UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

CLÍNICA UNIVERSITARIA DE SALUD INTEGRAL
FES IZTACALA

HISTORIA CLÍNICA

INTERROGATORIO
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE:
EDAD: 5 años FECHA DE NACIMIENTO: 11/marzo/2013
LUGAR DE NACIMIENTO: Ciudad de México
DOMICILIO
SEXO: Masculino
ESCOLARIDAD: Kinder
RELIGIÓN: Cristiano
INFORMANTE: es su tío,
escolaridad licenciatura.

Alumnos que interrogaron:

FECHA DE ELABORACIÓN:

PROFESOR:

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Padre vivo, no refiere antecedentes de interés.

Madre viva, no refiere antecedentes de interés.

Abuelo paterno vivo, no reporta antecedentes de interés.

Abuela paterna viva, con trastorno de ansiedad.

Abuelo materno vivo, no reporta antecedentes de interés.

Abuela materna viva, no reporta antecedentes de interés.

Una hermana aparentemente sanos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Antecedentes prenatales.
Antecedentes perinatales.
Antecedentes neonatales inmediatos.
Desarrollo psicomotor.
Dentición.
Alimentación.
Inmunizaciones.
Habitat e higiene personal

Antecedentes prenatales y perinatales. Primera gesta, por cesarea, 0 abortos, madre

embarazada a los 24 años, 41 semanas de gestación, no tuvo control prenatal, no hubo
complicación durante el embarazo. Alimentacion basada en carnes, cereales y en lacteos.
En el embarazo no tuvo ningún traumatismo.
El parto tuvo una duración de aproximadamente dos horas, con 41 semanas de gestación,
atendida en el hospital ‘‘troncoso’’, sin complicaciones en el parto, desconoce las
características del liquido amniótico y de la placenta.
Al nacer el producto respiraba de manera normal y si lloró. Desconoce la calificación de
Apgar y Silverman, sin maniobras especiales.
Comenzó a gatear a los 9 meses, logro caminar al año de nacido.
Los sonidos guturales comenzaron aproximadamente como a los 7-8 meses, a hablar a los
11 meses. La pronunciación de la R y S a los 4 años.

Alimentación. Por seno materno un año y medio.

Carne: 7/7, Puerco: 2/7, Pescado: 1/7, Pollo: 5/7, Huevo: 4/7, Lácteos: 7/7, Cereales: 7/7,
Frutas: 7/7, Verduras: 3/7, Refrescos: 2/7, Comida chatarra: 3/7, Agua: 1-1.5 litros/día.

Dentición. Inicio de la dentición a los 5 meses, inicio anodoncia a los 5 años. Tiene 20
dientes, no ha tenido caries.

Vivienda. Departamento, el cual cuenta con todos los servicios básicos, con buena
iluminación y ventilacion. El departamento tiene tres cuartos y un baño y en el cual habitan
solamente su mamá y su hermana. No tiene mascotas.

Hábitos Higiénicos. Realiza aseo personal diario por las noches, con lavado de dientes 2
veces al día (mañana y noche) y lavado de manos antes y después de comer e ir al baño.
Así como cambio de ropa de cama 1 vez cada semana.

Hábitos deportivos. Como actividad física entrena futbol cada domingo..

Hábitos de sueño. Duerme un total de 9 horas al día en promedio, de 10 a 7 de la mañana.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

No refiere cirugia, antecedentes traumáticos ni transfusiones; del mismo modo no refiere

enfermedades infecciosas frecuentes.

PADECIMIENTO ACTUAL

Motivo de consulta por chequeo únicamente, aparentemente sano.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS CIRCULATORIO
No presenta alteraciones

RESPIRATORIO

No presenta alteraciones

DIGESTIVO

No presenta alteraciones.

URINARIO

No presenta alteraciones.

GENITAL

No presenta alteraciones.

ENDOCRINO

No presenta alteraciones.

NERVIOSO

No presenta alteraciones.

LINFOHEMÁTICO

No presenta alteraciones.

OSTEOMIOARTICULAR

No presenta alteraciones.

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

No presenta alteraciones.
EXPLORACIÓN FÍSICA

Talla: 1.20m Peso: 24kg IMC: 16.66 T.A.: 95/60 mm/Hg

FC: 100 lpm Pulso: 100 lpm FR: 20 rpm Temperatura: 36°C

Perímetro abdominal: 103 cm

INSPECCIÓN GENERAL

Masculino, de edad aparente a la cronológica, íntegro y bien conformado, sin facie

característica, marcha normal, orientado en las 3 esferas, actitud libremente escogida, sin
movimientos anormales y cooperativo con el médico.

CABEZA

No se aprecian alteraciones.

CUELLO

No se aprecian alteraciones.

TÓRAX

No se aprecian alteraciones.

ABDOMEN

No se aprecian alteraciones.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

PRONÓSTICO