KETERANGAN

BAB NO DOKUMEN / BUKTI

ADA TIDAK ADA
PEDOMAN PENGORGANISASIAN PELAYANAN KEFARMASIAN
PKPO 1 1
DAN PENGGUNAAN OBAT RUMAH SAKIT

2 BUKTI IZIN STRA DAN SIPA APOTEKER ADA

2 BUKTI IZIN STRA DAN SIP ASISTEN APOTEKER ADA

2 BUKTI FORM CEKLIST (BUAT FORM CEKLIS SUPERVISI APOTEKER)

2 BUKTI LAPORAN PELAKSANAAN SUPERVISI

BUKTI PELAKSANAAN TENTANG KAJIAN PELAYANAN KEFARMASIAN

3
MINIMAL SETAHUN SEKALI

BUKTI TERSEDIANYA SUMBER INFORMASI OBAT (HARUS ADA DISEMUA UNIT PELAYANAN)
4 POLI UMUM, POLI SPESIALIS, IGD, RAWAT INAP DEWASA, RAWAT INAP ANAK, BERSALIN, POLI
GIGI

4 FORMULARIUM ADA

4 ISO/MIMS ADA

5 PELAKSANAAN PELAPORAN MEDICATION ERROR SESUAI PERATURAN PERUNDANG2AN TIDAK ADA

6 BUKTI TINDAK LANJUT TERHADAP KESALAHAN PENGGUNAAN OBAT TIDAK ADA

 KETERANGAN
BAB NO DOKUMEN / BUKTI
ADA TIDAK ADA

PKPO 2 1 DOKUMEN TENTANG KOMITE/TIM FARMASI & TERAPI (KFT) LENGKAP DG URAIAN TUGAS TIDAK ADA

2 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING DAN EVALUASI PENGGUNAAN OBAT BARU OLEH KFT : TIDAK ADA

1) BUKTI LAP EFEK OBAT YANG TIDAK DIHARAPKAN TIDAK ADA

2) BUKTI LAPORAN EFEK SAMPING TIDAK ADA

3) BUKTI LAPORAN MEDICATION ERROR TIDAK ADA

3 BUKTI PELAKSANAAN MONTORING TENTANG KEPATUHAN TERHADAP FORMULARIUM

1) ASPEK PERSEDIAAN (GUDANG & INSTALASI FARMASI)

2) ASPEK PENGGUNAAN (DOKTER MENULISKAN DI RESEP)

4 DUKUMEN BUKTI TENTANG KAJIAN FORMULARIUM TAHUNAN TIDAK ADA

PKPO 2.1 1 DOKUMEN TENTANG PENGADAAN SEDIAAN FARMASI, ALAT KESEHATAN DAN BMHP HARUS :

1) JALUR RESMI ADA

2) BERDASARKAN KONTRAK TERMASUK HAK AKSES MENINJAU KE TEMPAT

ADA
PENYIMPANAN DAN TRANSPORTASI SEWAKTU2

3) ADA GARANSI KEASLIAN OBAT

DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN MANAJEMEN RANTAI PENGADAAN TERMASUK RS

2 ADA
MEMILIKI AKSES UNTUK MENINJAU PROSES PENYIMPANAN DAN TRANSPORTASI

3 DOKUMEN BUKTI TENTANG PENGADAAN OBAT BERDASARKAN KONTRAK TIDAK ADA

DOKUMEN REGULASI TETANG CARA PENGADAAN OBAT BILA STOK KOSONG / TIDAK
PKPO 2.1.1 1
TERSEDIANYA SAAT DIBUTUHKAN TERMASUK :

1) MEMINTA KONFIRMASI KE DOKTER TENTANG ADANYA OBAT SUBTITUSI ADA

2) BERDASARKAN PERJANJIAN KERJA SAMA DG APOTEK/RS/SUPPLIER UNTUK MENJAMIN

ADA
KEASLIAN OBAT
 KETERANGAN
BAB NO DOKUMEN / BUKTI
ADA TIDAK ADA
DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN PEMBERITAHUAN KEPADA STAF MEDIS DAN SARAN
2 ADA
SUBTITUSINYA, SERTA TINDAK LANJUTNYA

(BUAT FORM OBAT KOSONG ISI NAMA OBAT KOSONG SERTA SARAN PENGGANTINYA) DIBUAT

3 FORMULIR KONFIRMASI OBAT KOSONG DIBUAT

3 BUKTI CATATAN/LAPORAN KEKOSONGAN OBAT DIBUAT

DOKUMEN HARUS ADA BUKTI SUPERVISI APOTEKER TENTANG PENYIMPANAN OBAT

4
EMERGENSI, B3, NARKOTIKA PSIKOTROPIKA, GAS MEDIS DAN OBAT RADIOAKTIF MELIPUTI :

1) BUKTI FORM CEKLIS SUPERVISI DIBUAT

2) BUKTI PELAKSANAAN SUPERVISI CIBUAT

5 DOKUMEN BUKTI TENTANG

1) KARTU STOK

2) LAPORAN STOK OPNAME

3) SISTEM IT INVETORI OBAT

 KETERANGAN
BAB NO DOKUMEN / BUKTI
ADA TIDAK ADA

DOKUMEN TTG PENYIMPANAN SEDIAAN FARMASI, ALAT KESEHATAN DAN BMHP YANG
PKPO 3 1 CEK DI SKP
BAIK, BENAR DAN AMAN MELIPUTI PENYIMPANAN
SUDAH
1) OBAT HIGH RISK (HIGH ALERT)
SESUAI

2) LASA DIBUAT

SUDAH
3) ELEKTROLIT KONSENTRAT
SESUAI

4) B3 TIDAK ADA

5) GAS MEDIS TIDAK ADA

SUDAH
6) OBAT NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA
SESUAI

7) OBAT RADIOAKTIF, DLL TIDAK ADA

SUDAH
2 LABEL OBAT KHUSUS (NAMA OBAT, TGL ED, PERINAGTAN KHUSUS)
SESUAI
DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN MONITORING SUHU DAN KELEMBAPAN RUANGAN
3 DIBUAT
DAN LEMARI PENDINGIN
DOKUMEN BUKTI SUPERVISI APOTEKER TENTANG PENYIMPANAN OBAT EMERGENCY, B3,
4
NARKOTIKA PSIKOTROPIKA, GAS MEDIS DAN OBAT RADIOAKTIF MELIPUTI :

1) BUKTI FORM CEKLIS DIBUAT

2) BUKTI PELAKSANAAN SUPERVISI DIBUAT

DOKUMEN REGULARI TENTANG PENGATURAN TATA KELOLA BAHAN BERBAHAYA,

PKPO 3.1 1 DIBUAT
NARKOTIKA PSIKOTROPIKA
BUKTI PENYIMPANAN BAHAN BERBAHAYA YANG BAIK, BENAR, DAN AMAN SESUAI SUDAH
2
DENGAN REGULASI SESUAI
BUKTI PENYIMPANAN NARKOTIKA PSIKOTROPIKA YANG BAIK DAN BENAR DAN SUDAH
3
AMAN SESUAI DENGAN REGULASI SESUAI
DOKUMEN BUKTI TENTANG LAPORAN BULANAN DAN PENCATATAN PENGGUNAAN SUDAH
4
NARKOTIKA PSIKOTROPIKA SECARA OFFLINE ATAU ONLINE SESUAI
 KETERANGAN
BAB NO DOKUMEN / BUKTI
ADA TIDAK ADA

pkpo 3.2 1 DOKUMEN REGULASI TENTANG PROSES LARANGAN PENYIMPANAN ELEKTROLIT KONSETRAT DIBUAT

ADA BUKTI PENYIMPANAN ELEKTROLIT KONSETRAT YANG BAIK, BENAR DAN AMAN SUDAH
2
SESUAI DENGAN REGULASI SESUAI
ELEKTROLIT KONSETRAT DIBERI LABEL OBAT YANG HARUS DIWASPADAI (HIGH ALERT) SUDAH
3
SESUAI DENGAN REGULASI SESUAI

PLPO 3.3 1 DOKUMEN REGULASI TENTANG PENYIMPANAN OBAT KHUSUS DIBUAT

ADA BUKTI PENYIMPANAN PRODUK NUTRISI YANG BAIK, BENAR DAN AMAN SESUAI
2
DENGAN REGULASI
ADA BUKTI PENYIMPANAN OBAT DAN BAHAN RADIOAKTIF YANG BAIK, BENAR DAN AMAN
3
SESUAI DENGAN REGULASI
ADA BUKTI PENYIMPANAN OBAT YANG DI BAWA PASIEN SEBELUM RAWAT INAP YANG
4
BAIK, BENAR DAN AMAN SESUAI DENGAN REGULASI.
ADA BUKTI PENYIMPANAN OBAT PROGRAM ATAU BANTUAN PEMERINTAH/PIHAK LAIN ADA
5
YANG BAIK,.BENAR, DAN AMAN SESUAI DENGAN REGULASI OAM
ADA BUKTI PENYIMPANAN OBAT YANG DIGUNAKAN UNTUK PENELITIAN YANG BAIK, TIDAK
6
BENAR DAN AMAN SESUAI DENGAN REGULASI. ADA

DOKUMEN REGULASI TENTANG PENGELOLAAN OBAT EMERGENSI DI UNIT-UNIT

PKPO 3.4 1
LAYANAN
DOKUMEN BUKTI DAFTAR OBAT EMERGENSI DISETIAP TEMPAT PENYIMPANAN
2
TERMASUK TANGGAL KADALUWARSA

3 DOKUMEN YANG HARUS ADA, BUKTI SUPERVISI TENTANG PENYIMPANAN OBAT EMERGENSI

1) BUKTI FORM CEKLIS DIBUAT

2) BUKTI PELAKSANAAN SUPERVISI DIBUAT

PKPO 3.5 1 REGULASI TENTANG PENARIKAN KEMBALI DAN PEMUSNAHAN SEDIAAN FARMASI

DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN PENARIKAN OBAT RUSAK, KADALUWARSA, ADA

2
DITARIK OLEH PEMERINTAH, TERMASUK SISA NARKOTIKA PSIKOTROPIKA YANG RUSAK BPOM
DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN DAN BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT, ADA
3
OBAT NARKOTIKA SESUAI REGULASI. BPOM
 KETERANGAN
BAB NO DOKUMEN / BUKTI
ADA TIDAK ADA

DOKUMEN REGULASI TENTANG PERMINTAAN OBAT/PERSEPAN/INSTRUKSI PENGOBATAN

PKPO 4 1
TERMASUK :

1) PERMINTAAN OBAT/PERSEPAN/INSTRUKSI PENGOBATAN BENAR, LENGKAP DAN TERBACA

2) PENETAPAN DOKTER BERERTA DAFTAR DOKTER YANG BERHAK MENULIS RESEP/

PERMINTAAN OBAT/MEMBERI INSTRUKSI PENGOBATAN UMUM
3) PENETAPAN DOKTER BERERTA DAFTAR DOKTER YANG BERHAK MENULIS RESEP/
PERMINTAAN OBAT/MEMBERI INSTRUKSI PENGOBATAN
DOKUMEN BUKTI PERMINTAAN OBAT/RESEP/INSTRUKSI PENGOBATAN DILAKUKAN
2
OLEH STAF MEDIS SESUAI DAFTAR SECARA BENAR LENGKAP DAN TERBACA

3 DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN REKONSILISASI OBAT OLEH APOTEKER

4 DOKUMEN CATATAN RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT DALAM REKAM MEDIS ???

PKPO 4.1 1 DOKUMEN YANG HARUS ADA, REGULASI TENTANG RESEP MELIPUTI :

1) SYARAT ELEMENT KELENGKAPAN RESEP BUTIR A s/d G (7 BENAR) ADA

2) LANGKAH2 UNTUK MENGHINDARI KESALAHAN PENGELOLAAN

DIBUAT
PERESEPAN/PERMINTAAN OBAT DAN INSTRUKSI PENGOBATAN
3) PENGELOLAAN RESEP YANG TIDAK BENAR, TIDAK LENGKAP DAN TIDAK
DIBUAT
TERBACA SESUAI EP.3
SUDAH
4) PENGELOLAAN RESEP KHUSUS SESUAI EP. 4
ADA
DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN EVALUASI TERHADAP SYARAT ELEMEN RESEP SESUAI
2 DIBUAT
BUTIR A s/d G (7 BENAR)

3 DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN KONFIRMASI KE STAF MEDIS DIBUAT

4 DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN PENGELOLAAN RESEP KHUSUS ADA

 KETERANGAN
BAB NO DOKUMEN / BUKTI
ADA TIDAK ADA

DOKUMEN BUKTI DAFTAR STAF MEDIS YANG KOMPETEN DAN BERWENANG

PKPO 4.2 1
MENULIS RESEP UMUM DAN KHUSUS
DOKUMEN REGULASI TENTANG PEMBATASAN JUMLAH RESEP ATAU JUMLAH
2 DIBUAT
PEMESANAN OBAT OLEH STAF MEDIS YANG MEMPUNYAI KEWENANGAN

3 BUKTI DAFTAR STAF MEDIS YANG MEMPUNYAI KEWENANGAN TERSEDIA DI UNIT FARMASI DIBUAT

DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN PENCATATAN DALAM SATU DAFTAR DI RM OBAT YANG

PKPO 4.3 1
DIBERIKAN KEPADA PASIEN

2 DOKUMEN YANG HARUS ADA :

1) BUKTI CATATAN DAFTAR OBAT LENGKAP DALAM RM PASIEN YANG SELALU

MENYERTAI PASIEN SESUAI ARK 3.3 EP 6
2) BUKTI PENYERAHAN SALINAN DAFTAR OBAT KEPADA PASIEN SAAT PULANG
SESUAI ARK 4.2 EP 4
 KETERANGAN
BAB NO DOKUMEN / BUKTI
ADA TIDAK ADA