UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Perú, DECANA DE AMÉRICA)

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA
HUMANA
DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE MEDICINA HUMANA

Sede: Daniel Alcides Carrión

Semiología

Semestre Académico 2018-II

Nombre:

Luis Angel Quiñones Saavedra

Código:

16010063

Docente de Práctica:

Waldeyer Becerra Carranza

2018
 HISTORIA CLÍNICA
I. ECTOSCOPÍA: Paciente femenino de aproximadamente 75 años de edad,
no grave, con fascie pálida, máculas hiperpigmentadas, alopecia, en decúbito
dorsal con presencia de vías conectadas.

II. ANAMNESIS:

1. Filiación:

o Nombre: Laura Olivares Aurelia Cristina.

o Edad: 68. Fecha de Nacimiento: 12/11/49
o Sexo: Femenino.
o Raza: Mestiza.
o Ocupación: Vendedora de abarrotes (carga peso en el proceso).
o Estado civil: Soltera.
o Grado de Instrucción: Primaria completa.
o Religión: Evangélica.
o Idioma: Castellano.
o Lugar de Nacimiento: Tarma, Junín.
o Lugar de Procedencia: Junín.
o Lugar de Residencia: Prolongación Pacífico, Mz. A Lote 2, SMP.
o Nacionalidad: Peruana.
o Modo de Ingreso: Emergencia
o Fecha de elaboración de HC: 15/09/18
o Persona responsable: Luis Angel Quiñones Saavedra.

2. Enfermedad Actual:
o Tiempo de Enfermedad: 8 meses aproximadamente.
o Forma de Inicio: insidioso.
o Curso de Enfermedad: progresivo.
o Signos y Síntomas Principales: Dolor en el cuadrante inferior derecho del
abdomen, mareos, náuseas y vómitos.

o Relato cronológico de Enfermedad:

La paciente manifiesta que, desde hace 8 meses aproximadamente, notó la

presencia de un “bulto” en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen, que poco
a poco fue aumentando de tamaño y el dolor consigo. Este no se irradia a otra
zona, tiene una intensidad 6/10 que se mantiene constante, no se alivia o agrava
con alguna maniobra y es opresivo. El “bulto” poco a poco iba cambiando de
color, de una tonalidad rojiza a una algo morada azulada, por lo que, aunado a
un aumento en la intensidad del dolor, es llevada al HNDAC el 2 de setiembre del
presente año, donde le indican que debe ser operada. Tras la operación exitosa
y después de una hospitalización de 20 días, es dada de alta para luego regresar
a la semana por emergencia por una reaparición del bulto que ahora se
acompañaba de un dolor fuerte en el epigastrio, intensidad 7/10, sin
irradiaciones, que no aumentaban ni disminuían, punzante. Además, pirosis y
vómito de color amarillento y olor fétido. Manifiesta no haber consumido
medicamento alguno para calmar sus síntomas.

3. Funciones Biológicas:
o Apetito: disminuido. Tiene una constante sensación de saciedad.
o Sed: disminuida.
o Orina: Uso de sondas para evacuar la orina.
o Deposiciones: líquidas de color amarillento.
o Sueño: conservado.
o Peso: 50 kg. Antes de ser operada por emergencia pesaba 78kg.

4. Antecedentes:
4.1. Personales:
A. Generales:
o Residencias Anteriores: Callao.
o Ocupaciones anteriores: niñera, ventas de comida.
o Vivienda: Material: noble; Luz: sí; Agua: sí; Desagüe: sí;
#Habitaciones: 4; #Residentes: 3; Ventilación:
adecuada. Presencia de 3 gatos y 1 perro.
o Alimentación: preferentemente de origen natural, sin
conservantes. Consumo decrece de lo habitual tras la operación
en la emergencia.
o Viajes recientes: ninguno.

B. Fisiológicos:
o Parto: eutócico, sin complicaciones.
o Desarrollo Psicomotriz: adecuado para la edad.
o Crecimiento: adecuado para la edad.

C. Patológicos:
o Enfermedades:
 Infancia: ninguna
 Adultez: ninguna
o Hospitalizaciones previas: hace 30 años, por una hernia
umbilical.
o Operaciones Quirúrgicas Previas: hernia umbilical.
o Medicación habitual: niega
o Transfusiones de sangre: sí, 5 paquetes de sangre y 5
paquetes de plaquetas Tipo de sangre: O+
o Inmunizaciones (Vacunas): completas
o Alergias: ninguna
 o RAMs: ninguna
o Hábitos Nocivos:
 Tabaco: niega.
 Alcohol: ocasionalmente.
 Drogas: niega.
 Conducta Sexual: no hay riesgos.
 Café: muy poco.
 Té: muy poco.

D. Ginecoobstétricos:
o Menarquía: 12 años
o F.U.R.: 45 años
o Régimen Catamenial (RC): regular
o Inicio de RS: 17 años
o Frecuencia de RS y # de Parejas: -
o Métodos anticonceptivos: ha usado métodos de barrera.
o Fórmula Obstétrica: G:7 P:0 V:3 A:4
o Último Papanicolaou: no recuerda
o Última Mamografía: no recuerda

4.2. Heredo familiares:

o Padre: Cáncer de estómago, fallece a los 30 años. Trabajador en
una mina.
o Madre: ningún antecedente de importancia.
o Hermanos: ningún antecedente de importancia.
o Esposo (a): ningún antecedente de importancia.
o Familiar con patología sugerente: ningún antecedente de
importancia.

III.EXAMEN FÍSICO:

1. Signos Vitales:
o Presión arterial: 100/60 mmHg.
o Pulso: 76 pulsos/min.
o Frecuencia Respiratoria (FR): 22 vent/min.
o Temperatura (T°): 36.5 °C.
o Saturación de oxígeno: 97%

2. Antropometría
o Peso: 50 kg.
o Talla: 1.58m
o IMC: 20
3. Examen General:
o Aspecto General: regular estado general, lúcido, orientado en el tiempo
espacio y persona. Baja ponderal de 28 kg, pérdida de hidratación.
o Actitud: indiferente ante la enfermedad, colaboradora.
o Piel y Faneras:
 Piel: signo del pliegue positivo, presencia de múltiple másculas
oscuras, pálida +/+++, fría al tacto en la periferie. Múltiples arrugas
en el rostro (frente, canto, pliegue nasogeniano, genomentoniano,
entrecejo y mentón) además de bandeletas.
 Uñas: no acropaquias, no frágiles, llenado capilar > 2 seg.
 Pelo: alopecia y cabello cano.
o Tejido Celular Subcutáneo: disminuido en cantidad, no hay presencia de
edemas.
o Sistema Osteo articulo muscular:
 Miembros Superiores: frío al tacto, presenta atrofia muscular.
 Miembros Inferiores: sin edemas, frío al tacto, presenta atrofia
muscular.
 Columna Vertebral: no lordosis, no cifosis ni escoliosis.
o Sistema Linfático:
 Ganglios Cervicales: no palpables.
 Ganglios Axilares: no palpables.
 Ganglios Inguinales: no palpables.

4. Examen Regional:
A. Cabeza:
o Cráneo: normocefálico
o Ojos: simétricos, fotorreactivos, presenta reflejo consensual.
o Oídos: correcta implantación del pabellón auricular, audición
conservada
o Nariz: no aleteo nasal, no puntos dolorosos maxilares ni frontales,
presencia de una lesión abrasiva en la superficie de aproximadamente
5 mm, no desviación del tabique.
o Boca: mucosa pálida, labios agrietados/resecos, ausencia total de
dientes (uso de prótesis), lengua agrietada.

B. Cuello:
Presencia de bandeletas, no ingurgitación yugular, no frémito, no se
palpan tiroides aumentadas de tamaño.

C. Tórax y Pulmones:
o Inspección: dimensiones normales, no presenta tos, no taquipneico,
sin circulación colateral, buena movilización del tórax.
o Palpación: amplexación de ápices y bases no comprometidas., no
enfisema subcutáneo, vibraciones vocales no aumentadas ni
disminuidas.
o Percusión: resonante.
o Auscultación: murmullo vesicular conservado, no se auscultan otros
ruidos agregados.