (Ver Imagen 5).
◆ Usar agujas o catéteres adecuados. Un calibre de
18 o 19 G suele ser suficiente, no obstante, pue-
den utilizarse vías más finas mientras que no se
aplique presión a la bolsa, lo que puede producir
hemólisis. Si el flujo es muy lento se puede diluir
la sangre con suero salino isotónico si no es posi-
ble cambiar la vía. Es conveniente lavar previa-
mente la vía con dicho suero.

166
Cap. 03:cap3 03/12/09 11:30 Página 167
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
© P. Serrano
Imagen 5. Hay que comprobar que el grupo sanguíneo del
enfermo y el de la bolsa de sangre coinciden
◆ Utilizar el sistema de transfusión con filtro:
- Estándar (tamaño del poro 170-260 micras):
para hematíes, en la infusión de plasma o crio-
precipitado.
- De leucodepleción (20-160 micras): para hema-
tíes o plaquetas, indicados en politransfundi-
dos, inmunodeprimidos (hemato-oncológicos)
y neonatos.
◆ No añadir medicación ni fluidos a la sangre, sólo
está permitido el suero salino isotónico 0,9%. La
solución salina hipotónica y la dextrosa están
contraindicadas por ser hemolizantes. Las solu-
ciones que contienen calcio (Ringer Lactato)
pueden producir coágulos al revertir el efecto
anticoagulante del citrato.
◆ Mezclar bien antes de comenzar la transfusión.
167
◆ La sangre o componentes no se pueden calentar
a más de 37º C, se utilizarán sólo los calentado-
res aprobados para dicho fin, el uso de agua ca-
liente o lámparas eléctricas puede producir he-
mólisis. Mantener la bolsa a temperatura am-
biente durante 15-25 minutos es el medio más
eficaz, salvo que el enfermo deba ser transfundi-
do rápida y masivamente.
◆ Salvo indicaciones concretas, la velocidad de in-
fusión no debe ser mayor de 5 ml/min. En los
primeros quince minutos se ha de vigilar al en-
fermo, ya que algunas reacciones importantes
ocurren con pequeñas cantidades de sangre in-
compatible. Una unidad de sangre debe ser
transfundida en una hora aproximadamente, el
tiempo máximo permitido es inferior a cuatro
horas para evitar la contaminación bacteriana. Si
la infusión tiene que ser más lenta, requiere
fraccionar el concentrado de hematíes en partes
iguales cuya conservación máxima es de 24 h.
◆ Si por inspección ocular hay dudas de la idonei-
dad del producto (hemólisis, floculación o turbi-
dez), deberá devolverse al banco de sangre.
◆ Si la sangre o componentes no pueden transfun-
dirse en 1-2 horas, tendrá que permanecer en
nevera en el banco de sangre hasta que se necesite.
Todas las reacciones adversas se comunicarán al
banco de sangre.
Plan de cuidados
Como ya se indicó al inicio del capítulo, las altera-
ciones hematológicas del paciente en estado crítico
van asociadas a procesos primarios que las desenca-
denan, la mayoría de ellos abordados en otros capí-
tulos de este manual. Por ello, se detalla a continua-
ción un modelo de valoración de necesidades foca-
lizado en los datos que puedan estar relacionados
con todas estas situaciones, así como los diagnósti-
cos enfermeros más adecuados (Ver Tablas 10, 11 y
12). ◆
 TABLA 10 ◆ Valoración de necesidades

Necesidad Ver Oír Sentir Otros Entrevista y factores de influencia

RESPIRAR Patrón respiratorio: frecuencia Auscultación: Vol. tidal, vol. ◆ Antecedentes: enfermedades previas
respiratoria, volumen, murmullo vesicular, min, Paw, FR ◆ Factores de influencia:
musculatura utilizada, ruidos adventicios
Cap. 03:cap3 03/12/09 11:30 Página 168

espont. - Psicológicos: emociones,

movimientos y simetría
GSA, SpO2 ansiedad/estrés
torácica
Vía aérea: permeabilidad, tos,
acceso, secreciones (con
especial énfasis en la
coloración de éstas, sobre
todo en la detección de restos
sanguíneos)
Coloración piel y mucosas

ALIMENTARSE E Aspecto de dientes y cavidad Peristaltismo Timpanismo Índice de ◆ Antecedentes: hábitos alimenticios y

168
HIDRATARSE oral, aspecto de piel y faneras, Quetelet estilos de vida
Matidez
presencia de hemorragias Proteinograma ◆ Factores de influencia:
Ascitis
gingivales - Físicos: capacidad de masticar o
Balance hidro-
deglutir, modo de alimentación y
Procesos inmunohematológicos

Capacidad de autocuidado electrolítico

habilidades necesarias, molestias o
para la alimentación
TA-FC-PVC-PCP dolores asociados
- Psicológicos: inapetencia, hábitos y
gustos
- Socioculturales: hábitos culturales,
situación económica, limitaciones o
prescripciones
- Espirituales: preceptos religiosos que
puedan entrar en conflicto con
recomendaciones
 TABLA 10 ◆ Valoración de necesidades (continuación)

Necesidad Ver Oír Sentir Otros Entrevista y factores de influencia

ELIMINACIÓN Características de la orina: Peristaltismo Timpanismo BUN, ◆ Antecedentes: hábito urinario e

aspecto, frecuencia, cantidad, creatinina, intestinal
Matidez
olor, color, concentración ionograma ◆ Factores de influencia:
Ascitis
Cap. 03:cap3 03/12/09 11:30 Página 169

Características de las heces: - Físicos: edad, tipo de dieta,

aspecto, cantidad, olor, color, medicación capaz de alterar el hábito,
frecuencia dolores o molestias
- Psicológicos: intimidad, hábitos
Vías de eliminación urinaria,
asociados, dependencia psicológica
intestinal y artificiales
de los laxantes
(drenajes)
- Socioculturales: valores relativos a la
higiene, limpieza de lugares públicos,
intimidad

EVITAR Conductas de riesgo (intentos Fórmula Afrontamiento (aceptación, percepción de

169
PELIGROS de autoextubación, leucocitaria y control, recursos percibidos…)
movimientos violentos…) subpoblaciones
Evitación de riesgos
Estabilidad cognitiva Estado de los
Capacidad de reconocer síntomas y signos
parámetros de
Riesgos del entorno adversos
coagulación
Capacidad de solicitar ayuda
Escala riesgo
caídas Inmunizaciones
Emociones (ira, angustia…)
Dolor y/o fuentes de sufrimiento
Esperanza
◆ Factores de influencia:
- Físicos: limitaciones sensoriales,
dolor, infección, alteración de los
mecanismos inmunitarios, ideas
autodestructivas, consumo de
medicamentos
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
 TABLA 10 ◆ Valoración de necesidades (continuación)

Necesidad Ver Oír Sentir Otros Entrevista y factores de influencia

MOVERSE Y Tolerancia a la actividad y a las TA, SpO2, FC ◆ Factores de influencia:

MANTENER movilizaciones - Físicos: deterioro de la movilidad
UNA POSTURA física, debilidad
Cap. 03:cap3 03/12/09 11:30 Página 170

Fuerza y tono muscular

ADECUADA

MANTENER UNA Tª corporal Hábitos de abrigo y mantenimiento de la

TEMPERATURA temperatura corporal
ADECUADA

HIGIENE E Aspecto de la piel y aseo Temperatura Escala de ◆ Factores de influencia:

INTEGRIDAD DE personal de la piel Braden - Físicos: dolores, debilidad,
LA PIEL intolerancia a la actividad,
Color, turgencia y temperatura Turgencia
tratamientos
de la piel
Edemas - Psicológicos: deterioro neurológico,
Presencia de petequias, pérdida de autonomía en el plano
Pliegue

170
equimosis, signos de cognitivo, propia imagen, estado
cutáneo
isquemia/necrosis distal depresivo, apatía
- Socioculturales: valor que se le
concede a la higiene, situación
Procesos inmunohematológicos

socioeconómica, ambiente
sociolaboral

VESTIRSE Y Capacidad funcional Escalas de ◆ Factores de influencia:

ARREGLARSE funcionalidad - Físicos: déficit neurológico,
Fuerza y tono muscular
(Barthel) convulsiones, debilidad
Signos de síndrome de desuso - Psicológicos: participación, depresión
- Socioculturales: falta de apoyo social

COMUNICARSE Presencia de lesiones o Capacidad de Nivel de senso- Capacidad de ◆ Factores de influencia:

dispositivos que impiden la mantener habla percepción establecer - Físicos: limitaciones sensoriales
comunicación coherente corporal códigos de - Psicológicos: deterioro neurológico,
comunicación empleo de mecanismos de defensa,
Comunicación no verbal Dificultades
alternativa trastornos del pensamiento,
idiomáticas
 TABLA 10 ◆ Valoración de necesidades (continuación)

Necesidad Ver Oír Sentir Otros Entrevista y factores de influencia

COMUNICARSE Patrón respiratorio CGS inteligencia y personalidad

- Socioculturales: apoyo emocional y
Nivel de consciencia
familiar
Pupilas - Espirituales: valores que faciliten la
Cap. 03:cap3 03/12/09 11:30 Página 171

apertura a los demás

DORMIR Y Movimiento y caída de ◆ Antecedentes: patrón de reposo y

DESCANSAR párpados sueño que sigue habitualmente
Temblor muscular Uso de fármacos para dormir
Bostezos o signos de ◆ Factores de influencia:
cansancio físico - Físicos: dolor (escala EVA), falta de
confort —dispositivos para el cuidado,
Somnolencia
la cama...—, ritmos biológicos
Ronquidos - Psicológicos: emociones, ausencia o

171
Patrón respiratorio durante hiperestimulación, pensamientos
el sueño angustiosos, bienestar reportado
- Socioculturales: cambios en la rutina,
intimidad, polución de ruido

CREENCIAS- Entrevista: grado de amenaza ◆ Factores de influencia:

VALORES percibida para su salud, - Físicos: daño cerebral, inmadurez,
creencias erróneas e debilidad, senilidad
imaginaciones sobre su - Psicológicos: disminución de la
proceso o procedimientos, capacidad crítica, deterioro de la
objetos personales de alto autoestima, fase de adaptación a la
valor simbólico enfermedad
- Socioculturales: libertad, prejuicios
- Espirituales: perspectiva religiosa
propia. Conflicto de creencias con
medidas terapéuticas (transfusiones)
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
 TABLA 10 ◆ Valoración de necesidades (continuación)

Necesidad Ver Oír Sentir Otros Entrevista y factores de influencia

TRABAJAR Y Entrevista: imagen corporal, ◆ Antecedentes: actividad que desarrolla

REALIZARSE nivel de autoestima, roles en la vida diaria: rol social, laboral,
significativos que se pueden familiar, sexual, etc.
Cap. 03:cap3 03/12/09 11:30 Página 172

ver afectados
Imagen corporal: imagen real, percibida
y presentada
Autoestima previa
◆ Factores de influencia:
- Físicos: daño, debilidad, deterioro
físico y neurológico, dolor,
limitaciones
- Psicológicos: voluntad de autonomía,
deseo de realizarse, trastorno del
pensamiento
- Socioculturales: rol de enfermo, de

172
profesional y en la familia,
limitaciones socioeconómicas,
educación, jubilación, desempleo
- Espirituales: filosofía de la vida y la
Procesos inmunohematológicos

persona

ACTIVIDADES Actividades de ocio ◆ Factores de influencia:

RECREATIVAS mantenidas habitualmente y - Físicos: inmovilidad, debilidad, daño
actividades que ha tenido que neurológico, especial énfasis en el
dejar de realizar aislamiento como consecuencia de
inmunocompromiso
- Psicológicos: duelo, estado depresivo,
sedentarismo
- Socioculturales: pertenencia a un
grupo, soledad
 TABLA 10 ◆ Valoración de necesidades (continuación)

Necesidad Ver Oír Sentir Otros Entrevista y factores de influencia

APRENDER Entrevista: capacidad ◆ Antecedentes: antecedentes o pautas

cognitiva, nivel de indicativas de manejo inefectivo del
conocimientos sobre su régimen terapéutico
proceso y los procedimientos ◆ Factores de influencia:
Cap. 03:cap3 03/12/09 11:30 Página 173

terapéuticos, recursos - Físicos: daño cerebral

percibidos - Psicológicos: problema de atención y
memoria, falta de motivación
- Socioculturales: apoyo a la familia,
nivel de educación, pertenencia
cultural-grupal
- Espirituales: actitud ante el
conocimiento y modificación de
actitudes o valores

173
TABLA 11 ◆ Problemas de colaboración
Problema de colaboración Intervención

Alteraciones en el patrón respiratorio (secundarias a insuficiencia respiratoria en situaciones 3350 Monitorización respiratoria
de hemorragia pulmonar)
3320 Oxigenoterapia
Alteraciones hemodinámicas (secundarias a hemorragias y shock hipovolémico o séptico)
3140 Manejo de la vía aérea
3120 Intubación y estabilización de las vías aéreas
3300 Ventilación mecánica
4010 Precauciones con hemorragias
4260 Prevención del shock
4250 Manejo del shock
4160 Control de hemorragias
6680 Monitorización de signos vitales
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
 TABLA 11 ◆ Problemas de colaboración (continuación)
Problema de colaboración Intervención

Intolerancia a la actividad (secundario al deterioro de la oxigenación y del gasto cardiaco) 1800 Ayuda a los autocuidados
0180 Manejo de la energía
Cap. 03:cap3 03/12/09 11:30 Página 174

Retención de secreciones, obstrucción de la vía aérea por secreciones hemáticas o coágulos 3250 Mejora de la tos
3160 Aspiración de las vías aéreas

Riesgo de aspiración (secundario a la presencia de vías aéreas artificiales, disminución del 3200 Precauciones para evitar la aspiración
reflejo tusígeno y nauseoso, sobredistensión abdominal, hipofunción epiglotidea…)
0840 Cambio de posición
1570 Manejo del vómito

Riesgo de infección (por inmunocompromiso) 6550 Protección contra las infecciones

66030 Aislamiento

Eliminación: 0590 Manejo de la eliminación urinaria

174
◆ Oligoanuria (secundaria a las alteraciones hemodinámicas/glomerulares) 0580 Sondaje vesical
◆ Melenas/hematoquecia 1876 Cuidados del catéter urinario
4160 Control de hemorragias
Procesos inmunohematológicos

6680 Monitorización de signos vitales

Deterioro de la mucosa oral (secundario a gingivorragias) 1710 Mantenimiento de la salud bucal

Isquemia/necrosis distal (secundarias a coagulación intravascular diseminada) 3180 Manejo de las vías aéreas artificiales
3480 Monitorización de las extremidades inferiores
3590 Vigilancia de la piel
3584 Cuidados de la piel
3660 Cuidado de las heridas
 TABLA 11 ◆ Problemas de colaboración (continuación)

PROBLEMAS DE AUTONOMÍA

Suplencia para: Intervención

MANTENIMIENTO DE LA HIGIENE 1801 Ayuda en los autocuidados: baños/higiene

MOVILIZACIÓN 0740 Cuidados del paciente encamado
Cap. 03:cap3 03/12/09 11:30 Página 175

ALIMENTACIÓN 1803 Ayuda en los autocuidados: alimentación

MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD DE LA PIEL 3540 Prevención de las úlceras por presión

3590 Vigilancia de la piel
3500 Manejo de presiones

ELIMINACIÓN 0590 Manejo de la eliminación urinaria

1804 Ayuda en los autocuidados: WC
7110 Fomento de la implicación familiar

175
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

Diagnóstico
Para pacientes con VIH avanzado,
impotencia r/c estilo de vida
desesperanzado, evolución tórpida
de la enfermedad
Baja autoestima situacional r/c
trastorno imagen corporal, déficit de
actividades recreativas, aislamiento
176
Riesgo de lesión r/c conocimientos
deficientes sobre su proceso
TABLA 12 ◆ Diagnósticos enfermeros
Criterios de resultado Intervenciones
1702 Creencias sobre salud: percepción de 5240 Asesoramiento
control
5602 Enseñanza: proceso de enfermedad
1606 Participación: decisiones sobre el
Cap. 03:cap3 03/12/09 11:30 Página 176
5230 Potenciación de la capacidad de hacer frente a situaciones
cuidado de la salud
difíciles
5290 Facilitar la expresión del sentimiento de aflicción
6160 Intervención en caso de crisis
1205 Autoestima 5270 Apoyo emocional
1200 Imagen corporal 3420 Cuidados del paciente amputado
5400 Potenciación de la autoestima
5100 Potenciación de la socialización
1909 Conducta de seguridad: prevención de 1911 Conducta de seguridad personal
caídas
1909 Prevención de caídas
1908 Detección de riesgos
0602 Enseñanza: proceso de la enfermedad
Procesos inmunohematológicos
1911 Conducta de seguridad: personal
1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad
1813 Conocimiento: régimen terapéutico
Cap. 03:cap3 03/12/09 11:30 Página 177

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

Resumen
◆ A lo largo de este capítulo se han revisado los fundamentos fisiopatológicos que ayudan a comprender mejor las enferme-
dades, problemas y alteraciones del sistema inmunohematológico. De entre todos los procesos existentes se han selecciona-
do aquéllos que, a juicio de los autores y en virtud de su experiencia, tienen una mayor presencia en los servicios de cuida-
dos críticos.
◆ Se ha pretendido traer a la escena del lector aquellos aspectos más importantes y de mayor interés y utilidad para una me-
jor atención y cuidado de estos procesos considerando que los problemas aquí revisados, por otra parte, no suelen ser las
razones o causas principales de estancia en los servicios de cuidados críticos, sino más bien problemas colaterales que apa-
recen y/o acompañan, en general, a las verdaderas razones de demanda de atención.
◆ El manejo de la sangre como elemento terapéutico y/o de otros productos hemoderivados, junto con un plan de cuidados es-
tandarizado para todos estos procesos, pretende resultar el apartado de mayor utilidad y orientación práctica para el lector.

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177
Cap. 03:cap3 03/12/09 11:30 Página 178

Procesos inmunohematológicos

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178
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 179

UNIDAD II

◆
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 180

4
Procesos digestivos
◆

FRANCISCO PEREIRA BECERRA

ARTURO QUESADA MOYA
MARÍA DE LA CRUZ GIL AGENJO

◆ Superior: boca, faringe, esófago y estómago.

Introducción
La enfermera que presta cuidados en las UCI sabe
que los pacientes ingresados por patología digestiva
son muy numerosos, por lo que debe estar prepara-
do para atender situaciones que van desde el dolor
hasta el sangrado y, cómo no, al paciente postquirúr-
gico abdominal. El objetivo del capítulo es conocer
los principales procesos digestivos (dolor abdominal,
hemorragia digestiva, pancreatitis, fallo hepático ful-
minante, paciente postquirúrgico), aprender a valo-
rar signos y síntomas, cómo afrontarlos y planificar
los cuidados de los distintos procesos.
Anatomía y fisiología digestiva
El sistema digestivo se divide en:
◆ Inferior: intestino delgado, intestino grueso y
recto.
Su función es deglutir y permitir el paso de los ali-
mentos de un tracto a otro para que se produzca la
masticación, deglución, digestión, absorción de
nutrientes y eliminación. Para que estas funciones,
básicas e imprescindibles para la vida, tengan lugar,
deben también intervenir una serie de glándulas y
órganos (Ver Imagen 1).
Los órganos anexos son:
◆ Hígado.
◆ Vías biliares.
◆ Páncreas.
◆ Peritoneo.
El tracto digestivo está irrigado por la arteria aorta,
tanto torácica como abdominal. La sangre llega al

180
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 181

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

Boca

Faringe

Esófago
Intestino delgado:
duodeno

Vesícula biliar
Hígado

Estómago

Páncreas

Intestino grueso Intestino delgado:

o colon yeyuno e íleon

Ciego

Apéndice vermiforme Recto

Imagen 1. Aparato digestivo

estómago a través de la arteria gástrica y al tramo
intestinal a través de las mesentéricas (superior e
inferior). El retorno venoso se produce por el deno-
minado sistema portal. La sangre, en lugar de retor-
nar de manera directa al corazón como ocurre en el
resto de los sistemas venosos, penetra en el hígado,
donde las sustancias nutrientes procedentes del
tubo digestivo son captadas y, finalmente, vuelve al
corazón.
El sistema vegetativo, tanto el simpático como el
parasimpático, con efectos antagónicos, es el encar-
gado de la inervación de todo el tracto digestivo. El
sistema vegetativo simpático forma a nivel dorsal el
plexo solar y en la región lumbar los plexos interme-
sentéricos e hipogástricos, cuyas ramificaciones iner-
van las vísceras. El nervio vago (parasimpático) llega
desde el paquete vasculonervioso del cuello hasta los
órganos torácicos y abdominales.

181
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 182
Procesos digestivos
Procesos fisiológicos digestivos
◆ Digestión: es un proceso mecánico (masticación
y tránsito) y químico (hidrólisis enzimática) que
se inicia en la boca con la masticación.
◆ Deglución: es el acto reflejo por el que el bolo ali-
menticio pasa al esófago y mediante movimien-
tos peristálticos al estómago.
◆ Absorción de nutrientes: se produce a lo largo de
todo el intestino delgado. Intervienen en esta
acción las secreciones hepático-biliar (bilis) y
pancreática (tripsina, amilasa, lipasa).
◆ Eliminación: con ella se completa el proceso di-
gestivo.
Órganos anexos
El hígado
Situado en la parte superior derecha del abdomen,
bajo el diafragma, recibe permanentemente el 13%
de la sangre total. Entre sus funciones se pueden
destacar:
◆ La formación de bilis para permitir la absorción
intestinal de las grasas y vitaminas.
◆ Su actuación prácticamente en todos los proce-
sos metabólicos del organismo.
El páncreas
Es una glándula endocrina (insulina y glucagón) y
exocrina (amilasa, lipasa, tripsina). Está situado en
posición transversal en la parte superior izquierda
del abdomen. Su función, además de la digestiva, es
la de regular el metabolismo hidrocarbonado.
Vías biliares
Están formadas por la vesícula biliar y los conduc-
tos cístico, hepático y colédoco. La vesícula biliar
está situada bajo el lóbulo derecho del hígado. Su
182
conducto de desembocadura es el cístico, que se
une al hepático para formar el colédoco, el cual
drena la bilis en el duodeno.
El peritoneo
Es una membrana serosa, lisa y brillante que rodea
gran parte de las estructuras del sistema digestivo y
las vísceras de la cavidad abdominal y pélvica.
Consta de dos capas, una externa o parietal y otra
interna o visceral; entre las dos hay un líquido sero-
so que permite su deslizamiento.
La valoración inicial del paciente con problemas
digestivos se refleja en la Tabla 1, en la que se orien-
tan los datos a recoger por necesidades.
Procesos más frecuentes
Durante el año 2004 las enfermedades digestivas
ocuparon el segundo lugar en altas hospitalarias
con un 11% del total, tras las enfermedades circula-
torias y por delante de las respiratorias. Las patolo-
gías digestivas suponen una hospitalización en los
hombres del 13,9% y en las mujeres del 8,5%. Los
procesos digestivos que precisan de hospitalización
más frecuentemente son las hernias, los problemas
de vesícula y las apendicitis. Los ingresos en las UCI
españolas por diagnósticos de patología digestiva,
como son las neoplasias gastrointestinales y las
hemorragias digestivas, representan un 11,4% y un
1%, respectivamente (Vázquez Mata et al, 1993).
Abdomen agudo
Se define como un cuadro de dolor, generalizado o
bien localizado, en una zona de la cavidad abdomi-
nal, producido por trastornos intra o extraabdomi-
nales, de aparición súbita o de pocas horas de evo-
lución y cuyo pronóstico y complicaciones depen-
den de la causa que lo genere, lo que evidencia una
 TABLA 1 ◆ Valoración del paciente con problemas digestivos
Necesidades Datos objetivos
RESPIRAR Patrón respiratorio:
Frecuencia respiratoria, volumen,
uso de los músculos inspiratorios
y espiratorios, movimientos,
respiración jadeante, aleteo
nasal, permeabilidad de la vía
aérea, tos (productiva o no),
capacidad para eliminar
secreciones, simetría de campos
pulmonares, cambios en el ritmo,
con profundidad, apnea del
sueño, auscultación (murmullo
vesicular, ruidos adventicios,
estertores, roncus, sibilancias),
signos de hipoventilación,
saturación de O2, cianosis,
183
somnolencia, estado mental,
inquietud, asfixia, palpación
(crepitación, continuidad costal,
frémito)
Patrón circulatorio:
Disminución del gasto cardiaco,
descenso de la PVC, cambios en
la frecuencia cardiaca (arritmias
ventriculares y
supraventriculares), hipo e
hipertensión, presiones
hemodinámicas, soplos/roces
cardiacos, coloración de piel y
mucosas (palidez/cianosis),
edemas, desorientación
tiempo/espacio, convulsiones,
alteración de la conducta,
masas/bultos en axilas o tórax
Datos subjetivos Otros Entrevista y factores de influencia
Fatiga, dolor Escala de valoración ◆ Antecedentes: existencia de
torácico, vértigo, de disnea del enfermedades respiratorias o
parestesias, visión Medical Research cardiocirculatorias previas (valvulopatías,
borrosa, cefalea, Council (MRC), insuficiencia/estenosis cardiaca
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 183
mareo, desasosiego gasometría arterial, dcha/izqda., isquemia miocárdica...),
oximetría, recuento procesos infecciosos, medicación previa,
sanguíneo completo, automedicación, sustancias (ingeridas,
electrolitos séricos, inhaladas, inyectadas), obstrucción de las
glucemia, estudio de vías aéreas, disminución de movilidad en
esputo (cambios de la pared torácica, aumento del índice
color, olor, cualidad, metabólico, traumatismos, miopatías,
consistencia y enfermedades de los sistemas nerviosos
sangre), radiografía periférico y central
de tórax, pruebas ◆ Factores de influencia:
cutáneas - Físicos: edad, estado físico, consumo de
cigarrillos, hipoventilación, inhalación de
tóxicos, fiebre, hipovolemia, gestación,
obesidad, estructuras músculo-
esqueléticas anormales, prematuros
(inmadurez del árbol bronquial)
- Psicológicos: emociones,
ansiedad/estrés
- Socioculturales: estilo de vida
(sedentarismo...), entorno, condiciones
de trabajo y exposición a contaminantes
(zonas urbanas industriales...), entorno
físico de la comunidad (clima,
contaminación, altitud...), drogadicción
- Espirituales: meditación, disciplina
personal
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
 TABLA 1 ◆ Valoración del paciente con problemas digestivos (continuación)
Necesidades Datos objetivos
ALIMENTACIÓN/ Aspecto de dientes y cavidad
HIDRATACIÓN oral, aspecto de piel y faneras,
peso, datos antropométricos,
grosor del pliegue cutáneo,
tolerancia a la alimentación, falta
de apetito, capacidad de
autocuidado para la alimentación,
obesidad/delgadez, disminución
del estado nutricional, confusión,
sed anómala, hidratación
cutánea, humedad de mucosas,
peso estable, timpanismo,
matidez, ascitis, distensión en
venas del cuello, edemas
184
ELIMINACIÓN Eliminación urinaria:
Aspecto, cantidad, olor, color,
concentración,
descenso/aumento de diuresis
(oliguria, anuria, poliuria), vía de
eliminación, derivaciones
urinarias (localización y
funcionamiento), edemas, pauta
Datos subjetivos Otros
Sed intensa, Índice de Quetelet, ◆ Antecedentes: hábitos alimenticios,
ruidos intestinales proteinograma,
hiperactivos balance
hidroelectrolítico,
albúmina sérica,
creatinina sérica,
electrolitos séricos,
hematocrito, ◆ Factores de influencia:
hemoglobina,
fórmula leucocitaria,
colesterol,
triglicéridos,
transferrina,
creatinina,
nitrógeno ureico en
sangre y
orina de 24 horas
Urgencia urinaria, pH, creatinina, ◆ Antecedentes: hábitos personales urinarios
disuria, vacilación densidad urinaria,
(dificultades para proteinuria,
iniciar la micción), glucosuria, cuerpos
nicturia, goteo (fuga cetónicos, hematuria,
a pesar de control hallazgos
voluntario) microscópicos,
electrolitos urinarios,
Entrevista y factores de influencia
creencias erróneas, trastornos de la
conducta alimentaria -TCA - (anorexia
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 184
nerviosa, bulimia, obesidad), cirugía,
cáncer, radioterapia, inmovilización y
estilo de vida, enfermedades metabólicas
previas
- Físicos: capacidad de masticar o deglutir,
modo de alimentación y habilidades
necesarias, molestias o dolores
asociados, requerimientos calóricos
según etapa de desarrollo, embarazo,
lactancia, trastornos evolutivos de la
vejez
- Psicológicos: inapetencia, hábitos y
gustos, motivación personal por dietas
equilibradas, percepción individual,
Procesos digestivos
presión de los compañeros/amigos,
preocupación por la imagen
- Socioculturales: patrones/mitos
culturales, situación económica,
limitaciones y prescripciones, consumo
de alcohol y drogas, modas alimentarias,
hábitos culturales erróneos
- Espirituales: preceptos religiosos
e intestinales, historia farmacológica capaz
de alterar el hábito, infecciones urinarias
previas, derivaciones urinarias
(ureterostomías), enuresis, incontinencias
(total, funcional, de esfuerzo, de urgencia,
refleja), trastornos patológicos
(neuropatías), intervenciones quirúrgicas
 TABLA 1 ◆ Valoración del paciente con problemas digestivos (continuación)

Necesidades Datos objetivos Datos subjetivos Otros Entrevista y factores de influencia

ELIMINACIÓN de micción (frecuencia, hora del cultivo de orina (ileostomía, colostomía, fisuras,
día, volumen), síntomas de prolapsos...), régimen, ejercicio físico,
alteración (incontinencias, dolor, fármacos (narcóticos, opiáceos,
retenciones, hematuria, orina antidiarreicos, laxantes, antibióticos...)
residual), presencia de sonda
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 185

permanente (motivos, factor de
riesgo de infección), ingesta
hídrica (balance hídrico global),
diaforesis, ascitis
Eliminación intestinal:
Cantidad, olor, color, frecuencia,
consistencia, ingiere
líquidos/fibra adecuada,
hipoactividad intestinal,
retención intestinal, hemorroides,
impactación fecal, íleo paralítico,
◆ Factores de influencia:
- Físicos: edad, patrón dietético, dolor
agudo o crónico, restricciones
sensoriales (problemas de coordinación,
tono muscular, tipo de ropas, facilidad
Urgencia fecal, Muestra de heces de cierre de ropas), barreras ambientales
estreñimiento, (sangre, grasas...) en domicilio, posición de defecación,
estreñimiento embarazo, determinación de pruebas
subjetivo, dolor a la diagnósticas (enemas, exploración con
defecación, ruidos bario...), cirugía, anestesia
intestinales - Psicológicos: intimidad, ansiedad,
hiperactivos estrés, factor tiempo, hábitos asociados,

185
timpanismo, matidez, dependencia psicológica de los laxantes,
peristaltismo, reflejo nauseoso, depresión
vómitos - Socioculturales: valores relativos a la
higiene, normas culturales de privacidad
de la micción, alcohol
- Espirituales: valor religioso

EVITAR PELIGROS Estabilidad cognitiva, conductas Dolor: Hemograma ◆ Antecedentes: estilo de vida, riesgo
de riesgo (intentos de ◆
(hematocrito, laboral, evitación de riesgos, capacidad de
Localización
autoextubación, extracción de hemoglobina), reconocer síntomas adversos, capacidad
(según cuadrante
sondas, movimientos recuento y fórmula para solicitar ayuda, enfermedades
abdominal)
violentos...), atención a los ◆
leucocitaria, transmisibles, caídas, inmunizaciones,
Intensidad (leve,
estímulos, ambiente seguro, coagulación (en emociones (ira, angustia...), fuentes de
moderado, severo)
agitación e inquietud ◆
pacientes con sufrimiento, esperanza, trastornos
Calidad (cólico,
controladas, medios de traslado antecedentes músculo-esqueléticos, cambios
urente, constante,
seguros, reconoce riesgos, hepáticos, tto. cardiovasculares, cambios
difuso,
vigilancia de vías IV, sondas, etc., anticoagulante, genitourinarios, enfermedad convulsiva,
penetrante,
evita situaciones abusivas, sepsis), bioquímica confusión, desorientación, estado de
lacerante,
cumple precauciones, evita (glicemia, urea, nutrición, enfermedades previas,
continuo)
creatinina, exposición a patógenos o parásitos
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
 TABLA 1 ◆ Valoración del paciente con problemas digestivos (continuación)

Necesidades Datos objetivos Datos subjetivos Otros Entrevista y factores de influencia

EVITAR PELIGROS conductas que potencian la ◆ Cronología amilasemia, perfil ◆ Factores de influencia:
patología, seguridad personal, (súbito, rápido, hepático CPK, - Físicos: edad, limitaciones sensoriales,
distensión gástrica, desnutrición, gradual) ionograma), infección, alteración de los mecanismos
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 186

inmovilidad prolongada, higiene ◆ Origen (visceral, gasometría arterial, inmunitarios, consumo de

inadecuada, asepsia, signos de parietal o prueba de embarazo, medicamentos, grado de
infección, utiliza medidas somático, hemocultivo, orina movilidad/inmovilidad, procedimientos
preventivas, presbicia referido), mareos, (anormales y diagnósticos, exposición a cancerígenos,
(hipermetropía), hipoacusia, vértigos, cambios sedimento) y reacciones alérgicas, fricción de la piel,
grado de movilidad, en la visión, urinocultivo, cultivo incontinencias
deambulación anormal (arrastrar disminución de la de material (heridas, - Psicológicos: autoestima previa,
los pies, andar vacilante, pasos agudeza visual y esputo, garganta), incumplimiento de tratamiento,
lentos y cortos, rigidez muscular), de visión lejana, exploraciones adicciones (alcohol, tabaco, drogas...),
fibrosis articular, arritmias, pérdida de masa, complementarias (Rx ansiedad, estrés, deterioro de la
desvanecimientos, UPP pérdida de fuerza de tórax, abdomen memoria, deterioro de la cordura,
y velocidad de simple, ecografía, estabilidad cognitiva, trastornos de la
contracción TAC, urografía, conducta, afrontamiento (aceptación,

186
muscular, arteriografía, percepción del control, recursos
deterioro endoscopia, ECG, percibidos...), miedo, ira, agitación
auditivo, pérdida paracentesis, psicomotriz, ideas suicidas, conducta
Procesos digestivos

de reflejos, laparoscopia, abusiva, ideas autodestructivas

capacidad de laparotomía - Socioculturales: control ambiental de la
respuesta exploratoria), escala seguridad (trabajo/domicilio), contagio,
disminuida de riesgo de caídas, condiciones de la red de apoyo social,
escala de Glasgow, exposición a riesgos adolescentes,
escala de conducta errática
Braden/Norton - Espirituales: relacionados con la
enfermedad, el sufrimiento y la muerte

MOVERSE Y Capacidad y limitación de Artralgias, Hipoxemia, ◆ Antecedentes: enfermedad funcional

MANTENER movimientos, aspecto y movilidad
POSTURAS articular, autoacomodación,
ADECUADAS distorsiones de la percepción,
interés y motivación, autoestima
disminuida, forma física, grado de
estabilidad, disnea, marcha
(apoyo/balanceo), fuerza y tono
fatiga, bioquímica, previa, limitaciones sensoriales,
estrés, balance de nitrógeno enfermedad cardiovascular, grado de
pérdida de fuerza, Índice de Barthel tolerancia a la actividad, alteración de la
mareos, movilidad articular, trastornos del
vértigos Índice de Katz desarrollo muscular, lesiones del sistema
central, neoplasias, traumatismos, grado
de nutrición, estilo de vida, nivel funcional
 TABLA 1 ◆ Valoración del paciente con problemas digestivos (continuación)

Necesidades Datos objetivos Datos subjetivos Otros Entrevista y factores de influencia

MOVERSE Y muscular, flacidez, postura y de movilidad, trastornos del patrón del

MANTENER alineación corporal, contracturas, sueño
POSTURAS rigidez articular, cambios ◆ Factores de influencia:
ADECUADAS ortostáticos de la presión arterial,
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 187

- Físicos: edad, sexo, limitación de la

edemas, estasis venosa, signos
movilidad previa, peso, debilidad,
de síndrome de desuso, fiebre,
disnea, temperaturas extremas,
inquietud, temor, abatimiento,
movimientos repetitivos, grado de
estreñimiento, turgencia de la
resistencia física, anorexia, procesos
piel, UPP, artrofia muscular, uso
infecciosos, embarazo
de ayuda para caminar, grado de - Psicológicos: estrés, voluntad de
dependencia
participación, depresión, baja
autoestima
- Socioculturales: valores personales,
adicción a drogas/fármacos, condiciones
de trabajo, grado de motivación,

187
sedentarismo

MANTENER LA Enfriamiento de la piel, grado de Sensibilidad al Hipoxemia, ◆ Antecedentes: trastornos neurológicos,

TEMPERATURA sudoración, llenado capilar, frío/calor, dolor bioquímica, enfermedades cardiovasculares, estados
CORPORAL temperatura corporal, muscular, cefalea, hemocultivos, febriles agudos, hipertermia maligna,
piloerección adecuada, delirio, confusión, urocultivos, hipotiroidismo, diabetes, alcoholismo,
sensibilidad cutánea, sed excesiva, toma de muestras hipersensibilidad a fármacos
irritabilidad, grado de calambres (punta del ◆ Factores de influencia:
comodidad, apetito, somnolencia, musculares, catéter/sonda) - Físicos: edades límite, exposición al frío
cambios en la coloración de la alteraciones
o calor extremos, humedad del aire,
piel, vasodilatación, tiritonas, visuales,
ejercicio físico, astenia, variaciones
incontinencias, grado de prurito
horarias, cambios hormonales, fármacos
hidratación, presión arterial,
(anestésicos, diuréticos, anfetaminas,
frecuencia cardiaca, PVC, reacción
anticolinérgicos, etc.)
pupilar - Psicológicos: estrés, depresión
- Socioculturales: hábitos de abrigo
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
 TABLA 1 ◆ Valoración del paciente con problemas digestivos (continuación)
Necesidades Datos objetivos
ESCOGER LA ROPA, Aspecto personal, forma de vestir
VESTIRSE Y y arreglarse, utilización de joyas,
DESVESTIRSE disminución del nivel de energía,
capacidad y deseo de elegir ropa,
evidencia de confianza en su
capacidad de gobernar sus actos,
conducta irregular,
coherencia/elección apropiada,
satisfacción con su aspecto
188
HIGIENE E Grado de habilidad en las
INTEGRIDAD DE actividades de autocuidado de
LA PIEL higiene, dificultades o
limitaciones físicas para
mantener la higiene corporal,
bucal, capilar y de las uñas,
ausencia de halitosis, ausencia
de sangrado oral, relleno capilar,
aspecto de la piel, piel intacta,
color, temperatura, piel caliente
al tacto, cambio de textura, piel
turgente (elástica y firme), lisa y
suave, pliegue cutáneo,
sudoración, irritación de la piel,
heridas, posiciones preferidas del
paciente en cama/sillón, estado y
coloración e hidratación de
Datos subjetivos Otros Entrevista y factores de influencia
Solicitud de ayuda ◆ Antecedentes: capacidad de autocuidado:
para ponerse y vestido y arreglo personal, adicción a
quitarse la ropa y el drogas, estilo de vida, enfermedades
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 188
calzado, concesión previas limitantes
de importancia a la ◆ Factores de influencia:
ropa, preferencias, - Físicos: edad, sexo, estado neurológico,
dolor, confusión,
deterioro de la movilidad, dispositivos
mareos, vértigos
externos (escayolas, tracciones...),
embarazo, consumo de fármacos
- Psicológicos: pérdida de autonomía,
imagen, autoestima, estrés
- Socioculturales: actividades culturales
de autocuidado, tradición, valores
personales, costumbres familiares,
recursos económicos, preferencias
personales, aislamiento social,
estereotipos
Procesos digestivos
Hábitos de higiene Hemograma, fórmula ◆ Antecedentes: capacidad de autocuidado:
corporal y bucal, leucocitaria, hipoxia, higiene personal, problemas previos de la
dificultades o albúmina sérica, piel, enfermedades previas,
limitaciones proteínas totales, procedimientos quirúrgicos, alteraciones
psicológicas para escala de sensoriales, parálisis, trastornos
mantener la higiene Braden/Norton circulatorios (insuficiencia vascular),
corporal, bucal, lesiones nerviosas locales, problemas en
capilar y de las uñas, boca, cabello, uñas y pies
preferencias ◆ Factores de influencia:
higiénicas, - Físicos: edades extremas, cambios
trastornos
evolutivos, limitaciones sensoriales y
sensoriales (dolor,
perceptivas (exceso de calor, de frío, de
calor, frío, tacto,
presión o fricción), debilidad,
presión)
intolerancia a la actividad,
inmovilización, tratamientos,
incontinencias, dispositivos externos
(escayolas, tracciones...), mal estado de
 TABLA 1 ◆ Valoración del paciente con problemas digestivos (continuación)
Necesidades Datos objetivos
HIGIENE E mucosas, uñas y pelo escasos
INTEGRIDAD DE (quebradizos), valoración de
LA PIEL zonas distales, manos y pies
189
COMUNICACIÓN Y Presencia de lesiones o
RELACIÓN CON LOS dispositivos que impidan la
DEMÁS comunicación, comunicación no
verbal (sonríe, asiente,
establece/rehúye contacto visual,
gestos, contacto físico,
acorta/aumenta el espacio
personal), indicación de deseos,
nivel de conciencia, movimiento
de pupilas, habilidades de
interacción social, capacidad para
mantener un habla coherente,
dificultades idiomáticas, nivel de
sensopercepción corporal, grado
de confianza, captación de
mensajes
Datos subjetivos
Percepción Capacidad para
individual (siente, establecer códigos
interpreta y de comunicación
comprende), alternativa
utilización de
elementos de ayuda,
frustración, enfado,
disgusto, tristeza,
satisfacción
Otros Entrevista y factores de influencia
nutrición (ayuno, caquexia, etc.),
hidratación, nivel de conciencia reducido,
sedación, anestesia, cizallamiento,
anemia, obesidad, infecciones
- Psicológicos: deterioro neurológico,
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 189
pérdida de autonomía, imagen,
autoestima, estado depresivo, apatía,
deficiencia mental
- Socioculturales: actividades culturales
de autocuidado, imagen corporal, valor
personal de la higiene, situación
socioeconómica, ambiente sociolaboral,
red de apoyo social, grado de
información sobre la higiene,
preferencias personales
- Espirituales: abluciones
◆ Antecedentes: enfermedades sensoriales
(auditivas, visuales), incapacidades
motoras (afasia, disartria)
◆ Factores de influencia:
- Físicos: edad (escala de desarrollo), sexo,
limitaciones sensoriales, ruidos, falta de
intimidad, distracciones, intervenciones
quirúrgicas (laringectomía...), intubación
orotraqueal, gran disnea
- Psicológicos: deterioro neurológico,
empleo de mecanismos de defensa,
trastornos del pensamiento, inteligencia y
personalidad, sentimientos, emociones,
grado de humor
- Socioculturales: apoyo emocional y
familiar, escala de valores que faciliten la
apertura a los demás, espacio personal,
lenguaje, gestos, actitudes, educación,
entorno
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
 TABLA 1 ◆ Valoración del paciente con problemas digestivos (continuación)
Necesidades Datos objetivos
DORMIR Y Pauta del sueño/descanso, sopor
DESCANSAR diurno, atención disminuida,
irritabilidad, temblor muscular,
bostezos o signos de cansancio
físico, somnolencia, ronquidos,
patrón respiratorio durante el
sueño, apnea del sueño,
incomodidad, náuseas, siestas,
número de horas de sueño,
intimidad comprometida, miedo,
distribución (nocturna/diurna),
ayuda para dormir (infusiones,
medicamentos), hipersomnia,
narcolepsia, parasomnias
(sonambulismo, bruxismo...),
confusión, desconfianza,
irritabilidad, labilidad emocional,
190
apatía, hiporreactividad, falta de
atención, disminución de la
capacidad de concentración,
deterioro del habla, informe del
cónyuge/pareja/familiar
CREENCIAS Y Objetos personales de alto valor
VALORES simbólico, confianza en el personal
sanitario, cooperación en los
procedimientos, desprecio,
Datos subjetivos Otros Entrevista y factores de influencia
Percepción personal Hipoxia, hipercapnia, ◆ Antecedentes: patrón de reposo y sueño,
de su sueño: escalas del dolor uso de medicación (hipnóticos,
dificultades para (EVV, EVN, EVA), beta-bloqueantes, narcóticos,
conciliar el sueño, cuestionarios sobre anfetaminas, antidepresivos, diuréticos…),
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 190
calidad del sueño el sueño problemas previos, enfermedades previas
(tiene interrupciones (hiper e hipotiroidismo, EPOC, úlcera
en él, ronquidos, gástrica o duodenal, nicturia),
etc.), dolor, sueño pérdida/ganancia de peso
reparador, nivel de ◆ Factores de influencia:
energía durante el - Físicos: edad, incomodidad, dispositivos
día, presencia de
externos, incomodidad física, extrañar la
estímulos no
cama, cambio de los ritmos biológicos,
familiares, insomnio,
alcohol, frío/calor, estimulantes
malestar general,
(bebidas con cafeína, tabaco), comidas
prurito ocular,
copiosas, problemas/preocupaciones,
cefalea, ansiedad,
turnos laborales, cambios de horario,
recuerda sueños
ejercicio físico extenuante,
(pesadillas...), fatiga,
fiebre/hipotermia, intervención
visión borrosa
quirúrgica
Procesos digestivos
- Psicológicos: estrés, ansiedad,
emociones, ausencia de estimulación o
hiperestimulación, pensamientos
angustiosos, bienestar reportado,
miedo, relajación, depresión, motivación
para mantenerse despierto, miedo a
dormirse, cambio del ritmo circadiano,
enuresis, duelo por pérdida
- Socioculturales: cambios en la rutina,
intimidad, ambiente (nivel de ruidos,
ausencia de estímulos usuales), estilo
de vida, rituales de sueño, visitas
Sentimiento de ◆ Antecedentes: creencias erróneas sobre la
inutilidad, salud y su proceso
frustración, ◆ Factores de influencia:
autoconsuelo, - Físicos: edad, sexo, raza, debilidad física
 TABLA 1 ◆ Valoración del paciente con problemas digestivos (continuación)
Necesidades Datos objetivos
CREENCIAS Y expresión de sentimientos,
VALORES estrategias de superación
efectivas, rol alterado y/o
comprometido, cambios de humor,
aceptación de críticas
constructivas, expresión de la
imagen corporal realista, voluntad
para seguir viviendo, necesidad de
amor y pertenencia, apoyo/acceso
percibido, proceso del
pensamiento lógico, estado de
ánimo, creencias erróneas sobre sí
mismo, sensación de evitación,
deterioro de la autoestima, apatía,
inconstancia
191
TRABAJAR Y Mantenimiento de las relaciones
REALIZARSE sociales, establecimiento de
objetivos realistas, interviención
en la toma de decisiones,
establecimiento y cumplimiento
de objetivos, expectativas de rol
ambiguas/conflictivas, yo ideal
no realista, falta de
conocimientos, capacidad de
resolución de problemas ineficaz
Datos subjetivos
autoaceptación,
resignación,
enfado/malhumor,
sentimiento de culpa,
sufrimiento, autocontrol,
autoestima,
optimismo/negatividad,
satisfacción/insatisfacción,
paz interior, incertidumbre,
conformismo
Sensación de control Seguridad,
de la situación, dolor, pertenencia
autopercepción de
cumplir expectativas,
percepción negativa
del yo,
verbalizaciones
negativas, vergüenza,
culpabilidad,
retraimiento social,
verbalización de falta
de confianza en sí
mismo, evitación de
situaciones nuevas
Otros Entrevista y factores de influencia
- Psicológicos: disminución de la
capacidad crítica, autoestima,
adaptación a la enfermedad, significado
de la vida, sexualidad, inmadurez
- Socioculturales: estrés, prejuicios,
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 191
relación con la familia, tipo familiar,
interacción social, apoyo social, valores
sociales, uso de remedios tradicionales,
lenguaje no verbal y espacio personal
diferente
- Espirituales: perspectiva religiosa
propia, asiste a servicios religiosos,
satisfacción con la vida espiritual,
esperanza
◆ Antecedentes: actividad en la vida diaria:
social, laboral, familiar, imagen corporal
(imagen real, percibida y presentada),
autoestima previa, enfermedades previas
(mutilación, pérdida de funciones corporales,
desfiguración), abuso de sustancias
◆ Factores de influencia:
- Físicos: edad, daño, debilidad, deterioro
físico y neurológico, limitaciones
- Psicológicos: voluntad de autonomía,
deseo de realizarse, trastorno del
pensamiento
- Socioculturales: rol de enfermo, de
profesional y parental, limitaciones
socioeconómicas, cambio de trabajo,
educación, jubilación, desempleo, estilo
de vida, crisis situacional, aislamiento
- Espiriturales: filosofía de vida y de la
persona, crisis espiritual
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
 TABLA 1 ◆ Valoración del paciente con problemas digestivos (continuación)

Necesidades Datos objetivos Datos subjetivos Otros Entrevista y factores de influencia

ACTIVIDADES Apoyo social, aficiones, Afición a lectura, Alabanza, Actividades de ocio mantenidas
RECREATIVAS participación en actividades pasatiempos, autorretroalimentación habitualmente y actividades que ha tenido
conjuntas/acontecimientos trabajos manuales, positiva que dejar de realizar
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 192

sociales, tradiciones familiares, artes expresivas, ◆ Factores de influencia:

recepción de visitas, interés por deportes, - Físicos: edad, inmovilidad, debilidad,
lo que le rodea, realización de actividades al aire
daño neurológico
actividades de ocio, creatividad, libre, espectador de - Psicológicos: duelo, estado depresivo,
imaginación, inventiva deportes y
sedentarismo
actividades - Socioculturales: pertenencia a un grupo,
similares,
soledad
conversación

APRENDER Cumplimiento de objetivos, Interés por el Documentación, ◆ Antecedentes: capacidad cognitiva,

búsqueda de ayuda, descripción proceso, recursos folletos, materiales antecedentes de manejo inefectivo del
de cuidados apropiados, percibidos, manejo audiovisuales, póster, régimen terapéutico, incumplidores de
capacidad de concentración y en del régimen enfoque educativo: tratamiento, hiperfrecuentadores,

192
toma de decisiones, resolución
de problemas, uso eficaz de
estrategias, interpretación
terapéutico, participativo, sesiones poblaciones vulnerables, con problemas
compromiso, preguntas/respuestas de soporte familiar o cuidadores
realización de de confianza, de informales, nivel de partida de
Procesos digestivos

adecuada del lenguaje autocuidados, refuerzo, conocimientos

escrito/verbal/no verbal,
atención prestada, realización de
preguntas (curiosidad), búsqueda
de información/consejo,
descripción de riesgos,
cumplimiento del régimen
terapéutico/actividades,
descripción de efectos
indeseables, identificación de la
medicación, descripción de la
dosis y acción, cooperación,
receptividad, confrontación,
confianza, identificación de
alternativas
autosupervisión, demostración práctica, ◆ Factores de influencia:
automonitorización, información del - Físicos: edad (nivel de desarrollo), daño
mala comprensión proceso,
cerebral, falta de habilidades motoras,
del comprobación de la
nivel de lectura
proceso/técnicas, motivación, nivel de - Psicológicos: problema de atención y
tratamientos, lectura y capacidad de
memoria, falta de motivación
demostración de manejo de equipo, - Socioculturales: apoyo a la familia, nivel
conocimientos y juegos, discusión en
de educación, pertenencia
dominio de grupos, aprendizaje
cultural/grupal, mala capacidad de
habilidades independiente,
comunicación, recursos disponibles en
adquiridas sesiones educativas,
casa, actitud ante el conocimiento y la
determinación de
modificación de actitudes o valores
resultados del proceso
educación-aprendizaje
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 193

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

situación de dificultad diagnóstica que requiere una las bases pulmonares, el infarto de miocardio, la peri-
rápida actuación terapéutica. carditis, los infartos de pulmón, etc.

Abdomen agudo es una de las múltiples terminolo-

gías usadas para designar el dolor abdominal o la
urgencia abdominal aguda, ya sea o no quirúrgica.
Puede ser el inicio o la evidencia de una serie de
procesos subyacentes con una gravedad, presente o
inmediata, relacionados con el sistema gastrointes-
tinal, genitourinario y vascular.
El concepto clínico abdomen agudo engloba, junto a
enfermedades abdominales que requieren una inter-
vención quirúrgica de urgencia (reducción de hernia
estrangulada, sutura de ulcus gástrico perforado,
extirpación de la vesícula biliar o apéndice gangrena-
dos...), otras que no precisan de laparotomía, como
cólicos nefríticos con íleo paralítico reflejo, hepatitis
aguda, hematomas retroperitoneales postraumáticos
y uremias con atonía del intestino grueso, y aun pro-
cesos extraabdominales, como son las neumonías de
Epidemiología
En un estudio de 10.682 casos de dolor abdominal
agudo, la Organización Mundial de Gastroen-
terología indica que el origen es múltiple, destacan-
do entre las causas: el dolor abdominal inespecífico
con un 34%, la apendicitis aguda con un 28%, un
10% la colecistitis y el 28% restante corresponde a
procesos abdominales de diferente etiología (De
Dombal, 1993). Por su parte, diversos estudios
sobre el tema relacionados con la variable “edad”
indican que los mayores de 65 años requieren ciru-
gía con mayor frecuencia (33%) que los más jóve-
nes (15%).
Las causas pueden ser intraabdominales o extraab-
dominales y su resolución puede ser médica o qui-
rúrgica (Ver Tabla 2).

TABLA 2 ◆ Causas del abdomen agudo

Gastroenteritis aguda
Úlcera gástrica
Hepatitis aguda
Pancreatitis
INFLAMATORIAS Apendicitis
Endometritis
Ovulación
Inf. del peritoneo
Embarazo ectópico
CAUSAS
INTRAABDOMINALES Obstrucciones intestinales
Obstrucciones de las vías biliares
OBSTRUCTIVAS
Obstrucción ureteral
Tumores

Trombosis mesentérica
Embolismo mesentérico
VASCULARES Aneurisma aórtico
Infarto renal
Infarto esplénico

193
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 194
Procesos digestivos
TABLA 2 ◆ Causas del abdomen agudo (continuación)
CAUSAS
TRAUMÁTICAS
INTRAABDOMINALES
TÓRAX
CAUSAS
EXTRAABDOMINALES
METABÓLICAS
INFECCIONES
SISTÉMICAS
Fisiopatología
El dolor abdominal es la manifestación del estímu-
lo nervioso producido por una lesión a nivel peri-
toneal, visceral o vascular y puede tener diferentes
desencadenantes y vías de propagación. Se puede
distinguir:
◆ Dolor visceral: mediado por fibras nerviosas
autónomas. Este tipo de dolor se origina en los
órganos abdominales y el peritoneo visceral. Es el
sistema simpático el encargado de transmitir el
dolor hasta la médula y de ahí al tálamo. Es un
dolor sordo, de difícil localización y generalmen-
te asociado a síntomas vegetativos.
◆ Dolor parietal o somático: mediado por el siste-
ma nervioso central. Su origen es a nivel de las
estructuras de la pared abdominal y el peritoneo
parietal. El estímulo doloroso se transmite por
los nervios periféricos, viaja hasta el asta poste-
rior medular y de ahí al haz espinotalámico late-
ral. El dolor suele ser agudo, sordo, difuso, uni-
194
Rotura hepática
Rotura esplénica
Traumatismos de la pared abdominal
Neumonía
Neumotórax
Pleuritis
Tromboembolismo pulmonar
Pericarditis
Infarto agudo de miocardio
Diabetes
Uremia
Insuficiencia suprarrenal
Porfiria
Fiebre tifoidea
Hepatitis
Meningitis
forme y más intenso que el visceral. Está general-
mente bien localizado, se agrava con los movi-
mientos, tos, estornudos y la palpación.
◆ Dolor referido: se refleja en el abdomen desde
zonas diferentes a donde se origina, debido a que
las zonas referidas están dentro del territorio
inervado por el mismo nervio espinal que la zona
afectada o en conexión con las neuronas medula-
res. El dolor es localizado y está situado general-
mente sobre la piel. Profundo o superficial, el
dolor aludido acostumbra a quedar limitado a
una zona distante y bien localizada.
Los mecanismos desencadenantes pueden ser:
◆ Mecánicos: de tracción, distensión y estiramien-
to sobre las fibras musculares de las vísceras hue-
cas, el peritoneo y la cápsula de las vísceras sóli-
das.
◆ Inflamatorios: producidos por la liberación de
sustancias que generan reacciones inflamatorias
físicas, químicas e infecciosas.
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 195
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
◆ Isquémicos: la reacción dolorosa de las vísceras se
produce como consecuencia de una isquemia,
bien por embolismo o trombosis o por torsión
de su pedículo vascular.
Clínica
Las manifestaciones más frecuentes son:
◆ En pacientes de alto riesgo: signos de shock:
- Respiraciones rápidas.
- Pulso débil, rápido, irregular.
- Palidez.
- Hipotensión.
- Temperatura por debajo de lo normal.
- Frialdad en las extremidades.
- Dolor errante.
◆ En pacientes de riesgo intermedio: signos de sep-
sis:
- Respiraciones rápidas superficiales.
- Taquicardia.
- Fiebre.
- Lengua saburral.
- Halitosis.
- Distensión y rigidez abdominal.
- Vómitos.
- Ansiedad.
Es importante hacer una diferenciación en el tipo
de dolor, localización, intensidad, calidad y crono-
logía con el fin de poder concluir el diagnóstico con
la mayor rapidez (en caso de dolor agudo) y efi-
ciencia para, a continuación, poner las medidas
necesarias que lo mitiguen o traten el proceso sub-
yacente.
En algunos síndromes de abdomen agudo domina
el síntoma dolor sobre los demás (necrosis pan-
creática), en otros la parálisis peristáltica (íleo diná-
mico), en otros la contractura parietoabdominal
195
(perforados gástricos y peritoneales) y en otros la
anemia (rotura por embarazo ectópico).
Plan de cuidados
Se recogen las líneas generales de un plan de cuida-
dos estandarizado adecuado a un paciente afectado
de abdomen agudo en la Tabla 3.
Hemorragia digestiva
Hemorragia digestiva aguda es toda pérdida de san-
gre que procede del sistema o tubo digestivo. Puede
ir acompañada de shock hipovolémico, hipotensión
arterial y disminución del hematocrito entre un 6%
y un 8% o necesidad de transfusión de al menos dos
unidades de concentrado de hematíes.
Epidemiología
El número de ingresos hospitalarios como conse-
cuencia de hemorragia digestiva oscila entre 50 y
150 por cada 100.000 habitantes y una tasa de mor-
talidad de entre un 5% y un 20%. Los procesos más
frecuentes en las UCI debidos a hemorragia aguda
son:
◆ Pacientes con patología digestiva previa.
◆ Pacientes con historia previa de hepatopatía. En
el 25% de los casos corresponderá a sangrado por
varices esofágicas.
◆ Pacientes ingresados por otras patologías, que
sangran por el tubo digestivo durante su estan-
cia en UCI. En la lesión aguda de mucosa (LAM)
se han identificado dos factores de riesgo impor-
tantes que son los trastornos de la coagulación y
la ventilación mecánica por tiempo superior a
48 horas. En ellos influyen situaciones como el
shock, quemaduras severas, lesiones craneales y
altos grados de estrés metabólico como los de
pacientes politraumatizados o con gran cirugía.
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 196
TABLA 3
DdE (NANDA), PdC y PdA
PdC*
Riesgo de infección secundario a
procedimientos invasivos, alteración
del peristaltismo, desnutrición,
estrés, déficit inmunológico,
traumatismo, destrucción tisular,
exposición a agentes patógenos,
rotura de vísceras
PdC
Náuseas y vómitos secundarios a
proceso abdominal en curso
PdC
Hipoxemia, deterioro del
intercambio gaseoso y fallo
respiratorio secundarios a tos
ineficaz, incapacidad para eliminar
secreciones, SNG de descarga, dolor
abdominal y/o torácico, ansiedad,
fatiga, aspiración, acumulación de
líquido pulmonar, atelectasia,
neumonía, embolismo gaseoso,
derrame pleural, hipoventilación
PdC
Inestabilidad
hemodinámica/complicaciones
cardiovasculares (alteración del
ECG)
Síndrome de disfunción múltiple de
órganos (FMO)
Hipotensión/fracaso renal/amilasa
y lipasa elevadas/alteración del
volumen de eyección por una
pérdida importante del volumen
sanguíneo (pérdida activa de
líquidos por aspiración
gastrointestinal, vómitos, diaforesis,
acumulación de líquidos en tercer
espacio –abdomen y
retroperitoneo–)/shock
hipovolémico/distributivo/
coagulopatías de consumo (que
podrían evolucionar a CID),
Procesos digestivos
◆ Plan de cuidados del paciente con abdomen agudo
NOC/Indicadores NIC
0703 Estado infeccioso
070307 Fiebre
070308 Dolor/hipersensibilidad
6550 Protección contra las
070309 Síntomas gastrointestinales
infecciones
070311 Malestar general
6540 Control de las infecciones
070313 Trastorno cognitivo
inexplicado
070326 Aumento de leucocitos
2103 Gravedad del síntoma
210301 Intensidad del síntoma
210302 Frecuencia del síntoma
210304 Malestar asociado 1450 Manejo de las náuseas
2380 Manejo de la medicación
2100 Nivel de comodidad
210002 Satisfacción referida por el
control del síntoma
0403 Estado respiratorio: ventilación
040301 Frecuencia respiratoria ERE*
040306 Movilización del esputo fuera
de las vías aéreas
3140 Manejo de las vías aéreas
040309 Ausencia de utilización de
3320 Oxigenoterapia
músculos accesorios
3350 Monitorización respiratoria
040310 Ausencia de ruidos
3390 Apoyo a la ventilación
respiratorios patológicos
040313 Ausencia de disnea de reposo
040316 Ausencia de dificultad
respiratoria
0401 Estado circulatorio
040110 Ausencia de angina
0601 Equilibrio hídrico
060103 Presión venosa central ERE
060107 Entradas y salidas diarias
equilibradas
060116 Hidratación cutánea 1910 Manejo de ácido-base
060118 Electrolitos séricos DLN* 2000 Manejo de electrolitos
0802 Estado de los signos vitales 4140 Reposición de líquidos
080201 Temperatura 4150 Regulación hemodinámica
080203 Frecuencia cardiaca/presión 4170 Manejo de la hipovolemia
arterial 4200 Terapia intravenosa
080204 Frecuencia respiratoria 4060 Cuidados circulatorios
0409 Estado de coagulación 6680 Monitorización de signos
040902 Sangrado vitales
040906 Recuento eritrocitario
040910 Hematocrito
0404 Perfusión tisular: órganos
abdominales
040403 Equilibrio electrolítico y
ácido-base
196
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 197
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
TABLA 3 ◆ Plan de cuidados del paciente con abdomen agudo (continuación)
DdE (NANDA), PdC y PdA
desequilibrios electrolíticos y
metabólicos/fallo en los
mecanismos
reguladores/hemorragia
gastrointestinal/alteraciones
metabólicas/complicaciones
susceptibles de tratamiento
quirúrgico/necrosis
pancreática/sepsis/íleo
paralítico/insuficiencia
hepática/necrosis intraabdominal
PdC
Dolor agudo secundario a
monitorización cruenta, proceso
abdominal en curso, agentes
biológicos y/o físicos
DdE*
Ansiedad r/c amenaza de muerte,
ingreso en UCI, estrés, amenaza de
cambio en el estado de salud
NOC/Indicadores NIC
040413 Ausencia de distensión
abdominal
040114 Ausencia de ascitis
040420 Creatinina plasmática DLN
040421 Pruebas de función hepática
DLN
040422 Enzimas pancreáticas DLN
040423 Resultados serológicos,
hepatitis
2301 Respuesta a la medicación
230101 Efectos terapéuticos esperados
230106 Ausencia de efectos adversos
1306 Dolor: respuesta psicológica
130605 Nivel de angustia por el dolor
130617 Temor al dolor insoportable
1605 Control del dolor
160507 Refiere síntomas al profesional
sanitario
160511 Refiere dolor controlado
2101 Dolor: efectos nocivos
210107 Sensación de control
comprometida
210109 Sentimiento comprometido de
esperanza 1400 Manejo del dolor
2102 Nivel del dolor 2210 Administración de
210201 Dolor referido analgésicos
210203 Frecuencia del dolor
210204 Duración de los episodios
210206 Expresiones faciales de dolor
210207 Posiciones corporales protectoras
210214 Sudoración
210215 Pérdida de apetito
2105 Gravedad del síntoma: síndrome
premenstrual
210501 Hinchazón abdominal
210502 Calambres abdominales
210503 Patrones intestinales anómalos
1402 Control de la ansiedad
140204 Busca información para
reducir la ansiedad
140208 Refiere disminución de la 5230 Aumentar el afrontamiento
duración de los episodios 5820 Disminución de la ansiedad
1300 Aceptación: estado de salud 5380 Potenciación de la seguridad
130003 Calma
130008 Reconocimiento de la
realidad de la situación de salud
197
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 198

Procesos digestivos

TABLA 3 ◆ Plan de cuidados del paciente con abdomen agudo (continuación)

DdE (NANDA), PdC y PdA NOC/Indicadores NIC

DdE
1404 Control del miedo
Temor r/c falta de familiaridad con
140403 Busca información para
el entorno, sensación de riesgo
reducir el miedo
vital, separación del sistema de
140413 Mantiene el control sobre su
soporte en una situación
vida
potencialmente estresante, falta de
140417 Controla la respuesta al miedo
familiaridad con la experiencia

1813 Conocimiento: régimen

DdE
Conocimientos deficientes r/c
factores que contribuyen a la
enfermedad, información sobre
medicamentos, técnicas
diagnósticas/terapéuticas
terapéutico
181304 Descripción de los efectos 5602 Enseñanza: proceso de la
esperados del tratamiento enfermedad
181309 Descripción de los 5618 Enseñanza:
procedimientos prescritos procedimiento/tratamiento
181310 Descripción del proceso de la
enfermedad

PdA*
Alimentación e hidratación
DdE 1004 Estado nutricional
Desequilibrio nutricional por 100402 Ingestión alimentaria y de
1100 Manejo de la nutrición
defecto r/c dolor abdominal, líquidos
hemorragia digestiva, falta de 100406 Determinaciones bioquímicas
interés por los alimentos, ayuno
terapéutico (NPO: non per os)

PdA
Creencias y valores 1702 Creencias sobre la salud: control
DdE percibido
Riesgo de impotencia r/c carga 170202 Implicación requerida en 5310 Infundir esperanza
psicológica por indefensión ante la decisiones sobre la salud 5400 Potenciación de la
enfermedad, entorno de cuidados
1204 Equilibrio emocional autoestima
de salud
120401 Muestra un afecto apropiado 5480 Clarificación de valores
DdE
120402 Muestra un estado de ánimo 7110 Implicación familiar
Desesperanza r/c deterioro del
sereno
estado fisiológico, pérdida de la fe
en los valores trascendentales,
pérdida de la fe en Dios

PdA
Evitar peligros
DdE 1570 Manejo del vómito
1918 Control de la aspiración
Riesgo de aspiración r/c un 3200 Precauciones para evitar la
191802 Evita factores de riesgo
aumento del volumen gástrico aspiración
residual, vómito masivo, SNG,
acumulación de secreciones

198
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 199

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

TABLA 3 ◆ Plan de cuidados del paciente con abdomen agudo (continuación)

DdE (NANDA), PdC y PdA NOC/Indicadores NIC

0501 Eliminación intestinal

050101 Patrón de eliminación ERE
050113 Control de la eliminación de
PdA heces 0430 Control de la evacuación
Eliminación 050115 Ausencia de dolor cólico intestinal
DdE 050116 Ausencia de distensión 0450 Manejo del
Estreñimiento/riesgo de 050117 Ruidos intestinales estreñimiento/impactación
estreñimiento/diarrea/deterioro de 0503 Eliminación urinaria 0590 Manejo de la eliminación
la eliminación urinaria 050301 Patrón de eliminación ERE urinaria
050305 Ausencia de partículas en
orina
050328 Prueba de embarazo

PdA
Dormir y descansar
DdE
Deterioro del patrón del sueño r/c
interrupciones para procedimientos
terapéuticos, controles de 0003 Descanso
laboratorio, náuseas, SNG, 000305 Descansado mentalmente
1850 Fomentar el sueño
dificultad para quedarse dormido, 0004 Sueño
sopor diurno, irritabilidad, entorno 000404 Calidad del sueño
extraño, aumento de estímulos
ambientales, disminución del
confort, dolor, reflejo
gastroesofágico, compañero de
habitación

PdA
Mantener la temperatura corporal
0800 Termorregulación
DdE 3740 Tratamiento de la fiebre
080002 Temperatura corporal DLN
Termorregulación ineficaz r/c 3800 Tratamiento de la hipotermia
080014 Hidratación adecuada
debilidad física, hipoperfusión 3900 Regulación de la temperatura
080015 Comodidad térmica referida
tisular, déficit nutricional, mala
vascularización, inactividad

PdA
Higiene e integridad de la
piel/escoger la ropa/vestirse y
desvestirse 0300 Cuidados personales:
DdE actividades de la vida diaria
030002 Se viste 1710 Mantenimiento de la salud
Déficit de
030003 Uso del inodoro bucal
autocuidados/mantenimiento de la
030006 Higiene 1800 Ayuda en los autocuidados
integridad de la piel/
3500 Manejo de presiones
mantenimiento de la higiene 1101 Integridad tisular: piel y 3590 Vigilancia de la piel
(baño/higiene/uso del WC)/ mucosas
vestido/acicalamiento/riesgo de 110110 Ausencia de lesión tisular
deterioro de la integridad cutánea
r/c debilidad física, limitación de la
movilidad, fatiga,

199
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 200

Procesos digestivos

TABLA 3 ◆ Plan de cuidados del paciente con abdomen agudo (continuación)

DdE (NANDA), PdC yPdA NOC/Indicadores NIC

inactividad, humedad mantenida,

sequedad de piel, déficit nutricional,
mala vascularización, zonas de la
piel sometidas a roce mantenido,
delgadez, higiene defectuosa,
enfermedad crónica

PdA
Moverse y mantener posturas
adecuadas
DdE
Deterioro de la movilidad en la
cama r/c inmovilidad, déficit
nutricional, fatiga, anemia,
enfermedad crónica
0226 Terapia de ejercicios: control
0208 Nivel de movilidad
muscular
020802 Mantenimiento de la posición
0740 Cuidados del paciente
corporal
encamado
020805 Realización de traslado
0840 Cambio de posición

* PdC = problema de colaboración; DdE = diagnóstico de enfermería; PdA = problema de autonomía; ERE = en el rango esperado;
DLN = dentro de límites normales

◆ Pacientes portadores de prótesis aórtica abdomi-
nal.
◆ Hemorragia digestiva baja. La edad influye en su
etiología: los divertículos, la angiodisplasia de
colon, los tumores y la isquemia intestinal se dan
en mayores de 50 años y en jóvenes las enferme-
dades inflamatorias intestinales y el divertículo
de Meckel. La patología anorrectal es común en
ambos grupos de edad.
Clasificación
Se clasifican en hemorragia digestiva alta (HDA) y
hemorragia digestiva baja (HDB) según el origen
del sangrado, bien por encima o por debajo del liga-
mento de Treitz.
Hemorragias digestivas altas
Constituyen el 17% de las estancias hospitalarias,
son más graves que las HDB y su frecuencia con
respecto a éstas es entre un 80% y un 90% del total
de los casos. Se localizan en boca, esófago, estóma-
go, duodeno y se manifiestan por hematemesis o
melenas (Ver Tabla 4). Las causas más frecuentes de
este tipo de hemorragias son:
◆ La úlcera péptica: es la principal causa de hemo-
rragia digestiva, constituye el 50% de los casos. Se
produce como consecuencia de la pérdida de
mucosa gástrica por acción de los ácidos gástri-
cos y de la pepsina. Es más frecuente el sangrado
procedente de la úlcera duodenal que de la úlce-
ra gástrica. Los agentes causantes habituales son
el Helicobacter pylorii y otros externos que dañan
dicha mucosa, como el ácido acetilsalicílico y los
antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), con
un 7,4% frente a un 2,4%.
◆ Síndrome de Mallory-Weiss: supone entre el
0,5% y el 17% de los casos de hemorragia diges-
tiva alta. Tiene lugar como consecuencia de un
desgarro en la mucosa de la unión gastroesofági-
ca asociado a las arcadas producidas por las náu-
seas y suele ocurrir tras la ingestión de alcohol. Es
característica la historia de náuseas y vómitos

200
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 201

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

TABLA 4 ◆ Hemorragias digestivas altas

Estructura anatómica Causas Manifestaciones clínicas

Esofagitis
Esófago
Varices esofágicas

Gastritis
Úlcera péptica
Hematemesis
Estómago Ulcus gástrico
Melena
Úlceras de estrés
Síndrome de Mallory-Weiss

Neoplasias
Duodeno
Fístula aorto-intestinal

que preceden a la hematemesis en un paciente nica, postquirúrgicos, postraumáticos, grandes

alcohólico.
◆ Varices esofágicas: son dilataciones de las venas
esofágicas que aparecen especialmente en el ter-
cio inferior del órgano; es una de las complica-
ciones más graves del síndrome de hipertensión
portal. Pueden aparecer varices gástricas aisladas
como complicación de una trombosis de la vena
esplénica secundaria a pancreatitis o traumatis-
mos.
Las varices esofágicas las padecen el 50% de los
pacientes con cirrosis hepática. Entre el 20% y el
30% de los pacientes que padecen esta afección
tienen riesgo de muerte, el 70% de los pacientes
mueren dentro del año que sigue al primer epi-
sodio y un 50% lo hace dentro de las primeras
seis semanas.
◆ Úlceras de estrés: se cree que su origen es la
isquemia relativa del estómago, que produce un
déficit en el grosor de la mucosa gástrica, lo que
favorece la acción erosiva del ácido clorhídrico
junto con el reflujo del contenido duodenal. Se
caracterizan por la aparición de erosiones en la
superficie de la mucosa gástrica.
quemados, con enfermedades sistémicas graves y
con problemas de coagulación.
Hemorragias digestivas bajas
La HDB es un proceso frecuente, la mayoría de estos
episodios de sangrado no son masivos, ceden de
manera espontánea y no necesitan terapéutica
urgente. A pesar de ello se requiere cirugía de urgen-
cias por HDB aguda en un 10% a 25% de los casos.
La enfermedad diverticular es habitualmente la
causa más usual, aunque las malformaciones arte-
riovenosas son cada vez más frecuentes.
Se localizan en yeyuno, íleon, colon, recto y ano.
Hay que tener en cuenta que del 10% al 15% de
sangrados masivos por el recto son en realidad
HDA y entre un 3% y un 5% tienen su origen en el
intestino delgado. Se manifiestan por melenas, rec-
torragias o hematoquecias.
Las causas más frecuentes de este tipo de hemorra-
gias son (Ver Tabla 5):

En las UCI, las hemorragias por esta causa apare- ◆ Colitis ulcerosa: es una enfermedad inflamatoria
cen en enfermos conectados a ventilación mecá- del colon caracterizada por la aparición de úlceras

201
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 202

Procesos digestivos

TABLA 5 ◆ Hemorragias digestivas bajas

Estructura anatómica Causas Manifestaciones clínicas

Colitis ulcerosa
Enfermedad de Crohn
Yeyuno
Diverticulosis Melenas
Íleon
Angiodisplasia Rectorragias
Colon
Hemorroides Hematoquecias
Recto
Trombosis mesentérica
Pólipos
Neoplasias

en la mucosa, de afección predominantemente dis-
tal, que cursa a brotes y se manifiesta por dolor
abdominal, diarrea con sangre, moco, pus y sínto-
mas sistémicos como artralgias (Ver Imagen 2).
◆ Enfermedad de Crohn: es una afección inflama-
toria que puede afectar a cualquier tramo intesti-
nal. Es frecuente en sujetos jóvenes y provoca un
cuadro diarreico grave de evolución crónica con
tendencia a la fistulización (Ver Imagen 3).
◆ Diverticulosis: enfermedad caracterizada por la
presencia de divertículos múltiples en una por-
ción determinada del tubo digestivo y cuya sinto-
matología depende del tamaño y de la cantidad
de los mismos (Ver Imagen 4).

Imagen 2. Aspecto radiológico de la colitis ulcerosa Imagen 3. Aspecto radiológico de la enfermedad de Crohn

202
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 203
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
Capa muscular
Tenia cólica circular Divertículo
Mucosa
Luz colon
Vasos sanguíneos
Imagen 4. Divertículos en el colon
◆ Angiodisplasia: son malformaciones arteriove-
nosas del tracto gastrointestinal frecuentes en el
colon derecho y el ciego, son causa de hemorra-
gia digestiva recurrente y de anemia por pérdidas
crónicas, sobre todo en el anciano.
◆ Hemorroides: dilataciones varicosas del plexo he-
morroidal, producidas a consecuencia de un incre-
mento en la presión venosa (Ver Imagen 5).
◆ Trombosis mesentérica: es la obstrucción de la
arteria mesentérica, generalmente debida a arte-
rioesclerosis o a disminución por bajo gasto.
◆ Pólipos: tumores benignos, con prolongaciones
digitiformes que se desarrollan en la superficie de
la mucosa intestinal.
◆ Neoplasias.
Manifestaciones de la hemorragia digestiva
Las heces y los vómitos con sangre son las claves
que indican una hemorragia gastrointestinal. Se
puede manifestar de diferentes formas:
◆ Hematemesis: es el vómito de sangre o coágulos
procedentes de la parte alta del tubo digestivo.
203
Hemorroide interna
Fisura
Hemorroide
Hemorroide externa interna prolapsada
Imagen 5. Aspecto de una hemorroide interna y externa
Un vómito de sangre rojo brillante indica que
ésta no ha estado en el estómago el tiempo sufi-
ciente como para oscurecerse por el efecto de los
ácidos gástricos. Cuando la sangre es de color
rojo, además de evidenciar un sangrado agudo,
pone de manifiesto que puede haberse produci-
do en el duodeno o por encima de éste. Cuando
el sangrado es por debajo del duodeno la sangre
raramente refluye al estómago.
◆ Melena: es la emisión por el ano de sangre digeri-
da. Se describen como deposiciones negruzcas, bri-
llantes, alquitranadas, pegajosas y de un olor fétido
característico, que provienen generalmente del
tracto digestivo superior. Este aspecto es debido a
la acción oxidativa del ácido clorhídrico y de las
bacterias intestinales sobre la hemoglobina, que da
lugar a hematina. El sangrado que producen las
melenas debe ser superior a 500 ml y haber per-
manecido más de ocho horas en el tracto digestivo.
◆ Rectorragia: es la emisión de sangre roja por el
esfínter anal, generalmente originada en la parte
baja del tubo digestivo.
◆ Hematoquecia: es la presencia de sangre roja en
las heces, no modificada por la acción de los fer-
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 204
Procesos digestivos
mentos digestivos. Es propia de las HDB, aunque
puede aparecer también en las hemorragias gra-
ves de las zonas altas del tracto digestivo y en
especial cuando la pérdida sanguínea es rápida y
superior a 1.000 ml.
◆ Hemorragia oculta: cantidades microscópicas de
sangre en las heces que pueden indicar proble-
mas gastrointestinales crónicos o intermitentes.
Se detecta mediante la determinación en labora-
torio de la presencia de sangre oculta en heces; su
confirmación induce a realizar otro tipo de prue-
bas diagnósticas.
Fisiopatología
La pérdida de sangre al exterior en el tracto digesti-
vo produce, según su volumen, disminución de la
volemia con descenso de la circulación de retorno al
corazón derecho, reducción de la circulación perifé-
rica, hipoxia y shock. Las repercusiones de las altera-
ciones hemodinámicas son, con diferencia, más gra-
ves e importantes que las consecuencias de la anemia
en sí misma. Por ello, junto a la terapéutica adecua-
da a la causa desencadenante de la hemorragia diges-
tiva, procede la reposición de volumen mediante
perfusión de solución de cristaloides y coloides para
así conseguir un gasto cardiaco estable.
En la hemorragia digestiva es importante conocer la
localización, el aspecto del sangrado, el volumen y
cantidad de pérdida hemática, la repercusión he-
modinámica (hipotensión, taquicardia, oliguria,
sudoración fría, alteraciones en el relleno capilar,
frialdad, palidez de piel y shock hipovolémico) y la
determinación de la hemoglobina y del hematocri-
to. La anemia se define como una disminución de la
hemoglobina por debajo de los límites normales
establecidos (< 13 g/dl varón y < 12 g/dl mujer), sus
valores proporcionan, junto con el hematocrito,
índices determinantes de la severidad de la anemia.
Últimamente los valores de hemoglobina por deba-
jo de 10 g/dl e inferior a entre el 30% y el 35% de
hematocrito son criterios indicativos de transfusión
204
sanguínea. Independientemente de las causas de la
anemia, las consecuencias son similares y están en
función del volumen y de la rapidez de la pérdida
hemática. Así, unas veces debuta como un síndro-
me anémico, y otras, desencadena un shock cardio-
circulatorio agudo y grave.
Clínica
La valoración clínica relacionada con la pérdida de
volemia se puede ver en la Tabla 6.
El proceso fisiológico de adaptación frente a la
situación de anemia en una hemorragia aguda se
produce a tres niveles:
◆ Nivel macrocirculatorio: aumenta el gasto car-
diaco, disminuye la viscosidad sanguínea por la
bajada del hematocrito (si se recupera y se man-
tiene la volemia), aumenta la circulación, dismi-
nuye la resistencia periférica (por la hipoxia) y se
facilita el retorno venoso. Si persiste taquicardia e
hipotensión, es debido a una inadecuada reposi-
ción de volumen o por una deficiente función
ventricular, lo que supondrá un incremento de la
demanda de oxígeno.
◆ Nivel microcirculatorio: la circulación está aumen-
tada por la dilución y reducción de la viscosidad.
Aunque baja el suministro de oxígeno, las ex-
tracciones hística y celular de oxígeno están incre-
mentadas; se produce una redistribución del flujo
sanguíneo (por acción del sistema nervioso autó-
nomo), entre otras, de las vísceras abdominales
hacia los órganos y áreas de mayor demanda. El
aumento de la oxigenación tisular es mayor que el
esperado debido a la elevación del gasto cardiaco.
◆ Nivel celular: el comportamiento celular frente a
la hipoxia es individual; las células poseen pro-
piedades genéticas que les permiten sobrevivir en
situaciones de bajo aporte de oxígeno y son dife-
rentes de unos individuos a otros. Está aún por
determinar la recaída de la concentración de
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 205

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

hemoglobina y el umbral en el que se ve afectado rencia del paciente mayor con medicación antihi-
el suministro de oxígeno a nivel capilar. pertensiva.

Por último ha de admitirse, tras el control efectivo

de la hemorragia digestiva, que no todos los pacien-
tes responden de la misma manera a la administra-
ción de hemoderivados; en general la respuesta es
mejor en personas jóvenes y de menor superficie
corporal. El paciente joven tolera mejor, gracias a
sus mecanismos compensatorios cardiovasculares y
pulmonares, una anemia aguda sin alteraciones
importantes de tipo cardiaco o isquémico, a dife-
Plan de cuidados
En la Tabla 7 se expone un plan de cuidados para
este tipo de pacientes, en ambas situaciones de
hemorragias digestivas (alta y baja), orientado,
como es habitual, a diagnósticos, problemas de
colaboración, resultados (NOC) e intervenciones
(NIC).

TABLA 6 ◆ Valoración clínica relacionada con la volemia

Gravedad Disminución de la volemia Datos clínicos

Leve 10% (500 ml) Asintomática

TAS > 100 mmHg

Pulso < 100 lpm
Moderada 10% a 25% (500 a 1.250 ml)
Ligera vasoconstricción periférica
Tilt-test (-)*

TAS < 100 mmHg

Pulso 100 a 120 lpm
Grave 25% a 35% (1.250 a 1.750 ml) Evidente vasoconstricción periférica
Inquietud, sed, sudoración, oliguria
Tilt-test (+)

TAS < 70 mmHg

Pulso > 120 lpm
Masiva 35% a 50% (1.750 a 2.500 ml)
Intensa vasoconstricción periférica
Shock

* Tilt-test o test de la tabla basculante, utilizado para diagnósticos del síncope vasodepresor. Es positivo si al adoptar el ortostatismo
desde una posición en decúbito aumenta (mayor o igual a 20 pulsaciones) la frecuencia cardiaca o disminuye (mayor o igual a 20 mmHg)
la TAS. Indica una pérdida sanguínea superior a 1.000 ml

TABLA 7 ◆ Plan de cuidados del paciente con hemorragia digestiva

DdE (NANDA), PdC y PdA NOC/Indicadores NIC

2103 Gravedad del síntoma

PdC*
Náuseas y vómitos secundarios a
proceso abdominal en curso
210301 Intensidad del síntoma
210302 Frecuencia del síntoma
210304 Malestar asociado 1450 Manejo de las náuseas
2380 Manejo de la medicación
2100 Nivel de comodidad
210002 Satisfacción referida por el
control del síntoma

205
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 206

Procesos digestivos

TABLA 7 ◆ Plan de cuidados del paciente con hemorragia digestiva (continuación)

DdE (NANDA), PdC y PdA NOC/Indicadores NIC

PdC
Hipoxemia/deterioro del
intercambio gaseoso/fallo
respiratorio secundarios a tos
ineficaz, incapacidad para eliminar
secreciones, secreciones viscosas,
SNG de descarga, sonda de
Sengstaken-Blakemore, dolor
abdominal, ansiedad, fatiga,
síndrome de hipoventilación, estado
comatoso, aspiración, SDRA
0403 Estado respiratorio: ventilación
040306 Movilización del esputo hacia
fuera de las vías aéreas
040310 Ausencia de ruidos
respiratorios patológicos
040316 Ausencia de dificultad
respiratoria
3140 Control de las vías aéreas
3160 Aspiración de las vías aéreas
3390 Apoyo a la ventilación
3350 Control y seguimiento
respiratorio

0400 Efectividad de la bomba cardiaca

PdC
Inestabilidad
hemodinámica/complicaciones
cardiovasculares/gasto cardiaco
disminuido/riesgo de disminución
del volumen de
líquidos/complicaciones
susceptibles de tratamiento
quirúrgico/fatiga secundarios a
hipovolemia, disminución de la
concentración de hemoglobina en
sangre, coagulopatías de consumo
que podrían evolucionar a CID,
pérdida activa de líquidos por
aspiración gastrointestinal, vómitos,
diaforesis, desequilibrio electrolítico
y fallo en los mecanismos
compensatorios, shock
hipovolémico y distributivo,
alteración del volumen de eyección
por una pérdida importante del
volumen sanguíneo
040001 Presión arterial ERE*
040002 Frecuencia cardiaca
040006 Pulsos periféricos fuertes
040014 Ausencia de edema pulmonar
0401 Estado circulatorio
040105 Presión venosa central ERE
040111 Gases sanguíneos ERE
040115 Perfusión tisular periférica
040701 Relleno capilar enérgico
040707 Coloración de piel normal
040710 Temperatura de extremidades
alta
0409 Estado de coagulación
040902 Sangrado 0180 Manejo de energía
040906 Recuento eritrocitario 2440 Mantenimiento de
040908 Concentración de plaquetas dispositivos de acceso venoso
040910 Hematocrito 2080 Manejo de
líquidos/electrolitos
0600 Equilibrio electrolítico y ácido-
4022 Disminución de la
básico
hemorragia gastrointestinal
060003 Frecuencia respiratoria
4030 Administración de productos
060010 pH sérico DLN*
sanguíneos
060013 Bicarbonato sérico DLN
4044 Cuidados cardiacos agudos
0602 Hidratación
060202 Mucosas húmedas
060205 Ausencia de sed anómala
060211 Diuresis DLN
0700 Control de la reacción
transfusional sanguínea
070008 Ausencia de tiritona
070010 Ausencia de erupción
070014 Ausencia de dolor torácico
070015 Ausencia de dolor lumbar
2301 Respuesta a la medicación
230101 Efectos terapéuticos
esperados
230106 Ausencia de efectos adversos

206
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 207

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

TABLA 7 ◆ Plan de cuidados del paciente con hemorragia digestiva (continuación)

DdE (NANDA), PdC y PdA NOC/Indicadores NIC

1813 Conocimiento: régimen

DdE*
Conocimientos deficientes r/c
factores que contribuyen a la
enfermedad, información sobre
medicamentos, técnicas
diagnósticas/terapéuticas
terapéutico
181304 Descripción de los efectos 5602 Enseñanza: proceso de la
esperados del tratamiento enfermedad
181309 Descripción de los 5618 Enseñanza:
procedimientos prescritos procedimiento/tratamiento
181310 Descripción del proceso de la
enfermedad

1402 Control de la ansiedad

DdE
140204 Busca información para 5230 Aumentar el afrontamiento
Ansiedad r/c amenaza de muerte,
reducir la ansiedad 5820 Disminución de la ansiedad
ingreso en UCI, estrés, amenaza de
140208 Refiere disminución de la 5380 Potenciación de la seguridad
cambio en el estado de salud
duración de los episodios

DdE 1404 Control del miedo

Temor r/c falta de familiaridad con
el entorno, sensación de riesgo
vital, separación del sistema de
soporte, falta de familiaridad con la
experiencia
140403 Busca información para
reducir el miedo
140413 Mantiene el control sobre su
vida
140417 Controla la respuesta al miedo

1704 Creencias sobre la salud:

PdA*
Creencias y valores
Riesgo de impotencia secundario al
proceso en curso, entorno de
cuidados de salud, reducción del
control sobre su entorno
DdE
Desesperanza r/c deterioro del
estado fisiológico, pérdida de la fe
en los valores trascendentales,
pérdida de la fe en Dios
amenaza percibida
170401 Amenaza percibida para la
salud
170406 Gravedad percibida de la
enfermedad
5310 Infundir esperanza
1300 Aceptación: estado de salud
5400 Potenciación de la
130003 Calma
autoestima
130008 Reconocimiento de la
7110 Implicación familiar
realidad de la situación de salud
1201 Esperanza
120102 Expresión de confianza
120106 Expresión de optimismo
120107 Expresión de creencia en sí
mismo

PdA 0204 Consecuencias de la inmovilidad:

Moverse y mantener posturas
adecuadas
DdE
Deterioro de la movilidad física
secundario a inmovilidad, déficit
nutricional, fatiga, enfermedad
crónica, anemia
fisiológicas
020401 Úlceras por presión
020421 Capacidad vital disminuida
0205 Consecuencias de la inmovilidad:
psicocognitivas
020506 Interés y motivación
disminuidos
0226 Terapia de ejercicios: control
muscular
0740 Cuidados del paciente
encamado
0840 Cambio de posición

207
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 208
TABLA 7 ◆ Plan de cuidados del paciente con hemorragia digestiva (continuación)
DdE (NANDA), PdC y PdA
PdA
Alimentación e hidratación
DdE
Desequilibrio nutricional por
defecto r/c dolor abdominal, falta
de interés por los alimentos,
incapacidad para digerir y absorber
nutrientes, ayuno terapéutico (NPO:
non per os)
PdA
Higiene e integridad de la
piel/escoger la ropa/vestirse y
desvestirse
DdE
Déficit de
autocuidados/mantenimiento de la
integridad de la piel/
mantenimiento de la higiene:
baño/higiene/uso del WC/
vestido/acicalamiento/ riesgo de
deterioro de la integridad
cutánea/deterioro de la mucosa
oral r/c debilidad, SNG, sonda de
Sengstaken-Blakemore, debilidad
física, hipoperfusión tisular,
limitación de la movilidad,
inactividad, higiene defectuosa,
humedad mantenida, sequedad de
la piel, déficit nutricional,
enfermedad crónica, mala
vascularización, fatiga, delgadez,
zonas de la piel sometidas a roce
mantenido
PdA
Eliminación
DdE
Estreñimiento/riesgo de
estreñimiento/diarrea/melenas/
deterioro de la eliminación urinaria
Procesos digestivos
NOC/Indicadores NIC
1005 Estado nutricional:
determinaciones bioquímicas
100501 Albúmina sérica
100507 Glucemia 1100 Manejo de la nutrición
100512 Nitrógeno ureico urinario 1200 Administración de nutrición
parenteral total
1004 Estado nutricional
100401 Ingestión de nutrientes
100406 Determinaciones bioquímicas
0300 Cuidados personales: actividades 1710 Mantenimiento de la salud
de la vida diaria bucal
030002 Se viste 1874 Cuidados de la sonda
030003 Uso del inodoro gastrointestinal
030006 Higiene 1800 Ayuda al autocuidado
1100 Salud bucal
110010 Humedad de la mucosa oral 3590 Vigilancia de la piel
y lengua 3500 Manejo de presiones
1101 Integridad tisular: piel y 3540 Prevención de úlceras por
mucosas presión
110110 Ausencia de lesión tisular
0501 Eliminación intestinal
050103 Color de las heces
050106 Olor de las heces 0430 Control de la evacuación
050108 Ausencia de sangre en las intestinal
heces 0420 Irrigación intestinal
050113 Control de la eliminación de 0590 Manejo de la eliminación
heces urinaria
0503 Eliminación urinaria
050303 Cantidad de orina ERE
208
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 209

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

TABLA 7 ◆ Plan de cuidados del paciente con hemorragia digestiva (continuación)

DdE (NANDA), PdC y PdA NOC/Indicadores NIC

PdA
Mantener la temperatura corporal
0800 Termorregulación
DdE
080002 Temperatura corporal DLN
Hipotermia r/c debilidad física, 3900 Regulación de la temperatura
080014 Hidratación adecuada
hipoperfusión tisular, déficit
080015 Comodidad térmica referida
nutricional, mala vascularización,
inactividad

PdA
Evitar peligros
DdE 1823 Conocimiento: fomento de la
Mantenimiento inefectivo de la salud 5510 Educación sanitaria
salud 182301 Conductas sanitarias 6610 Identificación de riesgos
1913 Estado de seguridad: lesión física 7110 Fomento de la implicación
PdC 191317 Alteración del nivel de familiar
Deterioro del nivel de conciencia conciencia
DdE 0912 Estado neurológico: conciencia 6440 Manejo del delirio
Confusión aguda r/c la degradación 091202 Orientación cognitiva
de restos hemáticos en tracto
intestinal

DdE
Riesgo de aspiración r/c un
aumento del volumen gástrico 1570 Manejo del vómito
1918 Control de la aspiración
residual, bajo nivel de conciencia, 3200 Prevenciones para evitar la
191802 Evita factores de riesgo
vómito masivo, SNG, sonda de aspiración
Sengstaken-Blakemore,
acumulación de secreciones

PdA
Dormir y descansar
DdE
Deterioro del patrón del sueño r/c
interrupciones para procedimientos
terapéuticos, controles o pruebas de 0003 Descanso
laboratorio, náuseas, SNG, sonda de 000305 Descansado mentalmente 1850 Fomentar el sueño
Sengstaken-Blakemore, dificultad
0004 Sueño 6480 Manejo ambiental
para quedarse dormido, sopor
diurno, atención disminuida, 000404 Calidad de sueño
irritabilidad, entorno extraño,
aumento de estímulos ambientales,
disminución del confort, reflejo
gastroesofágico, compañero de
habitación

* PdC = problema de colaboración; DdE = diagnóstico de enfermería; PdA = problema de autonomía; DLN = dentro de límites normales;
ERE = en el rango esperado

209
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 210
Procesos digestivos
Pancreatitis aguda
Es un proceso inflamatorio agudo y difuso del pán-
creas que cursa con dolor abdominal de rápida apa-
rición. En la mayoría de los casos evoluciona de
forma benigna, aunque en algunas ocasiones se
produce una evolución grave como consecuencia
de la activación intraparenquimatosa de las enzi-
mas digestivas, proteolíticas y lipolíticas, que da
lugar a la necrosis digestiva de tejido pancreático.
Epidemiología
La incidencia de la pancreatitis aguda (PA) es dife-
rente según criterios diagnósticos y geográficos,
aunque en general en los países occidentales, la pre-
valencia oscila entre 0,5 y 1 casos/1.000 habitantes y
año. No se relaciona con la raza ni predomina un
sexo sobre otro, aunque sí existen diferencias en
relación a la causa que origina la pancreatitis; la
litiasis biliar es la causa más frecuente en mujeres y
la etiología alcohólica en varones. Estas dos causas
explican el 80% de los casos, del 20% restante la
mitad de las pancreatitis se deben a hiperlipemias,
infecciones virales, fármacos, hipercalcemia, obs-
trucción ductal y perfusión pancreática deteriorada
y el otro 10% corresponde a causas idiopáticas.
En España la incidencia se sitúa entre 30 y 50 casos
por 100.000 habitantes y año y afecta especialmen-
te a mujeres de mediana edad (50-55 años) con una
proporción del doble con respecto a los varones. El
porcentaje de pancreatitis aguda grave en las UCI
supone un 3% del total de sus ingresos.
En relación con la gravedad del proceso, aproxima-
damente un 80% de los pacientes desarrolla la en-
fermedad de forma leve, mientras que el restante
20% presenta un cuadro grave, de los que fallece
aproximadamente una cuarta parte. Aunque la
mortalidad global de la PA es del 10%, más del 95%
de estos fallecimientos ocurre en las pancreatitis
graves. La tasa de mortalidad ha descendido de for-
210
ma significativa en la última década, debido funda-
mentalmente a la mejoría de la monitorización y a
la terapia intensiva.
Clasificación
La Conferencia de Atlanta, en el año 1992, estable-
ció la siguiente clasificación:
◆ Pancreatitis aguda: proceso inflamatorio del pán-
creas con afectación variable de otros tejidos re-
gionales o de órganos o sistemas alejados.
Tienen inicio rápido acompañado de dolor en
epigastrio y resistencia a la palpación variable
(entre resistencia ligera y fenómeno de rebote). A
menudo se acompaña de vómitos, fiebre, taqui-
cardia, leucocitosis y elevación de enzimas pan-
creáticas en sangre y orina.
◆ Pancreatitis aguda grave: es la PA asociada a fra-
caso orgánico y/o complicaciones locales como
necrosis, absceso o pseudoquiste.
Existe resistencia a la palpación, distensión abdo-
minal y ruidos peristálticos ausentes e hipoacti-
vos. Se puede palpar masa epigástrica. Rara-
mente aparece equimosis en flancos (signo de
Grey Turner) o equimosis periumbilical (signo
de Cullen). Puede aparecer fracaso orgánico con
shock (PAS < 90 mmHg), insuficiencia respirato-
ria (PaO2 < 60 mmHg), insuficiencia renal (crea-
tinina en plasma > 2 mg/dl tras rehidratación) o
hemorragia gastrointestinal (> 500 ml/24 h).
Pueden aparecer complicaciones sistémicas
como la coagulación intravascular diseminada
(plaquetas < 100.000/mm3, fibrinógeno < 1 g/l y
PDF > 80 mg/ml) o alteraciones metabólicas gra-
ves (Ca++ < 7,5 mg/dl).
◆ Pancreatitis aguda leve-moderada: es la pancrea-
titis aguda asociada a mínimo fracaso orgánico y
que cursa sin complicaciones.
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 211
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
◆ Colecciones líquidas agudas: aparecen precozmen-
te en el curso de las pancreatitis agudas graves. Se
localizan en o cerca del páncreas y no tienen pared
ni tejido fibroso. Pueden dar lugar a la formación
de pseudoquistes y abscesos. Se presentan en el
30% al 50% de las pancreatitis agudas graves y más
de la mitad desaparecen espontáneamente.
◆ Necrosis pancreática: áreas localizadas o difusas
del parénquima pancreático no viable, típica-
mente asociado con necrosis de la grasa peripan-
creática.
La heterogeneidad peripancreática representa la
combinación de necrosis, colección líquida y
hemorrágica. La infección de la necrosis requiere
cultivo de las muestras extraídas por punción
percutánea y drenaje quirúrgico, ya que aumenta
la mortalidad significativamente.
◆ Pseudoquiste agudo: es la colección de jugo pan-
creático rodeado de una pared de tejido fibroso o
de granulación, formado como consecuencia de
una pancreatitis aguda o crónica o un traumatis-
mo pancreático.
◆ Absceso pancreático: colección de pus intraabdo-
minal, generalmente cerca del páncreas, con poca
o ninguna necrosis, que aparece como consecuen-
cia de pancreatitis aguda o traumatismo pancreá-
tico.
Sus manifestaciones clínicas son variables, gene-
ralmente como cuadro infeccioso que aparece
tras cuatro o más semanas, después del inicio de
la pancreatitis.
Etiología
◆ Litiasis biliar.
◆ Alcohol.
◆ Barro biliar y microlitiasis.
◆ Disfunción y estenosis del esfínter de Oddi.
◆ Trastornos metabólicos o endocrinos: hipercal-
cemia, hiperlipidemia.
◆ Hiperparatiroidismo primario.
211
◆ Fármacos: azatripina, pentamidina, estrógenos,
furosemida, ácido valproico, sulfamidas y tetraci-
clinas.
◆ Tóxicos: veneno de escorpión, insecticidas.
◆ Infecciones:
- Virus: hepatitis, citomegalovirus, VIH.
- Bacterias: micoplasma, salmonella.
- Parásitos: ascaris.
◆ Tumores, isquemia y traumatismos pancreáticos.
◆ Anomalías estructurales.
◆ Causas genéticas: pancreatitis hereditaria, fibro-
sis quística y autoinmune.
◆ Enfermedad vascular isquémica.
◆ Enfermedad inflamatoria intestinal.
◆ Divertículo duodenal.
◆ Cirugía abdominal.
◆ Úlcera péptica.
◆ Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
(CPRE).
◆ Insuficiencia renal.
◆ Síndrome de Reye.
◆ Vasculitis.
◆ Idiopáticas.
Fisiopatología
La fisiopatología de la PA es compleja, se inicia como
un proceso autodigestivo dentro de la glándula que
resulta de la activación prematura de cimógenos
(precursores de las enzimas digestivas), lo que origi-
na daño y necrosis de la célula acinar, con edema e
inflamación. También contribuyen a ello la agresión
oxidativa, la disrupción de la microcirculación pan-
creática y la liberación de citocina inflamatoria.
Es necesario un mecanismo desencadenante de la
activación enzimática, que suele ser de origen
extrapancreático (litiasis biliar, ingestión de alco-
hol) y que va a provocar la digestión celular dando
lugar a inflamación, edema, trombosis vascular,
hemorragia y necrosis grasa.
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 212
Procesos digestivos
Existen varias teorías de los mecanismos que desen-
cadenan la activación enzimática:
◆ Por litiasis biliar:
- Reflujo de bilis producido por la presencia de
una cálculo en el esfínter de Oddi.
- Continuidad de la secreción enzimática después
de la obstrucción del conducto pancreático.
- Reflujo del jugo duodenal rico en enzimas en el
conducto pancreático.
◆ Por causa alcohólica:
- Toxicidad del alcohol, al actuar éste sobre las
células pancreáticas.
- Aumento de presión por espasmo y obstruc-
ción proteica del esfínter de Oddi.
En un primer momento se produce un daño en la
célula acinar pancreática que da lugar a una activa-
ción prematura del tripsinógeno, que se transforma
en tripsina, responsable de la posterior activación
de proenzimas pancreáticas que provocan diversos
efectos destructivos en cascada. El calicreinógeno se
transforma en calicreína, responsable del edema y
de la inflamación con infiltración de neutrófilos
(Ver Imagen 6).
Factores etiológicos
Activación de tripsinógeno
Fosfolipasa A Calicreína
Necrosis-coagulación Vasodilatación
Imagen 6. Esquema de la aparicición de la pancreatitis
La activación de la quimiotripsina genera edema y
destrucción a nivel vascular. La fase hemorrágica
está provocada por la acción de la elastasa, que
disuelve la elastina de los vasos sanguíneos. El cua-
dro se agrava con la activación de la fosfolipasa A,
responsable, junto con la lipasa, de la destrucción
de la membrana celular y la necrosis grasa.
El páncreas posee una serie de mecanismos natura-
les de protección contra la activación de las enzimas
que segrega, responsables de la digestión glandular.
Este mecanismo de protección consiste en:
◆ Almacenamiento y síntesis de las enzimas en
forma de gránulos de cimógeno.
◆ Sistema inhibidor intracelular de las proteasas.
◆ Transporte de las enzimas digestivas segregadas
en el retículo endoplasmático al aparato de Golgi
y liberación de las mismas en la luz acinar.
Durante las dos primeras semanas los mayores peli-
gros son el shock hipovolémico y la insuficiencia
respiratoria.
La hipovolemia, originada por la pérdida masiva de
líquidos, es la primera causa de muerte en los
pacientes con pancreatitis. Durante la respuesta
inflamatoria el organismo libera quininas (sustan-
Tripsina
Lipasa Elastasa Quimiotripsina
Necrosis grasa Daño vascular Edema
hemorrágico Daño vascular
212
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 213
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
cias que ocasionan vasodilatación y aumento de la
permeabilidad capilar), gran cantidad de plasma y
proteínas plasmáticas que ocupan el espacio inters-
ticial, lo que origina una caída del volumen sanguí-
neo que puede desembocar en shock hipovolémico.
Otros factores como las náuseas, vómitos y hemo-
rragias (causadas por la destrucción de los vasos
sanguíneos por acción de las enzimas pancreáticas)
originan cuadros de deshidratación importantes.
El fracaso renal es una seria complicación de la
hipovolemia. La coagulación intravascular disemi-
nada acompaña algunas veces a la PA y puede con-
tribuir al fracaso renal, así como al fracaso multior-
gánico.
El líquido pancreático puede infiltrarse en el espa-
cio pleural o ser llevado a los pulmones a través del
sistema linfático, lo que ocasiona derrame pleural,
atelectasias, edema e infiltrado pulmonar y, por
consiguiente, desencadena insuficiencia respirato-
ria. El dolor contribuye a estas complicaciones res-
piratorias debido a que el paciente con dolor es rea-
cio a toser y respirar profundamente. Así mismo, la
distensión abdominal ejerce presión sobre el dia-
fragma y puede ocasionar respiración superficial.
Un tercio de los pacientes con PA desarrollarán
lesión aguda pulmonar y síndrome de distrés respi-
ratorio del adulto (SDRA), con una mortalidad del
60% en la primera semana. El desarrollo del daño
pulmonar se cree que está condicionado por la
excesiva citotoxicidad de los neutrófilos.
La PA supone desequilibrios electrolíticos como la
hipocalcemia, hipopotasemia, hipomagnesemia,
hiperglucemia y presencia de cuerpos cetónicos en
orina.
El papel de los neutrófilos y la circulación de los
mismos, la activación de las vías de señales de tra-
ducción y las deficiencias en la producción del sur-
factante pulmonar son claves en las complicaciones
a distancia del páncreas, no sólo en el pulmón, sino
también en el colon, el hígado y los riñones, al pro-
213
vocar trastornos en la microcirculación de estos
órganos.
El principal determinante de la mortalidad es el fra-
caso multiorgánico (FMO), que tiene lugar cuando
se produce un fallo en dos o más sistemas corpora-
les diferentes. Durante la primera semana de la
enfermedad la alta incidencia de FMO se debe al
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. La
incidencia del FMO en la segunda semana de la
pancreatitis se correlaciona en gran medida con las
complicaciones locales, fundamentalmente necro-
sis pancreática (cuanto más extensa es la necrosis,
mayor es la probabilidad de que se infecte). La
necrosis infectada es el mayor condicionante del
FMO y, por tanto, de la mortalidad.
Clínica
◆ Dolor abdominal: se presenta en el 90% de los
casos, de aparición brusca, tipo cólico e intensi-
dad variable, se manifiesta en epigastrio y/o
hipocondrio, normalmente se irradia a espalda y
tórax, los pacientes suelen buscar la posición
genupectoral para mitigarlo, mientras que en
decúbito supino, el dolor aumenta.
◆ Náuseas y vómitos frecuentes, de tipo bilioso.
◆ Íleo paralítico: como consecuencia del acto re-
flejo intestinal al proceso inflamatorio pancreá-
tico.
◆ Fiebre: por encima de 39º C indica la existencia
de un proceso infeccioso o séptico.
◆ Taquicardia.
◆ Hipotensión: debida a la exudación de líquido y
consiguiente hipovolemia (disminución de la
turgencia cutánea, sequedad de las mucosas, oli-
guria, disminución de la PVC y confusión).
◆ Disnea: causada por la presencia de derrame
pleural, atelectasias o desarrollo de SDRA.
◆ Ictericia: aparece cuando el origen de la PA es
biliar, bien por edema de la cabeza del páncreas o
por presencia de cálculos en las vías biliares, que
impiden la eliminación de bilis.
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 214
Procesos digestivos
◆ Equimosis, en las formas graves de la enferme-
dad, y tras varios días de evolución: aunque es
poco frecuente, puede aparecer equimosis a nivel
periumbilical (signo de Cullen) o en los flancos
(signo de Grey Turner) e indican la presencia de
hemoperitoneo.
◆ Compromiso hemodinámico, shock cardiocircula-
torio y FMO, en los casos más graves del proceso.
Datos de laboratorio
◆ Amilasa sérica elevada.
◆ Amilasa urinaria y aclaración de creatinina eleva-
das.
◆ Lipasa sérica elevada.
◆ Hipocalcemia.
◆ Hematocrito. Puede estar elevado por déficit
del volumen plasmático circulante; un descen-
so del hematocrito por encima de 10 puntos en
las primeras 48 horas es secundario a hemorra-
gia digestiva y orienta hacia una necrosis pan-
creática.
◆ Leucocitosis.
◆ Elevación de la urea y creatinina séricas.
◆ Hiperglucemia.
◆ Bilirrubina, transaminasas y fosfatasa alcalina ele-
vadas.
◆ Hiponatremia e hipopotasemia.
◆ Acidosis metabólica.
◆ Hipoxemia.
◆ Elastasa polimorfonuclear (PMN) plasmática ele-
vada, de gran valor para el pronóstico precoz en la
evolución de la PA.
◆ Proteína C reactiva elevada, útil en la evaluación
de la PA a partir de las 72 horas de evolución.
Exploraciones complementarias
◆ Radiografía anterior y lateral del tórax: en ellas se
pueden hallar derrame pleural (normalmente
izquierdo), atelectasias, infiltrado difuso y eleva-
ción del diafragma.
214
◆ Radiografía simple de abdomen: se pueden ob-
servar la presencia del asa centinela, signos de
íleo paralítico, signo de colon cortado, borra-
miento de la línea del psoas izquierdo (que indi-
ca localización retroperitoneal del proceso) y
desplazamiento de órganos vecinos.
◆ ECG: pueden apreciarse alteraciones electrocar-
diográficas de la repolarización que pueden si-
mular isquemia miocárdica.
◆ Ecografía abdominal: permite conocer la existen-
cia de líquido peritoneal libre, obstrucción biliar,
litiasis y aumento del tamaño pancreático.
◆ TAC abdominal: se observan imágenes del au-
mento difuso del páncreas como consecuencia
del edema, alteraciones del interior de la víscera y
aspectos de la necrosis. Esta técnica es útil para
guiar la punción abdominal para extraer líquido
con fines diagnósticos.
Complicaciones
◆ Shock.
◆ Insuficiencia respiratoria, SDRA.
◆ Insuficiencia renal.
◆ Trastornos de la coagulación.
◆ Hiperglucemia.
◆ Hipocalcemia.
◆ Necrosis. Necrosis infectada.
◆ Colecciones peripancreáticas.
◆ Pseudoquiste.
◆ Absceso.
◆ Trombosis esplenoportal.
◆ Hemorragia.
◆ Fístulas.
Criterios de gravedad
Las primeras horas de evolución son claves para el
diagnóstico y el pronóstico y, por tanto, para ins-
taurar las medidas terapéuticas adecuadas con el
fin de evitar graves complicaciones. Con esa fina-
lidad se han descrito diferentes sistemas de pro-
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 215

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

nóstico de gravedad que ayudan a hacer el segui- Plan de cuidados

miento de la enfermedad en sus diferentes fases
(Ver Tablas 8, 9 y 10), en las llamadas escalas de El plan de cuidados al paciente aquejado de pan-
gravedad. creatitis en una UCI se expone en la Tabla 11.

TABLA 8 ◆ Escala de valoración para el pronóstico de la pancreatitis aguda. Criterios de Ranson

Signos detectados al ingreso Signos que aparecen tras las primeras 24 horas

Edad > 55 años Descenso del Hcto > 10%

Leucocitos > 18.000/mm3 Aumento del BUN > 5 mg/dl

Glucemia > 220 mg/dl Calcio sérico < 8 mg/dl

LDH > 400 UI/l Déficit de bases > 5 mEq/l

PO2 arterial < 60 mmHg

SGOT > 250 UI/l
Líquido secuestrado calculado > 4 l

Relación entre los indicadores y la morbilidad/mortalidad

Mortalidad del 0,9% cuando existen de 0 a 2 indicadores

Mortalidad del 15% cuando existen de 3 a 4 indicadores
Mortalidad del 40% cuando existen de 5 a 6 indicadores
Mortalidad del 100% cuando existen 7 o más indicadores

Fuente: Modificada de Ranson, 1982

TABLA 9 ◆ Escala de valoración para el pronóstico de la pancreatitis aguda. Criterios de Glasgow

Tras 48 horas de hospitalización

Edad > 55 años Leucocitos > 15.000/mm3

Glucosa > 180 mg/dl Urea > 45 mg/dl

Calcio < 8 mg/dl PO2 < 60 mmHg

LDH > 600 UI/l Albúmina < 3,3 g/dl

GOT > 200 UI/l GPT > 200 UI/l

TABLA 10 ◆ Valoración morfológica (radiológica) de la pancreatitis aguda según la TAC. Clasificación de Balthazar

GRADO A Morfología pancreática normal

GRADO B Aumento del páncreas normal y difuso, que incluye:

◆ Irregularidades de la glándula
◆ Dilatación del ductus pancreático
◆ Colecciones líquidas pequeñas sin evidencia de enfermedad peripancreática

GRADO C Alteraciones pancreáticas intrínsecas asociadas a cambios inflamatorios en la grasa peripancreática

GRADO D Colección líquida aislada o flemón único bien definido

GRADO E Presencia de múltiples acumulaciones líquidas o gaseosas cerca del páncreas

215
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 216
TABLA 11
DdE (NANDA), PdC y PdA
PdC*
Inestabilidad
hemodinámica/complicaciones
cardiovasculares (alteración del
ECG)/síndrome de disfunción
múltiple de órganos
(FMO)/hipotensión/fracaso
renal/amilasa y lipasa
elevadas/hiperlipoproteinemia/
alteración del volumen de eyección
por una pérdida importante del
volumen sanguíneo (pérdida activa
de líquidos por aspiración
gastrointestinal, vómitos, diaforesis,
acumulación de líquidos en tercer
espacio (abdomen y
retroperitoneo)/shock
hipovolémico/distributivo/
coagulopatías de consumo (que
podrían evolucionar a
CID)/desequilibrios electrolíticos y
metabólicos/fallo en los
mecanismos
reguladores/hemorragia
gastrointestinal/alteraciones
metabólicas (hipocalcemia,
hipomagnesemia,
hiperglucemia)/complicaciones
susceptibles de tratamiento
quirúrgico/necrosis
pancreática/sepsis/trombosis
esplenoportal/íleo paralítico
(secundario a catabolismo e
incremento de perdidas hídricas
relacionadas con tercer espacio
intestinal)/insuficiencia hepática
PdC
Hipoxemia/deterioro del
intercambio gaseoso/fallo
respiratorio secundarios a tos
ineficaz, incapacidad para eliminar
secreciones, secreciones viscosas,
SNG de descarga, dolor abdominal
y/o torácico, ansiedad, disnea,
síndrome de hipoventilación, estado
Procesos digestivos
◆ Plan de cuidados del paciente con pancreatitis
NOC/Indicadores NIC
0404 Perfusión tisular: órganos
abdominales
040405 Ruidos intestinales
040413 Ausencia de distensión
abdominal
040421 Pruebas de función hepática
DLN*
040422 Enzimas pancreáticas DLN
0409 Estado de coagulación
040906 Recuento eritrocitario 2120 Manejo de la hiperglucemia
040910 Hematocrito 2130 Manejo de la hipoglucemia
040911 Equimosis periumbilical 2440 Mantenimiento de
0600 Equilibrio electrolítico y ácido- dispositivos de acceso venoso
básico 2080 Manejo de
060010 pH sérico DLN líquidos/electrolitos
060013 Bicarbonato sérico DLN 4030 Administración de productos
0601 Equilibrio hídrico sanguíneos
060103 Presión venosa central ERE* 4044 Cuidados cardiacos: agudos
060107 Entradas y salidas diarias 4180 Manejo de la hipovolemia
equilibradas 4200 Terapia intravenosa
060118 Electrolitos séricos DLN 4258 Actuación ante el shock:
060121 Proteína C reactiva volumen
2300 Administración de
0602 Hidratación medicación
060202 Mucosas húmedas 4060 Cuidados circulatorios
060205 Ausencia de sed anómala 4110 Precauciones en el
060211 Diuresis DLN embolismo
0802 Estado de los signos vitales 4150 Regulación hemodinámica
080201 Temperatura 6680 Monitorización de signos
080203 Frecuencia cardiaca/presión vitales
arterial
080204 Frecuencia respiratoria
2300 Control de glucosa sanguínea
230002 Episodios hiperglucemicos
230003 Episodios hipoglucemicos
2301 Respuesta a la medicación
230101 Efectos terapéuticos
esperados
230106 Ausencia de efectos adversos
3140 Control de las vías aéreas
0402 Estado respiratorio: intercambio
3160 Aspiración de las vías aéreas
gaseoso
3320 Oxigenoterapia
040203 Ausencia de disnea de reposo
3350 Control y seguimiento
040210 pH arterial DLN
respiratorio
040211 Saturación de O2 DLN
3390 Apoyo a la ventilación
216
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 217
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
TABLA 11 ◆ Plan de cuidados del paciente con pancreatitis (continuación)
DdE (NANDA), PdC y PdA
comatoso, aspiración, alteraciones
de la membrana alveolar-capilar por
acumulación de líquido pulmonar,
atelectasia, neumonía, SDRA,
edema pulmonar, derrame pleural,
neutrofilia, hipersecreción de
fosfolipasa (destruye el surfactante)
PdC
Náuseas y vómitos secundarios a
distensión abdominal, toxinas,
proceso pancreático
PdC
Dolor agudo secundario a
monitorización cruenta, agentes
biológicos y/o físicos, proceso
inflamatorio, lesiones tisulares,
necrosis pancreática, agentes
biológicos y/o físicos
PdC
Riesgo de infección secundario a
procedimientos invasivos,
disminución de la hemoglobina,
desnutrición, inmovilidad
prolongada, estrés, higiene
inadecuada, déficit inmunológico,
destrucción tisular y necrosis
secundaria a liberación de enzimas
pancreáticas
PdA*
Evitar peligros
DdE*
Riesgo de aspiración r/c un
aumento del volumen gástrico
residual, vómito masivo, SNG
DdE
Confusión aguda
DdE
Ansiedad r/c amenaza de muerte,
ingreso en UCI, estrés, cambio en el
NOC/Indicadores NIC
2103 Gravedad del síntoma
210301 Intensidad del síntoma
210302 Frecuencia del síntoma
210304 Malestar asociado 1450 Manejo de la náusea
210311 Estado de ánimo alterado 2380 Manejo de la medicación
2100 Nivel de comodidad
210002 Satisfacción referida por el
control del síntoma
2102 Nivel del dolor
210201 Dolor referido
210206 Expresiones faciales de dolor 1400 Manejo del dolor
1605 Control del dolor 2210 Administración de
160507 Refiere síntomas al analgésicos
profesional sanitario
160511 Refiere dolor controlado
0703 Estado infeccioso
070307 Fiebre
070308 Dolor/hipersensibilidad
6540 Control de infecciones
070309 Síntomas gastrointestinales
6550 Protección contra las
070311 Malestar general
infecciones
070313 Trastorno cognitivo
inexplicado
070326 Aumento de leucocitos
1918 Control de la aspiración
191802 Evita factores de riesgo 1570 Manejo del vómito
3200 Precauciones para evitar la
0900 Capacidad cognitiva aspiración
090005 Está orientado 6440 Manejo del delirio
090009 Procesa la información
1402 Control de la ansiedad 5230 Aumentar el afrontamiento
140204 Busca información para 5820 Disminución de la ansiedad
reducir la ansiedad 5380 Potenciación de la seguridad
217
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 218
TABLA 11 ◆ Plan de cuidados del paciente con pancreatitis (continuación)
DdE (NANDA), PdC y PdA
estado de salud, medidas
terapéuticas, conflicto de valores
DdE
Temor r/c falta de familiaridad con
el entorno, sensación de riesgo
vital, invalidez, separación del
sistema de soporte en una situación
potencialmente estresante,
pronóstico, falta de familiaridad con
la experiencia, sensación de riesgo
vital
PdA
Eliminación
Estreñimiento/riesgo de
estreñimiento
Diarrea/incontinencia
fecal/deterioro de la eliminación
urinaria/oliguria
PdA
Mantener la temperatura corporal
PdC
Hipertermia/termorregulación
ineficaz secundaria a proceso
inflamatorio pancreático, aumento
de la tasa metabólica, infección,
debilidad física, hipoperfusión
tisular, déficit nutricional, mala
vascularización, inactividad,
infección
PdA
Creencias y valores
DdE
Riesgo de baja autoestima
situacional/riesgo de impotencia
r/c el proceso de enfermedad,
entorno de cuidados de salud,
reducción del control sobre su
entorno, enfermedad, abuso de
alcohol
Procesos digestivos
NOC/Indicadores NIC
140208 Refiere disminución de la
duración de los episodios
140209 Referiere incremento de la
duración del tiempo entre episodios
1404 Control del miedo
140413 Mantiene el control sobre su
vida
0501 Eliminación intestinal
050101 Patrón de eliminación ERE
050115 Ausencia de dolor cólico
050116 Ausencia de distensión
050117 Ruidos intestinales 0430 Control de la evacuación
0503 Eliminación urinaria intestinal
050301 Patrón de eliminación ERE 0590 Manejo de la eliminación
050319 Glucosuria DLN urinaria
050321 Cetonuria DLN
050324 Electrolitos urinarios DLN
050328 Amilasa/creatinina urinaria
DLN
0800 Termorregulación 3740 Tratamiento de la fiebre
080002 Temperatura corporal DLN 3900 Regulación de la temperatura
080014 Hidratación adecuada 6650 Vigilancia periódica de los
080015 Comodidad térmica referida signos vitales
1704 Creencias sobre la salud:
amenaza percibida
170401 Amenaza percibida para la
salud 5310 Infundir esperanza
170406 Gravedad percibida de la 5400 Potenciación de la
enfermedad autoestima
5480 Clarificación de valores
1205 Autoestima 7110 Implicación familiar
120501 Verbalización de
autoaceptación
120507 Comunicación abierta
218
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 219

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

TABLA 11 ◆ Plan de cuidados del paciente con pancreatitis (continuación)

DdE (NANDA), PdC y PdA NOC/Indicadores NIC

DdE
1201 Esperanza
Desesperanza r/c deterioro del
120102 Expresión de confianza
estado fisiológico, pérdida de la fe
120107 Expresión de creencia en sí
en los valores trascendentales,
mismo
pérdida de la fe en Dios

PdA
Alimentación e hidratación
DdE
Desequilibrio nutricional por
defecto r/c dolor abdominal, falta
de interés por los alimentos,
incapacidad para digerir y absorber
nutrientes, elevado catabolismo,
íleo paralítico, aporte inferior a los
requerimientos corporales,
disfunción digestiva, náuseas,
pérdida de enzimas digestivas,
incremento de las necesidades
metabólicas, ayuno terapéutico
(NPO: non per os)
1005 Estado nutricional:
determinaciones bioquímicas
100501 Albúmina sérica
100507 Glucemia 1100 Manejo de la nutrición
100512 Nitrógeno ureico urinario 1200 Administración de nutrición
1008 Estado nutricional: ingestión parenteral total
alimentaria y de líquidos
100804 Ingestión hídrica
100805 Aporte de nutrientes con NPT

PdA
Higiene e integridad de la
piel/escoger la ropa/vestirse y
desvestirse
DdE
Déficit de
autocuidados/mantenimiento de la
integridad de la piel/mantenimiento
de la higiene (baño/higiene/uso del 0300 Cuidados personales: actividades
WC)/vestido/acicalamiento/riesgo de la vida diaria 1710 Mantenimiento de la salud
de deterioro de la integridad 030002 Se viste bucal
cutánea/deterioro de la mucosa oral 030003 Uso del inodoro 1874 Cuidados de la sonda
y nasal r/c debilidad, fijación de 030006 Higiene gastrointestinal
mordedores y SNG, humedad, 1800 Ayuda al autocuidado
1101 Integridad tisular: piel y mucosas
alteración del estado metabólico y de 3590 Vigilancia de la piel
110110 Ausencia de lesión tisular
los líquidos, déficit nutricional, dieta 3500 Manejo de presiones
absoluta, respiración bucal, 1100 Salud bucal 3540 Prevención de úlceras por
deshidratación e higiene bucal 110010 Humedad de la mucosa oral y presión
ineficaz secundaria a debilidad física, de la lengua
hipoperfusión tisular, limitación de la
movilidad, inactividad, higiene
defectuosa, humedad mantenida,
sequedad de la piel, déficit
nutricional, enfermedad crónica,
fatiga, delgadez, mala
vascularización, zonas de la piel
sometidas a roce mantenido,

219
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 220

Procesos digestivos

TABLA 11 ◆ Plan de cuidados del paciente con pancreatitis (continuación)

DdE (NANDA), PdC y PdA NOC/Indicadores NIC

hipertermia, cansancio, deterioro

músculo-esquelético, dolor, deterioro
cognitivo

0208 Nivel de movilidad

PdA
Moverse y mantener posturas
adecuadas
PdA
Deterioro de la movilidad en la
cama/riesgo de síndrome de
desuso r/c inmovilidad, déficit
nutricional, fatiga, enfermedad
crónica, anemia, debilidad por
proceso, reposo en cama
020802 Mantenimiento de la posición
corporal
020805 Realización de traslado
0204 Consecuencia de la inmovilidad: 0226 Terapia de ejercicios: control
fisiológicas muscular
020414 Alteración del movimiento 0740 Cuidados al paciente
articular encamado
020421 Capacidad vital disminuida 0840 Cambio de posición
0205 Consecuencia de la inmovilidad:
psicocognitiva
020506 Interés y motivación
disminuidos

PdA
Dormir y descansar
DdE
Deterioro del patrón de sueño r/c 0003 Descanso
dificultad para quedarse dormido, 000305 Descansado mentalmente
sopor diurno, atención disminuida, 000303 Aspecto descansado
irritabilidad, entorno extraño, aumento 0004 Sueño 1850 Fomentar el sueño
de estímulos ambientales, 000404 Calidad de sueño
disminución del confort, dolor, 130414 Refiere ausencia de trastorno
compañero de habitación, reflejo del sueño
gastroesofágico, interrupciones para
procedimientos terapéuticos, controles
de laboratorio, náuseas, SNG

* PdC = problema de colaboración; DdE = diagnóstico de enfermería; PdA = problema de autonomía; DLN = dentro de límites normales;
ERE = en el rango esperado

Fallo hepático fulminante como consecuencia de la necrosis celular y la clau-

Se define el fallo hepático fulminante (FHF) como
el síndrome clínico agudo, de pocas semanas de
evolución y sin evidencias de enfermedad hepática
previa, en el curso del cual aparecen signos clínicos
de encefalopatía hepática asociados a un notable
descenso de la tasa de protrombina (< 40%). Este
síndrome es el resultado de la alteración de las fun-
ciones metabólica y detoxificadora del hígado,
dicación de las funciones del hepatocito.
Epidemiología
La incidencia de esta enfermedad en España no está
bien definida, aunque se estima en un caso por
millón de población y año. La mortalidad está direc-
tamente relacionada con el grado de encefalopatía,

220
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 221
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
por lo que tiene un alto grado de variabilidad que
oscila entre el 30% y el 90% de los casos. Se conside-
ra que entre el 20% y el 25% de las personas que
padecen esta enfermedad se recupera, siendo alrede-
dor del 50% en los enfermos que han sufrido una
intoxicación por paracetamol.
Sólo la aplicación del trasplante ortotópico de híga-
do ha logrado un aumento significativo en la super-
vivencia de estos enfermos, que ha alcanzado entre
el 50% y el 75% según los distintos grupos etiológi-
cos.
Clasificación
Bernuau y Benhamou (1993) introducen los térmi-
nos:
◆ Insuficiencia hepática fulminante: la aparición
de la encefalopatía se produce en las dos semanas
siguientes a la aparición de la ictericia.
◆ Insuficiencia hepática subfulminante: cuando la
aparición de la encefalopatía se produce después
de la segunda y antes de la duodécima semana de
la aparición de la ictericia.
O´Grady et al (1993) proponen otra clasificación:
◆ Fallo hepático hiperagudo: el intervalo de apari-
ción de la ictericia y la posterior encefalopatía
está comprendido entre 0 y 7 días.
◆ Fallo hepático agudo: la encefalopatía aparece
entre los 8 y los 28 días del comienzo de la ictericia.
◆ Fallo hepático subagudo: la aparición de la
encefalopatía es más tardía, entre los 29 y los 72
días.
Etiología
Las causas que dan lugar a esta enfermedad son
muy diversas (Ver Tabla 12), pero las más frecuen-
tes son las producidas por causas víricas seguidas de
las medicamentosas y tóxicas.
221
Hepatitis víricas
En España, las hepatitis virales son las responsables
de más del 75% de los casos de FHF: el virus A lo es
de forma muy infrecuente y los virus B, D y noA-
noB lo son en proporciones variables. Ni el virus de
la hepatitis C ni el de la hepatitis G parecen ser res-
ponsables de la gran mayoría de los casos de FHF
atribuidos a virus noA-noB antes del conocimiento
de la existencia de los agentes. De hecho, en más de
una tercera parte de los pacientes con FHF de etio-
logía presumiblemente viral no se detectan marca-
dores de infección por los virus conocidos en la
actualidad. Algunos autores prefieren denominar
estos casos como de origen desconocido.
En las zonas poco desarrolladas se da más por el
virus de la hepatitis E, ya que es de transmisión
entérica. La infecciones por el virus E evolucionan a
la forma fulminante principalmente en mujeres
embarazadas y, sobre todo, en el tercer trimestre de
embarazo.
Medicamentos y tóxicos
El principal medicamento causante del FHF es el
paracetamol, una dosis única de 12 gramos puede
provocar un fallo hepático irreversible. Se da prin-
cipalmente en Europa, siendo el Reino Unido el
país con más incidencia.
En su conjunto, y si se exceptúa el paracetamol, los
fármacos son responsables de entre el 10% y el 15%
de las hepatitis fulminantes. Entre los medica-
mentos tóxicos que pueden desarrollar el FHF se
encuentran los antidepresivos, anticonvulsivantes,
AINEs, inhibidores de la monoaminoxidasa, algu-
nos anestésicos y tuberculostáticos.
Tóxicos como setas del grupo Amanita son las res-
ponsables del fallo hepático; se considera que la
ingestión de 50 gramos de setas desarrolla el fallo de
las funciones del hígado con la posterior necrosis
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 222

Procesos digestivos

TABLA 12 ◆ Etiología del fallo epático fulminante

◆ Virus de la Hepatitis A, B, C, D, E, noA-noB
◆ Virus no hepatotropos: herpes simple, citomegalovirus, Epstein-Barr,
Virus
paramixovirus
◆ Virus Varicela Zóster

◆ Envenenamiento por hongos: Amanita Phalloides, A. Verna, A. Venosa; Galerina

Autumnasis, G. Marginata y G. Venedata; Gyromitra
Tóxicos ◆ Industriales: tetracloruro de carbono, disolventes clorados, compuestos
fosforados
◆ Toxinas de origen vegetal: aflatoxinas

◆ Paracetamol
◆ Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
◆ Inhibidores de la monoaminooxidas (MAO)
◆ Halothane y otros anestésicos halogenados
◆ Tetraciclinas
Fármacos
◆ Sulfonamidas
◆ Fenitoína
◆ Isoniacidas
◆ Antitiroideos
◆ Otros: hidantoínas, α-metildopa, ketoconazol
◆ Hepatitis isquémica: shock, insuficiencia cardiaca
Vascular ◆ Ligadura de la arteria hepática (cuando existe trombosis portal)
◆ Enfermedad o síndrome de Budd-Chiari

◆ Enfermedad de Wilson
◆ Degeneración aguda grasa de la embarazada
Causas metabólicas
◆ Síndrome de Reye
◆ Galactosemia
◆ Infecciones bacterianas sistémicas
◆ Derivación yeyuno-ileal
Miscelánea ◆ Carcinoma masivo hepático, infiltración tumoral masiva (tumores sólidos,
linfomas)
◆ Hepatitis autoinmune

del mismo. Los datos cínicos iniciales de hepatitis
comienzan entre el segundo y cuarto día, y la ence-
falopatía suele tener su inicio entre el cuarto y octa-
vo día.
Fisiopatología
hígado desempeña un papel determinante. Ello se
traduce en déficit en la síntesis proteica (de la que la
hipoprotombinemia constituye un ejemplo y un
criterio diagnóstico), alteración en el metabolismo
de los hidratos de carbono, cambios en la degrada-
ción de sustancias endógenas e incapacidad del
hígado para metabolizar fármacos.

El brusco e importante deterioro de la función Los mecanismos fisiopatológicos pueden variar en

hepatocelular que se produce en el FHF supone una función del factor etiológico responsable de los
profunda alteración de las vías metabólicas de sín- mismos, aunque la vía final común en casi todos los
tesis, transformación y eliminación en las que el casos parece depender de la existencia de una des-

222
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 223

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

trucción hepatocelular masiva, responsable del ini-
cio de la secuencia de hechos que da lugar a las
manifestaciones clínicas del FHF. La vía inicial por
la que tiene lugar la lesión definitiva de los hepato-
citos depende de algunos de los siguientes mecanis-
mos:
◆ Lesión hepatocelular mediada inmunológicamen-
te: mecanismo de lesión propuesto en el FHF que
tiene lugar en la lesión por el virus de la hepatitis B.
◆ Lesión hepatocelular mediada por toxicidad di-
recta: mecanismo atribuible al envenenamiento
por setas o sobredosis de paracetamol.
◆ Lesión hepatocelular isquémica: mecanismo que
acontece en el síndrome de Budd-Chiari o en la
isquemia hepática.
Clínica
Las manifestaciones son:
◆ Encefalopatía hepática: es un complejo síndrome
neuropsiquiátrico caracterizado por trastornos
del estado mental y de la función neuromuscular.
Se produce como consecuencia de un fallo im-
portante en la función hepática. Este deterioro de
la función hepática impide que se produzca ade-
cuadamente la depuración de sustancias neuro-
tóxicas, generalmente de procedencia intestinal,
y/o la elaboración de aquellos elementos de sín-
tesis hepática que son imprescindibles para el
adecuado control del medio interno.
Se clasifica en cuatro grados dependiendo de la
afectación neurológica. Hasta un grado II la evo-
lución de la enfermedad puede ser favorable,
siendo de mal pronóstico cuadros evolutivos en
grados II y III (Ver Tabla 13).
◆ Ictericia: suele aparecer con anterioridad a la
encefalopatía y se produce si tiene lugar una
hiperbilirrubinemia directa.
◆ Edema cerebral: se produce principalmente en
pacientes con encefalopatía grado III o IV, por lo
que es la principal causa de muerte por enclava-
miento amigdalar secundaria a hipertensión in-
tracraneal, cuyo mecanismo fisiopatológico es des-
conocido.
◆ Coagulopatía y sangrado espontáneo: tienen lu-
gar como consecuencia de la alteración de los
factores de la coagulación de síntesis hepática, en
los que se produce un alargamiento en los tiem-
pos de protrombina, cefalina y trombina, con
excepción del factor VIII, cuya síntesis se origina
fuera del hígado.
Puede existir además una coagulación intravas-
cular diseminada (CID) asociada. Se manifiesta
fundamentalmente por hemorragia digestiva
alta, aunque pueden aparecer hemorragias a
diversos niveles.
◆ Metabólicas, hidroelectrolíticas y del equilibrio
ácido-base: la hipoglucemia es muy frecuente,
debido a la depleción de glucógeno hepático y a
una neoglucogénesis reducida. Se produce un

TABLA 13 ◆ Grados de la encefalopatía hepática

Incoordinación motora leve, alteración del ritmo del sueño, bradipsiquia, cambio de
I
carácter

II Desorientación temporo-espacial, pérdida de memoria, letargia, flapping tremor

Agitación y estupor con respuestas a estímulos verbales, conducta agresiva e incon-

III
trolable, flapping intenso, rigidez muscular e hiperreflexia, trastorno del lenguaje

IV Coma de profundidad variable, convulsiones y postura de descerebración

223
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 224

Procesos digestivos

desequilibrio metabólico grave que conlleva a la las infecciones constituyen una importante causa
acumulación de diversas sustancias en la circula- de muerte en los pacientes con FHF.
ción sistémica y en el sistema nervioso central. Es
habitual la alcalosis respiratoria, a excepción de
Datos de laboratorio
los casos debidos a sobredosis de paracetamol, en
los que la acidosis metabólica constituye un fac-
◆ Hipoprotombinemia.
tor pronóstico. La hipofosforemia es habitual. La
◆ Aumento de amminotransferasa aspártica y de
elevación del lactato sérico indica la intensidad
aminotransferasa de alanina.
del déficit de perfusión tisular. Los casos de FHF
◆ Fosfatasa alcalina y GGT.
subfulminante pueden cursar con ascitis, insufi-
◆ Aumento de la bilirrubina sérica.
ciencia renal y, consiguientemente, aparece hipo-
◆ Ascenso de la amilasa sérica.
natremia dilucional.
◆ Hipoglucemia.
◆ Respiratorias: más de la mitad de los pacientes
◆ Hiponatremia, hipofosfatemia e hipopotasemia.
con FHF presentan en su evolución alteraciones
◆ Aumento de creatinina.
respiratorias. Además de la elevada incidencia de
◆ Incremento del lactato sérico.
infecciones respiratorias, es frecuente la existen-
◆ Aumento del amoniaco sérico.
cia de edema pulmonar (en más del 30% de
◆ Resultados serológicos positivos para hepatitis.
pacientes se ha descrito la presencia del SDRA).
◆ Leucocitosis.
◆ Renales: su presencia constituye un signo de mal
◆ Disminución de la hemoglobina y del hematocri-
pronóstico. Suele darse en el 50% de los casos de
to.
FHF y determina en muchos casos la gravedad de
◆ Cultivos positivos de líquidos corporales.
la enfermedad. Los trastornos hemodinámicos, así
◆ Detección de toxicología positiva en orina.
como el uso de fármacos nefrotóxicos, pueden lle-
gar a desencadenar una necrosis tubular aguda.
◆ Cardiovasculares: la mayoría de los pacientes Exploraciones complementarias
muestran un estado circulatorio hiperdinámico,
con gasto cardiaco elevado y resistencias periféri- ◆ Radiografía de tórax: evidencia un infiltrado
cas muy bajas. A pesar de un aporte de oxígeno bilateral con neumonitis por aspiración.
elevado, existe una baja extracción tisular y un ◆ ECG: taquicardia, arritmias.
bajo consumo de oxígeno. Esta hipoxia tisular ◆ TAC craneal: permite descartar la presencia de
conduce a la aparición de fallo multiorgánico. lesiones hemorrágicas (no valora adecuadamen-
◆ Sepsis: estos pacientes tienen un mayor riesgo de te la hipertensión intracraneal).
infecciones generalizadas por bacterias y hongos. ◆ Medición invasiva de la presión intracraneal
Este riesgo se incrementa además por la perma- (PIC): permite la detección precoz de hiperten-
nencia del paciente en UCI, donde es sometido a sión intracraneal. Esta monitorización es de
múltiples técnicas invasivas, así como el riesgo de gran valor para la indicación del trasplante
broncoaspiración existente en los grados más hepático.
avanzados de encefalopatía. Las infecciones por
estafilococos son frecuentes, al igual que las in- Complicaciones
fecciones fúngicas. Datos tan inespecíficos como
un empeoramiento de la encefalopatía, una dis- ◆ Edema cerebral.
creta leucocitosis sin fiebre o la aparición de insu- ◆ Insuficiencia renal.
ficiencia renal sugieren que en el paciente se ◆ Infecciones bacterianas.
puede estar iniciando una sepsis. En su conjunto, ◆ Diátesis hemorrágica.

224
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 225
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
◆ Trastornos respiratorios (hiperventilación central,
hipoxemia).
◆ Hipoglucemia.
◆ Hipertensión portal.
◆ Trastornos hemodinámicos.
◆ Otras: pancreatitis, anemia aplástica.
Plan de cuidados
El plan de cuidados adaptado a un paciente en fra-
caso hepático fulminante se recoge en la Tabla 14.
TABLA 14 ◆ Plan de cuidados del paciente con fallo hepático fulminante
DdE (NANDA), PdC y PdA
PdC*
Riesgo de infección secundario a
técnicas invasivas, disminución de la
hemoglobina, desnutrición,
inmovilidad prolongada, estrés,
déficit inmunológico, destrucción
tisular, exposición a agentes
patógenos, broncoespasmo por
encefalopatía
PdC
Hipoxemia/deterioro del
intercambio gaseoso/fallo
respiratorio secundarios a tos
ineficaz, incapacidad para eliminar
secreciones, secreciones viscosas,
SNG de descarga, ansiedad, fatiga,
estado comatoso, aspiración,
acumulación de líquido pulmonar,
neumonía, SDRA, derrame pleural,
hipoventilación
PdC
Insuficiencia
hepática/encefalopatía
hepática/ascitis/hipertensión
intracraneal/edema
cerebral/insuficiencia
renal/necrosis tubular
aguda/hipoglucemias/diátesis
hemorrágicas/trastornos
respiratorios/edema
pulmonar/SDRA/hipertensión
Postoperatorio en cirugía digestiva
El postoperatorio de la cirugía digestiva abarca un
gran número de situaciones diferentes, derivadas de
múltiples patologías de base y con diferentes tipos
de actuación quirúrgica, pero que se caracterizan
por una serie de problemas comunes. El manejo de
este tipo de pacientes exige conocer las característi-
cas del íleo, el tratamiento de los trastornos electro-
líticos, el manejo de drenajes y colostomías, el
soporte nutricional y el control de las distintas
NOC/Indicadores NIC
0703 Estado infeccioso
070309 Síntomas gastrointestinales
070311 Malestar general 6540 Control de las infecciones
070313 Trastorno cognitivo 6550 Protección contra las
inexplicado infecciones
070326 Aumento de leucocitos
070328 Con o sin fiebre
0402 Estado respiratorio: intercambio
3140 Control de las vías aéreas
gaseoso
3390 Ayuda a la ventilación
040203 Ausencia de disnea de reposo
3350 Monitorización respiratoria
040211 Saturación de O2 DLN*
0406 Perfusión tisular: cerebral 0180 Manejo de energía
040601 Función neurológica 1910 Manejo de ácido-base
040602 Presión intracraneal DLN 2440 Mantenimiento de
dispositivos de acceso venoso
0601 Equilibrio hídrico 2080 Manejo de
060103 Presión venosa central ERE* líquidos/electrolitos
060107 Entradas y salidas diarias 4044 Cuidados cardiacos: agudos
equilibradas 4180 Manejo de la hipovolemia
060118 Electrolitos séricos DLN 4200 Terapia intravenosa
225
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 226
TABLA 14 ◆ Plan de cuidados del paciente con fallo hepático fulminante (continuación)
DdE (NANDA), PdC y PdA
portal/trastornos
hemodinámicos/pancreatitis/
anemia aplástica/
hemorragias/gasto cardiaco
elevado/fallo multiorgánico
DdE*
Conocimientos deficientes r/c
factores que contribuyen a la
enfermedad, información sobre
medicamentos, técnicas
diagnósticas /terapéuticas
PdA*
Alimentación e hidratación
DdE
Desequilibrio nutricional por
defecto r/c dolor abdominal,
hemorragia digestiva, falta de
interés por los alimentos, ayuno
terapéutico (NPO: non per os)
PdA
Creencias y valores
Procesos digestivos
NOC/Indicadores NIC
0802 Estado de los signos vitales
080201 Temperatura
080203 Frecuencia cardiaca/presión
arterial
080204 Frecuencia respiratoria
0901 Orientación cognitiva
090101 Se autoidentifica
090102 Identifica seres queridos/lugar
donde está 4258 Actuación ante el shock:
091204 Obedece órdenes volumen
2300 Control de glucosa 2300 Administración de
230003 Episodios hipoglucémicos medicación
4060 Cuidados circulatorios
0409 Estado de coagulación 4150 Regulación hemodinámica
040906 Recuento eritrocitario 6680 Monitorización de signos
040905 Tiempo de protrombina vitales
2301 Respuesta a la medicación
230101 Efectos terapéuticos esperados
230106 Ausencia de efectos adversos
0404 Perfusión tisular: órganos
abdominales
040405 Ruidos intestinales
040413 Ausencia de distensión
abdominal
1803 Conocimiento: proceso de la
enfermedad
180311 Descripción de las precauciones 5602 Enseñanza: proceso de la
para prevenir las complicaciones enfermedad
1814 Conocimiento: procedimientos 5618 Enseñanza:
terapéuticos procedimiento/tratamiento
181402 Explicación del propósito del
procedimiento
1004 Estado nutricional
100401 Ingestión de nutrientes
100402 Ingestión alimentaria y de 1100 Manejo de la nutrición
líquidos
100406 Determinaciones bioquímicas
1702 Creencias sobre la salud: control
5310 Infundir esperanza
percibido
5400 Potenciación de la
170201 Responsabilidad percibida por
autoestima
decisiones sobre la salud
226
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 227
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
TABLA 14 ◆ Plan de cuidados del paciente con fallo hepático fulminante (continuación)
DdE (NANDA), PdC y PdA
DdE
Riesgo de impotencia
secundario al proceso de
enfermedad, entorno de cuidados
de salud
DdE
Desesperanza r/c deterioro del
estado fisiológico, pérdida de la fe
en los valores trascendentales,
pérdida de la fe en Dios
PdA
Evitar peligros
DdE
Riesgo de violencia autodirigida
DdE
Riesgo de aspiración r/c bajo nivel
de conciencia, SNG, acumulación de
secreciones
PdA
Eliminación
DdE
Estreñimiento/riesgo de
estreñimiento/diarrea/deterioro
de la eliminación urinaria
PdA
Dormir y descansar
DdE
Deterioro del patrón de sueño r/c
interrupciones para procedimientos
terapéuticos, controles de
laboratorio, náuseas, SNG,
dificultad para quedarse dormido,
sopor diurno, atención disminuida,
irritabilidad, entorno extraño,
aumento de estímulos ambientales,
disminución del confort, dolor,
reflejo gastroesofágico, compañero
de habitación
NOC/Indicadores NIC
170202 Implicación requerida en
decisiones sobre la salud
1204 Equilibrio emocional
120401 Muestra un afecto apropiado
5480 Clarificación de valores
120402 Muestra un estado de ánimo
7110 Implicación familiar
sereno
1206 Deseo de vivir
120602 Expresión de esperanza
120603 Expresión de optimismo
0900 Capacidad cognitiva
090005 Está orientado 7110 Fomento de la implicación
090009 Procesa la información familiar
1913 Estado de seguridad: lesión física
191317 Alteración del nivel de 6487 Manejo ambiental:
conciencia prevención de la violencia
1408 Autocontención de suicidio
140803 Busca ayuda cuando nota 1570 Manejo del vómito
sentimientos autodestructivos 3200 Precauciones para evitar la
1918 Control de la aspiración aspiración
191802 Evita factores de riesgo
0501 Eliminación intestinal
050113 Control de la eliminación de
heces 0430 Control de la evacuación
050115 Ausencia de dolor cólico intestinal
050116 Ausencia de distensión 0590 Manejo de la eliminación
050117 Ruidos intestinales urinaria
0503 Eliminación urinaria
050301 Patrón de eliminación ERE
0003 Descanso
000305 Descansado mentalmente
1850 Inducción al sueño
0004 Sueño
000404 Calidad de sueño
227
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 228

Procesos digestivos

TABLA 14 ◆ Plan de cuidados del paciente con fallo hepático fulminante (continuación)

DdE (NANDA), PdC y PdA NOC/Indicadores NIC

PdA
Mantener la temperatura corporal
DdE
Termorregulación ineficaz r/c
debilidad física, hipoperfusión
tisular, déficit nutricional, mala
vascularización, infecciones,
inactividad
0800 Termorregulación
3740 Tratamiento de la fiebre
080002 Temperatura corporal DLN
3800 Tratamiento de la hipotermia
080014 Hidratación adecuada
3900 Regulación de la temperatura
080015 Comodidad térmica referida

0300 Cuidados personales: actividades 1800 Ayuda al autocuidado

PdA
de la vida diaria 3590 Vigilancia de la piel
Higiene e integridad de la
030002 Se viste 3500 Manejo de presiones
piel/escoger la ropa/vestirse y
030003 Uso del inodoro 3540 Prevención de úlceras por
desvestirse
030006 Higiene presión

DdE
Déficit de
autocuidados/mantenimiento de
la integridad de la piel/
mantenimiento de la higiene
(baño/higiene/uso del WC)/
vestido/acicalamiento/riesgo de
1101 Integridad tisular: piel y
deterioro de la integridad cutánea
mucosas
r/c debilidad física, limitación de la
110110 Ausencia de lesión tisular
movilidad, fatiga, inactividad,
humedad mantenida, sequedad de
piel, déficit nutricional, mala
vascularización, zonas de la piel
sometidas a roce mantenido,
delgadez, higiene defectuosa,
enfermedad crónica

0208 Nivel de movilidad

PdA
Moverse y mantener posturas
adecuadas
DdE
Deterioro de la movilidad en la
cama r/c inmovilidad, déficit
nutricional, fatiga, enfermedad
crónica, anemia
020802 Mantenimiento de la posición
corporal
020805 Realización de traslado 0140 Fomento de los mecanismos
0204 Consecuencias de la inmovilidad: corporales
fisiológicas 0740 Cuidados del paciente
020401 Úlceras por presión encamado
020402 Estreñimiento 0840 Cambio de posición
020408 Retención urinaria 6490 Prevención de caídas
020414 Alteración del movimiento
articular
020418 Trombosis venosa

DdE
1402 Control de la ansiedad 5230 Aumentar el afrontamiento
Ansiedad r/c amenaza de muerte,
140204 Busca información para 5820 Disminución de la ansiedad
ingreso en UCI, estrés, amenaza de
reducir la ansiedad 5380 Potenciación de la seguridad
cambio en el estado de salud,

228
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 229

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

TABLA 14 ◆ Plan de cuidados del paciente con fallo hepático fulminante (continuación)

DdE (NANDA), PdC y PdA NOC/Indicadores NIC

medidas terapéuticas, conflicto de

valores r/c el proceso en curso
DdE
Temor r/c falta de familiaridad con el
entorno, sensación de riesgo vital,
invalidez, separación del sistema de
soporte en una situación
potencialmente estresante,
pronóstico, falta de familiaridad con
la experiencia, sensación de riesgo
vital
140208 Refiere disminución de la
duración de los episodios
1300 Aceptación: estado de salud
130003 Calma
130008 Reconocimiento de la
realidad de la situación de salud
1404 Control del miedo
140413 Mantiene el control sobre su
vida

* PdC = problema de colaboración; DdE = diagnóstico de enfermería; PdA = problema de autonomía; DLN = dentro de límites normales;
ERE = en el rango esperado

complicaciones abdominales que pueden alterar la Material necesario

recuperación del paciente.
Los pacientes procedentes del quirófano, en
muchos casos y sobre todo los procedentes de actos
urgentes, van a ser trasladados a las UCIs para su
cuidado, control y monitorización con el fin de evi-
tar complicaciones y, en caso de que se produzcan,
poder tratarlas.
Traslado del paciente
El material de monitorización destinado al traslado
de pacientes necesita de fuentes de alimentación for-
madas por baterías internas, por lo que en primer
lugar, antes de iniciar un traslado, se debe asegurar el
correcto estado y funcionamiento de las mismas.
◆ Respirador portátil con circuito respiratorio de
transporte, alarmas acústicas (Ver Imagen 7),
FiO2 no inferior a 0,6 y válvula de PEEP.
© A. García

Cuando se trata de pacientes críticos que precisan

ser trasladados desde quirófano a UCI, hay que
valorar las posibles complicaciones, los cuidados
requeridos durante el trayecto y los medios mate-
riales necesarios.

Los pacientes, en la mayoría de los casos, no deben ser

despertados en el quirófano, ya que durante el trasla-
do se pueden producir complicaciones postanestési-
cas, como lo son las respiratorias, las cardiovasculares
o bien un estado de estrés emocional. Con el fin de
evitar movimientos innecesarios, se ha de procurar
trasladar al paciente en la misma cama que ocupará
en la UCI, para lo cual ésta se trasladará al quirófano
antes de la finalización del acto quirúrgico. Imagen 7. Alarma eléctrica

229
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 230

Procesos digestivos

◆ Soporte de oxigenación y repuesto (botellas de

© A. García
O2), con conexión al respirador.
◆ Pulsioxímetro.
◆ Monitor de ECG.
◆ Bombas de infusión. Fiables cuando se perfun-
den drogas vasoactivas y con suficiente autono-
mía de funcionamiento (Ver Imagen 8).
◆ Equipo completo de intubación endotraqueal
(laringoscopio, guía endotraqueal, tubo orotra-
queal –TOT– de diferentes números, jeringa de
10 ml, sistema de sujeción del TOT, lubricante)
(Ver Imagen 9).
◆ Resucitador manual con mascarilla y reservorio
(Ver Imagen 10).
◆ Fonendoscopio.
◆ Fármacos de urgencia (drogas vasoactivas, antia-
rrítmicos), sedación y analgesia.

Antes de comenzar el traslado hay que asegurase de:

◆ Fijación del TOT.

◆ Conectar los monitores (ECG y pulsioximetría) al
enfermo y observar su correcto funcionamiento. Imagen 8. Bomba de control de infusión
© A. García

Imagen 9. Material necesario para intubación

230
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 231
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
© A. García
Imagen 10. Mascarilla facial
◆ Realizar toma de constantes (FC, FR, PA, SO2).
◆ Comprobar el correcto funcionamiento de las
bombas de perfusión y la permeabilidad de los
catéteres (arterial y/o venoso).
◆ Controlar los drenajes abdominales.
◆ Vigilar la fijación y permeabilidad de las sondas
nasogástrica y urinaria.
Recepción y valoración del paciente en UCI
Una vez recibido el paciente en la UCI, se cambia-
rán los sistemas de monitorización y respiración
asistida empleados en el traslado para sustituirlos
por los fijos de la unidad.
La colocación de una manta térmica ayuda a la recu-
peración de la hipotermia operatoria y evita proble-
mas secundarios como son la hipertensión por vaso-
constricción, depresión del SNC, así como alteracio-
nes respiratorias, ya que el frío aumenta el consumo
de oxígeno y puede producir desaturación.
Tan pronto como se reciba el paciente en la Unidad
de Cuidados Intensivos, la enfermera llevará a cabo
una valoración inicial, incluyendo los siguientes
aspectos (las secuencias de estas actividades se rea-
lizarán en función del estado del paciente):
◆ Adecuación de las vías aéreas: aspiración de se-
creciones si se precisa.
231
◆ Adecuación del intercambio gaseoso: frecuencia,
ritmo, profundidad, utilización de los músculos
accesorios y ruidos respiratorios.
◆ Estado cardiovascular: frecuencia, ritmo, volu-
men del pulso, tensión arterial y relleno capilar.
◆ Nivel de conciencia: no hay respuestas, se des-
pierta cuando se le llama, totalmente despierto;
orientado en tiempo, persona y espacio.
◆ Presencia de los reflejos de protección (faríngeo y
tusígeno).
◆ Actividad: capacidad para mover las extremida-
des.
◆ Color de la piel: rosada, pálida, lívida, llena de
manchas, cianótica, ictérica.
◆ Estado de los líquidos: entradas y salidas, estado
de las perfusiones intravenosas (ritmo, cantidad,
permeabilidad, vía venosa), signos de deshidrata-
ción o de sobrecarga de líquidos.
◆ Estado de la zona operatoria: estado del apósito y
drenaje (cantidad, tipo y color).
◆ Catéteres, sondas y drenajes: permeabilidad, ca-
rácter y cantidad de los líquidos drenados.
◆ Molestias: dolor (tipo, localización e intensidad),
náuseas y vómitos.
◆ Seguridad: necesidad de barandillas, timbre de
llamada, etc.
Cuidados enfermeros
Control de signos vitales
A todo enfermo ingresado en UCI se le debe reali-
zar un control electrocardiográfico al ingreso.
◆ Frecuencia cardiaca.
◆ Presión arterial.
◆ Saturación de oxígeno.
◆ Temperatura.
◆ Respiraciones.
Se prestará especial atención a la detección de:
◆ Arritmias cardiacas: taquicardia, bradicardia, ex-
trasístoles, bloqueos, fibrilaciones.
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 232
Procesos digestivos
◆ Hiper e hipotensión arterial: evisar antecedentes
del paciente para ver si existe previamente este
tipo de alteraciones. La hipertensión puede ser
causa de la pérdida de calor en el acto operatorio,
que produce vasoconstricción, o bien puede de-
berse a la gran cantidad de líquidos administra-
dos.
◆ Alteraciones de la temperatura: el aumento des-
pués de varios días del acto quirúrgico pone de
manifiesto la infección quirúrgica.
◆ Aspecto y coloración de la piel para detectar sig-
nos de palidez, sudoración y frialdad.
Cuidados respiratorios
Cuidados de los drenajes y sondas
El drenaje quirúrgico es el medio artificial por el
cual se asegura la salida de líquido o aire desde una
cavidad, víscera herida o absceso hasta el exterior,
cuya permanencia en el organismo sería nociva
para el paciente.
© S. González-Quevedo
Imagen 11. Drenaje de Redon
232
Los líquidos drenados con más frecuencia en la
cirugía digestiva son secreciones de órganos anexos
al tracto intestinal, contenido gástrico e intestinal,
pus y sangre y su evacuación es necesaria siempre
que exista la posibilidad de infección, dehiscencia
de sutura, hemorragia o aumento de la presión
intracavitaria y otras circunstancias que entrañen
peligro para el paciente.
Las indicaciones de los drenajes son la descompresión
de suturas, evacuación de colecciones de pus, sangre
y exudados de cualquier tipo de herida postoperato-
ria o traumatismo para evitar la formación de absce-
sos, hematomas, etc. También se colocan después de
la cirugía de la vesícula biliar, páncreas o intestino.
Los drenajes más usuales que porta el paciente
postquirúrgico de cirugía abdominal son:
◆ Drenaje de Penrose.
◆ Drenaje de Redon (Ver Imagen 11).
◆ Drenaje de Kehr (Ver Imagen 12).
◆ Drenaje de tórax (Ver Imagen 13).
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 233

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

Cuidados de la herida quirúrgica

© S. Gárate

La limpieza de la herida tradicionalmente ha impli-

cado la eliminación de exudado y restos orgánicos
(materiales extraños, tejido necrosado, bacterias,
etc.). La elección del agente limpiador y el método
a emplear depende en gran medida del protocolo
de la institución.

Valoración de la herida quirúrgica

◆ Aspecto.
◆ Tamaño.
◆ Secreciones.
◆ Tumefacción.
◆ Dolor.

Control del peristaltismo

En intervenciones de cirugía menor el restableci-

Imagen 12. Drenaje de Kehr miento del peristaltismo intestinal se produce antes
© C. González-Quevedo

Imagen 13. Drenaje torácico

233
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 234

Procesos digestivos

de las 24 horas. Este intervalo puede aumentar
hasta 72 horas en las intervenciones de cirugía
mayor.
Como consecuencia de la administración de medi-
cación relajante y también por el propio acto qui-
rúrgico, donde se produce una agresión al perito-
neo, ya no sólo por la duración de la intervención,
sino por el contacto de éste con sangre u otros líqui-
dos corporales, se provoca irritación en la inerva-
ción esplénica y esto da lugar a un íleo paralítico
postoperatorio. Por lo tanto, la gravedad y duración
van a depender en parte del tipo de agresión. Es
necesario comprobar los ruidos intestinales me-
diante la auscultación del abdomen.
Plan de cuidados
El plan de cuidados para este tipo de paciente se
expone en sus líneas generales, en la Tabla 15.

TABLA 15 ◆ Plan de cuidados en el postoperatorio de cirugía digestiva

DdE (NANDA), PdC y PdA NOC/Indicadores NIC

PdC*
Hipoxemia/deterioro del intercambio
gaseoso/fallo respiratorio
secundario a vía aérea artificial, tos
ineficaz, incapacidad para eliminar
secreciones, secreciones viscosas,
SNG de descarga, dolor abdominal
y/o torácico, ansiedad, fatiga, estado
comatoso, aspiración, acumulación
de líquido pulmonar, atelectasia,
neumonía, embolismo gaseoso,
SDRA, derrame pleural,
hipoventilación, recuperación lenta
de los efectos de la anestesia
0402 Estado respiratorio: intercambio
gaseoso
040211 Saturación de O2 DLN*
0403 Estado respiratorio: ventilación
040306 Movilización del esputo hacia
fuera de las vías aéreas
040310 Ausencia de ruidos
respiratorios patológicos
040313 Ausencia de disnea de reposo
3140 Manejo de las vías aéreas
3180 Manejo de las vías aéreas
artificiales
3250 Mejora la tos
3390 Apoyo a la ventilación
3350 Monitorización respiratoria

1605 Control del dolor

PdC
Dolor agudo secundario a
monitorización cruenta, proceso
abdominal en curso, agentes
biológicos y/o físicos, incisión
quirúrgica, dispositivos insertados
(catéteres, drenajes, zonas de
venopunción...)
160507 Refiere síntomas al
profesional sanitario
160511 Refiere dolor controlado
2102 Nivel del dolor
210201 Dolor referido
210203 Frecuencia del dolor
210204 Duración de los episodios
210206 Expresiones faciales de dolor
1400 Manejo del dolor
2210 Administración de
analgésicos
2260 Sedación consciente
2400 Asistencia a la analgesia
controlada por el paciente (PCA)

PdC
Riesgo de infección secundario a
0703 Estado infeccioso
procedimientos invasivos,
070307 Fiebre
disminución de la hemoglobina,
070308 Dolor/hipersensibilidad
desnutrición, inmovilidad prolongada, 6540 Control de infecciones
070309 Síntomas gastrointestinales
estrés, higiene inadecuada, déficit 6550 Protección contra las
070311 Malestar general
inmunológico, destrucción tisular y infecciones
070313 Trastorno cognitivo
necrosis secundaria a liberación de
inexplicado
enzimas pancreáticas, proceso
070326 Aumento de leucocitos
abdominal primario, intervención
quirúrgica

234
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 235

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

TABLA 15 ◆ Plan de cuidados en el postoperatorio de cirugía digestiva (continuación)

DdE (NANDA), PdC y PdA NOC/Indicadores NIC

0407 Perfusión tisular: periférica

PdC
Inestabilidad
hemodinámica/síndrome de
disfunción múltiple de órganos
(FMO)/hipotensión/fracaso
renal/riesgo de alteración del
volumen de eyección por una
pérdida importante del volumen
sanguíneo/shock hipovolémico y
distributivo, coagulopatías de
consumo que podrían evolucionar a
CID/desequilibrios electrolíticos y
metabólicos/fallo en los
mecanismos
compensadores/hemorragia
gastrointestinal/alteraciones
metabólicas/sepsis/íleo paralítico
040701 Relleno capilar enérgico
040707 Coloración de piel normal
040710 Temperatura de extremidades
caliente
0409 Estado de coagulación
040902 Sangrado
040906 Recuento eritrocitario
040908 Concentración de plaquetas
040910 Hematocrito
0600 Equilibrio electrolítico y ácido-
básico
060003 Frecuencia respiratoria
060010 pH sérico DLN
060013 Bicarbonato sérico DLN
060018 Electrolitos séricos DLN
0602 Hidratación
060202 Mucosas húmedas
060205 Ausencia de sed anómala
060211 Diuresis DLN
2301 Respuesta a la medicación
230101 Efectos terapéuticos esperados
230106 Ausencia de efectos adversos
2440 Mantenimiento de
dispositivos de acceso venoso
2080 Manejo de
líquidos/electrolitos
4030 Administración de productos
sanguíneos
4044 Cuidados cardiacos: agudos
4180 Manejo de la hipovolemia
4258 Actuación ante el shock:
volumen
4060 Cuidados circulatorios
4150 Regulación hemodinámica
4200 Terapia intravenosa
6680 Monitorización de signos
vitales

PdA*
Mantener la temperatura corporal
DdE*
Termorregulación 0800 Termorregulación
3740 Tratamiento de la fiebre
ineficaz/hipotermia r/c debilidad 080002 Temperatura corporal DLN
3800 Tratamiento de la hipotermia
física, hipoperfusión tisular, déficit 080014 Hidratación adecuada
3900 Regulación de la temperatura
nutricional, infecciones, mala 080015 Comodidad térmica referida
vascularización, inactividad,
recuperación lenta de los efectos de
la anestesia

DdE 1402 Control de la ansiedad

Ansiedad r/c amenaza de muerte,
ingreso en UCI, estrés, amenaza de
cambio en el estado de salud,
medidas terapéuticas, conflicto de
valores r/c el proceso en curso
DdE
Temor r/c falta de familiaridad con
el entorno, sensación de riesgo
vital, invalidez, separación del
sistema de soporte en una situación
potencialmente estresante,
140204 Busca información para
reducir la ansiedad
140208 Refiere disminución de la
duración de los episodios
5230 Aumentar el afrontamiento
1300 Aceptación: estado de salud
5820 Disminución de la ansiedad
130003 Calma
5380 Potenciación de la seguridad
130008 Reconocimiento de la
realidad de la situación de salud
1404 Control del miedo
140413 Mantiene el control sobre su
vida

235
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 236
TABLA 15 ◆ Plan de cuidados en el postoperatorio de cirugía digestiva (continuación)
DdE (NANDA), PdC y PdA
pronóstico, falta de familiaridad con
la experiencia, sensación de riesgo
vital, anestesia, intervención
quirúrgica
DdE
Retraso en la recuperación
quirúrgica r/c debilidad física,
inactividad, humedad mantenida,
déficit nutricional, mala
vascularización, enfermedad
crónica, reposo postquirúrgico
PdA
Higiene e integridad de la
piel/escoger la ropa/vestirse y
desvestirse
DdE
Déficit de autocuidados
(baño/higiene/uso del WC)/
vestido/acicalamiento/deterioro de
la integridad cutánea/deterioro de
la mucosa oral
r/c debilidad física, SNG, limitación
de la movilidad, fatiga, inactividad,
humedad mantenida, sequedad de
piel, déficit nutricional, mala
vascularización, fatiga, zonas de la
piel sometidas a roce mantenido,
delgadez, higiene defectuosa,
enfermedad crónica, disminución
del nivel de conciencia debido a la
anestesia, reposo postquirúrgico,
dolor o incapacidad debidos a
intervención quirúrgica
DdE
Conocimientos deficientes r/c
factores que contribuyen a la
enfermedad, información sobre
medicamentos, técnicas
diagnósticas/terapéuticas
Procesos digestivos
NOC/Indicadores NIC
0704 Cuidados del paciente
encamado
1730 Restablecimiento de la salud
0204 Consecuencias de la inmovilidad: bucal
fisiológicas 1800 Ayuda al autocuidado
020401 Úlcera por presión 1874 Cuidados de la sonda
020402 Estreñimiento gastrointestinal
020409 Fiebre 3590 Vigilancia de la piel
020411 Disminución de la fuerza 3500 Manejo de presiones
muscular 3440 Cuidados del sitio de incisión
3660 Cuidado de las heridas
3662 Cuidado de las heridas:
drenaje cerrado
0300 Cuidados personales: actividades
de la vida diaria
030002 Se viste
030003 Uso del inodoro
030006 Higiene
1100 Salud bucal
110010 Humedad de la mucosa oral y
de la lengua
1101 Integridad tisular: piel y
mucosas
110110 Ausencia de lesión tisular
1102 Curación de la herida por primera
intención
110201 Aproximación cutánea
1813 Conocimiento: régimen
terapéutico
181304 Descripción de los efectos 5602 Enseñanza: proceso de la
esperados del tratamiento enfermedad
181309 Descripción de los 5618 Enseñanza:
procedimientos prescritos procedimiento/tratamiento
181310 Descripción del proceso de
la enfermedad
236
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 237
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
TABLA 15 ◆ Plan de cuidados en el postoperatorio de cirugía digestiva (continuación)
DdE (NANDA), PdC y PdA
PdA
Alimentación e hidratación
DdE
Desequilibrio nutricional por
defecto r/c dolor abdominal,
hemorragia digestiva, falta de
interés por los alimentos, ayuno
terapéutico (NPO: non per os)
PdA
Creencias y valores
PdA
Alteración en el mantenimiento de
la salud r/c falta de conocimientos
en los cuidados derivados de la
intervención quirúrgica al alta
hospitalaria
Riesgo de impotencia secundario al
proceso de enfermedad, entorno de
cuidados de salud
DdE
Desesperanza r/c deterioro del
estado fisiológico, pérdida de la fe
en los valores trascendentales,
pérdida de la fe en Dios
PdA
Evitar peligros
DdE
Mantenimiento inefectivo de la
salud
DdE
Riesgo de alteración del bienestar
r/c presencia de dispositivos
(sondas, drenajes, catéteres...),
náuseas y vómitos, distensión
abdominal, sensación de sed
PdA
Eliminación
DdE
Estreñimiento/riesgo de
estreñimiento/diarrea/deterioro de
la eliminación urinaria
NOC/Indicadores NIC
1005 Estado nutricional:
determinaciones bioquímicas
100501 Albúmina sérica
100507 Glucemia 1030 Manejo de los trastornos de
100512 Nitrógeno ureico urinario la alimentación
1008 Estado nutricional: ingestión 1100 Manejo de la nutrición
alimentaria y de líquidos 1120 Terapia nutricional
100804 Ingestión hídrica
100805 Aporte de nutrientes
de NPT
1702 Creencias sobre la salud: control
percibido
170201 Responsabilidad percibida por
decisiones sobre la salud
170205 Creencia de que las propias
acciones controlan los resultados 5310 Dar esperanza
sobre la salud 5400 Potenciación de la
1302 Superación de problemas autoestima
130201 Identifica patrones de 7110 Implicación familiar
superación eficaces
130215 Busca ayuda profesional de
forma adecuada
130218 Refiere aumento del bienestar
psicológico
1609 Conducta terapéutica:
enfermedad o lesión
160902 Cumple el régimen
terapéutico recomendado 5510 Educación sanitaria
160907 Realiza cuidados personales 6610 Identificación de riesgos
compatibles con la habilidad 7110 Fomento de la implicación
familiar
1823 Conocimiento: fomento de la
salud
182301 Conductas sanitarias
0501 Eliminación intestinal
050113 Control de la eliminación de
heces 0450 Manejo del
050115 Ausencia de dolor cólico estreñimiento/impactación
050116 Ausencia de distensión 0590 Manejo de la eliminación
050117 Ruidos intestinales urinaria
0503 Eliminación urinaria
050301 Patrón de eliminación ERE*
237
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 238

Procesos digestivos

TABLA 15 ◆ Plan de cuidados en el postoperatorio de cirugía digestiva (continuación)

DdE (NANDA), PdC y PdA NOC/Indicadores NIC

PdA
Dormir y descansar
DdE
Deterioro del patrón del sueño por 0003 Descanso
interrupciones para procedimientos 000305 Descansado mentalmente
terapéuticos, controles de 000306 Consumo de fármacos
laboratorio, náuseas, SNG, psicotrópicos 1850 Inducción al sueño
dificultad para quedarse dormido, 6480 Manejo ambiental
sopor diurno, atención disminuida, 0004 Sueño
irritabilidad, entorno extraño, 000402 Horas de sueño cumplidas
aumento de estímulos ambientales, 000404 Calidad de sueño
disminución del confort, dolor,
reflejo gastroesofágico, compañero
de habitación

PdA
Moverse y mantener posturas
adecuadas 0226 Terapia de ejercicios: control
0208 Nivel de movilidad
DdE muscular
020802 Mantenimiento de la posición
Deterioro de la movilidad en la 0740 Cuidados del paciente
corporal
cama secundario a inmovilidad, encamado
020805 Realización de traslado
intervención quirúrgica, déficit 0840 Cambio de posición
nutricional, fatiga, enfermedad
crónica, anemia

* PdC = problema de colaboración; DdE = diagnóstico de enfermería; PdA = problema de autonomía; DLN = dentro de límites normales;
ERE = en el rango esperado

◆ Control de constantes vitales.

Tecnología de soporte y procedimientos
específicos en el cuidado del paciente
con patología digestiva
Los enfermos ingresados en las UCI como conse-
cuencia de padecer algún tipo de patología de ori-
gen digestivo son susceptibles de necesitar en cual-
quier momento de su proceso del potencial de so-
porte tecnológico.
Dependiendo de su patología, necesitarán diferen-
tes técnicas, sistemas de control y apoyo, ya sean
respiratorios, hemodinámicos o cardiacos. Por tan-
to, pueden necesitar de:
◆ Monitorización cardiaca y respiratoria.
◆ Monitorización arterial y estudios gasométricos.
◆ Monitorización de la saturación de O2 mediante
un monitor de pulsioximetría.
◆ Control de diuresis.
◆ Técnica de depuración extrarrenal, mediante he-
mofiltración o diálisis.
◆ Balances hídricos.
En pacientes con alteraciones multiorgánicas se
hace necesario el uso de:
◆ Catéter de Swan-Ganz para obtener datos sobre
el estado hemodinámico del paciente (presiones
pulmonares, gasto cardiaco).

238
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 239

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

◆ Medición de la presión intracraneal (PIC) en
pacientes con edema cerebral y complicaciones
encefalopáticas.
Así mismo necesitarán, en algunos casos, de técni-
cas de soporte respiratorio invasivas (intubación
orotraqueal y conexión a un respirador) o bien téc-
nicas no invasivas (CIPAP, presión soporte + PEEP
[BIPAP]).
Todas estas técnicas pueden ser comunes en los
enfermos hospitalizados en las UCI y serán especí-
ficas en el tratamiento y cuidado de patologías con-
cretas, las cuales se han desarrollado a lo largo de
cada capítulo de este libro.
Los procedimientos enfermeros específicos del pa-
ciente aquejado de enfermedades del sistema digesti-
vo vienen derivados de técnicas de sondajes, ya sean
para fines diagnósticos, terapéuticos o de soporte.
gástrico y las dos restantes están comunicadas
con los balones gástrico y esofágico (Ver Imagen
14). Existen sondas con una cuarta luz
(Minnesota), que permite la aspiración del con-
tenido esofágico.
Los diferentes tipos de sondas gástricas se especifi-
can en la Tabla 16, con excepción de las destinadas
a nutrición, de las que se hablará en un capítulo
aparte.
Alimentación enteral
En los pacientes en estado crítico se debe procurar
instaurar la nutrición lo más rápidamente posible y
de este modo evitar que el organismo produzca un
autoconsumo de sus reservas nutricionales (proteí-
nas, glucosa) y, a la vez, mantener intacto el tracto

Sondajes gástricos

El sondaje gástrico está indicado en:

◆ Administración de medicamentos o alimenta-

ción.
◆ Evacuación gástrica:

- Gases.
- Lavados.
- Recolección de muestras del contenido gástrico.
Balón
◆ Tratamiento de hemorragias digestivas: sonda de esofágico
Al balón
Sengstaken-Blakemore (SB) o de Minnesota. Los gástrico
objetivos del uso de este tipo de sonda son com-
primir las varices sangrantes de la pared esofági- A la
ca y disminuir el flujo de las venas colaterales respiración
portosistémicas, para así controlar y evitar el san-
grado.
Al balón Balón
esofágico gástrico
Es una sonda de caucho de unos 300 cm de lon- inflado
gitud y de varios calibres, que van desde los 12 a
los 18 Fr. Consta de tres luces, una para el lavado Imagen 14. Sonda de Sengstaken-Blakemore

239
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 240

Procesos digestivos

TABLA 16 ◆ Tipos de sondas empleadas en sondajes gástricos

Tipo de sonda Composición Longitud Calibre

Levin Caucho o plástico 115 cm 8-18 French

Salem Plástico 120 cm 12-18 French

Sengstaken-Blakemore Caucho 300 cm 12-18 French

Miller-Abbot Caucho o plástico 180 a 300 cm 12-18 French

Cantor Caucho 270 cm 16 French

digestivo para conservar su funcionalidad. Este tipo - Extracción involuntaria de la sonda.

de alimentación produce efectos favorables sobre el - Obstrucción de la sonda.
balance del nitrógeno, la respuesta metabólica, hor- - Rotura de la sonda.
monal e inmunológica, la preservación de la masa
celular intestinal y la proteína visceral. ◆ Respiratorias: broncoaspiración (puede generar
neumonía, edema pulmonar y asfixia).
Las indicaciones y contraindicaciones de este tipo ◆ Digestivas:
de alimentación se resumen en la Tabla 17. En todos
los casos en los que sea necesario instaurar este tipo - Náuseas y vómitos.
de nutrición hay que tener en cuenta que la función - Intolerancias.
digestiva del paciente no debe estar alterada. - Diarrea.
- Dolor abdominal.
- Repleción gástrica.
Complicaciones de la alimentación enteral - Esofagitis de reflujo.

◆ Mecánicas: ◆ Metabólicas:

- Irritaciones locales a nivel de las fosas nasales o - Deshidratación.

bien a nivel esofágico. - Trastornos electrolíticos.
- Decúbitos nasales. - Hiperglicemias.

TABLA 17 ◆ Alimentación enteral

Indicaciones Contraindicaciones

Enfermedades neurológicas Obstrucción intestinal

Lesiones de cabeza y cuello Perforación gastroduodenal

Alteraciones anatomofuncionales del tubo digestivo Vómitos incoercibles

Sepsis Hemorragia digestiva aguda

Quemaduras Lesiones abdominales

Politraumatismos

240
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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
◆ Infecciosas:
- Neumonía por aspiración.
- Contaminación de la alimentación por mala
manipulación o falta de higiene.
Sondas para la administración de la nutrición
No sólo los materiales utilizados en este tipo de
sondas son diferentes de las destinadas al trata-
miento de evacuación gástrica y de hemorragia
digestiva, sino que también difieren en el calibre,
longitud y grosor. Las sondas de alimentación han
estado clásicamente fabricadas a base de cloruro de
polivinilo (PVC) o de polietileno. Actualmente se
han introducido sondas de poliuretano y de silico-
na, que son materiales más flexibles y permiten
fabricar sondas de menor diámetro y son menos
agresivas. En cuanto a la longitud, las sondas naso-
gástricas miden alrededor de 90 cm y las nasoduo-
denales de 105 a 120 cm. El calibre se expresa en
French (Fr), representa la medida del diámetro
externo (1 French = 1/3 de mm).
Las sondas nasales en adultos oscilan entre 8 y 14
Fr. Las sondas de gastrostomía tienen un diámetro
mayor (entre 14 y 25 Fr), como se aprecia en la
Tabla 18.
Administración de la nutrición
La administración de la nutrición puede ser en:
TABLA 18 ◆ Tipos y características de las sondas de gastrostomía
Material Calibre
Polivinilo (PVC) 5-18 French
Polietileno (PE) 5-18 French
Látex 5-18 French
Poliuretano 5-12 French
Silicona 5-12 French
241
◆ Bolo: es la administración única, normalmente
con una jeringa, de un volumen de alimentación
prefijado. Suele administrarse varias veces a lo
largo del día. Este tipo de administración puede
producir diarreas, vómitos y calambres abdomi-
nales (síndrome de dumping o vaciado precoz).
◆ Administración intermitente: consiste en la ad-
ministración de un volumen a una velocidad fija-
da durante un tiempo limitado varias veces a lo
largo del día. Se administra mediante un sistema
de bomba de nutrición. Esta administración es
más fisiológica y, por tanto, mejor tolerada.
◆ Administración continua: es la más utilizada y
mejor tolerada en pacientes críticos, se adminis-
tra mediante un sistema de bomba de infusión en
duodeno o yeyuno.
Otras técnicas invasivas de nutrición
Estas técnicas están indicadas cuando hay contrain-
dicación expresa del uso de la sonda nasogástrica
por:
◆ Intervenciones quirúrgicas (Ver Imagen 15).
◆ Dificultades en la deglución.
◆ Neoplasias u obstrucción esofagogástrica.
◆ Administración de la nutrición con una duración
mayor a seis semanas.
La colocación de este tipo de catéter se realiza me-
diante técnicas percutáneas o quirúrgicas y su
Duración Longitud
7-10 días 105-120 cm
7-10 días 105-120 cm
7-10 días 105-120 cm
Hasta 3 meses 105-120 cm
Hasta 3 meses 105-120 cm
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 242
Procesos digestivos
Imagen 15. Algunas intervenciones quirúrgicas contraindican el uso de la sonda nasogástrica
inserción se efectúa en cualquier parte del tramo
gastrointestinal, de esófago a yeyuno.
Entre las técnicas invasivas hay que destacar:
◆ Faringostomía/esofagostomía.
◆ Gastrostomía.
◆ Yeyunostomía.
◆ Duodenostomía.
Administración de fármacos por vía digestiva
El auge de la nutrición enteral como forma fisioló-
gica de alimentación y el hecho de que estos pacien-
tes están tratados con medicamentos hacen que sea
frecuente la administración conjunta de medica-
mentos y nutrición enteral. De las interacciones
242
entre fármacos y nutrientes se toman en considera-
ción tanto las que ocurren en los alimentos y medi-
camentos como aquéllas que afectan a la estabilidad
o disponibilidad de los componentes de los mismos
en el organismo como consecuencia de compartir
rutas comunes en su digestión, liberación, absor-
ción, metabolismo, distribución y excreción.
La interacción fármacos-nutrientes puede agrupar-
se en tres variables:
◆ Interacción alimento-medicación: interacción
farmacocinética que se produce como conse-
cuencia de la alteración del proceso de absorción
del fármaco.
◆ Interacción farmacodinámica: que puede tener
como consecuencia la potenciación o antagonis-
mo del efecto del fármaco.
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 243
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
◆ Interacción medicamento-nutrientes:
- Disminución de la absorción de los nutrientes
y de la función absortiva de la mucosa gas-
trointestinal.
- Alteración del metabolismo de los nutrientes.
- Modificación de la excreción de los nutrientes.
◆ Influencia del estado nutricional sobre la dispo-
sición de los fármacos:
- Estados de malnutrición proteico-energética y
estados de estrés metabólico.
- Estados de obesidad y desnutrición.
Mecanismos de incompatibilidad
medicamentos-nutrición enteral
◆ Incompatibilidad físico-química: se da cuando la
combinación del medicamento con el preparado
nutricional conduce a una alteración de las carac-
terísticas físico-químicas del fármaco. El resultado
puede ser la obstrucción de la sonda, alteraciones
en la biodisponibilidad del fármaco y/o nutrientes
o bien la inactivación de los mismos.
◆ Incompatibilidad farmacéutica: se produce cuan-
do la manipulación de la forma farmacéutica para
su administración a través de la sonda tiene como
consecuencia una modificación de la eficacia y/o
de la tolerancia del fármaco. Este tipo de imcom-
patibilidad es especialmente relevante en el caso de
medicaciones especiales tales como formas de libe-
ración sostenida, cubiertas entéricas, etc.
◆ Incompatibilidad fisiológica: en este tipo de inte-
racción, y como consecuencia de un efecto far-
macológico del principio activo o alguno de sus
componentes, se produce un descenso en la tole-
rancia al soporte nutricional. Se trata, en general,
de alteraciones gastrointestinales (diarrea, dis-
tensión abdominal…). Este tipo de interacción
con frecuencia no se diagnostica, de modo que se
atribuyen los síntomas a intolerancia a la nutri-
ción enteral, gastroenteritis infecciosa, etc., lo
243
cual conduce frecuentemente a la suspensión del
soporte nutricional.
◆ Incompatibilidad farmacológica: aparece cuan-
do, como consecuencia de un efecto farmacoló-
gico del medicamento, se produce alguna alte-
ración a nivel gastrointestinal (pH, motilidad o
secreciones gastrointestinales) que puede alte-
rar la tolerancia o absorción de la nutrición
enteral.
◆ Interacción farmacocinética: tiene lugar cuando
a consecuencia de la administración conjunta de
fármacos y nutrición enteral surge alguna altera-
ción en los procesos de absorción, distribución,
metabolismo por excreción del fármaco o del
preparado nutricional.
◆ Interacción farmacodinámica: ocurre cuando se
producen alteraciones en la acción farmacológica
del medicamento o bien en las propiedades
nutritivas del preparado, sin una modificación
en la farmacocinética del primero o en la biodis-
ponibilidad del segundo.
Normas para la administración de
medicamentos a pacientes con nutrición
enteral
◆ No mezclar los medicamentos con las fórmulas
de nutrición, ya que:
- Se alterarían las características físico-químicas
(pH, viscosidad, etc.).
- Se puede producir inestabilidad de la mezcla.
- Se alteran las propiedades farmacocinéticas del
medicamento.
- Se pueden obstruir las sondas.
- Se pueden producir interacciones fármaco-
nutrientes y se altera la biodisponibilidad de
los mismos.
◆ Se respetará el horario de administración del
medicamento en función de las comidas y se
administrará en bolos independientes de la ali-
mentación.
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 244
Procesos digestivos
◆ Antes y después de administrar los fármacos se
pasarán 50 ml de agua por la sonda para evitar
obstrucciones.
◆ En el caso de perfusión continua habrá que dete-
nerla unos quince minutos antes de administrar
el medicamento.
◆ Si la perfusión es discontinua, el fármaco se ad-
ministrará una hora antes o dos horas después de
la toma de la fórmula.
◆ Las formas farmacéuticas de elección para admi-
nistrar por sonda son las líquidas, como suspen-
siones, gotas o jarabes; por tanto, si un mismo
principio activo se presenta en varias configura-
ciones farmacéuticas, lo ideal sería administrar la
forma líquida adecuando la dosis correspondiente.
◆ En el caso de formas líquidas, con una jeringa se
administrará el medicamento lentamente.
◆ En el caso de formas sólidas existen dos posibili-
dades:
- Si se trata de comprimidos de cubierta entérica,
comprimidos sublinguales o formas de acción
retardada, no se podrán administrar por sonda
ya que no deben triturarse, pues en el proceso
244
de la trituración se pierden las propiedades y
efectos del fármaco.
- Si el medicamento puede triturarse, se realizará
hasta obtener un polvo homogéneo que poste-
riormente se disolverá en 20 ml de agua o 50 ml
en el caso de alta concentración y se agitará la
mezcla para homogeneizar. Cuando el medica-
mento viene en cápsulas se vaciará la misma y
se procederá de la misma forma, aunque en
este caso se puede perder actividad. Poste-
riormente se administrará por sonda lenta-
mente con una jeringa.
◆ En el caso de tener que administrar varios medi-
camentos a la misma hora, habrá que tener en
consideración varias pautas:
- No mezclar nunca en una misma jeringa los
medicamentos.
- Pasar 5 ml de agua entre unos y otros.
- Administrar primero las formas líquidas.
◆ Realizar todos los procesos con la mayor higiene
posible. ◆
Cap. 04:cap4 03/12/09 11:31 Página 245

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

Resumen
◆ Los signos y síntomas más llamativos de los enfermos afectos con problemas de tracto digestivo se ha visto que son el dolor,
las hemorragias y la ictericia. Evidencian no sólo la localización que genera el cuadro clínico, sino que a la vez informan de
posibles complicaciones.
◆ En un primer momento cada uno de ellos se puede dar de forma súbita y por separado, pero conforme evoluciona la enfer-
medad se pueden ir encadenando situaciones de verdadera urgencia y gravedad.
◆ Es importante que las enfermeras que atienden a estos pacientes estén capacitadas en la interpretación de los signos y sínto-
mas de las diferentes patologías, así como instruidas en el manejo del paciente postquirúrgico, la administración de nutri-
ción y de medicación y, cómo no, de la tecnología de soporte. De esta forma será más fácil planificar los cuidados necesarios
encaminados a evitar las complicaciones y a la recuperación del enfermo.

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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

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247
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 248

5
Procesos endocrino-metabólicos
◆

MARÍA ISABEL CARRASCOSA GARCÍA

JOSÉ CARLOS BELLIDO VALLEJO
FRANCISCO PEDRO GARCÍA FERNÁNDEZ

crinas, que liberan sus secreciones sobre la superficie

Bases y funciones anatómicas y interna o externa de los tejidos cutáneos, la mucosa
fisiológicas del estómago, etc.

El sistema endocrino no tiene una localización ana-

El sistema endocrino
Se conoce como sistema endocrino al conjunto de
órganos y tejidos del organismo que liberan un tipo
de mediadores químicos, denominados hormonas,
que actúan como reguladores de múltiples procesos
corporales y que constituyen, junto con el sistema
nervioso, los dos medios de que dispone el organis-
mo para conseguir la coordinación de las funciones
de sus diferentes tejidos y órganos especializados.
Con carácter general, a los órganos y tejidos endocri-
nos también se los denomina glándulas endocrinas.
Anatómicamente son glándulas sin conducto que
liberan sus secreciones directamente en el torrente
sanguíneo, lo que las diferencia de las glándulas exo-
tómica única, sino que está disperso por todo el
organismo: cabeza, cuello, tórax, abdomen y zona
genital. Las localizaciones de las diferentes glándu-
las endocrinas se pueden ver en la Imagen 1.
Tradicionalmente se han considerado tres tipos de
tejidos capaces de producir hormonas: glándulas
endocrinas propiamente dichas, cuya función es la
producción exclusiva de hormonas (como la hipó-
fisis); glándulas endo-exocrinas, que producen
también otro tipo de secreciones, además de hor-
monas (por ejemplo, el páncreas), y ciertos tejidos
no glandulares, como el tejido nervioso del sistema
autónomo, que produce sustancias parecidas a las
hormonas, denominadas prehormonas.

248
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 249
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
Hipófisis
Tiroides
Paratiroides
Glándulas
suprarrenales Ovarios
Páncreas (en mujeres)
Testículos (en hombres)
Imagen 1. Principales glándulas del sistema endocrino
Como se ve, el sistema endocrino no debe conside-
rarse un sistema cerrado, sino que, teniendo en
cuenta los múltiples aspectos similares en cuanto a
su función y las estrechas interrelaciones que exis-
ten entre éste y los sistemas nervioso central y para-
simpático, más bien habría que hablar de un siste-
ma neuroendocrino. Un claro ejemplo de esto lo
constituye la unidad funcional hipotálamo-hipofi-
saria, integración perfecta de los dos sistemas en
una auténtica glándula unitaria.
Las hormonas
Como se indicó anteriormente, las hormonas son
unos mediadores químicos. Estos mediadores actúan
entre las glándulas que las producen y las células
diana receptoras de las mismas. Sus mecanismos de
acción y regulación se ampliarán más adelante.
249
Actualmente el concepto de hormona ha sufrido
una gran modificación. Ya no se entiende sólo
como una sustancia segregada a la circulación a
partir de una glándula endocrina y que, aun encon-
trándose en concentraciones muy bajas, es recono-
cida a distancia por órganos específicos que res-
ponden de forma característica. Según las últimas
investigaciones, se sabe que muchas hormonas son
formadas en la circulación a partir de precursores o
en los mismos órganos diana por transformaciones
de prehormonas circulantes y que muchas acciones
hormonales se desarrollan localmente en los mis-
mos lugares de producción, con lo que ejercen una
función autocrina y paracrina.
Las hormonas se pueden clasificar según su com-
posición química y según su origen y sus funciones.
En atención a su composición química, se pueden
dividir en dos grandes grupos:
◆ Hormonas de estructura esteroide. Son deriva-
dos del colesterol que, por transformaciones en-
zimáticas sucesivas, se convierten en hormonas
gonadales y esteroides. Algunos ejemplos de este
tipo de hormonas son la progesterona, la testos-
terona, el cortisol, la aldosterona, etc.
◆ Hormonas de estructura peptídica. Se pueden
presentar:
- Derivados de aminoácidos únicos: por ejem-
plo, la histamina o las catecolaminas.
- Dipéptidos simples: como la tiroxina (T4) o la
triyodotironina (T3).
- Polipéptidos: oscilan desde formas sencillas
hasta formas polipeptídicas más complejas.
Algunas de estas hormonas son la luteinizante
(LH), la foliculoestimulante (FSH), la hormo-
na de crecimiento humano (GH) o la insulina
y el glucagón.
Por lo que respecta a su clasificación en relación a
su función, ésta se presenta en la Tabla 1 según su
origen y actuaciones.
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 250

Procesos endocrino-metabólicos

TABLA 1 ◆ Clasificación de las hormonas en función de su origen y actuaciones

Glándulas endocrinas Hormona Funciones o efecto fisiológico

Somatotropina u hormona del Regula el crecimiento. Actúa sobre el metabolismo

crecimiento (GH) de los hidratos de carbono, proteínas y grasas
Corticotropina u hormona Estimula la producción de las hormonas de la
trófica de la corteza adrenal corteza suprarrenal
(ACTH)
Hipófisis:
lóbulo anterior Tirotropina u hormona Controla el tiroides y estimula la producción de
estimulante del tiroides (TSH) tiroxina
Foliculoestimulante (FSH) Estimula la formación del folículo de Graaf del ovario
Luteinizante (LH) Regula la producción de testosterona y progesterona
Prolactina (PRL) Estimula la producción de leche

Oxitocina Estimula las contracciones del útero durante el parto

Hipófisis: Vasopresina u hormona Interviene en la absorción de agua por el riñón.
lóbulo posterior antidiurética (ADH) También estimula las contracciones de los músculos
lisos

Tiroxina y triyodotironina Controla el metabolismo, su deficiencia causa bocio

Tiroides y cretinismo, su exceso causa la exoftalmia
Calcitonina Es la antagonista de la parathormona

Paratiroides Parathormona (PTH) Regula el metabolismo del calcio y del fósforo

Glándulas Cortisona Estimula la conversión de proteínas en hidratos de

suprarrenales: carbono
corteza Aldosterona Regula el metabolismo del sodio y del potasio

Adrenalina Controla las reacciones ante situaciones de peligro,

Glándulas estimula los latidos del corazón y la dilatación de las
suprarrenales: pupilas
médula
Noradrenalina Constriñe los vasos arteriales

Insulina Controla la concentración de azúcar en la sangre. Su

deficiencia ocasiona la diabetes
Páncreas Glucagón Convierte el glucógeno del hígado en glucosa
Gastrina Interviene en la digestión, actúa en la producción de
jugo gástrico, bilis y enzimas pancreáticas

Estradiol Estimula los caracteres sexuales femeninos e influye

en el comportamiento sexual de la mujer
Ovarios
Progesterona Regula el ciclo menstrual, prepara el útero para la
nidación, prepara la lactancia

250
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 251
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
TABLA 1 ◆ Clasificación de las hormonas en función de su origen y actuaciones (continuación)
Glándulas endocrinas Hormona
Testosterona
Testículos
Androsterona
Glándulas endocrinas
Como se ha dicho anteriormente, el sistema endo-
crino está formado por una serie de glándulas. Éstas
son, desde la cabeza hasta los pies (Ver Imagen 1):
hipófisis o glándula pituitaria, tiroides, paratiroi-
des, glándulas suprarrenales, páncreas, ovarios (en
las mujeres) y testículos (en los hombres).
Hipófisis
En la base del cráneo, junto al quiasma óptico, en la
zona conocida como la silla turca, se encuentra una
glándula de apenas 1 cm y que pesa 0,5 g, la deno-
minada hipófisis o glándula pituitaria.
Realmente la glándula se compone de dos partes: la
anterior, de mayor tamaño (ocupa casi tres cuartas
partes del total), denominada adenohipósifis, y la
posterior, llamada neurohipófisis.
Si se exceptúan las hormonas pancreáticas y las
reguladoras del calcio, la hipófisis ejerce control
sobre todas las glándulas endocrinas.
Como se ha mencionado antes, aquí es donde más
claramente se manifiesta la unidad neuroendocri-
na, aunque con varios matices según sea entre el
hipotálamo-adenohipófisis o el hipotálamo-neu-
rohipófisis (Ver Imagen 2).
251
Funciones o efecto fisiológico
Interviene en el desarrollo del sexo masculino, en la
aparición de caracteres sexuales masculinos
Contribuye a la aparición de caracteres sexuales
secundarios masculinos
La neurohipófisis y el tallo hipofisario se forman
como una evaginación caudal del diencéfalo, son en
la práctica un continuum anatómico de tejido ner-
vioso. Por el contrario, la adenohipófisis no es teji-
do neural, sino un divertículo que crece en sentido
craneal desde una parte de la primitiva cavidad
oral, la bolsa de Rathke. Cuando este tejido ecto-
dérmico en su migración craneal encuentra el
infundíbulo hipofisario, lo rodea y pierde contacto
con la cavidad oral, lo cual explica que la adenohi-
pófisis no tenga contacto neural con el hipotálamo
y deba comunicarse con él a través de la rica vascu-
larización que forma la red portal hipofisaria.
La mayor parte del aporte de la adenohipófisis no
deriva de las arterias hipofisarias, sino de la sangre
arterial que llega recorriendo el plexo venoso de los
vasos porta. Los vasos porta con sangre arterial que
contiene las neurohormonas hipotalámicas recogi-
das en esta capa de la eminencia media descienden
por el tallo hipofisario en los denominados vasos
porta “largos”, los cuales alcanzan e irrigan la ade-
nohipófisis. Sin embargo, en la base del tallo y antes
de la unión con la adenohipófisis, estos vasos largos
se unen con los vasos porta hipofisarios “cortos”
que nacen en la parte ventral del tallo y que en parte
derivan de las arterias hipofisarias inferiores.
Este complejo sistema vascular hipotálamo-hipofi-
sario parece vehiculizar los diferentes factores neu-
rosecretores, tanto liberadores como inhibidores de
cada hormona hipofisaria, cuya acción, por tanto,
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 252
Procesos endocrino-metabólicos
Hipotálamo
Tallo
Hipófisis
anterior
Lóbulo anterior
Lóbulo posterior
Hendidura
Imagen 2. Unión hipotálamo-hipofisaria
sería activar o frenar la secreción de la correspon-
diente hormona. Éstas son:
◆ Somatotropina u hormona del crecimiento (GH,
growth hormone): su función es regular el creci-
miento actuando sobre el metabolismo de los hi-
dratos de carbono, las proteínas y las grasas.
◆ Corticotropina u hormona trófica de la corteza
adrenal (ACTH, adrenocorticotropic hormone): es
la hormona encargada de estimular la produc-
ción de las hormonas de la corteza suprarrenal.
◆ Tirotropina u hormona estimulante del tiroides
(TSH, thyroid-stimulating hormone): controla el
tiroides y estimula la producción de tiroxina.
◆ Foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating
hormone): estimula la formación del folículo de
Graaf del ovario, responsable de la ovulación y,
por tanto, de la concepción en la mujer.
252
◆ Luteinizante (LH, luteinizing hormone): regula la
producción de testosterona y progesterona.
◆ Prolactina (PRL, prolactin): estimula la pro -
ducción de leche en la mujer tras el parto.
Por lo que respecta a la neurohipófisis, es una pro-
longación estructural del hipotálamo y es realmen-
te en este último donde se producen las hormonas
que segrega esta parte, concretamente en la zona
supraóptica. Estas hormonas descienden por los
axones neuronales y se almacenan hasta su segrega-
ción en la parte posterior de la hipófisis. Son:
◆ Oxitocina: es la responsable de la estimulación
del útero para que se produzcan las contraccio-
nes durante el parto.
◆ Vasopresina u hormona antidiurética (ADH,
antidiuretic hormone): interviene en la absor-
ción de agua por el riñón. También estimula las
contracciones de los músculos lisos. Su caren-
cia da lugar a la denominada diabetes insípida.
Tiroides
La glándula tiroides es un órgano situado en la región
anterior del cuello que pesa alrededor de 20 g (Ver
Imagen 3). Consta de dos lóbulos simétricos adosa-
dos a los lados de la tráquea y la laringe que están
unidos entre sí por una parte de la estructura glan-
dular situada sobre la tráquea y denominada istmo.
La glándula tiroides dispone de una rica vasculari-
zación y está inervada por los sistemas adrenérgico
y colinérgico. Está constituida por folículos cerra-
dos de tamaño variable revestidos de células epite-
liales cilíndricas y llenos, en su mayor parte, de sus-
tancia coloide.
La función del tiroides consiste en la elaboración y
el posterior paso a la sangre de las hormonas tiroi-
deas –tiroxina (T4) y triyodotironina (T3)– y de la
calcitonina.
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 253
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
Cricoides
Tiroides Paratiroides
Tráquea
Imagen 3. Glándulas tiroides y paratiroides
◆ Hormonas tiroideas: regulan el metabolismo
basal y los procesos de crecimiento y diferencia-
ción tisular. La producción de las hormonas ti-
roideas está controlada por la hormona estimu-
lante del tiroides TSH y se produce por las célu-
las foliculares tras la ingesta de yoduros y la
oxidación de yodo. Esto da lugar a la pro -
ducción de tiroglobulina, que fija el yodo a la
misma formando los componentes mono y di-
yodados para constituir la T4 o T3, que se fija en
la tiroglobulina y se almacena en las células foli-
culares. Cuando se da el estímulo adecuado, se
produce una proteólisis de la tiroglobulina y se
separan las moléculas de la T4 o T3, que se libe-
ran al torrente sanguíneo.
◆ Calcitonina: está regulada por el nivel sérico del
ión calcio. Cuando éste se eleva en sangre provo-
ca la liberación de calcitonina, su posterior des-
censo inhibe la secreción de la misma.
253
Paratiroides
Lo que se conoce como glándula paratiroides es la
unión de cuatro pequeñas glándulas que son las
que lo forman habitualmente, situadas en la cara
posterior del lóbulo tiroideo (Ver Imagen 3). Su
tamaño es pequeño, de 4-5 mm; su peso, de 30-50
mg cada una (algo superior en las mujeres).
Alrededor del 3-5% de los individuos tienen entre seis
y ocho glándulas que se sitúan por encima del tiroi-
des, en el mediastino o detrás del esófago. Son de
forma elipsoide plana y de color marrón, aunque con
la edad se tornan amarillentas en relación con un
mayor contenido graso, que en los ancianos puede
llegar a constituir el 60-70% del peso glandular.
Las glándulas paratiroides inferiores y superiores
tienen orígenes diferentes, lo que puede determinar
una localización variable: desde el ángulo de la man-
díbula al mediastino anterior y, en ocasiones, tan
abajo como el pericardio en las inferiores, mientras
que las superiores se sitúan a la altura del istmo
tiroideo, cerca de la intersección de la arteria tiroi-
dea media con el nervio recurrente laríngeo.
Las glándulas paratiroides contienen tres tipos de
células:
◆ Principales: son las más abundantes y suelen dis-
ponerse en sábanas o formando trabéculas. Son
responsables de la secreción de parathormona
(PTH). Cabe distinguir dos variantes: las células
principales oscuras (activas), que contienen nu-
merosos gránulos secretores de la región de Gol-
gi, y las pálidas (inactivas), ricas en glucógeno y
pobres en gránulos secretores.
◆ Oxifílicas: su función es desconocida y se dispo-
nen aisladamente entre las células principales.
◆ Claras: no parecen estar asociadas con ninguna
función secretora.
La hormona que segregan, la parathormona (PTH),
regula el metabolismo del calcio y del fósforo a tra-
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 254
Procesos endocrino-metabólicos
vés de acciones sobre la absorción intestinal, la
excreción renal y la reabsorción ósea. La disminu-
ción del calcio sérico constituye el principal estímu-
lo para su liberación.
Glándulas suprarrenales
Las glándulas suprarrenales están situadas retroperi-
tonealmente en el polo superior de cada riñón, cada
una de ellas tiene dos glándulas endocrinas distintas
y bien diferenciadas: la corteza y la médula.
Corteza
La corteza adrenal (Ver Imagen 4), que embrionaria-
mente tiene un origen mesodérmico, constituye el
90% del peso total de la glándula suprarrenal, que en
el adulto oscila entre 5 y 6 g. Es un órgano muy vas-
cularizado y con presencia de diferentes células.
Desde el punto de vista histológico, da lugar a la apa-
rición de tres zonas en la corteza suprarrenal:
◆ Zona glomerular: constituida por células peque-
ñas.
◆ Zona fascicular: formada por células que son cla-
ras debido a su riqueza en lípidos.
◆ Zona reticular: sus células son eosinófilas y pre-
sentan gránulos de lipofuscina (células “oscuras”
o “compactas’’).
Esta parte es la encargada de la sintetización de las
hormonas esteroides, las cuales, según sus efectos
biológicos predominantes, se clasifican en gluco-
corticoides, mineralocorticoides y andrógenos.
Todas ellas tienen un precursor común, el coleste-
rol, y su estructura es la del núcleo ciclopentano-
perhidrofenantreno, formado por cuatro anillos.
Las principales funciones de los glucocorticoides son:
◆ Intervenir en el estado nutritivo: al tener efectos
hiperglucemiantes, incrementan la gluconeogé-
254
nesis y reducen la velocidad de utilización de la
glucosa por las células, cetabólico, aumentan el
catabolismo proteico y lipolítico. También au-
mentan el apetito y la producción de ácidos gás-
tricos y pepsinas.
◆ Intervenir en los mecanismos de defensa biológi-
cos: al realizar acciones antiinflamatorias e inmu-
nodepresoras, disminuyen la participación de los
linfocitos T, aumentan el número de neutrófilos y
reducen la producción de nuevos anticuerpos.
◆ Otras funciones: mantenimiento de la estabili-
dad emocional, degradación del colágeno y
reducción de la cicatrización, retención de sodio
y agua, etc.
La secreción del cortisol está regulada por la hipófi-
sis a través de la ACTH, cuyo nivel del primero en
sangre estimula o frena la producción de la hormo-
na hipofisaria y esto estimula o inhibe a la corteza
suprarrenal para la producción del cortisol, por un
mecanismo de retroalimentación o feedback.
Por lo que respecta a los mineralocorticoides, la
aldosterona es la principal responsable del mante-
nimiento del estado normovolémico al controlar la
retención y eliminación de sodio, potasio, iones
magnésicos, iones amónicos y agua con los túbulos
distales del asa de Henle.
El principal mecanismo regulador del mismo es el
sistema renina-angiotensina-aldosterona, cuyo aná-
lisis más detallado se presenta en el capítulo de los
problemas renales.
Médula
La médula suprarrenal (Ver Imagen 4), cuyo origen
es ectodérmico, sintetiza, almacena y segrega neu-
rotransmisores producidos por el sistema nervioso
simpático: las catecolaminas (adrenalina y noradre-
nalina), que desempeñan un importante papel en la
integración de las funciones neuroendocrinas cor-
porales. Tienen un efecto de elevación de la presión
arterial, de la frecuencia cardiaca y de la vasocon-
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 255
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
Corteza
Médula suprarrenal
Imagen 4. Glándulas suprarrenales: corteza adrenal y médula
suprarrenal
tricción. También intervienen en la transformación
del glucógeno en glucosa para obtener energía en
situaciones de urgencia.
Sin embargo, el fallo en el control de la respuesta
fisiológica al estrés está vinculado con problemas
como la hipertensión, cuyo análisis corresponde a
otro capítulo.
Páncreas
Tiene una doble función endocrina y exocrina. La
anatomía y fisiología del páncreas se estudian de
manera más detallada en el capítulo dedicado a los
trastornos digestivos.
Desde el punto de vista endocrino, cabe decir que la
producción de hormonas por el páncreas se produ-
ce desde unos grupos celulares, denominados islo-
tes de Langerhans, que están constituidos por tres
tipos de células:
◆ Las alfa: son las responsables de la producción
del glucagón.
◆ Las beta: producen la insulina.
255
◆ Las delta: segregan somatostatina y algunos poli-
péptidos como la gastrina.
Ovarios
Los ovarios son responsables, además de la repro-
ducción, de la segregación endocrina genital en la
mujer. Son dos óvalos de aproximadamente unos
4 x 3 cm situados en la pelvis y fijados en la super-
ficie posterior del ligamento ancho por medio de
un pliegue peritoneal denominado mesovario.
Desde el punto de vista endocrino, los ovarios
segregan fundamentalmente estrógenos y progeste-
rona, aunque también otras hormonas, como la
androsterona, en pequeñas cantidades. Los estróge-
nos son los responsables del desarrollo y estimula-
ción de los caracteres sexuales femeninos e influyen
en el comportamiento sexual de la mujer. Por su
parte, la progesterona regula el ciclo menstrual, pre-
para el útero para la nidación y, si la fecundación se
produce, interviene en la preparación de la mujer
para la lactancia materna.
Testículos
Los responsables de la producción de las hormonas
masculinas en el varón, además de formar parte de
su aparato reproductor, son los testículos (Ver
Imagen 5). Son dos glándulas ovaladas de unos 4 x
3 cm situadas en el escroto. Cada uno de ellos está
formado por dos compartimentos dependientes
entre sí pero estructural y funcionalmente distintos:
las células de Leydig, que producen testosterona y
androsterona, y los túbulos seminíferos, en los que
se lleva a cabo la espermatogénesis.
La función tanto de las células de Leydig como de
los tubos seminíferos está bajo el control del siste-
ma hipotálamo-hipofisario y su secreción está en
relación con los niveles de LH en sangre. Las células
de Leydig o células intersticiales, productoras de las
hormonas masculinas, representan sólo el 1-10%
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 256
Procesos endocrino-metabólicos
Uretra
Epidídimo Testículo
Imagen 5. Sistema reproductor masculino
del volumen testicular total. La testosterona es la
responsable del desarrollo de los genitales en la
pubertad y del mantenimiento del estado funcional
de los órganos reproductivos masculinos durante el
resto de la vida. La androsterona es la responsable
de la maduración de los caracteres sexuales secun-
darios en el hombre: el vello en el cuerpo, especial-
mente en la cara (barba), el cambio en las cuerdas
vocales y el cambio tonal de la voz, etc.
Mecanismos de acción y de regulación
hormonal
El mecanismo de acción y regulación hormonal se
puede clasificar en virtud de las fases por las que
pasa el órgano productor, desde su activación para
la producción hasta la inhibición de la síntesis hor-
monal. Estas fases se explican a continuación.
Activación de la glándula productora
El déficit de una hormona sobre la glándula diana
manda un estímulo que, en líneas generales, actúa
mediante un servomecanismo o mecanismo de
retroalimentación positiva (feedback) sobre el siste-
ma hipotálamo-hipofisario que hace que se produz-
256
ca más hormona trófica (ACTH, TSH, FSH, LH,
etc.), que actúa sobre la glándula diana (corteza
suprarrenal, tiroides, gónadas, etc.) estimulando a las
células productoras de cada órgano para que segre-
guen sus correspondientes hormonas, en función del
órgano y de la hormona trófica (Ver Imagen 6). Una
vez producida, sigue la segunda fase.
Liberación hormonal
El mecanismo de liberación es complejo y está en
función del tipo de hormona y órgano. Así, en cier-
tos casos ocurre una simple difusión pasiva, en
otros tiene que haber una solubilización previa de
las hormonas que van a pasar a la circulación y aún
en muchos otros se lleva a cabo un proceso com-
plicado de exocitosis de los gránulos secretores
intracelulares.
Transporte hormonal
Muchas hormonas son transportadas en su mayor
parte por el plasma a través de su unión a proteí-
nas (proteínas de transporte). La albúmina y la
Sistema hipotálamo
Estímulo negativo, inhibición de la producción
Estímulo positivo, inducción a la producción
Hormonas tróficas
(ACTH, TSH, FSH, etc.)
Glándula endocrina
(tiroides, suprarrenal, gónadas)
Hormonas Diana
Células diana
Imagen 6. Activación de la glándula productora
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 257
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
prealbúmina representan las proteínas más comu-
nes de transporte, pero hay también otras proteí-
nas específicas (globulina fijadora de tiroxina, thy-
roid binding globulin –TBG–; proteína transporta-
dora de hormonas sexuales, sex hormone-binding
globulin –SHBG–, etc.) en función del tipo de hor-
mona.
Interacción celular
La interacción de las hormonas con las células está
determinada por el tipo de receptor. Así, se encuen-
tran dos formas de interacción en función de que el
receptor sea móvil o fijo:
◆ Receptores fijos: también denominados recepto-
res de la membrana plasmática. Consiste en la
interacción específica entre la hormona y la cé-
lula diana, la cual, a su vez, requiere que los re-
ceptores que la reconocen sean altamente espe-
cíficos. La unión concreta del receptor proteico
a la hormona pone en marcha reacciones que
conducen a la respuesta hormonal en función
de un segundo mensajero, que es el que provoca
la respuesta a la actividad para la que la célula
está preparada. Hormonas de este tipo son la
ACTH, TSH, PTH, glucagón e insulina, por
ejemplo.
◆ Receptores móviles: también denominados re-
ceptores intracelulares o citoplasmáticos. Las
hormonas entran en las células por simple difu-
sión y allí, en la célula diana, se fijan a recepto-
res de naturaleza proteica, que tienen sitios es-
pecíficos de fijación para la hormona y que se
localizan en el citoplasma y el núcleo celulares.
De la unión de la hormona con el receptor cito-
plasmático se forma un complejo activado que
tiene afinidad para fijarse en proteínas específi-
cas de la cromatina del núcleo o en el ácido de-
soxirribonucleico (ADN) del mismo; esto indu-
ciría a la transcripción y formación de ácido ri-
bonucleico (ARN) mensajero y a la traducción
y síntesis de proteínas específicas que intervie-
257
nen en la función celular, en su crecimiento o
en su diferenciación. Así actúan las hormonas
esteroideas, las tiroideas, los estrógenos, la pro-
gesterona y los andrógenos, por citar algunos
casos.
Regulación de la secreción hormonal
El principal mecanismo regulador que controla la
síntesis y la secreción hormonales es la propia con-
centración de la hormona, que es la que indica la
necesidad de disminuir su producción; es el mismo
servomecanismo o mecanismo de retroalimenta-
ción (feedback) expuesto anteriormente en el apar-
tado de la activación de la glándula productora,
pero ahora con carácter negativo (Ver Imagen 6).
Todas las hormonas se hallan bajo un control de
esta clase, la misma hormona o algún otro tipo de
función o de sustrato (osmolaridad y volemia para
la regulación de la vasopresina o la renina, glucemia
para la insulina, calcemia para la parathormona,
ritmo sueño-vigilia para los esteroides, etc.) son la
señal que pone en marcha el servomecanismo.
Normalmente las hormonas no se segregan de
manera uniforme o regular, sino que suelen produ-
cirse descargas. Son muy pocas las que tienen una
secreción rítmica o cíclica, como por ejemplo los
esteroides, que se segregan por la mañana, o los
estrógenos en las mujeres, que se segregan men-
sualmente.
Valoración del paciente
La Tabla 2 presenta la valoración del paciente según
las necesidades de Virginia Henderson. Se presen-
tan los datos objetivos a valorar en cada una de
ellas, los datos subjetivos, así como otras pruebas
complementarias y datos a considerar en la entre-
vista por poder ser factores de influencia de un
paciente con proceso endocrino-metabólico.
 TABLA 2 ◆ Valoración general del paciente con un proceso endocrino-metabólico, agrupada por necesidades de V. Henderson

Necesidades Datos objetivos Datos subjetivos Otros Entrevista y factores de influencia

RESPIRAR Frecuencia cardiaca Depresión de ECG ◆ Antecedentes: proceso infeccioso

reflejo de la tos concomitante. Enfermedad respiratoria
Ritmo cardiaco Gasometría
crónica previa. Consumo de tabaco.
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 258

(arritmias) (pO2, pCO2)

Medicación respiratoria
Presión arterial SatO2
◆ Factores de influencia:
Gasto cardiaco Escala de - Físicos: hipoventilación, disminución
disnea del del impulso respiratorio, obstrucción
Frecuencia, ritmo,
Medical de las vías aéreas, debilidad de
amplitud y simetría de
Research músculos respiratorios, insensibilidad
movimientos
Council –MRC– de los centros respiratorios a la
respiratorios
modificada hipoxia e hipercapnia especialmente
Disnea en mixedema, lengua grande
Test de
Tipo de respiración Fagerström (mixedematosa), disfunción
(Kussmaul) neuromuscular que produce debilidad

258
de la musculatura respiratoria
Respiración consciente - Psicológicos: ansiedad o estrés
o no - Socioculturales: estilo de vida,
Apnea del sueño exposición a contaminante, ambiente
laboral y domiciliario
Procesos endocrino-metabólicos

Permeabilidad de las
vías aéreas
Tamaño de la lengua
Secreciones
Ruidos en campos
pulmonares o en
laringe
Edemas
Deterioro de la
circulación de MMII
 TABLA 2 ◆ Valoración general del paciente con un proceso endocrino-metabólico, agrupada por necesidades de V. Henderson (continuación)

Necesidades Datos objetivos Datos subjetivos Otros Entrevista y factores de influencia

ALIMENTACIÓN/ Ingesta de sólidos y líquidos Apetito Nivel de ◆ Antecedentes: diabetes, hepatopatía,

HIDRATACIÓN glucemia insuficiencia suprarrenal,
Vómitos Náuseas
hipopituitarismo, proceso infeccioso,
Osmolaridad
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 259

Signos de Necesidad de accidentes cerebrovasculares (ACVA),

sérica
deshidratación ayuda para infarto agudo de miocardio,
alimentarse Bicarbonato pancreatitis, quemaduras, golpe de
Problemas de dentición
sérico calor, acromegalia, hematoma
Dificultades
Prótesis dental total o subdural
para comer o Cetonemia
parcial, fija o móvil
beber ◆ Factores de influencia:
Sodio
Problemas de la - Físicos: edad, transgresiones
Dificultad para
mucosa oral Potasio dietéticas, hidrícas y/o alimentación
masticar
Limitaciones dietéticas Cloro inadecuada (alcohol, ayuno),
Dificultad para modificaciones en el tratamiento con
Peso tragar Calcio
insulina o hipoglucemiantes orales,

259
Pérdida de peso Sigue algún Fosfato consumo de otros medicamentos
tipo de dieta (difenilhidantoína, propanolol,
Talla Evaluación del
salicilatos, corticoides, tiazidas),
Preferencias estado
Índice de Masa descenso en los requerimientos de
dietéticas nutricional
Corporal –IMC– insulina (menstruación, 3er trimestre
(Mini
Alergias a alimentos Expresa de embarazo, etc.), incremento de la
Nutritional
insatisfacción sensibilidad o bioactividad o
Assessment,
con su peso biodisponibilidad de la insulina
MNA)
- Psíquicos: errores de concepto en
Sentido que le
Cuestionario cuanto a la dieta, anorexia nerviosa,
da a la comida
Cage camuflado situaciones de estrés físico (IAM,
traumatismos, cirugía, accidente
vascular cerebral) o psíquico
- Socioculturales: estilo de vida,
exposición a contaminante, ambiente
laboral
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
 TABLA 2 ◆ Valoración general del paciente con un proceso endocrino-metabólico, agrupada por necesidades de V. Henderson (continuación)

Necesidades Datos objetivos Datos subjetivos Otros Entrevista y factores de influencia

ELIMINACIÓN Frecuencia, Síntomas Glucosuria ◆ Antecedentes: estreñimiento, diarreas u

características y urinarios otras alteraciones intestinales y/o
Cetonuria
cantidad de la urinarias previas
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 260

Incapacidad de
eliminación fecal y Balance urea-
realizar por sí ◆ Factores de influencia:
urinaria nitrogenado
mismo las - Físicos: edad, dolor asociado a la
Control de esfínteres actividades del Niveles de creatinina eliminación, uso de medicamentos
(sondaje vesical) uso del WC Calciuria (diuréticos, laxantes, etc.)
- Psicológicos: intimidad, adicción a
Diarreas Ayuda para la Fosfaturia laxantes
defecación
Timpanismo Cultivo de orina - Socioculturales: estilo de vida
Ruidos (sedentarismo), tipo de dieta. Errores
Otras pérdidas de Cuestionario de
intestinales de concepto en cuanto a la dieta
líquidos (sudoración valoración de la
alterados
profusa) incontinencia urinaria

260
EVITAR PELIGROS Presencia de alergias Disminución Hemograma ◆ Antecedentes: tolerancia al dolor,
capacidad inmunizaciones, nivel cognoscitivo
Vacunaciones Fórmula leucocitaria
sentidos previo, consumo de tóxicos o
Procesos endocrino-metabólicos

Nivel de conciencia Escala de Glasgow medicamentos, miedo

Nivel de orientación,
tiempo, espacio y
personas
Dolor
Seguimiento del
régimen terapéutico
Alteraciones
sensoperceptivas
Caídas (último trimestre)
Sensación de
malestar o Test de Pfeiffer ◆ Factores de influencia:
amenaza - Físicos: edad, dolor asociado,
Mini examen
limitaciones sensoriales y perceptivas
Consumo de cognocitivo
- Psicológicos: adicciones,
tóxicos Escala visual incumplimiento del régimen
(alcohol, tabaco analógica del dolor terapéutico, esperanza o
u otras
Escala de riesgo de desesperanza, autoestima
sustancias)
caídas múltiples - Socioculturales: estilo de vida (riesgos
Temor expreso de contagio), red de apoyo social,
vivencias ante la enfermedad
 TABLA 2 ◆ Valoración general del paciente con un proceso endocrino-metabólico, agrupada por necesidades de V. Henderson (continuación)
Necesidades Datos objetivos
MOVERSE Y Nivel funcional para la
MANTENER actividad/movilidad (situación
POSTURAS habitual previa: deambulante,
ADECUADAS sillón, cama)
Requiere ayuda para moverse
Equilibrio y estabilidad
Pérdidad de fuerza
Falta o reducción de energía
para tolerar la actividad
Limitación/rigidez de amplitud
de movimientos
corporales/articulares
261
Contracciones involuntarias,
temblores o espasmos
HIGIENE E Dificultades o limitaciones
INTEGRIDAD físicas para mantener la
DE LA PIEL higiene corporal, bucal, cabello
y uñas
Estado y coloración e
hidratación de la piel y
mucosas (eccemas, dermatitis,
piel seca y frágil, palidez,
rostro hinchado, vitiligo)
Uñas y pelo (escaso,
quebradizos)
Valoración de zonas distales,
manos y pies y pliegue cutáneo
Datos subjetivos Otros Entrevista y factores de influencia
Grado de actividad en Índice ◆ Antecedentes: situación funcional
la vida cotidiana y en de previa, consumo de tóxicos o
las últimas horas Barthel medicamentos
◆
Cambio en el ritmo de Índice Factores de influencia:
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 261
las actividades de Katz - Físicos: edad, deterioro de la
movilidad física, intolerancia a la
Pérdida de fuerza
actividad
Falta o reducción de - Psicológicos: autoestima
energía o aliento para - Socioculturales: estilo de vida
tolerar la actividad (sedentarismo)
Posiciones que no
puede adoptar
Requiere ayuda para
moverse
Disminución del tiempo
de reacción
Hábitos de higiene Escala ◆ Antecedentes: problemas previos de
corporal y bucal de la piel
Braden ◆
Dificultades o Factores de influencia:
- Físicos: edad, limitaciones
limitaciones
psicológicas para sensoriales y perceptivas,
mantener la higiene intolerancia a la actividad,
corporal, bucal, incontinencia
cabello y uñas - Psicológicos: pérdida de
autonomía, imagen y autoestima
- Socioculturales: estilo de vida
(importancia de la higiene y la
imagen), red de apoyo social,
situación socioeconómica
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
 TABLA 2 ◆ Valoración general del paciente con un proceso endocrino-metabólico, agrupada por necesidades de V. Henderson (continuación)

Necesidades Datos objetivos Datos subjetivos Otros Entrevista y factores de influencia

MANTENER LA Temperatura Sensibilidad al frío: ◆ Antecedentes: mixedema o

TEMPERATURA aumentada/disminuida hipertiroidismo
Fluctuaciones de la
CORPORAL
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 262

temperatura Sensibilidad al calor: ◆ Factores de influencia:

aumentada/disminuida - Físicos: edad, procesos infecciosos
Dificultades o limitaciones para
asociados
adaptarse a los cambios de
- Psicológicos: sensación de soledad
temperatura
- Socioculturales: hábitos de abrigo
y mantenimiento de la temperatura
corporal

ESCOGER LA ROPA, Requiere ayuda para ◆ Antecedentes: problemas de sueño

VESTIRSE Y ponerse/quitarse previos
DESVESTIRSE ropa/calzado ◆ Factores de influencia:
Le da importancia a la - Físicos: edad, estado neurológico,

262
ropa deterioro de la movilidad
- Psicológicos: pérdida de
Alguna preferencia
autonomía, imagen y autoestima
que hay que tener en
- Socioculturales: estilo de vida
cuenta
(importancia de la imagen)
Procesos endocrino-metabólicos

DORMIR Y Patrón habitual del sueño
DESCANSAR
Número de horas de sueño
Distribución (nocturna/diurna)
Ayuda para dormir (infusiones,
medicamentos)
Cambios en el patrón del
sueño. Calidad del sueño
(tiene interrupciones durante
el sueño)
Sensación de descanso al
levantarse
Nivel de energía durante el día
Dificultades para conciliar el
sueño
Estímulos ambientales nocivos
Cuestionario ◆ Antecedentes: problemas previos
de Oviedo ◆
Factores de influencia:
del sueño - Físicos: edad, uso de
medicamentos, dolor
- Psicológicos: miedo, desesperanza
- Socioculturales: la propia actividad
de la UCI
 TABLA 2 ◆ Valoración general del paciente con un proceso endocrino-metabólico, agrupada por necesidades de V. Henderson (continuación)

Necesidades Datos objetivos Datos subjetivos Otros Entrevista y factores de influencia

COMUNICARSE Y Déficit sensorial (gafas, audífonos, Se encuentra enlentecida su Cuestionario ◆ Antecedentes: ser o tener cuidador
RELACIONARSE lentes de contacto, etc.) comunicación verbal y gestual de Zarit principal
CON LOS DEMÁS ◆
Dificultad para la comunicación Manifiesta sus emociones y Cuestionario Factores de influencia:
sentimientos Apgar - Físicos: limitaciones sensoriales
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 263

Cambios en la voz
familiar - Psicológicos: deterioro cognitivo,
Dispone de cuidador principal
Problemas emocionales del pensamiento o de la
Escala de
Apoyo/capacidad del cuidador personalidad, situación refractaria
valoración
suficiente y efectivo - Socioculturales: apoyo familiar
sociofamiliar

CREENCIAS Y Incapacidad o alteración para Es religioso Escala de ◆ Antecedentes: problemas de salud

VALORES participar en las prácticas Goldberg previos y/o creencias erróneas sobre
Percepción/aceptación/
religiosas habituales (ansiedad/ su imagen
adaptación de su estado de
depresión) ◆
Participa en aspectos relacionados salud e imagen corporal Factores de influencia:

263
con su enfermedad - Físicos: inmadurez, senilidad
Tiene sensación de malestar o
- Psicológicos: adaptación a la
amenaza o temor expreso
enfermedad, autoestima,
Participa en aspectos autoimagen
relacionados con su enfermedad - Socioculturales: religiosidad,
Autoapreciación negativa prejuicios, valores morales

TRABAJAR Y Actividad profesional Participa en la toma de Cuestionario ◆ Antecedentes: actividad laboral,

REALIZARSE
Situación laboral e influencia del
trabajo en su estado de salud
decisiones que le afectan
Tiene dificultad para realizar
sus pasatiempos habituales
Conoce los recursos
disponibles
de Oviedo social, familiar y de rol habitual
del sueño ◆
Factores de influencia:
- Físicos: dolor, limitaciones o
secuelas
- Psicológicos: deseo de realización
y superación
- Socioculturales: creencias, filosofía
personal, limitaciones
socioeconómicas, de rol, parentales
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
 TABLA 2 ◆ Valoración general del paciente con un proceso endocrino-metabólico, agrupada por necesidades de V. Henderson (continuación)

Necesidades Datos objetivos Datos subjetivos Otros Entrevista y factores de influencia

ACTIVIDADES Se siente útil ◆ Antecedentes: actividades de ocio

RECREATIVAS previas
Actividades que le gusta
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 264

realizar ◆ Factores de influencia:

- Físicos: dolor, limitaciones o
secuelas
- Psicológicos: deseo de realización
y superación
- Socioculturales: creencias, filosofía
personal, limitaciones
socioeconómicas, de rol,
parentales

APRENDER Presenta dificultad para el Pregunta ◆ Antecedentes: conocimiento del

aprendizaje régimen terapéutico,
Participa

264
hiperfrecuentación, vulnerabilidad,
Pérdida de memoria
Propone alternativas etc.
Conoce qué enfermedad padece
Sabe resolver problemas ◆ Factores de influencia:
Sabe para qué sirven los - Físicos: dolor, limitaciones o
Desea más información sobre
Procesos endocrino-metabólicos

medicamentos que está tomando secuelas

su enfermedad
- Psicológicos: problemas de
Nivel de escolarización
atención, memoria o motivación
- Socioculturales: nivel cultural,
actitud ante el conocimiento
 TABLA 2 ◆ Valoración general del paciente con un proceso endocrino-metabólico, agrupada por necesidades de V. Henderson (continuación)

Necesidad V. H. Síntomas de Síntomas de Síndrome

hipoglucemia cetoacidosis diabética hiperosmolar

RESPIRACIÓN Presión arterial y frecuencia cardiaca Hipotensión arterial Hipertensión a hipotensión arterial si no
normales (aunque puede existir hipo o se trata
Taquicardia
hipertensión arterial)
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 265

Taquicardia
Pulsos débiles
Palpitaciones, lipotimia
Respiraciones normales a rápidas
Sensación de falta de oxígeno
Taquipnea
Respiración de Kussmaul
Aliento con olor afrutado

ELIMINACIÓN Poliuria Diarrea

Diuresis osmótica Poliuria

265
ALIMENTACIÓN/ Hambre Deshidratación Náuseas, vómitos
HIDRATACIÓN
Anorexia o polidipsia Polidipsia
Náuseas, vómitos
Meteorismo abdominal

MOVILIZACIÓN Debilidad Disminución del tono muscular

Debilidad

REPOSO/SUEÑO Pesadillas, llanto, andar dormido, sueño

agitado, respiraciones ruidosas durante
el sueño

TEMPERATURA Piel fría (hipotermia) Hipertermia Aumento de temperatura

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
 TABLA 2 ◆ Valoración general del paciente con un proceso endocrino-metabólico, agrupada por necesidades de V. Henderson (continuación)

Necesidad V. H. Síntomas de Síntomas de Síndrome

hipoglucemia cetoacidosis diabética hiperosmolar

HIGIENE/PIEL Piel sudorosa pálida Mala cicatrización de heridas Piel seca, congestionada
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 266

Piel caliente, seca, congestionada, prurito Disminución de turgencia

Sequedad de membranas y mucosas Sequedad de lengua y mucosas
Ojos hundidos

SEGURIDAD Falta de coordinación muscular Apatía Letargo

Letargo, laxitud Letargo, somnolencia Confusión
Cefalea (por las mañanas)
Trastornos visuales Desorientación
Bostezos
Movimientos espasmódicos, temblores Pupilas iguales, pequeñas, reactivas
Incapacidad para concentrarse
Entumecimiento Parálisis Dolor abdominal

266
Hormigueos: labios y lengua Parestesias
Hiperreflexia Cefaleas
Temblor Enlentecimiento de reflejos
Visión doble o borrosa
Confusión, desorientación
Procesos endocrino-metabólicos

Movimientos primitivos: succionar,

mordisquear los labios, pellizcar, asir Dolor abdominal

Afectividad inadecuada
Comportamiento anormal
Cambios de personalidad
Comportamiento psicótico
Conducta combativa
Confusión
Afasia
Convulsiones
Coma
 TABLA 2 ◆ Valoración general del paciente con un proceso endocrino-metabólico, agrupada por necesidades de V. Henderson (continuación)

Necesidad V. H. Signos y síntomas de Signos y síntomas de Signos y síntomas de

coma mixedematoso crisis tirotóxica crisis suprarrenal

RESPIRACIÓN Falta de aliento Aumento de la tasa metabólica básica Taquicardia

Dificultad para respirar Aumento del consumo de oxígeno Hipotensión
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 267

Disminución de la respiración Taquicardia Arritmias

(bradipnea)
Hipertensión Disminución del gasto cardiaco
Debilidad de la musculatura respiratoria
ocasionada por la disfunción Arritmias
neuromuscular generalizada Fibrilación auricular
Disminución del impulso ventilatorio con
hipoventilación alveolar que conduce a
la retención carbónica y a la narcosis
Insensibilidad de los centros
respiratorios a la hipoxia e hipercapnia

267
Hipotensión
Bradicardia
Bajo gasto cardiaco
Cardiomegalia
Fallo cardiorrespiratorio

COMER Y BEBER Lengua grande mixedematosa Aumento del apetito Anorexia

ADECUADAMENTE La absorción digestiva endentecida Pérdida de peso Pérdida de peso
Náuseas Náuseas
Hipoglucemia
Vómitos
Hiponatremia Vómitos
Diarreas
Los ruidos intestinales pueden estar Diarreas
Deshidratación
disminuidos o ausentes Disfunción hepatocelular
Hiponatremia
El abdomen puede estar timpanizado Ictericia Hiperpotasemia
Puede producirse obstrucción intestinal Hiponatremia Hipercalcemia
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
 TABLA 2 ◆ Valoración general del paciente con un proceso endocrino-metabólico, agrupada por necesidades de V. Henderson (continuación)

Necesidad V. H. Signos y síntomas de Signos y síntomas de Signos y síntomas de

coma mixedematoso crisis tirotóxica crisis suprarrenal

MOVERSE Y Debilidad muscular generalizada Intranquilidad Intranquilidad

MANTENER
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 268

Movilidad enlentecida Debilidad muscular generalizada Debilidad muscular generalizada

POSTURAS
Rigidez articular Temblores generalizados Fatiga
ADECUADAS
Reflejos tendinosos profundos retardados Hiperreflexia

MANTENER LA Disminución de la temperatura Hipertermia

TEMPERATURA Intolerancia al frío Intolerancia al calor
CORPORAL
Hipotermia (inferior a 36o C)

MANTENER LA Edemas que no dejan fóvea Piel roja, caliente y húmeda Hiperpigmentación de los pliegues cutáneos
HIGIENE Y LA Piel fría Aumento de la sudoración Superficies de extensión, los surcos palmares,
INTEGRIDAD DE LA (Hiperhidrosis) las mucosas y los bordes gingivales
Vasoconstricción periférica
PIEL Vitíligo (manchas cutáneas con ausencia de

268
pigmentación)

EVITAR PELIGROS Apatía Deshidratación Dolor abdominal agudo

Falta de atención Fatiga Agitación
Procesos endocrino-metabólicos

Pérdida de memoria
Alteraciones oculares y cambios Confusión
Disminución de las funciones mentales
visuales Delirio
Cefalea
Disminución del nivel de conciencia Agitación Psicosis aguda
Obstrucción de vías aéreas Delirio Coma
Falta de respuesta Psicosis
Obnubilación Estupor
Confusión
Coma
Depresión
Psicosis
Letárgica
Estupor
Coma
Shock
 TABLA 2 ◆ Valoración general del paciente con un proceso endocrino-metabólico, agrupada por necesidades de V. Henderson (continuación)

Necesidad V. H. Signos y síntomas de Signos y síntomas de Signos y síntomas de

coma mixedematoso crisis tirotóxica crisis suprarrenal

COMUNICARSE Lengua grande (macroglosia) Nerviosismo Nerviosismo

Enlentecimiento del lenguaje Labilidad emocional Aprensión
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 269

Dificultades al hablar Estado emocional hiperexcitable Falta de atención

Irritabilidad
Aprensión
Falta de atención

DORMIR Y Insomnio
DESCANSAR

ACTIVIDADES Alteración de la interacción con

269
RECREATIVAS familiares, amigos y compañeros de
trabajo
TRABAJAR Y
REALIZARSE Alteración de las reacciones
emocionales entre paciente y familia
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 270
Procesos endocrino-metabólicos
Procesos más frecuentes
Hipoglucemia
La definición bioquímica de la hipoglucemia en
términos cuantitativos (“disminución del nivel de
glucosa en suero a un valor inferior a 45 mg/dl en
sangre capilar”) es poco útil, ya que existe una gran
variabilidad interindividual en relación a la presen-
cia de síntomas que indican sufrimiento cerebral y
se prefiere, por tanto, una definición clínica. La más
utilizada se basa en la “triada de Whipple”: sínto-
mas propios de neuroglucopenia, glucemia plas-
mática baja y desaparición de las manifestaciones
cuando se normaliza la glucemia.
La gravedad del cuadro viene determinada por la
afectación al sistema nervioso central (SNC), ya
que el órgano más sensible al déficit de glucosa es el
cerebro, que se basa casi exclusivamente en la glu-
cosa para obtener ATP y transformarlo en energía.
Cuanto más tiempo esté sin un tratamiento eficaz,
mayores serán las probabilidades de que sufra una
lesión permanente del SNC.
Así pues, en situaciones de hipoglucemia leve, el
paciente no presenta afectación neurológica y es
capaz de identificar los síntomas de alarma (necesi-
dad de ingerir alimento), de modo que puede poner
freno a la crisis y resolver la situación antes de que
progrese. Si el paciente presentara alteraciones que
oscilen desde afectación de la función motora hasta
confusión o conducta inadecuada, estaría ante una
situación de gravedad moderada que requiere la
intervención de otra persona. Grave sería toda aque-
lla situación en la que ante la existencia de síntomas
que indiquen afectación del sistema nervioso central
(coma, convulsiones u otras alteraciones neurológi-
cas) se precise asistencia sanitaria en un servicio de
urgencias. Será severa si el paciente no experimenta
mejoría clínica una vez instaurado el tratamiento y
270
persiste la situación de coma, probablemente debido
a edema cerebral a causa de la hipoglucemia, caso en
el que la asistencia debe realizarse en una UCI.
Epidemiología
La hipoglucemia es la complicación más frecuente
derivada del tratamiento de la diabetes mellitus. Se
presentan episodios esporádicos de hipoglucemia
moderada en más del 50% de los pacientes diabéti-
cos; en algún estudio puntual, se ha descrito una fre-
cuencia de presentación de hipoglucemias de 16,5%
en los pacientes con diabetes mellitus y de 7,5% de
hipoglucemias graves (III PAS). Es difícil determinar
su incidencia. En los pacientes con síntomas sugesti-
vos de hipoglucemia, se documenta glucemia menor
de 50 mg/dl apenas en 5-10% de los casos.
La hipoglucemia es responsable de alrededor del 8%
de los fallecimientos en pacientes diabéticos tipo 1
con edad inferior a 20 años (Edge et al, 1999).
Fisiopatología
Cuando la glucemia disminuye se produce una res-
puesta hormonal denominada contrarregulación,
consistente en la secreción de adrenalina, glucagón,
glucocorticoides y hormona del crecimiento:
◆ El glucagón: estimula la glucogenolisis y gluco-
neogénesis y aumenta la producción hepática de
glucosa en pocos minutos, pero de forma transi-
toria (Ver Tabla 3).
◆ La adrenalina: tiene un efecto hiperglucemiante al
estimular la producción hepática de glucosa y li-
mitar su utilización. Actúa, igual que el glucagón,
a los pocos minutos, pero de modo mantenido.
◆ La hormona del crecimiento y el cortisol: son
también hiperglucemiantes, pero su efecto no es
apreciable hasta varias horas después. No tienen
un protagonismo importante en la contrarregu-
lación rápida, pero sí a largo plazo. Producen un
estado de insulinorresistencia.
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 271

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

TABLA 3 ◆ Mecanismos endógenos de producción de glucosa

Producción de glucosa a partir de glucógeno hepático. Los depósitos de glucógeno se

Glucogenolisis
movilizan rápidamente, pero las reservas no duran más de 24 horas en caso de ayuno

Síntesis de glucosa a partir de precursores no carbohidratados. Los sustratos son el

Gluconeogénesis lactato, la alanina y el glicerol. En los casos de ayuno prolongado, es la única forma de
producción endógena de glucosa

La existencia de una hipoglucemia rápida estimula
la rama simpática del sistema nervioso autónomo
(SNA) para que la glándula suprarrenal secrete
adrenalina que estimulará las células musculares y
hepáticas para que catabolicen el glucógeno e inhi-
birá la producción de insulina pancreática. A su
vez, la rama parasimpática del SNA incrementa la
secreción de jugos gástricos, como el ácido clorhí-
drico, e induce las contracciones gástricas.
◆ Efectos sobre el SNA: la liberación de adrenalina
es la responsable de la mayoría de las manifesta-
ciones que se conocen como adrenérgicas y que
tienen la misión de “alertar” al paciente indicán-
dole que ingiera glucosa para frenar el cuadro e
impedir que éste progrese y lleguen a producirse
alteraciones del SNC.
◆ Efectos sobre el SNC: las manifestaciones clíni-
cas se denominan neuroglucopénicas.

La siguiente reacción del organismo va encaminada
a inhibir la utilización de glucosa, ya que la glucemia
baja provoca la secreción de la hormona del creci-
miento por parte de la hipófisis y de cortisol por
parte de las suprarrenales. Esto disminuye la utiliza-
ción de glucosa e incrementa la utilización de fuen-
tes alternativas de energía: los ácidos grasos y los
aminoácidos, que son desdoblados por las células en
adenosintrifosfato (ATP) en un intento de estabilizar
los niveles de glucosa cada vez más bajos.
Cuando los niveles de glucosa oscilan entre 50 y 70
mg/dl los síntomas son de excitabilidad del SNC,
no de depresión. Ésta es la causa de los síntomas
tempranos de nerviosismo y temblores (Ver Tabla
4). Si el nivel sigue bajando o desciende brusca-
mente hasta este límite de 50-70 mg/dl o cae desde
niveles muy altos a estos valores, hay depresión del
SNC y aparece una leve disfunción cerebral carac-
terizada por confusión, cefaleas, vértigos y dismi-
nución de la actividad mental.

Si los niveles de glucosa continúan descendiendo,

Clínica
Los síntomas de hipoglucemia son variables de un
individuo a otro y en cada paciente suelen ser repe-
titivos y estereotipados, generalmente en ancianos
son más severos y se presentan con niveles superio-
res de glucemia. Por este motivo es importante que
los diabéticos los sepan reconocer con el fin de tra-
tarlos precozmente.
En clínica se distinguen claramente manifestacio-
nes a nivel del SNA y manifestaciones a nivel del
SNC.
los mecanismos compensatorios fallarán, ya que
cuando la glucemia disminuye a niveles inferiores
a 45 mg/dl el cerebro es incapaz de extraer oxíge-
no de forma adecuada, lo que causa hipoxia cere-
bral y shock insulínico. El paciente experimenta
entonces crisis convulsivas y pérdida de conoci-
miento. Si aún entonces no se establece un trata-
miento, entrará en coma, con lo que la progresión
podrá ocasionar, en los casos de coma hipoglucé-
mico de larga duración o no tratado, lesión neu-
rológica que puede conducir hasta la muerte del
paciente.

271
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 272

Procesos endocrino-metabólicos

TABLA 4 ◆ Factores que influyen en la presencia de síntomas

Las reducciones postpandriales paulatinas son frecuentemente asintomáticas, mien-

Rapidez en la reducción tras que una reducción rápida de los niveles de glucosa no deja tiempo para la activa-
ción de un sustrato energético alternativo

Glucemia previa a la Se ha observado que diabéticos con hiperglucemias mantenidas pueden presentar clí-
reducción nica de hipoglucemia cuando las glucemias descienden a 90-100 mg/dl

Se ha apreciado que en mujeres sanas y tras ayuno de 72 horas, la glucemia es de 10 a

Sexo del paciente 15 mg/dl inferior a la de los varones. No hay explicación para este fenómeno, pero pare-
ce ser debido a una menor producción de alanina

Desde el punto de vista clínico, según el momento
y circunstancias en que se presenta la hipogluce-
mia, se distinguen dos grupos (Ver Tabla 5):
◆ Hipoglucemias postabsortivas: en ellas existe la
incapacidad de mantener una glucemia normal
cuando se suspende el aporte de nutrientes de la
dieta. Para mantener la situación de euglucemia
en ayunas se precisan tres factores fundamenta-
les:
- Niveles de insulinemia bajos y hormonas de
contrarregulación elevadas.
- Capacidad hepática conservada para la pro-
ducción hepática de glucosa (glucogenolisis).
- Capacidad de producción de los sustratos (ala-
nina) necesarios para la gluconeogénesis.
La alteración en cualquiera de estos factores
básicos puede ser responsable de este tipo de
hipoglucemia, pero también existen algunas
otras causas (fármacos, autoinmunidad...).
◆ Hipoglucemias postpandriales o “reactivas”: se
pueden definir como disminuciones de la glu-
cemia que se presentan después de la ingesta.
Las etiologías son múltiples y abarcan desde
defectos enzimáticos (galactosemia, intoleran-
cia hereditaria a la fructosa...) hasta hipogluce-
mias alimentarias e idiopáticas. Son hipogluce-
mias transitorias de inicio rápido y habitual-
mente revierten con la respuesta hormonal fi-
siológica. En ellas predominan los síntomas de
neuroglucopenia.
Además, existen hipoglucemias asintomáticas de-
nominadas subclínicas que se corresponden con
cifras no muy bajas, en las que las funciones cere-
brales altas se ven afectadas mientras que la activi-
dad simple y repetitiva se respeta. En los estadios
precoces generalmente es reconocida por los
familiares y amigos más que por el propio pacien-
te. El mayor peligro estriba en que a veces se
reduce la sensación de impedir la hipoglucemia.
En estas circunstancias puede darse un fenómeno
de rebote que tiene lugar de madrugada y que se
denomina “efecto Somogy” (hiperglucemia ma-
tutina secundaria a hipoglucemia nocturna):
algunos pacientes, sobre todo niños y adolescen-
tes, reaccionan ante la hipoglucemia liberando
gran cantidad de hormonas contrarreguladoras
(adrenalina, glucagón y cortisol), lo que da lugar
a un importante y brusco aumento de la gluce-
mia; el paciente que no es consciente de su hipo-
glucemia puede decidir aumentar las dosis de
insulina empeorando la situación. Las complica-
ciones potenciales de estas situaciones se enume-
ran en la Tabla 6.

272
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 273

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

TABLA 5 ◆ Tipos de hipoglucemia

Postabsortivas Postpandriales

FÁRMACOS DÉFICITS CONGÉNITOS ENZIMÁTICOS

◆ Insulina ◆ Galactosemia
◆ Sulfonilureas ◆ Intolerancia hereditaria a la fructosa
◆ Alcohol
◆ Otros (salicilatos...)

HIPERINSULINISMO ENDÓGENO
◆ Insulinoma HIPOGLUCEMIA ALIMENTARIA
◆ Hiperplasia
◆ Neoplasias extrapancreáticas
◆ Hipoglucemia autoinmune

DÉFICITS HORMONALES
◆ Cortisol
◆ Hormona del crecimiento HIPOGLUCEMIA POSTPANDRIAL IDIOPÁTICA
◆ Glucagón
◆ Adrenalina
◆ MISCELÁNEA
◆ Inanición
◆ Hepatopatías
◆ Nefropatías
◆ Insuficiencia cardiaca
◆ Sepsis

HIPOGLUCEMIA EN LA INFANCIA

TABLA 6 ◆ Complicaciones potenciales

◆ Lesión cerebral permanente (si la hipoglucemia es crónica y no se trata)

◆ Crisis convulsivas (pueden ser un signo predecesor)
◆ Edema cerebral
◆ Episodios isquémicos localizados (angina, IAM)
◆ Coma
◆ Shock

273
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 274

Procesos endocrino-metabólicos

Plan de cuidados un paciente con hipoglucemia se presenta en la

Tabla 7, mostrando tanto los problemas de colabo-
Un modelo estandarizado de plan de cuidados de ración como los diagnósticos enfermeros propios.

TABLA 7 ◆ Plan de cuidados

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN

NANDA NOC Indicador NIC

230001
2300 Concentración sanguínea de glucosa
Control de la glucosa
230003
sanguínea
Episodios hipoglucémicos
091202
Hipoglucemia 2130 Manejo de la hipoglucemia
Orientación cognitiva
0912 091203
Estado neurológico: Comunicación apropiada a la situación
conciencia
091207
Ausencia de actividad comicial
191312 6486 Manejo ambiental:
Lesiones dentarias seguridad
1913
191318 2690 Precauciones contra
Estado de seguridad:
Lesiones en lengua (mordedura) las convulsiones
lesión física
Riesgo de lesión 191317
2680 Manejo de las convulsiones
(35) Alteración del nivel de conciencia
191204
1912 4820 Orientación de la realidad
Número de caídas de la cama
Estado de seguridad:
caídas 191202
6490 Prevención de caídas
Número de caídas caminando

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

NANDA NOC Indicador NIC

182022 Descripción de los beneficios

de controlar la diabetes

102016 Descripción del régimen de 4420 Acuerdo con el paciente

Conocimientos insulina prescrito 5602 Enseñanza individual
deficientes
182020 Descripción del régimen de
respecto al
1820 hipoglucemiantes orales prescrito
proceso de la
Conocimiento: control
enfermedad, 182021 Descripción de cuándo
de la diabetes
tratamiento y solicitar ayuda a un profesional 81100 Derivación
autocuidado sanitario
(126)
182002 Descripción del papel de la
nutrición en el control de la glucemia
5614 Enseñanza: dieta prescrita
182003 Descripción del plan de
comidas prescrito

274
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 275

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

TABLA 7 ◆ Plan de cuidados (continuación)

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (CONTINUACIÓN)

NANDA NOC Indicador NIC
182009 Descripción de la
hipoglucemia y de los síntomas
Conocimientos relacionados
deficientes 5602 Enseñanza: proceso de
192010 Descripción de la prevención
respecto al enfermedad
1820 de hipoglucemia
proceso de la
Conocimiento: control
enfermedad, 182011 Descripción de los
de la diabetes
tratamiento y procedimientos que se deben seguir
autocuidado para tratar la hipoglucemia
(126)
182005 Descripción del papel del 5612 Enseñanza: actividad/
ejercicio en el control de la glucemia ejercicio prescrito

Cetoacidosis diabética ◆ Gestantes con diabetes (la unidad fetoplacenta-

Generalmente afecta a pacientes diabéticos tipo 1
que no tienen insulina endógena para transportar
glucosa hacia las células. A veces es a raíz de la apa-
rición de este trastorno como el paciente diabético
conoce la existencia de su enfermedad. En un dia-
bético conocido y colaborador este trastorno debe-
ría ser poco frecuente, ya que el cuadro clínico suele
progresar durante varios días antes de que aparez-
ca una descompensación metabólica grave, por lo
que puede ser fácilmente reconocido por el pacien-
te y se pueden tomar las medidas necesarias.
Se trata de una forma de acidosis metabólica, por
tanto, una emergencia diabetológica importante.
Es una situación de hiperglucemia (a partir de 250
mg/dl) con cetosis (cetonuria de tres cruces y/o
cuerpos cetónicos elevados en plasma) y acidosis
metabólica (pH < 7.3, bicarbonato plasmático < 15
mEq/l, glucosuria, cetonuria).
Puede existir una situación de cetoacidosis sin
hiperglucemia en:
ria puede consumir glucosa sin la presencia de
insulina).
◆ Pacientes con enfermedad intercurrente que in-
crementan las dosis de insulina según la gluce-
mia, sin tener en cuenta la cetonuria.
◆ Pacientes en ayuno prolongado.
Epidemiología
Aparece en un 2-10% de los pacientes con diabetes
tipo 1. En un 10% de casos representa el primer
signo debut de una DM tipo 1 aún no tratada; entre
los factores precipitantes, la infección es la causa
más frecuente (28%), situaciones de estrés como
IAM se dan en un 1% de casos.
En los últimos años la morbimortalidad de la
cetoacidosis diabética (CAD) ha disminuido de
manera importante. Desde el año 1995 hasta el año
2000 no se aprecian tendencias ascendentes en las
tasas de cetoacidosis dentro de la Comunidad
Autónoma andaluza.

◆ Pacientes alcohólicos (por inhibición de la glu- Según el estudio EURODIAB, los pacientes que
coneogénesis). acudieron a los servicios de urgencias por este

275
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 276
Procesos endocrino-metabólicos
motivo representaron el 8,6% del total de casos
atendidos; el número de ingresos es más bajo: 60
por 1.000 diabéticos en los Estados Unidos.
Es una causa importante de mortalidad: en el
momento actual se estima alrededor del 10% de la
general y es la mayor causa de muerte (83%) en
pacientes diabéticos tipo 1 con edad inferior a 20
años (Edge et al, 1999) en Europa y EEUU. Con
ausencia de insulina la mortalidad es de 100%. La
tasa de mortalidad se relaciona con la edad, con el
fallo o retraso en el diagnóstico, con las complica-
ciones asociadas al tratamiento tales como trastor-
nos electrolíticos (fundamentalmente del potasio)
y con factores desencadenantes como la sepsis.
Fisiopatología
La cetoacidosis diabética es un cuadro clínico pro-
ducido por un metabolismo incompleto de las gra-
sas, secundario a un déficit casi absoluto de insulina.
Cuando desciende el nivel de insulina, las células del
tejido periférico no reciben glucosa suficiente para
mantener el metabolismo normal. Como fuente
alternativa de combustible comienzan a convertir los
componentes grasos almacenados en el tejido adipo-
so en ácidos grasos que, una vez introducidos en el
torrente sanguíneo, se unen a la albúmina plasmáti-
ca formándose así ácidos grasos libres.
A su vez, al percibir una falta de glucosa dentro de
las células musculares, el hígado comienza a liberar
más glucosa al torrente sanguíneo a través de dos
procesos: gluconeogénesis (que convierte los ácidos
grasos libres en glucosa) y glucogenolisis (que con-
vierte el glucógeno en glucosa). Pero la carencia
continuada de insulina impide que esta glucosa
adicional entre en las células, con lo que la hiper-
glucemia subyacente no hace más que empeorar.
Conforme la hiperglucemia va aumentando, tam-
bién lo hace la presión osmótica, lo que atrae líqui-
do procedente de los espacios intracelular e intersti-
276
cial al interior de los vasos sanguíneos. A medida que
la presión osmótica va en aumento en los túbulos
proximales, los riñones comienzan con la diuresis
osmótica para eliminar el exceso de glucosa y, conse-
cuentemente, cantidades significativas de agua.
El hígado, durante todo este proceso, libera al inte-
rior del torrente sanguíneo derivados del metabo-
lismo de los ácidos grasos denominados cuerpos
cetónicos que normalmente son oxidados por las
células musculares; en la CAD el hígado produce
más cuerpos cetónicos de los que las células mus-
culares pueden oxidar.
A medida que se van acumulando los cuerpos
cetónicos, el pH sanguíneo disminuye y se produ-
ce una situación de acidosis metabólica pertene-
ciente al grupo con anión gap elevado (por acu-
mulación de ácidos fijos en el suero –aniones
CO2-, HCO3- y Cl-–).
Si no se frena la CAD, el organismo empieza a
metabolizar proteínas en un intento desesperado
de hacer frente a la carencia celular. Los aminoáci-
dos, productos del metabolismo proteico, también
contribuyen a la gluconeogénesis y a la producción
de cuerpos cetónicos (Ver Imagen 7).
El organismo pone en marcha una serie de meca-
nismos compensatorios durante todo este proceso:
◆ Para compensar la diuresis osmótica, el centro de
la sed del cerebro estimula al paciente a beber más.
◆ Las células yuxtaglomerulares en el riñón co-
mienzan a segregar renina, poniéndose en mar-
cha el sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Este complejo proceso hace que los riñones
reabsorban sodio y agua y la hipófisis posterior
segrega hormona antidiurética (ADH o vasopre-
sina) que ayuda también a conservar el agua y
los electrolitos.
◆ El sistema cardiovascular y el SNA aumentan la
estimulación simpática y liberan hormonas con-
trarreguladoras: catecolaminas y glucocorticoi-
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 277

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

Descenso de insulina

Lipolisis Utilización de glucosa Catabolismo proteico

Ácidos grasos HIPERGLICEMIA Aminoácidos

Cetogénesis Glucosuria Nitrógeno ureico en sangre

Cetonemia Diuresis osmótica

Cetonuria Pérdida de agua

Pérdida de iones

pH sérico Hipovolemia

Actividad cerebral Gasto cardiaco

Muerte Hipotensión

Flujo sanguíneo renal

Fallo renal

Imagen 7. Proceso fisiopatológico de la cetoacidosis diabética si no es corregido

des que incrementan la frecuencia cardiaca y la
frecuencia respiratoria y provocan una vaso-
constricción, con lo que se eleva la tensión arte-
rial sistémica.
Esta compensación es breve y, si no se corrige la
falta de insulina, el paciente desarrollará signos y
síntomas de descompensación.
Clínica
La diuresis osmótica conlleva a que la poliuria y la
pérdida de electrolitos resultantes contribuyan a la
aparición de muchos de los signos y síntomas clási-
cos de la CAD: deshidratación, hemoconcentra-
ción, náuseas, vómitos e hipotensión.
Cuando el pH disminuye hasta cerca de 7.2, el cen-
tro respiratorio eleva la frecuencia e intensidad de
las respiraciones (respiración de Kussmaul) en un
intento de eliminar, a través de la respiración, el
exceso de ácido carbónico en forma de dióxido de
carbono y agua. La acetona, un componente de los
cuerpos cetónicos, también se elimina a través de la
respiración, lo que origina un olor característico
dulce o afrutado en el aliento del paciente. Los

277
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 278
Procesos endocrino-metabólicos
riñones eliminan el exceso de cuerpos cetónicos y
agua, lo que da lugar a la cetonuria.
Signos y síntomas de descompensación
◆ Piel seca, enrojecida, templada (por la dilatación
del lecho vascular periférico).
◆ Hipotermia por pérdida de calor a través de los
vasos dilatados.
◆ Disminución del nivel de conciencia: aunque las
células del cerebro normalmente pueden usar la
glucosa como fuente de energía sin ayuda de la
insulina, con el tiempo se ven superadas por los
efectos de los trastornos sistémicos: acidosis me-
tabólica, hipotensión y shock.
◆ Oliguria: la vasoconstricción limita el flujo san-
guíneo renal. Durante la descompensación, cuan-
do se desarrolla hipotensión y shock, los riñones
dejan de funcionar totalmente (anuria).
Datos de laboratorio
◆ Glucemia: 200-1.000 mg/dl.
◆ Aumento de osmolaridad sérica: mayor de 310
mOsm/kg.
◆ Gasometría: acidosis metabólica (PaO2 normal;
bicarbonato sérico < 15; pH bajo).
◆ Anión gap aumentado (> 12 mEq).
◆ Potasio: inicialmente normal o elevado, dismi-
nuye rápidamente durante el tratamiento.
◆ Cetonemia elevada.
◆ Hipercalcemia inicialmente, hipocalcemia con el
tratamiento.
◆ Sodio, cloro y bicarbonato reducidos.
TABLA 8 ◆ Complicaciones potenciales de la cetoacidosis diabética
◆ Shock
◆ Anuria, insuficiencia renal
◆ Coma
◆ Insuficiencia cardiaca
◆ Edema cerebral, edema agudo de pulmón
◆ Fenómenos tromboembólicos (CID y TEP)
278
◆ Glucosuria.
◆ Cetonuria.
◆ Disminución del fosfato corporal total debido a
la diuresis osmótica.
◆ Balance urea-nitrogenado (BUN) y niveles de
creatinina normales, salvo que exista enferme-
dad renal avanzada o deshidratación grave.
◆ ECG: aumento de la amplitud de ondas P, onda
T plana, intervalo QT prolongado, disrritmias.
Factores precipitantes
◆ Inicio de una DM tipo 1 aún no tratada (10%).
◆ Abandono del tratamiento con insulina.
◆ Infecciones (es la causa más frecuente: 28%).
◆ Situaciones de estrés: IAM (1%), traumatismos,
cirugía, accidente vascular cerebral, abdomen
agudo...
◆ Alteraciones metabólicas: hipertiroidismo, em-
barazo, feocromocitoma...
◆ Estrés psíquico.
◆ Transgresiones dietéticas y/o alimentación ina-
decuada.
◆ Fármacos (corticoides, tiazidas, difenilhidantoí-
na...).
◆ Desconocidos.
Todos estos factores favorecen o provocan un défi-
cit absoluto o relativo de insulina y un exceso de
hormonas contrarreguladoras que son el desenca-
denante de todo el proceso fisiopatológico y del
cuadro de CAD. Las complicaciones potenciales se
enuncian en la Tabla 8 y un ejemplo del plan de
cuidados apropiado a esta situación, en la Tabla 9.
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 279

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

TABLA 9 ◆ Plan de cuidados

PROBLEMA DE
COLABORACIÓN NOC Indicador NIC

060001
Frecuencia cardiaca ERE*

060002
Ritmo cardiaco ERE

060004
0600 Ritmo respiratorio ERE 1911
Equilibrio 060006 Control del equilibrio
electrolítico y ácido Potasio sérico DLN* (3,5 a 5,0 mEq/dl) ácido-base: acidosis
básico metabólica
060010
pH sérico dentro de límites normales DLN
60013
Bicarbonato sérico DLN

060017
Orientación cognitiva

230001
Concentración sanguínea de glucosa
2300
28 230002 6650
Control de glucosa
Riesgo de déficit Episodios hiperglucémicos Vigilancia
sanguínea
de volumen de
230003
líquidos
Episodios hipoglucémicos

060120
060101
Densidad específica
Presión arterial ERE
urinaria DLN
060105 060103
0601 4120
Pulsos periféricos Presión venosa
Equilibrio hídrico Manejo de líquidos
palpables central ERE
060108 060114
Ausencia de ruidos Ausencia de
respiratorios patológicos confusión

060201 060208
Hidratación cutánea Ausencia de ojos hundidos
060211
060202
0602 Diuresis DLN (excreción
Membranas mucosas
Hidratación urinaria de al menos
húmedas
30 ml/h)
060205
Ausencia de sed anómala

279
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 280

Procesos endocrino-metabólicos

TABLA 9 ◆ Plan de cuidados (continuación)

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
NANDA NOC Indicador NIC
6486
Manejo ambiental: seguridad
191317
Alteración del nivel de conciencia 2690
1913 Precauciones contra
191313 las convulsiones
Estado de seguridad:
Lesiones dentarias
lesión física 2680
191318 Manejo de las convulsiones
Lesiones en lengua (mordedura)
35 4820
Riesgo de lesión Orientación de la realidad
191202
1912 Número de caídas caminando 6490
Estado de seguridad:
191204 Prevención de caídas
caídas
Número de caídas de la cama
110110
1101 Integridad tisular: 3540
Ausencia de lesión tisular
piel y membranas Prevención de úlceras
110113
mucosas por presión
Piel intacta
182024
Descripción de los beneficios de
controlar la diabetes

126 182016
Conocimientos Descripción del régimen de insulina 4420
deficientes prescrito Acuerdo con el paciente
respecto al 5606
182020
proceso de la Enseñanza individual
Descripción del régimen de
enfermedad, 2120
hipoglucemiantes orales prescrito
tratamiento y Manejo de la hiperglucemia
autocuidado (en 1820 182006 5614
el debut) Conocimiento: control Descripción de la hiperglucemia y de Enseñanza: dieta prescrita
de la diabetes los síntomas relacionados 56025
82 Enseñanza: proceso de
Manejo 182002
enfermedad
inefectivo del Descripción del papel de la nutrición
5612
régimen en el control de la glucemia
Enseñanza: actividad/ejercicio
terapéutico 182003 prescrito
(en la Descripción del plan de comidas Derivación
descompensación) prescrito

182007
Descripción de la prevención de
hipoglucemia

280
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 281

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

TABLA 9 ◆ Plan de cuidados (continuación)

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (CONTINUACIÓN)

NANDA NOC Indicador NIC

1892016
Descripción del régimen de insulina
126 prescrito 4420
Conocimientos Acuerdo con el paciente
182017
deficientes 5606
Demostración de la técnica adecuada
respecto al Enseñanza individual
de preparación y administración de
proceso de la 2120
insulina
enfermedad, Manejo de la hiperglucemia
tratamiento y 1820 182011 5614
autocuidado (en Conocimiento: control Descripción de los procedimientos que Enseñanza: dieta prescrita
el debut) de la diabetes se deben seguir para tratar la 56025
hiperglucemia Enseñanza: proceso de
82 enfermedad
182005
Manejo inefectivo 5612
Descripción del papel del ejercicio en
del régimen Enseñanza: actividad/ejercicio
el control de la glucemia
terapéutico (en la prescrito
descompensación) 182021 Derivación
Descripción de cuándo solicitar ayuda
a un profesional sanitario

*ERE = en el rango esperado; DLN = dentro de límites normales

Coma hiperosmolar hiperglucémico no Epidemiología

cetósico
Suele considerarse una enfermedad del anciano,
afecta mayoritariamente a pacientes diabéticos ti-
El coma hiperosmolar hiperglucémico no cetósico
po 2, no insulinodependientes (aunque puede ocu-
(CHHNC) es una situación de hiperglucemia grave
rrir en el joven o en el insulinodependiente).
que progresa con mayor rapidez que en la CAD y
en la que, a diferencia de ésta, no hay producción
Se calcula que uno de cada 1.000 ingresos hospitala-
de cuerpos cetónicos ya que hay insulina suficiente
rios en EEUU es debido a esta causa. Es una entidad
para prevenir la cetosis, pero no la hiperglucemia.
grave con una mortalidad entre el 12% y el 42%, se-
Los valores de la glucemia pueden elevarse por
gún las diferentes series, condicionada más a las pato-
encima de los 1.000 mg/dl, lo que desencadena un
logías asociadas que a la propia situación metabólica.
estado hiperosmolar repentino que conduce a una
deshidratación importante y a la disfunción neuro- El CHHNC constituye el 5-20% de todas las ur-
lógica, incluido el coma (éste es el motivo de que se gencias endocrinológicas.
le denomine habitualmente coma no cetótico hipe-
rosmolar hiperglucémico). No hay datos epidemiológicos disponibles sobre su
prevalencia en Europa, aunque desde 1995 hasta
Las diferencias y similitudes entre CAD y CHHNC 2000 parece apreciarse un ligero aumento en la des-
se esquematizan en la Imagen 8. compensación hiperglucémica hiperosmolar.

281
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 282

Procesos endocrino-metabólicos

CAD Déficit de insulina CHHNC

Diabetes tipo 1 Completo en CAD Diabetes tipo 2
Parcial en CHHNC

Menor captación de glucosa

+ Glucogenolisis + Glucogenolisis
+ Gluconeogénesis + Gluconeogénesis
++ Lipolisis Aumento de hormonas Lipolisis (mínima)
++ Cetogénesis de contrarregulación Cetogénesis (mínima)

CAD Hiperglicemia CHHNC

Descenso del pH Glucosuria No cetoacidosis

Respiración de Kussmaul Diuresis osmótica pH y respiraciones

Aliento cetónico normales

Pérdida de líquidos y electrolitos

Deshidratación

Coma

Muerte

Imagen 8. Comparación entre CAD y CHHNC

En el 50% de los pacientes es la consecuencia de Fisiopatología

factores precipitantes (infecciones, infarto de mio-
cardio, ACV, etc.) y en un 50% representa el primer
signo de debut de una diabetes.
Las tasas de mortalidad, como indican diversos estu-
dios, son elevadas y oscilan entre el 26% (Keller et al,
1975) y el 46% (Rimaihlo et al, 1986). Diagnóstico
reciente de diabetes, sexo femenino e infecciones
agudas son tres indicadores (independientes entre sí)
significativos de este cuadro (Wachtel et al, 1987).
Cuando los niveles de glucosa en sangre aumentan,
el agua pasa de los espacios intra y extracelulares, al
espacio intravascular.
En la hiperglucemia intensa del CHHNC las células
pueden quedar tan secas y deshidratadas que ni
siquiera este gran paso de agua al espacio intravas-
cular sea suficiente para favorecer el paso de la
molécula de glucosa en las células según los princi-

282
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 283
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
pios de osmolaridad. El organismo necesita más
agua, esto explica la sed que se aprecia inicialmente
en las personas con hiperglucemia.
Normalmente, a fin de restablecer el volumen san-
guíneo, el agua es reabsorbida mediante ósmosis
por el sodio de los espacios extracelulares que ro-
dean las estructuras renales. Pero en el CHHNC la
presión osmolar del plasma no es tan alta como la
presión en los tejidos renales que absorben el agua.
Esto evita que los riñones reabsorban el líquido
para devolverlo al torrente circulatorio.
En este punto el organismo, reconociendo que se
encuentra ante un serio problema, por regla general
estimulará la secreción de hormona antidiurética a
fin de intentar compensar el descenso del volumen
sanguíneo y el estado hiperosmolar del sistema vas-
cular. Desgraciadamente la hormona antidiurética
también se basa en los gradientes de presión osmóti-
ca para realizar su cometido. Dado que estos gradien-
tes están ahora neutralizados, la hormona es inútil.
La siguiente respuesta del organismo es hacer que los
riñones conserven líquido disminuyendo la tasa de
filtración glomerular. Esto es positivo por un lado,
pero también impide la eliminación de glucosa y, de
esta manera, exacerba la hiperglucemia. Si este esta-
do no se trata, todo el proceso patológico se autoper-
petúa y puede sobrevenir la muerte por aumento de
desechos nitrogenados y shock hipovolémico.
Factores precipitantes
◆ El más común es la infección (32-60%); de éstas,
la neumonía es la más frecuente, seguida por la
infección del tracto urinario.
◆ Precipitantes no infecciosos incluyen accidentes
cerebrovasculares, infarto agudo de miocardio,
pancreatitis, quemaduras, golpe de calor, acro-
megalia, hematoma subdural y medicación que
inhibe la secreción o la acción de la insulina
(propanolol, fenitoína, cimetidina, corticoides).
283
◆ Es muy frecuente durante el periodo postopera-
torio.
◆ Rara vez ocurre en pacientes adecuadamente hi-
dratados y en la mayoría de los casos está asocia-
da con restricción de agua.
Clínica
Estos niveles altos de glucosa producen una deshidra-
tación grave, cuyo resultado es una depleción del
volumen circulante. El estado de consciencia puede
deteriorarse desde la confusión hasta el coma, pueden
aparecer convulsiones focales o generalizadas.
Datos de laboratorio
◆ Glucemia: > 600 mg/dl, a menudo > 1.000
mg/dl.
◆ Osmolaridad sérica: > 350 mOsm/kg.
◆ Gasometría: pH normal o ligeramente acidótico,
aunque puede existir una ligera alcalosis meta-
bólica.
◆ Cetonemia generalmente ausente.
◆ Potasio sérico: inicialmente normal o alto; la hipo-
potasemia aparece con el tratamiento insulínico.
◆ Aumento de BUN.
◆ Hipernatremia debido a la deshidratación.
◆ ECG: signos de desequilibrio de potasio.
Las posibles complicaciones que pueden presentar-
se en este cuadro se resumen en la Tabla 10.
Plan de cuidados
Las tres urgencias diabéticas se hallan estrechamen-
te interrelacionadas entre sí, puesto que no es raro
ver como seguida de una hipoglucemia, se aboca a
una cetoacidosis diabética grave. Y no más raro
resulta que aparezca una hipoglucemia importante
en el transcurso del tratamiento de la cetoacidosis
diabética o de un coma hiperosmolar, en particular
después de las primeras seis horas.
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 284
Procesos endocrino-metabólicos
TABLA 10 ◆ Complicaciones potenciales
◆ Crisis convulsivas
◆ Insuficiencia renal
◆ Coma
◆ Colapso cardiovascular
◆ Edema pulmonar, edema cerebral
◆ Tromboembolismo pulmonar y CID
Posible es también que una CAD sea transformada
yatrogénicamente en una situación hiperosmolar,
corregida ya la cetoacidosis.
La enfermera debe estar preparada, pues, para res-
ponder de forma rápida y eficaz sin ocasionar otras
complicaciones. La gravedad de estos cuadros dis-
minuye si se reconocen y tratan precozmente, de
este modo, la educación sanitaria del paciente y la
familia, así como el control y tratamiento adecuado,
son de vital importancia para prevenir la aparición
de estas complicaciones. Por tanto, el plan de cuida-
dos es el mismo que el de la cetoacidosis diabética.
Hipotiroidismo agudo. Coma
mixedematoso
El hipotiroidismo es una enfermedad que cursa con
una producción de hormonas por parte del tiroides
insuficiente o nula, lo cual ocasiona una reducción
global de la actividad metabólica del organismo. El
término mixedema (del griego myxa, ‘limo’, y oide-
ma, ‘tumefacción’) hace referencia al acúmulo de
mucopolisacáridos en el tejido celular subcutáneo y
en los tejidos intersticiales y a síntomas externos de
hipotiroidismo grave.
En el hipotiroidismo la disminución de la actividad
y la insuficiencia de la glándula tiroides pueden
causar gran variedad de síntomas que afectan a
todo el cuerpo y que se traducen a nivel general en
una disminución de la velocidad normal de funcio-
namiento del organismo, lo que provoca lentitud
284
mental y física con síntomas que pueden variar de
leves a severos.
El coma hipotiroideo o mixedematoso (CM) es una
emergencia clínica (ya definida por Gull en el año
1873 como el hipotiroidismo del adulto) que repre-
senta una complicación extrema del hipotiroidismo
intenso, de larga evolución o no tratado, y que
puede conducir a un fallo multiorgánico con
importante deterioro cognitivo y afectación neuro-
lógica, si bien la instauración del estado comatoso
puede que no suceda de forma brusca.
Epidemiología
Según datos del Instituto Nacional de Estadística
(INE), en España y en el año 2000 la mortalidad para
el grupo IV (enfermedades endocrinas, nutrición,
metabólicas) según la Clasificación Internacional de
Enfermedades (CIE-10) (OMS, 1992) fue de 4.184
hombres con una media de edad de 75,2 años –lo que
supone un 2,18% del total de muertes– y 6.682 muje-
res con una media de edad de 80,88 años –lo que
supone un 3,72% sobre el total de muertes–.
Si se analizan las 124 causas de muerte especificadas
para el año 2000, según el INE, se puede ver que
para la causa “endocrino, nutricional, metabólica,
otras” existen valores mucho más bajos, al separar y
no tener en cuenta los casos en los que la causa de
la muerte fue la diabetes: para los hombres el
número de muertes se reduce a 638 casos con una
media de edad de 67,93 años, lo que supone un
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 285
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
0,36% sobre el total de muertes. Del mismo modo,
para las mujeres se reducen a 996 fallecimientos con
una media de edad de 76,59 años, lo que supone un
0,64% del total de muertes. No está contemplada en
las 124 causas de muerte especificadas el hipopara-
tiroidismo y/o coma mixedematoso. Bajo el epígra-
fe “endocrino, nutricional, metabólico y otras” se
engloban múltiples patologías de las cuales una
sería el hipotiroidismo y, dentro de él, el desarrollo
de un coma mixedematoso, lo que hace suponer
que las muertes por este trastorno metabólico han
sido bajas para el año 2000. Sí se aprecia que, tanto
en el grupo IV como en las causas específicas, las
mujeres presentan casi el doble de mortalidad que
los hombres, si bien en ambos casos la media de
edad es mayor en las mujeres (casi seis años más en
el grupo IV y casi nueve años más para la causa
“endocrino, nutricional, metabólica, otras”).
Los datos de morbilidad hospitalaria relacionados
con el hipotiroidismo son homologables a los del
hipertiroidismo agudo (Ver Epidemiología del
Hipertiroidismo agudo. Crisis tirotóxica).
El hipotiroidismo es en el 95-98% de los casos
primario o por disfunción/lesión intrínseca de la
glándula, la causa más frecuente que lo origina en
adultos es la tiroiditis autoinmune o “tiroiditis de
Hashimoto”.(1).
En pacientes con enfermedad de Graves tratados
con antitiroideos se ha encontrado una incidencia
de hipotiroidismo del 2%, mientras que cuando el
tratamiento es con yodo radiactivo la incidencia
aumenta considerablemente.
La patología tiroidea supone el segundo motivo
endocrinológico más frecuente en atención prima-
ria, tras la diabetes mellitus no insulinodependien-
te (Puigdevall et al, 1997).
La consulta urgente del paciente hipotiroideo es el
coma mixedematoso (González, 1998).
285
El hipotiroidismo afecta a cinco mujeres por cada
varón, es muy común entre los 30 y los 60 años, con
una prevalencia que oscila entre del 0,3 y el 1,8%
(De la Fuente et al, 2004).
El CM es una enfermedad rara, poco común y peli-
grosa para la vida. Generalmente es el resultado
final de un hipotiroidismo severo, de larga evolu-
ción o no tratado, aunque existen factores de
influencia que pueden desencadenarlo, como son
las infecciones (35% de los casos, generalmente de
vías respiratorias y urinarias) o la exposición al frío.
En raras ocasiones puede estar asociado a medica-
mentos (Puigdevall et al, 1997) u otras enfermeda-
des (Ver Tabla 11).
El CM, si bien aparece con una frecuencia baja, sí
presenta una mortalidad alta que según los diferen-
tes autores puede llegar hasta el 80% y que en nin-
guna referencia es inferior al 20% (De la Fuente et
al, 2004; Marañón et al, 2000; Justel y Píriz, 2002;
González et al, 1998; Bernal et al, 2000). Su morta-
lidad, aun con tratamiento instaurado precozmen-
te, es muy elevada debido sobre todo a complica-
ciones cardiovasculares y respiratorias (Crespo e
Izquierdo, 1998). El paro cardiorrespiratorio es la
causa más frecuente de muerte.
El 80% de los casos ocurre en mujeres, normal-
mente mayores de 60 años, es más frecuente duran-
te los meses de invierno (Justel y Píriz, 2002) y se
encuentra generalmente un hipotiroidismo de larga
evolución solapado con trastornos propios de la
edad avanzada (Williams, 1985).
La hipotermia se produce en el 75% de los casos
con CM y empeora el pronóstico al hacerlo su
intensidad (Marañón et al, 2000). Se han descrito
registros de valores tan bajos como 23,3º C, aunque
como los termómetros clínicos no registran tempe-
raturas inferiores a 32º C, en ocasiones la profundi-
dad de la hipotermia no es realmente apreciada
(Williams, 1985).
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 286
Procesos endocrino-metabólicos
TABLA 11
Coma mixedematoso
Hipotermia
Exposición al frío
Trastornos metabólicos. Hipoglucemia
Hemorragia gastrointestinal
Infarto agudo de miocardio (IAM)
Drogas (anestésicos, sedantes, diuréticos y barbitúricos)
Accidente cerebrovascular
Fisiopatología
Los valores normales de T3 oscilan entre 115 y 190
mg/100 ml y los de T4 libre de 0,8 a 2,4 mg/100 ml
(Ver Anexos). La T3 se produce periféricamente a
partir de la T4, su actividad biológica es varias veces
mayor que la de la T4, sus efectos metabólicos son
más rápidos y su unión a las proteínas plasmáticas
más débil, lo que le confiere mayor libertad de
acción. La medición de la T4 libre refleja la situa-
ción metabólica real y el nivel de hormona circu-
lante (Olm, 1996).
El déficit de hormonas tiroideas provoca múltiples
alteraciones que llegan a afectar a la mayor parte de
los órganos y sistemas. Los síntomas iniciales del
hipotiroidismo son inespecíficos, se manifiesta fati-
ga intensa que dificulta las actividades de la vida
diaria. Los pacientes hipotiroideos experimentan
disminución de la energía y letargia de moderada a
intensa dependiendo de la evolución del proceso,
por lo que están expuestos a la aparición de com-
plicaciones de inmovilidad. La capacidad para ejer-
citarse y participar en actividades de la vida diaria
disminuye conforme a la gravedad de la enferme-
◆ Factores precipitantes
Crisis tirotóxica
Infecciones
Traumatismos
Cirugía
Estrés/choque emocional
Palpación vigorosa
Reacción insulina/cetoacidosis diabética
Embarazo, parto, cesárea
Intoxicación por digitálicos
Interrupción tratamiento antitiroideo
Radiación
dad y se limita más con los cambios en el estado
cardiorrespiratorio.
En el hipotiroidismo grave la temperatura y la fre-
cuencia cardiaca adquieren valores por debajo de
lo normal, se acompaña de un aumento de peso
que no se relaciona con la ingestión de alimentos,
de un engrosamiento de la piel por aumento de
los depósitos de mucopolisacáridos en el tejido
celular subcutáneo, de una mayor fragilidad capi-
lar y de una inexpresión facial. Además, el pacien-
te se encuentra fatigado e irritable, con una sinto-
nía emocional aletargada, llega a presentar cam-
bios tanto en el proceso mental como en su per-
sonalidad.
La patogenia del CM no se conoce, suele desarro-
llarse en pacientes hipotiroideos de larga evolución
no tratados, más en personas de avanzada edad y
ancianos que presentan una serie de factores pre-
disponentes (termogénesis reducida, alteraciones
en el estado mental, respuesta deteriorada a la
infección, tendencia a la hiponatremia) y en los que
pueden actuar como desencadenantes diferentes
factores, tales como infección, frío, traumatismo,
286
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 287
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
cirugía, infarto agudo de miocardio, hemorragia
digestiva, administración de medicamentos para
tratar la ansiedad y el insomnio o psicofármacos
(sedantes y narcóticos) (Crespo e Izquierdo, 1998).
El hipotiroidismo inducido por medicamentos
puede ser causado por tratamiento con litio o yodos
en personas susceptibles. Los medicamentos utili-
zados para el hipotiroidismo pueden causar hipoti-
roidismo involuntario. Las causas poco comunes de
hipotiroidismo inducido incluyen el nitroprusiato y
las sulfonilureas.
En el hipotiroidismo la termogénesis disminuye
progresivamente a medida que avanza la enferme-
dad. Para mantener la temperatura corporal central
normal se produce una vasoconstricción periférica
que reduce la volemia efectiva hasta en un 10%, lo
que se traduce clínicamente en frialdad, palidez
cutánea y, en estadios más avanzados, moderada
hipertensión diastólica. Puede ser indicativa de un
estado más evolucionado la presencia de una pre-
sión arterial normal.
El coma mixedematoso se caracteriza por un fraca-
so multiorgánico acompañado de una hipotermia
severa y pérdida de conciencia. Constituye una
emergencia cuyo pronóstico depende del diagnósti-
co y tratamiento precoces, con necesidad de ingre-
so en un centro hospitalario y en una Unidad de
Cuidados Intensivos con apoyo endocrinológico y
posibilidades de soporte respiratorio y cardiovascu-
lar adecuado. Los factores de peor pronóstico son la
edad avanzada, la bradicardia extrema (< 44 lpm) y
la hipotermia grave (< 33,9º C), que no se corrige
en tres días de tratamiento.
Clínica
Los pacientes que padecen mixedema sufren una
amplia gama de signos y síntomas que no son
patognomónicos de la enfermedad (pueden con-
fundirse con envejecimiento, depresión, Parkinson
o enfermedad de Alzheimer), que afectan a diversos
287
órganos y sistemas y que son más importantes y
graves a medida que ésta evoluciona y avanza:
◆ Debilidad, cansancio y fatiga.
◆ Intolerancia al frío e hipotermia.
◆ Falta de agilidad y disminución de las funciones
mentales, apatía, déficit de atención, pérdida de
la memoria, confusión, depresión, psicosis.
◆ Pérdida de apetito (anorexia, hiporexia) que, sin
embargo, se acompaña de ganancia de peso,
tránsito gastrointestinal enlentecido y estreñi-
miento.
◆ Hipoventilación e insuficiencia respiratoria que
en estados avanzados puede acompañarse de
obstrucción de las vías aéreas. Apnea del sueño.
◆ Deterioro/alteración del nivel de conciencia,
somnolencia, obnubilación, letárgica, estupor o
coma.
◆ Lengua grande y torpe (macroglosia) que puede
ocasionar dificultades al hablar, lenguaje lento,
voz ronca. Disminución de la capacidad auditi-
va. Ojos hinchados.
◆ Dolores y debilidad muscular generalizados.
◆ Alteraciones de la piel y faneras. Piel gruesa, fría
y seca; pelo quebradizo, se cae con facilidad y
con frecuencia desaparece la porción externa de
las cejas, siendo escaso en pubis y axilas; uñas
frágiles y quebradizas. Progresivamente se ins-
taura un edema facial con rostro hinchado, cutis
tumefacto no depresible, rugoso y de color ama-
rillento que da una apariencia de abotargado e
inexpresivo, acompañado de un aumento de los
labios y párpados (ptosis, edema periorbitario).
◆ Los edemas que no dejan fóvea pueden extender-
se a la nuca y fosas supraclaviculares, se encuen-
tran también en brazos, piernas y dorso de las
manos y pies.
En la clínica del CM predomina un coma más o
menos profundo, donde están presentes signos y
síntomas de un hipotiroidismo intenso y de larga
evolución, con bradicardia e hipotensión, donde
además pueden faltar los reflejos tendinosos (arre-
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 288

Procesos endocrino-metabólicos

flexia) e incluso en ocasiones pueden presentarse
convulsiones (Williams, 1985).
No siempre existe una clínica florida y clara que
permita identificar claramente el CM, por lo que
puede confundirse con los síntomas que presentan
los ancianos tras un infarto cerebral (pacientes
comatosos e hipotérmicos), del mismo modo que la
hipotermia provocada por otras causas puede pro-
ducir alteraciones fisiológicas que sugieren mixede-
ma (incluso retraso en la relajación de los reflejos
tendinosos). Estas dificultades para identificar el
verdadero problema pueden originar retraso en la
toma de decisiones, lo que favorece el empeora-
miento del cuadro, por lo cual se hace necesario
comenzar el tratamiento sin esperar los resultados
de laboratorio. Es adecuado, no obstante, explorar
la existencia de una causa o enfermedad precipitan-
te (infección bacteriana urinaria o pulmonar, trau-
matismo, accidente cerebrovascular, hipoglucemia,
hipotermia o exposición al frío, sobredosis de fár-
macos diuréticos, sedantes, etc.).
ingresado en un centro hospitalario y en una uni-
dad de cuidados intensivos (UCI) debe adaptarse a
cada paciente y a cada situación particular, puesto
que no todos los pacientes presentarán los mismos
signos y síntomas ni las mismas necesidades básicas
humanas alteradas, ni el momento evolutivo de la
enfermedad será el mismo cuando ingresa en la
unidad. Por otra parte, posiblemente el abordaje y
priorización de cuidados pueden ser diferentes
dependiendo de los recursos materiales y humanos
de que se disponga en cada centro. Por todo ello, la
propuesta tendrá que concretarse a cada paciente, si
bien utilizada como base debe garantizar la conti-
nuidad asistencial, puesto que se obtiene del análi-
sis y estudio de esta situación de salud.
Dependiendo de cómo se encuentra el paciente a su
ingreso en la UCI y de su evolución, puede ser de
mucha ayuda en la planificación, ejecución y eva-
luación de cuidados la utilización de algunas esca-
las, test e índices, que pueden servir para monitori-
zar mejor ciertas esferas del paciente:

El diagnóstico se debe realizar basándose en dife-

◆ La Escala de Glasgow puede ser un buen instru-
rentes pruebas de laboratorio, radiológicas y otras,
mento a la hora de evaluar el nivel de conciencia,
que se enumeran en la Tabla 12.
así como el test de Pfeiffer en versión española
para conocer el deterioro cognitivo del paciente
Plan de cuidados por su sencillez.
◆ Habrá pacientes que presenten desde su ingreso
El plan de cuidados para el paciente que presenta una dependencia total, pero otros pueden tener
un hipotiroidismo agudo con coma mixedematoso niveles de dependencia severa, moderada, etc., de

TABLA 12 ◆ Exámenes y mediciones

Hormonales T3, T4, TSH, ACTH (cortisol)

Hemograma, urea, creatinina, ionograma, glucemia, enzimas musculares
Sanguíneos (GOT, CPK, LDH y sus isoformas colesterol, triglicéridos)
Gasometría
Orina Sedimento de orina
Cultivos Hemocultivo y urinocultivo
Radiología Tórax, cráneo
Registros ECG

288
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 289

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

tal manera que conocer el nivel en que se encuen-
tran supone poder ajustar mejor la actuación en-
fermera a las verdaderas necesidades del paciente,
para lo cual puede ser de utilidad el uso del índice
de Barthel, modificación de Granger et al (1979).
◆ También cuando el paciente presenta ciertos
riesgos, como es el de desarrollar úlceras por
presión, es de mucha utilidad, junto al juicio clí-
nico enfermero, la utilización de escalas de valo-
ración como la de Norton o Braden.
En la Tabla 13 se resumen una serie de considera-
ciones iniciales al respecto del cuidado de estos pa-
cientes. La Tabla 14 presenta un plan de cuidados
estandarizado de acuerdo con definiciones NAN-
DA, resultados NOC e intervenciones NIC.

TABLA 13 ◆ Consideraciones iniciales al plan de cuidados

Puesta en marcha de todas las medidas generales aplicadas a los pacientes

comatosos, como cambios de posición, prevención de aspiración, atención a
la impactación fecal y a la retención urinaria cuando aún no se han
Generales instaurado medidas concretas para resolverlas

La respuesta al tratamiento se monitoriza con la temperatura corporal, el

pulso, la presión, la gasometría y el nivel de conciencia

La utilización de mantas eléctricas, compresas calientes, etc., para resolver la

hipotermia produce vasodilatación periférica, favorece la hipotensión,
aumenta el requerimiento y consumo de oxígeno y puede desencadenar
Hipotermia colapso vascular y shock

Es recomendable el calentamiento interno del paciente

Debe tratarse la hipotermia de forma gradual utilizando mantas normales

Precauciones en la interacción de los medicamentos con las hormonas tiroideas

Observación y valoración minuciosa de los efectos adversos de los fármacos

Medicamentos
Potenciación de glucósidos digitálicos, anticoagulantes e indometacina con
las hormonas tiroideas

El tratamiento se basa en la administración de hormonas tiroideas, que

suelen aumentar la glucemia, con lo que se requiere un ajuste de las dosis
de insulina o antidiabéticos
Hormonas tiroideas
El departamento de enfermería debe estar atento a los signos de angina de
(tratamiento sustitutivo)
pecho, especialmente en la fase inicial del tratamiento

Potenciación y aumento de la susceptibilidad de los efectos de la hormona

tiroidea con fenitoína, antidepresivos, hipnóticos y sedantes

289
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 290
TABLA 14 ◆ Plan de cuidados del paciente con hipotiroidismo agudo-coma mixedematoso
Problemas de consideración (PC)
Diagnósticos enfermeros (NANDA)
PC
Insuficiencia cardiorrespiratoria
PC
Alteración de las funciones mentales
Procesos endocrino-metabólicos
Criterios de resultado (NOC)
0403 Estado respiratorio:
ventilación
040301 Frecuencia
respiratoria ERE*
040303 Profundidad de la
respiración
040316 Ausencia de
dificultad respiratoria
0401 Estado circulatorio
040101 PA sistólica ERE
040102 PA diastólica ERE
040108 Frecuencia cardiaca
ERE
0900 Capacidad cognitiva
090001 Se comunica de
forma clara y adecuada
para su edad y capacidad
090005 Está orientado
090009 Procesa la
información
290
Intervenciones (NIC)
3390 Ayuda a la ventilación
3140 Manejo de las vías aéreas
3350 Monitorización respiratoria
3320 Oxigenoterapia
6680 Monitorización de los signos vitales
3200 Precauciones para evitar la aspiración
3120 Intubación y estabilización de vías aéreas
3180 Manejo de las vías aéreas artificiales
3300 Ventilación mecánica
6655 Vigilancia
4040 Cuidados cardiacos
4250 Manejo del shock
4150 Regulación hemodinámica
0590 Manejo de la eliminación urinaria
2080 Manejo de líquidos/electrolitos
2300 Administración de medicación
2314 Administración de medicación: IV
1080 Sondaje gastrointestinal
0580 Sondaje vesical
4140 Reposición de líquidos
4352 Manejo de la conducta:
hiperactividad/falta de atención
2620 Monitorización neurológica
4720 Estimulación cognitiva
4820 Orientación de la realidad
2550 Mejora de la perfusión cerebral
6450 Manejo de ideas ilusorias
6460 Manejo de la demencia
6440 Manejo del delirio
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 291
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
TABLA 14 ◆ Plan de cuidados del paciente con hipotiroidismo agudo-coma mixedematoso (continuación)
Problemas de consideración (PC)
Diagnósticos enfermeros (NANDA)
35 Riesgo de lesión
108-109-102-110 Déficit de
autocuidados: baño/higiene,
vestido/acicalamiento,
alimentación, uso del WC
6 Hipotermia
85 Deterioro de la movilidad física
Criterios de resultado (NOC)
1913 Estado de seguridad:
lesión física
191316 Alteración de la
movilidad
191317 Alteración del nivel
de conciencia
0702 Estado inmune
070201 Ausencia de
infecciones recurrentes
0300 Cuidados personales:
actividades de la vida diaria
030001 Come
030002 Se viste
030003 Usa el inodoro
030004 Se baña
0800 Termorregulación
080001 Temperatura
cutánea ERE
080002 Temperatura
corporal DLN*
080014 Hidratación
adecuada
0208 Nivel de movilidad
020803 Movimiento
muscular
020804 Movimiento
articular
020806 Deambulación:
camina
291
Intervenciones (NIC)
6200 Cuidados en la emergencia
3200 Precauciones para evitar la aspiración
6480 Manejo ambiental: seguridad
6654 Vigilancia: seguridad
2130 Manejo de la hipoglucemia
6490 Prevención de caídas
6550 Protección contra infecciones
6540 Control de infecciones
1801 Ayuda con los autocuidados:
baño/higiene
1802 Ayuda con los autocuidados:
vestir/arreglo personal
1803 Ayuda con los autocuidados:
alimentación
1804 Ayuda con los autocuidados: aseo
3900 Regulación de la temperatura
6680 Monitorización de los signos vitales
3800 Tratamiento de la hipotermia
6480 Manejo ambiental
6480 Manejo ambiental
1850 Fomentar el sueño
0140 Fomento de los mecanismos corporales
0180 Manejo de energía
0226 Terapia de ejercicios: control muscular
0224 Terapia de ejercicios: movilidad
articular
3500 Manejo de presiones
0740 Cuidados del paciente encamado
3590 Vigilancia de la piel
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Procesos endocrino-metabólicos

TABLA 14 ◆ Plan de cuidados del paciente con hipotiroidismo agudo-coma mixedematoso (continuación)
Problemas de consideración (PC) Criterios de resultado (NOC) Intervenciones (NIC)
Diagnósticos enfermeros (NANDA)

4920 Escucha activa

2001 Bienestar espiritual
200101 Expresión de
confianza
200105 Expresión de
67 Riesgo de sufrimiento espiritual serenidad
200117 Relación con los
demás para compartir
pensamientos,
sentimientos y creencias
5460 Contacto
5340 Presencia
5820 Disminución de la ansiedad
5240 Asesoramiento
5230 Aumentar el afrontamiento
5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento
5602 Enseñanza: proceso de enfermedad
5420 Apoyo espiritual
5310 Dar esperanza
7140 Apoyo a la familia

*ERE = en el rango esperado; DLN = dentro de límites normales

Hipertiroidismo agudo. Crisis o tormenta hipersensibilidad de los receptores hísticos) y que se

tirotóxica
El hipertiroidismo o tirotoxicosis es una situación
clínica que cursa con un aumento en la producción
de hormonas por parte del tiroides, lo que ocasiona
un incremento global de la actividad metabólica del
organismo. Este desequilibrio hormonal favorece
una sintomatología que incluye taquicardia, tem-
blores, aumento de la sudoración, aumento del ape-
tito, pérdida de peso, debilidad y fatiga. Esta patolo-
gía generalmente se deriva de dos tipos diferentes
de enfermedades del tiroides que, sin ser las únicas
causas posibles, son las más frecuentes: la enferme-
dad de Graves y el bocio tóxico multinodular hiper-
funcionante.
La crisis tirotóxica (CT) o “tormenta tirotóxica”,
descrita en el año 1947, es una situación clínica de
desequilibrio e hipermetabolismo que cursa con un
incremento de hormonas tiroideas (aumenta la
producción, la biodisponibilidad o existe una
manifiesta por un ascenso fulminante de signos y
síntomas de hipertiroidismo o tirotoxicosis, aunque
su inicio en algunos casos puede carecer de una sin-
tomatología previa. Es una situación poco frecuen-
te pero grave en la que la respuesta del paciente, en
ocasiones, parece desproporcionada a la causa que
la induce, por lo que es necesaria una actuación
urgente, pues coloca al paciente en una situación
crítica con grave riesgo para la vida.
Epidemiología
Según datos de la Encuesta de Morbilidad Hos-
pitalaria (EMH) elaborada por el INE en España, el
grupo III (“enfermedades de las glándulas endocri-
nas, de la nutrición, del metabolismo y trastornos
de la inmunidad”) según la Clasificación Inter-
nacional de Enfermedades (CIE-09, OMS) alberga
un apartado referido a “alteraciones de la glándula
tiroides” para el que se encuentran los siguientes
datos con respecto al año 2000: se han dado 14.092

292
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 293
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
altas para ambos sexos (2.373 hombres y 11.719
mujeres), una estancia media de 5,35 días (6,36 días
los hombres y 5,15 días las mujeres), una edad
media para ambos sexos de 51,1 años y una tasa de
35,29 por 100.000 habitantes para ambos sexos
(12,15 por 100.000 habitantes los hombres y 57,47
por 100.000 habitantes las mujeres).
No está contemplada en las 111 causas de la EMH
ninguna como hipertiroidismo y/o crisis tirotóxica,
lo que lleva a pensar que los ingresos/altas hospitala-
rias por esta enfermedad metabólica son bajos, pues-
to que las alteraciones que puede sufrir la glándula
tiroides son un grupo amplio de patologías en el que
se encuadra el hipertiroidismo, dentro del cual habría
que separar las crisis aguda o tirotóxica. Cabría pen-
sar que pueden existir ingresos que no sean altas, pero
los datos de mortalidad hospitalaria para el hiperti-
roidismo son homologables a los tratados para el
hipoparatiroidismo agudo (Ver Epidemiología de
Hipotiroidismo agudo. Coma mixedematoso).
Se aprecia que el número de mujeres dadas de alta
en al año 2000, agrupadas bajo el epígrafe “altera-
ciones de la glándula tiroides” (83,16%) supera sig-
nificativamente al de los hombres (16,83%), del
mismo modo que la tasa por 100.000 habitantes es
mayor en las mujeres que en los hombres. No se
encuentran sin embargo diferencias destacables en
los días de estancia media y en la edad media de los
pacientes.
El hipertiroidismo constituye el segundo trastorno
endocrino más frecuente después de la diabetes, la
enfermedad de Graves es su causa más común.
El hipertiroidismo afecta a cinco mujeres por cada
hombre, con incidencia máxima entre los 30 y 50
años de vida (Smeltzer y Bare, 1998).
La crisis tirotóxica es una exacerbación repentina
de signos y síntomas, poco frecuente pero muy
grave que, si bien puede aparecer en pacientes de
cualquier edad o sexo, es más frecuente en aquéllos
293
con antecedentes de hipertiroidismo o tirotoxicosis
mal tratada o desconocida.
La mortalidad de los pacientes que padecen una CT
es elevada, está cifrada por la mayoría de los autores
en un 20% si el paciente recibe atención en tiempo
y forma adecuados, pero que puede llegar al 90% si
no se incide en su evolución (Serrano et al, 2000;
Justel y Píriz, 2002).
En la actualidad una buena preparación y un buen
control preoperatorio reducen considerablemente
la aparición de las “crisis quirúrgicas”.
Cuando el tratamiento tiene éxito, la mejoría se
manifiesta en los dos primeros días y la recupera-
ción se produce a la semana (Williams, 1985).
Fisiopatología
El aumento de valores normales de T3 y T4 y la
mayor disponibilidad de hormonas tiroideas condi-
cionan la sintomatología de una crisis tirotóxica, lo
que constituye un cuadro clínico sistémico donde la
mayor parte de la sintomatología está condicionada
por el desarrollo de un estado catabólico (aumento
considerable tanto del metabolismo basal como de
la tasa metabólica básica), el aumento del consumo
de oxígeno y la hiperactividad del sistema nervioso
simpático.
Los mecanismos patogénicos que favorecen la apa-
rición de una crisis tirotóxica no han podido esta-
blecerse en todos los casos, ni tampoco parece que
se hayan conseguido establecer los niveles de T4 y
T3 a partir de los cuales se desencadena la crisis
tirotóxica, aunque parece que sí pueden existir cier-
tas circunstancias, enfermedades o factores desen-
cadenantes relacionados con la aparición de este
grave desequilibrio metabólico (Ver Tabla 15):
◆ Lo más frecuente es que el paciente padezca la
enfermedad de Graves, un bocio multinodular o
un adenoma tóxico.
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 294
Procesos endocrino-metabólicos
TABLA 15 ◆ Desencadenantes de la crisis tirotóxica
Tiroideos
Cirugía tiroides
Suspensión de tratamiento antitiroideo
Enfermedad tiroidea no tratada
Radiación
Palpación vigorosa del tiroides
Incumplimiento del régimen terapéutico antitiroideo
◆ También puede surgir después de choques
emocionales, estrés, infecciones, traumatismos,
intervenciones quirúrgicas (tiroideas y extrati-
roideas), radiación, cetoacidosis diabética, to-
xemia del embarazo, del parto y la cesárea, sus-
pensión del tratamiento antitiroideo (que eleva
súbitamente los niveles de hormonas tiroideas
circulantes, la ingesta de hormonas tiroideas y
simpaticomiméticos), tratamientos con yodo
radioactivo (I131), administración de fármacos
que contienen yodo (contrastes radiológicos
yodados y amiodarona), que por su larga vida
media puede producir una sobrecarga de yodo
persistente durante meses, tromboembolismo
pulmonar o ictus. No obstante, se desconoce su
relación precisa con cada una de estas situacio-
nes o el mecanismo de influencia de estos fac-
tores.
◆ Otro mecanismo patogénico podría ser el au-
mento de la biodisponibilidad celular de las hor-
monas tiroideas libres, bien por saturación masi-
va de la capacidad de unión de las proteínas
plasmáticas con el consiguiente aumento de la
acción celular de las hormonas libres, bien por
aporte masivo de las mismas.
◆ La disminución de la aclaración hepática y renal
de las hormonas tiroideas que tiene lugar en en-
294
No tiroideos
Cirugía extratiroidea
Cetoacidosis diabética
Embarazo, parto, cesárea
Traumatismos
Estrés emocional
Tromboembolismos y otros accidentes vasculares
Fármacos con yodo
Infección
fermedades sistémicas, el aumento de la síntesis
de ácido triyodoacético o el incremento de la li-
polisis, con incremento de la calorigénesis y pro-
ducción de energía térmica sobre la síntesis de
adenosintrifosfato (ATP), serían también meca-
nismos del proceso.
Clínica
Los pacientes con un cuadro de hipertiroidismo tie-
nen un grupo característico de signos y síntomas
que se denomina tirotoxicosis, los principales son el
nerviosismo y un estado emocional hiperexcitable,
irritable y aprensivo, los pacientes no consiguen
permanecer tranquilos en un sitio.
Generalmente la CT tiene un comienzo súbito con
la aparición acentuada de síntomas de hiperfunción
tiroidea, se presenta un cuadro clínico dominado
por las manifestaciones del hipertiroidismo intenso
que manifiesta una triada característica de esta
hiperfunción metabólica, basada en:
◆ Alteraciones de la temperatura (hipertermia).
◆ Alteraciones de la frecuencia cardiaca (taquicar-
dia).
◆ Alteraciones del estado mental (agitación).
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 295
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
Además existirán otras manifestaciones clínicas que
variarán en función de la edad y la duración del
hipertiroidismo:
◆ En el sistema cardiovascular se originan arrit-
mias (taquicardia sinusal, fibrilación auricular,
taquicardia supraventricular y extrasístoles ven-
triculares), hipertensión sistólica y agravamiento
de la insuficiencia cardiaca o cardiopatía isque-
mia subyacente, que en ciertos casos puede in-
cluso acompañarse de edema pulmonar.
◆ Las alteraciones del estado mental, que pueden
variar desde la agitación y el delirio hasta la psi-
cosis franca, pueden estar acompañadas de cam-
bios en el estado emocional (nerviosismo, labili-
dad emocional, insomnio), cambios en el estado
neurológico (debilidad generalizada, miopatía
proximal, temblor fino distal, mioclonias e hipe-
rreflexia) y cambios en el estado de conciencia
(estupor y coma).
◆ La temperatura corporal se encuentra aumenta-
da y, además de la hipertermia (41º C), pueden
presentar una intolerancia al calor e hiperhidro-
sis, con piel roja, caliente y húmeda.
◆ La nutrición sufre alteraciones tanto en la inges-
tión (aumento del apetito) y en la digestión
(náuseas y vómitos) como en la expulsión y ex-
creción de los productos de desecho (diarreas y
disfunción hepatocelular), por lo que pueden
TABLA 16 ◆ Exámenes y mediciones
Hormonales
Sanguíneos
Orina
Cultivos
Radiología
Registros
295
aparecer signos de deshidratación (pérdidas cu-
táneas y digestivas), ictericia o abdomen agudo.
◆ También pueden existir algunas alteraciones
oculares asociadas (retracción palpebral, exoftal-
mos, edema periorbitario, oftalmoplejia y altera-
ciones conjuntivales).
Con todos estos importantes cambios que se produ-
cen en los pacientes con CT, quedan descubiertas
muchas de sus necesidades y muy comprometida su
seguridad, con lo que necesita asistencia urgente en
un centro hospitalario, pues la aparición de un cua-
dro clínico parecido en un paciente con tirotoxicosis
preexistente, con bocio o exoftalmos, puede ser sufi-
ciente para comenzar un tratamiento urgente en una
UCI sin esperar la confirmación analítica.
El diagnóstico se tiene que efectuar basándose en
diferentes pruebas de laboratorio, radiológicas y
otras, que se enumeran en la Tabla 16.
Plan de cuidados
Los pacientes con crisis tiroidea están muy enfer-
mos y requieren de una gran observación y de
unos cuidados de enfermería intensos durante la
etapa aguda de la crisis, se hace necesario mante-
ner estos cuidados aun cuando la crisis está remi-
tiendo.
T3, T4 y TSH
Hemograma, glucemia, urea, creatinina, ionograma
Gasometría arterial
Elemental y sedimento de orina
Hemocultivos, urocultivo, cultivo de esputos
Tórax, ecografía (tiroidea, eco-Doppler, abdominal)
ECG, ecocardiograma
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 296

Procesos endocrino-metabólicos

El plan de cuidados para el paciente que presenta una
crisis tirotóxica ingresado en un centro hospitalario y
en una UCI debe adaptarse a cada paciente y a cada
situación particular, puesto que no todos los pacien-
tes, a su ingreso, presentarán los mismos signos y sín-
tomas, las mismas necesidades básicas humanas alte-
radas, ni la misma evolución de la enfermedad, por lo
que el abordaje y priorización de cuidados tiene que
particularizarse y ajustarse a cada paciente.
Dependiendo de cómo se encuentra el paciente a su
ingreso en la UCI y de su evolución, puede ser de
mucha ayuda en la planificación, ejecución y eva-
luación de cuidados la utilización de algunas esca-
las test e índices que pueden servir para monitori-
zar mejor ciertas esferas del paciente:
◆ La escala de Glasgow puede ser un buen instru-
mento a la hora de evaluar el nivel de conciencia,
así como el test de Pfeiffer en versión española
para conocer el deterioro cognitivo del paciente,
por su sencillez.
◆ Habrá pacientes que presenten desde su ingreso
una dependencia total, pero otros pueden tener
niveles de dependencia severa, moderada, etc., de
tal manera que conocer el nivel en que se encuen-
tra supone poder ajustar mejor la actuación enfer-
mera a las verdaderas necesidades del paciente, pa-
ra lo cual puede ser de utilidad el uso del índice de
Barthel, modificación de Granger et al (1979).
◆ También cuando el paciente presenta ciertos
riesgos, como es el de desarrollar úlceras por
presión, es de mucha utilidad, junto al juicio clí-
nico enfermero, la utilización de escalas de valo-
ración como la de Norton o Braden.
En la Tabla 17 se resumen una serie de considera-
ciones generales al respecto del cuidado de estos
pacientes. En la Tabla 18 se resume el plan de cui-
dados estandarizado.

TABLA 17 ◆ Consideraciones para el cuidado

Las medidas de mantenimiento general son muy importantes
Generales La respuesta al tratamiento se monitoriza con la temperatura corporal, el pulso, la presión, la
gasometría y el nivel de conciencia

La reducción de la temperatura corporal es muy importante

Medidas físicas. Manta hipotérmica, compresas de hielo, enfriamiento ambiental (ventilado-

Hipertermia
res, refrigeradores)

Medidas farmacológicas. Antitérmicos

Precauciones en la interacción de los medicamentos con las hormonas tiroideas

Medicamentos
Observación y valoración minuciosa de los efectos adversos de los fármacos

Una parte del análisis y observación de enfermería se centra en los síntomas relacionados con
la aceleración (por la enfermedad) o desaceleración (por el tratamiento) del metabolismo

Hormonas tiroideas El tratamiento busca corregir la tirotoxicosis severa y las enfermedades precipitantes, si se
(inhibición hormonal) conocen, y dar soporte de mantenimiento general

Los esfuerzos se dirigen a inhibir la síntesis de hormonas y a antagonizar los efectos de la

acción periférica de las hormonas tiroideas, lo cual no está exento de complicaciones

296
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 297
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
TABLA 18 ◆ Plan de cuidados del paciente hipertiroideo agudo-crisis tirotóxica
Problemas de consideración (PC)
Diagnósticos enfermeros (NANDA)
PC
Insuficiencia cardiorrespiratoria
PC
Alteración de las funciones mentales
35 Riesgo de lesión
Criterios de resultado (NOC)
0403 Estado respiratorio:
ventilación
040301 Frecuencia
respiratoria ERE*
040303 Profundidad de la
respiración
040316 Ausencia de
dificultad respiratoria
0401 Estado circulatorio
040101 PA sistólica ERE
040102 PA diastólica ERE
040108 Frecuencia cardiaca
ERE
0900 Capacidad cognitiva
090001 Se comunica de
forma clara y adecuada
para su edad y capacidad
090005 Está orientado
090009 Procesa la
información
1913 Estado de seguridad:
lesión física
191316 Alteración de la
movilidad
191317 Alteración del nivel
de conciencia
0702 Estado inmune
070201 Ausencia de
infecciones recurrentes
297
Intervenciones (NIC)
3390 Ayuda a la ventilación
3140 Manejo de las vías aéreas
3350 Monitorización respiratoria
3320 Oxigenoterapia
6680 Monitorización de los signos vitales
4040 Cuidados cardiacos
4250 Manejo del shock
4150 Regulación hemodinámica
0590 Manejo de la eliminación urinaria
2080 Manejo de líquidos/electrolitos
2300 Administración de medicación
2314 Administración de medicación: IV
1080 Sondaje gastrointestinal
3120 Intubación y estabilización de vías
aéreas
3180 Manejo de las vías aéreas artificiales
3300 Ventilación mecánica
6655 Vigilancia
4210 Monitorización hemodinámica invasiva
4140 Reposición de líquidos
4352 Manejo de la conducta:
hiperactividad/falta de atención
2620 Monitorización neurológica
4820 Orientación de la realidad
4720 Estimulación cognoscitiva
2550 Mejora de la perfusión cerebral
6450 Manejo de ideas ilusorias
6440 Manejo del delirio
6200 Cuidados en la emergencia
3200 Precauciones para evitar la aspiración
6480 Manejo ambiental: seguridad
6654 Vigilancia: seguridad
6490 Prevención de caídas
6550 Protección contra infecciones
6540 Control de infecciones
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TABLA 18 ◆ Plan de cuidados del paciente hipertiroideo agudo-crisis tirotóxica (continuación)
Problemas de consideración (PC)
Diagnósticos enfermeros (NANDA)
108-109-102-110 Déficit de
autocuidados: baño/higiene,
vestido/acicalamiento,
alimentación, uso del WC
7 Hipertermia
43 Protección inefectiva
67 Riesgo de sufrimiento espiritual
*ERE = en el rango esperado
Procesos endocrino-metabólicos
Criterios de resultado (NOC)
0300 Cuidados personales:
actividades de la vida diaria
030001 Come
030002 Se viste
030003 Usa el inodoro
030004 Se baña
0800 Termorregulación
080001 Temperatura
cutánea ERE
080002 Temperatura
corporal DLN*
080014 Hidratación
adecuada
0001 Resistencia
000102 Actividad
000106 Resistencia
muscular
0204 Consecuencias de la
inmovilidad: fisiológicas
020401 Úlceras por presión
020404 Disminución del
estado nutricional
2001 Bienestar espiritual
200101 Expresión de
confianza
200105 Expresión de
serenidad
200117 Relación con los
demás para compartir
pensamientos,
sentimientos y creencias
298
Intervenciones (NIC)
1801 Ayuda con los autocuidados:
baño/higiene
1802 Ayuda con los autocuidados:
vestir/arreglo personal
1803 Ayuda con los autocuidados: alimenta-
ción
1804 Ayuda con los autocuidados: aseo
3900 Regulación de la temperatura
6680 Monitorización de los signos vitales
3800 Tratamiento de la fiebre
1380 Aplicación de calor o frío
6480 Manejo ambiental
0840 Cambios de posición
3500 Manejo de presiones
0740 Cuidados del paciente encamado
3590 Vigilancia de la piel
1850 Fomentar el sueño
0180 Manejo de energía
1120 Terapia nutricional
5606 Enseñanza individual
6200 Cuidados en la emergencia
4920 Escucha activa
5460 Contacto
5340 Presencia
5820 Disminución de la ansiedad
5240 Asesoramiento
5230 Aumentar el afrontamiento
5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento
5602 Enseñanza: proceso de enfermedad
5420 Apoyo espiritual
5310 Dar esperanza
7140 Apoyo a la familia
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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
Crisis suprarrenal aguda
La insuficiencia suprarrenal aguda representa,
junto con la hipoglucemia, la situación clínica más
urgente que se origina como consecuencia de una
disfunción hormonal. Se manifiesta como una
secreción de glucocorticoides suprarrenales inferio-
res a las necesidades del organismo.
Se define como una insuficiencia brusca y severa de
las glándulas suprarrenales, lo que provoca el défi-
cit de producción de hormonas esteroideas supra-
rrenales. Este déficit de cortisol y aldosterona en
sangre, si no se trata de manera inminente, puede
causar rápidamente la muerte, ya que estas dos hor-
monas son indispensables para la vida. Esta patolo-
gía también se denomina insuficiencia suprarrenal
aguda o crisis addisoniana.
Este fallo agudo puede ser de origen primario (afec-
tación directa de la glándula suprarrenal que produ-
ce déficit de mineralocorticoides y glucocorticoides)
o secundario (cuando afecta a hipófisis por déficit
de ACTH o cuando afecta al hipotálamo y se produ-
ce un déficit de CRH), en este caso se produce un
déficit de glucocorticoides pero con producción
normal de mineralocorticoides, ya que ésta está
regulada por el sistema renina-angiotensina.
Epidemiología
La insuficiencia suprarrenal aguda es una enferme-
dad relativamente rara que tiene una incidencia que
oscila entre los 50 pacientes por millón de habitan-
tes (Werbel y Ober, 1993) y los 100-120 casos por
millón de habitantes (Preuss, 2001), que puede pre-
sentarse a cualquier edad y que afecta a ambos
géneros de manera indistinta.
El empleo cada vez mayor de corticoides exógenos
ha propiciado que sea el origen secundario el más
frecuente, incluso se han descrito casos de insufi-
ciencia suprarrenal aguda secundaria al uso de cor-
299
ticoides inhalados en niños (Todd et al, 2002), lo
cual, aunque raro, es posible.
Dentro del origen primario, menos frecuente aún, la
causa más común es la propiciada por la hemorragia
suprarrenal. En estudios efectuados en autopsias, la
incidencia global de hemorragia suprarrenal (HS) es
de 0,14-1,8% (Botteri y Orell, 1964), pero si se se-
leccionan los pacientes fallecidos por shock la inci-
dencia sube al 15,4% (Russel, 1972). Otra causa de
HS está asociada al síndrome antifosfolipídico
(SAF), en relación o no a lupus eritematoso sistémi-
co, que siendo una entidad también poco frecuente,
suele producir alteraciones hemorrágicas suprarre-
nales (Asherson et al, 1996) (Ver Tabla 19).
Fisiopatología
La crisis suprarrenal aguda se caracteriza por un
fracaso total de las glándulas suprarrenales que
puede tener, como ya se ha mencionado, un origen
primario, supresión de la función o destrucción del
tejido suprarrenal, o secundario, debido a un défi-
cit de producción de la ACTH o de CRH (lo que
origina sólo la falta de glucocorticoides).
En función de su origen, lo que se genera es un cua-
dro caracterizado por la falta o presencia en niveles
muy bajos de cortisol y aldosterona en sangre, para
el origen primario, o sólo carencia de cortisol, para
el origen secundario. En cualquier caso se puede
producir la muerte, si no se corrige, debido a:
◆ Falta de glucocorticoides: la falta de cortisol afec-
tará a los órganos digestivos, fundamentalmente
estómago e hígado.
La afectación del estómago produce un descenso
de las enzimas digestivas, lo cual provocará
vómitos, dolores cólicos agudos que pueden con-
fundirse con peritonitis y diarreas que pueden
provocar un cuadro de deshidratación aguda e
insuficiencia renal prerrenal.
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 300

Procesos endocrino-metabólicos

TABLA 19 ◆ Causas de la insuficiencia suprarrenal aguda

Agudización de la insuficiencia adrenal cróni-

ca (enfermedad de Addison)
Autoinmune
Síndrome de Waterhouse-Friderichsen (sepsis
severa)
Infecciosa (tuberculosis, histoplasmosis)
Neoplásicas (primarias y metastásica)
Destrucción glandular
Amiloidosis

Primarias Sarcoidosis
Hemorrágica
Quirúrgica
Hemorragia post administración de anticoa-
gulantes
Trombosis suprarrenales

Hiperplasia suprarrenal congénita

Fallo metabólico
Drogas (aminoglutetimida, ketoconazol)

Hipopituitarismo Secundario a radiación, cirugía y/o neoplasias

Suspensión súbita de
Secundarias esteroides

Secundarias a infecciones, traumatismos o

Situaciones de estrés
intervenciones quirúrgicas

La afectación del hígado provoca una disminu-
ción en la producción de glucosa por éste. Al no
haber una activación de la médula suprarrenal,
no se producen catecolaminas, con lo que no hay
una respuesta hiperglucemiante de éstas, todo lo
cual llevará al paciente a una hipoglucemia pro-
funda, con el siguiente daño cerebral y la muerte
si no se corrige.
◆ Falta de mineralocorticoides: la falta de aldostero-
na afecta fundamentalmente al riñón, lo que pro-
voca una pérdida de agua y sodio y una retención
de potasio. Esto genera directamente hipovolemia
e hipotensión, que se ven acrecentadas por la dis-
rritmia y la disminución del gasto cardiaco provo-
cado por la hiperpotasemia. La hiponatremia po-
tenciada por la incapacidad para excretar agua li-
bre, junto con la retención nitrogenada y la
acidosis metabólica, contribuye a los trastornos de
la motilidad de la musculatura lisa y estriada, lo
que da lugar a dolores abdominales que plantean
el diagnóstico diferencial con un cuadro de abdo-
men agudo, vómitos y diarreas que empeoran la
deshidratación, lo que origina shock y muerte.

300
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 301
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
Clínica
Las principales manifestaciones clínicas son hipo-
volemia, hipotensión arterial, letargia, fatiga y ano-
rexia. Se debe sospechar insuficiencia suprarrenal
aguda en pacientes críticamente enfermos con res-
puesta inadecuada a líquidos y agentes que aumen-
tan la presión sanguínea. Cuando se produce por
hemorragia suprarrenal bilateral se acompaña de
dolor lumbar o dolor abdominal.
En la exploración física se detecta hiperpigmenta-
ción de los pliegues cutáneos, las superficies de
extensión, los surcos palmares, las mucosas y los
bordes gingivales. El vitíligo (manchas cutáneas
con ausencia de pigmentación) se ha asociado con
insuficiencia suprarrenal primaria autoinmune.
La hipotensión se detecta en el 88% de los pacien-
tes; el mareo postural, en un 12%, lo cual refleja la
reducción del volumen intravascular y la disminu-
ción del inotropismo y del gasto cardiaco.
En el ámbito gastrointestinal, la anorexia, la pérdi-
da de peso, las náuseas y los vómitos son práctica-
mente constantes en los enfermos y la diarrea no
resulta infrecuente. El dolor abdominal, en ocasio-
nes muy intenso, suele producir un cuadro de
pseudoperitonitis con signos de abdomen agudo
que puede dar lugar a una laparotomía explorado-
ra en blanco. No se conoce el mecanismo exacto de
este síndrome doloroso, el cual se alivia rápida-
mente mediante el aporte exógeno de esteroides.
El déficit de mineralocorticoides también se asocia
a los trastornos de la motilidad de la musculatura
lisa y estriada, da lugar a dolores abdominales que
plantean el diagnóstico diferencial con un cuadro
de abdomen agudo, vómitos y diarreas que empeo-
301
ran la deshidratación, lo que puede provocar un
shock hipovolémico.
Muchos de estos cuadros se acompañan de altera-
ciones mentales (confusión, psicosis aguda, deli-
rio y coma) y trastornos neurológicos menos fre-
cuentes.
En el análisis sanguíneo de las pacientes con una
crisis suprarrenal se encuentra una hiponatremia
en el 90% de los casos, aumento de la concentra-
ción de la creatinina sérica y del nitrógeno ureico
como consecuencia de la disminución de la veloci-
dad de filtración glorumelar. La hipercalcemia es
otro signo acompañante que puede alcanzar valo-
res similares a la crisis hipercalcémica.
La combinación de niveles plasmáticos reducidos
de cortisol (inferiores a 3 mcg/dl) y elevados de
ACTH confirma el diagnóstico de insuficiencia pri-
maria, mientras que en la secundaria la ACTH
plasmática es baja. Se puede también establecer un
diagnóstico diferencial mediante la estimulación
rápida con 250 mcg de ACTH IM o IV midiéndose
el cortisol plasmático a los 30 y a los 60 minutos. Se
considera normal si es > 19 mcg/dl.
Se encuentra generalmente la existencia de un
corazón pequeño. En la placa de abdomen simple
pueden observarse calcificaciones de las glándulas
suprarrenales por lesiones tuberculosas o de histo-
plasmosis.
Plan de cuidados
Se esquematiza a continuación el plan de cuidados
estandarizado en pacientes con insuficiencia supra-
rrenal aguda (Ver Tabla 20). ◆
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 302
Diagnósticos NANDA. Problemas
de colaboración o autonomía
Disminución del gasto cardiaco
PC
Hipoglucemia
35 Riesgo de lesión
PA
Suplencia en los autocuidados
45 Riesgo de deterioro de la
integridad cutánea
*ERE = en el rango esperado
Procesos endocrino-metabólicos
TABLA 20 ◆ Plan de cuidados
Objetivos
Criterios de resultado NOC
0401 Estado circulatorio
040101 Presión arterial
sistólica en rango esperado
040102 Presión arterial
diastólica ERE*
040122 Estado cognitivo
ERE
0601 Equilibrio hídrico
PVC ERE
2300 Control de la glucosa
sanguínea
230001 Concentración de
glucosa sanguínea
230003 Episodios
hipoglucémicos
1913 Estado de seguridad:
lesión física
191317 Alteración del nivel
de conciencia
1912 Prevención de caídas
191204 Número caídas de la
cama
0300 Cuidados personales:
actividades de la vida diaria
1101 Integridad de piel y
mucosas
302
NIC
Intervenciones
4260 Prevención del shock
3320 Oxigenoterapia
6680 Monitorización de los signos vitales
2300 Administración de medicación
4250 Manejo del shock
4150 Regulación hemodinámica
2080 Manejo de líquidos/electrolitos
4180 Manejo de la hipovolemia
2130 Manejo de la hipoglucemia
6480 Manejo ambiental: seguridad
6654 Vigilancia: seguridad
4352 Manejo de la conducta:
hiperactividad/falta de atención
2620 Monitorización neurológica
4720 Estimulación cognitiva
4820 Orientación de la realidad
6450 Manejo de ideas ilusorias
6440 Manejo del delirio
6490 Prevención de caídas
1802 Ayuda con los autocuidados:
vestir/arreglo personal.
1801 Ayuda con los autocuidados:
baño/higiene
1803 Ayuda con los autocuidados:
alimentación
1804 Ayuda con los autocuidados: aseo
4520 Prevención de las úlceras por presión
3590 Vigilancia de la piel
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 303

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

Resumen
◆ Las tres urgencias diabéticas se hallan estrechamente interrelacionadas, así se puede ver como una hipoglucemia conduce a
una cetoacidosis diabética grave. No resulta más raro que aparezca una hipoglucemia importante en el transcurso del trata-
miento de la cetoacidosis diabética o de un coma hiperosmolar, en particular después de las primeras seis horas. Posible es
también que una CAD sea transformada yatrogénicamente en una situación hiperosmolar, corregida ya la cetosis. La enfer-
mera debe estar preparada, por tanto, para responder de forma rápida y eficaz sin ocasionar otras complicaciones.
◆ La gravedad de estos cuadros disminuye si se reconocen y tratan precozmente; por lo tanto, la educación sanitaria del pa-
ciente y la familia, así como un control y tratamiento adecuado, son de vital importancia para prevenir la aparición de com-
plicaciones.
◆ El hiper e hipotiroidismo agudo son procesos poco frecuentes pero muy graves y su escasa frecuencia da lugar a la falta de
conocimiento en su manejo.
◆ La crisis suprarrenal aguda, si no se corrige inmediatamente, provoca en el paciente la entrada en un cuadro de shock hipo-
volémico y un cuadro de hipoglucemia severa.

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305
Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 306

Anexos ◆

ANEXO 1 ◆ Hormonas e iones

Glándulas Valores normales Aumento en Descenso en
Hipotiroidismo primario
(tiroideo)
Hipotiroidismo
2-10 mU/l (SI) Hipertiroidismo
TSH (tirotrofina) Hipófisis Hipotiroidismo secundario
2-10 yU/ml (UC) hipofisario (Basedow)
Tirotoxicosis
Hipertiroidismo
Tirotoxicosis
65-155 nmol/l (SI)
T4 (tiroxina total) 5,12 yg/100 ml
(UC)
Hipertiroidismo
Tiroides 0,01-0,03 nmol/l Hipotiroidismo
Tirotoxicosis
(SI)
T4 libre
0,8-2,4 ng/100 ml
(UC)
Déficit de yodo
1,77-2,93 nmol/l Hipotiroidismo
T3 (SI) Hipertiroidismo Síndrome eutiroideo
Tiroides
(triyodotironina) 115-190 ng/100 ml Tirotoxicosis Tratamiento con T4
(UC) Déficit globulina de unión
tiroidea
2,1-2,55 mmol/l Hiperparatiroidismo
Suero Hipoparatiroidismo
(SI) Hiperparatiroidismo
Calcio (calcemia) Electrolito Seudohipoparatiroidismo
8,4-10,2 mg/dl primario
Catión Ca +2 Déficit de vitamina D
(UC) Hipertiroidismo

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Cap. 05:cap5 03/12/09 11:32 Página 307

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

ANEXO 1 ◆ Hormonas e iones (continuación)

Glándulas Valores normales Aumento en Descenso en
Hiperparatiroidismo
Hipoparatiroidismo
Hipocalcemia
Suero
0,97-1,45 mmol/l Tetania
Fósforo Electrolito fosfato Acidosis metabólica
(SI) Calcificaciones
(fosfatemia) Anión Hiperfunción suprarrenal
3-4,5 mg/dl (UC) histicovasculares
PO2-4
Hipotermia
Hipertermia maligna
Insuficiencia renal crónica

Hiperparatiroidismo
Hipoparatiroidismo
PTH Insuficiencia renal crónica
Paratiroides 10-55 pg/ml Intoxicación por
(parathormona) Intoxicación por
vitamina D
vitamina D
UC = Unidades convencionales
SI = Sistema Internacional

ANEXO 2 ◆ Acidosis metabólica: gasometría arterial

PaCO2 pH CO3H-

Acidosis metabólica aguda normal

< 7,35 < 22
(descompensada)

Acidosis metabólica crónica normal

< 22 < 35
(compensada)

ANEXO 3 ◆ Osmolaridad plasmática

mOsmol = 2 x (Na +K) + [glucemia (mg/dl) / 18] + [urea (mg/dl) / 6]

LITROS QUE SE DEBEN REPONER = [(Na actual / Na deseado) x agua total] – agua total

AGUA TOTAL = 0,6 x peso corporal

DÉFICIT DE BICARBONATO
Déficit de CO3H- = 0,3 x kg de peso x exceso de bases

CONCENTRACIÓN DE ANIÓN GAP

[anión gap = Na+ - (Cl- + CO3H-)] = 12 ± 2 mEq/l

307
Cap. 06:cap6 03/12/09 11:35 Página 308

UNIDAD III

◆
Cap. 06:cap6 03/12/09 11:35 Página 309
6
Procesos renales
◆
RAMÓN MENGÍBAR YEGUAS
LAURA ISABEL SÁNCHEZ JURADO
Introducción
El siguiente capítulo presenta los cuidados enfer-
meros para enfermos renales en estado crítico,
aborda el estudio del traumatismo renal y de la
insuficiencia renal aguda (IRA). Para ello se verán
aspectos anatómicos y fisiopatológicos de los dos
procesos, los cuidados enfermeros necesarios en
opinión de los autores y, dado que en la resolución
de estos procesos en ocasiones se hace necesario el
soporte de la función renal, las técnicas y cuidados
enfermeros específicos para su realización.
Recuerdo anatómico renal
El riñón es un órgano par y retroperitoneal que se
relaciona con el diafragma en su parte superior,
309
con el músculo cuadrado lumbar y las últimas cos-
tillas en su parte posterior y con el músculo psoas
y las vértebras en la zona central. Está, pues, colo-
cado a ambos lados de la columna vertebral y entre
la duodécima vértebra dorsal y la primera y la
segunda lumbar. Por su parte delantera se relacio-
na con el intestino y demás órganos digestivos. El
riñón derecho se relaciona con el duodeno, el híga-
do y el ángulo hepático del colon y el riñón izquier-
do lo hace con el estómago, el páncreas, el bazo y el
ángulo esplénico del colon.
A su vez, el riñón está envuelto por la fascia perirre-
nal (fascia de Gerota) y por la grasa perirrenal.
Todo esto lo configura como un órgano bien prote-
gido, lo que, sin embrago, no impide que a su vez
sea un órgano bastante móvil, aunque esté por el
pedículo vascular fijo a la aorta y por el uréter al
retroperitoneo (Ver Imagen 1).
Cap. 06:cap6 03/12/09 11:36 Página 310

Procesos renales

Esófago

Cápsula
suprarrenal Arteria renal

Vena renal

Vena cava Aorta

inferior abdominal

Imagen 1. Situación anatómica de los riñones

En los niños, la carencia de grasa perirrenal y el
menor desarrollo músculo-esquelético los hace más
vulnerables a los impactos.
vía urinaria de un riñón sano o con alguna patolo-
gía previa (tumor, cálculo, quistes, intervención
quirúrgica...) producida por un impacto directo o
indirecto. Las lesiones renales dependerán de la
intensidad del impacto.

Traumatismo renal El incremento de los accidentes de tránsito en las

últimas décadas, asociado a los accidentes laborales
Se define el traumatismo renal como toda lesión de gran energía por la mecanización actual, la
leve o grave que afecta al parénquima renal y/o a la inclusión cada vez mayor de deportes de alto riesgo

310
Cap. 06:cap6 03/12/09 11:36 Página 311
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
en la práctica deportiva y el aumento de la violen-
cia en los últimos tiempos, ha colocado al trauma-
tismo renal en un lugar de importancia en la fre-
cuencia de lesiones de carácter grave.
Hay que tener en cuenta, además, la presencia de
alcohol y drogas en un gran número de individuos
que sufren o que ocasionan accidentes ya que, aun-
que estas sustancias no figuran en el mecanismo de
producción, sí lo hacen en la génesis de los mismos.
Tipos de traumatismos renales
Según el mecanismo de producción, los traumatis-
mos renales pueden ser:
◆ Cerrados: casi siempre en el contexto de un
traumatismo abdominal, por impactos lumbares
e impactos verticales (caídas de altura de pie) y
por procesos de desaceleración violentos.
◆ Abiertos o penetrantes: producidos casi exclusi-
vamente por armas blancas, disparos y, en el con-
texto cultural y sanitario, por asta de toro.
Según la propuesta del LIII Congreso Nacional de
Urología, el daño renal se puede clasificar en tres
tipos, tal y como está reflejado en la Tabla 1.
Epidemiología
Según la bibliografía consultada, los traumatismos
renales cerrados son más frecuentes que los pene-
TABLA 1 ◆ Tipos de lesiones según el daño renal
Grado I: lesión leve
◆ Laceración cortical superficial ◆ Laceración córtico-medular
◆ Hematoma subcapsular y/o ◆ Fractura renal con o sin
intraparenquimatoso
◆ Contusión renal simple
◆ Lesión calicial
trantes. La incidencia de los segundos depende del
nivel de criminalidad geográfica, ya que éstos son
imputables casi en su mayoría a armas blancas y de
fuego.
La mortalidad suele ser escasa en todos los casos,
excepto en los de tipo III y en los penetrantes. Por
sexos, son más frecuentes los traumatismos renales
en los hombres que en las mujeres, ya que están más
frecuentemente expuestos a la mayoría de las situa-
ciones en las que hay riesgo.
Con respecto a las edades, se da con más frecuencia
entre los 15 y los 45 años, periodo en que las perso-
nas presentan mayor actividad social y física.
Los traumatismos renales son casi siempre unilate-
rales. Los traumatismos cerrados son los más fre-
cuentes, bien por golpe directo, bien por fuerza
brusca de desaceleración, como ocurre en las preci-
pitaciones y accidentes de tráfico.
Fisiopatología
En todos los casos de traumatismo renal, el daño
renal dependerá del mecanismo de producción y de
la intensidad del mismo, de las características ana-
tómicas del paciente y de la existencia de enferme-
dades renales previas.
Ya se ha visto que los traumatismos renales cerrados
pueden ser consecuencia de traumatismos abdomi-
Grado II: lesión grave Grado III: lesión muy grave
◆ Rotura renal
◆ Lesión del pedículo
desplazamiento vasculorrenal
◆ Desgarro del sistema colector
311
Cap. 06:cap6 03/12/09 11:36 Página 312

Procesos renales

nales, así como de traumatismos en los flancos y en

la región lumbar. No obstante, el hecho de que no se
evidencien lesiones en la pared abdominal y/o lum-
bar no descarta la posibilidad de que se hayan pro-
ducido lesiones renales y de otros órganos.

Al ser el riñón un órgano bien protegido, el mayor

o menor grado de lesión ocasionada en los trauma-
tismos cerrados está habitualmente asociado a la
presencia de otras lesiones no renales, es decir, las
lesiones renales de mayor gravedad se asocian a un
mayor porcentaje de lesiones extrarrenales.

◆ La sintomatología del traumatismo renal, sobre

todo del cerrado en grado I y II, suele ser escasa y,
dado que se asocia a otras lesiones, existe un alto
riesgo de que pase inicialmente desapercibida.
◆ Las patologías serán básicamente: Imagen 2. Rotura renal por contusión

- Hematomas subcapsulares en mayor o menor

grado.
- Laceraciones corticales.
- Contusiones renales.
- Hematomas intraparenquimatosos.
- Fisuras del parénquima.
- Desgarro del sistema colector.
- Desgarro de la unión pélvico-renal.
- Lesiones del pedículo vásculo-renal.
- Roturas renales (Ver Imagen 2).
- Trombosis de la arteria renal y/o segmentarias
(por lesiones de la íntima renal).
Las complicaciones que con mayor frecuencia oca-
sionan dichas patologías aparecen reflejadas en la
Tabla 2.
El diagnóstico del traumatismo renal y del tipo de
lesión necesita de la exploración clínica y de la
anamnesis, de analítica de sangre (hematocrito y
serie roja), analítica de orina (sedimento ante todo)
y pruebas radiológicas (Rx simple de abdomen,
TAC, arteriografía, ecografía) y pielografía ascen-
dente para el diagnóstico de las lesiones del sistema

TABLA 2 ◆ Complicaciones

◆ Hemorragias internas ◆ Atrofia renal

◆ Anemia ◆ Litiasis renales

◆ Isquemias renales ◆ Retención urinaria

◆ Shock ◆ Urinomas abdominales

◆ Hipertensión arterial ◆ Insuficiencia renal aguda

◆ Hidronefrosis ◆ Infecciones

312
Cap. 06:cap6 03/12/09 11:36 Página 313
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
colector. En ocasiones se hace necesaria la cirugía
exploratoria para ver directamente las lesiones.
Manifestaciones clínicas
En los traumatismos cerrados la clínica estará refe-
rida básicamente a:
◆ Signos locales del traumatismo:
- Dolor, equimosis, hematomas, contractura
muscular local, escoliosis antiálgica, masas pal-
pables.
- Náuseas, vómitos.
◆ Signos radiológicos en vacío:
- Fracturas de últimas costillas y de apófisis tras-
versas de vértebras lumbares.
- Imágenes difusas abdominales.
Hematuria
Es el mejor indicador de lesión renal y, aunque es el
signo más frecuente, no siempre aparece en los
pacientes con traumatismos más severos, como en
las lesiones del pedículo vasculorrenal, en las que
puede estar ausente. De hecho, no hay una correla-
ción entre la intensidad de la hematuria y la grave-
dad del traumatismo renal. Dado el interés diag-
nóstico de la hematuria, es recomendable siempre
hacer un sedimento urinario ante cualquier sospe-
cha de traumatismo urinario.
Shock hipovolémico
La hipotensión y la presencia rápida de anemia evi-
dencian siempre pérdidas sanguíneas importantes
y/o hemorragia interna, ya sea por grandes hemato-
mas perirrenales, por roturas del pedículo vascular
renal o por laceraciones renales importantes que
comprometen la vida. El shock hipovolémico no
especifica traumatismo renal y, según el mecanismo
313
de producción, habrá que descartar otras localiza-
ciones de hemorragia (torácica, abdominal, etc.).
Parámetros hemáticos
Valoración de parámetros hemáticos: hematocrito,
hemoglobina y hematíes, principalmente (serie
roja).
Pruebas complementarias diagnósticas
◆ Ecografía abdominal: permite el estudio morfo-
lógico del riñón, de la presencia de líquido libre
y de otros órganos adyacentes. Puede hacerse a
pie de cama, por lo que es interesante en pacien-
tes inestables. Al ser una técnica no invasiva, se
puede repetir cuantas veces sea necesaria.
◆ Pielografía intravenosa (PIV): permite el conoci-
miento de la morfología y de la perfusión renal y
del sistema excretor. No está indicada en pacien-
tes inestables. Una PIV normal sin hematuria
descarta daño renal.
◆ TAC con doble contraste (oral e IV): es la prueba
más sensible y específica para el estudio del trau-
matismo renal. Informa sobre la morfología y la
función renal, así como de posibles lesiones ab-
dominales coexistentes. Frente a la PIV, está indi-
cada en los traumatismos penetrantes. Hay que
valorar su uso en pacientes inestables.
◆ Arteriografía: se utiliza sobre todo ante la sospe-
cha de lesiones vasculares renales, lesión del pe-
dículo vasculorrenal, fístulas arteriovenosas, la-
ceraciones del parénquima y trombosis venosas.
Además de su uso diagnóstico, puede emplearse
para el tratamiento con embolización selectiva
en pacientes hemodinámicamente inestables.
Atención enfermera
La atención enfermera en relación con el traumatis-
mo renal se debería ejecutar en dos sentidos: pre-
ventivo y asistencial.
Cap. 06:cap6 03/12/09 11:36 Página 314
Procesos renales
◆ Preventivo: mediante la educación sanitaria, ac-
tuando en el ámbito social junto con otros profe-
sionales en la concienciación con respecto a la in-
fluencia del alcohol y las drogas en la génesis de
un gran número de accidentes).
◆ Asistencial: los cuidados enfermeros al paciente
con traumatismo renal, al igual que en cualquier
otro paciente hospitalizado, se administrarán
mediante el proceso de atención de enfermería
(PAE) en sus distintas etapas.
Valoración de las necesidades
Los datos que haya que recoger deben ser claros y
completos. Referirán la percepción que el cliente
tiene de un síntoma, la percepción y las observacio-
nes de la familia, las observaciones de la enfermera
y los informes de otros miembros del equipo sani-
tario. Es importante para un profesional reconocer
que la situación del paciente renal en estado crítico
puede cambiar en cualquier momento durante la
valoración y que la recogida de información tiene
que ser exacta, relevante y apropiada para sus cir-
cunstancias.
Para la valoración de las necesidades de aquellas
personas que han sufrido un traumatismo renal se
ha seleccionado, al igual que en el resto de los capí-
tulos de este texto, el modelo de Henderson por
considerar que está suficientemente integrado en la
práctica profesional y que su filosofía se orienta a
organizar y clasificar los datos mínimos que guían
el diagnóstico enfermero y las intervenciones enfer-
meras (Ver Tabla 3).
Aspectos que se deben considerar durante la
valoración del paciente
Ya se ha comentado en apartados anteriores que un
gran número de traumatismos renales se da en acci-
dentes de tráfico y laborales y que, además, puede
haber otras lesiones asociadas, e incluso más graves,
314
por lo que con frecuencia, al recibir al enfermo, éste
se puede encontrar inconsciente o con una dismi-
nución del nivel de conciencia que imposibilitará o
dificultará algunos aspectos de la valoración. Por
tanto, el grado de conciencia del paciente es funda-
mental no sólo para que colabore en la recogida de
los datos para la valoración, sino incluso para deter-
minar la gravedad del cuadro.
La valoración tendrá que contener necesariamente
los datos de filiación y los antecedentes del pacien-
te en cuanto a enfermedades previas y, en el caso
concreto de la afección renal, si hay conocimiento
de patologías anteriores renales y/o urinarias que
predispongan a una menor resistencia renal, así
como referencias del mecanismo de producción del
traumatismo y tiempo que ha transcurrido.
Es determinante el estado de consciencia como
complemento de la valoración del estado hemodi-
námico del paciente. Por lo tanto, además se valora-
rán las constantes (TA, FC, temperatura, respira-
ción) con la frecuencia que sea necesaria. Se
controlarán los parámetros sanguíneos de la serie
roja (hematíes, hematocrito y hemoglobina) y el
grupo sanguíneo en su caso.
En la Tabla 3 se exponen detalladamente las cir-
cunstancias de la valoración de las necesidades en el
paciente con traumatismo renal.
Plan de cuidados de enfermería
Tras la valoración del paciente con traumatismo
renal pueden surgir diferentes problemas que se
muestran en las siguientes tablas, sin que necesaria-
mente sean éstos los únicos que puedan presentar-
se. Es difícil que se presenten todos en un mismo
paciente, la aparición de unos y otros dependerá en
gran medida del tipo y grado de lesión. La Tabla 4
recoge un modelo de elaboración de plan de cuida-
dos adecuado a este tipo de pacientes y la Tabla 5 los
diagnósticos enfermeros.
 TABLA 3 ◆ Valoración de necesidades en el paciente con traumatismo renal
Necesidad alterada Datos objetivos
RESPIRAR Hipotensión, aumento del
pulso
Disminución de la presión
venosa central
Distensión de las venas del
cuello, disnea, disminución
del hematocrito y de la
hemoglobina
315
ALIMENTACIÓN E Tolerancia a la alimentación y
HIDRATACIÓN a los líquidos, capacidad de
autocuidado para la
alimentación e hidratación
Mayor ingestión que excreción
Aumento del peso corporal
Vómitos
Datos subjetivos Otros Factores de influencia
Mareo, desmayo, Signos vitales - Físicos: edad, estado físico, debilidad
desasosiego y extrema, fiebre, desorientación,
Presión venosa central
debilidad, fatiga, confusión, coma, circulación
Cap. 06:cap6 03/12/09 11:36 Página 315
angustia, Valores hemáticos inadecuada de la sangre por el
intranquilidad, estupor sistema general o portal
- Psicológicos: emociones,
ansiedad/estrés
- Socioculturales: estilo de vida,
entorno familiar, entorno físico de la
comunidad, clima, drogadicción,
alcoholemia
- Espirituales: meditación, disciplina
personal
Disminución del Balance - Físicos: cantidad de contenido gástrico,
apetito hidroelectrolítico habilidades necesarias para alimentarse,
molestias o dolores asociados,
Náuseas
incapacidad para ingerir líquidos o
Sed nutrientes por debilidad extrema, etapa
de desarrollo, etc. Vómitos, trastornos
evolutivos de la vejez
- Psicológicos: inapetencia, hábitos y
gustos, motivación personal por las
dietas equilibradas, percepción
individual
- Socioculturales: patrones/mitos
culturales, limitaciones y
prescripciones, consumo de alcohol y
drogas
- Espirituales: preceptos religiosos
- Otros: aspiración del contenido
gástrico, sueroterapia, transfusiones
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
de sangre
 TABLA 3 ◆ Valoración de necesidades en el paciente con traumatismo renal (continuación)
Necesidad alterada Datos objetivos
ELIMINACIÓN Eliminación urinaria
Hematuria, coágulos, oliguria
o anuria (diuresis menor de 30
ml por hora), sonda vesical
(motivos, riesgo de infección),
balance hídrico global,
retención urinaria (globo
vesical)
Otros
Diaforesis, vómitos
316
EVITAR PELIGROS Estabilidad cognitiva, herida
renal, hemorragias
Existencia de masas
abdominales, bultos...
Conductas de riesgo (intentos
de extracción de sondas,
movimientos violentos...),
evita conductas de riesgo,
ambiente seguro, agitación e
inquietud controladas, medios
de traslado seguros, reconoce
riesgos, vigilancia de vías IV,
sondas, etc. Cumple
precauciones, evita conductas
que compliquen la lesión,
seguridad personal,
Datos subjetivos Otros Factores de influencia
Deseo/imposibilidad Densidad urinaria - Físicos: edad, restricciones
de micción sensoriales (problemas de
Hallazgos macro y
No siente deseos de microscópicos coordinación, tono muscular, tipo de
orinar ropa, facilidad de cierre de ropa,
Cap. 06:cap6 03/12/09 11:36 Página 316
Existencia de urinomas pruebas diagnósticas, cirugía,
Reflejo nauseoso abdominales
anestesia, retención de orina. Fallo de
Debilidad generalizada Cultivo de orina los mecanismos reguladores de la
eliminación. Insuficiencia renal
Balance
hidroelectrolítico - Psicológicos: intimidad, ansiedad,
estrés, hábitos asociados
- Socioculturales: valores relativos a la
higiene, normas culturales de
privacidad de la micción, alcohol
- Espirituales: valor religioso
- Otros: enfermedades que requieren
diuréticos, corticosteroides
Dolor, mareos, vértigos Hemograma ◆ Antecedentes:
Procesos renales
Hematocrito, fórmula
Cambios en la visión Estilo de vida, riesgo laboral, evitación
leucocitaria de riesgos, capacidad de reconocer
Pérdida de masa, de
Hemocultivo síntomas adversos, capacidad para
fuerza y de velocidad
solicitar ayuda, caídas
de contracción Urinocultivo
muscular Inmunizaciones, emociones (ira,
Constantes vitales
angustia...), trastornos músculo-
Deterioro auditivo Métodos de
esqueléticos, cambios cardiovasculares,
Pérdida de reflejos radiodiagnóstico enfermedad convulsiva, confusión,
Cultivo material desorientación, estado de nutrición,
Capacidad de
(heridas), grupo enfermedades previas
respuesta disminuida
sanguíneo
Escala de riesgo de
caídas, escala de
Glasgow, escala de
Braden/Norton
 TABLA 3 ◆ Valoración de necesidades en el paciente con traumatismo renal (continuación)

Necesidad alterada Datos objetivos Datos subjetivos Otros Factores de influencia

EVITAR PELIGROS inmovilidad prolongada, ◆ Factores de influencia:

higiene inadecuada, asepsia, - Físicos: edad, limitaciones
signos de infección, utiliza sensoriales, infección, alteración de
Cap. 06:cap6 03/12/09 11:36 Página 317

medidas preventivas,
los mecanismos inmunitarios,
hipoacusia, grado de
consumo de medicamentos, grado de
movilidad, deambulación
anormal (arrastrar los pies, movilidad/inmovilidad,
andar vacilante, pasos lentos y procedimientos diagnósticos,
cortos, rigidez muscular), exposición a cancerígenos, reacciones
fibrosis articular, arritmias, alérgicas, fricción de la piel,
desvanecimientos, UPP incontinencias
- Psicológicos: autoestima previa,
incumplimiento de tratamiento,
adicciones (alcohol, tabaco, drogas...),

317
ansiedad, estrés, deterioro de la
memoria, deterioro de la cordura,
estabilidad cognitiva, trastornos de la
conducta, afrontamiento (aceptación,
percepción de control, recursos
percibidos...), miedo, ira, agitación
psicomotriz, ideas suicidas, conducta
abusiva, ideas autodestructivas
- Socioculturales: control ambiental de
la seguridad (trabajo/domicilio/
deporte/circulación), contagios,
condiciones de la red de apoyo social,
exposición a riesgos adolescentes,
conducta errática, entorno violento
- Espirituales: relacionados con la
enfermedad, el sufrimiento y la muerte
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
 TABLA 3 ◆ Valoración de necesidades en el paciente con traumatismo renal (continuación)
Necesidad alterada Datos objetivos
MOVERSE Y Capacidad y limitación de
MANTENER POSTURAS movimientos, se
ADECUADAS autoacomoda, distorsiones de
la percepción, interés y
motivación, autoestima
disminuida, forma física, grado
de estabilidad, marcha
(apoyo/balanceo), fuerza y
tono muscular, flacidez,
postura y alineación corporal,
contracturas, rigidez articular,
cambios ortostáticos de la TA,
signos de síndrome de
desuso, fiebre, inquietud,
temor, abatimiento, atrofia
muscular, uso de ayuda para
caminar, grado de
318
dependencia
MANTENER LA Temperatura corporal,
TEMPERATURA enfriamiento de la piel, grado
CORPORAL de sudoración, vasodilatación,
llenado capilar, somnolencia,
cambios en la coloración de la
piel, tiritonas, grado de
hidratación, frecuencia
respiratoria, frecuencia
cardiaca
Datos subjetivos Otros Factores de influencia
Dolor, fatiga, miedo a Hipoxemia ◆ Antecedentes:
complicaciones,
Índice de Barthel Enfermedad funcional previa,
pérdida de fuerza,
limitaciones sensoriales, enfermedad
mareos, vértigos Índice de Katz
cardiovascular, grado de tolerancia a la
Cap. 06:cap6 03/12/09 11:36 Página 318
actividad, alteración de la movilidad
articular, trastornos del desarrollo
muscular, lesiones del sistema central,
neoplasias, traumatismos, grado de
nutrición, estilo de vida, nivel funcional
de movilidad, trastornos del patrón de
sueño
◆ Factores de influencia:
- Físicos: edad, sexo, grado de lesión,
deterioro de la movilidad física, peso,
debilidad, grado de resistencia física,
embarazo
- Psicológicos: estrés, voluntad de
participación, depresión, baja
Procesos renales
autoestima
- Socioculturales: valores personales,
adicción a drogas/fármacos,
condiciones de trabajo, grado de
motivación, sedentarismo
Sensibilidad al Hipoxemia, fórmula ◆ Antecedentes:
frío/calor, dolor leucocitaria,
Trastornos neurológicos, enfermedades
muscular, cefalea, hemocultivos,
cardiovasculares, estados febriles
delirio, confusión, sed urinocultivos, toma de
agudos
excesiva muestras (punta
catéter/sonda) Hipertermia maligna, hipotiroidismo,
diabetes, alcoholismo,
hipersensibilidad a los fármacos
 TABLA 3 ◆ Valoración de necesidades en el paciente con traumatismo renal (continuación)

Necesidad alterada Datos objetivos Datos subjetivos Otros Factores de influencia

MANTENER LA ◆ Factores de influencia:

TEMPERATURA - Físicos: edades extremas, exposición
CORPORAL al frío o calor extremos, humedad del
Cap. 06:cap6 03/12/09 11:36 Página 319

aire, variaciones horarias, cambios

hormonales, fármacos (anestésicos,
diuréticos, anfetaminas,
anticolinérgicos...)
- Psicológicos: estrés, depresión
- Socioculturales: hábitos de abrigo

VESTIRSE Y Aspecto personal, forma de Requiere ayuda para ◆ Antecedentes:

ARREGLARSE vestir y arreglarse, utilización ponerse y quitarse la
de joyas ropa y el calzado Capacidad de autocuidado: vestido y

319
Disminución del nivel de
energía, capacidad y deseo de
elegir y ponerse la ropa
Demuestra confianza en su
autocapacidad de gobernar
sus actos
Conducta irregular
Coherencia/elección
apropiada, satisfacción con su
aspecto
arreglo personal, adicción a drogas,
Le da importancia a la
estilo de vida, enfermedades previas
ropa
limitantes
Preferencias
◆ Factores de influencia:
Dolor, confusión,
- Físicos: edad, sexo, estado
mareos, vértigos, nivel
neurológico, deterioro de la movilidad,
de conciencia
dispositivos externos (escayolas,
tracciones...), consumo de fármacos
- Psicológicos: pérdida de autonomía,
imagen, autoestima
- Socioculturales: actividades culturales
de autocuidado, tradición, valores
personales, costumbres familiares,
recursos económicos, preferencias
personales, aislamiento social,
estereotipos
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
 TABLA 3 ◆ Valoración de necesidades en el paciente con traumatismo renal (continuación)
Necesidad alterada Datos objetivos
HIGIENE E Grado de habilidad en las
INTEGRIDAD DE LA actividades de autocuidado de
PIEL higiene
Dificultades o limitaciones
físicas para mantener la
higiene corporal, bucal, del
cabello y las uñas. Aseo e
higiene personal, aseo de
boca, ausencia de halitosis,
ausencia de sangrado oral
Relleno capilar, aspecto de la
piel, piel intacta, color
(equimosis, palidez,
enrojecimiento), temperatura,
piel caliente al tacto, cambio
de textura, pliegue cutáneo,
320
sudoración, irritación de la
piel, heridas, posiciones
preferidas del paciente en
cama/sillón
Estado y coloración e
hidratación de mucosas, uñas
y pelo (escaso, quebradizo),
valoración de zonas distales,
manos y pies
Datos subjetivos Otros Factores de influencia
Hábitos de higiene Hemograma ◆ Antecedentes: capacidad de
corporal y bucal autocuidado: higiene personal,
Fórmula leucocitaria
problemas previos de la piel,
Dificultades o
Hipoxia enfermedades previas, procedimientos
limitaciones
Cap. 06:cap6 03/12/09 11:36 Página 320
quirúrgicos, alteraciones sensoriales,
psicológicas para Albúmina sérica
parálisis, trastornos circulatorios
mantener la higiene
Proteínas totales (insuficiencia vascular), lesiones,
corporal, bucal, del
Escala de problemas en boca, cabello, uñas y pies
cabello y las uñas
Braden/Norton ◆ Factores de influencia:
Preferencias higiénicas
- Físicos: edad extrema, cambios
Trastornos sensoriales evolutivos, limitaciones sensoriales y
(dolor, calor, frío, perceptivas (exceso de calor, de frío,
tacto, presión) de presión o fricción), debilidad,
intolerancia a la actividad,
inmovilización, tratamientos,
incontinencias, dispositivos externos
(escayolas, tracciones...), mal estado
de nutrición (ayuno, caquexia...),
hidratación, nivel de conciencia
Procesos renales
reducido, sedación, anestesia,
cizallamiento, anemia, obesidad,
infecciones
- Psicológicos: deterioro neurológico,
pérdida de autonomía, imagen,
autoestima, estado depresivo, apatía,
deficiencia mental
- Socioculturales: actividades culturales
de autocuidado, imagen corporal,
valor personal de la higiene, situación
socioeconómica, ambiente
sociolaboral, red de apoyo social,
grado de información sobre la higiene,
preferencias personales
- Espirituales: ablaciones
 TABLA 3 ◆ Valoración de necesidades en el paciente con traumatismo renal (continuación)
Necesidad alterada Datos objetivos
DORMIR Y Pauta sueño/descanso, sopor
DESCANSAR diurno, atención disminuida,
bostezos o signos de
cansancio físico, somnolencia,
ronquidos, patrón respiratorio
durante el sueño, apnea del
sueño, incomodidad, siestas,
número de horas de sueño,
intimidad comprometida,
miedo, distribución (nocturno-
diurna), ayuda para dormir
(infusiones, medicamentos),
hipersomnia, narcolepsia,
parasomnias (sonambulismo,
321
bruxismo, etc.), disminución
de la capacidad de
concentración, deterioro del
habla, informe
cónyuge/pareja/familiar
Datos subjetivos Otros Factores de influencia
Percepción personal Hipoxia ◆ Antecedentes: patrón de reposo y
de su sueño: sueño, uso de medicación (hipnóticos,
Escalas del dolor (EVV,
dificultades para beta-bloqueantes, narcóticos,
Cap. 06:cap6 03/12/09 11:36 Página 321
EVN, EVA)
conciliar el sueño, anfetaminas, antidepresivos,
calidad del sueño Cuestionarios sobre el diuréticos), problemas previos,
(tiene interrupciones sueño enfermedades previas (hiper e
en el sueño, hipotiroidismo, EPOC, úlcera gástrica o
ronquidos…), dolor, duodenal, nicturia)
sueño no reparador, ◆ Factores de influencia:
nivel de energía - Físicos: dolor, edad, incomodidad,
durante el día, dispositivos externos, incomodidad
presencia de estímulos física (posición), extrañar la cama,
no familiares, cambio de ritmos biológicos, alcohol,
insomnio, malestar frío/calor, estimulantes (bebidas con
general, prurito ocular, cafeína, tabaco),
cefalea, ansiedad, problemas/preocupaciones, cambios
recuerda sueños de horario, fiebre/hipotermia,
(pesadillas...), fatiga, intervención quirúrgica
visión borrosa - Psicológicos: estrés, ansiedad,
emociones, pensamientos
angustiosos, bienestar reportado,
miedo, relajación, depresión,
motivación para mantenerse
despierto, miedo a dormirse, cambio
de ritmo circadiano, enuresis, duelo
por la pérdida
- Socioculturales: cambios en la rutina,
intimidad, ambiente (nivel de ruidos,
ausencia de estímulos usuales), estilo
de vida, rituales de sueño, visitas
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
 TABLA 3 ◆ Valoración de necesidades en el paciente con traumatismo renal (continuación)
Necesidad alterada Datos objetivos
APRENDER Demanda
información/consejo, busca
ayuda, capacidad de
concentración y toma de
decisiones disminuida, presta
atención, pregunta, no cumple
régimen terapéutico
322
Datos subjetivos Otros
Interés por el proceso Documentación, ◆ Antecedentes: capacidad cognitiva,
folletos, materiales
Recursos percibidos
audiovisuales.
No manejo del régimen
Enfoque educativo:
terapéutico, no realiza
participativo, sesiones
autocuidados, mala
preguntas/respuestas,
comprensión del
demostración práctica,
proceso/técnicas y
información del
tratamientos ◆ Factores de influencia:
proceso, comprobar
motivación, nivel de
lectura y capacidad de
manejo del equipo
Factores de influencia
antecedentes de manejo inefectivo del
régimen terapéutico, poblaciones
vulnerables, con problemas de soporte
Cap. 06:cap6 03/12/09 11:36 Página 322
familiar o cuidadores informales,
incumplidores de tratamiento, nivel de
partida de conocimientos
- Físicos: edad (nivel de desarrollo),
daño cerebral, falta de habilidades
motoras, nivel de lectura
- Psicológicos: problema de atención y
memoria, falta de motivación
- Socioculturales: apoyo familiar, nivel
de educación, pertenencia
cultural/grupal, mala capacidad de
comunicación, recursos disponibles en
Procesos renales
casa, actitud ante el conocimiento y la
modificación de actitudes o valores
Cap. 06:cap6 03/12/09 11:36 Página 323

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

TABLA 4 ◆ Plan de cuidados para pacientes con traumatismo renal

PROBLEMA DE
COLABORACIÓN NOC NIC Indicadores

Perfusión tisular 0503 Eliminación 0590 Manejo de la 050301 Patrón de eliminación ERE*
inefectiva (renal, urinaria eliminación urinaria
050303 Cantidad de orina ERE
cardiorrespiratoria,
0601 Equilibrio 7820 Manejo de
cerebral, 050320 Ausencia de sangre en la orina
hídrico muestras
gastrointestinal, 050323 Hallazgos microscópicos urinarios
periférica) 0401 Estado 0580 Sondaje vesical
DLN*
(subsiguiente a circulatorio
2300 Administración de
hipovolemia, 060101 Presión arterial ERE
medicación
disminución de la 060105 Pulsos periféricos palpables
concentración de 2080 Manejo de
hemoglobina en líquidos y electrolitos 060106 Ausencia de hipotensión
sangre por ortostática
4130 Monitorización de
hemorragia; rotura líquidos 060118 Electrolitos séricos DLN
del pedículo
vásculo-renal; 6650 Vigilancia 060119 Hematocrito DLN
trombosis de la 6680 Monitorización de 040101 P. arterial sistólica ERE
arteria renal y/o signos vitales
segmentarias) 040102 P. arterial diastólica ERE
4160 Control de 040103 Presión del pulso ERE
hemorragias
040105 Presión venosa central ERE
4010 Precauciones
hemorragia 040107 Ausencia de hipotensión
ortostática
4020 Disminución
hemorragia 040108 Frecuencia cardiaca ERE

7690 Interpretación de 040115 Perfusión tisular periférica

datos de laboratorio 040122 Estado cognitivo ERE
4170 Manejo
hipovolemia
4260 Prevención del
shock
4250 Manejo del shock
4030 Administración de
productos sanguíneos

Deterioro de la 0503 Eliminación 0590 Manejo de la 050301 Patrón de eliminación ERE

eliminación urinaria: urinaria eliminación
050303 Cantidad de orina ERE
hematuria/oliguria
2380 Manejo de la
(posterior a la lesión 050304 Color de la orina ERE
medicación
traumática) 050320 Ausencia de sangre en la orina
7820 Manejo de
muestras 050323 Hallazgos microscópicos urinarios

0580 Sondaje vesical

323
Cap. 06:cap6 03/12/09 11:36 Página 324

Procesos renales

TABLA 4 ◆ Plan de cuidados para pacientes con traumatismo renal (continuación)

PROBLEMA DE
COLABORACIÓN NOC NIC Indicadores

Dolor agudo 1605 Control del 2380 Manejo de la 160501 Reconoce factores causales
dolor medicación
160502 Reconoce el comienzo del dolor
1400 Manejo del dolor
160504 Utiliza medidas de alivio no
6482 Manejo ambiental analgésicas
confort
160505 Emplea los analgésicos de forma
6650 Vigilancia apropiada
160506 Usa los signos de alerta para
solicitar ayuda
160507 Refiere síntomas al profesional
sanitario

*ERE = en el rango esperado; DLN = dentro de límites normales

TABLA 5 ◆ Diagnósticos enfermeros

DIAGNÓSTICO
ENFERMERO NOC NIC Indicadores

Riesgo de infección 0703 Estado 2300 Administración de 070306 Piuria (ninguna)

infeccioso (ausencia) medicación
070307 Fiebre (ninguna)
6680 Monitorización de
070308 Dolor/hipersensibilidad (ninguna)
los signos vitales
070320 Colonización en hemocultivo
7690 Interpretación
(ninguna)
datos laboratorio
070323 Colonización en cultivo de la
6550 Protección contra
herida (ninguna)
las infecciones
070324 Colonización del urocultivo
6540 Control de las
(ninguna)
infecciones
070326 Aumento de leucocitos (ninguna)
7820 Manejo de
muestras
6650 Vigilancia

Deterioro de la 1102-03 Curación de 3660 Cuidado de las 110205 Resolución de la secreción

integridad cutánea la herida heridas serosanguinolenta de la herida
3440 Cuidados del sitio 110207 Resolución de la secreción
de incisión serosanguinolenta del drenaje

324
Cap. 06:cap6 03/12/09 11:36 Página 325

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

TABLA 5 ◆ Diagnósticos enfermeros (continuación)

DIAGNÓSTICO
ENFERMERO NOC NIC Indicadores

Deterioro de la 2316 Administración de 110208 Resolución del eritema cutáneo

integridad cutánea medicación vía tópica circundante
6550 Protección contra 110209 Resolución del edema perilesional
las infecciones
110210 Resolución del aumento de la
temperatura cutánea
110301 Granulación
110318 Resolución del tamaño de la
herida

Retención urinaria 0503 Eliminación 0620 Cuidados de la 050301 Patrón de eliminación ERE*
urinaria retención urinaria
050303 Cantidad de orina ERE
0590 Manejo de la
050308 Entradas y salidas durante 24
eliminación urinaria
horas
0580 Sondaje vesical
050310 Chorro de la orina fluctuante
1876 Cuidados del
catéter urinario

Intolerancia a la 0005 Tolerancia 0180 Manejo de energía 000502 Frecuencia cardiaca ERE en
actividad actividad respuesta a la actividad
5612 Enseñanza
0002 Conservación actividad/ejercicio 000503 Frecuencia respiratoria ERE en
energía prescrito respuesta a la actividad
1400 Manejo del dolor 000512 Fuerza
1850 Fomentar el sueño 000201 Equilibrio entre actividad y
descanso
6482 Manejo
ambiental/confort 000204 Utiliza técnicas de conservación
de energía
000205 Adapta el estilo de vida al nivel
de energía

Deterioro de la 0208 Nivel de 0140 Fomento de los 020801 Mantenimiento del equilibrio
movilidad física movilidad mecanismos corporales
020802 Mantenimiento de la posición
0180 Manejo de la corporal
energía
020803 Movimiento muscular
1400 Manejo del dolor
020806 Deambulación: camina
6490 Prevención de
caídas

Deterioro del patrón 2002 Bienestar 5230 Aumentar el 200205 Satisfacción con el
del sueño 0003 Descanso afrontamiento funcionamiento fisiológico
1850 Fomentar el sueño 200208 Satisfacción con la capacidad de
relax

325
Cap. 06:cap6 03/12/09 11:36 Página 326

Procesos renales

TABLA 5 ◆ Diagnósticos enfermeros (continuación)

DIAGNÓSTICO
ENFERMERO NOC NIC Indicadores

Deterioro del patrón 1400 Manejo del dolor 000301 Tiempo del descanso
del sueño 5880 Terapia de 000302 Patrón del descanso
relajación simple 000303 Calidad del descanso
6482 Manejo 000304 Descansado físicamente
ambiental/confort
000305 Descansado mentalmente

Ansiedad 1300 Aceptación: 5240 Asesoramiento 130001 Tranquilidad

estado de salud
5380 Potenciación de la 130007 Expresa sentimientos sobre su
1402 Control de la seguridad estado de salud
ansiedad
5820 Disminución de la 130008 Reconocimiento de la realidad del
ansiedad estado de salud
130011 Toma de decisiones sobre la salud
140204 Elimina precursores de la ansiedad
140215 Refiere ausencia de
manifestaciones físicas de ansiedad
140216 Ausencia de manifestaciones de
una conducta de ansiedad

Temor 1404 Control del 5230 Aumentar el 140403 Busca información para reducir el
miedo afrontamiento miedo
5380 Potenciación de la 140406 Utiliza estrategias de superación
seguridad
140407 Usa técnicas de relajación para
5270 Apoyo emocional reducir el miedo
4920 Escucha activa

Conocimientos 1803 Conocimiento: 5602 Enseñanza: 180302 Descripción del proceso de

deficientes proceso enfermedad proceso enfermedad enfermedad
sobre medicamentos
1813 Conocimiento: 5618 Enseñanza: 180305 Descripción de los efectos de la
y técnicas
régimen terapéutico procedimiento/ enfermedad
diagnósticas y
tratamiento
terapéuticas 1814 Conocimiento: 180307 Descripción del curso habitual de
procedimientos la enfermedad
terapéuticos
180310 Descripción de los signos y
síntomas
180311 Descripción de las precauciones
para prevenir complicaciones
181301 Descripción de la justificación del
régimen terapéutico
181401 Descripción del procedimiento
terapéutico

326
Cap. 06:cap6 03/12/09 11:36 Página 327
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
TABLA 5 ◆ Diagnósticos enfermeros (continuación)
DIAGNÓSTICO
ENFERMERO NOC
Conocimientos
deficientes
sobre medicamentos
y técnicas
diagnósticas y
terapéuticas
*ERE = en el rango esperado
Líneas generales de tratamiento
Inicialmente se valorará el estado de la persona y su
situación crítica. El tratamiento de los pacientes
afectados por un traumatismo renal dependerá de
la clínica y del grado de las lesiones. Podrá ir desde
el tratamiento conservador y la vigilancia de las
complicaciones en las lesiones menos graves, hasta
tratamientos más complejos para la resolución de
las lesiones y posibles complicaciones. La mayoría
de los traumatismos renales son limitados. En los
tipos III y penetrantes, la severidad de las lesiones
renal y asociadas y la situación clínica de supervi-
vencia del paciente justificarán la intervención qui-
rúrgica u otro tipo de actuaciones más agresivas.
Insuficiencia renal aguda
La insuficiencia renal aguda (IRA) o fallo renal agudo
(FRA) es un síndrome multietiológico habitualmen-
te reversible, aunque no siempre, producido por un
brusco deterioro de la función renal que da lugar a la
rápida acumulación de metabolitos nitrogenados en
sangre tales como urea, creatinina, ácido úrico (azo-
temia), agua, electrolitos y otras sustancias que suelen
eliminarse del organismo por el riñón.
Esta situación de toxicidad orgánica afectará a una
gran cantidad de sistemas corporales, lo que moti-
327
NIC Indicadores
181406 Descripción de restricciones
relacionadas con el procedimiento
181408 Ejecución del procedimiento
terapéutico
vará la aparición de un conjunto de manifestacio-
nes clínicas denominadas uremia.
Suele desarrollarse en días o semanas, incluso en
algunos casos en horas. Normalmente, aunque no
siempre, se acompaña de disminución de la diure-
sis (oliguria/anuria). Las alteraciones suelen ser
tan rápidas y dramáticas que el organismo tiene
poco tiempo para adaptarse y la persona enferma
gravemente y entra en situación crítica, a diferen-
cia de lo que ocurre en la insuficiencia renal cró-
nica.
Para poder hablar de fallo renal agudo, la lesión o
causa que lo genera deberá incidir sobre ambos riño-
nes, ya que el deterioro total o parcial de la función
renal de un solo riñón no conduce necesariamente a
insuficiencia renal al individuo, a efectos del mante-
nimiento de la homeostasis interna, siempre y cuan-
do el paciente no tenga un solo riñón.
Se presenta generalmente en personas con riñones
anteriormente sanos y función renal buena, aunque
en ocasiones puede ser un agravamiento en una
persona con lesión renal previa.
La incidencia del FRA es sensiblemente inferior en
niños que en adultos (90 frente a 200 casos por
millón) y se observa con más frecuencia en varones
(66%) y, aunque puede darse en cualquier edad, es
más habitual en personas mayores de 60 años.
Cap. 06:cap6 03/12/09 11:36 Página 328
Procesos renales
Clasificación
Con relación a la disminución de la diuresis, el FRA
puede ser:
◆ Oligúrico: con diuresis inferior a 400 ml/24 h.
Un caso especial de oligúrico sería el anúrico,
con diuresis inferior a 50 ml/24 h.
◆ No oligúrico: con diuresis superiores a 400-500
ml/24 h, sin ser excepcionales los casos con diu-
resis iguales o superiores a 2.000 ml/24 h. Una
mayor magnitud de diuresis evidencia una mejor
resolución del FRA y un menor deterioro de los
riñones.
El riñón necesita para su función normal un apor-
te sanguíneo adecuado, la integridad del parénqui-
ma, una vía urinaria permeable y la existencia de
unos vasos renales grandes y pequeños indemnes.
Dependiendo del elemento funcional alterado o del
lugar de incidencia de la causa que lo origine, el
FRA se clasifica en:
◆ Prerrenal: si lo que falla es la perfusión renal, es
decir, es una alteración anterior al riñón.
◆ Renal o parenquimatoso: si la alteración radica
en las estructuras renales.
◆ Postrrenal u obstructivo: si el problema es la inte-
rrupción del flujo urinario.
Es posible en algunas circunstancias la existencia de
causas combinadas.
Fisiopatología. Causas y tipos de fallo
renal
El riñón normal tiene varias funciones:
◆ Excreción de los desechos del metabolismo ni-
trogenado: urea, creatinina, ácido úrico, molécu-
las de peso molecular medio (PMM), otras.
◆ Regulación del balance hídrico.
328
◆ Regulación del balance electrolítico y ácido-base:
sodio, potasio, hidrogeniones (H+), bicarbonato,
etc.
◆ Función endocrina: eritropoyetina, activación de
la vitamina D, sistema renina-angiotensina.
◆ Funciones metabólicas: inactivación de hormo-
nas peptídicas (insulina, glucagón, calcitonina) y
parathormona (PTH).
Los problemas que presentan los pacientes con FRA
son la consecuencia de la pérdida de las funciones
normales del riñón.
Las causas que originan el FRA son habitualmente
la isquemia, la toxicidad y las obstrucciones renales.
La incidencia de cada una de ellas determinará el
tipo de fallo renal.
Fracaso renal agudo prerrenal
La hipoperfusión o isquemia es la causa del fallo
prerrenal. El riñón es un órgano muy vascularizado
que necesita para su funcionamiento el 25% del
gasto cardiaco. Cuando se produce una disminu-
ción de la perfusión renal, el riñón genera mecanis-
mos de adaptación internos y externos para luchar
contra la hipoperfusión.
Cuando estos mecanismos son ineficaces y no
consiguen controlar la hipoperfusión en tiempos
inferiores a 30-45 minutos, se produce el FRA.
Lógicamente, cuando disminuye el flujo sanguí-
neo renal, también lo hacen la fuerza motriz bási-
ca de filtración y la velocidad de filtración glome-
rular. Por tanto, se produce una disminución de la
diuresis.
Un adulto sano necesita una diuresis o gasto urina-
rio de 400-500 ml/24 h para poder eliminar los pro-
ductos residuales orgánicos.
Para evitar la hipoperfusión renal, los riñones
requieren una presión arterial media de 60-70
mmHg. La hipoperfusión total o parcial origina la
Cap. 06:cap6 03/12/09 11:36 Página 329
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
falta de oxígeno y de nutrientes necesarios para el
metabolismo celular renal y su magnitud y tiempo
de exposición causan isquemia y necrosis renales
más o menos acusadas.
Mecanismos de adaptación de la hipoperfusión
renal
La hipoperfusión renal pone en marcha dos meca-
nismos o respuestas de adaptación:
◆ La autorregulación: el sistema vascular renal tiene
características únicas. A diferencia de otros, el
lecho vascular del glomérulo está situado entre dos
arteriolas (aferente y eferente) y la resistencia al
flujo sanguíneo puede aumentar y disminuir en
cualquiera de ambas, lo que ocasiona subidas o
bajadas de la presión hidrostática glomerular
mediante la dilatación de la arteria aferente y la
constricción de la eferente.
Este mecanismo incrementa el flujo sanguíneo
en el lecho vascular glomerular y retrasa la salida
de sangre. El resultado efectivo es la elevación de
la presión en el mismo y, por tanto, la elevación
también de la velocidad de filtración glomerular
(VFG). Esta respuesta de adaptación es limitada
y puede verse comprometida si las arteriolas se
ven afectadas por alguna vasculopatía.
◆ La activación del sistema renina-angiotensina-
aldosterona: por la hipoxia de la hipoperfusión, el
aparato yuxtaglomerular estimula la vasoconstric-
ción periférica mediante la secreción de renina
para que aumente a su vez la presión de perfusión
renal, lo que complementa la acción autorre-
guladora en el mantenimiento de la perfusión de
los riñones.
A su vez, la activación de este sistema estimula la
secreción de aldosterona y da lugar a la reabsorción
de sodio y agua y a la excreción de potasio.
329
La reabsorción de sodio y agua aumenta el volu-
men sanguíneo total, con lo que contribuye a la
mejora de la perfusión de los riñones y demás
órganos. A su vez, la reabsorción del sodio incre-
menta la osmolalidad del plasma y estimula la libe-
ración de hormona antidiurética (ADH) por el
hipotálamo, lo que favorece la reabsorción de agua
por el túbulo distal. Aumentan así la volemia y la
perfusión renal.
El fallo total o parcial de estos dos mecanismos ori-
gina la presentación de los distintos tipos de fallo
renal agudo por causa isquémica.
Procesos que pueden producir hipoperfusión
renal
El FRA prerrenal puede suceder por distintos pro-
cesos, siempre que se cumplan algunas de las
siguientes condiciones:
◆ Disminución del volumen circulante: hemorra-
gias, quemaduras, vómitos, diarreas, diuréticos,
síndrome hepato-renal, fiebres altas mantenidas.
◆ Disminución de resistencias periféricas: sepsis,
reacciones anafilácticas, anestesia prolongada,
shock, disección aórtica.
◆ Tromboembolismo renal: arterial y venoso.
◆ Disminución del gasto cardiaco: infarto de
miocardio, insuficiencia cardiaca, embolismo
pulmonar, arritmias, valvulopatías severas (fun-
damentalmente izquierdas).
◆ Redistribución del líquido extracelular: atrapa-
miento gastrointestinal, pancreatitis, estados
edematosos, síndrome de aplastamiento, ascitis.
◆ Otros: síndrome hemolítico-urémico, coagula-
ción intravascular diseminada (CID).
En cualquier caso, y dado su carácter funcional, el
FRA prerrenal mejora cuando lo hace la causa que
lo condiciona, siempre y cuando se resuelva en po-
co tiempo, en caso contrario evolucionará hacia un
fallo parenquimatoso.
Cap. 06:cap6 03/12/09 11:36 Página 330

Procesos renales

Fracaso renal agudo parenquimatoso - Hipertensión arterial maligna (Ver Imagen 3).
- Por anticonceptivos.
Es aquel que se produce por lesiones en el parén-
quima renal. Sus causas son de origen isquémico y ◆ Embolismos de la arteria y vena renales.
tóxico y ambas pueden incidir en el ámbito vascu- ◆ CID.
lar, glomerular, tubular e intersticial. El FRA paren- ◆ Aborto séptico.
quimatoso puede ser reversible, pero no de forma
inmediata.
Lesiones glomerulares
Los tipos de lesiones pueden resumirse en las
siguientes: Son alteraciones de la permeabilidad capilar del
glomérulo, entre ellas:

Lesiones vasculares ◆ Glomerulonefritis (GN) infecciosas.

◆ GN autoinmunes:
Son las de origen isquémico, que afectan a la vascu-
larización renal. Entre ellas: - Granulomatosis de Wegener.
- Artritis reumatoide.
◆ Lesiones trombóticas y ateromatosas de la arteria
y vena renales.
◆ Reactivaciones lúpicas.
◆ Lesiones arteriales del glomérulo:
◆ Periarteritis nodosa (PAN).
◆ Vasculitis por hipersensibilidad.

Lesiones tubulares

Son las que afectan al túbulo renal, su forma más

representativa es la necrosis tubular aguda (NTA),
que representa el 50% de los casos de FRA y el 75-
90% de los parenquimatosos. La NTA puede ser de
origen isquémico y tóxico, por tanto, deriva de una
alteración tubular y vascular.

Las formas de FRA prerrenal que no se resuelven a

tiempo acaban haciendo una NTA por hipoperfu-
sión mantenida. Así mismo, se pueden desarrollar
por toxicidad por antimicrobianos (aminoglucósi-
dos, rifampicina, antifúngicos), contrastes yodados,
inmunosupresores, metales pesados (arsénico, mer-
curio, plomo), pigmentos (hemoglobina, mioglobi-
na) y mieloma.

En cualquier caso, en la NTA se produce, por la

acción individual o combinada de la isquemia y la
Imagen 3. Hipertensión arterial maligna toxicidad, necrosis de las células tubulares que oca-

330
Cap. 06:cap6 03/12/09 11:36 Página 331
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
siona obstrucción del túbulo y variaciones de la
permeabilidad del glomérulo.
Lesiones intersticiales
Su forma más representativa es la nefritis túbulo-
intersticial aguda (NTIA). Es un proceso inflamato-
rio de los túbulos del intersticio cuya causa más fre-
cuente es la toxicidad y la hipersensibilidad por
fármacos (50%), aunque también puede verse aso-
ciada a enfermedades metabólicas (ácido úrico),
enfermedades inmunológicas, rechazo a trasplan-
tes, neoplasias, infecciones y radiaciones. Su diag-
nóstico es histológico y se necesita biopsia para su
reconocimiento. Las NTIA por fármacos dependen
de la idiosincrasia del paciente, no de la dosis.
Fracaso renal agudo postrrenal
Es el que se produce cuando hay algún obstáculo a
la progresión de la orina en la vía urinaria. Su dato
más anecdótico es la existencia, prácticamente
desde su inicio, de anuria. La causa, por tanto, siem-
pre es obstructiva y puede originarse dentro de la
vía urinaria o fuera y a cualquier nivel de la vía
excretora: pelvis, uréteres, vejiga y uretra.
Pueden ser causas de fallo renal postrrenal las litia-
sis renales bilaterales, los cálculos coraliformes, los
tumores, las estenosis, el prostatismo, las ligaduras
o lesiones de los uréteres en actos quirúrgicos, la
fibrosis retroperitoneal y el embarazo.
Es importante diferenciarlo de la retención urina-
ria, ya que en ésta no hay azotemia. También debe
hacer pensar en un fallo renal postrrenal la existen-
cia de diuresis alternante (anuria/poliuria).
Fases del FRA
La evolución del FRA se produce en cuatro etapas
que se detallan a continuación.
331
Fase de inicio o instauración
Es la fase en la que se produce la lesión y agresión
renal, va desde el inicio del cuadro, aunque a veces
no puede ser muy conocido, hasta la aparición de la
oliguria. Suele una fase muy poco sintomática.
Fase oligúrica
Es la fase de presentación de la oliguria que habi-
tualmente es el dato objetivo único del proceso.
Coincide con el periodo de mayor daño renal y alte-
ración orgánica y en ella se produce la aparición de
la azotemia y de las manifestaciones clínicas de la
uremia. En los casos más graves la oliguria puede
llegar a anuria. Suele durar desde unos días hasta
tres semanas, puede ser necesaria la diálisis para la
corrección de las manifestaciones urémicas, la re-
tención hídrica, el desequilibrio electrolítico y la
acidosis metabólica.
Fase diurética o poliúrica
Tras la fase oligúrica, los pacientes que recuperan la
función renal pasan a otra fase caracterizada por el
aumento de la diuresis. Este incremento evidencia
que las nefronas dañadas se están curando y son
capaces de empezar a excretar orina. Al principio, el
inicio de la diuresis se hace lentamente, pero en uno
o dos días puede llegar a ser de 4 a 5 l/24 h. En esta
fase, aunque hay mejoría, no hay aún una recupera-
ción funcional del riñón, existe todavía una incapa-
cidad para eliminar los productos de desecho y los
electrolitos de forma proporcional a la diuresis, con
lo que puede haber una excreción exagerada de
sodio y potasio. Por ello es posible que aún se nece-
site diálisis y es necesario un control riguroso del
balance de líquidos. Esta fase suele durar entre siete
y doce días y en ella la orina es de baja densidad y la
osmolalidad urinaria es parecida a la del plasma, lo
que evidencia la incapacidad del riñón para la
secreción y la reabsorción.
Cap. 06:cap6 03/12/09 11:36 Página 332
Procesos renales
Fase de recuperación
Es la fase de curación definitiva del FRA. General-
mente la recuperación es lenta y puede llevar desde
varios días hasta varios meses. La evidencia de que
el riñón se ha curado y ha recuperado su función
viene indicada por la normalización analítica del
nitrógeno no proteico y de los electrolitos en sangre
y por la desaparición de los síntomas de uremia,
consecuencia todo ello de la capacidad del riñón
tanto para concentrar como para diluir la orina. A
veces es posible la recuperación de la función renal
con alguna merma residual. La recuperación total
del FRA es estadísticamente más alta en las lesiones
tóxicas que en las isquémicas.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas del FRA son básica-
mente las citadas antes: un cuadro clásico de uremia
y los trastornos de la diuresis.
La uremia aguda presenta un cuadro clínico com-
plejo y grave con independencia de su reversibili-
dad o desarrollo que, debido a la brusquedad de su
aparición, incapacita al organismo para su compe-
tencia en el mantenimiento en la homeostasis del
medio interno y por ello para la vida.
El organismo habitualmente posee mecanismos
compensatorios de lucha contra los procesos que le
afectan, en el caso de la IRA, la rapidez de la pro-
gresión del cuadro no le permite conseguirlo y ser
capaz de adaptarse a la nueva situación. Las mani-
festaciones clínicas del FRA son prácticamente las
mismas que las de la insuficiencia renal crónica, con
exclusión de algunas que se derivan de ser esta últi-
ma un proceso irreversible y de alteración multisis-
témica continua.
Los síntomas, signos y alteraciones bioquímicas que
con más carácter de urgencia produce el FRA son
los siguientes:
332
◆ Retención de productos nitrogenados (azote-
mia): los productos de desecho del metabolismo
nitrogenado sérico estarán anormalmente altos
por el catabolismo exagerado de estos pacientes
y por la dificultad de eliminarlos; aparecerán
unos síntomas y signos típicos conocidos por
uremia. Los niveles de BUN (nitrógeno ureico en
sangre) y la creatinina están elevados.
◆ Hiponatremia: por hiperhidratación del pacien-
te originada por una ingesta de agua superior a
la eliminación urinaria (Na inferior a 130
mEq/l). El sodio está muy diluido debido al ex-
ceso de volumen de líquidos.
◆ Hipernatremia: Na superior a 145 mEq/l. Apa-
rece sobre todo en las insuficiencias renales oli-
gúricas por su acumulación por la ingesta y la no
excreción de sodio por la orina.
◆ Hiperpotasemia: por incremento de potasio por
destrucción celular y por su incorporación en la
ingesta y su nula eliminación. Es una de las alte-
raciones más peligrosas ya que a niveles superio-
res a 7,5 mEq/l hay riesgo de arritmias, fibrila-
ción y parada cardiaca. Electrocardiográfica-
mente se detecta por la presencia de ondas T
altas y picudas.
◆ Acidosis metabólica: por la producción exagera-
da y la nula eliminación de ácidos no volátiles
del catabolismo, así como por la disminución de
la producción de bicarbonato en las células rena-
les.
◆ Hipocalcemia: por retención de fósforo (P) in-
corporado en la dieta, falta de eliminación de
fósforo y falta de absorción de calcio en el intes-
tino por déficit de vitamina D3 de síntesis renal.
◆ Retención hídrica: por incorporación de agua
en la dieta, su producción interna por catabolis-
mo celular y su falta de eliminación. Por hiper-
volemia se produce edema, hipertensión arterial,
insuficiencia cardiaca y edema pulmonar.
◆ Pericarditis: por intoxicación urémica, se mani-
fiesta por dolor torácico centro-esternal, roce pe-
ricárdico y arritmias. En los casos más graves
puede producir taponamiento cardiaco.
Cap. 06:cap6 03/12/09 11:36 Página 333
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
◆ Trastornos digestivos: sequedad de boca, halito-
sis urémica, náuseas, vómitos, anorexia y, con
frecuencia, hemorragias digestivas.
◆ Alteraciones neurológicas: por irritación del
sistema nervioso central por la uremia, con som-
nolencia, agitación, letargia y a veces coma. En el
sistema nervioso periférico hay saltos tendino-
sos, parestesias, temblor y movimientos tónico-
clónicos.
Líneas generales de tratamiento
El tratamiento del FRA va encaminado a resolver la
causa que lo produce (isquémica o tóxica). Ha-
bitualmente y mientras el paciente recupera su fun-
ción renal, se hace necesaria la corrección y norma-
lización de la hidratación, de la azotemia y de los
electrolitos en sangre mediante técnicas de depura-
ción extrarrenal.
Atención enfermera
La aplicación de la acción enfermera en el FRA se
desarrollará sobre dos ejes básicos.
◆ Prevención: la incidencia del FRA se puede redu-
cir mediante la detección de población de riesgo,
ancianos, cardiópatas, hipertensos, pacientes con
historia de hipersensibilidad, tratamientos con
sustancias nefrotóxicas, heridos con quemaduras
extensas, traumatismos importantes, hemorra-
gias masivas, sepsis, etc. En general, pacientes que
por su situación puedan ser candidatos de una
mala perfusión renal.
El control frecuente de la diuresis y la detección
de pérdida excesiva de líquidos corporales ayuda-
rán a identificar situaciones de perfusión renal
inadecuada. Así mismo, el conocimiento de la
utilización de drogas nefrotóxicas y vasoactivas y
la existencia de episodios anteriores de infeccio-
nes y obstrucciones del aparato urinario deberán
alertar al personal de enfermería para planificar
333
actuaciones tendentes a la identificación de posi-
bles casos.
Es importante educar y actuar en los pacientes
para promocionar una correcta hidratación
adaptada a sus características.
◆ Actuación sobre el FRA instaurado: la atención
enfermera al paciente con FRA supone la aplica-
ción del proceso de atención de enfermería en
sus distintas etapas.
Valoración de las necesidades
En la valoración se habrán de incluir datos sobre
patrones miccionales y presencia de cambios
recientes, ganancias de peso rápidas y no explica-
das, presencia de náuseas y anorexia, existencia de
enfermedades renales familiares y control y conoci-
miento de líquidos ingeridos y de diuresis. Igual-
mente se determinará el peso diario, las constantes
vitales (tensión arterial, pulso y temperatura), la
presencia de edemas y de halitosis, las variaciones
de parámetros bioquímicos de uremia, el estado y
mantenimiento del nivel de conciencia, la presencia
de hemorragias y la existencia de prurito. Del aná-
lisis de la valoración se deducirán las necesidades
alteradas y los problemas del paciente.
Las necesidades básicas que se alteran con mayor
frecuencia en este proceso aparecen reflejadas en la
Tabla 6.
Plan de cuidados enfermeros
En la Tabla 7 se detalla un plan de cuidados estan-
darizado según problemas de colaboración, resul-
tados e intervenciones enfermeras. Se especifican
igualmente los indicadores que se deben observar
para el cumplimiento del mismo. La Tabla 8, por su
parte, muestra los diagnósticos enfermeros adecua-
dos para el FRA.
 TABLA 6 ◆ Valoración de necesidades en el paciente con insuficiencia renal aguda
Necesidad alterada Datos objetivos
RESPIRAR Aumento del pulso, arritmias,
disnea, ortopnea, estertores,
taquipnea, respiraciones
superficiales, presencia de
secreciones
Edema pulmonar, roce
pericárdico a la auscultación,
distensión de las venas del
cuello, hipertensión, edema
periférico, periorbital,
pulmonar, anasarca
ALIMENTACIÓN E Cavidad oral/labios secos y
HIDRATACIÓN agrietados, estrías linguales
acentuadas, aspecto de la piel
334
y mucosas, grosor del pliegue
cutáneo, mayor ingestión que
excreción, aumento de peso
rápido y anormal (por exceso
de líquidos), disminución del
peso corporal, datos
antropométricos
Vómitos, anorexia, halitosis,
tolerancia a la alimentación y
a los líquidos, capacidad de
autocuidado para la
alimentación e hidratación
Datos subjetivos Otros Factores de influencia
Angustia, Signos vitales - Físicos: edad, estado físico, debilidad
intranquilidad, extrema, fiebre, coma
Presión venosa central
estupor, sensación de - Psicológicos: emociones,
ahogo, dolor Auscultación de las ansiedad/estrés
Cap. 06:cap6 03/12/09 11:36 Página 334
centroesternal bases pulmonares - Socioculturales: estilo de vida,
Imagen radiológica entorno familiar, entorno físico de la
comunidad, clima, drogadicción,
Gasometría alcoholemia
- Espirituales: meditación, disciplina
personal
Disminución del Balance - Físicos: capacidad de masticar o
apetito hidroelectrolítico deglutir, habilidades necesarias para
alimentarse, molestias o dolores
Náuseas Parámetros hemáticos
asociados, incapacidad para ingerir
Sed intensa o ausencia líquidos o nutrientes por debilidad
Procesos renales
de sed, sensación de extrema, etapa de desarrollo, etc.
saciedad Vómitos, trastornos evolutivos de la
vejez
- Psicológicos: inapetencia, hábitos y
gustos, motivación personal por dietas
equilibradas, percepción individual
- Socioculturales: patrones/mitos
culturales, limitaciones y
prescripciones, consumo de alcohol y
drogas
- Espirituales: preceptos religiosos
- Otros: sueroterapia, transfusiones de
sangre
 TABLA 6 ◆ Valoración de necesidades en el paciente con insuficiencia renal aguda (continuación)
Necesidad alterada Datos objetivos
ELIMINACIÓN Eliminación urinaria
Oliguria o anuria (diuresis
menor de 30 ml por hora),
sonda vesical (motivos, riesgo
de infección), balance hídrico
global, retención urinaria
(globo vesical), disminución
de la densidad
Eliminación fecal
Heces duras y secas
Otros
Vómitos. Hemorragias
335
digestivas (melenas)
EVITAR PELIGROS Estabilidad cognitiva,
hemorragias
Conductas de riesgo (intentos
de autoextubación, extracción
de sondas, movimientos
violentos...)
Atención a los estímulos, evita
conductas de riesgo, ambiente
seguro, agitación e inquietud
controladas, medios de
traslado seguros, reconoce
riesgos, vigilancia de vías IV,
sondas, etc.
Cumple precauciones, evita
conductas que compliquen la
patología, seguridad personal,
Datos subjetivos Otros Factores de influencia
Deseo/imposibilidad Densidad urinaria - Físicos: edad, restricciones
de micción sensoriales, problemas de
Hallazgos macro y
coordinación, tono muscular, pruebas
Cap. 06:cap6 03/12/09 11:36 Página 335
No siente deseos de microscópicos
diagnósticas, cirugía, retención de
orinar
Cultivo de orina orina. Fallo de los mecanismos
Nicturia reguladores de la eliminación
Balance
- Psicológicos: intimidad, ansiedad,
Desaparición de hidroelectrolítico
edemas de pies y estrés, hábitos asociados
Electrolitos urinarios - Socioculturales: valores relativos a la
tobillos por la noche
Pruebas higiene, normas culturales de
Desaparición de privacidad de la micción, alcohol
bioquímicas/electrolitos
edema facial durante - Espirituales: valor religioso
sanguíneos
el día - Otros: tratamientos diuréticos,
Muestras de heces
Patrón de eliminación corticosteroides, hemodiálisis
fecal
Cefaleas, mareos, Hemograma, ◆ Antecedentes:
vértigos, cambios en la hematocrito, fórmula
Estilo de vida, riesgo laboral, evitación
visión, deterioro leucocitaria,
de riesgos, capacidad de reconocer
auditivo hemocultivo,
síntomas adversos, capacidad para
urinocultivo
Pérdida de masa, de solicitar ayuda, caídas
fuerza y de velocidad Constantes vitales
Inmunizaciones, emociones (ira,
de contracción
Radiografías angustia...), trastornos músculo-
muscular
esqueléticos, cambios cardiovasculares,
Cultivo material
Pérdida de reflejos enfermedad convulsiva, confusión,
(heridas)
desorientación, estado de nutrición,
Capacidad de
Grupo sanguíneo enfermedades previas
respuesta disminuida,
Escala de riesgo de
letargia, hormigueos,
caídas, escala de
parestesias
Glasgow, escala de
Braden/Norton
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
 TABLA 6 ◆ Valoración de necesidades en el paciente con insuficiencia renal aguda (continuación)

Necesidad alterada Datos objetivos Datos subjetivos Otros Factores de influencia

EVITAR PELIGROS desnutrición, inmovilidad ◆ Factores de influencia:

prolongada, higiene - Físicos: edad, limitaciones
inadecuada, asepsia, signos sensoriales, infección, alteración de
de infección, utiliza medidas los mecanismos inmunitarios,
Cap. 06:cap6 03/12/09 11:36 Página 336

preventivas consumo de medicamentos, grado de

movilidad/inmovilidad,
Grado de movilidad,
procedimientos diagnósticos,
deambulación anormal
exposición a cancerígenos, reacciones
(arrastrar pies, andar
alérgicas, fricción de la piel,
vacilante, pasos lentos y
incontinencias
cortos, rigidez muscular),
- Psicológicos: autoestima previa,
fibrosis articular, arritmias,
incumplimiento del tratamiento,
desvanecimientos, UPP
adicciones (alcohol, tabaco, drogas...),
Temblor, movimientos tónico- ansiedad, estrés, deterioro de la
clónicos memoria, deterioro de la cordura,
estabilidad cognitiva, trastornos de la

336
conducta, afrontamiento (aceptación,
percepción de control, recursos
Procesos renales

percibidos...), miedo, ira, agitación

psicomotriz, ideas suicidas, conducta
abusiva, ideas autodestructivas
- Socioculturales: control ambiental de
la seguridad (trabajo/domicilio/
deporte/circulación), contagios,
condiciones de la red de apoyo social,
exposición a riesgos adolescentes,
conducta errática, entorno violento
- Espirituales: relacionados con la
enfermedad, el sufrimiento y la muerte
 TABLA 6 ◆ Valoración de necesidades en el paciente con insuficiencia renal aguda (continuación)
Necesidad alterada Datos objetivos
MANTENER LA
TEMPERATURA
CORPORAL
HIGIENE E Grado de habilidad en las
INTEGRIDAD DE LA actividades de autocuidado de
PIEL higiene
Dificultades o limitaciones físicas
337
para mantener la higiene corporal,
bucal, del cabello y de las uñas.
Aseo e higiene personal, aseo de
la boca, ausencia de halitosis,
ausencia de sangrado oral
Relleno capilar, aspecto de la piel,
piel intacta, color (equimosis,
palidez, enrojecimiento),
temperatura, piel caliente al tacto,
cambio de textura, pliegue
cutáneo, sudoración, irritación de
la piel, heridas, posiciones
preferidas del paciente en
cama/sillón
Estado y coloración e hidratación
de mucosas, uñas y pelo (escaso,
quebradizo), valoración de zonas
distales, manos y pies
Datos subjetivos Otros Factores de influencia
◆ Factores de influencia:
- Físicos: edades extremas, exposición
al frío o calor extremos, humedad del
aire, variaciones horarias, cambios
Cap. 06:cap6 03/12/09 11:36 Página 337
hormonales, fármacos (anestésicos,
diuréticos, anfetaminas,
anticolinérgicos...)
- Psicológicos: estrés, depresión
- Socioculturales: hábitos de abrigo
Hábitos de higiene Hemograma, fórmula ◆ Antecedentes: capacidad de
corporal y bucal leucocitaria autocuidado: higiene personal,
problemas previos de la piel,
Dificultades o Albúmina sérica
enfermedades previas, procedimientos
limitaciones
Proteínas totales, quirúrgicos, alteraciones sensoriales,
psicológicas para
hipoxia parálisis, trastornos circulatorios
mantener la higiene
Escala de (insuficiencia vascular), lesiones,
corporal, bucal, del
Braden/Norton problemas en boca, cabello, uñas y pies
cabello y de las uñas
◆ Factores de influencia:
Preferencias higiénicas
- Físicos: edad extrema, cambios
Trastornos sensoriales evolutivos, limitaciones sensoriales y
(dolor, calor, frío, perceptivas (exceso de calor, de frío,
tacto, presión) de presión o fricción), debilidad,
intolerancia a la actividad,
inmovilización, tratamientos,
incontinencias, dispositivos externos
(escayolas, tracciones...), mal estado
de nutrición (ayuno, caquexia...),
hidratación, nivel de conciencia
reducido, sedación, anestesia,
cizallamiento, anemia, obesidad,
infecciones
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
 TABLA 6 ◆ Valoración de necesidades en el paciente con insuficiencia renal aguda (continuación)
Necesidad alterada Datos objetivos
MOVERSE Y Capacidad y limitación de
MANTENER POSTURAS movimientos, se autoacomoda
ADECUADAS
Distorsiones de la percepción,
interés y motivación
Autoestima disminuida
Forma física, grado de
estabilidad, marcha
(apoyo/balanceo), fuerza y
tono muscular, flacidez,
postura y alineación corporal,
contracturas, rigidez articular
Cambios ortostáticos de la TA
Signos de síndrome de
338
desuso, fiebre, inquietud,
temor, abatimiento, atrofia
muscular, uso de ayuda para
caminar, grado de
dependencia
MANTENER LA Temperatura corporal,
TEMPERATURA enfriamiento de la piel, grado
CORPORAL de sudoración, vasodilatación,
llenado capilar, somnolencia,
cambios en la coloración de la
piel, tiritonas, grado de
hidratación, frecuencia
respiratoria, frecuencia cardiaca
Datos subjetivos Otros Factores de influencia
Dolor, fatiga, miedo a Hipoxemia ◆ Antecedentes: enfermedad funcional
complicaciones previa, limitaciones sensoriales,
Índice de Barthel
enfermedad cardiovascular, grado de
Pérdida de fuerza,
Cap. 06:cap6 03/12/09 11:36 Página 338
Índice de Katz tolerancia a la actividad, alteración de la
mareos, vértigos
movilidad articular, trastornos del
desarrollo muscular, lesiones del
sistema central, neoplasias,
traumatismos, grado de nutrición, estilo
de vida, nivel funcional de movilidad,
trastornos del patrón de sueño
◆ Factores de influencia:
- Físicos: edad, sexo, grado de lesión,
deterioro de la movilidad física, peso,
debilidad, grado de resistencia física,
embarazo
- Psicológicos: estrés, voluntad de
participación, depresión, baja
Procesos renales
autoestima
- Socioculturales: valores personales,
adicción a drogas/fármacos,
condiciones de trabajo, grado de
motivación, sedentarismo
Sensibilidad al Hipoxemia, fórmula ◆ Antecedentes: trastornos neurológicos,
frío/calor, dolor leucocitaria, enfermedades cardiovasculares,
muscular, cefalea, hemocultivos, estados febriles agudos, hipertermia
delirio, confusión, sed urinocultivos maligna, hipotiroidismo, diabetes,
excesiva alcoholismo, hipersensibilidad a los
Toma de muestras
fármacos
(punta catéter/sonda)
 TABLA 6 ◆ Valoración de necesidades en el paciente con insuficiencia renal aguda (continuación)
Necesidad alterada Datos objetivos
HIGIENE E
INTEGRIDAD DE LA
PIEL
DORMIR Y Pauta sueño/descanso:
339
DESCANSAR sopor diurno, atención disminuida,
bostezos o signos de cansancio
físico, somnolencia, ronquidos,
patrón respiratorio durante el
sueño, apnea del sueño,
incomodidad, siestas, número de
horas de sueño, intimidad
comprometida, miedo, distribución
(nocturna/diurna), ayuda para
dormir (infusiones,
medicamentos), hipersomnia,
narcolepsia, parasomnias
(sonambulismo, bruxismo...)
Disminución de la capacidad de
concentración, deterioro del habla,
informe cónyuge/pareja/familiar
Datos subjetivos Otros Factores de influencia
- Psicológicos: deterioro neurológico,
pérdida de autonomía, imagen,
autoestima, estado depresivo, apatía,
Cap. 06:cap6 03/12/09 11:36 Página 339
deficiencia mental
- Socioculturales: actividades culturales
de autocuidado, imagen corporal,
valor personal de la higiene, situación
socioeconómica, ambiente
sociolaboral, red de apoyo social,
grado de información sobre la higiene,
preferencias personales
- Espirituales: ablaciones
Percepción personal Hipoxia ◆ Antecedentes: patrón de reposo y
de su sueño: sueño, uso de medicación (hipnóticos,
Escalas del dolor (EVV,
dificultades para beta-bloqueantes, narcóticos,
EVN, EVA)
conciliar el sueño, anfetaminas, antidepresivos,
calidad del sueño Cuestionarios sobre el diuréticos), problemas previos,
(tiene interrupciones sueño enfermedades previas (hiper e
en el sueño, hipotiroidismo, EPOC, úlcera gástrica o
ronquidos...), dolor duodenal, nicturia)
◆
Informa de sueño no Factores de influencia:
reparador, nivel de - Físicos: dolor, edad, malestar,
energía durante el día, dispositivos externos, incomodidad
presencia de estímulos física (posición), extrañar la cama,
no familiares, cambio de ritmos biológicos, alcohol,
insomnio, malestar frío/calor, estimulantes (bebidas con
general, prurito ocular, cafeína, tabaco), problemas/
cefalea, ansiedad, preocupaciones, cambios de horario,
recuerda sueños fiebre/hipotermia, intervención
(pesadillas...), fatiga, quirúrgica
visión borrosa
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
 TABLA 6 ◆ Valoración de necesidades en el paciente con insuficiencia renal aguda (continuación)

Necesidad alterada Datos objetivos Datos subjetivos Otros Factores de influencia

DORMIR Y - Psicológicos: estrés, ansiedad,

DESCANSAR emociones, pensamientos angustiosos,
bienestar reportado, miedo, relajación,
depresión, motivación para mantenerse
Cap. 06:cap6 03/12/09 11:36 Página 340

despierto, miedo a dormirse, cambio de

ritmo circadiano, enuresis, duelo por la
pérdida
- Socioculturales: cambios en la rutina,
intimidad, ambiente (nivel de ruidos,
ausencia de estímulos usuales), estilo
de vida, rituales de sueño, visitas

APRENDER Demanda información/consejo,
busca ayuda
Capacidad de concentración y
toma de decisiones disminuida,
Interés por el proceso Documentación, ◆ Antecedentes: capacidad cognitiva,
folletos, materiales antecedentes de manejo inefectivo del
Recursos percibidos
audiovisuales régimen terapéutico, poblaciones
No manejo del régimen vulnerables, con problemas de soporte
Enfoque educativo:

340
terapéutico, no realiza familiar o cuidadores informales,
presta atención, pregunta participativo, sesiones
autocuidados, mala incumplidores de tratamiento, nivel de
preguntas/respuestas,
Procesos renales

No cumple régimen terapéutico comprensión del partida de conocimientos

demostración práctica,
proceso/técnicas y
información del ◆ Factores de influencia:
tratamientos
proceso - Físicos: edad (nivel de desarrollo),
daño cerebral, falta de habilidades
Comprobar motivación,
motoras, nivel de lectura
nivel de lectura y
- Psicológicos: problema de atención y
capacidad de manejo
memoria, falta de motivación
del equipo
- Socioculturales: apoyo familiar, nivel
de educación, pertenencia
cultural/grupal, mala capacidad de
comunicación, recursos disponibles en
casa, actitud ante el conocimiento y la
modificación de actitudes o valores
Cap. 06:cap6 03/12/09 11:36 Página 341

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

TABLA 7 ◆ Plan de cuidados

PROBLEMA DE
COLABORACIÓN NOC NIC Indicadores

Exceso de volumen 0600 Equilibrio 2080 Manejo de líquidos y 060002 Ritmo cardiaco ERE*
de líquidos electrolítico electrolitos 060005 Sodio sérico DLN*
(subsiguiente al fallo ácido-básico 4130 Monitorización de 060006 Potasio sérico DLN
de los mecanismos 0601 Equilibrio líquidos
de regulación) 060010 pH sérico DLN
hídrico 2020 Monitorización de
electrolitos 060012 Creatinina sérica DLN
7690 Interpretación de 060013 Bicarbonato sérico DLN
datos de laboratorio 060014 BUN* DLN
2000 Manejo de electrolitos 060019 Ausencia de irritabilidad
1911 Manejo acidosis neuromuscular
metabólica 060020 Ausencia de hormigueos en
6680 Monitorización de extremidades
signos vitales 060021 ECG*
2100 Terapia de 060101 Presión arterial ERE
hemodiálisis
060105 Pulsos periféricos palpables
4150 Regulación
060106 Ausencia de hipotensión
hemodinámica
ortostática
2300 Administración de
medicamentos 060107 Entradas y salidas diarias
equilibradas
2380 Manejo de la
medicación 060108 Ausencia de ruidos respiratorios
patológicos
0590 Manejo de la
eliminación urinaria 060109 Peso corporal estable
4170 Manejo de 060111 Ausencia de distensión de las
hipervolemia venas del cuello
1100 Manejo de la nutrición 060112 Ausencia de edema periférico
1260 Manejo del peso 060115 Ausencia de sed anómala

Deterioro de la 0503 Eliminación 0590 Manejo eliminación 050301 Patrón de eliminación ERE
eliminación urinaria urinaria urinaria 050302 Olor de la orina ERE
(posterior a 0620 Cuidados de la 050303 Cantidad orina ERE
obstrucción de vías retención urinaria
urinarias, infección, 050308 Entradas y salidas durante 24 h
mala perfusión 1876 Cuidados del catéter equilibradas
renal, toxicidad) urinario 050315 BUN DLN
0580 Sondaje vesical 050316 Creatinina sérica DLN
2100 Terapia de hemodiálisis 050317 Densidad urinaria DLN
050324 Electrolitos urinarios DLN
050327 Electrolitos séricos DLN

*ERE = en el rango esperado

DLN = dentro de los límites normales
BUN = nitrógeno ureico sanguíneo
ECG = electrocardiograma

341
Cap. 06:cap6 03/12/09 11:36 Página 342

Procesos renales

TABLA 8 ◆ Diagnósticos enfermeros

DIAGNÓSTICO
ENFERMERO NOC NIC Indicadores

Intolerancia a la 0005 Tolerancia 0180 Manejo de energía 000502 Frecuencia cardiaca ERE* en
actividad actividad respuesta a la actividad
5612 Enseñanza
0002 actividad/ejercicio prescrito 000503 Frecuencia respiratoria ERE en
Conservación respuesta a la actividad
1850 Fomentar el sueño
energía
000509 Paso al caminar
6482 Manejo ambiental,
confort 000510 Distancia al caminar
1100 Manejo de la nutrición 000511 Tolerancia al subir escaleras
000512 Fuerza
000513 Realización de AVD*
000201 Equilibrio entre actividad y
descanso
000204 Utiliza técnicas de conservación
de energía
000205 Adapta el estilo de vida al nivel
de energía
000206 Mantiene una nutrición adecuada

Desequilibrio 1008 Estado 4130 Monitorización de 100801 Ingestión alimentaria oral

nutricional por nutricional: líquidos 100802 Ingestión alimentaria por sonda
defecto ingestión 1160 Monitorización
alimentaria y de 100803 Ingestión hídrica
nutricional
líquidos 100805 Ingestión de NPT*
1200 Administración de NPT
1009 Estado 100901 Ingestión calórica
nutricional: 1120 Terapia nutricional
100902 Ingestión proteica
ingestión de 1100 Manejo de la nutrición
nutrientes 100904 Ingestión de hidratos de carbono
4120 Manejo de líquidos
100906 Ingestión mineral
5246 Asesoramiento
nutricional
5614 Enseñanza dieta
prescrita

Estreñimiento 0501 Eliminación 0540 Manejo del
intestinal estreñimiento/impactación
0430 Manejo intestinal
0440 Entrenamiento
intestinal
0200 Fomento del ejercicio
0420 Irrigación intestinal
050101 Patrón de eliminación ERE
050105 Heces blandas y formadas
050110 Ausencia de estreñimiento
050112 Facilidad de eliminación de las
heces
050116 Ausencia de distensión
050126 Cantidad de ejercicio adecuada

342
Cap. 06:cap6 03/12/09 11:36 Página 343

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

TABLA 8 ◆ Diagnósticos enfermeros (continuación)

DIAGNÓSTICO
ENFERMERO NOC NIC Indicadores

Riesgo de infección 0703 Estado 2300 Administración de 070305 Supuración purulenta (ninguna)
infeccioso medicación
070306 Piuria (ninguna)
(ausencia)
6680 Monitorización de los
070307 Fiebre (ninguna)
signos vitales
070311 Malestar general (ninguno)
7690 Interpretación datos
laboratorio 070320 Colonización en el hemocultivo
(ninguna)
6550 Protección contra las
infecciones 070323 Colonización del cultivo de la
herida (ninguna)
6540 Control de las
infecciones 070324 Colonización del urocultivo
(ninguna)
7820 Manejo de muestras
070326 Aumento de leucocitos (ninguno)
6650 Vigilancia

Deterioro de la 1101 Integridad 3500 Manejo de presiones 110105 Pigmentación ERE

integridad cutánea tisular: piel y
3584 Cuidados de la piel: 110108 Textura ERE
(riesgo de) membranas
tratamiento tópico
mucosas 110110 Ausencia de lesión tisular
3550 Manejo del prurito
110113 Piel intacta

Ansiedad 1300 Aceptación: 5240 Asesoramiento 130001 Tranquilidad

estado de salud
5380 Potenciación de la
1402 Control de seguridad
la ansiedad
5820 Disminución de la
ansiedad
130007 Expresa sentimientos sobre el
estado de salud
130008 Reconocimiento de la realidad del
estado de salud
130011 Toma de decisiones sobre la salud
140204 Elimina precursores de la
ansiedad
140215 Refiere ausencia de
manifestaciones físicas de ansiedad
140216 Ausencia de manifestaciones de
una conducta de ansiedad

Conocimientos 1803 5602 Enseñanza: proceso 180302 Descripción del proceso de

deficientes sobre Conocimiento: enfermedad enfermedad
enfermedad, proceso
5618 Enseñanza: 180305 Descripción de los efectos de la
medicamentos y enfermedad
procedimiento/tratamiento enfermedad
técnicas
1813
diagnósticas y 180307 Descripción del curso habitual de
Conocimiento:
terapéuticas la enfermedad
régimen
terapéutico 180310 Descripción de los signos y
síntomas

343
Cap. 06:cap6 03/12/09 11:36 Página 344

Procesos renales

TABLA 8 ◆ Diagnósticos enfermeros (continuación)

DIAGNÓSTICO
ENFERMERO NOC NIC Indicadores

Conocimientos 1814 180311 Descripción de las precauciones

deficientes sobre Conocimiento: para prevenir complicaciones
enfermedad, procedimientos
181301 Descripción de la justificación del
medicamentos y terapéuticos
régimen terapéutico
técnicas
diagnósticas y 181401 Descripción del procedimiento
terapéuticas terapéutico
181406 Descripción de restricciones
relacionadas con el procedimiento
181408 Ejecución del procedimiento
terapéutico

*ERE = en el rango esperado; AVD = actividades de la vida diaria; NPT = nutrición parenteral total

Técnicas de depuración extrarrenal
La depuración extrarrenal es un método terapéuti-
co que sustituye a la función renal cuando ésta no
existe o es insuficiente. Las distintas técnicas que
existen de depuración extrarrenal son:
◆ Diálisis.
◆ Hemofiltración.
◆ Hemodialfiltración.
Todas ellas se basan en la capacidad de filtración
selectiva que poseen las membranas semipermea-
bles. Se sirven de la exposición de la sangre a un
líquido con una composición determinada (solu-
ción dializante) y su contraposición a los mecanis-
mos de transporte de solutos a través de membra-
nas. La exposición de estas dos soluciones (sangre y
solución dializante) promoverá el movimiento y
transporte de solutos y agua a través de los poros de
la membrana de una a otra y la composición de
ambas soluciones se modificará.
Fundamentos físicos
La difusión es el movimiento de solutos (molécu-
las) a través de una membrana por gradiente de
concentración de la solución de mayor concentra-
ción a la de menor hasta que ambas se igualan. Sólo
podrán pasar aquellos solutos que por su tamaño
sean capaces de atravesar los poros de la membra-
na. No todas las moléculas de esa solución podrán
pasar, aunque se encuentren en mayor concentra-
ción, sólo las que permita el poro de la membrana.
Por difusión se pueden transportar sólo moléculas
de pequeño tamaño molecular.
La convección es el transporte activo a través de
una membrana semipermeable del solvente y de los
solutos disueltos en él que sean capaces de atravesar
los poros de la membrana mediante un gradiente
de presión. Por convección se transportan molécu-
las de peso molecular grande y mediano.
La presión puede ser hidrostática (ocasionada por
una presión mecánica) y osmótica. La presión osmó-

344
Cap. 06:cap6 03/12/09 11:36 Página 345
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
tica es la fuerza que se genera entre dos soluciones de
distinta concentración expuestas a través de una
membrana semipermeable cuyos poros, por su tama-
ño, no pueden pasar las moléculas. Dado que no se
igualan las concentraciones por difusión, al ser molé-
culas grandes, se mueve el solvente del lado de menor
concentración hacia el compartimento de mayor
concentración, de forma que concentrándose uno
por pérdida del solvente y diluyéndose otro por
ganancia del mismo se igualan las concentraciones.
En las técnicas de depuración extrarrenal se utilizan
estos mecanismos para eliminar las sustancias toxi-
cas y/o elevadas y el agua que no eliminan los riño-
nes de la sangre.
Diálisis
Es la técnica de depuración extrarrenal que utiliza
los mecanismos de difusión y convección. La solu-
© M. Vicario
Imagen 4. La hemodiálisis se suele aplicar mediante sesiones intermitentes
345
ción dializante tiene una composición parecida al
líquido extracelular, pero está desprovista de las
sustancias que se quieren eliminar.
Existen dos técnicas de diálisis:
◆ Diálisis peritoneal, en la que la sangre del torren-
te circulatorio se contrapone a una solución dia-
lizante, utilizando como membrana semiper -
meable el peritoneo del propio paciente (no se
emplea en pacientes en estado crítico).
◆ Hemodiálisis (HD): en ella se utiliza la sangre
extraída del paciente a través de un circuito ex-
tracorpóreo y se la hace pasar por una membra-
na semipermeable artificial, dispuesta en un he-
mofiltro, de forma y manera que por un com-
partimento del hemofiltro pasa sangre y por otro
solución dializante. Para la técnica es imprescin-
dible el uso de un monitor de hemodiálisis (Ver
Imagen 4).
Cap. 06:cap6 03/12/09 11:36 Página 346
Procesos renales
En la hemodiálisis se eliminan solutos y agua
mediante la aplicación de mecanismos difusivos
y convectivos. Se suele aplicar mediante sesiones
intermitentes.
Hemofiltración (HF)
Es una técnica parecida a la hemodiálisis en cuanto
al método y al material utilizado (hemofiltro, cir-
cuito extracorpóreo sanguíneo y monitor), pero en
ella se eliminan las sustancias tóxicas sanguíneas y
el agua sólo por mecanismos convectivos, ya que
por el hemofiltro no pasa solución dializante.
Por lo tanto, en la hemofiltración se pierde agua y
las sustancias tóxicas o en exceso de la sangre que
sean capaces de pasar por los poros de la membra-
na del hemofiltro al ser arrastradas, junto con el
agua, por presión hidrostática. La membrana ha de
ser de muy alta permeabilidad.
En la HF debe ultrafiltrarse un volumen de sangre
elevado, aproximadamente de 150 ml/minuto.
La hemofiltración se puede hacer de forma conti-
nua extrayéndose de la sangre grandes cantidades
de agua y de las sustancias que arrastra conjunta-
mente. Por ello, el exceso de agua y de sustancias no
deseadas que se eliminan se deberá reponer al
paciente mediante un líquido de sustitución que
tendrá la composición deseada en función de los
componentes que se quieran aportar. Esta técnica,
al poder aplicarse de forma continua, permite eli-
minar las sustancias de manera lenta y sin efectos
rebote.
En la actualidad, la HF es la base de las denomina-
das técnicas de reemplazo renal continuo (TRRC),
que desarrollan de forma continua y lenta (método
más fisiológico) la sustitución de la función renal.
Las técnicas intermitentes, en cambio, lo hacen de
forma discontinua, con lo que la depuración se
realiza de modo oscilante con periodos de sobre-
346
carga y otros de depleción de líquidos y sustancias
tóxicas.
Esta forma más lenta y continua es mejor tolerada
siempre por todos los pacientes y en especial por los
que están en situación crítica. Desde que en 1977
Kramer et al describieran la técnica de la hemofil-
tración arterio-venosa continua (HFAVC), la evolu-
ción de las TRRC se ha desarrollado de forma pro-
gresiva y por diferentes técnicas según se combinen
en ellas la utilización única o asociada de los méto-
dos convectivos y difusivos, el tipo de acceso vascu-
lar empleado (arterio-venoso o veno-venoso) y el
tiempo de tratamiento.
Las TRRC se utilizan sobre todo cuando se intenta
sustituir la función renal alterada durante un perio-
do y no sólo se aplican en el tratamiento del FRA,
sino también para otros procesos de causa extrarre-
nal como el síndrome de distrés respiratorio agudo
(SDRA), el síndrome de disfunción multiorgánica
(SDMO), las intoxicaciones y otros. Esto origina
que cada vez más se usen estas técnicas en las
Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y que sean
asumidas por el personal de enfermería de estas
unidades, con o sin apoyo de los servicios de nefro-
logía, según las posibilidades y la política sanitaria
de los centros y/o países.
Existen varias técnicas para usar la HF según la
forma y el acceso vascular dispuesto:
◆ Hemofiltración arterio-venosa continua (HFAVC):
es la HF continua que emplea como salida de san-
gre del paciente una arteria y como retorno una ve-
na. Se aprovecha el impulso sanguíneo del latido
arterial para la entrada de sangre al hemofiltro y no
se necesita bomba de sangre.
◆ Hemofiltración veno-venosa continua (HFVVC):
es la forma más aplicada, se utiliza una vena de
gran caudal como salida de sangre y otra o la mis-
ma como retorno sanguíneo. En este método se
necesita una bomba para impulsar la sangre por el
hemofiltro (Ver Imagen 5).
Cap. 06:cap6 03/12/09 11:36 Página 347

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

Bomba
anticoagulante HFLC
Anticoagulante

HFC
Bomba (Arterial y venosa)
Presión Presión
sangre
arterial prefiltro

PACIENTE Reposición Presión Bomba Detector fugas

efluente efluente sangre

Bomba
reposición
Líquido
reposición
Efluente

Cámara
atrapaburbujas

PACIENTE
Presión venosa
retorno
Clamp Detector
seguridad aire

Imagen 5. Esquema de hemofiltración

◆ Hemofiltración continua lenta (HFCL): en ella se ◆ Reposición hidroelectrolítica más ajustada y

utilizan flujos sanguíneos más bajos y pérdidas
de ultrafiltrado menores, no es imprescindible
un acceso vascular de gran caudal. No es muy
usada.
La aplicación de una técnica u otra dependerá de
los criterios de la unidad, de los medios disponibles
y de las necesidades del paciente.
progresiva.
◆ Circuito sanguíneo desechable e independiente
del monitor, por lo que no hay posibilidad de
transmisión de infecciones.
◆ No necesita personal especializado, aunque sí
cualificado y entrenado.
◆ Se puede usar en unidades donde no hay dispo-
sición de agua tratada necesaria para generar lí-
quido de diálisis.

Ventajas de la HF sobre la HD
Las ventajas de la HF sobre la HD y sobre las técni-
cas intermitentes en general son:
◆ Mejor estabilidad hemodinámica y menor varia-
ción de la volemia, por lo que se indica su utili-
zación en pacientes inestables.
◆ Eliminación gradual y continua de agua y meta-
bolitos (adecuación más fisiológica), por lo que
hay mejor control metabólico.
◆ Bajo volumen sanguíneo extracorpóreo.
Inconvenientes de la HF
◆ Con la HF la depuración de moléculas grandes y
medias es excelente, pero la de moléculas de bajo
peso es reducida por la ausencia de difusión.
◆ El control preciso del ultrafiltrado y del líquido
de reposición es más difícil de manejar.
◆ Coste elevado.
◆ Pérdidas de aminoácidos en el ultrafiltrado, lo que
hay que tener en cuenta en la nutrición del pa-
ciente sobre todo en procesos de larga duración.

347
Cap. 06:cap6 03/12/09 11:36 Página 348
Procesos renales
Hemodiafiltración (HDF)
Es una técnica que combina la hemofiltración y la
hemodiálisis. Aprovecha de la primera los grandes
volúmenes de agua y sustancias arrastradas por
convección, así como su reposición por un líquido
de sustitución, y de la hemodiálisis, el ajuste fino de
las sustancias que no se desean eliminar ya que, al
pasar solución dializante por el hemofiltro median-
te mecanismos difusivos, las sustancias eliminadas
en exceso por la hemofiltración se equilibran desde
la solución dializante, en ella se aportan en la canti-
dad deseada. Se puede utilizar de forma intermiten-
te o continua mediante la hemodialfiltración veno-
venosa continua (HDFVVC).
Indicaciones clínicas
Dado que mediante estas técnicas es posible eliminar
del organismo de la sangre agua y sustancias tóxicas o
elevadas, como tratamiento de sustitución renal se
pueden utilizar en todo proceso que necesite:
◆ Control de balance de líquidos.
◆ Eliminación de sustancias no deseadas.
Entre los procesos para los que se pueden utilizar
estas técnicas, se encuentran:
◆ La insuficiencia renal aguda (para IRC se utiliza
la hemodiálisis).
◆ La insuficiencia cardiaca congestiva.
◆ El síndrome de disfunción multiorgánica.
◆ El fallo hepático.
◆ Las intoxicaciones.
◆ Las alteraciones electrolíticas.
Material
Para la realización de las técnicas de depuración
extrarrenal vistas anteriormente se necesita la crea-
ción de un circuito extracorpóreo sanguíneo, así
como un circuito de la solución dializante y/o de
348
solución de sustitución que se hará pasar por un
hemofiltro.
Así mismo, para la creación del circuito extracor-
póreo sanguíneo se necesita un acceso vascular que
en la mayoría de los pacientes en estado crítico será
un catéter venoso de doble luz para poder extraer y
devolver la sangre al paciente.
Además, para poder crear y controlar estos circuitos
se necesita obligatoriamente un monitor de depu-
ración extrarrenal (HD, HF, HDF) específico para
la técnica utilizada, mediante el cual será posible
controlar el flujo sanguíneo extraído y devuelto, las
presiones de los circuitos extracorpóreo y de repo-
sición/sustitución, la temperatura del líquido susti-
tuido para combatir la hipotermia inducida por el
circuito extracorpóreo, los volúmenes de los líqui-
dos extraídos y repuestos, etc.
El acceso vascular
Para los pacientes en situación crítica se preferirá
un catéter venoso de doble luz colocado en un vaso
de grueso calibre que asegure un flujo suficiente de
sangre en el circuito extracorpóreo. Las venas de
elección preferente serán la femoral y la subclavia.
Debe ser fabricado con material biocompatible.
La membrana
Es el elemento que constituye el hemofiltro y en ella
radica exclusivamente el beneficio de la técnica. Las
características que debe cumplir son:
◆ Biocompatibilidad: para que, a pesar de ser un ele-
mento extraño en contacto amplio con la sangre,
no genere reacciones por parte del organismo.
◆ Capacidad de aclaración: es la capacidad de fil-
trar agua y sustancias dependiendo del tamaño
del poro y de la naturaleza de la membrana ele-
gida. Según el tamaño y peso molecular de las
sustancias que se quieran eliminar, se elegirá un
tipo u otro de membrana.
Cap. 06:cap6 03/12/09 11:36 Página 349
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
◆ Superficie de la membrana: dada la capacidad de
aclaración de la membrana, cuanto más superfi-
cie de ésta se incorpore en el hemofiltro, se po-
drá depurar más agua y sustancias indeseadas.
◆ Forma y geometría en que se disponga la mem-
brana dentro del hemofiltro: en la actualidad los
hemofiltros más utilizados son los de capilares.
Líquido de reposición/solución dializante
El líquido de reposición y/o solución dializante
debe ser aquella que reponga los componentes nor-
males del líquido extracelular. Ha de obviar las sus-
tancias que se deseen eliminar y estar libre de piró-
genos y, en el caso de líquido de reposición que se
repone directamente a sangre, ser estéril. Para el
control del equilibrio ácido-base se utiliza como
alcalinizante el lactato que, metabolizado en el
hígado y el músculo, se convierte en bicarbonato. El
bicarbonato aplicado en el líquido de reposición no
da buenos resultados, ya que plantea problemas de
manejo, aunque se hace necesario en caso de into-
lerancia al lactato o de insuficiencia hepática.
El líquido de reposición se puede aplicar antes del
hemofiltro (predilucional) o después del mismo
(postdilucional), forma más habitual ya que necesi-
ta menos volumen de líquido de reposición.
El monitor
El monitor será exclusivo para cada técnica o mul-
tifuncional, con posibilidad de ejecutar distintas
técnicas. Con él se ejecutan y controlan los paráme-
tros necesarios para la realización segura de la téc-
nica.
Líneas del circuito sanguíneo
Son las líneas para formar el circuito sanguíneo
extracorpóreo. Una para extraer la sangre del caté-
349
ter y llevarla al hemofiltro (línea arterial) y otra
para devolver la sangre del filtro al paciente (línea
venosa).
Son fabricadas en material sintético y deberán ser
transparentes, estancas y flexibles; tener buena bio-
compatibilidad, ya que entran en contacto directo
con la sangre, y conexiones que ajusten bien y evi-
ten fugas.
Líneas de líquido de reposición
Son las que devuelven el líquido de reposición al
paciente y deben cumplir las mismas características
de seguridad que las del circuito sanguíneo.
Anticoagulación
Para la realización de estas técnicas es imprescindi-
ble la anticoagulación. Ésta se podrá hacer general
mediante la administración de heparina sódica o de
heparina de bajo peso molecular (HBPM) en la
línea arterial. En caso de pacientes sangrantes o con
riesgo de hemorragias se utilizará anticoagulación
regional mediante la administración de heparina
sódica en la línea arterial y protamina en la línea
venosa.
Atención enfermera en las técnicas de
depuración extrarrenal
La atención enfermera en las técnicas de depura-
ción extrarrenal comprenderá los cuidados genera-
les del paciente en relación con su situación clínica,
además de los cuidados específicos para la realiza-
ción de la técnica, su vigilancia y el control de las
complicaciones que se originen.
Antes del comienzo de la aplicación de la técnica
depurativa se habrán de atender los siguientes aspec-
tos:
Cap. 06:cap6 03/12/09 11:36 Página 350
Procesos renales
◆ Informar al paciente: dada su situación clínica, él
o sus familiares deberán ser informados de la téc-
nica que se va a efectuar y de los posibles riesgos.
◆ Cuidado del acceso vascular: se preparará y per-
meabilizará para la realización de la técnica me-
diante esterilización. Se controlará su posición,
su fijación y los signos de infección.
◆ Control de parámetros clínicos y hemodinámi-
cos, TA, pulso, ritmo, estado neurológico y san-
grado.
◆ Controles analíticos.
◆ Control de peso.
◆ Balance de líquidos.
Realización de la técnica
◆ Preparar el material necesario: hemofiltro,
líneas, líquido de reposición, anticoagulantes,
monitor, etc.
◆ Montaje de los circuitos en el monitor.
◆ Purgado del sistema: el sistema se purgará antes
de la conexión al catéter para la extracción de
sangre, con suero fisiológico, con objeto de eli-
minar y extraer todo el aire del circuito sanguí-
neo. El circuito de reposición se purgará con el
propio líquido de reposición.
◆ Conexión: una vez previsto todo el material,
purgado el sistema y preparado el acceso vascu-
lar, se procederá a la conexión de la línea arterial
al catéter venoso para el inicio de la extracción
de sangre y de la línea venosa para el retorno de
la misma.
◆ Programación: se ajustarán en el monitor los pa-
rámetros de control y seguridad (flujo sanguí-
neo, flujo de reposición, ultrafiltración, detector
de aire/burbujas, tiempo, etc.).
◆ Vigilancia durante la técnica: durante la realiza-
ción de la técnica es necesario:
- Valoración y control clínico de la tolerancia a la
técnica.
- Anticoagulación periódica en su caso y vigilan-
cia de puntos sangrantes.
350
- Registro de las constantes horarias y control
hemodinámico.
- Control de la temperatura del paciente.
- Registro de parámetros y control del funciona-
miento del monitor.
- Control de balances de líquidos del paciente y
de la técnica.
- Controles analíticos.
- Control de coagulación del hemofiltro y del sis-
tema.
- Atención a las complicaciones durante la téc-
nica.
◆ Desconexión: es la devolución de la sangre del
circuito extracorpóreo al paciente. Se le podrá
desconectar una vez conseguidos los objetivos
programados para la técnica o como consecuen-
cia de complicaciones. En cualquier caso, la des-
conexión deberá realizarse con material estéril y
técnica aséptica devolviendo al paciente toda la
sangre posible y procediendo a la oclusión y
sellado del catéter con anticoagulante, si no está
contraindicado, para poder utilizarlo de nuevo si
fuese necesario.
Complicaciones
Complicaciones de la técnica
◆ Del acceso vascular: deficiente flujo sanguíneo
por posición incorrecta, acodaduras, trombosis
intraluminal venosa, sangrado por el orificio de
punción, hematomas e infección.
◆ Desconexión de líneas: provocada por la mala fi-
jación de las líneas o del catéter y por conexiones
defectuosas. Dependiendo del punto de la línea
donde sucedan pueden suponer pérdidas hemá-
ticas importantes o entradas de aire al sistema
con riesgo de embolismo gaseoso.
◆ Coagulación del hemofiltro y/o de las líneas:
obliga a sustituir el hemofiltro y el equipo y/o las
líneas para proseguir la técnica. Originada por
una anticoagulación defectuosa. Esta complica-
Cap. 06:cap6 03/12/09 11:36 Página 351
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
ción supone una pérdida sanguínea que puede
ser importante. La coagulación del hemofiltro
podrá no ser total y conllevar sólo una pérdida
parcial de superficie efectiva de la membrana, lo
que da lugar a una disminución del rendimiento
y de la efectividad de la técnica, por lo que habrá
de valorarse su sustitución. La coagulación del
hemofiltro es directamente proporcional al
tiempo de uso.
Complicaciones clínicas
◆ Embolismo gaseoso: el paciente sufre una entrada
de aire en bolus o en burbujas a través del circuito
extracorpóreo. Es una complicación de conse-
cuencias dramáticas con clínica de disnea aguda
importante según el volumen de aire infundido,
insuficiencia cardiaca y trastornos neurológicos y
clínica de accidente cerebrovascular agudo por la
llegada de aire al cerebro e hipoxia. Si ocurriese se
debe colocar al paciente en posición Trendelem-
burg lateral izquierda, parar la técnica, adminis-
trar inmediatamente oxígeno, avisar al médico y
atender al estado hemodinámico.
◆ Reacciones alérgicas y de incompatibilidad: ori-
ginadas por reacciones orgánicas a la membrana,
al material de las líneas, al líquido de diálisis o de
reposición, a las endotoxinas del líquido de repo-
sición y de diálisis (pirógenos) y a las sustancias
esterilizantes si no se han eliminado completa-
mente durante el purgado del sistema, como
ocurre con el óxido de etileno.
◆ Síndrome de desequilibrio osmótico: con náuse-
as, vómitos, cefaleas y/o convulsiones, producido
por edema cerebral.
◆ Trombosis vasculares: son complicaciones tar-
días generalmente mediadas por infección del
acceso, ateroesclerosis y lesiones vasculares por
técnica deficiente.
◆ Hemorragias: normalmente del punto de pun-
ción o internas, relacionadas con una anticoagu-
lación excesiva y con complicaciones clínicas
propias de las patologías del paciente.
351
◆ Infección: el origen más frecuente es el acceso
vascular (catéter) por colonización de gérmenes,
habitualmente de flora cutánea, por mala técnica
aséptica o por diseminaciones de la piel.
◆ Hipotensión: por pérdidas de sangre (hemorra-
gias, desconexión de líneas, coagulación del sis-
tema o del hemofiltro), pérdidas de líquidos muy
rápidas y/o mal ajuste del líquido de reposición.
Así mismo, puede estar influenciada por medica-
ción hipotensora.
◆ Hipertensión: poco frecuente, mediada casi
siempre por descargas de renina por hipovole-
mia y por la eliminación de la medicación an-
tihipertensiva por la diálisis.
◆ Angor: como consecuencia de una cardiopatía
isquémica y/o trastornos de perfusión cardiaca,
motivados por las alteraciones hemodinámicas.
◆ Arritmias: producidas por los mismos mecanis-
mos que el angor y por trastornos bruscos del
equilibrio ácido-base.
◆ Hemólisis: causada por el roce continuo de los
hematíes con el sistema extracorpóreo. Reaccio-
nes a sustancias extrañas y aumentos excesivos
de la temperatura de la sangre.
◆ Alteraciones metabólicas: por pérdidas de gluco-
sa y aminoácidos como proteínas, vitamina D y
ácido fólico, que necesitarán su reposición.
Alteración del balance hídrico
◆ Por pérdida excesiva o muy rápida de agua y por
ultrafiltración y/o reposición defectuosas que
originen depleciones importantes de líquidos.
Éstas se manifiestan por hipotensión acompaña-
da o no de síntomas vagales, disminución del ni-
vel de conciencia y trastornos del ritmo cardiaco.
Se tratará mediante la reposición rápida de la vo-
lemia con suero salino, expansores de plasma o
sangre.
◆ Por ganancias de líquidos debidas a reposiciones
del líquido de sustitución mayores que la ultra-
filtración. Manifestadas por edema, fóvea, hiper-
tensión arterial y aumento de peso.
Cap. 06:cap6 03/12/09 11:36 Página 352
Procesos renales
Alteración de electrolitos
Habitualmente por pérdidas excesivas de Na y K,
como consecuencia de su arrastre junto al agua y de
su inadecuada reposición.
Alteraciones del equilibrio ácido-base
Sobre todo acidosis por pérdidas del bicarbonato
sanguíneo arrastrado con la ultrafiltración, por
insuficiente reposición y por consumo de bicarbo-
nato por el organismo como consecuencia del
aumento de los procesos metabólicos que ocasio-
nan estas técnicas.
Plasmaféresis
Es una técnica de depuración extracorpórea que
permite extraer del plasma proteínas de alto peso
molecular implicadas en la patogénesis de determi-
nadas enfermedades. Entre estas proteínas se
encuentran las inmunoglobulinas, los inmunocom-
plejos, las crioglobulinas y las proteínas de cadena
ligera.
En la mayoría de las enfermedades autoinmunes el
daño tisular se produce por depósito de anticuer-
pos o inmunocomplejos en las estructuras orgáni-
cas, lo que origina lesiones celulares en ocasiones
irreversibles.
En determinados procesos, sobre todo de naturale-
za autoinmune, la eliminación de estas sustancias
reduce el daño orgánico y favorece su recuperación.
Dado que en las enfermedades autoinmunes el
daño se produce por la existencia de anticuerpos e
inmunocomplejos, el éxito terapéutico dependerá
de la eliminación de los anticuerpos existentes y
del control y la disminución en la producción de
los mismos, por lo que la plasmaféresis es más efec-
352
tiva asociada en el tratamiento con inmunosupre-
sores.
La mayoría de los tratamientos con plasmaféresis se
realizan en enfermedades neurológicas, inmunoló-
gicas y hematológicas.
Hasta hace unos años la plasmaféresis se hacía con
los equipos de aféresis utilizados por hematología.
Actualmente la técnica se realiza empleando una
membrana de alta permeabilidad (plasmafiltro) y
un monitor de depuración extrarrenal, por lo que
las técnicas, en la mayoría de los hospitales, se rea-
lizan en las unidades de nefrología teniendo en
cuenta que además un gran número de las enfer-
medades susceptibles de tratamiento con plasmafé-
resis producen daño renal y en ocasiones los
pacientes han de ser tratados además de insuficien-
cia renal mediante técnicas de depuración extrarre-
nal.
Material y técnica de realización
La plasmaféresis es parecida a la HF, necesita igual-
mente un monitor de plasmaféresis, líneas de cir-
cuito sanguíneo extracorpóreo, un plasmafiltro,
solución de reposición, líneas de restitución y un
acceso vascular.
El plasmafiltro es un hemofiltro con una membra-
na de poros mucho más grandes que permiten que
pasen las proteínas de peso molecular que se quie-
ran eliminar y no se pierda el resto de las mismas ni
otros elementos de la sangre. Junto con las proteí-
nas eliminadas por la membrana del plasmafiltro se
eliminarán además del agua otras sustancias del
plasma y electrolitos que acompañan al plasma
ultrafiltrado.
El líquido de reposición en esta técnica sería el plas-
ma fresco, la albúmina y el suero salino. Cada uno
se administra de forma individual o conjuntamen-
te, según las necesidades terapéuticas del paciente:
Cap. 06:cap6 03/12/09 11:36 Página 353
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
◆ El plasma fresco tiene la ventaja de que repone las
proteínas plasmáticas normales y los factores de
coagulación y los inconvenientes derivados del
uso del citrato como anticoagulante del plasma y
de las reacciones anafilácticas, así como el riesgo
de transmisión de enfermedades.
◆ La albúmina tiene las ventajas de que reduce el
riesgo de reacción anafiláctica y la posibilidad de
transmisión viral y el inconveniente de la dismi-
nución de los factores de coagulación y de las
inmunoglobulinas normales. No obstante, es el
fluido de reposición más recomendable.
◆ El suero salino se utilizará sobre todo para com-
batir las complicaciones del desequilibrio de
líquidos y de electrolitos.
353
La anticoagulación es necesaria para la realización
de la plasmaféresis, al igual que para las otras técni-
cas de depuración extrarrenal.
Las complicaciones son básicamente las mismas
que las descritas para las técnicas de depuración
extrarrenal, además de las inherentes al tipo de
solución de reposición (plasma-albúmina) que ya
se han visto en la descripción de las ventajas e
inconvenientes del uso de cada una.
Finalmente, la atención enfermera también será la
misma que para las técnicas de la depuración extra-
rrenal, que pueden consultarse en el apartado ante-
rior. ◆
Cap. 06:cap6 03/12/09 11:36 Página 354

Procesos renales

Resumen
◆ Un traumatismo renal es toda lesión leve o grave que afecta al parénquima renal y/o a la vía urinaria, producida por un im-
pacto directo o indirecto.
◆ El daño renal dependerá del mecanismo de producción del impacto, de la intensidad del mismo y de las características ana-
tómicas y las patologías renales previas.
◆ El dato más específico del traumatismo renal es la hematuria, aunque no siempre está presente.
◆ La resolución de la mayoría de los traumatismos renales se asegura con una extrema vigilancia de las complicaciones y con
la instauración de tratamiento conservador.
◆ La insuficiencia renal aguda es un brusco deterioro de la función renal que da lugar a una situación de toxicidad orgánica
que origina un conjunto de manifestaciones clínicas denominadas uremia. Puede ser reversible.
◆ Las causas de IRA son la isquemia, la toxicidad renal y la obstrucción de la vía urinaria.
◆ Los datos más significativos que se observan son las variaciones en la diuresis y la aparición de manifestaciones de uremia.
◆ La resolución del IRA comprende fases de oligoanuria que conducen a la aparición progresiva de diuresis. Durante este pe-
riodo se necesitará de la sustitución de la función renal (diálisis/plasmaféresis).
◆ La atención enfermera para la satisfacción de las necesidades humanas del paciente con enfermedad renal en estado crítico
será prioritaria en los problemas relacionados con la eliminación urinaria y con la seguridad de la persona.

354
Cap. 06:cap6 03/12/09 11:36 Página 355

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

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355
Cap. 07:cap7 03/12/09 11:41 Página 356

7
Alteraciones del equilibrio
hidroelectrolítico y ácido-base
◆

VICENTE PÉREZ BAÑASCO

LAURA ISABEL SÁNCHEZ JURADO

Es necesario prever que la pérdida de líquidos se

Introducción
El trastorno hidroelectrolítico (HE) y ácido-base
es la alteración más frecuente en el paciente hos-
pitalizado. Como siempre que se actúa ante una
enfermedad o patología, la primera actitud es evi-
tarla, la segunda definirla y la tercera tratarla. La
enfermera, en su proximidad y seguimiento a es-
tos pacientes, es la primera que puede sospechar
estas alteraciones. El conocimiento riguroso de
entradas y salidas es la mejor forma de evitar o
conocer estos problemas. Fiebre inexplicable, so-
por, sequedad de piel y mucosas, pulso rápido, hi-
potensión y oliguria, son los datos más orienta-
bles inicialmente y todos ellos de amplia depen-
dencia con los cuidados enfermeros.
Evitar el trastorno HE es fácil si se piensa en él y se
compensan con prontitud las posibles alteraciones.
suele acompañar de electrolitos y que después se
asociará, casi siempre, un trastorno del pH. Con
frecuencia los trastornos son más por falta o mala
actuación que por imposibilidad de actuar.
Conceptos generales
El agua es el componente principal de cualquier
ser vivo. En su presencia tienen lugar casi todas las
reacciones bioquímicas celulares; en realidad pue-
de decirse que el organismo es, esencialmente, una
solución acuosa en la cual difunden sustancias co-
loidales de gran complejidad. Del 45 al 60% del
cuerpo humano está formado por una solución
acuosa, siendo el agua el solvente en la que se en-
cuentran los solutos, que pueden ser sustancias or-
gánicas e inorgánicas.

356
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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
El organismo, a través de un balance de pérdidas y
ganancias, trata de mantener un equilibrio entre el
volumen de agua y la composición de solutos. Son
múltiples las actuaciones corporales para mante-
ner este equilibrio y muy frecuentes las alteracio-
nes que pueden darse en el ser humano.
No hay rama de la medicina en la que no se vean
desviaciones patológicas del equilibrio normal del
agua y los electrolitos. Cualquier profesional sanita-
rio debe conocer suficientemente las causas y las cir-
cunstancias en que ello puede ocurrir. La enfermera,
como profesional asistencial directo y continuo, es la
primera en poder vivir u observar estas situaciones,
de aquí que tenga que conocerlas adecuadamente.
Unidades y conceptos
La concentración de los solutos corporales se ex-
presa en unidades de medida muy precisas, por
ello es necesario recordar una serie de definiciones.
◆ Átomo: es la estructura mínima de un elemento
conservando éste sus características físico-quí-
micas.
◆ Peso atómico: es el peso de un elemento con re-
lación al peso del hidrógeno, que vale 1 (H = 1,
Na = 23, Cl = 35, C = 12, K = 39).
◆ Átomo gramo: es el peso atómico expresado en
gramos (H = 1 g, Na = 23 g, Cl = 35 g, C = 12 g,
K = 39 g).
◆ Molécula gramo: la unión de átomos (Cl + Na)
forman moléculas (Cl Na). El peso de éstas es la
suma de los átomos gramos que la forman (Cl =
35 + Na = 23 → Cl Na = 58 g), denominándose
este peso molécula gramo o mol (1 mol de Cl Na
= 58 g de Cl Na; 1 mol de Cl K = 74 g) (un mili-
mol es la milésima parte del mol).
◆ Osmolaridad: un mol de una sustancia cual-
quiera disuelta en un litro de solución ejerce una
presión denominada osmolaridad. La presión
osmótica es la ejercida por la totalidad de las
moléculas disueltas en esa solución. La presión
357
osmótica ejercida por una molécula es propor-
cional al número de moléculas e independiente
del peso molecular: dos moles de Cl Na (116 g)
dan doble presión osmótica que un mol de Cl K
(74 g), aunque el peso molecular no sea el doble.
◆ Valencia: los átomos tienen la capacidad de
unirse a otros entre una y cuatro veces. Esta ca-
pacidad se llama valencia y es fija para cada áto-
mo (H = 1, Na = 1, K = 1, Ca = 2, O = 2, C = 4,
etc.). La actividad química del átomo se mide
por su equivalencia, que es el resultado de divi-
dir el peso atómico por la valencia (1 g H/1 = 1,
23 g Na/1 = 23, 35 g Cl /1 = 35 g, 12 g C/4 = 3,
etc.). Los valores resultantes son químicamente
equivalentes entre sí y, cuando se unen, lo hacen
equivalente a equivalente (un átomo de H cuya
valencia es 1 sólo puede unirse a otro átomo; un
átomo de C cuya valencia es 4 puede unirse a 4
átomos distintos). La unidad de medida es el
miliequivalente (mEq).
◆ Electrolito: la mayoría de las moléculas en el or-
ganismo se encuentran disueltas en agua. For-
man partículas portadoras de carga eléctrica (io-
nes); unos positivos (cationes) como Na, K, Ca,
Mg, otros de carga negativa (aniones) como el
Cl, HCO3, HPO4. La suma de cationes y aniones
es igual en el interior celular (195 mEq), lo mis-
mo ocurre en el suero (155 mEq).
◆ Concepto de ácido y álcali:
- Ácido es toda molécula capaz de liberar iones
H: Cl H → Cl + H; CO3 H2 → CO3 H + H.
- Álcali es toda molécula capaz de captar iones
H: NH3 + H → NH4; Na + CO3 H → CO3 H
Na.
◆ Concepto de pH: es un término químico para
designar la concentración de iones H. Todas las
reacciones celulares se realizan en unos límites
de pH, de aquí la importancia de este concepto.
◆ Reconversión de unidades (mmol = mgdl x
10/peso atómico); (mgdl = mmol x peso atómi-
co/10) (mEq/l = mgl x valencia/peso atómico).
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Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base

Los electrolitos se distribuyen dentro y fuera de la

Distribución normal de los líquidos
y electrolitos corporales
El organismo se comporta como un banco en el
que hay necesidad de un capital fijo o constante
para su funcionamiento, pero este capital está en
continuo movimiento por pérdidas o ingresos. El
capital fijo se compone de un 60% de agua y 40%
de sólido. Una parte de este sólido está constituida
por los electrolitos, estando éstos disueltos en for-
ma de partículas dotadas de carga eléctrica (iones),
lo que les permite que puedan variar su concentra-
ción independientemente los unos de los otros.
Tanto el agua como los electrolitos se distribuyen
en el espacio extracelular (40% o 1/3; en el que se
incluye el intravascular con el 5% del total) y el es-
pacio intracelular (60% o 2/3).
célula, en valores distintos, por ejemplo el K es
principalmente intracelular, mientras que el Na es
principalmente extracelular, pero tanto intra co-
mo extracelularmente, la suma de cationes y
aniones en esos compartimentos es idéntica (154
mEq de cationes y 154 mEq de aniones en el lí-
quido extracelular y 195 mEq de cationes y 195
mEq de aniones en el intracelular [la grasa corpo-
ral tiene proporcionalmente menos agua que la
célula muscular]). El calcio anotado es el ioniza-
ble, el resto está unido a las proteínas y no actúa
como electrolito.
Mecanismos básicos de regulación del
equilibrio de líquidos y electrolitos

Capital fijo Pérdidas ordinarias

La distribución aproximada de agua y principales El organismo tiene pérdidas fisiológicas por piel,
electrolitos del organismo humano es la que figura pulmones, riñón y tubo digestivo, que pueden va-
en la Tabla 1. riar en condiciones patológicas. Estas pérdidas,

TABLA 1 ◆ Distribución de agua y electrolitos

Elemento/cámara Cámara extracelular Cámara intracelular
Líquido vascular (suero) Líquido intersticial
(más proteínas) (menos proteínas)

Agua (l) 2,3 12 28

Cl- (mEq) 100 110 10
Na+ (mEq) 142 140 20
K+ (mEq) 4,5 5 116
Ca+ (mEq)** 5 4 0,01
P- (fosfatos) 3 2 110
Mg+ (mEq) 3 2 40
Catión(+) + anión(-) 154* 154* 195*
(*) Los electrolitos se distribuyen dentro y fuera de la célula en valores distintos, pero tanto intra como extracelularmente la
suma de cationes y aniones en esos compartimentos es idéntica
(**) Calcio anotado ionizable, el resto está unido a las proteínas y no actúa como electrolito

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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

tanto fisiológicas como patológicas, deben cono- Ingresos ordinarios y extraordinarios

cerse suficientemente (Ver Tabla 2).
Incluso las pérdidas ordinarias son importantes y
es imprescindible tenerlas en cuenta en el control
diario de cualquier paciente. Hay que destacar que,
en situación de estrés, el riñón “ahorra” agua, sodio
y cloro, pero pierde potasio.
En la ingesta diaria normal se consiguen mantener
las necesidades de agua y electrolitos del organis-
mo. Cuando se indica una dieta líquida hay que re-
cordar las necesidades electrolíticas (en la Tabla 4
figura un ejemplo de volumen y composición de
una dieta líquida básica de leche, caldo y zumo).

En condiciones patológicas se necesita una aporta-

Pérdidas extraordinarias
En distintas situaciones patológicas se produce una
pérdida extraordinaria de agua o electrolitos. En la
Tabla 3 se indican las causas más frecuentes y la
proporción de electrolitos que acompañan al agua
eliminada.
ción extra que generalmente se hace en forma de
sueros con polielectrolitos. No hay que olvidar la
producción de agua endógena que ocurre en situa-
ciones de estrés y que se acompaña de destrucción
muscular por lo que, si es mantenida, el peso del
paciente desciende.

TABLA 2 ◆ Pérdidas ordinarias (agua en ml/24 h y electrolitos en mEq/litro)

VÍA Normal Agua (ml) Cl Na K Alteración

Pulmonar Evaporación 800 0 0 0 Fiebre

Piel Sudor 200 50 50 14 > 1.000

Renal Sano 1.500 130 140 35 Diuréticos

Estrés < 800 25 25 100 Shock

Digestiva Heces 200 3 4 9

TABLA 3 ◆ Pérdidas extraordinarias (agua en ml y electrolitos en mEq/litro)

VÍA Situación Agua (ml) Cl Na K Alteración

Vómito Pérdida extra > 1.000 120 90 6 Vómito/aspiración

Diarrea “ > 1.000 50 90 12 Diarrea/aspiración

Bilis “ > 500 85 140 5 Drenaje

Renal “ > 2.000 > 130 > 140 > 35 Diuréticos asa
“ > 2.000 60 80 < 10 IRC/IRA

Piel “ 1.000 > 50 > 50 Fiebre

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Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base

TABLA 4 ◆ Necesidades de ingresos diarios ordinarios y extraordinarios

VÍA Situación Agua (ml) Cl (mEq/l) Na (mEq/l) K (mEq/l) Alteración acompañante

Dieta normal 2.500 198 214 10 Individuo sano

Ingesta
Dieta líquida:
2.000 105 100 40 Probable riñón de estrés
leche+caldo+zumo

Sueros Dieta absoluta 2.000 105 100 40 Probable riñón de estrés

Endógena > Catabólicos > 500 0 0 0 < Masa muscular

absoluta no se acompaña de sueros o hay pérdidas

Desequilibrios de líquidos
y electrolitos
Alteraciones del agua
La primera razón de un desequilibrio será cuando
la pérdida ordinaria no se acompañe de un ingreso
ordinario (falta de aporte). Después de ello habrá
que considerar la pérdida aumentada por cual-
quiera de las vías naturales. La Tabla 5 presenta las
situaciones de pérdida de agua y sus causas.
Clínica e interpretación
La observación directa del paciente da importantes
pistas sobre la existencia de un cierto grado de des-
hidratación (> 10% deshidratación grave). Ade-
más, no habrá dudas si se tiene constancia que no
hubo ingresos adecuados, por ejemplo, si la dieta
extraordinarias sin mayor aporte de sueros. La ob-
servación hará valorar la presencia de lengua seca o
pastosa, signo de pliegue cutáneo, disminución de
la diuresis de un día a otro y una presión venosa
central (PVC) por debajo de 12, datos suficientes
para orientar un grado de deshidratación, aunque
éste deba confirmarse con mediciones analíticas
(Ver Tabla 6).
Alteraciones del cloro (Cl-)
El valor normal del Cl es 95-105 mEq/l y, aunque
la hipocloremia sea más frecuente, no hay que olvi-
dar las hipercloremias. Como se ve en la Tabla 7,
las causas más habituales están relacionadas con las
pérdidas por vía digestiva: gástricas, biliares e in-
testinales.
Las situaciones de hipercloremia se relacionan so-
bre todo con aporte de sueros no adecuados.

TABLA 5 ◆ Pérdidas de agua ordinaria y causa de pérdidas extraordinarias

ALTERACIÓN Situación Pulmón Sudor Riñón Intestino Total

Pérdida ordinaria Normal 600 200 1.500 200 2.500

Falta de aporte < Ingesta

Pérdida aumentada Enfermo Polipnea Fiebre Diurético Colitis > 3.000

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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

TABLA 6 ◆ Datos clínicos observables en los pacientes con déficit de agua

SIGNOS Sed Lengua Pliegue Orina PVC Grado de

CLÍNICOS cutáneo deshidratación

Deshidratación leve + Pastosa - 1.500 12 2%

Deshidratación moderada + Pastosa + < 1.000 < 10 7%

Deshidratación grave ++ Seca ++ < 500 <5 > 15%

TABLA 7 ◆ Causas de hipo e hipercloremia (Cl en mEq/l)

ALTERACIÓN Situación Gástrica Biliar Intestino Orina Total

Hipocloremia Pérdida ordinaria Normal 120 85 50 130 < 200

Falta de aporte < Ingesta

Pérdida aumentada Enfermo Vómito Drenaje Diarrea Diurético > 200

Hipercloremia > Aporte > Aporte de sueros salinos Estrés

Clínica e interpretación de las alteraciones Se puede observar en la Tabla 9 la alta concentra-

del cloro
En general los signos son pobres, por lo que el
diagnóstico será por medición analítica. Es intere-
sante recordar que las concentraciones de Cl y bi-
carbonato en el suero están en relación inversa (en
la alcalosis, por vómitos, el Cl está bajo; en la aci-
dosis el Cl está alto). En la Tabla 8 se presentan los
signos clínicos más frecuentes de las alteraciones
de hipo e hipercloremia.
Alteraciones del sodio (Na+)
Las alteraciones del sodio (valor normal de Na:
135-145 mEq/l) son las más frecuentes y fáciles de
producir. El Na es el principal ion extracelular y
con ello acompaña fácilmente al agua en sus des-
plazamientos inmediatos; casi siempre que hay al-
teraciones del agua se producen también del sodio.
ción de Na en la bilis, que con frecuencia no se tie-
ne en cuenta en los drenajes biliares.
La diuresis forzada por diuréticos es otra causa
principal, pero las causas más frecuentes son las
provocadas por falta de aporte (por ej.: dieta abso-
luta sin aporte de sueros o con aporte de suero glu-
cosado) o por diarreas copiosas.
Clínica e interpretación de las alteraciones
del sodio
En general los signos son escasos, salvo el decai-
miento y la hipotonía, por lo que el diagnóstico
requiere pruebas al laboratorio. No obstante, no
debe olvidarse que la hiposodemia es la altera-
ción más frecuente en los pacientes hospitaliza-
dos (20%), en ocasiones con pronóstico muy
grave (Ver Tabla 10).

361
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Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base

TABLA 8 ◆ Clínica de hipo e hipercloremia

SIGNOS CLÍNICOS Intestinal Vascular SNP* SNC**

Hipocloremia (< 90 mEq/l) Íleo paralítico Hipotonía

Hipercloremia (> 115 mEq/l) Temblores Confusión

* SNP = sistema nervioso periférico

** SNC = sistema nervioso central

TABLA 9 ◆ Causas de hipo e hipersodemias (Na en mEq/l)

ALTERACIÓN Situación Gástrica Biliar Intestino Orina Total

Hiposodemia Pérdida ordinaria Normal 4 140 20 140 < 200

Falta de aporte < Ingesta

Pérdida aumentada Enfermo Vómito Drenaje Diarrea Diurético > 200

Hipersodemia > Ingesta > Aporte de sueros salinos Estrés

TABLA 10 ◆ Clínica de hipo e hipersodemia

SIGNOS CLÍNICOS Intestinal Vascular SNP SNC

Hiposodemia (< 135 mEq/l) Hipotonía Fibrilación muscular, Convulsiones,

calambres coma

Hipersodemia (> 150 mEq/l) Sed, fiebre Hipertensión Excitación, delirio, coma

Alteraciones del potasio (K+) madores de IECA y diuréticos ahorradores de po-

Las alteraciones del potasio son las más peligrosas,
tanto las hipo como las hiperpotasemias. Con fre-
cuencia incluso las más rápidas en producirse, in-
cluyendo las iatrogénicas, bien sea por fármacos fa-
cilitares de ello o por equivocaciones en el aporte
correspondiente a otro paciente (siempre que se
administre potasio hay que estar completamente
seguro a qué paciente le corresponde).
Hay causas desencadenantes que pueden sospe-
charse o localizarse (por ejemplo, en diabéticos to-
tasio, se facilita la hiperpotasemia). Las causas de
alteraciones del potasio se muestran en la Tabla 11.
Clínica e interpretación de las alteraciones
del potasio
En general los signos son ricos o fáciles de inter-
pretar. Es importante recordar siempre que tan im-
portante es la hipo como la hiperpotasemia. Los
signos se pueden presentar a nivel digestivo, vascu-
lar, en el sistema nervioso periférico o en el cora-
zón, tal como se muestra en la Tabla 12.

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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

TABLA 11 ◆ Causas de hipo e hiperpotasemia (K en mEq/l)

ALTERACIÓN Situación Gástrica Biliar Intestino Orina Total

Hipopotasemia Pérdida ordinaria Normal 5 5 45 35

Falta de aporte < Ingesta

Pérdida aumentada Enfermo Diarrea Diurético

Hiperpotasemia > Ingesta VO ó IV Aplastamiento, quemados, Fracaso renal

politraumatizados

TABLA 12 ◆ Clínica de hipo e hiperpotasemia

SIGNOS CLÍNICOS Intestino Vascular SNP Corazón (ECG)

Hipopotasemia (< 3 mEq/l) Íleo Hipotensa Astenia intensa, piernas Depresión del QT y
flácidas, parálisis de la onda T

Hiperpotasemia (> 6 mEq/l) Íleo Astenia, parestesias, Alarga el QT, onda T

disartria, disfagia alta y picuda

Alteraciones del calcio (Ca) Clínica e interpretación de las alteraciones

La mayor parte del calcio del organismo (1.400 g)
forma parte de los huesos (99%) y es metabólica-
mente inactivo. Por ello, sus alteraciones, al igual
que las del fósforo y del magnesio, no se asemejan
en cuanto a sus causas a las de los demás electroli-
tos. La pequeña parte de calcio existente en el espa-
cio extracelular desarrolla una función esencial-
mente neuromuscular.
Los niveles y movimientos del calcio son regulados
por la PTH (hormona paratiroidea), el calcitriol
(vit. D) y la calcitonia. Actúan organizadamente
sobre intestino (absorción), riñón (eliminación) y
hueso (liberando o añadiendo).
Las causas que producen alteraciones en los niveles
de calcio se exponen en la Tabla 13.
del calcio
Los síntomas son variables, desde muy escasos has-
ta el coma y la muerte. En general, dependen de la
velocidad con que se haya instaurado la hipercalce-
mia y tienen manifestaciones intestinales, vascula-
res y del sistema nervioso, tanto central como peri-
férico (Ver Tabla 14).
Alteraciones del fósforo (P)
La cantidad aproximada de fósforo del organismo
es de 700 mg. El 85% forma parte del hueso, el
15% se encuentra en los tejidos blandos y un 0,1%
en el espacio extracelular (en el plasma 3-4 mg/dl).
Sin embargo, en una dieta normal se ingiere casi
un gramo de fósforo. Se absorbe por el intestino y
se elimina por el riñón. Se regula por la vitamina D
y por la PTH.

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Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base

TABLA 13 ◆ Causas de alteraciones en los niveles de calcio

ALTERACIÓN Situación Gástrica Biliar Intestino Orina Total

Pérdida ordinaria Normal 0,01 0,1 0,5 50% 100 mg

Pérdida aumentada Enfermo Vómito Drenaje Diarrea Furosemida 400 mg

Hipocalcemia Hipoalbuminemia Disminución de PTH, vit. D

Hipercalcemia Neoplasias Por metástasis; muy alto en miolema

Hiperparatiroidismo Por elevación de la PTH

Inmovilización Por aumento de la reabsorción ósea

Intoxicación por litio Por aumentar la PTH

Intoxicación de vitamina D Aumento de la reabsorción intestinal y renal

Síndrome leche alcalino Por ingesta excesiva de leche

TABLA 14 ◆ Signos de alteraciones del calcio

SIGNOS CLÍNICOS Intestinal Vascular SNP SNC

Hipocalcemia (< 5 mg/l) Retortijón Insuficiencia Tetania Debilidad

cardiaca Espasmos laríngeos Ataxia

Hipercalcemia (> 12 mg/dl) Acortamiento Debilidad Depresión

de QT Disminución de Alteración del
Hipertensión reflejos comportamiento
Convulsiones, coma

TABLA 15 ◆ Causas de hipo e hipofosfatemia

ALTERACIÓN Situación Gástrica Intestinal Orina Total

Pérdida ordinaria Normal 0,1 10-40% 90-50% 1g

Pérdida aumentada Enfermo Vómito Esteatorrea Cetoacidosis >1g

Raquitismo diabética

Hipofosfatemia Alcoholismo Por alcalosis respiratoria

Hiperfosfatemia Intoxicación de vitamina D

Destrucción celular Necrosis, lisis tumoral, tratamiento linfoma

Acidosis metabólica Especialmente láctica y cetoacidosis

Insuficiencia renal Por falta de eliminación renal

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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

Las causas de las alteraciones tanto de exceso,
hiperfosfatemia, como de defecto, hipofosfatemia,
se relacionan en la Tabla 15.
La clínica e interpretación de las alteraciones del
fósforo se encuentran expuestas en la Tabla 16.
mg por kg de peso. El 67% forma parte del hue-
so, el 37% es intracelular y sólo el 1% extracelu-
lar. En el plasma se encuentran 3-4 mg/dl. Se ab-
sorbe por el intestino y se regula por el riñón,
aumentando o disminuyendo según la necesi-
dad.

Alteraciones del magnesio Las causas más frecuentes de las alteraciones del
magnesio se recogen en la Tabla 17 y la clínica
El magnesio (Mg) es el catión intracelular más que presentan estas alteraciones, así como su in-
abundante. La cantidad aproximada es de 300 terpretación, en la Tabla 18.

TABLA 16 ◆ Clínica e interpretación de la hipo e hiperfosfatemia

SIGNOS CLÍNICOS Varios Cardiovascular SNP SNC

Hipofosfatemia Rabdomiolisis Arritmia Parálisis, Irritabilidad

(< 2 mg/l) Acidosis metabólica diplopía, obnubilación,
disfagia coma

Hiperfosfatemia Hiperparatiroidismo Calcificaciones

(> 6 mg/dl) vasculares

TABLA 17 ◆ Causas de las alteraciones de magnesio

ALTERACIÓN Situación Intestinal Orina Total

Pérdida ordinaria Normal 10-40% 90-50% < 10 mg

Hiperfosforemia Fármacos Cisplatino, ciclosporina, aminoglucósidos > 12 mg

Hipofosforemia Insuficiencia renal Por fallo de eliminación renal

TABLA 18 ◆ Clínica e interpretación de las alteraciones de magnesio

SIGNOS CLÍNICOS Varios Cardiovascular SNP

Hipomagnesemia Asociado a hipocalcemia Arritmias Tetania,

(< 2 mg/l) e hipopotasemia convulsiones

Hipermagnesemia Rara, salvo insuficiencia Hipotensión Disminución de

(> 4 mg/dl) renal reflejos

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Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base
Alteraciones mixtas
Son tres las alteraciones mixtas que producen gra-
ves descompensaciones en el equilibrio hidroelec-
trolítico y ácido-base del cuerpo humano: el gran
quemado, la diabetes mellitus descompensada y el
golpe de calor. Puesto que la atención a los pacien-
tes críticos adultos afectados por un gran quemado
y por diabetes mellitus se abordan en capítulos
aparte, este apartado se refiere solamente a la alte-
ración conocida como golpe de calor.
Golpe de calor
El organismo necesita disponer de una temperatu-
ra determinada para sus funciones vitales. Este
equilibrio se rige por un mecanismo de termorre-
gulación que abarca: producción de calor (la acti-
vidad metabólica genera calor), intercambio de ca-
lor (pérdidas cutáneas por radiación) y pérdida de
calor (evaporación o sudor).
En condiciones normales esta termorregulación cu-
bre las necesidades vitales sin que se note. Pero en
caso de exposición a una temperatura superior a la
del cuerpo, la piel no puede perder calor, sino ga-
narlo. En tal caso surge la necesidad de perder calor
por evaporación o sudor. Cuando esta situación es
extrema y produce alteraciones orgánicas se deno-
mina “golpe de calor” (el término “insolación” ha
caído en desuso). El golpe de calor no es una altera-
TABLA 19
VÍA Normal Agua (ml)
Piel 200 ml 200
Alteración
Piel Sudor profuso 1.000
ción hidroelectrolítica a no ser que se acompañe de
la correspondiente “sudoración profusa”.
Sudoración profusa (por golpe de calor o fiebre)
Se considera sudoración profusa cuando hay una
pérdida por sudor superior a 1.000 ml/hora en con-
diciones patológicas. En condiciones normales se
pierden 200 ml/h. Mediante el sudor se pierde agua
y alguna cantidad de electrolitos (Ver Tabla 19).
Las manifestaciones clínicas de la sudoración pro-
fusa ocurren porque no se han reemplazado el
agua perdida o los electrolitos perdidos: en función
de una situación o la otra se pueden tener dos tipos
de problemas, uno por el déficit de agua y otro por
el déficit de electrolitos. Las manifestaciones de ca-
da uno serán las del trastorno existente: tipo de
deshidratación o déficit de iones, situaciones ya ex-
puestas en las explicaciones sobre estos trastornos.
Obsérvense en la Tabla 20 los tipos de alteración
que se pueden presentar, remarcando que el golpe
de calor con pérdida de sal se corresponde a una
deshidratación extracelular.
Alteraciones del equilibrio ácido-base
Las funciones metabólicas del organismo generan
una gran cantidad de ácidos. La presencia de éstos
se mide por el pH (pH es un símbolo que se define
como la inversa del logaritmo de la concentración
◆ Pérdidas por sudoración
Cl Na K
50 50 14
Alteración
250 250 70 > 1.000
366
Cap. 07:cap7 03/12/09 11:41 Página 367

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

TABLA 20 ◆ Alteraciones por golpe de calor

TIPO DE ALTERACIÓN LEVE MODERADA GRAVE Clínica

Golpe de calor con 2% del peso 7% del peso > 15% del peso
pérdida de agua (2,5 l) (9 l) (20 l)
Las del tipo
de trastorno
Golpe de calor con Déficit de iones: Cl = 250 mEq x litro,
pérdida de sal Na = 250 mEq x litro, K = 70 mEq x litro

de hidrogeniones). La ecuación de Henderson- riñón donde llegan los radicales H, generalmente

Hasselbach mide el pH y dice que: en forma de ácido carbónico, y se trasforman hasta
eliminarse, al aire (pulmón) o a la orina (riñón)
pH= 6,1 x log (HCO3) / 0,03 x PCO2 (Ver Cuadro).

Las soluciones que tienen un pH de 7 son neutras y
tienen la misma cantidad de iones hidrógeno (H)
que de hidroxilo (OH). Si el pH es menor de 7 la
solución es ácida y si es mayor de 7 la solución es
alcalina.
El pH normal de la sangre está entre 7.35-7.45, por
lo que es ligeramente alcalina. Según la ecuación
anterior, el pH depende casi exclusivamente del
HCO3 y PCO2. Las alteraciones del pH se denomi-
nan acidemia y alcalemia (acidosis y alcalosis son
los procesos fisiopatológicos que las originan).
Las reacciones biológicas del organismo provocan
fácilmente cargas ácidas que deben controlarse rá-
pidamente, esto se hace por los sistemas buffer, co-
mo el ácido carbónico (CO3H2), el bicarbonato só-
dico (CO3HNa), las proteínas y la hemoglobina.
Estos sistemas son los encargados de transformar
y/o transportar a los radicales ácidos. Estas reaccio-
nes ocurren principalmente en el pulmón y en el
Cuando se sospecha una alteración del pH se de-
ben conseguir dos objetivos: conocer el tipo de al-
teración y conocer su etiología.
Tipo de alteración del pH
Para conocer dicha es necesario disponer de los va-
lores de pH, bicarbonato (HCO3) y presión de car-
bónico (PCO2).
Se define como acidemia cuando el pH < 7,34 y al-
calemia cuando el pH > 7,46. Acidemia y alcalemia
serán metabólicas según el HCO3 esté bajo o alto; se-
rán respiratorias según la PCO2 esté alta o baja (Ver
Tabla 21). La medición se hace por gasometría, que
se definirá como normal para los valores de:
◆ pH: 7,35-7,45.
◆ HCO3: 22-26 mEq/l.
◆ PCO2: 32-46 mmHg.

PULMÓN: desdobla CO3H2 → CO2 + H 2O

(ácido carbónico) (al aire) (vapor)

RIÑÓN: cambia CO3H2 + Na → CO3HNa + H → NH3 + H → NH4

(ác. carbónico (bicarbonato) (libera H) (amoniaco) (amonio
+ Na) urinario)

367
Cap. 07:cap7 03/12/09 11:41 Página 368

Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base

TABLA 21 ◆ Tipo de alteraciones (*)

ALTERACIÓN Acidosis Alcalosis Acidosis Alcalosis

metabólica metabólica respiratoria respiratoria

pH - + - +

HCO3 -- ++ +/normal -/normal

PCO2 -/normal +/normal ++ --

(*) Como se puede observar, las acidosis y alcalosis metabólicas son totalmente opuestas, igual que las respiratorias

TABLA 22 ◆ Etiología del tipo de alteración

Causa de la Acidosis Alcalosis Acidosis Alcalosis

alteración metabólica metabólica respiratoria respiratoria

Aumento de la Acidosis diabética

producción de Acidosis láctica
ácidos Rabdomiolisis
Disminución de IRC, FRA Hipoventilación
la eliminación pulmonar de
de ácidos cualquier tipo
Aumento de la Diarrea
eliminación de Aspiración
bicarbonato gástrica y biliar
Aumento de la Vómitos Hiperventilación,
eliminación de Diuréticos ansiedad, sepsis,
ácidos Hipopotasetemia contusión cerebral

Para esta prueba, se deberá ser extraordinaria-
mente cauto en la técnica de recogida de la san-
gre, principalmente en ausencia de aire, hacer el
procesamiento rápido o cuidado con el exceso de
heparina.
Etiología del tipo de alteración del pH
Las alteraciones principales del pH ocurrirán cuan-
do se produzcan cambios significativos en las pér-
didas o falta de producción de ácidos o bases (Ver
Tabla 22).
Las manifestaciones clínicas y el tratamiento del ti-
po de alteración del pH se resumen en la Tabla 23,
así como el cálculo de dosis a administrar en la Ta-
bla 24.
Atención de enfermería
La finalidad del servicio prestado por el profesional
enfermero a la comunidad debe estar basada en la
atención integral de los pacientes, el pensamiento
crítico, la toma de decisiones clínicas, la educación
sanitaria y la defensa de los clientes. Al aceptar la re-
lación sinérgica entre pensamiento crítico y proceso
enfermero se proporciona un modelo lógico global
para los cuidados enfermeros fácil de entender y

368
Cap. 07:cap7 03/12/09 11:41 Página 369

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

TABLA 23 ◆ Clínica del tipo de alteración

Alteración Acidosis Alcalosis Acidosis Alcalosis

metabólica metabólica respiratoria respiratoria

Clínica Respiración Debilidad Enfermedad Excitabilidad

acelerada, rítmica Poliuria pulmonar de neuromuscular
y profunda Convulsiones base Tetania
Confusión, crisis Tetania Agitación Conciencia
comicial Arritmia Confusión alterada
Arritmia fatal Arritmia Síncope

Tratamiento Infusión de Suero salino Tratamiento Respirar en bolsa

bicarbonato Na Cl K/Cl H enfermedad de para > PCO2
base (+O2) Acetazolamida
Bicarbonato Na

TABLA 24 ◆ Cálculo de dosis

Tratamiento Cálculo de déficit a infundir

Infusión de Déficit = 0,6 x peso (kg) x HCO3 normal - HCO3 medido

bicarbonato Na (*) * Tipo de bicarbonato: 1 molar (1 ml = 1 mEq), 1/6 molar (6 ml = 1 mEq)
La compensación de la mitad del déficit debe hacerse en 12 horas
Los controles no antes de las 4 horas desde el inicio de la infusión

Infusión de Déficit de Cl H = 0,15 x peso (kg) x HCO3 medido - HCO3 normal

Cl H (*) * Se diluye 150 mEq de Cl H (0,15 N) en 1 litro de agua estéril
* Se administra vía central, máximo 0,2 mEq/kg/hora (12-24 h)

PCO2 en bolsa En la crisis de ansiedad hay que hacer respirar en bolsa, con cautela

Acetazolamida 500 mg/día para casos crónicos

usar, de manera que, una vez evaluada la atención,
permitirá demostrar a la sociedad la contribución
de la enfermería a los cuidados sanitarios.
El actual sistema sanitario requiere que el personal
enfermero resuelva problemas exacta, concienzuda
y rápidamente. El proceso enfermero permite a la
enfermera organizar y prestar cuidados enferme-
ros. Para aplicar satisfactoriamente el mismo, el
profesional integra los elementos del pensamiento
crítico para emitir juicios y poner en práctica ac-
ciones basadas en la razón y considera al paciente
un participante activo, siendo el resultado último
un enfoque completo e individualizado del cuida-
do. La enfermera ha de emplear el pensamiento
crítico para obtener y analizar datos con el fin de
determinar lo que es relevante para la base de da-
tos de la valoración.
Valoración enfermera
La valoración se emplea en el papel de colabora-
ción que tiene la enfermera. Ésta efectúa observa-
ciones clínicas de un cliente, comunica su situa-
ción relativa a un problema médico y después con-

369
Cap. 07:cap7 03/12/09 11:41 Página 370
Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base
tinúa con las actividades médicas delegadas pres-
critas por el médico. En su papel independiente de
profesional sanitario, valora la necesidad de cuida-
dos del paciente e instituye las intervenciones en-
fermeras para mantener o mejorar su salud. La va-
loración es crucial para asegurar que se vean satis-
fechas estas necesidades y que la enfermera
implemente el curso de acciones adecuado.
Los datos a recoger tienen que ser descriptivos,
concisos y completos. La valoración no incluye de-
ducciones o afirmaciones interpretativas que no se
apoyen en datos. Los datos descriptivos tienen su
origen en la percepción que el cliente tiene de un
síntoma, en la percepción y observaciones de la fa-
milia, en las observaciones de la enfermera o en los
informes de otros miembros del equipo sanitario.
Es importante para un profesional reconocer que
la situación del paciente crítico puede cambiar en
cualquier momento durante la valoración y que la
recogida de información debe ser exacta, relevante
y apropiada para la situación de éste.
La capacidad de comunicación de la enfermera y
unas habilidades de valoración, junto con un re-
gistro de los datos estructurado, permitirán obte-
ner esta información. Qué duda cabe que la ex-
periencia clínica previa contribuye a la habilidad
para la valoración y que el alcance de la capaci-
dad de una enfermera para comprender el signi-
ficado de todos los datos que están siendo recogi-
dos y analizados está directamente relacionado
con el conocimiento y la experiencia que posea.
Los datos de valoración se recogerán a través de
la entrevista, la observación y el examen físico, lo
que permitirá a la enfermera identificar a los pa-
cientes de riesgo y luego todos los diagnósticos
enfermeros apropiados.
Historia enfermera
La valoración de un paciente crítico no siempre
puede ser iniciada por la enfermera con la realiza-
370
ción de la entrevista, sin embargo, de ser posible, la
estructura de la misma estará diseñada de tal mo-
do que permita revelar todos los factores de riesgo
o condiciones preexistentes que puedan causar o
contribuir a una alteración en el equilibrio ácido-
base, de líquidos y electrolitos. La enfermera explo-
rará junto con el paciente y familia todos los facto-
res de influencia que puedan causar una alteración
e integrará la información con el conocimiento de
la regulación del volumen de líquido, la concentra-
ción de electrolitos y la regulación ácido-base (Ver
Tabla 25).
Dado que todos los casos pueden asociar alteracio-
nes en el agua, en los iones y en el equilibrio ácido-
base, habrá que medir todos ellos ante cualquier
caso de sospecha de trastornos (Ver Anexos). El
planteamiento general debe hacerse considerando:
primero lo que se necesita a diario (necesidades or-
dinarias), en segundo lugar lo que se ha perdido
(trastorno existente) y en tercer lugar lo que aún se
seguirá perdiendo (porque persiste la causa).
Valoración física
Debido a que los desequilibrios de líquido y elec-
trolitos o los trastornos de ácido-base pueden afec-
tar a todos los sistemas corporales, es necesario
realizar al paciente un examen físico completo que
permita detectar complicaciones. La Tabla 26
muestra de manera resumida los posibles hallazgos
físicos.
Valoración de las necesidades humanas
Uno de los aspectos más importantes de la valora-
ción enfermera es la recogida de datos, pero esta
acción aparentemente sencilla puede resultar muy
compleja si no se ha determinado previamente
cuáles son los datos que hay que recoger. Reunir
información sobre la vida y el estado de salud de
las personas no es fácil porque la gran cantidad y
Cap. 07:cap7 03/12/09 11:41 Página 371

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

TABLA 25 ◆ Factores de riesgo que pueden contribuir a una alteración hidroelectrolítica y ácido-base
Edad Muy joven
Muy anciano
Enfermedad aguda Cirugía
Enfermedad crónica Quemaduras
Trastornos respiratorios
Trastornos renales
Alteraciones gastrointestinales
Enfermedad cardiovascular
Enfermedad endocrina
Cáncer
Insuficiencia cardiaca crónica
Nefropatías
Factores ambientales Ejercicio vigoroso
Temperaturas extremas
Dieta Ingesta de líquidos, sal, potasio, calcio, magnesio
Ingesta de hidratos de carbono, grasas y proteínas
Cambios en el apetito, en la capacidad de masticar o tragar
Estilo de vida Historia de fumador
Consumo de alcohol
Medicación/tratamiento Diuréticos
Esteroides
Suplementos de potasio
Analgésicos narcóticos
Antibióticos
Tratamiento intravenoso
Nutrición parenteral

TABLA 26 ◆ Valoración física de enfermería

VALORACIÓN FÍSICA DESEQUILIBRIO

CAMBIOS DE PESO
Pérdida de 2-5% DVL leve
Pérdida de 5-10% DVL moderada
Pérdida de 10-15% DVL grave
Pérdida de 15-20% Muerte
Aumento de 2% EVL leve
Aumento de 5% EVL moderado
Aumento de 8% EVL grave
CABEZA
Cefalea DVL, acidosis metabólica o respiratoria, alcalosis metabólica
Mareo DVL, acidosis o alcalosis respiratoria, hiponatremia
Irritabilidad Alcalosis metabólica o respiratoria, hipernatremia, hipopotasemia
Letargo DVL, acidosis metabólica o respiratoria, alteración metabólica, hiperpotasemia
Confusión, desorientación DVL, hipomagnesemia, acidosis metabólica, hipopotasemia

371
Cap. 07:cap7 03/12/09 11:41 Página 372

Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base

TABLA 26 ◆ Valoración física de enfermería (continuación)

VALORACIÓN FÍSICA DESEQUILIBRIO

OJOS
Hundidos, sequedad conjuntival DVL
Edema periorbitario de papila EVL
Visión borrosa EVL

GARGANTA Y BOCA
Mucosas pegajosas y secas DVL, hipernatremia
Labios secos y agrietados
Disminución de la salivación
Surcos linguales longitudinales

SISTEMA CARDIOVASCULAR
Venas del cuello aplanadas DVL
Venas del cuello distendidas EVL
Edema (espalda, sacro, piernas) EVL
Arritmias (también Alcalosis metabólica, alcalosis y acidosis respiratoria, desequilibrio de potasio,
en cambios ECG) hipomagnesemia
Aumento de la frecuencia del Alcalosis metabólica, acidosis respiratoria, hiponatremia, DVL, hipomagnesemia
pulso
Disminución de la frecuencia Alcalosis metabólica, hipopotasemia
del pulso
Pulso débil DVL, hipopotasemia
Pulso saltón EVL
Hipotensión arterial DVL, hiponatremia, hiperpotasemia, hipermagnesemia
Hipertensión arterial EVL

SISTEMA RESPIRATORIO
Frecuencia aumentada EVL, alcalosis respiratoria, acidosis metabólica
Disnea EVL
Crepitantes EVL

SISTEMA GASTROINTESTINAL
Anorexia Acidosis metabólica
Espasmos intestinales Acidosis metabólica
Abdomen hundido DVL
Vómitos DVL, hipercalcemia, hiponatremia
Diarrea DVL, hipocalcemia, hiponatremia

SISTEMA RENAL
Oliguria o anuria DVL, EVL

SISTEMA NEUROMUSCULAR
Entumecimiento, hormigueo Alcalosis metabólica, hipocalcemia, desequilibrios del potasio
Calambres musculares Hipocalcemia, alcalosis metabólica o respiratoria
Temblores Acidosis respiratoria, hipomagnesemia
Hipotonicidad Hipopotasemia, hipercalcemia
Hipertonicidad Hipocalcemia, hipomagnesemia, alcalosis metabólica

PIEL
Turgencia inelástica, piel fría DVL
Tª corporal aumentada Hipernatremia, desequilibrio hiperosmolar, alcalosis metabólica
Tª corporal disminuida DVL
D/EVL= Déficit/exceso de volumen de líquidos
Fuente: Potter y Perry, 2002

372
Cap. 07:cap7 03/12/09 11:41 Página 373
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
variación de aspectos que se pueden recopilar pue-
de hacer que el profesional se desoriente y pierda el
camino que le conducirá a extraer aquella infor-
mación válida para lograr su fin: recoger todos los
datos necesarios para identificar los problemas de
los pacientes que la enfermería puede ayudar a re-
solver.
La selección de un marco de referencia para valo-
rar problemas de enfermería que oriente la recogi-
da de datos del paciente crítico y permita reunir
un determinado tipo de información y no otro re-
sultará de gran ayuda para la enfermera. El marco
conceptual de referencia válido para ello está ins-
pirado desde la teoría de las necesidades humanas
y debe contemplar la integridad del ser humano
en sus aspectos biopsicosociales, concebir a la per-
sona desde una perspectiva total, orientarse hacia
© J. López Cid
La recogida de datos en pacientes críticos es difícil pero crucial para identificar los problemas de los pacientes
373
las respuestas humanas estudiando la satisfacción
o insatisfacción de las necesidades y determinar,
clasificar y organizar los datos según esquemas
conceptuales (por ejemplo: patrones de respuesta
humana de la NANDA o patrones funcionales de
salud de Gordon) que orienten a identificar pro-
blemas que puedan tratar las enfermeras. Este es-
quema operativo que organiza la información
puede y debe ser enriquecido con un modelo teó-
rico (Henderson, Orem). Para la valoración de las
necesidades de aquellas personas con alteraciones
del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base se ha
seleccionado el modelo de Henderson por consi-
derar que está suficientemente integrado en la
práctica profesional y su filosofía orienta a organi-
zar y clasificar los datos mínimos que guían el
diagnóstico enfermero y las intervenciones enfer-
meras (Ver Tabla 27).
 TABLA 27 ◆ Valoración de las necesidades del paciente con alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base

Necesidad alterada en Datos objetivos Datos subjetivos Otros Factores de influencia

el déficit de líquidos

RESPIRAR Hipotensión, aumento del Mareo, desmayo, - Físicos: edad, estado físico, debilidad
Cap. 07:cap7 03/12/09 11:41 Página 374

pulso desasosiego y extrema, fiebre, desorientación,

debilidad confusión, coma
Disminución de la presión
- Psicológicos: emociones, ansiedad/estrés
venosa central
- Socioculturales: estilo de vida, entorno
familiar, entorno físico de la comunidad,
clima, drogadicción, alcoholemia
- Espirituales: meditación, disciplina
personal

ALIMENTACIÓN Aspecto de dientes y cavidad Sed intensa Balance - Físicos: capacidad de masticar o deglutir,
E HIDRATACIÓN oral (labios secos y agrietados, hidroelectrolítico modo de alimentación y habilidades

374
estrías linguales acentuadas, necesarias, molestias o dolores
sequedad del surco donde se asociados, incapacidad para ingerir
encuentran la encía y la líquidos debido a disfagia, debilidad
mejilla), aspecto de piel y extrema, etapa de desarrollo, etc.,
faneras (deterioro de la lactancia, vómitos, diarreas, trastornos
turgencia de la piel, sequedad evolutivos de la vejez
de la piel y las mucosas), - Psicológicos: inapetencia, hábitos y
pérdida de peso, datos gustos, motivación personal por dietas
Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base

antropométricos, grosor del equilibradas, percepción individual

pliegue cutáneo, tolerancia a - Socioculturales: patrones/mitos
la alimentación y a los culturales, situación económica
líquidos, mayor producción limitaciones y prescripciones, consumo de
que ingestión de líquidos, alcohol y drogas, modas alimentarias,
capacidad de autocuidado hábitos culturales erróneos
para la alimentación e - Espirituales: preceptos religiosos
hidratación - Otros: aspiración del contenido gástrico o
irrigaciones
 TABLA 27 ◆ Valoración de las necesidades del paciente con alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base (continuación)
Necesidad alterada en Datos objetivos
el déficit de líquidos
ELIMINACIÓN Eliminación urinaria:
Orina oscura y concentrada
con aumento de densidad,
oliguria (diuresis menor de
30 ml por hora), presencia
de sonda permanente
(motivos, factor de riesgo de
infección), ingesta hídrica
(balance hídrico global),
diaforesis, ascitis
Eliminación intestinal:
diarrea profusa,
375
vómitos
Necesidad alterada en Datos objetivos
el exceso de líquidos
RESPIRAR Presión arterial elevada,
edema (periférico, anasarca,
ascitis, periorbital,
pulmonar), distensión de las
venas del cuello, presión
venosa central elevada, pulso
de rebote, disnea, ortopnea,
estertores, disminución del
hematocrito y hemoglobina
Datos subjetivos Otros Factores de influencia
No siente deseos de Densidad urinaria, - Físicos: edad, patrón dietético, restricciones
orinar hallazgos sensoriales (problemas de coordinación,
microscópicos, tono muscular, tipo de ropas, facilidad de
Cap. 07:cap7 03/12/09 11:41 Página 375
Reflejo nauseoso
electrolitos urinarios, cierre de ropas), barreras ambientales en
cultivo de orina domicilio, posición de defecación,
embarazo, determinación de pruebas
diagnósticas (enemas, exploración con
bario...), cirugía, anestesia
- Psicológicos: intimidad, ansiedad, estrés,
factor tiempo, hábitos asociados,
dependencia psicológica de los laxantes
Muestra de heces - Socioculturales: valores relativos a la
Antecedentes de
(sangre, grasas...) higiene, normas culturales de privacidad
deposiciones líquidas
de la micción, alcohol
Urgencia fecal - Espirituales: valor religioso
Debilidad generalizada - Otros: tratamientos de enfermedades que
requieren diuréticos
Datos subjetivos Otros Factores de influencia
Angustia, Presión venosa central - Físicos: edad, estado físico, circulación
intranquilidad, estupor inadecuada de la sangre por el sistema
Valores hemáticos
general o portal
Auscultación de las - Socioculturales: estilo de vida, entorno
bases pulmonares familiar, entorno físico de la comunidad,
clima, drogadicción, alcoholemia
- Espirituales: meditación, disciplina
personal
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
 TABLA 27 ◆ Valoración de las necesidades del paciente con alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base (continuación)

Necesidad alterada en Datos objetivos Datos subjetivos Otros Factores de influencia

el exceso de líquidos

ALIMENTACIÓN Mayor ingestión que excreción, Sensación de saciedad Balance - Físicos: modo de alimentación (ingesta
E HIDRATACIÓN aumento del peso corporal, hidroelectrolítico rápida y excesiva de líquidos), desnutrición
Cap. 07:cap7 03/12/09 11:41 Página 376

Ausencia de sed
ingesta excesiva de líquidos - Psicológicos: hábitos y gustos,
motivación, percepción individual
- Socioculturales: patrones/mitos
culturales, situación económica,
limitaciones y prescripciones, consumo de
alcohol y drogas, modas alimentarias,
hábitos culturales erróneos
- Espirituales: preceptos religiosos
- Otros: sueroterapia

ELIMINACIÓN Oliguria o anuria Nicturia, el edema de Balance - Físicos: retención de agua, sodio y cloro.

376
los pies y tobillos hidroelectrolítico Fallo de los mecanismos reguladores de la
desaparece por la eliminación del exceso de sodio.
noche Insuficiencia renal, trastornos hormonales
(producción excesiva de hormona
antidiurética)
- Otros: corticosteroides

Necesidad alterada en
Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base

todos los procesos

Datos objetivos Datos subjetivos Otros Factores de influencia
hídricos, electrolíticos
y ácido-base

EVITAR PELIGROS Estabilidad cognitiva
Conductas de riesgo (intentos de
autoextubación, extracción de
sondas, movimientos violentos,
etc.), atención a los estímulos
Dolor, mareos, vértigos, Hemograma, fórmula ◆ Antecedentes:
cambios en la visión leucocitaria, Estilo de vida, riesgo laboral, evitación de
hemocultivo, riesgos, capacidad de reconocer síntomas
Disminución de la
urinocultivo, cultivo de adversos, capacidad para solicitar ayuda,
agudeza visual y de
material (heridas, enfermedades transmisibles, caídas,
visión lejana
esputo, garganta), escala inmunizaciones, emociones (ira,
 TABLA 27 ◆ Valoración de las necesidades del paciente con alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base (continuación)
Necesidad alterada en
todos los procesos
Datos objetivos
hídricos, electrolíticos
y ácido-base
EVITAR PELIGROS Evita conducta de riesgo,
ambiente seguro, agitación e
inquietud controladas,
medios de traslado seguros,
reconoce riesgos
Vigilancia de vías IV, sondas,
evita situaciones abusivas,
cumple precauciones, evita
conductas que potencian la
patología, seguridad
personal, distensión gástrica,
377
desnutrición, inmovilidad
prolongada, higiene
inadecuada, asepsia, signos
de infección, utiliza medidas
preventivas, presbicia
(hipermetropía), hipoacusia,
grado de movilidad,
deambulación anormal
(arrastrar los pies, andar
vacilante, pasos lentos y
cortos, rigidez muscular),
fibrosis articular, arritmias,
desvanecimientos, UPP
Datos subjetivos Otros Factores de influencia
Cap. 07:cap7 03/12/09 11:41 Página 377
Pérdida de masa, de de riesgo caídas, angustia, etc.), fuentes de sufrimiento, esperanza,
fuerza y velocidad de escala de trastornos músculo-esqueléticos, cambios
contracción Glasgow, cardiovasculares, cambios genitourinarios, enfermedad
muscular escala de convulsiva, confusión, desorientación, estado de
Braden/Norton nutrición, enfermedades previas, exposición a patógenos
Deterioro auditivo,
o parásitos
pérdida de reflejos,
capacidad de ◆ Factores de influencia:
respuesta - Físicos: edad, limitaciones sensoriales, infección,
disminuida alteración de los mecanismos inmunitarios,
consumo de medicamentos, grado de
movilidad/inmovilidad, procedimientos
diagnósticos, exposición a cancerígenos, reacciones
alérgicas, fricción de la piel, incontinencias
- Psicológicos: autoestima previa, incumplimiento
de tratamiento, adicciones (alcohol, tabaco,
drogas, etc.), ansiedad, estrés, deterioro de la
memoria, deterioro de la cordura, estabilidad
cognitiva, trastornos de la conducta,
afrontamiento (aceptación, percepción de control,
recursos percibidos...), miedo, ira, agitación
psicomotriz, ideas suicidas, conducta abusiva,
ideas autodestructivas
- Socioculturales: control ambiental de la seguridad
(trabajo/domicilio), contagio, condiciones de la red
de apoyo social, exposición a riesgos adolescentes,
conducta errática
- Espirituales: relacionados con la enfermedad, el
sufrimiento y la muerte
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
 TABLA 27 ◆ Valoración de las necesidades del paciente con alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base (continuación)
Necesidad alterada
en todos los procesos
Datos objetivos
hídricos, electrolíticos
y ácido-base
MOVERSE Y Capacidad y limitación de
MANTENER movimientos, aspecto y movilidad
POSTURAS articular, autoacomodación,
ADECUADAS distorsiones de la percepción,
interés y motivación, autoestima
disminuida, forma física, grado
de estabilidad, disnea, marcha
(apoyo/balanceo), fuerza y tono
muscular, flacidez, postura y
alineación corporal, contracturas,
378
rigidez articular, cambios
ortostáticos de la TA, edemas,
estasis venosa, signos de
síndrome de desuso, fiebre,
inquieto, temeroso, abatido,
estreñimiento, turgencia de la
piel, UPP, atrofia muscular, ayuda
para caminar, grado de
dependencia
MANTENER LA Enfriamiento de la piel, grado de
TEMPERATURA sudoración, llenado capilar,
CORPORAL temperatura corporal,
piloerección adecuada,
sensibilidad cutánea, irritabilidad,
grado de comodidad,
Datos subjetivos
Dolor en articulaciones
Fatiga
Estrés
Pérdida de fuerza,
mareos, vértigos…
Sensibilidad al frío/calor,
dolor muscular, cefalea,
delirio, confusión, sed
excesiva, calambres
musculares, alteraciones
visuales, prurito
Otros Factores de influencia
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Hipoxemia ◆ Antecedentes:
Enfermedad funcional previa, limitaciones
Bioquímica
sensoriales, enfermedad cardiovascular, grado
Balance de nitrógeno de tolerancia de la actividad, alteración de la
Índice de Barthel movilidad articular, trastornos del desarrollo
muscular, lesiones del sistema central,
Índice de Katz
neoplasias, traumatismos, grado de nutrición,
estilo de vida, nivel funcional de movilidad,
trastornos del patrón sueño
◆ Factores de influencia:
- Físicos: edad, sexo, deterioro de la movilidad
física, peso, debilidad, disnea, temperaturas
extremas, movimientos repetitivos, grado de
resistencia física, anorexia, procesos
infecciosos, embarazo
- Psicológicos: estrés, voluntad de
participación, depresión, baja autoestima
- Socioculturales: valores personales, adicción
Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base
a drogas/fármacos, condiciones de trabajo,
grado de motivación, sedentarismo
Hipoxemia ◆ Antecedentes:
Bioquímica Trastornos neurológicos, enf. cardiovasculares,
Hemocultivos, estados febriles agudos
urinocultivos Hipertermia maligna, hipotiroidismo, diabetes,
Toma de muestras alcoholismo, hipersensibilidad a fármacos
(punta catéter/sonda)
 TABLA 27 ◆ Valoración de las necesidades del paciente con alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base (continuación)
Necesidad alterada en
todos los procesos
Datos objetivos
hídricos, electrolíticos
y ácido-base
MANTENER LA apetito, somnolencia, cambios
TEMPERATURA en coloración de la piel,
CORPORAL vasodilatación, tiritonas,
incontinencias, grado de
hidratación, presión arterial,
frecuencia cardiaca, PVC,
reacción pupilar
ESCOGER LA ROPA, Aspecto personal, forma de
379
VESTIRSE Y vestir y arreglarse, utilización de
DESVESTIRSE joyas
Disminución del nivel de
energía, capacidad y deseo de
elegir ropa
Demuestra confianza en su
autocapacidad de gobernar sus
actos
Conducta irregular,
coherencia/elección apropiada,
satisfacción con su aspecto
Datos subjetivos Otros Factores de influencia
◆
Cap. 07:cap7 03/12/09 11:42 Página 379
Factores de influencia:
- Físicos: edades extremas, exposición al
frío o calor extremos, humedad del aire,
ejercicio físico, astenia, variaciones
horarias, cambios hormonales, fármacos
(anestésicos, diuréticos, anfetaminas,
anticolinérgicos...)
- Psicológicos: estrés, depresión
- Socioculturales: hábitos de abrigo
Requiere ayuda para ◆ Antecedentes: capacidad de autocuidado:
ponerse y quitarse la vestido y arreglo personal, adicción a
ropa y calzado drogas, estilo de vida, enfermedades
previas limitantes
Le da importancia a la
ropa ◆ Factores de influencia:
- Físicos: edad, sexo, estado neurológico,
Preferencias, dolor,
deterioro de la movilidad, dispositivos
confusión, mareos,
externos (escayolas, tracciones...),
vértigos
embarazo, consumo de fármacos
- Psicológicos: pérdida de autonomía,
imagen, autoestima, estrés
- Socioculturales: actividades culturales de
autocuidado, tradición, valores
personales, costumbres familiares,
recursos económicos, preferencias
personales, aislamiento social,
estereotipos
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
 TABLA 27 ◆ Valoración de las necesidades del paciente con alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base (continuación)
Necesidad alterada en
todos los procesos
Datos objetivos
hídricos, electrolíticos
y ácido-base
HIGIENE E INTEGRIDAD Grado de habilidad en las
DE LA PIEL actividades de autocuidado de
higiene
Dificultades o limitaciones
físicas para mantener la higiene
corporal, bucal, cabello y uñas
Aseo e higiene personal, aseo
de boca, ausencia de halitosis,
ausencia de sangrado oral
380
Relleno capilar, aspecto de la
piel, piel intacta, color,
temperatura, piel caliente al
tacto, cambio de textura, piel
turgente (elástica y firme), lisa y
suave, pliegue cutáneo,
sudoración, irritación de la piel,
heridas, posiciones preferidas
del paciente en cama/sillón
Estado de coloración e
hidratación de mucosas, uñas y
pelo (escaso, quebradizo),
valoración de zonas distales,
manos y pies
Datos subjetivos Otros Factores de influencia
Cap. 07:cap7 03/12/09 11:42 Página 380
Hábitos de higiene Hemograma ◆ Antecedentes: capacidad de autocuidado:
corporal y bucal higiene personal, problemas previos de la piel,
Fórmula leucocitaria
enfermedades previas, procedimientos
Dificultades o
Hipoxia quirúrgicos, alteraciones sensoriales, parálisis,
limitaciones
trastornos circulatorios (insuficiencia vascular),
psicológicas para Albúmina sérica
lesiones nerviosas locales, problemas en boca,
mantener la higiene Proteínas totales en cabello, en uñas y pies
corporal, bucal,
Escala de Braden/ ◆ Factores de influencia:
cabello y uñas
Norton - Físicos: edad extrema, cambios evolutivos,
Preferencias limitaciones sensoriales y perceptivas (exceso
higiénicas
de calor, de frío, de presión o fricción),
Trastornos debilidad, intolerancia a la actividad,
sensoriales (dolor, inmovilización, tratamientos, incontinencias,
dispositivos externos (escayolas, tracciones,
calor, frío, tacto,
etc.), mal estado de nutrición (ayuno,
presión)
caquexia, etc.), hidratación, nivel de conciencia
reducido, sedación, anestesia, cizallamiento,
anemia, obesidad, infecciones
- Psicológicos: deterioro neurológico, pérdida
Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base
de autonomía, imagen, autoestima, estado
depresivo, apatía, deficiencia mental
- Socioculturales: actividades culturales de
autocuidado, imagen corporal, valor personal
de la higiene, situación socioeconómica,
ambiente sociolaboral, red de apoyo social,
grado de información sobre la higiene,
preferencias personales
- Espirituales: abluciones
 TABLA 27 ◆ Valoración de las necesidades del paciente con alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base (continuación)

Necesidad alterada en
todos los procesos
Datos objetivos Datos subjetivos Otros Factores de influencia
hídricos, electrolíticos
y ácido-base

COMUNICACIÓN Y Presencia de lesiones o Percepción Capacidad para ◆ Antecedentes: enfermedades sensoriales (auditivas,
Cap. 07:cap7 03/12/09 11:42 Página 381

RELACIÓN CON dispositivos que impidan la individual (siente, establecer códigos visuales), incapacidades motoras (afasia, disartria)
LOS DEMÁS comunicación, comunicación no interpreta y de comunicación ◆ Factores de influencia:
verbal (sonríe, asiente, comprende) alternativa
- Físicos: edad (escala de desarrollo), sexo,
establece/rehuye contacto
Utilización de limitaciones sensoriales, ruidos, falta de intimidad,
visual, gestos, contacto físico,
elementos de ayuda, distracciones, interv. quirúrgicas (laringectomía...),
acorta/aumenta espacio
frustración, enfado, intubación orotraqueal, gran disnea
persona), indica deseos, nivel de
disgusto, tristeza, - Psicológicos: deterioro neurológico, empleo de
conciencia, mueve pupilas,
satisfacción mecanismos de defensa, trastornos del
habilidades de interacción social,
pensamiento, inteligencia y personalidad,
capacidad para mantener un

381
sentimientos, emociones, grado de humor
habla coherente, dificultades
- Socioculturales: apoyo emocional y familiar,
idiomáticas, nivel de senso-
escala de valores que faciliten la apertura a los
percepción corporal, grado de
demás, espacio personal, lenguaje, gestos,
confianza, captación de mensajes
actitudes, educación, entorno

DORMIR Y DESCANSAR Pauta sueño/descanso, Percepción personal Hipoxia ◆ Antecedentes: patrón de reposo y sueño, uso de
sopor diurno, atención de su sueño: medicación (hipnóticos, beta-bloqueantes,
Hipercapnia
disminuida, irritabilidad, dificultades para narcóticos, anfetaminas, antidepresivos,
temblor muscular, bostezos o conciliarlo, calidad Escalas del dolor diuréticos, problemas previos, enfermedades
signos de cansancio físico, del sueño (tiene (EVV, EVN, EVA) previas [hiper e hipotiroidismo], EPOC, úlcera
somnolencia, ronquidos, patrón interrupciones en el Cuestionarios de gástrica o duodenal, nicturia), pérdida/ganancia de
respiratorio durante el sueño, sueño, ronquidos...), sueño peso
apnea del sueño, disconfort, dolor ◆ Factores de influencia:
náuseas, siestas, número de
Informa de sueño - Físicos: edad, disconfort, dispositivos externos,
horas de sueño
reparador, nivel de incomodidad física, extrañar la cama, cambio de
energía ritmos
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
 TABLA 27 ◆ Valoración de las necesidades del paciente con alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base (continuación)
Necesidad alterada en
todos los procesos
Datos objetivos
hídricos, electrolíticos
y ácido-base
DORMIR Y DESCANSAR Intimidad comprometida,
miedo, distribución (nocturna-
diurna), ayuda para dormir
(infusiones, medicamentos),
hipersomnia, narcolepsia,
parasomnias (sonambulismo,
bruxismo...), confusión,
desconfianza, irritabilidad,
labilidad emocional, apatía,
hiporreactividad, falta de
atención, disminución de la
382
capacidad de concentración,
deterioro del habla, informe
cónyuge/pareja/familiar
CREENCIAS Y VALORES Objetos personales de alto valor
simbólico, confianza en el
personal sanitario, cooperación
en los procedimientos,
desprecio, expresión de
sentimientos, estrategias de
superación efectivas, rol
alterado y/o comprometido,
cambios de humor, aceptación
de críticas constructivas,
expresa imagen corporal
realista, voluntad para seguir
Datos subjetivos Otros Factores de influencia
Cap. 07:cap7 03/12/09 11:42 Página 382
durante el día, frío/calor, estimulantes (bebidas con cafeína,
presencia de estímulos tabaco), comidas copiosas,
no familiares, problemas/preocupaciones, turnos laborales,
insomnio, malestar cambios de horario, ejercicio físico extenuante,
general, prurito ocular, fiebre/hipotermia, intervención quirúrgica
cefalea, ansiedad, - Psicológicos: estrés, ansiedad, emociones,
recuerda sueños ausencia o hiperestimulación, pensamientos
(pesadillas...), fatiga, angustiosos, bienestar reportado, miedo,
visión borrosa relajación, depresión, motivación para
mantenerse despierto, miedo a dormirse, cambio
de ritmo circadiano, enuresis, duelo de pérdida
- Socioculturales: cambios en la rutina, intimidad,
ambiente (nivel de ruidos, ausencia de estímulos
usuales), estilo de vida, rituales de sueño, visitas
Sentimiento de ◆ Antecedentes: creencias erróneas sobre salud y su
inutilidad, frustración, proceso
autoconsuelo, ◆ Factores de influencia:
Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base
autoaceptación,
- Físicos: edad, sexo, raza, debilidad física
resignación,
- Psicológicos: disminución de la capacidad crítica,
enfado/malhumor,
autoestima, adaptación a la enfermedad,
sentimiento de culpa,
significado de la vida, sexualidad, inmadurez
sufrimiento,
- Socioculturales: estrés, prejuicios, relación con la
autocontrol,
familia, tipo familiar, interacción social, apoyo
autoestima, optimismo
social, valores sociales, uso de remedios
insatisfacción
tradicionales, lenguaje no verbal y espacio
personal diferente
 TABLA 27 ◆ Valoración de las necesidades del paciente con alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base (continuación)

Necesidad alterada en
todos los procesos
Datos objetivos Datos subjetivos Otros Factores de influencia
hídricos, electrolíticos
y ácido-base
Cap. 07:cap7 03/12/09 11:42 Página 383

CREENCIAS Y VALORES viviendo, necesidad de amor y paz interior, - Espirituales: asiste a servicios religiosos,
pertenencia, estado de ánimo, conformismo satisfacción en vida espiritual
creencias erróneas sobre sí
mismo, sensación de evitación,
deterioro de la autoestima,
apatía, etc.

◆ Antecedentes:
TRABAJAR Y Mantenimiento de las Sensación de Seguridad,
REALIZARSE relaciones sociales, control de la pertenencia Actividad en la vida diaria: social, laboral,
establecimiento de objetivos situación, dolor, familiar
realistas, intervienen en la toma autopercepción de

383
de decisiones, se marca y
cumple objetivos
Expectativas de rol
ambiguas/conflictivas, yo ideal
no realista, falta de
conocimientos, capacidad de
resolución de problemas
ineficaz
Imagen corporal: imagen real, percibida y
cumplir presentada. Autoestima previa, enfermedades
expectativas, previas (mutilación, pérdida de funciones
percepción negativa corporales, desfiguración), abuso de
del yo, sustancias
verbalizaciones ◆
Factores de influencia:
negativas,
- Físicos: edad, daño, debilidad, deterioro
vergüenza, físico y neurológico, limitaciones
culpabilidad, - Psicológicos: voluntad de autonomía, deseo
retraimiento social, de realizarse, trastorno del pensamiento
verbalización de - Socioculturales: rol de enfermo, de
falta de confianza profesional y parental, limitaciones
en sí mismo, socioeconómicas, cambio de trabajo,
evitación de educación, jubilación, desempleo, estilo de
situaciones nuevas vida, crisis situacional, aislamiento
- Espirituales: filosofía de vida y la persona,
crisis espiritual
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
 TABLA 27 ◆ Valoración de las necesidades del paciente con alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base (continuación)
Necesidad alterada
en todos los procesos
Datos objetivos
hídricos, electrolíticos
y ácido-base
ACTIVIDADES Apoyo social, aficiones, participa
RECREATIVAS en actividades
conjuntas/acontecimientos
sociales, tradiciones familiares,
recibe visitas, interés por lo que le
rodea, realiza actividades de ocio,
creatividad, imaginación, inventiva
APRENDER Cumple objetivos, busca ayuda,
384
describe cuidados apropiados,
capacidad de concentración y en
toma de decisiones, resolución de
problemas, uso eficaz de
estrategias, interpreta
adecuadamente el lenguaje
escrito y verbal/no verbal, presta
atención, pregunta, busca
información/consejo, describe
riesgos, cumple el régimen
terapéutico/actividades, describe
efectos indeseables, identifica la
medicación, describe dosis y
acción, cooperación, receptividad,
confrontación, confianza,
identifica alternativas
Datos subjetivos Otros Factores de influencia
Cap. 07:cap7 03/12/09 11:42 Página 384
Afición a la lectura, Auto retroalimentación Actividades de ocio mantenidas habitualmente y
pasatiempos, traba- positiva actividades que ha tenido que dejar de realizar
jos manuales, artes ◆ Factores de influencia:
expresivas, depor-
- Físicos: edad, inmovilidad, debilidad, daño
tes, actividades al
neurológico
aire libre, especta-
- Psicológicos: duelo, estado depresivo,
dor de deportes y
sedentarismo
actividades simila-
- Socioculturales: pertenencia al grupo, soledad
res, conversación
Interés por el Documentación, folletos, ◆ Antecedentes: capacidad cognitiva,
proceso materiales audiovisuales, antecedentes de manejo inefectivo del régimen
pósters, enfoque educativo: terapéutico, hiperfrecuentadores, poblaciones
Recursos percibidos,
participativo, sesiones vulnerables, con problemas de soporte familiar o
manejo del régimen
preguntas/respuestas, de cuidadores informales, incumplidores de
terapéutico, compro-
confianza, de refuerzo, tratamiento, nivel de partida de conocimientos
miso, realiza auto-
demostración práctica, ◆ Factores de influencia:
cuidados, autosu-
información del proceso, - Físicos: edad (nivel de desarrollo), daño
pervisión, automoni-
comprobar motivación del cerebral, falta de habilidades motoras, nivel de
Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base
torización, mala
nivel de lectura y capacidad lectura
comprensión del
de manejo de equipo, - Psicológicos: problema de atención y
proceso/técnicas,
juegos, discusión en grupos, memoria, falta de motivación
tratamientos
aprendizaje independiente - Socioculturales: apoyo a la familia, nivel de
Demuestra conoci-
Sesiones educativas educación, pertenencia cultural-grupal, mala
mientos y domina
capacidad de comunicación, recursos
habilidades Determinar los resultados
disponibles en casa, actitud ante el
adquiridas del proceso educación-
conocimiento y la modificación de actitudes
aprendizaje
o valores
Cap. 07:cap7 03/12/09 11:42 Página 385
Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
Plan de cuidados
Una vez realizada la valoración del paciente y obte-
nida toda la información necesaria, la enfermera
está en condiciones de identificar los problemas
que serán la base del plan de cuidados y determi-
nar los recursos necesarios para establecer unas in-
tervenciones enfermeras efectivas. Por tanto, es su
responsabilidad:
◆ Reconocer los problemas de salud.
◆ Anticiparse a las posibles complicaciones.
◆ Iniciar las acciones para asegurar un tratamiento
adecuado y a tiempo.
La manera de enfocar el diagnóstico y el trata-
miento responderá al modelo que el profesional de
enfermería haya adoptado en la práctica y la provi-
sión de cuidados dependerá de este modelo.
Si el modelo elegido es diagnosticar y curar, la en-
fermera tendrá que esperar a que haya evidencias
de los problemas antes de iniciar el tratamiento,
siendo el abordaje de los cuidados un tanto limita-
do, ya que el modelo pone el énfasis en la resolu-
ción de problemas, pero es débil en predecir el cur-
so probable de los problemas y en prevenir y tratar
las complicaciones potenciales.
En la actualidad la conducta que se espera del pro-
fesional de la salud es que centre su actuación en la
intervención temprana para minimizar los proble-
mas y prevenir o tratar las complicaciones que pu-
dieran surgir. Este nuevo enfoque para la provisión
de cuidados requiere que la enfermera haga dos
cosas:
◆ Ante problemas conocidos, predecir las compli-
caciones más probables y peligrosas y empren-
385
der acciones inmediatas para prevenirlas y tra-
tarlas en caso de que no puedan prevenirse.
◆ Tanto si los problemas existen como si no, la en-
fermera puede buscar evidencias de factores de
riesgo (cosas que se saben que pueden causar
problemas como una ingesta insuficiente de lí-
quidos y temperatura ambiental elevada). Al
identificar factores de riesgo, el profesional pro-
curará reducirlos o controlarlos, previniendo
por tanto la aparición de problemas.
Aunque la intuición es un valioso elemento para la
identificación de problemas, nunca debe hacerse
un diagnóstico basándose sólo en ella, es necesario
buscar evidencias que la verifiquen.
Problemas más frecuentes
Las responsabilidades diagnósticas de las enferme-
ras están sujetas a un continuo proceso de cambio
y se ven afectadas por el uso de las vías críticas, el
diagnóstico ayudado por computadora, la práctica
multidisciplinaria, el cambio en las necesidades
sociales y el aumento de la base de conocimientos
enfermeros. Surge, pues, la necesidad de contem-
plar a la persona de modo general y con un enfo-
que holístico, preguntándose si los resultados de-
seados pueden alcanzarse sólo con los cuidados
enfermeros o resulta necesaria la atención multi-
disciplinar.
En el paciente con alteraciones del equilibrio hi-
droelectrolítico y ácido-base, y en función de la
causa que origine la alteración en cuestión, pueden
surgir diferentes problemas: problemas de colabo-
ración, diagnósticos enfermeros y problemas de
autonomía, que van a requerir diferentes abordajes
Cap. 07:cap7 03/12/09 11:42 Página 386

Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base

TABLA 28 ◆ Problemas de colaboración

PROBLEMAS DE NOC NIC INDICADORES

COLABORACIÓN

Déficit de volumen 0600 Equilibrio 1910, 2000 Manejo de 060001 F. cardiaca ERE*
de líquidos electrolítico líquidos, electrolitos y 060005 Sodio sérico DLN*
y ácido-básico ácido-base 060006 Potasio DLN
7690 Datos de laboratorio 060007 Cloruro DLN
6680 Monitorización de 060008 Calcio DLN
SV* 060009 Magnesio DLN
4200 Terapia intravenosa 060010 pH DLN

0601 Equilibrio 4180 Manejo de la 060101 P. arterial ERE

hídrico hipovolemia 060105 Pulsos periféricos palpables
4130 Monitorización de 060106 Ausencia de hipotensión
líquidos 060107 Entradas y salidas
2300 Administración de equilibradas
medicación 060109 Peso corporal
060116 Hidratación cutánea
060117 Humedad de membranas
mucosas

1008 Ingesta 1100 Manejo de la 100801 Ingestión alimentaria oral

alimentaria nutrición 100802 Ingestión alimentaria por
y de líquidos 1056 Alimentación por sonda
sonda 1008004 Ingestión hídrica
1803 Ayuda en el
autocuidado:
alimentación

0602 Hidratación 4180 Manejo de la 060201 Hidratación cutánea

hipovolemia 060202 Membranas mucosas
4120 Manejo de líquidos húmedas
060208 Ausencia de ojos hundidos
060211 Diuresis DLN

Exceso de volumen 0600 Equilibrio 1910, 2000 Manejo de 060001 F. cardiaca ERE
de líquidos hidroelectrolítico líquidos, electrolitos y 060002 F. respiratoria ERE
y ácido-básico ácido-base 060005 Sodio sérico DLN
7690 Datos de laboratorio 060006 Potasio DLN
6680 Monitorización de SV 060007 Cloruro DLN
4200 Terapia intravenosa 060008 Calcio DLN
060009 Magnesio DLN
060010 pH DLN

386
Cap. 07:cap7 03/12/09 11:42 Página 387

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

TABLA 28 ◆ Problemas de colaboración (continuación)

PROBLEMAS DE NOC NIC INDICADORES

COLABORACIÓN

Exceso de volumen 0601 Equilibrio 4170 Manejo de la 060101 P. arterial ERE

de líquidos hídrico hipervolemia 060107 Entradas y salidas
4130 Monitorización de equilibradas
líquidos 060109 Peso corporal
2300 Administración de 060111 Ausencia de distensión de las
medicación venas del cuello
060112 Ausencia de edema periférico

0602 Hidratación 4170 Manejo de la 060203 Ausencia de edema

hipervolemia 060206 Ausencia de ruidos
respiratorios
060207 Ausencia de dificultad
respiratoria
060211 Diuresis DLN

Gasto cardiaco 0401 Estado 4062, 4066 Cuidados 040104 P. arterial ERE
disminuido circulatorio circulatorios 040105 P. venosa central ERE
4254 Manejo del shock: 040108 F. cardiaca ERE
cardiaco 040109 Ausencia de ruidos cardiacos
anómalos
040114 Equilibrio de aportes y
pérdidas en 24 horas

0802 Estado signos 6680 Monitorización 080201 Temperatura

vitales 4150 Regulación 080201 F. del pulso radial
hemodinámica 080204 F. respiratoria ERE
080205 P. arterial sistólica
080206 P. arterial diastólica

Patrón respiratorio 0802 Estado signos 6680 Monitorización SV 080201 Temperatura

ineficaz vitales 3350 Monitorización respi- 080201 F. del pulso radial
ratoria 080204 F. respiratoria
080205 P. arterial sistólica
080206 P. arterial diastólica

0410 Permeabilidad 3160 Aspiración de vías 041003 Ausencia de asfixia

de VR aéreas 041004 F. respiratoria ERE
0840 Cambios posturales 041006 Movilización del esputo
3200 Evitar aspiración 041007 Ausencia de ruidos
patológicos

387
Cap. 07:cap7 03/12/09 11:42 Página 388

Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base

TABLA 28 ◆ Problemas de colaboración (continuación)

PROBLEMAS DE NOC NIC INDICADORES

COLABORACIÓN

Patrón respiratorio 0403 Ventilación 3140 Manejo de las vías 040301 F. respiratoria ERE
ineficaz aéreas 040304 Expansión torácica
simétrica
040305 Facilidad de la respiración
040316 Ausencia de dificultad
respiratoria
040319 Ruidos respiratorios ERE

* ERE = en el rango esperado; DLN = dentro de límites normales; SV = signos vitales

TABLA 29 ◆ Diagnósticos enfermeros

DIAGNÓSTICO
ENFERMERO Y
NOC NIC INDICADORES
PROBLEMAS
DE AUTONOMÍA

Deterioro de la 1001 Integridad 1100 Manejo de la nutrición 100104 Hidratación ERE*

mucosa oral tisular: piel y 1710 Mantenimiento de 100110 Ausencia de lesión tisular
membranas salud bucal 100113 Piel intacta
mucosas 4120 Manejo de líquidos
1100 Salud bucal 2080 Manejo de
líquidos/electrolitos

Deterioro de la 0204 0740 Cuidados del paciente 110001 Aseo personal de la boca
integridad cutánea Consecuencias 3540 Prevención de UPP 110010 Humedad de la mucosa oral y
(riesgo de) inmovilidad lengua
1101 Integridad 110012 Integridad de la mucosa bucal
tisular 020401 Úlcera por presión
020402 Estreñimiento
020404 Disminución de estado
nutricional
110103 Elasticidad
110104 Hidratación
110106 Transpiración ERE
110113 Piel intacta

Deterioro de la 0208 Nivel de 0140 Fomento de los 020802 Mantenimiento de la posición

mobilidad física movilidad mecanismos corporales corporal
0180 Manejo de la energía 020803 Movimiento muscular

388
Cap. 07:cap7 03/12/09 11:42 Página 389

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

TABLA 29 ◆ Diagnósticos enfermeros (continuación)

DIAGNÓSTICO
ENFERMERO Y
NOC NIC INDICADORES
PROBLEMAS
DE AUTONOMÍA

Deterioro de la 1400 Manejo del dolor 020804 Movimiento articular

mobilidad física 6490 Prevención de caídas 020805 Realización del traslado

Conocimientos 1803 Conocimiento: 5602 Enseñanza: proceso 180302 Descripción del proceso
deficientes sobre proceso de enfermedad de enfermedad
factores que enfermedad 180303 Descripción de la causa
contribuyen a la de enfermedad
enfermedad, 180304 Descripción de los
información sobre factores de riesgo
medicamentos y 180311 Descripción de las
técnicas diagnósticas precauciones para prevenir
y terapéuticas complicaciones

1813 Conocimiento: 5618 Enseñanza: 181302 Descripción de las

régimen terapéutico procedimiento/tratamiento responsabilidades de los propios
cuidados

1814 Conocimiento: 181401 Descripción de los

procedimientos procedimientos terapéuticos
terapéuticos 181401 Ejecución del
procedimiento terapéutico

Riesgo de alteración 0800 6680 Monitorización de los SV* 080002 Temperatura corporal
de la temperatura Termorregulación 6480 Manejo ambiental DLN*
corporal 4120 Manejo de líquidos 080014 Hidratación adecuada

Riesgo de 0703 Estado 2300 Administración de medicación 070307 Fiebre

infección infeccioso 6680 Monitorización de los signos 070308 Dolor/hipersensibilidad
vitales 070311 Malestar general
6550 Protección contra las 070313 Trastorno cognitivo
infecciones inexplicado
6540 Control de las infecciones
6650 Vigilancia

Ansiedad 1300 Aceptación: 5240 Asesoramiento 130001 Tranquilidad

estado de salud 5380 Potenciación de la seguridad 130007 Expresa sentimientos
sobre el estado de salud

389
Cap. 07:cap7 03/12/09 11:42 Página 390

Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base

TABLA 29 ◆ Diagnósticos enfermeros (continuación)

DIAGNÓSTICO
ENFERMERO Y
NOC NIC INDICADORES
PROBLEMAS
DE AUTONOMÍA

Ansiedad 130011 Toma decisiones

relacionadas con la salud

1404 Control de la 5820 Disminución de la ansiedad 140404 Busca información para

ansiedad reducir la ansiedad
140415 Refiere ausencia de
manifestaciones físicas de
ansiedad
140416 Ausencia de
manifestaciones de conducta de
ansiedad

* ERE = en el rango esperado; DLN = dentro de límites normales; SV = signos vitales

390
Cap. 07:cap7 03/12/09 11:42 Página 391

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

Resumen
◆ El trastorno hidroelectrolítico y ácido-base es la alteración más frecuente en el paciente hospitalizado.
◆ Como siempre que se actúa ante una enfermedad o patología, la primera actitud es evitarla, la segunda definirla y la tercera
tratarla.
◆ El profesional enfermero, en su proximidad y seguimiento a estos pacientes, es el primero que puede sospechar estas altera-
ciones. El conocimiento riguroso de entradas y salidas es la mejor forma de evitar o conocer estos problemas. Fiebre inex-
plicable, sopor, sequedad de piel y mucosas, pulso rápido, hipotensión y oliguria, son los datos más orientables inicialmen-
te y todos ellos de amplia dependencia con los cuidados de enfermería.
◆ Evitar el trastorno HE es fácil si se piensa en él y se compensan con prontitud las posibles alteraciones. Prever que la pérdi-
da de líquidos se suele acompañar de electrolitos y que después se asociará, casi siempre, un trastorno del pH. Con frecuen-
cia los trastornos son más por falta o mala actuación que por imposibilidad de actuar.

Bibliografía
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◆ Alafaro-LeFèvre R. Aplicación del proceso enfermero: guía paso a paso. 4ª ed. Barcelona: Masson; 2002.
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391
Cap. 07:cap7 03/12/09 11:42 Página 392
Anexos
que se presentan en la Tabla 28 y 29. ◆
Tanto si el paciente estaba bajo cuidados enferme-
ros como si se recibe por primera vez, hay que pen-
sar o investigar la existencia del cuadro provocador
del trastorno posible (falta de ingesta por incons-
ciencia prolongada; pérdida excesiva por fiebre,
ejercicio, golpe de calor, vómito, diarrea).
El planteamiento general debe hacerse consideran-
do: primero lo que se necesita a diario (necesidades
ordinarias), en segundo lugar lo que se ha perdido
(trastorno existente) y en tercer lugar lo que aún se
seguirá perdiendo (porque persiste la causa).
Dado que todos los casos pueden asociar alteracio-
nes en el agua, en los iones y en el equilibrio ácido-
base, se han de medir todos ellos ante cualquier ca-
so de sospecha de trastornos.
Cálculo del déficit de volumen
Individuo de 70 kg = 60% de agua = 42 kg de agua
total.
Deshidratación del 10% = 4,2 kg ó 4,2 litros
Cálculo del déficit de iones
Un individuo de 70 kg tiene un 60% de agua = 42
kg de agua total.
◆
Déficit de un ion: ejemplo para sodio (Na)
Valor de ion normal - valor medido = déficit x litro
(para la cámara extracelular):
(Na = 145) - (Na = 130) = 15 mEq/litro
La cámara extracelular tiene 1/3 del agua total =
42/3 = 14 litros
Déficit de ion (en mEq) x 14 litros = mEq del ion a
reponer, en total.
15 mEq/litro x 14 litros = 210 mEq/litro
Manejo terapéutico
El tratamiento de los trastornos HE se apoya en la
existencia de numerosas soluciones hidroelectrolí-
ticas cuya composición, como se verá más adelante,
se aproxima a un trastorno determinado (Ver Ta-
blas 1-5).
Ejemplos de tratamientos
Existen situaciones extremadamente complejas cuyo
control pertenece a unidades muy especializadas a
las cuales a veces no se llegaría si todo el mundo ma-
nejase suficientemente el conocimiento de las causas
y las primeras actuaciones. El mejor tratamiento es
evitar la alteración y, dado que en la mayoría de los
392
Cap. 07:cap7 03/12/09 11:42 Página 393

Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

TABLA 1 ◆ Sueros disponibles habituales

SUEROS TIPO TIPO TIPO TIPO

Glucosados 5% 10% 30% 50%

Salinos Con dextrosa Isotónico Hipertónico

Polielectrolitos Isolyte® “P” Isolyte® “M” Ringer Isolyte® “E”/“G”

Potásicos Cl K Baxter Elkinton Soluc. de Cl K

Modificadores Soluc. cloruro Soluc. lactato Bicarbonato Darrow THAM

del pH amónico sódico sódico

TABLA 2 ◆ Composición de sueros glucosados (volumen en litros, iones en mEq/l)

S. GLUCOSADOS Glucosa (g) Calorías Cl Na K

Isotónico al 5% 50 200 0 0 0

Glucosado al 10% 100 400 0 0 0

Glucosado al 30% 300 1.200 0 0 0

Glucosado al 50% 500 2.000 0 0 0

TABLA 3 ◆ Composición de sueros salinos (volumen en litros, iones en mEq/l)

S. SALINOS Glucosa (g) Calorías Cl Na K

Dextrosa 5% 50 200 34 34 0
Al 0,2% de Cl Na

Glucosalino 33 132 50 50 0

Salino isotónico 0 0 150 150 0

Salino hipertónico 0 0 16 en 10 ml 16 en 10 ml 0
al 10% (10 ml)

TABLA 4 ◆ Composición de sueros polielectrolitos (volumen en litros, iones en mEq/l)

S. POLIELECTROLITOS Glucosa (g) Calorías Cl Na K Mg Lact. Fosfat.

Isolyte® «P» 50 170 22 25 20 3 23 3

Isolyte® «M» 50 170 40 40 35 20 15

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Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base

TABLA 4 ◆ Composición de sueros polielectrolitos (volumen en litros, iones en mEq/l) (continuación)

S. POLIELECTROLITOS Glucosa (g) Calorías Cl Na K Mg Lact. Fosfat.

Ca Acetato Citrato

Isolyte® «E» 50 170 103 140 10 5 47 8

Amo

Isolyte® «G» 100 400 150 63 17 70

Ringer 0 0 156 146 4 5

TABLA 5 ◆ Composición de sueros potásicos y modificantes de pH (iones en mEq/l)

S. POTÁSICOS Glucosa (g) Calorías Cl Na K Lact. Fosfat.

S. glucopotásico 34 136 50 50

Soluc. de Cl K (10 ml) 0 0 25* 25*

S. ACIDIFICANTES

Solución de 0 0 167 Amonio

cloruro amónico 67

S. ALCALINIZANTES

Solución de 0 0 167 167

lactato sódico

Bicarbonato sódico 167 Bicarb.

(1/6 M) 167

Solución Darrow 103 121 35 53

* No usar concentraciones mayores de 60 mEq/l. No infundir más de 15 mEq/hora

casos ésta se produce en los pacientes hospitalizados,
resulta obvio saber actuar desde el principio. El pro-
fesional enfermero tiene la ocasión de sospechar y
detectar el problema. Una vez detectado, se debe ac-
tuar desde lo más fácil hacia lo más difícil. La actitud
esencial es aportar lo que se “pierde”.
(800 ml/24 h), se acelera en un cuadro de fiebre man-
tenida o polipnea. Unas 12 horas en esa situación au-
menta la pérdida pulmonar a 1.000 ml. La pérdida se-
ría sólo de agua, por lo que la reposición se podría
hacer con suero glucosado. No suele haber trastorno
A-B, salvo existencia de fracaso renal (Ver Tabla 6).

La sudoresis hace perder agua, cloro y sodio. Unas 12

Sueros disponibles más similares a este déficit horas en esa situación aumenta la pérdida cutánea
por encima de 1.000 ml. La pérdida sería de agua y Cl
La pérdida ordinaria por evaporación, vía pulmonar Na, por lo que la reposición se podría hacer con suero

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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

glucosalino. No es habitual que haya trastorno A-B,
salvo existencia de fracaso renal (Ver Tabla 7).
La diuresis exagerada en el riñón sano (ingesta au-
mentada o uso de diuréticos) hace perder agua, clo-
ro, sodio y potasio. En esa situación aumenta la pér-
dida urinaria por encima de 2.000 ml. La reposición
se podría hacer con suero salino (Ver Tabla 8).
En los casos de riñón enfermo (IRC con poliuria) o
riñón de estrés disminuye la eliminación de Cl y Na
por orina. En el riñón de estrés aumenta la elimi-
nación de K por orina. La compensación inicial se
debe hacer con suero glucosalino (éste debería ser
el suero habitual para cualquier paciente encamado
con aporte de suero de apoyo básico, ya que todo
paciente encamado está en situación de estrés y,
por tanto, su riñón estaría “ahorrando” agua, cloro
y sodio. Las pacientes en “urgencia” en espera de
pruebas diagnósticas son candidatos a ello hasta
que se defina su cuadro o tratamiento definitivo).
La existencia de fracaso renal asociaría una acidosis
metabólica (Ver Tabla 9).
La deshidratación extracelular es la más habitual de
las alteraciones, a ella se llega por varios caminos. Las
pérdidas habituales son similares a la composición
del espacio extracelular y su reposición se hace con
suero Isolyte® “E” que aporta Cl, Na, K, Ca, acetato y
citrato. Si estos últimos iones no necesitan compen-
sarse el sustituto ideal es el suero salino. La deplección
de volumen y el shock acompañante facilitarían el
fracaso renal y la acidosis metabólica (Ver Tabla 10).

TABLA 6 ◆ Pérdidas ordinarias (agua en ml y electrolitos en mEq/litro)

PÉRDIDA VÍA Situación Agua Cl Na K Alteración
Pulmonar Evaporación 800 0 0 0 Fiebre > 1.000

S. similar: Glucosa = 50 g 1.000 0 0 0

glucosado al 5% (200 calorías)

TABLA 7 ◆ Pérdidas ordinarias (agua en ml y electrolitos en mEq/litro)

PÉRDIDA VÍA Situación Agua Cl Na K Alteración
Cutánea Sudor normal 200 50 50 14 Sudoresis > 1.500

S. similar: Glucosa = 33 g 1.000 50 50 0

glucosalino (132 calorías)

TABLA 8 ◆ Pérdidas ordinarias (agua en ml y electrolitos en mEq/litro)

PÉRDIDA VÍA Situación Agua Cl Na K Alteración
Renal Normal 1.500 130 140 35 > 2.000

S. similar: Glucosa = 0 g 1.000 150 150 0

salino isotónico (0 calorías)

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Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base

Un cuadro de vómito hace perder agua y cloro. Me-
nos de sodio y potasio. La reposición se podría ha-
cer con suero Isolyte® “G”. La pérdida de Cl H faci-
lita la presencia de alcalosis metabólica. Si además
existe una cierta cantidad de bilis (aspiración bi-
liar), habrá que considerar la pérdida exagerada de
Na (140 mEq/l de bilis) (Ver Tablas 11 y 12).
agudo, con lo que se aumentaría la tendencia a la
acidosis metabólica. La reposición se haría con
mezclas de suero (Ver Tabla 13).
Situación especial ante calcio, fósforo y
magnesio

Puede haber una importante pérdida de Na, K y bi- Las alteraciones del calcio, fósforo y magnesio se
carbonato; su complejidad facilita la fracaso renal tratan conforme a la causa y no se regulan por las

TABLA 9 ◆ Pérdidas extraordinarias (agua en ml y electrolitos en mEq/litro)

PÉRDIDA VÍA Situación Agua Cl Na K Alteración
Renal Riñón enfermo 1.000 50 50 Poliuria > 2.500
(con poliuria)

S. similar: Glucosa = 33 g 1.000 50 50 0

s. glucosalino (132 calorías)

Renal Riñón estrés 1.000 25 25 > 30 Oliguria < 1.000

(oliguria)

S. similar: Glucosa = 33 g 1.000 50 50 0

s. glucosalino (132 calorías)

TABLA 10 ◆ Pérdidas extraordinarias (agua en ml y electrolitos en mEq/litro)

PÉRDIDA VÍA Situación Agua Cl Na K Alteración
General Deshidratación 100 140 5 Gran quemado
extracelular Otros varios

S. similar: Glucosa = 50 g 1.000 103 140 10 Ca 5 Ac 4 Cit

s. Isolyte® «E» (170 calorías) 7 8

S. similar: 0 1.000 150 150 0

s. salino isotónico

TABLA 11 ◆ Pérdidas extraordinarias (agua en ml y electrolitos en mEq/litro)

PÉRDIDA VÍA Situación Agua Cl Na K Alteración
Gástrica Vómito > 500 150 90 6 > 1.000

S. similar: Glucosa = 100 g 1.000 150 63 17

Isolyte® «G» (400 calorías)

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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto

TABLA 12 ◆ Pérdidas extraordinarias (agua en ml y electrolitos en mEq/litro)

PÉRDIDA VÍA Situación Agua Cl Na K Alteración
Intestinal Diarrea, > 500 > 50 > 100 > 15 > 1.000
aspiración int.

Soluc. Darrow (*) 1.000 103 121 35 Lac 53

Bicarbonato sódico 1.000 167 Bic 167

(1/6 molar)

S. glucosalino Glucosa = 33 g 1.000 50 50 0

(132 calorías)

(*) Si hay fracaso renal, reconsiderar su uso, según cifras de potasio sérico

TABLA 13 ◆ Pérdidas extraordinarias (agua en ml y electrolitos en mEq/litro)

PÉRDIDA VÍA Situación Agua Cl Na K Alteración
Gran quemado Pérdida de > 1.000 100 145 6 Situación
agua similar a la
Cl, Na, K deshidratación
Proteínas extracelular y a
la desnutrición

S. similar: Glucosa = 50 g 1.000 103 140 10

Isolyte® «G» (170 calorías)

Proteínas Aportación de concentrados proteicos en nutrientes y en vía venosa

normas habituales de los demás electrolitos. En ge-

neral, el déficit se trata aportando el elemento defi-
citario y corrigiendo la razón causal. En casos de
sobresaturación puede ser necesario practicar he-
modiálisis. ◆

397