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Servicio Andaluz de Salud (sas)

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GAB
7 5
2 2 38 ,
a 44 N Z A 18 . 2
a d a R A 9 5.
ri z R :

R E S Ú ME N E S Y MA PA S C O N C E P T U A L E S
u to C A , I P
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Seguimiento
b de pacientes por vía telefónica.
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g Telecuidados. Salud Responde: Plan de
seguimiento de altas hospitalarias, de personas
en riesgo por altas temperaturas y de personas
en situación de cuidados paliativos.

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Servicio Andaluz de Salud (sas)
Seguimiento de Pacientes por Vía Telefónica Tema 30

1. SEGUIMIENTO DE PACIENTES POR VÍA TELEFÓNICA.


TELECUIDADOS
Servicio de continuidad asistencial mediante el seguimiento telefónico a pacien-
tes frágiles que son dados de alta desde las unidades de hospitalización durante
todos los fines de semana del año, festivos y vísperas. Dicho seguimiento se hace a
través de un entorno web creado por el Servicio Andaluz de Salud para tal fin.
Objetivos:

1. Facilitar la accesibilidad del seguimiento telefónico a la población diana tras


el alta desde las unidades de hospitalización.

R E S Ú M E N E S Y M A PA S C O N C E P T U A L E S
Los criterios establecidos para la identificación de la población diana son:
• A1
– Persona mayor de 65 años que viva sola o con una persona mayor de
65 años
– Presentar 2 o más enfermedades crónicas y al menos uno de los
siguientes criterios:

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-

4 2 23 A,
Tomar 5 o más fármacos y/o, durante el Plan de Prevención de
Temperaturas Extremas, tomar alguno de los grupos de medica-
a 4 N Z
ción de riesgo tales como: diuréticos, hipotensores, antidepresi-

ad a R A :
vos, neurolépticos y antiparkinsonianos
- to r iz C A R , I P
Limitación funcional en situación de estabilidad clínica (Falta de

a a u D O l . com
autonomía para las Actividades de la vida diaria (I. Barthel < 60)
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c a rg S A B a
y/o - Limitación /deterioro cognitivo (E. Pfeiffer ≥ 5)
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Des • A2
LA h o
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B b 4
– Persona menor de 65 años y
GA ielasa .18.25
– Presentar 2 o más enfermedades crónicas y

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g – Tomar 5 o más fármacos y
– Limitación funcional en situación de estabilidad clínica (Falta de au-
tonomía para las Actividades de la vida diaria (I. Barthel < 60) y/o
limitación /deterioro cognitivo (E. Pfeiffer ≥ 5).
• A3
Persona que presente al menos uno de los siguientes criterios:
– Proceso oncológico (incluido niños) y que finalice tratamiento de qui-
mioterapia el día del alta.

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Seguimiento de Pacientes por Vía Telefónica Tema 30

– Procesos en situación terminal con necesidad de cuidados paliativos


con permiso de fin de semana a su domicilio.
2. Prevenir e intervenir precozmente ante los problemas de salud relacionados
con el alta desde las unidades de hospitalización.
Las enfermeras de Salud Responde realizan una serie de intervenciones
para la resolución de problemas relacionados con la salud:
• 8180. Consulta por teléfono.
• 6366. Triage: teléfono.
• 7040. Apoyo al cuidador principal

R E S Ú M E N E S Y M A PA S C O N C E P T U A L E S
La Enfermera de Salud Responde, asignará al paciente un Nivel de Riesgo
orientará a la Enfermera de Familia a saber la situación de éste y priorizar la
Visita Domiciliaria.
Nivel de Riesgo:
1. Riesgo bajo.
2. Riesgo potencial.
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3. Presencia de problemas.
4 2 23 A,
4. En riesgo vital.
a 4 N Z
5. Riesgo desconocido.
ad a R A :
to r iz C A R , I P
a a u ID O il . com
3. Mejorar la homogeneización de la práctica asistencial ante los problemas de
salud relacionados con el alta desde las unidades de hospitalización.

c a rg S A B t m a
De s LA h o
4. Priorizar desde Atención Primaria el seguimiento de estos pacientes (visitas
y/o llamada telefónica).
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A B s a b . 25 4
2. G i l
SALUD RESPONDE: a
e DE9PERSONAS
PLAN DE8
.1 EN SITUACIÓN
SEGUIMIENTO DE ALTAS
a b r
HOSPITALARIAS, 5 DE
g
CUIDADOS PALIATIVOS YDE PERSONAS EN RIESGO
POR ALTAS TEMPERATURAS
El Centro de información y servicios sanitarios Salud Responde aborda la aten-
ción a la ciudadanía desde una perspectiva innovadora, permitiendo el acceso a los
servicios y prestaciones del Sistema Sanitario Público de Andalucía, desde cualquier
punto de la comunidad, a través de múltiples canales como: Teléfono, SMS, correo
electrónico, APP.
En la Cartera de Servicios cuenta con programas de Telecontinuidad de cuidados:

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Seguimiento de Pacientes por Vía Telefónica Tema 30

2.1. Plan de seguimiento de altas hospitalarias


Se identifica al alta de las unidades de hospitalización, a la población frágil o
vulnerable que va a continuar teniendo necesidades de cuidados al salir del hospital.
Objetivo. Realizar el seguimiento telefónico de esta población de riesgo, duran-
te los fines de semana y festivos. Contacto telefónico antes de las 24 horas y si no
pudiera cumplirse ni hubiera otra forma de contacto se realizará un visita domiciliaria
antes de las 48 horas.

2.2. Plan de seguimiento de personas en situación de


Cuidados Paliativos

R E S Ú M E N E S Y M A PA S C O N C E P T U A L E S
El programa de Telecontinuidad mediante Salud Responde ofrece a pacientes
con necesidad de cuidados paliativos un seguimiento personalizado las 24 horas a
los pacientes en cuidados paliativos que hayan sido atendidos recientemente en la
sanidad pública, bien en los hospitales o en los centros de atención primaria a través
de las enfermeras gestoras de casos.
Desde el servicio Salud Responde se contacta por teléfono con el paciente con la

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periodicidad que los profesionales sanitarios establezcan.

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2.3. Plan de seguimiento de personas en riesgo 23por A,
Altas Temperaturas a 4 N Z
ad a R A :
to r z C A R , P
El Plan Andaluz para la Prevención de los Efectos de las Temperaturas Excesivas
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sobre la Salud pretende, como finalidad principal, minimizar las consecuencias que el

a a u D O l . com
calor pueda tener sobre los colectivos más vulnerables.
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De s LA
Población de riesgo
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R I
■ Nivel 0. E id o @ . 83
B b 4
GA ielasa .18.25
■ Nivel 1.

b r
■ Nivel 2.
a 9 5
g
Actuaciones según nivel de alerta
Durante el periodo estival desde Salud Responde se realiza seguimiento tele-
fónico a los pacientes que se han considerado especialmente frágiles ante las altas
temperaturas realizándole un seguimiento específico vinculado a los diferentes nive-
les de alerta.
■ Nivel 0 (color verde): ausencia de riesgo: el número de días en que las tem-
peraturas máxima y mínima previstas rebasan simultáneamente los valores

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Seguimiento de Pacientes por Vía Telefónica Tema 30

umbrales de referencia es cero.Se identificará, y se realizará captación y va-


loración en AP de la población de riesgo durante los meses de mayo a sep-
tiembre.
■ Nivel 1 (color amarillo), bajo riesgo: el número de días en que la temperatura
máxima y mínima previstas rebasan simultáneamente los valores umbrales
de referencia es uno ó dos. Se realizará un seguimiento telefónico de infor-
mación y consejo desde Salud Responde.
■ Nivel 2 (naranja), riesgo medio: el número de días en que la temperatura
máxima y mínima previstas rebasan simultáneamente los valores umbrales
de referencia es tres o cuatro. Se pondrá en marcha el seguimiento y control

R E S Ú M E N E S Y M A PA S C O N C E P T U A L E S
de personas en riesgo, por parte de las enfermeras de enlace y de familia y se
realizará un seguimiento telefónico proactivo por parte de Salud Responde,
que consistirá una llamada telefónica diaria a la población diana de la provin-
cia en alerta naranja durante los días que dure dicha alerta y un día después
acabada dicha alerta.
■ Nivel 3 (color rojo), alto riesgo: número de días en que la temperatura máxima
y mínima previstas rebasan simultáneamente los valores umbrales de refe-
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rencia es cinco o más. Salud Responde realizará un seguimiento telefónico
8
4 2 23 A,
proactivo mediante una llamada telefónica diaria a la población diana de la

a
pués de acabada dicha alerta.
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provincia en alerta roja durante los días que dure dicha alerta y dos días des-
N Z
ad a R A :

to r iz C A R I P
El seguimiento telefónico consiste en la realización de llamadas telefónicas
,
a a u ID O il . com
según el nivel de alerta de la provincia identificada por el Instituto de Meteo-
rología. Desde Salud Responde se realiza una entrevista telefónica protoco-

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lizada, que permite la activación de 4 algoritmos:
S
Des LA h o
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1. Eritema o Quemadura solar.
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B b 4
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2. Calambres.
3. Agotamiento por calor.
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g 4. Insolación/Golpe de calor.

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Seguimiento de Pacientes por Vía Telefónica Tema 30

ALGORITMO MANEJO DE LA PATOLOGÍA POR CALOR

¿Hay sospecha de Golpe de Calor?


• Temperatura > 40ºC.
• Disminución del Nivel de Conciencia.
• Anhidrosis (piel seca y caliente).
Con Exposición a Altas Temperaturas y Ausencia de
Otra Causa presumible de Fiebre

R E S Ú M E N E S Y M A PA S C O N C E P T U A L E S
NO SÍ

¿Tiene soporte familiar/social?

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4 2 23 A, NO

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¿Puede tragar? a R A :
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S A B t m a NO

Des LA h o
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B b 4
GA ielasa .18.25
Tratamiento inicial en
Derivación a DCCU/EBAP
domicilio

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g Tratamiento inicial en DCCU/EBAP.
Seguimiento en domicilio

¿Buena evolución?

Tratamiento y control en Tratamiento y control en


domicilio SCCU

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