ENTREVISTA SOCIO-PSICOLÒGICA

Fecha:

DATOS GENERALES

Nombres y Apellidos: Edad:

Sexo: Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento: Religión:
Grado que cursa: Área de residencia: R U
Domicilio actual:
Informante:
Dirección del informante:
Nombre del examinador:

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

MAPA FAMILIAR
Familia Nuclear: Familia Extendida: Familia Reconstruida:
Numero de generaciones que conviven:

Nombre: Parentesco:
Edad: Escolaridad:
Ocupación: Ingresos:

Nombre: Parentesco:
Edad: Escolaridad:
Ocupación: Ingresos:
Nombre: Parentesco:
Edad: Escolaridad:
Ocupación: Ingresos:

Nombre: Parentesco:
Edad: Escolaridad:
Ocupación: Ingresos:

Nombre: Parentesco:
Edad: Escolaridad:
Ocupación: Ingresos:

Nombre: Parentesco:
Edad: Escolaridad:
Ocupación: Ingresos:

Nombre: Parentesco:
Edad: Escolaridad:
Ocupación: Ingresos:

Nombre: Parentesco:
Edad: Escolaridad:
Ocupación: Ingresos:

Nombre: Parentesco:
Edad: Escolaridad:
Ocupación: Ingresos:

Nombre: Parentesco:
Edad: Escolaridad:
Ocupación: Ingresos:

Nombre: Parentesco:
Edad: Escolaridad:
Ocupación: Ingresos:
Nombre: Parentesco:
Edad: Escolaridad:
Ocupación: Ingresos:

Nombre: Parentesco:
Edad: Escolaridad:
Ocupación: Ingresos:

Nombre: Parentesco:
Edad: Escolaridad:
Ocupación: Ingresos:

Nombre: Parentesco:
Edad: Escolaridad:
Ocupación: Ingresos:

Nombre: Parentesco:
Edad: Escolaridad:
Ocupación: Ingresos:

A.P. P.

A.P. F.

EMBARAZO

Planificado: Deseado: Nro. De semanas:

SI NO Madre/Padre/Ambos
Complicaciones:

Observaciones:

PARTO
Fisiológico: cefálico/ pelviano Cesáreo: Instrumental:
Peso: kg. Talla: cm
Cianosis: Ictero:
APGAR: Meconio:

Observaciones:

DESARROLLO

Motricidad:
Paro de la cabeza: Se sentó: Se paró: Camino:
Movimientos estereotipados: Manerismos:

Otros:
Lenguaje:
1ras palabras: Frases: Oraciones: Diferido:
Neologismo: Coprolalia: Mutismo:
Tartamudez: Dislalia: Otros:
FORMACION DE HABITOS
HIGIENICOS:
No ha logrado ninguno:
Control de esfínter vesical:
Diurno: meses, años. Nocturno: meses, años.
Control de esfinter anal:
Diurno: meses, años. Nocturno: meses, años.

ALIMENTARIOS
Edad del destete: Leche: materna artificial
Aparicion de los dientes:
Apetito: bueno/malo/regular Inapetente: Insaciable:
Malacia: Pica:
Otros:

SUEÑO-VIGILIA
Sueño tranquilo: Sueño intranquilo: Pesadillas:
Somniloquio: Sonambulismo: Terrores nocturnos:

Rituales adormecedores:

Otros:

MANIPULACIONES DEL CUERPO, AUTO-MUTILACIONES Y OTROS SINTOMAS

Succión digital: Perretas: Rituales:

Onicofagia: Apnea emotiva: Compulsiones:

Manipulación de genitales: Juegos sexuales:

Miedos: Balanceo:

Otros:
SOCIALIZACION:
Agresividad: Hacia quien o quienes se dirige:
-Verbal:
-Física:
Retraimiento: Rechazo al contacto social:
-Adultos
-Coetáneos

Juegos:

Distribución del tiempo libre:

Estados de ánimo:

Intereses: Actividades extracurriculares:

AREA ESCOLAR
Edad de ingreso a la educación inicial:
Edad de ingreso a la educación primaria:
Actitud hacia la escuela y maestros:

Participación en las actividades escolares:

Adaptación: Disciplina:

Rendimiento academico: Dificultades Especificas: