You are on page 1of 100

MANUAL MUTU

PUSKESMAS KUANFATU
Kab. Timor Tengah Selatan

0
2018
DAFTAR ISI

Kata Pengantar .......................................................................................... 3


BAB I – PENDAHULUAN ............................................................................. 4
1.1 Latar Belakang ............................................................................... 4
1.2 Ruang Lingkup ............................................................................... 31
1.3 Tujuan Manual Mutu ..................................................................... 41
1.4 Landasan Hukum dan Acuan ......................................................... 42
1.5 Istilah dan Definisi ......................................................................... 43
BAB II – SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN
PELAYANAN ................................................................................. 45
2.1 Persyaratan .................................................................................... 45
2.2 Pengendalian Dokumen .................................................................. 46
2.3 Pengendalian Rekaman................................................................... 52
BAB III – TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN .............................................. 53
3.1 Komitmen Manajemen .................................................................... 53
3.2 Fokus Pada Sasaran/Pasien ........................................................... 53
3.3 Kebijakan Mutu .............................................................................. 53
3.4 Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja ........................................................................................... 54
3.5 Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi ............................... 55
A. Tanggung Jawab dan Wewenang ................................................ 55
B. Struktur Organisasi ................................................................... 58
C. Komunikasi Internal .................................................................. 58
3.6 Tugas dan Tanggung Jawab Tim Pendukung Mutu Puskesmas ...... 59
BAB IV – TINJAUAN MANAJEMEN ............................................................. 62
4.1 Umum ............................................................................................ 62

1
4.2 Masukan Tinjauan Manajemen ...................................................... 62
4.3 Luaran Tinjauan Manajemen .......................................................... 62
BAB V – MANAJEMEN SUMBER DAYA ...................................................... 64
5.1 Penyediaan Sumber Daya ............................................................... 64
5.2 Manajemen Sumber Daya Manusia ................................................ 64
5.3 Infrastruktur / Prasarana .............................................................. 65
5.4 Lingkungan Kerja ........................................................................... 65
BAB VI – PENYELENGGARAAN PELAYANAN .............................................. 67
6.1 Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) .............................................. 67
6.2 Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) ............................................... 79
BAB VII – MONITORING DAN EVALUASI ................................................... 98
BAB VIII – PENUTUP .................................................................................. 99

2
KATA PENGANTAR

Puji Syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah
melimpahkan berkat dan KaruniaNya, sehingga kami dapat menyelesaikan
Manual Mutu Puskesmas Kuanfatu Tahun 2018.

Tujuan pembuatan buku Manual Mutu Puskesmas Kuanfatu adalah


sebagai pedoman pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas.
Dengan berpedoman pada Manual Mutu tersebut, diharapkan dalam
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Kuanfatu sesuai dengan
persyaratan yang telah menjadi standar akreditasi dan memberikan kepuasan
kepada pelanggan.

Apabila dalam proses dan pelaksanaanya nanti terdapat kekurangan,


kami sangat mengharapkan masukan dari semua pihak untuk perbaikan lebih
lanjut. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kuanfatu, 8 Januari 2018


Kepala Puskesmas Kuanfatu

Kusi D. Maubanu, A.Md.KG


NIP. 19791127 200604 1 018

3
BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Puskesmas merupakan unit pelayanan kesehatan strata pertama yang


bertugas menyelenggarakan upaya kesehatan di satu wilayah tertentu. Upaya
kesehatan yang diselenggarakan termasuk upaya promotif, preventif, kuratif
dan rehabilitatif. Dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang
bermutu demi terlaksananya pembangunan berwawasan kesehatan,
Puskesmas harus dapat meningkatkan kinerja pelayanan kesehatan dengan
efektif dan efisien. Hal itu tentunya tidak lepas dari berbagai kendala yang
muncul dalam memberikan pelayanan kesehatan pada masyarakat baik dari
segi internal maupun eksternal Puskesmas. Pelayanan kesehatan yang
bermutu dan profesional adalah pelayanan kesehatna yang mengutamakan
kepuasan pelanggan. Untuk itu Puskesmas harus dapat meningkatkan
standar mutu pelayanan yang berorientasi pada kepuasan pelanggan. Dengan
adanya akreditasi Puskesmas Kuanfatu diharapkan dapat memenuhi
kebuthunan dan tuntutan masyarakat akan kualitas pelayanan kesehatan
yang memenuhi standar dan berorientasi pada kepuasan pelanggan atau
masyarakat.

Puskesmas Kuanfatu terletak di bagian selatan dari Ibu Koto Kabupaten


Timor Tengah Selatan dengan topografi pebukitan dan pegunungan.
Puskesmas Kuanfatu merupakan Puskesmas Kawasan Sangat Terpencil
karena berada pada wilayah yang sulit dijangkau dan rawan bencana karena
letaknya yang berada di dekat dengan sungai. Puskesmas Kuanfatu adalah
Puskesmas Perawatan/Puskesmas Rawat Inap.

Puskesmas Kuanfatu membawahi 13 Desa yang meliputi :


1. Desa Kuanfatu

4
2. Desa Kelle
3. Desa Kusi
4. Desa Kakan
5. Desa Basmuti
6. Desa Lasi
7. Desa Olais
8. Desa Taupi
9. Desa Kelle Tunan
10. Desa Kusi Utara
11. Desa Oebo
12. Desa Oehan
13. Desa Noebeba

Manual Mutu Puskesmas merupakan pedoman bagi Puskesmas Kuanfatu


yang menjelaskan secara garis besar Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas.
Manual Mutu adalah suatu dokumen yang digunakan untuk :

a. Mengkomunikasikan kebijakan dan sasaran mutu kepada seluruh


personel puskesmas
b. Menggambarkan keterkaitannya dengan prosedur sistem mutu
yang terdokumentasi
c. Memberikan gambaran bahwa puskesmas memiliki kebijakan
dalam mengelola organisasi untuk mencapai target mutu yang telah
ditentukan

5
PROFIL ORGANISASI

1. Gambaran Umum Organisasi


a). Identitas Puskesmas
1. Nama : Puskesmas Kuanfatu
2. Nomor Kode Registrasi : P53
3. Alamat : Jl. Tsu Babys, Desa Kuanfatu
4. Kode Pos : 85563
5. Nomor Telepon :
6. E-mail : pkmkuanfatu@gmail.com
7. Pimpinan : Kusi D. Maubanu, A.Md.KG
8. Tahun Berdiri :
9. Tipe Puskesmas : Rawat Inap
10. Jenis Puskesmas : Puskesmas Sangat Terpencil
11. Luas Puskesmas : 950 m2
12. Luas Bangunan :
13. Luas Wilayah Kerja : 136,53 km2

b). Wilayah Kerja Puskesmas


Data Geografis
1. Batas Wilayah Kerja Puskesmas Kuanfatu
 Sebelah Utara : Kecamatan Amanuban Tengah dan
Kecamatan Kuatnana
 Sebelah Selatan : Kecamatan Kualin
 Sebelah Timur : Kecamatan Kolbano
 Sebelah Barat : Kecamatan Noebeba

2. Posisi geografis Puskesmas Kuanfatu


Puskesmas Kuanfatu berada di tengah-tengah pemukiman
padat penduduk dengan status ekonomi menengah ke bawah.
Akses transportasi ke Puskesmas sulit karena sebagian besar jalan
utama di wilayah kerja Puskesmas masih berupa pasir putih
(sertu) dengan komposisi tanah berbatu dan bergelombang.
Puskesmas Kuanfatu berada pada ketinggian 398 m dari

6
permukaan laut dan memiliki topografi tanah berbukit dan
pegunungan, serta beriklim Tropis. Sebagian besar flora yang
ditemukan adalah Pohon Nyiur, Kemiri dan sebagainya.
Sedangkan untuk fauna terdiri dari sapi, kuda, kerbau, babi,
kambing, dan ayam..

3. Luas Wilayah Kerja Puskesmas Kuanfatu


Sesuai data administrasi pemerintahan, wilayah kerja
Puskesmas Kuanfatu memiliki wilayah 136,53 Km 2, dengan
pembagian wilayah pemerintahan desa sebanyak 13 desa, dengan
luas masing-masing desa sebagai berikut :

Tabel 1. Luas Wilayah Kerja Puskesmas Kuanfatu

NO DESA LUAS WILAYAH


(KM2)
1 Kuanfatu 13,35
2 Kusi 10,40
3 Kelle 12,75
4 Basmuti 33,03
5 Kakan 3,90
6 Lasi 8,57
7 Olais 20,66
8 Kusi Utara 6,82
9 Kelle Tunan 6,21
10 Taupi 2,94
11 Oebo 1,71
12 Oehan 8,96
13 Noebeba 7,24
Jumlah/Total 136,54
Sumber : Statistik (Kecamatan Kuan fatu dalam angka 2017)

4. Data Kependudukan

7
Berdasarkan hasil registrasi penduduk (Kec. Kuanfatu
dalam Angka 2017) jumlah penduduk Kecamatan Kuanfatu
berjumlah 19.906 jiwa. Dengan perincian Laki-laki berjumlah
9.927 jiwa dan perempuan 9.979 jiwa. Persebaran penduduk di
Kecamatan Kuanfatu belum merata. Desa dengan jumlah
penduduk terbanyak adalah Desa Kuanfatu, sedangkan Desa yang
memiliki tingkat kepadatan penduduk tertinggi adalah Desa
Kakan.
Gambaran jumlah penduduk, rumah tangga, kepadatan per
km2, Luas wilayah, jumlah RT dan RW di Kecamatan Kuanfatu
menurut Desa dapat dilihat pada tabel berikut :

Tabel 2. Jumlah Penduduk, Rumah Tangga, Kepadatan penduduk per km2,


Luas Wilayah, Jumlah RT dan RW Menurut Desa di Kecamatan
Kuanfatu Tahun 2017.
KEPADATAN LUAS
RUMAH
NO. DESA PENDUDUK PENDUDUK WILAYAH RT
TANGGA 2 2
PER KM (KM )
1 Kuanfatu 3.404 732 255 13,35 16
2 Kusi 1.733 381 167 10,40 16
3 Kelle 1.474 348 116 12,75 12
4 Kakan 1.828 458 469 33,03 20
5 Basmuti 3.259 861 99 3,90 29
6 Lasi 2.205 515 257 8,57 26
7 Olais 1.833 390 89 20,66 18
8 Kusi Utara 1.074 272 157 6,82 8
9 Kelle Tunan 758 157 122 6,21 8
10 Taupi 769 173 261 2,94 8
11 Oebo 452 130 264 1,71 8
12 Oehan 531 182 59 8,96 8
13 Noebeba 586 159 81 7,24 8
Jumlah/Total 19.906 4.758 146 136,54 185
Sumber : Statistik (Kecamatan Kuan fatu dalam angka 2017)
c). Peta Wilayah Kerja Puskesmas Kuanfatu

8
Ga mbar
1. Peta Wilayah Kerja Puskesmas Kuanfatu

2. Sumber Daya Kesehatan Puskesmas Kuanfatu


a). Sarana Pelayanan Kesehatan
Sarana Pelayanan Kesehatan di Kecamatan Kuanfatu terdiri atas 1
unit Puskesmas di Desa Kuanfatu, 1 unit Puskesmas Pembantu di
Desa Lasi, 4 unit Polindes di Desa Kusi, Kakan, Olais dan Oehan, 3
unit Poskesdes di Desa Basmuti, Taupi dan Noebeba, serta 37 unit
Posyandu.

9
Tabel 3. Data Sarana Pelayanan Kesehatan di Kecamatan Kuanfatu

SARANA PELAYANAN KESEHATAN


NO DESA
Puskesmas Pustu Polindes Poskesdes Posyandu
1 Kuanfatu 1 - - - 3
2 Kusi - - 1 - 4
3 Kelle - - - - 3
4 Kakan - - 1 - 3
5 Basmuti - - - 1 7
6 Lasi - 1 - - 4
7 Olais - - 1 - 3
8 Kusi Utara - - - - 3
9 Kelle Tunan - - - - 2
10 Taupi - - - 1 2
11 Oebo - - - - 1
12 Oehan - - 1 - 2
13 Noebeba - - - 1 2
JUMLAH 1 1 4 3 39

b). Tenaga Kesehatan


Jumlah tenaga kesehatan yang berada di wilayah kerja Puskesmas
Kuanfatu adalah 34 orang, yang terdiri atas 13 orang tenaga PNS, 2
orang tenaga PTT, 7 orang Tenaga Kesehatan Desa (TKD), 10 orang
tenaga sukarela, 1 orang pekarya dan 1 orang sopir ambulans.

Tabel 4. Data Ketenagaan di Puskesmas Kuanfatu


NO JENIS TENAGA JUMLAH
1. Dokter Umum 1 orang (PTT)
2 Dokter Gigi 1 orang (PTT)
3 Perawat / D3 3 orang
4 Bidan / D1 1 orang
5 Bidan / D3 6 orang
6 Bidan / D4 1 orang
7 Perawat Gigi 1 orang
8 Nutrisionis 1 orang
9 Sanitarian -
10 Analis Laboratorium -
11 Asisten Apoteker -
12 Tenaga Kesehatan Masyarakat -
13 Pekarya / Tenaga Loket & Cleaning 1 orang

10
Service
14 Sopir Ambulans 1 orang
Total 17 Orang

Tabel 5. Data Tenaga Sukarela / Magang


NO JENIS TENAGA JUMLAH
1 Perawat / D3 3 orang
2 Perawat Ners / S1 1 orang
3 Bidan D3 5 orang
4 S1 Manajemen Apotik 1 orang
Total 10 orang

Tabel 6. Data Tenaga Kesehatan Desa (TKD)


JENIS TENAGA
NO DESA
Perawat D3 Perawat S1 Bidan D3
1 Basmuti - 1 orang 1 orang
2 Kusi - - 1 orang
3 Lasi - - 1 orang
4 Taupi 1 orang - -
5 Noebeba 1 orang - 1 orang
2 orang 1 orang 4 orang
Total
7 orang

c). Sarana Transportasi


Sarana transportasi yang dimiliki oleh Puskesmas Kuanfatu terdiri
dari 1 unit kendaraan roda 4, dan 10 unit kendaraan roda 2.

3. Visi Puskesmas Kuanfatu


“ Menciptakan Pelayanan Bermutu, Profesional, Disiplin dan Menjadi
Pilihan Masyarakat Menuju Kuanfatu Sehat 2023 “

4. Misi Puskesmas Kuanfatu


1. Meningkatkan Kerja Sama Lintas Sektor untuk Menekan AKI/AKB
dalam rangka mensukseskan Revolusi KIA di Kecamatan Kuanfatu.

11
2. Melaksanakan Manajemen Pelayanan Puskesmas yang Efektif dan
Efisien sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP).
3. Melakukan Pemerataan Pelayanan yang Berkualitas dan Terjangkau
bagi Masyarakat di Wilayah Kerja Puskesmas Kuanfatu.
4. Meningkatkan Pengetahuan Masyarakat Melalui Upaya Promotif dan
Preventif
5. Meningkatkan Kedisiplinan Petugas Kesehatan demi Terwujudnya
Kepuasan Masyarakat Terhadap Pelayanan Kesehatan.

5. Motto Pelayanan Puskesmas Kuanfatu


“ Kesehatanmu Bukti Kualitas Kami “

6. Tata Nilai Budaya kerja Puskesmas Kuanfatu ; “ KUANFATU SEHAT “


K omprehensif S ehat Tujuanku
U nggul E fisien Biayaku
A man H ati-hati Kerjaku
N yaman A kurat Diagnosaku
F leksibel T uhan Menolong
A dil dan Merata
T idak Membeda-bedakan
U tamakan Keselamatan

7. Tujuan Puskesmas
Mendukung tercapainya tujuan pembangunan Kesehatan Nasional
yaitu meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat
bagi setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah kerja Puskesmas
Kuanfatu

8. Sasaran Puskesmas
a). UKM : masyarakat di wilayah kerja Kecamatan Kuanfatu yang
meliputi 13 Desa yaitu Lintas Sektor, Tokoh Agama, Tokoh

12
Masyarakat, Kepala Keluarga, Ibu Hamil, Ibu Bersalin, Ibu Nifas,
Neonatus, Bayi, Anak usia pra sekolah, anak sekolah, remaja, PUS,
WUS, dan Lansia.
b). UKP : Pasien dan pengunjung Puskesmas

9. Kebijakan Mutu
“ Puskesmas Kuanfatu Menyelenggarakan Pelayanan Prima Untuk
Meningkatkan Derajat Kesehatan Masyarakat “

10. Komitmen Mutu


1. Melakukan Perbaikan Pelayanan Secara Berkesinambungan
2. Mengutamakan Kepuasan Pengguna Layanan
3. Puskesmas Sebagai Sumber Informasi Kesehatan Masyarakat
4. Bekerja Sama dan Saling Menghargai

11. Struktur organisasi

13
12. Tata tertib di Puskesmas Kuanfatu
1. Jam kerja Pegawai Negeri Sipil, Tenaga Kontrak, dan Tenaga Sukarela pada
Puskesmas Kuanfatu diatur sebagai berikut :

14
JAM KERJA RAWAT JALAN
a. Jam Absensi Pegawai
Senin – Kamis : PKL 07.00 – PKL 14.00 WITA
Jum’at : PKL 07.00 – PKL 11.00 WITA
Sabtu : PKL 07.00 – PKL 12.30 WITA
b. Jam Buka Loket
Senin – Kamis : PKL 07.30 – PKL 12.00 WITA
Jum’at : PKL 07.30 – PKL 10.30 WITA
Sabtu : PKL 07.30 – PKL 11.30 WITA
c. Jam Pelayanan Rawat Jalan
Senin – Kamis : PKL 08.00 – PKL 14.00 WITA
Jum’at : PKL 08.00 – PKL 11.00 WITA
Sabtu : PKL 08.00 – PKL 12.00 WITA
JAM KERJA PELAYANAN 24 JAM
a. Peralinan : 24 JAM
b. Unit Gawat Darura : 24 JAM
c. Rawat Inap : 24 JAM

1. Setiap pegawai wajib mematuhi jam kerja sebagaimana tersebut


diatas dengan melakukan penandatanganan absensi pada saat
masuk dan pulang;
2. Pegawai yang akan meninggalkan kantor pada jam kerja wajib
memberitahu dan mendapat izin dari atasan langsung dan
menulis di buku kendali;
3. Pegawai yang mendapatkan Tugas dari Kepala Puskesmas untuk
melaksanakan pelayanan di masyarakat harus menulis di buku
kendali sebelum melaksanakan tugas;
4. Daftar hadir adalah lembaran daftar hadir yang dibuat oleh
Kepala Tata Usaha secara manual dan elektrik dan terdapat
format nama pegawai, jabatan, jam masuk, jam pulang dan
tanda tangan.
5. Pada akhir bulan absensi direkap kemudian dikirim ke Dinas
Kesehatan Kabupaten TTS untuk diverifikasi pada awal bulan
beserta bukti pendukungnya (sakit, izin, cuti, dna tugas luar
gedung) selambat-lambatnya tanggal 2 pada bulan berikutnya.

15
6. Apabila berdasarkan rekapan hadir, ternyata PNS dan tenaga
kontrak yang sering terlambat masuk kerja 3 kali dalam 1 bulan,
tanpa alasan yang jelas, meninggalkan tugas pada jam kerja
tanpa izin atasan, maka akan diberi tindakan atau dijatuhi
hukuman disiplin sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53
Tahun 2010 sebagai berikut :
1). Teguran Lisan I, II, III
2). Teguran Tertulis I, II, III
Bukti teguran akan diserahkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
TTS sebagai upaya tindak lanjut.
7. Apabila berdasarkan rekapan hadir, ternyata Tenaga Sukarela
yang sering terlambat masuk kerja 3 kali dalam 1 bulan, tanpa
alasan yang jelas, meninggalkan tugas pada jam kerja tanpa izin
atasan atau tidak hadir lebih dari 3 hari tanpa alasan yang jelas,
maka akan diberikan sanksi sebagai berikut :
1). Teguran Lisan I, II, III
2). Teguran Tertulis I, II, III
Bila setelah mendapatkan Teguran Tertulis Ketiga, Tenaga
Sukarela tersebut masih mengulanginya maka akan diberi sanksi
diberhentikan bekerja di Puskesmas Kuanfatu.
8. Semua berkas hadir dan teguran akan diarsipkan.

2. Aturan Pakaian Dinas


Hari Senin dan Selasa :
a. PDH Pria :
1. Bagi Pegawai PNS : Baju warna Kheki,
Bagi Medis dan Paramedis : baju warna putih-putih
Bagi Dokter : Jas Dokter dengan bawahan hitam
Bagi Non Medis : baju warna putih-hitam
2. Ikat pinggang nilon/kulit, kaos kaki dan sepatu
3. Atribut lengkap Korpri (bagi PNS) dan ID Card
b. PDH Wanita :

16
1. Bagi Pegawai PNS : Baju warna Kheki,
Bagi Medis dan Paramedis : baju warna putih-putih
Bagi Dokter : Jas Dokter dengan bawahan hitam
Bagi Non Medis : baju warna putih-hitam
2. Rok paling sedikit 10 cm di bawah lutut, atau celana panjang
warna putih, sepatu warna hitam
3. Atribut lengkap Korpri (bagi PNS) dan ID Card
Hari Rabu :
1. Baju putih dan celana/rok berwaran hitam
2. Atribut lengkap Korpri (bagi PNS) dam ID Card
Hari Kamis :
1. Batik Puskesmas dengan bawahan celana panjang bagi pria
dan bahan kain minimal 10 cm dari lutut bagi wanita dengan
warna yang sesuai.
2. Atribut lengkap (Papan Nama, Korpri /bagi PNS) dan ID Card
Hari Jum’at :
1. Baju Olah Raga dengan bawahan jeans
2. Atribut lengkap (Papan Nama, Korpri /bagi PNS) dan ID Card
Hari Sabtu :
1. Memakai Baju Kemeja bebas atau batik daerah, dengan
bawahan celana panjang atau jeans untuk laki-laki, rok atau
celana panjang untuk perempuan
2. Atribut lengkap Korpri (bagi PNS) dan ID Card
Ketentuan Lain :
1. Setiap tanggal 17 setiap bulan, Pegawai Negeri Sipil wajib
memakai pakaian KORPRI dengan bawahan hitam, lengkap
dengan atribut Korpri dan ID Card
2. Setiap Hari Jumat, Minggu Terakhir setiap bulan, Semua
pegawai diwajibkan memakai pakaian adat asal daerahnya
masing-masing, lengkap dengan atribut korpri (bagi PNS) dan ID
Card

17
Apabila beberapa kali melakukan pelanggaran tersebut diatas sampai 3
kali dikenakan sanksi :
a) Teguran Lisan I, II, III
b) Teguran Tertulis I, II, III

3. Aturan Cuti
Karyawan-karyawati Puskesmas Kuanfatu mempunyai Hak untuk
Cuti sebagai berikut :
a. PNS
Cuti Tahunan :
1. Pegawai Negeri Sipil yang telah bekerja sekurang-kurangnya 1
(satu) tahun secara terus menerus berhak atas cuti tahunan.
2. Lamanya cuti selama 12 hari kerja
3. Cuti tahunan tidak dapat dipecah-pecah hingga jangka waktu
yang kurang dari 3 (tiga) hari kerja.
4. Untuk mendapatkan cuti tahunan Pegawai Negeri Sipil yang
bersangkutan mengajukan permintaan secara tertulis kepada
pejabat yang berwewenang memberikan cuti.
5. Cuti Tahunan diberikan secara tertulis oleh pejabat yang
berwewenang memberikan cuti.
6. Apabila cuti tahunan tidak diambil dalam tahun yang
bersangkutan, dapat diambil dalam tahun berikutnya untuk
paling lama 18 (delapan belas) hari kerja termasuk cuti
tahunan dalam tahun yang sedang berjalan
7. Cuti tahunan yang tidak pernah diambil lebih dari 2 (dua)
tahun berturut-turut, dapat diambil dalam tahun berikutnya
untuk paling lama 24 (dua puluh empat) hari kerja termasuk
cuti tahunan dalam tahun yang sedang berjalan.

Cuti Besar :
1. Pegawai Negeri Sipil yang telah bekerja sekurang-kurangnya 6
(enam) tahun secara terus menerus berhak atas cuti besar,
lamanya 3 (tiga) bulan,
2. Pegawai Negeri Sipil yang menjalani cuti besar tidak berhak
lagi atas cuti tahunannya dalam tahun yang bersangkutan.

18
3. Untuk mendapatkan cuti besar, PNS yang bersangkutan
mengajukan permintaan secara tertulis kepada pejabat yang
berwewenang memberikan cuti.
4. Cuti besar diberikan secara tertulis oleh pejabat yang
berwewenang memberikan cuti.

Cuti Sakit :
1. Pegawai Negeri Sipil yang sakit selama 1 (satu) atau 2 (dua)
hari berhak atas cuti sakitnya dengan ketentuan bahwa ia
harus memberitahukan kepada atasannya.
2. Pegawai Negeri Sipil yang sakit 2 (dua) hari sampai dengan 14
(empat belas) hari berhak atas cuti sakit, dengan ketentuan
bahwa PNS yang bersangkutan harus mengajukan permintaan
secara tertulis kepada pejabat yang berwewenang memberikan
cuti dengan melampirkan surat keterangan dokter.
3. Pegawai Negeri Sipil yang menderita sakit lebih dari 14 (empat
belas) hari berhak cuti sakit, dengan ketentuan bahwa PNS
yang bersangkutan harus mengajukan permintaan secara
tertulis kepada pejabat yang berwewenang memberikan cuti
dengan melampirkan surat keterangan dokter yang ditunjuk
oleh Menteri Kesehatan.
4. Surat Keterangan Dokter sebagaimana dimaksud dalam ayat 3
antara lain menyatakan tentang perlunya diberikan cuti,
lamanya cuti dan keterangan lain yang dipandang perlu
5. Cuti Sakit sebagaimana dimaksud dalam ayat 3 diberikan
untuk waktu paling lama 1 (satu) tahun.
6. Jangka waktu cuti sakit sebagaimana dimaksud dalam ayat 5
dapat ditambah untuk paling lama 6 (enam) bulan apabila
dipandang perlu berdasarkan surat keterangan dokter yang
ditunjuk oleh Menteri Kesehatan
7. Pegawai Negeri Sipil yang tidak sembuh dari penyakitnya
dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat 5 dan

19
ayat 6, harus diuji kembali kesehatannya oleh dokter yang
ditunjuk oleh Menteri Kesehatan
8. Apabila berdasarkan hasil pengujuan kesehatan sebagaimana
dimaksud dalam ayat 7, PNS yang bersangkutan belum
sembuh dari penyakitnya, maka ia diberhentikan dengan
hormat jabatannya karena sakit dan mendapat uang tunggu
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Cuti Bersalin :
1. Untuk persalinan anaknya yang pertama, kedua, ketiga PNS
wanita berhak atas cuti bersalin, selama 3 bulan. Cuti diambil
1 bulan menjelang persalinan.
2. Untuk persalinan anaknya yang keempat dan seterusnya,
kepada PNS wanita diberi cuti diluar tanggungan Negara
3. Lamanya cuti bersalin tersebut dalam ayat 1 dan 2 adalah 1
(satu) bulan sebelum dan 2 (dua) bulan sesudah persalinan

Cuti Karena :
1. Alasan Penting adalah karena :
a. Ibu, Bapak, Isteri/Suami, Anak, Kakak, Mertua, atau
Menantu sakit atau meninggal dunia;
b. Salah seorang anggota keluarga yang dimaksud dalam
huruf (a) meninggal dunia dan menurut ketentuan
hukum yang berlaku PNS yang bersangkutan harus
mengurus hak-hak dari anggota keluarganya yang
meninggal dunia itu;
c. Melangsungkan perkawinan yang pertama;
d. Alasan penting lainnya yang ditetapkan oleh Presiden.
2. Cuti Diluar Tanggungan Negara :
a. Kepada Pegawai Negeri Sipil yang telah bekerja
sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun secara terus
menerus karena Negara dengan alasan-alasan penting
dan mendesak dapat diberikan cuti diluar Tanggungan
Negara;

20
b. Cuti diluar tanggungan Negara dapat diberikan untuk
paling lama 3 (tiga) tahun;
c. Jangka waktu cuti diluar tanggungan negara
sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) dapat
diperpanjang paling lama 1 (satu) tahun apabila ada
alasan-alasan penting untuk memperpanjangnya.
b. Tenaga Kontrak / PTT
Cuti Melahirkan : 3 bulan
Dispensasi : 12 hari, dikurangi cuti bersama
Menikah : 2 minggu
Istri Melahirkan/keguguran : 1 minggu
Kerabat Kandung Meninggal : 3 hari
c. Tenaga Sukarela
Cuti Melahirkan : 3 bulan
Menikah : 2 minggu
Istri Melahirkan/keguguran : 1 minggu
Kerabat Kandung meninggal : 3 hari
Setiap petugs wajib mematuhi peraturan sebagai berikut :
1. Setiap petugas mengajukan cuti membuat surat permohonan
cuti beserta alasan cuti dan pelimpahan Tugas kepada petugas
lain yang telah ditanda tangani kedua belah pihak
2. Berkas tersebut rangkap 3 dan ditanda tangani oleh Kepala
Puskesmas, dengan ketentuan satu berkas untuk arsip di TU,
satu berkas untuk karyawan yang bersangkutan dan satu
berkas untuk dikirim ke Dinas Kesehatan.
3. Berkas masuk ke Tata Usaha Puskesmas Kuanfatu paling
lambat 2 minggu sebelum tanggal cuti.

4. Pengarahan dan Dukungan Kepala Puskesmas


Pengarahan dan dukungan Kepala Puskesmas adalah suatu
kegiatan yang dilakukan oleh Kepala Puskesmas untuk memberikan
arahan, bimbingan serta dukungan kepada Penanggung Jawab
Program dan Pelaksana Program dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab.

21
A. Pengarahan dan dukungan Kepala Puskesmas melalui Konsultasi
Pribadi
1. Penanggung Jawab dan pelaksana meminta waktu kepada
Kepala Puskesmas untuk konsultasi.
2. Penanggung Jawab dan pelaksana menyampaikan
permasalahan yang dihadapi dalam persiapan maupun
pelaksanaan tugas dan tanggung jawab.
3. Kepala Puskesmas memberikan arahan, bimbingan, serta
dukungan kepada penanggung jawab dan pelaksana dalam
menjalankan tugas dan tanggung jawab.
4. Kepala Puskesmas memastikan apakah penanggung jawab dan
pelaksana sudah memahami tentang cara penyelesaian masalah
yang dihadapi atau belum.
5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab dan pelaksana
mendokumentasikan hasil konsultasi di buku harian.

B. Pengarahan dan dukungan Kepala Puskesmas melalui Briefing /


Apel Pagi.
1. Kepala Puskesmas melaksanakan Apel Pagi dan Briefing setiap
pagi pukul 07.30 WITA sebelum pelayanan dimulai.
2. Kepala Puskesmas memberikan arahan, bimbingan, serta
dukungan kepada penanggung jawab dan pelaksana dalam
pelaksanaan kegiatan
3. Penanggung Jawab dan Pelaksana menyampaikan
permasalahan yang dihadapi ataupun persiapan-persiapan
mengenai hal-hal yang perlu diketahui pelaksana dalam
pelaksanaan kegiatan.
4. Petugas mendokumentasikan hasil briefing dan apel pagi
Puskesmas pada buku notulensi Briefing.

22
C. Pengarahan dan dukungan Kepala Puskesmas melalui Mini
Lokakarya Rutin Bulanan.
1. Kepala Puskesmas menentukan jadwal pelaksanaan Mini
Lokakarya Rutin Bulanan. (hari, tanggal, jam, dan tempat)
2. Petugas bagian tata usaha membuat undangan mini lokakarya
bulanan dan mengirimkannya via media sosial atau sms ke
seluruh petugas.
3. Petugas bagian tata usaha menyiapkan absensi dan buku
notulen mini lokakarya bulanan
4. Kepala Puskesmas dan pegawai puskesmas melaksanakan Mini
Lokakarya rutin bulanan.
5. Kepala Puskesmas memberikan pengarahan dan dukungan
kepada penanggung jawab dan pelaksana dalam pelaksanaan
kegiatan
6. Kepala Puskesmas memberikan kesempatan tanya jawab
sehubungan dengan pengarahan yang diberikan.
7. Petugas mendokumentasikan pengarahan dan dukungan yang
diberikan oleh Kepala Puskesmas di buku notulen Mini
Lokakarya Bulanan.

5. Penilaian Kinerja Pegawai


Penilaian kinerja pegawai adalah suatu kegiatan yang dilakukan
untuk menilai dan mengevaluasi kinerja pegawai dalam
melaksanakan tugas serta tanggung jawab yang diberikan oleh
pimpinan menggunakan penilaian prestasi kerja untuk tenaga PNS
dan tenaga Non PNS.
Sasaran Kerja Pegawai adalah sasaran pegawai yang ada dalam
salah satu unsur didalam penilaian prestasi kinerja PNS yang diatur
dalam PP No. 46 Tahun 2011.
Penilaian Kinerja Pegawai Negeri Sipil dan Non PNS adalah sebagai
berikut :

23
1. Pegawai membuat urutan pekerjaan sesuai indikator penilaian
dan sasaran kerja pegawai.
2. Kepala Puskesmas memberi nilai indikator perilaku kerja
pegawai yang meliputi : Orientasi pelayanan, Integritas,
Disiplin, Kerja Sama, Kepemimpinan khusus untuk yang
memangku jabatan Struktural.
3. Kepala Puskesmas memerintahkan bagian tata usaha untuk
mengetik prilaku kerja pada SKP Pegawai.
4. Pegawai menerima hasil penilaian yang telah disetujui oleh
Kepala Puskesmas
5. Bagian tata usaha mengirim hasil penilaian kinerja ke Dinas
Kesehatan, bagi tenaga fungsional umum hasil diserahkan
langsung ke bagian kepegawaian Dinas dan bagi tenaga
fungsional tertentu dan Struktural dimintakan persetujuan
dari Sekretaris Dinas.
6. Bagain tata usaha mengambil hasil penilaian kinerja dibagian
kepegawaian untuk diarsipkan di Puskesmas dan diberikan
kepada pegawai yang bersangkutan.

6. Orientasi Pegawai Baru


Orientasi pegawai baru adalah suatu kegiatan yang dilakukan
untuk memberikan pengarahan dan pengenalan pegawai baru
tentang informasi dasar berkenaan dengan tata tertib dan kegiatan
layanan di Puskesmas.
Kegiatan orientasi pegawai baru dilaksanakan selama 1 bulan
atau 30 hari kerja.
1. Kepala Bagian Tata Usaha, Penanggung Jawab UKM atau UKP
mendokumentasikan hasil pelaksanaan orientasi di Buku
Orientasi Pegawai Baru.

24
2. Kepala Bagian Tata Usaha, Penanggung Jawab UKM atau UKP
melakukan evaluasi hasil pelaksanaan orientasi dan
menyampaikan hasilnya kepada Kepala Puskesmas.

7. Perencanaan Pengembangan Kompetensi Pegawai


Perencanaan pengembangan kompetensi pegawai adalah proses
penyusunan rencana pengembangan kompetensi pegawai pada
tahun yang akan datang, yang dilakukan secara sistematis untuk
memenuhi standar kompetensi yang harus dimiliki oleh pegawai
dalam memberikan pelayanan kesehatan.
1. Petugas membuat daftar nama, jenis ketenagaan dan jabatan
pegawai Puskesmas Kuanfatu.
2. Petugas membuat daftar sesuai dengan jenis kompetensi ijazah
dan kompetensi pelatihan setiap pegawai, sesuai dengan
standar yang telah ditentukan.
3. Petugas membuat daftar kompetensi ijazah dan pelatihan yang
telah dimiliki oleh pegawai Puskesmas Kuanfatu.
4. Petugas membuat rencana pengembangan kompetensi
pegawai, sesuai dengan kebutuhan kompetensi ijazah yang
belum terpenuhi
5. Kepala Tata Usaha mengarsipkan dan mengirimkan surat
usulan pengembangan kompetensi pegawai ke Bagian
Pengembangan Sumber Daya Manusia (PSDM) Dinas
Kesehatan Kabupaten Timor Tengah Selatan.

13. Sharing Informasi Pelatihan


Sharing informasi pelatihan adalah suatu kegiatan yang dilakukan
untuk sharing informasi hasil pelatihan kepada staff Puskesmas guna
meningkatkan kompetensi pegawai.

14. Penilaian Akuntabilitas Penanggung Jawab Upaya dan Pelayanan

25
Penilaian Akuntabilitas Penanggung Jawab Upaya dan Pelayanan
adalah suatu kegiatna yang dilakukan untuk menilai kinerja
penanggungjawab dalam pencapaian indikatori dan target layanan, serta
merumuskan tindak lanjut untuk perbaikan.

15. Primary Care


Primary Care (Pcare) merupakan sistem informasi pelayanan pasien
yang ditujukan untuk pasien yang memiliki Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN) berbasis komputer dan online via internet. Pcare merupakan
Simpus atau aplikasi manajemen puskesmas yang memiliki fungsi utama
untuk memanage semua data pasien mulai dari pendaftaran, registrasi,
pemeriksaan, diagnosis, serta pengobatan pasien tersebut, kemudian
data-data yang sudah diinput ditampung dalam sebuah database yang
nantinya akan dikategorikan sesuai dengan parameter kebutuhan
laporan seperti Laporan Kunjungan Harian, Cara Pembayaran, Jenis
Penyakit, serta Laporan Lainnya sebagaimana dibutuhkan di dalam
Manajemen Puskesmas.

16. Hak dan Kewajiban Penyedia Layanan


A. Hak Penyedia Layanan :
1) Memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas
sesuai dengan standar profesinya.
2) Menolak permintaan pasien dan masyarakat untuk melakukan
tindakan yang bertentangan dengan standar profesi maupun
hukum dan perundang-undangan yang berlaku.
3) Dihargai selama memberikan pelayanan.
B. Kewajiban Penyedia Layanan :
1) Melakukan pelayanna sesuai dengan standar profesi dan SOP.
2) Memberikan informasi pelayanan kepada pelanggan
3) Memberikan teguran kepada pengguna layanan yang tidak
menaati peraturan pelayanan

26
4) Berusaha memenuhi kebutuhan pengguna layanan untuk
mencapai kepuasan pengguna layanan.
5) Melakukan pengukuran Indeks Kepuasan Masyarakat
terhadap Pelayanan

17. Hak dan Kewajiban Pasien / Pengunjung :


A Hak Pasien / Pengunjung :
1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Puskesmas
2) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3).Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi
4) Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai standar,
profesi dan standar prosedur operasional
5) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya
6) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang
akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya
7) Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosa dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan,
resiko, dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan
8) Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
9) Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya
10) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama
perawatan di Puskesmas
11) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan
Puskesmas terhadap dirinya

27
12) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan Puskesmas
yang diterimanya.
B. Kewajiban Pasien / Pengunjung :
1) Membawa kartu identitas (KTP/SIM), Kartu berobat untuk
pasien umum dan kartu JKN (KIS/ASKES/JAMKESMAS)
untuk pasien BPJS.
2) Mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas Kuanfatu
dan Jejaring Fasyankesnya
3) Menggunakan fasilitas Puskesmas Kuanfatu dengan
Bertanggung Jawab
4) Memberikan Informasi yang lengkap, jujur, dan akurat sesuai
pengetahuannya tentang masalah kesehatannya
5) Mematuhi nasihat dan petunjuk yang direkomendasikan oleh
Tenaga Kesehatan di Puskesmas Kuanfatu dan disetujui oleh
pasien setelah mendapat penjelasan
6) Menerima segala akibat atas keputusan pribadinya apabila
menolak perawatan yang direkomendasikan oleh Dokter atau
Tenaga Kesehatan di Puskesmas.
7) Menghormati hak-hak pasien lain dan hak tenaga kesehatan
yang bekerja di Puskesmas Kuanfatu.
8) Membayar jasa atas pelayanan yang telah diterima baik
secara umum (sesuai tarif) atau dengan jaminan kesehatan
(JKN)

18. Hak dan Kewajiban Masyarakat :


A. Hak Masyarakat :
1) Memperoleh informasi tentang penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM)
2) Menyampaikan saran, keluhan dan umpan balik berkaitan
dengan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

28
3) Memperoleh layanan yang disiplin (tepat waktu, sesuai
kompetensi,dll), utamakan keselamatan dan kepuasan
masyarakat, profesional, dan komunikatif.
B. Kewajiban Masyarakat :
1) Mengikuti alur penyelenggaraan program Puskesmas
2) Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang
masalah kesehatan di masyarakat
3) Mematuhi kesepakatan bersama antara Puskesmas dan
masyarakat dalam penyelesaian masalah kesehatan.

PROSES PELAYANAN (PROSES BISNIS)

a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat

29
b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan

30
1.2 RUANG LINGKUP
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar
akreditasi Puskesmas meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu,
tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang
terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan
Klinis atau Upaya Kesehatan Perorangan.
Ruang Lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Kuanfatu
mencakup :

1. Jenis Layanan UKP Puskesmas Kuanfatu meliputi :

31
RUANG HARI PUKUL
NO JENIS LAYANAN
PELAYANAN
Senin-Kamis 07.30 - 12.00
 Pelayanan Pendaftaran Pasien Jumat 07.30 – 10.30
Umum
Sabtu 07.30 – 11.30

Senin-Kamis 07.30 - 12.00


 Pelayanan Pendaftaran Pasien
Pendaftaran
JKN Jumat 07.30 – 10.30
1 dan Rekam
(KIS/ASKES/Jamkesmas/Jam
Medis Sabtu 07.30 – 11.30
kesda)
Senin-Kamis 07.30 - 12.00

 Pelayanan Rekam Medis Jumat 07.30 – 10.30


Sabtu 07.30 – 11.30

Senin-Kamis 08.00 - 14.00

 Konsultasi Kesehatan Jumat 08.00 – 11.00


Sabtu 08.00 – 12.00

Senin-Kamis 08.00 - 14.00

 Pemeriksaan Kesehatan Umum Jumat 08.00 – 11.00


Sabtu 08.00 – 12.00

Senin-Kamis 08.00 - 14.00

 Surat Keterangan Sehat Jumat 08.00 – 11.00


Sabtu 08.00 – 12.00
Ruang
2 Pemeriksaan  Visum Et Repertum Setiap Hari 24 Jam
Umum Senin-Kamis 08.00 - 14.00

 Pengobatan Penyakit Menular Jumat 08.00 – 11.00


Sabtu 08.00 – 12.00

Senin-Kamis 08.00 - 14.00


 Pengobatan Penyakit Tidak Jumat 08.00 – 11.00
Menular
Sabtu 08.00 – 12.00

Senin-Kamis 08.00 - 14.00


 Bedah Minor (Jahit luka, Jumat 08.00 – 11.00
Sirkumsisi, Eksisi Lipoma)
Sabtu 08.00 – 12.00

Selasa -
3  Pemeriksaan Ibu Hamil (ANC) 08.00 - 14.00
Kamis

32
Senin-Kamis 08.00 - 14.00
 Pemeriksaan Ibu Nifas dan Jumat 08.00 – 11.00
Neonatus (PNC)
Sabtu 08.00 – 12.00

Senin 08.00 - 14.00


Ruang
Kesehatan  Konseling KB Jumat 08.00 – 11.00
Ibu, dan KB
Sabtu 08.00 – 12.00

Senin-Kamis 08.00 - 14.00


 Pelayanan KB baru dan
Ulangan (IUD, Suntik, Susuk, Jumat 08.00 – 11.00
Pil, Kondom) Sabtu 08.00 – 12.00

Senin-Kamis 08.00 - 14.00


 Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Jumat 08.00 – 11.00
(Neonatus)
Sabtu 08.00 – 12.00

Senin-Kamis 08.00 - 14.00


Ruang
Kesehatan  Pemeriksaan Bayi Balita Sakit Jumat 08.00 – 11.00
4
Anak dan
Sabtu 08.00 – 12.00
Imunisasi
 Imunisasi Dasar pada Bayi dan Sesuai
Sesuai Jadwal
Balita (BCG, DPT-HiB, Jadwal
Posyandu
Polio/OPV, Campak, IPV) Posyandu

Selasa -
 Imunisasi TT - WUS 08.00 - 14.00
Kamis

5 Ruang Senin-Kamis 08.00 - 14.00


Kesehatan
Gigi dan  Pemeriksaan Gigi dan Mulut Jumat 08.00 – 11.00
Mulut Sabtu 08.00 – 12.00

Senin-Kamis 08.00 - 14.00


 Pemeriksaan Gigi pada Ibu Jumat 08.00 – 11.00
Hamil
Sabtu 08.00 – 12.00

Senin-Kamis 08.00 - 14.00


 Konsultasi Kesehatan Gigi dan Jumat 08.00 – 11.00
Mulut
Sabtu 08.00 – 12.00

 Pembersihan Karang Gigi Senin-Kamis 08.00 - 14.00


(Scalling)
Jumat 08.00 – 11.00
Sabtu 08.00 – 12.00

33
Senin-Kamis 08.00 - 14.00

 Pencabutan Gigi Susu Jumat 08.00 – 11.00


Sabtu 08.00 – 12.00

Senin-Kamis 08.00 - 14.00

 Pencabutan Gigi Permanen Jumat 08.00 – 11.00


Sabtu 08.00 – 12.00

Senin-Kamis 08.00 - 14.00

 Restorasi Gigi Susu Jumat 08.00 – 11.00


Sabtu 08.00 – 12.00

Senin-Kamis 08.00 - 14.00

 Restorasi Gigi Permanen Jumat 08.00 – 11.00


Sabtu 08.00 – 12.00

Senin-Kamis 08.00 - 14.00


 Pulpotomy dan Devitalisasi Jumat 08.00 – 11.00
Pulpa
Sabtu 08.00 – 12.00

Unit Gawat Setiap Hari 24 Jam


6  Pelayanan Kegawatdaruratan
Darurat
Senin –
08.00 - 14.00
Kamis
7 Klinik Gizi  Konsultasi Gizi
08.00 – 11.00
Jumat

9 Laboratoriu Senin-Kamis 08.00 - 14.00


m
 Pemeriksaan Haemoglobin (Hb) Jumat 08.00 – 11.00
Sabtu 08.00 – 12.00

Senin-Kamis 08.00 - 14.00

 Pemeriksaan Golongan Darah Jumat 08.00 – 11.00


Sabtu 08.00 – 12.00

Senin-Kamis 08.00 - 14.00

 Pemeriksaan Tes Kehamilan Jumat 08.00 – 11.00


Sabtu 08.00 – 12.00

 Pemeriksaan Protein Urine Senin-Kamis 08.00 - 14.00


Jumat 08.00 – 11.00
Sabtu 08.00 – 12.00

34
Senin-Kamis 08.00 - 14.00

 Pemeriksaan Gula Darah Jumat 08.00 – 11.00


Sabtu 08.00 – 12.00

Senin-Kamis 08.00 - 14.00

 Pemeriksaan Asam Urat Jumat 08.00 – 11.00


Sabtu 08.00 – 12.00

Senin-Kamis 08.00 - 14.00

 Pemeriksaan Kolesterol Jumat 08.00 – 11.00


Sabtu 08.00 – 12.00

10 Apotik  Pelayanan Resep Obat Setiap Hari 24 Jam

 Pertolongan Persalinan Normal Setiap Hari 24 Jam

 Perawatan Nifas dan Bayi Baru Setiap Hari 24 Jam


Lahir
 Pelayanan Surat Keterangan
Kelahiran bagi persalinan yang Setiap Hari 24 Jam
11 PONED ditolong oleh Tenaga
Kesehatan
 Pelayanan KB Paska Setiap Hari 24 Jam
melahirkan
 Imunisasi 0-7 hari bagi bayi Setiap Hari 24 Jam
baru lahir di Puskesmas
 Pelayanan Rujukan Terencana Setiap Hari 24 Jam
Rujukan /
12  Pelayanan Rujukan Tidak
Ambulance Setiap Hari 24 Jam
Terencana

2. Jenis Layanan UKM Puskesmas Kuanfatu meliputi :


JENIS KEGIATAN UKM
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESSENSIAL
I PROMOSI KESEHATAN
a. Penjaringan Kesehatan siswa SD dan setingkatnya
b. Sekolah Dasar yang melakukan sikat gigi masal
c. Posyandu aktif
d. Penyuluhan Kesehatan reproduksi
e. Desa siaga aktif
f. Rumah tangga bebas rokok
II KESEHATAN LINGKUNGAN
A Penyehatan Air
1. Inspeksi sanitasi sarana air bersih
2. Pembinaan kelompok masyarakat / kelompok pemakai air
B Hygiene dan Sanitasi Makanan dan Minuman
1. Inspeksi sanitasi tempat pengelolaan makanan

35
2. Pembinaan tempat pengelolaan makanan
C Penyehatan Tempat Pembuangan Sampah dan Limbah
1. Inspeksi sanitasi sarana pembuangan sampah dan limba
D Penyehatan Lingkungan Pemukiman dan Jamban Keluarga
1. Pemeriksaan penyehatan lingkungan pada perumahan
E Pengawasan Sanitasi Tempat-Tempat Umum
1. Inspeksi sanitasi Tempat-Tempat Umum
2. Sanitasi Tempat-Tempat Umum memenuhi syarat
F Pengamanan Tempat Pengelolaan Pestisida
1. Inspeksi sanitasi sarana pengelolaan pestisida
2. pembinaan tempat pengelolaan pestisida
G Pengendalian Vektor
1. Pengawasan tempat-tempat potensial perindukan vektor di
pemukiman pendudukdan sekitarnya
2. Pemberdayaan sasaran / kelompok / pokja potensial dalam upaya
pemberantasantempat perindukan vektor penyakit di pemukiman
penduduk dan sekitarnya
3. Desa / lokasi potensial yang mendapat intervensi pemberantasan
vector penyakit menular
H Institusi yang dibina
III KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA
A Kesehatan Ibu
1. Pelayanan kesehatan bagi ibu hamil sesuai standar, untuk
kunjungan lengkap
2. Drop out K4 - K1
3. Pelayanan nifas lengkap ( ibu & neonatus ) sesuai standar ( KN3 )
4. Pelayanan dan atau rujukan ibu hamil resiko tinggi / komplikasi
5. Bumil resti / komplikasi yang tertangani
6. Akses terhadap ketersediaan darah
B Kesehatan Bayi
1. Penanganan dan atau rujukan neonatus resiko tinggi
2. Cakupan BBLR ditangani
3. Cakupan kunjungan bayi
4. Neonatus resti / komplikasi yang tertangani
C Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah
1. Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh kembang balita
( kontak pertama )
2. Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh kembang anak pra

36
sekolah
D Upaya Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
1. Pelayanan kesehatan anak Sekolah Dasar oleh tenaga kesehatan
atau tenaga terlatih / guru UKS / dokter kecil
E 1. Akseptor KB aktif di Puskesmas ( CU )
2. Akseptor aktif MKET di Puskesmas
3. Akseptor MKET dengan komplikasi
4. Akseptor MKET dengan kegagalan
IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1. Pemberian kapsul vitamin A ( dosis 200.000 SI ) pada balita 2 kali /
tahun
2. Pemberian tablet besi ( 90 tablet ) pada ibu hamil
3. Pemberian PMT pemulihan balita gizi buruk pada gakin
4. Balita naik berat badannya
5. Balita bawah garis merah
6. Balita gizi buruk mendapat perawatan
7. Kecamatan bebas rawan gizi
8. Desa dengan garam beryodium
9. Cakupan WUS yang mendapat kapsul yodium
V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR
A TB Paru
1. Pengobatan penderita TB Paru ( DOTS ) BTA positif
2. Pengobatan penderita TB Paru ( DOTS ) BTA negatif Rontgen positif
3. Kesembuhan penderita TBC BTA +
B Malaria
1. Pemeriksaan Sediaan Darah ( SD ) pada penderita Malaria Klinis *)
2. Penderita Malaria Klinis yang diobati
3. Penderita( + ) positif Malaria yang diobati sesuai standar
4. Penderita yang terdeteksi Malaria berat di Puskesmas yang dirujuk
ke RS *)
C Kusta
1. Penemuan tersangka penderita Kusta
2. Pengobatan penderita Kusta
3. Pemeriksaan kontak penderita
4. Penderita kusta selesai berobat ( RTF rate )
D Pelayanan Imunisasi *)
1. Imunisasi DPT1 pada bayi
2. Drop Out DPT3 – Campak
3. Imunisasi HB1 < 7 hari
4. Imunisasi Campak pada bayi
5. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD
6. munisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3

37
7. Desa / kelurahan UCI

E Diare
1. Penemuan kasus Diare di Puskesmas dan kader
2. Kasus Diare ditangani oleh Puskesmas dan kader dengan oral
Rehidrasi
3. Kasus Diare ditangani dengan Rehidrasi intra vena
4. Balita Diare yang ditangani
F ISPA
1. Penemuan kasus Pneumonia dan Pneumonia berat oleh Puskesmas
dan kader
2. Jumlah kasus Pneumonia dan Pneumonia berat yang ditangani
3. Jumlah kasus Pneumonia berat / dengan tanda bahaya yang
ditangani / dirujuk
G Deman Berdarah Dengue ( DBD) *)
Angka Bebas Jentik ( ABJ )
Cakupan Penyelidikan Epidemiologi ( PE )
Penderita DBD yang ditangani
H Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV / AIDS
1. Kasus IMS yang diobati
J Pencegahan dan Penanggulangan Filariasis dan Schistozomiasis *)
1. Kasus Filariasis yang ditangani
2. Prosentase pengobatan selektif Schistozomiasis
3. Prosentase pengobatan selektif F. Buski
K Acute Flacid Paralysis Rate per 100. 000 penduduk

L Desa / kelurahan mengalami KLB yang ditangani < 24 jam

VI PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

1. Kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga


2. Kegiatan asuhan keperawatan pada kelompok masyarakat
3. Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada keluarga lepas asuh
4. Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada kelompok lepas asuh

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN

38
A Upaya Kesehatan Usia Lanjut
1. Pembinaan kelompok usia lanjut sesuai standar
2. Pemantauan kesehatan pada anggota kelompok usia lanjut yang
dibina sesuai standar
3. Cakupan yanes pra usila dan usila
B Upaya Kesehatan Mata / Pencegahan Kebutaan
1. Penemuan kasus di masyarakat dan Puskesmas, melalui
pemeriksaan visus /refraksi
2. Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas
3. Penemuan kasus buta katarak pada usia > 45 tahun
4. Pelayanan operasi katarak di Puskesmas
C Upaya Kesehatan Telinga / Pencegahan Gangguan Pendengaran
1. Penemuan kasus dan rujukan spesialis di Puskesmas melalui
pemeriksaanfungsi pendengaran
2. Pelayanan tindakan / operatif oleh spesialis di Puskesmas
3. Kejadian komplikasi operasi
D Kesehatan Jiwa
1. Penemuan dan penanganan kasus gangguan perilaku, gangguan
jiwa, masalahNapza dll, dari rujukan kader dan masyarakat
2. Penanganan kasus kesehatan jiwa melalui rujukan ke RS / spesialis
3. Deteksi dan penanganan kasus jiwa ( gangguan perilaku, gangguan
jiwa,gangguan
4. Cakupan pelayanan gangguan jiwa
E Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Gigi
1. Pembinaan kesehatan gigi di Posyandu
2. Pembinaan kesehatan gigi pada TK
3. Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal pada SD / MI
4. Perawatan kesehatan gigi pada SD / MI
5. Murid SD / MI mendapat perawatan kesehatan gigi
6. Gigi tetap yang dicabut
7. Gigi tetap yang ditambal permanen
G Bina Kesehatan Tradisional
1. Pembinaan TOGA dan pemanfaatannya pada sasaran masyarakat
2. Pembinaan pengobatan Tradisional yang menggunakan tanaman
obat
3. Pembinaan pengobatan Tradisional dengan keterampilan
4. Pembinaan pengobatan Tradisional lainnya

3. Jaringan dan Jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan meliputi :

39
DESA JEJARING FASYANKES JENIS PELAYANAN
Desa Lasi Puskesmas Pembantu Pelayanan Kebidanan
Desa Kusi Polindes Kusi Pelayanan Kebidanan
Desa Basmuti Poskesdes Basmuti Pelayanan Keperawatan &
Kebidanan
Desa Taupi Poskesdes Taupi Pelayanan Keperawatan
Desa Noebeba Poskesdes Noebeba Pelayanan Keperawatan &
Kebidanan

Dalam penyelenggaraan UKM dan Pelayanan Klinis (UKP) memperhatikan


keselamatan sasaran / pasien dengan menerapkan manajemen resiko.

1.3 Tujuan Manual Mutu


Manual Mutu merupakan pedoman bagi Puskesmas Kuanfatu. Manual
Mutu menjelaskan garis besar sistem manajemen mutu di Puskesmas. Manual
mutu adalah suatu dokumen yang digunakan untuk :
a. Mendokumentasikan kebijakan dan sasaran mutu sebagai bukti dari
komitmen pimpinan puskesmas
b. Mengkomunikasikan kebijakan dan sasaran mutu kepada seluruh
pegawai puskesmas.
c. Menggambarkan keterkaitannya dengan prosedur sistem mutu yang
terdokumentasi
d. Memberikan gambaran bahwa puskesmas memiliki kebijakan dalam
mengelola organisasi untuk mencapai target mutu yang telah
ditentukan
e. Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan
UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis.

1.4 Landasan Hukum dan Acuan :


Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini
adalah sebagai berikut :

40
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116
tambahan lembaran Negara Nomor 4431);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 112);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 140 tambahan
Lembaran Negara Nomor 5063);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2011 tentang Penilaian
Prestasi Kerja Pegawai Negeri Sipil;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 193;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan Nasional.
7. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah.
8. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2017 tentang
Pedoman Penilaian Kinerja Unit Penyelenggara Layanan Publik;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun
2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan
Nasional;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;

41
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;

1.5 Istilah Dan Definisi :


a. Kebijakan : Peraturan / Surat Penetapan yang didtetapkan oleh
Kepala Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun
pelaksana.
b. Perencanaan Tingkat Puskesmas : Suatu proses kegiatan secara
urut yang harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam
rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumber daya yang tesedia secara berhasil guna dan
berdaya guna.
c. Pedoman : Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Merupkana dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.
d. Standar Operasional Prosedur : Serangkaian Instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
aktvitias organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan,
dimana dan oleh siapa dilakukan.
e. Referensi : Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
dokumen akreditasi, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
f. Kerangka Acuan Kegiatan : Suatu dokumen yang
menginformasikan gambaran pendahuluan, latar belakang, tujuan
umum dan tujuan khusus, kegiatan pokok dan rincian kegiatan,
evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan serta pencatatan,
pelaporan dan evaluasi kegiatan.
g. Rekam Implementasi : Dokumen yang menjadi bukti objektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan

42
Puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan
yang direncanakan.

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN

2.1 PERSYARATAN

43
1. Persyaratan Umum
a). Puskesmas Kuanfatu menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan Standar
Akreditasi Puskesmas.
b). Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat.
c). Sumber daya / informasi yang diperlukan untuk menjalankan
sistem manajemen mutu dipastikan dipenuhi, termasuk sumber
daya untuk mendukung pencapaian sasaran yang sudah
direncanakan.
d). Manajemen memantau, mengukur, menganalisa setiap proses
atau kegiatan dan melakukan tindakan perbaikan
e). Kegiatan sistem manajemen mutu menerapkan prinsip manajemn
: Plan – Do – Check – Action (PDCA) dan pengendalian proses
dilakukan sejak awal kegiatan. PDCA adalah proses yang
berkelanjutan dan berkesinambungan untuk meningkatkan
kepuasan pelanggan dan memungkinkan perbaikan yang
berkelanjutan.

2. Persyaratan Dokumen
Puskesmas Kuanfatu melaksanakan pendokumentasi Sistem
Manajemen Mutu terhadap Kebijakan, Manual Mutu, sasaran mutu,
dokumen-dokumen lain yang disyaratkan oleh Standar Akreditasi
Puskesmas serta prosedur yang diperlukan untuk memastikan
efektifitas perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian proses serta
rekaman mutu.
Secara umum level dokumentasi sistem mutu adalah sebagai
berikut:
Dokumen level 1 : Kebijakan, Manual Mutu
Dokumen level 2 : Sasaran Kinerja Mutu

44
Dokumen level 3 : Standar Operasional Prosedur (SOP)
Dokumen level 4 : Rekaman Mutu, Formulir, Dokumen Pendukung
Dokumen level 5 : Dokumen Eksternal

3. Manual Mutu
a. Manual Mutu dibuat oleh Ketua Tim Manajemen Mutu
Puskesmas Kuanfatu dan disahkan oleh Kepala Puskesmas
Kuanfatu serta didistribusikan keseluruh unit.
b. Ketua Tim Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk menjamin
kesesuaian dan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan
melaporkan hasil / kinerja Sistem Manajemen Mutu kepada
Kepala Puskesmas
c. Manual Mutu ini termasuk dokumen terkendali. Tata cara
pengendaliannya mengikuti ketentuan sebagaimana tertuang
dalam Kebijakan Kepala Puskesmas tentang Pedoman
Pengendalian Dokumen.
d. Manual Mutu ini akan ditinjau ulang setahun sekali untuk
penyesuaian / perbaikan.

2.2 PENGENDALIAN DOKUMEN


1. Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan
dokumen, proses perubahannya, penerbitan, distribusi dan sirkulasi
dokumen.
2. Dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu meliputi :
1. Surat Keputusan = SK.KAPUS
2. Manual Mutu = MM
3. Panduan / Pedoman Kerja = PK
4. Kerangka Acuan Kegiatan = KAK
5. Standar Operasional Prosedur = SOP
6. Standar Operasional Prosedur Klinis = SOP-K
7. Rekaman = REK

45
8. Daftar Tilik = DT
9. Dokumen Eksternal = DE
3. Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur (SOP) dan
dipahami oleh semua pihak terkait.
4. Ketentuan Numerisasi Dokumen adalah sebagai berikut :
a. Surat Keputusan/Kebijakan : SK.KAPUS/[BAB].[XX]/[POKJA]/
[MM]/[YYYY]
 BAB = Asal Bab Dokumen
 XX = Nomor Urut Surat Keputusan/Kebijakan
 POKJA = unit kerja ADM (Admin) / UKM / UKP / MT
 MM = Bulan Terbit
 YYYY = Tahun Terbit
b. Manual Mutu : MM/[XX]/[MM]/[YYYY]/Rev.(00)
 XX = Nomor Urut Manual
 MM = Bulan Terbit
 YYYY = Tahun Terbit
 Rev.(xx) = Revisi dokumen ke berapa
c. Panduan / Pedoman Kerja : PD/[BAB].[XX]/[POKJA]/[MM]/
[YYYY]/Rev.(xx)
 BAB = Asal Bab Dokumen
 XX = Nomor Urut Panduan / Pedoman
 POKJA = unit kerja ADM / UKP / UKM / MT (mutu)
 MM = Bulan Terbit
 YYYY = Tahun Terbit
 Rev.(xx) = Revisi dokumen ke berapa
d. Kerangka Acuan Kegiatan : KAK/[BAB].[XX]/[POKJA]/[MM]/
[YYYY]/Rev.(xx)
 BAB = Asal Bab Dokumen
 XX = Nomor Urut Kerangka Acuan Kegiatan
 POKJA = unit kerja ADM / UKM / UKP / MT (mutu)

46
 MM = Bulan Terbit
 YYYY = Tahun Terbit
 Rev.(xx) = Revisi dokumen ke berapa
e. Standar Operasional Prosedur : SOP/[BAB].[XXX]/[POKJA]/[MM]/
[YYYY]
 BAB = Asal Bab Dokumen
 XXX = Nomor Urut Standar Operasional Prosedur
 POKJA = unit kerja ADM / UKM / UKP / MT (mutu)
 MM = Bulan Terbit
 YYYY = Tahun Terbit
f. Standar Operasional Prosedur Klinis:
SOP-K/[UNIT]/[XXX]/[MM]/[YYYY]
 UNIT = Asal Bab SOP
UMUM = Pemeriksaan Umum / Poli Umum
GIGI = Kesehatan Gigi dan Mulut / Poli Gigi
KIA = Kesehatan Ibu dan Anak
KB = Keluarga Berencana
GZ = Klinik Gizi
ST = Klinik Sanitarian
UGD = Unit Gawat Darurat
PONED = Ruang Persalinan
PWT = Asuhan Keperawatan
LGD = Kegiatan Luar Gedung
 XXX = Nomor Urut Standar Operasional Prosedur
 MM = Bulan Terbit
 YYYY = Tahun Terbit
g. Rekaman : REK/[BAB].[XX]/[POKJA]/[MM]/[YYYY]
 BAB = Asal Bab Rekaman
 XX = Nomor Urut Rekaman
 POKJA = unit kerja ADM / UKM / UKP / MUTU

47
 MM = Bulan Terbit
 YYYY = Tahun Terbit
h. Daftar Tilik : TILIK [NO.SOP]/[XXX]/MT/[MM]/[YYYY]
 NO.SOP = Nomor Dokumen SOP
 XX = Nomor Urut Daftar Tilik
 MM = Bulan Terbit
 YYYY = Tahun Terbit
i. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau Peraturan yang
dijadikan referensi untuk melaksanakan kegiatan : DE/[JENIS]/
[XX]/[BAB]/2018
 DE = Dokumen Eksternal
 JENIS = Jenis Dokumen
PRU = Peraturan Perundang-undang (UU, PP, Perda, Perbup,
PMK, KMK)
STD = Standar Kompetensi
PDM = Pedoman, Buku Saku, dll.
JUKNIS = Petunjuk Teknis
TTK = Tidak Terkategorikan
 BAB = Asal Bab Dokumen
 XX = Nomor Urut Dokumen Eksternal
5. Pengesahan dokumen :
a. Penanggung jawab menyerahkan dokumen yang sudah diberi
nomor dokumen ke Sekretaris Tim Manajemen Mutu
b. Sekretaris Tim Manajemen Mutu menyerahkan dokumen ke
Kepala Puskesmas
c. Kepala Puskesmas mengesahkan dokumen
d. Sekretaris Tim Manajemen Mutu memberikan stempel pada
dokumen asli “ DOKUMEN INDUK “ warna ungu.
6. Pendistribusian Dokumen

48
a. Sekretaris Tim Manajemen Mutu memfotokopi dokumen yang
sudah disahkan oleh Kepala Puskesmas
b. Sekretaris Tim Manajemem Mutu memberi stempel “DOKUMEN
TERKENDALI” warna ungu pada dokumen yang difotokopi.
c. Sekretaris Tim Manajemen Mutu menyiapkan buku ekspedisi
d. Sekretaris Tim Manajemen Mutu menyimpan dokumen asli di
Sekretariat
e. Sekretaris Tim Manajemen Mutu mendistribusikan dokumen
fotocopy yang terkendali ke Penanggung Jawab
7. Penyimpanan Dokumen :
a. Sekretaris Tim Manajemen Mutu menyimpan dokumen asli di
Ruang Tata Usaha.
b. Sekretaris Tim Manajemen Mutu menyimpan dokumen dengan
masa penyimpanan 5 tahun.
c. Sekretaris Tim Manajemen Mutu melakukan penyimpanan dan
penataan dokumen dengan tata cara sebagai berikut :
1. Dokumen dikelompokkan berdasarkan pokja
2. Untuk Pokja Admin dimasukkan kedalam map plastik warna
kuning, Pokja UKM dimasukkan kedalam map plastik warna
merah, dan Pokja UKP dimasukkan kedalam map plastik
warna biru.
3. Masing-masing kriteria dimasukkan kedalam map plastik
sesuai warna pokja masing-masing dan diberi judul dan
daftar isi.
4. Tiap Elemen Penilaian ditandai dengan kertas pembatas
berwarna
6. Pemberian label atau judul di setiap tempat penyimpanan
dokumen (Rak/Box File/Map)
8. Penyimpanan Rekam Medis :
a. Dokumen rekam medis wajib disimpan sekurang-kurangnya 2
(dua) tahun, terhitung tanggal terakhir pasien meninggal atau

49
pindah tempat tinggal, setelah batas waktu sebagaimana
dimaksud diatas dilampaui, maka rekam medis dapat
dimusnahkan.
b. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani Puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiap
resep diberi tanda umum / KIS / ASKES / Jamkesmas /
Jamkesda / Gratis.
9. Revisi atau perubahan dokumen :
a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh
isi dokumen.
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan
Koordinator Upaya dan/atau Ketua Tim Manajemen Mutu.
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan
berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke
Pengendali Dokumen untuk pencatatan, penomoran,
penggandaan dan pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen
dan diberi cap “KADALUARSA”.
10. Pemusnahan Dokumen
a. Sekretaris Tim Manajemen Mutu melakukan pengecekan
dokumen yang telah melewati batas waktu penyimpanan atau
dokumen yang sudah tidak berlaku;
b. Sekretaris Tim Manajemen Mutu mendokumentasikan dokumen
yang akan dimusnahkan di form pemusnahan dokumen;
c. Sekretaris Tim Manajemen Mutu membuat surat pemberitahuan
pemusnahan (Berita Acara Pemusnahan Dokumen) ke Dinas
Kesehatan Kabupaten TTS;
d. Sekretaris Tim Manajemen Mutu menunggu umpan balik
persetujuan pemusnahan dari Dinas Kesehatan Kabupaten TTS;

50
e. Apablia Dinas Kesehatan Kabupaten TTS tidak menyetujui
pemusnahan dokumen, maka Sekretaris Tim Manajemen Mutu
menyimpan kembali dokumen dalam jangka waktu satu tahun;
f. Apablia Dinas Kesehatan Kabupaten TTS menyetujui
pemusnahan dokumen, maka Sekretaris Tim Manajemen Mutu
membuat persiapan untuk pemusnahan;
g. Sekretaris Tim Manajemen Mutu membuat form Berita Acara
Pemusnahan Dokumen;
h. Sekretaris Tim Manajemen Mutu memusnahkan dokumen.

2.3 PENGENDALIAN REKAMAN


a. Pengendalian rekaman adalah suatu kegiatan kepengurusan
rekaman yang memberikan bukti objektif dari aktifitas yang
dilaksanakan atau hasil yang dicapai.
b. Prosedur kerja ini dibuat sebagai pedoman petugas untuk
mengendalikan pengelolaan rekaman di Puskesmas Kuanfatu.
c. Semua rekaman dipastikan aman, teridentifikasi dengan jelas, dan
terdokumentasikan dengan rapi sehingga mudah dan cepat
ditemukan bila diperlukan.

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

3.1 KOMITMEN MANAJEMEN

51
Ketua Tim Manajemen Mutu Puskesmas Kuanfatu bertanggung jawab
untuk menentukan, mendokumentasikan, menerapkan dan memelihara
sistem Manajemen Mutu secara berkesinambungan. Melalui koordinasi
dengan Kepala Puskesmas Kuanfatu dilakukan penetapan tanggung jawab tim
Manajemen Mutu, penetapan kebijakan mutu, sasaran mutu, penetapan
uraian tugas, penunjukan Ketua Tim Manajemen Mutu dan Tim yang lainnya
yang terkait, peninjauan terhadap penerapan Sistem Manajemen Mutu secara
periodik dan menyediakan sumber daya yang memadai untuk pengelolaan
Sistem Manajemen Mutu.

3.2 FOKUS PADA PASIEN / SASARAN


Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Kuanfatu dilakukan dengan
berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya
puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Puskesmas Kuanfatu melakukan peninjauan atas kemampuannya dalam
memenuhi persyaratan pelayanan, terdefinisi dengan jelas dan organisasi
harus dapat memastikan bahwa persyaratan pelayanan tersebut dapat
dipenuhi atau selalu diupayakan sebelum proses berjalan.
Puskesmas Kuanfatu berupaya memberikan kepuasan kepada pelanggan
puskesmas dan mengadakan pengawasan serta kontrol pelayanan yang
menjamin kepuasan pelanggan di Puskesmas Kuanfatu

3.3 KEBIJAKAN MUTU


Puskesmas Kuanfatu merupakan suatu instansi pemerintah di bidang
pelayanan publik yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan strata pertama
yang hasilnya dapat dilihat dari survei dan kotak saran oleh pelanggan
terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan. Kebijakan Mutu sebagaimana
ditetapkan oleh manajemen medefinisikan komitmen terhadap mutu pada
Puskesmas Kuanfatu. Manajemen akna menjamin bahwa kebijakan mutu ini

52
dipahami, diimplementasikan dan dipelihara diseluruh tingkatan organisasi.
Kebijakan mutu secara berkala akan ditinjau oleh Manajemen dalam
pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) untuk menjamin relevansi yang
berkelanjutan pada kebijakan organisasi. Kebijakan mutu didefinisikan pada
halaman 13 (tiga belas) manual mutu ini. Kebijakan mutu diperbanyak
terutama kepada sasaran mutu dan ditempelkan ditempat-tempat yang
strategis di dalam organisasi Puskesmas Kuanfatu.

3.4 PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN


SASARAN KINERJA / MUTU
A. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas Kuanfatu menetapkan perencanaan mutu.
Perencanaan ini ditetapkan untuk memastikan bahwa jasa pelayanan
yang dihasilkan telah memenuhi persyaratan untuk pelayanan sesuai
sistem Manajemen Mutu. Penetapan perencanaan mutu
didokumentasikan dalam format yang sesuai dengan urutan proses
organisasi, mencakup:
1. Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan
Prosedur Kerja, Sistem Manajemen Mutu, dan Instruksi Kerja;
2. Penempatan personel penanggung jawab atas setiap tahap proses
yang dilaksanakan.

B. Sasaran Mutu
Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan
sasaran mutu. Sasaran mutu ditetapkan dan didokumentasikan
mengacu kepada standar kinerja dan layanan yang ditetapkan, yang
meliputi indikator pelayanan manajemen, indikator pelayanan klinis
dan indikator penyelenggaraan upaya puskesmas yang diuraikan
secara terinci.

53
Indikator layanan dapat disepakati secara internal oleh Puskesmas
Kuanfatu serta mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal (SPM)
dan target kinerja Dinas Kesehatan Kabupaten Timor Tengah Selatan.

3.5 TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI


A. Tanggung Jawab dan Wewenang
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Kuanfatu harus didukung
oleh tata kelola dan kesinambungan serta komunikasi yang baik
diantara Kepala Puskesmas, Ketua Tim Manajemen Mutu,
Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas dan
Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perorangan / Pelayanan Klinis,
meliputi :
1. Kepala Puskesmas :
Tanggung Jawab :
a. Bertanggung Jawab terhadap seluruh pelayanan yang dilakukan
Puskesmas baik dalam gedung maupun pelayanan diluar
gedung;
b. Bertanggung Jawab terhadap seluruh pegawai yang bekerja
dalam naungan instansi Puskesmas Kuanfatu;
c. Bertangung Jawab terhadap peningkatan mutu pelayanan
secara keseluruhan di Puskesmas Kuanfatu.
Tugas Pokok dan Fungsi :
a. Melaksanakan Penyusunan RUK dan RPK setiap tahunnya
dengan melibatkan seluruh penanggung jawab program dan
lintas sektor;
b. Melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan tugas;
c. Melakukan Monitoring dan Evaluasi terhadap Kinerja Pegawai;
d. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Kepala
Dinas Kesehatan sesuai dengan tugas dan fungsinya;
e. Memimpin dan mengkoordinasikan seluruh kegiatan staf
pelaksana dan staf puskesmas;

54
f. Melaksanakan prinsip-prinsip koordinasi, integrasi,
sinkronisasi, dan simplikasi baik dalam lingkungan Puskesmas
maupun dengan instansi lain.

2. Ketua Tim Manajemen Mutu


Tanggung Jawab :
a. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas Kuanfatu;
b. Memastikan persyaratan umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas Kuanfatu dapat dimengerti dan
dilaksanakan oleh seluruh karyawan.
Wewenang :
a. Memberikan saran, masukan dan arahan terkait dengan upaya
perbaikan Sistem Manajemen Mutu termasuk program
Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien;
b. Meminta dilakukannya pertemuan diluar pertemuan terjadwal
yang telah disepakati dalam rangka bertujuan memastikan dan
mencari solusi perbaikan mutu bila dipandang perlu.
Tugas :
a. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua
fungsi;
b. Menjamin sistem manajemen mutu diperbaharui secara terus
menerus;
c. Melaporkan hasil / kinerja sistem manajemen mutu kepada
Kepala Puskesmas;
d. Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman
karyawan dalam sistem manajemen mutu;
e. Mengkoordinasikan kegiatan audit internal.

3. Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas


Tanggung Jawab :

55
a. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup upaya kesehatan
masyarakat Puskesmas;
b. Memastikan untuk mengukur, memantua dan menganalisa
Sistem Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup upaya
kesehatan masyarakat puskesmas;
c. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencagahan serta
melakukan perbaikan terus menerus dalam lingkup upaya
kesehatan masyarakat puskesmas.
Wewenang :
a. Mengkoordinasi seluruh unit program upaya guna mencapai
sasaran mutu yang telah dituangkan dalam Manual Mutu;
b. Meminta kepada seluruh unit upaya untuk dilakukan
pertemuan diluar pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan
yang terkait dengan upaya perbaikan mutu program upaya;

4. Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perorangan / Pelayanan


Klinis
Tanggung jawab :
a. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup upaya kesehatan
perorangan / pelayanan klinis;
b. Memastikan untuk mengukur, memantua dan menganalisa
Sistem Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup upaya
kesehatan perorangan / pelayanan klinis;
c. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencagahan serta
melakukan perbaikan terus menerus dalam lingkup upaya
kesehatan perorangan / pelayanan klinis.

Wewenang :

56
a. Mengkoordinasi seluruh unit pelayanan klinis guna mencapai
sasaran mutu yang telah dituangkan dalam Manual Mutu;
b. Meminta kepada seluruh unit pelayanan klinis untuk dilakukan
pertemuan diluar pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan
yang terkait dengan upaya perbaikan mutu program upaya.

B. Struktur Organisasi
Puskesmas Kuanfatu sebagaimana dijelaskan dalam lampiran
Manual Mutu dinyatakan dengan jelas hubungan dan tanggung jawab
antar fungsi atau bagian yang saling berpengaruh terhadap mutu
dalam organisasi puskesmas. Tugas dan tanggung jawab untuk
seluruh fungsi dalam struktur organisasi dijelaskan dalam Kebijakan
tentang Struktur Organisasi, Uraian Tugas, Tanggung Jawab dan
Wewenang yang selanjutnya diserahkan kepada masing-masing
personil, copynya disimpan dan dipelihara dengan baik oleh
sekretariat pengendalian dokumen

C. Komunikasi Internal
Puskesmas Kuanfatu dalam rangka untuk mengevaluasi
kekurangan pelayanan dan kinerja yang telah ditetapkan dalam
sasaran mutu dilakukan melalui media komuniasi internal yang dapat
berupa rapat koordinasi, memorandum, apel pagi, papan
pengumuman, surat keputusan, meeting, briefing, konseling, dokumen-
dokumen Sistem Manajemen Mutu dan lain-lain dengan ditetapkan Kebijakan dan Prosedur
Komunikasi Internal sebagai berikut:
Jadwal
No. Jenis Kegiatan Unit Terkait Ket.
Pelaksanaan
1. Kegiatan apel pagi 07.15 – 07.30 Semua unit Setiap hari
2. Pertemuan bidan koordinator Setiap minggu Semua bidan
dan bidan desa hari Rabu
3. Pertemuan rutin program Sebulan sekali
upaya Kesehatan Masyarakat pada minggu

57
kedua
4. Pertemuan rutin pelayanan Sebulan sekali
klinis pada minggu
kedua
5. Pertemuan triwulan Tim Setiap tiga bulan
Audit Internal sekali
6. Pertemuan triwulan Tim Setiap tiga bulan
Manajemen Risiko/PMKP sekali
7. Pertemuan triwulan Tim Setiap tiga bulan
Survei Kepuasan dan sekali
Komplain Pelanggan
8. Pertemuan triwulan Tim Setiap tiga bulan
Manajemen Mutu sekali
9. Rapat Tinjauan Manajemen 6 bulan sekali
(RTM)
10. Lokakarya mini bulanan Per bulan Semua unit
minggu kedua

3.6 TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB TIM PENDUKUNG MUTU PUSKESMAS


A. Tim Audit Internal
Tanggung Jawab :
a. Bertanggung jawab secara administratif dan fungsional terhadap
pelaksanaan Audit Internal di Puskesmas Kuanfatu
b. Bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas Kuanfatu
Tugas :
a. Melakukan penyusunan rencana audit internal Puskesmas
Kuanfatu untuk periode 1 tahun
b. Melakukan Audit Internal Kinerja pelayanan Puskesmas Kuanfatu
c. Menyusun Laporan Audit Internal sesuai format yang ada pada
Pedoman Audit Internal
d. Ikut Serta dalam Rapat Tinjauan Manajemen untuk membahas
hasil audit yang dipimpin oleh Ketua Tim Manajemen Mutu.
e. Menyusun Laporan Hasil Rapat Tinjauan Manajemen Mutu

58
f. Menyebarkan Informasi tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien secara reguler melalui papan pengumuman,
buletin atau rapat staf

B. Tim Survei Kepuasan Pelanggan


Tanggung Jawab :
Bertanggung jawab penuh terhadap Kepala Puskesmas atas
pelaksanaan dan hasil survey yang telah dilakukannya.
Tugas :
a. Merencanakan pelaksanaan survey Puskesmas
b. Melaksanakan seluruh kegiatan survei Puskesmas
c. Mengolah, menganalisa, dan melaporkan hasil survey kepada
ketua tim Manajemen Mutu
d. Merencanakan Pelaksanaan Survei selanjutnya

C. Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas


Tanggung Jawab :
Bertanggung jawab penuh terhadap Kepala Puskesmas atas
penyusunan dan perencanaan RUK dan RPK Puskesmas
Tugas :
a. Menyusun dokumen perencanaan (RUK dan RPK) Puskesmas
Kuanfatu;
b. Melaksanakan tahapan perencanaan yang meliputi, proses
persiapan, analisis data, penyusunan RUK dan Penyusunan RPK;
c. Menyusun profil dan laporan tahunan Puskesmas
d. Menyusun Standar Pelayanan Minimal Puskesmas
e. Penyusunan RUK dilakukan sekali dalam setahun sebelum
pembahasan Musrenbang desa/kelurahan.

D. Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien


Tanggung Jawab :

59
Bertanggung Jawab Penuh kepada Kepala Puskesmas atas
pelaksanaan penyusunan indikator mutu pelayanan klinis dan
sasaran keselamatan pasie serta pelaksanaan analisis resiko
keselamatan pasien.
Tugas :
a. Menyusun Indikator Mutu Pelayanan Klinis dan Sasaran
Keselamatan Pasien;
b. Mensosialisasikan indikator mutu pelayanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien kepada seluruh tenaga klinis di Puskesmas
kuanfatu.
c. Mengumpulkan data hasil pengukuran indikator mutu pelayanan
klinis dan sasaran keselamatan pasien sesuai periode waktu yang
telah ditentukan oleh Penanggung Jawab unit pelayanan dan tim
survei
d. Mendokumentasikan hasil pengukuran
e. Melakukan analisis terhadap hasil pengukuran
f. Menyusun rencana tindak lanjut dan perbaikan hasil analisis
pengukuran
g. Melaporkan hasil analisis dan rencana tindak lanjut dan
perbaikan kepada Kepala Puskesmas.

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

4.1 UMUM

60
Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam
rangka pengendalian suatu proses kinerja termasuk evaluasi implementasi
Sistem Manajemen Mutu. Pelaksanaan rapat tinjauan manajemen
dilaksanakan minimal 2 kali dalam setahun. Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM) dilakukan untuk menjamin kelangsungan efektifitas dan kelayakan
sistem manajemen mutu, persyaratan wajib pajak, kebijakan mutu dan
sasaran mutu di Puskesmas Kuanfatu.

4.2 MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN


Rapat Tinjauan Manajemen dilaksanakan oleh Ketua Tim Mutu. Masukan
Rapat Tinjauan Manajemen Puskesmas Kuanfatu berisi informasi antara lain
mengenai :
1. Hasil Audit Internal/Eksternal
2. Umpan Balik Pelanggan
3. Survei Kepuasan Pelanggan
4. Kinerja Proses
5. Pencapaian sasaran mutu
6. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
7. Tindak lanjut terhadap hasil Tinjauan Manajemen yang lalu.
8. Perubahan terhadap Kebijakan Mutu
9. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu dan
Sistem Pelayanan
10. Hasil Analisis Manajemen Resiko keselamatan pasien.

4.3 KELUARAN TINJAUAN


Keluaran atau output Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) berisi keputusan
dan tindakan yang berhubungan dengan :
1. Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya
2. Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan
pelayanan
3. Kebutuhan sumber daya yang diperlukan

61
4. Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu,
terhadap kebijakan mutu dan pencapaian sasaran mutu
5. Menentukan tindakan pencegahan atau tindakan perbaikan secara terus-
menerus
6. Menentukan parameter peningkatan pelayanan, infrastruktur dan proses-
prosesnya
7. Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuran
indikator dari proses pelayanan Puskesmas Kuanfatu;
8. Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-
perubahan, kebijakan Puskesmas Kuanfatu dan penyediaan Sumber Daya
Manusia;
9. Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap
perubahan-perubahan didalam undang-undang dan peraturan-peraturan
yang ditentukan;
10. Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk
mengurangi komplain pelanggan;
11. Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan
pelanggan;
12. Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadap
resiko yang telah teridentifikasi.

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

5.1 PENYEDIAAN SUMBER DAYA

62
Kepala Puskesmas Kuanfatu berkewajiban menyediakan sumber daya
yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas.
Penyediaan sumber daya meliputi baik untuk penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan. Manajemen
mengidentifikasi kebutuhan, kualifikasi serta menyediakan sumber daya yang
memadai untuk pengelolaan jasa pelayanan, kinerja organisasi, aktivitas
verifikasi dan audit mutu internal.

5.2 MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA


Kompetensi yang diperlukan oleh setiap pegawai agar dapat
melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai
dengan sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan harus dipastikan
dipenuhi.
Koordinator unit pelayanan bertanggung jawab terhadap :
a. Menentukan kebutuhan pegawai sesuai kompetensinya untuk
menunjang mutu pelayanan;
b. Mengusulkan kebutuhan SDM kepada koordinator unit administrasi;
c. Meningkatkan kesadaran anggotanya mengenai pentingnya peranan
mereka dalam pekerjaan untuk mencapai sasaran kinerja/mutu dan
kepuasan pelanggan;
d. Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap bawahannya;
e. Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam
bentuk, atau kegiatan apapun yang bertujuan memberikan
kompetensi terhadap karyawan;
f. Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan
permasalahan;
g. Mengevaluasi efektif atau tidaknya tindakan yang telah diambil;
h. Mengelola arsip karyawan yang memuat informasi tentang pelatihan.
Keterampilan, dan pengalaman kerja karyawan.

5.3 INFRASTRUKTUR / PRASARANA

63
a. Sarana kerja / infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan
mencapai sasaran serta persyaratan pelayanan / proses dipastikan
terpenuhi;
b. Melakukan perawatan (maintenance) terhadap alat kesehatan
maupun fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik
dan siap dioperasikan;
c. Sarana prasarana baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan
ditindak lanjuti sesuai prosedur yang berlaku;
d. Koordinator Unit bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan
dan kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada
bagian yang dipimpinnya.

5.4 LINGKUNGAN KERJA


Ketua Tim Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap pengelolaan
lingkungan kerja yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan
pelayanan. Dalam mencapai tujuan tersebut dilakukan berbagai upaya antara
lain;
1. Kegiatan Keamanan
Kegiatan inventarisasi aspek keamanan dan potensi kerawanan
dilakukan pada setiap triwulan
2. Kegiatan kebersihan
a. Kegiatan Jumat Bersih yang dilakukan setiap hari Jumat mulai
jam 07.30 s.d. 08.30 WITA
b. Kegiatan perawatan dan penataan taman puskesmas dilakukan
bersamaan dengan kegiatan Jumat Bersih.
3. Kegiatan Penghematan
a. Kegiatan pemantauan terhadap sumber atau jalur perpipaan
setiap triwulan.
b. Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik setiap
triwulan.

64
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

6.1 UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

65
A. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran
Kinerja
a. Proses kegiatan dalam UKM untuk memenuhi kebutuhan
masyarakat dengan memperhatikan hasil survei kepuasan
persyaratan pelanggan. Untuk kegiatan baru/inovasi/unggulan
diawali dari permintaan kebutuhan masyarakat dan atau dari
Dinas Kesehatan yang ternyata sesuai dengan kebutuhan
masyarakat;
b. Perencanaan dibuat berdasarkan capaian hasil kinerja, dengan
melihat kesenjangan antara target dan capaian kinerja, analisa
hasil survei baik survei identifikasi kebutuhan masyarakat
maupun survei kepuasan pelanggan, masukan dari umpan balik
melalui kotak saran maupun forum-forum komunikasi;
c. Perencanaan harus sesuai dengan tata nilai Puskesmas yang
meliputi Visi, Misi, Motto dan Tata Nilai;
d. Pengendalian proses pelaksanaan kegaitan dilakukan melalui 4
tingkatan. Pada tingkat pertama proses pelaksanaan kegiatan
dilaksanakan oleh pelaksana, pada tingkat kedua dikendalikan
oleh penanggung jawab UKM, pada tingkat ketiga oleh Tim
Manajemen Mutu, dan pada tingkat keempat pengendalian proses
dilaksanakan oleh Ketua Tima Manajemen Mutu;
e. Semua dokumen disiapkan oleh penanggung jawab UKM,
dikoreksi oleh tim Manajemen Mutu dan disahkan oleh Kepala
Puskesmas dan didistribusikan untuk digunakan oleh pelaksana;
f. Penanggung jawab UKM menyiapkan rencana monitoring dan
evaluasi serta instrumen monitoring untuk pelaksanaan kegiatan;
g. Laporan hasil pelaksanaan kegiatan dicatat dan disimpan oleh
masing-masing pelaksana untuk dilaporkan kepada penanggung
jawab UKM;
h. Catatan tersebut dimaksudkan untuk pengendalian proses
kegiatan dan membuktikan bahwa hasil kegiatan memenuhi

66
persayratan atau tidak memenuhi yang kemudian disertai dengan
tindak lanjutnya.

B. Proses Yang Berhubungan Dengan Sasaran


a. Penetapan Persyaratan Sasaran
Sebelum merealisasikan kegiatan, Penanggung Jawab UKM harus
terlebih dahulu :
1. Memahami secara jelas semua persyaratan yang diminta
sasaran;
2. Melakukan koordinasi dengan unit lain yang terkait, termasuk
dengan Ketua Tim Manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas
untuk pembahasan semua persayratan sasaran;
3. Memastikan semua sumber daya yang diperlukan tersedia;
4. Bilamana ada perubahan persyaratan kegiatan, baik atas
permintaan sasaran atau atas inisiatif penanggung jawab
UKM, maka harus ada persetujuan perubahan dari Ketua Tim
Manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas serta sasaran
sebelum perubahan dilaksanakan;
5. Bila perubahan disetujui maka fungsi-fungsi terkait
disosialisasikan mengenai perubahan persyaratan tersebut;
6. Setiap perubahan mengenai persyaratan sasaran dipastikan
didokumentasikan

b. Tinjauan Terhadap Persyaratan dan Sasaran


Puskesmas Kuanfatu secara berkala melakukan peninjauan
terhadap persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM). Tinjauan ini dilaksanakan sebagai
bentuk komitmen Puskesmas Kuanfatu dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat dan memastikan bahwa :
1. Persyaratan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dalam bentuk program dan kegiatan telah diuraikan;

67
2. Puskesmas Kuanfatu selalu berusaha terus menerus
memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3. Puskesmas Kuanfatu akan melakukan koordinasi dengan
pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan
yang dimiliki.

c. Komunikasi Dengan Sasaran


Puskesmas Kuanfatu melakukan komunikasi dengan sasaran dan
setiap kali melakukan komunikasi harus didokumentasikan.
Mekanisme penerapan komunikasi yang efektif dengan
masyarakat dan sarana pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) meliputi :
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar
pemberitahuan yang ditempelkan di tempat umum;
2. Kegiatan di Posyandu yang dilakukan secara terjadwal;
3. Pertemuan forum komunikasi kesehatan tingkat kecamatan
yang dilakukan setiap tiga bulan sekali;
4. Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya
Kesehatan Masayrakat (UKM) melalui survei mawas diri (SMD)
yang dilakukan secara berkala setiap 3 (tiga) bulan sekali.

C. Pembelian dan Pengadaan


Puskesmas Kuanfatu melakukan pembelian dan pengadaan
material/peralatan untuk kebutuhan pelayanan kepada masyarakat
menggunakan dana kapitasi dari BPJS.
a. Kepala Bagian Tata Usaha bertanggung jawab untuk memastikan
fungsi pembelian dilaksanakan secara terkendali;
b. Pembelian dilaksanakan dengan mengikuti prosedur yang
ditetapkan;
c. Spesifikasi yang diperlukan oleh Puskesmas harus dibuat secara
jelas untuk menghindari kesalahan/ketidaksesuaian;

68
d. Dokumen pembelian harus dipastikan memuat penjelasan
mengenai :
1. Nama tempat pembelian;
2. Alasan pemilihan tempat pembelian;
3. Jenis barang yang akan dibeli;
4. Jumah barang yang akan dibeli.
e. Melakukan verifikasi barang yang dibeli apakah sudah sesuai
dengan persyaratan yang telah ditentukan atau belum.

D. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)


a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya
Puskesmas Kuanfatu merencanakan dan melaksanakan pelayanan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pada kondisi yang
dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang optimal, meliputi :
1. Tersedianya Kebijakan dan Instruksi Kerja, berupa:
- Keputusan Kepala Puskesmas Nomor .......... tentang ........
- Standar Operasional Prosedur Nomor .......... tentang ........
2. Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana gedung posyandu yang baik dan peralatan yang
cukup
- Sarana media promosi kesehatan berupa leaflet, brosur,
poster, lembar balik, dan lain-lain yang mencukupi
3. Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa:
- Memiliki tenaga promosi kesehatan yang sesuai dengan
kompetensi pendidikannya;
- Seluruh kader posyandu telah dilatih.

b. Validasi proses penyelenggaraan upaya


1. Puskesmas Kuanfatu melakukan validasi pelayanan
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat yang hasilnya
menjadi rencana tindak lanjut dan bahan perbaikan yang akan

69
dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Survei Kepuasan
Pelanggan.
2. Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan
bahwa proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan
untuk mencapai hasil yang disyaratkan;
3. Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan
sebagai penanggung jawab pelaksana prosedur tersebut oleh
penanggung jawab UKM.

c. Identifikasi dan Mampu Telusur


1. Semua hal yang berhubungan dengan kegiatan masyarakat
harus dipastikan dan diberikan identifikasi secara jelas;
2. Identifikasi yang dimaksud untuk menghindari kesalahan atau
ketidaksesuaian yang tidak diharapkan;
3. Identifikasi juga diberikan berdasarkan hasil pengukuran dan
pemantauan terhadap proses kegiatan;
4. Cara identifikasi dan koreksi diatur dalam prosedur identifikasi
dan ketelusuran.

d. Hak dan Kewajiban Sasaran


1. Hak Sasaran Upaya :
a) Mendapatkan informasi tentang Pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat.
b) Mendapatkan informasi dari petugas tentang permasalahan
kesehatan yang terjadi di masyarakat;
c) Memperoleh pelayanan terhadap kegiatan upaya di
masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat
tersebut;
d) Memberikan respon atau umpan balik berkaitan dengan
pelayanan UKM yang diperolehnya.

70
e) Mendapatkan informasi tentang hasil kegiatan upaya
terhadap masyarakat.

2. Kewajiban Sasaran Upaya :


a) Memberikan informasi yang benar, lengkap dan terlibat
dalam kegiatan upaya kesehatan di masyarakat;
b) Mematuhi dan memenuhi petunjuk petugas terhadap
upaya pemeliharaan kesehatan masyarakat;
c) Mematuhi ketentuan yang berlaku dalam kegiatan upaya
kesehatan masyarakat
d) Mematuhi kesepakatan bersama antara puskesmas dan
masyarakat dalam penyelesaian masalah kesehatan.
e) Meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan
hidup sehat bagi setiap orang yang bertempat tinggal di
wilayah kerja Puskesmas Kuanfatu agar terwujud derajat
kesehatan yang setinggi-tingginya.

e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan


1. Barang milik sasaran upaya adalah barang-barang yang bukan
milik Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab
Puskesmas;
2. Barang milik sasaran upaya harus ditangani dengan hati-hati
untuk mencegah hal-hal yang tidak diinginkan;
3. Semua pihak yang secara langsung atau tidak langsung
terlibat dengan penggunaan, penyimpanan, pemeriksaan
barang milik sasaran upaya harus melakukan identifikasi,
verifikasi, melindungi dan mengamankan barang-barang milik
pelanggan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan;
4. Yang termasuk barang milik pelanggan dalam upaya
penyelenggaraan kesehatan masyarakat antara lain, KMS,

71
pembukuan kader, register UKS di sekolah, lembar penilaian
hasil screening dan pemeriksaan berkala;
5. Puskesmas wajib mengkoordinasikan setiap kegiatan harus
jelas tujuan, jadwal, sasaran maupun kriteria SDMnya.
6. Puskesmas wajib berkoodinasi dengan lintas program dan
sektor termasuk masyarakat terkait dengan jadwal pelaksaan
kegiatan.

f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien


Puskesmas Kuanfatu memastikan menerapkan manajemen resiko
dan keselamatan masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan
UKM. Pelaksanaan lebih rinci mengenai kegiatan manajemen
resiko dan keselamatan masyarakat tertuang dalam Kebijakan dan
Prosedur Manajemen Resiko dan Keselamatan Masyarakat.

E. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM


a. Umum :
Puskesmas Kuanfatu merencanakan dan menerapkan
pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) yang diperlukan yang bertujuan :
1. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan upaya
kepada masyarakat;
2. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu;
3. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem
Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan Metode yang dapat digunakan,
termasuk teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.

b. Kepuasan Sasaran :
Kepuasan Sasaran terhadap kegiatan yang dilakukan Puskesmas
dan wilayah kerjanya harus dipantau secara berkala. Pemantauan

72
tersebut dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja
sistem manajemen mutu serta mengetahui apakah persayratan
sasaran telah dipenuhi. Metode untuk memperoleh informasi dan
pemanfaatan informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam
prosedur. Kepuasan pelayanan masyarakat yang diberikan
Puskesmas harus dipantau setiap 6 bulan sekali melalui survei
kepuasan sasaran dan melalui umpan balik pelanggan.

c. Audit Internal :
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang
diterapkan, di Puskesmas Kuanfatu dilakukan audit internal
secara periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan
pembahasan dalam pertemuan internal tim audit internal dan unit
terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas /tim yang
telah dibentuk dengan keputusan kepala puskesmas. Audit
internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang
telah ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) audit
internal Puskesmas Kuanfatu.
Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung
kepada auditee dan pengamatan secara langsung (observasi).
Setiap temuan audit dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan
Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor dan
mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit
internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak
dapat terselesaikan kepada Ketua Tim Manajemen Mutu dengan
tembusan kepada Kepala Puskesmas Kuanfatu sebagai bahan
masukan untuk Rapat Tinjauan Manajemen (RTM). Persiapan dan
penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak lanjut
atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya
secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tanggung
Jawab, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal.

73
d. Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Upaya :
1. Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan
untuk mengevaluasi efektifitas sistem manajemen mutu dan
pelayanan harus menggunakan metode yang pantas untuk
pemantauan;
2. Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah
direncanakan;
3. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan
korektif dan pencegahannya harus dilakukan untuk
memastikan kesesuaian terhadap pelayanan.

e. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Upaya:


1. Puskesmas Kuanfatu melakukan pemantauan terhadap semua
tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan
upaya yang diberikan kepada masyarakat memiliki aspek
legalitas sesuai peraturan dan standar akreditasi yang berlaku;
2. Kegiatan pemantauan dimaksdukan sebagai kegiatan
pemeriksaan, pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh tim
atau individu petugas yang ditunjuk oleh Ketua Tim
Manajemen Mutu;
3. Tim atau petugas yang ditunjuk oleh Ketua Tim Manajemen
Mutu diberikan surat penugasan oelh Ketuan Tim Manajemen
Mutu dengan diketahui oleh Kepala Puskesmas Kuanfatu;
4. Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar
apabila terjadi kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi
dan dilakukan inspeksi ulang;
5. Ketua Tim Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap
seluruh kegiatan pemantauan.

74
f. Pengendalian terhadap produk/hasil layanan klinis yang tidak
sesuai :
1. Proses pengendalian dilakukan setelah diketahui ada hasil
yang tidak sesuai melalui metode yang meliputi umpan balik
dan tindak lanjut;
2. Kegiatan tidak sesuai adalah kegiatan yang kondisinya berada
diluar batas persyaratan yang telah ditetapkan;
3. Kegiatan tidak sesuai dikendalikan serta di cegah agar tidak
dipergunakan ke proses berikutnya;
4. Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk
menangani kegiatan tidak sesuai ditetapkan dalam prosedur;
5. Ketidaksesuaian dan tindakan yang dilakukan harus
didokumentasikan;
6. Bila kegiatan tidak sesuai dilakukan tindakan korektif maka
harus dilakukan verifikasi ulang;
7. Bila kegiatan tidak sesuai sudah terlanjur diterima oleh
sasaran, maka Puskesmas harus mengambil langkah-langkah
yang sesuai untuk menanggung akibat / potensi akibatnya.

g. Analisis Data :
Puskesmas Kuanfatu menentukan, mengumpulkan, dan
menganalisis data layanan upaya kepada masyarakat yang sesuai
untuk menunjukkan kesesuaian dan efektivitasi dari Sistem
Manajemen Mutu.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan :
1. Kepuasan masyarakat terhadap pelayanan UKM
2. Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan
upaya;
3. Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan
termasuk peluang untuk tindakan pencegahan.
Hasil dari data Rapat Tinajauan Manajemen (RTM) yang meliputi :

75
1. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang
belum terselesaikan;
2. Hasil Audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit
mutu layanan upaya;
3. Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan upaya;
4. Hasil kegiatan umpan balik dan survei kepuasan masyarakat
layanan upaya;
5. Tindakan-tindakan korektif dan pencegahan dalam layanan
upaya yang dilakukan;
6. Kebijakan mutu dan layanan upaya puskesmas;
7. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manejemen
Mutu dan layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan upaya;
8. Informasi yang berkaitan dengan pelayanan upaya kepada
masyarakat dan produk-produk layanan klinis yang tidak
sesuai.

h. Peningkatan Berkelanjutan :
1. Seluruh pegawai dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan
perbaikan secara terus menerus terhadap efektifitas sistem
manajemen mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab, dan
wewenangnya;
2. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang
dalam kebijakan mutu, sasaran kinerja/mutu, hasil audit,
analisa data survei, kepuasan pelanggan, dan survei
identifikasi kebutuhan masyarakat, tindakan perbaikan dan
pencegahan serta Rapat Tinjauan Manajemen.

i. Tindakan Korektif :
1. Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan
agar ketidaksesuaian mutu layanan upaya tidak akan
terulang;

76
2. Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan upaya
dilakukan secara benar;
3. Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan upaya yang
telah dilakukan;
4. Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar
Operasional Prosedur (SOP) yang tidak sesuai;
5. Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6. Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran
mutu Puskesmas Kuanfatu;
7. Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses
kajian, verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan
pengembangan layanan upaya;
8. Proses kerja layanan upaya yang buruk/tidak memenuhi
persyaratan dari personil dan sistem (SOP);
9. Komplain dari pelanggan Puskesmas Kuanfatu atau pihak-
pihak yang dapat diidentifikasi secara jelas;
10. Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11. Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses
monitoring dan pengukuran dari pelayanan upaya;
12. Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan
dalam formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan
kepada Ketua Tim Manajemen Mutu untuk segera dilakukan
tindakan perbaikan.

j. Tindakan Pencegahan :
Ketua Tim Manajemen Mutu dengan bagian terkait melakukan
tindakan pencegahan dengan cara menganalisa terhadap
penyebab-penyebab atau resiko-resiko yang berpotensi
menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan
upaya dengan cara melakukan :
1. Cross check dokumen/syarat;

77
2. Self assessment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas
permintaan Ketua Tim Manajemen Mutu;
3. Koreksi oleh Auditor;
4. Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM)

6.2 UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)


A. Perencanaan Pelayanan Klinis
a. Proses pelayanan rawat jalan dan rawat inap untuk memenuhi
kebutuhan pelanggan dengan memperhatikan hasil survei
persyaratan pelanggan. Untuk pelayanan baru diawali dari
permintaan kebutuhan pelanggan atau dari Dinas Kesehatan
setelah terwujud ternyata merupakan layanan yang dibutuhkan
pelanggan berdasarkan hasil survei identifikasi kebutuhan
masyarakat;
b. Alur pelayanan dilaksanakan sesuai Sistem Manajemen Mutu;
c. Penanggung jawab UKP dan Ketua Tim Manajemen Mutu
merencanakan dan melakukan koordinasi tentang kesiapan untuk
merelaisasikan proses pelayanan. Setiap koordintor unit
berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk unitnya masing-
masing meliputi :
1. Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya;
2. Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat
dijalankan secara efektif;
3. Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah
ditetapkan dicapai;
4. Memelihara/mempertahankan sistem manajemen mutu pada
unitnya;
5. Melakukan perbaikan/penyempurnaan sistem manajemen
mutu.

78
d. Pelayanan rawat jalan dan rawat inap dimulai dari pendaftaran,
kemudian menuju ke pelayanan yang diinginkan.
e. Pengendalian proses pelaksanaan kegiatan dilakukan melalui 4
tingkatan. Pada tingkat pertama proses pelaksanaan kegiatan
dilaksanakan oleh pelaksana, pada tingkat kedua dikendalikan
oleh penanggung jawab UKP, pada tingkat ketiga oleh tim kendali
mutu, dan tingkat keempat pengendalian proses dilaksanakan
oleh Ketua Tim Manajemen Mutu.
f. Semua dokumen disiapkan oleh Koordinator unit pelayanan dan
dikoreksi oleh Tim Manajemen Mutu, dan disahkan oleh Kepala
Puskesmas serta didistribusikan untuk digunakan oleh pelaksana;
g. Koordinator tiap unit menyediakan rencana monitoring dan
instrumen monitoring untuk pelayanan rawat jalan dan rawat
inap;
h. Kondisi pelayanan atau kejadian selama pelayanan dicatat dan
dimpan oleh masing-masing unit pelayanan;
i. Catatan tersebut dimaksudkan untuk pengendalian proses dan
untuk membuktikan bahwa proses dan pelayanan yang dihasilkan
memenuhi persyaratan.

B. Proses yang berhubungan dengan Pelanggan


a. Penetapan Persyaratan Sasaran
Puskesmas Kuanfatu menetapkan persyaratan yang terkait
dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam
pelayanan pelayanan klinis meliputi seluruh pasien rawat jalan
(baik umum maupun JKN) dan pasien rawat inap (Ruang Bersalin
dan Ruang Rawat Sehari).

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

79
Puskesmas Kuanfatu secara berkala meninjau terhadap
persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan klinis. Tinjauan
ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen Puskesmas Kuanfatu
memberikan pelayanan kepada masyarakat dan memastikan
bahwa :
1. Persyaratan pelayanan klinis dalam bentuk program dan
kegiatan telah diuraikan;
2. Puskesmas Kuanfatu selalu berusaha terus menerus
memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3. Puskesmas Kuanfatu akan melakukan koordinasi dengan
pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan
yang dimiliki;

c. Komunikasi dengan sasaran.


Puskesmas Kuanfatu menetapkan dan menerapkan informasi yang
efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran
pelayanan klinis melalui mekanisme meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar
pemberitahuan tentang jenis dan jadwal pelayanan yang
ditempelkan tempat-tempat umum;
2. Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan
dan rawat inap;
3. Mekanisme umpan balik pelanggan baik dengan keluhan lisan,
melalui kotak saran, atau pengadaan Survey Kepuasan /
Keluhan Pelanggan.

C. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis


a. Proses pembelian dan pengadaan
Pembelian yang dilakukan Puskesmas Kuanfatu dilakukan secara
langsung dan dibawah pengawasan dari dinas kesehatan.
Pembelian yang dilakukan terkait dengan operasional puskesmas

80
baik menggunakan dana APBD maupun dana dari BPJS. Untuk
dana dari JKN sebelum pembelian dilakukan pengajuan Nota
Pencairan Dana ke Dinas Kesehatan Kabupaten. Setelah
mendapat persetujuan dari pejabat yang berwewenang di Dinas
Kesehatan baru puskesmas melakukan pembelian. Untuk
pembelian obat-obatan didanai oleh APBD dilakukan oleh Dinas
kesehatan, sedangkan Puskesmas hanya mengajukan permintaan.

b. Verifikasi barang yang dibeli


Puskesmas Kuanfatu memastikan bahwa barang atau keperluan
yang dilakukan pembelian telah melaui proses verifikasi oleh
Inventaris sehingga dipastikan barang tersebut adalah tepat harga,
tepat jumlah dan tepat mutu.

D. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis


a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
1. Proses pelayanan dipastikan dijalankan secara terkendali;
2. Pengendalian pelayanan dilaksanakan sesuai standar
operasional prosedur dimasing-masing unit pelayanan;
3. Unit pelayanan menyediakan standar operasional prosedur
yang diperlukan;
4. Standar operasional prosedur dibuat untuk membimbing
petugas agar dapat melaksanakan pelayanan sesuai dengan
output yang direncanakan;
5. Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan tersedia
dan memenuhi syarat;
6. Pemantauan persyaratan dilakukan oleh koordinator masing-
masing unit pelayanan.

b. Validasi Proses Pelayanan

81
1. Proses pelayanan dipastikan divalidasi sebelum diberikan
kepada pelanggan;
2. Validasi diarahkan untuk mengonfirmasi dan membuktikan
bahwa proses yang dilakukan memiliki kemampuan untuk
mencapai hasil yang disyaratkan;
3. Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan
sebagai penanggung jawab pelaksana prosedur tersebut oleh
koordinator unit pelayanan.

c. Identifikasi dan Ketelusuran


1. Semua hal yang berhubungan dengan pelayanan pelanggan
harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas;
2. Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau
ketidaksesuaian yang tidak diinginkan;
3. Identifikasi yang diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan
pengukuran dan pemantauan terhadap proses pelayanan;
4. Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu
keharusan yang dipersyaratkan oleh pelanggan, maka
identifikasi wajib dilaksanakan berdasarkan persyaratan yang
diminta pelanggan pada semua tahapan;
5. Cara identifikasi dan ketelusuran diatur dalam prosedur

d. Hak dan Kewajiban pasien


Hak Pasien :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Puskesmas
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi
4. Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai standar,
profesi dan standar prosedur operasional

82
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan
7. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter lain (second opinion) yang memiliki Surat Ijin Praktek
(SIP) baik di dalam maupun di luar Puskesmas
8. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya
9. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang
akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya
10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosa dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan,
resiko, dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan
11.Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
12. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya
13. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama
perawatan di Puskesmas
14. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas
terhadap dirinya
15. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai
dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya

Kewajiban Pasien :
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Fasyankes dan
Puskesmas
2. Menggunakan fasilitas Puskesmas dengan bertanggung jawab

83
3. Memberikan informasi yang lengkap, jujur, dan akurat sesuai
pengetahuannya tentang masalah kesehatannya
4. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan
jaminan kesehatan yang dimilikinya
5. Mematuhi nasihat dan petunjuk yang direkomendasikan oleh
Tenaga Kesehatan di Puskesmas dan disetujui oleh pasien
setelah mendapatkan penjelasan.
6. Menerima segala akibat atas keputusan pribadinya untuk
menolak rencana terapi yang direkomendasi oleh Tenaga
Kesehatan dan atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan
oleh Tenaga Kesehatan terhadap masalah kesehatannya
7. Menghormati hak-hak pasien lain dan hak Tenaga Kesehatan
yang bekerja di Puskesmas
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

e. Pemeliharaan Barang Milik Pelangan (spesimen, rekam medik,


dsb.)
Puskesmas Kuanfatu berkewajiban :
1. Setiap rekam medik harus teridentifikasi secara mudah dan
tepat;
2. Setiap rekam medik bersifat rahasia dan harus terjaga
keberadaannya dan kerahasiaanya;
3. Puskesmas bertanggung jawab terhadap hilang atau rusaknya
rekam medik pasien;
4. Tata cara penyimpanan dan pengidentifikasian rekam medik
diatur dalam standar operasional prosedur.

f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien


Puskesmas Kuanfatu memastikan kelengkapan instrumen dan
standar implementasi dalam manajemen risiko dan keselamatan
pasien. Keselamatan pasien (patient safety) telah menjadi isu

84
global dalam pelayanan kesehatan termasuk juga di puskesmas.
Ada 5 (lima) isu penting yang terkait dengan keselamatan pasien
(patiens safety) di bidang kesehatan yang juga diadopsi oleh
Puskesmas Kuanfatu yaitu: keselamatan pasien (patiens safety),
keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan
bangunan dan peralatan.
Peralatan di puskesmas yang bisa berdampak kepada
keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan yang
berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan
kelanjutan pelayanan puskesmas.
Pelaksanaan Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien di
Puskesmas Kuanfatu memiliki tujuan, meliputi:
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Puskesmas
Kuanfatu;
2. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas Kuanfatu terhadap
pasien dan masyarakat;
3. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di
Puskesmas Kuanfatu; dan,
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan kejadian yang tidak diharapkan di
Puskesmas Kuanfatu

E. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pelayanan


Klinis
a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis
Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) pelayanan klinis di Puskesmas Kuanfatu
sebagaimana ketentuan dalam pelaksanaan program keselamatan
pasien (patient safety) memiliki 6 (tujuh) standar atau indikator
kinerja klinis keselamatan pasien, meliputi:
1. Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar;

85
2. Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif;
3. Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus
Diwaspadai;
4. Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang
Benar, Pembedahan Pada PasienYang Benar;
5. Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan;
6. Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

b. Pelaporan insiden keselamatan pasien


Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Kejadian Nyaris
Cedera (KNC) dan berpotensi menimbulkan bahaya pada
pelayanan klinis di setiap unit Puskesmas Kuanfatu harus segera
dilaporkan untuk segera ditindaklanjuti, meliputi langkah-langkah
sebagai berikut:
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di setiap unit
Puskesmas Kuanfatu, waiib segera ditindaklanjuti
(dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang
tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera buat laporan
insidennya dengan mengisi formulir Laporan Insiden pada
akhir jam keria/shift kepada Tim Peningkatan Mutu Layanan
Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP) paling lambat 2x24 jam;
3. Tim PMKP akan memeriksa laporan dan melakukan grading
risiko terhadap insiden yang dilaporkan;
4. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan
analisis yang akan dilakukan sebagai berikut:
a) Grade biru: Investigasi sederhana oleh Tim PMKP, waktu
maksimal 1 minggu.
b) Grade hijau: Investigasi sederhana Tim PMKP, waktu
maksimal 2 minggu.

86
c) Grade kuning: Investigasi komprehensif menggunakan
analisis akar masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh
Tim PMKP Puskesmas Kuanfatu, waktu maksimal 45 hari.
d) Grade merah: Investigasi komprehensi menggunakan
analisis akar masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh
Tim PMKP Puskesmas Kuanfatu, waktu maksimal 45 hari.
5. Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan
serta "peringatan" berupa Petuniuk/"Safety alert" untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali;
6. Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana
kerja dilaporkan kepada Tim Manajemen Mutu dengan
tembusan kepada Kepala Puskesmas Kuanfatu;
7. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan
umpan balik oleh Tim Manajemen Mutu kepada unit terkait.
8. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim
Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP)

c. Penerapan Manajemen Resiko


Puskesmas Kuanfatu menjalankan implementasi atau penerapan
manajemen risiko dan keselamatan pasien berdasarkan 7 (tujuh)
standar atau indikator kinerja keselamatan pasien di Puskesmas
Kuanfatu, meliputi:
1. Standar 1: Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan
pasien.
Penerapan/Implementasi:
a. Puskesmas Kuanfatu memastikan memiliki kebijakan yang
menjabarkan apa yang harus dilakukan staf segera setelah
terjadi insiden, bagaimana langkah-langkah pengumpulan

87
fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang harus
diberikan kepada staf, pasien dan keluarganya;
b. Memastikan Puskesmas Kuanfatu memiliki kebijakan yang
menjabarkan peran dan akuntabilitas individual bilamana
terjadi insiden;
c. Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden
yang terjadi di Puskesmas Kuanfatu;

2. Standar 2: Komitmen manajemen dalam memimpin dan


mendukung staf dalam program keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
a. Puskesmas Kuanfatu memastikan ada anggota manajemen
yang bertanggungjawab terhadap keselamatan pasien;
b. Dilakukan identifikasi terhadap orang-orang yang bisa
menjadi penggerak dalam dalam program keselamatan
pasien;
c. Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda pertemuan
pimpinan atau manajemen;
d. Memasukkan program keselamatan pasien dalam semua
program latihan staf puskesmas dan memastikan pelatihan
ini diikuti dan diukur efektivitasnya.

3. Standar 3: Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.


Penerapan/Implementasi:
a. Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam
manajemen risiko klinis maupun non klinis, serta
memastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi dengan
keselamatan pasien dan staf;
b. Mengembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem
pengelolaan risiko yang dapat dimonitor oleh manajemen;

88
c. Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari sistem
pelaporan insiden dan assessment risiko untuk dapat secara
proaktif meningkatkan terhadap kepedulian pasien.

4. Standar 4: Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan


pasien.
Penerapan/Implementasi:
a. Puskesmas Kuanfatu melengkapi rencana implementasi
sistem pelaporan insiden;
b. Pelaporan terhadap insiden kejadian yang tidak Diharapkan
dan nyaris cedera dilakukan dengan tepat waktu.

5. Standar 5: Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.


Penerapan/Implementasi:
a. Puskesmas Kuanfatu memastikan memiliki kebijakan yang
secara jelas menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka
tentang insiden dengan pasien dan keluarganya;
b. Puskesmas Kuanfatu memastikan pasien dan keluarganya
mendapat informasi yang benar dan jelas bila terjadi
insiden;
c. Manajemen memberikan dukungan, pelatihan dan dorongan
semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan
keluarganya.
6. Standar 6: Belajar dan berbagi pengalaman tentang
keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
a. Puskesmas Kuanfatu memastikan staf yang terkait telah
terlatih untuk melakukan kajian insiden secara tepat yang
dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab;
b. Puskesmas Kuanfatu memastikan mengembangkan
kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria

89
pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analyse)
atau Faillure Modes and Effect Analyse (FMEA) atau metode
analisis yang lain yang harus mencakup semua insiden yang
telah terjadi dan minimum satu kali per tahun untuk proses
risiko tinggi.

7. Standar 7: Upaya pencegahan cedera melalui implementasi


sistem keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
a. Puskesmas Kuanfatu menggunakan informasi yang benar
dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan, assessment
risiko, kajian insiden dan audit serta analisis untuk
menentukan penyelesaian permasalahannya;
b. Penyelesaian permasalahan tersebut dapat mencakup
penjabaran struktur dan proses, penyesuaian pelatihan staf
atau kegiatan klinis, termasuk menggunakan instrument
yang menjamin keselamatan pasien.

d. Analisis dan Tindak Lanjut


Puskesmas Kuanfatu melakukan kegiatan analisis terhadap
insiden yang tidak diharapkan melalui sebuah mekanisme
pelaporan di atas dengan menggunakan form laporan insiden.
Selanjutnya analisis dlakukan oleh Tim Manajemen Risiko atau
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan
dilaporkan kepada Ketua Tim Manajemen Mutu dengan tembusan
Kepala Puskesmas Kuanfatu. Kejadian tersebut selanjutnya
diupayakan penyelesaiannya sebagai bentuk tindak lanjut dari
permasalahan tersebut.

F. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis


a. Umum :

90
Puskesmas Kuanfatu merencanakan dan menerapkan
pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan
pelayanan klinis yang diperlukan yang bertujuan:
1. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan klinis
2. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan
3. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem
Manajemen Mutu
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan
termasuk teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.

b. Kepuasan Pelanggan :
1. Respon kepuasan pelanggan terhadap pelayanan yang
diberikan puskesmas harus dipantau secara berkala;
2. Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur
kinerja sistem manajemen mutu serta mengetahui apakah
persyaratan pelangan telah dipenuhi;
3. Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan
informasi tertuang dalam prosedur.

c. Audit Internal :
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang
diterapkan, di Puskesmas Kuanfatu dilakukan audit internal
secara periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan
pembahasan dalam pertemuan internal tim audit internal dan unit
terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas /tim yang
telah dibentuk dengan keputusan kepala puskesmas. Audit
internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang
telah ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) audit
internal Puskesmas Kuanfatu.
Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung
kepada auditee dan pengamatan secara langsung (observasi).

91
Setiap temuan audit dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan
Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor dan
mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit
internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak
dapat terselesaikan kepada Ketua Tim Manajemen Mutu dengan
tembusan kepada Kepala Puskesmas Kuanfatu sebagai bahan
masukan untuk Rapat Tinjauan Manajemen (RTM). Persiapan dan
penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak lanjut
atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya
secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tanggung
Jawab, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal

d. Pemantauan dan Pengukuran Proses Kinerja dan Hasil Layanan


Klinis :
1. Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan
untuk mengevaluasi efektifitas sistem manajemen mutu dan
pelayanan harus menggunakan metode yang pantas untuk
pemantuan;
2. Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah
direncanakan;
3. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan
koreksi dan pencegahannya harus dilakukan untuk
memastikan kesesuaian terhadap pelayanan;
4. Pemantauan pelayanan dilakukan sesuai prosedur;
5. Tujuan pemantauan pelayanan untuk memastikan semua
persyaratan pelayanan terpenuhi;
6. Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan;
7. Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk pegawai
yang melaksanakannya.

92
e. Pengendalian terhadap produk / hasil layanan klinis yang
tidak sesuai :
1. Proses pengendalian dilakukan setelah diketahui ada hasil
yang tidak sesuai melalui metode yang meliputi umpan balik
dan tindak lanjut;
2. Pelayanan tidak sesuai adalah pelayanan yang kondisinya
berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan;
3. Pelayanan tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
dipergunakan ke proses berikutnya;
4. Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk
menangani pelayanan tidak sesuai ditetapkan dalam prosedur;
5. Ketidaksesuaian dan tindakan yang dilakukan harus di
dokumentasikan;
6. Bilamana pelayanan tidak sesuai dilakukan tindakan korektif
maka harus dilakukan verifikasi ulang;
7. Bilamana pelayanan tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh
sasaran, maka Puskemas harus mengambil langkah-langkah
yang sesuai untuk menanggulangi akibat/potensi akibatnya

f. Analisa Data
1. Data-data proses atau implementasi ssitem manajemen mutu
Harus dikelola dengan baik;
2. Data dianalisa dengan menggunakan tehnik-tehnik yang
sesuai seperti menggunakan tehnik statistik;
3. Analisa data juga dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan
Pelanggan dan Identifikasi Kebutuhan Masyarakat untuk
mengetahui tanggapan pelanggan terhadap kualitas pelayanan
Puskesmas;

93
4. Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian, ketidakefektifan dan tindakan-tindakan
perbaikan yang diperlukan.

g. Peningkatan Berkelanjutan
1. Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan
perbaikan secara terus menerus terhadap efektifitas system
manajemen mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya;
2. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang
dalam kebijakan mutu, sasaran kinerja/mutu, hasil audit,
analisa data survey kepuasan pelanggan dan survey
Identifikasi kebutuhan masyarakat, tindakan perbaikan dan
pencegahan serta Rapat Tinjauan Manajemen

h. Tindakan Korektif
Tindakan korektif yang dilakukan oleh Puskesmas Kuanfatu pada
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) bertujuan untuk mengurangi,
mengidentifikasi penyebab ketidaksesuaian mutu layanan klinis
antara lain :
1. Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan
agar ketidaksesuaian mutu layanan klinis tidak akan terulang;
2. Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan
klinis dilakukan secara benar;
3. Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang
telah dilakukan;
4. Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar
Operasional Prosedur (SOP) yang tidak sesuai;
5. Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6. Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran
mutu Puskesmas Kuanfatu;

94
7. Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses
kajian, verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan
pengembangan layanan klinis;
8. Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi
persyaratan dari personil dan sistem (SOP);
9. Komplain dari pelanggan Puskesmas Kuanfatu atau pihak-
pihak yang dapat diidentifikasi secara jelas;
10. Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11. Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses
monitoring dan pengukuran dari pelayanan klinis;
12. Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan
dalam formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan
kepada Ketua Tim Manajemen Mutu untuk segera dilakukan
tindakan perbaikan.
13. Keluhan dari pelanggan Puskesmas Kuanfatu (baik lisan
maupun tertulis) diterima oleh bagian layanan keluhan,
keluhan tersebut didapat dari kotak saran, media informasi
atau secara langsung dan dituangkan dalam buku keluhan
masyarakat pada tim survei dan keluhan pelanggan
selanjutnya dilaporkan ke Ketua Tim Manajemen Mutu untuk
mencari penyebab keluhan dan melaksanakan tindak lanjut
keluhan pelanggan.
i. Tindakan Pencegahan
Ketua Tim Manajemen Mutu dengan bagian terkait melakukan
tindakan pencegahan dengan cara menganalisa terhadap
penyebab-penyebab atau resiko-resiko yang berpotensi
menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan
klinis dengan cara melakukan :
1. Cross check dokumen/syarat;
2. Self assessment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas
permintaan Ketua Tim Manajemen Mutu;

95
3. Koreksi oleh Auditor;
4. Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM)

BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI

Puskesmas Kuanfatu memastikan implementasi Sistem Manajemen Mutu


dilakukan monitoring dan evaluasi secara berkala sebagaimana prosedur
monitoring dan evaluasi yang berlaku. Monitoring dan evaluasi dilakukan
berdasarkan perencanaan yang terjadwal melalui proses analisis terhadap
temuan yang didapatkan, meliputi ruang lingkup ketentuang;

96
1. Penyerahan laporan evaluasi pencapaian sasaran mutu Puskesmas
Kuanfatu maksimal disampaikan sebelum tanggal 15 setiap triwulan
kepada Ketua Tim Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala
Bagian Tata Usaha dan Kepala Puskesmas Kuanfatu;
2. Laporan Pencapaian Sasaran Mutu dibuat dengan sedikitnya memuat 4
(empat) hal, yaitu :
a. Deskripsi parameter sasaran mutu yang ditetapkan termasuk target
pencapaian;
b. Hasil pencapaian sasaran mutu sampai dengan periode pelaporan,
disajikan dalam bentuk format Pencapaian Sasaran Mutu dan angka-
angka maupun grafik;
c. Analisa akar penyebab masalah apabila hasil pencapaian sasaran
mutu tidak tercapai;
d. Rencana tindakan koreksi yang akan dilakukan terhadap akar
masalah dan target waktu penyelesaian;
3. Tata cara evaluasi data dan pelaporan dijabarkan secara detail dalam
Kebijakan dan Prosedur Pelaporan dan Evaluasi Sasaran Mutu.

BAB VIII
PENUTUP

Manual Mutu merupakan dokumen yang sangat penting dalam


pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Kuanfatu. Segala hal yang
tertuang dalam Manual Mutu merupakan acuan dalam upaya peningkatan
mutu bagi seluruh pegawai dan tenaga kesehatan yang berada dalam lingkup
Puskesmas Kuanfatu.

97
Harapan kami, dengan tersusunnya Manual Mutu ini, kualitas Sistem
Manajemen Mutu di Puskesmas Kuanfatu dapat mencapai tingkatan yang
lebih baik dan dapat mencapai kepuasan pelayanan yang sesuai dengan
harapan konsumen.
Manual Mutu akan direvisi secara berkala setiap 3 tahun sekali dan
disesuaikan dengan kondisi Puskesmas.

Lampiran 1 – Denah Bangunan Puskesmas Kuanfatu

98
99