PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEMBOKREJO
Jl. PB. Sudirman No. 44 Tembokrejo - Jember Telp. (0336) 323104
Kode Pos 68165

Nomor : 094 / / 311.39 / 2018

Lembar Ke :1

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Tembokrejo

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Maya Cristia Yunitasari, A.Md.Kep /

NIP. -
3 a. Pangkat dan golongan a. - / -
b. Jabatan / Instansi b. Koordinator Rawat Inap / Puskesmas
Tembokrejo
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. C
4 Maksud Perjalanan Dinas Menghadiri Pertemuan Evaluasi Program
Rawat Inap
5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Tembokrejo

b. Tempat tujuan b. Puskesmas Banjarsengon
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. 09 November 2018
c. Tanggal Harus Kembali c. 09 November 2018
8 Pembebanan Anggaran APBD
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
b. Mata anggaran b. 1.02.1.02.01.19.07.5.2.2.15.01
9 Keterangan lain-lain

Ditetapkan di : Tembokrejo
Pada Tanggal : 09 November 2018

Plt Kepala UPT Puskesmas Tembokrejo,

dr. RISDYA MARTHA WARDANI

NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEMBOKREJO
Jl. PB. Sudirman No. 44 Tembokrejo - Jember Telp. (0336) 323104
Kode Pos 68165

Nomor : 094 / / 311.39 / 2018

Lembar Ke :2

I
Berangkat dari : Puskesmas Tembokrejo
(Tempat kedudukan) :
Ke : Puskesmas Banjarsengon
Pada Tanggal : 09 November 2018

Plt Kepala UPT Puskesmas Tembokrejo,

dr. RISDYA MARTHA WARDANI

NIP. -19790715 201412 2 003
II Tiba di : Puskesmas Banjarsengon Berangkat dari : Puskesmas Banjarsengon
Pada Tanggal : 09 November 2018 Ke : Puskesmas Tembokrejo
Pada Tanggal : 09 November 2018
Kepala : Kepala :

.................................................... ....................................................
NIP. NIP.
III Tiba di : Dinkes Kab. Jember Berangkat dari
Pada Tanggal : 13 November 2017 Ke
Pada Tanggal
Kepala : Kepala

.................................................... ....................................................
NIP. NIP.
IV Tiba di : Puskesmas Tembokrejo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 09 November 2018 perjalanan tersebut di atas benar-benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.

Plt Kepala UPT Puskesmas Tembokrejo, Plt Kepala UPT Puskesmas Tembokrejo,

dr. RISDYA MARTHA WARDANI dr. RISDYA MARTHA WARDANI

NIP. -19790715 201412 2 003 NIP. -19790715 201412 2 003
V Catatan Lain-Lain
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEMBOKREJO
Jl. PB. Sudirman No. 44 Tembokrejo - Jember Telp. (0336) 323104
Kode Pos 68165

SURAT TUGAS
Nomor : 893 / / 311.39 / 2018

Menindaklanjuti Surat dari Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

No. 005 / 87202 / 311 / 2018 tanggal 05 November 2018 perihal Pertemuan Evaluasi Program
Rawat Inap, maka dengan ini Plt Kepala UPT Puskesmas Tembokrejo menugaskan kepada :

Nama : Maya Cristia Yunitasari, A.Md.Kep

NIP : -
Pangkat / Gol. : -/-
Jabatan : Koordinator Rawat Inap

Untuk menghadiri kegiatan tersebut di atas pada tanggal 09 November 2018 yang bertempat
di Aula Puskesmas Banjarsengon Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.
Demikian surat tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tembokrejo
Pada Tanggal : 08 November 2018

Plt Kepala UPT Puskesmas Tembokrejo,

dr. RISDYA MARTHA WARDANI

NIP. -